Typer af generel anæstesi i kirurgi. Typer af lokalbedøvelse

Infiltrationsanæstesi er en form for lokalbedøvelse, når væv bogstaveligt talt er mættet med et bedøvelsesmiddel, og det blokerer nerveimpulser, der fortæller hjernen om smerte. Det vil sige, at området, hvor påvirkningen vil blive udført, er fuldstændig frataget følsomhed.

Denne type smertelindring bruges, når lægen skal udføre en lille mængde manipulation (operationer):

• i tandpleje (til behandling, ekstraktion og implantation af tænder). Læs mere om det i artiklen på vores hjemmeside.
• når du åbner en byld (sår);
• fjernelse af et fremmedlegeme (ikke altid);
• fjernelse af små tumorer;
• udfører brok reparation;
• ved suturering af sår og andre indgreb.

Sæt med instrumenter til infiltrationsanæstesi

Til infiltrationsanæstesi anvendes følgende:

• (til desinfektion af injektionsområdet);
• 2 sprøjter: 2–5 og 10–20 ml;
• nåle af forskellige længder og diametre (til intradermal og intramuskulær injektion);
• 0,25% opløsning, oftest novocain eller et andet bedøvelsesmiddel;
• forbinding.

Forberedelser til infiltrationsanæstesi

Oftest udføres infiltrationsanæstesi med en opløsning af novocain eller lidocain, men trimecain, bupivacain, mepivacain og articain bruges også.

Da når lokalbedøvelsesmidler indføres i væv, kan de optages i blodet (indtræde i det systemiske kredsløb), bruges kun lav-toksiske stoffer, når der udføres anæstesi. Og for at øge eksponeringens varighed tilsættes vasokonstriktorstoffer (adrenalin, epinephrin osv.) til opløsningerne.

Kun til infiltrationsanæstesi sterile opløsninger lokalbedøvelsesmidler. Derfor denne type smertelindring sker kun med stoffer, der er meget opløselige i vand og ikke kan ødelægges under sterilisering.

Midlerne til infiltrationsanæstesi er opløsninger af lokalbedøvelse med lav koncentration (0,25-0,5%), men i ret store mængder (200-500 ml) injiceres de i vævet under tryk.

Teknik til infiltrationsanæstesi

Typer af infiltrationsanæstesi i kirurgi:

1. metode til cirkulær tværgående infiltration af et lem under amputation;
2. cirkulær infiltration af væv omkring kirurgisk felt under operationer på kraniet;
3. infiltrationsanæstesi efter Vishnevsky-metoden ("krybende infiltrater").

Den sidste metode er den mest populære inden for kirurgi. Til infiltrationsanæstesi ifølge Vishnevsky anvendes en 0,25% Novocaine-opløsning, som sprøjtes ind i vævene. I betragtning af den menneskelige krops "case"-struktur kan smertelindring opnås ved at introducere et bedøvelsesmiddel i sagerne; under pres vil Novocain sprede sig yderligere og trænge ind i nervefibrene og enderne. Vishnevsky-metoden kaldes også for case anæstesi.

Lidt tidligere blev en lignende metode opfundet af Schleich-Reckl, men den havde en betydelig ulempe. Vævene blev imprægneret lag for lag, og en god bedøvelseseffekt kunne kun mærkes i hud og fedtvæv. For at bedøvelsen kunne virke på dybere lag, skulle du vente mindst 5 minutter, og hvornår komplekse operationer dette kan forårsage komplikationer. Vishnevsky-metoden tager højde for muligheden for sammensmeltning og sammenvoksninger, hvorfor den er mest almindelig i kirurgi.

Teknikken til infiltrationsanæstesi er som følger:

1. Til at begynde med behandles huden med et bedøvelsesmiddel, fordi injektionskanylen er stor og har en ret stor diameter.
2. Herefter stikkes nålen ind i hudens tykkelse og en lille mængde bedøvelse injiceres. Det faktum, at det er blevet absorberet, vil blive indikeret af en "citronskal" på stedet for den dannede hævelse på overfladen af ​​huden.
3. en ny injektion foretages langs kanten af ​​knuden. Dette gøres gennem hele vævsincisionsstedet.
4. herefter skiftes nålen til en tyndere og længere, og bedøvelsen sprøjtes ind i subkutant væv. Det faktum, at det er begyndt at virke, er angivet ved hævelse af vævene, såvel som den bløde penetration af nålen.
5. efter 5 minutter begynder bedøvelsen at virke. Sprøjterne lægges til side, injektionsstederne behandles med et antiseptisk middel.

Lokal infiltrationsanæstesi bruges også i gynækologien, for eksempel ved kejsersnit eller genital operation. Men manipulation af organer bughulen udføres kun, hvis de er mobile, ellers vil infiltration og anæstesi være ineffektive i tilfælde af sammenvoksninger og sammenvoksninger.

Du kan se videoen for mere information om teknikken til infiltrationsanæstesi.

Kontraindikationer

Kontraindikationer omfatter individuel intolerance over for det anæstetiske lægemiddel samt en positiv aspirationstest.

Administrationen af ​​et bedøvelsesmiddel er altid forbundet med en vis fare, derfor, før man fortsætter med denne type anæstesi, er en aspirationstest obligatorisk under infiltrationsanæstesi. Det er nødvendigt for at sikre, at spidsen af ​​nålen ikke kommer ind i et blodkar, og at bedøvelsesmidlet ikke kommer ind i blodbanen og derved giver problemer. af det kardiovaskulære system.

Aspirationstesten udføres som følger: efter indføring af nålen på det fremtidige injektionssted, trækker sprøjtestemplet lidt mod sig selv (ikke mere end 1 mm). Enhver tilstedeværelse af blod tages i betragtning positivt sammenbrud, og bedøvelse kan ikke injiceres på dette sted! Du kan derefter indsætte en nål i et nærliggende område og gøre det samme, indtil aspirationstesten er negativ.

Komplikationer af infiltrationsanæstesi

Vi minder dig om, at eventuelle komplikationer minimeres, hvis indgrebet udføres af en professionel.

• Utilstrækkelig smertelindring. Dette kan ske, hvis bedøvelsen blev injiceret for hurtigt under højt tryk, i hvilket tilfælde lægemidlet ikke har tid til at mætte det nødvendige område, da det skubbes af sprøjtens tryk ind i fjernere lag.
• Skader på et fartøj med en nål. I dette tilfælde dannes et hæmatom, som kan forårsage ubehagelig smerte.
• Skader på nervestammen. Kan føles som langvarig smerte syndrom og føleforstyrrelser i området med nerveskade.
• Allergisk reaktion på anæstesi.

Hvad skal en patient, der skal opereres under anæstesi, vide? Hvorfor kræves bedøvelse til operation?

Opgaverne løst af moderne anæstesiologisk tjeneste kan skitseres som følger:

At skabe optimale forhold for kirurgens arbejde under operationen, som derfor bestemmer kvaliteten af ​​kirurgisk behandling,

Udførelse af et pengeskab, effektiv smertelindring patienter under operationen,

Sikring og vedligeholdelse af patientens liv før, under og efter operationen,

Beskyttelse af patienten mod aggressive miljøfaktorer, der virker på hans krop (biologiske, infektiøse, fysiske, kemiske osv. inklusive kirurgisk aggression).

Hvad er multikomponent anæstesi?

Generel anæstesi eller anæstesi, eller mere korrekt kaldet multikomponent anæstesi, er en giftig, kontrolleret, lægemiddelinduceret koma. En tilstand karakteriseret ved midlertidigt tab af bevidsthed, smertefølsomhed, reflekser og afspænding af skeletmuskulaturen.

Hvilke typer og metoder til anæstesi findes der?

Afhængigt af indføringsvejen for narkotiske stoffer i kroppen skelnes følgende:

• Lokalbedøvelse og dens varianter:

Terminal,

Infiltration

Leder

Plexus

Epidural

Spinal

Caudal

Intraossøs

Intravenøs under en tourniquet.

Metoder til ledning, plexus, epidural, spinal, kaudal, intraossøs og intravenøs under tourniquet anæstesi kombineres i en gruppe af metoder regional anæstesi.

Regionale anæstesimetoder kendetegnet ved at opnå en smertestillende effekt, slukke for ledningsevnen i en specifik nerve eller plexus af nerver, samtidig med at patientens bevidsthed og vejrtrækning opretholdes. Hvilket i nogle tilfælde kan være den eneste sikre måde at udføre kirurgisk indgreb på, ud fra et synspunkt om at bevare kroppens vitale funktioner hos patienter med alvorlig samtidig somatisk patologi, såvel som hos ældre patienter.

• Inhalationsanæstesi

Generel anæstesi, kendt af patienter under navnet "maskebedøvelse", forsynet ved hjælp af let fordampende (flygtige) væsker: inhalationsbedøvelsesmidler (fluorotan, methoxyfluran, pentran eller gasformige narkotiske stoffer - dinitrogenoxid, cyclopropan osv.), der kommer ind i patientens krop gennem luftvejene kaldes patienten "inhalationsanæstesi". I dag er denne teknik, i ren form, bruges oftere i pædiatrisk praksis. Hos voksne patienter, som regel kun som en komponent af "kombineret anæstesi". Det skal bemærkes, at inhalationsbedøvelsesmidler i dag er lægemidler, der er ret sikre for kroppen, da de hurtigt elimineres fra kroppen, når de trækker vejret gennem lungerne, og deres rester ødelægges fuldstændigt af leverceller. Derudover betragtes inhalationsanæstesi som en velkontrolleret type anæstesi, hvilket gør den til den foretrukne teknik for patienter med sygdomme i luftvejene og kardiovaskulære systemer.

· Ikke-indånding anæstesi

En type generel anæstesi opnået ved moderne ikke-inhalationsbedøvelse, det vil sige lægemidler, der administreres intravenøst ​​- "total intravenøs anæstesi", eller på anden måde, for eksempel intramuskulært - "intramuskulær anæstesi". Fordelene ved intravenøs generel anæstesi er hurtig induktion af anæstesi, manglende agitation og behageligt at falde i søvn for patienten. Narkotiske lægemidler til intravenøs administration skaber dog kortvarig anæstesi, hvilket gør det umuligt at bruge dem i deres rene form til længerevarende kirurgiske indgreb.

• Kombineret anæstesi

Anæstesi opnået ved samtidig eller sekventiel brug af forskellige metoder relateret til den samme type anæstesi (f.eks. inhalation og ikke-inhalation). For nylig er neuroleptanalgesi blevet mest udbredt. Med denne metode bruges lattergas med oxygen, fentanyl og droperidol til anæstesi. muskelafslappende midler Intravenøs induktionsanæstesi. Anæstesi opretholdes ved inhalation af lattergas med oxygen og fraktioneret intravenøs administration af fentanyl og droperidol Denne type bedøvelse er mere sikker for patienten.

