Kontraktur af underkæben: årsager, symptomer, diagnose, behandling. Post-injektion kontraktur af underkæben (eksperimentelt klinisk studie) Ibragimov Zakarya Ibragimovich Kontraktur af musklerne i det temporomandibulære led symptomer

TMJ kontraktur - dette er en begrænsning af bevægelser af n / h eller reduktion af kæberne til fuldstændig immobilitet. Sygdommen kan have forskellige ætiologier.

Inflammatorisk kontraktur (trismus) opstår med direkte og refleksirritation af apparatet i forbindelse med innervering af tyggemusklerne (smerteirritation). Post-infektiøse kontrakturer er ledsaget af skader på nerver eller muskler. De opstår, når teknikken til ledningsanæstesi overtrædes efter inflammatoriske processer i vævene ved siden af n / h (abscesser, flegmon, pericoronitis osv.).

Der er tre grader af inflammatorisk kontraktur. Ved første grad er åbningen af munden let begrænset og muligvis inden for 3-4 cm mellem skærefladerne på de øvre og nedre centrale tænder; i den anden - der er en begrænsning af mundåbningen inden for 1 - 1,5 cm; ved den tredje - munden åbner mindre end 1 cm.

Behandling inflammatorisk kontraktur reduceres til eliminering af den inflammatoriske proces. Hvis adgang til åbningen af det purulente fokus i mundhulen er umulig, er det nødvendigt at fjerne spasmen af tyggemusklerne ved at blokere de motoriske grene af den tredje gren af trigeminusnerven ifølge Bershe-Dubov. Med varigheden af den inflammatoriske proces med reduktion af kæberne i mere end 2 uger er fysioterapi og terapeutiske øvelser indiceret.

Arkontraktur opstår på grund af cicatricial ændringer i vævene omkring n / h. Dette sker med ulcerøs-nekrotiske processer i mundhulen (noma, komplikationer efter skarlagensfeber, tyfus, kardiovaskulær dekompensation), kroniske specifikke processer (syfilis, tuberkulose, actinomycosis), termiske og kemiske forbrændinger, traumer (inklusive efter operation til fjernelse af godartede og ondartede tumorer). Cicatricial kontrakturer forekommer hos patienter efter en fejlagtig injektion af irriterende opløsninger i stedet for et bedøvelsesmiddel (brintoverilte, formalin, calciumchlorid, ammoniak osv.). Sårheling ved sekundær hensigt fører til dannelsen af arvæv, repræsenteret af kollagenfibre, som praktisk talt ikke strækker sig. Dette fører til deformation af væv og organer. Der er dermatogene, desmogene (bindevæv), myogene, mucosogene og knoglekontrakturer.

Klinik kendetegnet ved reduktion af kæberne i varierende grad. Dermatogene og mucosogene ar samt ar, der erstatter en gennemgående defekt, bestemmes visuelt, dybe - ved palpation. Ledhovedernes bevægelser bevares (små vippe- og sidebevægelser n/h).

Behandling cicatricial kontrakturer afhænger af lokaliseringen af deforme væv, læsionens volumen, sygdommens varighed og kan være konservative ved brug af paraffin, pyrogenal, lidase, repidase, hydrocortison, vakuumterapi, ultralyd, helium-neon laser osv. . Hovedmålet med konservativ behandling er at forhindre udviklingen af hyalinose af kollagenfibre. Disse behandlinger er effektive til friske, "unge" ar, der ikke er mere end 12 måneder gamle. I andre tilfælde er kirurgisk behandling indiceret. Kirurgisk indgreb består i at dissekere arrene, udskære arvævet og erstatte det med et andet væv.

Forskellige plastikmetoder anvendes: kontra trekantede flapper, en skaftet flap, frit vævstransplantation (hud, subkutant væv, fascia osv.), ved hjælp af en Filatov-stilk, en flap med mikrovaskulære anastomoser (med dybe ar).

For at forhindre gentagelse af cicatricial kontrakturer efter kirurgiske indgreb er det nødvendigt at udføre terapeutiske øvelser, herunder mekanoterapi.

Ankylose af TMJ

Ankylose - reduktion af kæberne, karakteriseret ved en betydelig begrænsning eller fuldstændig fravær af bevægelser i TMJ, forbundet med vedvarende fibrøse eller knogleadhæsioner inde i leddet med glenoidhulen i tindingeknoglen og ofte vævene omkring artikulationen.

Sygdommen udvikler sig hovedsageligt i barndommen og ungdommen. Det kan være forårsaget af traumer, postpartum traumatiske skader, inflammatoriske processer nær kondylprocessen (otitis, mastoiditis, osteomyelitis af n / h-grenen).

Som et resultat af den patologiske proces (gigt, traume) er det bløde væv i artikulationens artikulære overflader beskadiget, bruskoverfladerne bliver uklare. Menisken spaltes i fibre. Ledkapslen krymper. Synovialmembranen genfødes. Brusken forsvinder gradvist. Begge ledflader bliver til tæt arret bindevæv (fibrøs ankylose), som så forbener, dvs. knogleankylose opstår.

Klinik. Fibrøs ankylose udvikler sig i perioden med fuldstændig dannelse af ansigtsskelettet. I dette tilfælde er der ingen deformation af h/h. I den indledende fase af sygdommen er mundåbningen begrænset. Amplituden af bevægelser n / h reduceres gradvist. På et senere tidspunkt kan disse bevægelser kun bevares i vandret retning. Ved palpation er ledhovederne mere eller mindre mobile.

Fibrøs ankylose er radiografisk karakteriseret ved ujævn bredde af ledrummet, sidstnævnte er vanskeligt at spore steder på grund af dannelsen af fibrøse adhæsioner.

Ankylose kan være ensidig og bilateral, såvel som fuldstændig eller delvis. Med delvis knogleankylose bevares resterne af ledbrusken og områder af overfladen af ledhovedet, med fuldstændig ankylose udvikles immobilitet. Deformiteten af den nedre del af ansigtet er forårsaget af intraartikulære knoglefusioner og ofte fusioner af kondylprocessen i den nedre del af ansigtet med den zygomatiske bue, der fylder rummet fra den øvre del af grenen, den semilunære hak , herunder coronoid-processen, hvilket forårsager betydelig deformitet. Sværhedsgraden af kæbedeformitet afhænger af tidspunktet for forekomsten af ankylose. Ved unilateral ankylose sker der et skift i ansigtets midtlinje mod siden af læsionen, udfladning af vævene langs kroppen af n/h på den ubeskadigede side og udbuling på siden af læsionen på grund af afkortning af læsionen. gren og krop af n/h. Ved palpation af ledhovederne bestemmes bevægelser i det berørte led ikke, og i leddet på den modsatte side er begrænset. Der er flere huller i tænderne, rigelige tandaflejringer med tandkødsbetændelse fænomener; krydsbid. Med bilateral ankylose udtrykkes tilbagetrækningen af den submentale del af den nederste del af hovedet skarpt på grund af afkortningen af bunden af kroppen og dens grene på begge sider. Den forreste del af militæret h hænger så at sige over den nederste. Bidet er brudt. Ofte er de forreste undertænder i kontakt med mundhulen. Deres dystopi observeres (vifteformet arrangement af frontaltænderne). Præmolarer og kindtænder forskydes til den linguale side, tungens rod forskydes bagud, talen er sløret, der er en krænkelse af rytmen og vejrtrækningsdybden, søvn ledsages af alvorlig snorken. At spise er svært. Sanering af mundhulen er ikke mulig.

Radiologisk, med fuldstændig knogleankylose, noteres en forkortelse af grenen og kondylprocessen af n / h, sidstnævnte udvides, i form af knoglevækst forbindes den med tindingebenets artikulære hulrum. Ledspalten er ikke defineret. Vinklen på kæben er deformeret, en spore er dannet på den. Hvis coronoidprocessen er involveret i processen, danner den en enkelt knoglemasse med den artikulære proces. Ved ufuldstændig knogleankylose opdages et mellemrum med en delvist bevaret form af ledhovedet over en større eller mindre udstrækning af leddet.

