Stargardts sykdom: beskrivelse, årsaker, symptomer og behandlingsfunksjoner. Stargardts sykdom og gulflekket fundus (fundus flavimaculatus) Stadier av produksjon av nye legemidler for Stargardt

Det er en glede å snakke med Mikhail: han er smart og belest, har mange hobbyer og kan snakke om det viktigste - bilracing - i timevis. Et intelligent ansikt - briller pryder det. En rolig, selvsikker ung mann på 18 år. Og det er enda merkeligere å høre på hva han sier.

Stargardts dystrofi: veien til blindhet

– Synet mitt har alltid vært dårlig. Jeg har vært hos øyelege siden barndommen. Jeg tok det med ro, brillene plaget meg ikke. Og i en alder av 16 begynte jeg å merke at i mørket kunne jeg se verre og verre. I tillegg begynte noen synsområder å forsvinne, bokstavelig talt: Jeg ser her, jeg ser ikke her. For å være ærlig var jeg redd.

Et besøk på det militære registrerings- og vervingskontoret satte en stopper for det. Den medisinske kommisjonen avsa en dom: "retinal abiotrofi."

Hjemme hos foreldrene våre snudde vi hele Internett på hodet, gjennom venner fikk vi konsultasjoner fra flere øyelegeprofessorer, vi fant tilgang til klinikker i Israel, Tyskland, USA... Overalt trodde vi at medisin kunne gjøre alt, ble vi fortalt at det ikke var håp om et vellykket behandlingsresultat.

Jeg hadde ingen andre alternativer enn blindhet.»

«Stargardt abiotrofi er en ganske vanlig genetisk sykdom. I følge statistikk forekommer det hos én av 20 000 mennesker. Bare i Russland er det altså rundt 7000 pasienter som på grunn av det mister eller allerede har mistet synet.

Gulflekket fundus, et annet navn for dette syndromet, manifesterer seg vanligvis i ungdomsårene og tidlig ungdomsår - fra 12 til 16 år. Tap av synet oppstår vanligvis veldig brått - i Mikhails tilfelle tok prosessen bare seks måneder.

Mikhail kom til UnikaMed i en alder av 18 år, det vil si halvannet år etter diagnosen. På dette tidspunktet kunne han nesten ikke se noe i mørket, ble han observert scotomas- tap av synsområder.

Uten korreksjon så høyre øye 20%, venstre - 15%. Etter optisk korreksjon var høyre øye 65 %, venstre øye 55 %.

Dynamikken i utviklingen av prosessen antydet fullstendig tap av synet i en alder av 20."

Stargardt-degenerasjon er ikke en dødsdom

«Vi fortsatte å søke, og på UnikaMed-nettstedet leste vi at de behandler Stargardt syndrom! Det var vanskelig å tro, men vi dro til Moskva.

Etter den første økten med regenerativ terapi begynte jeg å se bedre i mørket, synet ble bedre. Det føltes som om noen endelig hadde vasket den skitne frontruten som blokkerte utsikten. Fantastisk!

Jeg har hatt tre økter totalt så langt – jeg tar en pause nå. Etter 6 måneder må du gjennomgå en ny prosedyre. Forresten, jeg har allerede returnert til motorsport, inkludert nattracing!»

"Det er selvfølgelig ingen mirakler og ingen fantasi i Mikhails tilfelle.

Kort sagt er regenerativ terapi basert på en unik cellulær autolog transplantasjon som stimulerer netthinnefornyelse (prefikset "auto" betegner en transplantasjon hvor celler tas fra personen selv og transplanteres inn i ham).

Bruken av metoden viser positiv effekt hos nesten alle pasienter. Synsfeltet utvides og skarpheten forbedres. Og hvis sykdommen ikke er genetisk eller veldig avansert, ser vi alltid en betydelig forbedring i synsstyrke og kvalitet.

Komplekse sykdommer, som Mikhails, slutter å utvikle seg. Tilstanden til netthinnen og dens ernæring forbedres - tilsvarende, forbedrer seg betydelig og visuell funksjon.

I Mikhails tilfelle, tre måneder etter den første økten med regenerativ terapi, forsvant scotomene, og synsindikatorene hans endret seg som følger:

Uten optikk: høyre øye - 30 %, venstre - 25 %

Med valgt optikk: høyre øye - 85%, venstre øye - 75%.

Nå, etter tre behandlingsøkter, trenger ikke Mikhail ytterligere terapi, men om 6-8 måneder bør han komme tilbake for en undersøkelse: uansett hvor magisk metoden kan virke, har ingen ennå lært hvordan man omprogrammerer gener, og å opprettholde resultatet, behandlingen må gjentas med jevne mellomrom."

Marina Yurievna, overlege ved UnikaMed-klinikken

Mikhails tilfelle er langt fra isolert: folk som har blitt avvist av andre klinikker kommer til oss på UnikaMed. Og selv på blindhetsstadiet gjenoppretter mange av dem, takket være regenerativ terapi, synet.

Hvordan fungerer prosedyren?

Regenerativ terapi krever ikke sykehusopphold. Cellulær materialetransplantasjon utføres poliklinisk innen én dag: pasienten tilbringer 10-12 timer på klinikken.

Men det som virker som et mirakel fra utsiden, er faktisk et resultat av møysommelig arbeid.

Produksjonen av en transplantasjon begynner med innsamling av benmarg. Deretter tilberedes den på en spesiell måte. Prosedyren for celleforberedelse er svært kompleks. Det krever spesialutstyr, samtidig deltakelse av flere utmerkede cellebiologer i prosessen, og nøyaktig sekvensiell utførelse av en rekke operasjoner.

Det resulterende materialet administreres til pasienten ved hjelp av en spesiell teknologi, avhengig av hans sykdom og tilstanden til hans visuelle organer.

Om kvelden, etter undersøkelse hos øyelege, skrives du ut hjem til neste prosedyre. Intervallet mellom prosedyrene bestemmes individuelt, men effekten er kumulativ. Og hvis for eksempel tre måneder kreves mellom første, andre og tredje prosedyre, kan det gå seks måneder mellom den tredje og fjerde. Og så videre.

