Pemfigoid: sygdomstyper og deres behandling. Lever bulløs pemfigoid på baggrund af kombineret somatisk patologi Karakteristiske tegn på sygdommen

Bulløs pemfigoid (bulløs pemfigoid) er en autoimmun hudsygdom forårsaget af produktionen af ​​autoantistoffer mod hemidesmosomkomponenter (BP180 og BP230 antigener) og karakteriseret ved dannelsen af ​​subepidermale blærer.

Ætiologi og epidemiologi

I de fleste tilfælde er udviklingen af ​​bulløs pemfigoid ikke forbundet med nogen provokerende faktor. Hos nogle patienter med bulløs pemfigoid skyldes udseendet af udslæt indtagelse af lægemidler, eksponering for fysiske faktorer og virusinfektioner.

Lægemidler, der kan være forbundet med udviklingen af ​​bulløs pemfigoid, er penicillamin, penicilliner og cephalosporiner, captopril og andre angiotensin-konverterende enzymhæmmere; furosemid, aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, nifedipin. Der er kendte tilfælde af udvikling af bulløs pemfigoid efter introduktionen af ​​influenzavaccinen, antitetanustoxoid. Udviklingen af ​​bulløs pemfigoid efter eksponering for fysiske faktorer - ultraviolet stråling, strålebehandling, termiske og elektriske forbrændinger, efter kirurgiske procedurer er beskrevet. Det antages, at udviklingen af ​​bulløs pemfigoid kan lettes af virusinfektioner (hepatitis B- og C-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus).

Udviklingen af ​​bulløs pemfigoid er forårsaget af produktionen af ​​IgG-autoantistoffer mod BP180 (kollagen type XVII) og BP230-proteiner, som er en del af hemidesmosomer, som er en strukturel komponent i hudens basalmembran.
Ifølge Federal Statistical Surveillance var forekomsten af ​​bulløs pemfigoid i Den Russiske Føderation i 2014 1,1 tilfælde pr. 100.000 voksne (i alderen 18 år og ældre), og prævalensen var 2,6 tilfælde pr. 100.000 voksne. For det meste er ældre ramt. Blandt mennesker over 80 år når forekomsten af ​​bulløs pemfigoid 15-33 tilfælde pr. 100.000 af den tilsvarende befolkning om året.

Klassifikation

Der er ingen almindeligt accepteret klassifikation.

Symptomer på bulløs pemfigoid

Hudlæsioner i bulløs pemfigoid kan være lokaliserede eller generaliserede. Udslæt er oftere lokaliseret på lemmerne, maven, inguinal-femorale folder, på den indre overflade af lårene.
Udslæt hos patienter med bulløs pemfigoid kan være polymorfe. Sygdommen begynder normalt med udseendet af erytematøse, papulære og/eller nældefeberlignende udslæt, ledsaget af kløe. Disse udslæt kan eksistere i flere måneder, hvorefter der opstår vabler. Bobler har et spændt, tæt dæksel, rund eller oval form, serøst eller serøst-hæmoragisk indhold, er placeret på en erytematøs baggrund eller på tilsyneladende uændret hud. Dannet på stedet for erosionsbobler, i fravær af sekundær infektion, epiteliseres hurtigt, ikke tilbøjelige til perifer vækst. Nikolskys symptom er negativt. Slimhinder påvirkes hos 10-25 % af patienterne. Sygdommen er karakteriseret ved et kronisk tilbagefaldsforløb.

Sværhedsgraden af ​​bulløs pemfigoid bestemmes af antallet af vesikulære elementer, der vises. Bulløs pemfigoid er defineret som alvorlig, når der opstår mere end 10 blærer om dagen i 3 dage i træk, som mild - når der opstår 10 eller færre blærer om dagen.

Diagnose af bulløs pemfigoid

Diagnose af bulløs pemfigoid er baseret på identifikation af kliniske tegn på sygdommen og påvisning af IgG-antistoffer mod proteinerne i komponenterne i hudens basalmembran:
Histologisk undersøgelse af en hudbiopsi med en frisk blære afslører et subepidermalt hulrum med et overfladisk infiltrat i dermis, bestående af lymfocytter, histiocytter og eosinofiler, hvilket ikke altid gør det muligt at skelne bulløs pemfigoid fra andre sygdomme med en subepidermal placering af blære (Dührings herpetiform dermatitis, erhvervet epidermolysis bullosa).

For at påvise IgG til proteinkomponenter i hudens basalmembran udføres en immunhistokemisk undersøgelse af en biopsi af tilsyneladende upåvirket hud på en patient, hvor en lineær aflejring af IgG og/eller C3-komponenten af ​​komplementet i området af basalmembranen detekteres. Hvis det er nødvendigt at stille en differentialdiagnose med erhvervet epidermolysis bullosa, udføres en yderligere immunfluorescerende undersøgelse af en hudbiopsiprøve, som tidligere er opdelt ved at opbevare en 1 M natriumchloridopløsning i 1 dag. Denne undersøgelse afslører aflejringen af ​​IgG i den øvre del (dækslet) af hulrummet dannet i zonen af ​​den dermo-epidermale forbindelse.

Differential diagnose

Sygdommen bør differentieres med den bulløse form af Duhrings dermatitis herpetiformis, exudative erythema multiforme, pemphigus vulgaris, bulløs toxidermia, erhvervet epidermolysis bullosa.

Behandling af bulløs pemfigoid

Formålet med behandlingen

• opnå remission.

Generelle bemærkninger om terapi

Når der ordineres og udføres behandling til patienter med bulløs pemfigoid, bør følgende overvejes:

• Begrænsninger i brugen af ​​en række lægemidler til ældre patienter.
• Mulige samtidige sygdomme hos patienten (diabetes mellitus, arteriel hypertension, koronar hjertesygdom, neurologiske sygdomme).
• Bivirkninger forbundet med systemisk terapi og topikal terapi.

Under behandling med systemiske glukokortikosteroider er det nødvendigt at måle blodtrykket for at overvåge tilstanden af ​​det kardiovaskulære system og kontrollere blodsukkerniveauet.

Under behandling med cytostatika bør indholdet af hæmoglobin og erytrocytter, leukocytter og blodplader i perifert blod, indikatorer for lever- og nyrefunktion samt generel urinanalyse overvåges. Når man udfører terapi med systemiske glukokortikosteroidlægemidler og immunsuppressiva, er det også nødvendigt at identificere tegn på infektionssygdomme og komplikationer rettidigt.

Behandlingsregimer

Til mild bulløs pemfigoid:

I mangel af en klinisk effekt fra behandling med et topisk glukokortikosteroidlægemiddel i 1-3 uger:

• prednisolon

Ved svær bulløs pemfigoid:

• clobetasol dipropionat 0,05 %
• prednisolon I tilfælde af tilbagefald øges dosis af kortikosteroidet til det oprindelige niveau.

Hvis det er nødvendigt at reducere dosis af systemiske kortikosteroider, ordineres følgende:

• plasmaferese
• azathioprin
• mycophenolatmofetil
• methotrexat
• cyclophosphamid

Ud over udnævnelsen af ​​topiske kortikosteroidlægemidler behandles store blærer og erosioner:

• blærer åbnes ved en punktering og drænes og efterlader et dæk
• erosive læsioner behandles med en antiseptisk opløsning: klorhexidin 0,05-0,2% opløsning, miramistin, 0,01% opløsning, strålende grøn 1% alkoholopløsning

Indikationer for indlæggelse

• alvorligt forløb af bulløs pemfigoid, der kræver systemisk terapi;
• manglende effekt fra igangværende behandling med topikale kortikosteroider på ambulant basis;
• tilstedeværelsen af ​​sekundær infektion i læsionerne.

Krav til behandlingsresultater

• standse udviklingen af ​​sygdommen;
• reduktion af kløe;
• erosion epitelisering.

Taktik i mangel af effekt af behandling

Hvis der ikke er effekt af behandling med systemiske og topiske glukokortikosteroidlægemidler i flere uger, ordineres immunsuppressive lægemidler eller plasmaferese.

Forebyggelse

Der er ingen metoder til forebyggelse.

Hvis du har spørgsmål om denne sygdom, så kontakt dermatovenereologen Adayev Kh.M:

WhatsApp 8 989 933 87 34

E-mail: [e-mailbeskyttet]

Instagram @dermatologist_95

Til citat: Grigoriev D.V. Levers bulløse pemfigoid // BC. 2014. Nr. 8. S. 598

Hovedkarakteristika

1. Bulløs pemfigoid (BP) er den mest almindelige autoimmune subepidermale vesikulære sygdom; det rammer overvejende ældre.

2. I de fleste tilfælde er der tale om en kronisk sygdom med spontane eksacerbationer og remissioner, som kan være ledsaget af en betydelig grad af forekomst af sygdommen.

3. BP er forbundet med vævsfikserede og cirkulerende antistoffer rettet mod BP180-antigenet (BP180 eller type XVII collagen) eller BP230-antigenet, komponenter af adhæsionsforbindelseskomplekser kaldet hemidesmosomer, der understøtter den epidermodermale forbindelse.

4. Spektret af kliniske manifestationer er meget bredt. Typisk viser PD sig med et intenst kløende udslæt med udbredt blæredannelse. I de indledende stadier eller atypiske varianter af denne sygdom er der kun excorierede, eksematiske eller urticarielle læsioner (lokaliserede eller generaliserede).

5. Diagnosen er baseret på immunopatologiske undersøgelser, især direkte og indirekte immunfluorescerende mikroskopi, samt enzymimmunoassay for antistoffer mod BP180/BP230 antigener.

Introduktion

PD er den mest almindelige autoimmune subepidermale blæredannelse i huden. Denne sygdom opstår almindeligvis hos ældre som et udbredt kløende blæreudslæt og er potentielt forbundet med en betydelig dødelighed. Det kliniske billede kan være ret polymorf, især i de tidlige stadier af sygdommen eller i atypiske tilfælde, hvor fuldt udviklede bulløse læsioner kan være fraværende. I disse tilfælde kræver diagnosen PD en høj grad af mistanke. PD er et eksempel på en organspecifik autoimmun sygdom. Antigenerne, der er målrettet af patienternes antistoffer, er to komponenter af hemidesmosomer, adhæsionsforbindelseskomplekser, der findes i huden og slimhinderne.

Historie

I løbet af det 18. århundrede blev udtrykket "pemphigus" ofte brugt til at beskrive enhver form for blæreudslæt. Det var først i 1953, at Lever, på grundlag af specifikke kliniske og histologiske træk, anerkendte PD som en lidelse, der adskiller sig fra forskellige typer af "ægte" pemphigus. Et årti senere påviste Jordon, Beutner og kolleger, at PD-patienter har vævsbundne og cirkulerende antistoffer rettet mod basalmembranzonen i huden. Denne observation antydede, at epidermal løsrivelse skyldes antistoffer rettet mod hudstrukturer, der opretholder den dermoepidermale forbindelse. De næste milepæle i vores forståelse af PD omfattede den immunkemiske karakterisering af målproteiner, kloningen af ​​deres gener og skabelsen af ​​dyremodeller for denne sygdom.

Epidemiologi

PD er typisk en sygdom hos ældre med debut efter 60 års alderen. Det anslås, at den årlige forekomst er mindst 6-13 nye tilfælde pr. 1 million indbyggere (med en hurtig stigning efter 60 år); disse tal kræver dog yderligere forfining (f.eks. ved at bruge aldersmatchede individer som nævner). Den relative risiko for en patient over 90 år synes at være omkring 300 gange højere end for en patient på 60 år eller yngre, med en klart højere overvægt hos mænd end hos kvinder.

