III. standarder for behandling og prøver af udfyldelse af en journal for en tandpatient ved behandling af større tandsygdomme

Regnskabsmæssig medicinsk dokumentation i tandplejen og reglerne for dens vedligeholdelse.

4.1.Tandpatientens lægekort

(kontoblanket nr. 043/y)

Diagnosen og alle efterfølgende afsnit af kortet udfyldes direkte af den behandlende læge på den relevante profil.

I linjen "diagnose" på kortets titelside stiller den behandlende læge den endelige diagnose efter undersøgelse af patienten, fremstilling af de nødvendige kliniske og laboratorieundersøgelser og deres analyse. Efterfølgende afklaring af diagnosen, udvidelse eller endda ændring af den med den obligatoriske angivelse af dato er tilladt. Diagnosen skal være detaljeret, beskrivende og kun for sygdomme i tænder og mundhule.

Under dentalformlen indtastes yderligere data vedrørende tænderne, knoglevæv af alveolære processer (ændring i deres form, position osv., etc.), bid.

I afsnittet "laboratorieundersøgelser" indtastes resultaterne af de anvendte yderligere nødvendige undersøgelser udført i henhold til indikationer for at afklare diagnosen.

Registreringer af gentagne besøg af patienten med denne sygdom, såvel som i tilfælde af besøg med nye sygdomme, er lavet i kortets dagbog.

Den afsluttes med en epikrise (en kort beskrivelse af resultaterne af behandlingen) og praktiske anbefalinger (instruktioner), som tilbydes af den behandlende læge.

På en tandklinik, afdeling eller kontor indføres kun én journal for patienten, hvori der laves journaler af alle tandlæger, som patienten henvendte sig til. Ved henvendelse til en anden speciallæge, for eksempel en ortopædisk tandlæge eller ortodontist, kan det være nødvendigt at foretage ændringer i diagnosen, tilføjelser til tandformlen, beskrivelse af tandstatus, generelle somatiske data samt registrering af alle behandlingsstadier med sit eget resultat og instruktioner. Til dette formål er det nødvendigt at tage en indsats med det samme kortnummer indtastet og vedhæfte det til det tidligere indtastede.

Med gentagne appeller til specialister af enhver profil om et år eller to, er det nødvendigt at tage indlægget igen (det første ark i journalen), hvilket afspejler hele status i den. Sammenligning af disse data med de foregående vil gøre det muligt at drage en konklusion om dynamikken eller stabiliseringen af ​​patologiske tilstande.

En tandpatients journal opbevares som juridisk dokument i matriklen i 5 år efter sidste besøg hos patienten, hvorefter den arkiveres.

Lægekort nr. 043 / y indeholder tre hovedafsnit.

Det første afsnit er pasdelen. Det omfatter:

kortnummer, udstedelsesdato, patientens efternavn, fornavn og patronym, patientens alder, patientens køn, adresse (registreringssted og fast bopæl), erhverv;

indledende diagnose;

information om tidligere og samtidige sygdomme;

information om udviklingen af ​​den nuværende (som blev årsagen til den primære behandling) sygdom.

Dette afsnit kan suppleres med pasdata (serie, nummer, dato og udstedelsessted) for personer over 14 år og fødselsattestdata for personer under 14 år.

Det andet afsnit er data fra en objektiv undersøgelse. Han indeholder:

eksterne eksamensdata;

mundtlige undersøgelsesdata og en tabel over tændernes tilstand, udfyldt med officielt accepterede forkortelser (fraværende - O, rod - R, caries - C, pulpitis - P, paradentose - Pt, fyldt - P, paradentose - A, mobilitet - I, II, III (grad), krone - K, kunstig tand - I);

bid beskrivelse;

beskrivelse af tilstanden af ​​mundslimhinden, tandkød, alveolære processer og gane;

Røntgen- og laboratoriedata.

Det tredje afsnit er den generelle del. Det består af:

undersøgelsesplan;

behandlingsplan;

funktioner i behandlingen;

registreringer af konsultationer, konsultationer;

afklarede formuleringer af kliniske diagnoser mv.

