Lasten akuutin umpilisäkkeen ominaisuudet ovat seuraavat. Umpilisäkkeen tulehduksen oireet lapsilla

Akuutin umpilisäkkeen kulun ominaisuudet riippuvat suoraan taudin vaiheesta. Tämä rikkomus ilmenee vatsakipuna, pahoinvointina ja yleisen tilan rikkomisena. Jos sinulla on tällaisia ​​oireita, ota yhteys lääkäriin, koska umpilisäkkeen tulehdus vaatii kiireellistä kirurgista toimenpidettä. Jos leikkausta ei suoriteta ajoissa, vaarallisten komplikaatioiden kehittyminen ja jopa kuolema on mahdollista.

Umpilisäke on lymfoidinen elin, joka sisältää monia immuunisoluja. Tästä johtuen se suojaa ruoansulatuselimiä. Joskus tämä prosessi tulehtuu. Tähän tilanteeseen on monia syitä:

• tukkeutuminen tiheillä ruokapaloilla tai ulosteilla;
• umpilisäkkeen kudosten lisääntyminen;
• imusolmukkeiden koon suureneminen, mikä johtaa prosessin ontelon tukkeutumiseen;
• suolen tarttuvia vaurioita;
• irrationaalinen ravitsemus;
• allergiset reaktiot;
• geneettinen taipumus;
• huonojen tapojen esiintyminen;
• stressaavat tilanteet;
• infektion leviäminen muista elimistä.

Luokitus

Patologisen prosessin vaiheesta riippuen erotetaan useita umpilisäkkeen tyyppejä:

1. Katarraalinen vaihe - kestää ensimmäiset kuusi tuntia.
2. Flegmonaalinen vaihe - kestää ensimmäisen päivän loppuun.
3. Gangrenousvaihe - kestää noin kolme päivää.
4. Lisäkkeen rei'itys - tässä vaiheessa umpilisäkkeen seinämät repeytyvät, mikä provosoi sen sisällön pääsyn vatsaonteloon ja peritoniitin kehittymisen.

Oireet

Taudin kulun ominaisuudet riippuvat suoraan sen kestosta. Jokaiselle vaiheelle on ominaista tietyt oireet. Kipu ilmaantuu ensin ylävatsaan, ja se ilmaantuu yhtäkkiä. Vetävä tai puukottava tunne voi myös esiintyä vatsan tai navan alueella. Naurun, yskimisen tai liikkeen aikana kipuoireyhtymä lisääntyy.

Joskus umpilisäke sijaitsee epätyypillisesti. Tässä tapauksessa kipua voi esiintyä missä tahansa - oikeassa hypokondriumissa, pubiksen yläpuolella tai virtsanjohtimien alueella. Joskus myös epämukavuus tuntuu vatsan vasemmalla puolella tai sukupuolielimissä.

Lisäksi akuutille umpilisäkkeentulehdukselle on ominaista pahoinvointi ja oksentelu. Nämä oireet liittyvät yleensä kipuun. On pidettävä mielessä, että pahoinvointia esiintyy 70 prosentissa umpilisäkkeentulehduksista. Oksentelulla on yleensä yksi merkki, eikä se tuo helpotusta. Tämä oire havaitaan 35 %:lla potilaista. Jos oksentelun määrä lisääntyy, tämä osoittaa komplikaatioiden - erityisesti peritoniitin - ilmaantumista.

Toinen taudin oire on kehon lämpötilan nousu. Yleensä tämä luku ei ylitä 38 astetta. Joskus lämpötila pysyy normaalina. Jos se nousee yli 38 astetta, tämä tarkoittaa tulehduksen lisääntymistä.

Myös umpilisäkkeen akuutin muodon oire on valkoinen pinnoite kielessä. Sairauden edetessä suuonteloon ilmaantuu kuivuutta. Lisäksi umpilisäkkeen tulehdukseen liittyy usein ruokahalun heikkeneminen, unihäiriöt, ulosteen kertyminen tai ripuli.

Akuutin umpilisäkkeen ominaisuudet lapsilla

Tämä sairaus esiintyy usein lapsilla ja siihen liittyy vakavia vaaroja. Ensinnäkin on paljon vaikeampaa tehdä oikea diagnoosi lapselle kuin aikuiselle. Tämä johtuu lasten akuutin umpilisäkkeen kulun erityispiirteistä. Niiden tulehdusprosessi ei ole niin selvä. Lisäksi se kehittyy paljon nopeammin, mikä on täynnä komplikaatioita.

Umpilisäkkeen tulehdus voidaan diagnosoida kaiken ikäisillä lapsilla, mutta kahden ensimmäisen vuoden aikana se on melko harvinaista. Huippu ilmaantuvuus on 8-12 vuoden iässä. Pienillä lapsilla taudin kehittyminen alkaa lisääntyneellä ahdistuksella, unihäiriöillä. Jonkin ajan kuluttua kehon lämpötila nousee, voi ilmaantua oksentelua, löysää ulostetta limaisten epäpuhtauksien kanssa.

Kipua oikealla tämän ikäisillä lapsilla ei yleensä esiinny. Useimmiten vauvalla on epämukavuutta navan alueella, unihäiriöitä, ahdistusta vaihdettaessa kehon asentoa. Jos näitä merkkejä ilmenee, ota välittömästi yhteyttä lastenkirurgiin.

Diagnostiikka

Seuraavat tiedot auttavat diagnosoimaan umpilisäkkeen tulehduksen:

• potilaan valitukset ja taudin oireet;
• tutkimuksen tulokset ja erityisten merkkien havaitseminen vatsaontelon tunnustelun aikana;
• virtsan ja verikokeiden tulokset;
• instrumentaalitutkimusten tiedot - radiografia, ultraääni, laparoskopia.

Jos umpilisäke sijaitsee tyypillisesti, tarkan diagnoosin tekeminen ei ole vaikeaa. Jos elimen sijainti on epänormaali, umpilisäkkeen tulehduksen oireet on erotettava peptisesta haavasta, suolen tukkeutumisesta, pyelonefriitistä, kolekystiitistä, haimatulehduksesta, divertikuliitista ja munuaiskoliikkista. Naisilla samankaltaisia ​​oireita esiintyy akuutissa umpilisäkkeiden tulehduksessa tai munasarjojen apopleksiassa.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on melko vaarallinen tila, joka vaatii välitöntä leikkausta. Mikä tahansa viivästys voi maksaa potilaan terveyden ja jopa hengen. Komplikaatioiden kehittymisen estämiseksi on tärkeää tehdä tarkka diagnoosi ajoissa ja poistaa umpilisäke.

: vuodesta 3 vuoteen - 0,6 per 1000; 4 - 7 - 2,6 per 1000; 13 vuotta - 8 per 1000.

Lasten ileocekaalisen alueen ja umpilisäkkeen anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet.

Pitkästä suoliliepeen ja alkionkehitysprosessin häiriintymisestä johtuvalla alle kolmevuotiaiden umpisuolen liikkuvuudella on merkittävä vaikutus taudin kliinisiin oireisiin.

Ensimmäisen elinvuoden lapsilla lisäläppä puuttuu tai on heikosti kehittynyt, mikä johtaa suoliston sisällön vapaaseen vapautumiseen umpilisäkkeestä umpisuoleen, ulostekivien muodostumisen mahdollisuuden puuttumiseen ja pysähtyneisiin prosesseihin prosessi.

Liitteen sijainnin vaihtelu: laskeva asema (35%); keski- ja keskiasento (26 %); retrosekaalinen asema (20 %); sivusuunnassa (15 %), mikä aiheuttaa erilaisia ​​oireita lapsille.

Alle kolmivuotiailla lapsilla umpilisäke on kartion muotoinen, mikä ei edistä ruuhkautumista ja taudin harvinaisuutta tässä iässä.

Umpilisäkkeen seinämän ohuus ja lihaskerrosten heikko kehitys aiheuttavat alle 3-vuotiaiden lasten akuutin umpilisäkkeen varhaisemman kehittymisen.

Umpilisäkkeen follikulaarisen laitteen riittämätön kehitys, jolla on tärkeä rooli umpilisäkkeen patogeneesissä.

Anastomoosien esiintyminen ileokekaalisen suolen imusuonten ja vatsaontelon sisäelinten ja retroperitoneaalisen tilan imusuonten välillä, mikä luo olosuhteet tulehdusprosessin yleistymiselle lymfaattista reittiä pitkin.

Umpilisäkkeen hermoplexusten morfofunktionaalinen epäkypsyys, erityisesti pienillä lapsilla, mikä selittää akuutin umpilisäkkeen tulehduksen vakavuuden lapsilla ensimmäisinä elinvuosina.

Lasten omentumin alikehittyminen ensimmäisinä elinvuosina aiheuttaa tulehdusprosessin yleistymisen monimutkaisessa umpilisäkkeessä.

Runsas verenkierto vatsakalvoon, sen nopea osallistuminen tulehdusprosessiin, alhainen kyky rajata tulehdusprosessia ja korkea imukyky.

Akuutin umpilisäkkeen patogeneesi lapsilla

On olemassa kaksi teoriaa, jotka selittävät umpilisäkkeen tulehduksen kehittymismekanismia: neurovaskulaarinen teoria ja stagnaatioteoria.

Neurovaskulaarinen teoria selittää akuutin umpilisäkkeen tulehduksen maha-suolikanavan häiriöiden ja viskeroviskeraalisen impulssin kautta, mikä heijastuu umpilisäkkeen verisuonitrofismiin. Sileiden lihasten ja verisuonten kouristukset johtavat prosessiseinän aliravitsemukseen nekroosiin asti. Limakalvon mikroflooran läpäisevyys muuttuu tulehduksen kehittyessä.

Stagnaation teoria selittää akuutin umpilisäkkeen kehittymisen suoliston sisällön tukkeutumalla umpilisäkkeeseen, mitä seuraa paineen nousu sen ontelossa, imusolmukkeiden ulosvirtauksen heikkeneminen, mikä johtaa umpilisäkkeen kudoksen turvotukseen. Laskimovirtauksen rikkoutuminen korkean intraluminaalisen paineen ja turvotuksen olosuhteissa johtaa limakalvon iskemiaan ja mikroflooran tunkeutumiseen.

Patologia.

Lapsilla sille on ominaista edematous ja hyperemia seroosikalvo. Mikroskooppisesti määritetyt limakalvon viat, peitetty fibriinillä ja leukosyyteillä.

Lapsilla se ilmenee umpilisäkkeen kaikkien kerrosten märkivänä tulehduksena. Makroskooppisesti prosessi on hyperemia, jännittynyt ja paksuuntunut, peitetty fibriinillä. Prosessin kaikkien kerrosten mikrokiertoinen infiltraatio määritetään mikroskooppisesti, limakalvossa havaitaan haavaumia, märkimistä ja osittaista hylkimistä.

Lapsilla sille on ominaista syvät tuhoavat muutokset umpilisäkkeen koko seinämässä. Makroskooppisesti prosessi on paksuuntunut, väriltään tummanharmaa, ja siinä on märkivä-fibriinimäisiä peitteitä. Mikroskooppisesti - prosessiseinien nekroosi.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen merkit lapsilla

Vatsassa luonteeltaan jatkuva, asteittain syntyvä, lokalisoitumalla epigastriselle alueelle tai navan alueelle, siirtyen oikealle suoliluun alueelle, ei katoa unen aikana.

Refleksiluonteinen oksentelu, yksi tai kaksi kertaa, ei tuo helpotusta.

Lämpötilavaste jopa 38 °C.

Pulssin ja lämpötilan välinen ero: kehon lämpötilan noustessa yhdellä asteella pulssi lisääntyy 8-10 minuutissa.

Suoliston toimintahäiriö ilmenee ulosteen kertymisenä.

Jännitys lihakset vatsan seinämän tunnustelussa.

Oire Filatov - lisääntynyt kipu tunnustelussa oikeassa suoliluun alueella.