Behandling bør starte med konservative foranstaltninger. I den indledende fase af sygdommen bør fysioterapeutiske metoder (phonophoresis, ultralyd), absorberbare lægemidler (kaliumiodidopløsning, lidase, hyaluronidase, hydrocortison osv.) anvendes. Nogle gange injiceres patienten i leddet med 25 mg hydrocortison 2 gange om ugen, i alt 5 injektioner. Under påvirkning af hydrocortison opløses fibrøse adhæsioner inde i leddet (især unge).

Med utilstrækkelig effekt af terapi er det muligt at udføre tvungen åbning af munden (oprejsning) i kombination med de angivne behandlingsmetoder og mekanoterapi.

Behandling af knogler og vedvarende former for fibrøs ankylose er kirurgisk. Det er rettet mod at genoprette funktionen af underkæben og eliminere deformiteten ved at skabe et falsk led, genoprette størrelsen, anatomiske form af underkæben og bid. Det mest rationelle sted for osteotomi er grænsen mellem den øvre og midterste tredjedel af n/h-grenen, dvs. over det lave hul. Når man kun udfører en lineær osteotomi, opstår der ofte tilbagefald. Som et resultat af den forsinkede dannelse af endeknoglepladen på de osteotomiserede overflader sker fusionen af disse overflader.

For at undgå sammensmeltning af knoglefragmenter anvendes interposition med forskellige væv og materialer, der skabes en bred vifte mellem knoglefragmenter ved deres skeletdannelse; bruge metoden til tidlig og effektiv mekanoterapi af kæberne, helst med specielle enheder. Disse metoder bruges meget sjældent, da oprettelsen af kun et falsk led ikke eliminerer deformationen af kæberne.

Den mest effektive anvendelse som transplantat er en autolog knogle (ribben, hoftekammen osv.), formaliserede, frosne, lyofiliserede, (gamma)bestrålede knogler. Imidlertid er brugen af autografter forbundet med yderligere traumer, og brugen af allogene grafts kræver tilstedeværelsen af specielle laboratorier og vævsbanker. I de seneste år er implantater lavet af kulstofkompositter (kulstofsyntetisk skum, Ostek-materiale) og metaller, der er ligeglade med kropsvæv (titanium, tantal og andre biomaterialer), blevet udviklet og med succes brugt.

Meget lovende er brugen af endoproteser lavet af biostabile materialer (polymethylmethocrylat - PMMA), som gør det muligt at individualisere udvælgelsen og fremstillingen af implantater.

Sjögrens sygdom og syndrom

Gougereau's sygdom og syndrom - Sjögren er karakteriseret ved en kombination af tegn på insufficiens af de eksterne sekretionskirtler: tåre, spyt, sved, talg mv.

Ætiologi og patogenese sygdomme og syndromer er kun lidt undersøgt. Det menes, at infektion, endokrine lidelser, dysfunktioner i det autonome nervesystem og immunstatus spiller en rolle i udviklingen af processen. Et syndrom bør skelnes, når der opstår dysfunktioner af alle eksterne sekretkirtler i systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, reumatoid arthritis og andre autoimmune sygdomme og Sjögrens sygdom, hvor det samme kliniske billede udvikler sig på baggrund af autoimmune lidelser.

klinisk billede. Patologiske manifestationer er forskelligartede, hvilket er bestemt af en kombination af s/f ændringer med skader på andre organer og væv (fordøjelse, øjne, endokrine kirtler, led, bindevæv osv.). Denne mangfoldighed afhænger også af processens fase (indledende, klinisk udtalt, sen) og kursets aktivitet.

Patienter klager over mundtørhed, tilbagevendende betændelse i parotidkirtlerne, generel svaghed, træthed. Nogle gange bemærkes først tørhed af SO-øjnene, fotofobi, en følelse af sand i øjnene, derefter en stigning i ørespytkirtlerne og sjældent - op / t. I dette tilfælde siger patienten nogle gange, at han er registreret hos en reumatolog om ledsygdomme, lupus erythematosus eller sklerodermi.

Når man undersøger ørespytkirtlerne under remission, er de ofte forstørrede, tætte, ujævne og smertefrie. Begge parrede kirtler er normalt påvirket. Nogle gange øget l/år. Hævelsen af kirtlerne aftager eller stiger periodisk. En stigning i ørespytkirtlerne er ledsaget af en forringelse af det generelle velvære. Forværringen er alvorlig, med høj kropstemperatur, stærke smerter, mucopurulent udledning fra kanalen. Ændringer i mundslimhinden er karakteristiske for xerostomi. Efter at eksacerbationen aftager, hvilket ofte sker på den ene side, forbliver kirtlerne tætte, ujævne.

Med sialografi i kirtlen bestemmes hulrum i forskellige størrelser med fuzzy konturer, billedet af parenkymet detekteres ikke. Kirtlens små kanaler er diskontinuerlige, ikke bestemt overalt. Parotis- og sub/h-kanalerne har ujævne konturer. Et karakteristisk træk er uklarheden af kanalernes konturer på grund af indtrængning af et kontrastmiddel i det interstitielle væv.

Baseret på resultaterne af undersøgelsen kan det konkluderes, at kronisk sialadenitis ved Sjogrens sygdom og syndrom ofte forløber som parenkymal.

Diagnostik. Beskadigelse af spytkirtlerne ved Sjögrens sygdom og syndrom bekræftes af patientens undersøgelsesdata (identifikation af tegn på øjenskade, fordøjelsesforstyrrelser osv.).

Hos nogle patienter med "tørt" syndrom forstyrres sved- og talgkirtlernes funktioner, huden bliver tør, skællende. Nogle gange er hyposekretion af livmoderen og vaginalkirtlerne mulig, hvilket fører til CO-tørhed, colpitis. Alle patienter viste en stigning i ESR, nogle gange leukocytose. I undersøgelsen af proteinfraktioner af blod påvises hypergammaglobulinæmi.

Kronisk sialadenitis ved Sjögrens sygdom og syndrom bør differentieres fra en tumor, kronisk parenkymal og interstitiel parotitis og kronisk sialodochitis.

Behandling sygdom og syndrom bør udføres på en reumatologisk klinik. Reumatologen foreskriver grundlæggende terapi indiceret til den autoimmune proces, afhængigt af dens aktivitet - cytostatiske, steroider og antiinflammatoriske lægemidler (prednisolon, plaquenil, brufen, sapicylater, metindol osv.). Restorativ terapi (multivitaminer, retabolil, natriumnukleinat osv.) er indiceret til alle patienter.

Ved behandling af kronisk parotitis og xerostomi ved Sjögrens sygdom og syndrom anvendes lokale effekter på s/f og mundhuleslimhinden: dimexid, novokainblokade, fysiske metoder mv.

Forebyggelse og prognose. Forebyggende foranstaltninger omfatter generel og personlig hygiejne. Dispensær observation og periodisk administration af et kompleks af lægemiddelterapi sikrer et gunstigt forløb af processen, det er muligt at opnå en langsigtet remission af sygdommen, og patienterne forbliver raske.

Under kæbernes kontrakturer er det sædvanligt at forstå den fuldstændige eller delvise vedvarende reduktion af kæberne på grund af kraftige cicatricial vækster placeret både i det bløde væv i den perimaxillære region og mellem under- og overkæberne. Derfor bør kampen mod kontrakturer hovedsageligt bestå i ødelæggelsen af disse ar.

Kontrakturer, der er opstået som følge af cicatricial reduktion af kæberne, definerer vi som cicatricial. I nogle tilfælde kan ar blive til knoglelæsioner. Vi tilskriver en sådan vedvarende reduktion af kæberne til knoglekontrakturer. Vedvarende kontrakturer opstår oftest efter skudsår, noma, tyfus, ulcerøs stomatitis og andre inflammatoriske processer, med et væsentligt større antal cicatricial kontrakturer, et mindre antal knoglekontrakturer. Ar kan fange både slimhinden med et submukosalt lag og huden med subkutant væv.

Ved kontrakturer forårsaget af cicatricial forandringer i mundslimhinden med et submukøst lag, efter udskæring af ar, oftest lokaliseret i bukkale lommer og overgangsfolder, forbliver en så omfattende defekt, at den ikke kan erstattes af bevægende lokalt væv, og man må ty til at frigøre hudtransplantation.