• Kombineret anæstesi

Samtidig bruges metoder til forskellige typer anæstesi (lokal og generel).

I dag er de mest anvendte metoder i praksis af en anæstesilæge metoderne til både kombineret og kombineret anæstesi. Siden en rationel kombination positive egenskaber moderne lægemidler, og eliminering af deres bivirkninger og komplikationer, garanterer pålidelig, ret sikker for patienten, smertelindring.

På endeottracheal anæstesimetode det narkotiske stof kommer ind i kroppen fra anæstesiapparatet gennem et rør indsat i luftrøret. Fordelen ved metoden er, at den sikrer fri passage af luftvejene og kan bruges til operationer på nakke, ansigt, hoved og eliminerer muligheden for aspiration af opkast og blod; reducerer mængden af ​​brugt lægemiddel; forbedrer gasudvekslingen.

Hvad er de vigtigste stadier af anæstesi?

Narkotika forårsager karakteristiske ændringer i alle organer og systemer. I løbet af kroppens mætningstid med et narkotisk stof observeres et bestemt mønster (stadier) i ændringer i bevidsthed, vejrtrækning og blodcirkulation. I denne henseende skelnes visse stadier, der karakteriserer dybden af ​​anæstesi.

Der er 4 stadier: I - analgesi, II - spænding, III - kirurgisk stadium, opdelt i 4 niveauer og IV - opvågning.

Er der komplikationer ved anæstesi?

Komplikationer under anæstesi kan være relateret til teknikken til at administrere anæstesi eller virkningen af ​​anæstesimidler på vitale organer.

En af komplikationerne er opkastning. På baggrund af opkastning er aspiration farlig - indtrængen af ​​maveindhold i luftrøret og bronkierne, hvilket kan resultere i respirationssvigt med efterfølgende hypoxi - dette er det såkaldte Mendelssohn-syndrom.

Åndedrætskomplikationer kan være forbundet med luftvejsobstruktion.

Komplikationer under tracheal intubation kan grupperes som følger:

1) beskadigelse af tænderne af laryngoskopbladet; 2) skade stemmebånd; H) indsættelse af en endotracheal tube i esophagus; 4) indsættelse af en endotracheal tube i højre bronchus; 5) endotrachealrøret kommer ud af luftrøret eller er knækket.

Komplikationer fra kredsløbssystemet: a) hypotension - fald blodtryk både i perioden med induktion af anæstesi og under anæstesi - kan forekomme på grund af virkningen af ​​narkotiske stoffer på aktiviteten af ​​hjertet eller på det vaskulære-motoriske center. b) Hjerterytmeforstyrrelser (ventrikulær takykardi, ekstrasystoli, ventrikulær fibrillering). c) Hjertestop er den farligste komplikation under anæstesi.

Hævelse af hjernen.

Skader på perifere nerver.

Behandling af komplikationer involverer øjeblikkelig hjerte-lunge-redning. Hyppigheden af ​​forekomst, sværhedsgraden af ​​komplikationer og deres udfald afhænger som regel af kvaliteten af ​​anæstesibehandlingen.

Hvad menes med udtrykket "Anæstesibehandling"?

Anæstesibehandling til patienter omfatter:

Vurdering af patienters tilstand før operation, bestemmelse af anæstetiske og kirurgiske risici;

Bestemmelse af gennemførligheden og udførelse af, om nødvendigt, intensiv terapi for at forberede patienten til operation;

Recept af præmedicinering (præparat til anæstesi);

Valg af anæstesimetode og nødvendige midler;

Bedøvelsesstøtte til planlagte og akutte operationer, forbindinger og komplekse diagnostiske undersøgelser;

Overvågning af patienters tilstand under anæstesi og udførelse af korrigerende terapi for at forebygge og eliminere funktionelle og metaboliske lidelser, der er livstruende for patienten;

Opvågning af patienter efter generel anæstesi, hvis der ikke er indikationer for langvarig vedligeholdelse af lægemiddelinduceret søvn;

Eliminering af smerter forårsaget af forskellige årsager (herunder uhelbredelige sygdomme) ved hjælp af specielle metoder.

Er der nogen restriktioner for anæstesi?

Det skal bemærkes, at der i dag ikke er begrænsninger for anæstesi baseret på alder eller patientens somatiske patologi. Men der er kun indikationer og kontraindikationer for at udføre en eller anden anæstesiteknik. Valget af anæstesiteknik er anæstesilægens ret og bestemmes af niveauet af hans faglige uddannelse og personlige kompetence.

Hvordan forbereder man en patient til anæstesi?

• Anæstesilægen undersøger patienten inden operationen, idet den ikke kun er opmærksom på den underliggende sygdom, som operationen skal udføres for, men finder også detaljeret ud af tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme.
• Hvis patienten opereres som planlagt, så udføres om nødvendigt behandling af samtidige sygdomme og sanering af mundhulen.
• Lægen finder ud af den allergiske historie (om alle lægemidler og stoffer tåles af patienten).
• Afklarer om patienten tidligere har gennemgået operationer og bedøvelse.
• Vær opmærksom på formen af ​​ansigtet, brystet, nakkestrukturen og sværhedsgraden af ​​subkutant fedt.

Alt dette er nødvendigt for at vælge den rigtige metode til smertelindring og narkotiske lægemidler.

• En vigtig regel i at forberede en patient til anæstesi er udrensning mavetarmkanalen(maveskylning, rensende lavementer).
• Før operationen får patienten speciel lægemiddelpræparat - præmedicinering:

De giver sovemedicin om natten; patienter med et labilt nervesystem får ordineret beroligende midler (Seduxen, Relanium) dagen før operationen.

40 minutter før operationen administreres narkotiske analgetika og 0,5 ml af en 0,1 % atropinopløsning intramuskulært.

Umiddelbart før operationen undersøges mundhulen, aftagelige tænder og proteser fjernes.

Hvordan kan du kontrollere dybden og effektiviteten af ​​anæstesi?

Under generel anæstesi bestemmes og vurderes de vigtigste hæmodynamiske parametre konstant Blodtryk og puls måles hvert 10.-15. minut.

For at bestemme niveauet af anæstesi kan du bruge BIS-monitorer, som bestemmer den elektroencefalografiske søvndybde og muskelafspænding hos patienten. -

For at overvåge ventilation af lungerne og metaboliske ændringer under anæstesi og operation udføres en undersøgelse af syre-base-tilstanden (P O2, P CO2, pH, BE) i patientens blod.

Hvordan formaliseres anæstesiforløbet juridisk?

Under anæstesi føres en patients anæstesiologiske journal, som nødvendigvis registrerer de vigtigste indikatorer for homeostase: pulsfrekvens, blodtryk, centralt venetryk, respirationsfrekvens, mekaniske ventilationsparametre. Denne journal afspejler alle stadier af anæstesi og operation og angiver doserne af narkotiske stoffer og muskelafslappende midler .Alle lægemidler, der anvendes under anæstesi, herunder transfusionsmedier, er noteret. Tidspunktet for alle stadier af drift og administration af lægemidler registreres. Ved operationens afslutning bestemmes den samlede mængde af alle anvendte lægemidler, hvilket også noteres på anæstesikortet. Der laves journal over alle komplikationer under anæstesi og operation. Anæstesikortet indgår i sygehistorien.

For at være præcis eksisterer begrebet "lokalbedøvelse" ikke; for at betegne midlertidig anæstesi af et bestemt område af menneskekroppen skal udtrykket "lokalbedøvelse" eller "lokalbedøvelse" bruges. Men da navnet "lokalbedøvelse" er almindeligt i hverdagen, vil vi senere i artiklen bruge det i betydningen "lokalbedøvelse".

Denne type anæstesi bruges, når det er nødvendigt at udføre mindre operationer, der ikke kræver generel anæstesi (f.eks. tandbehandling).

Anæstesi udføres ved at indsprøjte området med en lokal opløsning, som sprøjtes ind i huden og andre anatomiske strukturer i det område, hvor operationen skal udføres. Sådanne injektioner er af overfladisk natur, selvom stofferne i nogle tilfælde administreres ret dybt. Det antages, at der vil blive brugt specielle tynde nåle, så proceduren for administration af lægemidler er fuldstændig smertefri.

Sådan anæstesi bruges i næsten alle områder af medicin: kirurgi, gynækologi, urologi, tandpleje, proktologi osv.

I de områder, hvor bedøvelsesmidler blev injiceret, kan patienterne føle udspiling eller en følelse af varme. Dette er et kortvarigt og hurtigt forbigående ubehag. Lokal kirurgi udføres ofte med en vis bevarelse af vævsfølsomheden, så patienten, mens lægerne udfører manipulationer, kan føle, at der sker noget i det opererede område, men han vil ikke føle nogen smerte.

For at bringe det tilbage til det normale mental tilstand patient, for at reducere sin angst og spænding, indebærer forberedelse til lokalbedøvelse ofte brug af beroligende midler.

Hvilke stoffer bruges?

Følgende lægemidler bruges oftest til lokalbedøvelse:

1. Lidokain. Det er en af ​​de mest almindelige til ledningsanæstesi. Det har en længere og stærkere virkning sammenlignet med novocain. I betydelige koncentrationer kan det bruges til at bedøve slimhinder gennem skylning og smøring.

2. Novocain. Ikke-toksisk produkt med bred terapeutisk effekt. Anvendes til alle typer lokalbedøvelse i forskellige koncentrationer, afhængig af udført operation og indikationer.

3. Trimecain. Anvendes til ledningsanæstesi. Lægemidlet har en ret stærk og langvarig anæstetisk virkning. Lokalbedøvelse med denne type lægemiddel er sikker og fuldstændig smertefri for mennesker. Karakteriseret ved lav toksicitet.

4. Anecaine. Et potent lægemiddel, som har en langvarig effekt på det ønskede område af kroppen. Anvendes til passende indikationer og under specifikke operationer.

5. Dicaine. Det bruges som regel til terminal smertelindring ved at behandle slimhinden med skylning eller smøring. 10-20 gange stærkere end novokain. Kan bruges til epidural smertelindring. Brugen af ​​lægemidlet er begrænset på grund af dets høje toksicitet sammenlignet med andre anæstetika. Derudover kan konsekvenserne efter lokalbedøvelse af denne type være farlige.

6. Chlorethyl – væske i ampuller. Den lokalbedøvende virkning af chlorethyl er baseret på lægemidlets evne til hurtigt at fordampe fra overfladen af ​​huden, hvilket forårsager pludselig afkøling og frysning af overfladelaget med indtræden af ​​lokalbedøvelse.
Oftest anvendes anæstetika af denne type, når patienten nægter generel anæstesi. Det menes, at den menneskelige krop tolererer disse stoffer bedre.

