Препораки за студенти за пополнување медицинска евиденција на дентален пациент со дефекти на тврди забни ткива на Катедрата за ортопедска стоматологија. Алгоритам за изработка на „медицинска евиденција за стоматолошки пациент“ Картичка за пациенти во стоматологијата

Сегашниот образец 043 y беше развиен, одобрен и пуштен во оптек на 4 октомври 1980 година. Телото што го одобри документот е Министерството за здравство на СССР. Формуларот го користат амбулантските стоматолошки установи како главен сметководствен документ за евидентирање на податоците за пациентите и напредокот на лекувањето.

За сите граѓани кои бараат помош се издава стоматолошка пациентска карта 043. Документот постои во една копија за секој пациент. Бројот на специјалисти кои учествувале во лекувањето на пациентот не е важен. Сите податоци се собираат во една картичка.

Образецот на картичката 043 y е произведен во формат А5. Ова е тетратка која вклучува насловна страница и страници со готови колони за внесување податоци. Образецот вклучува договор за обезбедување на стоматолошки услуги, кој мора да биде потпишан од пациентот по читањето на текстот на договорот. Насловната страница мора да го содржи точното полно име на институцијата. Секоја картичка има свој единствен поединечен број.

Формуларот за стоматолошка картичка за пациентот 043 мора да ги содржи податоците за пасошот на пациентот. Овој лист се пополнува на бирото за регистрација. Основа се документи кои го докажуваат идентитетот на барателот. Пациентот внесува информации за неговото здравје во картичката.

Здравствените информации треба да вклучуваат: важни параметри, како што се алергии, крвна група и Rh фактор, хронични заболувањавнатрешни органи, постоечки повреди на главата, лекови кои моментално се земаат итн. Исклучително е важно да се обезбедат што повеќе информации. Ова ќе му помогне на специјалистот да го избере најбезбедниот и најефективниот третман.

Дијагнозата на болести на забите и усната шуплина може да вклучува и визуелен преглед и рендгенски преглед. Употребата на апарат за рендген вклучува изложување на пациентот на зрачење. Примената доза на зрачење исто така мора да биде запишана во картичката.

Страниците со резултатите од испитувањето, податоците за дијагнозата и напредокот на лекувањето ги пополнуваат специјалисти кои ги вршат соодветните процедури. Пациентот мора да го документира својот или нејзиниот договор со прегледот и планот за лекување.

Важна карактеристика за пополнување на формуларот е можноста да се запишуваат имињата на лековите на латински. Останатите информации се внесуваат само на руски јазик. Текстот внесен со рака мора да биде читлив. Поправките се потврдуваат со потпис.

Медицинската картичка 043 y е сопственост на клиниката.

Според инструкциите, стоматолошка картичкаОбразецот 043 y не се издава лично. Овој правен документ може да се користи во случај на судски спор или побарувања од пациентот. Во амбулантска стоматолошка установа картичката се чува 5 години. По истекот на даден периодФормуларот се пренесува во архивата на организацијата. Периодот на архивско складирање е 75 години.

За разлика од повеќето воспоставени форми на медицински обрасци, Образецот 043 е советодавен. Формуларот може да се дополни и прилагоди за да одговара на потребите на одредено лице медицинска установа. Во печатницата City Blank е можно да се нарача такво прилагодување на формуларот, земајќи ги предвид сите барања на купувачот.

Документот може да се скрати, дополни и да се приспособат колоните. За да се зачуваат заштитните функции на документот, се препорачува да не се исклучуваат важни точки од формуларот, на пример, договор за согласност за давање услуги, податоци за примарната дијагноза. Комплетноста на податоците го потврдува квалитетот на дадените услуги.

Можете да купите медицинска евиденција на стоматолошки пациент или во една копија или во серија од потребниот волумен. За институциите во Москва и Московскиот регион, можна е испорака по курир. Нестандардните обрасци се печатат по конечното одобрување.

НА ОРТОПЕДСКА СТОМАТОЛОГИЈА

Медицинска картичкастоматолошки пациент

Главниот документ за евидентирање на работата на стоматолог од која било специјалност е медицинското досие на стоматолошки пациент, образец 043-u, одобрен по налог на Министерството за здравство на СССР бр. 000 од 01.01.2001 година.

Медицинска картичка (амбулантска картичка или медицинска историја) - задолжителен документмедицинска амбуланта, која ги извршува следниве функции:

· е план за темелно испитување на пациентот;

брои « Историја на алергија» пациентот се прашува дали имало некакви алергиски реакции на медицински материјали, објекти хемикалии за домаќинство, прехранбени производиитн., дали претходно била користена анестезија и дали после неа биле забележани некакви компликации.

За дијагностика патолошка состојбаЗабниот систем мора да биде темелно проучен стоматолошки статус на пациентот проследено со детален опис на истиот во медицинското досие.

Во концептот „стоматолошки статус“ вклучува податоци од надворешен преглед на пациентот и преглед на неговата усна шуплина.

При опишување на резултатите од надворешен преглед Посебно вниманиетреба да се даде:

знаци на промена на пропорциите - намалување на висината долен деллице, што може да се должи на значително уништување големо количествоџвакање заби, зголемена абразија на тврди забни ткива;

· природата на движењата на долната вилица;

· природата на движењата на главите на темпоромандибуларните зглобови (што се одредува со палпација).

Пример: Лицето е симетрично и пропорционално. Отворање на устата во во целост. Движењата на долната вилица се слободни и униформни.

Кога ги опишувате резултатите од испитувањето на усната шуплина на пациентот, пополнете стоматолошка формула, кој е двоцифрен систем во кој наизменично (од десно кон лево натаму горната вилицаа од лево кон десно - на дното) се нумерирани квадрантите (сегментите) на вилиците и секој заб на вилицата. Забите се нумерирани од средната линија. Првиот број означува квадрант (сегмент) на вилицата, вториот број го означува соодветниот заб.

Пример:

ПСоРШтЗ П К К

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

С ПП К К

Во забната формула, во согласност со симболите, се забележуваат сите заби ( П– запечатени; СО- со кариозни шуплини, Р – со значително или целосно уништен коронален дел); степен на подвижност на забите ( 1, P, Sh, 1U), заби со ортопедски структури ( ДО- вештачки коронки, ШтЗ– иглички заб) итн.

Според стоматолошката формула се евидентираат дополнителни податоци за забите кои се предмет на реставрација со ортопедски методи: степенот на уништување на короналниот дел, присуството на пломби и нивната состојба, промени во бојата и формата, положбата во забот и релативната до оклузалната површина на забот, изложеност на вратот, стабилност (или степен на подвижност), резултати од сондирање и перкусии. Состојбата на маргиналниот периодонтиум е опишана одделно, особено, промените во гингивалната маргина (воспаление, рецесија), присуството на гингивален џеб, неговата длабочина и односот на екстра- и интра-алвеоларните делови на забот.

Пример:

16 – има пломба на површината за џвакање, маргиналната заптивка е скршена, вратот на забот е изложен, забот е стабилен, ударните се безболни.

14 – на медијалната површина има кариозна шуплина мали димензии, сондирањето на шуплината е безболно.

13 – истакна целосно отсуствокрунскиот дел на забот, коренот штрчи над нивото на непцата за 0,5-1,0 мм, ѕидовите на коренот се со доволна дебелина, густи, без пигментација, коренот е стабилен, перкусијата е безболна, маргиналната гума за џвакање без знаци на воспаление, цврсто го покрива вратот на забот.

