Klinik epidemiologiyanın əsasları. Klinik epidemiologiya

Müstəqil sinifdənkənar iş üçün

2 saylı praktiki dərsə

Sübut əsaslı tibb fənni üzrə

ixtisas (təlim istiqaməti)

"Dərman"

Tərtib edən: cand. bal. Elmlər Babenko L.G.

Mövzu II. Klinik epidemiologiya sübuta əsaslanan təbabətin əsasını təşkil edir

Dərsin məqsədi: sübuta əsaslanan təbabətin məqsədlərinin, vəzifələrinin, prinsiplərinin və metodologiyasının öyrənilməsi; etiologiyanın, diaqnostikanın, müalicənin və proqnozun öyrənilməsi üçün meyarlar və sübut dərəcəsi və onların tətbiqi sahəsi; formalaşması və inkişafının tarixi aspektləri.

Tapşırıqlar:

1. Tələbələri sübuta əsaslanan təbabətin bölmələri, onun məqsədləri, vəzifələri, prinsipləri, komponentləri, aspektləri və metodologiyası, digər tibb elmləri arasında yeri ilə tanış etmək.

2. Etiologiya, diaqnostika, müalicə və proqnozun klinik tədqiqatlarında sübut dərəcəsini və onun tətbiq dairəsini təsvir edin.

3. Sübutlara əsaslanan tibbin yaranması, formalaşması və inkişafının tarixi aspektlərini vurğulayın

4. Tələbələri sübuta əsaslanan təbabətin Cochrane Collaboration metodologiyasını qəbul edən təşkilat, onun məqsədləri, vəzifələri və prinsipləri ilə tanış etmək.

5. Dəlillərə əsaslanan tibbi təcrübənin tətbiqinin çətinliklərini və onların yerli təbabətdə aradan qaldırılması yollarını təsvir edin.

Tələbə bilməlidir:

1 - mövzunu öyrənməzdən əvvəl (əsas biliklər):

Müasir şəraitdə biotibb elmlərinin əsas amilləri, inkişaf tendensiyaları və praktiki təbabətin ehtiyacları;

Klinik sınaqların aparılmasına, onların nəticələrinin qiymətləndirilməsinə və tətbiqinə metodoloji yanaşmalara tibbi baxışın qurulması komponentləri;

İntellektual məsələlərin həllinin riyazi üsulları və onların tibbdə tətbiqi;

Tibb tarixinin əsasları;

informatikanın nəzəri əsasları, tibbi və bioloji sistemlərdə informasiyanın toplanması, saxlanması, axtarışı, emalı, transformasiyası, tibb və səhiyyədə informasiya kompüter sistemlərindən istifadə;

Xəstəliyin etiologiyası, patogenezi, morfogenezi, patomorfozu, nozologiya, ümumi nozologiyanın əsas anlayışları:

Xəstəliklərin və patoloji proseslərin funksional əsasları, tipik patoloji proseslərin səbəbləri, əsas inkişaf mexanizmləri və nəticələri, orqan və sistemlərin funksiyalarının pozulması.

2 - mövzunu öyrəndikdən sonra:

Sübut əsaslı tibbin əsas anlayışları, məqsədi, vəzifələri, prinsipləri və metodologiyası;

Etiologiya, diaqnostika, müalicə və proqnozun klinik tədqiqatlarında sübut dərəcələri və onun praktiki tətbiq dairəsi;

Sübutlu tibbin formalaşması və inkişafının əsas tarixi mərhələləri;

Cochrane Əməkdaşlığının klinik tibb üçün əhəmiyyəti və onun xaricdə və Rusiyada fəaliyyət formaları;

Sübutlara əsaslanan tibbi təcrübənin həyata keçirilməsində çətinliklər və onların aradan qaldırılması yolları

Tələbə bacarmalıdır:

- xəstənin patologiyasının təzahürünün klinik xüsusiyyətlərini bacarıqla və müstəqil şəkildə təhlil etmək və qiymətləndirmək və təhlil etmək və öz fəaliyyətini sübuta əsaslanan təbabətin prinsipləri və metodologiyasını nəzərə almaqla həyata keçirmək;

Yüksək keyfiyyətli və effektiv klinik nəticə əldə etmək üçün sübut və etibarlılıq prinsiplərinə əsaslanan klinik qərarlar qəbul etmək üçün Cochrane Kitabxanasının informasiya resurslarından istifadə edin.

Tələbə aşağıdakıları bilməlidir:

Termin və anlayışlar klinik epidemiologiya;

Klinik sınaqda ümumi səhvin ölçülməsi;

Tibbi və sosial tədqiqatlarda sağlamlıq səviyyələrinin qiymətləndirilməsi;

Sağlamlıq indekslərinin və göstəricilərinin hesablanması üsulları;

Elmi və klinik tədqiqatlar üçün kohortun formalaşdırılması;

Elmi və klinik tədqiqatlar üçün əhalinin formalaşması.

Göstərilən mövzu üzrə tələbələrin müstəqil sinifdənkənar işi üçün tapşırıqlar:

1 - mühazirə qeydləri və/və ya tövsiyə olunan tədris ədəbiyyatı və mənbələrindən istifadə etməklə dərsin mövzusu üzrə nəzəri materialla tanış olmaq;

2 - seminarın bu mövzusu üzrə istifadə olunan termin və anlayışların mahiyyətini “Lüğət” iş dəftərində yazılı şəkildə qeyd etmək:

Millətin sağlamlığı və rifahı

Sağlam həyat tərzinin formalaşdırılması

1. Sağlamlıq amillərinin şəraitinin yaradılması və inkişafı, sağlam olmaq üçün motivasiya:

Fiziki və zehni rahatlıq

İş məmnuniyyəti ilə yüksək əmək fəaliyyəti

Aktiv həyat mövqeyi, sosial nikbinlik, yüksək mədəniyyət, böyük enerji potensialı

ekoloji savadlılıq

Rasional qidalanma və bədən tərbiyəsi

yaxşı ailə

2. Risk faktorlarının aradan qaldırılması:

Fiziki hərəkətsizlik, siqaret çəkmə, alkoqoldan sui-istifadə, həddindən artıq qidalanma

Sağlam olmayan ailə həyatı

Pis iş mövqeləri

İnsan sağlamlığına əsas sosial dəyər, milli təhlükəsizlik amili və cəmiyyətin idarə edilməsinin səmərəliliyinin əsas meyarı statusu vermək lazımdır.

