Хульные мысли психиатрия. Когда навязчивые идеи становятся психическим расстройством

Так называют разнообразные мысли, влечения, страхи, сомнения, представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в то же время не может с ними бороться. Обсессии как бы навязываются человеку, избавиться от них усилием воли он не может.

Навязчивые мысли могут эпизодически появляться и у психически здоровых. Они часто связаны с переутомлением, иногда возникают после бессонной ночи и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (какой-либо мелодии, строчки из стихотворения, числа, имени и т.д.).

Навязчивые явления условно разделяются на две группы:

1. отвлеченные, или аффективно-нейтральные, т. е. протекающие без аффективных реакций навязчивости - навязчивый счет, бесплодное мудрствование, навязчивые действия;
2. образные, или чувственные навязчивости, протекающие с выраженным аффектом - контрастные представления (хульные мысли, навязчивые чувства антипатии к близким людям, навязчивые влечения), навязчивые сомнения, навязчивые страхи (фобии) и т.д.

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать встречные машины определенного цвета, прохожих, светящиеся окна, собственные шаги и т.д.

Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование ) заставляют человека постоянно думать, например, о том, что было бы, если бы Земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находился бы юг или север, или как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а четыре ноги.

Навязчивые действия выражаются в непроизвольном, автоматическом выполнении каких-либо движений. Например, во время чтения человек механически накручивает на палец прядь волос или покусывает карандаш, или автоматически поедает одну за другой лежащие на столе конфеты.

Отвлеченные навязчивости, особенно навязчивые действия, часто встречаются не только у больных, но и у психически совершенно здоровых людей.

Навязчивые воспоминания проявляются в постоянном непроизвольном воспоминании какого-то неприятного, компрометирующего факта из жизни больного. Эта актуализация всегда сопровождается отрицательно окрашенными эмоциями.

Контрастные навязчивости включают в себя, как уже указывалось, хульные мысли, чувство антипатии и навязчивые влечения.

Хульные мысли - это навязчивые, циничные, оскорбительные представления в отношении определенных лиц, религиозных и политических деятелей, других людей, к которым больной в действительности относится с большим уважением или даже пиететом. Например, во время церковной службы у глубоко религиозного человека возникает непреодолимое желание выкрикнуть оскорбление в адрес Бога или ангелов. Или во время встречи первокурсников с ректором института у одного студента возникает непреодолимое желание крикнуть, что ректор - дурак. Это желание было столь интенсивным, что студент, зажав себе рот, пулей выскочил из актового зала. Хульные мысли всегда сопровождаются выраженным аффектом, они чрезвычайно тягостны для больных. Следует подчеркнуть, однако, что хульные мысли, как и все контрастные навязчивости, никогда не реализуются.

Навязчивое чувство антипатии заключается в том, что у больного помимо его желания возникает мучительно-непреодолимое чувство острой неприязни и ненависти к наиболее близким и любимым людям, например к матери или собственному ребенку. Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения выражаются в появлении у пациента острого желания ударить уважаемого им человека, выколоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречному, помочиться на виду у всех.

Больной всегда понимает нелепость и болезненность этих влечений и всегда активно борется с их реализацией. Эти навязчивости протекают с выраженным страхом и тревожными опасениями.

Навязчивые сомнения - крайне неприятное тягостное чувство, которое переживает пациент, сомневаясь в законченности того или иного действия. Так, врач, выписавший больному рецепт, длительное время не может избавиться от постоянно гложущего его сомнения в том, правильно ли он в рецепте указал дозу, не будет ли эта доза смертельной и т.д. Люди с навязчивыми сомнениями, уходя из дома, неоднократно возвращаются, чтобы проверить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ванной комнате, плотно ли закрыта дверь и т.д. Несмотря на многочисленные проверки напряженность сомнений не снижается.

Овладевающие представления - это принятие неправдоподобного за действительность вопреки сознанию. На высоте развития овладевающих представлений критическое отношение к ним и осознание их болезненности исчезают, что сближает такие расстройства со сверхценными идеями или бредом.

Навязчивые страхи (фобии) - мучительное и чрезвычайно интенсивное переживание чувства боязни тех или иных обстоятельств или явлений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством. Фобий достаточно много. Наиболее часто встречаются:

• Агорафобия - навязчивый страх открытых пространств (площадей, улиц).
• Акрофобия (гипсофобия) - навязчивый страх высоты, глубины. Алгофобия - навязчивый страх боли.
• Антропофобия - навязчивый страх контактов с людьми вообще, независимо от пола или возраста.
• Астрофобия - навязчивый страх грома (молнии).
• Вертигофобия - навязчивый страх головокружения.
• Вомитофобия - навязчивый страх рвоты.
• Гелиофобия - навязчивый страх солнечных лучей.
• Гематофобия - навязчивый страх крови.
• Гидрофобия - навязчивый страх воды.
• Гинекофобия - навязчивый страх контактов с женщинами.
• Дентофобия - навязчивый страх зубных врачей, стоматологического кресла и инструментов.
• Зоофобия - навязчивый страх контактов с животными.
• Кайтофобия - навязчивый страх перемены обстановки.
• Клаустрофобия - навязчивый страх замкнутых пространств, помещений (квартира, лифт и т.д.).
• Ксеноскопофобия - навязчивый страх чужого взгляда.
• Мизофобия - навязчивый страх загрязнения.
• Некрофобия - навязчивый страх мертвых, трупов.
• Никтофобия - навязчивая боязнь темноты.
• Нозофобия - навязчивый страх заболеть (СПИДофобия - страх заболеть СПИДом, кардиофобия - страх любого сердечнососудистого заболевания, канцерофобия - страх заболеть онкологическим заболеванием, сифилофобия - страх заболеть сифилисом, фтизиофобия - страх заболеть туберкулезом легких, в том числе - чахоткой).
• Оксифобия - навязчивый страх острых предметов.
• Перофобия - навязчивый страх священников.
• Петтофобия - навязчивый страх общества.
• Ситиофобия (октофобия) - навязчивый страх приема пищи.
• Сидеродромофобия - навязчивый страх езды в поезде.
• Танатофобия - навязчивый страх смерти.
• Трискайдекфобия - навязчивый страх числа 13.
• Тафефобия - навязчивый страх быть погребенным заживо.
• Урофобия - навязчивый страх неодолимого позыва к мочеиспусканию.
• Фобофобия - навязчивый страх страха у человека, когда-либо пережившего эпизод навязчивого страха, это страх повторения фобии.
• Хроматофобия - навязчивый страх ярких красок. Существует множество других, менее известных фобий (всего их более 350 видов).

Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями вплоть до возникновения панических состояний. Тогда же, на высоте страха может на некоторое время исчезать критическое отношение к фобиям, что усложняет дифференциальную диагностику навязчивостей от бредовых идей.

Больной И., 34 лет, страдающий синдромом раздраженной толстой кишки (психогенный понос + психогенная боль в толстой кишке), длительное время подозревал, что его проблемы со стулом обусловлены раком толстой кишки (канцерофобия) или сифилитическим поражением (сифилофобия), или СПИДом (спидофобия). По поводу подозреваемых заболеваний неоднократно обследовался в соответствующих медицинских учреждениях, несмотря на негативные результаты анализов, врачам не верил. Лечился у ясновидящих, знахарок, которые охотно подтверждали его подозрения, пока он был в состоянии платить. Попав в санаторное отделение психиатрической больницы, он каждый день просил, чтобы лекарство набирали в одноразовый шприц при его присутствии, так как панически боялся заразиться СПИДом через шприц.

Ритуалы - навязчивые действия, которые больной осознанно вырабатывает как необходимую защиту (своеобразное заклинание) от доминантной обсессии. Эти действия, имеющие значение заклинания, производятся, несмотря на критическое отношение к навязчивостям, с целью защиты от того или иного мнимого несчастья.

Например, при агорофобии больной перед выходом из дома совершает какое-то одно действие - в определенном порядке переставляет книги на столе или несколько раз поворачивается вокруг оси, или совершает несколько прыжков. При чтении человек регулярно пропускает десятую страницу, ибо это возраст его ребенка, пропуск же соответствующей страницы «предохраняет» ребенка от болезней и смерти.

Ритуалы могут выражаться в воспроизведении больным вслух, шепотом или даже мысленно какой-либо мелодии, известной поговорки или стихотворения и т.д. Характерно, что после совершения подобного обязательного обряда (ритуала) наступает относительное спокойствие, и больной может на время преодолеть доминантную навязчивость. Другими словами, ритуал - это второстепенная навязчивость, сознательно вырабатываемая больным как метод борьбы с основными обсессиями. Поскольку ритуалы являются по своему содержанию навязчивым действием, больной обычно не в состоянии преодолеть потребность в его совершении. Иногда ритуалы приобретают характер сделанности (явления психического автоматизма) или кататонических стереотипии.

Навязчивые состояния нельзя отнести только к патологии мышления, так как при них, особенно при образных обсессиях, значительно выражены и эмоциональные расстройства в виде страха и тревожных опасений. В связи с этим вспомним, что в свое время еще С.С.Корсаков, а до него Ж.Морель, утверждали, что при навязчивых состояниях страдает как интеллектуальная, так и эмоциональная сфера.

Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной критически относится к своим навязчивостям, расценивая их как нечто чуждое его личности. Кроме того, и это чрезвычайно важно, он всегда пытается бороться со своими обсессиями.

Навязчивые идеи иногда могут перерастать в бредовые представления или по крайней мере - быть источником последних (В.П.Осипов). В отличие от бреда навязчивости обычно имеют непостоянный характер, возникают эпизодически, как бы приступами.

