Adenomyosis videnskabelige artikler. Moderne problemer med videnskab og uddannelse

Uterin adenomyose er blevet en af ​​de kommercielle diagnoser. Næsten hver anden kvinde er diagnosticeret med det, især en ultralyd. Det værste er, at behandlingen ordineres "fra slutningen", det vil sige enten operation eller brug af gonadotropin-frigivende hormonagonister, som forårsager kunstig overgangsalder. For unge kvinder, der planlægger en graviditet, er denne tilgang simpelthen ikke acceptabel.

Adenomyose blev tidligere betragtet som en manifestation af endometriose, som udvikler sig inde i livmoderens vægge. Men i 1991, efter en grundig analyse af talrige data, blev en ny klassificering af skader på livmoderens vægge af endometrioidvæv foreslået. I de fleste tilfælde diagnosticeres uterin adenomyose ikke, så hyppigheden af ​​livmoderlæsioner bedømmes oftest efter undersøgelse af kirurgisk fjernede livmoder af forskellige årsager. Ifølge nogle data blev adenomyose fundet i 9-30% af sådanne tilfælde, ifølge andre havde op til 70% af kvinder, der fik fjernet deres livmoder, adenomyose. Gennemsnitsalderen for kvinder, der udvikler adenomyose, er 30 år eller ældre, og det er normalt kvinder, der har født. Oftest findes foci af adenomyose langs livmoderens bagvæg (denne væg har en rig blodforsyning).

De vigtigste tegn på adenomyose er smertefulde, kraftige menstruationer og nogle gange kroniske smerter i bækkenet. Ofte kan sådanne tunge perioder ikke behandles med hormonbehandling eller fjernelse af endometriet ved curettage. Beviser for, at adenomyose kan være en årsag til infertilitet, er meget kontroversielt, men endometriemodning og løsrivelse kan være svækket, hvilket igen kan forhindre korrekt implantation af det befrugtede æg.

Adenomyose kan diagnosticeres ved hjælp af en vaginal ultralyd eller MR. Hysterosalpingografi og transabdominal ultralyd er ofte ikke informative til at stille denne diagnose. Livmoderen kan være lidt forstørret, men dens konturer ændres ikke. Det er dog praktisk talt umuligt at differentiere foci af adenomyose fra små fibromatøse foci ved hjælp af ultralyd. Forstørrede endometriekirtler, især før menstruation, bliver også fejlagtigt forvekslet med foci af adenomyose af mange læger.

Indtil for nylig var den eneste behandling for adenomyose fjernelse af livmoderen, hvilket var forbundet med øget dødelighed hos sådanne patienter.
Moderne medicin gør det muligt at behandle adenomyose med syntetiske østrogener, gonadotropin-frigivende hormonagonister og en række andre lægemidler. Uterinarterieembolisering er en ny type kirurgisk behandling, der giver dig mulighed for at bevare livmoderen og reducere mængden af ​​tabt blod under menstruation.

Emnet endometriose-adenomyose vil blive diskuteret mere detaljeret i bogen "Encyclopedia of Women's Health."

Når man tager den stigende forekomst af sygdommen i betragtning, er genital endometriose ved at blive en af ​​de førende årsager til infertilitet M.M. Damirov, 2004. Adenomyose påvises hos 40-45 % af kvinder med uforklarlig primær og hos 50-58 % med sekundær infertilitet. V.P. Baskakov et al., 2002.

Formålet med vores arbejde var brugen af ​​Roncoleukin (BIOTECH LLC, St. Petersborg) i den komplekse terapi af patienter med adenomyose, der lider af infertilitet.

88 patienter med adenomyose i den fødedygtige alder blev undersøgt og behandlet. Diagnosen blev etableret gennem en omfattende klinisk og laboratorieundersøgelse ved hjælp af yderligere metoder (hysteroskopi, separat livmoderkurettage, ultralydsundersøgelse ved hjælp af den transvaginale teknik i dynamikken i menstruationscyklussen).

Alle patienter blev opdelt i to grupper: gruppe I (44 patienter) - patienter med adenomyose, som modtog traditionel kompleks hormonbehandling,

II (hoved)gruppe (44 patienter) – patienter med adenomyose, som fik Roncoleukin ud over traditionel behandling.

Alle patienter fik hormonbehandling med nemestran (5 mg ugentligt, to gange om ugen) kontinuerligt i 6 måneder. Derudover fik patienter i gruppe II efter hysteroskopi med separat curettage af livmoderen på dag 2, 3, 6, 9 og 11 ordineret Roncoleukin ifølge følgende metode: 0,25 mg Roncoleukin blev fortyndet i 2 ml 0,9 % NaCL-opløsning, volumen blev justeret til 50 ml ved tilsætning af 0,5 ml af en 10% opløsning af humant albumin og gennem et polypropylenkateter indført i livmoderhulen til niveau med fundus skylledes det i 6 timer med fri strøm af væske gennem livmoderhalskanalen. Samtidig blev 0,5 mg Roncoleukin, opløst i 2 ml vand til injektion, injiceret subkutant, 0,5 ml på fire punkter. Dynamisk monitorering af patienter med ultralydsvejledning blev udført i løbet af behandlingen og 12 måneder efter dens afslutning.

En måned efter afslutningen af ​​hormonbehandlingsforløbet - efter genoprettelse af menstruationsfunktionen planlagde 16 patienter i gruppe I og 18 patienter i gruppe II, der led af infertilitet, graviditet; de resterende kvinder brugte en barrieremetode til prævention gennem hele observationen periode.

I de første 3 måneder efter afslutningen af ​​hovedbehandlingsforløbet forekom graviditet hos 10 kvinder i gruppe II og kun hos 2 i gruppe I; i løbet af de næste tre måneder forekom graviditet hos 7 patienter i gruppe II og 4 i gruppe I . I løbet af de næste 6 måneders observation forekom der aldrig graviditet hos den ene resterende patient i gruppe II, mens der i gruppe I forekom graviditet hos 2 kvinder. Som følge heraf havde 8 patienter i den første gruppe og 1 patient i den anden ved udgangen af ​​observationsåret efter afslutningen af ​​behandlingen klager over infertilitet. Som følge heraf realiserede 17 patienter fra 18 (94,4%) af hovedgruppen (anden) deres ønske om at blive gravid, og kun 8 patienter fra 16 (50%) (p0,01), som modtog traditionel terapi.