Mellom prosedyrene krever behandling av Stargardt sykdom regelmessig oppfølging en øyelege for å "avskjære" mulig synstap i tide.

Det er selvsagt lettere å få effekt ved behandling av sykdommen på et veldig tidlig stadium, uten å vente på tap av synet, helt eller delvis. Hvis du merker det synet blir dårligere(spesielt i mørket eller i skumringen), hvis synsfeltet ditt har blitt smalere, hvis fargene har begynt å virke mindre lyse for deg, ta deg tid til å se en øyelege.

Det blir stadig færre uhelbredelige sykdommer – og på UnikaMed-klinikken har vi alle muligheter til dette. Regenerativ terapi viser positive resultater ikke bare hos pasienter med Stargardt-sykdom, men også ved behandling av synsnerveatrofi, makuladegenerasjon av ulike arter og andre former.

Stargardt sykdom er en farlig sykdom som er ganske sjelden i medisinsk praksis. Det kan føre til fullstendig synstap og kan ikke alltid behandles. Patologien kalles på folkemunne bull's eye. Det provoserer ødeleggelsen av det sentrale skallet av netthinnen - makulaen, der lysfølsomme celler er lokalisert.

Stargardt sykdom utvikler seg i barndommen. Det er vanligvis diagnostisert hos barn 8-11 år, og sjeldnere hos ungdom.

Hvorfor oppstår retinal pigmentær dystrofi - årsaken til Stargardt sykdom?

Netthinnedegenerasjon ved Stargardt sykdom er ikke forårsaket av eksterne faktorer. Dette er en genetisk betinget sykdom som er helt uavhengig av kjønn. Samtidig overføres ikke alltid Stargardts dystrofi til barn til syke mennesker.

Typer Stargardt sykdom

Avhengig av plasseringen og omfanget av området med retinal pigmentær degenerasjon, er Stargardts sykdom klassifisert i tre former:

  • Sentral. Ved en oftalmologisk undersøkelse viser det seg at cellene som ligger helt i midten av øyets gule flekker er skadet. Pasienten mister sentralsyn. Når han undersøker gjenstander, ser han en mørkere flekk i midten.
  • Perisentral. Sykdommen rammer celler som er plassert på siden av det sentrale stedet - over, under, til høyre eller venstre for fikseringspunktet. Subjektivt manifesterer dette seg som følger: mens du ser på et bilde, legger en person merke til at en av sidene faller ut av synsfeltet og ser ut som en svart måne. Gjennom årene tar det berørte området form av en svart sirkel.
  • Blandet. Retinal pigmentabiotrofi begynner i midten av det sentrale visuelle punktet og skifter raskt til den ene siden. Som et resultat blir øyet helt blindt.

Hvordan manifesterer Stargardts sykdom?

Stargardts makuladegenerasjon, som sykdommen beskrevet også kalles, begynner å gjøre seg gjeldende når barnet fyller 6 eller 7 år. Pasienten begynner å klage over en svart flekk, som han ser når han ser på gjenstander. Det hindrer ham i å se på dem. Han ser lyse gjenstander av mettede farger bedre, bleke, svarte og hvite gjenstander - verre. Det er også mulig at oppfatningen av det vanlige fargeskjemaet vil endre seg.

Til å begynne med er den svarte flekken liten i størrelse, men etter hvert som sykdommen utvikler seg, øker volumet. Dette kan føre til irreversibel blindhet og ødeleggelse av synsnerven.

Hvor raskt utvikles Stargardts sykdom?

Det er vanskelig å forutsi sykdomsforløpet. Det kan utvikle seg sakte og deretter "fryse". Når pasienten slapper av og tror at synet ikke lenger vil forverres, kan Stargardts sykdom manifestere seg med fornyet kraft og i løpet av få år forårsake utvikling av fullstendig blindhet.

I følge statistikk, i en alder av 50, har halvparten av syke mennesker svært dårlig syn - 20/200, mens normen er uttrykt som 20/20. Som et resultat synker den til 20/400.

Siden Stargardts sykdom forstyrrer funksjonen til synsorganene og får nervevev til å dø, er det umulig å rette opp situasjonen med briller, kontaktlinser eller til og med moderne refraktive kirurgiske metoder.

Diagnostiske tiltak for Stargardt sykdom

Stargardts sykdom forekommer hos én av 20 tusen mennesker, så ikke alle øyeleger møter den i sin medisinske praksis. For å forstå at pasienten har denne spesielle genetiske sykdommen, må legen gjennomføre en omfattende undersøkelse og kompetent differensialdiagnose. Det inkluderer:

  1. Visometri - bestemmelse av synsskarphet når en person ser i avstanden (vanligvis brukes et spesielt oftalmologisk bord med bokstaver).
  2. Tonometri - måling av intraokulært trykk.
  3. Refraktometri er en vurdering av den optiske kraften til synsorganet.
  4. Studie av fargesyn ved hjelp av spesielle Rabkin oftalmologiske tabeller.
  5. Perimetri er en teknikk for å studere en pasients perifere syn.
  6. Elektrookulografi - registrering av øyets konstante potensial ved å bruke spesielle elektroder festet direkte til det nedre øyelokkområdet på begge sider. Metoden gjør det mulig å identifisere unormale endringer i det pigmenterte epitelet i netthinnen og studere fotoreseptorer.
  7. Oftalmoskopi - undersøkelse av fundus, blodårer og netthinnen.
  8. Elektroretinografi er en informativ måte å studere netthinnens funksjonelle tilstand.
  9. Campimetri - bestemmelse av det sentrale synsfeltet.
  10. Elektrofysiologisk studie - rettet mot å studere funksjonene til netthinnen, synsnerven, og vurdere tilstanden til hjernebarken.
  11. Fluorescein angiografi er en teknikk for å studere karene som forsyner netthinnen.
  12. OTC (optisk koherenstomografi) er en optisk koherenstomografi som brukes til å oppdage sykdommer i netthinnen og synsnerven.


