Отсутствие восприятия людей как отдельных объектов. Понятие о восприятии и его нарушениях

Прочитано - 60375 раз

"Восприятие - это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом".

Восприятие в сравнении с ощущениями носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений (Карвасарский Б. Г.). Большое значение в нарушениях восприятия принадлежит личностному фактору (мотивационной сфере).

Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины и различные формы проявления. При локальных поражениях головного мозга можно различать:

1. Элементарные и сенсорные расстройства (нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т.д.). Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем.

2. Сложные гностические расстройства , отражающие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга.

Гностические расстройства различаются в зависимости от поражения анализатора, при этом делятся на зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Агнозия - расстройство узнавания предметов, явлений, частей собственного тела, их дефектов при сохранности сознания внешнего мира и самосознания, а также при отсутствии нарушений периферической и проводящей частей анализаторов.

Зрительные агнозии делятся на:

1) предметную агнозию (больные не узнают предметов и их изображений);
2) агнозию на цвета и шрифты;
3) оптико-пространственную агнозию (нарушается понимание символики рисунка, отражающее пространственные качества рисунка, пропадает возможность передать на рисунке пространственные признаки объекта: дальше, ближе, больше-меньше, сверху-снизу и т.д.).

При гностических слуховых расстройствах отмечается снижение способности дифференцировки звуков и понимания речи. Могут иметь место слуховые галлюцинации. Возможны дефекты слуховой памяти (больные не могут запомнить два или более звуковых эталона), аритмия (не могут правильно оценить ритмические структуры, количество звуков и порядок чередований), нарушение интонационной стороны речи (больные не различают интонаций и у них невыразительная речь).

Тактильные агнозии - нарушение узнавания предметов при их ощупывании при сохранении тактильной чувствительности (исследование при закрытых глазах). Агнозия может возникнуть в результате разрушения определенных корковых зон (энцефалит, опухоль, сосудистый процесс и т.д.), а также вследствие нейродинамических нарушений.

Зрительная агнозия подробно описана в литературе по психиатрии и патопсихологии. Для патопсихолога важно исследовать нарушение восприятия у психически больных с органическими поражениями головного мозга. Восприятие этих больных отличается фиксацией внимания на отдельных признаках предметов, трудностями синтеза в одно целое. Восприятие обладает функцией обобщения и условности, поэтому можно предполагать, что агнозии вызваны нарушением обобщающих функций восприятия.

При деменции могут отмечаться псевдоагнозии. В данном случае агнозия распространяется не только на форму, но и на структуру, то есть в данном случае нарушается осмысленность и обобщенность воспринятого, что связано с диффузностью мышления.

У больных с неврозами и неврозоподобными состояниями отмечаются нарушения болевой чувствительности. Чаще встречается не снижение, а усиление болевого чувства, так называемые "психогенные" боли, что также является нарушением восприятия. При переживании боли большая роль отводится ожиданию, боязни боли, хотя, по исследованиям Б. Д. Карвасарского, не существует боли, лишенной материальной основы, даже когда речь идет о психогенных болях. При этом важно установить правильное соотношение сенсорного и эмоционального компонентов переживания боли для выбора правильного лечения: преобладание медикаментозного воздействия или психотерапевтического.

При нарушениях восприятия большое значение имеет личностный фактор. У больных неврозами затрудняется воспроизведение стимульного материала. Увеличивается время узнавания предъявляемых образов, так как большинство образов для больных являются аффективно значимыми. Эти трудности усиливаются пропорционально усилию интеллекта.

У больных шизофренией трудности узнавания объектов связаны большей частью с апато-абулическим синдромом и эмоциональной амбивалентностью.

При психопатиях возбудимого круга повышается чувствительность при повышении эмоционального тонуса. При психопатиях тормозимого типа отмечается ригидность и снижение чувствительности также при повышении эмоционального тонуса. При реактивных депрессиях восприятие нарушено по-разному в зависимости от клинической картины:

а) при депрессивно-параноидном синдроме - аффективное искажение восприятия;
б) при астено-депрессивном - фрагментарность восприятия с трудностями концентрации внимания и его переключения;
в) при истеро-депрессивном восприятие отличается внушаемостью, поэтому возможны псевдоагнозии.

В литературе по психопатологии встречаются описания следующих нарушений восприятия:

1) гиперстезия - усиление восприятия по силе;
2) гипостезия - ослабление восприятия по силе;
3) агнозия (см. выше);
4) тотальная анестезия - потеря чувствительности при истерии;
5) деперсонализация - расстройство восприятия собственной личности;
6) бедность участия - утрата сложных чувств;
7) дереализация - искаженное восприятие окружающего мира. Сюда же можно отнести симптомы "уже виденного" (de ja vu), "никогда не виденного" (ja mais vu);
8) обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации). Иллюзии - это искаженное восприятие действительно существующего во внешней среде реального объекта, галлюцинации - обманы восприятия, возникающие вне непосредственной связи с реальными раздражителями внешней среды (кроме функциональных, гипногаллюцинаций, внушенных). Существует несколько классификаций галлюцинаций. Более подробно они описаны в литературе по психиатрии.

Исследование восприятия

Исследование восприятия можно проводить клиническими и экспериментально-психологическими методами. Например, клинический метод применяется в следующих случаях:

Исследование болевой и тактильной чувствительности (проводится с помощью специально подобранных волосков, щетинок, игл и т.д.)
. исследование температурной, вибрационной чувствительности, расстройств органов слуха и зрения (с помощью специальных приборов: термоэтезиомера, ИВЧ-2, аномалоскопа-59 и др.).
. пороги слуховой чувствительности, восприятия речи исследуются сурдологами с помощью аудиометров.

Для исследования более сложных слуховых и зрительных функций используются экспериментально-психологические методы, например, комплекс методик, предложенный Е. Ф. Бажиным:

1) методики, направленные на изучение простых сторон деятельности анализаторов;
2) методики, изучающие более сложную комплексную деятельность.

Есть и другие методики. Так, для выявления зрительной агнозии используют наборы разнообразных предметов и их изображений. В начале исследования зрительного гнозиса испытуемому предлагают четкие изображения предметов (можно использовать “Классификацию предметов”). Испытуемый должен узнать предмет. Затем предлагают более сложные рисунки, например, перечеркнутые и наложенные друг на друга изображения (таблицы Поппельрейтера). Можно использовать для исследования зрительного восприятия таблицы Равена.

Для исследования сенсорной возбудимости на фоне органических изменений головного мозга используют таблицы с движущимися квадратами, "волнистый фон", предложенные М. Ф. Лукьяновой.

Для исследования слухового восприятия используют тахистоскопический метод (предъявление изображений и идентификацию прослушанных магнитофонных записей). Для этого необходимо иметь звукозаписи, на которых записаны разные звуки: шелест страниц переворачиваемой книги, журчание воды, звон стекла, свист, шепот и т.д. С помощью этого метода можно обнаружить нарушения мотивационного компонента восприятия, вскрыть механизмы возникновения иллюзий и галлюцинаций у психически больных.

Литература

1. Бжалава И.Т. Восприятие и установка. - Тбилиси, 1965.
2. Гильяшева И.Н. О применении методики ТАТ в диагностике неврозов и шизофрении. //Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. - Л., 1972.
3. Костандов Э.А. Восприятие и эмоции. - М., 1977.
4. Атлас для экспериментального исследования в психической деятельности человека. /Под ред. И. А. Полищука, А. Е. Видренко. - Киев., 1980.
5. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. - Ташкент, 1976.
6. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения в клинике. - М., 1970.

6.1. Расстройства восприятия

Восприятие – начальная ступень высшей нервной деятельности. Благодаря восприятию внешние и внутренние стимулы становятся фактами сознания, отражающими отдельные свойства объектов и событий.