“Millətin sağlamlığının qorunması” kompleks konsepsiyasını qanunvericiliklə müəyyən edin.

1997-ci ilin noyabrında “Rusiya Federasiyasında ictimai səhiyyənin və tibb elminin inkişafı Konsepsiyası” qəbul edilmişdir. O, xalqın sağlamlığının qorunması və möhkəmləndirilməsinin əsas müddəalarını özündə əks etdirir. Eyni zamanda, səhiyyə haqqında qanun, strateji inkişaf proqramı yoxdur. Səhiyyə islahatında ayrı-ayrı sahələrə və proqramlara diqqət yetirilir:

Əhalinin sağlamlığının möhkəmləndirilməsi siyasətinin inkişafı.

Mümkün olan mühitin yaradılması

Sosial aktivliyin gücləndirilməsi.

Şəxsi bacarıq və biliklərin inkişafı.

Səhiyyə xidmətlərinin profilaktikaya yönəldilməsi.

OZ və OZ öyrənmək üsulları:

Metodoloji baza sosiologiya, statistika, epidemiologiya, iqtisadiyyat, informatika, sosial psixologiya və digər tibb elmlərindən biliklərin kəsişməsində yerləşir.

tarixi metod

ekspert üsulu

sosioloji üsullar

Sistem təhlili

Təşkilati eksperiment metodu

İqtisadi üsullar (normativ, planlaşdırma..)

Sosial-gigiyenik tədqiqatın inteqrasiya olunmuş metodu

Klinik epidemiologiya və sübuta əsaslanan təbabətin üsulları

Əhalinin sağlamlığı bir sıra amillərdən asılıdır:

Faktorial əlamətlər, yəni səbəblər var

Effektiv əlamətlər, yəni nəticələr.

Amil onun xarakterini müəyyən edən hər hansı bir hadisənin səbəbidir (təbii-iqlim, sosial, tibbi və digər amillər var).

Tibbi və sosial tədqiqatın 4 növü var:

Bir amil - bir nəticə;

amillər kompleksi - bir nəticə;

Bir faktorlu kompleks nəticələr;

amillər kompleksi nəticələr kompleksidir.

Epidemiologiya cəmiyyətdə patoloji proseslərin, xəstəliklərin baş verməsi və inkişafının səbəbləri və qanunauyğunluqları haqqında elmdir, xəstəliklərin qarşısının alınması və optimal müalicəsi üçün tədbirlər hazırlamaq üçün epidemioloji tədqiqat metodlarından istifadə edir.

Klinik epidemiologiya, dəqiq proqnozları təmin etmək üçün xəstə qruplarının öyrənilməsinin ciddi elmi metodlarından istifadə edərək, oxşar hallarda xəstəliyin klinik gedişatının öyrənilməsinə əsaslanaraq, hər bir fərdi xəstə üçün proqnoz verməyə imkan verən bir elmdir. .

Metrik tələblər:

Məlumatların mövcudluğu

Əhatə dairəsinin tamlığı

Keyfiyyət

Çox yönlülük

Hesablama qabiliyyəti

Təkrarlanma qabiliyyəti

Spesifiklik

Həssaslıq

Etibarlılıq

Nümayəndəlik

İyerarxiya

Hədəf ödəmə qabiliyyəti

Tədqiqat mərhələləri:

1. Hazırlıq təşkilati mərhələsi.

2. Məlumatların toplanması və verilənlər bazalarının formalaşdırılması mərhələsi.

3. Məlumatların emalı, təhlili və vizuallaşdırılması, ədəbi-qrafik nümayişi mərhələsi.

Mərhələ 1 - tədqiqat dizaynının inkişafı:

1. Proqramın hazırlanmasına aşağıdakılar daxildir:

Tədqiqatın məqsədi

Tədqiqat məqsədləri

Mövzunun formalaşdırılması, istifadə olunan terminlərin aydınlaşdırılması, anlayışların lüğəti.

Hipotezlərin formalaşdırılması.

Müşahidə obyektinin və vahidinin tərifi. Tədqiqatın obyekti zamanın və məkanın məlum sərhədləri daxilində birlikdə götürülmüş homojen vahidlərdən ibarət statistik çoxluqdur. Müşahidə vahidi statistik əhalinin əsas elementidir.

Statistik vasitələrin inkişafı (sorğu anketləri, xəritələr, məlumat proqramları)

2. İş planının formalaşdırılması:

İfaçıların seçilməsi, hazırlanması və işinin təşkili qaydası.

Tələb olunan həcmin, öyrənilməsi üçün resursların müəyyən edilməsi.

Məsul icraçıların tərifi, şərtləri.

Tədqiqatın işçi tor-qrafikinin formalaşdırılması.

Müşahidə vahidlərinin seçilməsi üsulları:

1. Davamlı (bütün ümumi əhali) və davamlı olmayan tədqiqat.

Monoqrafik tədqiqat (bir vahidin dərindən öyrənilməsi: şəxs, qurum)

Əsas massiv metodu (obyektin çoxu araşdırılır)

Nümunə götürmə üsulu - ümumi seçmənin bütün tələblərinə cavab verən reprezentativ nümunənin seçilməsi (formalaşma üsulları - təsadüfi, mexaniki, tipoloji, seriyalı)

Çoxmərhələli seçim metodu (mərhələ 1 - bütün işçilər, 2-ci mərhələ - qadınlar formalaşma üsulları mərhələlərdə fərqli ola bilər, təsadüfi, tipoloji)

İstiqamətləndirilmiş seçim üsulu (təcrübə, yaş)

Kohort metodu (eyni anda bir yerdə qurulur.)

Nadir hadisələrin tədqiqi üçün Kopya-Cüt Metodu

Statistik məlumatların toplanması üsulları

Tədqiqat proqramına aşağıdakılar daxildir:

Sağlamlıq vəziyyətinin təsviri

Şərtlərin və həyat tərzinin təsviri

Məlumatı 3 əsas mənbədən əldə etmək olar:

1. Rəsmi statistika məlumatları
2. İlkin sənədlərdən məlumatların surətinin çıxarılması
3. Birbaşa tədqiqat

Məlumat əldə etməyin yolları

Anket

Müsahibə (üz-üzə sorğu)

Anket-müsahibə

Müşahidə üsulu

Ekspedisiya monoqrafik

büdcə

Anketə aşağıdakılar daxildir: giriş (sorğunun məqsədi), əsas, sosial-demoqrafik hissə.

