Istmisk-cervikal insufficiens: er der en chance for at bære en graviditet? Kirurgisk korrektion af istmisk-cervikal insufficiens Kirurgisk korrektion af livmoderhalsen under graviditet.

Blandt årsagerne, der fører til for tidlig afbrydelse af den fødende i II og III trimester, er en af de ledende stillinger besat af ICI - istmisk-cervikal insufficiens. Med dette udtryk mener eksperter svigt af livmoderhalsen, dens asymptomatiske forkortelse med en samtidig udvidelse af det indre os. Som et resultat af sådanne ændringer brister fosterets membran, efterfulgt af en abort.

Klassificering, årsager og tegn på patologi

Istmisk-cervikal insufficiens er klassificeret som følger:

en medfødt tilstand, der fremkalder misdannelser af livmoderen og tilstedeværelsen af genital infantilisme;
en erhvervet tilstand, som er opdelt i funktionel og organisk ICI. Den første udvikler sig under påvirkning af endokrine dysfunktioner, herunder ovariehypofunktion og hyperandrogenisme, den anden opstår på baggrund af kompliceret fødsel med samtidige brud på livmoderhalsen på grund af kirurgiske indgreb og forskellige terapeutiske og diagnostiske handlinger, der påvirker livmoderhalsen.

Hovedårsagen til dannelsen af istmisk-cervikal insufficiens er tidligere skader, normalt er det en vanskelig fødsel med rupturer, aborter eller diagnostisk curettage af livmoderhulen med instrumentel cervikal dilatation.

Funktionel ICI kan dannes på baggrund af et hormonelt svigt - med mangel eller overskud af visse kønshormoner, nedsat ovariefunktionalitet og underudviklede kønsorganer. Resultatet kan være en forstyrret balance mellem binde- og muskelvæv i livmoderhalsen og isthmus, organernes muskelceller reagerer på en unaturlig måde på de nerveimpulser, der passerer igennem dem. I dette tilfælde er der ingen specifikke symptomer, en kvinde, der bærer et barn, kan føle:

tyngde i underlivet;
ubehag i lænden;
hyppig vandladning på baggrund af barnets tryk på blæren.

Disse tegn er sjældne, normalt generer ubehaget hos vordende mødre ikke. Men uanset hvad der forårsagede sygdommen, korrektion af ICI under graviditeten bliver en rimelig nødvendighed.

Ikke-kirurgiske behandlinger for CCI

Inden for medicin er der udviklet to metoder til at korrigere istmisk-cervikal insufficiens, behandlingen af en patologisk tilstand kan være ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Den første omfatter brugen af specielle enheder indsat i skeden - obstetriske pessarer. I form ligner de en ring, der skal bæres på livmoderhalsen.

Der skabes således en hindring for dens videre afsløring og vedligeholdelse af den præsenterende del af fosteret. Ikke-kirurgiske metoder har mange positive aspekter:

pessarer kan bruges både ambulant og indlagt;
brugen af enheder er helt sikker og forårsager ikke vanskeligheder;
du kan anvende metoden, når svangerskabsalderen overstiger 23-25 uger, og det er ret farligt at påføre sting i nakken;
brug af anæstesi er ikke påkrævet;
økonomisk er denne metode ikke økonomisk omkostningsfuld.

Når enheden påføres, lukkes livmoderhalsen af væggene i hullet placeret i midten af pessaret. Dannelsen af et delvist åbent og forkortet organ begynder, på grund af omfordelingen af trykket falder belastningen på det. I et vist omfang overføres intrauterint tryk til den forreste livmodervæg. Denne metode til korrektion af istmisk-cervikal insufficiens sikrer sikkerheden af slimproppen, reducerer seksuel aktivitet og reducerer risikoen for infektion. Den kumulative effekt af komponenterne giver dig mulighed for at organisere beskyttelsen af boblens nederste pol, mens en ekstra bonus er ofrenes forbedrede psyko-emotionelle tilstand.

For at rette op på ICI kan der i dag bruges forskellige typer pessarer, dog er Juno-produkterne og Simurg silikonepessarer i form af en sommerfugl og en ring efterspurgt. Dimensioner er valgt baseret på parametrene for skeden, livmoderhalsen. Ved indsamling af anamnese tages der hensyn til antallet af fødsler.

Nogle funktioner i proceduren

Efter at patienten har tømt blæren, behandles pessaret med glycerin og placeres i lodret stilling med en bred base mod skedeindgangen. Denne side indføres først, efter tryk på den bageste skedevæg indsættes den øverste halvring af basen. Halsen skal falde ind i det centrale hul i armaturet.

Efter at pessaret er indsat, skal du sikre dig, at der ikke er smerte. Enheden bør heller ikke falde ud, hvis kvinden skubber. Efter anbringelse af pessaret i skeden skal der foretages undersøgelser hver 10. dag eller hver anden uge, som er nødvendige for at bestemme effektiviteten og kontrollen af den skedebehandling.

Før ringen placeres i skeden, er det obligatorisk at tage en smøre på floraen - på denne måde er det muligt at identificere tilstedeværelsen af en inflammatorisk proces, der kræver behandling. Efter anbringelse af pessaret i skeden vil regelmæssig behandling - med 2 eller 3 ugers mellemrum - være påkrævet, samme regel gælder for ringen. Til dette bruges antiseptiske opløsninger.

Kirurgisk indgreb

Det skal forstås, at brugen af et pessar ikke altid er effektiv. Kirurgisk korrektion af ICI vil være påkrævet, når fosteret buler ind i livmoderhalskanalen eller med alvorlig insufficiens. Den kirurgiske metode er baseret på at sy organet, hvilket er indiceret i tilfælde af:

historie med spontane aborter;
tidligere observeret for tidlig fødselsaktivitet;
progressiv insufficiens af livmoderhalsen, når dens længde er mindre end 25 mm i overensstemmelse med resultaterne af transvaginal ultralyd.