Раздражитель? ощущение? восприятие? представление.

Ощущение – простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений, возникающий в процессе их воздействия на органы чувств.

Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. Не зависит от воли индивидуума.

Представление – образ предмета или явления, воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений. Зависит от воли индивидуума.

Симптомы расстройств восприятия

Гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям обычной силы. Часто встречается при экзогенно-органических поражениях ЦНС (интоксикации, травмы, инфекции), маниакальных состояниях.

Гипестезия (гипоэстезия) – пониженная чувствительность к раздражителям. Часто наблюдается при расстройствах сознания, органических нарушениях ЦНС, депрессивных состояниях. Анестезия – крайняя степень гипестезии. Болезненная психическая анестезия – субъективно кажущееся весьма тягостным ослабление какого-либо вида чувствительности, обусловленное снижением эмоционального тона (anaesthesia psychica dolorosa ). Наблюдается при депрессиях.

Агнозия – неузнавание раздражителя, встречается при органических поражениях ЦНС, истерических расстройствах чувствительности.

Парестезии – субъективные ощущения, возникающие без раздражителя (ощущение покалывания, ползанья мурашек, онемения и т. д.). Расстройства имеют локализацию, четко ограниченную зонами иннервации. Являются симптомом неврологического расстройства.

Сенестопатии (иллюзии общего чувства) – неопределенные, трудно локализуемые, неприятные, тягостные телесные ощущения. Имеют своеобразные описания больными (стягивание, разливание, расслоение, переворачивание, сверление и т. д.). Ощущения не имеют реальной основы, «непредметны», не соответствуют зонам иннервации. Часто встречаются в структуре сенесто-ипохондрического синдрома (сенестопатии + идеи «мнимой» болезни + аффективные расстройства), при шизофрении, депрессиях.

Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих предметов и событий.

Аффектогенные иллюзии возникают при страхе, тревоге, депрессии, экстазе. Их возникновению способствует нечеткость восприятия окружающего (слабое освещение, невнятная речь, шум, удаленность объекта). Содержание иллюзий связано с аффективными переживаниями. Например, при выраженном страхе за свою жизнь человек слышит угрозы в разговоре далеко стоящих людей.

Физические – связаны с особенностями физических явлений (ложка в стакане воды кажется кривой).

Парейдолические иллюзии – зрительные иллюзии, при которых узоры, трещины, ветви деревьев, облака замещаются образами фантастического содержания. Наблюдаются при делирии, интоксикациях психомиметиками.

При иллюзиях всегда есть реальный объект (в отличие от галлюцинаций) или явление окружающего мира, которое в сознании больного отражается неправильно. Иллюзии в ряде случаев сложно дифференцировать от бредовой интерпретации больным окружающей обстановки, при которой предметы и явления верно воспринимаются, но нелепо трактуются.

Эдейтизм – чувственно яркое представление непосредственно предшествовавшего ощущения (особенно яркое воспоминание).

Фантазм – чувственно яркие, отчетливо фантастические грезы наяву.

Галлюцинации – расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального объекта.

Простые галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе (например, только зрительные).

Сложные (комплексные) – в формировании образов участвуют два и более анализатора. Содержание галлюцинаций связано общей фабулой. Например, при алкогольном делирии больной «видит» черта, «ощущает» его прикосновения и «слышит» обращенную к нему речь.

По анализаторам (по модальностям) выделяют следующие типы галлюцинаций.

Зрительные галлюцинации. Элементарные (фотопсии) лишены четкой формы – дым, искры, пятна, полосы. Завершенные – в виде отдельных людей, предметов и явлений.

В зависимости от субъективной оценки размеров выделяют:

1) нормоптические – галлюцинаторный образ соответствует реальным размерам предметов;

2) микроптические галлюцинации – уменьшенных размеров (кокаинизм, алкогольный делирий);

3) макроптические галлюцинации – гигантские.

Разновидности зрительных галлюцинаций:

1) экстракампинные галлюцинации – зрительные образы возникают вне поля зрения (сбоку, сзади);

2) аутоскопические галлюцинации – видение больным собственного двойника.

Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания.

Галлюцинаторные образы могут быть окрашены в один цвет (при эпилепсии чаще монохромные, красного цвета), могут быть подвижными и неподвижными, сценоподобными (при онейроиде), стойкими и отрывочными.

Слуховые (вербальные) галлюцинации. Элементарные (акоазмы) – шум, треск, оклики по имени. Фонемы – отдельные слова, фразы. Галлюцинаторные переживания наиболее часто представлены в виде голосов. Это может быть один какой-то определенный голос или несколько (хор голосов).

1) императивные, или приказывающие, галлюцинации (являются показанием для госпитализации в психиатрический стационар);

2) комментирующие (мнимый собеседник комментирует действия и мысли больного); угрожающие, оскорбляющие;

3) антагонистические (противоположное по смыслу содержание – то обвиняющие, то защищающие).

Тактильные (осязательные) галлюцинации в отличие от сенестопатий носят предметный характер, больной четко описывает свои ощущения: «паутина на лице», «ползание насекомых». Характерным симптомом для некоторых интоксикаций, в частности циклодолом, является «симптом исчезающей сигареты», при котором больной явно ощущает наличие зажатой между пальцами сигареты, но когда подносит руку к лицу, сигарета исчезает. У некурящих это может быть мнимый стакан воды.

Термические – ощущение тепла или холода.

Гигрические – ощущение влаги на поверхности тела.

Гаптические – внезапное ощущение прикосновения, хватания.

Кинестетические галлюцинации – ощущение мнимого движения.

Речедвигательные галлюцинации – ощущение, что речевой аппарат совершает движения и произносит слова помимо воли больного. По сути, является вариантом идеаторного и двигательного автоматизмов.

Галлюцинации общего чувства (висцеральные, телесные, интероцептивные, энтероцептивные) проявляются ощущениями наличия внутри тела инородных предметов или живых существ.

Для больного ощущения имеют точную локализацию и «предметность». Больные четко описывают свои ощущения («змеи в голове», «гвозди в желудке», «черви в плевральной полости»).

Вкусовые галлюцинации – чувство в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных, не связанных с приемом пищи. Нередко являются причиной отказа больного от еды.

Обонятельные галлюцинации – мнимое восприятие запахов, исходящих от предметов или от собственного тела, чаще неприятного характера. Нередко сосуществуют с вкусовыми.

Могут наблюдаться в виде моносимптома (галлюциноз Боннера – неприятный запах от собственного тела).

Клинически важно разделение на истинные и ложные галлюцинации.

Истинные галлюцинации – больной воспринимает галлюцинаторные образы как часть реального мира, содержание галлюцинаций отражается в поведении больного. Больные «стряхивают» мнимых насекомых, спасаются бегством от чудовищ, разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, что может являться объективным признаком их наличия. Характерна экстрапроекция, т. е. образы проецируются вовне или в реальное пространство в пределах досягаемости. Течение, как правило, острое. Характерны для экзогенных психозов (отравления, травмы, инфекции, психогении). Критика больного к переживаниям отсутствует.

Ложные галлюцинации (псевдогаллюцинации) – у больных отсутствует ощущение объективной реальности. Больной воспринимает образы внутренним «я». Он четко разграничивает реальность и галлюцинаторный образ. Характерна интеропроекция, голоса звучат «внутри головы», образы возникают перед внутренним взором, или источник находится в недосягаемости органов чувств (голоса из космоса, телепатическая связь, астрал и т. д.). Почти всегда присутствует чувство сделанности, насильственности. Больной «понимает», что образы передаются только ему. Течение, как правило, хроническое. Может наблюдаться критическое отношение к переживаниям, однако на высоте психоза критика отсутствует. Наблюдаются при эндогенных психозах.