Anket tələbləri (respondent üçün başa düşülən mənalı suallar tərtib edin; cavab vermək istəməməsinə səbəb olan suallar olmamalıdır; məqsədə çatmaq üçün sualların ardıcıllığı)

Açıq sual ipucu vermir

Qapalı sual çoxseçimli cavabları ehtiva edir (alternativ sual: bəli; yox; çox seçimli sual).

yarı qapalı sual

birbaşa sual

Dolayı sual

Doğrulama üçün təhlükəsizlik sualı

Sual filtrləri (respondentləri bilikli və cahil olaraq ayırmaq üçün)

Cədvəllərin tərtibi metodologiyası

Cədvəlin aydın başlığı olmalıdır

Cədvəllərin nömrələnməsi eyni olmalıdır

Qeydiyyat cəmi sütun və sətirlərlə başa çatır

Cədvəldəki mövzu (əsas xüsusiyyət, adətən üfüqi şəkildə yerləşir)

Predikat, mövzunu xarakterizə edən işarə daha çox sütunlarda yerləşir

Sadə cədvəl.

Qrup cədvəli (mövzunun bir-biri ilə əlaqəsi olmayan bir neçə predikatı var.

Birləşdirilmiş, predikatlar bir-birinə bağlıdır.

Mərhələ 2 - məlumatların toplanması və verilənlər bazalarının formalaşdırılması:

Məlumat rəsmiləşdirilmiş formada təqdim olunan məlumatdır.

Məlumatları toplamaq, saxlamaq və emal etmək üçün verilənlər bazası adlanan proqramlardan istifadə olunur.

Məlumat massivi - verilənlər bazasında yerləşir və verilənlər bazası idarəetmə sistemləri tərəfindən idarə olunur

Tələb - məlumatların toplanması və saxlanması sisteminin inkişafı və təkmilləşdirilməsi imkanı

Mərhələ 3 - emal, təhlil, ədəbi və qrafik dizayn:

Məlumatların işlənməsi etibarlı, əvvəllər naməlum məlumatların əldə edilməsi və onlardan təhlil və idarəetmə qərarlarının qəbulu üçün istifadə edilməsi prosesidir.

Məlumatların işlənməsi mərhələləri:

Məlumatların hazırlanması

A priori kəşfiyyat təhlili

Təhlil metodunun seçimi

Nəticələrin təfsiri və təqdimatı

İlkin hazırlıq-məlumatların qruplaşdırılması. Statistik əhalinin bir və ya bir neçə əlamətə (cins, yaş, peşə) görə homojen qruplara bölünməsi. Sadə və birləşdirilmiş qruplaşdırma. ikinci dərəcəli qruplaşma. Yaş intervalının tərifi.

A priori analiz:

1. Ağlabatan səbəb-nəticə əlaqələrinin müəyyən edilməsi.
2. Tədqiq olunan populyasiyanın homojenliyinin qiymətləndirilməsi (anomal hadisələrin təyini, homojen qrupların optimal yerləşdirilməsinin seçilməsi)
3. Əhalinin xüsusiyyətlərinə görə paylanmasının təbiətinin təhlili
4. Hər bir qrafikin aydın başlığı olmalıdır.
5. Bütün elementlər izah edilməlidir
6. Təsvir edilən qrafik dəyərlər diaqramda və ya əlavə edilmiş cədvəldə ədədi işarələrə malik olmalıdır.
7. Fərqləndirin: kartoqram diaqramları kartoqramlar.
8. Xətti diaqram inkişaf dinamikasını göstərir
9. Bar diaqramları diskret kəmiyyətlər üçün istifadə olunur
10. zolaq diaqramı
11. Pie diaqram adətən strukturu % ilə əks etdirir.

– Nəticələrin ictimaiyyətə açıqlanması

– Kompleks tibbi və sosial proqramların hazırlanması

– Müxtəlif səviyyələrdə (müəssisə, rayon) əmr layihələrinin, metodiki tövsiyələrin hazırlanması

– Qanun layihələrinin, icra və qanunvericilik aktlarının hazırlanması

– Tibb müəssisələri şəbəkəsinin və səhiyyə sisteminin yenidən təşkili

– Çapda nəşr, ixtiraların, kəşflərin qeydiyyatı

Səhiyyənin təşkili və əhalinin sağlamlığı sahəsində peşəkar fəaliyyətin əsas növləri və vəzifələri:

1. Əhalinin sağlamlıq vəziyyətinin təhlili:

Əhalinin və onun ayrı-ayrı qruplarının sağlamlıq vəziyyəti haqqında məlumatların uçotunu və toplanmasını təşkil etmək;

Əhalinin sağlamlığı haqqında daxil olan məlumatların öz təhlili və qiymətləndirilməsi üsulları;

fərdin, ailənin, əhalinin və onun ayrı-ayrı qruplarının sağlamlıq vəziyyətinin təhlilini aparmaq;

Epidemioloji məlumatlar əsasında əhalinin və onun ayrı-ayrı qruplarının sağlamlıq göstəricilərini müəyyən etmək, təhlil etmək və qiymətləndirmək;

fərdin, ailənin, əhalinin və onun ayrı-ayrı qruplarının sağlamlığını müəyyən edən amilləri müəyyən etmək;

Əhalinin sağlamlığına təsir edən sosial-iqtisadi amilləri təhlil etmək;

Əhalinin sağlamlığına təsir edən həyat tərzi faktorlarını, bioloji, genetik və ekoloji amilləri nəzərə almaq;

Risk və sağlamlıq amillərinin amillərini və göstəricilərini müəyyən etmək (anti-risk);

İctimai sağlamlıq göstəricilərində dəyişiklikləri proqnozlaşdırmaq;

Əhalinin sağlamlığına təsir edən dərman vasitələri ilə təminat sisteminin xüsusiyyətlərini (istehsal, paylama, apteklər, saxtalaşdırma) nəzərə alın.