Kipu oikealla suoliluun alueella syvällä vatsan tunnustelulla.

Shchetkin-Blumbergin positiivinen oire on vatsakivun lisääntyminen asteittaisen syvän tunnustelun jälkeen, mitä seuraa käden vetäytyminen vatsan seinämästä.

Akuutin umpilisäkkeen ominaisuudet kolmen ensimmäisen vuoden lapsilla.

Kliininen kulku on vakavampi, ja yleisoireet hallitsevat lapsen hermoston erilaistumattomista reaktioista tulehdusprosessiin.

Pienen lapsen kyvyttömyys paikantaa tarkasti vatsakipua aivojen aivokuoren rakenteiden riittämättömän morfologisen ja toiminnallisen kypsyyden vuoksi.

Umpilisäkkeen tulehduksen tuhoavien muotojen aikaisempi kehittyminen ja vatsaontelon tulehduksen yleistyminen useiden anatomisten ja fysiologisten ominaisuuksien vuoksi.

Kyky ottaa muita elimiä mukaan patologiseen prosessiin metabolisten, hemodynaamisten ja mikroverenkiertohäiriöiden varhaisessa kehittymisessä.

Muutokset lapsen käyttäytymisessä - unihäiriöt, ahdistuneisuus, itku, kieltäytyminen syömästä.

Oksentelua, joka toistuu.

Kehon lämpötilan nousu 38-39 ° C: een.

Ulostehäiriöt – 12–70 %:lla lapsista uloste on löysää. Ulosteen kertymisen yhteydessä on indikoitu puhdistava peräruiske, joka helpottaa diagnoosia.

Vatsan tutkimuksella fysiologisen tai lääkeunen aikana voidaan määrittää seuraavat oireet: vatsan seinämän lihasten passiivinen jännitys, arkuus oikean suoliluun alueella, oire "oikeasta jalasta vetämällä ja oikealla kädellä työntäminen" tunnustelu, Shchetkin-Blumbergin oire.

Digitaalinen peräsuolen tutkimus epäilyttävissä tapauksissa on tarkoitettu kaikille lapsille, koska se auttaa muiden sairauksien erotusdiagnoosissa.

Perifeerisessä veressä - hyperleukosytoosi.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi lapsilla

Laboratoriodiagnostiikan päätän yleisen verikokeen tutkimuksessa. Leukosyyttien määrän lisääntyminen ääreisveressä jopa 10 000-12 000:een osoittaa tulehdusprosessin olemassaolon.

Digitaalinen peräsuolen tutkimus suoritetaan tapauksissa, joissa diagnoosi on epäselvä, jotta voidaan tunnistaa lantion lokalisoinnin akuutin umpilisäkkeen merkit, sulkea pois tyttöjen lantion elinten sairaudet ja sulkea pois kasvaimen muodostumien todennäköisyys retroperitoneaalisessa tilassa.

Tyttöjen vatsaontelon, munuaisten, sukuelinten ultraäänitutkimus:

Suorat merkit akuutista umpilisäkkeestä:

Pituusleikkauksessa - putkimainen rakenne, jonka toisella puolella on sokea pää:

Poikkileikkauksessa - "kohteen" oire;

Ulkohalkaisijan arvo on yli 6 mm;

Prosessin seinämän paksuus on yli 2 mm;

Prosessin heterogeeninen rakenne, kokoonpuristamaton.

Epäsuorat merkit akuutista umpilisäkkeestä:

Vapaan nesteen läsnäolo umpilisäkkeen ympärillä;

Vapaan nesteen esiintyminen lantiossa;

umpisuolen seinämän paksuuntuminen;

Pareesi suolen.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoito lapsilla

Jos akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnoosia ei ole mahdollista vahvistaa tai poistaa alkututkimuksen jälkeen, diagnostinen havainnointi suoritetaan leikkausosaston olosuhteissa toistuvin tutkimuksin 2-3 tunnin välein. Tarkkailu suoritetaan 12 tunnin ajan, jonka jälkeen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi suljetaan pois tai tehdään päätös diagnostisen laparoskopian suorittamisesta.

Hoidon vaiheet:

Kaikille lapsille määrätään 30 minuuttia ennen leikkausta leikkauksen jälkeisten haavakomplikaatioiden estämiseksi. Leikkauksen aikana antibiootteja annetaan indikaatioiden mukaan, riippuen tulehdusprosessin asteesta:

Pääsy vatsaonteloon Volkovich-Dyakonovin mukaan;

Umpilisäkkeen havaitseminen ja tulehduksellisten muutosten arviointi (katarraalinen, flegmoninen, gangrenoottinen, perforoiva);

Umpilisäkkeen poisto:

Tulehduksellisen eksudaatin poistaminen vatsaontelosta sähköimulla;

Kirurgisen haavan ompelu kosmeettisella ompeleella umpilisäkkeen komplisoitumattomissa muodoissa.

Jos todetaan kataraalinen umpilisäketulehdus, on aiheellista tehdä lisätutkimus vatsaontelosta: ohutsuolen suoliliepeen tutkimus mesadeniittien varalta, sykkyräsuolen tarkistus Meckelin divertikulaarin olemassaolon tarkistamiseksi, tytöillä kohdun lisäkkeiden tutkimus .

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus leikkauksen jälkeen

Varhainen moottoritila.

Varhainen enteraalinen ruokinta.

Antibiootit lasten akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen

Komplisoitumattoman (flegmonisen) umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä ei ole indikoitu;

Gangrenousisella umpilisäkkeentulehduksella se suoritetaan 24-48 tunnin kuluessa;

Rei'itetyllä umpilisäkkeentulehduksella se suoritetaan 5 päivän kuluessa.

Vatsaontelon valvonta 3.-4. päivänä ja ennen kotiutumista leikkausosastolta.

Ompeleet poistetaan 7-8 päivänä.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus (K35)

Leikkaus lapsille

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Venäjän lastenkirurgien liitto

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla(Moskova 2013)

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus- akuutti umpisuolen tulehdus (luokiteltu ICD-10:n mukaan K.35:ssä).

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus- yksi yleisimmistä kirurgista hoitoa vaativista vatsaontelon sairauksista.

Lapsuudessa umpilisäkkeen tulehdus kehittyy nopeammin, ja prosessin tuhoisia muutoksia, jotka johtavat appendikulaariseen peritoniittiin, esiintyy paljon useammin kuin aikuisilla. Nämä kuviot ovat selkeimpiä ensimmäisten elinvuosien lapsilla, mikä johtuu lapsen kehon anatomisista ja fysiologisista ominaisuuksista, jotka vaikuttavat sairauden kliinisen kuvan luonteeseen ja joissakin tapauksissa vaativat erityistä lähestymistapaa sen ratkaisemiseen. taktiset ja terapeuttiset ongelmat.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus voi ilmaantua missä iässä tahansa, myös vastasyntyneillä, mutta se havaitaan pääasiassa 7 vuoden iän jälkeen; alle 3-vuotiailla lapsilla ilmaantuvuus ei ylitä 8%. Huippu ilmaantuvuus on 9-12 vuoden iässä. Umpilisäkkeen tulehduksen yleinen ilmaantuvuus on 3–6 tapausta 1000 lasta kohden. Tytöt ja pojat sairastuvat yhtä usein. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yleisin vatsakalvontulehduksen syy yli vuoden ikäisillä lapsilla.

Luokitus

Luokitus
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus luokitellaan umpilisäkkeen morfologisten muutosten mukaan. Yritykset akuutin umpilisäkkeen morfologisen muodon diagnosoimiseksi ennen leikkausta ovat erittäin vaikeita, eikä niillä ole käytännön merkitystä.

Lisäksi on komplisoitumatonta ja monimutkaista umpilisäkkeentulehdusta (periappendikulaarinen infiltraatti ja paise, peritoniitti).

Akuutin umpilisäkkeen tyyppien morfologinen luokitus

Ei-tuhoava (yksinkertainen, katarraalinen);

Tuhoisa:

flegmoninen,

Gangrenoottinen.

Erityisen vaikeaa kliinikolle ovat tuhoamattomat muodot, joiden makroskooppinen arviointi ei sulje pois subjektiivisuutta.

Useimmiten tämä muoto piilottaa muita sairauksia, jotka simuloivat akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta.

Etiologia ja patogeneesi

MUTTANATO ERIKOISUUDET

Lasten oikean suoliluun alueen kirurgisen anatomian ominaisuuksien tutkimuksella on suuri käytännön merkitys sekä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa että kirurgisten toimenpiteiden suorittamisessa. Suurin mielenkiinto on ileokekaalisen suolen topografia - ruoansulatuskanavan monimutkaisin muodostuminen. Tämä selittyy sillä, että lapsuudessa tälle alueelle voidaan paikantaa useita sairauksia: synnynnäiset epämuodostumat, invaginaatio, kasvaimet ja tulehdusprosessit.
Huolimatta liitteen sijainnin monimuotoisuudesta, seuraavat lokalisointityypit ovat yleisimpiä.
Useimmiten (jopa 45 %) umpilisäke on laskevassa asennossa. Tällä järjestelyllä umpilisäke laskeutuu pienen lantion sisäänkäynnin alueelle. Jos umpisuole on matala ja umpilisäke riittävän pitkä, sen kärki voi olla virtsarakon tai peräsuolen seinämän vieressä.

Tällä umpilisäkkeen sijaintivaihtoehdolla dysuriset häiriöt ja lisääntynyt uloste voivat vallita kliinisessä kuvassa.
Prosessin etummainen nouseva asema havaitaan 10 %:lla potilaista. Tällä variantilla kliininen kuva on selkein eikä yleensä aiheuta diagnostisia vaikeuksia.
Umpilisäkkeen posteriorinen nouseva (retrokekaalinen) asento havaitaan 20 %:lla potilaista. Tässä versiossa umpilisäke sijaitsee umpisuolen takana ja on suunnattu dorsaalisesti ylöspäin. Umpilisäkkeen retrosekaalinen sijainti, varsinkin jos se sijaitsee retroperitoneaalisesti, aiheuttaa suurimmat diagnostiset vaikeudet umpilisäkkeen tulehduksessa.
Prosessin sivuttaisasento havaittiin 10 %:ssa tapauksista. Yleensä umpilisäke on umpisuolen ulkopuolella, on suunnattu hieman ylöspäin. Taudin diagnosointi tässä paikassa ei yleensä ole vaikeaa.
Umpilisäkkeen keskiasento esiintyy 15 %:ssa tapauksista. Prosessi suunnataan keskiviivaan ja sen kärki käännetään ohutsuolen suoliliepeen juurelle. Tässä tapauksessa kliininen kuva on epätyypillinen. Tulehdusprosessi leviää helposti koko vatsaonteloon aiheuttaen diffuusia vatsakalvontulehdusta tai silmukoiden välisten paiseiden muodostumista.
Suuren omentumin anatomian ja topografian tuntemus on käytännön tärkeää. Lapsen iästä riippuen omentumin sijainti ja koko vaihtelevat. Se on erityisen alikehittynyt ensimmäisten elinvuosien lapsilla (ohut, lyhyet, vähärasvaiset).

