Геморрагические диатезы классификация. Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов
ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент:М. Ч. Я. (40 лет)
Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит
Куратор, студент Буваева Е.К.
Лечебный факультет
Группа 411Б
I. Паспортная часть:
ФИО: М.Ч.Я.
Возраст: 40 лет.
Пол: Женский
Дата поступления: 02.09.2015 г.
Место работы, профессия: г. Дюртюли, ЦРБ. Медицинский технолог.
Место жительства: г. Дюртюли
Диагноз основной: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит.
Сопутствующие заболевания: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.
Осложнений нет.
II. Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:
На момент поступления боли в правой половине головы (особенно в глазнице), заложенность, кашель, общее недомогание, слабость, тяжесть при разговоре.
Жалобы, на момент курации:
Больная испытывает умеренную боль в правой половине головы, отмечает особенность боли в теменной области и глазницы. Заложенность носа, сухой кашель, слабость, температуру.
III. Anamnes morbi:
Больная в течение года испытывает боль в правой половине головы, особенно в области глазницы, темени также болела шея и повышалось АД. Боли начались в ноябре 2014 г. Больная в декабре обратилась к неврологу, ей поставили диагноз: синдром вегетативной дисфункции, внутричерепная гипертензия,. 26.01.15 было выполнено МРТ. В июне 2015 года, пациентку начала беспокоить заложенность в носу, насморк, снижение обоняния, те же боли. В конце июля со слов больной, она простудилась, у нее был кашель, насморк, температура 39С. Терапевт в больнице по месту жительства назначил антибактериальную терапию. В течение трех месяцев больная принимала сосудосуживающие капли в нос. 10.08.15 г. Пациентка обратилась в больницу и ей назначили плановую операцию. 02.09.15 поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова.
IV. Anamnes vitae:
Родилась 29.06.1975 в РБ. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет два образования: среднее специальное и высшее. Работает с 18 лет. Социально-бытовые условия хорошие.
Перенесенные заболевания: ОРВИ (болеет около 1 раза в год), краснуа, ветряная оспа, гастрит. Была проведена операция холецистэктомия. Наследственный анамнез не отягощен.
V. Аллергологический анамнез: Аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация с бронхообструктивным синдромом. Со слов пациентки аллергических реакций не имеет.
VI. Объективное исследование:
Общее состояние удовлетворительно
Сознание ясное
Положение активное
Выражение лица спокойное
Походка свободная
Осанка прямая
Правильно ориентирована в пространстве и времени
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165, вес 67 кг.
Кожные покровы обычной окраски, патологический высыпания отсутствуют, излишней потливости нет видимых опухолей нет, отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Оволосенение по женскому типу. Ногтевые пластины в норме.
Склера желтоватого оттенка.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы пальпируются поднижнечелюстные.
Температура тела 37,2 С. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.
VII. Исследование систем органов
)Органы дыхания:
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое. Кровотечений нет. Гортань не деформирована припухлости нет. Голос тихий. Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 21 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет, хрипов нет. Тип дыхания смешанный. )Сердечнососудистая система:
В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку. При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. )Система органов пищеварения:
Аппетит сохранен. Изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм - отсутствуют. Стул нормальный. Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Живот нормальный, вздутия нет, боли отсутствуют. Желчный пузырь удален. Кишечник, печень, поджелудочная железа- без особенностей. )Органы мочевыделения:
Боли в области поясницы отсутствуют, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определяются. VIII. Обследование ЛОР-органов. 1)
Нос и околоносовые пазухи:
Нос правильной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа болезненна. Выявляется болезненность при пальпции области верхнечелюстной пазухи. Дыхание затруднено, с правой стороны более ослаблено. Обоняние немного снижено.
Передняя риноскопия: Преддверие носа свободное, на коже имеются волосы. Слизистая оболочка носовых раковин справа гиперемирована, слева бледно-розовая. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева сужены, поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Глотка:
Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, без патологических изменений. Ротоглотка:
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений. Дужки розового окраса, патологических изменений не определяется.
Носоглотка(задняя ринскопия):
Свод и хоаны свободны. Стекания гноя по задней стенки глотки нет. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Задние концы носовых раковин не увеличены, слизистая оболочка гиперемирована, отёчна.
Гортаноглотка: Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Язычная миндалина бледно-розового цвета, нормальных размеров.. Гортань:
AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна. При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна. При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.