Slags

Varianter af lokalbedøvelse klassificeres normalt afhængigt af niveauet af lægemiddelblokade af smertefølsomhed og metoder til dets gennemførelse. Skille sig ud følgende typer lokalbedøvelse (anæstesi):

• Blokering af receptorapparatet og de nervegrene, der strækker sig derfra. Denne gruppe omfatter terminal anæstesi og eventuelle infiltrationsmetoder;
• Blokering af visse nerveledere. Denne gruppe omfatter ledningsmetoder til smertelindring: anæstesi af plexus, perifere nerver, rygmarvsrødder;
• Blokering af det følsomme apparat af et specifikt område af lemmen som helhed på grund af imprægnering af vævet med lægemidlet. I dette tilfælde kommer bedøvelsen ind gennem den mikrocirkulære seng. Det antages, at der vil blive udført intraossøs eller intravenøs anæstesi.

Jeg oprettede dette projekt for at fortælle dig i et enkelt sprog om anæstesi og anæstesi. Hvis du har modtaget et svar på dit spørgsmål, og siden var nyttig for dig, vil jeg med glæde modtage support; det vil hjælpe med at videreudvikle projektet og kompensere for omkostningerne ved dets vedligeholdelse.

Overvind smerte, lindre lidelse; Medicin har "bekæmpet" fjender i århundreder menneskets sundhed: sygdomme. Mange af dem forholder sig til kirurgiske sygdomme, som er ledsaget af uudholdelige smerter, som lokalbedøvelse hjælper med at klare.

Lokalbedøvelse er et midlertidigt tab af smertefølsomhed i væv på stedet for dets implementering på grund af blokade smertereceptorer og leder impulser langs følsomme fibre. I denne artikel vil vi overveje de typer og metoder til lokalbedøvelse, der bruges i moderne medicin, lad os tale om stofferne.

I oldtiden blev infusioner, afkog, alkohol, is, dope, valmue, specielle soporiske svampe brugt til smertelindring, det vil sige alt, der i det mindste kunne sløve følelsen af ​​smerte. Mere end 150 receptpligtige lægemidler blev brugt i Italien. Først med opdagelsen af ​​kokainets anæstetiske egenskaber blev fødslen af ​​lokalbedøvelse mulig. Dens betydelige ulempe var høj toksicitet og alvorlig afhængighed. Novocain blev senere syntetiseret, og i 1905 brugte Eichorn det til lokalbedøvelse. Et væsentligt bidrag til udviklingen af ​​denne anæstesi blev ydet af vores landsmand A.V. Vishnevsky, der udviklede tilfælde anæstesi.

Anvendelsesområder for lokalbedøvelse

Nu er det svært at sige, hvor lokalbedøvelse ikke bruges, da det bruges i alle grene af medicin:

• tandpleje (ekstraktion, proteser);
• kirurgi (operationer på ekstremiteterne, undergulvet i bughulen, åbning af bylder);
• urologi (nyrekirurgi, prostatektomi, urografi);
• gynækologi og obstetrik (forskellige gynækologiske operationer, anæstesi, kejsersnit);
• traumatologi (næsten alle kirurgiske indgreb);
• proktologi (forskellige operationer);
• gastroenterologi (gastroskopi og intubation);
• ØNH-operationer;
• oftalmologiske operationer og mange andre.

Dette er ikke en komplet liste over anvendelsesområder for lokalbedøvelse, da den bruges næsten overalt. Mest sandsynligt har vi hver især mødt denne type smertelindring mindst én gang i vores liv.

Typer af lokalbedøvelse

Overfladisk eller terminal. Medicinen påføres huden eller slimhinderne overfladisk i form af en salve, gel, spray. Det bruges i tandpleje, urologi, oftalmologi, til ØNH-sygdomme, til behandling af forbrændinger, trofiske sår mv. Præparater: Lidocain, Trimecaine, Anestezin, Dicaine, Pyromecaine i koncentrationer fra 0,4% til 4%. Hos børn bruges en speciel creme til smertefri venepunktur: Emla.

Infiltrationsanæstesi. Denne type anæstesi er baseret på indsprøjtning af et bedøvelsesmiddel i det kirurgiske område. Først injiceres bedøvelsesmidlet intradermalt med en tynd nål, der danner en "citronskal". Herefter udføres vævsinfiltration lag for lag ved hjælp af en længere nål. På denne måde blokeres nerveenderne i operationsområdet. Til denne type anæstesi anvendes opløsninger med en koncentration på 0,125-0,5%. Anæstesi ifølge Vishnevsky involverer brugen af ​​en krybende infiltrationsmetode: Når en "citronskal" er dannet, pumper kirurgen den anæstesiopløsning tæt ind i det subkutane fedt. Denne anæstesi er strengt lag for lag. Lægemidler: Novocaine, Lidocaine, Trimecaine.

Lednings (regional) anæstesi. Denne anæstesi omfatter ledning (stamme, paravertebral, nerve plexus), novocain blokader, såvel som centrale blokader: spinal, epidural og caudal. Blokering af nerveplexus (plexus) og trunks udføres under ultralydskontrol eller ved hjælp af en neurostimulator. Først identificeres de nødvendige nerveformationer, der skal blokeres, og derefter injiceres et bedøvelsesmiddel perineuralt, i gennemsnit op til 40 ml. Det er derfor, denne bedøvelse kaldes regional, fordi den giver dig mulighed for at bedøve enhver del af kroppen: arm, ben, kæbe osv. Anvendes hovedsageligt til kirurgiske indgreb på ekstremiteterne (ortopædi, traumatologi, karoperationer, kirurgi) samt ved kæbekirurgi. Intravenøs og intraarteriel lokalbedøvelse anvendes meget sjældent. I praksis familielæge Oftest anvendes ledningsanæstesi ifølge Lukashevich-Oberst og terapeutiske novokainblokader hos kirurgiske, neurologiske og traumepatienter. Følgende anæstetika anvendes: Novocaine, Lidocaine, Bupivacaine, Naropin.

Spinal anæstesi. Denne bedøvelse består i at indsprøjte en bedøvelsesopløsning i det subarachnoidale rum i rygmarven, hvorved rygmarvens rødder blokeres og smerteimpulser ikke trænger ind i rygmarven. Den blev første gang beskrevet i 1899 af A. Beer, og har oplevet perioder med både udtalt popularitet og uretfærdig glemsel. Med fremkomsten af ​​nye lægemidler til lokalbedøvelse, mere avancerede tynde punkturnåle og forebyggelse mulige komplikationer Denne anæstesimetode er meget udbredt til bedøvelsesbehandling af kirurgiske operationer. Anvendes til kirurgiske indgreb (hovedsageligt den nederste etage af bughulen, nedre ekstremiteter), hofteled, operationer Kejsersnit, nogle urologiske operationer, og er også mere at foretrække i den gerontologiske gruppe af patienter, som ikke tåler generel anæstesi godt. Dripps undersøgelser i begyndelsen af ​​1960'erne udvist absolut sikkerhed denne metode, i modsætning til den offentlige mening, at efter denne type smertelindring "vil dine ben gå væk." Det understøttes også af, at denne bedøvelse også udføres på nyfødte uden nogen skade.

Epidural anæstesi. Denne type smertelindring refererer også til central blokade. Virkningerne af denne anæstesi er blevet værdsat i mange grene af medicin (kirurgi, traumatologi, obstetrik, urologi), og muligheden for langvarig anæstesi ved hjælp af et kateter har gjort denne type anæstesi uundværlig i behandlingen af ​​kræftpatienter. Hvis spinalbedøvelse giver en komplet blokering med god motorisk blokering, så giver epidural differentieret blok: fra analgesi (som med succes bruges til at behandle smertesyndromer) til dyb anæstesi med god motorisk blokering. Sværhedsgraden af ​​anæstesien afhænger af bedøvelsesmidlet, dets koncentration og dosis. Denne form for smertelindring bruges til mange kirurgiske indgrebåh, den er uundværlig som smertelindring under fødslen og under kejsersnit, samt til behandling af kroniske smertesyndromer. Teknikken med epiduralbedøvelse går ud på, at bedøvelsen sprøjtes ind i epiduralrummet, som er en af ​​formationerne i rygmarven, og dura mater ikke punkteres. Lægemidler: Prilocain, Lidocain, Mepivacaine, Bupivacaine, Ropivacaine.

Caudal anæstesi. Dette er en form for epidural anæstesi, kun på niveau med korsbenet. Denne anæstesi er indiceret til kirurgiske operationer og obstetriske manipulationer på perineum og anorektale område. De anvendte lægemidler er de samme som til epidural anæstesi.

Forberedelser til lokalbedøvelse

Til regional og lokal anæstesi anvendes specielle lægemidler: lokalbedøvelse. De er opdelt i følgende grupper:

• estere (Chlorprocain, Novocaine, Dicaine, Tetracain);
• amider (bupivacain, lidocain, ropivacain, mepivacain, prilocain, etidocain).

Anvendes oftest til infiltrationsanæstesi ifølge A.V. Vishnevsky. Med hensyn til handlekraft er den i mange henseender ringere moderne bedøvelsesmidler. I tilfælde af betændelse (abscesser, phlegmons) har det praktisk talt ingen effekt. Koncentrationen af ​​den anvendte opløsning varierer fra 0,125 % til 0,5 %.

Dicaine. Det er 15 gange stærkere i sine anæstetiske egenskaber end novocain. For anæstesi af slimhinder varierer koncentrationen af ​​opløsningen fra 0,25% til 2% opløsninger. Lægemidlet er meget giftigt og bruges ikke til andre former for anæstesi.

Lidokain(xylocain). Lægemidlet er flere gange mere giftigt end novocain, men er ikke desto mindre 4 gange kraftigere end det. Anvendes til terminal (10%), infiltration (0,25%-0,5%), ledning (1%-2%), epidural (1%-2%) anæstesi. Det begynder at virke om 5-8 minutter, varigheden af ​​anæstesien er op til 2 timer med tilsætning af adrenalin.

Trimekain. Anæstesi begynder om 10 minutter, varighed er 2-3 timer. Ligesom lidokain bruges det til terminal (2%-5%), infiltration (0,25%-0,5%), overledning (1%-2%), epidural (1%-2%) anæstesi.

Bupivacain(marcaine). Det er det mest kraftfulde og langtidsvirkende bedøvelsesmiddel. Begynder at virke efter 20 minutter, virkningsvarighed er op til 7 timer. Efter endt anæstesi vedvarer analgesien i lang tid. Det bruges til infiltration, spinal, epidural og ledningsbedøvelse. Dette stof giver dig mulighed for at opnå en differentieret blokering: fra anæstesi til analgesi. Koncentrationen af ​​den anvendte opløsning er fra 0,25 % til 0,75 %.