Гипнагогические галлюцинации – чаще всего зрительные галлюцинации. Появляются при закрытии глаз в покое, чаще предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон.

Гипнапомпические галлюцинации – то же самое, но при пробуждении. Эти два вида галлюцинаций часто относят к разновидностям псевдогаллюцинаций. Среди этой разновидности галлюцинаций наблюдаются следующие типы патологических представлений: зрительные (наиболее часто), вербальные, тактильные и комбинированные. Эти расстройства еще не являются симптомом психоза, зачастую свидетельствуют о препсихотическом состоянии или возникают при обострении тяжелых соматических заболеваний. В ряде случаев требуют коррекции, если являются причиной нарушения сна.

Дополнительно по особенностям возникновения выделяют следующие типы галлюцинаций.

Функциональные галлюцинации всегда слуховые, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе. Но в отличие от иллюзий реальный раздражитель не сливается (не подменяется) с патологическим образом, а сосуществует с ним.

Рефлекторные галлюцинации заключаются в том, что правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного. Например, больной слышит реальную фразу – и тут же в голове начинает звучать похожая фраза.

Апперцептивные галлюцинации появляются после волевого усилия больного. Например, больные шизофренией нередко «вызывают» у себя голоса.

Галлюцинации Шарля Боннэ наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной депривации. Галлюцинации всегда возникают в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора.

Психогенные галлюцинации возникают под воздействием психической травмы или внушения. Их содержание отражает психо-травмирующую ситуацию или суть внушения.

Психосенсорные расстройства – нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения предметов в пространстве и (или) размеров, веса собственного тела (расстройства схемы тела).

Микропсия – уменьшение размеров видимых предметов.

Макропсия – увеличение размеров видимых предметов.

Метаморфопсии – нарушение восприятия пространства, формы и величины предметов.

Поропсии – нарушение восприятия пространства в перспективе (вытянутые или спрессованные).

Полиопсии – при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько.

Оптическая аллестезия – больному кажется, что предметы якобы находятся не на своем месте.

Дисмегалопсии – изменения восприятия предметов, при которых последние кажутся перекрученными вокруг своей оси.

Аутометаморфопсии – искаженное восприятие формы и размеров собственного тела. Расстройства возникают при отсутствии зрительного контроля.

Нарушение восприятия течения времени (тахихрония – субъективное ощущение ускорения времени, брадихрония – замедление). Часто отмечается при депрессии и маниакальных состояниях.

Нарушение восприятия последовательности временных событий.

Сюда относятся явления «уже виденного» – deja vu , «уже слышанного» – deja entendu , «уже испытанного» – deja vecu и «никогда не виденного» – jamais vu , «не слышанного» – jamais entendu , «ранее не испытанного» – jamais vecu . В первом случае у больных в новой, незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта обстановка им уже знакома. Во втором – хорошо известная обстановка кажется как будто увиденной впервые.

Психосенсорные расстройства по отдельности возникают редко. Обычно отдельные симптомы психосенсорных расстройств рассматривают в рамках двух основных синдромов: синдрома дереализации и синдрома деперсонализации .

Эти нарушения наиболее часто встречаются при экзогенно-органических психозах, абстинентных состояниях, эпилепсии, нейроревматизме.

Синдромы расстройств восприятия

Галлюциноз – психопатологический синдром, ведущим расстройством которого являются галлюцинации. Галлюцинации, как правило, возникают в одном анализаторе, реже в нескольких. Возникающие аффективные расстройства, бредовые идеи, психомоторное возбуждение носят вторичный характер и отражают содержание галлюцинаторных переживаний. Галлюцинозы возникают на фоне ясного сознания.

Расстройства могут протекать остро, при этом характерна яркая галлюцинаторная симптоматика, галлюцинаторное возбуждение, выражен аффективный компонент психоза, возможно образование бреда, может отмечаться психотически суженное сознание.

При хроническом течении галлюциноза аффективный компонент угасает, галлюцинации становятся привычным для больного моносимптомом, нередко появляется критическое отношение к расстройствам.

Острый слуховой (вербальный) галлюциноз . Ведущим симптомом являются слуховые (вербальные) галлюцинации. В прод-ромальном периоде характерны элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), гиперакузия. На высоте психоза характерны истинные галлюцинации (звуки доносятся извне – из-за стены, из другой комнаты, из-за спины). Больные рассказывают о том, что они слышат, с обилием деталей, и создается впечатление, будто они это видят (сценоподобный галлюциноз).

Всегда присутствует аффективный компонент – страх, тревога, злоба, угнетенность. Нередко возникает галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, при котором в поведении больного отражается содержание галлюцинаций (больные разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, совершают суицидальные попытки, отказываются от еды). Возможно образование вторичного бреда (галлюцинаторный бред), в бредовых идеях отражается содержание галлюцинаций и аффективных переживаний.

Критика к происходящему отсутствует. Сознание формально ясное, психотически сужено, больные сосредоточены на своих переживаниях.

Хронический вербальный галлюциноз – проявление, как правило, ограничена галлюцинаторной симптоматикой.

Может наблюдаться как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза. При этом сначала уменьшается напряженность аффекта, затем упорядочивается поведение, исчезает бред. Появляется критика к переживаниям. Галлюцинации теряют яркость, их содержание становится однообразным, безразличным для пациента (инкапсуляция).

Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния начинается с редких галлюцинаторных эпизодов, которые учащаются и усиливаются. Иногда возможно формирование малоактуального интерпретативного бреда.

Встречается при инфекционных, интоксикационных, травматических и сосудистых поражениях головного мозга. Может быть начальным признаком шизофрении, при этом он усложняется и трансформируется в синдром Кандинского-Клерамбо.

Педункулярный зрительный галлюциноз (галлюциноз Лермитта)

возникает при поражении ножек головного мозга (опухоли, травмы, токсоплазмоз, сосудистые нарушения). Ведущим симптомом являются зрительные галлюцинации с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку. Как правило, галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны. Отношение к переживаниям критическое.

Зрительный галлюциноз Шарля Боннэ возникает при полной или частичной слепоте. Вначале появляются отдельные незавершенные зрительные галлюцинации. Далее их число растет, они становятся объемными, сценоподобными. На высоте переживаний критика к галлюцинациям может исчезать.

Галлюциноз Ван-Богарта характеризуется постоянными истинными зрительными галлюцинациями. Чаще это зооптические галлюцинации в виде красивых бабочек, мелких животных, цветов. Сначала галлюцинации возникают на эмоционально нейтральном фоне, однако со временем в структуре синдрома появляются: аффективное напряжение, психомоторное возбуждение, бред. Галлюциноз сменяется делирием. Характерно, что данному галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов.

Синдром Кандинского-Клерамбо является своего рода синдромом первого ранга в диагностике шизофрении. В структуре синдрома слуховые псевдогаллюцинации, психические автоматизмы.

При галлюцинаторной форме синдрома преобладают слуховые псевдогаллюцинации.

При бредовом варианте в клинической картине преобладает бред воздействия (телепатического, гипнотического, физического). Обычно присутствуют все виды автоматизмов.

Психический автоматизм – отчуждение больным собственных психических процессов и двигательных актов – собственные мысли, чувства, движения ощущаются внушенными, насильственными, подчиненными постороннему воздействию.

Различают несколько видов психического автоматизма.

1. Идеаторный (ассоциативный) проявляется наличием ощущения вкладывания чужих мыслей, отмечаются явления открытости мыслей (ощущение, что собственные мысли становятся известны окружающим, звучат, ощущение хищения мыслей).

2. Сенсорный (чувственный) психический автоматизм заключается в возникновении ощущений, чувств как будто под влиянием внешних. Характерно отчуждение собственных эмоций, у больного появляется чувство, что эмоции возникают под влиянием посторонней силы.

