Изменения экг при тампонаде сердца. Тампонада сердца: симптомы и лечение

Некоторые заболевания требуют молниеносной реакции. Малейшее промедление может привести к летальному исходу, а ранняя диагностика и грамотное лечение как никогда важны. К таким состояниям относится и тампонада сердца? довольно часто встречающее .

Особенности недуга

Тампонадой сердца называется острое состояние, которое обуславливается скоплением жидкости в перикардиальной полости, а также факторами, ведущими к снижению сердечного выброса, например, повышением давления в области перикарда. Нарушение гемодинамики при тампонаде сердца во многом зависит от объема жидкости.

Так, при резком попадании в перикард небольшого объёма жидкости повышается давление в перикарде, что уменьшает сердечный выброс. Принято говорить, что при тампонаде сердца наблюдается классическая «триада Бека», то есть глухие тона и т.п, но об этом далее.

О том, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии, расскажет следующее видео:

Формы

Тампонада сердца классифицируется по клиническим проявлениям на 2 формы: острую и хроническую.

• Острая тампонада проявляется выраженными признаками, начинается резко, развивается быстро.
• Хроническая тампонада характеризуется относительно медленным и затяжным течением.

Причины тампонады сердца

Тампонада развивается на фоне скопления различной по характеру жидкости или газа в полости перикарда. В качестве жидкости может служить:

1. кровь;
2. гной;
3. экссудат;
4. транссудат;
5. лимфа;

Наиболее частая причина тампонады - гемоперикард, состояние, характеризующееся кровотечением в перикардиальную полость. К гемоперикарду, а также другим состояниям, увеличивающим риск развития тампонады, приводит:

1. медицинские процедуры и операции вроде биопсии миокарда или установки венозного катетера;
2. операции на сердце;
3. на фоне инфаркта миокарда;
4. лечение антикоагулянтами;

Также тампонада может появляться на фоне туберкулезных, гнойных и идиопатических , сердечной мышцы и лёгких, микседемы, хронической почечной недостаточности, волчанки и других заболеваний.

Про симптомы тампонады сердца кровью, гноем или другими жидкостями расскажет следующий раздел.

Симптомы

Признаки тампонады сердца имеют различную выраженность в зависимости от формы, однако, симптомы схожи, поскольку обусловливаются снижением работоспособности сердечной мышцы и ухудшением сердечного выброса:

• Острая форма:
  • улучшение венозного возврата и АД на нормальном уровне, что наблюдается у некоторой части пациентов в течение нескольких часов;
  • сильная тяжесть в грудной клетке;
  • выраженный цианоз;
  • парадоксальный пульс;
• Тяжелая острая форма: (если появилась на фоне и подобных состояний):
  • обморок;
  • геморрагический коллапс;
  • быстрое ухудшение симптомов;
• Хроническая форма:
  • сильная одышка;
  • слабость и быстрая утомляемость;
  • потеря аппетита;
  • набухшие яремные вены;
  • гепатомегалия;
  • асцит;
  • шоковое состояние, если наблюдается декомпенсированное состояние застоя в большом круге.

У всех пациентов, независимо от формы, наблюдаются также неспецифичные симптомы вроде тяжести в груди, чувства боязни смерти, обильного потоотделения, снижения АД и глухих тонов сердца.

О том, что характерно для тампонады сердца, вы уже знаете, поговорим о том, что же наблюдается при диагностике в клинике.

Диагностика

Диагностировать состояние можно по симптоматике, однако, дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как ХЛБЛ, перикардит, компрессия миокарда, а также другими со схожими признаками.

• Если пациент находится в адекватном состоянии, то диагностику начинают с осмотра и сбора анамнезов (жалоб, семьи и т. п.). Уже это помогает предположить тампонаду и её причину.
• Если же пациент находится без сознания, сразу приступают к инструментальной диагностике и неотложному лечению.

К эффективным методикам аппаратной диагностики можно отнести:

• ЭхоКГ. Наиболее точное исследование. Помогает обнаружить жидкость в области перикарда, диастолический коллапс, изменённую скорость кровотока на вдохе. Иногда ЭхоКГ проводится чреспищеводно, если симптомы тампонады появились после операции или же обычная ЭхоКГ оказалась неинформативной.
• ЭКГ , обнаруживающая низкую амплитуду QRS и другие неспецифические симптомы тампонады.
• Рентген груди , показывающий увеличение тени сердечной мышцы и отсутствующий венозный застой в легких.
• Катеризацию правых отделений сердечной мышцы . Зачастую подтверждает диагноз тампонады.

Могут применяться и другие исследования, например, МРТ, если в больнице есть необходимый аппарат.

Лечение

Лечение тампонады сердца проводится в условиях стационара. Показано хирургическое лечение с последующим медикаментозным, а также соблюдением терапевтических предписаний. Хирургическое лечение показано для удаления выпота, а медикаментозное - для лечения причины.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при тампонаде сердца должна проводится исключительно профессионалами, поэтому при остром состоянии больного необходимо вызвать скорую помощь. До её приезда необходимо:

1. положить пациента на ровную поверхность и обеспечить ему покой;
2. снять с него тесную одежду, проветрить помещение;
3. измерить артериальное давление и провести меры по его стабилизации при необходимости;
4. начать реанимационные мероприятия при остановке дыхания;

Неотложная помощь в условиях стационара сводится к срочному удалению жидкости из перикардиальной полости. Жидкость удаляется посредством пункции или хирургического вмешательства, если тампонада развилась на фоне травматизации или операции.