Denne sygdom forekommer også hos børn, men sjældent. I øjeblikket er der data om mindre end 100 tilfælde af ungdoms-PD. Tilfælde af PD er blevet rapporteret i de første par måneder af postnatalt liv, men transplacental transmission er ikke blevet beskrevet. Triggerfaktorer for juvenil PD er ikke blevet klart identificeret; tidsmæssige sammenhænge med vaccinationer, gentagne organtransplantationer, hyper-IgE syndrom og kronisk nyretransplantatafstødning er blevet rapporteret.

Nogle MHC klasse II alleler er mere almindelige hos PD patienter end i den generelle befolkning. Hos kaukasiere blev der fundet en signifikant sammenhæng med DQB1*0301-allelen, mens en øget frekvens af DRB1*04-, DRB1*1101- og DQB1*0302-allelerne blev observeret hos japanske patienter.

Patogenese

PD er et eksempel på en immunmedieret sygdom, der er forbundet med et humoralt og cellulært respons rettet mod to velkarakteriserede autoantigener: BP 180-antigenet (BP180, BPAG2 eller type XVII collagen) eller BP 230-antigenet (BP230 eller BPAG1) . Mens førstnævnte er et transmembranprotein med et stort kollagenøst ​​ekstracellulært domæne, er sidstnævnte et cytoplasmatisk protein, der tilhører plakin-familien. Disse to antigener er komponenter i hemidesmosomer, som er adhæsionskomplekser, der opretholder den epitel-stromale forbindelse i stratificerede og andre komplekse epitel. Figur 1 viser placeringen og interaktionen af ​​BPAG1- og BPAG2-molekyler i basalmembranen af ​​epidermis.

In vitro undersøgelser og in vivo dyremodeller har givet stærke beviser for den patogenetiske rolle af antistoffer i PD. Derudover kan transplacental overførsel af antistoffer mod APAH2 fra mor til foster føre til et forbigående bulløst udslæt ved graviditetsherpes, en sygdom tæt forbundet med PD. Endelig er den autoimmune ætiologi af PD indirekte understøttet af dens association med visse MHC klasse II-haplotyper og dens respons på immunsuppressiv terapi.

Humorale og cellulære reaktioner

Næsten alle patienter med PD har cirkulerende IgG-antistoffer, der binder til APAH2. Mere præcist er det det ikke-kollagene NC16A-domæne, regionen af ​​APAG2, lokaliseret ekstracellulært, men tæt på det transmembrane domæne, der danner den immundominante region (fig. 2). Der findes imidlertid yderligere antigene regioner inden for både de ekstracellulære og intracellulære domæner af APAH2, og de genkendes i sera hos op til 70 % af patienter med PD. PD-patienter viser også signifikant autoreaktivitet over for intracellulær BPAH1. BP230-reaktive antistoffer binder overvejende, men ikke udelukkende, til den C-terminale region af dette autoantigen. Tilstedeværelsen af ​​flere antigene regioner langs hele længden af ​​BP180 og BP230 er højst sandsynligt resultatet af et fænomen kendt som "epitopspredning". Dette fænomen kan også forklare konklusionerne af undersøgelsen, at serum fra patienter sjældent indeholder antistoffer rettet mod yderligere komponenter i basalmembranzonen.

PD-patienter viser et autoreaktivt T-cellerespons på RPAH2 og RPAH1, og dette kan være afgørende for at stimulere B-celler til at producere antistoffer. Denne autoreaktivitet af anti-PD180 autoreaktive T-celler er begrænset til visse større histokompatibilitetskompleks klasse II alleler (f.eks. HLA-DQB1*0301), som er almindelige hos patienter med PD. Disse T-lymfocytter, hvis væsentlige bestanddele for det meste er epitoper, ser ud til at være skjult i NC16-domænet, har en CD4+-fænotype og udskiller både Th1- (f.eks. interferon-γ) og Th2-cytokiner (f.eks. interleukin 4, 5 og 13). ). Th2 cytokiner kan være ekstremt vigtige i patofysiologien af ​​PD; de hersker i centrene for nederlag og serum hos patienter. Derudover er IgG4-underklassen, hvis sekretion reguleres af Th2-cytokiner, en af ​​de vigtigste isotyper af anti-BP180-antistoffer.

Når først antistoffer binder til antigene mål, sker subepidermal bleb-dannelse gennem en kaskade af hændelser, der inkluderer komplementaktivering, rekruttering af inflammatoriske celler (primært neutrofiler og eosinofiler) og frigivelse af forskellige kemokiner og proteaser såsom matrix metalloproteinase-9 og neutrofil elastase. Disse proteinaser nedbryder proteolytisk forskellige ekstracellulære matrixproteiner såvel som BP180. Infiltrerende mastceller og eosinofiler (som kan aktiveres af specifikke IgE anti-BP180 antistoffer) er også signifikant involveret i at forårsage vævsskade gennem sekretion af proteaser og pro-inflammatoriske mediatorer såsom IL-5 og eotaxin. Antistoffer mod BP180 forstærker muligvis også det inflammatoriske respons ved direkte at stimulere keratinocytter til at producere forskellige cytokiner (f.eks. IL-6 og IL-8). Endelig nedsætter IgG-antistoffer indholdet af BP180 i hemidesmosomer og kan på denne måde forårsage svækkelse af den dermoepidermale kohæsion. Figur 3 viser mekanismerne for bobledannelse i PD.

Adskillige dyremodeller har givet stærke beviser for, at anti-BP180-antistoffer er patogene. Når humane antistoffer mod NC16A-domænet (en immundominant determinant af human PD180) blev overført til neonatale mus (hvor PD180 var helt eller delvist humaniseret ved genteknologi), var de i stand til at inducere en blæresygdom, der reproducerede alle hovedsymptomerne på PD . I modsætning hertil fremkaldte antistoffer mod BP230 kun en inflammatorisk respons hos kaniner efter yderligere traume på deres epidermis; nyere beviser tyder dog på, at anti-BP230-antistoffer kan inducere en inflammatorisk respons og subepidermal blæredannelse i en musemodel. Tilsammen har disse undersøgelser ført til teorien om, at antistoffer mod PD180-ektodomænet er patofysiologisk vigtige, mens produktionen af ​​antistoffer mod PD230 er en sekundær begivenhed, der bidrager til vævsskade.

Kliniske tegn

Prævesikal (ikke-bulløs) fase

Hudmanifestationer af PD kan være ekstremt polymorfe. I den prodromale, ikke-bulløse fase af denne sygdom er tegn og symptomer ofte uspecifikke med vanskelige moderate til svære kløe eller associerede excorierede, eksemøse, papulære og/eller urticarielle læsioner, som kan vare ved i uger eller måneder. Disse uspecifikke hudsymptomer kan forblive som de eneste tegn på sygdommen.

Boble (bulløs) fase

Den bulløse fase er karakteriseret ved udvikling af vesikler og blærer på visuelt sund eller rød hud sammen med urticariale eller infiltrerede knuder og plaques, som nogle gange får en ringformet karakter. Disse blærer er spændte, op til 1-4 cm i diameter, indeholder en klar væske og kan vare ved i flere dage og efterlade eroderede eller skorpede områder. Nogle gange bliver blærevæsken blodig. Læsioner er ofte symmetriske i fordeling og dominerer på bøjningsoverfladerne af lemmerne og den nedre krop, inklusive maven. Vegetative plaques kan observeres i intertriginøse områder. Resterende postinflammatoriske forandringer omfatter hyper- og hypopigmentering og undtagelsesvis sjældent milier. Nederlaget i mundhulen forekommer hos 10-30% af patienterne. Slimhinderne i øjnene, næsen, svælget, spiserøret og det anogenitale område påvirkes sjældnere. Cirka 50 % af patienterne har eosinofili i det perifere blod.

Kliniske muligheder

Flere kliniske varianter af PD er beskrevet og skitseret i tabel 1. Herpes gravidarum er også en variant af PD, der typisk opstår under graviditet.

Mens de individuelle læsioner af PD hos små børn og unge (infantil og adolescent PD) ligner dem, der ses hos ældre, kan lokaliseringen af ​​læsioner variere. Hos små børn opstår blærer ofte først i acrale områder og spredes derefter til andre steder, herunder ansigtet. Nederlaget for kønsorganerne (for eksempel vulvar adolescent pemphigoid) såvel som andre områder af slimhinderne blev observeret hos unge.

Sammenhæng med andre sygdomme

Sammenhængen af ​​maligne tumorer i de indre organer med PD korrelerer sandsynligvis med disse patienters ældre alder. Selvom mange rapporter har antydet en øget forekomst af visse kræftformer (f.eks. mave-tarm-, blære-, lunge-) samt lymfoproliferative lidelser, viste de 3 case-kontrolstudier en tendens til en øget risiko for malignitet, synes at have været minimal. Patienter med PD bør dog screenes med aktuelle cancerscreeningstest, der anbefales til den generelle befolkning.

Sjældent er PD blevet beskrevet hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom og andre autoimmune sygdomme, såsom reumatoid arthritis, Hashimotos thyroiditis, dermatomyositis, systemisk lupus erythematosus og autoimmun trombocytopeni. Det menes, at disse forhold ikke er tilfældige, men indikerer en genetisk forudbestemt øget modtagelighed for udvikling af autoimmune sygdomme. Et case-kontrolstudie fandt dog ingen øget risiko for autoimmun sygdom for PD-patienter.

Hos nogle få patienter ser PD ud til at være initieret af traumer, forbrændinger, strålebehandling eller ultraviolet stråling (inklusive PUVA). PD er også blevet identificeret i forbindelse med visse dermatoser såsom psoriasis og lichen planus, og blærer kan forekomme på psoriasisplak. Det er blevet foreslået, at en kronisk inflammatorisk proces ved den dermoepidermale forbindelse fører til antigeneksponering af autoreaktive T-lymfocytter, hvilket forårsager et sekundært immunrespons (epitopekspansionsfænomen).

Det skal understreges, at PD ofte er forbundet med neurologiske sygdomme, såsom Parkinsons sygdom, demens, psykiatriske sygdomme (unipolære og bipolære lidelser) og lammelser. En stærk sammenhæng med multipel sklerose blev også set i en populationsbaseret undersøgelse. Det skal bemærkes, at neuronale varianter af BP230 udtrykkes i det centrale og perifere nervesystem.

Lægemiddelinduceret PD

Hos nogle patienter kan systemiske lægemidler føre til PD. Lægemiddelsynderne er talrige, herunder diuretika (f.eks. furosemid), analgetika (phenacetin), D-penicillamin, antibiotika (amoxicillin, ciprofloxacin), kaliumiodid, guld og captopril. Reproduktion af PD-udbrud efter gentagen stofbrug er blevet observeret med nogle lægemidler (f.eks. furosemid), men for andre er sammenhængen baseret på mindre evidens. Et case-kontrolstudie, der evaluerede lægemidler, der blev brugt på lang sigt før sygdommens opståen, viste, at to klasser af disse lægemidler, diuretika og antipsykotika, blev brugt hyppigere af patienter med PD end af forsøgspersoner i kontrolgruppen. Blandt diuretika er risikoen forbundet med aldosteronantagonister. Derfor kræves en detaljeret lægemiddelanamnese hos alle patienter for at udelukke en udløsende effekt af ethvert lægemiddel, da øjeblikkelig seponering kan føre til hurtig bedring.

Den mekanisme, hvormed lægemidler bidrager til udviklingen af ​​PD, mangler at blive belyst. Det er sandsynligt, at disse lægemidler virker som en trigger hos patienter med en underliggende genetisk modtagelighed ved enten at modificere immunresponset eller ændre de antigene egenskaber af den epidermale basalmembran.

