Hvad er symptomerne på en subdiaphragmatisk byld? Subdiafragmatisk abscess - årsager, symptomer, diagnose og behandling Diafragmatisk abscessymptomer

Subdiafragmatisk byld betragtes som en sjælden og meget farlig sygdom. Det repræsenterer suppuration og betændelse i bughulen. Denne sygdom observeres i de fleste tilfælde hos mennesker i alderen 35-55 år, og hos mænd forekommer den næsten 4 gange oftere.

Når en byld vises på ydersiden, er der ingen vanskeligheder med at diagnosticere sygdommen. I tilfælde af placeringen af ​​bylden på de indre organer er diagnosen meget vanskeligere. Det er nødvendigt at studere symptomerne og tage et røntgenbillede.

Denne sygdom er opdelt efter placeringen af ​​bylden:

• Højresidet (oftest er der en højresidig byld);
• venstre hånd;
• Median.

Bylden er karakteriseret ved forskellige former: oftest afrundet, og nogle gange flad. En byld indeholder pus og indeholder nogle gange gas, afføring og galdesten. Ofte ledsager en subdiafragmatisk byld en pleural effusion, som lægger pres på mellemgulvet og naboorganerne og derved forringer deres funktionalitet.

Symptomer på sygdommen

Denne sygdom opstår ofte på baggrund af en anden mere livstruende sygdom.

I den indledende fase er der symptomer, der opstår med andre typer abdominal abscess:

• alvorlig svaghed;
• øget svedtendens;
• Høj kropstemperatur;
• Kuldegysninger.

Når sygdommen allerede gradvist kommer i fuld kraft, manifesteres følgende symptomer aktivt:

• Brystsmerter;
• Kvalme;
• Smerter i ribbenene;
• Øget hjertefrekvens;
• Åndenød viser sig.

Når disse symptomer opstår, er akut indlæggelse nødvendig. Hvis du behandler denne sygdom derhjemme, så er der 85% chance for død.

De vigtigste årsager til sygdommen

Der er mange årsager til udseendet af denne sygdom. Den hurtige spredning af den inflammatoriske-purulente proces opstår på grund af indtrængen af ​​pus i livsstøttesystemerne og kroppens indre organer gennem blod- og lymfecirkulationen.

Denne sygdom er ofte direkte relateret til forskellige komplikationer:

• Operationer for sår eller duodenalsår;
• Inflammation af blindtarmsbetændelse med pus;
• Inflammatoriske sygdomme i nyrerne;
• Operationer på abdominale organer;
• Betændelse i galdeblæren og leveren.

Behandling i det indledende og fremskredne stadie

I de indledende stadier er denne sygdom ret let at helbrede. Der udvælges et antibiotikum til patienten, som indgives som en intravenøs injektion, og det bruges også til ydre bylder (det er chippet fra alle sider). Derudover er forskellige procedurer og forbindinger med salve ordineret. På hvert trin af behandlingen anbefales det at bruge lægemidler fra enteroprotektorgruppen, som beskytter strukturen og integriteten af ​​slimhinden i maven og tarmene i den indledende fase af sygdommen og vil også hjælpe med at genoprette den korrekte funktion af mave-tarmkanalen i rehabiliteringsterapi efter eliminering af bylden.

Hvis bylden er fuldt dannet, foretages en kirurgisk åbning. Hvis abscessen er placeret på de indre organer, er det nødvendigt at fjerne pus og indføre specielle antibakterielle lægemidler på dette sted. Der observeres alvorlige tilfælde, hvor lægen er forpligtet til at fjerne bylden med det organ, der blev beskadiget under sygdomsforløbet.

Et vellykket resultat i behandlingen af ​​subdiaphragmatisk abscess er garanteret, hvis patienten søger hjælp fra en læge til tiden. Moderne lægemidler vil hjælpe patienten med at undgå komplikationer af sygdommen og komme sig så hurtigt som muligt.

Subdiaphragmatisk abscess - begrænset purulent peritonitis, der udvikler sig direkte under membranens kuppel. Der er højre, eller diafragmatisk-hepatisk, venstre eller diafragmatisk-milt, median eller diaphragmatisk-gastrisk, bylder (sidstnævnte er ekstremt sjælden).

Grundene

Årsagerne til subdiaphragmatisk abscess er forskellige. Det første sted er optaget af perforerede sår i maven og tolvfingertarmen.

Ifølge resumédata fra Moskva-hospitaler var 24,7% af dens kilde ud af 182 pålidelige tilfælde af subdiaphragmatisk abscess mavesygdomme, 20% - sygdomme i tillægget, 14,3% - galdeblæren.

Mindre almindeligt kan årsagen til en subdiaphragmatisk byld være purulent betændelse i omkredsen af ​​spiserøret, bækkensuppuration og lejlighedsvis læsioner af prostata. I disse tilfælde spredes infektionen hovedsageligt gennem lymfekanalen. Suppurative processer i brystet er også vigtige: purulent lungehindebetændelse, lungeabsces osv. Infektionen trænger gennem de transdiaphragmatiske lymfebaner (lymfatisk refluks), som kommunikerer lymfesystemet i brystet og bughulerne.

Lejlighedsvis opstår en encysted byld under mellemgulvet ved sygdomme i milten (suppurated echinococcus, etc.), bugspytkirtel, nyre (abscess), perforering af den tværgående colon, purulente sygdomme i de nedre ribben eller hvirvellegemer (osteomyelitis), lukket lever skader (sidstnævnte er noteret i næsten 6% af tilfældene).

Forekomsten af ​​en højre subdiafragmatisk byld (diafragmatisk-hepatisk) er normalt forbundet med et perforeret duodenalsår, purulent blindtarmsbetændelse, sygdomme i leveren, galdeblæren og højre nyre. Den venstre subdiafragmatiske byld (diafragma-milt) er oftere forårsaget af perforering af et mavesår, bylder i venstre nyre, milt, venstre lap af leveren.