3. Моторный (кинестетический, двигательный) психический автоматизм характеризуется наличием у больного ощущения, что любые движения осуществляются под влиянием внешних воздействий.

Наличие данного синдрома в клинической картине заболевания свидетельствует о тяжести психотического процесса и требует проведения массивной комплексной терапии.

Синдром характерен для шизофрении, однако некоторыми авторами крайне редко описывается при интоксикациях, травмах, сосудистых нарушениях.

Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо, при котором сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих. Эти явления обычно сочетаются с бредовыми идеями величия, особого могущества.

Дереализационный синдром. Ведущим симптомом является отчужденное и искаженное восприятие окружающего мира в целом. При этом возможны нарушения восприятия темпа времени (время течет быстрее или медленнее), цвета (все в серых тонах или наоборот яркое), искаженное восприятие окружающего пространства. Также могут наблюдаться симптомы по типу дежа вю.

При депрессиях мир может казаться серым, время тянется медленно. Преобладание в окружающем мире ярких красок отмечают пациенты при употреблении некоторых психоактивных препаратов.

Восприятие окружающего в красных и желтых тонах типично для сумеречных эпилептических состояний.

Изменение восприятия формы и размеров окружающего пространства характерно для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.

Деперсонализационный синдром выражается в нарушении самосознания, искаженном восприятии собственной личности и отчуждении отдельных физиологических или психических проявлений. В отличие от психического автоматизма, при данных расстройствах ощущения воздействия извне отсутствуют. Выделяют несколько вариантов деперсонализации.

Аллопсихическая деперсонализация . Ощущение измененности собственного «я», раздвоенности, появление чуждой личности, по другому реагирующей на окружающее.

Анэстетическая деперсонализация. Потеря высших эмоций, способности чувствовать, переживать. Характерны жалобы на мучительное бесчувствие. Больные утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть.

Невротическая деперсонализация. Обычно больные жалуются на заторможенность всех психических процессов, изменение эмоционального реагирования. Больные сосредоточены на своих переживаниях, выявляется обилие жалоб на затрудненность мыслительной деятельности, трудность концентрации внимания. Характерно навязчивое «самокопание», самоанализ.

Сомато-физическая деперсонализация. Характерны изменения восприятия внутренних органов, отчуждение восприятия отдельных процессов с утратой их чувственной яркости. Отсутствие удовлетворения от мочеиспускания, дефекации, приема пищи, полового акта.

Нарушение схемы и размеров тела и его отдельных частей. Ощущения диспропорции тела и конечностей, «неправильного расположения» рук или ног. Под контролем зрения явления исчезают. Например, у больного постоянно возникает ощущение громадности пальцев рук, но при взгляде на руки эти ощущения пропадают.

Дисморфофобия. Убежденность в существовании у самого себя несуществующего недостатка, протекает без тяжелых расстройств психической деятельности. Проявляется преимущественно у подростков как преходящее возрастное явление.

Сенесто-ипохондрический синдром. Основу синдрома составляют сенестопатии, которые возникают первыми. В последующем присоединяются сверхценные идеи ипохондрического содержания. Больные обращаются к врачам, психическая природа заболевания отвергается, поэтому они постоянно настаивают на более углубленном обследовании и лечении. В последующем может развиваться ипохондрический бред, который сопровождается собственной трактовкой расстройств, зачастую антинаучного содержания, доверие к медработникам на этом этапе отсутствует (достигает уровня открытой конфронтации).

Патология восприятия возникает, когда по разным причинам нарушается иденти­фикация субъективного образа восприятия с воспринимаемым образом, и протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических процессов. Нарушения восприятия весьма разнообразны, их изучают как психологи, так и психиатры. В отечественной школе нейропсихологии, созданной А. Р.Лурией, выделены и изучены нарушения восприятия при различных поражениях коры головного мозга и ближайших подкорковых структур, вызывающих агнозии. Агнозией называется затрудненность узнавания предметов и звуков. При агнозиях восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности, Так, при поражении вторичных отделов коры больших по­лушарий головного мозга сохраняется элементарная чув­ствительность, но при этом утрачивается способность к ана­лизу и синтезу поступающей информации, что вызывает нарушение различных видов восприятия при относительной сохранности элементарных зрительных функций. В зависи­мости от локализации поражения головного мозга возникают разные виды агнозий: зрительные, слуховые и тактильные,

Существуют нарушения восприятия в форме расстрой­ства схемы тела, при котором происходит искажение при­вычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, об их расположении или о положе­нии всего тела. Например, больному кажется, что его голова увеличилась до огром­ных размеров, ноги растут прямо из головы, а туловище исчезло. Тем не менее крити­ческое отношение к этому сохраняется, и под контролем зрения эти измененные представления, как правило, исчезают, больной воспринимает свое тело в обычном, привычном для него виде. Но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.

Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями - искаженным восприятием одного или нескольких объектов внешнего мира. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному мень­ше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больно­го, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря). Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообраз­ным, пространство как бы разрывается.

· Агнозия - затрудненность узнавания предметов, зву­ков.

Иллюзия - расстройство восприятия, при котором реальные явления или пред­меты воспринимаются чело­веком в измененном, оши­бочном виде.

Галлюцинация - расстрой­ство восприятия, при кото­ром человек видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не суще­ствует, т. е.это восприятие без объекта.

Дереализация - расстрой­ство восприятия, при кото­ром окружающие больного предметы, люди, животные воспринимается изменен­ными, что сопровождается чувством их чуждости, неес­тественности, нереальности.

Иллюзии - расстройства восприятия, при которых реальные явления или предме­ты воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное воспри­ятие может возникать и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцепция связана либо с недостатком того или иного органа чувств, либо с проявле­нием одного из законов физики, например ложка в стакане чая кажется преломлен­ной. Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего под­разделяются на аффективные, или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием интенсивных эмоций. Человек, охваченный ужасом или в состоянии чрезмерного нервного напря­жения, ошибочно воспринимает ветку дерева за окном как качающийся скелет и т. д.

Вербальные иллюзии - ошибочное восприятие смысла слов, речи окружающих, вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, ему (обычно угрозы, ругательства, обвинения).

Парэйдолические иллюзии - зрительные иллюзии, когда действительно суще­ствующие образы (игра светотени, морозные узоры, скопления облаков и т. д.) заме­щаются фантастическими образами. Парэйдолии возникают независимо от желания и воли больного, но как исключение парэйдолические иллюзии бывают у здоровых людей, особенно одаренных художников. Например, Леонардо да Винчи трениров­ками усиливал эту «способность к воображению» и призывал к тому же других ху­дожников («Трактат о живописи»).

Галлюцинации - это расстройства восприятия, при которых человек видит, слы­шит, ощущает то, что в реальной действительности не существует, т. е. это восприя­тие без объекта. К галлюцинациям не относятся миражи, так как видение миражей основано на физических законах. Так же как иллюзии, галлюцинации подразделяют­ся по органам чувств: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висце­ральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцина­ции (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Наиболее существенным и диагностически важным является разделение галлю­цинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Истинные галлюцинации всегда спроецированы вовне, связаны с реальной, дей­ствительно существующей обстановкой («голос» слышится из-за реальной стены; «ведьма» сидит на реальном стуле, опираясь на метлу, и т. д.), у больных нет никаких сомнений в их действительном существовании, галлюцинаторные образы так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи и иногда воспринима­ются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие пред­меты и явления.

Ложные галлюцинации, или псевдогаллюцинации, чаще всего проецируются внутрь тела больного, галлюцинаторные образы находятся, как правило, в его голове (на­пример, внутри головы слышатся голоса). Псевдогаллюцинации напоминают пред­ставления, но в отличие от них не зависят от воли человека, носят навязчивый харак­тер и обладают оформленностью псевдогаллюцинаторных образов.

