HIV-ravi luuüdi siirdamisega. Kaks patsienti said pärast luuüdi siirdamist HIV-i puhtaks

Amplatzi lastehaigla Foto saidilt archdaily.com

Medical Daily andmetel suri 12-aastane ameeriklane, keda raviti HIV-i ja leukeemia tõttu luuüdi siirdamisega. Eric Blue (Eric Blue) surm saabus 5. juulil, kuid see sai teatavaks alles nüüd.

23. aprillil 2013 tehti Minnesota ülikooli (Minneapolis) Amplatzi lastehaiglas poisile operatsioon, mis sarnanes Timothy Browni HIV-st ja leukeemiast terveks ravinud operatsiooniga – nn "Berliini patsiendiks", mida praegu peetakse. ainus dokumenteeritud HIV-nakkuse täieliku paranemise juhtum. Berliinis elav ameeriklane Brown sai 2007. aastal tüviraku siirdamise doonorilt, kellel oli geneetiline mutatsioon, mis muutis ta 2007. aastal HIV-i suhtes immuunseks. Pärast siirdamist suutis Brown lõpetada retroviirusevastane ravi täielikus remissioonis ja seni on tal mõlema haiguse tunnused täielikult puudunud.

Lisaks 28. juunist 3. juulini 2013 Kuala Lumpuris (Malaisia) toimunud International Society for the Study of AIDS konverentsil Brighami ja naistehaigla (Boston, USA) teadlaste rühm HIV-i edukast ravist ja lümfoom, kasutades aju luuüdi siirdamist kahel mehel, kes olid varem elanud viirusega veres umbes kolm aastakümmet.Samas rõhutasid raporti autorid, et täielikust ravimisest ei saa veel rääkida.

Eric Blue sai nabaväädivererakke doonorilt, kellel oli loomulik HIV-immuunsus. Protseduuri lõppeesmärk oli Ericu immuunrakkude täielik asendamine doonorrakkudega. Selleks suruti poisi enda immuunsüsteem keemiaraviga alla.

Algul läks kõik hästi, laboriuuringud näitasid, et Ericu veri oli vaba nii HIV-st kui ka leukeemiast ka siis, kui ta ravimite võtmise lõpetas. Juunis tekkis poisil aga transplantaat-peremehe vastu haigus, mille puhul doonori immuunrakud ründavad retsipiendi keha. Selline reaktsioon areneb välja 60-80 protsendil mitteseotud doonorluse juhtudest.

"Ericu puhul teadsime, et see on suur risk ja edu garantiid ei olnud," ütles siirdamisspetsialist Michael Vernaris. "Sellele vaatamata jätkame saadud kogemuste põhjal katseid võtta kasutusele uus HIV-ravi meetod."

Kommentaarid (10)

    20.07.2013 13:54

    Kostja

    me peame selle tehnoloogia kasutusele võtma ja ravima kõik HIV-nakatunud inimesed ning laskma oma ebatõhusate ravimitega farmaatsiaimejatel imeda

    20.07.2013 15:49

    Keevitaja

    Tsitaat 1, pealkiri:
    "Luuüdi siirdamine ei päästnud HIV-i ja leukeemiaga poissi"
    Tsitaat 2, tekst:
    "Eric Blue sai nabaväädivere siirdamise"

    Meditsiiniportaalis eristatakse annetusmaterjale "Luuüdi" ja "Nabaväädiveri"?

    20.07.2013 23:48

    Lemmy666

    "Teisisõnu, nad kasutasid poissi meriseana"
    Mis on parem – 20-40% õnnestumisprotsent või null?

    21.07.2013 19:08

    Laura

    Keevitaja. Luuüdi siirdatakse, jämedalt öeldes, lihtsalt vereülekanne. Ja nabaväädiveres on palju tüvirakke, mis asustavad patsiendi tühja luuüdi ning hakkavad seal küpsema ja paljunema. See on skemaatiline.

    21.07.2013 20:52

    Vampiir

    Luuüdi on luukoe käsnjas aine, naba (platsenta) veri on veri, mis saadakse loomulikul sünnitusel sünnitustoas või pärast keisrilõiget operatsioonitoas.
    Vereloome tüvirakud eraldatakse nii luuüdist kui ka nabaväädi verest, mida seejärel kasutatakse siirdamiseks; nabaväädiveri sisaldab aga üldiselt vähem tüvirakke kui luuüdis.

    22.07.2013 00:47

    Lemmy666

    Vladimir Ramenskii, mis mõte sellel on? Oli ju ülesandeks siirdada HIV-i vastu immuunsusega inimrakud ja sugulastel seda ilmselt polnud

    22.07.2013 07:47

    Keevitaja

    Vladimir Ramenski jaoks

    Mis puutub katsehiiresse: poisil polnud juba midagi kaotada. Timothy Brownile ja sellele poisile tehtud operatsiooni kasutatakse ainult viimase abinõuna, kui keemiaravi ja ART ei aita. Pange tähele, et mõlemat patsienti raviti korraga KAHE surmava haigusega. Esimesega toimis hästi, tal osutus hea ühilduvus, seal suudeti väikesest CCR5 delta12 mutatsiooniga doonorite pangast leida mitu ühilduvat proovi korraga ja valida neist sobivaim.

    29.07.2013 21:34

    violetne

    Minu naabritel on väike tütar, ta on ainult 2-aastane. Nii väike ja aktiivne kogu aeg, nii palju kui ma mäletan. Ja siis tuleb kuidagi ema ja palub abi raha ravimiseks. Purudel diagnoositi leukeemia, tehti keemiaravi, aga vaja on luuüdi siirdamist ja see operatsioon on kallis. Nad leidsid Türgis kliiniku, kus lubasid neid aidata ja seal on hinnad Euroopa omadest madalamad. Nende saabumisel läksime beebile külla, öeldi, et operatsioon läks hästi ja nüüd hakkab laps tasapisi taastuma ja ta ei näinud enam nii kollane välja. Alina ütles, et Memoriali kliiniku arstid on väga viisakad ja hoolitsevad iga patsiendi eest. Nad ei võtnud pennigi lisa, milles esialgu kokku lepiti, ja see maksti. Nüüd on peamine, et kogu see õudusunenägu lahkuks nende elust ega naase enam kunagi.