Oplysningerne i patientens journal er af væsentlig juridisk betydning for afklaring af omstændighederne ved udførelse af tandlægeydelser og vurdering af deres kvalitet. Derfor er indtastninger i en journal værdifuld information, der kan tjene som et af hovedbeviserne i sager, der vedrører levering af lægehjælp. På trods af den åbenlyse juridiske betydning af primære medicinske dokumenter, behandler mange læger uforsigtigt ambulante journaler, hvilket efterfølgende ofte fører til forskellige organisatoriske og kliniske problemer. Typiske fejl, der begås ved vedligeholdelse af ambulante journaler i tandlægepraksis, omfatter følgende:

• 
  skødesløs udfyldning af pasdelen, som et resultat af hvilket det er svært at finde patienten i fremtiden for at invitere ham til en anden undersøgelse for at studere langsigtede resultater;
• 
  uacceptabel korthed, brugen af ​​uaccepterede forkortelser i registrene, som kan forårsage forskellige fejl, op til levering af utilstrækkelig assistance;
• 
  tidlig registrering af udførte medicinske indgreb (nogle læger registrerer behandlingshændelser ikke den dag, de blev udført, men på dagene for efterfølgende besøg), hvilket kan føre til yderligere fejl, især når patienten ses af en anden læge, som har svært ved at forstå volumen fra ambulantkortet og arten af ​​pleje i tidligere behandlingsstadier; af denne grund udføres nogle gange unødvendige (og endda fejlagtige) manipulationer;
• 
  ikke-inkludering i ambulatoriet af resultaterne af patientens undersøgelse (analyser, røntgenundersøgelsesdata osv.), På grund af hvilket det er nødvendigt gentagne gange at udsætte ham for unødvendige - og desuden ikke altid behagelige - manipulationer;
• 
  tandformlen, som er hovedkilden til information om patientens tandstatus, er ikke udfyldt;
• 
  information om tidligere indgreb vedrørende en syg tand afspejles ikke;
• 
  de anvendte behandlingsmetoder er ikke underbygget;
• 
  tidspunktet for afslutning af behandlingen er ikke fastsat;
• 
  information om de komplikationer, der opstår under implementeringen af ​​visse behandlingsmetoder, afspejles ikke;
• 
  rettelser, sletninger, sletninger, tilføjelser er tilladt, og det sker som udgangspunkt, når patienten har komplikationer eller kommer i konflikt med lægen.

Institutionskode i henhold til OKPO ______
Medicinsk dokumentation

Skema nr. 043/å

Godkendt af Sundhedsministeriet i USSR

04.10.80 nr. 1030

Navn på institution
LÆGEKORT

tandpatient

№ ____________ 19 ... g. ____________
Fulde navn ________________________________________________________

Køn (M., F.) ____________________ Alder __________________________________

Adresse _______________________________________________________________________

Profession ________________________________________________________________

Diagnose _____________________________________________________________________________

Klager _______________________________________________________________________

Tidligere og samtidige sygdomme ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Udvikling af den nuværende sygdom __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Til typografi!

når du opretter et dokument

A5 format
Side 2 f. nr. 043/å
Objektive eksamensdata, ekstern eksamen ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Bid __________________________________________________________________

Tilstand af mundslimhinden, tandkød, alveolære processer og gane

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Røntgen, laboratoriedata __________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Side 3 f. nr. 043/å

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instruktioner __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Behandlende læge _______________ Afdelingsleder _____________________
Side 4 f. nr. 043/å
Behandling __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Side 5 f. nr. 043/å

4.2. Tandlægens daglige journal

(kontoformular nr. 037 / y)

"Dagligt journal over arbejdet hos en tandlæge (tandlæge) på en tandklinik, afdeling, kontor" udfyldes dagligt af tandlæger og tandlæger, der udfører ambulante terapeutiske, kirurgiske og blandede aftaler i medicinske institutioner af alle typer, der yder tandpleje til voksne og unge og børn.

"Leaflet" tjener til at registrere det arbejde, der udføres af læger - tandlæger og tandlæger på en dag.

Baseret på data fra "Arket" udfyldes "Oversigtsarket". Kontrol over rigtigheden af ​​at udfylde "Arket" og overføre dets data til "Konsolideret erklæring" udføres af lederen, som lægen er direkte underordnet.

Når man overvåger rigtigheden af ​​at vedligeholde "Leaflet", sammenligner hovedet dagbogsoptegnelserne med tandpatientens lægejournal (f. N 043 / y).

Lægen kan også kontrollere rigtigheden af ​​arbejdsregnskabet (arbejdsmængde, antal enheder af arbejdsintensitet osv.) ved at sammenligne indtastningerne i arket med dataene i oversigtsarket.
4.3. Oversigt over arbejdet hos en tandlæge (tandlæge) på en tandklinik, afdeling, kontor

(kontoblanket nr. 039-2/u-88)

"Sammendraget" er udarbejdet af en medicinsk statistiker eller en medarbejder udpeget af lederen af ​​faciliteten. "Sammendragsarket" udfyldes dagligt ud fra udviklingen ifølge "Liste" over lægens arbejde (f. N 037 / y-88). I slutningen af ​​måneden i "Sammendragserklæring" for hver læge er opsummeret. Bord. 7 i indberetningsskema N 1.

Efter at have udfyldt "Sammendrag" for alle dage i måneden, opsummeres en total for hver kolonne.