Навязчивые состояния часто встречаются при неврозах (особенно при неврозе навязчивых состояний), психопатиях тормозимого круга, аффективных расстройствах (главным образом при депрессиях) и при некоторых психозах (например, при неврозоподобной шизофрении).

К сожалению, прием вопросов временно приостановлен.

. Плохие навязчивые мысли

Здравствуйте.
Мне 14 лет. Простите меня, пожалуйста за мои вопросы, за то, что Вас отвлекаю. Помогите мне пожалуйста.
1. У меня очень часто возникают ужасные мысли (богохульные (с ужасным блудным уклоном), с хулой на Святого Духа, кощунственные, блудные, о самоубийстве и другие страшные мысли. Я не знаю, как от них избавиться. Пробовала не обращать внимания, не получается. Я их боюсь и получается, что, наверное, сама вызываю. Помогите. Что мне делать? Я часто плачу. Недавно была на исповеди, причащалась, но мысли продолжают меня мучить. Эти мысли меня мучают в школе, дома и даже иногда во сне. Часто ко мне приходит какая-то ужасная мысль, а потом крутится в голове. Мне кажется, что я скоро сойду с ума. Помогите!
2. Также у меня страх, что я эти мысли произнесла или произнесу. Мне часто кажется, что я их сделала или вслух сказала. Но я точно такого не помню.
3. Ещё один вопрос. Я очень часто клянусь (душой или ещё чем-либо) (вроде только в мыслях, но точно не помню). Клянусь либо по всяким пустякам, либо по очень серьёзным причинам. То я клянусь по пустякам, а потом всё это выполняю от страха, то забываю в чём клялась, то забываю выполнить клятву или вообще её не выполняю. Ужасно.
4. Я очень боюсь, ведь это всё ужасные грехи. Я не знаю, что делать.
Помогите, пожалуйста. Мне очень страшно. Ещё раз, простите. Спасибо большое.

Здравствуйте, София! И Вы меня простите, что задержался с ответом! Общение дорогого стоит; и кто кому важнее: доктор пациентам или пациенты доктору, тоже ведь не определить. Советую Вам, Софья, спокойнее относиться к возникшей проблеме. У меня есть мысль, которую я не представляю, как выразить, чтоб красиво, понятно и не пугающе выглядела. Отнеситесь к ней как к аллегории.
Представьте, что враг рода человеческого, воздействуя на Вашу мнимую стеснительность, старается отвлечь от настоящей духовной брани с гордостью, тщеславием, невнимательностью и прочими реальными грехами. Говорите хульные мысли на Духа Святого? А Вы удосужились узнать, что имел в виду Христос, когда говорил это? И могут ли Ваши контрастные (так по-врачебному они называются) навязчивые мысли являться тем, от чего предостерегал Спаситель, или Вы на себя слишком много берете? Об этом надо поговорить со священником. Такая проблема встречается: верующим приходят мысли хульные на Бога и святых, неверующим - на мать, близких, начальников. То есть, чего человек боится, то ему настойчиво в голову и лезет. А чем больше он об этом думает, да старается не сказать, да проверяет себя, тем больше себя изматывает и растит тревогу, которая ещё больше эти мысли и подстегивает. Тревогу и "зацикленность" можно убрать лечением. Основное - все же Вы.
Хульные мысли влетают в голову, как мне кажется, каждому, но застревают у тех, кто думает, что с ним "такой мерзости" случиться не может. Бывает иначе. Подобные неприятности в жизни имеют положительную сторону: человек начинает проще к себе относиться, в надежде на Бога учится принимать ситуацию, не отчаиваться несмотря ни на что и учится молиться! Спокойно поговорите со своим батюшкой. Попейте пантокальцин или фенибут (они слабенькие, но могут и помочь), курсом 1,5 мес, успокоительных сборов. По поводу клятвы - домашнее задание: найти, что об этом написано в Евангелии, посмотреть православные лекции в Сети. Если таблетки не окажутся достаточно эффективными, пишите, будем думать.

. Навязчивые страхи

Здравствуйте, доктор!
После длительного стресса стала всего бояться. Как будто жизнь перестала радовать. Ну как можно, например, бояться того, что ты существуешь, что ты дышишь, кушаешь, думаешь, делаешь? Иногда я просто себя довожу до отчаяния своими страхами. Мне надо как-то эти страхи переобразовать в положительное. Помогите, если можете.

Здравствуйте, Алена! Что именно у Вас не выходит, давно ли был стресс? Попробуйте под контролем врача пропить курс атаракса 2 месяца. Есть ли другие жалобы, нарушен ли сон и аппетит?

. "Старость не радость"

Обращаюсь к Вам со следующим вопросом: моей бабушке 85 лет и у нее появились страхи или вернее фобии, что вещи ее крадут, хотя она их даже не брала или сама убирала в другое место. Всех стала подозревать в воровстве и как-то с этим стало и ей тревожнеее, и мы беспокоимся о ее здоровье. Скажите, пожалуйста, чем мы ей можем помочь? А может ей нужны какие-нибудь лечебные препараты типа ноотропов или что-то другое?

Здравствуйте, Оксана! Стуация Ваша нередкая, это частый недуг в пожилом возрасте. Я не геронтопсихиатр, но иногда приходилось лечить таких бабушек. Мне кажется, сосудистая и ноотропная терапия первостепенны. Кавинтон, глиатилин, ноотропил, омега-3-пнжк, Q10 в значительных дозировках. Некоторым - акатинол мемантин. Могут быть и просветления, и развития бреда, к таким близким нужна внимательность (газ, двери, документы). Если есть поблизости геронтопсихиатр, обратитесь, и вероятен хороший результат лечения!

. Раздражительность

Здравствуйте.
У меня бывают приступы раздражительности. Особенно на храп. Как быть? Не могу пероносить храп. Будто в мозгу зудит. Спасибо.

Владимир, доброго дня! Я Вас очень понимаю: сам, устав, легко раздражаюсь, и храпящих всегда хочется дернуть за руку, ибо не спится. Советую разделить проблему. Раздражительность лечить успокоительными сборами, обязательно соблюдением режима и любовью к ближним. Второе, по возможности, спать в помещении, где нет храпящих. Иногда помогает лечение храпа.

. Неконтролируемые действия

Здравствуйте, Илья Владимирович!
У меня часто бывают навязчивые движения - мотания головой (отрывистые движения вправо или влево), при этом я будто немного подпрыгиваю или потрясываюсь. Ещё могу ни с того ни с сего сказать что странное, например, в кровати лежу, вдруг руки вытягиваю наверх и какие-то непонятые полувыкрики: "пыщь", "ля-ля-ля", фразы несвязные.
Можно ли это как-то контролировать, и если да, то как?

Здравствуйте, Лия! У Вас, по описанию, моторные и вербальные тики (гиперкинезы). Можно сдерживать ненадолго, но контролировать серьезно - нет. Можно предположить диагнозы: генерализованное тикозное расстройство, болезнь Жиля де ля Туретта. Чем раньше начать лечение, тем лучше эффект.

. Снятие диагноза

Здравствуйте,
я учился в коррекционной школе с 3 класса, поставили диагноз "умственная отсталость легкой степени". Сейчас мне 21, стою на учете, с диагнозом не согласен, хочу сняться с учета, гоняют от психиатра к психиатру по всей области, и никто обследование проводить не хочет, сейчас в Москве, хотелось бы как-то решить этот вопрос, иначе как жить, ни прав не получить, ни на нормальную работу устроиться, никаких перспектив. Подскажите, пожалуйста, куда можно обратиться, чтобы провели независимое обследование?

Приветствую Вас, Владислав! Вы не одиноки в своей проблеме. Совет таков. Обратитесь в гос.учреждение к медицинскому психологу для тестирования интеллекта по методике Векслера. Будет заключение с тремя цифрами: общий интеллект, вербальный и неверабальный. С этими данными, при достаточно высоких цифрах, отправляйтесь к психиатру для снятия диагноза. Кто не снимает диагноз олигофрении человеку, её не имеющему, собирает деньги, чтобы отдать их в суде, т.е. поступает необдуманно малодушно!

. Раздражительность

Здраствуйте!!
У меня такая проблема, что я всё время конфликтую с родителями, с учителями, с подругами и т.д! Я начинаю психовать и на всех орать, и это никому не нравится (я сначала обижаю других, а потом стыдно, потом только до меня доходит, что я делаю неправильно). Меня всё бесит и раздражает психика и всегда ору кому попало, почему так? Можно ли мне измениться?
Ведь все считают, что я вредина(

Добрый день, Айсылу Алфретовна! Возможно, у Вас повышена возбудимость, с этим можно обратиться к неврологу. Но не на пустом месте она проявляется? Возможно, как результат ущемления самолюбия, с этим работать сложнее, но и достойнее!

. Прохождение водительской медкомиссии

Здравствуйте!
В 1995 году, отслужив в армии, я находился 2 мес на лечении в психиатрическом отделении. По моему мнению, я туда попал из-за кратковременной потери памяти, но местный психиатр диагноз скрывает. После лечения мне дали справку о полном выздоровлении. В течение 15 лет я проходил медкомиссии различного рода, в том числе и водительские, и ни разу у меня не возникало проблем. В этом году проходя очередную водительскую комиссию местный психиатр отказался подписывать документ ссылаясь на то, что мне нужно пройти обследование (дословно: "направлен на консультацию для решения юридических прав") в краевом центре, т.к. в нашем городе нельзя создать комиссию из-за отсутствия 3 психиатров.
1. Если диагноз "Амнезия", то ограничивает он право управлять транспортным средством?
2. Правномерны ли действия местного психиатра?
3. Обязательна ли поездка на консультацию и нужна ли для поездки характеристика с места работы? Заранее спасибо!