Kliininen kuva

Oireet, tietysti

VastaanottajaLINIC MAALAUS AKUUTTI Umpilisäkkeen tulehdus
Useat akuutin umpilisäkkeen kliiniset ilmenemismuodot riippuvat umpilisäkkeen sijainnista, tulehdusprosessin vakavuudesta, kehon reaktiivisuudesta ja potilaan iästä. Suurimmat vaikeudet syntyvät alle 3-vuotiaiden lasten ryhmässä.
Yli 3-vuotiailla lapsilla akuutti umpilisäkkeen tulehdus alkaa vähitellen. Pääoireena on kipu, joka esiintyy ylävatsan alueella tai lähellä navan, sitten kaappaa koko vatsan ja vasta muutaman tunnin kuluttua lokalisoituu oikealle suoliluun alueelle. Yleensä kipu on jatkuvaa särkyä.
Oksentelua havaitaan yleensä taudin ensimmäisinä tunteina, ja se on yleensä yksittäistä. Kieli on hieman päällystetty valkoisella. Joillakin lapsilla on ulosteen kertymistä. Nestemäiset, usein esiintyvät ulosteet, joihin on sekoitettu limaa, on usein merkitty prosessin lantioon.
Kehon lämpötila ensimmäisten tuntien aikana on normaali tai subfebriili. Korkeat kuumemäärät eivät ole tyypillisiä akuutin umpilisäkkeen komplisoitumattomille muodoille. Tyypillinen oire on takykardia, joka ei vastaa kuumeen korkeutta.
Akuutin umpilisäkkeen yleistila kärsii hieman, mutta voi pahentua tulehduksen leviämisen myötä vatsakalvoon. Potilaat ovat yleensä pakkoasennossa, makaavat oikealla kyljellään alaraajat koukussa ja vedettyinä vatsaan.
Pääsääntöisesti potilailla, joilla on akuutti umpilisäkkeen tulehdus, uni on häiriintynyt, lapset nukkuvat hyvin levottomasti, heräävät unessa tai eivät nuku ollenkaan. Akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastavalla lapsella ruokahalu on vähentynyt tai puuttuu.
Vatsan muoto ei yleensä muutu tutkimuksessa. Taudin alussa vatsan etuseinä osallistuu hengitystoimintaan, kun tulehdusprosessi leviää, sen oikean puoliskon hengityksen viive tulee havaittavaksi.
Suurin tieto lääkärille on vatsan tunnustelu. Vatsan tunnustelu suoritetaan yleisesti hyväksyttyjen sääntöjen mukaisesti. Se alkaa yleensä vasemmasta suoliluun alueelta vastapäivään. Pinnallinen tunnustelu paljastaa paikallista kipua, jännitystä vatsan etumaisen seinämän lihaksissa. Jotta voidaan varmistaa etumaisen vatsan seinämän lihasten jäykkyyden puuttuminen tai olemassaolo, on tärkeää pitää käsi vatsassa joka kerta, kun vaihdat tunnustelukohtaa ja odottaa, että potilas hengittää. Tämän avulla voit erottaa aktiivisen jännitteen passiivisesta.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen lukuisista oireista mainittakoon paikallinen kipu oikean suoliluun alueella (94–95 %), etumaisen vatsan lihasten passiivinen jännitys (86–87 %) ja vatsakalvon ärsytyksen oireet, pääasiassa Shchetkin-Blumbergin oire. , ovat kaikkein tärkeimpiä. Peritoneaalisen ärsytyksen oireet saavat diagnostista arvoa kuitenkin vain yli 6-7-vuotiailla lapsilla, eivätkä ne ole pysyviä (55-58 %). Etummaisen vatsan seinämän lyöminen on yleensä tuskallista.
Arvokas diagnostinen menetelmä on vatsan tunnustelu unen aikana, mikä mahdollistaa paikallisen passiivisen jännityksen havaitsemisen etumaisen vatsaontelon lihaksissa, erityisesti levottomilla lapsilla, joita on vaikea tutkia hereillä ollessa.
Jos uloste ei ole pitkään (yli 24 tuntia), puhdistava peräruiske on tarkoitettu. Jos vatsakivun syynä oli ulosteen kertyminen, kipuoireyhtymä loppuu peräruiskeen suorittamisen jälkeen.
Joissakin tapauksissa, kun diagnoosi on vaikeaa, on hyödyllistä suorittaa peräsuolen digitaalinen tutkimus, erityisesti tapauksissa, joissa umpilisäkkeen sijainti lantiossa tai infiltraatti, joka paljastaa kipua peräsuolen etuseinässä. Jos akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi on kiistaton, peräsuolen digitaalitutkimus ei ole pakollinen diagnostinen manipulaatio.

Pienten lasten kliinisen kuvan piirteet
Vastasyntyneillä umpilisäkkeen tulehdus kehittyy erittäin harvoin, ja se diagnosoidaan yleensä vain peritoniitin kehittyessä. Nykyaikaisten kuvantamistyökalujen, ensisijaisesti ultraäänen, käyttö mahdollistaa akuutin umpilisäkkeen diagnoosin vastasyntyneillä ennen komplikaatioiden kehittymistä.

Taaperoiden akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kuva kehittyy useimmiten nopeasti täydellisen terveyden taustalla. Lapsesta tulee levoton, oikukas, kieltäytyy syömästä, ruumiinlämpö nousee 38-39 °C:seen. Toistuvaa oksentelua esiintyy. Usein kehittyy useita löysää ulostetta. Ulosteessa patologiset epäpuhtaudet (veriraitoja, limaa) voidaan määrittää.

Pienen lapsen vatsan tutkiminen on usein vaikeaa. Lapsi on huolissaan, vastustaa tutkimusta. Tällaisten potilaiden vatsan tunnustelu tulee suorittaa lämpimin käsin, kun lapsi on rauhoittunut.

Pienillä lapsilla vatsan oikealla puoliskolla on hengityksen viivettä, sen kohtalaista turvotusta. Jatkuva oire on etumaisen vatsan lihasten passiivinen jännitys, jota on joskus vaikea havaita, kun lapsi on ahdistunut.

Yleissääntö lasten akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnosoinnissa on seuraava: mitä nuorempi lapsi, sitä useammin myrkytyksen oireet ylittävät paikallisen kliinisen kuvan saavuttaen huippunsa vastasyntyneillä, joilla ei välttämättä ole paikallisia oireita taudin alkaessa.

Diagnostiikka

DIAGNOOSI

Akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnoosi vahvistetaan anamneesitietojen, tutkimuksen ja useiden laboratorio- ja instrumentaalisten diagnostisten menetelmien yhdistelmän perusteella. Useimmissa tapauksissa diagnoosi voidaan määrittää vain kliinisen kuvan perusteella ilman lisätutkimusmenetelmiä. Tästä huolimatta on pakollista suorittaa sarja diagnostisia tutkimuksia.

On pakollista suorittaa kliininen verikoe, joka paljastaa tulehdusprosessille ominaisia ​​epäspesifisiä muutoksia: leukosytoosia (yleensä jopa 15 - 10 x 109 / ml) kaavan siirtymällä vasemmalle ja ESR:n kiihtymisen.

Tässä vaiheessa akuuttia vatsakipua sairastaville potilaille osoitetaan ultraäänitutkimus, jonka avulla voidaan sekä tunnistaa akuutille umpilisäkkeentulehdukselle tyypillisiä muutoksia että visualisoida muutoksia vatsaontelossa ja pienen lantion elimissä, mikä voi antaa akuutin kaltaisen kliinisen kuvan. umpilisäkkeen tulehdus. Luotettavan tiedon saamiseksi tutkimuksen tulee suorittaa asiantuntija, joka tuntee lasten vatsaelinten anatomiset piirteet normaaleissa ja patologisissa olosuhteissa.

Ultraäänitutkimus paljastaa umpilisäkkeen, joka tulehduksen kehittyessä määritellään ei-peristalttiseksi putkimaiseksi rakenteeksi, jossa on paksuuntuneet, hypoechoic seinät ja jonka ontelo on täynnä heterogeenista nestemäistä sisältöä tai ulostekiveä. Prosessin ympärillä määritetään nesteen kerääntyminen, voidaan visualisoida umpilisäkkeen vieressä oleva edematous omentum, suurentuneet suoliliepeen imusolmukkeet, joilla on hypoechoic rakenne.

Ultraäänitutkimuksella voidaan havaita myös umpilisäkkeen monimutkaiset muodot, pääasiassa periappendikulaariset infiltraatit ja paiseet.

Diagnostinen laparoskopia on ainoa tapa ennen leikkausta umpilisäkkeen tilan visuaaliseen arviointiin. Diagnostisen laparoskopian käyttö epäilyttävissä tapauksissa mahdollistaa tulehduksen olemassaolon tai puuttumisen toteamisen umpilisäkkeessä, mutta myös, jos akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi on poissuljettu, vatsaelinten varovaisen tarkistuksen ja yli 1/ 3 potilaista selvittääkseen vatsakivun todellisen syyn.
Jos diagnoosista on epäilyksiä, lapsen sairaalahoitoa ja dynaamista seurantaa on suoritettava, mikä ei saa ylittää 12 tuntia. Tarkastus tehdään 2 tunnin välein, joka kirjataan sairaushistoriaan, josta käy ilmi tarkastuksen päivämäärä ja kellonaika. Jos diagnoosia ei voida sulkea pois 12 tunnin tarkkailun jälkeen, kirurginen toimenpide on aiheellinen.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi tehdään useille sairauksille, joissa voidaan havaita akuuttia vatsakipua.

Pleuropneumonia varsinkin pienillä lapsilla, siihen voi liittyä vatsakipua. Keuhkokuumeen kliiniset ja radiologiset merkit ovat varsin tyypillisiä ja diagnoosin vaikeudet ilmaantuvat yleensä vasta taudin alussa. Jos diagnoosista on epäilyksiä, dynaaminen havainnointi mahdollistaa akuutin umpilisäkkeen diagnoosin sulkemisen pois.

Suoliston infektiot mutta niihin liittyy vatsakipuja, mutta useimmissa tapauksissa niille on ominaista pahoinvointi, toistuva oksentelu, löysät ulosteet, kouristeleva vatsakipu, kova kuume. Tässä tapauksessa vatsa pysyy yleensä pehmeänä, peritoneaalisen ärsytyksen oireita ei ole.

Dynaaminen havainnointi mahdollistaa myös akuutin kirurgisen patologian sulkemisen pois.

Virusperäiset hengityselinten sairaudet usein mukana vatsakipu. Huolellinen anamneesin kerääminen, kliininen tutkimus, ultraäänitutkimus ja dynaaminen tarkkailu mahdollistavat akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnoosin poissulkemisen.

Henoch-Schonleinin taudin vatsaoireyhtymä johon liittyy voimakas vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, kuume. Lapsen iho tulee tutkia erittäin huolellisesti, koska Henoch-Schonleinin taudissa on yleensä verenvuotoisia petekiaalisia ihottumia, erityisesti nivelissä.

Munuaiskoliikki, varsinkin kun oikea munuainen vaikuttaa, se voi antaa kuvan, joka on hyvin samanlainen kuin akuutti umpilisäke. Virtsa-, munuaisten ja virtsateiden ultraäänitutkimus mahdollistaa oikean diagnoosin.

Vatsan elinten akuutit kirurgiset sairaudet(pelvioperitoniitti, munasarjakysta vääntyminen, divertikuliitti) voi olla melko vaikea erottaa akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta.

Ultraäänitutkimus paljastaa joissain tapauksissa tällaisia ​​​​olosuhteita. Jos diagnoosia ei voida sulkea pois, on aiheellinen hätäleikkaus ja tarvittaessa tehdään diagnostinen laparoskopia.

On huomattava, että edes tarkka diagnoosi sairaudesta, joka jäljittelee akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, ei anna meidän sulkea pois itse akuuttia umpilisäketulehdusta, koska niiden yhdistelmä on mahdollista, mikä tulee aina muistaa.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastavien LASTEN HOITO

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoito on vain kirurgista.

Käyttöaiheet kiireelliseen kirurgiseen hoitoon

Kiireellinen leikkaus välittömästi sairaalahoidon jälkeen kirurgisessa sairaalassa tai lyhyen preoperatiivisen valmistelun jälkeen (riippuen potilaan tilan vakavuudesta):

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosia määritettäessä;

Sen poissulkemisen mahdottomuus koko diagnostisten toimenpiteiden ja dynaamisen havainnoinnin jälkeen yli 12 tunnin ajan.