В некоторых, довольно редких случаях псевдогаллюцинаторные образы проеци­руются вовне, и тогда они, в отличие от истинных галлюцинаций, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обста­новка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлю­цинаторный образ. Момент появления псевдогаллюцинаций, которые не вызывают у больного никаких сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сде­ланности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений.

Галлюцинации классифицируются также по анализаторам. Слуховые галлюци­нации - патологическое восприятие каких-то слов, речей, разговоров, а также отдельных звуков или шумов. Словесные (вербальные) галлюцинации бывают самыми раз­личными по содержанию: больного «окликают», он «слышит» голос, называющий его имя или фамилию, он может слышать целые фразы или даже длинные речи, произно­симые одним или несколькими голосами.

Очень опасны для самого больного, а также для его окружения императивные гал­люцинации, содержание которых носит повелительный характер, например больной слышит приказы: ударить или убить кого-то или себя, нанести себе повреждение. Такие больные нуждаются в особом надзоре и уходе. Слуховые галлюцинации ино­гда носят комментирующий характер, когда больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.

Зрительные галлюцинации бывают либо элементарными (зигзаги, искры, огонь), либо предметными, когда перед взором больного возникают разнообразные картины: страшные, необычные животные, устрашающие фигуры и предметы или части тела человека и т. д. Иногда это целые сцены, больной может видеть, например, панораму поля и т. д. В некоторых случаях у больного может возникнуть галлюцинация двой­ника, т. е. он видит свой собственный образ.

Наблюдаются также обонятельные галлюцинации; чаще всего больной чувствует неприятные запахи - гниющего мяса, гари, тления. Гораздо реже возникает незнако­мый запах, а еще реже приятный, поэтому больные с обонятельными галлюцинациями часто отказываются от еды, так как уверены, что их кормят отравленной или испор­ченной пищей. Галлюцинации могут быть тактильные - ложные ощущения при­косновения к телу, жжения или холода, больной иногда ощущает, что его кусают или царапают, что на теле появляется какая-то жидкость или по нему ползают насекомые.

Висцеральные галлюцинации - это ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузы­ре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).

Гипнагогическими галлюцинациями называются зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах, что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множе­ственными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»). Больной видит какие-то гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие рожи, чудовищ, причуд­ливые растения. Значительно реже такие галлюцинации могут возникать во время другого переходного состояния - при пробуждении. Подобные галлюцинации, так­же возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических. Оба этих вида галлюцинаций нередко бывают одними из первых предвестников белой горяч­ки или какого-то другого интоксикационного психоза.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне реального раздражителя, дей­ствующего на органы чувств, и только в течение его действия. Классический при­мер, описанный В. А. Гиляровским: больная, как только из крана начинала литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». Слуховые галлюцинации тут же исчезали, когда кран закрывался. Таким же образом могут возникать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истинных галлюцинаций функциональные отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий - тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем (он не трансформируется в какие-то «голоса», «видения» и т. д.).

Во время сеанса гипноза могут возникнуть внушенные галлюцинации, когда че­ловек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (напри­мер, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Существуют также различные вызванные галлюцинации. Симптом Липмана - вызывание зри­тельных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного (иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение). Симптом чистого листа (симптом Рейхардта) заключается в том, что если больному дать чистый лист бумаги и предложить читать, он увидит на листе текст и прочтет его. Подобным образом, если больному дать в руку телефонную трубку, он начнет говорить по телефону (симп­том Ашаффенбурга).

Дереализация - это расстройство восприятия, при котором окружающие больно­го предметы, люди, животные воспринимается измененными, что сопровождается чувством их чуждости, неестественности, нереальности. При этом больным чаще все­го даже трудно определить, что и каким образом изменилось, поэтому, описывая свои необычные переживания, они говорят, что «деревья и дома будто бы нарисованы, хоть я и знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то неживое», «все какое-то другое, как будто бы я вижу все это во сне» и т. д. Нарушения восприятия при дереализации проявляются измененным отражением пространственных отношений («как будто все куда-то отодвинулось и выглядит каким-то плоским, нарисованным») и измененным восприятием времени («время течет медленно, как бы остановилось» или, наоборот, «все пролетает слишком быстро»). В состоянии дереализации нарушение восприя­тия окружающей действительности может касаться как нескольких анализаторов од­новременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых и других образов), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового). Выраженная степень дереализации иногда сопровождается исчезновением ощуще­ний настоящего момента, и больные не могут сказать, что они сегодня делали, с кем виделись и т. д.

Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации, когда у больного изменяется осознание своего образа, собствен­ное лицо в зеркале кажется ему незнакомым.

Сходными с состоянием дереализации являются такие симптомы, как уже виден­ное (deja vu ), уже пережитое (deja vеси ), уже испытанное (deja eprouve ), уже слышан­ное (deja entendu ). Содержание этих симптомов состоит в том, что незнакомая, совер­шенно новая обстановка на какое-то, очень короткое, мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, а слова, сказанные окружающими людьми, - когда-то слы­шанными. В противоположность этим переживаниям бывает, что хорошо знакомая ситуация воспринимается, также на очень короткое время, совершенно чуждой, не­знакомой, никогда не виденной (jamais vu ). Эти явления довольно часто встречаются и у здоровых людей, особенно в состояниях утомления, при недосыпании и перена­пряжении. В этих состояниях может появляться и чувство дереализации.

Особенности патологии чувственного познания зависят не только от характера заболевания, его клинической формы, остроты и стадии, но и от возраста больного (рис. 27-1). Наиболее тщательное изучение нарушений ощущения и восприятия в дет­ском и подростковом возрасте проведено Г. Е. Сухаревой. Сенестопатии могут появ­ляться у детей с 5-7 лет, чаще всего они проецируются в области органов брюшной полости. В юношеском возрасте расстройства восприятии практически не отличаются от таковых в зрелом.

Расстройства внимания

В психиатрии отдельные симптомы нарушения внимания, как правило, не выде­ляются, хотя в процессе клинического обследования неспособность сосредоточить­ся, рассеянность больного всегда отмечается в рамках определения психопатологи­ческих синдромов. Специальные исследования нарушений внимания как важной характеристики психической деятельности проводятся психологами, для чего суще­ствуют специально разработанные психологические методики. Известно, что показа­тели внимания отдельного человека могут значительно варьировать в зависимости от утомления и общего состояния организма, от условий среды, а также от отноше­ния человека к соответствующей деятельности. Нарушения внимания обычно наблю­даются при психогенно и соматогенно обусловленных астенических состояниях и весьма своеобразно проявляются при поражениях различных структур головного мозга. Выделяют два основных типа нарушений внимания:

1. Модально-неспецифичные нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.). Подобного рода нарушения характерны для больных с органическими поражениями головного мозга, особенно его неспецифических срединных структур разных уровней.

2. Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере, например только в зрительной, слуховой, тактильной сфере или в сфере дви­жений. Это особый тип нарушений внимания, который в клинике локальных пора­жений головного мозга описывался как явление игнорирования тех или иных стимулов.

Нарушения памяти

Проявления расстройств памяти чрезвычайно разнообразны, и с целью их класси­фикации выделяют два основных варианта патологии памяти. Первый - это дисмнезии, к которым относятся гипермнезия, гипомнезия и амнезия.

Гипермнезией называется усиленное вспоминание, которое сочетается с ослабле­нием запоминания текущей информации. При этом особенно страдает произвольное запоминание. У больных с гипермнезией происходит непроизвольное «оживление» памяти, вспоминаются давно забытые события, которые малоактуальны для него в настоящем.

Гипомнезия проявляется в нарушении способности запоминать, удерживать, вос­производить отдельные события и факты или их отдельные части. Это так называе­мая «прорешливая» память, когда больной вспоминает только наиболее яркие и важ­ные для него впечатления. Легкая степень гипомнезии - это ослабленная способность к воспроизведению имен, цифр, дат и т. п.

