Contractuur van de onderkaak: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling. Contractuur van de onderkaak na injectie (experimenteel klinisch onderzoek) Ibragimov Zakarya Ibragimovich Symptomen van contractuur van de spieren van het kaakgewricht

TMJ-contractuur - dit is een beperking van bewegingen van de n / h of vermindering van de kaken tot volledige onbeweeglijkheid. De ziekte kan verschillende etiologieën hebben.

Ontstekingscontractuur (trismus) treedt op met directe en reflexirritatie van het apparaat geassocieerd met de innervatie van de kauwspieren (pijnirritatie). Postinfectieuze contracturen gaan gepaard met schade aan de zenuwen of spieren. Ze treden op wanneer de techniek van geleidingsanesthesie wordt geschonden na ontstekingsprocessen in de weefsels grenzend aan de n / h (abcessen, phlegmon, pericoronitis, enz.).

Er zijn drie graden van inflammatoire contractuur. Bij de eerste graad is de opening van de mond enigszins beperkt en mogelijk binnen 3-4 cm tussen de snijvlakken van de bovenste en onderste centrale tanden; in de tweede - er is een beperking van de mondopening binnen 1 - 1,5 cm; bij de derde - de mond gaat minder dan 1 cm open.

Behandeling ontstekingscontractuur wordt gereduceerd tot de eliminatie van het ontstekingsproces. Als toegang tot de opening van de etterende focus in de mondholte onmogelijk is, is het volgens Bershe-Dubov noodzakelijk om de spasme van de kauwspieren te verwijderen door de motorische takken van de derde tak van de trigeminuszenuw te blokkeren. Met de duur van het ontstekingsproces met de verkleining van de kaken gedurende meer dan 2 weken, zijn fysiotherapie en therapeutische oefeningen geïndiceerd.

Litteken contractuur treedt op als gevolg van cicatriciale veranderingen in de weefsels rond de n / h. Dit gebeurt met ulceratieve necrotische processen in de mondholte (noma, complicaties na roodvonk, tyfus, cardiovasculaire decompensatie), chronische specifieke processen (syfilis, tuberculose, actinomycose), thermische en chemische brandwonden, trauma (ook na een operatie voor het verwijderen van goedaardige en kwaadaardige tumoren). Cicatriciale contracturen komen voor bij patiënten na een foutieve injectie van irriterende oplossingen in plaats van een verdovingsmiddel (waterstofperoxide, formaline, calciumchloride, ammoniak, enz.). Wondgenezing door secundaire intentie leidt tot de vorming van littekenweefsel, vertegenwoordigd door collageenvezels, dat praktisch niet uitrekt. Dit leidt tot vervorming van weefsels en organen. Er zijn dermatogene, desmogene (bindweefsel), myogene, mucosogene en botcontracturen.

Kliniek gekenmerkt door de reductie van de kaken in verschillende mate. Dermatogene en mucosogene littekens, evenals littekens die een doorlopend defect vervangen, worden visueel bepaald, diepe littekens - door palpatie. De bewegingen van de gewrichtskoppen blijven behouden (kleine schommelbewegingen en zijwaartse bewegingen n/h).

Behandeling cicatriciale contracturen zijn afhankelijk van de lokalisatie van misvormde weefsels, de omvang van de laesie, de duur van de ziekte en kunnen conservatief zijn met het gebruik van paraffine, pyrogenal, lidase, repidase, hydrocortison, vacuümtherapie, echografie, helium-neonlaser, enz. . Het belangrijkste doel van conservatieve behandeling is het voorkomen van de ontwikkeling van hyalinose van collageenvezels. Deze behandelingen zijn effectief voor verse, "jonge" littekens die niet ouder zijn dan 12 maanden. In andere gevallen is chirurgische behandeling geïndiceerd. Chirurgische ingreep bestaat uit het ontleden van de littekens, het wegsnijden van het littekenweefsel en het vervangen door een ander weefsel.

Er worden verschillende plastische methoden gebruikt: contra-driehoekige flappen, een gesteelde flap, transplantatie van vrij weefsel (huid, onderhuids weefsel, fascia, enz.), Gebruik van een Filatov-steel, een flap met microvasculaire anastomosen (met diepe littekens).

Om herhaling van cicatriciale contracturen na chirurgische ingrepen te voorkomen, is het noodzakelijk om therapeutische oefeningen uit te voeren, waaronder mechanotherapie.

Ankylose van de TMJ

ankylose - verkleining van de kaken, gekenmerkt door een significante beperking of volledige afwezigheid van bewegingen in het kaakbeen, geassocieerd met aanhoudende fibreuze of botadhesies in het gewricht met de glenoïdholte van het temporale bot, en vaak de weefsels rond het gewricht.

De ziekte ontwikkelt zich voornamelijk in de kindertijd en adolescentie. Het kan worden veroorzaakt door trauma, traumatische verwondingen na de bevalling, ontstekingsprocessen nabij het condylaire proces (otitis, mastoïditis, osteomyelitis van de n / h-tak).

Als gevolg van het pathologische proces (artritis, trauma) worden de zachte weefsels van de gewrichtsoppervlakken van het gewricht beschadigd, de kraakbeenoppervlakken worden troebel. De meniscus splitst zich in vezels. Het gewrichtskapsel krimpt. Het synoviale membraan wordt herboren. Het kraakbeen verdwijnt geleidelijk. Beide gewrichtsoppervlakken veranderen in dicht, met littekens bedekt bindweefsel (fibreuze ankylose), dat vervolgens verstard, d.w.z. botankylose optreedt.

Kliniek. Fibreuze ankylose ontwikkelt zich tijdens de periode van volledige vorming van het gezichtsskelet. In dit geval is er geen vervorming van de h/h. In het beginstadium van de ziekte is de mondopening beperkt. De amplitude van bewegingen n / h wordt geleidelijk verminderd. In een later stadium kunnen deze bewegingen alleen in horizontale richting behouden blijven. Bij palpatie zijn de gewrichtskoppen min of meer beweeglijk.

Fibreuze ankylose wordt radiologisch gekenmerkt door een ongelijke breedte van de gewrichtsruimte, de laatste is op sommige plaatsen moeilijk te traceren vanwege de vorming van fibreuze verklevingen.

Ankylose kan unilateraal en bilateraal zijn, maar ook volledig of gedeeltelijk. Bij gedeeltelijke botankylose blijven de overblijfselen van het gewrichtskraakbeen en delen van het oppervlak van de gewrichtskop behouden, bij volledige ankylose ontwikkelt zich immobiliteit. De misvorming van het onderste deel van het gezicht wordt veroorzaakt door intra-articulaire botfusies en vaak fusies van het condylaire proces van het onderste deel van het gezicht met de jukbeenboog, die de ruimte vult vanaf het bovenste deel van de tak, de halvemaanvormige inkeping , inclusief het coronoideus proces, wat aanzienlijke misvormingen veroorzaakt. De ernst van de kaakafwijking hangt af van het tijdstip waarop ankylose optreedt. Bij unilaterale ankylose wordt een verschuiving van de middellijn van het gezicht naar de aangedane zijde waargenomen, afplatting van de weefsels langs het lichaam van de n/h aan de onbeschadigde zijde en bolling aan de zijde van de laesie als gevolg van verkorting van de tak en lichaam van de n/h worden bepaald. Bij palpatie van de gewrichtskoppen worden bewegingen in het aangetaste gewricht niet bepaald en in het gewricht aan de andere kant beperkt. Er is meervoudig tandbederf, overvloedige tandafzettingen met gingivitisverschijnselen; kruisbeet. Bij bilaterale ankylose wordt de terugtrekking van het submentale deel van het onderste deel van het hoofd scherp uitgedrukt door verkorting van de basis van het lichaam en zijn takken aan beide zijden. Het voorste deel van de militaire h hangt als het ware over het onderste. De beet is gebroken. Vaak zijn de voorste ondertanden in contact met de mondholte. Hun dystopie wordt waargenomen (waaiervormige opstelling van de voortanden). Premolaren en kiezen zijn verplaatst naar de linguale zijde, de wortel van de tong is naar achteren verplaatst, spraak is onduidelijk, er is een schending van het ritme en de diepte van de ademhaling, slaap gaat gepaard met ernstig snurken. Eten is moeilijk. Sanering van de mondholte is niet mogelijk.

Radiologisch, met volledige botankylose, wordt een verkorting van de tak en het condylaire proces van de n / h opgemerkt, de laatste wordt uitgebreid, in de vorm van botgroei verbindt het zich met de gewrichtsholte van het slaapbeen. De voegopening is niet gedefinieerd. De hoek van de kaak is vervormd, er is een spoor op gevormd. Als het coronoïde proces bij het proces betrokken is, vormt het een enkele botmassa met het articulaire proces. Bij onvolledige botankylose wordt een opening met een gedeeltelijk behouden vorm van de gewrichtskop gedetecteerd over een groter of kleiner deel van het gewricht.