2. Səhiyyə orqanlarının və səhiyyə təşkilatının fəaliyyətinin təhlili:

Səhiyyə təşkilatlarının, ayrı-ayrı kollektivlərin fəaliyyətinin nəticələrinə dair uçotu və məlumatların toplanmasını təşkil etmək;

Alınan məlumatların öz təhlili və qiymətləndirilməsi üsulları;

Səhiyyə təşkilatlarının, istehsalat bölmələrinin, ayrı-ayrı işçilərin fəaliyyətini təhlil etmək;

Səhiyyə sisteminin və onun ayrı-ayrı sektorlarının (alt sistemlərinin) situasiya təhlilini aparmaq;

Tibbi xidmətlər bazarını təhlil etmək (əczaçılıq, profilaktik);

Profilaktik müdaxilə proqramının nəticələrini qiymətləndirmək;

Material ehtiyatlarının dövriyyəsini, onlardan istifadənin səmərəliliyini təhlil etmək;

Mühasibat uçotu məlumatlarını və maliyyə hesabatlarını təhlil etmək;

Ən yaxşı qərarlar qəbul etmək üçün idarəetmə, mühasibat uçotu və auditin xüsusiyyətlərini təhlil edin.

Klinik epidemiologiya (Klinik epidemiologiya) dəqiq proqnozları təmin etmək üçün xəstə qruplarının öyrənilməsinin ciddi elmi metodlarından istifadə etməklə oxşar hallarda xəstəliyin klinik gedişatının öyrənilməsi əsasında hər bir fərdi xəstə üçün proqnoz verməyə imkan verən elmdir.

Klinik epidemiologiyanın məqsədi sistematik və təsadüfi səhvlərin təsirindən qaçaraq ədalətli nəticələr çıxarmağa imkan verən klinik müşahidə üsullarını hazırlamaq və tətbiq etməkdir. Bu, həkimlərin düzgün qərarlar verməsi üçün lazım olan məlumatları əldə etmək üçün ən vacib yanaşmadır.

Sistematik səhv və ya qərəzlilik "nəticələrin həqiqi dəyərlərdən sistematik (təsadüfi olmayan, bir istiqamətli) sapmasıdır"

Qərəz Fərz edək ki, A dərmanı B dərmanından daha yaxşı təsir göstərir. Əgər onun səhv olduğu ortaya çıxarsa, hansı qərəzlilik bu nəticəyə gətirib çıxara bilər? A dərmanı xəstəliyin şiddəti daha az olan xəstələrə verilə bilər; onda nəticələr dərmanların fərqli effektivliyi ilə deyil, iki qrupdakı xəstələrin vəziyyətindəki sistematik fərqlə əlaqədar olacaqdır. Və ya A dərmanı B dərmanından daha dadlıdır, ona görə də xəstələr müalicə rejiminə daha ciddi riayət edirlər. Yaxud A dərmanı yeni, çox məşhur dərmandır, B isə köhnə dərmandır, ona görə də tədqiqatçılar və xəstələr yeni dərmanın mütləq daha yaxşı təsir göstərəcəyini düşünürlər. Bunlar mümkün sistematik səhvlərin nümunələridir.

Əksər hallarda, müəyyən bir xəstə üçün proqnoz, diaqnoz və müalicə nəticələri birmənalı olaraq müəyyən deyil və buna görə də onlar ehtimal baxımından ifadə edilməlidir; - müəyyən bir xəstə üçün bu ehtimallar oxşar xəstələr qrupları olan həkimlər tərəfindən toplanmış əvvəlki təcrübə əsasında ən yaxşı şəkildə qiymətləndirilir; - kliniki müşahidələr davranışlarında sərbəst olan xəstələr və müxtəlif bilik səviyyələrinə və öz rəylərinə malik həkimlər tərəfindən aparıldığı üçün nəticələr qərəzli nəticələrə gətirib çıxaran sistematik səhvləri istisna etmir; - hər hansı müşahidələr, o cümlədən kliniki müşahidələr təsadüf nəticəsində təsirlənir; Səhv nəticələrin qarşısını almaq üçün həkim sistematik səhvləri minimuma endirmək və təsadüfi səhvləri hesablamaq üçün metodlardan istifadə edərək ciddi elmi prinsiplərə əsaslanan tədqiqatlara etibar etməlidir. Klinik Epidemiologiyanın Əsasları

Klinik suallar Diaqnostika Xəstəliyin diaqnostik üsulları nə dərəcədə dəqiqdir Tezlik Xəstəlik nə dərəcədə yaygındır? Risk Artan risk hansı amillərlə əlaqələndirilir? proqnoz Xəstəliyin nəticələri nələrdir? Müalicə Xəstəlik müalicə ilə necə dəyişəcək? Qarşısının alınması üsulları hansılardır prof. Və onun effektivliyi Səbəblər Xəstəliyin səbəbləri nədir Qiyməti Müalicənin qiyməti nə qədərdir Müzakirə sualı Normadan kənarlaşma Sağlam və ya xəstə?

Klinik nəticələr Ölüm (Ölüm) Əgər ölüm vaxtından əvvəl olarsa, pis nəticə Xəstəlik Anormal simptomlar toplusu, fiziki və laborator tapıntılar Narahatlıq Ağrı, ürəkbulanma, nəfəs darlığı, qaşınma, tinnitus kimi simptomlar Əlillik Evdə, işdə normal fəaliyyət göstərə bilməmək, asudə vaxt zamanı Narazılıq Xəstəlik və müalicəyə emosional reaksiya, məsələn, kədər və ya qəzəb

Klinik epidemiologiyanın öyrənilməsi və istifadəsi kifayət qədər praktik işlə məşğul olan həkimdən əlavə səy və vaxt tələb edir. Onun da buna ehtiyacı var: - Birincisi, həkim tez-tez təəccüb və məyusluq əvəzinə, daim intellektual həzz və inam hissi alır. -İkincisi, tibbi məlumatların qavranılmasının effektivliyi əhəmiyyətli dərəcədə artır, çünki indi həkim fundamental prinsiplərə əsaslanaraq, hansı məlumat mənbələrinin etibarlı olduğunu və müalicənin effektivliyini və təhlükəsizliyini artırmaq üçün istifadə edilə biləcəyini tez bir zamanda müəyyənləşdirə bilər.

Üçüncüsü, klinik epidemiologiyanın prinsipləri sayəsində tibbin istənilən sahəsinin həkimləri yeganə elmi baza əldə edirlər, çünki onlar ilk növbədə klinik sınaqların yaxşı təşkil edilmiş və etibarlı nəticələrinə arxalanırlar. Dördüncüsü, klinik epidemiologiya klinisistə onun digər amillərlə - bioloji, fiziki, sosial, müalicənin nəticələrinə müsbət təsir edə biləcəyi ilə mübarizə səylərinin nə dərəcədə olduğunu mühakimə etməyə imkan verir. Yəni həkim nəyi bacarıb, nəyi bacarmadığına əmin olur.