Kontraindikationer til kirurgisk indgreb er patologier, hvor bevarelsen af graviditeten er upraktisk. Det kan være problemer med hjerte og blodkar, leversygdomme, genetiske abnormiteter. Den kirurgiske metode bruges ikke med øget uterin excitabilitet og tone, i tilfælde af blødning, med misdannelser af fosteret, inflammatoriske processer, der forekommer i skeden.

Normalt lægges suturer på livmoderhalsen i løbet af 13-27 ugers graviditet, mens den nøjagtige periode bestemmes individuelt. Den mest gunstige periode for kirurgisk indgreb falder på uge 15-19. På dette tidspunkt er der ingen udbuling af føtalblæren ind i kanalen, og åbningen af livmoderhalsen er svagt udtrykt. Suturer fjernes ved 37-38 ugers graviditet, denne procedure er fuldstændig sikker og smertefri.

Vores obstetriske "sommerfugle"-lossningspessarer er en effektiv foranstaltning til forebyggelse og behandling af CCI. Produkterne har bestået alle nødvendige kliniske forsøg og har alle de nødvendige certifikater og tilladelser.

En af de mest almindelige årsager til tidlig afbrydelse af graviditeten i andet og tredje trimester er CCI (insolvens, inkompetence af livmoderhalsen). ICI - asymptomatisk forkortelse af livmoderhalsen, udvidelse af den indre svælg, hvilket fører til brud på føtalblæren og tab af graviditet.

KLASSIFIKATION AF ISTMISK-CERVIKAL INSUFICIENS

Medfødt ICI (med genital infantilisme, misdannelser af livmoderen).
· Erhvervet ICN.
- Organisk (sekundær, posttraumatisk) ICI opstår som følge af medicinske og diagnostiske manipulationer på livmoderhalsen, samt traumatisk fødsel, ledsaget af dybe rupturer af livmoderhalsen.
- Funktionel CI observeres ved endokrine lidelser (hyperandrogenisme, ovariehypofunktion).

DIAGNOSTIK AF ISTMISK-CERVIKAL INSUFICIENS

Kriterier for diagnosticering af CCI under graviditet:
Anamnestiske data (historie om spontane aborter og for tidlige fødsler).
Vaginale undersøgelsesdata (placering, længde, konsistens af livmoderhalsen, tilstand af livmoderhalskanalen - åbenhed af livmoderhalskanalen og indre os, cicatricial deformitet af livmoderhalsen).

Sværhedsgraden af ICI bestemmes af Stember-punktskalaen (tabel 141).

En score på 5 eller mere kræver korrektion.

Ultralyd (transvaginal ekkografi) er af stor betydning ved diagnosticering af ICI: Længden af livmoderhalsen, tilstanden af det indre os og livmoderhalskanalen vurderes.

Tabel 14-1. Bedømmelse af graden af istmisk-cervikal insufficiens i henhold til Stember-skalaen

Ultralydsmonitorering af livmoderhalsens tilstand bør udføres fra graviditetens første trimester for en sand vurdering af reduktionen i livmoderhalsens længde. En cervikal længde på 30 mm er kritisk efter mindre end 20 uger og kræver intensiv ultralydsovervågning.

Ultralydstegn på ICI:

· Afkortning af livmoderhalsen til 25–20 mm eller mindre, eller åbning af det indre os eller livmoderhalskanalen til 9 mm eller mere. Hos patienter med åbningen af det interne os, er det tilrådeligt at evaluere dens form (Y, V eller U-formet), samt sværhedsgraden af uddybningen.

INDIKATIONER FOR KIRURGISK KORREKTION AF ISTHMICOCERVICAL INSUFICIENS

· Anamnese med spontane aborter og for tidlige fødsler.
Progressiv CI i henhold til kliniske og funktionelle forskningsmetoder:
- tegn på ICI ifølge vaginal undersøgelse;
- EKHO-tegn på CI ifølge transvaginal sonografi.

KONTRAINDIKATIONER TIL KIRURGISK KORREKTION AF ISTHMICOCERVICAL INSUFICIENS

Sygdomme og patologiske tilstande, der er en kontraindikation for forlængelse af graviditeten.
· Blødning under graviditet.
Øget tonus i livmoderen, ikke modtagelig for behandling.
føtal CM.
· Akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne (PID) - III-IV renhedsgrad af det vaginale indhold.

BETINGELSER FOR DRIFT

· Drægtighedsperioden er 14-25 uger (den optimale drægtighedsperiode for cervikal cerclage er op til 20 uger).
· En hel fosterblære.
Mangel på væsentlig udglatning af livmoderhalsen.
Ingen udtalt prolaps af føtalblæren.
Ingen tegn på chorioamnionitis.
Fravær af vulvovaginitis.

FORBEREDELSE TIL DRIFT

Mikrobiologisk undersøgelse af vaginalt udflåd og livmoderhalskanalen.
Tokolytisk terapi efter indikationer.

SMERTELIDENDE METODER

Præmedicinering: atropinsulfat i en dosis på 0,3-0,6 mg og midozolam (dormicum ©) i en dosis på 2,5 mg intramuskulært.
· Ketamin 1–3 mg/kg legemsvægt intravenøst eller 4–8 mg/kg legemsvægt intramuskulært.
· Propofol i en dosis på 40 mg hvert 10. sekund intravenøst indtil indtræden af kliniske symptomer på anæstesi. Den gennemsnitlige dosis er 1,5-2,5 mg / kg kropsvægt.