Pennen leikkausta valmistautuminen ja anestesia.
Lapset, joilla on mutkaton akuutin umpilisäkkeen muoto, eivät yleensä tarvitse erityistä preoperatiivista valmistelua. Preoperatiivinen valmistelu on tarkoitettu potilaille, joilla on toistuva oksentelu, korkea kuume (yli 38 ºC) ja muita vakavan myrkytyksen oireita. Vesi- ja elektrolyyttihäiriöitä korjataan, ruumiinlämpöä lasketaan (NSAID:t, fyysiset menetelmät). Preoperatiivisen valmistelun kesto ei saa ylittää 2 tuntia.
Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa lihasrelaksanttien ja koneellisen ventilaation avulla.
Ennen leikkausta osana esilääkitystä tai edullisemmin anestesian induktion aikana annetaan antibakteerista lääkettä. Käytä kefalosporiineja I - II sukupolvi: kefatsoliini 20 - 30 mg / kg, kefuroksiimi 20 - 30 mg / kg; puolisynteettiset penisilliinit: co-amoxiclav 25 mg/kg.

Kirurginen hoito

Akuutin umpilisäkkeen leikkauksen suorittaa osaston pätevä lääkäri ja päivystävä ryhmän vanhempi kirurgi avustajan pakollisella läsnäololla.

Tällä hetkellä etusija annetaan laparoskooppiselle umpilisäkkeen poistoleikkaukselle, joka mahdollistaa vatsaelinten täydellisen tarkistamisen, liittyy pienempään tartuntakomplikaatioiden ja haavainfektion riskiin, on vähemmän traumaattinen ja johtaa erinomaiseen kosmeettiseen vaikutukseen. Tästä huolimatta perinteinen interventio ei ole täysin menettänyt merkitystään.

Umpilisäkkeen poisto suoritetaan elintärkeiden indikaatioiden mukaan, ainoa vasta-aihe sen toteuttamiselle on potilaan agonaalinen tila.

Tperinteinen umpilisäkkeen poisto
Oikealle suoliluun alueelle tehdään viilto McBurney-Volkovich-Dyakonovin mukaan. Umpisuoli umpilisäkkeineen tuodaan ulos haavaan. Umpilisäkkeen suoliliepeen sen tyveen tehdään "ikkuna" puristimella, jonka läpi johdetaan ligatuuri synteettisestä ei-imeytyvästä materiaalista 2-0 - 3-0, suoliliepe sidotaan ja leikataan pois. Umpilisäkkeen poisto voidaan suorittaa sekä ligatuurilla että upotettavalla menetelmällä. Kun umpilisäkkeen poisto tehdään upotettavalla menetelmällä, umpilisäkkeen pohjan ympärille, joka on erotettu suoliliepestä, kiinnitetään 3-0 - 4-0 imeytyvä synteettinen ompelu. Umpilisäkkeen pohjaan kiinnitetään Kocher-puristin, puristin poistetaan ja tässä paikassa umpilisäke sidotaan imeytyvää materiaalia olevalla ligatuurilla. Ligatuurin yläpuolelle laitetaan Kocher-puristin ja prosessi risteytetään puristimen ja ligatuurin välillä. Umpilisäkkeen kanto käsitellään jodiliuoksella ja upotetaan tarvittaessa ompeleella umpisuolen seinämään.
Tapauksissa, joissa umpilisäkettä ei voida tuoda haavaan, suoritetaan retrogradinen umpilisäkkeen poisto. Umpisuoli tuodaan ulos haavaan niin pitkälle kuin mahdollista. Sitten prosessin pohja kiinnitetään Kocher-puristimella ja sidotaan tähän paikkaan ligatuurilla. Prosessi risteytetään puristimen ja ligatuurin välillä. Kanto käsitellään jodilla ja upotetaan kukkarolangalla. Sen jälkeen umpisuole muuttuu liikkuvammaksi. Valittu prosessi poistetaan haavaan, sen suoliliepi sidotaan.
Leikkaushaava ommellaan tiukasti kerroksittain.

Laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto
Laparoskooppisen umpilisäkkeen poistoleikkauksen suorittamiseksi on täytyttävä useita ehtoja.
- asiantuntijan läsnäolo, jolla on laparoskooppisten toimenpiteiden tekniikka ja jolla on asianmukainen todistus;
- Tarvittavien laitteiden saatavuus: näyttö, digitaalinen videokamera, insufflaattori, koagulaattori, hiilidioksidin syöttöjärjestelmä (keskusjohdotus tai sylinteri) ja erikoistyökalut;
- Anestesialääkärin läsnäolo, joka tuntee anestesian tekniikan interventioiden aikana, joihin liittyy karboksiperitoneumin asettaminen.
Laparoskooppiset toimenpiteet ovat vasta-aiheisia sydän- ja verisuoni- ja hengityselinten vakavissa samanaikaisissa patologioissa. Suhteellinen vasta-aihe on voimakkaan tarttumisprosessin esiintyminen vatsaontelossa. Jokaisessa tapauksessa päätetään mahdollisuudesta suorittaa laparoskooppinen interventio leikkauskirurgin, anestesiologin ja erikoislääkärin osallistuessa.
Interventioon käytetään kolmen tai neljän vuoden ikäisille lapsille kolmen millimetrin instrumentteja ja vanhemmille lapsille viiden ja kymmenen millimetrin instrumentteja.
Trokaarit asennetaan kolmeen kohtaan: navan läpi, Mac-Burney-pisteeseen vasemmalla ja rintakehän yläpuolella. Trokaarien käyttöönoton ja pneumoperitoneumin asettamisen jälkeen suoritetaan vatsaontelon tutkimus. Tutkimus aloitetaan oikeasta suoliluun alueesta, jonka jälkeen tutkitaan lantioontelo, vatsan vasemmat osat, vatsaontelon yläkerros.
Tyypillisessä umpilisäkkeen kohdassa siihen tartutaan puristimella ja vedetään kevyesti. Tavalliset kaksisuuntaiset pihdit tuottavat prosessin suoliliepeen koaguloitumisen huipusta pohjaan, minkä jälkeen se leikkaa saksilla.
Prosessin epätyypillisellä sijainnilla (retrokekaalinen, retroperitoneaalinen) suoritetaan retroanterogradinen appendektomia. Suoliliepeen muodostetaan ikkuna paikkaan, jossa sitä voidaan käsitellä. Sen jälkeen suoliliepe koaguloituu ja risteää ensin retrogradisesti kärkeen ja sitten anterogradisesti tyveen.
Seuraavaksi 2 Raederin silmukkaa asetetaan luurankoisen umpilisäkkeen pohjalle. Tätä varten prosessi asetetaan silmukkaan, jossa on puristin, tartutaan ja vedetään hieman. Tässä asennossa silmukka kiristetään pohjastaan. Ligatuuri on ristissä.
5 - 6 mm etäisyydellä ligatuurista suoritetaan prosessin bipolaarinen koagulaatio, jonka jälkeen se ylitetään koagulaatiovyöhykkeen alareunaa pitkin ja poistetaan vatsaontelosta. Vatsaontelo desinfioidaan ja trokaarit poistetaan. Haavoihin laitetaan keskeytetyt ompeleet.

Pnoinleikkauksen jälkeen hoitoon
Antibakteerinen hoito suoritetaan leikkauksen jälkeisenä aikana. Yleensä käytetään I-II sukupolven kefalosporiinien tai puolisynteettisten penisilliinien yhdistelmää aminoglykosidien kanssa. Vain kolmannen sukupolven kefalosporiineja voidaan käyttää. Pakollinen järjestelmässä antibioottihoitoon lisätään metronidatsoli. Antibakteerinen hoito suoritetaan 4-5 päivää.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Venäjän lastenkirurgien liiton kliiniset ohjeet
   1. 1. Isakov Yu. F., Stepanov E. A., Dronov A. F. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsuudessa. - M.: Lääketiede, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Pienten lasten akuutti umpilisäkkeen tulehdus. - M.: Lääketiede, 1974. 3. Bairov G. A. Kiireellinen leikkaus lapsille. – Opas lääkäreille. - Pietari, 1997. - 323 s. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Lasten märkivä kirurgit: opas lääkäreille. - L .: Lääketiede, 1991. - 272 s. 5. Leikkauskirurgia lapsuuden topografisella anatomialla / Toimittajina Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. – M.: Lääketiede, 1989. – 592 s. 6. Käytännön opastus WHO:n kirurgisen turvallisuuden tarkistuslistan käyttöön, 2009. Painettu WHO Document Production Services -palvelussa, Geneve, Sveitsi. 20 s. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Endoskooppinen leikkaus lapsille / toim. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 s. 8. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus / Kirjassa. Lastenkirurgia: kansalliset ohjeet / alla. Ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Ultraäänen herkkyys ja spesifisyys akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa. East Mediterr Health J. 2012 tammikuu; 18 (1): 66–9. 2. Blanc B, Pocard M. Kirurgiset umpilisäkkeen poistotekniikat akuutin umpilisäkkeen tulehdukselle. J Chir 2009 lokakuu; 146 Spec No 1: 22–31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto. Minerva Chir. joulukuu 2007; 62 (6): 489–96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskooppinen tutkimus lastenkirurgian hätätilanteissa. J Med Life. 2010 tammikuu maaliskuu; 3 (1): 90–5. 5. Doria AS. Kuvantamisen roolin optimointi umpilisäkkeen tulehduksessa. Lasten radiol. 2009 huhtikuu; 39 Suppl 2: S 144-8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus hyvin pienillä lapsilla. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Lyhyen ja pitkän aikavälin tulokset avoimen vs. laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto lapsuudessa ja nuoruudessa: alaryhmäanalyysi. BMC Pediatr. 2013, 1. lokakuuta; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiootit ja umpilisäkkeen tulehdus lapsiväestössä: American Pediatric Surgical Associationin tulosten ja kliinisten tutkimusten komitean systemaattinen katsaus., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatric Surg. marraskuu 2010; 45 (11): 2181–5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Umpilisäketulehdus lapsuudessa: kliinisen tiedon korrelaatio histopatologisten löydösten kanssa. Klin Padiatr. joulukuuta 2010; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ultraääniarviointi lapsipotilailla: metodologia ja kuvallinen yleiskatsaus havaituista löydöksistä. Insight Imaging. 2013 31. elokuuta 22 11.Sinha S, Salter MC. Epätyypillinen akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Emerge Med J. 2009 joulukuu; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Varhaisen sonografisen arvioinnin vaikutus sellaisten lasten sairaalahoitoon, joilla epäillään akuuttia umpilisäkkeentulehdusta. Pediatric Surg Int. Syyskuu 2011 27 (9): 981-4.

Tiedot

KEHITTÄJÄT PAINOKSET

Päätoimittaja ROZINOV Vladimir Mihailovitš, lääketieteen tohtori, professori, Venäjän terveysministeriön Moskovan lastenlääketieteen ja lastenkirurgian tutkimuslaitoksen apulaisjohtaja


METODOLOGIA FROMRAKENNUKSET Ja OHJELMOIDA ARVOPAPERITOMINAISUUDET KLIINISET SUOSITUKSET

Jatiedottava resurssit, käytetty varten kehitystä kliininen suositukset:
· Sähköiset tietokannat (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidoitu kliininen kokemus Moskovan johtavista lastenklinikoista;
· Temaattiset monografiat, jotka on julkaistu vuosina 1952 - 2012.

menetelmät, käytetty varten arvioita laatu ja uskottavuus kliininen suositukset:
Asiantuntijoiden konsensus (Venäjän terveysministeriön profiilitoimikunnan kokoonpano "lastenkirurgian" erikoisalalla);
· Merkittävyyden arviointi luokitusjärjestelmän mukaisesti (taulukko).

työskentelee Ryhmä:
Suosituksen lopullinen versio ja laadunvalvonta analysoitiin uudelleen työryhmän jäsenten toimesta ja tulivat siihen tulokseen, että kaikki asiantuntijoiden kommentit ja kommentit on otettu huomioon, riski systemaattisille virheille suositusten laatimisessa. oli minimoitu.