Leukeemiat ja HIV-nakkust põdenud ameeriklane suutis mõlemast haigusest jagu saada tänu luuüdi siirdamisele AIDS-i viiruse suhtes geneetiliselt immuunselt doonorilt. Seda väitsid patsiendi raviga tegelevad Berliini kliiniku Charite (Charite haigla) spetsialistid, edastab AP. 42-aastast HIV-positiivset USA kodanikku, kelle nime pole veel avalikustatud, jälgiti Charité kliinikus leukeemia tõttu, ütles hematoloog Gero Huetter. Kui patsient vajas luuüdi siirdamist, valisid arstid teadlikult doonori, kellel oli eriline geneetiline mutatsioon, mis muudab ta immuunseks kõigi teadaolevate HI-viiruse tüvede suhtes. See umbes 3% eurooplastest leitud mutatsioon mõjutab CCR5 retseptori struktuuri, takistades AIDSi viiruse seondumist inimese rakkudega.

Enne elundisiirdamist läbis patsient kiiritus- ja ravimteraapia kuuri, et hävitada tema enda luuüdi ja immuunsüsteemi rakud. Samal ajal tühistati kõik HIV-nakkuse vastased ravimid, ütlesid arstid.

20 kuud pärast luuüdi siirdamist ei suutnud arstid patsiendil HIV-i märke tuvastada. Hütter ütles, et tehtud testid ei tuvastanud nakatumist veres, luuüdis ega muudes elundites ja kudedes, mis võiksid olla viiruse reservuaarid.

"Siiski ei saa välistada võimalust, et viirus on endiselt organismis," lisas arst.

Charité kliiniku spetsialistid rõhutasid, et nende testitud meetod ei leia HIV-nakkuse ravis laialdast rakendust. Selle põhjuseks pole mitte ainult potentsiaalsete doonorite nappus, vaid ka selle oht patsiendi elule. Luuüdi siirdamine nõuab patsiendi immuunsüsteemi rakkude täielikku hävitamist ja on seotud nakkuslike tüsistuste suure riskiga. Sellegipoolest võib see uuring aidata kaasa uue suuna – geeniteraapia – arendamisele HIV-nakkuse ravis, väidavad eksperdid.

Usbekistani tervishoiuministeerium eitas teavet laste massilise HIV-nakkuse kohta, mis väidetavalt registreeriti Namangani linna haiglas. Ministeeriumi sanitaar- ja epidemioloogilise järelevalve peaosakonna juhataja Sailmurod Saidalijev ütles REGNUMi korrespondendile antud intervjuus, et kõik meediaväljaanded haiglas juhtunu kohta ei vasta tõele.

"Namangani piirkonnas on tõepoolest HIV-nakkuse juhtumeid, kuid sellel pole midagi pistmist ei selle haigla ega ühekordselt kasutatavate süstalde kasutamisega ega ajakirjanduses mainitud 43 lapse ja vastsündinu nakatumisega," ütles ametnik. .

Tuletame meelde, et uudise HIV-nakkuse puhangu kohta Namangani haiglas avaldas 10. novembril Ferghana.Ru veebisait. Raport viitas, et teavet juhtunu kohta kinnitasid Namangani arstid, samuti allikad Usbekistani Vabariigi tervishoiuministeeriumist ja õiguskaitseorganitest. Samuti märgiti, et laste nakatumise fakti asjus on algatatud kriminaalasi ning mitmekümnepealine riikliku julgeolekuteenistuse ja prokuratuuri töötajate rühm viis Namangani regionaalhaiglas läbi kontrolli.

Selle haiglaga on kõik korras, 43 HIV-iga last ei ole ja me ei mõista selle info allikat ajakirjanduses,” rõhutas Usbekistani tervishoiuministeeriumi esindaja.

Üks sõnum HIV-patsiendi edukast paranemisest tuli USA arstidelt, kes rääkisid oma tulemustest AIDSi Seltsi rahvusvahelisel konverentsil Kuala Lumpuris. Timothy Henrich ja Daniel Kuritzkes kahest Bostoni kliinikust rääkisid loo kahest oma patsiendist, kelle veres ei ilmnenud pärast luuüdi siirdamist HIV-nakkuse jälgi, hoolimata sellest, et üks neist ei saanud viisteist nädalat viirusevastast ravi. pärast operatsiooni ja teine ​​- seitsme jooksul. Mõlemal juhul määrati siirdamine patsientidele, kellel tekkis Hodgkini lümfoom, mis on teatud tüüpi lümfisüsteemi vähk.

Kui edaspidi Bostoni arstide sõnum kinnitust leiab, siis on see väga tõsine edu, sest täna on ülimalt raske vabastada inimest temasse elama asunud HIV-nakkusest.

Viirusel on kombeks peituda inimese DNA-sse nii, et see muutub täiesti tabamatuks. Tänapäeval kasutatav retroviirusevastane ravi (ART) aitab vabastada patsiendi veres leiduvatest viirustest, kuid kohe pärast ravi lõpetamist ilmuvad HIV-viirused uuesti ja hakkavad kiiresti paljunema.

Mõlemad kõnealused patsiendid olid olnud HIV-positiivsed ligikaudu 30 aastat. Mõlemal tekkis Hodgkini lümfoom (ehk lümfogranulomatoos) ja seda niivõrd, et enam ei aidanud ei keemiaravi ega muud ravimeetodid ning ainus võimalus neid päästa oli vaid luuüdi siirdamine. Mõlemad operatsioonid olid edukad ja pärast neid ühel patsiendil ei tuvastatud veres viiruseid verest neli aastat, teisel kaks aastat. Isegi pärast seda, kui nad lõpetasid oma ART-teraapia.

See tulemus kinnitab kaudselt paljude ekspertide arvamust, et luuüdi, kus vererakud sünnivad, on AIDS-i viiruste peamine pelgupaik.

Tõsi, arstid ise rõhutavad, et HIV-nakkuse ravist on sel moel vara rääkida. "Me ei ole tõestanud, et meie patsiendid on paranenud," ütleb Timothy Henrich. "See nõuaks palju pikemaid vaatlusi. Ainus, mida saame kindlalt väita, on see, et siirdamine ei too viirust verre tagasi aasta või kahe jooksul pärast ravi lõpetamist ja selle tagasituleku tõenäosus on äärmiselt väike.

"Näitasime," lisab ta, "et viiruste arv nende patsientide veres vähenes 1000 kuni 10 000 korda. Viirus võib siiski ajus või seedetraktis esineda."