Således åbner kombineret systemisk og lokal (intrauterin) administration af det højaktive immunotropiske lægemiddel rekombinant IL-2 - Roncoleukin - nye perspektiver i den komplekse terapi af adenomyose og gør det muligt at forbedre behandlingsresultater, hvoraf en af ​​indikatorerne er restaurering af reproduktiv funktion.

Adamyan L.V.

Endometriose forbliver et uløst videnskabeligt og klinisk problem, hvis hovedkontroversielle spørgsmål omfatter følgende: er endometriose altid en sygdom; udviklingsmekanismer og klassificering; genetiske og immunologiske aspekter af endometriose; ekstern, intern endometriose og adenomyose; retrocervikal endometriose; endometriose og bækkensmerter; endometriose og adhæsioner; endometriose og infertilitet; diagnostiske kriterier; traditionelle og ikke-traditionelle tilgange til diagnose og behandling. Undersøgelse, behandling og monitorering af mere end 1.300 patienter med endometriose gjorde det muligt at bestemme forfatternes egne holdninger til de morfofunktionelle, endokrinologiske, immunologiske, biokemiske, genetiske aspekter af endometriose og at udvikle alternative behandlingsprogrammer.

Begreber om etiopatogenese

Definitionen af ​​endometriose som en proces, hvor godartet vækst af væv forekommer uden for livmoderhulen, svarende i morfologiske og funktionelle egenskaber til endometriet, er forblevet uændret i det sidste århundrede. Følgende grundlæggende teorier om forekomsten af ​​endometriose forbliver prioritet:

implantationsteori, baseret på muligheden for overførsel af endometrium fra livmoderhulen gennem æggelederne ind i bughulen, beskrevet i 1921 af J.A. Sampson. Der er også mulighed for endometrietranslokation under kirurgiske indgreb på livmoderen og spredning af endometrieceller ad hæmatogene eller lymfogene veje. Det er den hæmatogene vej for "metastase", der fører til udvikling af sjældne former for endometriose med skader på lunger, hud og muskler;

metaplastisk teori, som forklarer udseendet af endometriumlignende væv ved metaplasi af mesothelium i bughinden og pleura, endotel af lymfekar, epitel af nyretubuli og en række andre væv;

dysontogenetisk teori, baseret på muligheden for forstyrrelse af embryogenese og udvikling af endometrioid væv fra unormalt placerede rudimenter af Müller-kanalen. Ifølge observationerne fra forfatterne af artiklen kombineres endometriotiske læsioner ofte med medfødte anomalier i kønsorganerne (bicornuate uterus, accessorisk livmoderhorn, som hæmmer den normale udstrømning af menstruationsblod).

Nøglepunktet i udviklingen af ​​endometriose - forekomsten af ​​endometrioid heterotopi - er endnu ikke blevet forklaret af nogen af ​​teorierne. Der er ingen tvivl om, at dette kræver, at endometrieceller har en øget evne til at implantere, og kroppens forsvar er utilstrækkeligt til at sikre clearance af ektopiske endometrieceller. Implementeringen af ​​disse forhold er mulig under påvirkning af en eller flere faktorer: hormonel ubalance; ugunstig økologi; genetisk disposition; immunitetsforstyrrelser; betændelse; mekanisk skade; forstyrrelser i systemerne for proteolyse, angiogenese og jernmetabolisme.

Endometriose som en genetisk bestemt patologi er et af de nyeste koncepter, som er baseret på tilstedeværelsen af ​​familiære former for sygdommen, den hyppige kombination af endometriose med misdannelser i urogenitalkanalen og andre organer, samt karakteristika ved forløbet af endometriose (tidligt debut, alvorligt forløb, tilbagefald, resistens mod behandling) i arvelige former af sygdommen. Artiklens forfattere beskriver tilfælde af endometriose hos en mor og otte døtre (endometriose af forskellige lokaliseringer), hos en mor og to døtre ( endometrioide ovariecyster) og endometriose hos tvillingesøstre. Baseret på cytogenetiske undersøgelser er forholdet mellem HLA-antigenet (Humant leukocytantigen) og endometriose, kvantitative og strukturelle ændringer i kromosomer i endometrieceller (øget heterozygositet af kromosom 17, aneuploidi) blevet etableret; det er blevet foreslået, at bilaterale endometricyster opstår og udvikler sig uafhængigt af forskellige kloner. Opdagelsen af ​​specifikke genetiske markører i fremtiden vil gøre det muligt at identificere genetisk disposition, udføre forebyggelse og diagnosticere prækliniske stadier af sygdommen.

De immunologiske aspekter af endometriose er blevet intensivt undersøgt siden 1978. Af interesse er data om tilstedeværelsen af ​​ændringer i generel og lokal immunitet hos patienter med endometriose, som spiller en vis rolle i udviklingen og progressionen af ​​sygdommen. Nogle forskere mener, at endometrioide celler har et så kraftigt aggressivt potentiale, at de forårsager skade på immunsystemet.

De intravitale faseinterferensbilleder af celler i peritonealvæsken og perifert blod fra patienter med dyb infiltrativ endometriose, opnået af artiklens forfattere, indikerer overbevisende immunsystemets aktive deltagelse i patogenesen af ​​denne sygdom. De fleste moderne undersøgelser er viet til rollen som peritoneale makrofager, cytokiner, integriner, vækstfaktorer, angiogenese og proteolyse, som favoriserer implantation af endometrieceller og forårsager pro-inflammatoriske ændringer i det peritoneale miljø. For nylig er der gjort antagelser om påvirkningen af en ugunstig miljøsituation, herunder miljøforurening med produktion af skadelige industriprodukter (især dioxiner), ved forekomsten af ​​endometriose.