Behandeling moet beginnen met conservatieve maatregelen. In het beginstadium van de ziekte moeten fysiotherapeutische methoden (fonoforese, echografie), absorbeerbare geneesmiddelen (kaliumjodide-oplossing, lidase, hyaluronidase, hydrocortison, enz.) Worden gebruikt. Soms wordt de patiënt 2 keer per week met 25 mg hydrocortison in het gewricht geïnjecteerd, in totaal 5 injecties. Onder invloed van hydrocortison lossen vezelachtige verklevingen in het gewricht op (vooral jonge).

Bij onvoldoende effect van de therapie is het mogelijk om de mond geforceerd te openen (redress) in combinatie met de aangegeven behandelmethoden en mechanotherapie.

Behandeling van bot en aanhoudende vormen van fibreuze ankylose is chirurgisch. Het is gericht op het herstellen van de functie van de onderkaak en het elimineren van de misvorming door een vals gewricht te creëren, de grootte, de anatomische vorm van de onderkaak en de beet te herstellen. De meest rationele plaats voor osteotomie is de grens tussen het bovenste en middelste derde deel van de n/h-tak, d.w.z. boven het lage gat. Bij het uitvoeren van alleen een lineaire osteotomie treden vaak recidieven op. Als gevolg van de vertraagde vorming van de eindbotplaat op de osteotomiseerde oppervlakken vindt de versmelting van deze oppervlakken plaats.

Om versmelting van botfragmenten te voorkomen, wordt interpositie met verschillende weefsels en materialen gebruikt, een breed bereik wordt gecreëerd tussen botfragmenten door hun skeletvorming; gebruik de methode van vroege en effectieve mechanotherapie van de kaken, bij voorkeur met speciale apparaten. Deze methoden worden zeer zelden gebruikt, omdat het creëren van alleen een valse verbinding de vervorming van de kaken niet elimineert.

Het meest effectieve gebruik als transplantaat is een autoloog bot (rib, bekkenkam, enz.), geformaliseerde, bevroren, gevriesdroogde, (gamma) bestraalde botten. Het gebruik van autotransplantaten gaat echter gepaard met extra trauma, en het gebruik van allogene transplantaten vereist de aanwezigheid van speciale laboratoria en weefselbanken. In de afgelopen jaren zijn implantaten gemaakt van koolstofcomposieten (koolstof synthetisch schuim, Ostek-materiaal) en metalen die ongevoelig zijn voor lichaamsweefsels (titanium, tantaal en andere biomaterialen) ontwikkeld en met succes gebruikt.

Veelbelovend is het gebruik van endoprothesen gemaakt van biostabiele materialen (polymethylmethocrylaat - PMMA), die het mogelijk maken de selectie en vervaardiging van implantaten te individualiseren.

De ziekte en het syndroom van Sjögren

Ziekte en syndroom van Gougereau - Sjögren worden gekenmerkt door een combinatie van tekenen van insufficiëntie van de externe secretieklieren: traan, speeksel, zweet, talg, enz.

Etiologie en pathogenese ziekten en syndromen worden weinig bestudeerd. Er wordt aangenomen dat infectie, endocriene stoornissen, disfuncties van het autonome zenuwstelsel en de immuunstatus een rol spelen bij de ontwikkeling van het proces. Een syndroom moet worden onderscheiden wanneer disfuncties van alle uitwendige secretieklieren optreden bij systemische lupus erythematosus, systemische sclerodermie, reumatoïde artritis en andere auto-immuunziekten, en de ziekte van Sjögren, waarbij hetzelfde klinische beeld zich ontwikkelt tegen de achtergrond van auto-immuunziekten.

klinisch beeld. Pathologische manifestaties zijn divers, wat wordt bepaald door een combinatie van s/f-veranderingen met schade aan andere organen en weefsels (spijsvertering, ogen, endocriene klieren, gewrichten, bindweefsels, enz.). Deze diversiteit hangt ook af van de fase van het proces (aanvankelijk, klinisch uitgesproken, laat) en de activiteit van de cursus.

Patiënten klagen over een droge mond, terugkerende ontsteking van de speekselklieren, algemene zwakte, vermoeidheid. Soms worden eerst droogheid van de SO-ogen, fotofobie, een gevoel van zand in de ogen opgemerkt, daarna een toename van de speekselklieren en zelden - up / h. Tegelijkertijd zegt de patiënt soms dat hij bij een reumatoloog is aangemeld voor gewrichtsaandoeningen, lupus erythematosus of sclerodermie.

Tijdens het onderzoek zijn de speekselklieren tijdens de periode van remissie vaak vergroot, dicht, knolachtig en pijnloos. Beide gepaarde klieren zijn meestal aangetast. Soms verhoogd l / j. De zwelling van de klieren neemt periodiek af of toe. Een toename van de parotisklieren gaat gepaard met een verslechtering van het algemene welzijn. De exacerbatie is ernstig, met hoge lichaamstemperatuur, hevige pijn, mucopurulente afscheiding uit het kanaal. Veranderingen in het mondslijmvlies zijn kenmerkend voor xerostomie. Nadat de exacerbatie is verdwenen, wat aan de ene kant vaak gebeurt, blijven de klieren dicht en hobbelig.

Met sialografie worden holtes van verschillende groottes met vage contouren in de klier bepaald, het beeld van het parenchym wordt niet gedetecteerd. De kleine kanalen van de klier zijn intermitterend, niet overal. De parotis- en sub/h-kanalen hebben ongelijke contouren. Kenmerkend is de wazigheid van de contouren van de kanalen, als gevolg van de penetratie van een contrastmiddel in het interstitiële weefsel.

Volgens de resultaten van het onderzoek kan worden geconcludeerd dat chronische sialadenitis bij de ziekte en het syndroom van Sjögren vaak parenchymaal verloopt.

Diagnostiek. Schade aan de speekselklieren bij de ziekte en het syndroom van Sjögren wordt bevestigd door de onderzoeksgegevens van de patiënt (identificatie van tekenen van oogbeschadiging, spijsverteringsstoornissen, enz.).

Bij sommige patiënten met het "droge" syndroom zijn de functies van de zweet- en talgklieren verstoord, de huid wordt droog, schilferig. Soms is hyposecretie van de baarmoeder- en vaginale klieren mogelijk, wat leidt tot CO-droogte, colpitis. Alle patiënten vertoonden een toename van de ESR, soms leukocytose. Bij de studie van eiwitfracties van het bloed wordt hypergammaglobulinemie gedetecteerd.

Chronische sialadenitis bij de ziekte en het syndroom van Sjögren moet worden onderscheiden van een tumor, chronische parenchymale en interstitiële parotitis en chronische siadochitis.

Behandeling ziekte en syndroom moeten worden uitgevoerd in een reumatologische kliniek. De reumatoloog schrijft basistherapie voor die is geïndiceerd voor het auto-immuunproces, afhankelijk van de activiteit - cytostatische, steroïde en ontstekingsremmende geneesmiddelen (prednisolon, plaquenil, brufen, sapicylaten, metindol, enz.). Restauratieve therapie (multivitaminen, retabolil, natriumnucleïnaat, enz.) is geïndiceerd voor alle patiënten.

Bij de behandeling van chronische parotitis en xerostomie bij de ziekte en het syndroom van Sjögren worden lokale effecten op het s/f- en mondslijmvlies gebruikt: dimexide, novocaïneblokkade, fysische methoden, enz.

Preventie en prognose. Preventieve maatregelen omvatten algemene en persoonlijke hygiëne. Apotheekobservatie en periodieke toediening van een complex van medicamenteuze therapie zorgen voor een gunstig verloop van het proces, het is mogelijk om langdurige remissie van de ziekte te bereiken en patiënten blijven valide.

Onder de contracturen van de kaken is het gebruikelijk om de volledige of gedeeltelijke aanhoudende reductie van de kaken te begrijpen, vanwege krachtige cicatriciale gezwellen die zich zowel in de zachte weefsels van het perimaxillaire gebied als tussen de onder- en bovenkaak bevinden. Daarom zou de strijd tegen contracturen voornamelijk moeten bestaan uit de vernietiging van deze littekens.

Contracturen die zijn ontstaan als gevolg van cicatriciale verkleining van de kaken, definiëren we als cicatriciaal. In sommige gevallen kunnen littekens botlaesies worden. Een dergelijke aanhoudende verkleining van de kaken schrijven we toe aan botcontracturen. Aanhoudende contracturen komen het vaakst voor na schotwonden, noma, tyfus, ulceratieve stomatitis en andere ontstekingsprocessen, met een aanzienlijk groter aantal cicatriciale contracturen en een kleiner aantal botcontracturen. Littekens kunnen zowel het slijmvlies met een submucosale laag als de huid met onderhuids weefsel vangen.

Bij contracturen veroorzaakt door cicatriciale veranderingen in het mondslijmvlies met een submucosale laag, na excisie van littekens, meestal gelokaliseerd in de buccale pockets en overgangsplooien, blijft er zo'n uitgebreid defect over dat het niet kan worden vervangen door lokale weefsels te verplaatsen en men zijn toevlucht moet nemen om huidtransplantatie vrij te maken.