Klinik epidemiologiya və diaqnostik testlər Xəstəliyin mövcudluğunun sınaqdan əvvəlki ehtimalı Diaqnostik testin həssaslığı və spesifikliyi Diaqnostik testin proqnozlaşdırıcı dəyəri Xəstəlik ehtimalı az olan əhali Mühazirə konspektləri: Sübutlu tibbin prinsipləri nisbətən qısa müddət ərzində , Əsas ...

Əgər bu iş sizə uyğun gəlmirsə, səhifənin aşağı hissəsində oxşar işlərin siyahısı var. Axtarış düyməsini də istifadə edə bilərsiniz

F KSMU 4/3-04/01

KazGMA-da IP № 6 UMS

QARAQANDA DÖVLƏT TİBB UNİVERSİTETİ

Epidemiologiya və kommunal gigiyena şöbəsi

MÜHAZİRƏ

Mövzu: “Klinik epidemiologiyanın əsas müddəaları və prinsipləri, klinik epidemiologiyanın biostatistika ilə əlaqəsi”.

Mövzu: BDO 26 Epid - 3226 Epidemiologiya

İxtisas: 051301 - "Ümumi tibb »

Kurs 3

Vaxt (müddət) 1 saat

Qaraqanda 2010

Şöbənin iclasında təsdiq edilmişdir

"____" ____________ 2010 Protokol № ___

Baş Epidemiologiya şöbəsi və

kommunal gigiyena üzrə tibb elmləri doktoru, professor __________ Şabdarbayeva M.S.

Mövzu: “Klinik epidemiologiyanın əsas müddəaları və prinsipləri, klinik epidemiologiyanın biostatistika ilə əlaqəsi”.

Məqsəd: klinik epidemiologiyanın elmi və təşkilati əsaslarını mənimsəmək.

• Mühazirə planı:

• Mühazirə tezisləri:

1. Sübutlara əsaslanan təbabətin prinsipləri

"Sübutlara əsaslanan tibb" və ya "sübutlara əsaslanan tibb" termini ( sübuta əsaslanan tibb ) müasir tibb mütəxəssislərinin leksikonunda olduqca yaxınlarda meydana çıxdı, lakin nisbətən qısa müddət ərzində bu terminin mənasına qoyulan əsas prinsiplər tibbin dominant ideologiyasını təşkil etdi. XXI əsr. “Dəlillərin” köməyi ilə təbabəti dəqiq bir elmə çevirməsək, heç olmasa birinə yaxınlaşdırmaq mümkün oldu.

Bu termin 1990-cı ildə Torontodakı MakMaster Universitetinin bir qrup kanadalı alimi tərəfindən təklif edilmişdir.

Bəzi əlavələrimizlə Sübut Əsaslı Tibb İşçi Qrupu tərəfindən tərtib edilmiş tərif aşağıdakı kimidir:

"Sübutlara əsaslanan tibb - xəstələrin maraqları (klinik epidemiologiya) və ya bütün əhalinin maraqları (profilaktik sübuta əsaslanan) üçün istifadə etmək üçün əldə edilmiş sübutların axtarışını, müqayisəsini və geniş yayılmasını əhatə edən sübutlara əsaslanan tibb sahəsidir. dərman)."

Son zamanlarda "dəlillərə əsaslanan tibb" (SBM) anlayışını müəyyən etmək üçün müxtəlif variantlar var:

• DM müəyyən bir xəstənin müalicəsini seçmək üçün klinik sınaqların ən yaxşı nəticələrinin xoş, dəqiq və mənalı istifadəsidir (klinik epidemiologiya);
• DM tibbi praktika metodudur (variantıdır), həkim xəstənin idarə edilməsində yalnız faydalılığı xoşxassəli tədqiqatlarda (klinik epidemiologiya) sübut edilmiş üsullardan istifadə edir;
• DM klinisist müşahidələrini və xəstələrin şikayətlərini (klinik epidemiologiya), həmçinin əhalinin sağlamlıq vəziyyətini (ictimai sağlamlıq) nəzərə alan xüsusi tədqiqatlardan etibarlı, vacib və praktiki sübutları toplayan, şərh edən və birləşdirən səhiyyə xidmətinə yanaşmadır. );
• DM toplama, ümumiləşdirmə və tərcümə texnologiyalarına yeni bir yanaşmadır
  tibbi məlumat.

Yuxarıda göstərilən təriflərin mahiyyəti əhaliyə (konkret xəstəyə) tibbi xidmətlərin keyfiyyətinin onların təhlükəsizliyi, faydaları, səmərəliliyi, məqbul dəyəri və s. baxımından optimallaşdırılmasından ibarətdir -2010-cu il”. və əhaliyə tibbi və əczaçılıq xidmətinin keyfiyyətinə nəzarət üzrə Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin fəaliyyətinin strateji istiqaməti.

Sübutlara əsaslanan təbabət sistematik və təsadüfi səhvlərin təsirini istisna etməklə yalnız ciddi şəkildə sübut edilmiş elmi faktlara əsaslanan tibbi məlumatların əldə edilməsi üçün epidemioloji üsullardan istifadə edən tibb sahəsi olan “klinik epidemiologiya”ya əsaslanır.

Müddət klinik epidemiologiya(CE) iki “ana” fənnin adından gəlir: “klinik tibb” və “epidemiologiya”. Bu iki fənnin məqsədi və məqsədi ilə klinik epidemiologiyanın vəzifələrini aydın şəkildə ayırmaq lazımdır:

• "klinik epidemiologiya" ( klinik epidemiologiya ) "klinik" elmdir, çünki o, klinik suallara cavab verməyə və ən etibarlı sübutlara əsaslanan klinik qərarlar tövsiyə etməyə çalışır. Başqa sözlə, “klinik epidemiologiya” sistematik və təsadüfi səhvlərin təsirinə nəzarət edərək, hərtərəfli əsaslandırılmış nəticələr çıxarmağa imkan verən klinik tədqiqat metodlarını işləyib hazırlayan elmdir;
• epidemioloji nöqteyi-nəzərdən bu, sistematik və təsadüfi səhvlərdən təsirlənməyən, yalnız ciddi şəkildə sübut edilmiş elmi faktlara əsaslanan tibbi məlumatların əldə edilməsi üçün epidemioloji üsullardan istifadə edən tibb sahəsidir. Deməli, epidemiologiya elm sahəsidir ki, onun müxtəlif istiqamətləri (“risk” faktorlarının və ya səbəb faktorunun və ya səbəbkarlıq modulunun müəyyən edilməsi, bunun arxasında xəstəlik şəklində “nəticə” açılır və həkimin cavab tədbirləri - onların aradan qaldırılması yolları) geniş real faktlarda epidemioloq tərəfindən həyata keçirilir. Burada xəstəyə konkret yardım əhalinin böyük kütləsi (xəstəlik (infeksiya) riski altında olan, konkret fərdin (xəstə şəxsin) mənsub olduğu qrup) kontekstində nəzərdə tutulur;
• epidemioloq və klinisist arasında sıx əlaqə zəruridir, bunsuz onların hərəkətləri müəyyən bir şəxsin və bütövlükdə əhalinin sağlamlığının qorunması məsələsinin həllində məhdud, əlaqələndirilməmiş və səmərəsizdir.