11 – вештачка металопластична круна, обезбојување на пластичната обвивка, забележана е хиперемија на маргиналниот раб на непцата.

21 – короналниот дел е обезбоен, медијалниот агол на инцизалниот раб е отсечен, забот е стабилен, сместен во забниот лак, перкусијата е безболна.

26, 27, 37, 36 – вештачки целосно метални коронки во задоволителна состојба, цврсто ги покриваат вратовите на забите, маргинални непца без знаци на воспаление.

31, 32, 41, 42 – дентален плак, мала хиперемија на гингивалната маргина.

45 – пломбата на оклузалната површина е со задоволителен квалитет, маргиналното вклопување на пломбата не е нарушено, перкусијата е безболна.

46 – на оклузалната површина има голема пломба, променета во боја, сондирањето открива повреда на маргиналната заптивка, чип на медијалната јазична туберкула, забот е стабилен, перкусијата е безболна.

Во колоната "залак" евидентираат податоци за природата на односите на забот во положбата централна оклузија, длабочината на преклопување во предниот дел и идентификуваната деформација на оклузалната површина на забот.

Пример:Залакот е ортогнат. Круните на горните предни заби се преклопуваат долните забиповеќе од 1/3. Повреда на површината на затворањето на забот поради напредување на 46-от заб во однос на оклузалната површина за 1,5 mm (или за ¼ од висината на коронката). Постои хипертрофија на алвеоларниот процес во областа од 46, изложеност на вратот на забот.

Во колоната „ Податоци од дополнителни методи на истражување » се евидентираат резултатите од рендгенските прегледи со детален опис на снимките на секој заб кој е предмет на ортопедско лекување. При „читање“ на х-зраци, состојбата на сенката на забот се проценува и опишува според следната шема:

· состојба на коронката – присуство на кариозна празнина, пломба, однос помеѓу дното на кариозната празнина и забната празнина;

· карактеристики на забната празнина - присуство на сенка од материјал за полнење, инструменти, дентикули;

· состојба на корените: број, форма, големина, контури;

· карактеристики на коренските канали: ширина, насока, степен и квалитет на полнење;

· проценка на пародонталниот јаз: униформност, ширина;

· состојба на компактната плоча на штекерот: зачувана, уништена, разредена, задебелена;

· состојба на периапикалните ткива, анализа на патолошката сенка, определување на нејзината локација, форма, големина и природа на контурата;

· проценка на околните ткива: состојба на интерденталните септи – висина, состојба на компактната крајна плоча.

Пример:

На интраорално х-зрацизадоволителен квалитет:

16 – се утврдува промена на положбата на забот во однос на соседните (напредување за 1,5 mm во однос на оклузалната површина), во короналниот дел на забот има интензивна сенка на материјалот за полнење, блиску до забната празнина. , нарушено е маргиналното вклопување на пломбата, атрофија на интерденталните септи до 1/3 од должината на корените

13 – отсуство на коронален дел, во коренскиот канал, по целата должина на каналот до врвот на коренот, има еднаква, интензивна сенка на материјалот за полнење. Пародонталниот јаз не е проширен, нема промени во периапикалните ткива.

11 – во пределот на короналниот дел се проектира интензивна сенка на металната рамка на вештачката круна; во коренскиот канал до ½ од неговата должина може да се следи интензивна сенка на метална жичана игла. Во апикалната третина од коренскиот канал, сенката на материјалот за полнење не е видлива. Еднообразно проширување на пародонталната пукнатина. Во пределот на врвот на коренот има вакуум центар коскеното ткивосо нејасни контури во форма на „огнени јазици“.

21 – отсекување на медијалниот агол на сечинскиот раб на короналниот дел, во коренскиот канал има интензивна сенка на материјал за полнење со дефекти на полнење. Не беа откриени промени во периапикалните ткива.

46 – во пределот на коронката на забот има сенка од материјалот за полнење, сместена блиску до забната шуплина, маргиналното вклопување на пломбата е скршено, коренските канали се ослободени од материјал за полнење. Нема промени во периапикалните ткива.

32, 31, 41, 42 – не беше откриена патологија на тврдите ткива, интерденталните прегради беа намалени на 1/3 од должината на корените, имаше отсуство на компактни крајни плочи, апексите имаа „забиен“ изглед.

Истата колона ги опишува податоците за електроодонтодијагностика и други методи на испитување (на пример, резултатите од томографијата на темпоромандибуларните зглобови кај пациенти со знаци на опаѓање на оклузијата).

Врз основа на податоците од клиничкиот преглед и резултатите од дополнителните методи на истражување, а дијагноза . Според тоа, колоната "дијагноза" во медицинската евиденција се пополнува само по целосен прегледтрпелив.

При поставување на дијагноза, неопходно е да се истакне:

· главна болест на забниот систем и компликација на главната болест;

· придружни болестистоматолошки;

· општи истовремени заболувања.

Главната дијагноза мора да биде детална, описна и да одговара на меѓународната класификација на нозолошки форми на стоматолошки заболувања врз основа на МКБ-10 Ц.

При формулирањето на главната дијагноза, првото нешто што треба да се разликува е морфолошки променидентален систем со индикација етиолошки фактор(На пример, делумен дефект на короналниот дел на 46-от заб од кариозно потекло).

Во некои случаи, основната болест (во дадениот пример) делумен дефект на коронскиот дел на 46-от забможе да биде придружена со компликации, особено во форма на деформации на оклузалната површина на забот (промена на положбата на 16-от заб - дентоалвеоларно издолжување 1 степен P-aформи во пределот на 16-тиот заб),што треба да се одрази и во дијагнозата.

Во дадениот пример морфолошки дел од главната дијагноза е формулиран на следниов начин:

„Целосен дефект на короналниот дел на 13-тиот заб од кариозно потекло (ИРОПД повеќе од 0,8). Функционално и естетско откажување на вештачката коронка на 12-тиот заб. Делумен дефект со промена на бојата на тврдите ткива на 21-от заб од трауматско потекло Делумен дефект на короналниот дел на 46-тиот заб од кариозно потекло, комплициран со деформација на оклузалната површина на забот на горната вилица - дентоалвеоларно издолжување од 1-виот степен на формата P-a во пределот на 16-тиот заб“.

Втората компонента на главната дијагноза е функционален дел, карактеризирање на дисфункција и движење на долната вилица. На пример, „Естетска инсуфициенција на дентицијата на горната вилица“, « Функционално оштетувањедентиција на долната вилица», „Блокирање на движењата на долната вилица“.

Во дадениот пример, целосната формулација главна дијагноза како што следи:

„Целосен дефект на короналниот дел на 13-тиот заб од кариозно потекло (ИРОПД повеќе од 0,8). Функционално и естетско откажување на вештачката коронка на 12-тиот заб. Делумен дефект со промена на бојата на тврдите ткива на 21-от заб од трауматско потекло Делумен дефект на короналниот дел на 46-от заб од кариозно потекло, комплициран со деформација на оклузалната површина на забот на горната вилица - - дентоалвеоларен издолжување на 1-виот степен на формата P-a во пределот на 16-тиот заб. Функционална и естетска инсуфициенција на забот, блокирање на движењата на долната вилица при предна оклузија“.

ВО истовремена стоматолошка дијагноза Сите идентификувани стоматолошки патологии се отстранети, со чие лекување ќе се занимаваат стоматолошки терапевти, стоматолошки хирурзи, ортодонти (на пример, кариес, хроничен периодонтитис, гингивитис, периодонтитис, болести на оралната слузница итн.).