Здравствуйте, Михаил! Думаю, двигаться надо в сторону СПб и Москвы для госпитализации в НИИ, либо узнавайте через пациентов о других городах. Вам нужно уточнить диагноз. Амнезия - не диагноз. Надо выяснить в рамках какой патологии было то явление, что Вы пережили, из чего и будут выводы. Также целесообразно в Вашем случае консультация невролога.
Вы имеете право не сообщать на работе о проблемах со здоровьем. И врач не имеет право от Вас скрывать диагноз.

. Призыв в армию

Такая проблема: я приехал в военкомат и меня психиатр отправил в Бурашево, я просто был пьян сильно и я не хочу туда, а хочу в армию((Дело в том, что я из городка, тут мне сказали "годен", а когда приехал в Тверь, там и сказал психиатр, что я был пьян и меня за это отправили в Бурашево. Я сходил в наш военкомат, где я живу, и они сказали якобы документы уже в Бурашево ушли, они не смогут ничего сделать против Твери(((И сказали, что мне дадут "белый билет". Только из-за чего? Я полностью вменяемый! Вопрос: могут меня с Бурашево призвать опять в армию, если я здоров и вменяемый полностью?

Добрый вечер, Андрей Вячеславович! Если Вы не страдаете алкоголизмом, то с большой вероятностью, после завершения обследования в ПБ, Вы продолжите свой путь по коридорам военкомата, и надеюсь, Вам удастся послужить!

. Распознание мира

Я не знаю, как это описать! У меня началось это ещё в 12 лет! Короче, я когда смотрю в одну точку, можно сказать замыкаюсь в себе, я меняю мир, я понимаю, что это бред, но так оно и есть! В 15 лет я рассказал это родителям, отец отвел меня к священнику. В 17 лет меня отводили к врачу, я перестал об этом говорить! Но меня это очень сильно волнует: что со мной? Я закончил колледж, работаю, все как у людей, но не понимаю, что со мной происходит!!! Прошу помощи!

Здравствуйте, Илья Петрович! Ваше описание напоминает мне визуализацию фантазий. К сожалению, Вы не привели пример. Некоторые люди способны визуализировать представления, чаще дети, в этом нет ничего страшного.

. Навязчивая любовь

Здравствуйте!
Дело в том, что я влюбилась в участкового психиатра, эта женщина 50 лет очаровала меня, я все время думаю о ней, писала ей стихи. Один раз даже анонимно послала цветы, она лишь смущенно отводит глаза... Подскажите, пожалуйста, как мне быть в такой ситуации?

Здравствуйте, Виктория Дмитриевна! Если в Вашем чувстве нет корысти, оно светлое и основано на уважении к человеку, что же может быть плохого? Излишняя эмоциональность может смутить доктора, конечно. Этого стоит воздерживаться! Как быть в такой ситуации? Ценить свою жизнь, своих близких, жить каждый день! Женщину украшает кротость и скромность - это не забывайте!

. Определение заболевания

Здравствуйте!
У меня такой вопрос. Моя мать после перенесенного стресса стала себя вести очень странно. Сначало это было мало заметно. А сейчас ситуация ухудшается. Она стала мало разговаривать, потеряла навыки готовки, уборки. Стала спрашивать о таких вещах, которые прекрасно знала и умела готовить. Как будто впала в детство. Зато прекрасно помнит отдаленные события, даты. Начинаешь разговаривать, вспоминает и рассказывает. Обращались к врачам, особых нарушений не выявленно, депрессивный психоз. Пропили курс лекарств, стало только хуже. Помогите, куда можно обратиться. Собираемся поехать в Москву. Скажите, излечимо ли данное заболевание? И к какому хорошему психитерапевту можно обратиться? Заранее спасибо.

Добрый день, Елена Валерьевна! Ситуация представляется серьезной. Я не вижу необходимости в психотерапевте, а психиатр нужен. Вы не написали сколько лет матери. Консультироваться и, скорее, госпитализироваться лечиться нужно. Если Ваша мама пожилой человек, целесообразно обращаться к герентопсихиатрам. Стоит оценить состояние как психоз, а какой именно уточнится при обследовании. Я сомневаюсь, что это просто депрессивный психоз. Москва хороший выбор, в Петербурге Вы можете обратиться в 3-е отделении НИПНИ им. В.М. Бехтерева.

Навязчивыми идеями называются представления и мысли, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в то же время не может с ними бороться.

Навязчивые идеи составляют сущность симптомокомплекса, который носит название синдрома навязчивых состояний (психастенический симптомокомплекс). В состав этого синдрома, наряду с навязчивыми мыслями, входят навязчивые страхи (фобии) и навязчивые влечения к действиям. Обычно эти болезненные явления не встречаются порознь, а бывают тесно связаны друг с другом, составляя вместе навязчивое состояние.

Д.С. Озерецковский считает, что в общем понятии навязчивых состояний должен отмечаться признак их доминирования в сознании при наличии в основном критического отношения к ним со стороны больного; как правило, личность больного борется с ними, причем эта борьба принимает иногда чрезвычайно мучительный для больного характер.

Навязчивые мысли иногда могут эпизодически появляться и у психически здоровых. Они связаны нередко с переутомлением, иногда возникая после бессонной ночи, и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (какой-либо мелодии, строки из стихотворения, какого-либо числа, имени, зрительного образа и проч.).Часто навязчивое воспоминание по своему содержанию относится к какому-либо тяжелому переживанию устрашающего характера. Основное свойство навязчивых воспоминаний заключается в том, что, несмотря на нежелание о них думать, мысли эти навязчиво всплывают в сознании.

У больного же навязчивые мысли могут заполнить все содержание мышления и нарушить нормальное его течение.

Навязчивые мысли резко отличаются от бредовых идей тем, что, во-первых, больной к навязчивым мыслям относится критически, понимая всю их болезненность и нелепость, и, во-вторых, тем, что навязчивые мысли обычно носят непостоянный характер, часто возникая эпизодически, как бы приступами.

Характерным при навязчивом мышлении являются сомнения, неуверенность, сопровождаемые напряженным чувством тревоги. Это аффективное состояние тревожной напряженности, тревожной неуверенности - мнительности является специфическим фоном навязчивых состояний.

Содержание болезненных навязчивых мыслей может быть разнообразным. Чаще всего встречается так называемое навязчивое сомнение , которое в нерезко выраженной форме периодически может наблюдаться и у здоровых. У больных навязчивое сомнение приобретает весьма тягостный характер. Больной вынужден постоянно думать о том, например, не загрязнил ли он себе рук прикосновением к ручке дверей, не внес ли он в дом заразу, не забыл ли закрыть дверь или потушить свет, спрятал ли он важные бумаги, правильно ли написал или сделал то, что ему было нужно и т.д.

Вследствие навязчивых сомнений больной крайне нерешителен, например, он по многу раз перечитывает написанное письмо, не будучи уверен в том, что он не сделал в нем какой-либо ошибки, проверяет помногу раз адрес на конверте; если ему приходится написать одновременно несколько писем, то он сомневается, не перепутал ли он конвертов и проч. При всем этом больной ясно сознает нелепость своих сомнений, а вместо с тем он не в состоянии с ними бороться. Однако при всем этом больные сравнительно быстро «убеждаются», что их сомнения необоснованны.

В некоторых тяжелых случаях навязчивые сомнения иногда приводят к ложным воспоминаниям. Так, больному кажется, что он не уплатил за купленное в магазине. Ему кажется, что он совершил какую-то кражу. «Не могу различить, сделал ли я это или нет». Эти ложные воспоминания, видимо, возникают из связанной с навязчивостью бедной мыслью, но интенсивной деятельностью фантазии.

Иногда навязчивые мысли приобретают характер навязчивого или болезненного мудрствования. При болезненном мудрствовании навязчиво возникает в сознании ряд самых нелепых и в большинстве случаев неразрешимых вопросов, как, например, - кто может сделать ошибку и какую? Кто сидел в только что проехавшем автомобиле? Что было бы, если бы больной не существовал? Не повредил ли он чем-либо кому-либо? и т.п. У некоторых больных отмечается своеобразная навязчивая «скачка идей в форме вопросов» (Яррейс).

Иногда навязчивые мысли носят характер контрастирующих идей или, скорее, контрастных влечений , когда навязчиво возникают в сознании мысли и влечения, находящиеся в резком противоречии с данной ситуацией: например навязчивое стремление прыгнуть в пропасть, стоя на краю обрыва, навязчивые мысли с нелепым юмористическим содержанием во время разрешения какого-либо серьезного делового вопроса, хульные мысли в торжественной обстановке, например во время похорон и проч.

Мы уже указывали выше, что навязчивые мысли сопровождаются напряженным чувством тревоги. Это чувство тревоги может получить доминирующее значение при навязчивых состояниях, приобретая характер навязчивого страха.

Навязчивые страхи (фобии) являются весьма тягостным переживанием, выражающимся в немотивированном страхе с сердцебиением, дрожанием, потливостью и т.д., навязчиво возникающем в связи с какой-либо, часто самой обычной жизнен ной ситуацией. По своей сути это тормозные состояния со страхом при различных обстоятельствах. Сюда относятся: страх перейти через большие площади или через широкие улицы (агорафобия) - боязнь пространства; страх перед замкнутым, тесным пространством (клаустрофобия), например боязнь узких коридоров, сюда же можно отнести навязчивый страх при нахождении среди толпы людей; навязчивая боязнь острых предметов - ножей, вилок, булавок (айхмофобия), например боязнь проглотить гвоздь или иголку в пище; боязнь покраснеть (эрейтофобия), которая может сопровождаться покраснением лица, но может быть и без покраснения; боязнь прикосновения, загрязнения (мизофобия); страх смерти (танатофобия).Различными авторами, особенно французскими, описано множество других видов фобий вплоть до навязчивого страха перед возможностью появления самого страха (фобофобия).