Subfreniske bylder udvikler sig ofte under mellemgulvets højre kuppel: pus akkumuleres mellem mellemgulvet og den øvre overflade af den højre leverlap til højre for ledbåndet, der suspenderer det; membranens kuppel skubbes højt op, og leveren ned. Med venstresidet lokalisering af abscessen er sidstnævnte placeret til venstre for leverens ophængende ligament mellem overfladen af ​​dens venstre lap og mellemgulvet. Og i dette tilfælde løfter bylden op i mellemgulvets venstre kuppel, og leveren skubbes ned og kommer nogle gange til forsiden af ​​maven. Tilfælde af en bilateral subphrenisk byld, som forløber særligt hårdt, er beskrevet. I mere end 25% af tilfældene indeholder den subdiaphragmatiske abscess gas sammen med pus, da indholdet af hule organer og luft kommer ind i bughulen under perforeringer. I andre tilfælde dannes gassen på grund af den mikrobielle floras vitale aktivitet. Subdiafragmatiske bylder, både højre- og venstresidede, er ofte ledsaget af dannelsen af ​​en pleural effusion på den tilsvarende side.

Symptomer

Symptomer på en subdiafragmatisk abscess viser ikke nogen træk i starten, og genkendelse af en byld er normalt kun mulig, når en byld er dannet. Baseret på anamnesen er det nogle gange muligt at antage mavesår eller duodenalsår, blindtarmsbetændelse, sygdomme i leveren, galdevejene. Det er ofte muligt at konstatere, at patienten for noget tid siden pludselig oplevede særligt stærke smerter. Disse smerter er nogle gange ledsaget af kulderystelser. Ved undersøgelse af en patient i denne periode kan man angive en række tegn på akut begrænset bughindebetændelse, lokaliseret i den øvre bughule. Men ofte udvikler sygdommen sig gradvist uden akutte smerter og efterfølgende tegn på lokal bughindebetændelse. Appetitten falder, generel svaghed opstår, smerter i højre eller venstre side af varierende intensitet, forværret af bevægelser eller dyb vejrtrækning, gradvist stigende, nogle gange ulidelig smertefuld hoste. Patienten taber sig, ofte betydeligt. Hudens farve er bleg, med en jordagtig eller let ikterisk nuance observeres sved. Feberen får en remitterende eller intermitterende karakter. Generelt giver patienten indtryk af en alvorlig septisk patient.

I undersøgelsen kan man ofte finde smerter ved tryk i området for den nye byld, spændinger i bugvæggen i den øvre del af maven - i den epigastriske region og i hypokondrien.

Med en højresidig subdiafragmatisk absces etablerer palpation en stigning i leveren, en forskydning af dens nedre kant, jævnt smertefuld, afrundet, rager 2-3 cm eller mere ud fra under kanten af ​​højre kystbue.

Den øvre grænse af leveren, bestemt af en kedelig percussion tone, hæves opad, under tryk fra det purulente indhold placeret mellem den øvre overflade af leveren og mellemgulvet. Den øvre grænse for sløvhed i leveren er placeret i form af en konveks opadgående linje, over hvilken en pulmonal lyd bestemmes. Hvis en subdiaphragmatisk abscess indeholder en betydelig mængde gas, vises et bånd af tympanitis over området med sløvhed i leveren, over hvilket en pulmonal tonus derefter bestemmes. En sådan tre-lags fordeling af percussion lyde, en slags "percussion rainbow" (matte, tromme- og pulmonale lyde) er især karakteristisk for en subdiaphragmatisk byld, men er sjælden i praksis, med en langt fremskreden proces.

Under auskultation af lungerne ved den nedre kant af lungelyden er det nogle gange muligt at lytte til individuel hvæsende vejrtrækning og pleurafriktionsgnidning.

Med en venstresidet subdiafragmatisk abscess kan du bemærke en let fremspring af epigastriske og venstre hypokondrium-regioner, smertefuldt ved palpering. Ganske ofte på samme tid palperes den sænkede, jævnt smertefulde og afrundede kant af venstre leverlap.

Med en betydelig mængde subdiaphragmatisk abscess forskydes hjertet til højre. Ved percussion af den nederste del af venstre halvdel af brystet bestemmes en mat lyd, over hvilken en normal pulmonal tone noteres. Traubepladsen er reduceret eller er "optaget". Hvis der ophobes gas i bylden, afsløres "percussion-regnbuen" nævnt ovenfor i nederste venstre halvdel af brystet. I disse tilfælde er genkendelsen af ​​en byld ikke vanskelig. Men når der ikke er et bånd af tympanitis og en tydelig placering af den øvre kant af sløvhed langs en konveks kurve, erstattes diagnosen subdiaphragmatisk abscess ofte med en fejlagtig diagnose af pleural effusion, som dog også kan forekomme yderligere med denne sygdom.

Røntgenundersøgelse er af stor diagnostisk værdi. Det etablerer en høj stand af mellemgulvet med en kant konveks opad på den berørte side, inaktiv eller ubevægelig nogle steder. Når bylden indeholder selv relativt små mængder gas, detekteres sidstnævnte i form af en smal stribe af oplysning mellem mørkningen fra leverens øverste kant og bylden og mellemgulvet. Nogle gange detekteres en gasboble placeret under membranen med et vandret væskeniveau, ofte mobilt. Et lignende billede giver grundlag for diagnosen subdiaphragmatisk pyopneumothorax. Ofte detekteres en effusion i den tilsvarende pleurahule - resultatet af "sympatisk" (reaktiv) eksudativ pleurisy.

Diagnosen af ​​en subdiaphragmatisk byld kan bekræftes ved testpunktur. Forsøgspunktur skader ifølge en række eksperter ikke patientens helbredstilstand. Imidlertid mener mange kirurger, ikke uden grund, at en prøvepunktur på grund af en kendt fare "ikke bør indtage en førende plads", men kun er tilladt under en operation.