Пример: « Длабоко инцизално преклопување. Хроничен локализиран катарален гингивитис во пределот на забите 11, 32, 31, 41, 42. Забен кариес 14, 47.

ВО истовремена соматска дијагноза се забележуваат соматски заболувањакардиоваскуларни, ендокрини, нервните системи, респираторни органи, гастроинтестиналниот тракти сл.

Во зависност од формулацијата на дијагнозата, а план за лекување , кој покрај вистинскиот ортопедски третман на дефект на тврдите ткива на забот, може да вклучи и прелиминарна подготовка на усната шуплина за протетика. Подготовката на усната шуплина за ортопедски третман вклучува се чести(рехабилитација) и посебенмерки (терапевтски, хируршки, ортопедски, ортодонтски).

Мерки за санитација се спроведуваат доколку придружната стоматолошка дијагноза укажува на присуство на заби кои треба да се третираат (кариес, хроничен периодонтитис), болести на пародонталните ткива (забни наслаги, гингивитис, периодонтитис во акутната фаза), болести на оралната мукоза итн.

Пример: „Пациентот се праќа на санитација на усната шуплина пред протетика: третман на заби 14, 17, отстранување на денталниот плак, третман на гингивитис. Препорачано професионална хигиенаусната празнина."

Специјална стоматолошка подготовка Се изведува според протетски индикации и е неопходен за поефективен ортопедски третман и за елиминирање на можноста за развој на компликации по третманот.

Пред ортопедски третман на дефекти на тврди забни ткива, посебни терапевтски мерки подготовка на заби, меѓу кои треба да се забележи:

· полнење на коренските канали;

· депулпација на забите планирана за ортопедска конструкција (на пример, ако е неопходна радикална подготовка на заби со широка празнина, со навалување или вертикално движење на забите);

· подготовка на коренски канали за пинови структури (отплетување на коренските канали).

Крајната цел на ортопедскиот третман на дефекти на тврдото ткиво е да се обноват:

· анатомски облик на коронката на забот;

· единство на дентицијата;

· изгубени функции и естетика.

Во овој поглед, во колумната „План за лекување“ Мора да бидат наведени дизајните на протезите со чија помош ќе се реализира целта на ортопедскиот третман.

Пример:

„Врати ја анатомската форма на короналниот дел

заб 16 – лиена целосно метална круна;

забите 13, 11 – метал-керамички коронки на лиени јадра

игла јазичиња;

заб 21 – метал-керамичка круна;

заб 46 – фрлена целосно метална круна на вметнување игла од леано трупец.

Доколку е потребно да се изврши посебна подготовка на заб за протетика, планираните активности исто така треба детално да се опишат во колоната „План за лекување“.

Пример:

1. За да се елиминира деформацијата на оклузалната површина на забот на горната вилица, се препорачува депулпирање на 16-тиот заб, проследено со негово брусење (скратување) и враќање на неговата форма со лиена целосно метална коронка.

2. Вратете го анатомскиот облик на коронката на 13-от заб со лепен трупец и метал-керамичка коронка со прелиминарна подготовка на каналот на коренот за лиениот трупец (отпуштање 2/3 од должината).

3. Вратете го анатомскиот облик на короналниот дел на 11-от заб со лепен трупец и метал-керамичка коронка со прелиминарна ревизија, полнење и подготовка на коренскиот канал за лиениот трупец.

4. Вратете го анатомскиот облик на короналниот дел на 21-от заб со метал-керамичка коронка со прелиминарно полнење на коренскиот канал со помош на игла од фиберглас.

5. Вратете го анатомскиот облик на коронката на 46-от заб со вметнување игла за леано трупец и леана целосно метална коронка со прелиминарна депулпација на забот и подготовка на канали за вметнување на игличката за лиена трупец.

Пациентот треба да биде информиран од докторот за сите можни опции за стоматолошка протетика и најмногу оптимален методтретман во дадена клиничка ситуација, за планирање на третманот (вклучувајќи ја потребата да се подготви усната шуплина за протетика за ортопедски индикации). Треба да се направи соодветен запис во медицинската историја (по можност од самиот пациент и со неговиот потпис) со следнава формулација: Запознаен сум со опциите за протетика и се согласувам со планот за протетика (вклучувајќи го планот за подготовка за протетика).

Во поглавјето „Дневник» се опишани клиничките фази на ортопедскиот третман, што укажува на датумот на закажување на пациентот и датумот на следниот преглед. Еве примери за полнење "Дневник" во зависност од дизајнот на протезата кога ортопедски третмандефекти на тврди забни ткива.

Последниот дел од медицинската историја на стоматолошки пациент „Епикриза“ пополнети според одредена шема:

Пациент (полно име) 27.02.09 отиде на клиника ортопедска стоматологијасо поплаки за _______________________________________.

Врз основа на податоците од прегледот е поставена следнава дијагноза: _________________________________________________________________.

Извршен е ортопедски третман _________________________________________________

____________________________________________________________

Обновен е анатомскиот облик на коронките на забите, интегритетот на забот на горната вилица, изгубените функции и естетските стандарди.

Медицинската историја се пополнува со потпис на лекарот и, по можност, раководителот на одделот.

^ КАРИЕС ВО ТЕКОТНА ФАЗА или кариозна деминерализација

Испитувањето открива губење на природниот сјај на емајлот во ограничена област и промена на бојата во досадна бела (прогресивна деминерализација).

ИНСПЕКЦИЈА:

испитување, сондирање, боење на дамки на глеѓта заради диференцијална дијагноза со не-кариозни лезии.

^

Целта на третманот е да се стабилизира кариозниот процес.

Чистење на погодената површина на емајлот профилактичка паста"Радент";

Третман на дамки локализирани во области кои не се видливи при насмевка со лекот „Сафорид“ (поради можно боење на забите);

Третман на дамки локализирани во области забележливи при насмевка со препаратот "Стангард", лак со флуор - "Компосил";

Третман на погодените области на емајл со гел Стангард дома 2 месеци.

1) исчезнување на дамки од емајл

2) враќање на сјајот на површината на емајлот во погодената област.
^

II.ПОВРШЕН КАРИЕС

ИНСПЕКЦИЈА:

инспекција, сондирање, боење со „Детектор за кариес“.

^

Чистење на површината на забите со паста Radent;

Дамки Браунсо груба површина се предмет на подготовка и полнење. Во овој случај, се користат материјали за полнење: „Citrix“, „Cimex“, „AMSO“, „Lysix“, „Clearfil“.

Дентинска заштита - материјали „Компосил“, „Цимекс“, „Лика“, „Клерафил Лајнер Бонд 2В“;

При полнење со материјали "Citrix", или "Clerafil AR-X", "Clerafil ST" - нема потреба да се нанесува заптивка и офорт.

Во случај на површни лезии во пределот на фнсур, потребно е да се третира површината со препаратите „Saforaid“, „Composil“ и да се врши динамичен мониторинг при повторени прегледи на секои 3 месеци.

Ако динамиката е позитивна, запечатете ги пукнатините со Titmate заптивната смеса.

Барања за резултати од третманот:

Отсуство на рекурентен кариес на интерфејсот „забно ткиво - полнење“;

Стабилизација на процесот во областа на пукнатината.
^

III. СРЕДЕН КАРИЕС

ИНСПЕКЦИЈА:

испрашување, увид, инструментална студија(пробирање, перкусии), електроодонтодијагноза, во нејасни случаи - Х-зраци испитувањеза диференцијална дијагноза со хроничен периодонтитис.

^ КАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕРКИТЕ НА ЛЕКУВАЊЕ:

Спроведување на ублажување на болката (филтрација, спроводливост, итн.)

Чистење на површината со паста Radent;

подготовка на шуплина со отстранување на некротични и пигментирани ткива;

Примена на адхезивниот систем (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F)

При полнење со материјал Citrix, нема потреба да се нанесува заптивка или офорт;

Примена на материјал за полнење "Clerafil", "Lysix".

Барања за резултати од третманот:

Отсуство преосетливостна температура, механички и хемиски дразби;

^

IV. ДЛАБОК КАРИЕС

ИНСПЕКЦИЈА:

испрашување, преглед, инструментален преглед, електроодонтодијагноза, температурен тест, диференцијална дијагнозасо просечен кариес, со хронични форми на комплициран кариес.

^ КАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕРКИТЕ ЗА ЛЕКУВАЊЕ.

Ако има потешкотии во дијагнозата, нанесете дијагностички печат.

Спроведување на олеснување на болката

Отстранување на надвиснати рабови на емајл и омекнат дентин

Преклопување медицинска влошка„Цимекс“, „Лика“, „Лајнер Бонд“.

Нанесување на привремен прелив со Cimex материјал.

Проценка на квалитетот на подготовката со „Детектор за кариес“;

Со дијагноза на „длабок кариес“:

Спроведување на олеснување на болката;

Изведување на подготовка;

Проверка на квалитетот на подготовката со „Детектор за кариес“;

Примена на медицинска подлога од материјали „Лика“, „Цимекс“, „Лајнер Бонд“;

Примена на изолациски заптивка "Tsimex", "Lika";

Заштита на дентин - со лакови или влошки "Компосил", "Цимекс", "Лика";

Примена на адхезивниот систем (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F), Lika, Cimex, Komposil.

Примена на материјал за полнење "Tsntrix"

Барања за резултати од третманот:

Без преосетливост

Нема повторливи кариес;

реставрација на функционални, анатомски и естетски параметри на забот.
^

V. ПРЕВЕНТИВНО ЗАПИТУВАЊЕ НА ФИГУРИТЕ НА ЗАБИТЕ

АНКЕТА

Се спроведува за да се идентификува типот на пукнатини кои се предмет на превентивно запечатување. Инспекција, боење, инструментално испитување.

^ КАРАКТЕРИСТИКИ НА НАСТАНОТ

Чистење на пукнатината со паста Radent;

Запечатување на пукнатината со заптивната смеса Titmate или третман со Saforaid.

Барања за резултатите од запечатувањето:

Отсуство на кариозни лезии на пукнатини.

^ VI. КОМПЛИКАЦИИ НА КАРИЕСОТ

VI. ЈАС ПУЛПИТИС

(Акутна, хронична, во акутна фаза). Воспаление на пулпата и забот, најчесто со болка.

ИНСПЕКЦИЈА:

испрашување, преглед, инструментален преглед, електроодонтодијагноза, температурен тест, рендген преглед.

^ КАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕРКИТЕ НА ЛЕКУВАЊЕ:

Анестезија

Отстранување на пулпата под анестезија или со прелиминарна апликација на девитализирачки агенси: паста од арсен;

Механички и медицински третман на коренски канали со раствор на натриум хипохлорит „Neoklzner Sikain“;

Пополнување на коренските канали со паста Vitapex и други видови пасти со гутаперка;

Примена на изолациона подлога;

Во случај на значително искривување на коренските канали и во други случаи кога целосно отстранувањепулпата е невозможна, треба да се користи лекот за мумифицирање „Нео триозинк паста“.

Барања за резултати од третманот:

Запирање на болка;

Отсуство на деструктивни процеси во пародонтот на долг рок.

VI. II^ ПАРИОДОНТИТ, АПИКАЛЕН

(Акутна, хронична, во акутна фаза). Некроза на пулпата со деструктивни промени во пародонтот.

ИНСПЕКЦИЈА:

испрашување, преглед, инструментален преглед, рендген преглед.

^ КАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕРКИ ЗА ЛЕКУВАЊЕ ЗА КОНЗЕРВАТИВЕН ТРЕТМАН НА АПИКАЛЕН ПАРОДОНТИТ:

Во акутниот период - олеснување на болката

Подготовка и отворање на забната празнина;

Отстранување на содржината на коренскиот канал и ексудат со обилно плакнење со антисептички раствори;

Механички третман на коренскиот канал со помош на EDTA;

При лекување на акутни и отежнати форми на периодонтитис, забот се остава отворен 3-7 дена. Според индикации, антибиотиците се препишуваат во комбинација со антихистаминици; задолжително плакнење;

По запирање на акутниот процес и во присуство на хроничен процес во присуство на зони на периапикално уништување на коскеното ткиво, треба да се користи привремено затнување на коренските канали со помош на остеотропни лекови: „Јодо-гликолна паста“.

Пред финалната обтурација, се врши медицински третман и сушење на коренскиот канал;

Отворање на коренскиот канал со помош на материјалот Vitapex, доколку е потребно, во комбинација со гутаперка;

Примена на изолациски заптивка "Cimex";

Примена на трајно полнење.

Барања за резултати од третманот:

Запирање на болка;

На долг рок - реставрација на коскеното ткиво во зоната на уништување.

^ Површен кариес

Нема поплаки. Дојде со цел санитација на усната шуплина. Објективно: кариозната празнина на медијалната површина на 16-от заб се наоѓа во центарот на голема варлива точка, во рамките на глеѓта.

Поплаки за краткотрајна болка од хемиски надразнувачи (слатко, кисело, солено).

Објективно: кариозна шуплина на површината за џвакање во рамките на емајлот, сондирањето е безболно; EDI=3 µA.

Дијагноза: површен кариес на 16-ти заб.

Третман: подготовка на кариозна шуплина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење од Valux plus CPM.

^

Просечен кариес

Третман: подготовка на кариозна шуплина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење од Valux plus CPM.

Поплаки за краткотрајна болка при јадење слатка храна.

Објективно: кариозна празнина на површината за џвакање на 27-от заб, во рамките на сопствениот дентин, сондирањето е безболно, нема реакција на температурни дразби; EDI=5 µA.

Дијагноза: просечен кариес на 27-ми заб.

Третман: подготовка на кариозна шуплина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење од Valux plus CPM.

Поплаки за краткотрајна болка при јадење.

Објективно: кариозната празнина на површината за џвакање на 27-от заб, во рамките на сопствениот дентин, сондирањето е безболно, нема реакција на температурни дразби. Синдром на подготовка позитивен (подготовката е болна)

Дијагноза: просечен кариес на 27-ми заб.

Третман: подготовка на кариозна шуплина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење од Valux plus CPM.
^

Длабок кариес

Поплаки за краткотрајна болка од температурни стимули.

Објективно: површината за џвакање на 46-от заб е длабока

кариозна празнина во перипулпалниот дентин, љубопитството е болно по целото дно, остра реакција на ладен стимул, болката исчезнува веднаш по отстранувањето на стимулот.

Дијагноза: длабок кариес 46 заби.

Третман: подготовка на кариозна шуплина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, калциум хидроксид (Dycal) на дното, заптивка (Duract), полнење од CPM Valux plus.

Поплаки за болка во 46-от заб при јадење.