Naropin. Moderne bedøvelsesmiddel langtidsvirkende. Begynder at virke efter 10-20 minutter, varighed op til 10 timer. Anvendes til epidural, infiltrationsanæstesi, blokade af nervestammer og plexus, postoperativ analgesi. Koncentrationen af ​​den anvendte opløsning er 0,75% -1%.

Ultrakain. Anvendes hovedsageligt i tandplejen. Handlingen begynder om et par minutter og varer op til 2 timer. Til tandpleje bruges det i specielle carpules.

Indikationer for lokalbedøvelse

• Mindre abdominale operationer, bløddelsoperationer;
• alvorlig samtidig patologi;
• patientens afvisning af generel anæstesi;
• gerontologisk (alders) gruppe af patienter.

Kontraindikationer for brug af lokalbedøvelse

• Afvisning af patienten;
• allergi over for anæstetika;
• psykisk sygdom;
• stort operationsvolumen;
• arvævsforandringer i operationsområdet.

Komplikationer

Komplikationer kan opstå både ved infiltrationsanæstesi (som oftest udføres af kirurger, uden deltagelse af anæstesiologer), og ved centrale blokeringer, som udelukkende udføres af anæstesilæger på operationsstuen, hvor der er alt nødvendigt udstyr til at yde assistance, hvis noget går galt. Dette skyldes toksiciteten af ​​selve bedøvelsesmidlet, samt når det utilsigtet kommer ind i karret. Tre typer komplikationer forekommer oftest:

• skader på centralnervesystemet (patienten oplever umotiveret angst, ringen for ørerne forekommer og kan forekomme

Kvalitet, sikkerhed, effektivitet samt udgifter til medicin og udstyr er de vigtigste punkter, når man skal vælge en anæstesiteknik til ambulant kirurgi. Et ideelt bedøvelsesmiddel til ambulant kirurgi bør have en hurtig og jævn virkning, fremkalde intraoperativ amnesi og analgesi og give optimale forhold til operation og tilstrækkelig kontrolleret muskelafspænding, og har heller ingen bivirkninger, der viser sig efter patienten er udskrevet til hjemmet. Anæstesi, overvågning og genoplivning i ambulant regi kræver det samme udstyr som på et hospital. Standardudstyr til intraoperativ overvågning under ambulant kirurgi bør omfatte:

elektrokardiograf;

tonometer;

termometer;

pulsoximeter;

kapnografi.

Hvis der anvendes ikke-depolariserende muskelafslappende midler, bør en neuromuskulær ledningsmonitor være tilgængelig. Tilstedeværelsen af ​​en cerebral monitor kan være påkrævet hos patienter med en historie med intraoperativ opvågning eller til titrering af anæstesimidler for at muliggøre hurtigere opvågning efter anæstesi.

Valget af anæstesiteknik afhænger af både patientens tilstand og typen af ​​indgreb. For mange ambulante procedurer, på trods af alle fordelene ved lokal og regional anæstesi, er generel anæstesi stadig den mest populære - blandt både kirurger og patienter. Selvom spinal og epidural anæstesi traditionelt er blevet brugt til operationer i underekstremiteter, abdominale og perineale operationer, kan brugen af ​​det i ambulatoriet forsinke udflåd på grund af resterende muskel- eller sympatisk blokering. Lokalbedøvelse og perifere nerveblokke fremskynder restitutionsprocessen ved at reducere postoperative smerter og reducere behovet for opioidanalgetika. Der foretages således et stigende antal operationer i lokal og/eller regional anæstesi i kombination med intravenøs sedation/analgesi. Selvom der ikke er nogen specifik ideel bedøvelsesmiddel eller teknik til ambulant indstilling, er viden om de særlige forhold ved hver procedure afgørende for at sikre det ønskede kirurgiske miljø og hurtig bedring.

Generel anæstesi

Evne til at give sikker og omkostningseffektiv generel anæstesi med mindste mængde bivirkninger og hurtig bedring er afgørende for en travl ambulant kirurgisk afdeling. På trods af en højere forekomst af bivirkninger end lokal og regional anæstesi, er generel anæstesi stadig den mest udbredte teknik inden for ambulatorisk kirurgi. Effektiv brug af hjælpemidler forbedrer patientens komfort efter generel anæstesi. For eksempel hjælper enheder til opvarmning og befugtning af insufflerede gasser med at opretholde kernekropstemperaturen og samtidig reducere smerter efter laparoskopisk kirurgi. For at opretholde kropstemperaturen under operationen er brugen af ​​konvektionsvarmesystemer til patienter, der bruger standard stof hospitalstæpper, vist sig at være et omkostningseffektivt alternativ til brugen af ​​specielle kommercielle tæpper. Men for operationer, der varer mindre end 90 minutter, er brugen af ​​et konvektionsvarmesystem til patienter usandsynligt omkostningseffektivt.

Tracheal intubation, sammenlignet med brugen af ​​en ansigtsmaske eller larynxmaske, er meget mere tilbøjelige til at forårsage patientklager over luftvejssymptomer, herunder ondt i halsen, kryds og hæshed. postoperativ periode. De fleste patienter, der gennemgår overfladiske operationer under generel anæstesi, kræver ikke trakeal intubation, med undtagelse af patienter med høj risiko for aspiration. Larynxmasken luftveje blev introduceret i 1983 som et alternativ til tracheal intubation og ansigtsmaske. Sammenlignet med en ansigtsmaske og luftveje oplever patienter med en larynxmaske i luftvejene mindre desaturation og kræver færre manipulationer for at etablere og opretholde en fri luftvej. 18 % af patienterne klager over postoperativ halsbetændelse i ambulant kirurgi efter brug af larynxmaske, 45 % efter tracheal intubation og 3 % efter brug af ansigtsmaske. Larynxmaskens luftvej frigør også anæstesiologens hænder til:

journalføring;

overvågning;

administration af medicin;

hjælper med at undgå træthed i hænderne.

Larynxmasken luftveje kan nemt placeres uden direkte visualisering af strubehovedet eller brug af muskelafslappende midler, og patienten kan opretholde spontan vejrtrækning under hele operationen, hvis der ikke er behov for muskelafslappende midler. Selvom desfluran har mere skarp lugt end sevofluran og isofluran, tolereres larynxmaske luftveje godt med alle inhalationsanæstetika. Dog er hoste ved opvågning mere almindeligt efter brug af desfluran. Når man bruger en larynxmaske luftveje hos børn efter en nylig infektion i de øvre luftveje, øges risikoen for laryngospasme, desaturation og hoste. Sammenlignet med tracheal intubation producerer placering af larynxmaske i luftvejene minimal kardiovaskulær respons og tolereres bedre med mere overfladisk anæstesi. Forekomsten af ​​ondt i halsen reduceres også, når en larynxmaske luftveje bruges som et alternativ til tracheal intubation. I ambulante omgivelser kan LMA'er genbruges op til 200 gange, hvilket øger deres omkostningseffektivitet. Larynxmaskens luftvej beskytter ikke luftvejen fuldstændigt mod fremmedlegemer og bør ikke anvendes til patienter med høj risiko for aspiration. Risikoen for aspiration kan øges, hvis der anvendes assisteret ventilation under proceduren. Som et alternativ til larynxmasken er der et stort antal supraglottiske enheder. Selvom de let kan indsættes efter induktion af anæstesi uden brug af muskelafslappende midler, er deres evne til at opretholde luftvejsgennemsigtighed lavere end andre moderne apparater. Selvom supraglottiske anordninger er blevet brugt i laparoskopisk kirurgi, med brug af muskelafslappende midler, foretrækkes tracheal intubation stadig af de fleste læger i Nordamerika for at reducere risikoen for aspiration hos patienter i Trendelenburg-positionen.

Bedøvelsesmidler

Induktion af anæstesi udføres normalt ved hjælp af hurtigvirkende intravenøse anæstetika. Propofol har erstattet barbiturater til induktion i ambulatoriet, hvilket har resulteret i en mere gunstig opvågning. På trods af dette er den mest populære teknik til at opretholde anæstesi brugen af ​​et inhalationsbedøvelse - alene eller i kombination med lattergas. Den ekstremt lave opløselighed af dinitrogenoxid og moderne inhalationsanæstetika bidrager til hurtigere opvågning efter anæstesi. Selvom dinitrogenoxid kan give kvalme, er det klinisk anvendelse forbliver relevant, da det reducerede behov for anæstetika og analgetika kompenserer for dets emetogene potentiale. Total intravenøs anæstesi med propofol og remifentanil er blevet ekstremt udbredt uden for Nordamerika, hovedsageligt på grund af tilgængeligheden af ​​computeriserede leveringssystemer til målkoncentrationer af lægemidler. I ambulant regi har TVA vist sig at være lige så effektiv som spinal anæstesi, men TVA giver mulighed for tidligere udskrivning af patienter. Brugen af ​​desfluran og sevofluran til vedligeholdelse af anæstesi giver samme kvalitet af anæstesi som propofol-infusion ved målkoncentrationen, dog er tiden til opvågning efter gasinhalation kortere, og omkostningerne ved anæstesi er lavere.

Barbiturater.

Thiopental var prototypen af ​​intravenøs anæstesi til induktion af anæstesi på grund af dets hurtige indsættende virkning og relativt korte hypnotiske virkning. Men i flere timer efter operationen kan thiopental påvirke finmotorikken negativt og forårsage en "tømmermændseffekt". Methohexital har en kortere opvågningsperiode, men genopretning af finmotorik efter induktion af anæstesi kan kræve 2-4 timer Sammenlignet med thiopental giver methohexital oftere smerter langs venen, og ufrivillige muskelbevægelser og hikke er mere almindelige. Propofol, når det bruges til induktion og vedligeholdelse af anæstesi, giver hurtigere opvågning og en lavere risiko for at udvikle PONV end methohexital. Anvendelse af barbiturater til induktion af anæstesi ved operationer, der varer mere end 30 minutter, er dog berettiget.

Benzodiazepiner.

Selvom midazolam bruges til induktion hos ambulante patienter, er dets indtræden af ​​virkning og opvågning efter brug forsinket sammenlignet med barbiturater og propofol. Når det kombineres med dinitrogenoxid og potente opioidanalgetika, kan lavere doser af midazolam bruges til at inducere anæstesi. Hvis midazolam anvendes til induktion, fremmer administration af flumazenil, en specifik benzodiazepinreceptorantagonist, ved slutningen af ​​operationen hurtig opvågning efter ambulant operation. Sammenlignet med propofol giver brugen af ​​flumazenil efter midazolamanæstesi dog ikke signifikant klinisk fordel. Gentagen sedation efter brug af flumazenil for at fremskynde opvågnen er et problem.