Et av hovedtegnene på sykdommen er dens utbrudd i en alder av 6-8 år. Barnet klager til foreldrene sine over en svart flekk som han stadig ser. Under undersøkelsen oppdager legen en flekk med redusert pigmentering med et mørkt senter i øyet. Rundt den er det pigmenterte celler. Visuelt ligner det øyet til en okse (derav det ovennevnte populære navnet).

I makulasonen er det gulaktige eller hvitaktige flekker i forskjellige størrelser og former. Over tid forsvinner de klare grensene til disse formasjonene - de blir uskarpe og får en gråaktig fargetone. De kan gå helt i oppløsning.

Man skal ikke tro at med Stargardts sykdom blir pasienten alltid blind veldig raskt. Et barn kan ha god synsskarphet i lang tid og oppleve vanskeligheter kun på grunn av dårlig tilpasning til bevegelse i mørket.

Molekylærgenetisk undersøkelse kan endelig bekrefte eller avkrefte den foreløpige diagnosen retinal abiotrofi.

Behandling av Stargardts sykdom

Det er umulig å eliminere årsaksfaktorene og dermed unngå utvikling eller progresjon av en oftalmologisk sykdom. Vanligvis, for å forbedre pasientens tilstand og bremse den patologiske prosessen, foreskrives pasienter:

  • Antioksidanter;
  • Injeksjoner av aminosyren taurin;
  • vasodilator dråper;
  • Hormonelle løsninger;
  • Vitaminer (spesielt viktige A, B, C, E);
  • Midler for å forbedre blodsirkulasjonen.

Blant de fysioterapeutiske prosedyrene kan øyelegen foreskrive elektroforese ved bruk av en rekke medikamenter, laserstimulering av netthinnen og ultralyd.

Radikale metoder for behandling av Stargardts sykdom

I dag er moderne teknikker som:

  1. Revaskularisering av netthinnen;
  2. Autolog vevsterapi.

I det første tilfellet installerer kirurgen en bunt bestående av muskelfibre i området av den berørte makulaen. Dette bevarer visuell funksjon i noen tid, ettersom den atrofierte nerven erstattes. Men transplantasjonen unngår ikke blindhet - med årene blir den mørke flekken bredere.

Når det gjelder autolog vevsterapi, er dette en mer moderne teknikk. Det innebærer bruk av stamceller hentet fra pasientens eget fettvev. Teknologien ble utviklet av den russiske forskeren V.P. Filatov. Ifølge hans teori må Stargardts sykdom behandles på cellenivå.

Denne terapien er trygg, siden ødelagte øyeceller erstattes med nye, sunne.

Risikoen for deres avvisning er minimal, siden det under operasjonen ikke brukes donormateriale, men materiale hentet fra pasienten selv. Det slår raskt rot og gjenoppretter funksjonene til synsorganene.

Det er umulig å si at autolog vevsterapi gir en 100 % garanti for gjenoppretting av synet. Men i dag er dette den eneste teknikken som effektivt motstår videre utvikling av sykdommen og bidrar til å forbedre synsstyrken selv når pasienten ser verden rundt seg svært dårlig.

DEFINISJON

Stargardts sykdom er en degenerasjon av makularegionen i netthinnen, som begynner i RPE og viser seg med en bilateral reduksjon i synsskarphet i alderen 10-20 år.

ICD-10 KODE

H35.5 Arvelige retinale dystrofier.

KLASSIFISERING

Det er fire former for Stargardt sykdom avhengig av lokaliseringen av den patologiske prosessen: i makularegionen, i den midtre periferien (fundus flavimaculatus), i den parasentrale regionen, samt en blandet form når den er lokalisert i sentrum og i periferien .

ETIOLOGI

Foreløpig er det ved hjelp av genetiske studier bevist at Stargardts sykdom og gulflekket fundus er fenotypiske manifestasjoner av samme sykdom med en autosomal recessiv, sjelden autosomal dominant form for arv.

Posisjonell kloning identifiserte hovedlokuset til ABCR-genet for Stargardts sykdom, som uttrykkes i fotoreseptorer. ABCR er medlem av superfamilien ATP-bindende kassetttransportører. I den autosomalt dominerende arvetypen av Stargardt sykdom ble lokaliseringen av muterte gener på kromosomene 13q og 6q14 bestemt; koblingsanalyse av lokuskartlegging for sentrale og perifere former for Stargardt sykdom.

PATOGENESE

Intensiv akkumulering av lipofuscin forekommer i RPE. Det svekker den oksidative funksjonen til lysosomer, øker pH i RPE-celler, noe som fører til forstyrrelse av membranintegriteten.

KLINISK BILDE

I den sentrale formen av Stargardts dystrofi, etter hvert som prosessen utvikler seg, har det oftalmoskopiske bildet av makulaområdet et annet utseende: fra "knust metall" til "bull's eye", "smidd bronse" og koroidal atrofi.

Bull's eye-fenomenet sees oftalmoskopisk som et mørkt senter omgitt av en bred ring av hypopigmentering, vanligvis etterfulgt av en ny ring med hyperpigmentering. Netthinnekarene endres ikke, den optiske platen er blek på den temporale siden, noe som er assosiert med atrofi av nervefibre i den papillomakulære bunten. Fovealrefleksen og makulær eminens (umbo) er fraværende.

Tilstedeværelsen av gulhvite flekker i øyets bakre pol i det retinale pigmentepitel av forskjellige størrelser, former og konfigurasjoner er et karakteristisk tegn på en gulflekket fundus (fundus flavimaculatus). Over tid kan fargen, formen og størrelsen på disse flekkene endres. Til å begynne med gulaktige flekker med tydelig definerte kanter, etter noen år kan de bli grå med uklare grenser eller forsvinne.

DIAGNOSTIKK

Anamnese

Tidspunktet for utbruddet av sykdommen (i barndommen eller ungdomsårene) kan spille en viktig rolle i diagnosen.