KIRURGISKE METODER TIL KORREKTION AF ISTMISK-CERVIKAL INSUFICIENS

Den mest accepterede metode i øjeblikket er:

Metoden til at sy livmoderhalsen med en cirkulær pung-snor sutur ifølge MacDonald.
Operationsteknik: På grænsen af overgangen af slimhinden i den forreste vaginale fornix påføres en pung-snor på livmoderhalsen af et slidstærkt materiale (lavsan, silke, forkromet catgut, mersilentape) med nålen passeret dybt gennem vævene bindes enderne af trådene i en knude i den forreste vaginale fornix. De lange ender af ligaturen efterlades, så de er nemme at opdage inden fødslen og nemt kan fjernes.

Det er også muligt at bruge andre metoder til korrektion af ICI:

· Formede suturer på livmoderhalsen efter metoden fra A.I. Lyubimova og N.M. Mammadaliyeva.
Driftsteknik:
Ved grænsen til overgangen af slimhinden i den forreste vaginale fornix, 0,5 cm væk fra midterlinjen til højre, gennembores livmoderhalsen med en nål med mylartråd gennem hele tykkelsen, hvilket gør en punktering bagpå den vaginale fornix.
Enden af tråden overføres til den venstre laterale del af vaginal fornix, slimhinden og en del af tykkelsen af livmoderhalsen gennembores med en nål, hvilket gør en injektion 0,5 cm til venstre for midtlinjen. Enden af den anden lavsan-tråd overføres til den højre laterale del af vaginal fornix, derefter gennembores slimhinden og en del af tykkelsen af livmoderen med et prik i den forreste del af vaginal fornix. Tamponen efterlades i 2-3 timer.

· Syning af livmoderhalsen efter metoden fra V.M. Sidelnikova (med grove brud på livmoderhalsen på den ene eller begge sider).
Driftsteknik:
Den første pungsutur påføres efter MacDonald-metoden lige over livmoderhalsens bristning. Den anden pung-streng sutur udføres som følger: under de første 1,5 cm gennem tykkelsen af væggen af livmoderhalsen fra den ene kant af mellemrummet til den anden, føres en tråd cirkulært langs en sfærisk cirkel. Den ene ende af tråden sprøjtes inde i livmoderhalsen ind i den bagerste læbe, og efter at have optaget livmoderhalsens laterale væg, foretages punkteringen i den forreste del af den vaginale fornix, idet den revne laterale forlæbe af livmoderhalsen vrides som en cochlea, og føres ud i den forreste del af vaginal fornix. Trådene er forbundet.
Til suturering anvendes moderne suturmateriale "Cerviset".

KOMPLIKATIONER

· Spontan abort.
· Blødning.
Ruptur af fosterhinderne.
Nekrose, udbrud af livmoderhalsvævet med tråde (lavsan, silke, nylon).
Dannelse af liggesår, fistler.
Chorioamnionitis, sepsis.
Cirkulær avulsion af livmoderhalsen (ved begyndelsen af fødslen og tilstedeværelsen af suturer).

FUNKTIONER I DEN POSTOPERATIVE PERIODE

Du har lov til at rejse dig og gå umiddelbart efter operationen.
Behandling af skeden og livmoderhalsen med en 3% opløsning af hydrogenperoxid, benzyldimethyl-myristoylaminopropylammoniumchloridmonohydrat, klorhexidin (i de første 3-5 dage).
Til terapeutiske og profylaktiske formål er følgende lægemidler ordineret.
- Antispasmodika: drotaverin 0,04 mg 3 gange dagligt eller intramuskulært 1-2 gange dagligt i 3 dage.
- b Adrenomimetika: hexoprenalin i en dosis på 2,5 mg eller 1,25 mg 4 gange dagligt i 10-12 dage, samtidig ordineres verapamil i en dosis på 0,04 g 3-4 gange dagligt.
- Antibakteriel terapi i henhold til indikationer med høj risiko for infektiøse komplikationer, under hensyntagen til dataene fra en mikrobiologisk undersøgelse af et vaginalt udflåd med følsomhed over for antibiotika.
Udskrivelse fra hospitalet udføres på den 5-7. dag (med et ukompliceret forløb af den postoperative periode).
Ambulant foretages undersøgelse af livmoderhalsen hver 2. uge.
Suturene fra livmoderhalsen fjernes ved 37-38 ugers graviditet.

INFORMATION TIL PATIENTEN

· Med truslen om afbrydelse af graviditeten, især med sædvanlig abort, er det nødvendigt at overvåge livmoderhalsens tilstand ved hjælp af ultralyd.
· Effektiviteten af kirurgisk behandling af CCI og graviditet er 85-95%.
· Det er nødvendigt at overholde det medicinsk-beskyttende regime.

og Perinatologi FPO

Hoved afdeling: d.m.s., prof.

Foredragsholder: ass.

Rapport

Om emnet: "Kirurgisk korrektion af istmisk-cervikal insufficiens"

Udarbejdet af: 5. års studerende, gruppe nr. 21

IIMedicinsk fakultet

speciale: "Pædiatri"

Lugansk 2011

På trods af de betydelige fremskridt, der er gjort i løbet af de sidste årtier inden for obstetrik og gynækologi, er problemet med abort stadig relevant. For tidlig fødsel er en af hovedårsagerne til neonatal morbiditet og dødelighed. Årsagerne til abort er komplekse og varierede. Samtidig er den vigtigste isthmisk-cervikal insufficiens (ICI), som udgør 30-40 % af alle sene aborter og præmature fødsler.

Hvis konservativ terapi ikke er effektiv, er kirurgisk korrektion af ICI nødvendig, hvilket er mest effektivt i de tidlige stadier af graviditeten, hvor der ikke er nogen væsentlig forkortelse og åbning af livmoderhalsen, samt risiko for infektion af fosteret.

Ifølge bilaget til sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 000 af 01.01.2001 består behandlingen af istmisk-cervikal insufficiens i pålægning af en profylaktisk eller terapeutisk (hastende) sutur (cerclage) på livmoderhalsen.