Etomidate.

Etomidate anvendes til induktion og vedligeholdelse af anæstesi under korte ambulante procedurer. Restitution er normalt hurtigere end med thiopental, og der er også en række fordele i forhold til methohexital. Ulemperne ved etomidat omfatter:

smerte langs venen;

høj risiko for kvalme og opkastning;

myoklonus;

forbigående undertrykkelse af steroidogenese i binyrerne.

På grund af bivirkningerne er brugen af ​​etomidat til induktion af anæstesi begrænset til situationer, hvor stabil hæmodynamik er altafgørende, for eksempel hos ældre ambulante patienter med alvorlig koronar hjertesygdom og cerebrovaskulær patologi.

Ketamin.

Ketamin er et unikt lægemiddel med beroligende og smertestillende egenskaber, som kan bruges til at fremkalde og vedligeholde generel anæstesi. Men til mindre kirurgiske indgreb er ketamin ringere end barbiturater og propofol på grund af dets udtalte psykomimetiske virkninger og mere høj risiko udvikling af PONV i den tidlige postoperative periode. Brug af den mere potente S-isomer af ketamin i ambulant regi kan reducere forekomsten af ​​nogle bivirkninger forårsaget af den racemiske blanding. Præmedicinering med benzodiazepiner og/eller samtidig administration af propofol reducerer risikoen for bivirkninger ved opvågning. Mindre doser af ketamin under induktion af anæstesi med propofol er blevet brugt som et alternativ til potente opioidanalgetika, såvel som til analgosering i kombination med propofol. I øvrigt, yderligere brug Ketamin i en dosis på 75-150 mcg/kg IV under ambulante procedurer reducerede behovet for opioidanalgetika efter smertefulde ortopædiske procedurer.

Propofol

Propofol er et intravenøst ​​anæstetikum med meget høj metabolisk clearance. Restitution fra anæstesi med propofol i ambulant regi er den glatteste sammenlignet med alle andre intravenøse anæstetika. Selvom propofol er dyrere end barbiturater, kan brugen heraf spare en del penge ved at reducere omkostningerne ved restitutionsperioden. Efter induktion med propofol sker genopretning hurtigere end med barbiturater, uanset hvordan anæstesien blev opretholdt. Sammenlignet med methohexital har propofol færre bivirkninger og mere kort periode genopretning. Forkortelse af restitutionsperioden efter brug af propofol sparer også penge ved at reducere omkostningerne til plejepersonalet.

Brugen af ​​propofol reducerer risikoen for at udvikle PONV og behovet for antiemetika. Når propofol blev administreret i subhypnotiske doser, oplevede 81 % af patienterne en forbedring af deres tilstand sammenlignet med 35 % i kontrolgruppen. Desværre vendte PONV-symptomer tilbage inden for 30 minutter hos 28 % af patienterne. Administration af små doser af propofol efter brug af inhalationsbedøvelse reducerer kvalme i den tidlige postoperative periode. Subhypnotiske koncentrationer af propofol kan have andre centrale virkninger, herunder effekter på en persons humør. Patienter, der vågner fra propofolbedøvelse, er mere tilbøjelige til at opleve følelsessøgende og et forhøjet humør, endda eufori. Intravenøs administration af propofol er ofte ledsaget af smerter langs venen og ubehag. Administration af lidocain umiddelbart før injektion af propofol reducerer sandsynligheden for og sværhedsgraden af smerte når det injiceres i håndens tynde årer. Brugen af ​​propofol indeholdende bisulfit fører til et fald i smerte under injektion. På den anden side er brugen af ​​propofol med lavt indhold lipider er ledsaget af mere alvorlig smerte under injektion.

Inhalationsbedøvelse

I ambulante omgivelser bruges inhalationsbedøvelse oftest til at opretholde anæstesi. Takket være deres hurtige absorption og eliminering opnås en hurtig ændring i dybden af ​​anæstesi. Hurtig eliminering af anæstetika giver også hurtig bedring og tidlig udskrivelse. Selvom alle inhalationsbedøvelsesmidler har en lignende farmakologisk profil, er halothan og isofluran blevet afløst af de mindre opløselige sevofluran og desfluran, hvilket giver mulighed for en mere jævn restitutionsperiode. Undersøgelser af pædiatriske patienter har vist større antal postoperative komplikationer efter inhalation af sevofluran end halothan. En enkelt injektion af propofol 1 mg/kg i slutningen af ​​operationen er effektive midler forebyggelse af agitation efter anæstesi med sevofluran hos børn uden at forsinke udskrivelse fra hospital.

Sevofluran bruges i vid udstrækning til inhalationsinduktion i ambulante omgivelser, fordi det ikke har den skarpe lugt af halothan og giver en jævnere restitutionsperiode. Brugen af ​​desfluran til at opretholde anæstesi giver dog hurtigere opvågning sammenlignet med sevofluran og andre anæstetika. Restitution fra anæstesi med sevofluran eller propofol er dog stort set det samme som med desfluran. Sammenlignet med inhalationsanæstesi omfatter fordelene ved propofol-anæstesi en lav risiko for at udvikle PONV.

Tidlige sammenlignende undersøgelser af propofol, sevofluran og desfluran blev udført før introduktionen af ​​fast-track konceptet, som omfattede multimodal analgesi og antiemetisk behandling. På grund af dets ekstremt lave opløselighed i væv er desfluran karakteriseret ved den hurtigste genoprettelse af både kognitive og psykomotoriske funktioner. Hos sygeligt overvægtige patienter er opvågnings- og restitutionstiderne væsentligt kortere med desfluran end med propofol. Derudover er patienter efter anæstesi med desfluran i den tidlige postoperative periode bedre i stand til at opretholde balancen i stående stilling end efter anæstesi med propofol. Desfluran i høje koncentrationer kan forårsage betydelig stimulering af det autonome nervesystem, og dets skarpe lugt tillader ikke rutinemæssig brug af det til induktion af anæstesi. Sevofluran, tværtimod, irriterer ikke luftvejene, hvilket er, hvad dette lægemiddel gør et værdigt alternativ propofol til induktion af anæstesi hos både voksne og børn. Hos ældre patienter giver induktion med sevofluran mere stabil hæmodynamik sammenlignet med propofol.

Inhalationsbedøvelse i mere tilfælde fører til udvikling af opkastning i den tidlige postoperative periode, sammenlignet med anæstesiteknikker, der bruger propofol. Dog i sen periode restitution, er der ingen forskel i forekomsten af ​​opkastninger, da forsinket PONV oftest er forårsaget af orale opioidanalgetika. Ud fra et omkostningsbesparende synspunkt er det mere fordelagtigt at opretholde anæstesi med inhalationsbedøvelse sammenlignet med brugen af ​​propofol og opioidanalgetika. Brugen af ​​lattergas som adjuvans i ambulatorisk anæstesi reducerer væsentligt behovet for intravenøse og inhalationsbedøvelsesmidler samt opioidanalgetika under anæstesi.

Opioider ordineres ofte under anæstesi for at undertrykke det autonome nervesystems respons på tracheal intubation og kirurgisk stimulering. Opioider reducerer også behovet for beroligende midler og inhalationsbedøvelsesmidler og reducerer derved restitutionstiden. Kraftige opioidanalgetika reducerer ukontrollabel motorisk aktivitet og smerter langs venen, når de administreres sammen med methohexital, etomidat og propofol. Fentanyl reducerer takykardi, der nogle gange observeres med desfluran, og reducerer graden af ​​agitation efter sevofluran-anæstesi.

Små doser af potente opioidanalgetika reducerer effektivt det kardiovaskulære respons på laryngoskopi og intubation og på hudsnit. Disse lægemidler er et godt supplement til inhalationsbedøvelse under vedligeholdelse af anæstesi. Sammenlignet med inhalationsanæstesi forbedrer den supplerende brug af fentanyl eller en af ​​dets nyere analoger det intraoperative miljø og muliggør hurtigere restitution fra anæstesi. Ved sammenligning af infusioner af sufentanil og fentanyl i kombination med dinitrogenoxid til opretholdelse af anæstesi resulterede brugen af ​​det mere potente lægemiddel i et fald i kvalme og smerteintensitet i den postoperative periode. Fordi alfentanil har en hurtigere indtræden og kortere virkningsvarighed end fentanyl, sker opvågning og genopretning af psykomotorisk funktion hurtigere med alfentanil. Risikoen for kvalme efter brug af alfentanil anses også for at være lavere end efter brug af ækvipotentielle doser af fentanyl og sufentanil.

Remifentanil er et ultrakorttidsvirkende opioidanalgetikum med en styrke, der kan sammenlignes med fentanyls, men en kortere virkningstid pga. det metaboliseres hurtigt af uspecifikke vævsesteraser. Under metabolisme opnås hurtig eliminering af lægemidlet med en halveringstid på 8-10 minutter og en kontekstafhængig halveringstid på 4 minutter, uanset varigheden af ​​infusionen. Til sammenligning er den kontekstfølsomme halveringstid for alfentanil 58 minutter, og virkningsvarigheden afhænger mere af dets lille distributionsvolumen end af metabolisme. Remifentanil, en komponent i TBA, er mere effektiv end alfentanil til at undertrykke det autonome nervesystems respons og muliggøre hurtigere opvågning fra anæstesi. Restitutionsperioden kan dog blive forlænget som følge af utilstrækkelig postoperativ smertelindring. Kombinationen af ​​mindre opløselige inhalationsanæstetika med lavdosis remifentanil-infusion har vist sig at reducere anæstesiforbruget og dermed fremme hurtigere opvågning fra anæstesi. Derudover er bolusadministration af remifentanil i laparoskopiske ambulante procedurer mere effektiv til at undertrykke den hæmodynamiske respons på laryngoskopi og tracheal intubation end standard dosis fentanyl. Lavere doser af remifentanil gør det lettere at placere larynxmasken i luftvejene. Men omkostningerne ved generel anæstesi med remifentanil er højere end med fentanyl eller alfentanil, medmindre utilsigtet overforbrug af lægemidler minimeres.

Morfin, hydromorfon, oxymorfon og meperedin er også blevet brugt til ambulant anæstesi. Disse klassiske opioider er dog mindre populære end mere kraftfulde, hurtigvirkende og korttidsvirkende opioidanalgetika, fordi brugen af ​​morfin og lægemidler i denne serie i ambulant regi øger kvalme. Ved sammenligning af morfin og fentanyl efter ambulant kirurgi blev det påvist, at patienter, der fik fentanyl, havde flere postoperative smerter, hvilket førte til øget brug af orale analgetika. Morfinbrug var imidlertid forbundet med en stigning i kvalme og opkastning.