Tegelikult ei saa Bostoni meditsiiniaruannet pidada esimeseks omataoliseks. Sellele eelnes 2010. aasta artikkel ajakirjas Blood Berliini meditsiiniülikooli Charite kliiniku patsiendist Timothy Brownist. See mees põdes ägedat müeloidleukeemiat – vähki, mille puhul muutunud valged verelibled arenevad ebatavaliselt kiiresti. Ta oli ka HIV-nakkusega ning talle tehti ka luuüdi siirdamine, mille järel tema verest HI-viiruseid ei leitud. Tõsi, siin oli üks omapära – doonoril oli üks väga haruldane geenimutatsioon, mis kaitses teda AIDSi viiruste eest. Seetõttu ei äratanud kõik arstide kinnitused, et just luuüdi siirdamine ravis patsiendi kahjulikest viirustest, täit usaldust.

Kuid isegi kui on 100% tõestatud, et luuüdi siirdamine võib inimese HIV-nakkusest kindlasti terveks ravida, on ebatõenäoline, et sellest saab standardmeetod.

Kõigil juhtudel määrati siirdamine vähi, mitte HIV-nakkuse raviks. Samuti on see ette nähtud vähi korral viimase abinõuna. See pole mitte ainult väga kallis, vaid ka väga ohtlik – 20% juhtudest ei ela patsiendid sellist operatsiooni üle. Lisaks on enne operatsiooni vaja patsiendi immuunsüsteemi nii palju kui võimalik nõrgestada, et vältida siirdamise äratõukereaktsiooni, mis on samuti väga riskantne. Bostoni raportis on muide teade kolmanda patsiendi kohta, samuti HIV-positiivne ja samuti sunnitud läbima luuüdi siirdamise: ta suri vähki.

Arstidel õnnestus vere tüvirakkude siirdamise abil päästa inimese immuunpuudulikkuse viirusega patsiendid. Kaasaegsetele investoritele mõeldud majandusväljaande "Turuliider" meditsiiniosakonna eksperdid mõistsid üksikasju.

Arstid suutsid inimese immuunpuudulikkuse viirusest päästetud patsientide arvu suurendada neljale. Seekord on õnnelikud kaks patsienti, kellel oli ka verevähk, mistõttu tuli neile teha luuüdi siirdamine.

Kuni viimase ajani oli meditsiinis vaid kaks juhtumit, mil HIV-patsiendid said viirusest lahti. Esimene neist on Timothy Ray Brown (tuntud ka kui "Berliini patsient"), ainus täiskasvanu, kes on AIDSist terveks ravitud. Teine juhtum on kaheaastane tüdruk, kes paranes haigusest, kuna ravi alustati varakult.

Näib, et nende kahe õnnelikuga liitub veel kaks inimest. Hetkel toimub Kuala Lumpuris (Malaisia) Inimese immuunpuudulikkuse viiruse uurimise rahvusvahelise ühingu konverents. Daniel Kuritzkes ja tema kolleegid Bostonis (Ameerika Ühendriigid) asuvast Brighami naistehaiglast teatasid, et nad suutsid kahe täiskasvanud inimese kehast viirusest vabastada. Need on kaks ameeriklannat, kes on viimase kolme aastakümne jooksul HIV-nakkuse all kannatanud. Nad tegid seda, siirdades neisse tüvirakke.

Niisiis, üks "Bostoni patsient" läbis luuüdi siirdamise 3 aastat tagasi ja teine ​​- 5 aastat tagasi. Ja täna ei saa mõlemad enam retroviirusevastaseid ravimeid. Üks ei kasuta neid 15 nädalat ja teine ​​- 7. Samal ajal pole nende veres jälgi viiruse RNA-st ega DNA-st. Kuid nagu teadlased ise ütlevad, on veel ennatlik väita, et patsiendid on täielikult paranenud, sest selliseid järeldusi saab teha alles aasta pärast, sest HIV kipub end inimkehasse peitma. See tähendab, et läheb veel aega ja kui analüüsid on head, on võimalik tähistada võitu haiguse üle.

Muide, "Berliini patsiendile" siirdati ka tüvirakke. Kuid teraapia Bostoni versioonil on üks oluline erinevus.

Kui Saksamaa pealinnas patsiendile tüvirakke verre süstiti, kandis viimane HIV-le rakku sisenemiseks vajalikku mutantset CCR5 valku ehk tekitas siirdatud tüvirakkudes spetsiifiliselt resistentsuse inimese immuunpuudulikkuse viiruse suhtes. Kuid Ameerika Ühendriikides siirdati patsientidele tavapäraseid tüvirakke, millele ei tehtud viirusevastaseid mutatsioone. Arstid tegutsesid vastavalt vähivastase ravi standarditele, kuna AIDS-i patsientidel avastasid nad muu hulgas ka lümfoomi - haiguse, mis on seotud sellega, et lümfisõlmedesse tekivad kasvajad ja siseorganeid hävitatakse. kasvaja" lümfotsüüdid. Seega kaitses neid viiruse eest ainult tavapäraste retroviirusevastaste ravimite võtmine.

Teadlaste hinnangul peitub viiruse imelise paranemise põhjus selles, et siirdatud tüvirakud imasid endasse peremeesrakud ehk need, mida HIV-nakkus kehasse sattus, põhjustades seega potentsiaali hävimise. inimese immuunpuudulikkuse viiruse reservuaarid.

Bostoni tulemused viitavad ka sellele, et retroviirusevastane ravi üksi on tõhus, ilma geeniteraapia toetuseta, kuna sel juhul patsientidele siirdatud rakud ei kandnud mingeid erilisi mutatsioone.

Kuid sellel kõigel on ka teine ​​külg: tüvirakkude siirdamine ei ole kõige ohutum protseduur, mis tähendab, et kui proovite seda tõesti AIDSi raviks muuta, peate hoolikalt mõtlema, kuidas saate vähendada immuunsüsteemi riske. seotud luusiirdamisega.aju.

Arstid loodavad, et ravi annab positiivse tulemuse ja siis on see läbimurre inimese immuunpuudulikkuse viiruse ravis, kuigi see pole imerohi. Tavaliselt ulatub surmade protsent varsti pärast luuüdi siirdamist 15-20 protsendini. Rääkimata sellest, et operatsioon on väga kallis, mistõttu ei saa see kõigile patsientidele kättesaadavaks. Viirushaiguste spetsialisti ja uuringu ühe autori dr Timothy Heinrichi sõnul tuleb mõelda sellele, et täna on ravimite arengutase, mis võimaldab viirust pikka aega blokeerida, väga kõrge, mistõttu on vaja hinnata selliste toimingute teostatavust.