Generelle betingelser for brug af sømmen:

Levende foster uden synlige misdannelser;

En hel føtal blære;

Ingen tegn på chorionamnionitis;

Fravær af arbejdsaktivitet og/eller blødning;

Den første eller anden renhedsgrad af skeden.

Forebyggende sutur på livmoderhalsen.

Det er indiceret til højrisikokvinder, der har en historie med to eller flere aborter eller for tidlige fødsler i andet trimester af graviditeten. Det udføres inden for en uge efter graviditeten i nærværelse af ovenstående forhold.

Terapeutisk sutur på livmoderhalsen

Indiceret til kvinder i risiko ifølge ultralydsdata:

Kort hals (mindre end 2,5 cm) uden kileformet transformation af cervikalkanalen;

Kort hals i kombination med progressiv kileformet transformation af cervikalkanalen;

En kort hals i kombination med en progressiv kileformet transformation af cervikalkanalen med 40 % eller mere i en enkelt undersøgelse.

En presserende eller terapeutisk sutur på livmoderhalsen tilbydes kvinder fra diagnoseøjeblikket. Det udføres i op til 22 uger.

Kontraindikationer for kirurgisk korrektion af CI:

1. Sygdomme og patologiske tilstande, der er en kontraindikation for forlængelse af graviditeten.

2. Blødning under graviditet.

3. Øget tonus i livmoderen, ikke modtagelig for behandling.

4. føtal CM.

5. Akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne - 3-4 renhedsgrad af det vaginale indhold.

Forberedelse til operationen:

1. Mikrobiologisk undersøgelse af vaginalt udflåd og livmoderhalskanalen.

2. Tokolytisk terapi efter indikationer.

Anæstesi metoder:

1. Præmedicinering: atropinsulfat i en dosis på 0,3-0,6 mg og midozolam i en dosis på 2,5 mg intramuskulært.

2. Ketamin 1-3 mg/kg legemsvægt intravenøst eller 4-8 mg/kg legemsvægt intramuskulært.

3. Propofol 40 mg IV hvert 10. sekund indtil kliniske tegn på anæstesi viser sig. Den gennemsnitlige dosis er 1,5-2,5 mg/kg kropsvægt.

Succesen med kirurgisk behandling af CI afhænger af en række forhold:

1. Streng begrundelse af indikationer for kirurgisk indgreb.

2. Korrekt valg af betjeningsmetode.

3. Forebyggelse af øget excitabilitet og kontraktil aktivitet af livmoderen.

4. Fravær af patogen mikroflora i skeden.

5. Kvaliteten af det anvendte materiale (silke, lavsan, mersilene).

Effektiviteten af kirurgisk behandling af CI og graviditet er 85-95%.

I øjeblikket er der udviklet forskellige metoder til kirurgisk behandling af CI. Undersøgelser bekræfter, at denne metode er mindre traumatisk, effektiv og ikke negativt påvirker sundheden for fosterets mor.

De mest almindelige metoder til kirurgisk korrektion af CI er:

1. Pålæggelse af en cirkulær sutur på livmoderhalsen.

2. Indsnævring af den indre svælg ifølge McDonald (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Syning af livmoderåbningen efter Scendi (Sreridi).

4. Oprettelse af duplikering af livmoderhalsvæv ifølge Orekhova og Karimova.

De vigtigste metoder til kirurgisk behandling er den mekaniske indsnævring af det funktionelt og (eller) anatomisk defekte indre cervikale os og suturering af det ydre cervikale os med ikke-absorberbart suturmateriale. Operationer, der eliminerer underlegenheden af den indre svælg i livmoderhalsen, er mere fysiologiske, fordi der efter operationen forbliver et drænhul for udstrømning af sekreter fra livmoderen.

Den mest accepterede metode i øjeblikket er:

Metoden til at sy livmoderhalsen med en cirkulær pung-snor sutur ifølge Mac Donald (1957). Operationsteknik: ved grænsen for overgangen af slimhinden i den forreste vaginale fornix påføres en pung-snor lavet af holdbart materiale (lavsan, silke, marsilene) på livmoderhalsen med nålen ført dybt gennem vævene, enderne af trådene er bundet i en knude i den forreste vaginale fornix. Efterlad de lange ender af ligaturerne, så de er nemme at opdage inden fødslen og nemt kan fjernes.

Det er også muligt at bruge andre metoder til korrektion af ICI:

Påføring af U-formede suturer på livmoderhalsen i henhold til metoden ifølge Lyubimova og Mamedaliyeva (1981). Denne teknik er den foretrukne metode til prolaps af føtalblæren (tidligere blev føtalblæren sendt til livmoderhulen med en vatpind). Operationsteknik: ved grænsen af overgangen af slimhinden i den forreste vaginale fornix, trækker sig tilbage 0,5 cm fra midterlinjen til højre, gennembores livmoderhalsen med en nål med mylartråd gennem hele tykkelsen, hvilket gør en punktering i bagsiden af vaginal fornix. Enden af tråden overføres til den venstre laterale del af vaginal fornix, slimhinden og en del af tykkelsen af livmoderen gennembores med en nål, hvilket gør en injektion 0,5 cm til venstre for midterlinjen. Enden af den anden lavsan-tråd overføres til den højre laterale del af vaginal fornix, derefter gennembores slimhinden og en del af tykkelsen af livmoderen med et prik i den forreste del af vaginal fornix. Tamponen efterlades i 2-3 timer.

Cerkelage af Shirodkar (1956)- en enkeltrækket sutur påført rundt om livmoderhalsen i niveau med den indre åbning af livmoderhalskanalen efter forskydningen af blæren fremad og endetarmen tilbage. Suturen strammes foran og bagved og snittene i slimhinden lukkes.