Laboratorieforskning

Histologisk er en økning i mengden av pigment i den sentrale sonen av fundus, atrofi av den tilstøtende RPE og en kombinasjon av atrofi og hypertrofi av pigmentepitelet notert. De gule flekkene er representert av lipofuscinlignende materiale.

Instrumentale studier

Under perimetri oppdages relative eller absolutte sentrale skotomer av varierende størrelse hos alle pasienter med Stargardt sykdom, avhengig av tidspunktet og spredningen av prosessen fra tidlig barndom eller ungdomsår. Med en gulflekket fundus observeres ingen endringer i makulaområdet; synsfeltet kan ikke endres.

Formen for fargeanomali hos de fleste pasienter med sentral lokalisering av prosessen er av typen deuteranopia, rødgrønn dyschromasi eller mer uttalt.

Med gulflekket fundus kan fargesynet ikke bli påvirket. Romlig kontrastfølsomhet i Stargardt-dystrofi er betydelig endret gjennom hele spekteret av romlige frekvenser med en betydelig reduksjon i mellomområdet og fullstendig fravær i det høye romlige frekvensområdet - "mønsterkjegledystrofi". Kontrastfølsomhet (på- og av-aktivitet av kjeglesystemet) er fraværende i den sentrale delen av netthinnen innen 6-10 grader.

ERG og EOG. Makulær ERG avtar allerede i de innledende stadiene av den sentrale formen av Stargardt-dystrofi og registreres ikke i de avanserte stadiene.

I de innledende stadiene av fundus flavimaculatus ganzfeld forblir ERG og EOG innenfor normale grenser: i avanserte stadier avtar kjegle- og stavkomponentene til ERG, noe som blir subnormalt, og EOG-indikatorer endres også. Pasienter med denne formen har ingen symptomer. Synsstyrke, fargesyn og synsfelt er innenfor normale grenser. Mørketilpasning kan være normal eller lett redusert.

På FA, med et typisk "bull's eye"-fenomen, oppdages soner med "fravær" eller gynofluorescens, med synlig choriocapillaris, og en "mørk" eller "stille" årehinne mot en normal bakgrunn. Mangelen på fluorescens i makulaområdet forklares av akkumulering av lipofuscin, som skjermer fluorescein. Områder med hypofluorescens kan bli hyperfluorescerende, noe som tilsvarer et område med RPE-atrofi.

Differensialdiagnose

Likheten i det kliniske bildet av ulike dystrofiske sykdommer i makulærområdet gjør diagnose vanskelig. Differensialdiagnose av Stargardts sykdom bør inkludere familiær drusen, fundus albipunctatus, retinale Kandori-flekker, dominant progressiv foveal dystrofi, kjegle-, kjeglestav- og stav-kjegledystrofi, juvenil retinoschisis, vitelliform makuladegenerasjon, ervervede medikamentinduserte dystrofier (f.eks. henne).

Stargardts sykdom (juvenil makuladegenerasjon, gulflekket retinal abiotrofi) er en juvenil form for sentral retinal degenerasjon, som er preget av progressiv skade på makulærområdet. Sykdommen har en overveiende autosomal dominant, sjeldnere en autosomal recessiv eller kjønnsbundet arvemekanisme. Patologien oppstår med en frekvens på 1:10 000 og manifesterer seg mellom 6 og 20 år.

Sykdommen ble først beskrevet av den tyske øyelegen Karl Stargardt på begynnelsen av 1900-tallet. I 1997 oppdaget genetikere en defekt i ABCR-genet, noe som forårsaket en forstyrrelse i syntesen av proteinet som overfører ATP til fotoreseptorene i netthinnen. Det er energimangel som fører til at forskjellige typer kjegler dør i makulaområdet. Det skal bemerkes at gulflekket retinal abiotrofi kan oppstå med mutasjoner i CRB1, RP2 og rundt 150 andre gener.

Klassifisering

Det er to hovedtyper av Stargardt sykdom: med og uten fundus flavimaculatus.

Den første er preget av tilstedeværelsen av typiske endringer i form av gul-hvite striper og prikker, mens den andre er preget av deres fravær.

Avhengig av plasseringen er det følgende former for sykdommen:

  • sentral;
  • perisentrale;
  • centro-perifer (blandet).

Tatt i betraktning arten av endringer i fundus, skilles følgende typer patologi:

  1. degenerative endringer i makula uten flekker;
  2. makuladegenerasjon med parafoveal flekker;
  3. degenerasjon med diffus flekking;
  4. diffus flekking uten degenerative forandringer i makulaområdet.

Symptomer

De første manifestasjonene av sykdommen oppstår vanligvis i en alder av 6-7 år. Juvenil makuladegenerasjon er preget av symmetrisk skade på begge øyne. Alle barn med denne patologien legger merke til utseendet til absolutte eller relative scotomas - svarte eller fargede flekker i synsfeltet. Plasseringen av scotoma avhenger direkte av plasseringen av det patologiske fokuset.

Den sentrale formen for juvenil makuladegenerasjon er preget av tap av synsfeltet på selve fikseringspunktet. Med den parasentrale formen vises scotomer borte fra fikseringspunktet. De kan se ut som en halvmåne eller en svart ring. Den centroperifere formen av sykdommen er preget av rask vekst av scotoma, som er grunnen til at den kan dekke det meste av synsfeltet.

Noen pasienter har deuteranopia, rød-grønn dikromasi og andre uklassifiserbare fargesynsforstyrrelser. Mange barn klager over fotofobi og en progressiv reduksjon i synsskarphet.

Hos barn oppdages ofte et brudd på mørk tilpasning og en reduksjon i kontrastfølsomhet.

Diagnostiske metoder

Sykdommen er preget av polymorfe forandringer, men pasienter viser nesten alltid områder med depigmentering og pigmenterte runde prikker. Ved oftalmoskopi er karakteristiske forandringer i form av et okseøye, et sneglemerke, ødelagt (smidd) bronse, koroidal atrofi og geografisk atrofi synlige i fundus.