FROMnoinpitämällä
Suositukset sisältävät yksityiskohtaisen kuvauksen kirurgin peräkkäisistä toimista tietyissä kliinisissä tilanteissa. Tarkasteltavien prosessien epidemiologiasta, etiopatogeneesistä on syvällistä tietoa erityisohjeissa.

Takuut
Taataan kliinisten suositusten relevanssi, luotettavuus, nykyaikaiseen tietoon ja maailmankokemukseen perustuva yleistäminen, sovellettavuus käytännössä, kliininen tehokkuus.

Obinnovaatio
Kun uutta tietoa taudin olemuksesta ilmaantuu, suosituksiin tehdään asianmukaisia ​​muutoksia ja lisäyksiä. Nämä kliiniset ohjeet perustuvat vuosina 2000-2013 julkaistujen tutkimusten tuloksiin.

FROMamuodin riittävyys
Kliinisten suositusten muoto sisältää taudin määritelmän, epidemiologian, luokituksen, mukaan lukien ICD-10:n mukaisesti kliiniset ilmenemismuodot, diagnoosin ja erilaiset hoitomuodot. Kliinisten suositusten aiheen valintaa motivoi tarkasteltavan patologisen tilan korkea esiintymistiheys, sen kliininen ja sosiaalinen merkitys.

MUTTAkloditoria
Kliiniset suositukset on tarkoitettu lastenkirurgeille, lasten sairaanhoitoa antaville yleiskirurgeille, korkeakouluopiskelijoille ja jatko-opiskelijoille.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Pojat ovat useammin sairaita (suhde 3:2) ja iältään 12-20 vuotta. Koska nuorempia lapsia epäillään harvemmin, umpilisäkkeen tulehduksen komplikaatiot ovat heillä yleisempiä.

Embryologia ja anatomia.

Umpilisäke kehittyy umpisuolen jatkeena sen alemmassa navassa. Vastasyntyneellä umpilisäke näyttää käänteiseltä pyramidilta. Varhaisessa iässä umpisuolen sivuseinämät kasvavat pussimaisiksi, mutta umpilisäke saavuttaa aikuisen asemansa (umpisuolen taka-mediaalisella seinämällä, 2,5 cm ileocekaalisen läpän alapuolella) vasta murrosiässä, jolloin umpisuolen etu- ja oikean seinämän nopea kasvu alkaa suolet. Umpisuolen kasvun tukahduttaminen johtaa umpilisäkkeen hypoplasiaan tai ageneesiin. On tapauksia, joissa umpilisäke kaksinkertaistuu.

Umpilisäkkeen pohja sijaitsee paksusuolen kolmen varjon konvergenssissa. Sen paksusuolen epiteeli, pyöreät ja pitkittäiset lihaskerrokset kulkevat samoille umpisuolen seinämän kerroksille. Umpilisäke sijaitsee intraperitoneaalisesti 95 %:ssa tapauksista, mutta sen tarkka sijainti vaihtelee suuresti. 30 %:lla umpilisäkkeen pää sijaitsee lantiossa, 65 %:lla retrosekaalisesti, 5 %:lla todella retroperitoneaalisesti. Epätäydellisen suolen rotaation tai situs inversusin tapauksissa väärässä umpilisäkkeessä on merkkejä epätavallisen lokalisoitumisesta.

Umpilisäkkeen pituus on keskimäärin 10 cm. Verenkierto on a. appendicularis, a. ileocolica -haara, joka kulkee terminaalisen sykkyräsuolen takana. Syntyessä on vain muutama submukosaalinen imusolmuke. Niiden lukumäärä 12-20-vuotiaana kasvaa 200:aan ja laskee sitten jyrkästi 30 vuoden kuluttua, ja 61 vuoden iän jälkeen jää vain jälkiä imusolmukkeesta.

Patofysiologia.

Umpilisäkkeen tulehdus kehittyy sen luumenin tukkeutumisen ja sen seinämän myöhemmän infektion vuoksi. Wangensteen vahvisti tämän kokeellisesti vuonna 1939. Hän osoitti, että umpilisäke jatkoi liman eritystä, vaikka intraluminaalinen paine nousi yli 93 mmHg:n. Umpilisäkkeen venyttely johtaa voimakkaaseen viskeraalisten kipuhermojen ärsytykseen, joten kipu on aluksi epäselvästi paikallinen, tylsä ​​navassa.

Tukkeutunut umpilisäke on erinomainen ympäristö siinä normaalisti esiintyvien bakteerien kasvulle. Kun intraluminaalinen paine kasvaa, imusolmukkeiden poisto vähenee, mikä lisää turvotusta. Paineen nousu johtaa laskimoiden tukkeutumiseen, mikä puolestaan ​​johtaa kudosiskemiaan, infarktiin ja kuolioon. Bakteerien tunkeutuminen umpilisäkkeen seinämään tapahtuu. Umpilisäkkeen iskeemisestä kudoksesta, tuhoutuneista leukosyyteistä ja bakteereista vapautuu tulehduksen välittäjäaineita, jotka johtavat sellaisiin kolmeen tärkeään umpilisäkkeen tuhoutumisen kliiniseen oireeseen, kuten kuumeeseen, takykardiaan ja leukosytoosiin.

Koska umpilisäkkeen tulehtunut viskeraalinen vatsakalvo koskettaa parietaalista vatsakalvoa, sen somaattiset kipureseptorit ovat ärsyyntyneitä ja kipu ei ole nyt paikantunut napaan, vaan umpilisäkkeen sijainnin yläpuolelle, yleensä oikeaan alempaan neljännekseen. Umpilisäkkeen seinämän tuhoutuminen edelleen johtaa perforaatioon ja tartunnan saaneen sisällön vapautumiseen ja paikallisen tai yleisen peritoniitin muodostumiseen. Tämä prosessi riippuu perforaation kehittymisnopeudesta ja kehon kyvystä rajoittaa appendikulaarista sisältöä vatsaontelossa.

Tukosten syy umpilisäke lapsilla, joilla on akuutti umpilisäketulehdus 20 %:lla on koproliitteja, ja lapsilla, joilla on rei'itetty umpilisäketulehdus, taudin aiheuttaja on 30-40 %:lla ulostekivet. Koproliittien esiintyminen voidaan varmistaa ultraäänellä tai röntgentutkimuksella. Lymfaattisten follikkelien hyperplasia johtaa usein luumenin tukkeutumiseen, ja umpilisäkkeen tulehduksen esiintyvyys on sama kuin siinä olevan imukudoksen määrä. Lymfoidikudoksen paikallisen tai yleistyneen reaktion syy on yersinia, salmonella, shigella sekä amebiaasi, strongyloidiasis, enterobiasis, skistosomiaasi, ascariasis. Suoliston ja systeemiset virustaudit, kuten tuhkarokko, vesirokko ja sytomegalovirusinfektio, voivat myös johtaa umpilisäkkeen tulehdukseen. Kystistä fibroosia sairastavilla potilailla umpilisäkkeen tulehdus on yleisempää, mikä selittyy muutoksilla limaa erittävissä rauhasissa. Karsinoidikasvaimet voivat johtaa umpilisäkkeen tukkeutumiseen, varsinkin jos ne sijaitsevat umpilisäkkeen proksimaalisessa kolmanneksessa. Vieraat esineet, kuten neulat, vihannesten siemenet ja kirsikan siemenet, on kuvattu umpilisäkkeen tulehduksen aiheuttajiksi yli 200 vuotta sitten. Syitä, kuten trauma, psyykkinen stressi ja perinnöllisyys, on myös kuvattu.

Perinteisesti umpilisäkkeen tulehduksen uskotaan etenevän yksinkertaisesta tulehduksesta perforaatioon ja sitä seuraavaan paiseen muodostumiseen 2–3 vuorokauden aikana, ja perforaatio tapahtuu 24–36 tunnin kuluttua umpilisäkkeen tulehduksen oireiden alkamisesta. Perforoidun umpilisäkkeen merkkejä ovat yli 38,6 asteen lämpötila, yli 14 000 asteen leukosytoosi ja yleistyneet peritoneaaliset oireet. Riskitekijät kuten miessukupuoli, pienet lapset, vanhukset, anatominen piirre, kuten umpilisäkkeen retrosekaalinen sijainti, on osoitettu. Rei'itetty ja rei'ittämätön umpilisäke voi kuitenkin esiintyä toisistaan ​​riippumatta. Myös spontaania toipumista on kuvattu. Oireeton kulku voi tapahtua perforaatioon asti; oireet voivat jatkua yli 48 tuntia, mutta perforaatiota ei tapahdu. Vaikka yleisissä tapauksissa mitä pidempään oireita havaitaan, sitä suurempi on perforaatioriski. Perforaatiota voi esiintyä myös muista syistä, kuten vastasyntyneillä, joilla on Hirschsprungin tauti.

Kroonisen tai toistuvan umpilisäkkeen tulehduksen olemassaolosta on keskusteltu vuosikymmeniä. Viimeaikaiset kirjallisuustiedot osoittavat niiden olemassaolon, ja ne tulisi ottaa huomioon toistuvan vatsakivun erotusdiagnoosissa.

Umpilisäkkeen tulehduksen klinikka.

Pääasiallinen ja ensimmäinen oire on vatsakipu. Kipu on aluksi jatkuvaa, särkevää, ilman erityistä sijaintia. Refleksi, lievimätön oksentelu. Subfebriililämpö, ​​takykardia.

Sitten kipu sijoittuu umpilisäkkeen sijainnin yläpuolelle: tavalliseen paikkaan - oikeaan suoliluun alueella, ja esiintyy parietaalisen vatsakalvon ärsytyksen oireita; kun se sijaitsee lantiossa - kipu antaa kivekselle, virtsaaminen yleistyy, ulosteet nesteytyvät; retrosekaalisella sijainnilla kipu säteilee selkään, kahdessa viimeisessä tapauksessa etummaisen vatsaontelon vatsakalvon ärsytysoireita ei välttämättä ole. Tärkeä umpilisäkkeen tulehduksen oire on anoreksia. Perforaation jälkeen prosessin leviämisaste voidaan arvioida etumaisen vatsan seinämän lihasten jännityksellä - ensin paikallinen ja sitten yleistynyt (akuutin umpilisäkkeen tulehduksen komplikaatio kehittyy - peritoniitti).

Diagnostiikka.

Perustuu saman kirurgin ajan mittaan suorittamaan kliiniseen tutkimukseen. A.R. Shurinkin mukaan vertaileva annostelu lyömäsoittimet (kevyt lyömäsoittimet harjalla, alkaen vasemmasta reidestä epigastrisen alueen läpi kohti oikeaa suoliluun aluetta) auttaa paikantamaan umpilisäkettä.Shchetkin-Blumbergin oire lapsilla ei ole luotettava, koska se vaatii potilaan aktiivinen osallistuminen. Leukosytoosi, takykardia ja kuume ovat tulehduksen epäsuoria merkkejä.

Jos epäillään lantion umpilisäkkeen tulehdusta, peräsuolen tutkimuksella voidaan havaita paikallinen arkuus ja seinämän ulkoneminen (infiltraatti, paise). Lapsilla tehtävää tutkimusta käytetään kuitenkin viimeisenä, koska 50 %:lla lapsista on melko terävää kipua myös ilman lantion umpilisäketulehdusta. Umpilisäkkeen tulehduksen ultraäänidiagnoosi on myös mahdollista, kun sen anterior-posterior-koko on vähintään 7 mm ja halkaisija ei muutu paineen vaikutuksesta; ulostekivi löytyy prosessista.

Klinikan ominaisuudet ja akuutin umpilisäkkeen diagnoosi

pienissä lapsissa. "

Ensinnäkin tässä iässä lähes kaikilla akuuteilla tulehdussairauksilla on samanlainen kliininen kuva (korkea lämpötila, toistuva oksentelu, heikentynyt suolen toiminta).