Klinik epidemiologiyanın əsas postulatıtibbi praktikada istənilən qərar ciddi şəkildə sübut edilmiş faktlara əsaslanmalıdır;sübuta əsaslanan təbabətin əsasını təşkil edir.

Təbabətin bir hissəsi olmaqla, bir elm kimi epidemiologiya problemə yanaşması ilə klinik tibbi təcrübədən fərqlənir: epidemioloq böyük insan qruplarına (əhali, əhali) kömək etmək üçün xəstəliklərin fərqlərini və ümumi xüsusiyyətlərini öyrənir. Əslində, “epidemioloji diaqnoz” “klinik diaqnoz”dan fərqlənir. Birinci halda, əhalinin xəstələnməsinin səbəbləri, şəraiti və formalaşma mexanizmləri onun ərazilər üzrə, müxtəlif qruplar və kollektivlər arasında, habelə zamanla və müxtəlif xüsusiyyətlərə malik subyektlər arasında yayılması təhlil edilərək müəyyən edilir. Eyni zamanda, xəstəliklər ayrı-ayrı orqanizmdə müşahidə olunan bir fenomen (klinik epidemiologiya) və xəstələnmə (populyasiyada hallar toplusu) kimi ayrılır. "Klinik diaqnoz" vəziyyətində xəstəlik müəyyən bir şəxsdə nəzərə alınır. Qeyd etmək lazımdır ki, yalnız yoluxucu və ya somatik xarakterli xəstəliyin (əhali xəstələnməsi) baş verməsi üçün "risk faktorlarının" aradan qaldırılması əsas məsələni - əhalinin sağlamlığının qorunması və yaxşılaşdırılmasını həll edə bilər. Buna görə də epidemiologiya ictimai səhiyyə elminin əsası hesab olunur.

Dar mənada sübuta əsaslanan təbabətin vəzifəsi elmi tədqiqatların nəticələrini konkret kliniki və profilaktik həllər və həkimlər üçün tövsiyələrə çevirməkdir.

Sübutlara əsaslanan təbabətin mühüm aspekti etibarlılıq və əhəmiyyət dərəcəsinin müəyyən edilməsinə çevrilmişdir, yəni. tibbi məlumatların "sübutları".

İsveç Sağlamlığın Qiymətləndirilməsi Metodologiyası Şurasının fikrincə, müxtəlif mənbələrdən əldə edilən sübutların etibarlılığı vahid deyil və aparılan tədqiqatın növündən asılıdır. Bu ardıcıllıqla güvən azalır:

• randomizə edilmiş nəzarətli klinik sınaq;
• eyni vaxtda nəzarət ilə təsadüfi olmayan klinik sınaq;
• tarixi nəzarət ilə təsadüfi olmayan klinik sınaq;
• kohort tədqiqatı;
• "iş-nəzarət";
• çarpaz klinik sınaq;
• müşahidə nəticələri.

Meta-analiz

Təsadüfi (həddindən artıq) nəzarət edilən sınaqlar (“qızıl standart”)

Analitik tədqiqatlar (kohort, "hal nəzarəti")

Təsviri tədqiqatlar

Ekspert rəyi

Alınan məlumatın etibarlılığının (sübutunun) qiymətləndirilməsi üç əsas sualın cavabını nəzərdə tutur:

• Tədqiqatların nəticələri əsaslandırılırmı (etibarlılıq)?
• Bu nəticələr hansılardır (etibarlılıq/etibarlılıq)?
• Saytdakı nəticələr kömək edəcəkmi (tətbiq oluna bilər)?

Oksforddakı Sübut əsaslı Tibb Mərkəzi tibbi məlumatların etibarlılığı üçün aşağıdakı meyarları təklif edir:

Yüksək Güvən- məlumat sistematik təhlillərdə ümumiləşdirilmiş nəticələrin uyğunluğu ilə bir neçə müstəqil klinik sınaqların nəticələrinə əsaslanır.

Orta əminlik- məlumat ən azı bir neçə müstəqil, oxşar klinik sınaqların nəticələrinə əsaslanır.

Məhdud əminlik- məlumat bir klinik sınaq nəticələrinə əsaslanır.

Heç bir ciddi elmi sübut yoxdur(klinik sınaqlar aparılmadı) - müəyyən bir bəyanat ekspertlərin rəyinə əsaslanır.

Tətbiq olunub laboratoriya diaqnostikasınasübutlar bir neçə səviyyədə təqdim edilməlidir:

• texniki (və ya texnoloji) səviyyədəəldə edilmiş məlumatın tədqiqatçını maraqlandıran orqanın və ya toxumanın funksiyasının vəziyyətini etibarlı şəkildə əks etdirdiyini sübut etmək lazımdır;
• diaqnostik səviyyədəaparılan təhlilin şübhəli patologiya və müvafiq səbəblə sübut edilmiş səbəb əlaqəsi olduğu göstərilməlidir.laboratoriya testimüəyyən vardiaqnostik spesifiklik(sağlam qrupda mənfi cavabların sayı) vəhəssaslıq(müəyyən bir xəstəliyi olan bir qrup xəstələrdə müsbət test cavablarının sayı).

Testin həssaslığı və spesifikliyi baxımından hərtərəfli qiymətləndirilməsi üçün xarakterik əyrilərin qrafiklərindən istifadə olunur.