Навязчивые страхи иногда встречаются при некоторых профессиях (профессиональные фобии), например у артистов, музыкантов, ораторов, у которых в связи с публичными выступлениями может появиться страх, что они все забудут и напутают. Навязчивые страхи часто бывают связаны с навязчивыми мыслями, например боязнь прикосновения может появиться в связи с сомнением в возможности заражения какой-либо болезнью, например сифилисом, путем прикосновения к дверной ручке и проч.

Навязчивые влечения к действиям также частично связаны с навязчивыми мыслями, а кроме того со страхами и могут вытекать непосредственно как из тех, так и из других. Навязчивые влечения к действиям выражаются в том, что больные чувствуют непреодолимую потребность совершать тот или иной поступок. После совершения последнего больной сразу успокаивается. Если больной пытается сопротивляться этой навязчивой потребности, то он переживает очень тяжелое состояние аффективной напряженности, от которого он может избавиться, лишь совершив навязчивое действие.

Навязчивые действия могут быть разнообразными по своему содержанию - они могут состоять в следующем: стремление к частому мытью рук; навязчивая потребность считать какие-либо предметы - ступеньки лестниц, окна, проходящих мимо людей и т.д. (арифмомания), читать встречающиеся на улице вывески, стремление произносить циничные ругательства (иногда шепотом), особенно в неподходящей обстановке. Указанное навязчивое действие связано с контрастирующими идеями (см. выше) и носит название копролалии. Иногда встречается навязчивое влечение к совершению каких-либо, ставших привычными, движений - кивания головой, покашливания, гримас. Эти так называемые тики во многих случаях находятся в тесной связи с навязчивыми состояниями и нередко имеют психогенное происхождение.

Ряд навязчивых поступков может носить характер так называемых защитных действий , совершаемых больными для того, чтобы избавиться от мучительного аффекта, связанного с навязчивым состоянием, больной, например, берется платком за ручки дверей, непрестанно моет руки, чтобы избавиться от тревоги; связанной со страхом заражения; проверяет определенное количество раз заперта ли дверь, для того, чтобы не испытать болезненного сомнения. Иногда больные придумывают различные сложные защитные ритуалы для того, чтобы гарантировать себя от навязчивых сомнений и страхов. Так, например, один из наших больных с навязчивым страхом смерти чувствовал себя спокойнее, имея постоянно при себе в кармане порошок камфоры на случай, если ему будет грозить остановка сердечной деятельности, или другой больной с навязчивыми сомнениями должен был непременно прочесть три раза написанное им письмо для того, чтобы гарантировать себя от ошибок, и проч.

Навязчивые мысли могут носить невротический эпизодический характер (невроз-навязчивых состояний) или же быть более постоянным хроническим явлением при психастении, как одной из форм психопатий, соответствующей, по терминологии К. Шнейдера, ананкастной форме психопатии. Правда, и при психастении отмечаются периодические обострения навязчивых состояний, особенно под влиянием переутомления, истощения, лихорадочных заболеваний и психотравматизирующих моментов. Фазность, периодичность течения приступов навязчивых состояний заставила некоторых авторов (Хейльброннер, Бонгеффер) относить синдром навязчивых состояний к циклотимической конституции, к маниакально-депрессивному психозу. Однако это не совсем так. Конечно, навязчивые идеи довольно нередко могут встречаться при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. Однако еще чаще можно наблюдать навязчивые состояния при шизофрении и особенно в начальных стадиях болезни, а также и в более поздних стадиях при вяло текущих формах шизофрении. Бывают иногда трудности дифференциальной диагностики между навязчивыми состояниями при шизофрении и ананкастной психопатией, тем более, что некоторыми авторами описывается ананкастное развитие психопатического характера на почве шизофренного дефекта. Следует также отметить, что шизофренические стереотипии и автоматизм в своих элементах персеверации имеют известное сходство с навязчивыми проявлениями - их однако следует отличать от вторичных навязчивых действий, вытекающих из навязчивых мыслей и фобий. Навязчивые состояния в виде приступов описаны были также при эпидемическом энцефалите. Навязчивые состояния наблюдались также при эпилепсии и других органических заболеваниях мозга.

Классифицируя навязчивые состояния, Д.С. Озерецковский (1950) различает: навязчивые состояния как типичные для психастении, навязчивые состояния при шизофрении, являющиеся автоматизмами, связанными с переживаниями частичной деперсонализации; навязчивые состояния могут встречаться при эпилепсии и возникать в рамках особых состояний, свойственных этому заболеванию. Наконец, навязчивые состояния при эпидемическом энцефалите и других органических заболеваниях мозга Д.С. Озерецковский рассматривает в группе особых насильственных состояний, которые следует отделять от навязчивых. Таким образом, навязчивые состояния могут встречаться при различных заболеваниях. Некоторые авторы (Кан, Керер, Яррейс) совершенно необоснованно считают, что, возможно, здесь дело идет о гомологическом наследственном предрасположении, проявляющемся под влиянием различных причин.

Многие указывали на характерологические особенности больных с навязчивыми состояниями. Это - тревожно-мнительные (Суханов), неуверенные в себе (К. Шнейдер), сенситивные (Кречмер) личности. Во всяком случае, в тяжелых затяжных случаях навязчивых состояний (там, где исключается «симптоматическая» навязчивость, связанная, например, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом) дело идет о психопатической почве, в смысле тревожно-мнительного характера, составляющего основной аффективный фон навязчивых, психастенических состояний.

П.Б. Ганнушкин относит психастению к психопатиям. Основными чертами характера психастеников, по описанию Ганнушкина, являются нерешительность, боязливость и постоянная склонность к сомнениям.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Называют навязчивыми те мысли, которые периодически «вторгаются в сознание» или по меткому замечанию К. Вестфаля (Westphal K ., 1877): «непонятно откуда появляются, как будто прилетают из воздуха».

Навязчивые мысли, признаются своими, отчасти понимается их нелепый характер, т.е. иными словами к ним сохранена критика, но почему-то даже при большом желании от таких мыслей нельзя освободиться, «отвязаться».

А.А. Перельман (1957) в своей книге «Очерки расстройств мышления» писал: «Формальный анализ навязчивых мыслей (особенно навязчивых сомнений) … позволяет установить, что здесь имеет место своеобразное нарушение … течения мыслей с прорывами их целенаправленности. Помимо воли …, при навязчивом мышлении, определенная мысль застаивается в сознании … остается изолированной от остальных мыслей и не создает последующей задачи мышления. Благодаря застойности … не получается сознание завершения мысли – ее законченности. Поэтому субъект вынужден многократно возвращаться к застаивающейся мысли, чтобы добиться уверенности в правильном решении поставленной перед данной мыслью задачи. Это и создает механизм навязчивости данной мысли. Одновременно и вместе с интеллектуальным механизмом навязчивости субъект переживает тяжелое аффективное состояние беспомощности и тревоги, связанное с неуверенностью в завершении навязчивой мысли, достижении ее цели. Тем самым субъект не в состоянии разрядить свое аффективное напряжение»

«Навязчивая мысль находится как бы вне круга … переживаний, она как бы автономна, а тем самым бессмысленна» (Кемпински А., 1975).

Некоторые психиатры называют навязчивыми мыслями – постоянно повторяющиеся «упорные» идеи.

На навязчивые мысли трудно, практически невозможно не обращать внимания и постепенно они начинают подчинять себе время пациента, откладывать свой отпечаток на его поведение.

Иногда, впрочем, усилием воли удается подавить навязчивую мысль, но при этом появляется крайне тягостное чувство напряженности, неудовлетворенности, тревоги, от которого, в конце концов, человек старается как можно скорее освободиться, избавиться.

Навязчивые мысли, как правило, связаны и сочетаются с навязчивыми фобиями, в некоторых случаях наблюдается непосредственный переход фобий в обсессии.

О. Фенихель (1945), описывает возможный механизм такого перехода: «Сначала определенная ситуация избегается, затем, чтобы обеспечить это необходимое избегание, постоянно напрягается внимание. Позднее это внимание приобретает навязчивый характер или развивается другая «позитивная» обсессивная установка, настолько несовместимая с изначально пугающей ситуацией, что ее избежание гарантировано. Табу прикосновения замещаются ритуалами прикосновения, страхи загрязнения – компульсиями мытья; социальные страхи – социальными ритуалами, страхи засыпания – церемониями подготовки ко сну, торможения ходьбы – манерной ходьбой, фобии животных – компульсиями при обхождении с животными».

Несколько реже навязчивые мысли сочетаются с навязчивыми воспоминаниями, или образами, последние проявляют себя в ярких сценах, часто насильственного содержания, например, картиной сексуальных извращений или совершения недопустимых в обществе действий.

Обсессии не всегда сочетаются с компульсиями. Несмотря на то, что обсессивные руминации («чистые обсессии», «скрытые компульсии», «ментальные компульсии») запускаются стимулами, почти аналогичными триггерам фобий, они оказываются более тесно связанными с депрессией, чем тревогой, даже в тех случаях, которые сопровождаются тенденцией к избеганию. В то же время, как отмечалось выше, навязчивые мысли в большинстве своем связаны с фобиями, последние при внимательном анализе можно выявить хотя бы в слабой форме почти у всех пациентов с обсессиями.

Навязчивые мысли могут наблюдаться в виде простых слов, фраз, рифм. Они, также как и сомнения встречаются и у здоровых людей, но в последнем случае исчезают, если человек убеждается в их ошибочности или вспоминает то, о чем напоминают эти мысли.