Diagnose

Diagnosen af ​​PD er baseret på den typiske kliniske præsentation, histologiske træk og, vigtigst af alt, på positive mikroskopiske fund ved direkte og indirekte immunfluorescens eller BP180 enzym-linked immunosorbent assay (ELISA). I de fleste tilfælde giver immunfluorescensmikroskopi kriterier, der er nødvendige og tilstrækkelige til korrekt klassificering af patienter. Især hos patienter, hvor indirekte immunfluorescensmikroskopi er negativ, anvendes yderligere immunkemiske assays (f.eks. ELISA) og kræves for at demonstrere et antistofrespons på sygdomsmålene BP180 og/eller BP230. I fravær af fuldt udviklede bulløse udbrud, såsom i de tidlige stadier eller i atypiske varianter af sygdommen, afhænger diagnosen af ​​PD klart af positive resultater af direkte immunfluorescensmikroskopi og karakteriseringen af ​​antigene mål.

Lysmikroskopi og elektronmikroskopi

I den ikke-bulløse fase eller i atypiske varianter af PD kan lysmikroskopi give mindre specifik information, da kun epidermal fissur, eosinofil spongiose og/eller eosinofile dermale infiltrater kan påvises (fig. 4). Biopsiprøver af vesiklen viser typisk en subepidermal vesikel på et tidligt udviklingsstadium, ledsaget af et dermalt inflammatorisk infiltrat bestående af eosinofiler og mononukleære celler (fig. 5). Infiltratet er oftest placeret i de øverste lag af dermis, og blærehulen indeholder et fibrin-netværk med et ikke-permanent inflammatorisk infiltrat. Elektronmikroskopiske undersøgelser har vist, at subepidermal blæredannelse sker på niveau med lamina lucida.

Immunfluorescensmikroskopi

Hos næsten alle patienter viser direkte immunfluorescensmikroskopisk undersøgelse af intakt hud, der støder op til læsioner, normalt karakteristisk tilstedeværelsen af ​​tynde, lineære, kontinuerlige aflejringer af IgG og/eller C3 (og, mindre almindeligt, andre klasser af immunglobuliner) langs den epidermale basalmembran ( Figur 6). ). IgG4 og IgG1 er de dominerende underklasser af IgG. Detaljeret analyse af det lineære fluorescensmønster i basalmembranzonen, samt undersøgelse af huden nær læsionerne efter behandling med 1M NaCl-opløsning (benævnt "saltsplittet hud") kan bruges til at skelne PD fra andre autoimmune vesikale sygdomme . Ved PD findes immunaflejringer på den epidermale side (operculum) eller på både den epidermale og dermale side af de splittede lag (fig. 7). På trods af det faktum, at der i daglig praksis ikke er nogen metode til antigen kortlægning, giver fluorescensens natur dig mulighed for mere præcist at bestemme lokaliseringen af ​​deponerede immunoreaktorer.

Hos 60-80 % af patienterne kan cirkulerende anti-basalmembran-antistoffer af IgG-klassen og, mindre almindeligt, IgA- og IgE-klasserne påvises. Disse antistoffer binder typisk til den epidermale side eller, mere sjældent, både den epidermale og dermale side af saltspaltet normal human hud. Til indirekte immunfluorescerende undersøgelser er saltfordøjet normal human hud det foretrukne substrat. Endelig, hvis det er tilgængeligt, giver test for cirkulerende antistoffer mod hudsubstrater eller keratinocytcellelinjer, der er fraværende fra specifikke basalmembranproteiner, såsom BP180 eller type VII kollagen, en nem metode til at bestemme deres præcise reaktivitetsmønstre.

Immunelektronmikroskopi

Selvom de er mindre almindeligt anvendt i dag, viser immunelektronmikroskopiske undersøgelser ved hjælp af guldmærkning, at in vivo aflejrede IgG-antistoffer overvejende er lokaliseret på den ydre del af cellebasalmembranen under hemidesmosomerne, i en fordeling svarende til lokaliseringen af ​​det ekstracellulære domæne af BP180 . Ved hjælp af indirekte immunelektronmikroskopi kan cirkulerende antistoffer mod BP180 og BP230 ses i forbindelse med henholdsvis hemidesmosom plaques og på niveau med lamina lucida under hemidesmosomer.

Immunkemiske undersøgelser

I undersøgelsen med immunblot og immunpræcipitation af keratinocytekstrakter indeholder serum fra 60-100 % af patienterne IgG-antistoffer, der binder til henholdsvis BP180 og BP230. Patientserum indeholder også ofte specifikke IgA- og IgE-antistoffer. Flere og flere rekombinante former af BP180 og BP230 udtrykt på pro- og eukaryote systemer bliver brugt til at påvise autoantistoffer.

Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) under anvendelse af rekombinante proteiner, der inkluderer specifikke regioner af BP-antigener (f.eks. NC16A-domænet af BP180 eller C-terminalen af ​​BP180 eller BP230) har vist sig at være meget specifikke (>90%). Nogle gange ved lave titre observeres falsk-positive resultater hos raske personer eller ældre patienter med kløende hududslæt. Generelt er følsomheden af ​​ELISA over for NC16A BP180 sandsynligvis sammenlignelig med følsomheden for indirekte immunfluorescens (med saltvandssplittet hud som substrat), når testen udføres i ikke-selekterede PD-patienter. For at øge den samlede følsomhed bør forskellige ELISA'er for BP180- og BP230-proteiner kombineres. I modsætning til immunblotting testes ELISA-antigener in vivo, og som et resultat går bindingsaktiviteten til konformationelle antigener ikke tabt. Disse tests er nu kommercielt tilgængelige og muliggør en hurtig karakterisering af reaktiviteten af ​​en patients sera.

Differential diagnose

Fordi kliniske tegn i det prævesikale stadium kan være uspecifikke, kan de ligne en række dermatoser, herunder lægemiddelreaktioner, kontaktdermatitis, pruritus, nældefeber, reaktioner på leddyrstik og fnat. Disse sygdomme skelnes normalt på grundlag af historie og generel kontekst, patologiske træk og negative immunfluorescensmikroskopifund. Tilstedeværelsen af ​​blærer øger sandsynligheden for bulløse reaktioner på leddyrbid, allergisk kontaktdermatitis, Stevens-Johnsons syndrom, bulløse lægemiddeludslæt, dyshidrotisk eksem, pseudoporfyri og kutan porfyri tardio. Hos børn er det nødvendigt at tage højde for bulløs impetigo, medfødt bulløs epidermolyse og bulløs form for mastocytose.

Pemfigoidgruppen, paraneoplastisk pemphigus og Duhrings dermatitis herpetiformis kan differentieres på basis af karakteristiske immunopatologiske fund og klinisk kontekst. En nylig undersøgelse tyder på, at hos patienter med subepidermal vesikal sygdom forbundet med lineær aflejring af IgG eller C3 langs den epidermale basalmembran, tyder tilstedeværelsen af ​​følgende fire kliniske kriterier i høj grad på diagnosen PD:

1) fravær af hudatrofi;

2) ingen skade på slimhinderne;

3) fravær af skade på hoved og nakke;

4) alder over 70 år.

Men det kan nogle gange være svært at skelne PD fra følgende autoimmune subepidermale sygdomme:

• Erhvervet epidermolysis bullosa har en bred vifte af kliniske manifestationer. Mens den klassiske ikke-inflammatoriske form af erhvervet epidermolysis bullosa er ret karakteristisk, har den inflammatoriske form en stærk lighed med PD. Som med PD kan slimhindepåvirkning være til stede;
• Lineær IgA bulløs dermatose repræsenterer en gruppe af subepidermale vesikale sygdomme snarere end en særskilt nosologi. Mens træk ved lineær IgA bulløs dermatose hos voksne er polymorfe, er denne tilstand i barndommen ofte forbundet med ringformede eller polycykliske læsioner såvel som læsioner i de genitale og periorale områder. De samme træk ses dog også i juvenil PD;
• Slimhindepemfigoid (ardannelse) er en heterogen gruppe af sygdomme, der kombinerer overvejende slimhindelæsioner, et kronisk forløb og en tendens til ardannelse. Hudlæsioner findes kun hos 25-30 % af patienterne og er normalt placeret på hovedet og overkroppen. Hos patienter med både orale og kutane læsioner er differentiering af slimhindepemfigoid fra PD vanskelig, og klassificering afhænger af tilstedeværelsen af ​​en klar tendens til ardannelse på de involverede slimhindesteder og begrænsede hudlæsioner, og nogle gange af resultaterne af immunologiske tests;
• begyndende pemfigoid. Et vanskeligt spørgsmål er, hvordan man kategoriserer en gruppe ældre patienter med generaliseret kløe (med eller uden hududslæt), hvor cirkulerende anti-epidermale basalmembranantistoffer og reaktivitet over for BP180 og/eller BP230 kan påvises, men rutinemæssig immunfluorescensmikroskopi forbliver negativ. Nogle af disse patienter med indledningsvis negativ direkte immunfluorescensmikroskopi udvikler PD over tid og kan anses for at have begyndende pemfigoid;
• anti-p200 pemfigoid. En lille gruppe patienter er blevet beskrevet med træk, der er identiske med dem, der ses ved PD, det vil sige med vesikler og spændte blærer, samt eksem- og urtikarielle papler og plaques. Grupperede papulovesikler er nogle gange til stede med et mønster, der ligner dermatitis herpetiformis. Slimhindelæsioner kan også forekomme. Disse patienter har cirkulerende antistoffer, der specifikt binder til den dermale side af det spaltede salt af menneskelig hud. Dette 200 kD basalmembranproteinmål er gamma 1-lamininkæden.

PD er en kronisk sygdom karakteriseret ved spontane eksacerbationer og remissioner. Observationer i precorticosteroid-æraen indikerer, at denne sygdom er selvbegrænsende hos 30 % af patienterne, og selvbegrænsende hos voksne observeres sædvanligvis inden for 5-6 år. På grund af uhåndterlig kløe, blærer, eroderede og inficerede læsioner, er denne sygdom ofte ledsaget af betydelige hudlæsioner med en stærk indvirkning på livskvaliteten. Selvom de fleste patienter i sidste ende opnår remission med behandling, er dødeligheden betydelig blandt ældre patienter. Den omtrentlige dødelighed i løbet af det første år varierer mellem 10 og 40 % afhængigt af patientgrupperne. Det blev fundet, at alder og en score på Karnofsky-skalaen (skala fra 0 til 100), som er mindre end 40, signifikant påvirker prognosen. Det er sandsynligt, at komorbide tilstande og behandlingsregimer (brug af kortikosteroider og/eller immunsuppressive lægemidler) også har indflydelse på den overordnede morbiditet og dødelighed.

Prognosen for juvenil PD er gunstig, og størstedelen af ​​de indberettede tilfælde havde en sygdomsvarighed på 1 år eller mindre, selvom sygdomsforløbet nogle gange kan være mere langvarigt.

ELISA-baserede undersøgelser har for nylig fundet, at serumniveauer af anti-BP180 IgG og IgE antistoffer korrelerede med sygdommens sværhedsgrad. Desuden er IgG-reaktivitet til både NC16A-domænet og C-terminalen af ​​BP180 blevet forbundet med en særskilt klinisk fænotype af PD med overvejende slimhindepåvirkning. Mens den praktiske brug af ELISA-resultater som et behandlingsstyringsværktøj stadig mangler at blive etableret, fandt en nylig undersøgelse, at høj BP180-NC16A ELISA (og i mindre grad) positive direkte immunfluorescensdata før afslutningen af ​​behandlingen er pålidelige indikatorer for fremtidig PD-gentagelse .

Behandling

Behandlingen af ​​PD er mere baseret på klinisk erfaring end på kontrollerede forsøg.

Den anbefalede startdosis af prednisolon er 20 mg/dag eller 0,3 mg/kg/dag for lokaliseret eller mild sygdom, 40 mg/dag eller 0,6 mg/kg/dag for moderat sygdom og 50-70 mg/dag eller 0,75 -1,0 mg / kg / dag - ved svær sygdom. Kontrol over sygdomsforløbet opnås normalt på 1-2 uger, nogle gange på 28 dage.