Udskårne ar skal altid være over det hele, og ofte strækker de sig fra mundvigen til forkanten af den stigende gren.

Den vigtigste, sværeste opgave er fikseringen af hudtransplantatet efter operation i mundhulen. De eksisterende metoder til dette er beskrevet af os i afsnittet "Hudtransplantation". Den negative side af fri hudtransplantation for at erstatte mundslimhinden med dybe ar er den kraftige rynkning af flappen og vanskeligheden ved at fiksere den i munden. Derudover er klappen blottet for fedt, hvilket har stor betydning for kinderne.

Hussenbauer (Hussenbauer) foreslog første gang i 1887 at skære båndlignende flapper ud på kinderne, med bunden foran øret og, efter udskæring af arrene, pakke klapperne (med bilateral kontraktur) ind i munden og bunde dem der. til slimhinden.

Rotter skar en tværflap ud på skulderens inderside og førte den med hånden til kinden, hvor han lavede et lodret gennemgående snit foran tyggemusklen, hvorigennem han trak klappen og syede den til kanterne af slimhinden efter dissekering af arrene.

Sådanne operationer omfatter også metoden foreslået i 1920 af N. V. Almazova. Fordelene ved denne metode, som vi har beskrevet i afsnittet om kindgenopretning, er, at slimhinden og huden om nødvendigt kan genoprettes med én flap. Det skal dog tages i betragtning, at efter udskæring af omfattende ar i slimhinden og huden, der forårsagede kontraktur, er det vanskeligt at erstatte den resulterende defekt med ovenstående metoder på grund af manglen på plastmateriale. Derudover vises der yderligere ar i ansigtet med alle disse metoder.

I disse tilfælde er den bedste og lettest udførte metode til at eliminere kontrakturer en operation ved hjælp af Filatov-stammen. Operationen for gennemgående læsioner af den bukkale region ved hjælp af en stilk er opdelt i tre faser:

1) dannelsen af Filatov-stammen;
2) gennem dissektion af ar, deres udskæring og lukning af den resulterende såroverflade med en stilk;
3) restaurering af begge lag af kinden med en stilk.

Operationen udføres som følger. Filatov-stammen tilberedes på maven og overføres til hånden. Efter 2-3 uger dissekeres arrene gennem et gennemgående snit fra mundvigen til den opadgående gren, hvilket sikrer fuld åbning af munden. Efter dissektion af arrene dannes sårflader langs dissektionslinjen og en gennemgående defekt på kinden, som opdages, når munden åbnes. De blottede overflader af defektens kanter lukkes ved at sy slimhinden med huden. Senere adskilles stilken fra maven og enden af stilken skæres i to halvdele over en længde på 3-4 cm Disse halvdele af enden af stilken syes fast til kanterne af kindfejlen i området af vinklen mellem kæberne (fig. 370). Efter indpodning skæres stilken af i hånden og skæres langs hele dens længde langs dens øvre og nedre ribben. Derefter stratificeres kanterne af kinddefekten, og stilken sys langs hele kindens længde for at danne kindens indre og ydre lag.

I nogle tilfælde, på trods af den fuldstændige dissektion af kindarrene, åbner munden sig enten slet ikke eller åbner sig delvist. Årsagen er, at ar ud over kinden kan spredes opad langs underkæbens gren og tjene som en adhæsion mellem coronoidprocessen på den ene side og den zygomatiske knogle og bue på den anden. Nogle gange bliver sådanne cicatricial adhæsioner til knogler (fig. 371). I sådanne tilfælde, efter dissektionen af kinden gennem snittet, er det nødvendigt at trænge ind i raspatoren langs den forreste kant af grenen op til bunden af coronoidprocessen, løsne periosteum og resektere det.

Hvis kontrakturen kun er forårsaget af en cikatrisk ændring i alle lag af kinden, som ikke når vinklen mellem kæberne, forenkles dens eliminering meget.

Stænglens ben er syet ind i sund hud på kinden bag arrene. Når stilken slår rod, skæres den af i hånden, skæres langs over- og underkanten, alt arvæv på kinden udskæres, og stilken syes til kanterne af den dannede defekt, og indersiden syes. til slimhinden, og ydersiden til huden (fig. 372).

Knogleadhæsioner kan dannes mellem de alveolære processer i under- og overkæben. I disse tilfælde skal sammenvoksninger efter dissektion af blødt væv over dem dissekeres med en mejsel, og deres kanter sammenlignes med trådskærere (fig. 373, a, b), og slimhinden sys over dem. Hvis knogleadhæsioner forbinder grenen med overkæbens tuberkel, er det nødvendigt at fjerne den forreste kant af underkæbegrenen for at eliminere dem.

Meget sjældent er der tilfælde, hvor munden ikke åbner sig, selv efter resektion af den forreste gren af grenen. Dette sker, når grenen i hele bredden er loddet til overkæben. Under sådanne forhold, for at åbne munden, er det nødvendigt at lave en osteotomi af grenen umiddelbart under adhæsionsstedet (se "Ankylose i kæben"). Efter operation for kæbekontraktur er det nødvendigt omhyggeligt at udføre aktive og passive terapeutiske øvelser i 3-4 måneder, selv med god mundåbning, for at forhindre tilbagefald. Patienten skal åbne munden så meget som muligt 3-4 gange om dagen i 10-15 minutter. Samtidig er det nødvendigt at åbne munden for fejl med en mundudvider, en træskrue eller propper, dvs. anvende alle typer mekanoterapi. Du kan også ty til specielle enheder, for eksempel Darcissacs apparat (fig. 374), Weinstein, Akhmedov.

Her er billeder af patienter opereret for vedvarende kontrakturer i underkæben. På fig. 375 viser en patient, hos hvem med flade ar af slimhinden og uforandret hud arrene blev udskåret og erstattet med frie hudflapper.

På fig. 376 viser en patient, der havde en knoglefusion (se fig. 371.6) af coronoidprocessen med den zygomatiske knogle. Operationen blev udført fra siden af mundhulen med et snit langs den forreste kant af underkæbegrenen. Coronoidprocessen blev resekeret gennem dette snit.

Patienten, hvis ar befandt sig i den forreste del af kinden i området af mundvigen, blev opereret med et godt resultat ved hjælp af dobbeltklap ifølge A. E. Rauer (fig. 377).

De vigtigste faktorer, der fører til forekomsten af ekstraartikulære mandibularkontrakturer, er: forkert primær sårbehandling, langvarig intermaxillær fiksering af kæbefragmenter og forsinket brug af fysioterapiøvelser. I dette tilfælde opstår der ar mellem kæbens knoglefragmenter og blødt væv, hvilket begrænser underkæbens bevægelser. Afhængigt af hvilket væv der er påvirket (hud, mundslimhinde eller muskler), er kontrakturer dermatogene, multigene eller blandede.

Derudover kan kontraktur være forårsaget af skader på leddet (artrogen kontraktur), som er svær at behandle konservativt og fører til ankylose. Endelig er der neurogene kontrakturer (med skader på nervestammerne), psykogene, inflammatoriske, som hurtigt forsvinder efter eliminering af det inflammatoriske infiltrat. Kontrakturer kan skyldes tilstedeværelsen af fremmedlegemer i muskelområdet.

Ekstraartikulære kontrakturer er forbundet med cicatricial ændringer i området af muskelgruppen, der løfter underkæben og blødt væv i mundhulen. De er opdelt i temporo-koronar, zygomatisk-koronar, zygomatisk-kæbe og intermaxillær. De første to grupper af cicatricial kontrakturer (temporo-koronale og zygomatisk-coronale) kræver kirurgisk indgreb. Kindben og intermaxillære kontrakturer elimineres af funktionelle behandlingsmetoder - fysioterapiøvelser.

BN Bynin opdeler ekstraartikulære kontrakturer af kæberne i to hovedgrupper - cicatricial og refleksmuskulær. Førstnævnte er forbundet med ardannelse af blødt væv, som mekanisk hæmmer underkæbens bevægelser, og derfor kan kaldes mekaniske. Sidstnævnte opstår refleksivt på grund af virkningen af stimulus på receptorapparatet, hvilket fører til muskelhypertension. En sådan opdeling af ekstraartikulære kontrakturer af skudoprindelse er af klinisk betydning med henblik på diagnose og behandling, da forebyggelsen og behandlingen af disse kontrakturer er forskellig. I henhold til graden af mundåbning opdeles ekstraartikulære kontrakturer i svære (mundåbninger op til 1 cm), moderate (med 1-2 cm) og lette (op til 3 cm).