De vigtigste etiopatogenetiske faktorer ved endometriose bør således betragtes som retrograd menstruation, coelomisk metaplasi, aktivering af embryonale rester, hæmatogen og lymfogen metastase, genetisk disposition, iatrogen spredning og forstyrrelser i proteolysesystemet. Risikofaktorer for udvikling af endometriose omfatter hyperøstrogenisme, tidlig menarche, kraftig og langvarig menstruation, forstyrrelser i udstrømningen af ​​menstruationsblod, ugunstigt miljø, fedme, rygning og stress.

Terminologi og klassifikationer

Endometriose er traditionelt opdelt i genital og ekstragenital, og genital til gengæld i intern (endometriose af livmoderlegemet) og ekstern (endometriose af livmoderhalsen, vagina, perineum, retrocervikal region, æggestokke, æggeledere, bughinde, rectouterin hule). "Intern endometriose" er i de senere år i stigende grad blevet betragtet som en helt speciel sygdom og betegnes med udtrykket "adenomyose." En komparativ analyse af de morfofunktionelle træk ved intern og ekstern endometriose har gjort det muligt for en række forskere at foreslå, at retrocervikal endometriose er en "ydre" variant af adenomyose (adenomyosis externa). Der er mere end 20 histologiske varianter af ekstern endometriose, herunder: intraperitoneal eller subperitoneal (vesikulær - cystisk eller polypoid), såvel som muskelfibrøse, proliferative, cystiske (endometrioide cyster).

I løbet af de sidste 50 år er der udviklet mere end 10 klassifikationer af endometriose, hvoraf ingen er anerkendt som universelle. En af de mest udbredte i verdenspraksis var klassificeringen foreslået i 1979 af American Fertility Society (siden 1995 - American Society for Reproductive Medicine) og revideret i 1996, baseret på beregning af det samlede areal og dybden af ​​endometrioide heterotopier, udtrykt i point : Stadium I - minimal endometriose (1–5 point), stadium II - mild endometriose (6–15 point), stadium III - moderat endometriose (16–40 point), stadium IV - svær endometriose (mere end 40 point). Klassificeringen er ikke uden ulemper, hvoraf den vigtigste er den hyppige uoverensstemmelse mellem spredningsstadiet, bestemt ved scoring, og den sande sværhedsgrad af sygdommen. Artiklens forfattere bruger deres egne kliniske klassifikationer af endometriose i livmoderkroppen, endometrioide ovariecyster og retrocervikal endometriose, som giver mulighed for identifikation af fire stadier af spredning af endometrioide heterotopier. Der er ingen tvivl om, at sygdommens sande sværhedsgrad bestemmes af det kliniske billede, der karakteriserer forløbet af en bestemt variant af sygdommen.

Malignitet af endometriose

Malign degeneration af endometriose blev først rapporteret af J.A. Sampson i 1925, der definerede de patologiske kriterier for en malign proces i en endometrioid læsion: tilstedeværelsen af ​​kræft- og godartet endometrioidvæv i det samme organ; forekomsten af ​​en tumor i endometrioidvæv; fuldstændig omgivelse af tumorceller af endometrioide celler.

Det kliniske forløb af malign endometriose er karakteriseret ved hurtig vækst af tumoren, dens store størrelse og en kraftig stigning i niveauet af tumormarkører. Prognosen er ugunstig; overlevelsesraten for ikke-udbredte former er 65%, for spredte former - 10%. Den mest almindelige type af ondartede tumorer i endometrioide heterotopier er endometrioid carcinom (ca. 70%). Ved udbredt endometriose, selv efter fjernelse af livmoderen og vedhæng, forbliver risikoen for hyperplasi af endometrioidvæv og malignitet af ekstraovarie endometriose, hvilket kan lettes ved administration af østrogenerstatningsterapi.

Ekstragenital endometriose

Sjældne former for endometriose, der kræver en særlig tilgang, er ekstragenitale læsioner, som kan eksistere som en selvstændig sygdom eller være komponenter i en kombineret læsion. I 1989 foreslog Markham og Rock en klassificering af ekstragenital endometriose: klasse I - tarm; klasse U - urin; klasse L - bronkopulmonal; klasse O - endometriose af andre organer. Hver gruppe inkluderer varianter af sygdommen med eller uden tilstedeværelsen af ​​en defekt (med eller uden udslettelse) af det berørte organ, hvilket er fundamentalt vigtigt ved bestemmelse af behandlingstaktik.

Diagnostik

F. Koninx i 1994 foreslog kun at betegne det anatomiske substrat med udtrykket "endometriose"; og en sygdom forbundet med dette substrat og manifesteret af visse symptomer kaldes "endometrioid sygdom." Adenomyose påvises i histologiske prøver hos 30 % af kvinder, der har gennemgået total hysterektomi. Forekomsten af ​​ekstern endometriose anslås til at være 7-10% i den generelle befolkning, når 50% hos kvinder med infertilitet og 80% hos kvinder med bækkensmerter. Endometriose forekommer oftest hos kvinder i den fødedygtige alder (25-40 år), ofte kombineret med uterusfibromer, hyperplastiske processer i endometriet og obstruktive misdannelser af kønsorganerne.

Den endelige diagnose af ekstern endometriose er kun mulig med direkte visualisering af læsionerne, bekræftet ved histologisk undersøgelse, som afslører mindst to af følgende træk: endometrieepitel; endometriekirtler; endometrial stroma; hæmosiderin-holdige makrofager. Det skal huskes, at i 25% af tilfældene findes endometriekirtler og stroma ikke i læsionerne, og tværtimod i 25% af tilfældene findes morfologiske tegn på endometriose i prøver af visuelt uændret peritoneum.Den endelige diagnose af adenomyose er også etableret ved patomorfologisk undersøgelse af materialet, når følgende tegn påvises: tilstedeværelsen af ​​endometriekirtler og stroma i en afstand på mere end 2,5 mm fra det basale lag af endometrium; myometrial reaktion i form af hyperplasi og hypertrofi af muskelfibre; forstørrelse af kirtler og stroma omkring hyperplastiske glatte muskelfibre i livmoderen; tilstedeværelsen af ​​proliferativ og fravær af sekretoriske ændringer.