I tillegg til en standard oftalmologisk undersøkelse får personer med Stargardt sykdom foreskrevet elektrofysiologiske forskningsmetoder. De mest informative er elektroretinografi (ERG) og elektrookulografi (EOG). Disse metodene lar deg vurdere den funksjonelle tilstanden til netthinnen i øyet.

I videoen snakker legen om årsakene, symptomene og behandlingen av sykdommen:

Behandling

Til dags dato er det ingen etiologisk behandling for sykdommen.

Som en hjelpeterapi kan pasienten bli foreskrevet fysioterapeutiske prosedyrer, vitaminer, antioksidanter, taurin, vasodilatorer og steroidhormoner.

Stargardts sykdom, som er et klassisk eksempel på sentral pigmentdegenerasjon, ble beskrevet av K. Stargardt (1909, 1913) på begynnelsen av 1900-tallet. som en arvelig sykdom i makulærområdet, som manifesterer seg i barndommen og ung alder (7-20 år). Endringer i fundus, selv om de er polymorfe, er preget av utseendet i begge øyne av pigmenterte runde prikker, områder med depigmentering og atrofi av retinalt pigmentepitel (RPE), i noen tilfeller av typen «bull's eye», ofte kombinert med hvitaktig -gulaktige flekker i den paramakulære sonen. Et lignende klinisk bilde av progressiv degenerasjon av makularegionen av netthinnen hos barn ble beskrevet tilbake på 1800-tallet.

Endringer i form av gulaktig-hvitaktige prikker og striper med eller uten endringer i makulaområdet ble betegnet av A. Franceschetti med begrepet "fundus flavimaculatus". I litteraturen kombineres ofte begrepene "Stargardt sykdom" og "fundus flavimaculatus" (Stargardt sykdom/fundus flavimaculatus), og understreker dermed den antatte opprinnelsesenheten og/eller overgangen fra en form for sykdommen (Stargardt sykdom) til en annen ( fundus flavimaculatus) når den utvikler seg.

Hvis synstap, forårsaket av typiske dystrofiske endringer i makula, begynner i løpet av de to første tiårene av livet, er det å foretrekke å bruke begrepet "Stargardt sykdom." Hvis det oppstår endringer i de sentrale og perifere delene av netthinnen i en senere alder og sykdommen utvikler seg mer akutt, anbefales det å bruke begrepet "fundus flavimaculatus".

Det er slått fast at dette er en heterogen gruppe sykdommer med arvelig overføring.

Symptomer (i rekkefølge av utseende):

  • I fovea - uten endringer eller med omfordeling av pigment
  • Ovale lesjoner av typen "sneglespor" eller bronserefleks, som kan være omgitt av hvit-gule flekker.
  • "Geografisk" atrofi kan ha et "bull's eye"-utseende.

Klassifisering

Sammen med det klassiske skillet mellom to typer Stadgardts sykdom, inkludert dystrofi av makularegionen med og uten fundus flavimaculatus, er det foreslått flere andre klassifiseringer basert på variasjoner i det kliniske bildet av fundus.

Så, K.G. Noble og R.E. Carr (1971) identifiserte fire typer sykdommer:

  • Type I - makuladegenerasjon uten flekker (flekker). Synsstyrken avtar tidlig.
  • II - med parafoveal flekker,
  • III - makuladegenerasjon med diffuse flekker,
  • Type IV - diffus flekking uten makuladegenerasjon. Synsstyrken forblir ganske høy, siden netthinneskader ikke påvirker fovealregionen.

Genetisk forskning

Stargardts dystrofi arves oftest autosomalt recessivt, men det er beskrevet mange familier der sykdommen overføres autosomalt dominant. Det er en oppfatning at den dominerende arvetypen hovedsakelig er karakteristisk for type III og IV av Stargardt sykdom.

Posisjonell kloning identifiserte et sykdomsfremkallende genlokus for Stargardt sykdom uttrykt i fotoreseptorer, som ble kalt ABCR. ABCR har vist seg å være identisk i sekvens med det humane RmP-genet.

RmP-proteinet er et integrert membranglykoprotein med en molekylvekt på 210 kDa, som er lokalisert langs kanten av skivene til de ytre segmentene av visuelle celler. RmP har vist seg å tilhøre ABC-superfamilien av ATP-bindende kassetttransportører, som stimulerer ATP-hydrolyse og påvirker den ATP-avhengige bevegelsen av spesifikke substrater over cellemembraner.

Gener for flere medlemmer av ABC-transportør-superfamilien har vist seg å være involvert i utviklingen av en rekke arvelige sykdommer i den menneskelige netthinnen. Ved den autosomalt dominante arvetypen av Stargardt sykdom ble således lokalisering av muterte gener på kromosom 13q og 6ql4 vist, og genet for en ny dominerende form for Stargardt-lignende netthinnesykdom (eventuelt relatert til type IV) ble kartlagt på kromosom 4p mellom markørene D4S1582 og D4S2397.

Det humane RmP-genet er kartlagt mellom markørene D1S424 og D1S236 på lp-kromosomet (Ip21-pl3). Genene for den vanligste autosomale recessive formen av Stargardts dystrofi og fundus flavimaculatus er også lokalisert der, og plasseringen av genet for den autosomale recessive formen av retinitis pigmentosa RP19 bestemmes mellom markørene D1S435-D1S236 på lp-kromosomet. I studien til S.M. Azarian et al. (1998) etablerte den fullstendige tynne intron-eksonstrukturen til ABCR-genet.

Immunfluorescensmikroskopi og Western blot-analyse har vist at ABCR er tilstede i foveale og perifoveale kjegler, noe som tyder på at tap av sentralsyn i Stargardts dystrofi kan være en direkte konsekvens av foveal kjegledegenerasjon forårsaket av mutasjoner i ABCR-genet.