Luuüdi siirdamine on praegu uus võimalus keeruliste ja seni ravimatute haiguste raviks. Esimene edukas siirdamine tehti 1968. aastal USA-s Minneapolise haiglas aplastilise aneemiaga lapsele.

Luuüdi siirdamise operatsioone on sellest ajast alates üsna keerukate haiguste ravis üsna tõhusalt praktiseeritud. Leukeemia, lümfoomid, rinnavähk või munasarjavähk. Nii sai ameeriklane Timothy Brown 2007. aastal tänu sellele kirurgilisele sekkumisele terveks mitte ainult leukeemiast, vaid ka AIDSist. Uuenduslikku ravimeetodit katsetati Browni peal, kes oli kogu maailmale tuntud pseudonüümi "Berliini patsient" all. Tänapäeval paranevad inimesed rasketest haigustest tänu tüvirakkude asendamisele. Kahjuks ei saa enamik siirdamist vajavaid patsiente alati rakke siirdada, kuna ühilduva siirdamismaterjaliga doonori valimine on keeruline.

Tüvirakkude asendamisele eelnevad sellised protseduurid nagu keemiaravi ja kiiritusravi. Pärast seda radikaalset ravi hävitatakse nii kahjulikud kui ka terved keharakud. Just sel põhjusel vajab nii karmi ravi läbi teinud inimene tüvirakkude siirdamist. Siirdamist on kahte tüüpi, esimene on autoloogne, kui kasutatakse pluripotentseid SC-sid ja patsiendi enda verd. Ja allogeenne, kui siirdamiseks kasutatakse doonori materjali.

Näidustused luuüdi siirdamiseks

Luuüdi siirdamise näidustused on olulised patsientidele, kes põevad hematoloogilisi, onkoloogilisi või mitmeid pärilikke haigusi. Samuti on õigeaegsed näidustused olulised ägeda kroonilise leukeemia, lümfoomide, erinevat tüüpi aneemia, neuroblastoomi ja erinevat tüüpi kombineeritud immuunpuudulikkusega patsientidele.

Leukeemia või teatud tüüpi immuunpuudulikkusega patsientidel on pluripotentsed SC-d, mis ei tööta korralikult. Leukeemiaga patsientidel hakkab patsiendi veres tootma tohutul hulgal rakke, mis ei ole läbinud kõiki arenguetappe. Aplastilise aneemia korral lakkab veri vajaliku arvu rakkude regenereerimise. Degradeerunud või ebaküpsed ja madala kvaliteediga rakud küllastavad veresooni ja luuüdi märkamatult üle ning levivad lõpuks teistesse organitesse.

Kasvu peatamiseks ja kahjulike rakkude hävitamiseks on vajalik äärmiselt radikaalne ravi, näiteks keemiaravi või kiiritusravi. Kahjuks surevad nende radikaalsete protseduuride käigus nii haiged kui terved rakud. Seetõttu asendatakse vereloomeorgani surnud rakud tervete pluripotentsete SC-dega kas patsiendilt endalt või sobivalt doonorilt.

Doonor luuüdi siirdamiseks

Doonor valitakse ühe kolmest võimalusest. Sobiv doonor on doonor, millel on võimalikult lähedane rakkude geneetiline struktuur. Selliselt doonorilt võetud tüvirakud vähendavad märkimisväärselt igasuguste immuunsüsteemiga seotud kõrvalekallete riski. Parim doonor on sarnase geneetikaga inimene, näiteks verevend või -õde, teised sugulased. Nii lähisugulaselt võetud siirdamisel on 25% tõenäosus, et see on geneetiliselt ühilduv. Kahjuks ei saa vanemad ja lapsed enamasti doonoriks geneetilise sobimatuse tõttu.

Ühilduv sõltumatu doonor võib olla mis tahes välisdoonor, kellel on ühilduv geneetiline materjal. Paljudel suurematel haiglatel on suur doonoribaas, kust on võimalik leida sobiv doonor.

Ja kolmas võimalus on kokkusobimatu seotud doonor või kokkusobimatu mitteseotud doonor. Kui ühilduvat doonorit pole võimalik oodata, võib mõne tõsise haiguse ägeda kulgemise korral pakkuda patsiendile osaliselt ühilduva lähisugulase või välisdoonori pluripotentseid SC-sid. Sel juhul tehakse siirdamismaterjaliga spetsiaalne ettevalmistusprotsess, et vähendada siirdatud rakkude tagasilükkamise tõenäosust patsiendi keha poolt.

Kõigi nende meditsiiniasutuste doonoriandmebaasid on ühendatud ülemaailmsesse doonoriotsingusüsteemi - BMDW (inglise keelest Bone Marrow Donors Worldwide), mille peakorter asub Hollandis Leideni linnas. See rahvusvaheline organisatsioon koordineerib asjakohaseid fenotüüpseid andmeid HLA - inimese leukotsüütide antigeeni kohta inimestel, kes on valmis loovutama oma vereloome rakke või perifeerseid vereloome tüvirakke.

Sellel maailma suurimal andmebaasil, mida tuntakse 1988. aastast, on toimetus, kuhu kuulub üks esindaja kõigist tüvirakudoonorpankadest. Juhatus tuleb kokku kaks korda aastas, et arutada saavutusi ja kokku leppida edasised tegevused. BMDW-d haldab Europdonor Foundation.

BMDW on tüvirakkude doonoriregistrite ja pankade kogum, mis hoiab perifeerseid vereloome tüvirakke. Vabatahtlikult kogutud registrid pakuvad arstidele ja siirdamist vajavatele inimestele tsentraliseeritud ja hõlpsasti ligipääsetavat juurdepääsu kogu vajalikule teabele.

Luuüdi siirdamise kvoot

Kas luuüdi siirdamisel on kindel kvoot? Loomulikult on. Kuid tegelikult pole kõik nii lihtne. Sest riik ei suuda aidata kaugeltki kõiki abivajajaid.