Toiseksi lasten umpilisäkkeen tulehdusprosessi etenee erittäin nopeasti. Samaan aikaan sen rajaamisen mekanismit ovat huonosti ilmaistuja.

Kolmanneksi pienten lasten tutkimiseen liittyy erityisiä vaikeuksia. Ahdistus, itku, tutkimusvastus vaikeuttavat akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tärkeimpien paikallisten oireiden tunnistamista. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoimiseksi ajoissa on tarpeen tuntea klinikan ominaisuudet ja tämän taudin diagnoosi pikkulapsilla. Syynä alle 3-vuotiaiden lasten umpilisäkkeen tulehduksen yleistymiseen, mukaan lukien kuolleisuus tässä iässä, on lääkärin alhainen valppaus. Potilaiden ensitarkastuksessa piirin lastenlääkäreiden, poliklinikan lääkäreiden, ambulanssien ja ensiapuhoidon tulee osoittaa lisääntynyttä valppautta lasten vatsakipuvalituksiin.

"Jos vanhemmilla lapsilla valitukset oikean suoliluun alueen kivusta ovat tärkeimmät, niin ensimmäisten elinvuosien lapsilla ei ole suoria merkkejä kivusta ja tämän oireen esiintyminen voidaan arvioida vain lukujen perusteella. epäsuorista merkeistä. Näistä tärkein on muutos lapsen käyttäytymisessä. Yli 75 prosentissa tapauksista vanhemmat huomauttavat, että lapsesta tulee unelias, oikukas ja vähäinen kontakti. Potilaan levoton käytös tulee liittää kivun lisääntymiseen. Kivun jatkuvuus johtaa unihäiriöön, joka on pienten lasten taudille tyypillinen piirre ja sitä esiintyy lähes 1/3:lla potilaista.

"Ensimmäisten elinvuosien lasten akuutissa umpilisäkkeessä lämpötilan nousua havaitaan lähes aina (95%). Usein lämpötila nousee 38 - 39 °C:seen. Melko jatkuva oire on oksentaa(85 %). Pienille lapsille on ominaista toistuva (3-5 kertaa) oksentelu, mikä viittaa taudin kulun erityispiirteisiin tässä iässä. Näiden oireiden erikoisuus pienillä lapsilla taudin alkaessa selittyy lapsen keskushermoston reaktion erilaistumattomuudella tulehdusprosessin lokalisaatioon ja asteeseen.

"Lähes 15 prosentissa tapauksista on nestemäinen uloste. Ulostehäiriö havaitaan pääasiassa umpilisäkkeen monimutkaisissa muodoissa ja umpilisäkkeen lantion sijainnissa. Tämän ikäisten lasten oikean suoliluun alueen kipuvalituksia ei juuri koskaan löydy. Yleensä kipu sijoittuu navan ympärille, kuten kaikissa vatsaoireyhtymän yhteydessä esiintyvissä sairauksissa. Tällainen lokalisointi liittyy useisiin anatomisiin ja fysiologisiin piirteisiin: kyvyttömyys paikantaa tarkasti suurimman kivun paikkaa aivokuoren prosessien riittämättömästä kehittymisestä ja hermoimpulssien säteilyttämistäipumusesta johtuen, aurinkopunoksen sijainti lähellä keuhkon juurta. suoliliepeen. Tärkeä rooli on suoliliepeen imusolmukkeiden nopealla osallistumisella tulehdusprosessiin. "Diagnoosia tehdessään heitä ohjaavat samat pääoireet kuin vanhemmilla lapsilla (passiivinen lihasjännitys ja paikallinen kipu oikean suoliluun alueella). Näitä oireita on kuitenkin erittäin vaikea havaita ensimmäisten elinvuosien lapsilla. johtuvat ikään liittyvistä henkisistä ominaisuuksista ja ennen kaikkea motorisesta kiihotuksesta ja levottomuudesta tutkimuksen aikana. Näissä olosuhteissa on lähes mahdotonta määrittää paikallista kipua ja erottaa aktiivinen lihasjännitys passiivisesta.

"Koska nämä oireet ovat tärkeimmät ja pienillä lapsilla usein ainoita patologisen prosessin lokalisaatiota osoittavia, niiden tunnistamiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota. Kyky löytää kontakti pienen lapsen kanssa on omassa roolissaan. Tämä pätee. lapsille, jotka jo alkavat puhua. Lapsen tutkimista edeltää hänen ymmärryksensä ulottuvilla olevat keskustelut, joiden seurauksena lapsi rauhoittuu ja on mahdollista tutkia häntä. On korostettava, että tunnustelumenetelmä vatsan etuseinämä itsessään on tärkeä. Vatsaa tulee tutkia hitaasti, lämpimän käden pehmein liikkein, aluksi tuskin koskettaen vatsan etureunaa ja sitten vähitellen lisäämällä painetta. Tässä tapauksessa tunnustelu tulee aloittaa tunnetusta terveestä paikasta, eli vasemmasta reidestä, vasemmasta suoliluun alueesta paksusuolea pitkin. Vatsan tunnustelussa on tärkeää seurata tarkasti lapsen käyttäytymistä. Motorisen levottomuuden ilmaantuminen, lihasten matkivat reaktiot latura voi auttaa arvioimaan tutkimuksen kivun. "Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen paikallisten merkkien havaitsemiseksi on ehdotettu erityisiä tutkimusmenetelmiä (samanaikainen vertaileva tunnustelu molemmilla suoliluun alueilla, syvä tunnustelu sisäänhengityksen aikana jne.)." lapsen tutkiminen unen aikana. Joskus oikean suoliluun alueen tunnustelun aikana voidaan havaita "hylkimisen" oire: unessa lapsi työntää pois tutkijan käden omalla kädellä. Samanaikaisesti etumaisen vatsan seinämän passiivinen lihasjännitys ja paikallinen kipu säilyvät, oireet havaitaan helposti, koska motorinen viritys katoaa, psykoemotionaalinen reaktio ja aktiivinen jännitys poistetaan.

Erotusdiagnoosi.

Kipu ilmenee ensin umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä, ja sitten ilmaantuvat maha-suolikanavan häiriön oireet. Jos häiriö ilmaantuu ensin ja sitten kipu, akuutin umpilisäkkeen diagnoosi haihtuu taustalle. Oksentelu voi olla, mutta toistuva, erityisesti lannistumaton oksentelu viittaa ruokamyrkytykseen. Löysää ulostetta voidaan havaita peräsuolen prosessin aiheuttaman ärsytyksen kanssa, mutta ripuli, johon liittyy patologisia epäpuhtauksia, viittaa myös taudin tarttuvaan luonteeseen. Vastasyntyneellä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen pitäisi viitata Hirschsprungin tautiin.Ikään vanhempien lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosissa on perustavanlaatuisia eroja aikuisten diagnoosiin verrattuna. Tämä johtuu siitä, että akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsuudessa kliinisissä ilmenemismuodoissaan (erityisesti umpilisäkkeen sijainnin epätyypillisillä muunnelmilla) on samanlainen kuin suuri määrä sairauksia, jotka eivät vaadi kirurgista toimenpiteitä. Vielä useammat sairaudet, sekä somaattiset että kirurgiset, jotka sijaitsevat vatsaontelossa ja sen ulkopuolella, "naamioituvat" akuutiksi umpilisäkkeentulehdukseksi.

Lapsilla ei koskaan pidä luottaa umpilisäkkeen tulehdusprosessin rajoittamiseen. On tärkeää suorittaa kaikki tarvittavat kliiniset tutkimukset mahdollisimman pian ja tarvittaessa ottaa konsultaatioihin mukaan lähialueen lääkäreitä (lastenlääkäri, infektiotautilääkäri, otolaryngologi). Yleensä 2-6 tuntia aktiivista tarkkailua riittää lopulliseen diagnoosiin. Joissakin tapauksissa näitä päivämääriä voidaan muuttaa.

"Lasten diagnoosin monimutkaisuutta selittää myös se, että iästä riippuen muuttuu myös sairauksien kirjo, joista akuutti umpilisäkkeentulehdus on erotettava. Vanhemman ikäryhmän lapsilla akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kuva on eniten. usein simuloivat maha-suolikanavan sairaudet, sappi- ja virtsatiejärjestelmät, koprostaasi, akuutit hengitysteiden virustaudit, keuhkokuume, tyttöjen sukuelinten sairaudet, synnynnäiset ja hankitut ileocekaalisen kulman sairaudet, lapsuuden infektiot, verenvuotovaskuliitti (Schonlein-Genochin tauti) ).

"Nuoremmassa iässä (pääasiassa ensimmäisen 3-vuotiailla lapsilla) erotusdiagnoosia tehdään useammin akuuttien hengitystieinfektioiden, koprostaasin, urologisten sairauksien, keuhkokuumeen, ruoansulatuskanavan sairauksien, välikorvatulehduksen, lapsuuden infektioiden yhteydessä. "Virheet ovat johtuen sekä riittämättömästä tietoisuudesta kliinisistä vaihtoehdoista akuutin umpilisäkkeen tulehduksen etenemisestä että tämän taudin tunnistamisen vaikeuksista lapsilla, erityisesti varhaisessa iässä. "Objektiivisten tutkimusmenetelmien käyttö kliinisesti kyseenalaisen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen preoperatiivisessa diagnosoinnissa mahdollistaa hypo- ja ylidiagnostisten virheiden prosenttiosuuden minimoimisen ja vastaavasti tarpeettomien umpilisäkkeenpoiston jyrkän vähentämisen. Tällä taktiikalla postoperatiivisten komplikaatioiden todennäköisyys pienenee ja vatsakipuoireyhtymää aiheuttavien sairauksien diagnoosi paranee.

Hoito. Vain kirurginen. Akuutin umpilisäkkeen eri muotojen kirurgisessa hoidossa on useita piirteitä, jotka ilmenevät eniten lapsen ensimmäisinä elinvuosina.

"Lasten, varsinkin pienten lasten kivunlievityksen tulisi olla vain yleistä. Tärkeä seikka ennen anestesiaa on potilaan psyykkinen valmistautuminen. Vatsaontelon tyhjennys on välttämätöntä vain viimeisenä keinona, koska liimatukoksen esiintymistiheys kaksinkertaistuu viemäröintiasetuksen kanssa.

Pienillä lapsilla kiinnitetään huomiota prosessin nopeaan yleistymiseen omentumin pienestä koosta johtuen, mikä ei pysty rajaamaan tartunnan saanutta effuusiota vatsaontelossa. Siksi appendikulaarisella infiltraatilla alle 3-vuotiailla lapsilla kirurgista hoitoa suositellaan 3 vuoden jälkeen- konservatiivinen, joka koostuu tiukasta vuodelevosta, suonensisäisistä antibiooteista ja suonensisäisestä tehohoidosta. Infiltraattia abscesoitaessa on suositeltavaa vain tyhjentää se ja itse umpilisäke poistetaan kylmällä kaudella 2 kuukauden kuluttua.