Uitgesneden littekens moeten altijd overal aanwezig zijn en vaak strekken ze zich uit van de mondhoek tot aan de voorkant van de opgaande tak.

De belangrijkste, moeilijkste taak is de fixatie van het huidtransplantaat na een operatie in de mondholte. De bestaande methoden hiervoor worden door ons beschreven in de rubriek “Huidtransplantatie”. De negatieve kant van vrije huidtransplantatie om het mondslijmvlies te vervangen door diepe littekens is de sterke rimpeling van de flap en de moeilijkheid om deze in de mond te fixeren. Bovendien is de flap vetvrij, wat van groot belang is voor de wangen.

Hussenbauer (Hussenbauer) stelde voor het eerst voor in 1887 om lintachtige flappen op de wangen uit te snijden, met de basis voor het oor en, na excisie van de littekens, de flappen (met bilaterale contractuur) in de mond te wikkelen en ze daar te omsluiten naar het slijmvlies.

Rotter (Rotter) sneed een dwarse flap uit het binnenoppervlak van de schouder en bracht deze met zijn hand naar de wang, waar hij een verticale doorgaande incisie maakte voor de kauwspier, waardoor hij de flap trok en vasthechtte aan de randen van het slijmvlies na het ontleden van de littekens.

Dergelijke operaties omvatten ook de methode die in 1920 werd voorgesteld door N. V. Almazova. De voordelen van deze methode, die we beschreven hebben in het hoofdstuk Wangherstel, zijn dat, indien nodig, het slijmvlies en de huid met één flap kunnen worden hersteld. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat na excisie van uitgebreide littekens van het slijmvlies en de huid die contractuur veroorzaakten, het vanwege het gebrek aan plastic materiaal moeilijk is om het resulterende defect te vervangen door de bovengenoemde methoden. Bovendien verschijnen er bij al deze methoden extra littekens op het gezicht.

In deze gevallen is de beste en gemakkelijkst uit te voeren methode om contracturen te elimineren een operatie met behulp van de Filatov-stam. De operatie voor doorgaande laesies van het buccale gebied met behulp van een steel is verdeeld in drie fasen:

1) de vorming van de Filatov-stam;
2) door dissectie van littekens, hun excisie en sluiting van het resulterende wondoppervlak met een steel;
3) herstel van beide lagen van de wang met een steel.

De operatie wordt als volgt uitgevoerd. De Filatov-stengel wordt op de buik voorbereid en overgebracht naar de hand. Na 2-3 weken worden de littekens ontleed via een doorgaande incisie van de mondhoek naar de opgaande tak, waardoor de mond volledig opengaat. Na dissectie van de littekens worden wondoppervlakken gevormd langs de dissectielijn en een doorgaande afwijking van de wang, die wordt gedetecteerd wanneer de mond wordt geopend. De blootgestelde oppervlakken van de randen van het defect worden gesloten door het slijmvlies met de huid te hechten. Later wordt de stengelsteel gescheiden van de buik en wordt het uiteinde van de stengel in twee helften gesneden over een lengte van 3-4 cm.Deze helften van het uiteinde van de stengel worden gehecht aan de randen van het wangdefect in het gebied van de hoek tussen de kaken (Fig. 370). Na enting wordt de stengel met de hand afgesneden en over de gehele lengte langs de bovenste en onderste ribben doorgesneden. Vervolgens worden de randen van het wangdefect gestratificeerd en wordt de steel over de gehele lengte van de wang genaaid om de binnenste en buitenste lagen van de wang te vormen.

In sommige gevallen gaat de mond, ondanks de volledige ontleding van de wanglittekens, helemaal niet of gedeeltelijk open. De reden is dat, naast de wang, littekens zich naar boven kunnen verspreiden langs de tak van de onderkaak en dienen als een hechting tussen het coronoïde proces aan de ene kant en het jukbeen en de boog aan de andere kant. Soms veranderen dergelijke cicatriciale verklevingen in bot (Fig. 371). In dergelijke gevallen is het na de dissectie van de wang door de incisie noodzakelijk om de raspator langs de voorste rand van de tak tot aan de basis van het coronoïde proces te penetreren, het periost los te maken en het te reseceren.

Als de contractuur wordt veroorzaakt door een cicatriciale verandering in alleen alle lagen van de wang, die de hoek tussen de kaken niet bereikt, wordt de eliminatie ervan aanzienlijk vereenvoudigd.

Het been van de stengel wordt in een gezonde huid op de wang achter de littekens genaaid. Wanneer de stengel wortel schiet, wordt deze met de hand afgesneden, langs de boven- en onderrand gesneden, alle littekenweefsels van de wang worden weggesneden en de stengel wordt aan de randen van het gevormde defect genaaid en de binnenkant wordt gehecht naar het slijmvlies en de buitenkant naar de huid (fig. 372).

Botadhesies kunnen ontstaan tussen de alveolaire processen van de onder- en bovenkaak. In deze gevallen moeten verklevingen na dissectie van zachte weefsels erover worden ontleed met een beitel, en hun randen worden vergeleken met draadknippers (Fig. 373, a, b) en het slijmvlies wordt eroverheen genaaid. Als botadhesies de tak verbinden met de knobbeltje van de bovenkaak, dan is het noodzakelijk om de voorste rand van de onderkaaktak te verwijderen om ze te verwijderen.

Zeer zelden zijn er gevallen waarin, zelfs na resectie van de voorste tak van de tak, de mond niet opengaat. Dit gebeurt wanneer de tak over de gehele breedte aan de bovenkaak wordt gesoldeerd. Onder dergelijke omstandigheden is het, om de mond te openen, noodzakelijk om een osteotomie uit te voeren van de tak direct onder de adhesieplaats (zie "Ankylose van de kaak"). Na een operatie voor kaakcontractuur is het noodzakelijk om gedurende 3-4 maanden actieve en passieve therapeutische oefeningen zorgvuldig uit te voeren, zelfs met een goede mondopening, om terugval te voorkomen. De patiënt moet zijn mond zo veel mogelijk 3-4 keer per dag gedurende 10-15 minuten openen. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de mond tot falen te openen met een mondvergroter, een houten schroef of pluggen, d.w.z. alle soorten mechanotherapie toepassen. U kunt ook gebruikmaken van speciale apparaten, bijvoorbeeld het apparaat van Darcissac (Fig. 374), Weinstein, Achmedov.

Hier zijn foto's van patiënten die geopereerd zijn voor aanhoudende contracturen van de onderkaak. Op afb. 375 toont een patiënt bij wie, met platte littekens van het slijmvlies en onveranderde huid, de littekens werden weggesneden en vervangen door vrije huidflappen.

Op afb. 376 toont een patiënt die een botfusie had (zie Fig. 371.6) van de processus coronoideus met het jukbeen. De operatie werd uitgevoerd vanaf de zijkant van de mondholte met een incisie langs de voorrand van de onderkaaktak. Door deze incisie werd de processus coronoideus gereseceerd.

De patiënt, wiens littekens zich in het voorste deel van de wang in het gebied van de mondhoek bevonden, werd met een goed resultaat geopereerd met een dubbele flap volgens A. E. Rauer (afb. 377).

De belangrijkste factoren die leiden tot het optreden van extra-articulaire mandibulaire contracturen zijn: onjuiste primaire wondbehandeling, langdurige intermaxillaire fixatie van kaakfragmenten en laattijdig gebruik van fysiotherapeutische oefeningen. Tegelijkertijd verschijnen er littekens tussen de botfragmenten van de kaak en zachte weefsels, waardoor de bewegingen van de onderkaak worden beperkt. Afhankelijk van welke weefsels zijn aangetast (huid, mondslijmvlies of spieren), zijn contracturen dermatogeen, multigeen of gemengd.

Bovendien kan schade aan het gewricht (artrogene contractuur), die conservatief moeilijk te behandelen is en tot ankylose leidt, als oorzaak van contractuur dienen. Ten slotte zijn er neurogene contracturen (met schade aan de zenuwbanen), psychogeen, inflammatoir, die snel verdwijnen na de eliminatie van het inflammatoire infiltraat. Contracturen kunnen te wijten zijn aan de aanwezigheid van vreemde lichamen in het spiergebied.

Extra-articulaire contracturen worden geassocieerd met cicatriciale veranderingen in het gebied van de spiergroep die de onderkaak en de zachte weefsels van de mondholte optilt. Ze zijn onderverdeeld in temporo-coronair, jukbeen-coronair, jukbeen-kaak en intermaxillair. De eerste twee groepen cicatriciale contracturen (temporo-coronaal en jukbeen-coronaal) vereisen een chirurgische ingreep. Jukbeenderen en intermaxillaire contracturen worden geëlimineerd door functionele behandelmethoden - fysiotherapeutische oefeningen.