Слуховой паспорт. ADПАРАМЕТРЫASAbs.шум в ухеAbs.6 метровшепотная речь6 метров--разговорная речь--ВКСВК45 с15 с45 с15 с45 сС2048(воздушная)45 с+Опыт Ринне++опыт Федеричи+опыт Вебера+опыт Желле++опыт Швабаха+
Вестибулярный паспорт. Головокружение, рвоты, потери равновесия -периодически. Спонтанный нистагм - нет. Пальценосовая проба - в норме. Пальцепальцевая проба - в норме. В позе Ромберга нарушений координации нет. Прямая походка не изменена. Фланговая походка не нарушена. Дисдиадохокинез не выявлен. Фистульная проба (не проводилась). IX. Предварительный диагноз: Верхнечелюстной гемисинусит. X. Лабораторные методы исследований:
Общий анализ крови: ПоказателиРезультатНормаЛейкоциты 5,24,0-9,0Эритроциты 3,853,9-5,0 Гемоглобин 121 г/л110-160 г/лТромбоциты 220 150-400Лимфоциты29 %19-37 %Палочкоядерные нейтрофилы4 %1-4 %Сегментоядерные нейтрофилы62 %47-72 %Моноциты5 %3-11 %СОЭ12 мм/часДо 15 мм/час Общий анализ мочи: Цвет - соломенно-желтый Прозрачная Удельный вес 1018 Лейкоциты 1-0-2 Б/х крови: Общий белок- 82,6 Глюкоза- 3,94 Мочевина- 5,2 Холестерин- 4,2 Билирубин общий- 13,2 Ревматоидный фактор - отр. С-реактив. Белок - отр. Коагулограмма: Фибриноген - 2,8 Протромбиновое время -13 Протромбированный индекс - 90 Рентгенологическое исследование: На рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное шаровидное затемнение правой гайморовой пазухи. В левой верхнечелюстной, лобных, клиновидной пазухах, а также в клетках решетчатого лабиринта патологических изменений не обнаружено. Заключение МРТ: МР картина киста правой верхнечелюстной пазухи, левосторонний гемисинусит. Незначительная гидроцефалия наружная. X. Клинический диагноз и его обоснование: Основное заболевание:
правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит
Сопутствующее заболевание:
Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.
Диагноз поставлен на основании Анамнеза заболевания: жалоб больной (постоянные обильные выделения из носа слизистого характера, постоянная заложенность обеих половин носа, боли в правой стороне головы, глазницы, темени). Из истории заболевания. Данных объективного исследования: передней риноскопии. Данных дополнительного исследования: рентгенографии носа и околоносовых пазух в носолобной проекции, данных МРТ. XI. Дифференциальный диагноз. XII. Лечение: )Хирургическое лечение:
Проведена операция № 847 ФИО больного: Муртазина Ч.Я. Хирург: Янборисов Т.М. Операционная сестра: Сюндюкова А. Операция: правосторонняя эндоскопическая гайморотомия Продолжительность: 40 мин. Ход операции: Произведены инъекции Sol. Novocaini 2,0 %- 5,0 ml см добавлением Sol. Adrenalini 0,1% в "проекционные точки": место прикрепления средней носовой раковины, передний конец средней носовой раковины, перегородку носа; Удален крючковидный отросток, полипы среднего носового хода, сфеноэтмоидального пространства. Под контролем эндоскопа, патологическое содержимое из правой верхнечелюстной пазухи аккуратно удалено с помощью щипцов Блексли, пазуха промыта. Соустье лобной пазухи, верхнечелюстная пазуха зондируются свободно. Тампонада гоместатической губкой. Перенес операцию удовлетворительно. Материал отправлен на гист. Исследование. )Медикаментозное лечение:
Rp.: Dr. Diazolini 0,1 N 10. S. По 1 таблетке 2 раз в день..: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день в каждый носовой ход). Rp.: "Cefotaxim" 1,0.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. Смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором нитрата серебра. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. У больной жалобы на боль возле глазницы, в правой половине головы, заложенность носа, кашель и общее недомогание. АД 110/70, темература 37,2 С. ЧД 21, ЧСС 78. Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев- небные дужки слегка гиперемориваны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на насморк, головные боли. АД 120/70, темература 37,0 С. ЧД 21, ЧСС 80. Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - небные дужки слегка гиперемориваны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет. АД 120/70, Температура 36,8 С. ЧД 18, ЧСС 80. Нос- слизистая розового цвета, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - без изменений. XIV. Профилактика: Профилактика будет неспецифического характера. Иммуностимулирующая терапия. XV. Прогноз: Для жизни - благоприятный. Для выздоровления - благоприятный. Для трудовой деятельности - благоприятный. больной анализ диагноз терапия Список использованной литературы
1.http://lookmedbook.ru/ Овчинников Ю. М., Лопатин А. С., Гамов В. П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. (2008). Оториноларингология: учебник Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А, 2011. Хирургическая стоматология: учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ПГУ им. Т.Г. Шевченко
Медицинский факультет
Кафедра «Хирургии с циклом онкологии»
Зав. кафедрой
История болезни
Начало курации: 14.10.15.