Özündə sübuta əsaslanan tibb diaqnostika, müalicə və profilaktika prosesləri üçün faktların və məlumatların toplanması, təhlili, ümumiləşdirilməsi və şərh edilməsi texnologiyasına yeni yanaşmadır ki, onun məqsədi dəlillərə əsaslanan meyar və prinsipləri təmin etməkdir. klinik, diaqnostik, epidemioloji tədqiqatların planlaşdırılması, aparılması, təhlili və nəticələrinin gündəlik praktiki tibbi fəaliyyətdə tətbiqisübuta əsaslanan tibbi təcrübə.

1. Klinik epidemiologiya və diaqnostik testlər

Oksford sübuta əsaslanan tibb mərkəzinin materiallarına aşağıdakı aspektlər daxildir:

• bir xəstəliyə malik olma ehtimalı;
• Diaqnostik tədqiqatın həssaslığı və spesifikliyi
  (bəzi diaqnostikanın həssaslıq və spesifiklik göstəriciləri
  testlər);
• diaqnostik testin proqnozlaşdırıcı dəyəri.
  

Xəstəliyin olması ehtimalının əvvəlcədən sınaqdan keçirilməsi

Diaqnostik testin nəticələrini almadan əvvəl vəziyyətlərin layihə qiymətləndirilməsi. Sınaqdan əvvəl ehtimal dörd halda xüsusilə faydalıdır:

1. Diaqnostik tədqiqatın nəticələrini şərh edərkən.
2. Bir və ya bir neçə diaqnostik tədqiqat seçərkən.
3. Terapiyaya başlamağı seçərkən:

A) əlavə araşdırma aparılmadan (müalicə həddi);

B) sonrakı tədqiqatları gözləyərkən.

1. Ümumiyyətlə, tədqiqat aparıb-yaratmamağa qərar verərkən (sınaq həddi).

Diaqnostik testin həssaslığı və spesifikliyi

Hər hansı klinik test(laboratoriya testi, obyektiv test) mükəmməl deyil. Test nəticələrinin xəstəliyin obyektiv mövcudluğunu və ya olmamasını əks etdirməməsi ehtimalı həmişə var.

Patologiyanın olması (və ya olmaması) müəyyən bir istinad, standart üsulla müəyyən edilir, əks halda "diaqnozun qızıl standartı" deyilir. İstinad metodunun da 100% dəqiq olmadığı aydındır. Bir qayda olaraq, istinad diaqnostik metodunun istifadəsi bir sıra narahatlıqlarla məhdudlaşır - yüksək ağırlaşma riskindən yüksək qiymətə qədər.

Verilmiş diaqnostik testin nə qədər yaxşı olduğunu mühakimə etməkstandarta nisbətəndiaqnostik testin həssaslığı və spesifikliyi anlayışları təklif olunur.

Həssaslıq ( həssaslıq ): müsbət diaqnostik testi olan xəstəliyi olan insanların nisbəti.

spesifiklik ): mənfi diaqnostik testi olan xəstəliyi olmayan insanların nisbəti.

Kliniki testin nəticələri ilə obyektiv olaraq mövcud (yaxud mövcud olmayan) patologiya arasındakı əlaqəni göstərmək üçündördlü masa.

Həssaslıq ( Se) \u003d a / (a ​​+ c)

Spesifiklik (S p) = d /(b+ d )

Həssas Testtez-tez xəstəliyin mövcudluğunda müsbət nəticə verir (onu aşkar edir). Ancaq mənfi nəticə verdikdə xüsusilə informativdir, çünki. nadir hallarda xəstə xəstələri əldən verir.

xüsusi testnadir hallarda xəstəlik olmadıqda müsbət nəticə verir. Xüsusilə (ehtimal edilən) diaqnozu təsdiqləyən müsbət nəticə ilə məlumatlandırıcıdır.

Diaqnostik test üçün həssaslıq və spesifiklik məlumatlarının istifadəsinə böyük kömək edən iki qayda var:

• 1 yüksək həssas əlamət, test və ya simptomun, əgər mənfi olarsa, xəstəliyi istisna etdiyini xatırladan qayda;
• Yüksək spesifik əlamət, test və ya simptomun, əgər müsbət olduqda, xəstəliyi təsdiqlədiyini xatırladan 2 qayda.

Diaqnostik testin proqnozlaşdırıcı dəyəri

Testin proqnozlaşdırıcı dəyəri, tədqiqatın məlum nəticəsi ilə xəstəliyin mövcudluğu (yoxluğu) ehtimalıdır.

Xəstəliyin yayılması 0%-ə yaxınlaşdıqca müsbət proqnoz dəyəri sıfıra yaxınlaşır.

Yayılma 100%-ə yaxınlaşdıqca mənfi proqnozlaşdırıcı dəyər sıfıra meyl edir.

Kliniki bir test keçirdikdən sonra (mütləq laboratoriya deyil), əsas suala cavab vermək lazımdır - mövzu xəstədir. Testin proqnozlaşdırıcı dəyəri konsepsiyası burada lazımlı olur.

Müsbət nəticənin proqnoz dəyəri müsbət (anormal) test nəticəsində xəstəliyin olması ehtimalıdır.

Mənfi nəticənin proqnoz dəyəri mənfi (normal) test nəticəsində xəstəliyin olmaması ehtimalıdır.

Testin proqnozlaşdırıcı dəyərini təyin edən amillər

Proqnoz dəyəri aşağıdakılardan asılıdır:

• diaqnostik metodun həssaslığı və spesifikliyi;
• tədqiq edilən əhali arasında xəstəliyin yayılması.

Yayılma (s revalen ce) xəstəliyi (və ya hər hansı digər vəziyyəti) olan şəxslərin sayının bütün tədqiqat populyasiyasına nisbəti kimi müəyyən edilir. Yayılma a priori (pretest) ehtimal adlanır, yəni. test nəticələri məlum olmayana qədər xəstəliyin aşkarlanması ehtimalıdır. Proqnozlaşdırılan dəyər xəstəliyin posterior (post-test) ehtimalı adlanır.

Xəstəliyin həssaslığını, spesifikliyini və yayılmasını müsbət proqnoz dəyəri ilə əlaqələndirən düstur Bayes teoremindən əldə edilmişdir.

harada

R V - Müsbət proqnozlaşdırıcı dəyər

S e - Həssaslıq

P - Yayılma

(R. Fletcher et al. Clinical epidemiology. Fundamentals of sübut sübuta əsaslanan tibb, M., 2004-cü illərə görə)

Neqativ daha həssasdır nəticə (yəni, mənfi test nəticələrinin xəstəliyin mövcudluğunu rədd etməsi ehtimalını artırır). Əksinə, daha daha konkret test, onun proqnozlaşdırıcı dəyəri bir o qədər yüksəkdir müsbət nəticə (yəni müsbət test nəticəsinin şübhəli diaqnozu təsdiqləmə ehtimalı artır).