Амнезия - это полное выпадение из памяти событий, фактов и ситуаций, имев­ших место в определенный временной отрезок жизни. Выделяют несколько вариан­тов амнезий.

Ретроградная амнезия - выпадение из памяти событий, предшествующих остро­му периоду болезни, особенно если при этом происходит потеря сознания, например при травмах головного мозга, при отравлении и т. п. Ретроградная амнезия может охватывать различный отрезок времени (от нескольких ми­нут до нескольких дней, недель, месяцев, лет).

Антероградная амнезия - выпадение из памяти, полное или частичное, событий, произошедших непосредственно после периода состояния нарушенного сознания или болез­ненного психического состояния. Продолжительность антероградной амнезии во времени также может быть различной. Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантероградной амнезии.

Фиксационная амнезия - потеря способности запоми­нать, фиксировать текущие события - все, что в данный мо­мент имело место, тут же больным забывается. Больные с таким расстройством памяти забывают, где находится их кро­вать, не могут запомнить имени своего лечащего врача и т. п.

Прогрессирующая амнезия - это распад памяти в соответ­ствии с законом Рибо; вначале исчезает память о наиболее поздно запечатленных событиях и фактах, более же ранние ис­чезают в последнюю очередь. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти.

Кроме этих вариантов амнезий также выделяют аффектогенную, или психогенную, амнезию, когда под влиянием неприятного аффекта совпавшие с ним по времени события не вспоминаются.

Вторым вариантом патологии памяти являются парамнезии - ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Человек может вспоминать действительно имевшие место события, только относить их к совсем иному времени. Это явление называется псевдо­реминисценциями - ложными воспоминаниями. Конфабуляции - другой вид парамнезий - вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие дей­ствительности, когда больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было. В конфабуляциях часто присутствует элемент фантазии. Криптомнезии - та­кого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал его в записи и т. п.

Очень редко встречается так называемая фотографическая память, когда человек, только что прочитав несколько страниц незнакомого текста, может тут же повторить на память все прочитанное почти без ошибок.

Близок к фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом относимый не только к памяти, но и к области представлений. Эйдетизм - это явле­ние, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняет в сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормаль­ное явление бывает у маленьких детей с их способностью к яркому образному вос­приятию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например, ребенок, посмот­рев на фотографию и перевернув ее обратной стороной, может в точности описать виденное.

Восприятие – психический процесс отражения предмета или явления в целом, в совокупности его свойств и частей.

При некоторых патологических состояниях, особенно при психи­ческих и нервных заболеваниях, перцептивные процессы могут на­рушаться. Однако существуют и такие отклонения восприятия, кото­рые могут наблюдаться и у вполне здоровых людей (например, иллюзии). Расстройства восприятия условно можно подразделить на три основные группы: иллюзии, галлюцинации и расстройства сен­сорного синтеза (психосенсорные расстройства).

Иллюзии. Иллюзией называют искаженное восприятие реально существующего предмета или явления. Иллюзии классифицируют по органам чувств- зрительные, слуховые, тактильные и другие. В зависимости от основных причин, лежащих в основе искажения вос­приятия, все иллюзии также можно подразделить на физические, физиологические и психические.

Физические иллюзии объясняются объективными физическими законами и не зависят от самого человека. Примером физической иллюзии, которая улавливается и фотоаппаратом, может служить восприятие ложки в стакане воды. Ложка кажется изломанной в силу разных преломляющих свет свойств воды и воздуха.

Физиологические иллюзии находят свое объяснение в особенно­стях устройства и деятельности наших органов чувств. Например, попробуйте надавить сбоку на глазное яблоко, и тотчас предмет, на который мы смотрим, раздвоится. Раздвоение предмета возникает в силу увеличения диспарантности его изображения на сетчатках глаз. Другой пример иллюзии этого типа мы находим у Аристотеля: скре­стите два пальца и начните катать между ними небольшой шарик, и он покажется двойным. Когда предмет сначала соприкасается с ука­зательным пальцем, а затем со средним пальцем, оба соприкоснове­ния происходят в различных привычных для нас точках простран­ства. Прикосновение к указательному пальцу кажется выше, хотя палец на самом деле находится ниже; прикосновение к среднему - ниже, хотя палец в действительности выше. Много такого рода иллю­зий имеется и со стороны вестибулярного аппарата - иллюзии кре­нов, противовращения и другие.

Психические иллюзии связаны как с различными психическими состояниями человека, так и с некоторыми психологическими осо­бенностями нашего восприятия.

При заболеваниях психические иллюзии наблюдаются наиболее часто при состояниях расстроенного сознания, при возбуждении (экзальтация, экстаз) у маниакальных больных или состояниях страха и тревоги при депрессиях. Иллюзии у них почти не коррегируются, и больной склонен считать эти ошибки восприятия реальностью. Вер­бальные иллюзии, когда больной вместо нейтральной речи слышит в свой адрес брань, угрозы и оскорбления, часто встречаются на ранних этапах становления слуховых вербальных (речевых) галлюцина­ций при некоторых психозах. Они отличаются от так называемых функциональных слуховых галлюцинаций тем, что при иллюзиях па­тологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной "слышит вместо..."), при галлюцинациях - патологичес­кий образ с реальным не сливается ("слышит вместе с...").

У здоровых на фоне различных психических состояний (ожида­ние, тревога или страх) также часто возникают психические иллюзии. Например, при входе в комнату ребенок испугается фигуры у окна, но вслед за этим рассмеется, так как увидит, что его испугали пальто и шляпа, висевшие на вешалке. И если в каждом дереве, стоящем у дороги, мы видим человека, которого ждем, то речь тоже идет о пси­хических иллюзиях.

Для того, чтобы процесс интерпретации сенсорной информации достиг уровня сознания, необходимы специальные приемы, и о неко­торых из них уже говорилось ранее (упрощение изображения, прин­ципы группировки, контрасты и другие). К иллюзиям часто приво­дит неоднозначность восприятия, возникающая в силу недостатка существенной информации или избытка несущественных сведений в изображении. Неоднозначность восприятия возникает и в случаях, если из одного и того же изображения можно извлечь несколько зна­чимых образов.

В эксперименте иллюзии используются для изучения различных аспектов организации свойств анализаторной системы. Зрительные иллюзии часто использовались с целью подачи на вход зрительной системы неоднозначной сенсорной информации для выявления тех ошибок, которые делает система и тем самым выявляет некоторые скрытые свои свойства. Описаны многочисленные факты и условия ошибок при восприятии - иллюзии "стрелы", железнодорожных путей, переоценки вертикальных линий, пересечений, концентри­ческих окружностей, "невозможных фигур" и других.

Галлюцинации. Галлюцинации - это расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это восприятие, которое, как говорят, не опирается на внешний объект, иначе -это "мнимое, ложное восприятие".

Мы можем наблюдать галлюцинации при психических заболева­ниях, а также у здоровых людей в экспериментах с сенсорной изоля­цией или при применении определенных препаратов (галлюциногенов); галлюцинации также можно внушить человеку, находящемуся в глубоком гипнотическом сне.

Галлюцинации обычно классифицируют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные и другие. Большое значение в психиатрической диагностике придается подразделению галлюцина­ций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Истинные галлюцинации характеризуются чувственной ясностью, они развертываются в реальном пространственно или иного анализа­тора и "больные не только думают, что они видят и слышат, но и на самом деле видят и слышат" (Э. Крепелин, 1909). Поведение больных обычно соответствует содержанию галлюцинаторных переживаний, и они убеждены, что и окружающие люди видят и слышат то же, что и они.