Laboratorieundersøgelser hjælper kun relativt med at identificere bylden. Hos alvorligt syge patienter observeres progressiv anæmi af den hypokrome type, neutrofil leukocytose med et venstresidet skift, toksisk granularitet af neutrofiler, aneosinofili og en stigning i ESR. I urinen ses albuminuri forbundet med feber, urobilinuri og i nogle tilfælde indicanuri i mange tilfælde.

Sygdommens forløb

Hvis diagnosen og aktiv behandling er forsinket, udvikles en betydelig udtømning af patienten, abscessen kan bryde ind i bug- eller brysthulen. I nogle tilfælde beskrives et gennembrud af bylden til ydersiden med efterfølgende spontan genopretning.

Diagnosen og differentialdiagnosen af ​​en subdiafragmatisk abscess støder på betydelige vanskeligheder, indtil bylden "modner", når percussion og radiologiske symptomer beskrevet ovenfor viser sig. Det er meget vanskeligt at skelne en subdiaphragmatisk byld fra en gnagende echinococcus i leveren. Til diagnosticering bør positive Cazzoni- og Weinberg-reaktioner, anamnestiske data, undersøgelsesresultater, et "percussion rainbow"-symptom, røntgen- og laboratorieundersøgelse (leukocytose, accelereret ESR) anvendes.

Behandling

Behandling af en subdiaphragmatisk abscess bør normalt være kirurgisk. For nylig har de forsøgt at erstatte en bred åbning af byldhulen ved at tømme den med en tyk nål, efterfulgt af at vaske hulrummet med antibiotikaopløsninger og indføre dem i hulrummet (penicillin, streptomycin osv.). Samtidig udføres kraftig antibiotisk terapi administreret intramuskulært. Ikke desto mindre bør konservativ antibiotikabehandling i de fleste tilfælde ikke erstatte rettidig kirurgisk indgreb. Behandling med antibiotika alene udføres kun, indtil en nøjagtig diagnose er etableret.

Vejrudsigt

Prognosen for subdiaphragmatisk abscess er stadig alvorlig. Med et uafhængigt kursus når dødeligheden 90%, og under operationen med at åbne bylden falder den til 15%.

Røntgendiagnostik. Røntgenundersøgelse med subfrenisk byld er af stor, nogle gange afgørende betydning for diagnosen; det gør det muligt at fastslå tilstedeværelsen og lokaliseringen af ​​en subdiaphragmatisk abscess samt tilhørende komplikationer i pleura og lungevæv. De vigtigste typer af forskning er fluoroskopi og radiografi i en lodret (lige og lateral) stilling og liggende på siden (lateroposition). Studiet af patienten i vandret position på trochoskopet når ikke målet, da væskens vandrette niveau ikke er synligt.

Røntgenbilledet af en højresidet gasformig subdiafragmatisk abscess er meget typisk, den er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​gas og et vandret niveau af væske med en højt placeret eller let eller helt ubevægelig kuppel af mellemgulvet. Skyggen af ​​kuplen udvides på grund af inddragelsen af ​​mellemgulvet og pladerne af bughinden og lungehinden, der dækker den i den inflammatoriske proces (fig. 2, 1 og 2). En ikke-gas subdiafragmatisk byld har ikke et typisk røntgenmønster. Indirekte diagnostiske tegn til påvisning af en subdiafragmatisk byld er højtstående og et stejlt buet fremspring af membranens kuppel og næsten fuldstændig immobilitet, og nogle gange dens paradoksale bevægelser (fig. 2, 3 og 4). Disse symptomer kan også være forbundet med andre patologiske processer.

Radiodiagnosticering af en venstresidig subdiaphragmatisk byld er vanskeligere, da gasboblen i maven og gas i tyktarmen kan simulere gas i den subdiafragmatiske byld. Lateroskopisk undersøgelse giver dig mulighed for at afklare den intra-intestinale eller ekstra-intestinale placering af gassen. Til diagnosticering af en venstresidig subdiafragmatisk abscess er symptomet på kompression og nedadgående forskydning af mavens fornix og miltvinkel i tyktarmen vigtigt (fig. 2, 6). Sammen med disse tegn er kontrast med en bariumsuspension af maven og tyktarmen meget værdifuld (fig. 3).

Den subdiaphragmatiske abscess af median lokalisering er som regel gasholdig, og derfor er dens radiodiagnose ikke vanskelig. En subdiafragmatisk abscess projiceres langs midtlinjen på niveau med xiphoid-processen i form af en gasboble med et vandret væskeniveau, ved lateral undersøgelse støder den op til den forreste abdominalvæg (fig. 2, 7 og 8). .

I alle tilfælde af subdiaphragmatisk abscess bestemmes samtidig reaktiv pleuritis.

Retroperitoneale subdiaphragmatiske bylder er meget mindre almindelige end intraperitoneale bylder. Med en højtliggende retroperitoneal subphrenisk abscess bestemmes en høj placering af membranens kuppel og reaktiv pleurisy. Ved tilstedeværelse af gas i den subdiafragmatiske abscess, under membranens kuppel, er en gasboble med et vandret væskeniveau synlig, som i lateral position er placeret bagud og rager ud på rygsøjlens skygge (fig. 2) 9 og 10).

Ved differentiering af en subdiaphragmatisk abscess med radiografisk lignende sygdomme skal følgende forhold tages i betragtning: perforeret pneumoperitoneum, gas i tyktarmen under dets interposition mellem lever og mellemgulv (fig. 2, 5), encysted basal empyem (fig. 2, 11 og 12), store bylder i lungernes nedre lapper (fig. 2, 13 og 14), kortikal leverabscess (fig. 2, 15 og 16), diafragmabrok og afspænding af mellemgulvet.