I nogle tilfælde bliver muskelhypertension til en vedvarende kontraktur med patologiske manifestationer i musklen i form af dens cicatricial ændring. Denne proces er karakteriseret ved stivhed af tyggemusklerne, der løfter underkæben. Ved vedvarende muskelkontrakturer kan konservativ (mekano- og fysioterapi) eller kirurgisk behandling anvendes. Sidstnævnte anbefales til vedvarende patologiske ændringer i området af den temporale muskel og består i resektion af coronoid-processen eller afskæring af tygge- og mediale pterygoidmuskler fra stedet for deres tilknytning til underkæben i tilfælde af deres cicatricial forandring.

Mekanoterapi til kæbekontrakturer

De enkleste midler til mekanisk åbning af munden er propper, træ- og gummikiler, kegler med skruegevind, som indsættes mellem tænderne i mere eller mindre lang tid (2-3 timer). Disse midler er dog grove, ikke-fysiologiske og resulterer ofte i periodontal skade på individuelle tænder og tandokklusion. De bedste resultater opnås med enheder baseret på princippet om aktive og passive bevægelser af kæben, forårsaget af elastisk trækkraft eller fjedrende processer. For første gang blev et sådant apparat foreslået af Darcissac. Apparatet blev brugt til ankylose i kæbeleddet efter operationen for at skabe et falsk led. Aftryk til fremstilling af apparatet tages på operationsbordet efter osteotomi, når patientens mund åbner sig vidt. Ulejligheden ved dette apparat ligger i det faktum, at dets fremstilling kun er mulig ved indtryk af kæben. Med begrænset åbning af munden er det ekstremt vanskeligt at fjerne aftrykket.

For nylig er en række nye standardanordninger blevet foreslået, baseret på brugen af aktive og passive bevægelser af underkæben (A. A. Limberg, I. M. Oksman) (fig. 243). Fordelen ved disse enheder er, at de er standard (ingen grund til at tage afstøbninger af kæben) og kan bruges ved alvorlige former for kæbekontrakturer. De overfører tryk til hele tandsættet og, vigtigst af alt, giver dig mulighed for at udføre aktiv-passive øvelser (åbning og lukning af kæberne). Mekanoterapi bør udføres efter fysioterapeutiske procedurer (sollux, ultraviolet bestråling, termiske mundbade, paraffinbehandling, elektroforese osv.). Gode resultater opnås ved elektriske bade af hele ansigtsområdet, efterfulgt af mekanoterapi. Mekanoterapi kan også bruges til mikrostomi for at strække ar og genoprette mobiliteten af blødt væv i den orale region, hvortil der anvendes specielle enheder med elastisk trækkraft. De fleste af disse deformiteter kræver dog kirurgisk indgreb (udskæring af ar og plastikkirurgi af blødt væv) efterfulgt af brug af fysioterapiøvelser.

Logopædiske øvelser til udvikling af kontrakturer i kæberne. Til forebyggelse af kontrakturer er det nyttigt at kombinere maxillofacial gymnastik med talepædagogiske øvelser. Denne metode kan også bruges til at behandle kontrakturer i den indledende fase. Det omfatter en række øvelser for ansigtets muskler, væggene i mundhulen og tungen, som er involveret i dannelsen af lyd, tygge- og synkehandlingen.

Ris. 243. Apparat til mekanoterapi med kontrakturer af kæberne.

a - ifølge Limberg; b - ifølge Darcissac; c - ifølge Oksman; d - ifølge Ezhkin; e — apparat til mekanoterapi med mundvinklen.

Øvelserne er udvalgt, så hver efterfølgende inkluderer den foregående og konsoliderer den. Den første øvelse - dannelsen af lyden "a" - består i en meget langsom åbning af munden med en konsekvent stigende belastning eller spænding indtil den maksimale åbning af munden og smertefornemmelsen. Dette efterfølges af en langsom hævning af underkæben med et gradvist fald i viljebelastning, indtil tænderne lukker. Disse bevægelser mobiliserer grupper af tyggemuskler, der deltager i underkæbens bevægelser i lodret retning under dannelsen af lyden "a" og tyggehandlingen. Resten af øvelserne består i at gentage den foregående og designe andre lyde – mobilisering af ansigts- og tyggemusklerne til at designe lydene "s", "y", "e". Patienten udfører konsekvent hver af disse øvelser 5-6 gange pr. session med intervaller på flere sekunder. Nødvendige forhold - rækkefølgen af anvendelse af øvelser og bringe dem til udseendet af smerte. Smerten forsvinder efter anstrengelsen er fjernet. Øvelser udføres foran et spejl efter at være blevet vist af en logopæd.

Kontraktur af det temporomandibulære led er reduktionen af kæberne af forskellige ætiologier, op til den fuldstændige immobilitet af underkæben.

Inflammatorisk kontraktur (trismus) opstår med direkte og refleksirritation af apparatet forbundet med innerveringen af tyggemusklerne (smerteirritation fra fokus på inflammation).

Der er tre grader af inflammatorisk kontraktur. Ved første grad er åbningen af munden lidt begrænset og muligvis inden for 3-4 cm mellem skærefladerne på de øvre og nedre centrale tænder; i det andet tilfælde er der en begrænsning af mundåbningen inden for 1-1,5 cm; ved den tredje - munden åbner mindre end 1 cm.

Behandling af inflammatorisk kontraktur reduceres til eliminering af den inflammatoriske proces. Hvis adgang til åbningen af det purulente fokus i mundhulen er umulig, er det nødvendigt at fjerne spasmen af tyggemusklerne ved at blokere de motoriske grene af den tredje gren af trigeminusnerven ifølge Bershe-Dubov. Med varigheden af den inflammatoriske proces med reduktion af kæberne i mere end 2 uger er fysioterapi og terapeutiske øvelser indiceret.

Cicatricial kontraktur opstår på grund af cicatricial ændringer i vævene omkring underkæben. Dette sker når

ulcerative-nekrotiske processer i mundhulen (noma, komplikationer efter skarlagensfeber, tyfus, kardiovaskulær dekompensation), kroniske specifikke processer (syfilis, tuberkulose, actinomycosis), termiske og kemiske forbrændinger, traumer (inklusive efter operation til fjernelse af godartede og ondartede tumorer). Sårheling ved sekundær hensigt fører til dannelsen af arvæv, repræsenteret af kollagenfibre, som praktisk talt ikke strækker sig. Dette fører til deformation af væv og organer.

Der er dermatogene, desmogene (bindevæv), myogene, mucosogene og knoglekontrakturer.

Det kliniske billede er karakteriseret ved reduktion af kæber I, II, III grad. Dermatogene og mucosogene ar samt ar, der erstatter en gennemgående defekt, bestemmes visuelt, dybe - ved palpation. Ledhovedernes bevægelser bevares (små vippende og laterale bevægelser af underkæben).

Behandling af cicatricial kontrakturer kan være konservativ, ved hjælp af paraffin, pyrogenal, vævsterapi i henhold til V.P. Filatov, lidase, repidase, hydrocortison, vakuumterapi, ultralyd, helium-neon laser osv. Hovedmålet med konservativ behandling er at forhindre udvikling af hyalinose af kollagenfibre. Disse behandlinger er effektive til friske, "unge" ar, der ikke er mere end 12 måneder gamle. I andre tilfælde er kirurgisk behandling indiceret. Kirurgisk indgreb består i at dissekere arrene, udskære arvævet og erstatte det med et andet væv.

For at forhindre gentagelse af cicatricial kontrakturer efter kirurgiske indgreb er det nødvendigt at udføre terapeutiske øvelser, herunder mekanoterapi.