Навязчивые слова всплывают в сознании непосредственно, независимо от грамматической связи, причем обычно их не удается вытеснить или заменить другими словами. Иногда навязчивости проявляются в виде вопросов («болезненная страсть к вопросам»).

Навязчивые слова, при своем первом появлении, возможно, связаны с логическим ходом какого-либо ряда рассуждений, но вследствие случайного совпадения по своему содержанию с выраженным аффектом, фиксируются в сознании. В дальнейшем они задерживаются и уже возникают вне связи с тем первичным аффектом, которым было спровоцировано их появление.

Содержание навязчивых мыслей разнообразно. В какой-то мере оно отражает то время, в котором живет человек (Salkovskis P ., 1985). Содержание также зависит от «… богатства душевной жизни вообще и ее индивидуального направления… прирожденные аномалии характера благоприятствуют появлению тех или иных навязчивых идей». «Так например, неотвязные религиозные мысли встречаются всего чаще у людей, склонных к ханжеству, навязчивые опасения о загрязнении вещей или собственного тела – у истерических больных или ипохондриков, такие же опасения о нарушении порядка, болезненно – преувеличенные заботы о том, чтобы все было на своем месте – всего более свойственны личностям, которые уже с юных лет поражали своим педантизмом и мучительным, для себя и других, стремлением к приведению всей окружающей обстановки в порядок. С другой стороны, поразительно, что во многочисленных случаях, у самых различных, и по общественному положению, и по степени образования, индивидуумов, навязчивые идеи оказываются типически сходными и потому во многом напоминают собой первичные идеи бреда …» (Krafft – Ebing R ., 1890).

Чаще всего навязчивые мысли неприятны, тягостны, нередко поражают своей нелепостью, странностью, могут быть неприличными.

«Хульные мысли» появляются во время молитвы или пребывании в церкви как бы по контрасту с той ситуацией, в которой находиться верующий человек. Возникают циничные представления, кощунственные по отношению к Богу. «Хульные мысли» носят оскорбительный характер по отношению к тем служителям религиозного культа, предметам или святыням, которые обладают для больного особой ценностью, в которые он верит и которыми религиозно одержим. Больного все время могут беспокоить мысли, что «черт толкает его в грязь», во время молитвы возникает желание оскорблять Бога, проклинать его. Подобные «больные думают, как правило, о фантастичных и неосуществимых религиозных преступлениях, но однако, часто не могут четко выразить свои переживания, мысли, эмоции и ощущения.

Сексуальные обсессии обычно касаются запретных или извращенных мыслей, образов и влечений. Наиболее часто они выражаются в боязни совершить половой акт с детьми, животными, быть вовлеченными в инцест или гомосексуальные связи. Обычно больные скрывают подобные обсессии и предпринимают все меры для того, чтобы исключить всякую возможность реализации опасных с их точки зрения мыслей. Выявить данные навязчивости бывает особенно трудно.

Одним из вариантов навязчивых мыслей является ономатомания - потребность вспоминать имена, цифры или другие названия, в другом случае пациент старается избежать какого-либо плохого с его точки зрения опасного слова, в третьем – словам приписывается непонятное, часто материальное значение. Отметим, что вынужденное повторение каких-либо цифр может относительно слабо затрагивать эмоциональную сферу человека.

V . Magnan (1874) в своих лекциях, посвященных наследственным девиантам описывает случай ономатомании, вырающейся в потребности произносить неприличные слова компроментирующего содержания (копролалия). Здесь интересно проследить почти параллельное наличие у больной обсессивных мыслей и импульсивных влечений и, кроме того, трансформацию навязчивых идей в бредовые.

Приводим отрывок из сочинения V . Magnan , касающийся этой больной, у которой депрессивные идеи отчасти были связаны с обсессиями и особенно навязчивым произнесением некоторых слов и фраз, в дальнейшем, они подвергались бредовой переработке. «Она произносит будучи не в силах удержаться от этого, ругательства, вроде: «верблюд», «корова», «задница». Эти непристойности вторгаются в ходе ее мыслей и почти тут же срываются с ее уст – больная не успевает остановить их произнесение. Иногда они как бы затихают у нее на губах – она шепчет их почти мысленно, но испытывает облегчение, если хоть как-то их артикулирует. Бывает и так, что остается одна обсессия – больная оказывается способна прервать речевой процесс волевым усилием. В таких случаях, готовая уже произнести слово, которое просится у нее с языка, она вскакивает и говорит: «Я должна была сказать его, но удержалась, удержалась!». На примере этой больной можно, следовательно проследить фазы, которые проходит навязчивость, прежде чем стать импульсивностью:

1. существует одна лишь мысленная обсессия,
2. имеется начало осуществления импульсивного акта,
3. слово «вылетело», законченное импульсивное расстройство сменило собой навязчивое.

Бывает и еще один вариант: слово доходит до губ, но не идет далее, а больной кажется, что она его произнесла – она даже слышит, как оно отозвалось в отдаленных местах: в камине, на улице. Она в самом деле считает, что вымолвила его, потому что говорит: «Вот оно и выскочило». Обсессии и импульсивные акты сопровождаются, как это всегда бывает соматическими реакциями. Когда обсессивное слово возникает в ее сознании, у нее появляются неприятные ощущения в желудке – она говорит, что оно, без всякого участия с ее стороны, поднимается от желудка к губам; как только она произносит его вслух, сразу чувствуется облегчение. Ее словесные обсессии далеко не всегда столь безобидны и элементарны. Иногда больная начинает считать, что каждое оброненное ей слово способно принести вред окружающим. Тогда каждое из них – как бы проклятие, которое она насылает на того или иного человека. Она называет себя в эти минуты «презренной тварью», приносящей несчастье родственникам и близким…».

Основные варианты навязчивых мыслей можно разделить на следующие группы:

• боязнь совершения агрессивных действий, боязнь заражения или загрязнения;
• причинение оскорблений, совершение противоправных действий, повреждений себе или окружающим;
• боязнь заболеваний;
• сомнения; кощунственные («хульные») мысли;
• сексуальные фобии.

Болезненные навязчивые сомнения различного содержания, среди проявлений навязчивых состояний встречаются наиболее часто как в клинической картине невротического обсессивно-компульсивного расстройства, так и, в особенности, в структуре обсессивно-компульсивного расстройства личности.

«Больной сомневается во всем, потому что вследствие расстройств в ходе представлений утратил скрытую логическую форму. Отсюда болезненная страсть к точности, из которой он строит себе устой над колеблющейся под ним почвой (мучительное стремление проверять все свои действия, например, неустанное запирание дверей или проверка спрятанных вещей)» (Гризингер В., 1881). Вследствие постоянных сомнений больной крайне нерешителен.

Вообще взвешивание, сомнения, возникающие при необходимости выбора определенного варианта действий, часто встречаются и у здорового человека. Они отчасти оправданны, поскольку исключают вероятность ошибки, но если они занимают слишком много времени, то, по большому счету, бесплодны, и лишь свидетельствуют об уклонении от ответственности за принятое решение. В большинстве случаев успешные люди и оптимисты придерживаются принципа, который словами И. Гете звучит так: «Содеянное, верь мне так ничтожно / перед обильем не свершенных дел».

Понятно, что пессимист и человек, не принимающий решения, может оказаться и в выигрыше, поскольку «не виноват в неудаче», но чаще он проигрывает, так как не принимает решение вообще, тем самым упуская благоприятный момент для реализации своих планов. Более того, решительные действия способны формировать, благоприятную среду для реализации замыслов, а в ходе совершения действий перед человеком нередко открываются новые и порой совершенно неожиданные перспективы.

Вариантом стремления к законченности или завершенности может быть потребность в абсолютном понимании того или иного когнитивного материала, той или иной гипотезы или концепции.

Сомнения могут проявлять себя более выражено если человек находится в непривычной для себя обстановки: переезд в другой город, адаптация к новым условиям, устройство на работу в новый коллектив, начало самостоятельной жизни и пр.

Одна из наших пациенток рассказывала, что первые проявления болезненных сомнений у нее появились после того, как она переехала в Москву для учебы в институте, стала жить отдельно от семьи самостоятельной жизнью. Как только она завершала выполнение задания, оплачивала телефон или заполняла какой-нибудь важный документ, у нее появлялись сомнения, что она допустила какую-то серьезную ошибку. Чтобы застраховаться от ошибок она заставляла себя перечитывать все, что писала, перед тем как отдать написанное. Но через какое-то время проверка перестала срабатывать. Она стала застревать все больше и больше на мелочах, проверяя точность написанных цифр, сделанные орфографические или стилистические ошибки. Даже после многократных проверок сомнения все равно оставались. Иногда, запечатав конверт и подходя к почтовому ящику, она снова его распечатывала, чтобы быть уверенной, что не сделала ошибок. Весь процесс повторялся снова. Конечно, разум подсказывал ей, что это бессмысленно и, что она по всей вероятности не делала ошибок, которых так боялась, однако, каждая проверка успокаивала временно и не давала полной гарантии исключения ошибок.

При болезненной мнительностью постоянно преследует тягостное чувство сомнения в правильности выполнения и законченности тех или иных действий.

При навязчивых сомнениях, больной может «перефразировать» события дня, беседы, бесконечно делая поправки и сомневаясь в правильности сказанного. Это может напоминать многократный по несколько часов просмотр видеозаписи одних и тех же событий дня, во время которого пациент проверяет правильно ли он поступил в том или ином случае.

Пациенты, могут по несколько часов в день, проверять что-либо в своем доме, в частности, отмечая правильно ли («на свое место», «симметрично») положен на место тот или иной предмет.