I tandklinikker, afdelinger, kontorer, der kun yder bistand til den voksne befolkning eller kun til børn, udfyldes data om lægens arbejde i ét "Oversigtsark", fordi. i disse tilfælde er der ikke behov for at differentiere modtagelse af voksne eller børn.

På tandklinikker, afdelinger, kontorer, der yder assistance til både voksne og børn, opbevares to "Oversigtsark" til hver læge. I den ene erklæring registreres generelle data, i den anden - data om børn.
4.4. Register over forebyggende undersøgelser af mundhulen

(kontoformular nr. 049-y)

Tidsskriftet tjener til at registrere forebyggende undersøgelser af mundhulen for alle aldersfaglige grupper af befolkningen, hovedsagelig dekreterede, dispensære grupper samt organiseret børnebefolkning (førskolebørn og skolebørn). Det er hovedregnskabsbilaget, der registrerer det forebyggende arbejde, som udføres af tandlæger og tandlæger i befolkningen.

Tidsskriftet er udfyldt i medicinske institutioner af alle profiler, herunder tandlægekontorer på skoler og industrielle virksomheder, sundhedscentre.

Arbejdsdelen af ​​journalen består af 7 spalter, på hver linje, ud for navnet på den undersøgte person, raske personer, der ikke har brug for sanitet og tidligere desinficeret er markeret med symboler (ordet "ja" eller "+" tegnet) .

Kolonnen "behøver sanitet" angiver mængden af ​​arbejde, der skal udføres, som dentalformlen og symbolerne bruges til. I kolonnen "desinficeret" er der markeret personer, der har fuldført saneringen fuldstændigt, med angivelse af antallet af påførte fyldninger (det må ikke være mindre end antallet af berørte tænder vist i forrige kolonne).

Baseret på posteringerne i kladden kan de tilsvarende kolonner f. nr. 039-2 / y "Dagbog for regnskab for arbejdet i en tandlæge."

4.5. Ark med daglig optegnelse over arbejdet hos en tandlæge-ortopæd

(optagelsesskema nr. 037-1/y)

Folderen med den daglige registrering af en ortopædisk tandlæges arbejde er det primære dokument, der afspejler arbejdsbyrden på en arbejdsdag med et kontingent af patienter og mængden af ​​behandling og forebyggende foranstaltninger.

Det bruges til at udfylde dagbogen for regnskab for arbejdet hos en ortopædisk tandlæge (formular nr. 039-4 / y).

For at få opsummerende data for arbejdsdagen indtastes oplysninger fra arket i slutningen af ​​arbejdsdagen af ​​lægen i dagbogen (registreringsformular nr. 039-4 / y) for den tilsvarende kalenderdato, måned.

Det er udfyldt i alle dental ortopædiske institutioner (afdelinger) budgetmæssigt og selvforsørgende.

4.6. Dagbog for regnskab for arbejdet i en ortopædisk tandlæge

(kontoblanket nr. 039-4/y)

Dagbogen er designet til at registrere en ortopædisk tandlæges behandling og forebyggende arbejde i en arbejdsdag og i alt i en måned.

Det vigtigste primære medicinske dokument, der bruges til at udfylde dagbogskolonnen, er arket med daglig regnskab for en ortopædisk tandlæges arbejde (f. nr. 037-1 / y).

4.7. Lægekort fra en tandreguleringspatient

(kontoformular N 043-1/å)

Registreringsblanket N 043-1 / y "Lægejournal for en tandreguleringspatient" (i det følgende benævnt Kortet) udfyldes af en læge fra en medicinsk organisation (anden organisation), der yder lægehjælp ambulant.

Kortet udfyldes for hver først kontaktede patient (ku).

Kortets titelblad udfyldes i lægeorganisationens reception, når patienten kontakter første gang. På kortets titelblad er lægeorganisationens data angivet i overensstemmelse med de konstituerende dokumenter, kortets nummer er angivet - det individuelle registreringsnummer på de kort, der er etableret af lægeorganisationen.

Kortet noterer arten af ​​sygdomsforløbet, diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger udført af den behandlende læge, registreret i deres rækkefølge.

Kortet udfyldes ved hvert besøg af patienten(e).

Indtastninger er lavet på russisk, pænt, uden forkortelser, alle nødvendige rettelser i kortet foretages straks, bekræftet af lægens underskrift, der udfylder kortet. Det er tilladt at registrere navne på lægemidler til medicinsk brug på latin.
4.8. Dagbog for regnskab for arbejdet i en tandlæge-ortodontist

(optagelsesskema nr. 039-3/y)

Dagbogen er beregnet til at optage arbejdet hos en tandlæge-ortodontist, der udfører ambulante samtaler i budgetmæssige og selvejende institutioner, der betjener voksne og børn.