Introduktion

Kapitel 1. Litteraturanmeldelse 8

1.1 Lokalbedøvelse i tandplejen 8

1.2. Komplikationer under lokalbedøvelse 16

1.2.1. Nogle terminologiske aspekter 26

1.3. Rollen af topografisk og anatomisk underbygning i anæstesi i tandpleje 30

kapitel 2 Materialer og metoder 37

2.1 Karakteristika for det anatomiske materiale og metoder til lagdelt makropræparation 37

2.2 Materialer og metoder til eksperimentel forskning 41

2.3 Karakterisering af klinisk materiale 42

2.3.1 Kliniske metoder 43

2.3.2 Strålingsmetoder 45

2.3.3 Patienthåndtering 47

Kapitel 3 Resultater af egen forskning 51

3.1 Topografisk anatomi af det pterygo-maxillære rum under anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven 51

3.2 Resultater af pilotundersøgelsen 69

3.3 Modificeret metode til mandibular anæstesi 88

Kapitel 4 Diagnose og behandling af patienter med post-injektion kontraktur af underkæben 89

Kapitel 5. Diskussion af egne forskningsresultater og konklusion 107

Referencer 124

Introduktion til arbejdet

Emnets relevans. Lokalbedøvelse i tandpleje kan nu betragtes som en separat disciplin inden for tandpleje. Som erfaringen viser, har anæstesi været og forbliver et af de vigtigste problemer, både i almen tandpleje og i dens private afdelinger. Tilbage i 1981, på initiativ af professor V.F. Rudko vedtog på All-Union Congress of Tandlæger et omfattende videnskabeligt program "Udvikling, forbedring og implementering i praksis af metoder til bekæmpelse af smerte ved behandling af tandsygdomme".

Lokalbedøvelse har været, er og bliver den vigtigste anæstesimetode i tandlægepraksis. De dage er forbi, hvor en læge ved en tandlægesamtale ikke var i stand til at tilbyde patienten tilstrækkelig smertelindring. Men efter at have løst nogle problemer, fik praktiserende tandlæger helt andre. Det enorme udbudsmarked på markedet for dental anæstesiologi har skabt visse vanskeligheder med implementeringen af tilstrækkelig smertelindring.

Et særligt sted blandt dem er optaget af komplikationer af iatrogen karakter.
Ved at analysere komplikationerne kan vi konkludere, at de er baseret på
utilstrækkelig faglig uddannelse, formel, nogle gange uagtsom
holdning til patienter. Bredt omfang og forbedret leveringskvalitet
tandpleje, videreudvikling og implementering i praksis
rehabilitering af tandpatienter sat før

tandklinik nye opgaver til en omfattende dybdegående undersøgelse af væv og organer i mundhulen, kæberegionen og kroppens generelle tilstand. Hvert år introduceres nye metoder til diagnostik og behandling i tandlægepraksis. Inden for tandlægevidenskab er en vigtig retning søgen efter nye metoder til diagnose og behandling. Men på trods af forbedringen i diagnosticering og behandling af tænder begås der stadig fejl, der fører til forskellige komplikationer.

I de senere år er lokalbedøvelse i tandplejen blevet udbredt. Og i den forbindelse er antallet af patienter med forskellige komplikationer efter lokalbedøvelse steget kraftigt. Den udbredte brug af lokalbedøvelse under forskellige tandbehandlinger har ført til en kraftig stigning i antallet af patienter med kontrakturer i underkæben efter injektion.

Postinjection kontraktur af underkæben er karakteriseret ved en udtalt vedvarende begrænsning af mundåbningen. I dag forbliver problemet med skarpe krænkelser af underkæbens bevægelser, der opstår under ledningsbedøvelse af underkæben, relevant. Normalt opstår denne komplikation hos patienter, der gennemgik ledningsanæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven. Som regel har næsten alle patienter en historie med dårlig smertelindring og gentagne forsøg på anæstesi.

Disse spørgsmål er praktisk talt ikke afsløret i litteraturen. Der er forskellige hypoteser, og kun få forfattere behandler dem.

Uvidenheden om dette problem i litteraturen, forskellige tilgange til behandling af nye komplikationer under lokalbedøvelse understreger relevansen af arbejdet.

Der er ingen konsensus om mekanismen for forekomsten af ekstraartikulær post-injektion kontraktur af mandiblen, hvilket yderligere forvirrer taktikken ved behandling af sådanne patienter.

Viden om mekanismen for forekomsten af kontrakturer efter injektion af underkæben vil hjælpe rettidig forebyggelse og korrekt behandling af nye komplikationer.

FORMÅL MED UNDERSØGELSEN: Forbedring af effektiviteten af lokalbedøvelse hos tandpatienter gennem forebyggelse og rettidig behandling af lokale komplikationer baseret på identifikation

mekanismen for deres udvikling ved hjælp af anatomiske og eksperimentelle undersøgelser.

For at nå dette mål blev følgende opgaver løst:

1. Bestem forholdet mellem injektionsnålen og strukturerne af pterygo-maxillærrummet under ledningsanæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven og identificer på baggrund af topografiske og anatomiske undersøgelser anatomiske strukturer, der er udsat for skade.

2. Tydeliggør muskelvævets reaktion på introduktionen af div
opløsninger af anæstetika i forsøget.

3. Bestem mekanismen for udvikling af post-injektion kontraktur
mandible efter anæstesi af tredje gren af trigeminusnerven på
baseret på data opnået under den anatomiske og eksperimentelle
forskning.

4. Ændre teknikken til mandibular anæstesi til
forebyggelse af kontraktur efter injektion af underkæben.

5. Udvikle en algoritme for udførte diagnostiske foranstaltninger
patienter med post-injektion kontraktur af underkæben på stadiet
diagnose.

6. Udvikle en metode til behandling af patienter med post-injektion
kontraktur af mandiblen, baseret på den identificerede mekanisme
udvikling af denne komplikation af lokalbedøvelse.

VIDENSKABELIG NYHED

For første gang blev arten af skade på vævene i det pterygo-maxillære rum med en nål undersøgt under ledningstyper af anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven, hvilket kom til udtryk i deres mekaniske skade med dannelsen af blødninger, hæmatomer, eller indførelsen af et bedøvelsesmiddel i muskelvævets tykkelse. Det er konstateret, at kl

indførelsen af et bedøvelsesmiddel i muskelen, nekrose forekommer i området for dets introduktion, hvilket er forbundet med tilstedeværelsen af en vasokonstriktor i lægemidlets sammensætning.

For første gang, en mekanisme til udvikling af post-injektion
kontrakturer af underkæben på grund af mekaniske
skade på vævene i pterygo-maxillary rummet

en injektionsnål, i tilfælde af krænkelse af anæstesiteknikken, med dannelse af blødninger, hæmatomer og / eller indføring af et bedøvelsesmiddel med en vasokonstriktor i musklen, hvilket fører til dannelsen af en klæbeproces med efterfølgende dannelse af en ar i vævene i det pterygo-maxillære rum og manifesteres ved en skarp krænkelse af underkæbens bevægelsesområde.

For første gang en modificeret metode til at udføre

mandibular anæstesi, som sikrer forebyggelse af mulige komplikationer, og baseret på funktionerne i den anatomiske struktur af anæstesiområdet, hvilket minimerer traumer til vævene i det pterygo-maxillære rum.

For første gang er der udviklet en algoritme af diagnostiske mål, baseret på kliniske og radiologiske forskningsmetoder, som giver diagnosen post-injektion kontraktur i underkæben.

For første gang er der udviklet en kompleks metode til behandling af patienter med post-injektion kontraktur i underkæben, afhængigt af perioden med at søge lægehjælp og sværhedsgraden af ændringer i vævene i pterygo-kæberummet.

PRAKTISK BETYDNING Der er udviklet en algoritme til diagnosticering af kontraktur af underkæben efter injektion, som muliggør rettidig påvisning af denne komplikation af lokalbedøvelse baseret på kliniske og radiologiske data og den obligatoriske differentialdiagnose. Til praktisk anvendelse er der udviklet en metode til behandling af patienter med

kontraktur efter injektion af underkæben, afhængigt af perioden med at søge lægehjælp og sværhedsgraden af ændringer i vævene i pterygo-kæberummet.

Baseret på bestemmelsen af mekanismen for forekomsten af post-injektion kontraktur af underkæben under ledningsanæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven, blev der udviklet en modificeret metode til udførelse af mandibular anæstesi, som sikrer minimalt traume på pterygoens væv -kæberum.