Терапевтическое

Терапевтическая методика заключается в обеспечении полного покоя, ограничении двигательной активности и соблюдении диеты. Обычно, это не представляет труда, поскольку в стационаре всё это сбалансировано.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение направлено на поддержание состояния пациента в нормальном состоянии после удаления выпота, а также устранение причин тампонады. После удаления выпота могут использоваться антибиотики, гормоны и склерозирующие препараты.

Чаще всего назначают нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают устранить основную причину. Остальные лекарственные средства используют по назначению врача.

Операция

Операция направлена на срочное удаление жидкости из полости перикарда. Жидкость удаляется путём пункции или операционного вмешательства.

Пункция проводится под мониторингом АД, ЧСС и других показателей. Если же велик риск рецидива тампонады, прибегают к хирургическому вмешательству, то есть перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии. Неотложное хирургическое лечения проводят только при разрывах сердечной мышцы или аорты.

Чтобы предотвратить рецидив скопления жидкости, в полость перикарда устанавливают дренаж.

Профилактика

Узконаправленная профилактика тампонады заключается в:

1. своевременном диагностировании и правильном лечении перикардитов;
2. лечение сердечно-сосудистых заболеваний по показаниям врача;
3. наблюдении за свертываемостью крови во время проведения антикоагулянтной терапии;
4. соблюдении правил проведения инвазивных операций.

Осложнения

Тампонада сама по себе является осложнением каких-либо заболеваний, поэтому рассматривать её с этой точки зрения многие считают нецелесообразным. Однако тампонада часто приводит к печальным последствиям, например, серьёзным нарушениям кровообращения, инвалидизации и , которая чаще всего развивается на фоне острой формы тампонады сердца.

Прогноз

Тампонада сердца прогнозируется как состояние с неблагоприятным исходом.

• Дело в том, что несвоевременная диагностика патологии всегда приводит к летальному исходу.
• Также неблагоприятный прогноз даётся, если тампонада проявилась на фоне обширной травматизации, разрыва сердца или расслоения аортальной аневризмы.

Благоприятный прогноз можно дать при грамотной ранней диагностике и положительном ответе на лечение. Говорить об отдаленном прогнозе сложно, поскольку многое зависит от причин, повлекших тампонаду.

Нарушение работы сердечно-сосудистой системы существенно ухудшает общее состояние организма и качество жизни больного. Кроме непосредственной опасности самих нарушений, при неправильной или несвоевременной терапии они грозят появлением жизнеугрожающих осложнений. К их числу относится сердечная томпонада.

Для правильного лечения необходимо знать, что это такое – тампонада сердца. Так называется патологическое состояние, при появлении которого возникает излишнее количество крови в оболочках, покрывающих миокард, вследствие чего повышается внутриперикардное давление.

В области перикарда находится жидкость, объем которой не должен быть больше 45 мл. При ее накоплении в критическом количестве 250 мл начинается торможение в большом и малом кругах кровообращения, и происходит снижение притока крови к сердечной ткани.

Это может привести к гемодинамическим нарушениям и проблемам циркуляции в клетках, тканях и органах. Результатом становится появление приступа сердечной недостаточности, кардиогенного шока или внезапной остановки сердца.

Специалисты выделяют две формы заболевания:

1. Острая. Патология быстро прогрессирует, и жидкость в большом количестве мгновенно попадает в область между оболочками. Опасность заключается в невозможности предугадать течение болезни и предотвратить последствия.
2. Хроническая. В этом случае кровь постепенно заполняет область оболочек, а объем жидкости медленно увеличивается до одного-двух литров. Растягивание и эластичность сердечной сумки позволяет им выдерживать излишнюю нагрузку.

Нормальное состояние организма подразумевает давление в сердечной сумке, равное нулю. Объем находящейся жидкости между оболочками приводит к его повышению. В желудочках давление колеблется от 5 до 12 мм рт. ст. При сохранении разницы в этих показателях кровь движется по капиллярам и артериям. Если они станут равными, произойдет остановка сердца.

Провоцирующие факторы

Основной причиной развития патологии являются травмы сердца и грудной области механического характера. Кровоизлияние также могут спровоцировать:

Заболевание также может развиваться вследствие антикоагулянтной терапии, радиационного облучения, расслаивающейся аневризмы аорты и атеросклеротических изменений.

Симптоматика

При увеличении объема перикарда происходит сдавливание расположенных рядом с ним нервов и сосудов. Основные симптомы связаны именно с этим, а их интенсивность появления зависит от количества избыточной крови, скорости ее появления и степени повреждения миокарда и аорты. В большинстве случаев отмечают следующие проявления недуга:

Если прогресс заболевания происходит поступательно, то возможно постепенное увеличение печени, образование жидкости в брюшной полости, набухание и посинение вен.

Триада Бека – наиболее явный показатель появления именно тампонады сердца. В нее входят:

• пониженное АД;
• повышенное венозное давление;
• приглушение тона сердца, определяемое во время прослушивания.

Такие признаки проявляются при ярко выраженной причине развития заболевания. В большинстве случаев симптоматика схожа с сердечной недостаточностью или постинфарктным состоянием. При отсутствии надлежащего лечения появляется спутанность сознания и повышенная возбудимость. Заболевание может сопровождаться гипертермией и лихорадочным состоянием.

В некоторых случаях патология развивается бессимптомно. Опасность заключается в том, что может развиться перикардит – воспаление серозной сердечной оболочки.

Диагностические мероприятия

Для постановки правильного диагноза врач изучает симптоматику и анамнез пациента. После устного опроса проводятся следующие диагностические процедуры:

Для определения факторов, повлекших за собой развитие заболевания, проводится исследование перикардиальной жидкости на предмет бактерий, грибков, вирусов и опухолей. Причину появления недуга специалист также выясняет при изучении амбулаторной карты пациента.