Det ble også avslørt at ABCR-mutasjoner er tilstede i en underpopulasjon av pasienter med ikke-eksudativ aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD) og kjeglestavdystrofi, noe som antyder tilstedeværelsen av en genetisk bestemt risiko for å utvikle AMD hos slektninger til pasienter med Stargardt sykdom. Imidlertid støtter ikke alle forskere denne påstanden, selv om det ikke er tvil om at de fenotypiske og genotypiske manifestasjonene av Stargardts sykdom og AMD er assosiert med mutasjoner av ABCR-genet.

J.M. Rozet et al. (1999), som undersøkte en familie som inkluderte blant sine medlemmer pasienter med både retinitis pigmentosa og Stargardt sykdom, viste at heterozygositet av ABCR-genet fører til utvikling av Stargardt-dystrofi, og homozygositet fører til utvikling av retinitis pigmentosa.

Dermed indikerer resultatene av genetiske studier de siste årene at, til tross for de åpenbare forskjellene i det kliniske bildet av retinitis pigmentosa, Stargardt sykdom, fundus flavimaculatus og AMD, er de alleliske lidelser i ABCR-lokuset.

Det brede spekteret av fenotypiske manifestasjoner av Stargardts dystrofi og alderen for påvisning av kliniske tegn (fra det første til det syvende tiåret av livet), observert selv i en familie, gjør differensialdiagnose og prognose for endringer i synsskarphet vanskelig. Angiografidata, medisinsk historie, redusert visuell funksjon, endrede kjeglekomponenter i ERG, spesifikke endringer i lokal og multifokal ERG hjelper til med å stille en diagnose.

Resultatene fra genetiske studier har derfor de siste årene blitt stadig viktigere for diagnostisering. Så G.A. Fishman et al. (1999), etter å ha undersøkt en stor gruppe pasienter med Stargardts dystrofi og fundus flavimaculatus med mutasjoner av ABCR-genet, viste at variasjonen av fenotypiske manifestasjoner på en bestemt måte avhenger av variasjoner i den spesifikke aminosyresekvensen. Basert på resultatene av fluoresceinangiografi, oftalmoskopi, elektroretinografiske og perimetriske studier, identifiserte de tre sykdomsfenotyper

  • En av disse fenotypene karakteriseres, sammen med atrofisk skade på makulaen, av utseendet av perifoveale gulhvite flekker, fraværet av en mørk årehinne og normal amplitude av ERG-bølger. I denne fenotypen ble en sekvensendring identifisert i ekson 42 av ABCR-genet, bestående av erstatning av glycin med glutamin (Gly]961Glu).
  • Den andre fenotypen var preget av en mørk årehinne og gulhvite flekker spredt mer diffust over fundus, men ingen Glyl961Glu-substitusjon ble påvist.
  • I en fenotype med uttalte atrofiske endringer i RPE og reduserte stav- og kjegle-ERGer, ble ABCR-mutasjonen funnet hos bare én av 7 pasienter.

På grunn av det faktum at ABCR-mutasjoner er ledsaget av forskjellige fenotypiske manifestasjoner, antas det at fremskritt med å identifisere korrelasjoner mellom spesifikke genmutasjoner og kliniske fenotyper vil lette rådgivning av pasienter angående prognose for synsskarphet.

Alle disse studiene er ikke bare rettet mot å avsløre de subtile mekanismene til genetiske sykdommer i netthinnen, men også på å finne mulige terapier for dem.

Klinisk bilde

siktelinjen

Med fundus flavimaculatus kan det hende at synsfeltet ikke endres, spesielt i de to første tiårene av livet; hos alle pasienter med Stargardt sykdom oppdages relative eller absolutte sentrale scotomer av varierende størrelse, avhengig av fordelingen av prosessen i makulæren. region.

Fargesyn

De fleste pasienter med type I Stargardt sykdom har deuteranopi; ved Stargardt-sykdom type II er fargesynssvikt mer uttalt og kan ikke klassifiseres. Typen fargeavvik ser ut til å avhenge av hvilken type kjegler som hovedsakelig er involvert i den patologiske prosessen, og derfor kan det hende at fargesynet med fundus flavimaculatus ikke endres eller rød-grønn dikromasi kan observeres.

Mørk tilpasning

Ifølge O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), av 43 pasienter med Stargardt sykdom og fundus flavimaculatus, hadde 4 en økt endelig terskel for lysfølsomhet, 10 hadde ingen kjeglesegment av den mørke tilpasningskurven.

Romlig kontrastfølsomhet

I Stargardts dystrofi endres den gjennom hele frekvensområdet med en betydelig nedgang i området med middels romlige frekvenser og dets fullstendige fravær i området med høye romlige frekvenser - mønsteret av kjegledystrofi.

Kontrastfølsomhet , på- og av-aktivitet av kjeglesystemet, vurdert av tidspunktet for den sensorimotoriske reaksjonen ved presentasjon av en stimulus mørkere og lysere enn bakgrunnen, er fraværende i den sentrale delen av netthinnen med en viss bevaring av off-sensitivitet i sone 10° fra midten.

Elektroretinografi og elektrookulografi

Av de elektrofysiologiske metodene er elektroretinografi og elektrookulografi de mest informative i diagnostisering og differensialdiagnose av sykdommer i makularegionen av netthinnen.
I følge litteraturen, i de innledende stadiene av Stargardts dystrofi og fundus flavimaculatus, er den generelle, eller ganzfeld, ERG normal. Imidlertid gjør bruken av forskjellige metodiske teknikker for elektroretinografi det mulig å vurdere temaet funksjonelle forstyrrelser i netthinnen på nivået av dens forskjellige lag og seksjoner.

Når du registrerer lokal ERG (LERG) ved bruk av en LED montert i en sugelinse, er således biopotensialene til makularegionen subnormale allerede i startstadiet av Stargardt-dystrofi, i motsetning til de normale ganzfeld ERG-amplitudene. Ettersom prosessen skrider frem, avtar LERH til den forsvinner helt. Andre forfattere bemerker også en økning i topplatens og en reduksjon i amplitudene til lokale foveale responser; hos 64 % av pasientene med fundus flavimaculatus med synsskarphet på 20/20 - 20/30.