Објективно: на површината за џвакање на 46-от заб има длабока кариозна празнина во омолопулпалниот дентин, сондирањето е болно по целото дно, дентинот е густ, нема комуникација со комората на пулпата.

Дијагноза: длабок кариес на 46-от заб.

Третман: подготовка на кариозна шуплина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, калциум хидроксид (Dycal) на дното, заптивка (Duract), полнење направено од KPM Valux plus.

ПУЛПИТИ

Поплаки за остра болка во 18-тиот заб 2 дена. Објективно: во 18-тиот заб има длабока кариозна празнина во ојуолопулпарниот дентин, исполнета со омекнат дентин, сондирањето е болно во областа на проекцијата на медијалниот пулпа рог, забната празнина не е отворена. Ударните се безболни.

Дијагноза: акутен фокален пулпит на 18-от заб.

Третман: под инфилтрациона анестезија Сол. Ultracaini 2%-1,7 ml подготовка на кариозна шуплина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид на дното, калциум хидроксид (Dycal), дихтунзи (Dyract), полнење од KPM Valux plus.

Поплаки за болка при јадење 2 дена. Објективно: во 18-тиот заб има длабока кариозна празнина во перипулпалниот дентин, исполнета со омекнат дентин, сондирањето е болно во областа на проекцијата на рогот на медијалната пулпа, забната празнина не е отворена. Ударните се безболни; EDI==12 µA. Дијагноза: акутен фокален пулпит на 18-от заб. Третман: под инфилтрациона анестезија Сол. Ultracaini 2%-1,7 ml, извршена е подготовка на кариозната празнина, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, калциум хидроксид (Dycal) на дното, заптивка (Dyract), полнење од KPM Valux plus.

Акутен дифузен пулпит

Објективно: на површината за џвакање на 26-от заб има длабока кариозна празнина во перипулпалниот дентин, комората на пулпата не е отворена, љубопитството е болно, ударниот удар е остро болен.

Третман: под инфилтрациона анестезија Сол. Ultracaini 2%-1,7 ml спроведена подготовка на кариозна шуплина, отворање на забната празнина, длабока ампутација на короналната и екстирпација на коренската пулпа, проширување на коренските канали и медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење на коренски канали АН-26. Привремено полнење. Упат за контролна радиографија.

На радиографијата од 16 мај 2005 година, коренските канали на 26-от заб се полни до физиолошките врвови. Фил направен од KPM Herculite XRV.

Поплаки за остра пароксизмална, долготрајна болка од стимул за топла температура. Студена болка Забот претходно не боли.

Објективно: на површината за џвакање на 26-от заб има длабока кариозна празнина во перипулпалниот дентин, комората на пулпата не е отворена, љубопитството е болно, ударниот удар е остро болен; EDI=25 µA.

Дијагноза: акутен дифузен пулпит на 26-от заб.

Третман: под инфективна анестезија Сол. Ultracaini 2%-1,7 ml ја подготви кариозната празнина и ја отвори забната празнина. длабока коронална ампутација и екстирпација на коренската пулпа, проширување на коренските канали и третман со лекови со болка од 3% раствор на хипохлорид. Болката се интензивира навечер и навечер. Забот претходно не бил болен.Натриум, полнење на коренскиот канал АН-26. Привремено полнење. Упат за контролна радиографија.

На рендгенската снимка од 17 мај 2005 г. Коренските канали на 26-от заб се запечатени на физиолошките врвови. Фил направен од KPM Herculite XRV.

Поплаки за спонтана, пароксизмална, долготрајна, зрачна болка.

Објективно: на површината за џвакање на 26-тиот заб има пломба со акрилен оксид, перкусијата е остро болна; EDI 20 µA.

Дијагноза: акутен дифузен пулпит на 26-от заб.

Третман: под инфилтрациона анестезија Сол. Ultracaini 2%-1,7 ml: отстранување на пломбата, отворање на забната празнина, длабока ампутација на короналната и екстирпација на коренската пулпа, проширување на коренските канали и медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење на каналите на коренот. АН-26. Привремено полнење. Упат за контролна радиографија. На рендгенската снимка од 18 мај 2005 г. Коренските канали на 26-от заб се запечатени на физиолошките врвови. Фил направен од KPM Herculite XRV.

Хроничен фиброзен пулпит

Нема поплаки.

Објективно: на површината за џвакање на 26-от заб има длабока кариозна празнина што комуницира со забната празнина, љубопитството во овој момент е остро болно, пулпата крвари,

Третман: под туберална анестезија Сол. Лидокаини 2%-4,0%, подготовка на кариозна шуплина, длабока ампутација на короналната и екстирпација на коренската пулпа, механичко проширување на коренските канали, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење на коренските канали AN-26 спроведена. Привремено полнење. Упат за контролна радиографија.

На рендгенската снимка од 19 мај 2005 година, коренските канали на 26-от заб се запечатени на физиолошките врвови. Фил направен од KPM Herculite XRV.

Поплаки за болна болкаи непријатност во забот при движење од ладна во топла соба.

Објективно: на површината за џвакање на 26-от заб има длабока кариозна празнина што комуницира со забната празнина, љубопитството во овој момент е остро болно, пулпата крвари; EDI = 40 µA.

Дијагноза: хроничен фиброзен пулпит на 26-от заб.

Третман: под туберална анестезија Сол. Лидокаини 2%-4,0, подготовка на кариозна шуплина, длабока ампутација на короналната пулпа и екстирпација на коренската пулпа, механичко проширување на коренските канали, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење на коренските канали АН-26 спроведена. Привремено полнење. Упат за контролна радиографија.

На рендгенската снимка од 20 мај 2005 година, коренските канали на 26-от заб се полни до физиолошките врвови. Полнење направено од KPM Valux plus.

Поплаки за болка при јадење храна на контрастни температури.

Објективно: круната на 26-тиот заб е значително уништена, има длабока кариозна празнина на површината за џвакање, комуникација со шуплината на забот, љубопитството во овој момент е остро болно, пулпата крвари.

Дијагноза: хроничен фиброзен пулпит на 26-от заб.

На радиографијата од 21 мај 2005 година, коренските канали на 26-от заб се полни до физиолошките врвови. Фил направен од KPM Herculite XRV.

Поплаки за болна болка додека јадете храна со контрастни температури и преминување од ладна соба во топла.

Објективно: има пломба на површината за џвакање на 26-от заб, перкусијата е безболна, EDP = 35 µA.

Дијагноза: хроничен фиброзен пулпит на 26-от заб.

Третман: под туберална анестезија Сол. Лидокаини 2%-4,0, подготовка на кариозна шуплина, длабока ампутација на короналната пулпа и екстирпација на коренската пулпа, механичко проширување на коренските канали, медицински третман со 3% раствор на натриум хипохлорид, полнење на коренските канали АН-26 спроведена. Привремено полнење. Упат за контролна радиографија.

ОПЦИИ ЗА ЗАПИШУВАЊЕ НА ИСТОРИЈАТА НА БОЛЕСТА НА ПАЦИЕНТИ КОИ СЕ ПРЕДЛОГААТ ЕКСТРАКЦИЈА ЗАБ И ДРУГИ ХИРУРШКИ МАНИПУЛАЦИИ

^

Егзацербација на хроничен периодонтитис

Поплаки за болка во горната вилица лево, болка на 27 при гризење.