Dagbogen udfyldes dagligt af hver ortodontist på baggrund af indtastninger i tandpatientens journal f. nr. 043 / y og tjener til at indhente data for dagen og i alt for arbejdsmåneden.

En lægejournal for en tandpatient er ikke bare et dokument, men et af hovedmidlerne til at løse konflikter med patienter for en medicinsk organisation sammen med en kontrakt og informeret samtykke.

Jeg bemærker, at dette værktøj kan være ineffektivt, hvis vedligeholdelsen af ​​en journal for en tandpatient ikke tages alvorligt nok. Der er et udtryk for, at en læge skriver en journal for anklageren, faktisk skriver lægen den udelukkende for sig selv, for sin egen trygheds skyld, da patientens journal for det første er en slags støtte og tillid. . Hvis en læge går i retten, selv som vidne eller sagkyndig, er det jo altid en kolossal belastning, så hovedopgaven med at udfylde en journal korrekt er at sikre, at situationen ikke når frem til retten.

Hvis vi taler om journalens effektivitet som beskyttelsesmiddel, så kan der skelnes mellem to lige vigtige blokke: journalens form og dens indhold.

Form for lægekort for en tandpatient

Ny formularer til medicinsk dokumentation blev godkendt efter ordre fra det russiske sundhedsministerium nr. 834n af 15. december 2014. Forud for dette blev formularer brugt i lang tid ved ordre nr. 1030 af 4. oktober 1980, som blev vedtaget af USSR's sundhedsministerium, da det stort set opfyldte de nødvendige krav. Den nye rækkefølge er ofte ulogisk, nu indeholder den omkring 12 formularer, men det er ikke altid klart, hvorfor de er med i rækkefølgen. For eksempel findes der ingen generel formular for en tandpatient. Men der dukkede et tandreguleringskort af en tandpatient op, som i højere grad var udviklet til videnskabelig aktivitet.

Et af de ofte stillede spørgsmål: er det muligt at supplere journalen for en tandpatient? Du kan tilføje yderligere oplysninger til det, men det er tilrådeligt ikke at fjerne det, der er der. Om du vil udfylde alt fuldstændigt er et andet spørgsmål, men det er bedre at forlade kolonnerne selv. Ellers vil en kompetent advokat sige, at journalens form ikke er godkendt og ikke kan være bevis i retten, fordi den ikke opfylder lovens krav.

Der opstår også nogle gange spørgsmål om brugen af ​​elektroniske patientjournaler, mens alle har tre helt forskellige ting i tankerne:

Den første mulighed er en situation, hvor du har specialiseret software, hvor du indtaster patientdata i programmet og derefter udskriver den allerede udfyldte formular. Skemaet underskrives af lægen og patienten, det indsættes i journalen. Dette er en acceptabel mulighed, den bedste i dag, fordi der som regel tages højde for meget i programmet, og alt er klart.

I den anden mulighed anvendes også software, men tandpatientens journal opbevares kun i elektronisk form, den gemmes i computerens hukommelse, ikke udskrives. I tilfælde af en konfliktsituation i retten vil en sådan journal højst sandsynligt blive anerkendt som et uantageligt bevis.

Den tredje, ideelle mulighed, som er forudset af det statslige program for udvikling af sundhedspleje indtil 2020, er den elektroniske lægejournal. Hvis du kun vil føre en journal i elektronisk form, skal den overholde GOST "Elektronisk medicinsk historie", men det er ikke så nemt at gøre. Der skal sørges for uafbrudt strømforsyning med mulighed for konstant adgang, beskyttelse af persondata og umuligheden af ​​at miste information skal bevises. Det er også nødvendigt, at patienter og læger kan sætte en digital signatur på dette elektroniske dokument. Meget sjældent er alle disse betingelser opfyldt.

Sproget i journalen er russisk. Hvis du vil bruge et fremmedord, er det bedre at erstatte det med et alternativt russisk. Ofte bruger læger engelske og latinske udtryk, som ikke altid er klare for patienten, og han skal forstå alt, hvad der står på hans kort. Det gælder også for forkortelser, selvfølgelig er der officielle, almindeligt accepterede forkortelser, men nogle gange skærer læger meget mere end den almindeligt accepterede. I dette tilfælde skal du lave en liste over dine forkortelser, printe den ud og indsætte den på kortet, så klienten også forstår dem.

Hvad angår de korrektioner, der er foretaget på kortet: brugen af ​​et slagtilfælde, "skribler", klæbende stykker af et medicinsk kort - alt ovenstående er uacceptabelt. En journal for en tandpatient med sådanne rettelser kan ikke vurderes af eksperter som et ordentligt bevis, og som følge heraf vil den blive fortolket ikke til lægens fordel.

Du kan være interesseret

• Kontrol af en patients klage til en tandlægeklinik

Her skal du bruge en simpel formel, der er nem at huske: Givet + Hvad gjorde du = Resultat.