Ris. 2. Røntgenbillede af subphreniske abscesser: 1 og 2 - højresidig gas-subphrenisk abscess, høj stand af mellemgulvets højre kuppel og udvidelse af dens skygge under diafragmas kuppel - gas og et vandret væskeniveau , en lille reaktiv pleuritis i højre pleurahule; 3 og 4 - højresidet ikke-gas subdiaphragmatisk abscess, høj stand af mellemgulvet med et stejlt buet fremspring af kuplen, en lille reaktiv pleurisy i sinus; 5 - interposition af den tværgående tyktarm, tarmen opsvulmet med gas er placeret mellem mellemgulvet og leveren; c - venstresidet ikke-gas subdiaphragmatisk abscess, maveblæren presses indad, miltvinklen i tyktarmen forskydes nedad; 7 og 8 - median gas subdiaphragmatisk abscess, mavesubben er forskudt bagud, abscessen støder op til den forreste bugvæg, i bughulen under mellemgulvet - halvmåneformede skygger af gassen, der forbliver i den efter operationen.
Ris. 2. Røntgenbillede af subdiaphragmatic abscesser (fortsat): 9 og 10 - retroperitoneal gas subdiaphragmatic abscess forårsaget af en purulent proces i nyren, under den højre kuppel af mellemgulvet - et vandret niveau af væske med en gasboble over det, placeret bagud for leveren og projiceret på skyggen af ​​rygsøjlen; 11 og 12 - basal empyema, man kan se skærpelsen af ​​konturen af ​​skyggens øvre grænse (interlobar fortøjning); 13 og 14 - en stor byld af lungens nedre lap, ujævn, som om revet kontur af hulrummets hvælving; 15 og 16 - en gasboble placeret i den øvre del af leveren; i stillingen på siden (lateroposition) bestemmes det, at abscesshulen er placeret i levervævets tykkelse og har en sfærisk form.
Ris. 3. Venstre-sidet gas-subdiafragmatisk abscess. Maveblæren deformeres og skubbes indad og nedad. Miltens knæk i tyktarmen er forskudt nedad.

Pus med en subdiaphragmatisk byld er lokaliseret i naturlige lommer af bughinden, kaldet det subdiafragmatiske rum, som er placeret i den øverste etage af bughulen og er begrænset ovenfra, bagved mellemgulvet, foran og fra siderne - af mellemgulvet og den forreste abdominalvæg, nedefra - ved den øvre og bageste overflade af leveren og understøtter den bundter.

I det subdiaphragmatiske rum skelnes intraperitoneale og retroperitoneale dele. Den intraperitoneale del af det falciforme ledbånd i leveren og rygsøjlen er opdelt i højre og venstre sektion. I højre sektion skelnes de anterior superior og posterior superior regioner. Den anterior-øvre region er begrænset medialt af leverens falciforme ligament, bagtil af det øverste lag af koronar ligamentet, over af mellemgulvet, nedenunder af diafragmaoverfladen af ​​højre leverlap, foran af kystdelen af mellemgulvet og den forreste bugvæg. Den posterior-øvre region er foran afgrænset af den bageste overflade af leveren, bagved - af den parietale peritoneum, der dækker den bageste abdominalvæg, ovenfra - af det nederste lag af de koronare og højre trekantede ledbånd i leveren (Figur 1) . Begge de ovennævnte områder kommunikerer med det subhepatiske rum og med bughulen. Det venstre sidede subdiafragmatiske rum har en spaltelignende form og er placeret mellem venstre kuppel af mellemgulvet fra oven og venstre leverlap til venstre for leverens falciforme ledbånd, milten og dens ledbånd, og forreste overflade af maven.

Den retroperitoneale del af det subdiaphragmatiske rum har en rhomboid form og er afgrænset over og under af lagene af leverens koronare og trekantede ledbånd foran - af den bageste overflade af den ekstraperitoneale del af venstre og højre leverlap. , posteriort - ved den bageste overflade af mellemgulvet, posterior abdominalvæg og passerer ind i det retroperitoneale væv.

Oftest forekommer en subphrenisk byld i den intraperitoneale del af det subphreniske rum.

Ætiologien er ret forskelligartet og er forårsaget af infektion i det subdiaphragmatiske rum fra lokale og fjerne foci.

De hyppigste årsager Subdiafragmatisk absces: 1) direkte (kontakt) spredning af infektion fra naboområder: a) med perforerede mavesår og duodenalsår, destruktiv blindtarmsbetændelse, purulent kolecystitis og leverabsces, b) med afgrænset og diffus peritonitis af forskellig oprindelse, c ) med postoperative komplikationer efter forskellige operationer på abdominale organer, d) med festende hæmatom på grund af lukkede og åbne skader på parenkymale organer, e) med purulente sygdomme i lunger og lungehinde, f) med betændelse i retroperitonealvævet som følge af bl.a. purulent paranefritis, nyrernes karbunkel, paracolitis, destruktiv pancreatitis og andre; 2) lymfogen spredning af infektion fra abdominale organer og retroperitonealt væv; 3) hæmatogen spredning af infektion fra forskellige purulente foci gennem blodkarrene med furunkulose, osteomyelitis, tonsillitis og andre; 4) ofte forekommer subdiafragmatisk abscess med thoracoabdominale sår, især skudsår.

Den mikrobielle flora i den subdiaphragmatiske abscess er forskelligartet.

Indtrængning af infektion i det subdiaphragmatiske rum bidrager til det negative tryk i det, som følge af den respiratoriske udflugt af mellemgulvet.