HOVEDBESTEMMELSER FOR FORSVAR

Post-injektion kontraktur af underkæben er en komplikation af lokalbedøvelse, der opstår, når teknikken til at udføre ledningstyper af anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven er overtrådt.

Skader på strukturerne i det pterygo-maxillære rum med dannelse af blødninger og hæmatomer og / eller indførelse af et bedøvelsesmiddel i tykkelsen af muskelvævet skaber betingelser for udvikling af en klæbeproces i vævene i dette område, hvilket fører til til dannelsen af et ar og udviklingen af en ekstraartikulær post-injektion kontraktur af underkæben, manifesteret ved en udtalt vedvarende volumenbegrænsning mundåbning.

Behandlingsmetoder for patienter med kontrakturer efter injektion af underkæben afhænger af tidspunktet for starten af terapeutiske foranstaltninger og sværhedsgraden af ændringer i vævene i pterygo-kæberummet.

Lokalbedøvelse i tandplejen

Problemet med smerte og kampen mod det under medicinske indgreb er lige så gammelt som hele menneskehedens historie. For at eliminere eller lindre smerten, der opstår under forskellige manipulationer, har læger forsøgt siden de tidlige dage af medicin. Så Hippokrates brugte til dette formål mandrake (en plante ved Middelhavskysten), i det gamle Indien og Kina blev opium og indisk hamp brugt. Han brugte andre, ofte ret vittige, tricks. Så nogle tandlæger havde en assistent, der klemte patienten under tandudtrækning. En slags smerte undertrykte så at sige en anden smerte.

Bortset fra arkaiske metoder kan vi sige, at kampen mod smerte blev kronet med reel succes efter de første forsøg på at bruge anæstesi med dinitrogenoxid og æter. M.A. Gubin et al. skriver: ”Den hurtige udvikling af naturvidenskaben forudbestemte opdagelsen og produktionen af ren ilt og lattergas. Retfærdigvis skal det bemærkes, at æteren først blev opdaget i 1200 af R. Momeus. Samtidig syntetiserede V. Kordtsi ether ud fra alkohol og svovlsyre. I 1680 "opdagede" E. Boyle igen æteren. Gradvist begynder æter og dinitrogenoxid at blive introduceret i medicinsk praksis i en eller anden form. Men oftere gik disse eksperimenter ubemærket hen og havde ikke en væsentlig indflydelse på udviklingen af kirurgi og medicin generelt. Det er kendt, at den første erfaring med at bruge æterbedøvelse tilhører W. Crawford, som i januar 1842 brugte det under en tandudtrækningsoperation. Dette blev dog først annonceret i 1849. For første gang blev ether til anæstesi under en tandudtrækning brugt af tandlægen Morton (1. august og 30. september 1846). Den første offentlige demonstration af etherbedøvelse blev også afholdt af Morton den 16. oktober 1846. Den første tandudtrækningsoperation under æterbedøvelse blev udført af I. Robertson og F. Butt i 1846, og derefter begyndte denne type anæstesi ukontrolleret at blive introduceret i næsten alle europæiske klinikker af nogen betydning.

P.Yu. Stolyarenko skriver: "Begyndelsen af lokalbedøvelsens æra er forbundet med produktionen af ren kokain (fra bladene fra Erythulon Coca-busken) i laboratoriet hos kemikeren Vetre og hans elev A. Nishanna. Snart var der rapporter om den bedøvende virkning af dette lægemiddel på slimhinderne (Shtroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, etc.). Muligheden for en omfattende undersøgelse af den fysiologiske virkning og kliniske brug af kokain var i høj grad foranlediget af opfindelsen af A. Wood og G. Pravacele (1855) af sprøjten og F. Rind (1848) af en hul nål. Yderligere gav V.K. Anrep (1880) og A. Kollyar (1884) opdagelse af kokains smertestillende virkning, samt etableringen af muligheden for at injicere med en hul nål, tidligere foreslået af A. Wood (1853), betingelserne for lokal og regional anæstesi. W.Halstead (1884) brugte kokain til at blokere nervestammer under tandudtrækning. Oberst (1888) lagde grundlaget for ledende lokalbedøvelse (citeret i Farr, 1923)".

Som du ved, kaldes lægemidler, der midlertidigt kan eliminere følsomheden af receptorer og blokere ledning langs det perifere nervøse afferente apparat på stedet for deres anvendelse, uden at slukke eller forstyrre bevidsthed og tænkning, lokalbedøvelse eller lokalbedøvelse.

Undersøgelsen af den kemiske struktur af kokain viste, at det er en ester af methylecgonin og en benzengruppe. På dette grundlag blev omkring 60 moderne lokalbedøvelsesmidler syntetiseret, herunder novocain, dicain, sovkain, lidocain og senere trimecain, pyromecain, rihlocain, marcaine osv.

Erfaringerne fra de første årtier med brug af lokalbedøvelse var af usædvanlig enestående værdi og overbeviste praktiserende kirurger om muligheden for at udføre operationer uden smerter. De afslørede ulemper ved kokainbedøvelse stimulerede yderligere søgen efter måder at optimere metoder til lokalbedøvelse. Siden slutningen af det 19. århundrede er nye lokalbedøvelsesmidler blevet introduceret i tandlægepraksis - disse er eikain, holocain, amenin, orthofoin, anezol, stowain og andre.

Navnet på kemikeren Alfred Eingorn (1856-1917) er forbundet med en ny æra inden for lokalbedøvelse. I 1904 han syntetiserede et fundamentalt nyt bedøvelsesmiddel af ether-serien - procaine, som begyndte at blive produceret under navnet - novocaine. Den vigtigste fordel ved indførelsen af novocain i klinisk praksis tilhører den berømte tyske kirurg Heinrich Braun. Det blev fundet, at novocain giver en midlertidig lokalbedøvende effekt og er mindre giftigt end kokain, og forårsager ikke stofafhængighed. Begyndelsen af novokain-æraen begyndte, og fortrængte kokain fra lægepraksis. Teknikker til lokalbedøvelse udviklet i løbet af anden fjerdedel af det 19. århundrede ved hjælp af kokain (intrapulpal, intraseptale injektioner, forskellige former for infiltrationsanæstesi) anvendes i vid udstrækning ved brug af novocain.

Gubin et al.: "Verdens og for det meste europæiske erfaringer med lokalbedøvelse i tandlægepraksis blev akkumuleret i værker af berømte videnskabsmænd fra den tid. Guido Fischers arbejde havde en usædvanlig stor indflydelse på udviklingen og populariseringen af metoder til lokalbedøvelse i tandplejen. For perioden fra 1912 til 1955. hans hovedværk "Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde" blev genoptrykt syv gange og fik stor anerkendelse i mange lande i verden, herunder Rusland.

Det er også vigtigt, at interessen for lokalbedøvelse i den første fjerdedel af det 20. århundrede steg støt og ikke længere var begrænset til en analyse af erfaringerne med at bruge det i kirurgiske grene af medicin.

”Der er udført forskning inden for fysiologi og farmakologi af smerte i forbindelse med analgesi; anæstesiens opgaver blev argumenteret; den diagnostiske betydning af lokalbedøvelse blev vurderet; en sammenlignende analyse af anæstesimetoder blev udført; undersøgte virkningen af novokainbedøvelse på perifert blod; anatomisk underbyggelse af metoder til lokalbedøvelse blev givet; undersøgte træk ved sårheling efter operationer under lokalbedøvelse; forbedrede teknikker til lokalbedøvelse; komponenter af de anvendte bedøvelsesmidler blev evalueret, og komplikationer blev analyseret." .

På trods af den igangværende søgen efter metoder og midler til smertelindring, blev lokalbedøvelse ved hjælp af novokain i tandplejen i løbet af anden fjerdedel af det 20. århundrede gradvist fundamental. Værkerne i denne tid afspejler hovedsageligt den akkumulerede erfaring med anæstesi af hovedgrenene af trigeminusnerven i tandkirurgi, under hensyntagen til topografisk-anatomiske og eksperimentelle undersøgelser.