Denne dosis reduceres derefter gradvist over en periode på 6-9 måneder. eller nogle gange længere. Der er forskellige ordninger til at reducere dosis af prednisolon. Når blærer ophører, og erosioner er fuldstændig epiteliserede, kan følgende mulighed foreslås: Reducer prednisolon i trin på 20 mg en gang om ugen ved doser større end 60 mg/dag, i intervaller på 10 mg en gang om ugen mellem doser af prednisolon 30 og 60 mg / dag og i trin på 5 mg 1 gang om ugen mellem dosis af prednisolon 30 mg / dag og det fysiologiske niveau af doser. Der er en opfattelse, at når man når en dosis af prednisolon 10-15 mg / uge. skal opbevares i mindst 6 måneder. og i fravær af tegn på sygdomsaktivitet, kan du fortsætte med at reducere prednison indtil fuldstændig abstinens. Når man når en dosis af prednisolon under 10 mg/uge. dets reduktion anbefales i trin på 1-2,5 mg/uge. at genoprette funktionen af ​​binyrebarken.

Den anden måde at reducere dosis af prednisolon ved PD er at begynde at reducere, når der ikke er dukket en eneste boble op inden for en uge, og erosion er helet med 80 %, derefter foretages reduktionen med 20 % af den indledende dosis hver 2. uge. indtil en frisk boble vises.

Brugen af ​​kortikosteroider hos ældre er dog forbundet med betydelige bivirkninger. Nylige store kontrollerede undersøgelser har fremhævet rollen af ​​potente topiske steroider, som ser ud til at kontrollere selv generaliseret PD med samme effektivitet som orale kortikosteroider og, mere signifikant, med færre systemiske bivirkninger. Disse undersøgelser afgjorde dog ikke patientens evne til at opnå fuldstændig sygdomsfri remission sammenlignet med systemiske kortikosteroider. Nogle gange er pulsbehandling med methylprednisolon i en dosis på 15 mg/kg i 3 på hinanden følgende dage påkrævet for hurtig kontrol af denne sygdom.

Brugen af ​​immunsuppressive lægemidler er fortsat et spørgsmål om debat. Nogle klinikere foretrækker udelukkende at bruge dem som andenlinjebehandling, når kortikosteroider alene ikke kontrollerer sygdommen eller er kontraindiceret, og også når vedligeholdelsesdosis af kortikosteroider er uacceptabelt høj. Cirka halvdelen af ​​patienterne har behov for samtidig immunsuppressiv behandling. De mest almindeligt anvendte midler er azathioprin, mycophenolatmofetil (1,5-3 g/dag), methotrexat, chlorambucil (0,1 mg/kg/dag, ofte 4-6 mg/dag) og cyclophosphamid (1-3 mg/dag). kg/dag). Dosis af azathioprin (0,5-2,5 mg/kg/dag) bør justeres i henhold til niveauet af thiopurinmethyltransferase for at øge effektiviteten og reducere toksiciteten. Valget af et specifikt immunsuppressivt lægemiddel afhænger af bivirkningsprofilen, patientens generelle tilstand og klinikerens erfaring. Methotrexat i lave doser kan være et effektivt alternativ til patienter med generaliseret PD.

Kombinationen af ​​nikotinamid (500-2000 mg/dag) og minocyclin eller tetracyclin er blevet brugt med en vis succes hos en lille undergruppe af patienter og kan være et terapeutisk valg ved mild sygdom, hvor der er klare kontraindikationer for kortikosteroider. Hvis der ikke er mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase, kan brug af dapson også være berettiget, især ved tilstedeværelse af slimhindepåvirkning. Fordelen ved topiske immunmodulatorer, såsom tacrolimus, er endnu ikke bekræftet. I behandlingsresistente tilfælde kan intravenøs immunoglobulin, plasmaferese eller anti-CD20 immunterapi (rituximab) anvendes.

Dobbeltfiltrering plasmaferese kan være mere effektiv end standard plasmaferese, muligvis fordi den fjerner patogene cytokiner. Dobbeltfiltreringsplasmaferese reducerer koncentrationen af ​​en række cytokiner, herunder interleukin 8, tumornekrosefaktor α eller interleukin 2.

Mens den optimale behandlingsvarighed ikke er fastlagt, bør patienter med PD behandles i ca. 12-18 måneder. Denne tid inkluderer en vedligeholdelsesfase, hvor lavdosis oral prednison (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

Afslutningsvis er det vigtigt at minimere komplikationerne ved både hudlæsioner og systemisk behandling, herunder osteoporoseforebyggelse, gastrobeskyttelse og vurdering af kardiovaskulær funktion og risiko for infektion, hos alle patienter med PD.

Litteratur

1. Rook's Textbook of dermatology, ottende udgave, redigeret af Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox og Christopher Griffiths i fire bind. Willey-Blackwell, 2010.
2. Omfattende dermatologisk lægemiddelterapi, anden udgave. Stephen E. Wolverton. Saunders, 2007.
3. Klinisk dermatologi, femte udgave. Thomas P. Habif. Mosby, 2010.
4. Dermatology, tredje udgave, 2-binds sæt, redigeret af Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
5. Pediatric dermatology, fjerde udgave, 2-binds sæt, redigeret af Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen. Mosby, 2011.

Bulløs pemfigoid (det andet navn er Levers sygdom) er en kronisk læsion af huden med dannelse af blærer. Sygdommen er godartet.

Oftest udvikler bulløs pemfigoid sig hos ældre, gennemsnitsalderen for patienter er 65 år. Men nogle gange diagnosticeres denne sygdom hos unge mennesker og endda børn.

Symptomer på bulløs pemfigoid har meget til fælles med almindelig pemfigoid, men udviklingsmekanismen ved disse sygdomme er anderledes.

Årsager til udvikling

De nøjagtige årsager til udviklingen af ​​bulløs pemfigoid er ukendte. Selvom forskere i den seneste tid har været i stand til at opnå bevis for, at autoimmune faktorer spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​denne dermatose.

Ved Levers sygdom findes specifikke antistoffer mod hudens basalmembran i blodet og væsken, der fylder blærerne. Desuden, jo mere aktivt den inflammatoriske proces udvikler sig, jo højere antistoftiter.

Det menes, at bulløs pemfigoid er en markør for udviklingen af ​​onkologiske sygdomme. Derfor sendes alle patienter med Levers sygdom til undersøgelse for at udelukke onkologi. Også nogle videnskabsmænd tilskriver bulløs pemfigoid til en sådan gruppe sygdomme som.

Klinisk billede

Oftest forekommer bulløs pemfigoid i den klassiske form. Som regel dækker den patologiske proces huden på stammen og ekstremiteterne. Mindre almindeligt omfatter det berørte område huden på hovedet, ansigtet og store naturlige folder. Ved Levers sygdom er læsionerne sædvanligvis symmetriske.

Hovedelementet i udslætene er blærer og vesikler fyldt med gennemsigtigt (sjældent hæmoragisk) indhold. Bobler har tætte, spændte dæk. Udslæt kan være placeret på tilsyneladende sund hud, men oftere vises de på baggrund af rødme. Udseendet af blærer kan være ledsaget af udseendet af papulære og urticariale elementer, som med.

Ved Levers sygdom eksisterer de dannede blærer i flere dage, og åbner sig derefter spontant med dannelse af erosive-ulcerative defekter. Erosioner epiteliseres hurtigt, derfor er dannelsen af ​​skorper ukarakteristisk for denne sygdom.

Cirka 20% af patienterne i den første fase af forløbet af bulløse pemfigoid udslæt vises på mundslimhinden, da sygdommen udvikler sig, er huden også involveret i processen. Som følge af udslæt på slimhinden kan der udvikles en sygdom som f.eks. Med bulløs pemphigoid er udseendet af udslæt på slimhinderne i næse, svælg, kønsorganer og bindehinde muligt i undtagelsestilfælde.

I løbet af sygdommen kan der skelnes mellem to perioder:

• Foreløbig;
• bulløs.

Den prodromale periode kan vare i flere måneder, og nogle gange endda flere år. På dette tidspunkt er patienter bekymrede for kløe, udseendet af uspecifikke (papulære eller urticarielle) udslæt. Der er ingen andre manifestationer af Levers sygdom, så på dette stadium er det meget sjældent muligt at stille en korrekt diagnose. Patienter forsøger at blive behandlet for prurigo og andre kløende dermatoser. De trufne foranstaltninger giver dog ikke langsigtede resultater.

Ofte kan en korrekt diagnose kun stilles med begyndelsen af ​​den bulløse fase af Levers sygdom og udseendet af blærer.

Subjektive fornemmelser i Levers sygdom er udtrykt ved udseendet af kløe. Mindre almindeligt klager patienter over smerter og febertilstande, som ved infektion og andre infektionssygdomme. Hos underernærede patienter, især i alderdommen, er Levers sygdom ofte ledsaget af appetitløshed, progressiv generel svaghed. Bulløs pemfigoid er en langvarig sygdom karakteriseret ved skiftevis tilbagefald og remissioner.

Diagnostiske metoder

Diagnose i den bulløse periode af Levers sygdom forårsager ikke vanskeligheder og er baseret på de specifikke kliniske manifestationer af sygdommen - udseendet af spændte blærer, som i den hurtige proces med epitelisering af de resulterende erosioner.

Nikolskys syndrom (et specifikt tegn på nogle sygdomme, karakteriseret ved eksfoliering af epidermis) med pemfigoid er negativ.

I det uspecifikke kliniske forløb af Levers sygdom får den histologiske undersøgelse af materialet taget fra læsionerne en vigtig diagnostisk værdi. Når man udfører histologiske undersøgelser, er det muligt at identificere vakuoler og blærer placeret i den subepidermale region. I væsken, der fylder blærerne, findes histiocytiske elementer, lymfocytter og eosinofiler.

Bulløs pemphigoid bør skelnes fra pemphigus true og andre sygdomme, der er karakteriseret ved bulløse udbrud.

Behandling

Terapi for Levers sygdom bør vælges individuelt, behandlingen af ​​pemfigoid skal være omfattende. Valget af et behandlingsregime for bulløs pemfigoid afhænger af forekomsten af ​​processen, sværhedsgraden af ​​processen, patientens generelle tilstand og de identificerede samtidige sygdomme.

Den vigtigste behandling for bulløs pemfigoid er lægemidler, der indeholder glukokortikosteroider. Som regel ordineres administrationen af ​​60-80 mg af lægemidlet i form af prednison pr. dag i den første fase af behandlingen af ​​Levers sygdom. Derefter justeres dosis gradvist nedad. I nogle tilfælde er det nødvendigt at ordinere lægemidler i højere doser.

Derudover bruges immunsuppressorer og cytostatika til behandling af bulløs pemfigoid - Cyclosporine A, Azathioprin, Cyclophosphamid osv.

Der er tegn på opnåelse af en god terapeutisk effekt i behandlingen af ​​pemfigoid fra den komplekse brug af glukokortikosteroider og cytostatika. Til behandling af Levers sygdom kan systemiske enzymer desuden ordineres, hvis dosis afhænger af symptomernes sværhedsgrad.

Udadtil, til behandling af bulløs pemfigoid, anvendes salver indeholdende glukokortikosteroider og anilinfarvestoffer, såsom furcocin.

Behandling med folkemedicin

Før du bruger metoderne til urtemedicin til behandling af bulløs pemfigoid, er det nødvendigt at konsultere en læge, der overvåger sygdomsforløbet.

• Ved Levers sygdom anbefales det at tage 30 dråber Eleutherococcus tinktur to gange dagligt.
• Indsamling af urter kan hjælpe i behandlingen af ​​bulløs pemfigoid Du skal tage 50 gram japansk Sophora (frugt), eukalyptus (blade), birkeknopper, serpentin (rhizom), brændenældegræs, hyrdepung og røllike. Bryg to spiseskefulde af blandingen med et glas kogende vand om aftenen. Infunder hele natten. Urom stamme infusionen, opdeles i tre portioner. Drik i løbet af dagen.
• Til ekstern behandling af manifestationer af bulløs pemfigoid kan du bruge saften presset fra bladene af aloe eller brændenælde. Læg et stykke bandage i blød i juicen og påfør på vabler eller erosion. Fra oven skal du lukke kompressen med en film og fastgøre den med en bandage eller gips.