Syning af livmoderhalsen efter Sidelnikovas metode(med grove bristninger af livmoderhalsen på den ene eller begge sider). Operationsteknik: den første pung-string sutur påføres i henhold til McDonald-metoden, lige over bristningen af livmoderhalsen. Den anden pung-streng sutur udføres som følger: under den første med 1,5 cm gennem tykkelsen af væggen af livmoderhalsen fra den ene kant af mellemrummet til den anden cirkulært, føres en tråd langs en sfærisk cirkel. Den ene ende af tråden sprøjtes inde i livmoderhalsen ind i den bagerste læbe, og efter at have optaget livmoderhalsens laterale væg, foretages punkteringen i den forreste del af den vaginale fornix, idet den revne laterale forlæbe af livmoderhalsen vrides som en cochlea, der fører til den forreste del af vaginal fornix. Trådene er forbundet.

Scendi metode: efter udskæring af slimhinden omkring den ydre cervikale os, syes livmoderhalsens for- og baglæbe sammen med separate catgut- eller silkesuturer. Ved opsyning af den ydre svælg dannes der et lukket rum i livmoderhulen, hvilket er meget ugunstigt, hvis der er en latent infektion i livmoderen. Scendi-operationen er ikke effektiv til cervikal deformitet og prolaps af føtalblæren; det er ikke tilrådeligt at udføre med erosion af livmoderhalsen, mistanke om latent infektion og rigelige mængder slim i livmoderhalskanalen. Scendi-metoden tiltrækker med sin enkelthed, og der er grund til at tro, at den vil blive meget brugt.

Komplikationer:

1. Spontan abort.

2. Blødende.

3. Ruptur af fosterhinderne.

4. Nekrose, udbrud af livmoderhalsvæv med tråde.

5. Dannelsen af liggesår, fistler.

6. Chorioamnionitis, sepsis.

7. Cirkulær adskillelse af livmoderhalsen (ved begyndelsen af fødslen og tilstedeværelsen af suturer).

Funktioner af den postoperative periode:

1. Du har lov til at rejse dig og gå umiddelbart efter operationen.

2. Behandling af skeden og livmoderhalsen med en 3% opløsning af hydrogenperoxid, klorhexidin (i de første 3-5 dage).

3. Til terapeutiske formål er følgende lægemidler ordineret:

ü Antispasmodika

ü B-agonister

o Antibakteriel terapi

Et ekstrakt fra hospitalet udføres i 5-7 dage.

Ambulant udføres undersøgelse af livmoderhalsen hver 2. uge.

Sting fra livmoderen fjernes ved 37-38 ugers graviditet.

Konklusion

For effektiv forebyggelse af for tidlig afbrydelse af graviditeten er tidlig diagnose af denne patologi i prænatalklinikken nødvendig, hvilket vil gøre det muligt at starte kirurgisk behandling rettidigt. Pålæggelse af en cirkulær submucosal sutur på livmoderhalsen er en effektiv metode til at korrigere CI.

Liste over brugt litteratur:

1. Obstetrik: En national guide. Ed. , .

2. Aylamazyan: Lærebog for medicinske skoler 4. udgave., tilføje./. - St. Petersborg: SpecLit, 2003. - 582 s.: ill.

3. , og Rozovskys abort, s. 136, M., 2001.

5. Sidelnikovs tab af graviditet. – M.: Triada-X, 200-tallet.

6. Willis operativ gynækologi. - 2. udg., revideret. og yderligere - M.: Medicinsk litteratur, 2004. - 540 s.

Blandt de forskellige årsager til abort indtager istmisk-cervikal insufficiens (ICI) en vigtig plads. I dens tilstedeværelse øges risikoen for abort med næsten 16 gange.

Den samlede forekomst af CI under graviditet er 0,2 til 2 %. Denne patologi er hovedårsagen til abort i andet trimester (ca. 40%) og for tidlig fødsel i hvert tredje tilfælde. Det påvises hos 34 % af kvinder med sædvanlig spontan abort. Ifølge de fleste forfattere skyldes næsten 50 % af de sene graviditetstab netop af istmisk-cervikal inkompetence.

Hos kvinder med fuldtidsgraviditet har fødslen med ICI ofte en hurtig karakter, hvilket påvirker barnets tilstand negativt. Derudover er hurtig fødsel meget ofte kompliceret af betydelige brud på fødselskanalen, ledsaget af massiv blødning. ICN - hvad er det?

Definition af begrebet og risikofaktorer

Istmisk-cervikal insufficiens er en patologisk for tidlig forkortelse af livmoderhalsen såvel som udvidelsen af dens indre os (muskulære "obturator"-ring) og livmoderhalskanalen som følge af en stigning i intrauterint tryk under graviditeten. Dette kan få fosterets membraner til at falde ned i skeden, briste og miste graviditeten.

Årsager til udviklingen af ICI

I overensstemmelse med moderne koncepter er hovedårsagerne til underlegenhed af livmoderhalsen tre grupper af faktorer:

Organisk - dannelsen af cicatricial ændringer efter en traumatisk skade på nakken.
Funktionel.
Medfødt - genital infantilisme og misdannelser af livmoderen.

De hyppigste provokerende faktorer er organiske (anatomiske og strukturelle) ændringer. De kan skyldes:

brud på livmoderhalsen under fødslen med et stort foster, og;
og ekstraktion af fosteret ved bækkenenden;
hurtig fødsel;
pålæggelse af obstetrisk pincet og vakuumekstraktion af fosteret;
manuel adskillelse og tildeling af placenta;
udførelse af frugtødelæggelsesoperationer;
kunstige instrumentelle aborter og;
operationer på livmoderhalsen;
forskellige andre manipulationer ledsaget af dens instrumentelle forlængelse.

Den funktionelle faktor er repræsenteret ved:

dysplastiske ændringer i livmoderen;
ovariehypofunktion og et øget indhold af mandlige kønshormoner i en kvindes krop (hyperandrogenisme);
forhøjede niveauer af relaxin i blodet i tilfælde af flerfoldsgraviditet, induktion af ægløsning af gonadotrope hormoner;
langvarige kroniske eller akutte inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer.