De vigtigste kliniske symptomer på endometriose, der bestemmer indikationerne for behandling, er bækkensmerter, forstyrrelse af normal menstruationsblødning, infertilitet og dysfunktion af bækkenorganerne. Sværhedsgraden og sæt af manifestationer af sygdommen varierer individuelt. Et karakteristisk symptom på adenomyose er menometrorrhagia og perimenstruel pletblødning, som er forårsaget af både cykliske transformationer af det ektopiske endometrium og en krænkelse af livmoderens kontraktile funktion. Bækkensmerter, som normalt forstærkes på tærsklen til og under menstruationen, er typiske for både ekstern endometriose og adenomyose.

Klager over dyspareuni fremsættes af 26-70 % af patienter, der lider af endometriose med overvejende skade på den retrocervikale region og uterosakrale ledbånd. Dette symptom skyldes både udslettelse af det retrouterine rum ved adhæsioner, immobilisering af undertarmen og direkte skade på nervefibre ved endometriose. En ret almindelig forekomst er fraværet af smerte med endometrioide cyster af betydelig størrelse. Samtidig ledsager intense bækkensmerter ofte mild til moderat endometriose af bækkenbukhinden og er formodentlig forårsaget af ændringer i sekretionen af ​​prostaglandiner og andre proinflammatoriske ændringer i det peritoneale miljø. Når de vurderer smertens sværhedsgrad, er de afhængige af patientens subjektive vurdering, som i høj grad afhænger af hendes personlige karakteristika (psyko-emotionelle, socio-demografiske).

Et andet symptom karakteristisk for endometriose (i mangel af andre synlige årsager) er infertilitet, som ledsager denne patologi i 46-50%. Årsag-og-virkning-forholdet mellem disse to tilstande er ikke altid klart. For visse typer endometriose er det blevet bevist, at infertilitet er en direkte konsekvens af sådanne anatomiske skader som adhæsiv deformation af fimbriae, fuldstændig isolering af æggestokkene ved periovariale adhæsioner og beskadigelse af ovarievæv af endometrioide cyster. Rollen af ​​faktorer, der angiveligt er involveret i udviklingen af ​​endometriose eller er dens konsekvens, er mere kontroversiel: forstyrrelser i forholdet mellem hormonniveauer, der fører til defekt ægløsning og/eller funktionel underlegenhed af corpus luteum og endometrium; forstyrrelser af lokale (øgede niveauer af pro-inflammatoriske cytokiner, øget suppressor/cytotoksisk population af T-lymfocytter, vækstfaktorer, aktivitet af proteolysesystemet) og generel (fald i antallet af T-hjælpere/inducere og aktiverede T-lymfocytter, øget aktivitet af naturlige dræberceller, øget indhold af T-suppressorer/cytotoksiske celler) immunitet.

En af de vigtigste metoder til diagnosticering af endometriose, på trods af den udbredte introduktion af ultralyd og laparoskopi i praksis, forbliver en bimanuel gynækologisk undersøgelse, som gør det muligt at påvise, afhængigt af sygdommens form, tumordannelse i området livmoderens vedhæng, forstørrelse af livmoderen og begrænsning af dens mobilitet, komprimering i det retrocervikale område, smerter ved palpation af bækkenets vægge og uterosakrale ledbånd. Ved endometriose af den vaginale del af livmoderhalsen og skeden er endometriotiske formationer synlige ved undersøgelse.

Sammenlignende undersøgelser af effektiviteten af ​​forskellige metoder gjorde det muligt at bestemme et diagnostisk kompleks, der etablerer den kliniske og anatomiske variant af endometriose med den største grad af nøjagtighed. Ultralyd betragtes som den optimale og generelt tilgængelige screeningsmetode i algoritmen til undersøgelse af patienter med forskellige former for endometriose (endometrioide ovariecyster, retrocervikal endometriose, adenomyose), selvom den ikke tillader identifikation af overfladiske implantater. Efterhånden som kvaliteten af ​​diagnosticering af adenomyose ved hjælp af ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og spiralcomputertomografi (SCT) forbedres, bliver brugen af ​​hysterosalpingografi mindre relevant, især da den diagnostiske værdi af denne metode er begrænset. MR og SCT har den største diagnostiske betydning for endometrioide infiltrater af den retrocervikale zone og parametrium, hvilket gør det muligt at bestemme arten af ​​den patologiske proces, dens lokalisering, forholdet til naboorganer og også at afklare den anatomiske tilstand af hele bækkenhulen . Kolposkopi og hysterocervikoskopi er værdifulde metoder til diagnosticering af cervikal endometriose.

Den mest nøjagtige metode til diagnosticering af ekstern endometriose er i øjeblikket laparoskopi. Mere end 20 typer af overfladiske endometriotiske læsioner på bækkenperitoneum er beskrevet i litteraturen: røde læsioner, ildlignende læsioner, hæmoragiske vesikler, vaskulariserede polypoide eller papillære læsioner, klassiske sorte læsioner, hvide læsioner, arvæv med eller uden nogen form for pigmentering, atypiske læsioner osv. Tilstedeværelsen af ​​Allen-Masters syndrom bekræfter indirekte diagnosen endometriose (histologisk - i 60-80% af tilfældene).

Laparoskopiske tegn på en typisk endometrioid cyste er: en ovariecyste med en diameter på ikke mere end 12 cm; adhæsioner med den laterale overflade af bækkenet og/eller med det bagerste blad af det brede ledbånd; tykt chokoladefarvet indhold. Nøjagtigheden af ​​diagnosticering af endometrioide cyster under laparoskopi når 98-100%. Retrocervikal endometriose er karakteriseret ved fuldstændig eller delvis udslettelse af det retrouterine rum med immobilisering ved adhæsioner og/eller involvering i den infiltrative proces af væggene i endetarmen eller sigmoid colon, infiltration af den rektovaginale septum, distale urinledere, isthmus-regionen, uterosarale ledbånd, og parametrium.