1. "Givet" er, hvad patienten kommer til din klinik med. "Givet" - disse er klager beskrevet i detaljer, nødvendigvis i detaljer. Skriv ned alle klager, smertefornemmelser, beskriv mundhulen i detaljer, især hvis patienten kom fra en anden klinik, fordi det i tilfælde af et forsøg vil være ret problematisk at få et ekstrakt derfra. Umiddelbart skal du rette den situation, som patienten kom med. "Dano" inkluderer også en røntgen, dens obligatoriske beskrivelse. Hvis du laver storstilet arbejde inden for ortopædi, tandregulering, kirurgi i klinikken, er det ønskeligt, at du har mindst en fjerdedel af satsen, en deltidsansat radiolog. "Dano" omfatter fotografier af behandling, det vil sige fotooptagelse, som udføres, hvor det æstetiske resultat er vigtigt, der skal være billeder "før". Hvis der ikke er nogen fiksering af det givet, så er det umuligt at evaluere resultatet.
2. "Hvad de gjorde" - en detaljeret beskrivelse af, hvilke manipulationer der blev udført, med hvilken hjælp; jo mere detaljeret du beskriver, jo mere betydningsfuld vil denne rekord spille for at beskytte lægen.
3. Resultat. Obligatorisk fotooptagelse, hvis det æstetiske øjeblik betyder noget, obligatorisk registrering af de anbefalinger, du giver til patienten for at gemme resultatet. En anbefaling er den mest kraftfulde ting i at forsvare en medicinsk organisation i retten. Hvis anbefalingerne blev ordineret, og patienten ignorerede dem, kan alle anklager frafaldes fra klinikken i retten. For at anbefalinger skal redde dig, skal to faktorer tages i betragtning. Du skal bevise, at:

• du har lavet anbefalinger
• disse anbefalinger blev ikke implementeret.

Derfor skal klientens underskrift være under anbefalingerne, og sætningen: "Der er givet anbefalinger" vil ikke gemme i denne situation. Resultatet omfatter også meddelelser om de nødvendige optrædener, dette er også et moment, der tages i betragtning i retten. Anbefalinger kan skrives i journalen hver gang, eller du kan udvikle en enkelt liste, hvor alle anbefalinger vil blive samlet vedrørende de manipulationer, du udfører, og patienten kun sætter sin underskrift, som bekræfter, at han er bekendt med dem.

Giv patienten besked om nødvendige aftaler. Hvis datoen for fremmødet og det faktum, at man ikke møder op, er fast, så virker dette også til fordel for klinikken i konfliktsituationer. Også, hvis patienten ikke kom til aftalen, og du ved, at hans situation er vanskelig, så skal du sende ham 2-3 telegrammer (rekommanderede breve) for igen at bevise i retten, at du gjorde alt i din magt, var interesseret i hans ankomst.

Diagnosen skal stilles i henhold til ICD-10. Dette er måske ikke særlig bekvemt for tandlæger, der har deres egen klassifikation, men det er vigtigt for eksperter. Du kan skrive diagnoser i kortet efter begge klassifikationer: i henhold til den almindeligt accepterede ICD-10 og dental.

Et meget vigtigt punkt er koordineringen af ​​behandlingsplanen og dens ændring. Vi taler om langvarige manipulationer (ortopæder og ortodontister), hvor man næppe kan nævne en streng deadline, situationer hvor prisen kan ændre sig, fordi en af ​​behandlingsmetoderne ikke virkede. Det er bydende nødvendigt at nedskrive den oprindelige plan, med timing og pris, og foretage alle ændringer, ledsaget af patientens underskrift, fordi din patient også er forbruger, og i henhold til loven om forbrugerbeskyttelse skal du aftale type arbejde, volumen, tid og pris med ham. Det er også obligatorisk at foreskrive garantiperioderne, samt årsagerne til, at de blev reduceret, hvis dette skete.

Betingelser for opbevaring af en journal for en tandpatient

Ifølge de nye regler skal patientens journal nu ikke opbevares i 5 år (bekendtgørelse fra USSR's sundhedsministerium nr. 1030 af 04.10.1980), men i 25 år (brev fra sundhedsministeriet af Den Russiske Føderation af 07.12.2015 nr. 13-2 / 1538).

I henhold til ordre fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation nr. 203n dateret 10. maj 2017: korrekt udfyldelse af en lægejournal er et af kriterierne for kvaliteten af ​​medicinsk behandling.