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций тем, что при них нет полной чувственно-телесной ясности образов, и это сближает их с представлениями. Больные говорят о видимом и слышимом, добавляя "как будто", хотя они при этом и настаивают на реальности своих галлюцинаций. Псевдогаллюцинаторный образ развертывается в представляемом, а точнее - интрапсихическом (субъективном) пространстве того или иного анализатора, поэто­му больные могут сообщать о возможности "видеть" за линию гори­зонта или через непрозрачные преграды, а также сообщают о возни­кающих "внутри головы" звуках и человеческих голосах. Поскольку ложные галлюцинации осознаются как нечто субъективное и весьма отличное от реальных образов, поведение больных почти всегда диссоциировано с содержанием галлюцинаций. Псевдогаллюцинации свидетельствуют о более неблагоприятном течении психического заболевания, часто приобретают затяжной и хронический характер, сопровождаются нарушениями мышления.

У здоровых людей на фоне утомления или истощения иногда при засыпании кратковременно возникают зрительные или слуховые гал­люцинации, похожие на псевдогаллюцинации, которые называют гипногогическшм из-за близости их к сновидениям (гипнопомпические- то же самое, но отмечаются в момент пробуждения).

Зрительные и слуховые галлюцинации часто подразделяют на про­стые (фотопсии - восприятие вспышек света, звездочек, искр; акоазмы-восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вер­бальные - восприятие членораздельной речи).

При рефлекторных галлюцинациях воспринимаемый реальный об­раз тут же сопровождается появлением сходного с ним галлюцинатор­ного (больной слышит фразу - и тут же в голове начинает звучать похожая на нее фраза).

Апперцептивные галлюцинации (слуховые или зрительные) появ­ляются после соответствующего волевого усилия больного, желающе­го их испытать.

Галлюцинации Шарля Бонне (зрительные, реже слуховые) наблюда­ются при повреждении периферического отдела анализатора (у слепых, глухих), а также при сенсорной депривации или изоляции (в тюрьме, иноязычной среде) в поле пораженного или информационно ограничен­ного анализатора. Их следует отличать от гемианоптических галлюци­наций в поле гемианопсии при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, сосудистое поражение).

Галлюцинации, которые возникают вследствие психической травматизации, называются психогенными. Они подразделяются на следующие разновидности:

доминантные (слуховые и зрительные) с психологически понят­ным содержанием, отражающим психическую травму, и эмоционально насыщенные;

эйдетические (чаще слуховые), которые склонны повторяться по типу клише (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);

галлюцинации воображения Дюпре, где фабула вытекает из исте­рических мечтаний и фантазии;

индуцированные галлюцинации возникают по типу взаимовну­шения и самовнушения на фоне эмоционального напряжения;

внушенные галлюцинации часто встречаются при алкогольном делирии во время "люцидного окна" (дневного прояснения сознания): симптом Рейхардта (внушенное чтение по чистому листу бумаги), сим­птом Ашаффенбурга (внушенный мнимый разговор по отключенно­му телефону), симптом Липмана (внушенные зрительные галлюцина­ции после десятисекундного надавливания на глазные яблоки) и др.

Расстройства сенсорного синтеза. Восприятие является слож­ным процессом интеграции, синтеза образа воспринимаемого объекта из сенсорных сигналов, поступающих через органы чувств от внешней среды и собственного тела. При некоторых состояниях и заболеваниях мы встречаемся с различными нарушениями про­цесса синтеза, интеграции сенсорной информации в ходе восприя­тия. Обычно к психосенсорным расстройствам относят две группы нарушений - дереализацию и расстройства "схемы тела".

Дереализация - нарушение сенсорного синтеза информации, ко­торая поступает из внешнего мира. Из ассоциации сенсорных сигналов, принимающих участие в формировании образа внешней действитель­ности, что-то может "выпадать", изменяться, и в конечном итоге окру­жающий нас мир теряет свою чувственную реальность - искажается.

Человек может утратить восприятие глубины пространства, и тогда все окружающее видится ему в плоскостном, двухмерном изображении. Искажения восприятия могут касаться и определен­ных признаков предмета - формы (метаморфопсия), величины (увеличение - макропсия, уменьшение - микропсия) или других. При порропсиях нарушается оценка расстояния - человеку кажет­ся, что предметы находятся дальше, чем они расположены в действи­тельности; при дисмегалопсии расстройство восприятия касается удлинения, расширения, скошенности или перекрученное вокруг оси окружающих предметов.

Близкими к дереализации являются расстройства, когда обычная, знакомая обстановка воспринимается совершенно новой (феномен "никогда не виденного"- jamais vu), или, наоборот, новая обста­новка (местность, улица, дом) воспринимается хорошо знакомой и известной (феномен "уже виденного " - deja vu). Особенно волну­ют больных искажения времени - его замедление (брадихрония) или ускорение (тахихрония), а также утрата эмоциональных компо­нентов восприятия окружающего - "все застыло, остекленело", а "мир стал подобен декорации". У больных почти всегда сохраняется критическое отношение к этим нарушениям, они чужды личности и субъективно крайне неприятны.

Расстройства "схемы тела" характеризуются различными симптомами нарушений восприятия собственного тела, своеобраз­ных ощущений увеличения или уменьшения веса, размеров всего тела или его частей (рук, ног, головы). Возникают при поражении сенсорных систем верхнетеменной области коры головного мозга. К расстройствам схемы тела относится также нарушения восприятия соотношения между частя­ми тела: больные говорят о неправильном положении ушей, "перекрученности" тела. Указанные изменения больной ощущает только при закрытых глазах, так как под контролем зрения все неправильные представления о своем теле исчезают.

Агнозия – неузнавание видимого или слышимого при полной сохранности элементарных функций восприятия, которое возникает при очаговых поражениях мозга.

Зрительные агнозии возникают при локальных поражениях различных участков зрительной зоны коры (преимущественно вторичных и третичных полей) и относятся к нарушениям высшей организации зрительных процессов. При этом больной не узнает предметы по их зрительным образам. Выде­ляют шесть основных разновидностей нарушения зрительного гнозиса: предметную, лицевую, оптико-пространственную, буквенную, цветовую и симультанную агнозии.

Предметная агнозия - левополушарный симптом, но в более гру­бой форме связана с двусторонним поражением нижней части "широкой зрительной сферы". При грубых нарушениях узнавания больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их и ориенти­руются по звукам.

Лицевая агнозия связана с поражением ниж­незадних отделов "широкой зрительной сферы" правого полушария (у правшей). При этом больной не различает человеческие лица и узнает даже близких людей только по голосу. Степень выраженности может быть разной: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнавания родных и даже самого себя в зеркале.

Оптико-пространственная агнозия - связана с двусторон­ним поражением верхней части "широкой зрительной сферы". При этом больной плохо ориентируется в пространственных признаках предмета (особенно страдает лево-правая ориентировка). Если преимущественно страдает правое полушарие, то в большей степе­ни у больных нарушается рисунок (не могут в рисунке изобразить дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, вверху-вни­зу), а также нарушен "праксис позы" - больной не может скопиро­вать позу (пробы Хеда), и с этим связаны трудности в бытовых двигательных актах (например апраксия одевания). Сочетание зри­тельно-пространственных и двигательных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-пространственная агнозия может нару­шать навык чтения, так как возникают трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э-Е).

Буквенная (символическая) агнозия - возникает при односто­роннем поражении нижней части "широкой зрительной сферы" на гра­нице затылочной и височной коры левого полушария (у правшей). При этом больной правильно копирует буквы, но не может их читать. Распад навыка чтения в данном случае называется первичной алексией.

Цветовая агнозия - возможна при поражении 17-го и других полей зрительной коры, особенно правого полушария. При этом больной цве­та различает (нет цветовой слепоты как таковой, различает цвета на кар­точках), но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не может вспомнить цвета даже хорошо знакомых реальных предметов, не может подбирать одинаковые цвета и оттенки. Таким образом, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений.