Adenomyose, som diffust påvirker hele tykkelsen af ​​livmodervæggen med involvering af den serøse membran, forårsager et karakteristisk "marmor" mønster og bleghed af det serøse dæksel, en ensartet stigning i størrelsen af ​​livmoderen eller i fokale og nodulære former , en skarp fortykkelse af livmoderens for- eller bagvæg, deformation af væggen af ​​en adenomyose-knude, hyperplasi myometrium. Effektiviteten af ​​at diagnosticere intern endometriose ved hjælp af hysteroskopi er kontroversiel, da visuelle kriterier er ekstremt subjektive, og det patognomoniske tegn - gabende endometriotiske kanaler med hæmoragisk udflåd, der kommer fra dem - er ekstremt sjældent.

Nogle forfattere foreslår at udføre en myometriebiopsi under hysteroskopi efterfulgt af histologisk undersøgelse af biopsien. Påvisningen af ​​forskellige tumormarkører i blodet bliver stadig vigtigere i diagnosticeringen af ​​endometriose og differentialdiagnosen af ​​den og en ondartet tumor. De mest tilgængelige metoder på nuværende tidspunkt er påvisning af onkoantigener CA 19-9, CEA og CA 125. Artiklens forfattere har udviklet en metode til deres omfattende bestemmelse med henblik på at overvåge forløbet af endometriose.

Alternative metoder til behandling af patienter med endometriose

Behandling af endometriose er blevet det mest omdiskuterede aspekt af dette problem i de senere år. Den situation, der er indiskutabel i dag, er umuligheden af ​​at eliminere det anatomiske substrat for endometriose ved andre påvirkninger end kirurgi, mens andre behandlingsmetoder hos et begrænset antal patienter giver en reduktion i sværhedsgraden af ​​sygdommens symptomer og genopretning. af funktionerne i forskellige dele af det reproduktive system. Kirurgisk behandling er dog ikke altid passende eller acceptabel for patienten.

Som et alternativ kan man overveje et forsøg (uden verifikation af diagnosen) medikamentel behandling af minimal og moderat endometriose, eller mere præcist, de symptomer, der formentlig er forårsaget af denne sygdom. En sådan terapi kan kun udføres af en læge med omfattende erfaring i behandling af endometriose, med forbehold for udelukkelse af pladsoptagende formationer i bughulen, fravær af andre (ikke-gynækologiske) mulige årsager til symptomer, og kun efter en grundig undersøgelse Forfatterne af artiklen overvejer lægemiddelbehandling af endometrioide ovariecyster, som selv om det fører til en reduktion i størrelsen af ​​formationen og tykkelsen af ​​dens kapsel, er i modstrid med principperne for onkologisk årvågenhed.

På trods af data fra en række forfattere om den ret høje effektivitet af hormonbehandling i forhold til smertesymptomer, er fordelene ved dens positive effekt på fertiliteten frem for kirurgisk ødelæggelse af læsioner ikke blevet bevist (den rapporterede graviditetsrate er 30-60 % og 37 -70 %), er den forebyggende værdi i forhold til videre udvikling af sygdommen tvivlsom, og omkostningerne ved behandlingsforløbet er sammenlignelige med laparoskopi. På den anden side, i mangel af klare statistiske data til fordel for kirurgisk eller medikamentel behandling af minimal-moderat endometriose, forbliver retten til at vælge hos patienten.

Artiklens forfattere foretrækker kirurgisk fjernelse af læsioner, hvis tilstrækkelighed afhænger af kirurgens erfaring og lærdom. Hvis endometriose ved et uheld opdages under laparoskopi, er det nødvendigt at fjerne læsionerne uden at skade reproduktionsorganerne. De visuelt bestemte grænser for den endometriotiske læsion svarer ikke altid til spredningens sande omfang, hvilket gør det nødvendigt kritisk at vurdere nytten af ​​den udførte intervention Infiltrativ retrocervikal endometriose, artiklens forfattere fjerner laparoskopisk eller kombineret laparoskopisk - vaginal adgang ved hjælp af deres egen metode, ifølge indikationer - med samtidig resektion af det berørte område af rektalvæggen eller i en enkelt blok med livmoderen.

Med endometrioide cyster er det grundlæggende vigtigt at fjerne cystekapslen fuldstændigt, både af hensyn til onkologisk årvågenhed og for at forhindre tilbagefald, hvis hyppighed efter brug af alternative metoder (punktur, dræning af cysten, ødelæggelse af kapslen gennem forskellige påvirkninger) når 20 pct. I tilfælde af nodulær eller fokal cystisk form for adenomyose er det muligt at udføre rekonstruktiv plastikkirurgi på unge patienter i omfanget af resektion af myometrium påvirket af adenomyose, med obligatorisk genopretning af defekten, der advarer patienten om den høje risiko for tilbagefald på grund af manglen på klare grænser mellem den adenomyotiske knude og myometrium. Kun total hysterektomi kan betragtes som en radikal behandling for adenomyose.

Dynamisk observation eller ikke-aggressiv symptomatisk behandling af patienter med adenomyose, samt dyb infiltrativ endometriose, er acceptabel efter afklaring af diagnosen ved hjælp af biopsi og histologisk undersøgelse. Lægemiddelbehandling kan blive en del af behandlingen, hvis hovedbyrde falder på den utilstrækkelige effektivitet af kirurgisk behandling eller afvisning af den. En særlig rolle gives til ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (hæmmere af prostaglandinsyntetaser), såvel som hormonelle eller antihormonelle lægemidler, hvis terapeutiske virkning er baseret på undertrykkelse af steroidogenese i æggestokkene, skabelsen af ​​en hypoøstrogen tilstand eller anovulering.