Glem ikke, lægekortet er faktisk blevet en del af kontrakten med patienten. Det er nødvendigt at have patientens underskrift på kortet, dette er en bekræftelse af klager, anamnese, ydelser, anbefalinger og behov for fremmøde.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Tandpleje. Registrering og vedligeholdelse af en sygehistorie: En praktisk vejledning. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Patienternes rettigheder på papiret og i livet. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Juridisk støtte til aktiviteterne i en privat medicinsk organisation. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Juridisk vurdering af mangler ved levering af lægehjælp og vedligeholdelse af journaler. St. Petersborg: TsNIT, 2004.

MULIGHEDER FOR REGISTRERING AF HISTORIEN OM SYGDOMMEN HOS PATIENTER, DER ER INDIKERET TIL TANDEKSTRAKTION OG ANDRE KIRURGISKE MANIPULATIONER

^

Forværring af kronisk parodontitis

Klager over smerter i regionen af ​​overkæben til venstre, det gør ondt ved 27, når man bider.

Sygdommens historie. 27 tidligere behandlet, periodisk forstyrret. For to dage siden blev 27 syg igen, der var smerter i regionen af ​​overkæben til venstre, smerter ved bid på 27 stiger. Historien om influenza.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændring. Submandibulære lymfeknuder er let forstørrede til venstre, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: under en fyldning, ændret i farve, er dens percussion smertefuld. I området af toppen af ​​rødderne 27 bestemmes en let hævelse af tandkødsslimhinden fra den vestibulære side, palpation af dette område er let smertefuldt. På røntgenbillede 27 blev den palatinske rod forseglet op til spidsen, de bukkale rødder - 1/2 af deres længde. I spidsen af ​​den forreste buccale rod er der en sjældenhed af knoglevæv med uklare konturer.

Diagnose: "forværring af kronisk parodontitis 27 tand".

A) Under tuberal og palatin anæstesi med 2% novocainopløsning - 5 mm eller 1% trimecanneopløsning - 5 mm plus 0,1% adrenalinhydrochlorid - 2 dråber (eller uden det) blev ekstraktion udført (angiv tanden), curettage af hullet ; hul fyldt med blodprop.

B) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelse udført (18, 17, 16, 26, 27, 28), curettage af hullet; hul fyldt med blodprop.

C) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelse udført (15, 14, 24, 25). Udskæring af hullet (hullerne), hullet (hullerne) fyldt (var) med en blodprop (er).

D) Under infraorbital og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) ( 15, 14, 24, 25).

E) Under infiltration og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) blev fjernelse udført (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

E) Under infraorbital og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelsen udført (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.
^

Akut purulent parodontitis

Klager over smerter i området 32, udstråling til øret, smerter ved bid på 32, en følelse af en "voksen" tand. Den generelle tilstand er tilfredsstillende; tidligere sygdomme: lungebetændelse, barndomsinfektioner.

Sygdommens historie. For omkring et år siden, for første gang, dukkede smerter op ved 32, det var især forstyrrende om natten. Patienten gik ikke til lægen; gradvist aftog smerterne. For 32 dage siden dukkede smerter op igen; gik til lægen.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændringer. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen 32 - der er et dybt kariest hul, der kommunikerer med tandhulen, det er mobilt, percussion er smertefuldt. Slimhinden i tandkødet i område 32 er let hyperæmisk, ødematøs. Der er ingen ændringer på røntgenbilledet 32.

Diagnose: "akut purulent paradentose 32".

A) Under mandibular og infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der udført en ekstraktion (angiver en tand) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; curettage af hullerne, de komprimeres og fyldes med blodpropper.

B) Under torusal anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 fjernet.

Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

C) Under bilateral mandibular anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor) blev der udført fjernelse af 42, 41, 31, 32. Curettage af hullet, det blev komprimeret og fyldt med en blodprop.

D) Under infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), fjernes 43, 42, 41, 31, 32, 33. Curettage af hullet, det komprimeres og fyldes med en blodprop.

^

Akut purulent periostitis

Klager over hævelse af kinden til højre, smerter i dette område, feber.

Tidligere og samtidige sygdomme: duodenalsår, colitis.

Sygdommens historie. For fem dage siden var der smerter ved 13-tiden; To dage senere dukkede en hævelse op i tandkødsområdet og derefter i det bukkale område. Patienten gik ikke til lægen, lagde en varmepude på kinden, lavede varme intraorale sodavandsbade, tog analgi, men smerten voksede, hævelsen tiltog, og patienten gik til lægen.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes en krænkelse af ansigtets konfiguration på grund af hævelse i de bukkale og infraorbitale regioner til højre. Huden over den ændres ikke i farve, samles smertefrit i en fold. De submandibulære lymfeknuder til højre er forstørrede, komprimerede, let smertefulde ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: 13 - kronen er ødelagt, dens percussion er moderat smertefuld, mobilitet II - III grad. Pus frigives fra under tandkødsmarginen. Overgangsfolden i området 14, 13, 12 svulmer betydeligt, er smertefuld ved palpation, udsving bestemmes.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben til højre i området med 14, 13, 12 tænder"

Eksempel 4

Klager over hævelse af underlæben og hagen, der strækker sig til den øvre del af hageområdet; skarpe smerter i den forreste del af underkæben, generel svaghed, mangel på appetit; kropstemperatur 37,6 ºС.