Конец курации: 17.10.15.
Дата сдачи истории болезни:24.10.15.
1 Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Год рождения (возраст):
3. Пол: мужской.
4.Место учебы:
5. Место постоянного жительства:
7. Дата и время поступления в стационар:
8. Кем направлен: нач. мед. сл.
9. Диагноз направившего учреждения: Острое респираторное заболевание.
10.Клинический диагноз: Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения.
II. Жалобы
Жалобы на момент курации:
На заложенность носа.
Общую слабость.
Повышение температуры тела (38 0 С)
Обильное слизисто-гнойное отделяемое.
На головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед.
Полное отсутствие обоняния (аносмию).
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Со слов больного, заболевание началось остро, 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки. Поспособствовало этому переохлаждение. Самостоятельного лечения не принимал, обратился в нач.мед. службу к терапевту. Был направлен на госпитализацию в лор отделение ГУ. РКБ. для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.
IV. История жизни (Аnamnesis vitae)
Родился в 1996год, в срок. Находился на естественном вскармливании, рахитом не болел. С 7 лет ходил в школу, учился хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.
Семейный анамнез. Проживает в Тирасполе в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное. Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.
Перенесённые заболевания. Со слов больного, в детстве перенес краснуху, ветряную оспу. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Наличие операций отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. не отметаются.
Страховой анамнез.
V . Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: астеническое. Рост 190см, вес 70 кг.
Температура тела: 38,5С
Кожный покров: бледно - розового цвета; шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда, нет.
Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.
Оволосение: тип оволосения соответствует полу.
Ногти: форма правильная - овальная, ровная поверхность, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная.
Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нас затруднено. Наблюдается слизисто-гнойное отделяемое из носовой полости.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки астеническая.
Дыхание: тип дыхания - грудной. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 18в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких спереди на 5 см выше края ключицы.
Высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кринига: справа - 6см, слева - 7см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Активная подвижность нижних краев легких (см):
|
Топографические |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Аускультация легких.
При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне 7 шейного позвонка сзади, в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков. Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы :
На боли в области сердца больной жалоб не предъявлял.
Удушья нет.. Жалоб на появление отеков нет.
Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 65уд/мин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы:
Боли в животе отсутствуют.
Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.
Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы:
Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия: Границы печени по Курлову
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.
Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.
Пальпация: Селезенка не пальпируется.
Аускультация: Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.
Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
V 1 . Лор-статус
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.
Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. Дыхание затруднено, отмечается обильное слизисто-гнойное отделяемое.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидныххрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.
Подсвязочное пространство свободно.
Правое ухо.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Вестибулярные функции не нарушены.
V 11. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (заложенность носа, общая слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, повышение температуры тела до 38 0 С, головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния) можно сделать заключение об остром двустороннем гайморите.
V 111 . Дополнительные методы исследования
Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенноезатемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
Передняя риноскопия гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.
1 X . Клинический диагноз.
Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения
На основании:
- жалоб (на заложенность носа, общую слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, на головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния).
-данных анамнеза (заболевание началось остро, из-за переохлаждения 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки).
-рентгенографии придаточных пазух носа (интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами).
- данных лабораторных исследований:
-данных передней риноскопии : гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.
X Лечение.
1) общий режим -2
2) диета №15
4) Симптоматическое лечение:
5) Хирургическое лечение - пункция гайморовых пазух .
Показания к пункции: с диагностической и лечебной целью. Согласие получано. Противопоказаний нет. К операции подготовлен.
Техника проведения. Пункцию выполняют под местной анестезией, для которой применяют 10% раствор лидокаина. Пациент сидит напротив врача на стуле. Пункцию выполняют специальной иглой (игла Куликовского). Она имеет загиб на кончике, поэтому её можно подвести под нижнюю носовую раковину, а сквозь её широкий просвет в верхнечелюстную пазуху можно провести проводник.
Пункция верхнечелюстной пазухи выполняется в области нижнего носового хода, для чего от переднего конца нижней носовой раковины отступают около 2 см. Здесь кость имеет наименьшую толщину.
Чтобы игла преодолела костную стенку, её вводят не прямо, а лёгкими вращательными движениями. Направление иглы - к наружному углу глаза на стороне прокола.