Risikofaktorer er også alder over 30 år, overvægt og fedme, in vitro-befrugtning.

I denne forbindelse skal det bemærkes, at forebyggelsen af CI består i korrektion af den eksisterende patologi og i udelukkelse (hvis muligt) af de årsager, der forårsager organiske ændringer i livmoderhalsen.

Kliniske manifestationer og diagnostiske muligheder

Det er ret vanskeligt at stille en diagnose af istmisk-cervikal insufficiens, bortset fra tilfælde af grove posttraumatiske anatomiske ændringer og nogle udviklingsmæssige anomalier, da de nuværende tests ikke er fuldstændig informative og pålidelige.

Det vigtigste symptom i diagnosen, overvejer de fleste forfattere et fald i livmoderhalsens længde. Under en vaginal undersøgelse i spejlene er dette symptom kendetegnet ved slappe kanter af den ydre svælg og den gabende af sidstnævnte, og den indre svælg passerer frit gynækologens finger.

Diagnosen før graviditeten stilles, hvis det er muligt at indføre dilatator nr. 6 i livmoderhalskanalen under sekretionsfasen. Det er ønskeligt at bestemme tilstanden af den indre svælg på den 18. - 20. dag fra menstruationens begyndelse, det vil sige i anden fase af cyklussen, ved hjælp af hvilken bredden af den indre svælg bestemmes. Normalt er dens værdi 2,6 mm, og et prognostisk ugunstigt tegn er 6-8 mm.

Under selve graviditeten præsenterer kvinder som regel ingen klager, og kliniske tegn, der tyder på muligheden for en truet abort, er normalt fraværende.

I sjældne tilfælde er indirekte symptomer på CI mulige, såsom:

fornemmelser af ubehag, "sprængning" og tryk i den nedre del af maven;
stikkende smerter i vaginalområdet;
udflåd fra kønsorganerne af slim eller forstandig karakter.

I observationsperioden i svangerskabsklinikken er et sådant symptom som prolaps (fremspring) af føtalblæren af stor betydning i forhold til diagnosticering og behandling af en gravid kvinde. Samtidig bedømmes graden af trussel om afbrydelse af graviditeten ud fra 4 grader af placering af sidstnævnte:

I grad - over det indre svælg.
II grad - på niveau med den indre svælg, men ikke visuelt bestemt.
III grad - under den indre svælg, det vil sige i lumen af livmoderhalskanalen, hvilket allerede indikerer en sen påvisning af dens patologiske tilstand.
IV grad - i skeden.

Kriterierne for foreløbig klinisk diagnose af istmisk-cervikal insufficiens og inklusion af patienter i risikogrupper er således:

Tidligere anamnese med mildt smertefulde aborter i den sene graviditet eller hurtig præmature fødsel.
. Dette tager højde for, at hver efterfølgende graviditet endte med for tidlig fødsel på stadig tidligere graviditetsdatoer.
Graviditet efter en lang periode med infertilitet og brug.
Tilstedeværelsen af prolaps af membranerne i livmoderhalskanalen i slutningen af den tidligere graviditet, som er etableret i henhold til anamnesen eller fra dispensationsjournalen, der er placeret i svangreklinikken.
Data om vaginal undersøgelse og undersøgelse i spejlene, hvorunder tegn på blødgøring af den vaginale del af livmoderhalsen og dens afkortning, samt prolaps af føtalblæren ind i skeden, bestemmes.

Men i de fleste tilfælde forløber selv en udtalt grad af prolaps af føtalblæren uden kliniske tegn, især i primiparas, på grund af et lukket eksternt svælg, og risikofaktorer kan ikke identificeres før fødslens begyndelse.

I denne henseende opnår ultralyd ved istmisk-cervikal insufficiens med bestemmelse af længden af livmoderhalsen og bredden af dens interne os (cervicometry) en høj diagnostisk værdi. Mere pålidelig er teknikken til ekkografisk undersøgelse ved hjælp af en transvaginal sensor.

Hvor ofte skal cervikometri udføres ved CCI?

Det udføres på de sædvanlige screeningsbetingelser for graviditet, svarende til 10-14, 20-24 og 32-34 uger. Hos kvinder med tilbagevendende abort i andet trimester, i tilfælde af tydelig tilstedeværelse af en organisk faktor eller hvis der er mistanke om muligheden for posttraumatiske ændringer fra 12 til 22 ugers graviditet, anbefales det at udføre en dynamisk undersøgelse - hver uge eller 1 gang på to uger (afhængigt af resultaterne af undersøgelse af livmoderhalsen i spejlene). Under forudsætning af tilstedeværelsen af en funktionel faktor udføres cervikometri fra 16 ugers graviditet.

Kriterierne for evaluering af dataene fra en ekkografisk undersøgelse, hovedsagelig på grundlag af hvilken den endelige diagnose udføres og behandlingen af CI under graviditeten er valgt, er:

Hos første- og andengravide kvinder ved terminer under 20 uger er halslængden, som er 3 cm, kritisk i forhold til truende spontan abort. Sådanne kvinder har brug for intensiv overvågning og inklusion i risikogruppen.
Op til 28 uger i flerfoldsgraviditeter er den nedre grænse for den normale længde af halsen 3,7 cm hos primigravidas og 4,5 cm hos flergravide.
Normen for halsens længde hos multiparøse raske gravide og kvinder med ICI ved 13-14 uger er fra 3,6 til 3,7 cm, og ved 17-20 uger er livmoderhalsen med insufficiens forkortet til 2,9 cm.
Det absolutte tegn på abort, som allerede kræver passende kirurgisk korrektion for ICI, er længden af livmoderhalsen, som er 2 cm.
Bredden af det indre os er normal, hvilket er 2,58 cm i den 10. uge, øges jævnt og når 4,02 cm i den 36. uge. Et fald i forholdet mellem halsens længde og dens diameter i området af intern os til 1,12 er af prognostisk værdi -1,2. Normalt er denne parameter 1,53-1,56.