B. N. Bynin verdeelt extra-articulaire contracturen van de kaken in twee hoofdgroepen: cicatriciaal en reflexmusculair. De eerste worden geassocieerd met littekenvorming van zachte weefsels, die de bewegingen van de onderkaak mechanisch belemmeren en daarom mechanisch kunnen worden genoemd. Deze laatste ontstaan reflexmatig door het effect van de stimulus op het receptorapparaat, wat leidt tot spierhypertensie. Een dergelijke verdeling van extra-articulaire contracturen van schotoorsprong is van klinisch belang voor diagnose en behandeling, aangezien de preventie en behandeling van deze contracturen verschillend zijn. Afhankelijk van de mate van opening van de mond, worden extra-articulaire contracturen verdeeld in ernstig (mondopening tot 1 cm), matig (met 1-2 cm) en licht (tot 3 cm).

In sommige gevallen verandert spierhypertensie in een aanhoudende contractuur met pathologische manifestaties in de spier in de vorm van zijn cicatriciale verandering. Dit proces wordt gekenmerkt door stijfheid van de kauwspieren die de onderkaak optillen. Bij aanhoudende spiercontracturen kan conservatieve (mechanische en fysiotherapie) of chirurgische behandeling worden toegepast. Dit laatste wordt aanbevolen voor aanhoudende pathologische veranderingen in het gebied van de temporale spier en bestaat uit resectie van het coronoïde proces of het afsnijden van de kauw- en mediale pterygoïde spieren van de plaats van hun bevestiging aan de onderkaak in het geval van hun cicatriciale verandering.

Mechanotherapie voor kaakcontracturen

De eenvoudigste middelen voor het mechanisch openen van de mond zijn kurken, houten en rubberen wiggen, kegels met schroefdraad, die min of meer lang (2-3 uur) tussen de tanden worden gestoken. Deze remedies zijn echter grof, niet-fysiologisch en leiden vaak tot parodontale schade aan individuele tanden en tandheelkundige occlusie. De beste resultaten worden bereikt met apparaten die gebaseerd zijn op het principe van actieve en passieve bewegingen van de kaak, veroorzaakt door elastische tractie of verende processen. Voor het eerst werd een dergelijk apparaat voorgesteld door Darcissac. Het apparaat werd gebruikt voor ankylose van het temporomandibulair gewricht na de operatie om een vals gewricht te creëren. Afdrukken voor de fabricage van het apparaat worden gemaakt op de operatietafel na osteotomie, wanneer de mond van de patiënt wijd opengaat. Het ongemak van dit apparaat ligt in het feit dat de vervaardiging ervan alleen mogelijk is door de afdruk van de kaak. Met een beperkte opening van de mond is het verwijderen van de afdruk buitengewoon moeilijk.

Onlangs is een aantal nieuwe standaardinrichtingen voorgesteld, gebaseerd op het gebruik van actieve en passieve bewegingen van de onderkaak (A.A. Limberg, I.M. Oksman) (Fig. 243). Het voordeel van deze apparaten is dat ze standaard zijn (er hoeven geen afgietsels van de kaak te worden gemaakt) en kunnen worden gebruikt bij ernstige vormen van kaakcontracturen. Ze brengen druk over op het hele gebit en, belangrijker nog, stellen u in staat om actief-passieve oefeningen uit te voeren (openen en sluiten van de kaken). Mechanotherapie moet worden uitgevoerd na fysiotherapeutische procedures (sollux, ultraviolette bestraling, thermische mondbaden, paraffinetherapie, elektroforese, enz.). Goede resultaten worden gegeven door elektrische baden van het hele gezichtsgebied, gevolgd door mechanotherapie. Mechanotherapie kan ook worden gebruikt voor microstomie om littekens uit te rekken en de mobiliteit van zachte weefsels van de orale regio te herstellen, waarvoor speciale apparaten met elastische tractie worden gebruikt. De meeste van deze misvormingen vereisen echter een chirurgische ingreep (excisie van littekens en plastische chirurgie van zachte weefsels), gevolgd door het gebruik van fysiotherapeutische oefeningen.

Logopedische oefeningen voor het ontwikkelen van contracturen van de kaken. Ter voorkoming van contracturen is het nuttig om maxillofaciale gymnastiek te combineren met logopedische oefeningen. Deze methode kan ook worden gebruikt om contracturen in het beginstadium te behandelen. Het bevat een reeks oefeningen voor de spieren van het gezicht, de wanden van de mondholte en de tong, die betrokken zijn bij de vorming van geluid, het kauwen en slikken.

Rijst. 243. Apparaat voor mechanotherapie bij contracturen van de kaken.

a - volgens Limberg; b - volgens Darcissac; c - volgens Oksman; d - volgens Ezhkin; e - apparaat voor mechanotherapie met de hoek van de mond.

De oefeningen zijn zo gekozen dat elke volgende de vorige bevat en consolideert. De eerste oefening - de vorming van het geluid "a" - bestaat uit een zeer langzame opening van de mond met een constant toenemende belasting of spanning totdat de mond tot het uiterste opengaat en pijn wordt gevoeld. Dit wordt gevolgd door een langzame verhoging van de onderkaak met een geleidelijke afname van de vrijwillige belasting totdat de tanden sluiten. Deze bewegingen mobiliseren groepen kauwspieren die deelnemen aan de bewegingen van de onderkaak in verticale richting tijdens de vorming van de klank "a" en het kauwen. De rest van de oefeningen bestaat uit het herhalen van de vorige en het ontwerpen van andere geluiden - het mobiliseren van de gezichts- en kauwspieren om de geluiden "s", "y", "e" te ontwerpen. De patiënt doet consequent elk van deze oefeningen 5-6 keer per sessie met tussenpozen van enkele seconden. Noodzakelijke voorwaarden - de volgorde van toepassing van oefeningen en ze tot pijn brengen. De pijn verdwijnt nadat de inspanning is verwijderd. Oefeningen worden uitgevoerd voor een spiegel na getoond te zijn door een logopedist.

Contractuur van het temporomandibulair gewricht is de reductie van de kaken van verschillende etiologieën, tot de volledige onbeweeglijkheid van de onderkaak.

Ontstekingscontractuur (trismus) treedt op met directe en reflexirritatie van het apparaat geassocieerd met de innervatie van de kauwspieren (pijnirritatie door de focus van ontsteking).

Er zijn drie graden van inflammatoire contractuur. Bij de eerste graad is de opening van de mond enigszins beperkt en mogelijk binnen 3-4 cm tussen de snijvlakken van de bovenste en onderste centrale tanden; in het tweede geval is er een beperking van de mondopening binnen 1-1,5 cm; bij de derde - de mond gaat minder dan 1 cm open.

Behandeling van inflammatoire contractuur wordt beperkt tot de eliminatie van het ontstekingsproces. Als toegang tot de opening van de etterende focus in de mondholte onmogelijk is, is het volgens Bershe-Dubov noodzakelijk om de spasme van de kauwspieren te verwijderen door de motorische takken van de derde tak van de trigeminuszenuw te blokkeren. Met de duur van het ontstekingsproces met de verkleining van de kaken gedurende meer dan 2 weken, zijn fysiotherapie en therapeutische oefeningen geïndiceerd.

Cicatriciale contractuur treedt op als gevolg van cicatriciale veranderingen in de weefsels rond de onderkaak. Dit gebeurt wanneer

ulceratief-necrotische processen in de mondholte (noma, complicaties na roodvonk, tyfus, cardiovasculaire decompensatie), chronische specifieke processen (syfilis, tuberculose, actinomycose), thermische en chemische brandwonden, trauma (ook na chirurgie voor het verwijderen van goedaardige en kwaadaardige tumoren). Wondgenezing door secundaire intentie leidt tot de vorming van littekenweefsel, vertegenwoordigd door collageenvezels, dat praktisch niet uitrekt. Dit leidt tot vervorming van weefsels en organen.

Er zijn dermatogene, desmogene (bindweefsel), myogene, mucosogene en botcontracturen.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door kakenverkleining I, II, III graad. Dermatogene en mucosogene littekens, evenals littekens die een doorlopend defect vervangen, worden visueel bepaald, diepe littekens - door palpatie. De bewegingen van de gewrichtskoppen blijven behouden (kleine wiegende en zijwaartse bewegingen van de onderkaak).

Behandeling van cicatriciale contracturen kan conservatief zijn, met behulp van paraffine, pyrogenal, weefseltherapie volgens V.P. Filatov, lidase, repidase, hydrocortison, vacuümtherapie, echografie, helium-neonlaser, enz. Het belangrijkste doel van conservatieve behandeling is het voorkomen van ontwikkeling hyalinose van collageen vezels. Deze behandelingen zijn effectief voor verse, "jonge" littekens die niet ouder zijn dan 12 maanden. In andere gevallen is chirurgische behandeling geïndiceerd. Chirurgische ingreep bestaat uit het ontleden van de littekens, het wegsnijden van het littekenweefsel en het vervangen door een ander weefsel.