Opioidagonister/antagonister har teoretisk set en fordel i forhold til potente opioider, når de anvendes under generel anæstesi, for at reducere risikoen for svær respirationsdepression. Desværre er der en lofteffekt på deres smertestillende aktivitet. Intraoperativ brug af dezocin sammenlignet med fentanyl giver længerevarende postoperativ analgesi, men øger forekomsten af ​​postoperativ kvalme og forsinker udledning fra ambulatorisk anæstesi. I en sammenligning af fentanyl og nalbufin under ambulant operation blev det påvist, at sidstnævnte forårsagede mere foruroligende drømme under operationen og højere forekomster af postoperativ angst, somnolens og kvalme.

Muskelafslappende midler.

Mange overfladiske ambulante operationer kræver ikke brug af muskelafslappende midler. De er dog meget brugt under laparoskopisk kirurgi, oftalmisk kirurgi, ØNH-kirurgi og i liggende stilling. Når en kombination af remifentanil og propofol anvendes til induktion af anæstesi, kan tracheal intubation ofte udføres uden brug af muskelafslappende midler. Muskelafslappende midler bruges dog stadig i vid udstrækning til tracheal intubation og til at optimere kirurgiske forhold, hvilket reducerer behovet for bedøvelsesmidler og analgetika.

Succinylcholin er meget udbredt til tracheal intubation i ambulante omgivelser, pga. har en hurtig indsættende virkning og kort virkningsvarighed, hvilket gør det muligt at undgå brug af antagonister. Før introduktionen af ​​kort- og mellemvirkende muskelafslappende midler var succinylcholin-infusion den mest almindelige muskelafspændingsteknik til ambulant laparoskopisk kirurgi. Succinylcholin kan forårsage muskelsmerter i den postoperative periode, men brugen af ​​mivacurium og vecuronium som alternativ reducerede ikke forekomsten eller sværhedsgraden af ​​myalgi hos patienter efter ambulant laparoskopisk kirurgi. Administrationen af ​​små doser rocuronium før succinylcholin reducerede heller ikke hyppigheden og sværhedsgraden af ​​postoperativ myalgi, og brugen af ​​denne teknik anbefales ikke, da patienter kan opleve ubehagelig følelse muskelsvaghed.

Brugen af ​​"korte" ikke-depolariserende muskelafslappende midler er ledsaget af spontan genoprettelse af neuromuskulær ledning selv efter relativt korte indgreb. Virkningsvarigheden af ​​en intubationsdosis af mivacurium er cirka dobbelt så lang som for succinylcholin, men gendannelsen af ​​spontan neuromuskulær aktivitet er meget hurtigere end efter atracurium, vecuronium eller rocuronium. En omkostningseffektiv anæstesiteknik involverer brugen af ​​succinylcholin til tracheal intubation og lavdosis mivacurium for at opretholde neuromuskulær blokering og derved reducere behovet for dekurarisering efter korte laparoskopiske operationer. Tilgængeligheden af ​​sugammadex, et nyt cyclodextrinderivat, muliggør reversering af selv dyb blokering ved brug af steroide muskelafslappende midler. Suggamadex genopretter neuromuskulær aktivitet efter brug af rocuronium meget hurtigere og mere effektivt end standard dekurariseringskombinationer: edrofonium-atropin og neostigmin-glycopyrrolat.

Antagonistiske stoffer.

Farmakologiske antagonister kan være nyttige til at fremskynde restitutionsprocessen efter ambulatorisk anæstesi. Imidlertid forårsager antagonister ofte uønskede bivirkninger. Hvis virkningsvarigheden af ​​antagonisten er kortere end agonistens, så under restitutionsperiode virkningen af ​​agonistlægemidler kan genudvikles. Dette fænomen kan udgøre et problem hos ambulante patienter, fordi... de udskrives ofte hjem inden for 2 timer efter operationen.

Muskelstivhed og respirationsdepression forårsaget af opioider kan lindres ved gentagen administration af lave doser naloxon. Naloxon har dog sine egne bivirkninger, så det anbefales, at opioider titreres omhyggeligt intraoperativt for at opnå den ønskede effekt for at undgå behov for antagonister. Lave doser af succinylcholin eliminerer effektivt muskelstivhed forårsaget af opioider uden at påvirke kvaliteten af ​​analgesi.

Den centrale virkning af benzodiazepiner vendes hurtigt af flumazenil. På trods af det faktum, at flumazenil er en specifik benzodiazepinreceptorantagonist, fører dets anvendelse også til udvikling af bivirkninger. Som med opioider er omhyggelig titrering af benzodiazepiner i stedet for at bruge flumazenil for at vende centrale effekter sandsynligvis mest effektivt. Da halveringstiden for flumazenil er kortere end for de fleste benzodiazepinreceptoragonister, kan der udvikles gentagen sedation inden for 1-2 timer efter brug.

Dekurarisering efter brug af muskelafslappende midler gennemsnitlig varighed handling udføres normalt i slutningen af ​​operationen ved hjælp af neostigmin eller edrofonium i kombination med et antikolinergt lægemiddel. Forskellige undersøgelser tyder på, at dosen af ​​dekurariserende lægemidler påvirker forekomsten af ​​PONV i ambulante omgivelser. Sammenlignet med patienter, der ikke gennemgik dekurarisering, resulterede neostigmin/glycopyrrolat-administration i en stigning i PONV i den tidlige postoperative periode. Brug af mivacurium til at understøtte afslapning kan have visse fordele, fordi: Med korrekt titrering af lægemidlet er dekurarisering sjældent nødvendig. Suggamadex giver dig mulighed for at vende effekten af ​​steroide ikke-depolariserende muskelafslappende midler uden at udvikle antikolinerge bivirkninger. Brugen af ​​dette lægemiddel vil give mulighed for tidligere ekstubering efter laparoskopiske operationer.

Funktioner af pædiatriske patienter

Frække, bange og forsinkede børn mental udvikling tidsbestilling påkrævet beroligende midler før de transporteres til operationsstuen. På grund af det faktum, at børn er bange for nåle, er oral og rektal præmedicinering mere populær. Midazolam er fortsat det mest almindelige anxiolytikum, der anvendes som præmedicinering i ambulante pædiatriske omgivelser. Efter oral administration kan børn tages på operationsstuen inden for 30 minutter, og en dosis på 0,250,75 mg/kg forsinker ikke udskrivelsen efter korte ambulante procedurer. Rektal administration af 20-30 mg/kg methohexital som præmedicinering før inhalationsanæstesi kan forlænge restitutionsperioden. Rektal administration af 6 mg/kg etomidat eller 5-10 mg/kg ketamin under ambulante operationer hos børn sikrer hurtig indsættende søvn, uden respirationsdepression og hæmodynamik. Hos urolige børn og børn med mental retardering er intramuskulær injektion af 2-4 mg/kg ketamin en meget effektiv metode til induktion af anæstesi. Brug af højere doser før inhalationsbedøvelse kan dog forsinke udflåd.

Tilstedeværelsen af ​​forældre under induktion af anæstesi bliver mere og mere almindeligt. En uformel undersøgelse viste, at 50 % af pædiatriske anæstesiologer praktiserer denne tilgang. Hvis forældrene selv er rolige og opmuntrer barnet, så er antallet af børn, der græder før og under induktion af anæstesi, betydeligt reduceret. Forældre bør informeres omhyggeligt om, hvad der kan ske på operationsstuen, og at de skal være parate til at gå straks, hvis anæstesilægen anmoder om det. Tilstedeværelsen af ​​alt for ængstelige og hysteriske forældre under induktion af anæstesi kan yderligere øge barnets angst, og sådanne situationer bør undgås.

Regional anæstesi

Regional anæstesi til ambulante patienter giver en række fordele. Udover at det kun er operationsfeltet, der er bedøvet, mindskes også forekomsten af ​​bivirkninger i den postoperative periode. Regional anæstesi, sammenlignet med generel anæstesi, har en række fordele med hensyn til hastigheden af ​​den tidlige restitutionsperiode, men ifølge de seneste data påvirker det ikke de langsigtede resultater af ambulant patienter kirurgisk behandling. På den anden side reducerer regional anæstesi behovet for sygepleje, hvis det giver mere effektiv analgesi i den tidlige postoperative periode. Takket være en reduceret risiko for bivirkninger og en jævnere restitutionsperiode simple teknikker regional anæstesi kan være mere omkostningseffektiv sammenlignet med generel og spinal/epidural anæstesi. Korrekt patientudvælgelse samt personalets engagement og kliniske kompetencer vil gøre det muligt i fremtiden yderligere at udvide rækken af ​​operationer, der udføres i regional anæstesi. Overvægtige patienter har en højere risiko for blokeringssvigt og komplikationer, dog kan brugen af ​​ultralydsteknikker forbedre resultaterne hos denne gruppe patienter. En anden vigtig faktor vellykket ansøgning regional anæstesi i ambulant kirurgi er tilstedeværelsen af ​​et præoperativt rum, hvor der udføres blokader inden transport af patienten til operationsstuen.

Spinal anæstesi.

Spinal anæstesi er måske den enkleste og mest pålidelige metode til regional anæstesi. Desværre er forekomsten af ​​bivirkninger overraskende høj, når den subarachnoidale blok anvendes i ambulant regi, og den tidlige restitutionsperiode forlænges. De væsentligste bivirkninger af spinal anæstesi i ambulant praksis er forårsaget af effekten af ​​restblokering på motoriske, sensoriske og sympatiske funktioner. Den resterende blokering reducerer patientens evne til at bevæge sig selvstændigt, hvilket forårsager:

svimmelhed;

urinretention;

manglende koordinering.

Risikoen for at udvikle post-dural punkturhovedpine kan reduceres ved at bruge 25 G blyant skarpe nåle, men dette øger antallet af mislykkede blokke. Sammenlignet med generel anæstesi øger spinal blokade ved brug af små doser korttidsvirkende lokalbedøvelse forekomsten af ​​rygsmerter.

For at undgå langvarige lokalbedøvelseseffekter, der kan have en negativ indvirkning på patientens udskrivelsesparathed, er det vigtigt at vælge den mest passende kombination af lokalbedøvelse og adjuvans ved administration af neuraksial anæstesi i ambulatorisk kirurgi. Brugen af ​​fentanyl i stedet for epinephrin som adjuvans til subaraknoidal anæstesi reducerer risikoen for urinretention og fremskynder udflåd. Opioidbrug øger dog forekomsten af hud kløe og FORBRUG Sammenlignet med konventionelle doser af lokalbedøvelsesmidler til spinalbedøvelse, fører brugen af ​​såkaldte minidoser i kombination med et kraftigt opioidanalgetikum til en hurtigere genopretning af sensoriske og motoriske funktioner. Restitutionstiden efter spinal anæstesi med minidoser af lidocain og fentanyl under knæartroskopi er sammenlignelig med den efter overvåget anæstesi. Til ambulant laparoskopisk gynækologiske operationer denne kombinerede teknik, i sammenligning med konventionel spinal og generel anæstesi, bærer en række væsentlige fordele, da det giver stabil hæmodynamik og hurtig restitution.