Samtidig påvirkes variabiliteten af alle disse parametre af livmoderens tonus og dens kontraktile aktivitet, lav placentatilknytning og graden af intrauterint tryk, hvilket skaber visse vanskeligheder med at fortolke resultaterne i form af differentialdiagnose af årsagerne af truet abort.

Måder at opretholde og forlænge graviditeten

Når du vælger metoder og lægemidler til korrektion af patologi hos gravide kvinder, er en differentieret tilgang nødvendig.

Disse metoder er:

konservativ - kliniske anbefalinger, behandling med lægemidler, brug af et pessar;
kirurgiske metoder;
deres kombination.

Inkluderer psykologisk påvirkning ved at forklare muligheden for vellykket graviditet og fødsel, og vigtigheden af at følge alle anbefalinger fra en gynækolog. Der gives råd om udelukkelse af psykologisk stress, graden af fysisk aktivitet afhængigt af sværhedsgraden af patologien, muligheden for dekompressionsgymnastik. Det er ikke tilladt at transportere byrder, der vejer mere end 1 - 2 kg, lang gang osv.

Kan jeg sidde med ICI?

Langt ophold i siddende stilling, såvel som en lodret stilling generelt, bidrager til en stigning i det intraabdominale og intrauterine tryk. I denne henseende er det i løbet af dagen ønskeligt at være i vandret stilling oftere og længere.

Hvordan ligger man ned med ICI?

Du skal hvile på ryggen. Sengens fodende skal hæves. I mange tilfælde anbefales streng sengeleje, hovedsageligt efter ovenstående bestemmelser. Alle disse tiltag kan reducere graden af intrauterint tryk og risikoen for prolaps af fosterblæren.

Medicinsk terapi

Behandling begynder med et kursus af antiinflammatorisk og antibakteriel terapi med lægemidler fra fluoroquinolon- eller cephalosporingruppen i tredje generation, under hensyntagen til resultaterne af en foreløbig bakteriologisk undersøgelse.

For at reducere og følgelig intrauterint tryk ordineres antispasmodiske lægemidler såsom Papaverine oralt eller i stikpiller, No-shpa oralt, intramuskulært eller intravenøst. Med deres utilstrækkelige effektivitet anvendes tokolytisk terapi, hvilket bidrager til et betydeligt fald i livmoderens kontraktilitet. Det optimale tokolytikum er nifedipin, som har det mindste antal bivirkninger og deres ubetydelige sværhedsgrad.

Derudover anbefales det med ICI at styrke livmoderhalsen med Utrozhestan af organisk oprindelse op til 34 ugers graviditet, og med en funktionel form gennem Proginovs præparat i op til 5-6 uger, hvorefter Utrozhestan ordineres i op til 34 uger. uger. I stedet for Utrogestan, hvis aktive ingrediens er progesteron, kan analoger af sidstnævnte (Dufaston eller dydrogesteron) ordineres. I tilfælde af hyperandrogenisme er de grundlæggende lægemidler i behandlingsprogrammet glukokortikoider (Metipred).

Kirurgiske og konservative metoder til korrektion af CI

Kan livmoderhalsen forlænges med CCI?

For at øge dens længde og reducere diameteren af det indre os, bruges sådanne metoder som kirurgiske (suturering) og konservative også i form af at installere perforerede silikone obstetriske pessarer af forskellige designs, der hjælper med at flytte livmoderhalsen mod korsbenet og holde det i denne position. Men i de fleste tilfælde forekommer forlængelsen af nakken til den krævede (fysiologiske for en given periode) værdi ikke. Brugen af den kirurgiske metode og pessaret udføres på baggrund af hormonal og om nødvendigt antibiotikabehandling.

Hvad er bedre - suturer eller et pessar for CCI?

Proceduren til installation af et pessar, i modsætning til den kirurgiske teknik til suturering, er relativt enkel med hensyn til teknisk implementering, kræver ikke brug af anæstesi, tolereres let af en kvinde og, vigtigst af alt, forårsager ikke kredsløbsforstyrrelser i vævene. Dens funktion er at reducere føtalæggets tryk på den inkompetente livmoderhals, bevare slimproppen og mindske risikoen for infektion.

Obstetrisk aflæsningspessar

Anvendelsen af enhver teknik kræver dog en differentieret tilgang. Med en organisk form for ICI er det tilrådeligt at pålægge cirkulære eller U-formede (bedre) suturer i form af 14-22 ugers graviditet. Hvis en kvinde har en funktionel form for patologi, kan en obstetrisk pessar installeres inden for en periode på 14 til 34 uger. I tilfælde af progressiv afkortning af livmoderhalsen til 2,5 cm (eller mindre) eller en stigning i diameteren af det indre os til 8 mm (eller mere), påføres kirurgiske suturer ud over pessaret. Fjernelse af pessar og fjernelse af suturer i CCI udføres på et hospital i 37. - 38. graviditetsuge.

Således er ICI en af de mest almindelige årsager til abort før 33 uger. Dette problem er blevet undersøgt i tilstrækkeligt omfang, og en tilstrækkeligt korrigeret ICI på 87% eller mere gør det muligt at opnå de ønskede resultater. Samtidig er metoder til korrektion, måder at kontrollere deres effektivitet på, såvel som spørgsmålet om den optimale timing af kirurgisk behandling, stadig diskutable.

De kalder en patologi, under udviklingen af hvilken der er en forkortelse og blødgøring af livmoderhalsen, ledsaget af dens åbning. Hos kvinder, der bærer et barn, kan sygdommen fremkalde spontan abort.