Лечение

Тампонада сердца – опасная патология, которая может привести к летальному исходу. По этой причине после ее выявления необходимо срочное проведение хирургического вмешательства. Оно заключается в откачке лишней жидкости из полости перикарда под местным или общим наркозом.

Во многих случаях после операции в области ее проведения остается дренаж, который не извлекается до излечения заболевания, повлекшего за собой развитие тампонады. Приспособление мешает лишней жидкости собираться в полости перикарда и обеспечивает ее естественный отток. По жизненным показаниям проводится оперативное вмешательство вследствие разрыва аорты или миокарда.

Медикаментозная терапия направлена на обеспечение нормального состояния организма после проведения операции. Применяются следующие группы лекарственных средств:

• антибиотики (Цефтриаксон, Доксициклин, Вильпрафен);
• гормональные и антитиреоидные препараты (L-Тироксин, Сандостатин, Медрол);
• склерозирующие средства ( , Полидоканол).

Для борьбы с состоянием депрессии и нервозностью назначаются седативные препараты (Ново-Пассит, Седистресс, Седуксен). Лечение проводится в стационарных условиях. В этот период пациенту обеспечивается полный покой. Для нормализации состоянии при гипотензии внутривенно вводится плазменный, коллоидный или солевой раствор объемом 400–500 мл.

Если существует риск повторного развития заболевания или происходит образование рубцов, проводится частичное удаление перикарда. Оставшийся участок закрывается плевральным мешком.

Профилактика и прогнозы

Заболевание представляет опасность по причине высокой вероятности развития осложнений. Они могут проявляться сразу после оперативного вмешательства или иметь отстроченный характер. При острой форме развиваются аритмии и кардиогенный шок, что может привести к смерти.

Хроническое течение может грозить появлением воспаления соединительной ткани и нарушением проводимости внутрипредсердных импульсов.

Для профилактики заболевания необходимо выполнять следующие правила:

• проводить своевременную диагностику и правильное лечение перикардита;
• наблюдать за показателями свертываемости крови в период антикоагулянтной терапии;
• соблюдать нормы проведения инвазивного вмешательства.

Следует придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек – это уменьшает риск возникновения сердечных заболеваний. При правильно проведенной диагностике и своевременно поставленном диагнозе прогноз положительный.

Большинство последствий зависит от успешности терапии основного заболевания, ставшего причиной развития патологии. Для того чтобы лечение прошло успешно, необходимо обращаться к врачу при первых появлениях симптомов. Выполнение рекомендаций кардиолога и хирурга существенно снижает риск появления осложнений.

Из статьи вы узнаете, что такое тампонада сердца, почему она возникает. Что происходит при патологическом процессе, насколько это опасно для жизни. Разные виды сердечной тампонады, как поставить диагноз и лечить заболевание.

Дата публикации статьи: 07.06.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Тампонада сердца – заполнение полости перикарда (наружной оболочки сердца или сердечной сумки) жидкостью, которая сдавливает предсердия и желудочки извне, нарушая движение крови внутри сердечных полостей. При гемотампонаде сердца или гемоперикарде в сердечной сумке скапливается не жидкость, а кровь; это также критическое состояние.

В норме между листками перикарда, или сердечной сумки, находится 20–40 мл серозной жидкости, которая обеспечивает физиологическую подвижность мышцы сердца при сокращениях. Значительное увеличение количества этой жидкости или поступление крови, гноя в полость перикарда может привести к тампонаде сердца.

Объем, способный вызвать блокаду миокарда, зависит от скорости поступления жидкости. При быстром накоплении клинические проявления будут уже при 250 мл, а при 500 мл наступит . Медленное поступление жидкости позволяет перикарду адаптироваться, растянуться и вместить до 1–2 литров выпота, без критических нарушений в работе миокарда.

При физиологических условиях давление в полости сердечной сумки равно нулю, увеличение количества содержимого между листками ведет к его повышению. Нормальное давление в желудочках сердца 5–12 мм рт. ст., пока есть разница между уровнем давления в перикарде и в полости желудочков, сохраняется возможность движения крови при сокращениях сердца. Чем меньше разрыв в уровне давления, тем меньше венозной крови может поступить в орган при каждом ударе. Выравнивание давления ведет к остановке сердца.

Основные патологические механизмы нарушений кровотока при тампонаде сердца, независимо от ее причины:

1. Уменьшение пропускной способности правых отделов сердца – причина повышения давления в центральных венах и появления застоя в крупных венозных стволах (полые вены) и всей системе большого круга кровоснабжения.
2. Уменьшение объема сердечного выброса – причина кислородного голодания тканей, значительного снижения артериального давления.
3. В условиях недостатка крови, с целью компенсации нарушения питания, увеличивается частота дыхания (тахипноэ) и растет скорость пульса (тахикардия).

Тампонада и гемотампонада сердца – острое, критическое состояние. При отсутствии своевременной помощи приводит к смерти. Возможность полного излечения зависит от причины тампонады:

• хорошо лечатся вирусные и бактериальные формы воспаления сердечной сумки (непосредственная причина выпота);
• при опухолевом процессе или болезни почек излечение зависит от стадии заболевания;

При гемоперикарде возможность излечения зависит:

• от степени повреждения миокарда и (или) аорты;
• времени проведения экстренной операции;
• технических ресурсов стационара.

Лечением тампонады занимаются торакальные, общие и сосудистые хирурги.