Sammen med S.N. Weisblat, forfatter til adskillige tidsskriftsartikler om lokalbedøvelse i tandplejen (mere end 30 af dem), og som havde stor personlig erfaring, udviklede andre forfattere i 30'erne og 40'erne af det 20. århundrede aktivt spørgsmål om lokalbedøvelse i tandplejen.

Det er kendt, at lokalbedøvelsesmidler - dicain (tetracain), anestezin, novocain (procain), lidocain (xycain), trimeca-pyromecain, marcaine (bupivacain), mepivacain (carbocain) osv. kan give forskellige bivirkninger, ofte forbundet med lav breddegrad terapeutisk handling, fænomenet intolerance; en række lægemidler i denne gruppe (novokain, lidocain, trimecain) forårsager ikke altid en smertestillende effekt af tilstrækkelig dybde og varighed.

Karakteristika for det anatomiske materiale og metoder til lagdelt makropræparation

En kraftig stigning i antallet af patienter med ekstraartikulær post-injektion kontraktur i underkæben i de senere år og manglen på konsensus i litteraturen om mekanismen for forekomst og udvikling af denne komplikation under anæstesi fik os til at tænke på implementeringen af en anatomisk og eksperimentel undersøgelse.

Vi udførte anatomiske undersøgelser både for at studere injektionsnålens bane under anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven med en analyse af arten af vævsskade og for at studere funktionerne i den topografiske anatomi af anæstesiområdet.

Anatomiske undersøgelser rettet mod at studere den skadelige virkning af anatomiske formationer med en injektionsnål under anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven er ikke blevet identificeret i den tilgængelige litteratur.

Derudover blev undersøgelsen af funktionerne i den topografiske og anatomiske struktur af det pterygo-maxillære rum i denne undersøgelse udført for den mulige afsløring af mekanismen til udvikling af kontraktur af underkæben efter ledningsanæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven.

Viden om mekanismen for kontrakturudvikling vil bidrage til rettidig forebyggelse og korrekt behandling af den komplikation, der er opstået.

Den topografiske og anatomiske undersøgelse blev udført ved afdelingen for operativ kirurgi og topografisk anatomi ved Moskvas medicinske akademi. DEM. Sechenov (leder af afdelingen prof. Nikolaev A.V.) og i den patoanatomiske afdeling af Research Institute of Emergency Medicine opkaldt efter. N.V. Sklifosovsky (leder Prof. Titova G.P.).

Arbejdet blev introduceret i to retninger: den første - undersøgelsen af anatomien i den dybe region af ansigtet i området for anæstesi; den anden er at studere injektionsnålens bane under forskellige typer anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven ved den intraorale metode og arten af skader på vævene i det pterygo-maxillære rum i dette tilfælde. Til disse formål blev der foretaget injektioner i henhold til typen af mandibular og torusal anæstesi med et kontrastmiddel. En 1% alkoholopløsning af brilliant grøn blev brugt som kontrastmiddel.

For at visualisere vævene i det pterygo-maksillære rum blev der anvendt semi-koronar med anteriore, kraveformede og intraorale snit.

I den første del af undersøgelsen blev undersøgelsen af topografisk anatomi inden for anæstesi gennemført. Til dette blev en unilateral semi-koronar tilgang brugt: et snit blev lavet i huden og temporal-parietal fascia til niveauet af den temporale fascia i den temporale region, og den aponeurotiske hjelm blev dissekeret i projektionen af koronal sutur. Den temporoparietale fascia, såvel som nervefibrene og kar, der passerer inden i den, blev trukket tilbage sammen med hudflappen. Stump løsrivelse i dette område blev udført ned til et punkt omkring 2 cm over den zygomatiske bue, hvor fastgørelseslinjen for de to ark af den temporale fascia er placeret. Det overfladiske temporale fedtvæv blev isoleret, dets tykkelse blev bestemt, og der blev påvist streger af kontrastmidlet. Ydermere blev snittet fortsat gennem et dybt ark af den temporale fascia, den temporale proces af den bukkale fedtklump (Bishs klump) blev fundet, og kontrastmiddelstriber blev påvist. Periosteum af den zygomatiske bue blev dissekeret og ført frem som en enkelt flap med et overfladisk ark af den dybe temporale fascia, den temporo-parietale fascia indeholdende det neurovaskulære apparat og huden.

Dernæst blev den zygomatiske bue resekeret for et visuelt overblik over temporalmuskelens forløb og dens fastgørelse til underkæben. Tyggemusklen blev dissekeret og taget til side. Derefter blev der udført en osteotomi af underkæben i området af underkæbens vinkel og krop og fik dermed adgang til pterygo-mandibularrummet.

I anden del af begyndelsen af vores undersøgelse blev anæstesi udført i henhold til typen af mandibular og torusal anæstesi med et kontrastmiddel. Yderligere undersøgte vi ved hjælp af den intraorale adgang arten af vævsskade i forskellige varianter af nåleindsættelsen.

Med intraoral adgang blev slimhinden i injektionsområdet skåret i lag, ført gennem et tyndt lag af den bukkale muskel og fedtvæv. Derefter gik de på en afstumpet måde dybt ind i pterygo-maksillærrummet, ind i dets fedtvæv. Fortsættelsen af fedtvæv i det temporale pterygoideumrum blev isoleret, og dets tykkelse blev bestemt. Anatomiske formationer og væv i det pterygo-maxillære rum blev isoleret og dissekeret, som blev farvet med et kontrastmiddel. Vanskeligheden ved intraoral adgang var, at det var umuligt at administrere anæstesi og observere nålens forløb på samme tid.

For visuelt at spore nålens forløb under en eller anden type anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven, blev der anvendt kravelignende adgang. Denne adgang blev tilvejebragt ved et snit langs linierne af kravebenene, der subkutant nåede kanten af underkæben. Samtidig blev musklerne i den nederste etage af mellemgulvet i munden, maxillohyoid og geniohyoid, og derefter den mediale pterygoid muskel eksfolieret og nåede dermed pterygo-maxillary rummet, hvor det var muligt at visualisere passagezonen af nålen under anæstesi.

Topografisk anatomi af det pterygo-maxillære rum under anæstesi af den tredje gren af trigeminusnerven

På grundlag af vores undersøgelse blev det således fundet, at når man udfører ledningstyper af anæstesi af den nedre alveolære nerve, er det muligt at skade forskellige anatomiske formationer: senen i den temporale muskel, den mediale pterygoidmuskel, det sphenomandibulære ligament, det neurovaskulære bundt, der kommer ind i underkæbens kanal, pterygoid venøs plexus, maksillær arterie osv., som kan bidrage til dannelsen af et hæmatom i pterygo-maxillary rummet. Disse data kan betragtes som en af faktorerne for en mulig mekanisme til udvikling af ekstraartikulær post-injektion kontraktur af mandiblen.

Det kan også antages, at en anden af de mulige faktorer i mekanismen for kontrakturudvikling kan være en konsekvens af indførelsen af en anæstesiopløsning i tykkelsen af den mediale pterygoidmuskel, især hvis anæstesiteknikken er overtrådt. Vi observerede tilfælde af nålepenetration i muskeltykkelsen i vores undersøgelse.

Som bekendt indeholder moderne anæstetika, der anvendes i tandlægepraksis, vasokonstriktorer i ret høje koncentrationer. Ifølge litteraturen og i vores anatomiske undersøgelse har vi vist, at den mediale pterygoidmuskel har en rigelig blodforsyning og et tæt netværk af anastomoser.

Med indførelsen af et bedøvelsesmiddel med vasokonstriktorer i tykkelsen af musklen kan karrene krampe. forårsager et nekrosested i injektionszonen af typen "hjerteanfald".

Hvilken rolle spiller et bedøvelsesmiddel indsprøjtet i en muskel, kan et bedøvelsesmiddel med en vasokonstriktor forårsage nekrose af den tværstribede muskel?

Det er de spørgsmål, vi stillede os selv, mens vi udførte en eksperimentel undersøgelse på rotter. I litteraturen er der rapporter om nekrose af området af den mediale pterygoidmuskel med en utilsigtet injektion af et bedøvelsesmiddel i musklen.