Om herhaling van cicatriciale contracturen na chirurgische ingrepen te voorkomen, is het noodzakelijk om therapeutische oefeningen uit te voeren, waaronder mechanotherapie.

Invoering

Hoofdstuk 1. Boekbeoordeling 8

1.1 Lokale anesthesie in de tandheelkunde 8

1.2. Complicaties tijdens lokale anesthesie 16

1.2.1. Enkele terminologische aspecten 26

1.3. De rol van topografische en anatomische onderbouwing bij anesthesie in de tandheelkunde 30

Hoofdstuk 2 materialen en methodes 37

2.1 Kenmerken van het anatomische materiaal en methoden van gelaagde macropreparatie 37

2.2 Materialen en methoden van experimenteel onderzoek 41

2.3 Karakterisering van klinisch materiaal 42

2.3.1 Klinische methoden 43

2.3.2 Stralingsmethoden 45

2.3.3 Patiëntmanagement 47

Hoofdstuk 3 Resultaten van eigen onderzoek 51

3.1 Topografische anatomie van de pterygo-maxillaire ruimte tijdens anesthesie van de derde tak van de nervus trigeminus 51

3.2 Resultaten van de pilotstudie 69

3.3 Gewijzigde methode van mandibulaire anesthesie 88

Hoofdstuk 4 Diagnose en behandeling van patiënten met contractuur van de onderkaak na injectie 89

Hoofdstuk 5. Bespreking eigen onderzoeksresultaten en conclusie 107

Referenties 124

Introductie op werk

Relevantie van het onderwerp. Lokale anesthesie in de tandheelkunde kan nu worden beschouwd als een aparte discipline van de tandheelkunde. Zoals de ervaring leert, is en blijft anesthesie een van de belangrijkste problemen, zowel in de algemene tandheelkunde als in de privé-afdelingen. Al in 1981, op initiatief van professor V.F. Rudko nam op het All-Union Congress of Dentists een uitgebreid wetenschappelijk programma aan "Ontwikkeling, verbetering en implementatie in de praktijk van methoden voor het bestrijden van pijn bij de behandeling van tandheelkundige aandoeningen".

Lokale anesthesie was, is en zal de belangrijkste anesthesiemethode in de tandartspraktijk zijn. Voorbij zijn de dagen dat een arts bij een tandartsafspraak de patiënt geen adequate pijnverlichting kon bieden. Nadat ze enkele problemen hadden opgelost, kregen praktiserende tandartsen echter totaal andere. De enorme toeleveringsmarkt op de markt voor tandheelkundige anesthesiologie heeft bepaalde problemen veroorzaakt bij de implementatie van adequate pijnstilling.

Een speciale plaats onder hen wordt ingenomen door complicaties van iatrogene aard.
Als we de complicaties analyseren, kunnen we concluderen dat ze zijn gebaseerd op
onvoldoende professionele training, formeel, soms nalatig
houding tegenover patiënten. Brede reikwijdte en verbeterde kwaliteit van levering
tandheelkundige zorg, doorontwikkeling en implementatie in de praktijk
revalidatie van tandheelkundige patiënten voorop gesteld

tandheelkundige kliniek nieuwe taken voor een uitgebreid diepgaand onderzoek van weefsels en organen van de mondholte, maxillofaciale regio en de algemene toestand van het lichaam. Elk jaar worden nieuwe methoden van diagnostiek en behandeling geïntroduceerd in de tandartspraktijk. In de tandheelkunde is een belangrijke richting het zoeken naar nieuwe methoden van diagnose en behandeling. Maar ondanks de verbetering in de diagnose en behandeling van tanden, worden er nog steeds fouten gemaakt die tot verschillende complicaties leiden.

De laatste jaren is lokale anesthesie in de tandheelkunde wijdverbreid. En in dit opzicht is het aantal patiënten met verschillende complicaties na lokale anesthesie sterk toegenomen. Het wijdverbreide gebruik van lokale anesthesie tijdens verschillende tandheelkundige ingrepen heeft geleid tot een sterke toename van het aantal patiënten met contracturen van de onderkaak na injectie.

Contractuur van de onderkaak na injectie wordt gekenmerkt door een uitgesproken aanhoudende beperking van de mondopening. Tegenwoordig blijft het probleem van scherpe schendingen van de bewegingen van de onderkaak die optreden tijdens geleidingsanesthesie van de onderkaak relevant. Meestal treedt deze complicatie op bij patiënten die geleidingsanesthesie van de derde tak van de nervus trigeminus hebben ondergaan. In de regel hebben bijna alle patiënten een geschiedenis van slechte pijnstilling en herhaalde pogingen tot anesthesie.

Deze vragen worden in de literatuur praktisch niet geopenbaard. Er zijn verschillende hypothesen en slechts enkele auteurs behandelen ze.

De onbekendheid met dit probleem in de literatuur, verschillende benaderingen voor de behandeling van opkomende complicaties tijdens lokale anesthesie, benadrukken de relevantie van het werk.

Er bestaat geen consensus over het mechanisme van het optreden van extra-articulaire post-injectiecontractuur van de onderkaak, wat bovendien voor verwarring zorgt in de behandelingstactieken van dergelijke patiënten.

Kennis van het mechanisme van optreden van contracturen van de onderkaak na injectie zal helpen bij het tijdig voorkomen en correct behandelen van opkomende complicaties.

DOEL VAN DE STUDIE: Verbetering van de effectiviteit van lokale anesthesie bij tandheelkundige patiënten door preventie en tijdige behandeling van lokale complicaties, op basis van de identificatie

het mechanisme van hun ontwikkeling met behulp van anatomische en experimentele studies.

Om dit doel te bereiken, werden de volgende taken opgelost:

1. Bepaal de relatie tussen de injectienaald en de structuren van de pterygo-maxillaire ruimte tijdens geleidingsanesthesie van de derde tak van de nervus trigeminus en identificeer op basis van topografische en anatomische studies anatomische structuren die vatbaar zijn voor letsel.

2. Verduidelijk de reactie van spierweefsel op de introductie van verschillende
oplossingen van anesthetica in het experiment.

3. Bepaal het mechanisme voor de ontwikkeling van contractuur na injectie
onderkaak na verdoving van de derde tak van de nervus trigeminus op
gebaseerd op de gegevens verkregen tijdens de anatomische en experimentele
onderzoek.

4. Wijzig de techniek van mandibulaire anesthesie voor
preventie van contractuur van de onderkaak na injectie.

5. Ontwikkel een algoritme voor uitgevoerde diagnostische maatregelen
patiënten met contractuur van de onderkaak na injectie in het stadium
diagnose.

6. Ontwikkel een methode voor de behandeling van patiënten met post-injectie
contractuur van de onderkaak, op basis van het geïdentificeerde mechanisme
ontwikkeling van deze complicatie van lokale anesthesie.

WETENSCHAPPELIJKE NIEUWIGHEID

Voor het eerst werd de aard van de verwonding van de weefsels van de pterygo-maxillaire ruimte met een naald bestudeerd tijdens geleidingstypes van anesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw, wat tot uiting kwam in hun mechanische schade met de vorming van bloedingen, hematomen, of de introductie van een verdovingsmiddel in de dikte van het spierweefsel. Vast staat dat op

de introductie van een verdovingsmiddel in de spier, necrose treedt op in het gebied van introductie, wat verband houdt met de aanwezigheid van een vasoconstrictor in de samenstelling van het medicijn.

Voor het eerst een mechanisme voor de ontwikkeling van post-injectie
contracturen van de onderkaak als gevolg van mechanische
letsel aan de weefsels van de pterygo-maxillaire ruimte

een injectienaald, in geval van overtreding van de techniek van anesthesie, met de vorming van bloedingen, hematomen en / of de introductie van een anestheticum met een vasoconstrictor in de spier, wat leidt tot de vorming van een adhesief proces met daaropvolgende littekenvorming in de weefsels van de pterygo-kaakruimte en manifesteert zich door een scherpe schending van het bewegingsbereik van de onderkaak.

Voor het eerst een aangepaste manier van dirigeren

mandibulaire anesthesie, die de preventie van mogelijke complicaties garandeert, en gebaseerd op de eigenaardigheden van de anatomische structuur van het gebied van anesthesie, die trauma aan de weefsels van de pterygo-maxillaire ruimte minimaliseert.

Voor het eerst is op basis van klinische en radiologische onderzoeksmethoden een algoritme van diagnostische maatregelen ontwikkeld dat de diagnose van contractuur van de onderkaak na injectie mogelijk maakt.

Voor het eerst is een complexe methode ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met contractuur van de onderkaak na injectie, afhankelijk van de periode van het zoeken naar medische hulp en de ernst van veranderingen in de weefsels van de pterygo-kaakruimte.

PRAKTISCHE BETEKENIS Er is een algoritme ontwikkeld voor het diagnosticeren van contractuur na injectie van de onderkaak, waarmee deze complicatie van lokale anesthesie tijdig kan worden opgespoord op basis van klinische en radiologische gegevens en de verplichte differentiaaldiagnose. Voor praktische toepassing is een methode ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met

contractuur van de onderkaak na injectie, afhankelijk van de periode van het zoeken naar medische hulp en de ernst van veranderingen in de weefsels van de pterygo-kaakruimte.