Историја на болеста. 27 претходно се лекуваше, периодично се мачеше. Пред два дена, 27 повторно се разболеа, се појави болка во пределот на горната вилица лево, болката при гризење на 27 се зголемува. Историја на грип.

Локални промени. Нема промена при екстерното испитување. Субмандибуларен Лимфните јазлиблаго зголемено лево, безболно при палпација. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина: 27 под пломба, бојата е променета, ударот е болен. Во пределот на врвот на корените 27, се открива мало отекување на мукозната мембрана на непцата на вестибуларната страна; палпацијата на оваа област е малку болна. На рендген 27, палаталниот корен е запечатен до врвот, букалните корени се запечатени до 1/2 од нивната должина. На врвот на предниот букален корен има губење на коскеното ткиво со нејасни контури.

Дијагноза: „егзацербација хроничен периодонтитис 27 заби“.

А) Под туберална и палатална анестезија со 2% раствор на новокаина - 5 мм или 1% раствор на тримекан - 5 мм плус 0,1% адреналин хидрохлорид - 2 капки (или без него), изведена е екстракција (наведете заб), киретажа на штекерот; дупката исполнета со згрутчување на крвта.

Б) Под инфилтрација и палатална анестезија (анестетици, видете го записот погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување (18, 17, 16, 26, 27, 28), киретажа на дупката; дупката исполнета со згрутчување на крвта.

Б) Под инфилтрација и палатална анестезија (анестетици, видете го записот погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување (15, 14, 24, 25). Киретажа на штекерот(ите), штекерот(ите) се наполнија со згрутчување(и) на крв.

Г) Под инфраорбитална и палатална анестезија (видете ги анестетиците погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување ( 15, 14, 24, 25).

Д) Под инфилтрација и инцизивна анестезија (видете ги анестетиците погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Киретажа на дупката, таа е компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.

Д) Под инфраорбитална и инцизална анестезија (видете ги анестетиците погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување (13, 12, 11, 21, 22, 23). Киретажа на дупката, таа е компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.
^

Акутен гноен периодонтитис

Поплаки за болка во пределот 32, зрачи до увото, болка при гризење на 32, чувство на „обраснат“ заб. Општата состојба е задоволителна; минати болести: пневмонија, детски инфекции.

Историја на болеста. Пред околу една година, болките првпат се појавија на 32 години, а особено беа мачни навечер. Пациентот не посетил лекар; постепено болката се намалува. Пред околу 32 дена болката повторно се појави; се консултирал со лекар.

Локални промени. Нема промени при екстерно испитување. Субменталните лимфни јазли се малку зголемени и безболни при палпација. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина 32 - има длабока кариозна шуплина која комуницира со забната шуплина, таа е мобилна, ударот е болен. Мукозната мембрана на непцата во областа 32 е малку хиперемична и отечена. Нема промени на рендген 32.

Дијагноза: „акутен гноен периодонтитис 32“.

А) Под мандибуларна и инфилтрациона анестезија (видете ги анестетиците погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување на (наведете заб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; киретажа на дупките, тие се компресирани и исполнети со згрутчување на крвта.

Б) Под торусална анестезија (види анестетици погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување на 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Киретажа на дупката, таа е компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.

В) Под билатерална мандибуларна анестезија (види анестетици погоре), беа отстранети 42, 41, 31, 32. Киретажа на дупката, таа беше компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.

Г) Под инфилтрациона анестезија (види анестетици погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беа отстранети 43, 42, 41, 31, 32, 33. Киретажа на дупката, таа беше компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.

^

Акутен гноен периоститис

Поплаки за отекување на десниот образ, болка во оваа област, зголемена телесна температура.

Претходни и истовремени заболувања: дуоденален улкус, колитис.

Историја на болеста. Пред пет дена болката се појави на 13; два дена подоцна се појави оток во пределот на непцата, а потоа и во пределот на образите. Пациентот не отишол на лекар, нанел грејна рампа на образот и направил топло интраорално бањи со сода, земал аналгија, но болката се зголемила, отокот се зголемил, па пациентот се консултирал со лекар.

Локални промени. Надворешниот преглед открива повреда на конфигурацијата на лицето поради оток во букалната и инфраорбиталната област на десната страна. Кожата над неа не се менува во боја, безболно се превиткува. Субмандибуларните лимфни јазли на десната страна се зголемени, набиени и малку болни при палпација. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина: 13 - круната е уништена, неговиот удар е умерено болен, подвижноста е II – III степени. Гнојот се ослободува од под гингивалната маргина.Преодниот набор во пределот 14, 13, 12 значително се испакнува, е болен при палпација и се открива флуктуација.

Дијагноза: „акутен гноен периоститис на горната вилица десно во пределот на 14, 13, 12 заби“

Пример 4.

Поплаки за оток долната уснаи брадата, која се протега до горната субментална област; остри болкиво предниот дел на долната вилица, општа слабост, недостаток на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

Историја на болеста. По хипотермија пред една недела, кај претходно третираните 41 се појави спонтана болка, болка при гризење. Третиот ден од почетокот на болеста, болката во забот значително се намалила, но се појавил оток на меките ткива на долната усна, кој постепено се зголемувал. Пациентот не бил подложен на третман, тој отишол на клиника на четвртиот ден од болеста.

Претходни и истовремени заболувања: грип, болки во грлото, нетолеранција на пеницилин.

Локални промени. При надворешен преглед се утврдува оток на долната усна и брадата, нејзините меки ткива не се менуваат во боја и се превиткуваат слободно. Субменталните лимфни јазли се малку зголемени и малку болни при палпација. Отворањето на устата не е тешко. Во усната шуплина: преодниот набор во пределот 42, 41, 31, 32, 33 е измазнет, ​​мукозната мембрана е отечена и хиперемична. На палпација, се утврдува болен инфилтрат во оваа област и позитивен симптомфлуктуации. Круната 41 е делумно уништена, перкусијата е малку болна, мобилноста е степен I. Ударните од 42, 41, 31, 32, 33 се безболни.

Дијагноза: „акутен гноен периоститис на долната вилица во пределот 42, 41, 31, 32“.

^ Евиденција за хируршка интервенција за акутен гноен периоститис на вилиците

Под инфилтрација (или спроводливост - во овој случај, наведете која) анестезија (видете го анестетикот погоре, укажува на присуство на адреналин), беше направен засек долж преодниот набор во областа

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(наведете во кои заби) се долги 3 cm (2 cm) до коската. Добиен е гној. Раната била исцедена со гумена лента. Доделени (наведете лековипрепишани на пациентот, нивната доза).

Пациентот е неспособен од _______ до _________, издаден боледувањеБр. ______. Изглед ______за облекување.

^

Запишување во дневник по отворање на субпериостален апсцес кај акутен гноен периоститис на вилицата

Состојбата на пациентот е задоволителна. Има подобрување (или влошување, или нема промена). Болката во пределот на вилицата е намалена (или зголемена, останува иста). Отекувањето на пермаксиларните ткива е намалено, а мала количина гној се ослободува од раната во усната шуплина. Раната долж преодниот набор на вилицата беше измиена со 3% раствор на водород пероксид и раствор на фурацилин со разредување од 1:5000. Во раната се вметнува гумена лента (или раната се исцеди со гумена лента)

Пример 5.

Поплаки за болка во областа тврдото непцелево, пулсирачки по природа и присуство на оток на тврдото непце. Болката се интензивира при допирање на отокот со јазикот.