Вследствие постоянных сомнений в правильности выполненных действий, даже самые простые и привычные из них могут выполняться в течение длительного времени.

Сомнения могут сопровождаться своего рода ритуальной проверкой выполненных действий (выключение света, газа, воды, закрытие двери и др.)

По частоте встречаемости с этим вариантом ритуалов, спровоцированным навязчивыми сомнениями, может конкурировать только боязнь загрязнения и повторяющегося мытья рук.

Навязчивые сомнения в тяжелых случаях могут приводить к ложным навязчивым воспоминаниям. «Так, больному кажется, что он не уплатил за купленное в магазине. Ему кажется, что он совершил какую-то кражу и не может вспомнить совершил ли он этот поступок или нет. Эти ложные воспоминания, видимо возникают из связанной с навязчивостью бедной мыслью, но интенсивной деятельностью фантазии» (Перельман А.А., 1957).

Навязчивые мысли могут быть облечены в форму бесплодного мудрствования, большей частьюо религиозных и метафизических предметах («навязчивое раздумье»).Вероятно, вариантом бесплодного мудрствования следует считать навязчивые вопросы , ответы на которые, как сами больные это хорошо понимают, для них не имеют смысла: «как звали мать человека, с которым произошла встреча?», «сколько метров между улицами и площадями?», «зачем человеку нос?» и пр. В большинстве случаев вопросы имеют невинный или метафизический характер – эти люди задают себе вопросы: сколько? когда? и пр. по отношению ко всему.

Навязчивые вопросы встречаются как при личностных, так и при невротических расстройствах, особенно усиливаясь в сочетании с симптомами депрессии.

Здесь пациенты стремятся докопаться до корня, сути вещей, изо дня в день в «беспросветном однообразии» повторяются одни и те же мысли и притом в форме насильственных вопросов, без цели и без практического значения. Каждое представление, каждый процесс мысли обращается для больного в какой-то бесконечный винт, так, что все предложения насильственно принимают форму вопросов, и на сознание взваливается нескончаемый груз трансцендентальных задач.

H . Shulle (1880) приводит пример одного интеллигентного больного (с наследственным предрасположением), которому приходилось прерывать свое чтение, чуть ли не на каждом предложении. Когда он читал описание красивой местности у него тотчас же являлся вопрос: что такое прекрасное? сколько существует родов прекрасного? одно ли и то же прекрасное в природе и в искусстве? Существует ли вообще объективно прекрасное или все лишь субъективно? Другой больной, с тонким философским образованием, при каждом впечатлении, тотчас же запутывался в метафизический лабиринт теоретических вопросов познания: что такое то, что я вижу? имеет ли оно бытие? что такое бытие? что такое я? Что такое творение вообще? откуда все?

Иногда в бесконечных вопросах, терзающих больных, нельзя обнаружить какой-либо связующей логической нити, иногда ее удается проследить как стремление обнаружить источник проблемы и взять ее под контроль. Вообще добраться до самой сути достаточно типично для многих пациентов, страдающих личностными расстройствами.

Некоторые пациенты постоянно терзают себя математическими вопросами, совершают в уме сложные расчеты.

Интересно отметить, что у многих людей навязчивые вопросы возникают в ответ на интенсивное эмоциональное переживание.

В некоторых, сравнительно редких случаях может иметь место своеобразная навязчивая «скачка идей в форме вопросов» (Jahreiss W ., 1928).

По мнению французского психиатра Х1Х века Legran de Sole , «навязчивое раздумье» может позднее перейти в страх прикосновения к различным металлам и животным.

Тема религиозности , звучит еще в одном круге навязчивых состояний. Сюда, в частности, можно отнести и педантичную добросовестность некоторых верующих, которые все же сомневаясь в реальности существования Бога, или сталкиваясь с навязчивыми крамольными мыслями или образами, опасаются наказаний с его стороны. Эти люди, для того, чтобы избавиться от чувства тревоги, обусловленной возможностью такого наказания начинают добросовестно молиться, часто посещать церковь, стараясь тщательно выполнять все религиозные предписания (Abramowitz J ., 2008).

Педантичность может проявлять себя в самых разнообразных формах. J . Abramowitz et .al . (2002) разработали специальную достаточно надежную шкалу для оценки выраженности педантичности (Penn Inventory of Scrupulosity – PIOS) .

Один из видов навязчивых представлений, возможно, вариант болезненного мудрствования - склонность к постоянному навязчивому счету («аритмомания»).

Здесь навязчивые идеи сочетаются со стремлением к счету. В случаи ошибки счета возникает сильное беспокойство, поэтому больной вновь возвращается к его началу.

Навязчивый счет возникает в соответствующие минуты настроения, сопровождается чувством напряженности, а его окончание приносит чувство облегчения. Счет обычно касается тех или иных конкретных предметов, например, окон, вывесок, номеров автобусов, шагов, встречных людей и др. Нередко такой счет сопровождается соответствующими движениями и поведением.

К навязчивому счету особенно склонны люди умственного труда, «математического склада» характера, а также истощенные и нервные женщины и выздоравливающие пациенты после тяжелых болезней.

Навязчивые размышления или («болезненные мудрствования» или «умственная жвачка») проявляют себя в форме бесконечных внутренних споров, бесплодных дебатов, в которых приводятся аргументы за и против даже по отношению к повседневным простым действиям, не требующим сложных решений.

Навязчивые размышления могут выражаться также в форме навязчивых вопросов: неотвязных пустых, нелепых: «Что было бы если человек рождался с двумя головами?», «Почему у стула четыре ноги»; неразрешимых, сложных, метафизических: «Зачем существует мир?», «Есть ли загробная жизнь?»; религиозного характера: «Почему Бог – мужчина?», «Что такое непорочное зачатие?» или сексуального и пр.

Некоторые вопросы отражают мнительность больного: «Закрыта ли дверь?» «Выключен ли свет и газ?». Интересно отметить, что у некоторых больных алкоголизмом подобные навязчивые вопросы регистрируются во время похмельного синдрома.

Иногда навязчивые размышления проявляются в склонности «докопаться до корня вещей», так, что изо дня в день в беспросветном однообразии повторяются одни и те же мысли и притом в форме насильственных вопросов, без цели, без практического значения. При этом «каждый процесс мысли обращается для больного в какой-то бесконечный винт, так, что все предложения насильственно принимают форму вопросов, и на сознание взваливается нескончаемый груз трансцедентальных задач» (Шюле Г., 1880).

В литературе, посвященной «болезненному мудрствованию», представляет интерес случай описанный во второй половине XIX века, немецким врачом Berger , в котором пароксизм «страсти к мудрствованию» сопровождался резко выраженным «вазомоторно-чувственным циклом припадков» - начинавшемся внезапно «летучим жаром», стеснением дыхания, подергиванием головы и плеч.

Навязчивые контрастные состояния («контрастные навязчивости») включают в себя: навязчивое чувство антипатии, «хульные мысли» и навязчивые влечения.

Они «контрастны» вследствие того, что несовместимы с установками больного, прямо противоположны его взглядам.

В то же время, неотвязные религиозные мысли чаще всего встречаются у людей, склонных к ханжеству.

Навязчивое чувство антипатии возникает по отношению к тем близким людям, которые особенно дороги или уважаемы пациентом. «В навязчивых мыслях контрастного типа появляются как бы иные стороны медали психики данного человека. В них может подтвердиться концепция К. Юнга, касающаяся тени (каждое переживание подсознательно имеет свою тень с противоположным эмоциональным знаком)» (Кемпински А. , 1975).

Обсуждение с окружающими контрастных навязчивостей, на наш взгляд, заметно усиливает риск их совершения.

Лауреат Нобелевской премии И.А. Бунин в своем рассказе «Веселый двор» блестяще описывает смертельную опасность разговоров о подобного рода контрастных навязчивостей. «Егор в детстве, в отрочестве был то ленив, то жив, то смешлив, то скучен … Потом взял манеру болтать, что удавиться. Старик – печник Макар, злой, серьезный пьяница, при котором работал он, услыхав однажды эту брехню, дал ему жестокую затрещину. Но через некоторое время Егор стал болтать о том, что удавиться, еще хвастливее. Ничуть не веря тому, что он давится, он однажды таки выполнил свое намерение: работали они в пустом барском доме, и вот, оставшись один в гулком большом зале с залитыми известкой полом и зеркалами, воровски оглянулся он, и в одну минуту захлестнул ремень на отдушнике – и, закричав от страха, повесился. Вынули его из петли без чувств, привели в себя и так отмотали голову, что он ревел, захлебывался как двухлетний. И с тех пор надолго забыл думать о петле». Однако, после смерти матери, к которой он внешне относился безразлично, холодно и с пренебрежением он все же покончил жизнь самоубийством: «… стал прислушиваться к приближающемуся шуму товарного поезда… … спокойно слушал. И вдруг сорвался с места, вскочил наверх, по откосу, вскинув рваный полушубок на голову, и плечом метнулся под громаду поезда».

Навязчивые расстройства, прежде всего навязчивый страх, описывались еще врачами древности. Гиппократ (V в. до н.э.) привел клинические иллюстрации подобных проявлений.

Врачи и философы античности относили страх (фобос) к четырем главным «страстям», от которых происходят болезни. Зенон Китайский (336-264 годы до н.э.) в своей книге «О страстях» определил страх как ожидание зла. К страху он причислял также ужас, робость, стыд, потрясение, испуг, мучение. Ужас, по Зенону, есть страх, наводящий оцепенение. Стыд - страх бесчестия. Робость - страх совершить действие. Потрясение - страх от непривычного представления. Испуг - страх, от которого отнимается язык. Мучение - страх перед неясным. Основные виды клинически были описаны уже гораздо позднее.