Kvoot võimaldab saada tasuta abi parimas kliinikus. Samal ajal tehakse kõike kõrgtehnoloogiate ja meditsiiniliste protseduuride abil. Kuid kahjuks on inimeste arv piiratud. Operatsioon on kallis ja riik lihtsalt ei suuda kõiki aidata. Põhimõtteliselt võetakse kvoote lastelt. Sest sellist summat operatsiooniks ei leia paljud noored vanemad. Ja üleüldse võtab annetaja ja heategevusorganisatsiooni otsimine kaua aega. Kuid sellise diagnoosiga inimesi ei saa ju tõmmata.

Siin tuleb valitsus appi. Reeglina tasuvad protseduuri täielikult pered, kes ei ole üldse võimelised ravi eest maksma. Aga kui vaadata operatsiooni maksumust, siis sellist võimalust pole kellelgi.

Kuidas toimub luuüdi siirdamine?

Alustuseks süstitakse patsiendile pärast keemiaravi või radikaalse kiiritusega ravi veeni, kasutades kateetrit koos pluripotentsete SC-dega. See on sageli valutu ja kestab umbes tund. Pärast seda algab doonor- või omarakkude siirdamise protsess, siirdamisprotsessi kiirendamiseks kasutatakse mõnikord ravimeid, mis stimuleerivad vereloome organi tööd.

Kui soovite teada, kuidas luuüdi siirdamist tehakse, peate mõistma, millised protsessid kehas pärast selle siirdamist toimuvad, ja mõistma ka siirdatud rakkude toimemehhanisme. Siirdamise käigus võetakse patsiendilt iga päev analüüsimiseks verd. Neutrofiile kasutatakse indikaatorina. Vajalik on nende teatud tase veres, kui nende veretase jõuab kolme päeva jooksul 500-ni, siis on see positiivne tulemus ja näitab, et asendatud pluripotentsed SC-d on juurdunud. Tavaliselt kulub tüvirakkude siirdamiseks umbes 21–35 päeva.

luuüdi siirdamise operatsioon

Luuüdi siirdamisoperatsioonile eelneb patsiendi jaoks võimas kiiritusravi või intensiivne keemiaravi, mõnikord praktiseeritakse mõlemat ravielementi koos. Neid protseduure kasutatakse vähirakkude hävitamiseks, kuid selle käigus tapetakse ka patsiendi terved pluripotentsed SC-d. Ülaltoodud tüvirakkude asendamise protseduure nimetatakse ettevalmistavaks režiimiks. See raviskeem kestab nii kaua, kuni patsiendi konkreetne haigus ja tema raviarsti soovitused nõuavad.

Järgmisena sisestatakse patsiendi veeni (kaelale) kateeter, mille abil süstitakse ravimeid, vere rakulisi elemente ja võetakse analüüsimiseks verd. Kaks päeva pärast kiiritus- või keemiaravi tehakse operatsioon, mille käigus süstitakse veeni tüvirakke.

Pärast tüvirakkude asendamist peaks vereloomeorgani rakkude siirdamine toimuma 2–4 ​​nädala jooksul. Sel perioodil antakse patsiendile antibiootikume, et aidata infektsiooniga toime tulla, ja verejooksu vältimiseks tehakse trombotsüütide ülekanne. Patsiendid, kes on läbinud siirdamise sõltumatult või seotud, kuid kokkusobimatult doonorilt, vajavad ravimeid, mis aitavad minimeerida siirdatud tüvirakkude tagasilükkamist organismis.

Pärast SC-siirdamist võib patsientidel tekkida nõrkustunne, mõnel juhul võib tekkida verejooks, maksafunktsiooni häired, iiveldus, suhu võivad tekkida väikesed haavandid, harvadel juhtudel on võimalus kergemate psüühikahäirete tekkeks. Reeglina on haigla personal üsna kompetentne ja suudab luua kõige mugavamad tingimused selliste raskuste ületamiseks. Ja loomulikult on üheks oluliseks aspektiks, mis viib patsiendi kiire paranemiseni, patsiendi sugulaste ja sõprade tähelepanu ja osalus.

Luuüdi siirdamine HIV-i jaoks

Tervelt doonorilt tehtud HIV-i luuüdi siirdamine ravib selle haiguse retsipiendi. Selle protseduuri läbiviimiseks on vaja valida kindla geneetilise mutatsiooniga doonor. Seda esineb vaid 3% eurooplastest. See muudab sellise inimese vastuvõtlikuks kõigile teadaolevatele HIV tüvedele. See mutatsioon mõjutab CCR5 retseptori struktuuri, takistades seega "viiruse" seondumist inimese aju rakuliste elementidega.

Enne protseduuri ennast peab retsipient läbima kiiritus- ja medikamentoosse ravikuuri. See hävitab nende endi pluripotentsed SC-d. HIV-nakkuse enda ravimeid ei aktsepteerita. 20 kuu möödumisel operatsiooni kuupäevast viiakse läbi uuring. Reeglina on saaja täiesti terve. Pealegi ei kanna ta HI-viirust veres, vereloomeorganites ega muudes elundites ja kudedes. Lihtsamalt öeldes kõikides paakides, kus see olla saab.

See kirurgiline sekkumine on seotud nakkuslike komplikatsioonide suure riskiga. Tõenäoliselt võib saavutatud tulemus kaasa aidata uue suuna kujunemisele HIV-nakkuse geeniteraapia vallas.

Luuüdi siirdamine leukeemia korral

Sageli kasutatakse seda ägeda müeloblastilise leukeemia ja ägedate leukeemiate retsidiivide korral. Operatsiooni läbiviimiseks on vajalik täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon. Enne protseduuri ennast viiakse läbi keemiaravi kuur, sageli kombineerituna kiiritusraviga. See hävitab kehas leukeemiarakud täielikult.

Kemoteraapia tundlikkus sõltub otseselt annusest isegi ägenemiste ajal. Remissiooni saavutamise võimaluse annab peamiselt suurtes annustes keemiaravi ja ka see, kuid kombinatsioonis kogu keha kiiritusega. Tõsi, antud juhul on selline lähenemine täis vereloome sügavat ja pikaajalist rõhumist.

Meetod hõlmab tüvirakkude siirdamist, mille allikaks võib olla kas vereloomeorgan või patsiendi või doonori veri. Kui me räägime isotransplantatsioonist, siis võib doonorina toimida identne kaksik. Allotransplantatsiooniga isegi sugulane. Autotransplantatsiooni ajal patsient ise.

Kui me räägime lümfoproliferatiivsetest haigustest, siis kasutatakse sageli vere SC-de autotransplantatsiooni. See meetod on saavutanud üldise tunnustuse resistentsete lümfoomide ja ägenemiste ravis.