Disse er hormonelle præventionsmidler, gestagener (medroxyprogesteron), androgenderivater (gestrinon), antigonadotropiner (danazol), gonadotropin-frigivende hormon (GnRH) agonister (triptorelin, buserelin); Forsøg med GnRH-antagonister og ny generation af gestagener er i øjeblikket i gang. Lægemidlet skal vælges strengt individuelt under hensyntagen til bivirkninger, hvis det er muligt, begyndende med den mindst aggressive. Især bør GnRH-agonister ordineres med forsigtighed til patienter med forstyrrelser i den funktionelle tilstand af centralnervesystemet og autonom regulering , hvilket kan forværres, mens du tager medicin af denne gruppe, mens danazol, selvom det er ret effektivt, i høje daglige doser (400-800 mg) har negative virkninger på mave-tarmkanalen og har også androgeniserende og teratogent potentiale.

Den præoperative ordination af GnRH-agonister er omdiskuteret, hvis tilhængere retfærdiggør dens gennemførlighed ved at reducere størrelsen af ​​endometriose-foci, vaskularisering og den infiltrative komponent. Fra artiklens forfatteres synspunkt er dette uberettiget, da som et resultat af en sådan effekt, radikal fjernelse af heterotopier på grund af maskering af små foci, identifikation af læsionens sande grænser i infiltrative former og enucleation af den sklerotiske kapsel af endometrioidcysten er vanskelige. Terapi med GnRH-agonister er indiceret som det første trin i behandlingen af ​​symptomer på endometriose af ikke-reproduktive organer i fravær af obliteration. Hvis der er obliteration (delvis eller fuldstændig), er den valgte metode kirurgi med involvering af relaterede specialister, efterfulgt af hormonbehandling.

Postoperativ behandling med GnRH-agonister tilrådes til udbredt endometriose hos kvinder i den fødedygtige alder, hvor radikal fjernelse af endometriosefoci ikke blev udført af hensyn til at bevare reproduktionspotentialet eller på grund af risikoen for skader på vitale organer, samt hos patienter med høj risiko for tilbagefald eller persistens af sygdommen. Ved udbredt endometriose bør postoperativ hormonbehandling kombineres med antiinflammatorisk og spabehandling, som er med til at forlænge smerteremissionen og mindske risikoen for gentagne operationer. Principperne for add-back terapi for at reducere tab af knogletæthed og hypoøstrogene virkninger under GnRH-agonistterapi omfatter: gestagener; gestagener + bisfosfonater; gestagener i lave doser + østrogener.

En særlig plads blandt hormonbehandlingsmuligheder er optaget af hormonsubstitutionsterapi efter radikale operationer udført for endometriose (hysterektomi med eller uden fjernelse af vedhæng). Persistens af endometriose foci med tilbagevendende symptomer efter radikal kirurgisk behandling er beskrevet. Under hensyntagen til faren for både muligt tilbagefald og malignitet af resterende læsioner, anbefales østrogener at blive brugt i kombination med gestagener.

Gentagelse eller persistens af endometriose efter behandling er et af de mest kontroversielle problemer i moderne gynækologi på grund af uforudsigeligheden af ​​sygdomsforløbet. De fleste forfattere er enige om, at i mangel af en metode, der giver en nøjagtig vurdering af tilstrækkeligheden af ​​den udførte intervention, kan fjernelse af alt endometrioidt substrat ikke garanteres ved nogen kirurgisk teknik, og især ved lægemiddelbehandling. På den anden side, anerkender man rollen af ​​systemiske lidelser i patogenesen af ​​endometriose, kan muligheden for de novo endometriose ikke nægtes.

Gentagelsesraten for endometriose varierer ifølge forskellige forfattere fra 2 % til 47 %. Den højeste recidivrate (19-45 %) er retrocervikal endometriose, som er forbundet både med vanskeligheden ved at bestemme de sande grænser for læsionen i infiltrative former for endometriose og med den bevidste afvisning af en aggressiv tilgang til fjernelse af læsioner, der er placeret nær vital. organer.

Endometriose er således karakteriseret ved paradoksale aspekter af etiopatogenese og kliniske kontraster i sit forløb, som endnu ikke er blevet forklaret. Faktisk, med sygdommens godartede natur, er et aggressivt forløb med lokal invasion, bred spredning og spredning af foci muligt; minimal endometriose er ofte ledsaget af alvorlige bækkensmerter, og store endometrioide cyster er asymptomatiske; cyklisk eksponering for hormoner forårsager udvikling af endometriose, mens deres kontinuerlige brug undertrykker sygdommen. Disse mysterier stimulerer yderligere uddybning og udvidelse af både grundlæggende og klinisk forskning inden for alle områder af problemet med endometriose.

Hjælp venligst min mand har virkelig brug for en dreng. Jeg har en ældste datter fra et tidligere ægteskab, så fik vi en datter sammen. Nu kræver manden direkte en dreng. Jeg er endda klar til IVF med implantation af et embryo af det ønskede køn. Men min gynækolog fortalte mig, at IVF absolut ikke er noget for mig, hormonpræparat vil have en meget dårlig effekt på mine blodkar og blodtryk. Op til et slagtilfælde. Jeg fortalte også min mand om dette. Han vil tage mig til grænsen, fordi de i vores klinikker (vi var i to) sagde, at kønsoverførsel kun kan ske af helbredsmæssige årsager, og mit helbred kan muligvis ikke tåle IVF. Min søster siger, at vi skal prøve traditionelle metoder. Og jeg er bange. Hvis den første ultralyd ikke viser kønnet, så ved jeg ikke, hvad der vil ske ved den anden, hvis det er en pige igen. Hvad hvis manden vil være så imod pigen, at... Eller vil han så sende efter en fjerde? Hjælp! Der er nogle måder at tælle dage på, jeg læste engang om den ønskede undfangelsesdag! Til det ønskede gulv. Hvis nogen har brugt denne metode, og hvis den virkede for dig, så fortæl mig venligst!