Причины двух патологий

Причины тампонады

Это осложнение экссудативного или выпотного перикардита (воспалительного процесса в сердечной сумке) различной причины:

Причины гемотампонады

Характерные симптомы

Блокада жидкостью

Тампонада сердца в этом случае развивается медленно, на фоне основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости в перикарде. Постепенное увеличение объема содержимого между листками сердечной сумки позволяет сердцу приспособиться к патологическим условиям работы, что зачастую затрудняет оценку тяжести состояния пациента.

Большое количество жидкости в перикарде значительно влияет на самочувствие заболевшего, резко ограничивает любые нагрузки и требует срочной медицинской помощи.

Проявления состояния:

• чувство тяжести в грудной клетке;
• вынужденное положение пациента со значительным наклоном туловища вперед или на правом боку с поджатыми к животу ногами;
• выраженная слабость;
• частое и неглубокое дыхание, одышка усиливается, когда пациент ложится на спину, и при любой физической нагрузке;
• значительное учащение сердцебиения, ослабление пульса;
• напряжение, увеличение вен на шее (яремных);
• умеренное и выраженное снижение артериального давления;
• синюшность лица и шеи;
• увеличение живота за счет скопления жидкости;
• гепатомегалия;
• реже отмечают: тяжелый «лающий» кашель, затруднение при глотании, осиплость голоса, икоту.

Гемоперикард

Скопление крови в сердечной сумке – серьезная и крайне опасная патология. Состояние пациентов тяжелое или крайне тяжелое, что определяет степень повреждения миокарда или аорты, а также количество крови в перикарде.

Клинические симптомы:

• резкая, выраженная боль в грудной клетке, если причина гемотампонады – разрыв сердечной мышцы или сосуда;
• выраженная бледность кожного покрова с посинением шеи и лица;
• учащенное дыхание до 30–40 в минуту – тахипноэ;
• артериальное давление от 90 на 50 мм рт. ст. и ниже – выраженная гипотензия;
• «парадоксальный пульс» – исчезновение пульса при вдохе;
• расширенные, напряженные вены на шее (признак высокого венозного давления);
• частый слабый пульс от 100 ударов в минуту и выше;
• нарушение сознания от потемнения в глазах, до обморока в зависимости от объема кровопотери.

Диагностика

Методы лечения

При скоплении в перикарде жидкости

Тампонада сердца может быть разрешена только хирургически: под контролем ультразвукового датчика проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) и откачивают жидкость. Это необходимо для обеспечения нормальной работы сердечной мышцы и спасения жизни пациента. Часто приходится оставлять дренаж в полости перикарда до коррекции основного заболевания – причины выпота.

После пункции проводят лечение основной патологии:

В случае рецидивирующего течения проводится открытая операция, при которой иссекается часть сердечной сумки или производится полное ее удаление.

Лечение гемотампонады

Накопление крови в перикарде – состояние, требующее экстренной хирургической операции для устранения причины кровотечения. Если этого не сделать, быстро наступает остановка сердца.

Оперативное лечение проводится на открытом сердце, в зависимости от причины гемоперикарда может включать:

1. Ушивание дефекта сердечной мышцы.
2. Удаление части аорты и замена поврежденной части трансплантатом.

Часто перед самой операцией необходимо выполнить пункцию перикарда и откачать часть крови, чтобы в процессе введения в наркоз не произошло остановки сердца. Достаточно удалить 20–30 мл содержимого, чтобы улучшить работу сердца.

Полное излечение при гемотампонаде сердца напрямую зависит от причины скопления крови: обширные травмы, не вовремя проведенная операция, техническая невозможность проведения полного объема операции – причины летального исхода.

Прогноз

Тампонада сердца – критическое состояние, при котором необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Летальность при патологии составляет 30–40%. Гемоперикард отличает более серьезный прогноз, смертельный исход встречается почти в 50% случаев.

Возможность излечения напрямую зависит от причины : вирусные, бактериальные и грибковые поражения перикарда, осложнившиеся обильным выпотом, хорошо поддаются коррекции.

При онкологическом процессе возможность положительного исхода зависит от стадии и распространенности заболевания.

Тампонадой сердца называют патологию, в результате которой происходит стремительное нарушение гемодинамики. Причиной является скопление жидкости в перикардической полости и резкое повышение давления внутри самого перикарда. На фоне указанных процессов довольно часто регистрируется сердечная недостаточность, характеризующаяся недостатком кровенаполнения, снижением выброса крови. Поэтому пациентам, страдающим , необходимо знать, что такое тампонада сердца и как ее выявить.

После того как объем скапливающейся в перикарде жидкости доходит до некоторой критической величины, внутриперикардиальное давление увеличивается. Этот критический предел зависит от того, с какой скоростью накапливается жидкость, насколько податлив сам перикард. Возникшее давление создает препятствие для расправления желудочков, тем самым уменьшая их наполнение.

В начале выброс крови поддерживается за счет увеличения тонуса: развивается тахикардия. В тяжелых случаях указанный механизм не работает, а сердечный выброс уменьшается. Снижение главного кровотока влияет на сократимость миокарда, часто приводит к субэндокардиальной ишемии.

Иногда желудочки страдают не из-за выпота, а в результате появившейся гематомы. Она может возникнуть после операции, а располагается чаще всего возле предсердия с правой стороны. При выполнении трансторакальной ЭхоКГ гематомы не диагностируются, их обнаруживают при помощи чрезпищеводного исследования.

Определение тампонады и ее формы

Тампонада сердца – это острый синдром, напрямую связанный с проблемами в деятельности сердца и гемодинамики (код по МКБ-10 – I31). Возникает в результате быстрого накопления жидкости и скачка давления непосредственно внутри перикарда. Данное состояние сопровождается неприятными ощущениями за грудиной, явной одышкой, синусовой тахикардией.