Luuüdi siirdamine lastel

Laste luuüdi siirdamist kasutatakse juhtudel, kui patsient põeb leukeemiat. Lisaks kasutatakse seda meetodit ka aplastilise aneemia, hulgimüeloomi ja immuunsüsteemi häirete korral.

Kui pluripotentsed SC-d hakkavad toimima mõnevõrra valesti, tekitades seeläbi defektsete või ebaküpsete rakkude liigset arvu, areneb leukeemia. Kui aju, vastupidi, vähendab nende tootmist järsult, põhjustab see aplastilise aneemia arengut.

Ebaküpsed vererakud täidavad täielikult hematopoeetilise organi ja veresooned. Seega tõrjuvad nad välja normaalsed rakuelemendid ja levivad teistesse kudedesse ja organitesse. Olukorra parandamiseks ja lisarakkude hävitamiseks kasutavad nad keemiaravi või kiiritusravi. Selline ravi võib kahjustada mitte ainult defektseid, vaid ka terveid aju rakulisi elemente. Kui siirdamine õnnestub, hakkab siirdatud elund tootma normaalseid vererakke.

Kui doonori vereloomeorgan saadi identselt kaksikult, nimetatakse siirdamist sel juhul allogeenseks. Sel juhul peab aju olema geneetiliselt sobitatud patsiendi enda ajuga. Ühilduvuse kindlakstegemiseks tehakse spetsiaalsed vereanalüüsid.

Korduv luuüdi siirdamine

Mõnikord ei piisa ühest operatsioonist. Seega ei pruugi vereloomeorgan uues kohas juurduda. Sel juhul tehakse teine ​​operatsioon.

See ei erine tavalisest siirdamisest, ainult et nüüd nimetatakse seda retransplantatsiooniks. Enne selle protseduuri läbiviimist tehakse diagnoos. Lõppude lõpuks on vaja kindlaks teha, miks hematopoeetiline organ ei saanud esimest korda juurduda.

Kui kõik protseduurid on lõpetatud, võite jätkata teise toiminguga. Seekord viiakse inimene põhjalikumale läbivaatusele. Sest peate mõistma, miks see juhtus, ja ennetama uut retsidiivi.

Operatsioon ise on keeruline. Kuid sel juhul sõltub palju patsiendi jõupingutustest. Kui ta järgib hoolikalt kõiki arsti soovitusi, saab retsidiivi vältida.

Luuüdi siirdamise vastunäidustused

Vastunäidustused tekitavad ennekõike ägedaid nakkushaigusi, nagu HIV, B- ja C-hepatiit, süüfilis, mitmesugused immuunsüsteemi häired, aga ka rasedus. Tüvirakkude asendusoperatsiooni ei soovitata teha füüsiliselt nõrkadele ja eakatele patsientidele, samuti on see rangelt vastunäidustatud raskete siseorganite haiguste all kannatavatele patsientidele. Pikaajaline ravi antibiootikumide või hormonaalsete ravimitega võib samuti põhjustada vastunäidustusi.

Tüvirakkude annetamine on vastunäidustatud, kui doonoril on autoimmuun- või nakkushaigus. Mis tahes haiguse esinemist on lihtne kindlaks teha doonori kohustusliku tervikliku meditsiinilise läbivaatusega.

Kuid tänapäeval on tüvirakkude asendamise protseduuri kõige tõsisem takistus endiselt doonori ja patsiendi kokkusobimatus. Sobiva ja sobiva siirdamisdoonori leidmise võimalus on väga väike. Sageli võetakse doonormaterjali kas patsiendilt endalt või tema füsioloogiliselt sobivatelt sugulastelt.

Luuüdi siirdamise tagajärjed

Kas luuüdi siirdamisel võib olla mingeid negatiivseid tagajärgi? Mõnikord tekib siirikul äge reaktsioon. Fakt on see, et inimese vanus on selle tüsistuse riskitegur. Sel juhul võib kannatada ka nahk, maks ja sooled. Suured lööbed tekivad nahale ja peamiselt seljale ja rinnale. See võib põhjustada mädanemist, aga ka nekroosi.

Sel juhul on ette nähtud kohalik ravi, mis hõlmab salvide kasutamist prednisooniga. Kui me räägime maksakahjustusest, ilmnevad need peaaegu kohe. Nende nähtuste aluseks on sapiteede degeneratsioon. Seedetrakti kahjustus põhjustab pidevat kõhulahtisust koos valu ja vere lisanditega. Ravi viiakse läbi antimikroobse ravi ja suurenenud immunosupressiooniga. Keerulisemate vormide korral võivad ilmneda pisara- ja süljenäärmete, aga ka söögitoru kahjustused.

Oma hematopoeetilise organi pärssimine võib esile kutsuda immuunsuse puudumise. Seetõttu muutub keha erinevatele infektsioonidele üsna vastuvõtlikuks. On vaja läbi viia taastumiskuur. Vastasel juhul võib ilmneda tsütomegaloviiruse infektsioon. Mis viib kopsupõletiku ja surmani.

Taastusravi pärast luuüdi siirdamist

Pärast luuüdi siirdamist on pikk taastumisperiood. Seega võib uue vereloomeorgani puhul kuluda aasta, enne kui see hakkab täielikult funktsioneerima. Kogu selle aja jooksul peaksid patsiendid olema alati ühenduses. Kuna võivad tekkida infektsioonid või tüsistused, millega tuleb tegeleda.

Elu pärast siirdamist võib olla nii häiriv kui ka rõõmustav. Sest tekib täieliku vabaduse tunne. Nüüdsest on inimene terve ja võib teha, mida tahab. Paljud patsiendid ütlevad, et nende elukvaliteet on pärast siirdamist oluliselt paranenud.

Kuid vaatamata uutele võimalustele on alati hirm, et haigus tuleb uuesti tagasi. Seetõttu peaksite pärast protseduuri alati oma tervist jälgima. Eriti esimesel aastal, sest keha vajab taastumiseks pikka aega ja miski ei tohiks seda protsessi segada.

Kus tehakse luuüdi siirdamist?

Tegelikult tegelevad seda tüüpi "tööga" paljud Venemaa, Ukraina, Saksamaa ja Iisraeli kliinikud.