Potilaiden preoperatiivinen ja postoperatiivinen hoito perustuu infuusiohoidon periaatteiden tuntemiseen, kykyyn kussakin tapauksessa määrittää infuusiohoidon määrä ja laatu riippuen lapsen iästä, painosta ja yleiskunnosta. Laskimoon annettavan nesteen tilavuus on yhtä suuri kuin fysiologinen tarve ml / 1 kg lapsen painoa:

2 päivää syntymästä - 25

3 päivää - 40

4 päivää - 60

5 päivää - 90

6 päivää - 115

7-14 päivää - 150-140

jopa 1 elinvuosi - 150

jopa 5 vuotta elinaikaa - 100

jopa 10 vuoden elinikä - 70

14-15 elinikä - 40

Patologisten menetysten tilavuus lisätään fysiologisen tarpeen määrään (perustuen 1 kg:aan massaa):

hypertermia 1C yli 37 (yli 6 tuntia) - 10 ml,

hengenahdistus - (jokaista 10 normaalia korkeampaa hengitystä kohti) - 10 ml,

oksentelu - 20 ml

suoliston pareesi - 20-40 ml

erittyminen suoliston avanneesta - 20 ml

Suoliston pareesin torjumiseksi leikkauksen jälkeisellä kaudella on tarpeen soveltaa:

mahahuuhtelu,

prozeriinin, cerucalin käyttöönotto ikäannoksina 10-15 minuutin välein,

puhdistusperäruiske hypertonisella liuoksella (15-20 minuuttia prozeriinin tai cerucalin injektion jälkeen),

epiduraalipuudutus,

veriplasman kaliumtason korjaus,

pararenaalinen tai presakraalinen novokaiinin esto.

28350 0

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus raskauden aikana tapahtuu 0,7-1,2 % tapauksista, ts. paljon useammin kuin muissa populaatioissa. Tämä selittää joukon tekijöitä, jotka vaikuttavat umpilisäkkeen tulehdusprosessin esiintymiseen: sen siirtyminen ylöspäin ja ulospäin umpisuolen ohella asteittain kasvavan kohtun vuoksi, mikä johtaa umpilisäkkeen mutkiin ja venymiseen; sen sisällön evakuoinnin rikkominen sekä verenhuollon heikkeneminen elinten välisten muuttuneiden anatomisten suhteiden olosuhteissa. Tärkeää roolia on taipumus ummetukseen raskauden aikana, mikä johtaa sisällön pysähtymiseen ja suolistoflooran virulenssin lisääntymiseen. Lopuksi hormonaaliset muutokset, jotka johtavat immuniteetin heikkenemiseen, ovat tärkeitä. Nämä tekijät johtavat usein vakavaan umpilisäkkeen tulehdukseen, joka päättyy tuhoavaan prosessiin, erityisesti raskauden toisella puoliskolla. Destruktiivinen umpilisäkkeen tulehdus voi puolestaan ​​johtaa aborttiin ja sikiön kuolemaan. Tämä komplikaatio esiintyy raskaana olevien naisten umpilisäkkeen tulehduksessa 4-6 prosentissa tapauksista.

Raskaana olevien naisten umpilisäkkeen tulehduksen erityishuomio johtuu siitä, että useita tälle taudille ominaisia ​​merkkejä (vatsakipu, oksentelu, leukosytoosi) voi esiintyä normaalin raskauden aikana, mikä vaikeuttaa diagnoosia.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kulku raskauden ensimmäisellä puoliskolla ei juuri eroa raskauden ulkopuolisesta. Merkittäviä eroja esiintyy vasta raskauden toisella puoliskolla.

Ensinnäkin kipuoireyhtymän melko heikko vakavuus kiinnittää huomiota, minkä seurauksena potilaat eivät kiinnitä siihen huomiota ja tunnistavat sen kipuun, jota esiintyy usein raskauden toisella puoliskolla nivelsidelaitteen venymisen vuoksi. kohtu. Huolellisen kyselyn avulla voit kuitenkin todeta kivun alkamisen epigastrisella alueella ja niiden asteittaisen siirtymisen umpilisäkkeen sijaintiin (Kocher-Volkovich-oire). Oksentelu ei ole kriittistä, koska sitä esiintyy usein raskauden aikana.

Vatsaa tutkittaessa on otettava huomioon umpilisäkkeen sijainti, joka siirtyy ylöspäin raskauden keston pidentyessä (ks. kuva 43-13).

Riisi. 43-13. Raskaana olevan kohtun aiheuttama umpisuolen ja umpilisäkkeen siirtyminen edellyttää kirurgisen lähestymistavan muuttamista.

Siten paikallinen kipu akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa raskauden toisella puoliskolla ei ole oikealla suoliluun alueella, vaan paljon suurempi. Laajentuneen kohdun aiheuttaman vatsan seinämän venytyksen vuoksi paikallinen lihasjännitys on heikosti ilmaistu. Raskauden loppuvaiheessa, kun umpisuoli ja sen prosessi ovat laajentuneen kohdun takana, muut peritoneaalisen ärsytyksen oireet voivat olla negatiivisia: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky jne. Tänä aikana Obraztsovin oireet ilmenevät yleensä hyvin. Äärimmäisen hyödyllinen on vatsan tunnustelu potilaan vasemmalla puolella: tässä tapauksessa kohdun jonkin verran siirtymän vasemmalle vuoksi on mahdollista tutkia umpilisäkkeen aluetta ja oikeaa munuaista tarkemmin. , tunnistaa Bartomier-Michelsonin oire.

Lämpötilareaktio on vähemmän selvä kuin raskauden ulkopuolella. Leukosyyttien määrä kasvaa kohtalaisesti, mutta on pidettävä mielessä, että leukosytoosi jopa 12x10 9 / l raskaana olevilla naisilla ei ole harvinaista.

Volkovich-Dyakonov-viiltoa käytetään operatiivisena pääsynä kiistattomaan diagnoosiin raskauden ensimmäisellä puoliskolla. Raskauden toisella puoliskolla tämä pääsy voi olla riittämätön, joten sitä muutetaan periaatteen mukaisesti: mitä pidempi raskausaika, sitä suurempi viilto. Siten viilto tehdään raskauden viimeisinä viikkoina suoliluun yläpuolelle johtuen umpisuolen ja umpilisäkkeen merkittävästä siirtymisestä ylöspäin. On suositeltavaa laajentaa Volkovich-Dyakonov-viiltoa leikkaamalla suora vatsalihaksen tuppi.

Operatiivinen taktiikka minkä tahansa muodon umpilisäkkeen tulehdukselle raskaana olevilla naisilla ei eroa sen yleisesti hyväksytyistä hoidon periaatteista. Toisin sanoen kirurgisen tekniikan ja vatsaontelon tyhjennysmenetelmien ominaisuudet, jotka on otettu käyttöön akuutin umpilisäkkeen tulehduksen eri muodoissa, säilyttävät täysin merkityksensä täällä. On vain oltava erittäin varovainen manipuloitaessa laajentuneen kohtun lähellä, koska sen vamma voi olla suora syy keskenmenoon tai ennenaikaiseen synnytykseen.
Samoista syistä vatsaontelon tamponaatti suoritetaan tiukimpien indikaatioiden mukaan:

• jos on mahdotonta suorittaa luotettavaa hemostaasia vatsaontelossa;
• periappendicular absessin avaaminen.

Raskaana olevien naisten vaikein tehtävä on diffuusin peritoniitin hoito. Kuolleisuus tähän komplikaatioon on edelleen erittäin korkea ja eri kirjoittajien mukaan se on 23-55 % äidillä ja 40-92 % sikiöllä, ja eniten kuolemia havaittiin raskauden loppuvaiheessa. Raskaana olevien naisten diffuusin märkivän peritoniitin hoidon epäsuotuisat tulokset aiheuttivat kirurgisen taktiikan äärimmäistä radikalismia. Todettiin tarpeelliseksi suorittaa seuraavan määrän kirurgisia toimenpiteitä: heti vatsaontelon avaamisen jälkeen tehdään keisarileikkaus, sitten kohdun supravaginaalinen amputaatio, sitten umpilisäkkeen poisto, wc ja vatsaontelon tyhjennys.

Tällä hetkellä voimakkaiden antibakteeristen lääkkeiden saatavuuden vuoksi useimmissa näistä tapauksista on mahdollista olla turvautumatta keisarileikkaukseen ja vielä varsinkin myöhemmin kohdun amputaatioon. On korostettava, että kysymys tuhoavan umpilisäkkeen tulehduksen toimenpiteen määrästä ja luonteesta pitkien raskausaikojen taustalla tulisi päättää yhdessä synnytyslääkäri-gynekologin kanssa hänen osallistuessaan suoraan kirurgiseen toimenpiteeseen. Lyhyesti nykyaikaisen kirurgisen taktiikan periaate voidaan muotoilla seuraavasti: maksimaalinen aktiivisuus peritoniitin suhteen, maksimaalinen konservatiivisuus raskauden suhteen.

Nykyaikaisissa olosuhteissa, kun raskaana olevilla naisilla on diffuusi appendikulaarinen peritoniitti, suoritetaan mediaani laparotomia, mätäpoisto, umpilisäkkeen poisto ja vatsaontelon wc yleisanestesiassa ja asennetaan viemärit. Leikkaushaava ommellaan tiukasti. Täysiaikaisessa tai lähes täysiaikaisessa raskaudessa (36-40 viikkoa) synnytyksen väistämättömyyden vuoksi peritoniitin taustalla leikkaus alkaa keisarinleikkauksella, jonka jälkeen kohdun ompelemisen ja ompeleiden peritonisoinnin jälkeen umpilisäkkeen poisto ja kaikki muut vatsakalvontulehduksen hoitoon liittyvät manipulaatiot.

Kohdun amputoinnin kiireellinen tarve syntyy vain sen tuhoavasta tappiosta, jota havaitaan toisinaan diffuusin märkivän peritoniitin olosuhteissa. On myös pidettävä mielessä, että diffuusi märkivä peritoniitilla kohdun supistumiskyky vähenee merkittävästi. Tässä suhteessa joskus keisarinleikkauksen jälkeen on vaara atonisesta verenvuodosta, jonka ainoa lääke on kohdun välitön amputointi.

Ansaitsee erityistä huomiota akuutti umpilisäkkeen tulehdus synnytyksessä. Kirurginen taktiikka umpilisäkkeen tulehdukselle synnytyksen aikana riippuu sekä synnytyksen kulusta että akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliinisestä muodosta. Joten jos synnytys etenee normaalisti katarraalisen ja flegmonisen umpilisäkkeen tulehduksen kliinisen kuvan kanssa, on tarpeen helpottaa nopeaa synnytystä ja suorittaa sitten umpilisäkkeen poisto. Jos normaalin synnytyksen taustalla on kliininen kuva gangrenoottisesta tai rei'itetystä umpilisäkkeen tulehduksesta, kohdun supistumisaktiivisuus on väliaikaisesti keskeytettävä, suoritettava umpilisäkkeen poisto ja stimuloitava sitten synnytystoimintaa uudelleen. Patologisen synnytyksen olosuhteissa on välttämätöntä suorittaa samanaikaisesti keisarileikkaus ja umpilisäkkeen poisto minkä tahansa akuutin umpilisäkkeen kliinisen muodon vuoksi.

Synnytyksen ajoituksesta riippumatta potilas umpilisäkkeen poistoon ja sitä seuraavaan postoperatiiviseen hoitoon on siirrettävä leikkausosastolle, jossa sekä kirurgin että gynekologin tulee tarkkailla häntä.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla paljon harvemmin kuin aikuisilla. Suurin osa tapauksista esiintyy yli 5-vuotiailla. Akuutin umpilisäkkeentulehduksen harvinaisuus ennen 5-vuotiaana selittää sen, että umpilisäke on suppilon muotoinen, mikä edistää umpilisäkkeen hyvää tyhjenemistä, ja myös sen, että umpilisäkkeen imusolmuke on vielä huonosti kehittynyt tämän aikana. elämän ajanjakso.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla on vakavampi kuin aikuisilla. Tämä johtuu lapsen kehon riittämättömästä vastustuskyvystä infektioita vastaan, lapsen vatsakalvon heikoista plastisista ominaisuuksista, omentumin riittämättömästä kehityksestä, joka ei saavuta umpilisäkettä ja siten ei osallistu rajaavan esteen muodostumiseen. .