Lyubakha

Hej piger.
Generelt begyndte jeg at tænke på en au pair (jeg er alene med tre børn for nylig). I princippet klarer jeg alt, men det koster mig nerver og mange fysiske anstrengelser... Jeg ligner altid en hest i hjørner.... Jeg kan ikke glemme at lægge makeup og style mit hår om morgenen .... og så videre hele dagen... .poke point, point point. For at gøre livet lidt lettere, overvejer jeg at finde en assistent til at gøre rent mindst en gang om ugen. Mit første problem i mit hoved... er, at jeg virkelig skammer mig over at søge hjælp rundt i huset, da jeg er fysisk rask og i princippet kan alting selv (det gør jeg også nu). Mit andet problem er i mit hoved....vil jeg være tilfreds med rengøringen? Når alt kommer til alt, er det usandsynligt, at en fremmed gør rent så godt som hjemme. Jeg er ikke rigtig et pænt menneske, men jeg har aldrig noget rod derhjemme....der er ikke spredt legetøj, tøj eller tumbleweeds af støv)). Jeg modstod længe at vaske gulvet med en moppe, for jeg troede (og gør det stadig), at det bare smurte snavs fra hjørne til hjørne... men rent fysisk vil jeg simpelthen ikke kunne vaske 100 kvadratmeter med min hænder... og mine børn vil ikke give mig så meget tid, rengøring. På den ene side synes jeg, det ville være dejligt at tage ungerne med og gå en tur, mens huset bliver organiseret. På den anden side skal du pludselig vaske det hele igen... og det er ikke små penge.
Generelt er det alle mine kakerlakker, jeg er enig. Hvem har au pairs og lignende kakerlakker... hvordan valgte du, efter hvilke kriterier, en rengøringsdame? Hvor ofte skulle du ændre det, hvis det var nødvendigt?

Nata Ser

Jeg forstår bare ikke hvordan det kan være? For omkring et år siden flyttede vi ind i en ny lejlighed, endelig en stor. Renoveringen blev lavet før os, jeg kan ikke sige at alt er perfekt, men generelt er det fint. Og et sted omkring august gik naboerne over os i gang med renoveringen: summen og boringen var forfærdelig, den brølende støj, men alt var strengt taget i arbejdstiden. Nu, som jeg forstår det, er der færdigarbejde der, for selvom der er larm , det er anderledes: tapping osv. Men det er ikke problemet, for en måned siden, samme søndag, kom en nabo nedefra til os og sagde, at der var en utæthed fra loftet på hans badeværelse. Dengang var der ingen, der vaskede på vores badeværelse, men de havde brugt det før, måske for en halv time siden... Vi lukkede ham ind, han sørgede for at alt var tørt under badekarret og på toilettet også. Men i dag ringer døren igen, den lækker igen. Ja, jeg var bare på badeværelset og i dag var alle der på skift. Men jeg tog et bad i går og før det på forskellige dage, og der flød heller ikke noget, og igen var alt tørt. Hun lukkede ikke sin nabo ind, fordi hun var i negligé og talte med ham gennem døren. Han er indigneret og forlanger, at vi ringer til en blikkenslager. Men hvad skal vi bruge det til? Her er alt tørt. Kan det skyldes de renoveringer, der udføres af naboerne ovenfor? Og hvem skal overhovedet ringe til en blikkenslager? Det er ikke svært for mig, men jeg forstår ikke hvorfor?

Sirener

God søndag morgen!

I torsdags (hvilket var) var jeg til konsultation hos en psykolog i børnehaven. Først ville jeg stille spørgsmål, men så indså jeg, at jeg i princippet stadig har et tusindfrydsbarn, selvfølgelig med hans særheder, lyster og selvforkælelse, selvfølgelig, og hysteri (uden dette er der ingen steder) . Efter denne konsultation henvendte de mødre, der var der, læreren og spurgte, hvordan de (børnene) opførte sig i gruppen. Og læreren sagde om min: "Selvfølgelig er hun en hooligan, hvad skulle vi gøre uden det. Hun er stædig. Men hun er ligesom den pige på videoen, hvis de slår hende, vil hun hellere ligge og ligge, hun kan lide at have ondt af børn, dem der græder.” I princippet var jeg glad for min datter. Men der er et lille "men", er det rigtigt, de vil slå hende, men hun vil lægge sig ned. Jeg vil selvfølgelig ikke have, at hun slår hende og deltager i slagsmål, men jeg vil heller ikke have, at hun ligger ned og bliver slået. Kan dette løses på en eller anden måde, eller er det ikke det værd, måske bekymrer jeg mig om det forgæves? Så hun ikke giver op, men kæmper tilbage. Nu er jeg bekymret, men livet er langt. Selvfølgelig planlægger jeg i fremtiden at melde mig ind i en eller anden klub, så jeg kender teknikkerne (for hver brandmand).

Ultralydsundersøgelse og MR gør det muligt at diagnosticere adenomyose, en sygdom, der er mest typisk for kvinder i den fødedygtige alder. I de fleste tilfælde er det ikke ledsaget af specifikke klager, hvilket komplicerer den diagnostiske proces. Derfor er ultralyd en effektiv og overkommelig metode, der giver dig mulighed for hurtigt og smertefrit at opdage problemet.

EN Denomyosis blev først beskrevet af Carl von Rokitansky i 1860 efter opfindelsen af ​​mikroskopet: han beskrev tilstedeværelsen af ​​endometriekirtler i livmoderens væg. Men selve udtrykkene "endometriose" og "adenomyose" blev først foreslået i 1892 af Blair Bell. Senere, i 1896, blev Von Recklinghausen-klassificeringen af ​​endometriose foreslået.

Adenomyose er mere almindelig hos kvinder i den fødedygtige alder. Det findes hos cirka 30 % af kvinder fra den samlede kvindelige befolkning og i 70 % af tilfældene under patologiske undersøgelser af præparater efter hysterektomi. Diagnose af denne sygdom er mulig gennem ultralyd eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), i denne artikel vil vi overveje de karakteristiske ultralydstegn på adenomyose.