Историја на болеста. Пред три дена се појави болка кај претходно третираните 24, болка при гризење и чувство на „обраснат заб“. Потоа болката во забот се намалила, но на тврдото непце се појавил болен оток кој постепено се зголемувал во големина.

Минати и истовремени болести: хипертензија II фаза, кардиосклероза.

Локални промени. При надворешен преглед, конфигурацијата на лицето не беше променета. Палпацијата открива зголемување на субмандибуларните лимфни јазли лево, кои се безболни. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина: на тврдото непце лево, соодветно 23 24 има испакнатост во форма на опал со прилично јасни граници, мукозната мембрана над неа е остро хиперемична. Во неговиот центар има флуктуација. 24 - круната е делумно уништена, има длабока кариозна празнина. Ударот на забот е болен, подвижноста на забот е степен I.

Дијагноза: „акутен гноен периоститис на горната вилица на палаталната страна лево (палатален апсцес) од 24-от заб“.

Под палатална и инцизална анестезија (наведете го анестетикот и додавањето адреналин), апсцесот на тврдото непце беше отворен со ексцизија на мекото ткиво на коската во форма на размавта. триаголен обликво рамките на целиот инфилтрат се добива гној. Раната била исцедена со гумена лента. Назначен терапија со лекови(наведете која).

Пациентот е неспособен од _______ до _______., издадено е боледување бр. _______. Појавете се _________за облекување.

Медицинска евиденција во стоматологијата и правила за нивно водење.

4.1.Медицинско досие на стоматолошки пациент

(регистрационен формулар бр. 043/у)

Дијагнозата и сите последователни делови од картичката се пополнуваат директно од лекарот што посетува од соодветниот профил.

Во линијата „дијагноза“ на насловната страница на картичката, лекарот што посетува ја поставува конечната дијагноза откако ќе го заврши прегледот на пациентот, ќе ги изврши потребните клинички и лабораториски тестови и ќе ги анализира. Дозволено е последователно појаснување на дијагнозата, проширување или дури и нејзино менување, со задолжително наведување на датумот. Дијагнозата мора да биде детална, описна и само врз основа на болести на забите и усната шуплина.

Под стоматолошката формула се внесуваат дополнителни податоци во однос на забите, коскеното ткиво на алвеоларните процеси (промени во нивната форма, положба и сл. итн.), залак.

Во делот „лабораториски истражувања“ резултатите од применетите дополнителни потребно истражувањеспроведена според индикации за да се разјасни дијагнозата.

Во дневникот на картички се прави евиденција за повторени посети на пациент со дадена болест, како и во случај на посети со нови заболувања.

Завршува со „епикриза“ ( Краток описрезултати од третманот) и практични препораки (инструкции) предложени од лекарот што посетува.

Во стоматолошка клиника, оддел или ординација се креира само еден медицински досие по пациент, во кој евиденција прават сите стоматолози кај кои пациентот се консултирал. Кога контактирате со друг специјалист, на пример, ортопедски стоматолог или ортодонт, може да биде потребно да се направат промени во дијагнозата, дополнувања на стоматолошката формула, описот на забниот статус, општите соматски податоци, како и да се забележат сите фази на третман со сопствен независен исход и инструкции. За таа цел, треба да го земете влошката со впишан ист број на картичката и да ја прикачите на претходно утврдениот.

Кога правите повторени посети на специјалисти од кој било профил, по една или две години, повторно мора да го земете влошката (првиот лист од медицинската евиденција), што го одразува целиот статус во него. Споредбата на овие податоци со претходните ќе ни овозможи да извлечеме заклучок за динамиката или стабилизацијата на патолошките состојби.

Медицинската евиденција на стоматолошки пациент, како правен документ, се чува во матичната книга на 5 години по последната посета на пациентот, по што се архивира.

Медицинскиот документ бр. 043/u содржи три главни делови.

Првиот дел е делот за пасош. Вклучува:

број на картичка, датум на издавање, презиме, име и патроним на пациентот, возраст на пациентот, пол на пациентот, адреса (место на регистрација и место на постојано живеење), професија;

дијагноза при првична посета;

информации за минати и истовремени болести;

информации за развојот на сегашната (што стана причина за почетниот третман) болест.

Овој дел може да се дополни со податоци за пасош (серија, број, датум и место на издавање) за лица над 14 години и податоци од извод од матична книга на родени за лица под 14 години.

Втор дел - податоци објективно истражување. Тој содржи:

податоци за надворешна инспекција;

податоци за орален преглед и табела за состојбата на забите, пополнета со официјално прифатени кратенки (отсутен - O, корен - R, кариес - C, пулпит - P, периодонтитис - Pt, исполнет - P, пародонтална болест - A, мобилност - I, II, III (степен), круна - К, вештачки заб - I);

опис на залак;

опис на состојбата на оралната мукоза, непцата, алвеоларните процеси и непцето;

Х-зраци и лабораториски податоци.

Трет дел - заеднички дел. Се состои од:

план за испитување;

план за третман;

карактеристики на третман;

евиденција за консултации, консултации;

разјаснета формулација клинички дијагнозии така натаму.

Информациите содржани во медицинското досие на пациентот имаат значајно правно значење за разјаснување на околностите за обезбедување на стоматолошки услуги и проценка на нивниот квалитет. Затоа, записите направени во медицинското досие претставуваат вредни информации кои можат да послужат како еден од главните докази во случаите кои вклучуваат обезбедување на медицинска нега. И покрај очигледното правно значење на примарните медицински документи, многу лекари се невнимателни во водење на амбулантска евиденција, што последователно често доведува до разни организациски и клинички проблеми. Меѓу типичните грешки направени при водење на амбулантска евиденција во стоматолошка ординација, вклучуваат следново:

• 
  невнимателно пополнување на делот за пасош, како резултат на што е тешко да се најде пациентот во иднина да го покани на повторен преглед за да ги проучува долгорочните резултати;
• 
  неприфатлива краткост, употреба на неприфатливи кратенки во записите, што може да предизвика различни грешки, вклучително и обезбедување на несоодветна помош;
• 
  ненавремено евидентирање на извршените медицински интервенции (некои лекари ги снимаат медицинските интервенции не на денот кога се вршат, туку во деновите на следните посети), што може да доведе до дополнителни грешки, особено кога пациентот е прегледан од друг лекар на кој му е тешко да разбирање на обемот од амбулантската картичка и природата на помошта во претходните фази на лекување; поради оваа причина, понекогаш се вршат непотребни (па дури и погрешни) манипулации;
• 
  неуспехот да се вклучат резултатите од прегледот на пациентот (тестови, податоци за рендген, итн.) во амбулантската картичка, поради што е неопходно постојано да се подложува на непотребни - и, згора на тоа, не секогаш пријатни - манипулации;
• 
  стоматолошката формула, која е главен извор на информации за забниот статус на пациентот, не е пополнета;
• 
  не се рефлектираат информации за претходни интервенции во врска со заболениот заб;
• 
  употребените методи на лекување не се оправдани;
• 
  моментот на завршување на третманот не е евидентиран;
• 
  информациите за компликации кои се јавуваат при одредени методи на лекување не се рефлектираат;
• 
  Дозволени се корекции, бришења, бришења и дополнувања, а тоа најчесто се прави кога пациентот има компликации или доаѓа во конфликт со лекарот.