Bruken av sonal elektroretinografi gjorde det mulig å oppdage inhibering av reaksjonen til det ytre laget av netthinnen (fotoreseptorer) ikke bare i den makula sonen, men også i de paramakulære og perifere delene i de tidlige stadiene av Stargardts sykdom mens de proksimale lagene av netthinnen ble bevart.

En reduksjon i amplitudene til a- og 1a ERG-bølger i forskjellige soner av netthinnen (senter, parasenter, periferi) indikerer en generalisert lesjon av hele fotoreseptorlaget til begge systemene (kjegle og stav) allerede i første fase av sykdommen . Utviklingen av prosessen er ledsaget av spredningen av patologiske endringer dypt inn i netthinnen, som uttrykkes i en økning i frekvensen av deteksjon og alvorlighetsgraden av endringer i alle ERG-komponenter.

Imidlertid, allerede i de innledende (I-II) stadiene av Stargardts sykdom, avsløres en større grad av undertrykkelse av kjegle-ERG-komponentene sammenlignet med stavkomponentene.

Ifølge P. A. Blacharski (1988), etter langvarig mørketilpasning (45 min) hos pasienter med fundus flavimaculatus, observeres en større (29 %) grad av reduksjon i fotopiske ERG-komponenter enn hos friske individer. De skotopiske ERG-responsene avtar litt, med bare 6-10 %. I følge J.B.M. Moloney et al. (1983) ble undertrykkelse av kjeglen ERG påvist hos 100 % av de undersøkte og en reduksjon i stang-ERG hos 50 %.

R. Itabashi et al. (1993) presenterte resultatene av en studie av en stor gruppe pasienter med Stargardt sykdom, hvor man sammenlignet graden av hemming av ulike ERG-komponenter.

Etter klassifiseringen foreslått av K.G. Noble og R.E. Sugg (1971), flere grupper av pasienter ble identifisert i henhold til stadier av sykdommen: 1-4. De gjennomsnittlige amplitudene til alle ERG-komponentene var under normale verdier med mer uttalte endringer i kjeglesystemet i netthinnen. Den fotopiske b-bølgen var 57,4 % av normalen, den skotopiske b-bølgen var 77,9 %, responsen på en "hvit" flimrende stimulus på 32 Hz var 78,9 %, a-bølgen var 87,7 %, b-bølgen var 95,8 % av det normale. Den største reduksjonen i alle ERG-komponenter ble observert hos pasienter i gruppe 3.

Tidsparametere er også endret; forlengelsen av topptiden er mest signifikant for a-bølgen, spesielt hos pasienter i gruppe 3. Dette stadiet er også preget av den hyppigste påvisningen av en subnormal lys-mørke-koeffisient av EOG (73,5%). Ifølge forfatterne er prognosen for pasienter i gruppe 3 den mest ugunstige.

Observasjon av pasienter i 7-14 år gjorde det mulig å spore dynamikken til elektrofysiologiske parametere sammenlignet med den kliniske prosessen. Mer uttalte oftalmoskopiske endringer ble ledsaget av en reduksjon i både elektroretinografiske og elektrookulografiske parametere. Disse resultatene er i samsvar med oppfatningen til andre forskere som, basert på elektroretinografiske og histologiske data, antyder en initial lesjon i RPE i fundus flavimaculatus og ytterligere skade på retinale fotoreseptorer i Stargardts dystrofi.

Det er visse avvik i resultatene av elektrookulografi i litteraturen. Oftest noteres en normal eller lett redusert EOG hos de fleste pasienter med fundus flavimaculatus og Stargardts dystrofi. Imidlertid noterer en rekke forskere en høy prosentandel av subnormal EOG basert på Arden-koeffisienten: hos 75-80 % av pasientene med FF. Det bør tas i betraktning at de fleste publikasjoner presenterer resultatene av undersøkelser av små grupper av pasienter: fra 3 til 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) gjorde en korrelasjon mellom fundus flavimaculatus-stadier og EOG-resultater. Han viste at i sykdommen i stadier I-II hos alle undersøkte pasienter ble EOG ikke endret (28/28), mens det i stadier III-IV hos 90 % av pasientene var subnormalt. Ifølge G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), bare hvis et betydelig område av netthinnen er påvirket av den patologiske prosessen, vil EOG være unormal. Andre forskere bemerker også fraværet av EOG-endringer hos de aller fleste pasienter med fundus flavimaculatus. Det er mulig at forskningsresultater er påvirket av forskjeller i metodiske teknikker, til tross for forsøk på å standardisere dem.

Dermed er det mer sannsynlig at elektrofysiologiske studier avslører tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av endringer i kjegle- og stangsystemene i netthinnen, samt å vurdere tilstanden til RPE, i stedet for å hjelpe til med differensialdiagnosen av Stargardts sykdom og fundus flavimaculatus.

Differensialdiagnose

Det kliniske bildet av enkelte arvelige sykdommer kan ligne på Stargardts sykdom. Slike sykdommer inkluderer dominerende progressiv foveal dystrofi, kjeglestav- og stavkjegledystrofi (retinitis pigmentosa), juvenil retinoschisis. Atrofisk makuladegenerasjon er blitt beskrevet ved forskjellige spinocerebrale og cerebrale spastiske lidelser, inkludert oligopontocerebral atrofi. Lignende morfologiske funn er beskrevet ved ikke-arvelige sykdommer, for eksempel klorokinretinopati eller okulære manifestasjoner av alvorlig svangerskapstoksikose.

Basert på forskjeller i fundusbilde, alder, sykdomsdebut og data fra funksjonelle forskningsmetoder, identifiserte S. Merin (1993) to hovedtyper av Stargardts sykdom.