Op basis van de bepaling van het mechanisme van optreden van contractuur na injectie van de onderkaak tijdens geleidingsanesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw, werd een aangepaste methode van mandibulaire anesthesie ontwikkeld, die zorgt voor minimaal trauma aan de weefsels van de pterygo- kaak ruimte.

BELANGRIJKSTE BEPALINGEN VOOR DEFENSIE

Contractuur na injectie van de onderkaak is een complicatie van lokale anesthesie die optreedt wanneer de techniek voor het uitvoeren van geleidingstypes van anesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw wordt geschonden.

Verwonding van de structuren van de pterygo-maxillaire ruimte met de vorming van bloedingen en hematomen en / of de introductie van een verdovingsmiddel in de dikte van het spierweefsel creëren voorwaarden voor de ontwikkeling van een adhesief proces in de weefsels van dit gebied, wat leidt tot de vorming van een litteken en de ontwikkeling van een extra-articulaire post-injectie contractuur van de onderkaak, gemanifesteerd door een uitgesproken aanhoudende volumebeperking mondopening.

Behandelingsmethoden voor patiënten met contracturen van de onderkaak na injectie zijn afhankelijk van de timing van de start van therapeutische maatregelen en de ernst van veranderingen in de weefsels van de pterygo-kaakruimte.

Lokale verdoving in de tandheelkunde

Het probleem van pijn en de strijd ertegen tijdens medische ingrepen is zo oud als de hele geschiedenis van de mensheid. Om de pijn die optreedt tijdens verschillende manipulaties te elimineren of te verlichten, hebben artsen geprobeerd sinds de begindagen van de geneeskunde. Dus Hippocrates gebruikte voor dit doel alruin (een plant van de Middellandse Zeekust), in het oude India en China werden opium en Indiase hennep gebruikt. Hij gebruikte andere, vaak nogal geestige trucs. Sommige tandartsen hadden dus een assistent die de patiënt kneep tijdens het trekken van tanden. De ene soort pijn onderdrukte als het ware een andere pijn.

Afgezien van archaïsche methoden, kunnen we zeggen dat de strijd tegen pijn met echt succes werd bekroond na de eerste pogingen om anesthesie te gebruiken met lachgas en ether. MA Gubin et al. schrijft: “De snelle ontwikkeling van de natuurwetenschap bepaalde vooraf de ontdekking en productie van zuivere zuurstof en lachgas. In alle eerlijkheid moet worden opgemerkt dat de ether voor het eerst werd ontdekt in 1200 door R. Momeus. Tegelijkertijd synthetiseerde V. Kordtsi ether uit alcohol en zwavelzuur. In 1680 "ontdekte" E. Boyle opnieuw de ether. Geleidelijk beginnen ether en distikstofoxide in een of andere vorm in de medische praktijk te worden geïntroduceerd. Maar vaker bleven deze experimenten onopgemerkt en hadden ze geen significante invloed op de ontwikkeling van chirurgie en geneeskunde in het algemeen. Het is bekend dat de eerste ervaring met het gebruik van etheranesthesie toebehoort aan W. Crawford, die het in januari 1842 gebruikte tijdens een tandextractieoperatie. Dit werd echter pas in 1849 aangekondigd. Voor het eerst werd ether voor anesthesie tijdens het trekken van tanden gebruikt door tandarts Morton (1 augustus en 30 september 1846). De eerste openbare demonstratie van etheranesthesie werd ook gehouden door Morton op 16 oktober 1846. De eerste operatie voor het trekken van tanden onder etheranesthesie werd uitgevoerd door I. Robertson en F. Butt in 1846, en toen begon dit type anesthesie onweerstaanbaar te worden geïntroduceerd in bijna alle Europese klinieken van enig belang.

P.Yu. Stolyarenko schrijft: “Het begin van het tijdperk van lokale anesthesie wordt geassocieerd met de productie van pure cocaïne (uit de bladeren van de Erythulon Coca-struik) in het laboratorium van de chemicus Vetre en zijn leerling A. Nishanna. Al snel waren er meldingen van het verdovende effect van dit medicijn op de slijmvliezen (Shtroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, enz.). De mogelijkheid van een uitgebreide studie van de fysiologische werking en het klinische gebruik van cocaïne werd grotendeels ingegeven door de uitvinding van A. Wood en G. Pravacele (1855) van de injectiespuit en F. Rind (1848) van een holle naald. Verdere ontdekking van het analgetische effect van cocaïne door VK lokale en regionale anesthesie. W.Halstead (1884) gebruikte cocaïne om zenuwbanen te blokkeren tijdens het trekken van tanden. Oberst (1888) legde de basis voor geleidende lokale anesthesie (geciteerd in Farr, 1923)".

Zoals u weet, worden geneesmiddelen die tijdelijk de gevoeligheid van receptoren kunnen uitschakelen en de geleiding langs het afferente apparaat van het perifere zenuwstelsel op de plaats van toediening kunnen blokkeren, zonder het bewustzijn en het denken uit te schakelen of te verstoren, lokale anesthetica of lokale anesthetica genoemd.

De studie van de chemische structuur van cocaïne toonde aan dat het een ester is van methylecgonine en een benzeengroep. Op basis hiervan werden ongeveer 60 moderne lokale anesthetica gesynthetiseerd, waaronder novocaïne, dicaïne, sovkaïne, lidocaïne en later trimecaine, pyromecaïne, rihlocaïne, marcaïne, enz. .

De ervaring van de eerste decennia met het gebruik van lokale anesthesie was van uitzonderlijk grote waarde en overtuigde praktiserende chirurgen van de mogelijkheid om operaties zonder pijn uit te voeren. De onthulde nadelen van cocaïne-anesthesie stimuleerden verder het zoeken naar manieren om methoden van lokale anesthesie te optimaliseren. Sinds het einde van de 19e eeuw zijn nieuwe lokale anesthetica geïntroduceerd in de tandartspraktijk - dit zijn eikain, holocaïne, amenin, orthofoin, anezol, stowain en andere.

De naam van de chemicus Alfred Eingorn (1856-1917) wordt geassocieerd met een nieuw tijdperk in lokale anesthesie. 1904 hij synthetiseerde een fundamenteel nieuwe verdoving van de etherreeks - procaïne, die begon te worden geproduceerd onder de naam novocaïne. De belangrijkste verdienste van de introductie van novocaïne in de klinische praktijk is van de beroemde Duitse chirurg Heinrich Braun. Er werd vastgesteld dat novocaïne een tijdelijk lokaal anesthetisch effect heeft en minder toxisch is dan cocaïne, en geen drugsverslaving veroorzaakt. Het begin van het novocaine-tijdperk begon, waarbij cocaïne uit de medische praktijk werd verdrongen. Lokale anesthesietechnieken die in het tweede kwart van de 19e eeuw zijn ontwikkeld met behulp van cocaïne (intrapulpale, intraseptale injecties, verschillende soorten infiltratie-anesthesie) hebben een brede toepassing gevonden bij het gebruik van novocaïne.

Gubin et al.: “Wereldwijde en grotendeels Europese ervaring met lokale anesthesie in de tandartspraktijk werd verzameld in de werken van beroemde wetenschappers uit die tijd. Het werk van Guido Fischer had een uitzonderlijk grote invloed op de ontwikkeling en popularisering van methoden van lokale anesthesie in de tandheelkunde. Voor de periode van 1912 tot 1955. zijn belangrijkste werk "Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde" werd zeven keer herdrukt en kreeg grote erkenning in vele landen van de wereld, waaronder Rusland.

Het is ook belangrijk dat in het eerste kwart van de 20e eeuw de belangstelling voor lokale anesthesie gestaag toenam en niet langer beperkt bleef tot een analyse van de ervaring met het gebruik ervan in chirurgische takken van geneeskunde.

“Er is onderzoek gedaan op het gebied van fysiologie en farmacologie van pijn in verband met analgesie; de taken van anesthesie werden betwist; de diagnostische betekenis van lokale anesthesie werd beoordeeld; er werd een vergelijkende analyse van anesthesiemethoden uitgevoerd; bestudeerde het effect van novocaïne-anesthesie op perifeer bloed; anatomische onderbouwing van methoden van lokale anesthesie werd gegeven; bestudeerde de kenmerken van wondgenezing na operaties onder plaatselijke verdoving; verbeterde technieken van lokale anesthesie; componenten van de toegepaste anesthesie werden geëvalueerd en complicaties werden geanalyseerd;”. .

Ondanks de voortdurende zoektocht naar methoden en middelen voor pijnverlichting, werd lokale anesthesie met behulp van novocaïne in de tandheelkunde in het tweede kwart van de 20e eeuw geleidelijk fundamenteel. De werken van deze tijd weerspiegelen voornamelijk de opgebouwde ervaring in anesthesie van de hoofdtakken van de trigeminuszenuw in tandheelkundige chirurgie, rekening houdend met topografisch-anatomische en experimentele studies.