Loomulikult oleks palju mugavam, kui protseduur toimuks inimese elukoha lähedal. Enamasti tuleb aga välismaale sõita. Kuna see on üsna keeruline operatsioon, mis nõuab spetsiaalset sekkumist. Loomulikult on spetsialiste igal pool, kuid selleks on vaja ka hästi varustatud kliinikut. Seetõttu minnakse tahes-tahtmata teise riiki. Lõppude lõpuks saab ainult nii inimest päästa ja anda talle võimaluse edasiseks paranemiseks.

Sageli saadetakse patsiendid Saksamaale, Ukrainasse, Iisraeli, Valgevenesse ja Venemaale. Selliseid keerulisi operatsioone teostavad spetsialiseeritud kliinikud. Protseduurikoha valikul pole kõige olulisem argument mitte ainult kõrgetasemelised kliinikud, vaid ka operatsiooni enda maksumus.

Ukrainas saab luuüdi siirdamist teha Kiievi siirdamiskeskuses. Keskus alustas tegevust 2000. aastal ning selle eksisteerimise jooksul on selles tehtud üle 200 siirdamise.

Kaasaegseimate meditsiiniliste instrumentide ja seadmete olemasolu tagab kogu allogeense ja autoloogse siirdamise, aga ka elustamise, intensiivravi ja hemodialüüsi meetmete rakendamise.

Et minimeerida siirdamisjärgsel perioodil immuundepressiooniga patsientide nakkuslike tüsistuste tekke tõenäosust, kasutatakse osakonna 12 siirdamisüksuses ja operatsioonisaalis "puhaste ruumide" tehnoloogiat. 100% õhupuhtus spetsiaalsete kliimakontrollisüsteemide abil tagatakse esialgselt takistades kahjulike mikroorganismide sissetungimist, mitte aga kõrvaldades neid juba ruumis, kasutades traditsioonilisi antiseptilise märgpuhastuse ja UV-kiirguse vahendeid.

Luuüdi siirdamine Iisraelis on võimalik paljudes meditsiiniasutustes, millest üks on onkoloogiainstituut. Moshe Sharett Jeruusalemmas. Uurimisinstituut kui üks osakondadest kuulub Hadassahi meditsiinikeskusesse. Erinevate onkoloogiliste haiguste kvalitatiivne ravi tagab praegu teadaolevate kõige kaasaegsemate meditsiinitehnikate ja tehnoloogiate kasutamise.

Hadassah keskusel on oma doonorpank ning kiirele ja tõhusale doonori või retsipiendi otsimisele aitab kaasa tihe suhtlus ja koostöö paljude sarnaste organisatsioonidega nii riigisiseselt kui ka välismaal. Osakonnas on aparaat, mis võimaldab atraumaatilisel meetodil (afereesil) koguda lümfotsüüte ja SC siirdamiseks. Sellise rakulise materjali pikaajaline säilitamine edasiseks kasutamiseks pärast kiiritus- ja keemiaravi tagab krüopank.

Saksamaa potentsiaalsete vereloomeelundidoonorite registris on üle 5 miljoni inimese, mis teeb sellest maailma suurima. Igal aastal laekub sellele rohkem kui 25 000 taotlust, millest valdav enamus on teiste riikide kodanikelt.

Sellise protseduuri saate läbi viia kõigi vajalike ettevalmistavate ja vahemeetmetega, kasutades Berliini ettevõtte GLORISMED teenuseid.

Spetsialistide kõrge erialase ettevalmistuse tase määrab arstiabi antud küsimuses kõrgeimal tasemel. Samuti on ette nähtud rehabilitatsioonimeetmete programm, võttes arvesse iga patsiendi individuaalseid omadusi ja seisundit. Tehakse ettepanek kasutada erinevaid füsioteraapia võtteid, manuaal-, spordi- ja kunstiteraapiat, tervisliku eluviisi konsultatsioone, toitumise ja toitumise optimeerimist.

Luuüdi siirdamine Venemaal

Selles riigis on mitmeid sellistele operatsioonidele spetsialiseerunud meditsiiniasutusi. Kokku on siirdamiseks litsentseeritud umbes 13 osakonda. Seda protseduuri viivad läbi kõrgelt kvalifitseeritud hematoloogid, onkoloogid, transfusoloogid jne.

Üks suuremaid osakondi on Raisa Gorbatšova nimeline Peterburi riikliku meditsiiniülikooli keskus. Siin tehakse isegi üsna keerukaid toiminguid. See on tõesti rohkem sellele probleemile spetsialiseerunud osakond.

On veel üks kliinik nimega "ON Clinic", mis tegeleb samuti haiguse diagnoosimise ja luuüdi siirdamisega. See on üsna noor meditsiinikeskus, kuid sellegipoolest suutis see end sisse seada.

Tasub pöörata tähelepanu Dmitri Rogatšovi nimelisele laste hematoloogia, onkoloogia ja immunoloogia kliinilisele keskusele. See on paljude aastate kogemusega kliinik. Mis aitab hetkeolukorraga toime tulla, nii täiskasvanutel kui ka lastel.

Luuüdi siirdamine Moskvas

Luuüdi siirdamine Moskvas toimub ON kliinikus. See on üks uusi meditsiinikeskusi, mis on osa ülemaailmsest võrgustikust. Siin tehakse igasuguseid toiminguid ainult uusimat tehnoloogiat kasutades. Professionaalselt koolitatud töötajad vastutavad täielikult töö eest. Arstid koolitatakse pidevalt välismaal ja on kursis kõigi viimaste arengutega.

Selle protseduuriga tegeleb ka Hematoloogia Instituut, mis asub Moskvas. Siin on head spetsialistid, kes valmistavad inimese operatsiooniks ette ja teostavad selle kvaliteetselt.

Selle protseduuriga tegelevad ka väikesed kliinikud. Kuid parem on eelistada tõeliselt professionaalseid meditsiiniasutusi. Nende hulgas on Peterburi riikliku meditsiiniülikooli suurim keskus, mis kannab nime Raisa Gorbatšova. Siin töötavad tõelised professionaalid, kes teevad vajalikud ettevalmistused, diagnostika ja operatsiooni.

Luuüdi siirdamine Saksamaal

Just selles riigis asuvad mõned parimad seda tüüpi operatsiooni teostavad kliinikud.

Välismaalt pärit patsiente võetakse vastu erinevatesse kliinikutesse. Nii et populaarseimad neist on Heine kliinik Düsseldorfis, ülikoolikliinikud Münsteris ja paljud teised. Ülikooli keskus Hamburg-Eppendorf on kõrgelt hinnatud.