Stargardt sykdom type I

Denne typen samsvarer mest med den opprinnelig beskrevne Stargardt-sykdommen. Dette er en juvenil arvelig makuladegenerasjon, hvis kliniske manifestasjoner er observert hos barn i alderen 6-12 år. Gutter og jenter blir syke med samme frekvens, arvelig overføring utføres i henhold til en autosomal recessiv type.

Sykdommen manifesterer seg bilateralt og symmetrisk. I avanserte stadier er fovealrefleksen fraværende. Endringer på nivået av retinalt pigmentepitel (RPE) vises som en sentral klynge av brunaktig pigment, omgitt av områder med hyper- og depigmentering. Det kliniske bildet ligner et okseøye.

Fluorescein angiografi bekrefter det typiske okse-fenomenet. Det mørke, ikke-fluorescein-permeable senteret er omgitt av en bred ring av hypofluorescerende prikker, vanligvis etterfulgt av en annen ring med hyperpigmentering. Dette bildet forklares av en økning i mengden pigment i den sentrale sonen av fundus, atrofi av tilstøtende RPE-celler og en kombinasjon av atrofi og hypertrofi av pigmentepitelet. Fraværet av fluorescein i makularegionen kalles "silent choroid" eller mørk choroid og forklares av akkumulering av sure mukopolysakkarider i RPE. Ifølge D.A. Klein og A.E. Krill (1967), fenomenet okseøyne er påvist hos nesten alle pasienter med type I Stargardt sykdom.

Etter hvert som sykdommen utvikler seg, reduseres synsstyrken, noe som resulterer i utvikling av dårlig syn. Hvis ERG og EOG forblir normale i de tidlige stadiene av sykdommen, i de avanserte stadiene reduseres responsen til kjeglesystemet i henhold til ERG-dataene og EOG-indikatorene blir moderat subnormale. På grunn av skade på det overveiende kjeglesystemet har pasienter også nedsatt fargesyn, ofte av typen deuteranopia.

Under en histologisk undersøkelse av to øyne til en pasient med typisk Stargardt sykdom type I, som døde som følge av en bilulykke, ble R.C. Eagle et al. (1980) fant betydelig variasjon i størrelsen på RPE-celler - fra 14 til 83 μm. Store RPE-celler dannet en granulær substans, som i sin ultrastruktur, autofluorescerende og histokjemiske egenskaper tilsvarte patologisk (unormal) lipofuscin. Mengden melanin ble redusert og melaningranulat ble forskjøvet mot innsiden av cellen

I senere stadier av Stargardts sykdom ble forsvinningen av de fleste fotoreseptorene og RPE-cellene fra makularegionen av netthinnen avslørt. Samtidig var noen av RPE-cellene i degenerasjonsstadiet med akkumulering av lipofuscin; hyperplasi av RPE-celler ble observert i kantene av atrofiområdene.

F. Schutt et al. (2000) viste at i retinale sykdommer assosiert med intens akkumulering av lipofuscin, inkludert Stargardt sykdom, AMD og retinal aldring, spiller den retinoide fluorescerende komponenten av lipofuscin A2-E (N-retinyliden-N-retinyl) en rolle i RPE-dysfunksjon -etanol -amin). Det svekker den nedbrytende funksjonen til lysosomer og øker den intralysosomale pH-verdien til RPE-celler, noe som fører til tap av membranintegriteten. I tillegg til lysosomotropiske egenskaper, vises de fotoreaktive egenskapene til A2-E og dets fototoksisitet.

Stargardt sykdom type II

I motsetning til type I, i tillegg til typiske forandringer i netthinnens makulære område, er det flere og utbredte FF-flekker i fundus, som kan nå ekvator. Sykdommen begynner noe senere, selv om dette kan skyldes at nedgangen i synsskarphet ved Stargardt-sykdom type II skjer langsommere og som et resultat av dette henvender pasientene seg til øyelegen senere. På grunn av det faktum at ved type II Stargardt sykdom er det flere endringer utover grensene til makularegionen, skiller elektrofysiologiske data seg fra de i type I.

I ERG er således responsene til stangsystemet betydelig redusert. EOG-indikatorer endres også i større grad. Tilstedeværelsen av gulaktige flekker i en høy prosentandel av tilfeller utenfor makulaområdet (makula) gjør det vanskelig å tydelig skille Stargardt sykdom fra FF.

Fundus flavimaculatus

Fundus flavimaculatus, eller gulflekket fundus, er som regel kombinert med Stargardt sykdom og er ikke vanlig som en isolert form for netthinnesykdom. I typiske ("rene") tilfeller har pasienter praktisk talt ingen symptomer på sykdommen. Synsstyrke, fargesyn og synsfelt er innenfor normale grenser. Mørketilpasning kan være normal eller lett redusert. I øyets fundus er makula og periferi av netthinnen uendret, bare mellom fovea og ekvator er synlige flere gråaktige eller gulaktige flekker av forskjellige former: runde, ovale, langstrakte, komma- eller fiskehaleformede, som kan slå sammen eller være plassert separat fra hverandre, være små - 200-300 mikron eller 3-5 ganger mer. Under dynamisk observasjon kan fargen, formen og størrelsen på disse flekkene endres. Flekkene, i utgangspunktet gulaktige og klart definerte, kan etter noen år bli grå med uklare grenser eller forsvinne.

Parallelt blir bildet avslørt av fluoresceinangiografi annerledes: områder med hyperfluorescens blir hypofluorescerende. I påfølgende stadier av sykdomsutvikling manifesterer RPE-atrofi seg som forsvinningen av individuelle flekker og deres erstatning med uregelmessige områder med hypofluorescens.
Lignende endringer i flekker med fundus flavimaculatus (FF) er karakteristiske for begge typer Stargardt sykdom, men med den "rene formen" av FF er de mindre uttalte.

Utbruddet av sykdommen, og mest sannsynlig tidspunktet for dets oppdagelse, avhenger ikke av alder. En autosomal recessiv type arv av FF antas, men i noen tilfeller er det ikke mulig å fastslå den arvelige karakteren til denne patologien.