В 30-х годах XVIII века Ф. Лepe (F. Leuret) описал страх пространства. В 1783 году Мориц (Moritz) опубликовал наблюдения навязчивого страха заболеть апоплексией. Более детально некоторые виды навязчивых расстройств даны у Ф. Пинеля в одном из разделов его классификации под названием «мания без бреда» (1818). Б. Морель, считая эти расстройства эмоциональными патологическими феноменами, обозначал их термином «эмотивный бред» (1866).

Р. Крафт-Эбинг в 1867 году ввел в обращение термин «навязчивые представления» (Zwangsvorstellungen); в России И. М. Балинский предложил понятие «навязчивые состояния» (1858), которое быстро вошло в лексикон отечественной психиатрии. М. Фальре-сын (1866) и Легран дю Солль (1875) выделили болезненные состояния в форме навязчивых сомнений с боязнью прикосновения к различным предметам. Впоследствии стали появляться описания различных навязчивых расстройств, для обозначения которых вводились различные термины: idees fixes (неподвижные, закрепившиеся идеи), obsessions (осада, одержимость), impulsions conscientes (сознаваемые влечения) и другие. Французские психиатры чаще пользовались термином «обсессии», в Германии утвердились термины «ананказм», «ананкасты» (от греч. Ananke - богиня рока, судьбы). Курт Шнайдер полагал, что ананкастические психопаты чаще других проявляют тенденцию к выявлению навязчивостей (1923).

Первое научное определение навязчивостей дал Карл Вестфаль: «… Под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желанию, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его; больной с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений может быть очень сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежним состоянием сознания, но даже самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха» (1877).

Сущность данного определения, исчерпывающего, но достаточно громоздкого, в последующем не подвергалась принципиальной обработке, хотя дискуссионным считался вопрос об отсутствии сколько-нибудь значительной роли аффектов и эмоций в возникновении навязчивых расстройств. В. П. Осипов как раз этот тезис К. Вестфаля считал не вполне точным, но все же отмечал, что мнение В. Гризингера и других компетентных ученых совпадало с мнением К. Вестфаля. Д. С. Озерецковский (1950), изучивший эту проблему достаточно основательно, определял навязчивые состояния как патологические мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, возникающие независимо и вопреки желанию больных, притом неодолимо и с большим постоянством. В последующем A. B. Снежневский (1983) дал более четкое обозначение обсессий, или навязчивых расстройств.

Суть обсессий заключается в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при осознании их болезненности, наличии критического к ним отношения и борьбы с ними.

В клинической практике разделяют на те, которые не связаны с аффективными переживаниями («абстрактные», «отвлеченные», «индифферентные») и на аффективные, чувственно окрашенные (A. B. Снежневский, 1983). В первой группе «нейтральных» по отношению к аффекту навязчивых расстройств раньше других описаны часто встречающиеся явления «навязчивого мудрствования». Автором их выделения является В. Гризингер (1845), давший и особое обозначение такому феномену - Grubelsucht. Термин «навязчивое мудрствование» (или «бесплодное мудрствование») В. Гризингеру подсказал один из его больных, который постоянно думал о различных не имеющих никакого значения предметах и считал, что у него развивается «мудрствование совершенно пустого характера». П. Жане (1903) называл это расстройство «умственной жвачкой», а Л. дю Солль - «душевной жвачкой» (1875).

В. П. Осипов (1923) привел яркие примеры такого рода навязчивых расстройств в виде непрерывно возникающих вопросов: «почему земля вертится в определенном направлении, а не в противоположном? Что было бы, если бы она вертелась в обратном направлении? Так же жили бы люди или по-другому? Не были бы они другими? Как бы они выглядели? Почему этот лом четырехэтажный? Если бы он имел три этажа, жили бы в нем те же самые люди, принадлежал бы он тому же хозяину? Был бы он того же цвета? Стоял бы он на той же улице?» С. С. Корсаков (1901) ссылается на клинический пример, который приводил Легран дю Солль.

«Больная, 24 лет, известная артистка, музыкант, интеллигентная, очень пунктуальная, пользуется прекрасной репутацией. Когда она находится на улице, ее преследуют такого рода мысли: «Не упадет ли кто-нибудь из окошка к моим ногам? Будет ли это мужчина или женщина? Не повредит ли себе этот человек, не убьется ли до смерти? Если ушибется, то ушибется головой или ногами? Будет ли кровь на тротуаре? Если он сразу убьется до смерти, как я это узнаю? Должна ли я буду позвать на помощь, или бежать, или прочесть молитву, какую молитву прочесть? Не обвинят ли меня в этом несчастье, не покинут ли меня мои ученицы? Можно ли будет доказать мою невиновность?» Все эти мысли толпою овладевают ее умом и сильно волнуют ее. Она чувствует, что дрожит. Ей хотелось бы, чтобы кто-нибудь успокоил ее ободряющим словом, но «пока никто еще не подозревает, что происходит с ней»».

В некоторых случаях подобные вопросы или сомнения касаются каких-либо весьма ничтожных явлений. Так, французский психиатр Ж. Байарже (1846) рассказывает об одном больном.

«У него развилась потребность расспрашивать о разных подробностях, касающихся красивых женщин, с которыми он встречался, хотя бы совершенно случайно. Эта навязчивость являлась всегда. когда больной видел где бы то ни было красивую даму, и не поступить согласно потребности он никак не мог; а с другой стороны, это было соединено, понятно, с массой затруднений. Постепенно положение его стало настолько тяжелым, что он не мог спокойно сделать несколько шагов по улице. Тогда он придумал такой способ: стал ходить с закрытыми глазами, его водил провожатый. Если больной услышит шорох женского платья, он сейчас же спрашивает, красива ли встретившаяся особа или нет? Только получив от провожатого ответ, что встречная женщина некрасива, больной мог успокоиться. Так дело шло довольно хорошо, но однажды ночью он ехал по железной дороге, вдруг ему вспомнилось, что, будучи на вокзале, он не узнал, красива ли особа, продававшая билеты. Тогда он разбудил своего спутника, стал его спрашивать, хороша ли была та особа или нет? Тот, едва проснувшись, не мог сразу сообразить и сказал: «не помню». Этого было достаточно, чтобы больной взволновался настолько, что нужно было послать доверенное лицо назад узнать, какова была наружность продавщицы, и больной успокоился после того, когда ему сообщили, что она некрасива».

Описанные феномены, как видно из примеров, определяются появлением у больных, вопреки их желанию, бесконечных вопросов случайного происхождения, вопросы эти не имеют никакого практического значения, они часто неразрешимы, следуют один за другим, возникают навязчиво, помимо желания. По образному выражению Ф. Мешеде (1872), такие навязчивые вопросы проникают в сознание больного подобно ввинчиванию бесконечного винта.

Навязчивый счет, или аритмомания, - это навязчивое стремление точно считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, количество встреченных по дороге домов, столбов на улице, прохожих мужчин или женщин, количество автомобилей, стремление складывать их номера и др. Некоторые больные разлагают на слоги слова и целые фразы, подбирают для них отдельные слова с таким расчетом, чтобы получилось четное или нечетное количество слогов.

Навязчивые репродукции или припоминания обозначаются термином ономатомания. Этот феномен был описан М. Шарко (1887) и В. Маньяном (1897). Патология при таких расстройствах выражается в навязчивом стремлении припоминать совершенно ненужные термины, имена героев в художественных произведениях. В других случаях навязчиво воспроизводятся и вспоминаются различные слова, определения, сравнения.

Один больной С. С. Корсакова (1901) иногда среди ночи должен был разыскивать в старых газетах имя лошади, выигравшей когда-то приз, - так сильна у него была навязчивая мысль, связанная с припоминанием имен. Он понимал абсурдность этого, но не успокаивался, пока не находил нужное имя.

Контрастные представления и хульные мысли также могут приобретать навязчивый характер. При этом в сознании больных возникают представления, противоположные их мировоззрению, этическим установкам. Против воли и желания больных им навязываются мысли о нанесении вреда близким людям. У лиц религиозных возникают мысли циничного содержания, навязчиво привязывающиеся к религиозным представлениям, они идут вразрез с их нравственно-религиозными установками. Примером «абстрактных» навязчивостей ирреального содержания может служить следующее клиническое наблюдение С. И. Консторума (1936) и его соавторов.

«Больной Г., 18 лет. Психозов в семье не отмечалось. Сам пациент в возрасте 3 лет, получив давно желанную игрушку, неожиданно ударил ею мать по голове. С 8 лет - выраженные фобии: страх смерти близких, страхи определенных улиц, воды, чисел и пр. В школе блестяще занимался по литературе, плохо - по остальным предметам. В пубертатном периоде стали преследовать своеобразные мысли и состояния: стал бояться огня (спичек, керосиновой лампы) из опасения спалить, сжечь брови, ресницы. Если видел на улице прикуривающего человека, на целый день портилось настроение, больше ни о чем не мог думать, казался потерянным весь смысл жизни. В последнее время огонь больного беспокоит меньше. После окончания школы болел плевритом, в это время появился при чтении лежа страх - казалось, что на книгу сыпятся брови. Стало казаться, что брови повсюду - на подушке, в постели. Это очень раздражало, портило настроение, бросало в жар, а встать было нельзя. За стеной в это время горела керосиновая лампа, ему казалось, что он чувствует, как от нее пышет жар, чувствует, как обжигаются ресницы, осыпаются брови. После выписки устроился инструктором в журнал, но боялся бывать на солнце, чтобы не ожечь бровей. Работа была ему по душе. Легко мог бы с ней справиться, если бы не мешали навязчивые мысли об осыпании бровей на книгу и бумагу. Постепенно появлялись другие навязчивости, связанные с опасениями за свои брови. Стал бояться сидеть у стены, так как к стене «могут прилипнуть брови». Стал собирать брови со столов, платья и «водворять их на место». Вскоре вынужден был уйти с работы. Два месяца отдыхал дома, не читал, не писал. Керосинок стал бояться меньше. На отдыхе чувствовал себя хорошо, но мысль об осыпании бровей не покидала его. Стол мыться помногу раз в день, чтобы смыть «с лица и рук брови». Примачивал брови, чтобы они от высыхания не осыпались. Когда шел пешком от станции домой 3 км, закрывал брови руками, чтобы их не спалила горящая дома керосиновая лампа. Сам считал это ненормальным, но избавиться от подобных опасений не мог. Вскоре вновь устроился на работу, зимой носил демисезонное пальто, так как казалось, что на зимнем - брови. Затем стал бояться входить в комнату, казалось, что на столах - брови, которые полетят на него, что заставит мыться. Боялся дотрагиваться рукой до папки. В дальнейшем появился страх попадания в глаза стекла. Оставил работу, дома в основном лежит, «борется с мыслями», но избавиться от них не может».