Tegelikult on Saksamaal päris palju häid meditsiinikeskusi. Siin töötavad kõrgetasemelised spetsialistid. Nad diagnoosivad haiguse, enne operatsiooni vajalikud protseduurid ja protseduuri enda. Kokku on Saksamaal umbes 11 spetsialiseeritud kliinikut. Kõik need keskused on sertifitseeritud Rahvusvahelise Rakuteraapia Seltsi poolt.

Luuüdi siirdamine Ukrainas

Luuüdi siirdamine Ukrainas muutub aasta-aastalt üheks populaarsemaks protseduuriks. Sageli täiendatakse patsientide nimekirja lastega. Just nemad puutuvad selle nähtusega kokku.

Nii et Ukrainas tehakse operatsioon ainult neljas suurimas kliinikus. Nende hulka kuulub Kiievi siirdamiskeskus, Okhmatdytis asuv siirdamiskeskus. Lisaks viiakse sarnane protseduur läbi riiklikus vähiinstituudis ja Donetski kiireloomulise ja taastava kirurgia instituudis. V. Husak. Viimane keskus on üks Ukraina suurimaid. Kõik need kliinikud on siirdamise küsimuses pädevad.

Eksperimentaalsed operatsioonid viiakse läbi igal aastal, misjärel võib see tehnoloogia päästa elusid uute ja varem ravimatute diagnoosidega. Iisraeli kliinikutes kasvab pidevalt nende patsientide osakaal, kes on edukalt läbinud luuüdi siirdamise.

Tänu uutele teadusavastustele kasutatakse uusimaid tehnoloogiaid ja ravimeid, mis on end selles valdkonnas juba tõestanud. Transplantatsioone sai võimalikuks teha seotud doonoritelt isegi mittetäieliku ühilduvuse korral.

Kõiki neid protseduure viivad läbi Jeruusalemma Hadassah Ein Keremi meditsiinikeskus – vähisiirdamise ja immunoteraapia osakond, Bnei Zioni haigla baasil asuv Shemeri meditsiinikeskus Haifas ja Rabini kliinik. Kuid see pole veel kõik. Tegelikult tehakse seda kirurgilist sekkumist 8 kliinikus, millest mõned ei ole väga kallid.

Luuüdi siirdamine Valgevenes

Siirdamise arengutaseme poolest on see riik kuulus oma heade tulemuste poolest. Igal aastal tehakse sadakond operatsiooni, mis inimesi tõeliselt aitavad.

Praeguseks on Valgevene operatsioonide arvu poolest kõigist endistest Nõukogude Liidu riikidest ees. Protseduur viiakse läbi Minski 9. kliinilises haiglas ning vabariiklikus pediaatrilise onkoloogia ja hematoloogia teadus- ja praktilises keskuses. Selle keerulise protseduuri teostamiseks kulub kaks senti. Professionaalsed arstid aitavad inimest selleks ette valmistada ja operatsiooni kõrgel tasemel läbi viia.

Siirdamine on täna suur edasiminek. Sest paar aastat tagasi oli selle haigusega patsiente võimatu aidata. Nüüd kasutatakse siirdamist paljude haiguste ravis. Uued tehnoloogiad ei seisa paigal ja see võimaldab meil toime tulla paljude tõsiste probleemidega.

Luuüdi siirdamine Minskis

Luuüdi siirdamine Minskis toimub hematoloogia ja siirdamise keskuses 9. linna kliinilise haigla baasil. Tänaseks on see kliinik saanud Euroopa siirdamiskeskuste liidu liikmeks.

See kliinik on Valgevene pealinnas ainus. See on nõutud, kuna see teeb ühe kõige keerulisema toimingu. Lõppude lõpuks on siirdamine hematopoeetiliste SC-dega töötamise valdkonnas tohutu edasiminek. Ja üldiselt saate täna tänu sellele protseduurile toime tulla paljude tõsiste haigustega.

See on uus läbimurre meditsiinis, mis võimaldab anda inimestele võimaluse elada uut elu. Enne operatsiooni võetakse mitmeid meetmeid probleemi enda tuvastamiseks, diagnoosimiseks ja protseduuri läbiviimise meetodi valimiseks.

luuüdi siirdamise maksumus

Kirurgilise sekkumise maksumus varieerub väga suurtes vahemikes. Doonori leidmine ja protseduuri enda läbiviimine pole ju nii lihtne. Paljudel juhtudel võtab see kaua aega. Olukorrad on erinevad. Seetõttu peate mõnikord mitte ainult doonorit kaua ootama, vaid ka enne operatsiooni ise palju tegevusi läbi viima.

Maksumus sõltub täielikult operatsiooni keerukusest. Loomulikult sisaldab kogusumma kliiniku kvalifikatsiooni ja arstide professionaalsust. Palju sõltub riigist, kus operatsioon ise läbi viiakse. Nii et Moskvas võib selline protseduur maksta 650 tuhandest rublast 3 miljonini. Peterburis kõigub hind 2 miljoni rubla ringis.

Mis puutub kaugele välismaale, siis Saksamaal maksab operatsioon 100 000 - 210 000 tuhat eurot. Kõik sõltub tööst endast ja keerulisest protseduurist. Iisraelis kõigub seotud doonoriga tehtava operatsiooni maksumus 170 tuhande dollari ringis, mitteseotud operatsiooni puhul ulatub see 240 tuhande dollarini.

Kui palju maksab luuüdi siirdamine?

Tuleb kohe märkida, et protseduur on kallis. Hinda mõjutab palju. Niisiis, esimene asi on kliinikute spetsialiseerumine ja selle asukoht. Sest Iisraeli ja Saksa meditsiinikeskused on kõige kallimad. Siin varieerub operatsiooni maksumus 200 000 tuhande euro ringis. Kuid vaatamata sellele on kliinikud tõesti omasuguste seas parimad.

Arsti professionaalsus mõjutab ka hinda, kuid see kajastub minimaalselt. Palju sõltub protseduuri enda keerukusest. Seega sõltub hind doonori suhtest. Venemaal läheb operatsioon maksma umbes 3 miljonit rubla. Lisaks on tasulised isegi konsultatsioonid enne protseduuri.

Aga inimese elu päästmisel hind erilist rolli ei mängi. Ta ei ole väljamõeldud. Operatsiooni maksumus tuleneb selle keerukusest.