Det kliniske billede er karakteriseret ved betydelig polymorfi. Dette skyldes den forskellige lokalisering af bylder, deres størrelse, tilstedeværelsen eller fraværet af gas i dem, og skyldes ofte symptomer på en sygdom eller komplikation, som en subdiafragmatisk byld har udviklet sig imod. symptomerne bliver slørede, og forløbet er ofte atypisk. I 90-95% af tilfældene er den subdiaphragmatiske abscess lokaliseret intraperitonealt, og højresidet lokalisering observeres ifølge Wolf (W. Wolf, 1975), i 70,1%, venstresidet - 26,5% og bilateral - i 3,4 % af tilfældene.

På trods af mangfoldigheden af ​​former og varianter af forløbet af subdiaphragmatisk abscess domineres det kliniske billede af symptomer på en akut eller subakut purulent-septisk tilstand. Med intraperitoneale højresidige subdiafragmatiske abscesser efter lidelse, som regel for nylig, en akut sygdom i abdominale organer eller i den umiddelbare postoperative periode efter abdominale operationer, er der generel svaghed, en stigning i temperaturen op til 37-39 °, ofte med kulderystelser og svedtendens, takykardi, en stigning i leukocytose med et skift i leukocytformler til venstre, samt hypoproteinæmi og anemisering af patienten. Mange patienter klager over smerter af varierende intensitet og karakter i det nederste bryst til højre, i ryggen, højre side af maven eller højre hypokondrium. Smerter forværres normalt ved dyb vejrtrækning, hoste, nysen og også ved at flytte overkroppen. Nogle gange er der bestråling af smerter i højre skulder, skulderblad, skulderbælte, højre halvdel af nakken. Et almindeligt symptom er åndenød og smerter ved dyb indånding på siden Subdiafragmatisk byld Nogle patienter har tør hoste og smerter ved dyb vejrtrækning (Troyanovs symptom). Ved undersøgelse af patienter noteres en tvungen halvsiddende stilling, bleghed i huden og nogle gange subicteric sclera. Du kan observere, især med store bylder, glathed af de interkostale rum i den nederste halvdel af brystet, fortykkelse af hudfolden, pastositet, sjældent hyperæmi på siden af ​​læsionen.

Retroperitoneal Subdiaphragmatisk abscess i den indledende fase er kendetegnet ved et slettet klinisk billede og manifesteres af kedelige eller dunkende smerter i lænderegionen, oftere til højre, feber (37-38 °), leukocytose og lokal smerte i abscessområdet. I fremtiden vises pastositet eller hævelse i lænden og regionen af ​​de nedre ribben, fortykkelse af hudfolden, sjældnere hyperæmi. Samtidig vokser billedet af purulent rus.

Diagnose. Ved anterior-øvre bylder påvises ofte en forsinkelse i vejrtrækningen af ​​den forreste bugvæg, spændinger og ømhed i højre hypokondrium og epigastriske regioner, som er forbundet med betændelse i de peritoneale områder, der støder op til den subdiafragmatiske byld. Palpation af IX-XI ribbenene til højre, især i området for deres sammenløb ved kystbuen, er ledsaget af smerte (Kryukovs symptom).

Resultaterne af fysiske undersøgelser i subdiaphragmatisk abscess afhænger i vid udstrækning af byldens størrelse og placering samt ændringer i topografien af ​​organerne i brystet og bughulerne ved siden af ​​den. I den indledende fase og med små ophobninger af pus giver percussion lidt information. Efterhånden som bylden vokser, bevæger mellemgulvet sig opad, og leveren skubbes nedad, hvilket resulterer i, at den øvre kant af mellemgulvet kan stige til højre til niveauet med III-IV ribbenene foran og komprimere lungen. I mange tilfælde øges grænserne for sløvhed i leveren. Med højresidig subdiaphragmatisk abscess afslører percussion af brystet i siddende stilling af patienten ofte sløvhed af pulmonal lyd i dens nedre sektioner, hvis grænser løber langs en bueformet linje med en apex placeret langs midclavicular og parasternal linjer. Kompression af lungevævet med denne lokalisering Den subdiafragmatiske abscess observeres hovedsageligt fra forsiden til bagsiden og lateralt på grund af den høje placering af membranens kuppel, og derfor er det under percussion nogle gange muligt at detektere et udsnit af pulmonal lyd i intervallet mellem den subdiaphragmatiske abscess lateralt og hjertemathed medialt (Trivus symptom).

GG Yaure (1921) beskrev et symptom ved subdiafragmatisk abscess, som består i, at når man banker med den ene hånd på den bagerste overflade af brystet, oplever den anden hånd, placeret på bugvæggen, rykkende bevægelser i leverområdet. Højresidet gasholdig subdiafragmatisk abscess i nogle tilfælde kan være ledsaget af den såkaldte percussion tre-lags. En klar lyd over lungen bliver til en trommehinde i området for gaslokalisering og til en kedelig lyd over en byld og lever (Barlows fænomen).

Tympanitis i området af Traubes semilunære rum (se hele viden: Traubes rum) gør det vanskeligt for percussion at genkende venstresidig subdiaphragmatisk byld, som i de fleste tilfælde kun detekteres med store ophobninger af pus.

Auskultation med en subdiaphragmatisk abscess af lille størrelse giver ikke resultater. Med en stor byld, høj stående af mellemgulvet, tilstedeværelsen af ​​samtidig pleuritis, betydelig kompression af lungen, svækket vesikulær vejrtrækning, nogle gange med en bronkial farvetone, kan høres, især til højre over brystet, nogle gange med en bronchial skær , som normalt ikke bestemmes over stedet for bylden. Når patienten er rystet i dette område, er det lejlighedsvis muligt at lytte til den sprøjtelyd.

Røntgenundersøgelse for mistanke om subfrenisk abscess omfatter gennemlysning og røntgenbillede med patienten i lodret stilling af patientens krop og om nødvendigt i sin stilling på siden såvel som på ryggen (se hele viden: Polypositional undersøgelse).