Навязчивые сомнения, описанные М. Фальре (1866) и Леграном дю Соллем (1875), близки к навязчивым страхам. Это чаще всего сомнения в правильности своих действий, правильности и завершенности своих поступков. Больные сомневаются, заперли ли они двери, потушили ли свет, закрыли ли окна. Опуская письмо, больной начинает сомневаться, правильно ли написал адрес. В таких случаях возникают многократные проверки своих действий, при этом используются различные способы для сокращения времени перепроверок.

В ряде случаев возникают сомнения в форме навязчивых представлений по контрасту. Это неуверенность в правильности совершаемых поступков с тенденцией действовать в противоположном направлении, реализующаяся на основе внутреннего конфликта между равнозначимыми, но либо недостижимыми, либо несовместимыми желаниями, что сопровождается неодолимым стремлением освободиться от невыносимой ситуации напряжения. В отличие от навязчивостей повторного контроля, при которых превалирует «тревога назад», навязчивые сомнения по контрасту формируются на основе актуальной тревоги, они распространяются на события, происходящие в настоящее время. Сомнения контрастного содержания формируются как изолированный феномен вне связи с какими-либо другими фобиями (Б. А. Волель, 2002).

Примером навязчивых сомнений по контрасту считают, например, неразрешимость ситуации «любовного треугольника», так как пребыванию с возлюбленной сопутствуют представления о незыблемости семейного уклада, и, наоборот, нахождение в кругу семьи сопровождается тягостными мыслями о невозможности расставания с объектом привязанности.

С.А. Суханов (1905) приводит пример из клиники навязчивых сомнений, описывая одного гимназиста, который, приготовив уроки к следующему дню, сомневался, хорошо ли он все знает; тогда он начинал, проверяя себя, вновь повторять выученное, делая это несколько раз за вечер. Родители стали замечать, что он до самой ночи готовится к урокам. При расспросе сын объяснил, что у него отсутствует уверенность в том, что все сделано как надо, он все время сомневается в себе. Это послужило причиной обращения к врачам и проведения специального лечения.

Яркий случай подобного рода описал В. А. Гиляровский (1938). Один из наблюдаемых им пациентов, страдавший навязчивыми сомнениями, три года лечился у одного и того же психиатра и в конце этого периода, придя к нему на прием другой дорогой, стал сомневаться, не попал ли он к другому врачу с такой же фамилией и именем. Чтобы успокоить себя, просил врача три раза подряд назвать свою фамилию и три раза подтвердить, что он - его пациент и что лечится именно у него.

Особенно часто и в самой разнообразной форме встречаются в практике навязчивые страхи, или фобии. Если простые фобии, по Г. Гофману (1922), - чисто пассивное переживание страха, то навязчивые фобии - страх или вообще отрицательная эмоция плюс активная попытка к устранению последней. Навязчивые страхи чаще всего имеют аффективную компоненту с элементами чувственности, образности переживаний.

Ранее других был описан страх перед большими открытыми пространствами, страх площадей, или «площадной» страх, по Е. Кордесу (1871). Такие больные боятся переходить широкие улицы, площади (), так как опасаются, что в этот момент с ними может произойти что-то роковое, непоправимое (попадут под автомобиль, станет плохо, и никто не сможет оказать помощь). При этом могут развиваться паника, ужас, неприятные ощущения в теле - сердцебиение, похолодание, онемение конечностей и др. Аналогичный страх может развиваться и при попадании в закрытые помещения (клаустрофобия), и в гущу толпы (антропофобия). П. Жане (1903) предложил термином агорафобия обозначать все фобии положения (агора-, клаустро-, антропо- и транспортные фобии). Все эти виды навязчивых фобий могут приводить к возникновению так называемых , которые возникают внезапно, характеризуются витальным страхом, чаще всего страхом смерти (танатофобия), генерализованной тревогой, резкими проявлениями вегетативного психосиндрома с сердцебиениями, нарушениями сердечного ритма, затруднениями при дыхании (диспноэ), избегающим поведением.

Навязчивые страхи могут быть самыми разнообразными по фабуле, содержанию и проявлению. Разновидностей их так много, что перечислить все не представляется возможным. Почти каждое явление реальной жизни может вызвать у больных соответствующий страх. Достаточно сказать, что с изменением исторических периодов меняются и «обновляются» фобические расстройства, например даже такое явление современной жизни, как захлестнувшая все страны мода на покупку кукол Барби, породила страх приобретения подобной куклы (барбифобия). Все же наиболее постоянными являются достаточно распространенные фобии. Так, многие люди боятся находиться на возвышенном месте, у них развивается страх высоты (гипсофобия), других страшит одиночество (монофобия) или, наоборот, нахождение на людях, страх выступления перед людьми (социофобия), многие боятся увечья, неизлечимого заболевания, заражения бактериями, вирусами (нозофобия, канцерофобия, спидофобия, бактериофобия, вирусофобия), любого загрязнения (мизофобия). Может сформироваться страх внезапной смерти (танатофобия), страх погребения заживо (тафефобия), страх острых предметов (оксифобия), страх принятия пищи (ситофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), боязнь покраснеть при людях (эрейтофобия), описанная В. М. Бехтеревым (1897) «навязчивая улыбка» (опасение, что на лице не вовремя и некстати появится улыбка). Известно также навязчивое расстройство, заключающееся в боязни чужого взгляда, многие больные страдают от боязни не удержать газы в обществе других людей (петтофобия). Наконец, страх может оказаться тотальным, всеохватывающим (панфобия) или может развиться страх возникновения страха (фобофобия).

Дисморфофобия (Е. Morselli, 1886) - страх телесных изменений с мыслями о мнимом внешнем уродстве. Типичны частое сочетание идей физического недостатка с идеями отношения и снижением настроения. Отмечается тенденция к диссиммуляции, стремление к «коррекции» несуществующего недостатка ( , по М. В. Коркиной, 1969).

Навязчивые действия. Эти расстройства проявляются по-разному. В некоторых случаях они не сопровождаются фобиями, но иногда могут развиваться вместе со страхами, тогда их называют ритуалами.

Индифферентные навязчивые действия - движения, совершаемые против желания, которые нельзя сдержать усилием воли (A. B. Снежневский, 1983). В отличие от гиперкинезов, являющихся непроизвольными, навязчивые движения относятся к волевым, но привычным, от них трудно избавиться. Некоторые люди, например, постоянно оскаливают зубы, другие прикасаются рукой к лицу, третьи совершают движения языком или особым образом поводят плечами, шумно выдыхают воздух через ноздри, прищелкивают пальцами рук, трясут ногой, прищуривают глаза; пациенты могут повторять какое-либо слово или словосочетания без надобности - «понимаете», «так сказать» и др. Сюда же относятся некоторые формы тика. Иногда у больных развиваются генерализованные тики с вокализацией (синдром Жиля де ла Туретта, 1885). К навязчивым действиям многие относят некоторые виды патологических привычных действий (кусание ногтей, ковыряние в носу, облизывание пальцев или сосание их). Однако к навязчивостям они относятся только тогда, когда сопровождаются переживанием их как чуждых, болезненных, вредных. В остальных случаях - это патологические (дурные) привычки.

Ритуалы - навязчивые движения, действия, возникающие при наличии фобий, навязчивых сомнений и имеющие, прежде всего, значение защиты, особого заклинания, предохраняющего от беды, опасности, всего того, чего больные боятся. Например, чтобы предотвратить несчастье, больные при чтении пропускают тринадцатую страницу, с целью избежать внезапной смерти избегают черного цвета. Некоторые носят в кармане «оберегающие» их предметы. Один пациент перед выходом из дома должен был три раза хлопнуть в ладоши, это «спасало» от возможного несчастья на улице. Ритуалы настолько разнообразны, насколько разнообразны навязчивые расстройства вообще. Выполнение навязчивого ритуала (а ритуал есть не что иное, как навязчивость против навязчивости) облегчает состояние на какое-то время.

Навязчивые влечения характеризуются появлением, вопреки желанию больного, стремления совершить какое-либо бессмысленное, иногда даже опасное действие. Часто такие расстройства проявляются у молодых матерей в сильном желании причинить вред своему младенцу - зарезать или выбросить из окна. В таких случаях больные испытывают чрезвычайно сильное эмоциональное напряжение, «борьба мотивов» доводит их до отчаяния. Некоторые испытывают ужас, представляя, что будет, если они исполнят то, что им навязывается. Навязчивые влечения, в отличие от импульсивных, обычно не выполняются.