Samen met S.N. Weisblat, de auteur van talrijke tijdschriftartikelen over lokale anesthesie in de tandheelkunde (meer dan 30 van hen) en die uitgebreide persoonlijke ervaring had, in de jaren '30 en '40 van de 20e eeuw, ontwikkelden andere auteurs actief kwesties van lokale anesthesie in de tandheelkunde.

Het is bekend dat lokale anesthetica - dicaïne (tetracaïne), anesthesine, novocaïne (procaïne), lidocaïne (xycaïne), trimeca-pyromecaine, marcaïne (bupivacaïne), mepivacaïne (carbocaïne), enz. verschillende bijwerkingen kunnen veroorzaken, vaak geassocieerd met lage breedtegraad therapeutische actie, het fenomeen van intolerantie; een aantal geneesmiddelen in deze groep (novocaïne, lidocaïne, trimecaine) veroorzaken niet altijd een analgetisch effect van voldoende diepte en duur.

Kenmerken van het anatomische materiaal en methoden van gelaagde macropreparatie

De sterke toename van het aantal patiënten met extra-articulaire post-injectie contractuur van de onderkaak in de afgelopen jaren en het gebrek aan consensus in de literatuur over het mechanisme van ontstaan en ontstaan van deze complicatie tijdens anesthesie deden ons nadenken over de implementatie van een anatomische en experimentele studie.

We hebben anatomische studies uitgevoerd om zowel het traject van de injectienaald tijdens anesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw te bestuderen met een analyse van de aard van weefselschade, als om de kenmerken van de topografische anatomie van het anesthesiegebied te bestuderen.

Anatomische studies gericht op het bestuderen van het schadelijke effect van anatomische formaties met een injectienaald tijdens anesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw zijn niet geïdentificeerd in de beschikbare literatuur.

Bovendien werden in deze studie de kenmerken van de topografische en anatomische structuur van de pterygo-maxillaire ruimte bestudeerd voor de mogelijke onthulling van het mechanisme voor de ontwikkeling van contractuur van de onderkaak na geleidingsanesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw .

Kennis van het mechanisme van contractuurontwikkeling zal bijdragen aan het tijdig voorkomen en goed behandelen van de ontstane complicatie.

De topografische en anatomische studie werd uitgevoerd op de afdeling operatieve chirurgie en topografische anatomie van de Moscow Medical Academy. HEN. Sechenov (hoofd van de afdeling prof. Nikolaev A.V.) en in de patho-anatomische afdeling van het Research Institute of Emergency Medicine vernoemd. NV Sklifosovsky (hoofd prof. Titova GP).

Het werk werd in twee richtingen geïntroduceerd: de eerste - de studie van de anatomie van het diepe deel van het gezicht op het gebied van anesthesie; de tweede is om het traject van de injectienaald te bestuderen tijdens verschillende soorten anesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw door de intraorale methode en de aard van de schade aan de weefsels van de pterygo-maxillaire ruimte in dit geval. Voor deze doeleinden werden injecties gemaakt volgens het type mandibulaire en torusale anesthesie met een contrastmiddel. Als contrastmiddel werd een 1% alcoholoplossing van briljant groen gebruikt.

Om de weefsels van de pterygo-maxillaire ruimte te visualiseren, werden semi-coronaire met anterieure, kraagvormige en intraorale incisies gebruikt.

In het eerste deel van de studie werd de studie van topografische anatomie op het gebied van anesthesie uitgevoerd. Hiervoor werd een eenzijdige semi-coronaire benadering gebruikt: er werd een incisie gemaakt in de huid en temporaal-pariëtale fascia tot het niveau van de temporale fascia in het temporale gebied en de aponeurotische helm werd ontleed in de projectie van de coronale hechting. De temporopariëtale fascia, evenals de zenuwvezels en vaten die erin passeren, werden samen met de huidflap teruggetrokken. Stompe loslating in dit gebied werd uitgevoerd tot een punt ongeveer 2 cm boven de jukbeenboog, waar de bevestigingslijn van de twee vellen van de temporale fascia zich bevindt. Het oppervlakkige temporale vetweefsel werd geïsoleerd, de dikte werd bepaald en strepen van het contrastmiddel werden gedetecteerd. Verder werd de incisie voortgezet door een diep vel van de temporale fascia, werd het temporele proces van de buccale vetklomp (Bish's knobbeltje) gevonden en werden contrastmiddelstrepen gedetecteerd. Het periosteum van de jukbeenboog werd ontleed en naar voren gebracht als een enkele flap met een oppervlakkig vel van de diepe temporale fascia, de temporo-pariëtale fascia die het neurovasculaire apparaat en de huid bevat.

Vervolgens werd de jukbeenboog gereseceerd voor een visueel overzicht van het verloop van de slaapspier en zijn aanhechting aan de onderkaak. De kauwspier werd ontleed en apart genomen. Vervolgens werd een osteotomie van de onderkaak uitgevoerd in het gebied van de hoek en het lichaam van de onderkaak en kreeg zo toegang tot de pterygo-mandibulaire ruimte.

In het tweede deel van het begin van onze studie werd anesthesie uitgevoerd volgens het type mandibulaire en torusale anesthesie, met een contrastmiddel. Verder bestudeerden we met behulp van de intraorale toegang de aard van weefselschade in verschillende varianten van het inbrengen van de naald.

Bij intraorale toegang werd het slijmvlies in het injectiegebied in lagen gesneden, door een dunne laag van de buccale spier en vetweefsel gevoerd. Toen gingen ze op een botte manier diep de pterygo-maxillaire ruimte in, in het vetweefsel. De voortzetting van vetweefsel in de temporale pterygoïde ruimte werd geïsoleerd en de dikte ervan werd bepaald. Anatomische formaties en weefsels van de pterygo-maxillaire ruimte werden geïsoleerd en ontleed, die werden gekleurd met een contrastmiddel. De moeilijkheid van intraorale toegang was dat het onmogelijk was om tegelijkertijd anesthesie toe te dienen en het verloop van de naald te observeren.

Om het verloop van de naald visueel te volgen tijdens een of ander type anesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw, werd een kraagachtige toegang gebruikt. Deze toegang werd verschaft door een incisie langs de lijnen van de sleutelbeenderen, subcutaan tot aan de rand van de onderkaak. Tegelijkertijd werden de spieren van de onderste verdieping van het diafragma van de mond, de maxillohyoid en geniohyoid, vervolgens de mediale pterygoid-spier geëxfolieerd en bereikten zo de pterygo-maxillaire ruimte, waar het mogelijk was om de doorgangszone van de naald tijdens anesthesie.

Topografische anatomie van de pterygo-maxillaire ruimte tijdens anesthesie van de derde tak van de trigeminuszenuw

Dus, op basis van onze studie, werd ontdekt dat bij het uitvoeren van geleidingstypes van anesthesie van de onderste alveolaire zenuw, verschillende anatomische structuren kunnen worden verwond: de pees van de temporale spier, de mediale pterygoideusspier, het sphenomandibulaire ligament, de neurovasculaire bundel die het kanaal van de onderkaak binnendringt, de pterygoid veneuze plexus, maxillaire slagader, enz., Wat kan bijdragen aan de vorming van een hematoom in de pterygo-maxillaire ruimte. Deze gegevens kunnen worden beschouwd als een van de factoren van een mogelijk mechanisme voor de ontwikkeling van extra-articulaire contractuur van de onderkaak na injectie.

Er kan ook worden aangenomen dat een andere mogelijke factor in het mechanisme van contractuurontwikkeling een gevolg kan zijn van de introductie van een anesthetische oplossing in de dikte van de mediale pterygoideusspier, vooral als de techniek van anesthesie wordt geschonden. We observeerden gevallen van naaldpenetratie in de dikte van de spier in onze studie.

Zoals u weet, bevatten moderne anesthetica die in de tandartspraktijk worden gebruikt, vasoconstrictoren in vrij hoge concentraties. Volgens de literatuur en in onze anatomische studie hebben we aangetoond dat de mediale pterygoid-spier een overvloedige bloedtoevoer en een dicht netwerk van anastomosen heeft.

Met de introductie van een verdoving met vasoconstrictoren in de dikte van de spier, kunnen de vaten spasmen. een plaats van necrose veroorzaken in de injectiezone van het type "hartaanval".

Wat is de rol van een verdoving die in een spier wordt geïnjecteerd, kan een verdoving met een vasoconstrictor necrose van de dwarsgestreepte spier veroorzaken?

Dit zijn de vragen die we onszelf stelden tijdens een experimenteel onderzoek bij ratten. In de literatuur zijn er meldingen van necrose van het gebied van de mediale pterygoideusspier met een accidentele injectie van een verdovingsmiddel in de spier.