Røntgenbillede En subdiaphragmatisk byld består af billedet af selve bylden, forskydning af naboorganer og tegn på akut diaphragmatitis (se den komplette videnskode: Diafragma). Med en subdiaphragmatisk abscess af traumatisk oprindelse kan radiologiske tegn på skade på brystet og organerne i brystet og bughulerne samt skyggen af ​​fremmedlegemer tilføjes til dette.

Røntgendiagnostik er mest effektiv i tilfælde af en gasholdig subdiafragmatisk absces Under fluoroskopi og radiografi, udført i patientens lodrette position (i en alvorlig tilstand af patienter - i den senere position), et hulrum med en vandret væskeniveauet bestemmes under membranens kuppel (figur 2). Når positionen af ​​patientens krop ændres, bevæger væsken sig ind i hulrummet, og dens niveau forbliver vandret og ændrer sig lidt i størrelse, hvilket adskiller den subdiafragmatiske abscess fra ophobning af gas og væske i maven eller tarmslyngen. Billeder i forskellige projektioner gør det muligt at tydeliggøre størrelsen af ​​hulrummet og topografien Subdiaphragmatisk abscess Oftest er den placeret i den højre del af den intraperitoneale del af det subphreniske rum og optager hele dette rum eller kun dets anteriore, posteriore eller laterale sektioner . Ved venstresidig lokalisering er det muligt at skelne mellem en næsten milt subdiaphragmatisk byld og bylder, der er dannet over eller under venstre leverlap. I nogle tilfælde observeres ikke et, men to eller tre hulrum (figur 3).

En højresidet subdiaphragmatisk abscess, der ikke indeholder gas, giver ikke et selvstændigt billede på almindelige fotografier, en venstresidet forårsager intens mørkning, der kan skelnes på baggrund af gas i mave og tarme. Differentialdiagnose af en subdiaphragmatisk abscess og en intrathorax patologisk proces i sådanne tilfælde hjælpes af et symptom på deformation og skubber ned af mavens fornix og venstre (milt) bøjning af tyktarmen. For større selvtillid gives patienten to eller tre slurke af en vandig suspension af bariumsulfat. Hvis der samtidig opdages et aftryk på mavesækken, betyder det, at infiltratet er placeret under mellemgulvet. I tilfælde af en subdiaphragmatisk absces, der er udviklet på grund af utilstrækkelige anastomotiske suturer efter gastrisk resektion, passerer kontrastmassen nogle gange fra maven ind i hulrummet i den subdiaphragmatiske abscess

Nye muligheder i genkendelsen af ​​subdiaphragmatisk byld blev åbnet ved computertomografi (se hele viden: Computertomografi), ultralydsdiagnostik (se hele viden) og angiografi (se hele viden). På computertomogrammer opnås et direkte billede Subphrenisk abscess Dette etablerer den nøjagtige lokalisering af abscessen, herunder skelnen mellem intraperitoneal og ekstraperitoneal abscess, placeret mellem pladerne af det koronare ligament eller over nyrens øvre pol. Aortografi (se hele viden) i kombination med cøliakografi (se hele viden) gør det muligt at bestemme positionen og tilstanden af ​​phrenic og hepatic arterier. Sammen med ultralydsscanningsdata letter dette den til tider vanskelige opgave at skelne en subfrenisk byld fra en leverabscess.

Af stor betydning i radiodiagnosticering Subdiafragmatisk abscess har ifølge M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), et syndrom af akut diaphragmatitis. Det udtrykkes i deformationen og den høje position af den berørte halvdel af mellemgulvet eller en del af den, i en skarp svækkelse, fravær eller paradoksal karakter af dens bevægelser under vejrtrækning, i fortykkelse og uklare konturer af mellemgulvet på grund af dets ødem og inflammatoriske infiltration. Costophrene bihuler falder på grund af fiberinfiltration og reaktiv effusion. Som regel slutter små atelektase og foci af lobulær lungebetændelse i bunden af ​​lungen og effusion i pleurahulen sig hertil. Imidlertid kan syndromet af akut diaphragmatitis med beskadigelse af højre halvdel af mellemgulvet være med en leverabscess (se hele viden). For den endelige konklusion er det derfor meget vigtigt at sammenligne de kliniske, symptomer og resultater af røntgen-, radionuklid- og ultralydsundersøgelser.

Med en subphrenisk abscess af medial lokalisering er der en fortykkelse af membranens ben og forsvinden af ​​deres konturer. Ved en retroperitoneal adrenal subdiaphragmatisk abscess noteres sløring eller manglende konturer af nyrens øvre pol på billederne, og ved en stor byld forskydes nyren nedad.

I tilfælde af en diagnostisk punktering af en byld finder nogle kirurger og radiologer det hensigtsmæssigt at erstatte noget af det fjernede pus med gas eller højatomart tri-joderet kontrastmiddel. Dette giver et komplet billede af positionen og størrelsen af ​​det purulente hulrum og letter normalt differentialdiagnosen af ​​en subdiafragmatisk byld fra en leverabscess.

Med en subdiaphragmatisk abscess som følge af et skudsår er udviklingen af ​​en ekstern purulent fistel mulig (BV Petrovsky). Samtidig tyer de til fistulografi (se hele viden) for at studere retningen og udstrækningen af ​​fistelkanalen, identificere purulente striber, etablere en forbindelse mellem fistelen og byldhulen, ødelæggelsesfoci i beskadigede knogler, og fremmedlegemer.

Behandling. Konservativ behandling Subdiafragmatisk abscess udføres normalt, når diagnosen er i tvivl eller med henblik på præoperativ forberedelse. Den består i udnævnelse af antibakteriel og afgiftningsbehandling og behandling af den underliggende sygdom, der fungerede som kilden Subdiafragmatisk byld Diagnosticeret Subdiafragmatisk byld er underlagt obligatorisk åbning og dræning.

Kirurgisk adgang og arten af ​​kirurgisk indgreb afhænger i høj grad af placeringen af ​​den subfreniske byld og tilhørende komplikationer.