Moderne anæstetika indeholder en vasokonstriktor (epinephrin, noradrenalin osv. i en dosering på 1:100.000 og 1:200.000), som forlænger virkningen af bedøvelsesmidlet sammen med administration. Denne effekt opstår som følge af vasospasme i området for lægemiddeladministration, hvilket igen kan forårsage nekrose i det område, hvor anæstesiopløsningen deponeres.

Til dette formål udførte vi et eksperiment på 24 hvide laboratorierotter. Bedøvelsesmidler blev injiceret i den tværstribede muskel i højre ben på rotter. Anæstesi kom på 3-4 minutter, og manifesterede sig i form af at slukke for benet fra at gå. I den første række af eksperimenter, da selve kendsgerningen om den mulige skadelige virkning af et bedøvelsesmiddel med en vasokonstriktor på muskelvæv blev bestemt, opnåede vi følgende resultater.

3 timer efter injektionen af 0,9 ml lidocain med adrenalin afslørede histologisk tegn på intermuskulært og intramuskulært ødem med dissociation og fragmentering af muskelfibre. Samtidig gik den tværgående stribe af fiberen tabt, men de pyknotiske kerner forblev. Med speciel MSB-farvning af snit er tegn på beskadigelse af muskelfibre tydeligere synlige fra fokale kontrakturkontraktioner til nekrobiotiske med et fuldstændigt fravær af visualisering af fiberens tværstriber og koagulationsnekrose af individuelle muskelfibre (fig. 26a, b). Mellem bundterne af muskelfibre i lagene af bindevæv er overflod af arterier og vener samt nervestammer. Fokale perivaskulære blødninger spredes mellem individuelle muskelfibre. Perimysium og endomysium var fraværende i det ødematøse bindevæv.

3 dage efter indsprøjtning af lidocain 0,9 ml med adrenalin, histologisk i muskelvævet ses store felter af afsluttet nekrose af de tværstribede muskler med tegn på afgrænsningsbetændelse i form af migration af segmenterede leukocytter ind i nekrotisk væv (fig. 27a) ). Sammen med migrationen af leukocytter gennem de intermuskulære rum sker penetrationen af fibroblaster og monocytter med adskillelse af muskelfibre i fragmenter med delvis eller fuldstændig udskiftning af deres unge flercellede bindevæv. I det subfasciale bindevæv er der diffus lymfoid, histiocytisk infiltration. Vener og små arterielle kar er moderat rigelige og med fokale perivaskulære blødninger. Blandt det tætte inflammatoriske infiltrat af perimysium er der små og større nervestammer med tegn på intraneuralt ødem (fig. 75 b).

Histologisk viste muskelvæv 3 timer efter intramuskulær injektion af 0,9 ml Ultracain Ds forte tegn på ødem, vaskulær overflod med fokale perivaskulær og intramuskulær blødning. Muskelfibre hele vejen igennem med diffuse nekrobiotiske forandringer på grund af kontraktursammentrækninger af sarkoplasmaet, fuldstændig sletning af tværstriber og diffus fuchsinofili, samtidig med at muskelfibrenes kerner bevares. Disse ændringer karakteriserer ufuldstændig nekrose, når kernerne bevares, og cytoplasmaet er udsat for alvorlige dystrofiske ændringer, hvilket ikke kun fører til en krænkelse af fiberens kontraktile funktion, men også til dens nekrose.

Diagnose og behandling af patienter med post-injektion kontraktur af underkæben

I titlen på emnet for afhandlingsforskningen er patientkredsen allerede defineret - patienter med komplikationer efter ledningsbedøvelse i underkæben. Som en del af vores undersøgelse blev patienter, der havde problemer med den normale funktion af tyggefunktionen, undersøgt efter bedøvelse af den tredje gren af trigeminusnerven. Desværre var der ikke mangel på patienter. Alle de undersøgte patienter var forenet af én ting: et besøg hos tandlægen, mislykket bedøvelse ved første forsøg, gentagne, nogle gange gentagne forsøg på at bedøve, og som et resultat, forekomsten af en begrænsning i at åbne munden efter et par dage .

Samtidig bemærkede næsten alle patienter, at anæstesi blev udført med moderne anæstesiløsninger ved hjælp af samkørselsteknologi. Nu ved tandlægebesøget er massebedøvelse med karpuler med højt indhold af vasokonstriktor almindelig. De fleste af patienterne henvendte sig gentagne gange til de specialister, der udførte tandbehandlinger på dem, før de kom til os, med klager over begrænsning af mundåbning. Imidlertid fik kun 5 patienter ordineret terapeutiske foranstaltninger af denne grund (tabel 5).

Af de 36 patienter, der blev observeret på TsNIIS, modtog 31 ingen anbefalinger fra de behandlende læger vedrørende den komplikation, der var opstået, og var sikret, at dette var et midlertidigt fænomen, som ville gå over af sig selv inden for få dage. Fysioterapeutiske procedurer blev ordineret til 5 patienter af behandlende læger.

Hos patienter med kontrakturer i underkæben efter injektion er hovedsymptomet begrænset mundåbning. Dette symptom kan også forekomme i andre sygdomme og også være det førende, derfor blev der hos alle patienter med klager over begrænset mundåbning udført differentialdiagnose med en række sygdomme. Disse sygdomme indbefatter: 1. inflammatoriske processer i de cellulære rum i den maxillofaciale region (maksillær-lingual rille, perifaryngeal, pterygo-maxillær, masseterisk region og infratemporale og pterygopalatine fossae); 2.onkologiske sygdomme; 3. patologi af det temporomandibulære led (TMJ).

Differentialdiagnose var hovedsageligt baseret på den kliniske undersøgelsesmetode. Ved afklaring af sygdommens klager og anamnese, kendetegnene ved sygdomsforløbet, hvilket førte til udseendet af en begrænsning i åbningen af munden (øget kropstemperatur, hævelse af det bløde væv i ansigtet, smerte og dets bestråling, osv.), blev præciseret i detaljer. For at udelukke betændelse i de cellulære rum i maxillofacial-regionen blev de undersøgt og palperet. Under palpation blev der lagt særlig vægt på identifikation af smertefulde punkter, tilstedeværelsen af ødem, infiltrater og forstørrede lymfeknuder i maksillærvævet. Fraværet af kliniske tegn, der er karakteristiske for den inflammatoriske proces, gjorde det muligt at udelukke denne type patologi som årsag til den eksisterende begrænsning af mundåbning.

På grund af det faktum, at et af symptomerne i onkologiske sygdomme i mundbunden og tungens rod er begrænsningen af bevægelsen af underkæben, var det nødvendigt at undersøge vævene i disse lokaliseringer for at opdage tilstedeværelsen af sår eller slimhindelæsioner.

For at udelukke patologi fra siden af TMJ, ud over kliniske forskningsmetoder, blev røntgenmetoder nødvendigvis brugt. Røntgenmetoder tillod os ikke kun at vurdere tilstanden af knogleelementerne i artikulationen i hvile og med det maksimale volumen af mundåbning, men også at identificere tilstedeværelsen af ossifikationer i pterygo-kæberummet eller knogleadhæsioner i den øvre del. og underkæber, som kan forekomme med ekstraartikulær kontraktur af underkæben efter injektion. Ud over rene røntgenmetoder brugte vi også strålingsmetoder til forskning (MRI, ultralyd). Vi kan dog konstatere, at disse forskningsmetoder ikke kunne supplere den information, der blev opnået med røntgenmetoden, og efter flere undersøgelser opgav vi dem.

Efter en detaljeret klinisk og radiologisk undersøgelse af patienter og differentialdiagnose blev der således etableret en post-injektion ekstraartikulær kontraktur af underkæben.

Afhængigt af sværhedsgraden af ændringer i det pterygo-maksillære rum, detekteret radiografisk, kan to varianter af sygdomsforløbet skelnes:

1. Kontraktur, hvor der radiologisk ikke er nogen områder med ossifikation i pterygo-maxillary rummet i området for anæstesi.

2. Kontraktur, hvor områder af ossifikation er tydeligt synlige i pterygo-maxillary rummet i området for anæstesi.

Behandlingen af patienter med ekstraartikulær post-injektion kontraktur af underkæben var baseret på ovenstående inddeling af patienter i 2 grupper, afhængigt af de radiografiske ændringer i vævene i pterygo-kæberummet.