Ощущение провала указывает на проникновение иглы в верхнечелюстную пазуху. Когда игла попала в пазуху, к ней можно присоединить шприц и потянуть за его поршень. Попадание в шприц воздуха или патологического отделяемого указывает на правильное введение иглы. Проводят промывание пазухи, для чего используют смесь дексаметазона и диоксидина . Вливание смеси в пазуху происходит через шприц, а выливание его наружу - через соустье (отверстие, которым верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа). Промывание способствует выведению наружу всего патологического отделяемого, которое скопилось в гайморовой пазухе. Голову пациента при промывании пазухи следует немного наклонить вперёд, чтобы содержимое пазухи вытекало через нос, а не попадало в носоглотку.
Пункторована гайморова полость слева, VD/VS=9 см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения. Пункторована гайморова полость справа, VD/VS=8см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения.
В полость введена смесь дексаметазона и диоксидина.Установлены тефлоновые дренажи.
6)физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
Дневники
1 день. 14.10.15.
Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 10см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделания. Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.
2 день. 15.10.15.
Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 12см. 3
В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.
Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.
3 день. 17.10.15.
Состояние больного улучшилось, температура тела 36,8 0 С, АД 120/80,
Ps 70 уд/мин. Стул и диурез в пределах нормы, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений. Отеков нет. Объем вливаемой жидкости VD/VS= 15 см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.
Э пикриз
Больной поступил 13.10.15. в 14 40 с диагнозом - хронический двусторонний гайморит в стадии обострения. Назначено и проведено лечение:
1) общий режим -2
2) диета №15
3) Этиотропное лечение- антибиотики (цефазолин в\м)
4) Симптоматическое лечение:
Ненаркотический анальгетик (анальгин 2мл. в\м)
Десенсебилизирующие (димедрол в\м, лоратадин по 1 таб. 3 раза в день)
Муколитики (амброксол 1 таб. 3 р\д)
Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
Раздражающие средства (синупрет по 2 драже\сут.)
5) Хирургическое лечение - пункция гайморовых пазух .
Общее состояние больного улучшилось. Температура тела N. Покровы обычной окраски. Лимфоузлы не пальпируются. Пульс ритмичный 76/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80. В легких и сердце без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
ЛОР-статус. Наружный нос обычной формы. Слизистая оболочка носа гиперемированная, в носовых ходах слизисто-гнойные выделения. Носовое дыхание затруднено. При пункции в промывных водах VD/VS=8см 3 , видны слизисто-гнойные выделения. Была введена АС смесь (диоксидин + дексаметазон).
Были проведены следующие методы исследования:
Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
Передняя риноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.
хронический гайморит лечение заболевание
Выписан 19.10.15. в удовлетворительном состоянии, прогноз для жизни благоприятный.
Витаминотерапия (компливит по 1 таб. 2р\д, вит.С 500мг 2р.\сут.)
Общеукрепляющие (эхинасаль по 1 ст.л. 3-4 раза.\день).
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Лор-статус пациента: нос, ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка, гортань, уши. Клинический диагноз "хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения" на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных передней риноскопии, его лечение.
история болезни , добавлен 11.03.2009
Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом "Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения". План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.
история болезни , добавлен 12.03.2015
Протекание хронического гастродуоденита на стадии обострения. Сопутствующий диагноз больного - дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез перенесённых заболеваний, эпидемиологический и семейный анамнез. Диагноз на основании обследования. Назначение лечения.
история болезни , добавлен 13.01.2011
Анамнез развития заболевания. Оценка результатов анализов, эндоскопии, цитологического и эндоскопического исследования. Окончательный диагноз - хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения и его обоснование. Построение схемы лечения.
история болезни , добавлен 10.04.2014
Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.
курсовая работа , добавлен 22.08.2012
Жалобы больной на длительные ноющие боли, усиливающиеся при переходе из холодного помещения в теплое и иррадирующие в ухо. Особенности диагностики хронического фиброзного пульпита в стадии обострения. Основные причины воспалительного процесса в пульпе.
история болезни , добавлен 23.11.2013
Установление диагноза на основе жалоб пациента, анамнезтических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хроническго холецистита в фазе обострения и сопутствующих заболеваний прогноз.
история болезни , добавлен 29.12.2011
Анамнез заболевания и жизни больного. Обследование ЛОР-органов: носа и околоносовых пазух, носоглотки, полости рта и ротоглотки, гортаноглотки, гортани. Слуховой паспорт. Исследование вестибулярного аппарата. Диагноз: искривление перегородки носа.
история болезни , добавлен 27.02.2012
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Клинико-генеалогическое исследование и анализ родословной больного. Обоснование диагноза: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В, язва 12-перстной кишки в стадии обострения.
история болезни , добавлен 20.03.2012
Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. Методика терапевтических мероприятий.