Transpleural adgang blev først beskrevet af Roser i 1864. Den består af en torakotomi (se hele viden) inden for projektion af bylden, dissektion af mellemgulvet, åbning og dræning, der flyder kraftigt.

For at forhindre denne komplikation udviklede F. Trendelenburg (1885) følgende metode. Der laves et snit langs X-ribben fra siden mellem de posteriore og forreste aksillære linjer til højre eller bagved mellem de paravertebrale og midterste aksillære linjer, afhængigt af placeringen af ​​den subphreniske abscess og derefter dens subperiosteale resektion (figur 4). Efter omhyggelig dissektion af periosteum, uden at åbne lungehinden, sys den til mellemgulvet med kontinuerlige suturer i form af en oval for at isolere pleurahulen. Den subdiaphragmatiske abscess åbnes med et langsgående snit mellem suturerne gennem lungehinden og mellemgulvet.

Mange kirurger foretrækker at bruge den ekstrapleurale tilgang udviklet af A.V. Melnikov i 1921. Med denne tilgang blotlægges og åbnes mellemgulvet. Den subdiafragmatiske abscess udføres gennem det såkaldte parapleurale rum efter at den costophrenic sinus er forskudt opad, som følge af bl.a. hvor pleurahulen forbliver intakt. Hudsnittet planlægges afhængig af lokaliseringen Subfrenisk byld i den forreste eller bageste del af det subfreniske rum og strækker sig 2-3 tværgående fingre over kanten af ​​costalbuen. Efter subperiosteal resektion af et eller to ribben (oftest IX-X) dissekeres periosteum over flere centimeter og skrælles af fra sinus pleura, som adskilles skarpt og stumpt fra brystvæggen og skubbes opad. Langs såret dissekeres mellemgulvet til den parietale peritoneum og pilles forsigtigt af. Kranielkanten af ​​den gennemskårne membran sys til musklerne i brystvæggen langs den øvre omkreds af såret (figur 5).

Den ekstrapleurale og ekstraperitoneale metode til at åbne en subdiaphragmatisk abscess omfatter retroperitoneal adgang, som oftere bruges til højresidige postero-superior abscesser. Denne operation er baseret på det faktum, at pleural sinus til højre næsten aldrig falder ned under spinous proces af 1. lændehvirvel. Operationen udføres med patienten på venstre side. Snittet laves langs XII ribben med dets subperiosteale resektion. Et tværgående snit på niveau med den rygmarvsproces af den 1. lændehvirvel dissekerer det posteriore periosteumlag, tilstødende intercostal- og serratus posterior-muskler og blotlægger mellemgulvet nær dets fastgørelse. Sidstnævnte åbnes, og bughinden, der dækker den nedre overflade af mellemgulvet, pilles af, den subdiafragmatiske abscess findes (figur 6) og åbnes.

De fleste kirurger bruger den meget bekvemme ekstraperitoneale subkostale tilgang (figur 7) foreslået af P. Clairmont i 1946 til at åbne højre-sidede anterior-superior abscesser. Snittet løber parallelt med og umiddelbart under kystbuen. De muskulær-aponeurotiske lag af den forreste bugvæg dissekeres i lag til parietal bughinden, som skrælles stumpt af fra den indvendige overflade af mellemgulvet til den subdiafragmatiske abscess. Denne åbnes og drænes.

Dødelighed ved subdiafragmatisk abscess afhænger af arten af ​​den underliggende sygdom, lokaliseringen af ​​abscessen, patientens alder, samtidige sygdomme, sygdommens varighed, rettidigheden af ​​genkendelsen og tidspunktet for kirurgisk indgreb. Ifølge Wang og Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977) var dødeligheden i subfrenisk byld, der opstod efter akutte operationer, 35 %, efter planlagt - 26 %, og den samlede dødelighed - 31 %.

Klinik, diagnose og behandling Subdiafragmatisk abscess hos børn adskiller sig ikke fra abscessen under diaphragmatisk abscess hos voksne.

Er du kategorisk ikke tilfreds med udsigten til uigenkaldeligt at forsvinde fra denne verden? Vil du ikke afslutte din livsbane i form af en modbydelig rådnende organisk masse fortæret af gravorme, der myldrer i den? Vil du vende tilbage til din ungdom for at leve et andet liv? Starte forfra? Rette de fejl, du har lavet? Opfylde uopfyldte drømme? Følg dette link:

Forværringer af sygdomme i maveorganerne kan forekomme på grund af forskellige årsager: inflammatoriske processer, patogen mikroflora, kirurgiske indgreb, skader. En ret sjælden, men ekstremt farlig komplikation betragtes som en subdiaphragmatisk abscess. Dens symptomer er ofte skjult under manifestationerne af sygdomme, der fremkalder suppuration, hvilket gør det vanskeligt at diagnosticere rettidigt.

Hvad er en byld i det subfreniske rum?

Subdiafragmatisk abscess - koncentrationen af ​​pus under mellemgulvet og ved siden af ​​abdominale organer - maven, leveren, milten, tværgående tyktarm. Denne sektion, der ligger i den øvre del af maven, kaldes det subdiaphragmatiske rum. Inde i det er der intraperitoneale og retroperitoneale dele. I de fleste tilfælde udvikler bylden sig i den intraperitoneale region. Rygsøjlen og det falciforme ledbånd i leveren deler den i højre og venstre halvdel. Den subdiafragmatiske abscess blev tildelt ICD-koden 10 K65.

I processen med dannelse af et inflammatorisk infiltrat er de overfladiske områder af organerne, mellemgulvet og det større omentum involveret. En fuldt dannet byld er indesluttet i en bindevævskapsel med en ujævn kontur. Der er pus indeni. Derudover kan der være gasser i kapslen, nogle gange er der galdesten, sand. Kapslens væskeindhold indeholder forskellige typer mikroorganismer. Oftest er det anaerob flora, E. coli, streptokokker, hvide eller Staphylococcus aureus. Med en tilstrækkelig stor størrelse af bylden udøves tryk på nærliggende organer, hvilket forstyrrer deres normale funktion. Stigningen skyldes oftest ophobning af gasser. Ofte er en byld ledsaget af dannelsen af ​​en pleural effusion.