Proqnoz dəyərinin təfsiri

Müsbət və ya mənfi test nəticəsinin proqnoz dəyərinin təfsiri xəstəliyin yayılmasına görə dəyişir.

Xəstəlik ehtimalı az olan əhali

Müsbət olarsa olan populyasiyada hətta yüksək spesifik testin nəticələri əldə ediliraşağı ehtimalxəstəlikləri, onlar üstünlük təşkil edəcəkyanlış müsbət.

Xəstəliyin tədqiq edilmədiyi bir populyasiyada bütün müsbət nəticələr yalançı pozitiv olacaq, belə ki, xəstəliyin yayılması sıfıra endikdə, müsbət proqnozlaşdırıcı dəyər sıfıra enir.

Xəstəlik ehtimalı yüksək olan əhali

Xəstəliyə tutulma ehtimalı yüksək olan populyasiyada əldə edilən yüksək həssas testin mənfi nəticələrinin yalan mənfi olması ehtimalı daha yüksəkdir.

Hər kəsin xəstə olduğu bir populyasiyada, bütün mənfi nəticələr, hətta yüksək həssas bir testdə belə, yalançı neqativlər olacaqdır. Yayılma 100%-ə yaxınlaşdıqca mənfi proqnozlaşdırıcı dəyər sıfıra yaxınlaşır.

• Təsvirli material (cədvəllər, slaydlar).

1. Araşdırma Dəlil Piramidası
2. Dörd sahəli masanın qurulması.

• Ədəbiyyat:
• Vlasov V.V. Epidemiologiya. Dərslik. 2-ci nəşr - M., 2006
• Pokrovski V.İ., Briko N.İ. Dəlillərə əsaslanan tibbin əsasları ilə ümumi epidemiologiya üzrə praktiki məşğələlərə bələdçi. Dərslik - M., 2008.
• Yuşçuk N.D., Martınov Yu.V. Epidemiologiya.- M.: Tibb, 2003.
• Amireev S.A. Epidemiologiya. 2 cild Almatı 2002.

• Nəzarət sualları (əlaqə):

1. Sübutlara əsaslanan təbabətin prinsipləri.
2. Klinik epidemiologiya və diaqnostik testlər.
3. Xəstəliyin olması ehtimalının əvvəlcədən sınaqdan keçirilməsi.
4. Diaqnostik testin həssaslığı və spesifikliyi.
5. Diaqnostik testin proqnozlaşdırıcı dəyəri.
6. Xəstəlik ehtimalı az olan əhali.

KLİNİK EPİDEMİOLOGİYA

DƏBİLƏ ƏSASLANAN TƏBABIN ƏSASLARI

Professor Mamatkulov B.M.., İctimai Səhiyyə Məktəbinin Direktoru, TMA;

Professor LaMort, Boston Universiteti, İctimai Səhiyyə Məktəbi (ABŞ);

Assistent Rəxmanova Nilufər, SHZ Assistant, TMA, USAID

Rəyçilər:

Piter Kempbell, Regional Keyfiyyətin Təkmilləşdirilməsi Direktoru

USAID Zdrav Plus Layihəsi

A.S. Bobozhanov, professor, ictimai səhiyyə, səhiyyənin təşkili və idarə edilməsi kafedrasının müdiri

L.Yu.Kuptsova, TaşİUV Səhiyyənin təşkili, iqtisadiyyatı və səhiyyənin idarə edilməsi kafedrasının dosenti

DAŞKENT - 2013

Ön söz

Klinik epidemiologiya xəstəliyin yayılmasını, onun determinantlarını və insan populyasiyasında baş vermə tezliyini öyrənən tibbi fəndir. Bu mövzu hazırda ölkəmizdə və xaricdə sübuta əsaslanan klinik qərarlar qəbul etmək üçün bir vasitə kimi geniş şəkildə təbliğ edilən Sübut Əsaslı Tibb mövzusunun əsasını təşkil edir. İctimai səhiyyə fakültələrində əsas xüsusi fən kimi klinik epidemiologiya öyrənilir.

Bu günə qədər bu fənnin tam tədrisi üçün zəruri olan təqdimatların, paylayıcı materialların və tədris vəsaitlərinin siyahısını özündə əks etdirən heç bir təlim paketi hazırlanmamışdır.

Hazırda Özbəkistanın səhiyyə sistemində getdikcə zərurətə çevrilən müasir sahə olan Kliniki Epidemiologiyanın nəzəri və praktiki əsasları tibb təhsili sistemində kifayət qədər tətbiq olunmur. Bu vəziyyətin səbəblərindən biri də bu mövzuda kifayət qədər ədəbiyyatın olmamasıdır. Mövcud ədəbiyyat ingilis dilindədir və buna görə də həm tələbələr, həm də müəllimlər üçün əlçatan deyil.

Bu baxımdan, bu dərslik "klinik epidemiologiya" tibb universitetlərinin və Xalq Sağlamlığı Məktəbinin, Daşkənd Tibb Akademiyasının magistrlərinin tədrisi üçün zəruri vasitədir. Dərslik magistrantların ehtiyaclarını ödəmək üçün hazırlanmışdır və hər bir fəsildə rezidentin əldə etməli olduğu bilik və bacarıqlar öz əksini tapmışdır. Təlimat aspirantlar, rezidentlər, həkimlər və səhiyyə təşkilatçıları üçün də faydalı ola bilər.

Kitab, ilk növbədə, klinik məlumatların keyfiyyətinin qiymətləndirilməsinə və düzgün şərhinə həsr edilmişdir. Qərar vermək ayrı məsələdir. Əlbəttə ki, düzgün qərar etibarlı məlumat tələb edir; lakin onlara daha çox şey lazımdır, xüsusən də qərarın qiymətinin müəyyən edilməsi, risk və faydanın müqayisəsi.

Təsadüfi NƏZARƏT TƏDQİQATININ QİYMƏTLƏNMƏSİ CƏDVƏLİ 442

TERMİMLƏR LÜĞƏTİ 444

ƏDƏBİYYAT 452

Sübut əsaslı Tibb Vəqfinin Ayrı Fəsli