Dog under operationer på nederste sektion abdomen, kirurgiske faciliteter kan være utilstrækkelige, og intratekal opioidadministration øger risikoen for postoperative bivirkninger.

For at sikre hurtig restitution foretrækkes korttidsvirkende lokalbedøvelse frem for bupivacain, ropivacain eller tetracain. Brugen af ​​lidocain er dog fortsat kontroversiel, fordi der er risiko for at udvikle forbigående neuropatiske symptomer efter administrationen. Derfor anbefales brugen af ​​enten isobarisk lidocain alene eller lavdosis hypobarisk lidocain med fentanyl eller sufentanil. Kløe efter intratekal administration af fentanyl er mere alvorlig ved samtidig brug af procain end med lidocain eller bupivacain. Imidlertid reducerer intravenøs administration af 0,625 mg droperidol eller 4 mg nalbufin sværhedsgraden af ​​disse bivirkninger. På grund af den lange restitutionstid er spinal anæstesi med bupivacain eller ropivacain kun indiceret til ambulante indgreb med en forventet varighed på mere end 2 timer. Ifølge Korhonen var restitutionstiden efter spinal anæstesi med hyperbar bupivacain ved længere indgreb sammenlignelig med den. efter generel endotracheal anæstesi. Sammenlignet med bupivacain er varigheden af ​​sensorisk blokade efter brug af ropivacain forkortet med en tredjedel og motorisk blokade med det halve. Hyperbarisk ropivacain forårsager en hurtigere indtræden af ​​analgesi sammenlignet med isobarisk ropivacain. Ambulante patienter bør have fuldstændig genopretning af motorisk funktion inden udskrivelse til hjemmet. Hvis motorisk funktion er fuldt genoprettet, er det usandsynligt, at resterende sympatisk blokade og ortostatisk hypotension forårsager problemer med at aktivere patienten. Inden for 150-180 minutter efter spinalbedøvelse kan patienter dog opleve problemer med koordinationen.

Epidural anæstesi.

Epidural anæstesi er teknisk mere kompleks og har en langsommere virkning. Risikoen for intravaskulær og spinal injektion af lokalbedøvelse og udvikling af ufuldstændig sensorisk blokering er også højere sammenlignet med spinal anæstesi. Når 3 % 2-chlorprocain anvendes til ambulant knækirurgi, er udskrivningstiden efter epiduralbedøvelse sammenlignelig med den efter spinalbedøvelse med lavdosis lidokain, og postdural punkteringshovedpine og forbigående neurologiske symptomer er fraværende. En anden fordel er muligheden for at forlænge anæstesien ved at indsætte et kateter. Brug af korttidsvirkende lokalbedøvelse til ambulant epiduralbedøvelse er forbundet med høj risiko for rygsmerter pga. muskelspasme forårsaget af et konserveringsmiddel. Moderne løsninger indeholder dog ikke et konserveringsmiddel, og udledningstiden efter en epiduralblokade er sammenlignelig med den efter generel anæstesi. Udskrivelse hjem efter knæartroskopi med epidural administration af 3 % 2-chlorprocain fremskyndes med 1 time sammenlignet med brug af 1,5 % lidocain. Brugen af ​​3% 2-chlorprocain uden konserveringsmiddel til subarachnoid administration under korte ambulante procedurer har også fordele i forhold til lidocain. Brugen af ​​kombineret spinal-epidural anæstesi giver dig mulighed for at kombinere pålideligheden af ​​spinal anæstesi og fleksibiliteten ved langvarig epidural anæstesi. Administration af en lille startdosis i det intratekale rum giver en hurtig indtræden af ​​virkning, reducerer bivirkninger og fremskynder genopretning fra sensorimotorisk blokade. Hvis det er nødvendigt, efter at spinalbedøvelsen er aftaget, kan et epiduralkateter bruges til at forlænge blokeringen.

Det samme niveau af postoperativ analgesi kan opnås med både installation af et perineuralt kateter og epidural anæstesi. Risikoen for komplikationer forbundet med epidural blokade begunstiger brugen af ​​langvarig perifer nerveblokade under operation i nedre ekstremiteter i ambulant regi. Når man arbejder efter et traditionelt behandlingsprogram, bidrager brugen af ​​epiduralbedøvelse til større laparoskopiske operationer kun til en hurtigere genopretning af tarmfunktionen. Nylige fremskridt inden for mobiliseringskirurgi og tilgængeligheden af ​​perifere opioidreceptorantagonister vil sandsynligvis reducere betydningen af ​​epidural analgesi i den postoperative periode.

Intravenøs regional anæstesi

Intravenøs regionalbedøvelse med 0,5% lidokainopløsning er en enkel og pålidelig teknik til korte og overfladiske operationer på lemmer. Der er rapporter om, at intravenøs regional anæstesi til håndkirurgi er mere omkostningseffektiv end generel anæstesi. Ropivacain giver længerevarende analgesi efter manchetfjernelse end lidocain. Tilsætning af forskellige adjuvanser til opløsningen til intravenøs regional anæstesi forbedrer kvaliteten af ​​analgesien, både under og efter operationen.

Perifer nerveblok

Når dybere og længere anæstesi er påkrævet til ambulant kirurgi på den øvre eller nedre ekstremitet, kan en plexus brachialis blok eller en femoral og iskias/popliteal nerveblok være meget nyttig. Som et supplement til generel anæstesi forbedrer perifere nerveblokader, i modsætning til infiltrationsanæstesi, analgesi efter udskrivelse og reducerer opioid-inducerede bivirkninger, hvilket letter tidlig genopretning.

En tre-i-en blokering udført ved hjælp af en perivaskulær teknik kan være nyttig ved ambulant knæartroskopi og rekonstruktion af forreste korsbånd, fordi det giver fremragende postoperativ analgesi. Femorale nerveblokke med 0,25 % eller 0,5 % bupivacain forbedrer også postoperativ analgesi efter artroskopisk reparation af forreste korsbånd. Under artroskopiske operationer på knæleddet Brugen af ​​ultralyd gør det muligt at udføre pålidelig infrapatellar nerveblokade, selvom samtidig blokering af saphenusnerven i benet kan udvikle sig.

En ankelnerveblokade er også effektiv måde smertelindring ved fodoperationer. Denne blokering kræver dog flere injektioner, hvilket er ubehageligt for patienten. I modsætning hertil er popliteal fossa blokeringen let at udføre og giver fremragende analgesi efter fod- og ankeloperationer. Desuden kan varigheden af ​​blokeringen øges ved infusion af lokalbedøvelse. Teknikker med langvarig perineural injektion af lokalbedøvelse kan bruges hjemme efter udskrivelse. Den positive effekt af disse teknikker blev bekræftet af et nyligt multicenterstudie, der undersøgte brugen af ​​patientkontrolleret langvarig perineural infusion af lokalbedøvelse som et alternativ til patientkontrolleret intravenøs analgesi. En anden meta-analyse bekræftede også fordelene ved at bruge perifere paraneurale katetre frem for opioidanalgetika til smertefulde ekstremitetsprocedurer. Perifere nerveblokke som den primære metode til analgesi fremskynder udflåd, forbedrer smertelindring og reducerer behovet for opioidanalgetika. De forbedrer også patienttilfredsheden, øger mobiliteten og reducerer bivirkninger under operation for:

• knæleddet;

  i anorektal zone og brok reparation.

For eksempel, sammenlignet med generel anæstesi, forbedrer pudendal nerveblokering under hæmorrhoidektomi postoperativ analgesi, reducerer indlæggelsestiden og giver mulighed for en hurtigere tilbagevenden til normale daglige aktiviteter. Det er ikke overraskende, at udvidede perifere nerveblokke bliver stadig mere populære til smertefulde ortopædiske operationer. Brugen af ​​ikke-elektroniske engangspumper kan give en række fordele i forhold til mekaniske pumper i ambulante omgivelser. Patientkontrollerede regionale anæstesiteknikker bruges også effektivt til postoperativ smertelindring i hjemmet efter håndkirurgi og brystforstørrelse.

Andre populære teknikker omfatter overfladiske og dybe cervikale plexusblokke, som reducerer smerter og opioidbehov efter skjoldbruskkirteloperation. Ved sammenligning af intravenøs regional og generel anæstesi for operationer for karpaltunnelsyndrom blev det påvist, at distale håndledsblokke er mere økonomiske pga. give mere stabil hæmodynamik under operationen, reducere antallet af postoperative bivirkninger og ikke forstyrre tidlig udskrivning. Paravertebral somatisk nerveblokering kan bruges som et alternativ til den ilioinguinal-hypogastriske blok til lyskebrok reparation. Men at udføre en blokade tager tid og kræver dygtighed. Derudover er der risiko for alvorlige komplikationer som pneumothorax. Alt dette sår tvivl om brugen af ​​paravertebral blokade i disse operationer.

I pædiatrisk praksis kan perifere nerveblokeringer udføres umiddelbart efter induktion af anæstesi, hvilket reducerer behovet for anæstetika og giver postoperativ analgesi. Historisk set har kaudal blokering været den mest populære teknik til postoperativ smertebehandling hos børn efter operationer i nedre abdominal, perianal og nedre ekstremitet. Denne centralaksiale blok er dog ledsaget af stort beløb bivirkninger og meget mere i lang tid genopretning end simple perifere nerveblokke. Almindeligt anvendte blokke i pædiatrisk praksis omfatter ilioinguinale og iliohypogastriske nerveblokke for at minimere smerter efter brokreparation, og dorsale og subkutane penisringblokke til smertelindring efter omskæring. Brugen af ​​ultralyd til at blokere de ilioinguinale og iliohypogastriske nerver reducerer betydeligt mængden af ​​indgivet bedøvelsesmiddel, hvilket reducerer behovet for opioidanalgetika, både under og efter operationen. Interessant nok, til smertelindring efter reparation af lyskebrok, kan infiltration af såret med en lokalbedøvende opløsning være lige så effektiv som kaudal anæstesi eller en ilioinguinal blokering. Andre undersøgelser tyder på, at systemisk administration af 1 mg/kg ketorolac i kombination med sårinfiltration er lige så effektiv som kaudal blokade, men resulterer i færre bivirkninger. Påføring af lidokainsalve til smertelindring efter omskæring er et enkelt og effektivt alternativ til perifere nerveblokader og opioidanalgetika.