Denne sekundære sygdom rammer både mænd og kvinder. For det meste er der tale om ældre og senile mennesker. Hos mænd er utilpashed mere almindelig.

Hvorfor dannes en byld?

Mere end 80% af tilfældene af lokal abscessdannelse opstår på grund af akutte inflammatoriske sygdomme i maveorganerne. Patologiske processer i nærliggende og tilstødende organer bliver foci af infektioner. Der er forskellige måder at få en infektion under mellemgulvet: skabe undertryk i membranens kuppel under vejrtrækning, tarmmotilitet, lymfestrøm, blodkar. De mest almindelige årsager er kontakt med syge organer.

Subdiafragmatisk abscess betragtes som en alvorlig komplikation af den postoperative periode. Ophobningen af ​​pus kan være forårsaget af en række faktorer, der ofte ledsager operationer på organer placeret i bughulen:

• fejl i teknikken til hæmostase;
• lokal eller diffus peritonitis;
• omfattende traumer til organer med ødelæggelse af anatomiske forbindelser;
• svigt af anastomotiske suturer;
• undertrykt systemisk og immunologisk reaktivitet;
• infektion;
• dræningsineffektivitet.

Risikogruppen omfatter personer med ondartede læsioner i maveorganerne. Dette skyldes det lave niveau af kroppens immunforsvar mod infektioner. Fjernelse af milten fjerner hovedbarrieren for infektioner i den subdiaphragmatiske region og sænker processen med dannelse af leukocytter betydeligt.

Årsagen til dannelsen af ​​en purulent kapsel kan være thoracoabdominale skader, både åbne (skydevåben, knivsår) og lukkede (slag, klemning). Indkapslede hæmatomer som følge af skade er ofte tilbøjelige til suppuration.

Hvor kan en byld findes?

Afhængigt af dens placering kan en subdiafragmatisk byld være højre-, venstre- eller medial. Højre bylden mødes meget oftere. Lokalisering på højre side forklares af de anatomiske og topografiske forhold, der favoriserer skabelsen af ​​en restriktiv skal af bylden. Til højre er de indre organer tilbøjelige til dannelsen af ​​inflammatoriske processer.

Bilaterale bylder er meget sjældne. De udgør kun 4-5 % af totalen.

Median abscess kan dannes efter resektion af maven, hvilket krænker den anatomiske struktur af den subdiaphragmatiske region.

Yderst sjældent dannes en byld i den retroperitoneale del af afdelingen. Ophobningen af ​​væske sker i de øvre områder, mellem mellemgulvet og den ekstra abdominale del af leveren.

Symptomer på en intra-abdominal byld

Diagnose af subdiaphragmatisk abscess er ret vanskelig. Dette skyldes det faktum, at manifestationerne af den patologiske proces er skjult under symptomerne på sygdomme, der er hovedårsagen til akkumulering af pus under mellemgulvet. Derudover har placeringen af ​​den purulente kapsel, dens størrelse, tilstedeværelsen eller fraværet af gasdannende mikroflora i pus betydning.

Under kirurgisk indgreb er tegn på abscesudvikling skjult under de fænomener, der er karakteristiske for den postoperative periode. Antibiotika taget af patienten bidrager til at slette symptomer. Derfor er det kliniske billede uklart. Følgende symptomer kan indikere tilstedeværelsen af ​​en komplikation:

• svaghed;
• kulderystelser og feber;
• svedtendens;
• temperaturstigning;
• takykardi;
• dyspnø;
• opkastning.

Det kliniske billede afhænger i høj grad af graden af ​​forgiftning. En puls på 120 slag/min indikerer en kraftig forgiftning af kroppen.

Under ribbenene mærkes tyngde og smerte. Smerter er lokaliseret med den berørte side og kan være både akutte og moderate. Styrkelse sker ved pludselige bevægelser, hoste, nysen, dybe vejrtrækninger. Nogle gange er smerten givet til skulder, skulderblad, nakke. Vejrtrækningen er normalt hurtig. I dette tilfælde halter brystet på stedet for dannelsen af ​​bylden lidt bagud. Der kan komme lettelse, hvis du indtager en halvsiddende stilling.

Hvordan udføres en diagnostisk test?

I blodprøven registreres et skift af leukocytformlen til venstre. Røntgen- og ultralydsundersøgelser, computertomografi kan give værdifuld information.

For at opdage en eksacerbation spiller en standardundersøgelse en væsentlig rolle. Følgende eksterne tegn indikerer tilstedeværelsen af ​​en byld:

• udjævning af interkostale rum;
• fremspring med en stor størrelse af bylden;
• oppustethed;
• ændring i vejrtrækning toner;
• smerter ved palpation.

Behandling af subdiaphragmatisk abscess

Når der opdages en byld under mellemgulvet, er kirurgi den vigtigste behandlingsmetode. Normalt anvendes minimalt invasive teknikker. Under operationen åbnes bylden og drænes. Derefter ordineres antibiotika, hvis valg afhænger af dataene fra bakteriologiske undersøgelser.

Prognosen for sygdommen er tvetydig, da der er mange mulige komplikationer. Dødeligheden er omkring 20 %.

Subphrenic abscess refererer til alvorlige komplikationer, hvis klinik, diagnose og behandling er ret vanskelige. Overholdelse af forebyggende foranstaltninger, herunder rettidig diagnose og tilstrækkelig behandling af inflammatoriske processer i bughulen, samt udelukkelse af postoperative infektiøse komplikationer, reducerer risikoen for patologi betydeligt.