DESIGNATION

Adenomyose er tilstedeværelsen af ​​ektopiske indeslutninger af endometriekirtler i myometriestroma. Tilstedeværelsen af ​​disse indeslutninger fører til hypertrofi og hyperplasi af myometrial stroma.

KLINISKE MANIFESTATIONER

De fleste patienter udtrykker ikke specifikke klager. Symptomer forbundet med adenomyose omfatter dysmenoré, dyspareuni, kroniske bækkensmerter og menometrorrhagia. Adenomyose forekommer oftest som en diffus form, der spreder sig i hele myometriets tykkelse (fig. 1). En fokal form kendt som adenomyom forekommer også (figur 2).

Ris. 1. Adenomyose er en diffus form.

Ris. 2. Adenomyose er en fokal form.

Adenomyose kan være forbundet med andre tilstande såsom uterin leiomyom, endometriepolyp og endometriose. Det er vanskeligt at etablere en klinisk diagnose af endometriose, da der ikke er nogen karakteristiske symptomer for denne sygdom. Imidlertid indikerer en diffust forstørret (afrundet) livmoder under bimanuel undersøgelse adenomyose.

DIAGNOSTIK

Bekræftelse af diagnosen adenomyose udføres ved patologisk undersøgelse af prøver efter hysterektomi. Tilstedeværelsen af ​​endometriekirtler i myometriestroma mere end 2,5 mm fra endometriums basale lag bekræfter diagnosen. Ultralyd og MR kan stille en diagnose. Den seneste meta-analyse af den diagnostiske pålidelighed af ultralydsundersøgelse viste, at denne metode har en sensitivitet på 82,5 % (95 % troværdigt interval, 77,5-87,9) og en specificitet på 84,6 % (79,8-89,8) fra sandsynlighedsforholdet til et positivt. resultat – 4,7 (3,1-7,0) og sandsynlighedsforholdet til et negativt resultat – 0,26 (0,18-0,39). Sensitiviteten og specificiteten af ​​MR til diagnosticering af adenomyose svarer til ultralydsdata og er 77,5 og 92,5 %. Når der udføres transvaginal ultralyd, rører sensoren direkte livmoderens krop, hvilket giver en klar visualisering af fokus for adenomyose. Ved tilstedeværelse af fibromer reduceres muligheden for ultralydsvisualisering af adenomyose, og leiomyom er generelt forbundet med adenomyose i 36-50% af tilfældene.

Ultralydstegn

Ultralydstegn på adenomyose under transvaginal sonografi omfatter følgende:

1. Forøgelse af livmoderkroppens længde - livmoderens afrundede form, hvis længde generelt er mere end 12 cm, ikke på grund af myomer i livmoderkroppen, er et karakteristisk træk (fig. 3).

Ris. 3. Livmoderen er rund i form; en uklar grænse mellem endometrium og myometrium er også visualiseret.

2. Cyster med ekkoisk indhold eller lakuner i myometriestroma. Cyster med lydløst indhold i myometrium kommer i forskellige størrelser og kan fylde hele tykkelsen af ​​myometrium (fig. 4). Cystiske ændringer uden for myometrium kan repræsentere små buede vener snarere end foci af adenomyose. For at udføre differentiering bruges farve Doppler-kortlægning; tilstedeværelsen af ​​blodgennemstrømning i disse lakuner udelukker adenomyose.

Ris. 4. Anegochene cystiske lakuner bag livmodervæggen (pil) med et heterogent ekkomønster.

3. Konsolidering af livmodervæggene kan vise asymmetri af for- og bagvægge, især i den fokale form af adenomyose (fig. 5).

Ris. 5. Ved måling af tykkelsen af ​​livmoderens bagvæg observerer vi dens fortykkelse sammenlignet med forvæggen (caliper), og et heterogent ekko visualiseres - strukturen af ​​myometrium.

4. Subendometriale lineære striber. Invasion af endometriekirtlerne i subendometrierummet resulterer i en hyperplastisk reaktion, der tegner sig for de lineære striber uden for endometrielaget (fig. 6).

Ris. 6. Lineære striber (pile) er uden for den heterogene M-ekkostruktur.

5. Heterogen struktur af myometrium. Dette er en utilstrækkelig homogen struktur af myometriet med en åbenlys krænkelse af arkitekturen (fig. 1 og 4). Dette fund er mere typisk for adenomyose.

6. Fuzzy kant af endometrium og myometrium. Invasion af myometriet af kirtler resulterer også i en uklar endometrial-myometrial grænse. (Fig. 2 – 6).

7. Komprimering af overgangszonen. Dette er en zone med hypoekkoisk rand omkring endometrielaget; dets størrelse mere end 12 mm indikerer tilstedeværelsen af ​​adenomyose.

De vigtigste kriterier for diagnosticering af adenomyose er: tilstedeværelsen af ​​en afrundet livmoder, cystiske hulrum i myometrievæggen, lineære striber i endometriezonen. For at udføre differentialdiagnose med uterin leiomyom anvendes farve Doppler-scanning. Ved vurdering af blodgennemstrømningens hastighed i livmoderpulsårerne har arterierne i 82% af tilfældene af adenomyose et pulsationsindeks på mere end 1,17 i eller omkring dannelsen i myometriet, og i 84% af tilfældene med diagnosticerede uterusfibromer - mindre end 1,17.

KONKLUSIONER

Adenomyose forekommer overvejende hos kvinder i den fødedygtige alder. De fleste kvinder har ikke specifikke klager. Symptomer, der er karakteristiske for adenomyose, er: tilstedeværelsen af ​​kronisk bækkensmerter og patologisk uterinblødning. Diagnose af adenomyose ved hjælp af ultralyd kan sammenlignes med de diagnostiske muligheder for MR. Dette er en effektiv, sikker og billig undersøgelsesmetode.

Ultralyds maskine i> for fremragende billeddannelse og forskning inden for obstetrik/gynækologi. Kun rentable tilbud fra RH.