Sygdommens historie. Efter hypotermi for en uge siden optrådte spontane smerter hos de tidligere behandlede 41, smerter ved bid. På den tredje dag fra sygdommens begyndelse faldt smerten i tanden betydeligt, men der opstod hævelse af det bløde væv i underlæben, som gradvist steg. Patienten gennemførte ikke behandling, han henvendte sig til klinikken på den 4. dag af sygdommen.

Tidligere og samtidige sygdomme: influenza, tonsillitis, intolerance over for penicillin.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes hævelse af underlæben og hagen, dets bløde væv ændres ikke i farve, de folder frit. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, let smertefulde ved palpation. Det er ikke svært at åbne munden. I mundhulen: overgangsfolden i området 42, 41, 31, 32, 33 udglattes, dens slimhinde er ødematøs og hyperæmisk. Ved palpation bestemmes et smertefuldt infiltrat i dette område og et positivt symptom på fluktuation. Crown 41 er delvist ødelagt, dens percussion er let smertefuld, I grads mobilitet. Percussion 42, 41, 31, 32, 33 smertefri.

Diagnose: "akut purulent periostitis i underkæben i området 42, 41, 31, 32".

^ Registrering af kirurgisk indgreb for akut purulent periostitis i kæberne

Under infiltration (eller ledning - i dette tilfælde, angiv hvilken) anæstesi (bedøvelse se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der lavet et snit langs overgangsfolden i området

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(angiv inden for hvilke tænder) 3 cm (2 cm) lang til knoglen. Fik pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Tildelt (angiv de lægemidler, der er ordineret til patienten, deres dosering).

Patienten er invalideret fra _______ til _________, sygemelding nr. ______ udstedt. Udseende ______ til påklædning.

^

Dagbogsindtastning efter åbning af en subperiosteal byld ved akut purulent periostitis i kæben

Patientens tilstand er tilfredsstillende. Der er en forbedring (eller forringelse, eller ingen ændring). Smerter i kæbeområdet er faldet (eller øget, forbliver den samme). Hævelsen af ​​maksillære væv er faldet, en lille mængde pus frigives fra såret i mundhulen. Såret langs kæbens overgangsfold blev vasket med en 3% opløsning af hydrogenperoxid og en opløsning af furacilin i en fortynding på 1:5000. En elastik er blevet indsat i såret (eller såret er blevet drænet med en elastik)

Eksempel 5

Klager over smerter i den hårde gane til venstre for en pulserende karakter og tilstedeværelsen af ​​hævelse i den hårde gane. Smerten forværres ved at røre ved hævelsen med tungen.

Sygdommens historie. For tre dage siden var der smerter hos de tidligere behandlede 24, smerter ved bid, følelse af en "voksen tand". Derefter aftog smerten i tanden, men en smertefuld hævelse viste sig på den hårde gane, som gradvist tiltog i størrelse.

Tidligere og samtidige sygdomme: hypertension II stadium, kardiosklerose.

lokale ændringer. Ved ekstern undersøgelse blev konfigurationen af ​​ansigtet ikke ændret. Ved palpation bestemmes en stigning i de submandibulære lymfeknuder til venstre, som er smertefri. Munden åbner sig frit. I mundhulen: på den hårde gane til venstre, henholdsvis 23 24 der er en vanæret udbuling med ret klare grænser, slimhinden over den er skarpt hyperæmisk. Udsving bestemmes i dets centrum. 24 - kronen er delvist ødelagt, et dybt kariest hulrum. Percussion af tanden er smertefuld, tandmobilitet I grad.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben på palatine side til venstre (palatine abscess) fra den 24. tand."

Under palatin og incisiv bedøvelse (angiv bedøvelse og tilsætning af adrenalin) åbnedes en byld af den hårde gane med udskæring af blødt væv ned til knoglen i form af en trekantet flap inde i hele infiltratet, blev der opnået pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Lægemiddelbehandling blev ordineret (angiv hvilken).

Patienten er invalideret fra _______ til _______., Der er udstedt sygemelding nr. _______. Udseende _________ til påklædning.

Datoen_______________

Klager: nej, for hurtigt at passere smerter ved at spise sød, kold mad i _______ tand, ansøgte han med henblik på sanitet.

Anamnese: ____ tanden er ikke tidligere behandlet, den blev tidligere behandlet for caries, fyldningen faldt ud (delvist), jeg bemærkede hulrummet på egen hånd, da jeg undersøgte _____ dage (en uge, en måned) siden, bad jeg ikke om hjælp .