Infiltration lokalbedøvelse

Blandt alle anæstesiteknikker, der er acceptable for ambulante patienter, er infiltration af det kirurgiske område med en fortyndet opløsning af lokalbedøvelse den enkleste og mest sikker metode reduktion af postoperative smerter og behovet for opioidanalgetika. Infiltration af operationssåret bør være en del af smertelindring for alle anæstesiteknikker i ambulant regi. Ambulante urologiske procedurer udført ved hjælp af lokalbedøvelse reducerer de samlede omkostninger ved kirurgisk behandling betydeligt. Lokal infiltrationsanæstesi kan give tilstrækkelig analgesi til overfladiske indgreb, men denne teknik er ekstremt lidt brugt i klinisk praksis. Sammenlignet med spinalbedøvelse reducerer brugen af ​​lokalbedøvelse i kombination med sedation til anorektal kirurgi længden af ​​indlæggelsen, omkostningerne til behandling og antallet af bivirkninger. Intravenøs sedation/analgesi forbedrer udover infiltrationsanæstesi patientkomforten, især i tilfælde hvor bedøvelsen ikke er tilstrækkelig effektiv. Dog kan brugen af ​​IV-adjuvanser øge forekomsten af ​​bivirkninger.

De gavnlige virkninger af sårinfiltration med lokalbedøvende opløsninger efter større invasive procedurer er ikke fuldt ud undersøgt. Selvom der er begrænset evidens for, at forebyggende analgesi reducerer risikoen for vedvarende smerter, reducerer det behovet for opioider både under og efter operationen og reducerer opioid-relaterede bivirkninger. I mange undersøgelser, hvor der blev udført infiltration af operationssåret med opløsninger af lokalbedøvelse, blev det påvist, at mere høj kvalitet analgesi, større patienttilfredshed, reduktion af PONV og længde af indlæggelse. For eksempel forbedrer patienter, der får en kontinuerlig infusion af bupivacain i operationssåret, ikke kun kvaliteten af ​​smertelindring, men har også mulighed for tidligere aktivering. Infiltration af lokalbedøvelse i portstederne og galdeblærelejet forbedrer postoperativ analgesi efter laparoskopisk kolecystektomi. Infiltrationsanæstesi, sammenlignet med neuraksial og generel anæstesi, reducerer risikoen for postoperativ urinretention efter anorektal kirurgi og lyskebrok reparation. En kombination af infiltrationsanæstesi og interkostal blokering kan bruges til litotripsi. Ved operationer udført under infiltrationsbedøvelse eller blokader er den korrekte udvælgelse af patienter meget vigtig. Ved anvendelse af lokalbedøvelse som hovedbedøvelsesmetode forkortes patientens ophold på opvågningsstuen, hvilket reducerer omkostningerne til behandlingen. Yderligere lokalbedøvelse under generel eller spinal anæstesi reducerer smerter ved snitstedet efter udskrivelse.

Overvåget anæstesistøtte

Kombinationen af ​​lokalbedøvelse og/eller perifer nerveblok med IV beroligende eller smertestillende medicin er blevet mere og mere populær i ambulatorisk kirurgi og omtales ofte som overvåget anæstesibehandling.

Sammenlignet med endotracheal og central neuraksial anæstesi til overfladiske operationer fremmer MAP-teknikken hurtigere restitution i ambulant regi. For at minimere risikoen for bivirkninger og komplikationer anbefales den enkleste metode til lokalbedøvelse, der giver tilstrækkelig analgesi. Disse teknikker, ved hjælp af lokalbedøvelse, er også de mest omkostningseffektive til ambulant kirurgi.

Hovedformålet med MAP er at sikre patientens komfort, sikkerhed og tilfredshed under operationen. Udtrykket MAP bruges, når en anæstesiolog overvåger en patient, der gennemgår operation under lokalbedøvelse, eller ordinerer adjuverende lægemidler under diagnostiske eller terapeutiske procedurer. ASA definerer MAP som levering af specifik anæstesibehandling til en patient, der gennemgår elektiv kirurgi under lokal eller ingen anæstesi. I en sådan situation overvåger anæstesilægen patientens vitale funktioner og er altid klar til at give bedøvelse og yde anden nødvendig assistance. Standarden for at give MAP adskiller sig ikke fra standarden for operationer under generel eller regional anæstesi og inkluderer:

præoperativ vurdering;

intraoperativ overvågning;

postoperativ genopretning.

Under indgrebet er årvågen overvågning nødvendig, fordi... patienten kan hurtigt skifte fra let til dyb sedation, med mulig risiko for luftvejsobstruktion, desaturation og endda aspiration.

Under MAP bruges lægemidler til at give analgesi, sedation, anxiolyse og for at sikre hurtig bedring uden bivirkninger. Systemiske analgetika bruges til at reducere ubehag forårsaget af lokalbedøvelsesindsprøjtning og langvarig immobilisering samt smerter, der ikke kan kontrolleres med lokalbedøvelse. Beroligende midler og hypnotika bruges til at reducere angst og fremkalde intraoperativ hukommelsestab og søvn, hvilket hjælper patienter med at tolerere kirurgi lettere. Langvarig immobilisering under operationer i lokalbedøvelse trætter ofte patienterne og forårsager angst og ubehag. Perioperativ angst kan reduceres med benzodiazepiner. Patienter kan også tales med under operationen, de kan få lov til at lytte til musik; samtidig skal de varmes og dækkes.

Under MAP bruges en række beroligende og hypnotiske stoffer på forskellige måder:

fraktioneret bolusadministration;

variabel hastighed infusion;

infusion ved målkoncentration;

Patientstyret sedation.

Den mest almindelige sedationsteknik er propofol-infusion med en hastighed på 50-100 mcg/kg/min. Til MAP blev der også brugt methohexital - enten en fraktioneret bolusinjektion eller en infusion på 1-3 mg/min. Resterende sedation er mere udtalt med methohexital end med propofol. Tiden til udledning efter MAP var dog ens efter både 40 mcg/kg/min methohexital og 50 mcg/kg/min propofol infusioner. Desuden blev injektionssmerter mindre hyppigt observeret med methohexital. Derfor barbiturat kort skuespil kan være et omkostningseffektivt alternativ til propofol til sedation i indstillingen af ​​MAP.

Ved anvendelse af MAP-teknikken hos kvinder, der gennemgår laparoskopisk knoldsterilisering, var omkostningerne ved anæstesi lavere end ved generel anæstesi. Brugen af ​​MAP er karakteriseret ved et kortere ophold på operationsstuen, mindre døsighed om aftenen efter operationen, et fald i intensiteten af ​​postoperative smerter og færre tilfælde af ondt i halsen. Svarende til tidligere arbejde, der undersøgte patienter, der gennemgår brokreparation og anorektal kirurgi, Patel et al. påvist, at brugen af ​​MAP i sammenligning med generel anæstesi gør, at patienter kan overføres fra operationsstuen 6-7 minutter tidligere, hvilket øger patientomsætningen og forbedrer arbejdseffektiviteten. Dette er vigtigt for ambulant kirurgisk praksis, hvor stor betydning hurtige genopretningsstrategier.

Avramov og White beskrev den kombinerede brug af alfentanil og propofol infusion til MAP. Propofol forårsager en dosisafhængig reduktion i opioidbrug og forekomsten af ​​PONV sammenlignet med alfentanil alene. Ketamininfusion er også blevet brugt som et alternativ til opioidanalgetika. Selvom remifentanil-infusion i en dosis på 0,05-0,15 mcg/kg/min kan give tilstrækkelig sedation og analgesi under mindre kirurgiske indgreb udført under lokalbedøvelse, begrænser bivirkninger forbundet med opioider brugen af ​​remifentanil som primær behandlingsadjuvans under MAP. Tilsætning af midazolam forbedrer kvaliteten af ​​sedation og anxiolyse forårsaget af remifentanil. Ved sammenligning af fraktioneret administration af remifentanil og forlænget infusion i doser på 0,025-0,15 mcg/kg/min med MAP ved anvendelse af 2 mg midazolam og propofol infusion, Sa Rego et al. registreret et højere niveau af patientkomfort, end når remifentanil blev administreret som en infusion. Imidlertid førte parallel infusion af propofol og remifentanil under MAP til en hyppigere udvikling af desaturation sammenlignet med fraktioneret bolusadministration af remifentanil. Når remifentanil anvendes til spontant vejrtrækningspatienter i kombination med propofol, giver det ingen fordel i forhold til propofol alene. I en direkte sammenligning af remifentanil- og propofol-infusioner efter præmedicinering med midazolam, blev der observeret utilstrækkelig sedation eller mere i remifentanil-gruppen. høj frekvens udvikling af respirationsdepression.

Ved at vide, at risikoen for respirationsdepression øges ved samtidig brug af potente opioide analgetika og beroligende/hypnotika, er et stort antal nonopioid analgetika blevet undersøgt i MAP. Ketorolac er blevet brugt som et yderligere analgetikum under propofol-sedation i kombination med lokalbedøvelse. Dets brug var forbundet med en lavere forekomst af pruritus, kvalme og opkastning sammenlignet med fentanyl. Disse patienter krævede dog en højere dosis af propofol intraoperativt, og der var behov for adjuverende opioidanalgetika. Lave doser af ketamin i kombination med midazolam eller propofol er blevet brugt i ambulante patienter til kosmetisk kirurgi udført under lokalbedøvelse. Ketamin har en fordel i forhold til opioidanalgetika og NSAID pga forårsager mindre respirationsdepression og PONV end opioider, samtidig med at det giver mere effektiv intraoperativ analgesi end NSAID'er. Små doser af midazolam og propofol kan reducere de negative psykomimetiske reaktioner forårsaget af ketamin.

De α2-adrenerge receptoragonister clonidin og dexmedetomidin reducerer den sympatiske strøm af impulser fra centralnervesystemet og forårsager anxiolyse og sedation. Ifølge Kumar et al. giver oral administration af 300 mcg clonidin effektiv angst hos ældre patienter under oftalmisk kirurgi under lokalbedøvelse og reducerer også forekomsten af ​​intraoperativ hypertension og takykardi. Dexmedetomidin reducerer markant angst og behovet for yderligere analgetika, når det administreres før intravenøs regionalbedøvelse til håndkirurgi. I en sammenligning af dexmedetomidin og midazolam til sedation viste Aho et al. bemærkede en hurtigere genopretning af bevidstheden efter sedation, når virkningen af ​​dexmedetomidin blev vendt af den specifikke α2-antagonist atipamezol. Den langsommere indtræden af ​​virkningen og genopretning af bevidstheden efter dexmedetomidin-sedation, såvel som forekomsten af ​​bradykardi, begrænser dets anvendelse til MAP i ambulant regi.