Forebyggelse og prognose

Der er ikke udviklet forebyggende foranstaltninger til at forhindre udvikling af bulløs pemfigoid. Prognosen for rettidig behandling er god.

Vi bør dog ikke glemme, at Levers sygdom ofte er en sekundær sygdom og er en markør for onkologi. Når der påvises bulløs pemfigoid, bør patienten derfor henvises til en omfattende undersøgelse for at udelukke en onkologisk diagnose.

bulløs pemfigoid- en sjælden, relativt godartet bulløs dermatose, som normalt har et kronisk forløb. Vedvarende, spændte blærer dannes under epidermis på grund af delaminering af basalmembranen. Bulløs pemfigoid er mindre almindelig end ægte (akantolytisk) pemphigus, rammer normalt ældre (ca. 60-70 år), selvom det nogle gange kan forekomme hos børn - juvenil pemfigoid .

Ætiologi og patogenese af bulløs pemfigoid

Ætiologien af ​​bulløs pemfigoid er ikke fastlagt. Sygdommens patogenes er autoimmun. Den er baseret på en autoimmun reaktion med dannelsen af ​​autoantistoffer mod proteinerne BP230 (BPAG1) og BP180 (BPAG2), med en molekylvægt på henholdsvis 230 og 180 kDa.

Protein BP230 Desmoplakin er en intracellulær komponent af hemidesmosomet. Antistoffer mod BP230 påvises hos 30-60 % af patienter med bulløs pemfigoid og sjældnere i andre kliniske varianter.

Protein BP180- en transmembran komponent af basalmembranen, bestående af type XVII kollagen. Antistoffer mod BP180 påvises hos 40-90 % af patienter med typisk bulløs pemfigoid, samt i sjældnere kliniske varianter af pemfigoid.

Det er kendt, at autoantistoffer fikseret på en strimmellignende måde på basalmembranen aktiverer komplementfaktoren, som fører til frigivelse af leukotrien B4 fra mastceller, forårsager kemotaksi af eosinofile, neutrofile granulocytter og makrofager. De proteolytiske enzymer, der frigives af dem, fører til ødelæggelsen af ​​de øvre lag af basalmembranen, adskillelsen af ​​epidermis og dermis og dannelsen af ​​en subepitelial blære. Hos nogle patienter forekommer bulløs pemfigoid som en paraneoplastisk sygdom.

Klinisk billede af bulløs pemfigoid

Bulløs pemfigoid manifesteres ved udviklingen af ​​spændte blærer i forskellige størrelser: fra et par millimeter til 5-10 cm i diameter og mere. Elementer af hududslæt vises på tilsyneladende uændret hud eller på baggrund af ødematøst erytem og er ledsaget af alvorlig kløe. Blærerne har et serøst eller serosanguint indhold på grund af beskadigelse af de overfladiske kapillærer i dermis under subepidermal løsrivelse. Når de er grupperet, danner de nogle gange foci af bizarre konturer, er placeret på baggrund af erytem og ligner manifestationer af dermatosis herpetiformis. I nogle tilfælde kan svulster og erytematøse pletter gå forud for forekomsten af ​​blærer.

Udslættet er normalt udbredt, symmetrisk placeret, selvom der lejlighedsvis er lokaliserede varianter af bulløs pemfigoid. Almindelige skadesteder er de laterale overflader af halsen, aksiller, lyskefolder, bøjeflader på ekstremiteterne og øvre abdomen. Sommetider bulløs pemfigoid begynder med blærer på håndflader og såler og ligner manifestationer af erythema multiforme exudative.

Når blærerne åbner sig, dannes erosioner uden tendens til perifer vækst, som er dækket af serøse og serøs-blodige skorper, epiteliserer relativt hurtigt og efterlader pigmentering. Således finder både ægte og evolutionær polymorfi af udslæt sted med bulløs pemfigoid.

Udseendet af talrige friske udslæt ledsages af en stigning i kropstemperaturen, tab af appetit, en stigning i kløe og en forringelse af patientens generelle velbefindende. Det marginale Nikolsky-symptom kan være svagt positivt, mens Nikolskys symptom på intakt hud nær læsionen normalt er negativt.

Mundens slimhinde påvirkes relativt sjældent (ca. 10-20 % af tilfældene), normalt med udbredte hududslæt. På slimhinden i den hårde gane, kinder eller tandkød findes små spændte blærer med serøst eller serøst-hæmoragisk indhold.

I modsætning til pemphigus vulgaris. blærer i bulløs pemfigoid vedvarer på mundslimhinden i flere dage på grund af den store dybde og tykke dækning. Når de åbnes, dannes smertefulde, tydeligt afgrænsede erosioner uden fibrinøs plak, som epiteliserer hurtigere end ved pemphigus. Meget sjældent, udover huden, kan slimhinden i svælget, strubehovedet, kønsorganerne og øjnene blive påvirket. Sygdommen kan være kronisk med eksacerbationer og remissioner af varierende varighed (måneder, år). Hvis ubehandlet, er dødeligheden mindre end med pemphigus vulgaris (ca. 40%). Patienter kan dø af tilføjelse af en sekundær infektion (bronkopneumoni, sepsis osv.) eller af dekompensation af eksisterende sygdomme. Patienter med bulløs pemfigoid udvikler sekundær anæmi, leukocytose med moderat eosinofili, øget ESR, øgede serumniveauer af immunglobuliner E.

Diagnose af bulløs pemfigoid

I smears-aftryk fra bunden af ​​frisk erosion findes et stort antal eosinofiler (20-30% eller mere), akantolytiske celler er fraværende. Histologisk undersøgelse afslører et subepidermalt hulrum med talrige eosinofiler. Basalmembranen er splittet og kan spores både ved bunden af ​​blæren og i dens operculum. Dermis har papillært ødem og et infiltrat, der hovedsageligt består af eosinofile granulocytter.

Ved hjælp af PIF i de biopsierede områder af den berørte hud på patienter påvises en homogen strimmellignende aflejring af immunglobuliner G og Cj-komplement i basalmembranzonen. Ved hjælp af indirekte IF i blodserum og cystisk væske påvises hos 80-90 % af patienterne antistoffer af IgG-klassen mod det protein, der er en del af basalmembranen. Deres titere korrelerer ikke med sygdommens sværhedsgrad. Differentialdiagnose udføres med pemphigus vulgaris, bulløs form af Dührings dermatosis herpetiformis, bulløs form af polymorf ekssudativ erytem og bulløs toxidermi.

Behandling af bulløs pemfigoid

I nogle tilfælde kan bulløs pemfigoid være en ledsager af onkologiske sygdomme, så patienter undersøges i detaljer for at identificere maligne tumorer og andre samtidige sygdomme. Eliminer lægemidler og eksponeringer, der kan fremkalde bulløs pemfigoid.

Grundlaget for behandlingen af ​​bulløs pemfigoid er patogenetisk terapi med immunsuppressiva: glukokortikoider alene eller i kombination med azathioprin eller diaphenylsulfon (DDS). Prednisolon (eller anden GC i en ækvivalent dosis) ordineres i mellemdoser (40-60 mg pr. dag), indtil der opnås en udtalt klinisk effekt (normalt 2-3 uger). Derefter reduceres dosis gradvist til vedligeholdelse (10-15 mg prednisolon pr. dag). Hvis der ikke opstår udslæt i løbet af de næste 3-6 måneders behandling med en vedligeholdelsesdosis, kan glukokortikosteroider annulleres fuldstændigt. Hvis prednisolon er kontraindiceret, kan behandling med azathioprin eller DDS forsøges.

Ekstern behandling af bulløs pemphigoid svarer til pemphigus. Det er rationelt at bruge antimikrobielle (med lokalisering i folderne - og svampedræbende) lægemidler, der er astringerende og virker lokalbedøvende.

Kilder:

1. Sokolovsky E.V. Hud- og kønssygdomme. - Skt. Petersborg: Folio, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, et al. BP230- og BP180-specifikke autoantistoffer i bulløs pemfigoid. J Invest Dermatol. juni 2004

3. Smolin G. Foster C.S. et al. Smolin og Thofts The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Pemfigoid: typer af sygdommen og dens manifestationer, principper for terapi

Pemfigoid er en kronisk godartet hudsygdom, der hovedsageligt forekommer hos ældre mennesker. I hjertet af patologien er eksfoliering af epidermale områder uden tab af intercellulære forbindelser i en af ​​de bredeste rækker. Denne situation opstår på grund af forskellige årsager, hvor antistoffer mod deres egen hud opstår i menneskekroppen.

Diagnose af patologi udføres af en hudlæge ved hjælp af en kombination af flere instrumentelle teknikker. Behandling omfatter både systemisk immunsuppressiv terapi og topiske midler. Sygdommen reagerer godt på igangværende behandling, men det vil tage lang tid at bruge medicin for at undgå tilbagefald.

Hvad er pemfigoid

Denne sygdom påvirker kun det øverste lag af huden - epidermis. For at forstå de processer, der forekommer i dette tilfælde, vil vi kort overveje strukturen af ​​dette reservoir.

I strukturen ligner epidermis et hus på 13-16 etager, der ligger på bakkerne (sådanne forhøjninger og fordybninger er skabt af dermis) med et meget bredt tag. Dette lag består af fire, og på håndflader og såler - af fem anatomisk forskellige lag:

• dem, der udgør "klodserne", er kimlagene. Der er to af dem: basal ("mursten" ligger i et eller to lag) og stikkende (der er 10 eller flere rækker af celler);
• "tag" er de andre 2 eller 3 lag. De kommer fra kimlag, men for hver række ligner de mindre og mindre celler (det sidste lag er helt skæl).

Det stikkende lag er specielt: det er flerlags, og dets celler er udstyret med udvækster - "rygge". De er forbundet. Med ægte pemphigus (pemphigus), som et resultat af den inflammatoriske proces, ødelægges forbindelsen mellem disse rygsøjler. Med pemphigoid (suffikset "-oid" betyder "lignende", det vil sige "pemphigus-lignende" patologi), forbliver forholdet mellem cellerne i det spinøse lag "i kraft". Dette er hovedforskellen mellem de to patologier, manifesteret ved udseendet af blærer på huden.

Under påvirkning af årsagerne beskrevet nedenfor dannes immunglobulinantistoffer mod membranen, hvorpå det basale lag af epidermis ligger. Det er i virkeligheden en separator mellem epidermis og dermis, den indeholder faktorer, der stimulerer væksten af ​​det øverste hudlag. Når områder af basalmembranen falder ind under "angrebet" af antistoffer, aktiveres en kaskade af immunreaktioner, neutrofile celler kommer hertil. Der frigives forskellige enzymer, som ødelægger de "tråde", der forbinder epidermis med dermis. Det samme sker med pemphigus, kun med det er der en forbindelse med de vigtigste vævskompatibilitetsantigener lokaliseret på leukocytter, hvilket ikke forekommer med pemphigoid.

Bobler (tyre) med bulløs pemfigoid dannes som følger:

• mellem processerne i cellerne i det laveste lag, ved hjælp af hvilke de kommunikerer med hinanden, som et resultat af en autoimmun proces, vises bobler fyldt med væske - vakuoler;
• desuden er der hævelse af det nederste lag af huden - dermis;
• den gradvise sammensmeltning af vakuoler, sammen med dermalt ødem, fører til dannelsen af ​​store væskehulrum. Blærens låg er strakte epidermale celler, broerne mellem hvilke er bevaret;
• så dør epidermiscellerne ud;
• samtidig lanceres regenerative processer i epidermis: nye celler kravler fra boblens kanter, indfanger gradvist dens bund. Dette gør boblen intraepidermal.