Из-за увеличения объема выпота сердечные полости сдавливаются, внутриперикардиальное давление поднимается, что приводит к отклонениям при сокращении сердца. Помимо этого, желудочки перестают нормально наполняться, а сердечный выброс падает. В результате таких отклонений возможна полная остановка сердечной деятельности.

Стандартное количество жидкости внутри перикарда не должно быть больше 20-40 мл. Критическим считается такое состояние, если объём выпота превышает 250 мл. Регистрировались случаи, когда количество скопившейся жидкости увеличивалось свыше 1 литра. Такое состояние возможно, если сердечная сумка в результате постепенного наполнения потихоньку растягивается. Сердце при этом приспосабливается к увеличенному излишнему объему, а врачи говорят о хронической форме заболевания.

Острая сердечная тампонада развивается очень быстро. Течение данной патологии непредсказуемо, поскольку может нарушиться целостность аорты, сердечной мышцы, пациент при этом теряет сознание, у него диагностируется геморрагический коллапс. В этом случае требуется экстренная хирургическая операция, которая позволит избежать остановки сердечной деятельности.

Особенности гемотампонады

Сердце имеет специальную защитную оболочку, которая предохраняет орган от перерастяжения, смещения при физических нагрузках. По внешнему виду она напоминает сумку и носит название перикард. Внутри оболочки в норме всегда присутствует немного специальной жидкости, которая выполняет роль смазки. Если в сердечной оболочке зарегистрировано увеличенное количество выпота, говорят о тампонаде сердца, требующей специальной диагностики и неотложной помощи.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Повышенный уровень холестерина провоцирует развитие гипертонии и атеросклероза, и в целом является очень опасным для сердца. Но сегодня такую проблему уже можно решить. Ученые нашли способ растворения холестериновых бляшек природными компонентами.

Средство применяют в домашних условиях за 30 минут до еды.

Огромное значение в гемодинамике имеет скорость накопления влаги в перикарде, а также степень его растяжимости. Небольшое количество жидкости (до 50 мл) в перикардической сумке диагностировать невозможно. Но при ее дальнейшем накоплении отклонения можно обнаружить на ЭхоКГ, рентгене и при помощи других методов исследования. К лечению патологии следует приступать немедленно, поскольку подобные состояния достаточно часто приводят к полной .

Причины сердечной тампонады

Жидкость, скапливающаяся в перикарде, имеет различное происхождение: лимфа, кровь, гной, другие экссудаты. Заболевание возникает в результате явных повреждений либо на фоне течения хронических заболеваний. Главными причинами гемотампонады врачи называют:

• патологии, развившиеся в результате травмы грудной клетки (гемоперикард);
• кровотечение, возникшее на фоне операций и прочих хирургических манипуляций;
• инфаркт миокарда с разрывом мышцы;
• перикардиты различной этиологии (гнойные, негнойные);
• злокачественные образования в легких, сердечной области;
• аутоиммунные патологии, в том числе волчанка красная;
• прием препаратов, снижающих свертываемость крови при тромбозе;
• врожденные и приобретенные дефекты аортальных стенок, приводящие к ее разрушению;
• хроническая недостаточность почек при гемодиализе;
• лучевые и радиационные поражения;
• различные нарушения в системе кровообращения.

Признаки заболевания

Симптомы тампонады провоцируются резким спадом сердечного выброса, нарушением насосной функции сердца, застоем в венах. Заподозрить наличие заболевания можно по следующим признакам:

Определяющими считаются последние три симптома. Они являются составляющими «триады Бека» – клинической картины гемотампонады. Данные признаки проявляются при ярко выраженных дефектах, например, при травме сердца. В других вариантах болезнь развивается не так явно, и возникающие симптомы являются такими же, как при сердечной недостаточности:

Бывают ситуации, когда тампонада никак не проявляется. В данной ситуации течение заболевания может осложниться перикардитом – воспалением сердечной оболочки. Поэтому при наличии даже нескольких из перечисленных симптомов, необходимо обратиться к врачу для обследования.

Диагностика

Диагностировать тампонаду, особенно при малом объеме выпота, достаточно сложно. В современной медицине применяются следующие методики:

Методы лечения, неотложная помощь при тампонаде

Из-за угрозы жизни пациента лечение тампонады сердца заключается в срочной эвакуации накопившейся жидкости из перикардической оболочки. Делают это методом пункции либо проводят операцию со вскрытием грудной клетки. Для восстановления гемодинамики назначается инфузионная терапия с использованием препаратов ряда ноотропов или плазмы, а также, лечение основной болезни.

Пункция перикарда проводится строго под рентгенографическим контролем либо с использованием ЭхоКГ. При этом требуется постоянное мониторирование артериального, внутриперикардного давления, а также контроль ЧСС. Положительный эффект регистрируется при эвакуации даже 30-40 мл. После полного устранения жидкости в перикардическую полость часто вводят антибиотики для уменьшения воспалительного процесса либо гормональные медикаментозные средства. Чтобы избежать повторного скопления выпота, в перикард проводят дренажную трубку.

При высоком риске развития повторной гемотампонады, пациенту назначают хирургическое вмешательство. Во время операции в полости перикарда выполняют отверстие, через которое удаляют скопившуюся жидкость и проводят осмотр его внутренних стенок. Такая процедура помогает выявить наличие структурных патологий в сердечной оболочке: новообразования, травмы и другое.