Moderne anesthetica bevatten een vasoconstrictor (epinefrine, norepinefrine, etc. in een dosering van 1:100.000 en 1:200.000), die de werking van het anestheticum samen met de toediening verlengt. Dit effect treedt op als gevolg van vasospasme op het gebied van medicijntoediening, wat op zijn beurt necrose kan veroorzaken in het gebied waar de verdovingsoplossing wordt afgezet.

Hiervoor deden we een experiment met 24 witte laboratoriumratten. Verdovingsmiddelen werden geïnjecteerd in de dwarsgestreepte spier van het rechterbeen van ratten. De anesthesie kwam binnen 3-4 minuten en manifesteerde zich in de vorm van het afzetten van het been van het lopen. In de eerste reeks experimenten, toen het feit zelf van een mogelijk schadelijk effect van een anestheticum met een vasoconstrictor op spierweefsel werd vastgesteld, verkregen we de volgende resultaten.

3 uur na de injectie van 0,9 ml lidocaïne met adrenaline werden histologisch tekenen van intermusculair en intramusculair oedeem met dissociatie en fragmentatie van spiervezels onthuld. Tegelijkertijd ging de dwarsstrepen van de vezel verloren, maar de pyknotische kernen bleven. Met speciale MSB-kleuring van secties zijn tekenen van schade aan spiervezels duidelijker zichtbaar, van focale contractuurcontracties tot necrobiotische samentrekkingen met een volledige afwezigheid van visualisatie van de dwarsstrepen van de vezel en stollingsnecrose van individuele spiervezels (Fig. 26a, B). Tussen de bundels spiervezels in de bindweefsellagen bevinden zich volbloed slagaders en aders, evenals zenuwbanen. Focale perivasculaire bloedingen verspreiden zich tussen individuele spiervezels. Het perimysium en endomysium waren afwezig in het oedemateus bindweefsel.

3 dagen na de injectie van lidocaïne 0,9 ml met adrenaline, histologisch in het spierweefsel, zijn grote velden van voltooide necrose van de dwarsgestreepte spieren zichtbaar met tekenen van afbakeningsontsteking in de vorm van migratie van gesegmenteerde leukocyten naar necrotische weefsels (fig. 27a). ). Samen met de migratie van leukocyten door de intermusculaire ruimten, vindt de penetratie van fibroblasten en monocyten plaats met de scheiding van spiervezels in fragmenten met gedeeltelijke of volledige vervanging door hun jonge meercellige bindweefsel. In het subfasciale bindweefsel is er diffuse lymfoïde, histiocytische infiltratie. Aders en kleine arteriële vaten zijn matig plethorisch en met focale perivasculaire bloedingen. Onder het dichte inflammatoire infiltraat van het perimysium bevinden zich kleine en grotere zenuwstammen met tekenen van intraneuraal oedeem (fig. 75b).

Histologisch, 3 uur na intramusculaire injectie van 0,9 ml Ultracain Ds forte, vertoonde spierweefsel tekenen van oedeem, vasculaire overvloed met focale perivasculaire en intramusculaire bloedingen. Spiervezels overal met diffuse necrobiotische veranderingen als gevolg van contractuurcontracties van het sarcoplasma, volledig wissen van transversale strepen en diffuse fuchsinofilie met behoud van de kernen van de spiervezel. Deze veranderingen kenmerken onvolledige necrose, wanneer de kernen behouden blijven en het cytoplasma onderhevig is aan ernstige dystrofische veranderingen, wat niet alleen leidt tot een schending van de contractiele functie van de vezel, maar ook tot necrose ervan.

Diagnose en behandeling van patiënten met contractuur van de onderkaak na injectie

In de titel van het onderwerp van het proefschriftonderzoek wordt de kring van patiënten al gedefinieerd: patiënten met complicaties na geleidingsanesthesie in de onderkaak. Als onderdeel van onze studie werden patiënten die problemen hadden met het normale functioneren van de kauwfunctie onderzocht na verdoving van de derde tak van de nervus trigeminus. Helaas was er geen tekort aan patiënten. Alle onderzochte patiënten waren verenigd door één ding: een bezoek aan de tandarts, mislukte anesthesie bij de eerste poging, herhaalde, soms herhaalde pogingen tot verdoving en als gevolg daarvan na een paar dagen een beperking bij het openen van de mond.

Tegelijkertijd merkten bijna alle patiënten op dat de anesthesie werd uitgevoerd met moderne anesthesieoplossingen met behulp van carpooltechnologie. Nu bij de tandartsafspraak is massale anesthesie met carpules met een hoog gehalte aan vasoconstrictor gebruikelijk. De meeste patiënten wendden zich op de 2e tot 3e dag van het verschijnen van mondopeningsbeperkingen, voordat ze bij ons kwamen, herhaaldelijk tot de specialisten die tandheelkundige procedures bij hen uitvoerden met klachten over mondopeningsbeperking. Om deze reden kregen echter slechts 5 patiënten therapeutische maatregelen voorgeschreven (tabel 5).

Van de 36 patiënten die bij TsNIIS werden geobserveerd, kregen er 31 geen advies van de behandelende artsen over de ontstane complicatie en kregen de verzekering dat dit een tijdelijk fenomeen was dat binnen enkele dagen vanzelf over zou gaan. Fysiotherapeutische procedures werden aan 5 patiënten voorgeschreven door behandelende artsen.

Bij patiënten met contracturen van de onderkaak na injectie is het belangrijkste symptoom een beperkte opening van de mond. Dit symptoom kan ook bij andere ziekten voorkomen en ook leidend zijn, daarom werd bij alle patiënten met klachten van beperkte mondopening differentiële diagnose uitgevoerd bij een aantal ziekten. Deze ziekten omvatten: 1. ontstekingsprocessen in de cellulaire ruimten van het maxillofaciale gebied (maxillair-linguale groef, perifaryngeaal, pterygo-maxillair, masseterisch gebied en infratemporale en pterygopalatine fossae); 2. oncologische ziekten; 3. pathologie van het temporomandibulair gewricht (TMJ).

Differentiële diagnose was voornamelijk gebaseerd op de klinische onderzoeksmethode. Bij het verduidelijken van klachten en anamnese van de ziekte, de kenmerken van het verloop van de ziekte, die leidden tot het optreden van een beperking bij het openen van de mond (verhoogde lichaamstemperatuur, zwelling van de zachte weefsels van het gezicht, pijn en de bestraling ervan, enz. .), werden in detail verduidelijkt. Om ontstekingen in de cellulaire ruimten van het maxillofaciale gebied uit te sluiten, werden ze onderzocht en gepalpeerd. Tijdens palpatie werd speciale aandacht besteed aan de identificatie van pijnlijke punten, de aanwezigheid van oedeem, infiltraten en vergrote lymfeklieren in de maxillaire weefsels. De afwezigheid van klinische symptomen die kenmerkend zijn voor het ontstekingsproces maakte het mogelijk om dit type pathologie uit te sluiten als de oorzaak van de bestaande beperking van het openen van de mond.

Vanwege het feit dat bij oncologische ziekten van de mondbodem en de wortel van de tong een van de symptomen de beperking van de beweging van de onderkaak is, was het noodzakelijk om de weefsels van deze lokalisaties te onderzoeken om de aanwezigheid te detecteren van zweren of slijmvliesbeschadigingen.

Om pathologie van de kant van de TMJ uit te sluiten, werden naast klinische onderzoeksmethoden noodzakelijkerwijs röntgenmethoden gebruikt. Röntgenmethoden stelden ons niet alleen in staat om de toestand van de botelementen van het gewricht in rust en met het maximale volume van de mondopening te beoordelen, maar ook om de aanwezigheid van ossificaties in de pterygo-kaakruimte of botadhesies van de bovenkaak te identificeren. en onderkaak, wat kan optreden bij extra-articulaire contractuur van de onderkaak na injectie. Naast puur röntgenmethoden gebruikten we ook bestralingsmethoden voor onderzoek (MRI, echografie). We kunnen echter stellen dat deze onderzoeksmethoden de informatie verkregen met de röntgenmethode niet konden aanvullen, en na verschillende onderzoeken hebben we ze verlaten.

Zodoende werd na een gedetailleerd klinisch en radiologisch onderzoek van de patiënten en een differentiële diagnose de diagnose post-injectie extra-articulaire contractuur van de onderkaak vastgesteld.

Afhankelijk van de ernst van veranderingen in de pterygo-maxillaire ruimte, radiografisch gedetecteerd, kunnen twee varianten van het verloop van de ziekte worden onderscheiden:

1. Contractuur, waarbij er radiologisch geen ossificatiegebieden zijn in de pterygo-maxillaire ruimte op het gebied van anesthesie.

2. Contractuur, waarbij gebieden van ossificatie duidelijk zichtbaar zijn in de pterygo-maxillaire ruimte in het gebied van anesthesie.

De behandeling van patiënten met extra-articulaire contractuur na injectie van de onderkaak was gebaseerd op de bovenstaande indeling van patiënten in 2 groepen, afhankelijk van de radiografische veranderingen in de weefsels van de pterygo-kaakruimte.