Bullae kan være placeret på ikke-betændt hud, så tager de stilling omkring karrene. Hvis den omgivende hud bliver betændt, dannes der udtalte infiltrater i dermis. Væsken, der fylder bullae, indeholder mange lymfocytter, histiocytter (vævsimmunceller), en lille mængde eosinofiler (en type hvide blodlegemer, der er ansvarlige for allergiske manifestationer).

Men stadig, uanset hvilke processer der opstår, bevares ledbåndene mellem cellerne i det spinøse lag, det vil sige, at akantolyse (deres ødelæggelse) ikke forekommer. Derfor kaldes sygdommen en ikke-akantolytisk proces. Dens andet navn er Levers bulløse pemfigoid.

Klassificering af sygdom

Der er flere former for denne patologi:

• Faktisk bulløs pemfigoid, også kendt som Levers ikke-akantolytiske pemfigoid. Dens symptomer vil blive beskrevet nedenfor.
• Ardannelse pemfigoid, også kaldet mucosynechial bullous dermatitis. Patologi er modtagelig for ældre aldersgruppe (personer over 50), flere kvinder. Udseendet af blærer på konjunktivalmembranen og mundslimhinden er karakteristisk; nogle patienter har hududslæt.
• Ikke-akantolytisk benign pemphigus kun i mundslimhinden. Som navnet antyder, opstår der kun bobler i munden.

Der er også en separat type pemfigoid - pyococcal pemphigoid. Dette er en infektionssygdom forårsaget af Staphylococcus aureus, som udvikler sig hos børn på den 3-10. dag af deres liv. Det er meget smitsomt. Smittekilden kan være det medicinske personale på fødestuen eller moderen til barnet, som for nylig har haft en stafylokokkinfektion eller er bærer af Staphylococcus aureus i nasopharynx.

Det er karakteriseret ved den hurtige forekomst af blærer på den røde eller sunde hud på et spædbarn. De vises først på stammen og maven. Blærerne har først på størrelse med en stor ært, vokser derefter og kan nå flere centimeter i diameter og suppurate; de er omgivet af en lyserød krone. Derudover stiger temperaturen, barnets generelle tilstand kan blive forstyrret. Staphylococcal pemphigoid kan føre til blodforgiftning, i alvorlige tilfælde kan det være dødeligt.

Årsager til pemfigoid

Hvorfor denne sygdom udvikler sig, vides ikke nøjagtigt. Det antages, at patologi kan forekomme på grund af:

• ultraviolet bestråling;
• tager visse medikamenter: Penicillin, Furosemid, 5-fluorouracil, Salazopyridazin, Phenacetin, Kaliumiodid, Ciprofloxacin, Amoxicillin eller endda Captopril;
• tumorproces af enhver lokalisering (derfor, når de stiller en diagnose af bulløs pemfigoid, leder læger efter kræft i alle mulige lokaliseringer).

Symptomer på patologi

Sygdommen har et kronisk forløb, hvor en periode med fravær af symptomer (remission) er afbrudt med en periode med genoptagelse af symptomer (forværring), og ved hver ny forværring kan patologien spredes.

Symptomer på bulløs pemfigoid

Spektret af symptomer er ret bredt. Normalt dette:

• udseendet af spændte blærer 0,5-3 cm i størrelse på rød og ødematøs, sjældnere normal hud;
• i stort antal;
• kløende, mindre ofte - kløende og forårsager smerte;
• lokaliseret hovedsageligt: ​​i hudens folder, på maven, inderlår og skuldre, underarme. I en tredjedel af tilfældene forekommer de i mængden af ​​0,5-2 cm på mundslimhinden: på kinderne, på grænsen mellem den hårde og bløde gane, på tandkødet;
• oftest er boblerne arrangeret symmetrisk;
• har gennemsigtigt indhold, som over tid kan blive purulent (gult eller hvidt) eller blodigt;
• samtidig er der ligesom bullae nældefeber-lignende elementer af et udslæt, der er røde eller rosenrøde. Sådanne blærer er især mærkbare, når rødmen af ​​huden, hvorpå blærerne er placeret, aftager;
• efter at boblen åbner sig, forbliver et fugtigt lyserødt område, som heler hurtigt med eller uden skorpedannelse;
• de fleste menneskers generelle tilstand lider ikke: bevidstheden er ikke deprimeret, der er ingen temperatur, svaghed, kvalme eller opkastning. Udmagrede patienter og ældre kan opleve tab af appetit, svaghed; de kan tabe sig.

I de indledende stadier af sygdommen kan der ikke være blærer, kun skorper, polymorfe elementer, der ligner eksem, eller blærer, som i nældefeber. Udslættet kan være ledsaget af kløe af varierende intensitet, vanskelig at behandle. Den efterfølgende forværring fortsætter allerede med de sædvanlige symptomer, hvis det er en klassisk form for pemfigoid, eller med gentagelsen af ​​de samme tegn, med atypiske former.

Manifestationer af ardannelse pemfigoid

Udslættet kan findes på den bløde gane, mundslimhinden, drøvlen og mandlerne, mens mundslimhinden er rød og hævet, men må ikke ændres. Nogle gange vises løse elementer på læberne, på øjets bindehinde, og, der udvikler sig på huden, er de lokaliseret i ansigtet, i folderne (især på låret) og hovedbunden. Sygdommen kan også påvirke indre organer.

Udslæt er spændte blærer, hvis indhold er klart eller blodigt. Efter åbning af dem er dybe røde erosioner synlige.

Et karakteristisk tegn på ardannelse pemfigoid er udseendet af blærer konstant nogle steder, hvilket bidrager til udviklingen af ​​ar der. Sådan ardannelse i læbeområdet fører til besvær med at åbne munden. Aktiveret på øjets konjunktivale membran fører cicatricial-processen til dens rynker, begrænsning af øjeæblets bevægelser, nedsat åbenhed i tårekanalerne. Okulær lokalisering kan også forårsage sår på hornhinden, på grund af hvilken den bliver uklar og kun tillader en persons opfattelse af lys.

Hudlokalisering af denne form for patologi forårsager udseendet af ar under niveauet af den underliggende hud. Udvikling på de indre organer, kan sygdommen kompliceres af en forringelse af åbenheden af ​​strubehovedet, spiserøret, urinrøret, skeden eller anus.

Diagnostik

Diagnosen "Bullous pemphigoid" eller "Arring pemphigoid" stilles på følgende grunde.

1. Inspektion: pemfigoid har en karakteristisk lokalisering og en typisk høj tæthed af blærer.

2. Hudbiopsi, hvorefter følgende udføres:

• konventionel mikroskopi: akantolyse er udelukket (tab af meddelelser mellem rygsøjler af tornede lagceller);
• immunfluorescensmikroskopi, som gør det muligt for hudlægen at se hudens glød i området af ikke det tornede lag, men basalmembranen;
• immunelektronmikroskopi: mærkning af immunglobuliner med guld anvendes, hvorefter dets placering studeres;
• metode til immunblotting og immunpræcipitation.

Terapi

Behandlingen af ​​bulløs pemfigoid består i indføring i kroppen af ​​lægemidler, der blokerer immunsystemets arbejde - disse er:

1. Glukokortikoidhormoner: prednisolon, dexamethason, startende med små doser (30-40 mg prednisolon pr. dag).
2. Cytostatika (lignende lægemidler bruges også i cancerkemoterapi): Azathioprin, Cytoxan, Methotrexat.

Ved alvorlig patologi anbefales de første 2 uger samtidig brug af både glukokortikosteroid og cytostatika.

For at øge effektiviteten af ​​ovenstående midler bruges følgende:

3. systemiske enzymer: Phlogenzym, Wobenzym;
4. vitaminer, der er nødvendige for at styrke den vaskulære væg: vitamin P, C, nikotinamid;
5. immunterapimedicin: Rituximab.

Hvis det er bevist, at bulløs pemfigoid opstod som følge af udviklingen af ​​en ondartet tumor i kroppen, udføres antitumorterapi. Det vil afhænge af neoplasmens placering, graden af ​​dens malignitet, sygdomsstadiet. Det kan være kirurgisk, stråling, lægemiddel (kemoterapi, målrettet terapi).

Lokal behandling afhænger af lokaliseringen af ​​foci:

6. Hvis de er på huden, behandles de med salver baseret på glukokortikoidhormoner: prednisolon, hydrocortison, Aklovate, Afloderm, Topicort, Oxycort.
7. Med okulær lokalisering af blærer er lokal terapi ordineret af en øjenlæge. Disse er øjendråber med glukokortikoider (dexamethason-dråber), antibakterielle og antiseptiske midler (Okomistin, chloramphenicoldråber) - til forebyggelse af purulente komplikationer. Hvis erosioner på konjunktivalmembranen efter beskadigelse af blærerne ikke epiteliserer, ordineres Korneregel.
8. Hvis de løse elementer er placeret på slimhinden i mundhulen, ordineres skylninger med antiseptika: en vandig opløsning af furacilin, klorhexidin, miramistin.

Hudpleje til bulløs pemfigoid omfatter behandling af blærerne med antiseptiske midler, såsom en opløsning af strålende grønt, methylenblåt eller fucorcin. Disse lægemidler vil tørre bullae og forhindre dem i at blive inficeret. Hvis du har blæreudslæt, frarådes svømning. Hygiejne udføres med gazeservietter gennemblødt i vandige opløsninger af antiseptika: klorhexidin, furacillin. Du skal gøre dette med blotting-bevægelser.

Hvad skal man gøre med ikke-helende erosioner i pemfigoid?

Dette sker enten under infektion eller med dårlige regenerative evner. I det første tilfælde, i stedet for enkeltkomponentsalver, der kun indeholder glukokortikoider, ordineres kombinerede midler med hormoner og antibiotika: Pimafucort, Imacort, Aurobin.

Dårlige regenerative evner kræver yderligere afklaring af årsagerne: det kan være diabetes mellitus eller vaskulær patologi. Derefter, med udnævnelsen af ​​passende behandling, vil erosion heles. Indtil ætiologien er afklaret, eller hvis den forbliver ukendt, og ud over behandlingen af ​​den forårsagende sygdom, ordineres dexpanthenol i form af Bepanten-creme eller methyluracil i form af et gel-lignende lægemiddel Levomekol.

Er en diæt nødvendig?

En diæt til bulløs pemfigoid er nødvendig for ikke at udsætte kroppen, hvor immuniteten er belastet, for yderligere allergifremkaldende påvirkninger. Det består i at overholde følgende regler:

9. der skal være nok grøntsager i kosten;
10. erstatte kød med fisk;
11. mejeriprodukter - et minimum;
12. sukker skal elimineres fuldstændigt;
13. transfedtstoffer - margarine, mayonnaise, saucer, stegte fødevarer, bacon, skinke, pølser - bør udelukkes.

Hvad kan du spise?

Grøntsager, grøntsager, frugter, havfisk, lever, fuldkornsbrød, korn, grøn te, kogt eller bagt magert kød (kylling, kalvekød), supper på den anden bouillon eller vegetarisk.

Bulløs pemfigoid: årsager, symptomer, behandling

Bulløs pemfigoid er en autoimmun hudsygdom, der forårsager kronisk blæredannelse hos ældre patienter. Diagnosen stilles ved biopsi. Først og fremmest anvendes glukokortikoider i behandlingen. Mange patienter har brug for langvarig vedligeholdelsesbehandling, hvor forskellige lægemidler kan anvendes.

I bulløs pemfigoid er antistoffer rettet mod basalmembranen og forårsager adskillelse af epidermis fra dermis. Bullous pemphigoid skal skelnes fra pemphigus vulgaris, som er en mere alvorlig tilstand.

Symptomer og tegn

Karakteristiske spændte blærer vises på normal eller rød hud. Nikolskys symptom er negativt. Ødematøse eller ringformede, mørkerøde læsioner kan forekomme med eller uden blærer. Der er ofte kløe uden andre symptomer. Læsioner i mundslimhinden forekommer hos 1/3 af patienterne, men heler normalt hurtigt.