Поскольку большинство случаев сердечной тампонады связаны с травмами, необходимо знать, как в такой ситуации оказать доврачебную помощь. При переломах грудной клетки необходимо наложить круговую бинтовую повязку, чтобы зафиксировать сломанные ребра. После этого методом простукивания (перкуссии) определяют наличие глухих тонов, которые сопутствуют тампонаде. При пневмотораксе необходимо наложение на рану стерильной повязки, которая предотвращает контакт с внешней средой и полностью герметична.

После оказания доврачебной помощи пациента нужно немедленно доставить в медицинское учреждение, где под контролем аппаратуры будет проведена пункция перикарда. В некоторых случаях манипуляция может быть проведена опытным врачом перед началом транспортировки.

Осложнения

Тампонада считается опасным заболеванием, при котором велик риск развития осложнений. Их подразделяют на острые, появляющиеся в момент наполнения перикарда жидкостью, а также более поздние, возникающие по прошествии некоторого времени.

При острой форме патологии достаточно высока вероятность развития различных аритмий, инфаркта, преждевременной смерти. К более поздним осложнениям относят воспаление в перикарде, нарушение сердечной проводимости.

Привести к ухудшению состояния пациента может не только само заболевание, но и пункция сердечной сумки, которая проводится для ликвидации жидкости. В результате манипуляции возможно возникновение кардиального склероза и сбои проводимости импульсов из желудочков по направлению к предсердиям.

Прогноз

Гематампонада имеет относительно положительный прогноз. Большое значение имеет своевременность оказания медицинской помощи, а также определение причины, в результате которой возникала патология. Без этого возможен рецидив заболевания. Если тампонаду спровоцировала травма, либо , риск смертельного исхода очень высок.

Профилактика

Профилактические мероприятия при тампонаде сердца заключаются в выполнении клинических рекомендаций:

1. Необходимо своевременно диагностировать хронические сердечные патологии, в результате которых может развиться тампонада и гемоперикардит.
2. При проведении малоинвазивных методов исследования требуется строгое соблюдение правил антисептики, а также алгоритма процедуры.
3. В период длительного приема антикоагулянтов необходим контроль гемодинамических показателей крови.
4. Следует избегать травм грудной клетки.
5. Пациентам, состоящим в группе риска, нужно регулярно проходить профилактические осмотры у кардиолога.

После выписки из стационара категорически запрещено подвергать мышцы сердца серьезным нагрузкам. Пациентам после устранения тампонады необходима специальная диета и регулярное наблюдение у кардиолога.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог .

В настоящее время это понятие значительно расширено. Любое повышение давления в полости перикарда, ограничивающее деятельность сердца, называют тампонадой сердца.

Любое накопление выпота в полости перикарда приводит к повышению давления в нем и сдавлению камер сердца, а иногда к диастолическому коллапсу. В силу меньшего давления в предсердиях в первой стадии происходит резкое ухудшение их наполнения. Во всех камерах сердца уменьшается диастолическое наполнение, что приводит к повышению венозного давления и снижению ударного объема сердца. Однако сердечный выброс долгое время остается практически нормальным за счет компенсаторной тахикардии.

Тампонада сердца часто развивается при неопластическом и туберкулезном перикардитах и существенно реже при вирусном.

При оценке состояния больного врачу важно изучить инструментально-лабораторные показатели, сконцентрировав свое внимание на признаках повышения венозного давления, парадоксального пульса и т.д. При этом важно не упустить некоторые моменты.

1. При сборе анамнеза следует выявить клинические симптомы острого перикардита, их наличие повышает вероятность вирусного генеза болезни.
2. Обратить внимание на частоту сердечных сокращений. Смена типичной для тампонады сердца тахикардии на брадикардию - крайне неблагоприятный признак, который требует немедленной пункции перикарда.
3. Одышка, частота дыхательных движений более 25 в минуту при кардиоторакальном индексе более 50% и отсутствии очаговых изменений в паренхиме легких - плохой прогностический признак.
4. Оценить продолжительность одышки и других признаков повышенного давления в полости перикарда. При изучении связи этого явления с уровнем Д-димера оказалось, что при большом объеме экссудата (расхождение листков перикарда >20 мм в диастолу) в течение 7 сут уровень Д-димера достоверно повышается, что свидетельствует о возросшей вероятности тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии. Наблюдение в течение 18 мес за 37 больными с выпотным перикардитом (толщина эхонегативного слоя в диастолу менее 10 мм) и 13 больными с толщиной эхонегативного слоя в диастолу 10-20 мм показало, что у 3 больных в первой группе и 4 больных во второй группе, соответственно, 8,1 и 30,7%, произошла тромбоэмболия легочной артерии.

Анализируя данные инструментального обследования, целесообразно обратить внимание:

• на ЭКГ амплитуда зубцов обратно пропорциональна объему жидкости в полости перикарда;
• наличие (или отсутствие) диастолического коллапса правого предсердия и передней стенки правого желудочка косвенно свидетельствует о величине давления в полости перикарда;
• наличие дилатации нижней полой вены (отсутствие ее коллапса на вдохе).

В клинической практике обнаружение экссудата в полости перикарда не носит проблемного характера. Тактика ведения пациента при наличии показаний к пункции известна. Сложность представляют больные с небольшим объемом жидкости в перикарде (расхождение листков перикарда менее 10 мм в диастолу). Если у больного с экссудатом в полости перикарда имеются анамнестические указания на клинику острого перикардита, лечение осуществляют по стандартной схеме с использованием НПВС и колхицина. Однако нередко встречают больных, у которых случайно выявлена жидкость в полости перикарда. Как правило, они не предъявляют жалобы на одышку, боли и не считают себя больными. При тщательном анамнезе признаков острого перикардита не удается выявить, а клинико-лабораторные исследования не позволяют выявить туберкулез либо рак.