Objektivt: ansigtets konfiguration ændres ikke, huden er ren, regionale lymfeknuder er ikke forstørrede. Munden åbner sig frit. Mundhulens slimhinde er lyserød, fugtig. På den mediale, distale, vestibulære, orale, tyggeoverflade(r) af ______ tand, et kariest hulrum af middel dybde, fyldt (delvist fyldt) med blødgjort pigmenteret dentin, fyldmateriale. Sondering er smertefuldt langs emalje-dentin-grænsen, percussion er smertefri, reaktionen på temperaturstimuli er smertefuld, går hurtigt forbi. GI=__________.

D.S. : Mellem caries _______ tand. Sort klasse _________.

Behandling: Psykologisk forberedelse til behandling. Under anæstesi, uden bedøvelse, forberedelse af karieshulen (fjernelse af fyldningen), lægemiddelbehandling med 3,25% natriumhypochloritopløsning, vask, tørring. Slibning. Polering.

Fyldningsisolering: Vaseline, Aksil, lak.

Den nuværende formular 043 y blev udviklet, godkendt og sat i omløb den 4. oktober 1980. Det organ, der godkendte dokumentet, er USSR's sundhedsministerium. Skemaet bruges af ambulante tandlægeinstitutioner som hovedregnskabsbilag til registrering af patientdata og behandlingsforløb.

Tandpatientkort blanket 043 y udstedes til alle borgere, der har søgt om hjælp. Dokumentet findes i én kopi for hver patient. Antallet af specialister involveret i behandlingen af ​​patienten har ingen betydning. Alle data er opsummeret i ét kort.

Kortformular 043 y er produceret i A5-format. Dette er en notesbog, der indeholder en titelside og sider med færdige kolonner til indtastning af data. Skemaet indeholder en kontrakt om levering af tandlægeydelser, som skal underskrives af patienten efter at have læst kontraktteksten. Titelbladet skal indeholde det nøjagtige fulde navn på institutionen. Hvert kort har sit eget unikke individuelle nummer.

Tandpatientkortet blanket 043 y skal indeholde patientens pasdata. Dette ark udfyldes i matriklen. Grundlaget er de dokumenter, der beviser ansøgerens identitet. Patienten indtaster oplysninger om sit helbred på kortet.

Oplysninger om sundhedstilstanden bør omfatte så vigtige parametre som tilstedeværelsen af ​​allergier, blodtype og Rh-faktor, kroniske sygdomme i indre organer, hovedskader, nuværende medicin og så videre. Det er meget vigtigt at inkludere så mange oplysninger som muligt. Dette vil hjælpe specialisten med at vælge den sikreste og mest effektive behandling.

Diagnose af sygdomme i tænder og mundhule kan omfatte både en visuel undersøgelse og røntgenundersøgelser. Brugen af ​​en røntgenmaskine involverer bestråling af patienten. Den modtagne stråledosis skal også noteres på kortet.

Sider med resultaterne af undersøgelsen, data om diagnosen og behandlingsforløbet udfyldes af specialister, der udfører de tilsvarende procedurer. Patienten skal dokumentere sit samtykke til undersøgelse og behandlingsplan.

Et vigtigt træk ved at udfylde formularen er evnen til at registrere navnene på stoffer på latin. Resten af ​​oplysningerne indtastes kun på russisk. Håndskrevet tekst skal være læselig. Rettelser bekræftes ved underskrift.

Lægekort 043 y er klinikkens ejendom.

Tandkortblanket 043 udleveres ifølge vejledningen ikke. Dette juridiske dokument kan bruges i tilfælde af retssager og krav fra patienten. Kortet opbevares i et ambulant tandlægehus i 5 år. Efter denne periode overføres formularen til organisationens arkiv. Opbevaringsperioden i arkivet er 75 år.

I modsætning til de fleste etablerede former for medicinske former er formular 043 y rådgivende. Skemaet kan suppleres og tilpasses til en bestemt medicinsk institutions behov. Det er muligt at bestille en sådan justering af formularen i City Blank trykkeriet under hensyntagen til alle kundens krav.

Dokumentet kan reduceres, suppleres, korrigere kolonner. For at bevare dokumentets beskyttende funktioner anbefales det ikke at udelukke vigtige elementer i formularen, for eksempel en aftale om samtykke til levering af tjenester, data om den primære diagnose. Fuldstændigheden af ​​data bekræfter kvaliteten af ​​de leverede tjenester.

Du kan købe et lægekort for en tandpatient både i en enkelt kopi og i et parti med det nødvendige volumen. For institutioner i Moskva og Moskva-regionen er levering med kurer mulig. Ikke-standardformularer udskrives efter endelig godkendelse.