Pemphigus vulgaris skal skelnes fra pemphigoid, IgA lineær dermatose, erythema multiforme, lægemiddel-induceret udslæt, godartet slimhinde pemphigoid, dermatosis herpetiformis og epidermolysis bullosa congenita. Diagnose kræver hudbiopsi og bestemmelse af antistoftitre i blodserum.

Prognose og behandling

Prognosen er normalt god, og sygdommen forsvinder normalt inden for måneder eller år, men kan være dødelig, især hos ældre patienter.

Ved mild sygdom kan topiske glukokortikoider anvendes i behandlingen. Patienter med mere alvorlig sygdom får prednison 60-80 mg oralt én gang dagligt, nedtrappet til en vedligeholdelsesdosis på 10-20 mg én gang dagligt efter et par uger. Hos de fleste patienter sker remission inden for 2-10 måneder. Forekomsten af ​​enkelte nye udslæt hos ældre patienter kræver ikke en stigning i dosis.

Sygdommen kan nogle gange behandles med tetracyclin og nikotinamid. Dapson, sulfapyridin, erythromycin og tetracyclin kan også bruges, da de har antiinflammatoriske virkninger. De fleste patienter behøver ikke immunsuppressiva, men azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin eller plasmaferese kan anvendes.

PEMFIGOID

O. L. Ivanov, A. N. Lvov

"Håndlæge til hudlæge"

Pemfigoid (synonym: non-acantholytic pemphigus) er en godartet kronisk hudsygdom, hvis primære element er en blære, der dannes subepidermalt uden tegn på akantolyse.

Nikolskys symptom i alle modifikationer er negativt. Bobler går normalt tilbage uden et spor, meget sjældnere efterlader ar. Denne omstændighed gav grund til at skelne mellem to varianter af pemfigoid - bulløs og ardannelse.

Ætiologi pemfigoid er ukendt. I nogle tilfælde kan det være paraneoplastisk i naturen. Sygdommens autoallergiske karakter er mest berettiget: der blev fundet autoantistoffer mod basalmembranen af ​​epidermis (oftere IgG, sjældnere IgA og andre klasser).

Histologisk i de tidlige stadier af pemfigoid påvises dannelsen af ​​subepidermale mikrovakuoler. Deres fusion fører til dannelsen af ​​blærer, der adskiller epidermis fra dermis. I fremtiden er epidermis, der udgør blæredækslet, nekrotisk og ødelagt, med undtagelse af stratum corneum. Efter dannelsen af ​​bobler sker deres bundre-epitelisering, og de kan lokaliseres i dermis op til subcorneal lokalisering. Der er ingen tegn på akantolyse. Med cicatricial pemphigoid noteres fibrose af de øvre lag af dermis og et fald i elastisk væv.

Pemfigoid bulløs har mange synonymer:

14. pemphigus vulgaris, kronisk
15. pemphigus vulgaris benign,
16. parapemphigus,
17. senil dermatitis herpetiformis,
18. bulløs dermatitis herpetiformis.

De afspejler ligheden mellem bulløs pemphigoid med ægte (akantolytisk) pemphigus og dermatitis herpetiformis. desuden er ligheden med pemphigus klinisk på grund af vesikulære udbrud og med dermatitis herpetiformis - patohistologisk på grund af subepidermal blæredannelse.

Det skelnes fra pemphigus ved et godartet kronisk forløb og subepidermal blæredannelse, og fra dermatitis herpetiformis ved et monomorft bulløst udslæt; Den overvejende læsion hos ældre mennesker (over 60 år) adskiller bulløs pemphigoid fra pemphigus. og dermatitis herpetiformis. Nederlaget for slimhinderne, i modsætning til ægte pemphigus, er ikke uundgåeligt, selvom det ikke er en usædvanlig sjældenhed.

Sygdommen begynder med udseendet af blærer på baggrund af erytematøse-ødematøse pletter, sjældnere på tilsyneladende uændret hud. Bobler af mellemstørrelse (fra en ært til en bønne), halvkugleformede, med et tæt glat og spændt dæksel, serøst eller serøst-hæmoragisk indhold. På grund af det tætte dæk er de mere modstandsdygtige end bobler med ægte pemphigus.

Erosioner efter deres åbning har ikke en tendens til perifer vækst og epiteliseres hurtigt. Når indholdet af blærerne og aftagelige erosioner tørrer ud, dannes der gulbrune skorper i forskellige størrelser og tykkelser. Når de afvises, blotlægges pink-røde pletter dækket med skæl. Den dominerende lokalisering er den nedre halvdel af maven, lyskefolder, aksillære fossae og bøjningsflader på arme og ben. Nederlaget for slimhinderne observeres hos ca. 20-40% af patienterne med bulløs pemfigoid og forekommer, med sjældne undtagelser, sekundært. Med forløbet af processen, og nogle gange helt fra begyndelsen, spredes blærerne over huden op til dannelsen af ​​et generaliseret og endda universelt udslæt. Subjektivt - ofte kløe af varierende intensitet, svie og ømhed.

Tilbagefald af pemfigoid er ofte forårsaget af UV-stråler, både naturlige og kunstige.

Over tid svækkes sværhedsgraden af ​​sygdommen gradvist, men bulløs pemfigoid er en potentielt alvorlig sygdom, der kan være dødelig.

Pemphigoid cicatricial. såvel som bullous har den mange synonymer:

19. pemfigoid godartede slimhinder,
20. dermatitis pemfigoid mukokutan kronisk,
21. pemphigus øje (conjunctiva),
22. mucosynekial pemfigoid.

Essensen af ​​sygdommen afspejler mest fuldt ud udtrykket "bulløs atrofisk mucosinechial dermatitis", der understreger dets vigtigste kliniske træk - resultatet af blærer i ar, adhæsioner, atrofi. Det forekommer hos kvinder 2 gange oftere end hos mænd; mennesker i moden alder er syge.

Cicatricial pemfigoid er en sygdom i slimhinderne: hos omkring en tredjedel af patienterne er huden sekundært involveret i processen. Oftest påvirkes slimhinderne i munden og øjets bindehinde. I mundhulen hælder spændte blærer med en diameter på 0,2 til 1,5 cm ud på en ekstern uændret slimhinde eller på en erytematøs baggrund; deres indhold er serøst, sjældent hæmoragisk. Erosioner, der opstår som følge af brud på blærer, er ikke tilbøjelige til perifer vækst, bløder ikke, deres overflade er fri for lag, de er ikke omkranset af eksfolierende epitel; ikke smertefuldt. Spyt og ødem i slimhinderne er ubetydelige.

Cicatricial adhæsive og atrofiske ændringer forekommer inden for 3 år efter sygdommens opståen.

Adskiller sig i stor originalitet cicatricial pemphigoid i øjenområdet. Allerede i de tidlige stadier kan der påvises tegn på ardannelse i form af små sammenvoksninger mellem øjenlågens bindehinde og øjeæblet eller mellem øvre og nedre øjenlåg. Med en stigning i ardannelse falder buerne i konjunktivhulen op til fuldstændig udslettelse. En ejendommelig konsekvens af langvarig ardannelse pemfigoid er de såkaldte skulpturelle øjne, hvor hornhinden er fuldstændig dækket af en uklar skal, der kun tillader opfattelsen af ​​lys.

På huden er blærer enkeltstående, sjældent generaliserede; forekommer på tilsyneladende sund eller erytematøs hud, er vedvarende; erosioner efter dem heler langsomt med dannelsen af ​​atrofiske ar, hvilket fører til skaldethed i hovedbunden. Med cicatricial pemphigoid kan der også forekomme en række funktionelle og morfologiske lidelser i luftrøret og strubehovedet, spiserøret, skeden og anus, urinrøret osv.

Diagnose af bulløs og ardannelse pemfigoid baseret på:

23. kliniske og histologiske data
24. resultater af indirekte og direkte immunfluorescensundersøgelser.

Differentiere pemfigoid især vanskelig fra pemphigus vulgaris. især i de indledende stadier, hvor akantolytiske celler ofte ikke opdages, og Nikolskys symptom er negativt. Den endelige diagnose er hjulpet af resultaterne af histologiske (subepidermal og ikke intraepidermal placering af boblen) og immunfluorescens (glød i basalmembranen og ikke i området af det spiny lag) undersøgelser.

Pemfigoid er også differentieret fra:

Ardannelse pemfigoid er også differentieret fra:

kortikosteroidhormoner. Startdosis på 40-80 mg prednisolon pr. dag; ved cicatricial pemfigoid med øjenpåvirkning kan højere doser være påkrævet.

Behandlingens varighed og reduktionshastigheden i den daglige dosis bestemmes af sygdommens sværhedsgrad.

Cytostatika bruges også, som i ægte pemphigus, sulfoniske lægemidler - som ved dermatitis herpetiformis.

Med sygdommens paraneoplastiske natur - antitumorterapi.

Bulløs pemfigoid (L12.0)

Dermatovenereologi

generel information

Kort beskrivelse

RUSSISK SAMFUND AF DERMATOVENEROLOGER OG KOSMETOLOGER

Moskva - 2015

Kode i henhold til International Classification of Diseases ICD-10
L12.0

Definition
bulløs pemfigoid ( bulløs pemfigoid) er en autoimmun hudsygdom forårsaget af produktionen af ​​autoantistoffer mod hemidesmosomkomponenter (BP180 og BP230 antigener) og karakteriseret ved dannelsen af ​​subepidermale blærer.

Klassifikation

Der er ingen almindeligt accepteret klassifikation.

Ætiologi og patogenese

I de fleste tilfælde er udviklingen af ​​bulløs pemfigoid ikke forbundet med nogen provokerende faktor. Hos nogle patienter med bulløs pemfigoid skyldes udseendet af udslæt indtagelse af lægemidler, eksponering for fysiske faktorer og virusinfektioner.

Lægemidler, der kan være forbundet med udviklingen af ​​bulløs pemfigoid, er penicillamin, penicilliner og cephalosporiner, captopril og andre angiotensin-konverterende enzymhæmmere; furosemid, aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, nifedipin. Der er kendte tilfælde af udvikling af bulløs pemfigoid efter introduktionen af ​​influenzavaccinen, antitetanustoxoid. Udviklingen af ​​bulløs pemfigoid efter eksponering for fysiske faktorer - ultraviolet stråling, strålebehandling, termiske og elektriske forbrændinger, efter kirurgiske procedurer er beskrevet. Det antages, at virusinfektioner (hepatitis B- og C-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus) kan bidrage til udviklingen af ​​bulløs pemfigoid.

Udviklingen af ​​bulløs pemfigoid er forårsaget af produktionen af ​​IgG-autoantistoffer mod BP180 (kollagen type XVII) og BP230-proteiner, som er en del af hemidesmosomer, som er en strukturel komponent i hudens basalmembran.

Ifølge Federal Statistical Surveillance var forekomsten af ​​bulløs pemfigoid i Den Russiske Føderation i 2014 1,1 tilfælde pr. 100.000 voksne (i alderen 18 år og ældre), og prævalensen var 2,6 tilfælde pr. 100.000 voksne. For det meste er ældre ramt. Blandt mennesker over 80 år når forekomsten af ​​bulløs pemfigoid 15-33 tilfælde pr. 100.000 af den tilsvarende befolkning om året.