Проведено рандомизированное исследование оптимальной клинической тактики в таких случаях. В исследование включены 29 больных в возрасте 43,7+11,2 года, у которых выявлена жидкость в полости перикарда, 14 из них только наблюдали. Каждые 4 нед им выполняли ЭхоКГ, определяли уровень СРВ, Д-димера, фибриногена. Во второй группе из 15 больных начато лечение противовоспалительными препаратами. Больные с четными номерами в каждой группе получали симвастатин, 20 мг в сутки. Исходный уровень общего ХС, ЛПНП и ТГ не имел решающего значения. У всех больных был отмечен повышенный уровень СРБ (>5 мг/л). Продолжительность лечения составила 12 нед. Благодаря плейотропному противовоспалительному действию статина снизился уровень СРБ, и наблюдали тенденцию к снижению толщины эхонегативного пространства в диастолу. Выжидательная тактика не привела к достоверному уменьшению объема жидкости в перикарде и оказалась хуже, чем лечение противовоспалительными препаратами. Наиболее эффективно было лечение, сочетавшее противовоспалительные препараты и статины. Контрольная ЭхоКГ через 12 мес, выполненная у 23 больных, показала, что эхонегативное пространство сохранилось у 3 из 6 больных первой подгруппы (толщина слоя 2,1±1,1 мм), у 1 больного из 5 второй подгруппы (толщина слоя 1,5 мм), у 1 больного из 6 в третьей подгруппе (толщина слоя 1,9 мм) и ни у одного больного из 6 в четвертой подгруппе.

Таким образом, тактика активного лечения более эффективна.

Серьезная проблема - изменения гемодинамики у больных в период эвакуации экссудата. Большая скорость эвакуации жидкости часто приводит к стойкой гипотонии. Четких рекомендаций, с какой скоростью производить эвакуацию, не существует. Накопленный опыт позволяет считать, что эвакуация около 1 л жидкости необходимо осуществлять в течение не менее 30-40 мин. При такой скорости эвакуации отмечена гипотония у 4 из 17 больных. Даже при соблюдении скоростного режима эвакуации экссудата примерно у каждого пятого больного развивается стойкая гипотония. Это состояние требует введения прессорных аминов и гликозидов. Гипотония сохраняется до 3-5 сут. Такие изменения АД побудили изучить некоторые показатели гемодинамики у больных после перикардиоцентеза. Изучены давление в правом предсердии, уровень мозгового натрийуретического пептида, фракция выброса левого желудочка и давление в легочной артерии. Оказалось, что сразу же после пункции перикарда и эвакуации экссудата (около 1,0 л) фракция выброса снижается либо остается без существенной динамики, давление в полости правого предсердия и легочной артерии существенно не изменяется. Уровень мозгового натрийуретического пептида иногда даже нарастает. Увеличение фракции выброса, снижение уровня давления в полостях сердца и уровня мозгового натрийуретического пептида наблюдают с 4-5-х суток и достоверны они уже к 7-10-м суткам.

Отсутствие немедленных положительных изменений при эвакуации большого объема экссудата необъяснимо. Предполагают, что, с одной стороны, происходит резкое увеличение объема всех камер сердца. При этом непропорционально увеличивается нагрузка на правые отделы сердца из-за возросшего венозного притока. Однако такие изменения гемодинамики наблюдают у больных без выраженных периферических отеков. С другой стороны, можно предположить, что возникает аналог синдрома сдавления. Функция поперечнополосатых мышц при синдроме сдавления восстанавливается далеко не сразу после прекращения компрессии из-за резкого ухудшения микроциркуляции. Подтверждение этого - отмеченный некоторый рост тропонина I, уровня норадреналина, ангиотензина II у больных после эвакуации большого объема жидкости. Найдено только одно подтверждение отсутствия быстрой положительной динамики уровня мозгового натрийуретического пептида после перикардиоцентеза.

Таким образом, нерешенным остается вопрос ведения больных как с малым объемом жидкости в перикарде, так и с выраженным объемом экссудата. Очевидно, что только эвакуация жидкости недостаточна. В первые 3-7 сут необходимы контроль гемодинамики и медикаментозная поддержка.

Развивается, когда перикардиальный выпот вызывает гемодинамически значимое сдавление сердца. Проявления зависят от скорости накопления жидкости в перикарде. Острая тампонада может произойти, если в относительно ригидной околосердечной сумке накапливается 100-200 мл. Хроническое накопление в перикарде вплоть до 1000 мл жидкости не вызывает клинической картины тампонады.

Причины тампонады сердца

Острая тампонада

• Травма сердца.
• Ятрогенные:

1. После кардиохирургической операции.
2. После катетеризации полостей сердца.
3. После электрокардиостимуляции/электрофизиологического исследования.

• Расслаивающая аневризма аорты.
• Спонтанное кровотечение:

1. Антикоагулянтная терапия.
2. Уремия.
3. Тромбоцитопения.

• Разрыв сердца после ИМ.

«Подострая» тампонада

• Злокачественное новообразование.
• Идиопатический перикардит.
• Уремия.
• Инфекции:

1. Бактериальные.
2. Туберкулез.

• Облучение.
• Гипотиреоидизм.
• После перикардиотомии.
• Системная красная волчанка.

Симптомы и признаки тампонады сердца

• Проявляется, как правило, либо остановкой сердечной деятельности (обычно электромеханическая диссоциация) или гипотензией со спутанностью сознания, ступором, шоком.
• Состояние пациентов, у которых тампонада сердца развивается медленно, нередко характеризуется признаками острого заболевания, но не является критическим:

1. Одышка, переходящая в кислородное голодание в покое.
2. В анамнезе имеется предшествовавший дискомфорт в грудной клетке.
3. Симптомы сдавления смежных органов большим объемом выпота (например, дисфагия, кашель, дисфэния либо икота).
4. Признаки основного заболевания.
5. Бессимптомное развитие тампонады сопровождается появлением осложнений, таких как почечная недостаточность, ишемия печени и/или мезентериальная ишемия и абдоминальная плетора.