OKPO институција код ______
Медицинска документација

Образец бр.043/у

Одобрено од Министерството за здравство на СССР

04.10.80 бр.1030

име на институција
МЕДИЦИНСКА КАРТИЧКА

стоматолошки пациент

№ _____________ 19... ____________
Целосно име ________________________________________________________

Пол (М., Ф.) _____________________ Возраст _________________________________

Адреса _________________________________________________________________________________

Професија _________________________________________________________________

Дијагноза ________________________________________________________________________________

поплаки ________________________________________________________________________________

Претходни и истовремени болести _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развој на оваа болест ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За печатницата!

при подготовка на документ

А5 формат
Страница 2 ѓ. бр.043/у
Податоци за објективно истражување, екстерно испитување ________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Залак ________________________________________________________________________________

Состојба на оралната мукоза, непцата, алвеоларните процеси и непцето

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Х-зраци и лабораториски податоци ________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Страница 3 ѓ. бр.043/у

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Присутен лекар _______________ Раководител на одделение ____________________
Страница 4 ѓ. бр.043/у
Третман _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Страница 5 ѓ. бр.043/у

4.2. Дневен лист за евиденција на стоматолог

(регистрација бр. 037 /у)

„Дневниот лист за евиденција за работа на стоматолог (стоматолог) на стоматолошка клиника, оддел, ординација“ секојдневно го пополнуваат стоматолози и стоматолози кои вршат амбулантски терапевтски, хируршки и мешани прегледи во медицински и превентивни установи од сите видови кои обезбедуваат Стоматолошка грижавозрасни, тинејџери и деца.

„Листот“ се користи за снимање на работата што ја вршат стоматолози и стоматолози во еден ден.

Врз основа на податоците од „Листот“ се пополнува „Збирен извештај“. Контролата врз правилното пополнување на „Листот“ и преведувањето на неговите податоци во „Збирен извештај“ ја врши раководителот на кој лекарот е директно подреден.

При следење на исправноста на „Лофлетот“, менаџерот ги споредува записите во дневникот со медицинската евиденција на стоматолошкиот пациент (образец N 043/u).

Лекарот исто така може да ја провери исправноста на сметководството за работа (обем на работа, број на единици на труд, итн.) со споредување на записите во „Листот“ со податоците во „Збирниот извештај“.
4.3. Збирен запис за работата на стоматолог (стоматолог) на стоматолошка клиника, оддел, ординација

(регистрација бр. 039-2/у-88)

„Збирниот извештај“ го составува медицински статистичар или вработен назначен од раководителот на институцијата. „Збирната изјава“ се пополнува секојдневно врз основа на развојот според податоците од „Листот“ за работа на лекарот (образец N 037/u-88). На крајот на месецот, „Збирната изјава“ на секој лекар ги сумира резултатите. Врз основа на податоците од „Збирните изјави“ добиени врз основа на резултатите од работата на сите лекари стоматолошки за 12 месеци, се пополнува табелата. 7 од образец за известување бр.1.

По пополнување на „Збирен извештај“ за сите денови во месецот, се сумира вкупниот број за секоја колона.

ВО стоматолошки клиники, одделенија, канцеларии кои обезбедуваат помош само за возрасни или само за деца, податоците за работата на лекарот се пополнуваат во една „Збирна изјава“, бидејќи во овие случаи, потребата да се прави разлика помеѓу возрасни и деца е елиминирана.

Во стоматолошките клиники, одделенијата и ординациите кои обезбедуваат грижа и за возрасни и за деца, се чуваат по два „Збирни извештаи“ за секој лекар. Едниот исказ евидентира општи податоци, а другиот податоци за децата.
4.4. Дневник превентивни прегледиусната празнина

(регистрационен формулар бр. 049-u)

Списанието служи за евидентирање на превентивни прегледи на усната шуплина на сите возрасни професионални групи од населението, главно оние на породилно отсуство, диспанзерски групи, како и организирана детска популација (предучилишни и ученици). Тоа е главниот сметководствен документ во кој е евидентирана превентивната работа што ја вршат стоматолози и стоматолози меѓу населението.

Дневникот се пополнува во медицински установи од сите профили, вклучително и стоматолошки ординации во училишта и индустриски претпријатија и здравствени домови.

Работниот дел на списанието се состои од 7 колони, за секој ред против презимето на испитаното лице, здравите лица на кои не им е потребна санација и оние кои претходно биле санирани се означени со симболи (зборот „да“ или знакот „+“). .

Колоната „потребна е санитација“ го означува обемот на работа што треба да се направи, за која се користи стоматолошка формула и симболи. Во колоната „санитирани“ се забележуваат лица кои целосно ја завршиле санацијата, означувајќи го бројот на применети пломби (не смее да биде помал од бројот на зафатени заби прикажан во претходната колона).

Врз основа на записите во дневникот, соодветните колони f. Бр. 039-2/u „Дневник на работата на стоматологот“.

4.5. Дневен евидентен лист за работа на ортопедски стоматолог

(регистрација бр. 037-1/у)

Дневниот евидентен лист за работа на ортопедски стоматолог е главен примарен документ, одразувајќи го обемот на работа на еден работен ден со бројот на пациенти и обемот на третмани и превентивни мерки.

Се користи за пополнување на дневник за евидентирање на работата на ортопедски стоматолог (образец бр. 039-4/у).

За да се добијат збирни податоци за работен ден, информациите од листот на крајот на работниот ден лекарот ги внесува во дневникот (сметководствен образец бр. 039-4/u) на соодветниот календарски датум или месец.

Да се ​​комплетира во сите буџетски и самохрани стоматолошки ортопедски установи (одделенија).

4.6. Дневник на работата на ортопедски стоматолог

(регистрација бр. 039-4/у)

Дневникот е наменет за евидентирање на лекувањето и превентивното работење на ортопедски стоматолог за еден работен ден и вкупно за еден месец.

Главно основно медицински документ, кој служи за пополнување на колоните на дневникот, е Дневниот лист за работа на ортопедски стоматолог (образец бр. 037-1/u).

4.7. Медицинска евиденција на ортодонтски пациент

(регистрационен формулар N 043-1/у)

Уписен формулар N 043-1/у „Медицинска книшка на ортодонтски пациент“ (во натамошниот текст: Картичка) го пополнува лекар медицинска организација(друга организација) обезбедување Медицинска негана амбулантска основа.

Картичката се пополнува за секој пациент кој аплицира за прв пат.

Насловната страница на Картичката се пополнува во регистарот на медицинската организација кога пациентот првпат контактира.Насловната страница на Картичката ги содржи податоците на медицинската организација во согласност со составни документи, означен е бројот на картичката - индивидуалниот регистарски број на картичката утврден од медицинската организација.

Мапата ја забележува природата на текот на болеста, дијагностички и терапевтски мерки спроведени од лекарот што посетува, снимени во нивната низа.

Картичката се пополнува за секоја посета на пациентот.

Записите се прават на руски, точно, без кратенки, веднаш се прават сите потребни корекции во Картичката, потврдени со потпис на лекарот кој ја пополнува картичката. Дозволено е снимање на имиња лековиЗа медицинска употребана латински.
4.8. Дневник на работата на ортодонтот

(регистрација бр. 039-3/у)

Дневникот е наменет да ја евидентира работата на стоматолог-ортодонт кој спроведува амбулантски посети во буџетски и самохранливи институции кои опслужуваат возрасни и деца.

Дневникот секојдневно го пополнува секој ортодонт врз основа на записите во медицинската евиденција на стоматолошкиот пациент f. бр.043/у и се користи за добивање податоци за денот и вкупно за месецот на работа.