I sin naturlige tilstand er livmoderhalsen som en muskuløs ring, der kan holde fosteret i livmoderhulen indtil den tid, som naturen har fastsat. Belastningen, der opstår under undfangelsen af et barn, stiger, efterhånden som den udvikler sig, fordi på grund af det stigende volumen af fostervand øges intrauterint tryk også.

Som et resultat, under dannelsen af ICI, er livmoderhalsen ikke i stand til at klare belastningen.

Symptomer på ICI er ikke særlig tydelige, da der ikke er nogen blødning og smerte ved åbning af livmoderhalsen, der kan være voldsom leukorré, hyppig vandladning og en følelse af tyngde i underlivet.

Indikationer og kontraindikationer for brug af pessarer

Med udviklingen af ICI inkluderer anbefalingerne fra specialister, ud over fuldstændig hvile, kirurgisk indgreb eller brug af specielle ringe båret på livmoderhalsen og beskytter den mod afsløring. Sådanne enheder, lavet af plast og silikone, kaldes pessarer.

Der er en række indikationer og kontraindikationer for brugen af obstetriske pessarer. Til at begynde med skal du overveje ICI og kliniske anbefalinger for brug af pessarer:

hovedindikationen er tilstedeværelsen af istmisk-cervikal insufficiens hos en patient med delvis eller fuldstændig åbning af livmoderhalsen;
aborter, for tidlig fødsel, der ledsager tidligere graviditeter;
ovariedysfunktion eller genital infantilisme;
ringen kan installeres som tillægsforsikring, hvis den tidligere graviditet endte med et kejsersnit, i tilfælde af flerfoldsgraviditet, ved betydelig fysisk anstrengelse eller en alvorlig psyko-emotionel tilstand, når undfangelsen opstod efter længere tids infertilitetsbehandling.

På trods af de utvivlsomme fordele, som brugen af pessarer bringer, har metoden visse kontraindikationer. Dette kan være en individuel intolerance over for apparatet eller et mærkbart ubehag ved langvarig brug af ringen, føtal patologi og følgelig behovet for en abort, snæver vaginalåbning eller tilstedeværelsen af colpitis, som kan bidrage til forskydningen af pessaret, blodig udflåd. I disse tilfælde kan suturering af livmoderhalsen bruges til at bevare fosteret.

Funktioner ved at bruge den obstetriske ring

Ifølge statistikker er risikoen for spontan abort med montering af ringen og for tidlig fødsel reduceret med 85%. Samtidig er der en vis forebyggelse af CCI under graviditet og anbefalinger til installation af enheden:

før du installerer et pessar, skal en kvinde behandle de eksisterende patologier;
selve processen kan forårsage kortvarig smerte;
for at reducere ubehag skal du smøre ringen med specielle cremer eller geler;
pessarer er lavet i forskellige størrelser og former, deres korrekte valg er nøglen til kompetent og nøjagtig installation og høj hastighed af patientens tilpasning til enheden;
ringen kan trykke lidt på blæren, en kvinde tager ofte flere dage at vænne sig til;
med en lav installation af pessaret, på grund af den kvindelige krops fysiologiske karakteristika, kan patienten opleve hyppig vandladning.

Når du fjerner pessaret, er der ingen ubehag, processen er meget lettere at installere. Efter dets eliminering i syv dage, vil det være nødvendigt at rense fødselskanalen. Fjernelse af ringen forårsager ikke for tidlig fødsel.

Adfærd, mens du bærer et pessar og forebyggende foranstaltninger

Normalt er adfærden hos en patient med en obstetrisk ring installeret ikke forskellig fra livsstilen hos andre gravide kvinder, men der er en række anbefalinger, der ikke bør forsømmes:

når man diagnosticerer ICI og installerer en obstetrisk ring, er seksuelle kontakter, overexcitation, som bidrager til en stigning i livmodertonen, forbudt;
at bære et pessar kræver ikke særlig hygiejnepleje, men du bliver nødt til at tage en udstrygning regelmæssigt med et interval på to eller tre uger. Afhængigt af resultaterne kan vanding eller brug af stikpiller ordineres;
det er nødvendigt at kontrollere ringens position og overvåge tilstanden af livmoderhalsen;
pessaret skal bæres næsten resten af tiden før levering, efter at det er blevet indsat. Normalt udføres udtrækningen af ringen ved 36-38 uger;
tidlig fjernelse af ringen er mulig med udviklingen af inflammatoriske processer, om nødvendigt, hvilket fremkalder for tidlig opløsning af byrden i nærværelse af visse medicinske indikatorer.

På samme tid, selv med rettidig installation af enheden, er det umuligt at garantere bevarelsen af graviditeten indtil sent - arbejdskraft kan begynde selv med tilstedeværelsen af en obstetrisk ring. Der er ingen komplikationer efter fjernelse af pessaret.

Med hensyn til forebyggelse af CCI, hvis det er til stede under graviditeten, bør den næste undfangelse startes tidligst to år senere. Derefter skal du besøge en gynækolog så hurtigt som muligt og blive registreret efter anbefalingerne fra en førende specialist.

Selv tilstedeværelsen af istmisk-cervikal insufficiens med rettidig adgang til en specialist vil give alle de nødvendige betingelser for barnets vækst, dets udvikling og fødsel.

Når man diagnosticerer ICI, bør man ikke fortvivle, for at bringe barnet til den beregnede dato og sikre dets naturlige fødsel, har du brug for:

vælg den rigtige taktik til håndtering af graviditet;
udvikle et medicinsk og beskyttende regime;
at skabe den nødvendige psykologiske stemning hos en kvinde.

Denne tilgang vil give barnet mulighed for at blive født til tiden og sikre et godt helbred.

Vores obstetriske pessarer under graviditet er en effektiv foranstaltning til forebyggelse og behandling af CCI. Produkterne har bestået alle nødvendige kliniske forsøg og har alle de nødvendige certifikater og tilladelser.