Vatsakivut ovat usein luonteeltaan kouristelevia, eikä niillä ole selkeää dynamiikkaa, joka on tyypillistä aikuisten akuutille umpilisäkkeentulehdukselle. On huomattava, että alle 10-vuotiaat lapset eivät yleensä pysty paikantamaan kipua tarkasti, mikä vaikeuttaa taudin tunnistamista. Lapsilla oksentelu toistuu useimmiten, uloste ei viivästy, ja pienillä lapsilla se on vielä nopeampaa. Sairaan lapsen tyypillinen asento. Hän makaa oikealla kyljellään tai selällään, tuo jalkansa vatsalleen ja laittaa kätensä oikealle suoliluun alueelle, suojaa sitä lääkärin tarkastukselta. Huolellisella tunnustelulla on usein mahdollista tunnistaa hyperestesia, lihasjännitys ja suurimman kivun alue. Jopa taudin ensimmäisinä tunteina ilmenevät Shchetkin-Blumbergin, Voskresenskyn, Bartomier-Michelsonin oireet.

Lämpötila taudin alusta alkaen on paljon korkeampi kuin aikuisilla, se saavuttaa usein ja ylittää 38 ° C. Myös leukosyyttien määrä lisääntyy, mutta harvoin ylittää 20x10 9 /l olemassa olevan neutrofiilisen siirtymän mukana.

Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosissa seuraavat sairaudet ansaitsevat huomiota: pleuropneumonia, akuutti gastroenteriitti, punatauti, hemorraginen vaskuliitti (Schonlein-Genochin tauti).

Pleuropneumoniasta erotettaessa on pidettävä mielessä, että tälle sairaudelle ei ole ominaista vain vatsaan leviävä kipu, vaan myös yskä, joskus ohimenevä huulten, nenän siipien syanoosi ja hengenahdistus. On syytä muistaa, että lapsilla normaali hengityksen ja pulssin suhde on 1:4, ja jos suhteeksi tulee 1:3 tai 1:2, tämä puhuu pikemminkin akuutin keuhkokuumeen puolesta. Pleuropneumoniassa hengityksen vinkumista ja keuhkopussin kitkahankausta voidaan kuulla myös rinnan vastaavalla puolella.

Kun erotetaan gastroenteriitistä, on otettava huomioon, että tämä sairaus ei yleensä aloita vatsakipulla, vaan oksennuksella ja tyypillisen toistuvan vetisen ulosteen ilmaantumisena; toisin kuin akuutti umpilisäkkeen tulehdus, kivut liittyvät myöhemmin. Lisäksi maha-suolitulehduksen yhteydessä ne ovat luonteeltaan voimakkaita kouristuksia, joita seuraa usein ulosteiden tarve. Lämpötila tässä sairaudessa on kohonnut, kuten umpilisäkkeen tulehduksessa, mutta leukosyyttien määrä on normaali tai jopa hieman vähentynyt, neutrofiilinen siirtymä ei ole selvä.

Tarve erottaa akuutti umpilisäkkeentulehdus punatautista esiintyy useimmiten nuoremmassa ikäryhmässä. Tässä on ensinnäkin rooli anamneesilla, erityisesti viitteillä, että samanlainen sairaus esiintyi useilla lapsilla kerralla, erityisesti lastenryhmissä. Punataudin kipu on luonteeltaan selvästi kouristavaa ja sijoittuu pääasiassa vatsan vasemmalle puolelle, havaitaan useita löysää ulostetta, usein veren sekoittuneena. Suurin tunnustelukipu määritetään alavatsassa vasemmalla, vatsakalvon ärsytyksen oireita ei harvinaisia ​​poikkeuksia lukuun ottamatta havaita. Ruumiinlämpö punataudissa on usein korkea (38,0-39,0 ° C), leukosyyttien määrä voi nousta ilman merkittävää neutrofiilistä siirtymää.

Eroittaessaan verenvuotovaskuliitilla otetaan huomioon, että tämän taudin vatsakipu johtuu useista pienistä subserous-verenvuodoista eikä sillä ole selkeää sijaintia. Lisäksi huolellinen ihon tutkimus mahdollistaa verenvuotoeksanteeman esiintymisen tai jäännösvaikutusten tunnistamisen vartalon, raajojen ja pakaroiden symmetrisillä alueilla. Sinun tulee myös kiinnittää huomiota poskien limakalvoon, sublingvaaliseen tilaan, jossa on mahdollista havaita pieniä verenvuotoja jo ennen ihottuman ilmaantumista. Vatsan seinämä tutkimuksen aikana ei ole jännittynyt, mutta Shchetkin-Blumbergin oire on useimmiten korostunut, vatsa on turvonnut ja tasaisesti kipeä. Peräsuolen tutkimus voi paljastaa verisen suolen sisällön. Kehon lämpötila saavuttaa joskus 38 ° C ja yli, myös leukosyyttien määrä lisääntyy useammin ilman merkittävää neutrofiilistä siirtymää.

Jos erotusdiagnoosissa on merkittäviä vaikeuksia, jos peritoneaalisen ärsytyksen oireita ei ole, on sallittua seurata lasta dynaamisesti 6-12 tunnin ajan.

Samanaikaisesti on muistettava, että lasten umpilisäkkeen tulehdus etenee nopeammin kuin aikuisilla, ja usein taudin ensimmäisen päivän aikana prosessin tuhoutuminen kehittyy. Tämän perusteella lapsilla leikkaustaktiikkojen tulisi yleensä olla aktiivisempia kuin aikuisilla.

Kaikki tämä koskee myös appendikulaarinen infiltraatti, joka lapsilla alkaa usein todettua jo taudin toisena päivänä. Koska umpilisäke on lapsilla suhteellisen pitkä ja omentum päinvastoin lyhyt ja vatsakalvolla ei ole riittäviä plastisia ominaisuuksia, tuloksena oleva infiltraatti ei voi olla luotettava este infektion leviämiselle vatsaontelossa. Tässä suhteessa leikkaus on indikoitu jopa käsinkosketeltavalla infiltraatilla, varsinkin kun umpilisäkkeen eristäminen löyhästi juotetuista elimistä ei ole erityisen vaikeaa.

Lasten umpilisäkkeen poisto tehdään aina yleisanestesiassa. Leikkauksena käytetään Volkovich-Dyakonov-viiltoa, lukuun ottamatta diffuusia märkivää vatsakalvontulehdusta, kun alamediaani laparotomia on indikoitu.

Useimmissa tapauksissa lasten umpilisäkkeen poisto on teknisesti yksinkertaista, koska umpilisäkkeellä ei ole kiinnikkeitä ja fuusiota ympäröiviin elimiin. Kirurgisten manipulaatioiden järjestys on sama kuin aikuisilla, lukuun ottamatta umpilisäkkeen kannon hoitoa, jota ei upoteta alle 10-vuotiaille lapsille ohuen suolen seinämän läpipuhkaisun vaaran vuoksi. kukkaronauha-ompelu. Tältä osin ensimmäisten elinvuosien lapsilla käytetään ns. ligatuuria (amputaatio) umpilisäkkeen poistomenetelmää, jossa umpilisäkkeen kanto sidotaan ei catgutilla, vaan silkillä tai muulla imeytymättömällä kierre, limakalvo kauteroidaan sähkökoagulaattorilla ja jätetään tässä muodossa vatsaonteloon.

Lukuisat kliiniset havainnot ovat osoittaneet tämän umpilisäkkeen kannon käsittelymenetelmän turvallisuuden, vaikka vanhemmilla lapsilla on silti parempi, kuten aikuisilla, upottaa kanto veteen, jotta vältetään suoliston silmukoiden vahva tarttuminen siihen, mikä voi myöhemmin aiheuttaa suolistotukoksia. Leikkaus päätetään ompelemalla leikkaushaava tiukasti ja tarvittaessa tyhjentämällä vatsaontelo. Koska lapsilla umpilisäke sijaitsee vapaammin vatsaontelossa, lapsuudessa on syitä tehdä laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto. Monilla klinikoilla suurin osa akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kirurgisista toimenpiteistä tehdään tällä hetkellä laparoskooppisesti.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus vanhuksilla ja seniilillä tapahtuu hieman harvemmin kuin nuorilla ja keski-ikäisillä. Iäkkäiden ja seniilipotilaiden määrä on noin 10 % akuutin umpilisäkkeen tulehduspotilaiden kokonaismäärästä.

Vanhuksilla ja seniilillä umpilisäkkeen tulehduksen tuhoavat muodot ovat vallitsevia. Tämä johtuu toisaalta kehon heikentyneestä reaktiivisuudesta ja toisaalta sen verisuonten ateroskleroottisista vaurioista, mikä on suora syy verenkierron nopeaan häiriöön, jossa kehittyy kuolio ja kuolio. liite. Juuri vanhuksilla esiintyy niin sanottua primaarista gangrenoottista umpilisäkkeentulehdusta, joka kehittyy ohittaen tulehduksen katarraalisen ja flegmonisen vaiheen.

Tämän ryhmän potilaiden akuutin umpilisäkkeen tulehduksen oireyhtymillä on usein hämärä kuva. Vanhuuden kipuherkkyyden kynnyksen fysiologisen nousun vuoksi potilaat eivät usein kiinnitä huomiota vatsakivun epigastriseen vaiheeseen sairauden alkaessa.

Pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisempiä kuin keski-ikäisillä, mikä liittyy tuhoisan prosessin nopeaan kehittymiseen. Ulosteen kertyminen ei ole ratkaisevaa, koska vanhemmalla iällä on fysiologinen taipumus hidastaa suolen toimintaa.

Vatsan tutkiminen paljastaa vain kohtalaista kipua oikean suoliluun alueella, jopa umpilisäkkeen tuhoisissa muodoissa. Vatsan seinämän lihasten ikääntymisestä johtuen lihasjännitys vauriossa on merkityksetöntä, mutta yleensä Shchetkin-Blumberg -oire määritetään. Usein Voskresenskyn, Sitkovskyn oireet ovat positiivisia.

Joissakin tapauksissa, erityisesti taudin tuhoavissa muodoissa, esiintyy voimakasta ilmavaivat, joka johtuu suoliston pareesista. Kehon lämpötila jopa tuhoisan umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä nousee kohtalaisesti tai pysyy normaalina. Leukosyyttien määrä on normaali tai hieman lisääntynyt: 10-12x10 9 /l sisällä neutrofiilinen siirtymä on pieni.

Vanhuksilla ja seniileillä appendikulaarista infiltraatiota esiintyy paljon useammin kuin keski-ikäisillä ihmisillä, joille on ominaista hidas kehitys. Potilaat huomaavat usein kasvainmaisen muodostuman oikean suoliluun alueella muutama päivä ei-intensiivisen kivun kohtauksen jälkeen, minkä vuoksi on välttämätöntä kiinnittää erityistä huomiota appendikulaarisen infiltraatin ja umpisuolen kasvaimen erotusdiagnoosiin.

Ikääntyneiden akuutin umpilisäkkeen tulehduksen etenemisen erikoisuus on, että akuutin umpilisäkkeen tulehduksen yhtä tai toista kliinistä muotoa on vaikea tunnistaa tarkasti ennen leikkausta. Tämä osoittaa aktiivisen kirurgisen taktiikan tarvetta, varsinkin kun umpilisäkkeen poiston riski vanhuudessa on usein liioiteltu. Anestesiamenetelmää valittaessa suositaan paikallispuudutusta, erityisesti potilailla, joilla on samanaikaisia ​​hengitys- ja sydän- ja verisuonisairauksia. Leikkauksen jälkeisen ajanjakson hallinta iäkkäillä potilailla on yhtä tärkeää kuin itse leikkaus. On tarpeen suorittaa kehon tärkeimpien järjestelmien toiminnallisen tilan dynaaminen valvonta. Tärkeimmät toiminnot tulee suunnata hengityselinten, verenkiertohäiriöiden, munuaisten vajaatoiminnan ja aineenvaihduntamuutosten ehkäisyyn ja hoitoon. Erityistä huomiota tulee kiinnittää keuhkoembolian ehkäisyyn.

Ennuste

B.C. Saveliev, V.A. Petuhov