Симультанная агнозия (англ. Simultaneous - «одновременный») впер­вые описана П. Балинтом (1909) и встречается при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов коры. При этом больной с сохранными полями зрения затрудняется в восприятии изображения целиком и видит только отдельные его фрагменты, так как он не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно. Особенно ему трудно воспринять одновременно два изображения на одном рисунке.

Слуховая агнозия - нарушение музыкальных способностей, имев­шихся у пациента в прошлом - разделяется на моторную амузию, при которой в первую очередь нарушается возможность воспроиз­вести знакомые мелодии, и сенсорную амузию, характеризующуюся нарушением узнавания знакомых мелодий. Кроме этого, пациент при слуховой агнозии может не идентифицировать голоса живот­ных и птиц, не различать разнообразные знакомые ему шумы.

При тактильной агнозии (астереогнозисе) утрачивается способ­ность узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (по­верхностной и глубокой). Расстройства наблюдаются при локальных поражениях сенсорных зон нижнетеменной области коры головного мозга Различают следующие расстройства:

тактильная предметная агнозия, проявляющаяся нарушением узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы пред­мета и определении его функционального назначения;

тактильная агнозия текстуры объекта характеризуется неспо­собностью определить путем ощупывания качество материала,особенности поверхности предмета и его плотность;

пальцевая агнозия – больной не узнает пальцы своей руки с закрытыми глазами при прикосновении к ним

Контрольные вопросы

Перечислите 3 основных вида нарушений восприятия.

Назовите отличие иллюзии от галлюцинации.

Каковы характерные черты псевдогаллюцинаций.

Какие варианты расстройства сенсорного синтеза Вы знаете?

При каких поражениях мозга имеют место различные виды агнозии?

При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных болезнях, бывает возникают нарушения восприятия. Например, нарушение восприятия времени - невозможность ориентироваться в коротких (секунды, минуты, часы) и длинных (дни, месяцы, годы) промежутках времени. Восприятие нарушения пространства - трудности ориентировки во внешнем (зрительном, слуховом) и внутреннем (кожно-кинестетическом) пространстве.

Существуют различные формы нарушения восприятия пространства .

1. Нарушения, связанные с нарушением сознания и проявляющиеся в виде дезориентировки в окружающем пространстве.
2. Невозможность ориентироваться во внешнем зрительном пространстве, в трудностях понимания право-левых и верхне-нижних координат, зрительного пространства (агнозия).
3. Трудности определения направления и удаленности звукового сигнала.
4. Трудность ориентировки во внутреннем пространстве (соматогнозия).
5. Трудности ориентировки в пальцах своей руки.
6. Нарушения, связанные с длительной сенсорной депривацией или искажением сенсорных сигналов.

Агнозия - нарушение различных видов восприятия. Возникает при определенных поражениях мозга. Различают:

1. зрительные агнозии, проявляющиеся в том, что человек при сохранении остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения;
2. тактильные агнозии, проявляются в виде расстройств опознания предметов наощупь - астереогнозия, а также в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представления о схеме тела - соматоагнозия;
3. слуховые агнозии проявляются в нарушении способности различать звуки речи или знакомые мелодии, звуки, шумы при сохранении слуха.

Агнозии могут возникать при локальных поражениях коры головного мозга в результате сосудистых заболеваний, травм, опухолевого процесса и других патологических состояниях. Например, больные с предметной агнозией (нарушение узнавания предметов) не могут нарисовать на бумаге кувшин, говорят, что это треугольник или какой-нибудь другой предмет. Большие трудности представляют для больных с агнозией узнавание предметов с недостающими деталями. При предметной агнозии на первый план выступает нарушение обобщенного восприятия предметов.

У некоторых больных наблюдаются преимущественно нарушения зрительного индивидуализированного восприятия при относительно сохранном обобщенном восприятии предметов. У таких больных, например, нарушается способность узнавать знакомые лица. При выраженной глубине болезненных расстройств больные плохо различают мимику.

Например, при оптико-пространственной агнозии нарушается восприятие пространственного расположения отдельных предметов - расположение улиц в городе. Больные не могут найти дверь в палату, в свое отделение, койку в палате и т.д.

Больные с нарушениями высших форм осязательного восприятия не могут, ощупывая предмет, например, ключ, ручку, очки и т.д., определить его форму, узнать его, а с открытыми глазами легко узнают предмет.

При слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых звуков: шелеста бумаги, шума движущегося поезда, звуков, издаваемых различными животными и т.д.

При органических поражениях головного мозга, реже при интоксикациях и соматических заболеваниях, могут возникать расстройства восприятия типа дереализации. Это сложное патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение восприятия, сочетающееся, по-видимому, со своеобразным нарушением сознания. При этом больные узнают окружающую обстановку, но она кажется им «какой-то не такой». Привычные раздражители окружающей среды утрачивают остроту своего воздействия на органы чувств. Это болезненное состояние иногда сочетается с патологией самовосприятия - деперсонализацией.

Нарушение восприятия, при котором окружающее представляется нереальным, называется дереализация. При этом часто внешний мир воспринимается отдаленным, бесцветным. Может сопровождаться нарушениями памяти. Возникает состояние «уже виденного», когда незнакомые явления воспринимаются, как ранее встречающиеся. Возникает переживание воспринимаемого, как неясного, лишенного характера реальности. Дереализация может возникать как при поражениях мозга, так и при просоночных состояниях или при некоторых психических заболеваниях.

Существуют и другие термины, описывающие нарушения восприятия.

Иллюзии - искаженное, ошибочное восприятие реального объекта. Наибольшее число иллюзий наблюдается в области зрения. Часть иллюзий может быть связана со строением глаза, часть с особенностями восприятия предметов, форм и т.д. Кроме того, иллюзии могут наблюдаться у здоровых людей в состоянии тревожного ожидания, страха и т.д. Иллюзии или иллюзорные восприятия, при которых имеются конкретные раздражители. У больного в этом случае формируется искаженное восприятие. Иллюзии разделяются по органам чувств (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные и др.). Известна иллюзия тяжести А. Шерпанье - при подъеме одинаковых по весу и внешнему виду, но различных по объему предметов. Меньший по размеру предмет воспринимается, как более тяжелый, возникает контрастная иллюзия.

Иллюзии могут возникать под влиянием непосредственно предшествующих восприятий. Контрастные иллюзии наблюдаются в области температурных и вкусовых ощущений, например, после холодового раздражителя тепловой кажется горячим, после ощущения кислого и соленого усиливается чувствительность к сладкому и т.д.

К сложным иллюзиям относятся парэйдолии . Они могут возникать у больных с невротическими расстройствами и у здоровых людей при утомлении. Например: в рисунке ковра, орнаменте обоев и т.д., человек видит страшные головы, необычные узоры и т.п.

Галлюцинации - восприятие без объекта, ложные восприятия. Они различаются, как и иллюзии, по органам чувств. Больные видят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи, которых не существует.

Среди нарушений восприятия выделяют псевдогаллюцинации. Они проецируются не во внешнем пространстве, а во внутреннем, то есть голоса звучат как бы «внутри головы». Больные слышат голоса как бы внутренним ухом, говорят об особых видениях, голосах, но не идентифицируют их с реальными предметами и звуками.

Надо отметить особенности ухода среднего медицинского работника за больными с различными нарушениями восприятий, которые заключаются во внимательном выслушивании их жалоб. Никогда не следует разубеждать больных и спорить с ними. Если эти нарушения впервые выявлены сестрой, об этом необходимо доложить лечащему врачу; если же они наблюдались и раньше, необходимо действовать в соответствии с предписаниями врача. Появление галлюцинаций может быть связано и с развитием психического заболевания.