Важные физикальные признаки

• Большинство данных осмотра неспецифичны:
• Тахикардия (за исключением гипотиреоза и уремии).
• Гипотензия (с или без шока) с ортостатическои гипотензией.
• Повышенный венный пульс (часто более 10 см) с выраженным систолическим снижением волны х, но без диастолического снижения волны у. Когда венный пульс виден и остается статичным или возрастает со вдохом, он указывает на сопутствующее сдавление перикарда (симптом Куссмауля).
• Аускультация выявляет приглушение сердечных тонов. Иногда выслушивается шум трения перикарда, что свидетельствует о небольшом количестве выпота.
• Проверяют наличие парадоксального пульса (снижение пульса при пальпации и систолического АД более чем на 10 единиц на вдохе). Признак может быть настолько выраженным, что пульс и тоны Короткова полностью теряются во время вдоха. Парадоксальный пульс измеряется манжеткой тонометра или артериальным катетером, если он до этого установлен. Прочие состояния, которые вызывают парадоксальный пульс, включают острую гипотензию, обструктивные заболевания дыхательных путей и эмболию легких.
• Прочие физикапьные признаки: акроцианоз (ушные раковины, нос), учащенное дыхание, гепатомегалия и симптомы основного заболевания, вызвавшего экксудативный процесс.

Причины гипотензии и увеличения венного пульса

• Тампонада сердца.
• Констриктивный перикардит.
• Рестриктивный перикардит.
• Тяжелая бивентрикулярная недостаточность.
• Инфаркт правого желудочка.
• Эмболия легочной артерии.
• Напряженный пневмоторакс.
• Астматический статус.
• Злокачественная обструкция верхней полой вены и сепсис (например, лимфома).

Тампонада сердца: тактика лечения

Тампонаду сердца следует предполагать у пациентов с гипотензией, увеличенным венным пульсом, снижением АД, тахикардией и тахипноэ (в отсутствие изменений со стороны легких), парадоксальным пульсом, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Методы исследования

• Рентгенография: размеры сердца могут не отличаться от нормы (например, острый гемоперикард после травмы сердца). Когда жидкость в перикарде накапливается медленно (>250 мл), тень сердца расширяется и приобретает шарообразную конфигурацию. Объем выпота не соотносится со степенью гемодинамических нарушений. Иногда наблюдают признаки отека легких.
• ЭКГ: обычно выявляют синусовую тахикардию, низкий вольтаж комплексов ORS и вариабельные изменения сегмента ST. В случае значительного выпота происходит электрическая альтернация ритма сердца: морфология комплексов QRS варьирует с каждым последующим сокращением вследствие изменения положения сердца за счет жидкости в сердечной сумке.
• ЭхоКГ: подтверждает наличие перикардиального выпота. Диагноз «тампонада» имеет клиническое значение. Ультрасонографические признаки, свидетельствующие о тампонаде, включают спадание камер сердца во время диастолы (правое предсердие или желудочек, выводящий тракт правого желудочка); значительные колебания кровотока через отверстие клапана; расширенную нижнюю полую вену, диаметр которой незначительно изменяется в связи с дыханием либо вообще не меняется.
• По возможности регистрируют кривую изменения центрального венозного давления, для которой характерно значительное снижение волны х и отсутствие снижения волны у.

Тактика ведения

• После подтверждения диагноза выполняют следующие мероприятия.
• Во время подготовки к дренированию перикарда кровообращение больного поддерживают временно с помощью внутривенной инфузии коллоидов (500-100 мл безотлагательно) и начинают введение инотропных препаратов (например, эпинефрин).
• У пациентов с адекватным уровнем АД с осторожностью проводят системную вазодилатацию гидралазином или нитропруссидом на фоне инфузионной терапии (нагрузка объемом), что способствует увеличению сердечного выброса. Способ не рекомендуется для широкого применения, поскольку может привести к острому ухудшению.
• Полость перикарда срочно пунктируют под контролем УЗИ или рентгеноскопии. В случае сердечно-сосудистого коллапса пункцию немедленно проводят без визуализации.
• Хирургическое дренирование показано, если выпот возник вследствие травмы.
• Интубации и вентиляции с положительным давлением следует избегать, поскольку уменьшается сердечный выброс.
• В случае остановки сердечной деятельности компрессия грудной клетки пациента имеет небольшое значение либо не имеет такового, так как нет места для дополнительного наполнения сердца
• Больным уремией также необходим гемодиализ.
• Устанавливают причину выпота. Перикардиальную жидкость отправляют на цитологическое, микробиологическое исследования (в том числе на микобактерии туберкулеза), при необходимости определяют гемоглобин, глюкозу и амилазу.

Дальнейшее лечение зависит от основной причины.

Особые случаи

1. Рецидивирующий выпот в полость перикарда. Требует пересмотра тактики лечения или служит основанием для хирургического дренирования с формированием отверстия в перикарде или проведения перикардэктомии.
2. Тампонада с низким давлением связана с дегидратацией. Венный пульс не увеличен, давление в правом предсердии нормальное тампонаду вызывает небольшое количество выпота в перикарде.

• Гемодинамика пациента хорошо реагирует на внутривенную инфузию жидкости.
• При скоплении значительного объема выпота проводят дренирование.