Klinisk billede

Symptomer, selvfølgelig

Hudlæsioner i bulløs pemfigoid kan være lokaliserede eller generaliserede. Udslæt er oftere lokaliseret på lemmerne, maven, inguinal-femorale folder, på den indre overflade af lårene. Udslæt hos patienter med bulløs pemfigoid kan være polymorfe. Sygdommen begynder normalt med udseendet af erytematøse, papulære og/eller nældefeberlignende udslæt, ledsaget af kløe. Disse udslæt kan eksistere i flere måneder, hvorefter der opstår vabler. Bobler har et spændt, tæt dæksel, rund eller oval form, serøst eller serøst-hæmoragisk indhold, er placeret på en erytematøs baggrund eller på tilsyneladende uændret hud. Dannet på stedet for erosionsbobler, i fravær af sekundær infektion, epiteliseres hurtigt, ikke tilbøjelige til perifer vækst. Nikolskys symptom er negativt. Slimhinder påvirkes hos 10-25 % af patienterne. Sygdommen er karakteriseret ved et kronisk tilbagefaldsforløb.

Sværhedsgraden af ​​bulløs pemfigoid bestemmes af antallet af vesikulære elementer, der vises. Bulløs pemfigoid er defineret som alvorlig, når der opstår mere end 10 blærer om dagen i 3 på hinanden følgende dage, som mild - når der opstår 10 eller færre blærer om dagen.

Diagnostik

Diagnose af bulløs pemfigoid er baseret på identifikation af kliniske tegn på sygdommen og påvisning af IgG-antistoffer mod proteinerne i hudens basalmembrankomponenter:
På histologisk undersøgelse hudbiopsi med en frisk blære afslører et subepidermalt hulrum med et overfladisk infiltrat i dermis, bestående af lymfocytter, histiocytter og eosinofiler, som ikke altid gør det muligt at skelne bulløs pemfigoid fra andre sygdomme med en subepidermal placering af blæren (Dührings herpetiform dermatitis, erhvervet epidermolysis bullosa).
For at påvise IgG til proteiner udføres komponenter i basalmembranen af ​​huden immunhistokemisk undersøgelse en biopsi af tilsyneladende upåvirket hud på en patient, hvor en lineær aflejring af IgG og/eller C3 af komplementkomponenten i basalmembranregionen påvises. Om nødvendigt udføres differentialdiagnose med erhvervet epidermolysis bullosa yderligere immunfluorescerende undersøgelse hudbiopsi, tidligere delt ved at opbevare i 1M natriumchloridopløsning i 1 dag. Denne undersøgelse afslører aflejringen af ​​IgG i den øvre del (dækslet) af hulrummet dannet i zonen af ​​den dermo-epidermale forbindelse.

Differential diagnose

Sygdommen bør differentieres med den bulløse form af Duhrings dermatitis herpetiformis, exudative erythema multiforme, pemphigus vulgaris, bulløs toxidermia, erhvervet epidermolysis bullosa.

Behandling i udlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Behandling i udlandet

Få råd om medicinsk turisme

Behandling

Formålet med behandlingen
- opnå remission.

Generelle bemærkninger om terapi
Når der ordineres og udføres behandling til patienter med bulløs pemfigoid, bør følgende overvejes:
1) Begrænsninger i brugen af ​​en række lægemidler til ældre patienter.
2) Mulige samtidige sygdomme hos patienten (diabetes mellitus, arteriel hypertension, koronar hjertesygdom, neurologiske sygdomme).
3) Bivirkninger forbundet med systemisk terapi og topikal terapi.
Under behandling med systemiske glukokortikosteroider er det nødvendigt at måle blodtrykket for at overvåge tilstanden af ​​det kardiovaskulære system og kontrollere blodsukkerniveauet.
Under behandling med cytostatika bør indholdet af hæmoglobin og erytrocytter, leukocytter og blodplader i perifert blod, indikatorer for lever- og nyrefunktion samt generel urinanalyse overvåges. Når man udfører terapi med systemiske glukokortikosteroidlægemidler og immunsuppressiva, er det også nødvendigt at identificere tegn på infektionssygdomme og komplikationer rettidigt.

Behandlingsregimer

Til mild bulløs pemfigoid:
- clobetasoldipropionat 0,05 % 1 gang dagligt eksternt på læsionerne (B) .
15 dage efter opnåelse af den kliniske effekt (ophør af forekomsten af ​​nye udslæt og kløe, begyndelsen af ​​epitelisering af erosioner), reduceres mængden af ​​topisk glukokortikosteroidlægemiddel gradvist (D).
I mangel af en klinisk effekt fra behandling med et topisk glukokortikosteroidlægemiddel i 1-3 uger:
- oral prednisolon i en dosis på 0,5 mg pr. kg legemsvægt pr. dag (C). Når den kliniske effekt er nået, reduceres dosis af prednisolon gradvist til 0,1 mg pr. kg kropsvægt pr. dag. Behandlingens varighed er 4-12 måneder.

Til svær bulløs pemfigoid:
- clobetasoldipropionat 0,05% (B) eksternt 1 gang dagligt på læsionerne. 15 dage efter opnåelse af den kliniske effekt (ophør af forekomsten af ​​nye udslæt og kløe, begyndelsen af ​​epitelialisering af erosioner), reduceres mængden af ​​påført topisk glukokortisteroid gradvist (D).
+
- oral prednison 0,5-0,75 mg pr. kg kropsvægt, afhængig af tilstandens sværhedsgrad. Når det ordineres i en daglig dosis på mindre end 0,5 mg pr. kg kropsvægt, er effektiviteten af ​​prednisolon utilstrækkelig. Forøgelse af dosis af prednisolon til over 0,75 mg/kg kropsvægt fører ikke til en stigning i behandlingens effektivitet. Et gradvist fald i dosis af systemisk kortikosteroid påbegyndes 15 dage efter opnåelse af den kliniske effekt af behandlingen - ophør med forekomsten af ​​nye udslæt og kløe, begyndende epitelisering af erosioner og fortsætter i 4-6 måneder til vedligeholdelse dosis på 0,1 mg / kg / dag. Hvis patienten er i klinisk remission inden for 3-6 måneder, kan behandlingen seponeres (D) .
I tilfælde af tilbagefald øges dosis af kortikosteroidet til det oprindelige niveau.

Hvis det er nødvendigt at reducere dosis af systemiske kortikosteroider, ordineres følgende:
- Plasmaferese 8 behandlinger over 4 uger i kombination med oral prednisolon i en daglig dosis på 0,5 mg pr. kg kropsvægt (C)
eller
- azathioprin 2 mg/kg/dag i 3-4 uger i kombination med prednisolon 0,5 mg/kg/dag (C) . Administration af azathioprin 100-150 mg oralt dagligt i kombination med prednisolon 1 mg/kg legemsvægt pr. dag fører ikke til en stigning i effektiviteten af ​​behandlingen af ​​bulløs pemfigoid sammenlignet med prednisolon 1 mg pr. kg legemsvægt pr. dag, men forårsager en stigning i antallet af uønskede behandlingsrelaterede hændelser (C).

Hospitalsindlæggelse

Indikationer for indlæggelse

Alvorligt forløb af bulløs pemfigoid, der kræver systemisk terapi;
- manglende effekt fra igangværende behandling med topikale kortikosteroider på ambulant basis;
- tilstedeværelsen af ​​sekundær infektion i læsionerne.

Information

Kilder og litteratur

1. Kliniske anbefalinger fra Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists
   1. 1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. et al. Interventioner for bulløs pemfigoid. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD002292. 2. Parker S.R., Dyson S., Brisman S. et al. Dødelighed af bulløs pemfigoid: en evaluering af 223 patienter og sammenligning med dødeligheden i den generelle befolkning i USA. J Am Acad Dermatol 2008; 59(4): 582-588. 3. Schmidt E., Zillikens D. Pemphigoide sygdomme. Lancet 2013; 381:320-332. 4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et al. Bulløs pemfigoid: Ætiologi, patogenese og inducerende faktorer: Fakta og kontroverser. Clin Dermatol 2013; 31:391-399. 5. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. En sammenligning af to regimer af topiske kortikosteroider til behandling af patienter med bulløs pemfigoid: en multicenter randomiseret undersøgelse. J Invest Dermatol 2009; 129(7): 1681-1687. 6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M.F. et al. Håndtering af bulløs pemfigoid: konsensus fra European Dermatology Forum i samarbejde med European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015; 172:867-877. 7. Murrell D.F., Daniel B.S., Joly P. et al. Definitioner og resultatmål for bulløs pemfigoid: anbefalinger fra et internationalt panel af eksperter. J Am Acad Dermatol 2012; 66:479-485. 8. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. En sammenligning af orale og topiske kortikosteroider hos patienter med bulløs pemfigoid. N Engl J Med 2002; 346(5): 321-327. 9. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Morel P. et al. Plasmaudveksling i bulløs pemfigoid. Lancet 1984; 2 (8401): 486-488. 10. Morel P., Guillaume J.C. Behandling af bulløs pemfigoid med kun prednisolon: 0,75 mg/kg/dag versus 1,25 mg/kg/dag. En multicenter randomiseret undersøgelse. Ann Dermatol Venereol 1984; 111(10): 925-928. 11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. En sammenligning af oral methylprednisolon plus azathioprin eller mycophenolatmofetil til behandling af bulløs pemfigoid. Arch Dermatol 2007; 143(12): 1536-1542. 12. Guillaume J.C., Vaillant L., Bernard P. et al. Kontrolleret forsøg med azathioprin og plasmaudveksling ud over prednisolon til behandling af bulløs pemfigoid. Arch Dermatol 1993; 129(1): 49-53. 13. Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. et al. Kombineret behandling med lavdosis methotrexat og indledende kortsigtede superpotente topiske steroider i bulløs pemfigoid: en åben, multicenter, retrospektiv undersøgelse. Br J Dermatol 2011; 165(6): 1337-1343. 14. Heilborn J.D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. et al. Lavdosis oral pulsmethotrexat som monoterapi hos ældre patienter med bulløs pemfigoid. J Am Acad Dermatol 1999; 40:741-749. 15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J.J. Behandling af bulløs pemfigoid med lavdosis methotrexat forbundet med kortvarige potente topiske steroider: en åben prospektiv undersøgelse af 18 tilfælde. Arch Dermatol 2002; 138:1255-1256. 16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J.M. Behandling af bulløs pemfigoid med lavdosis oral cyclophosphamid: en case-serie på 20 patienter. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:814-818. 17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. et al. Sygeplejerskens rolle i pleje af bulløs pemfigoid. Rev Infirm 2010; 160:38–40. 18. Venning V.A., Taghipour K., Mohd Mustapa M.F. et al. British Association of Dermatologists’ retningslinjer for håndtering af bulløs pemfigoid 2012. Br J Dermatol 2012; 167:1200-1214. 19. Milyavsky A.I., Krivoshein Yu.S., Logadyr T.A., Vintserskaya G.A. Effektiviteten af ​​miramistin i dermatovenereologi. Vestn. Dermatol. Venerol. 1996; (2). 67-69. 20. Privolnev V.V., Karakulina E.V. Grundlæggende principper for lokal behandling af sår og sårinfektion. Klin microbiol antimikrobiel kemoter 2011, 13, (3): 214-222.

Information

Den personlige sammensætning af arbejdsgruppen til udarbejdelse af føderale kliniske retningslinjer for profilen "Dermatovenereology", afsnittet "Bullous pemphigoid":
1. Karamova Arfenya Eduardovna - leder af afdelingen for dermatologi, føderale statsbudgetinstitution "Statens videnskabelige center for dermatovenereologi og kosmetologi" under Ruslands sundhedsministerium, kandidat for medicinske videnskaber, Moskva
2. Chikin Vadim Viktorovich - Seniorforsker, Institut for Dermatologi, Federal State Budgetary Institution "State Scientific Center for Dermatovenereology and Cosmetology" under Ruslands sundhedsministerium, kandidat for medicinske videnskaber, Moskva
3. Lyudmila Fedorovna Znamenskaya - ledende forsker ved afdelingen for dermatologi, føderale statsbudgetinstitution "Statens videnskabelige center for dermatovenereologi og kosmetologi" i det russiske sundhedsministerium, doktor i medicinske videnskaber, Moskva

METODOLOGI

Metoder brugt til at indsamle/udvælge beviser: