Leki przeciwretrowirusowe: lista i wskazania. Wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa

CZYM JEST TERAPIA PRZECIWRETROWIRALNA (SZTUKA)?

. CZYM JEST SZTUKA?
. CYKL ŻYCIA HIV?
. ZAREJESTROWANE LEKI ARV
. W JAKI SPOSÓB STOSOWANO NARKOTYKI?
. CZY TE LEKI MOGĄ LECZYĆ AIDS?
. KIEDY ROZPOCZĄĆ LECZENIE?
. JAKICH LEKÓW NALEŻY STOSOWAĆ?
. CO DALEJ?

CZYM JEST TERAPIA ARV?

Terapia ARV oznacza leczenie infekcji wirusowych, takich jak HIV, za pomocą leków. Leki nie zabijają wirusa, ale spowalniają jego rozwój. Kiedy rozwój wirusa zwalnia, spowalnia również rozwój choroby HIV. Leki przeciwretrowirusowe nazywane są również lekami ARV, a terapia ARV nazywana jest także ART.

CYKL ŻYCIA HIV?

Cykl życiowy wirusa HIV składa się z kilku etapów. Więcej informacji można znaleźć w br. 400.

1. Niezależny wirus krąży w krwiobiegu.

2. HIV przyłącza się do komórki.

3. HIV infekuje komórkę.

4. Kod genetyczny wirusa HIV (RNA) jest przekształcany w DNA przez enzym

odwrotna transkryptaza.
5. DNA HIV przyłącza się do DNA komórki za pomocą enzymu integrazy.
6. Kiedy zakażona komórka rozmnaża się, aktywuje DNA HIV, tworząc

a zatem materiały do ​​​​tworzenia nowych wirusów HIV.
7. W sposób ciągły dostarczane są grupy substancji do tworzenia nowych wirusów. 8. Niedorozwinięty wirus opuszcza zainfekowaną komórkę (proces ten

zwane „pączkowaniem”).
9. Niedorozwinięty wirus zostaje uwolniony z zakażonej komórki.
10. Rozwija się nowy wirus; materiały do ​​​​jego rozwoju uzyskuje się przy użyciu enzymu proteazy i zbiera w środku aktywnego wirusa.

ZATWIERDZONE LEKI ARV

Każdy typ lub „klasa” leków ARV atakuje HIV w specyficzny sposób. Pierwszą klasą leków zwalczających HIV były nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, zwane także lekami nukleozydowymi. Leki te działają poprzez blokowanie etapu 4, kiedy materiał genetyczny wirusa HIV przekształca się z RNA w DNA. Leki w tej klasie obejmują:
. AZT (ZDV, zydowudyna, Retrovir ®)
. ddI (Didanozyna, Videx®)

D4T (Stawudyna, Zerit®)
. 3TC (Lamiwudyna Epivir®)
. Abakawir (Ziagen®)
. Tenofowir (Viread®)
. Combivir® (połączenie AZT/ZTS)
. Trivisir® (połączenie AZT/3TC/Abavir)
. Emtrycytabina (FTC, Emtriva®)
. Kivexa™ (połączenie 3TC/abakawiru)
. Truvada™ (połączenie tenofowiru i emtrycytabiny)

Kolejna klasa leków blokuje ten sam etap cyklu życia, ale w inny sposób. Ta klasa nazywana jest nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy lub NNRTI.
Zarejestrowano trzy takie leki:
. Newirapina (NVP, Viramune®)
. Delawirdyna (DVL, Rescriptor®)
. Efawirenz (EFV, Stocrin®)

Trzecia klasa leków przeciwwirusowych blokuje etap 10, kiedy materiały potrzebne do wytworzenia nowych komórek HIV są rozkładane na określone części.
Stosuje się dziesięć inhibitorów proteaz:
. Sakwinawir (SQV, Inviraz®)
. Indynawir (IDV, Crixivan®)
. Rytonawir (RTV, Norvir®)
. Nelfinawir (NFV, Viracept®)
. Amprenawir (APV, Ageneraz®)
. Lopinawir (LPV/r, Kaletra®)
. Atazanawir (ATZ, Reyataz®)
. Fosamprenawir (908, Telzir®)
. Typranawir (PNU140690, Aptivus®)
. Darunawir (TMC114, Prezista®)

Najnowszą klasą leków ARV są inhibitory fuzji. Zapobiegają przyczepianiu się wirusa HIV do komórki, blokując drugi etap cyklu. Jak dotąd zarejestrowano tylko jeden inhibitor fuzji:
. Enfuwirtyd (T-20, Fuzeon®)

W JAKI SPOSÓB STOSOWANO NARKOTYKI?

Kiedy wirus HIV replikuje się, większość jego nowych kopii to mutacje: różnią się one nieco od pierwotnego wirusa. Niektóre mutują nawet podczas stosowania leków ARV. Kiedy to nastąpi, lek przestaje działać. Nazywa się to „opornością” na lek.
Jeśli stosuje się tylko jeden lek ARV, wirusowi jest łatwiej. Jeśli zostaną użyte dwa leki, mutacja będzie musiała poradzić sobie z obydwoma lekami jednocześnie. Ale

W przypadku zastosowania trzech leków, zwłaszcza jeśli atakują one wirusa HIV na różnych etapach jego cyklu życiowego, prawdopodobieństwo rozwinięcia się mutacji, która będzie odporna na wszystkie te leki jednocześnie, jest bardzo małe.

Stosowanie terapii potrójnej skojarzonej oznacza, że ​​rozwój oporności będzie trwał znacznie dłużej. Dlatego nie zaleca się stosowania pojedynczego leku ARV (monoterapia).

Czy te leki mogą leczyć AIDS?

Badanie krwi zwane wiremią określa ilość wirusa HIV we krwi. Osoby z niższym poziomem wirusa pozostają dłużej zdrowe. Więcej informacji na temat badania wiremii można znaleźć w ulotce 125.
U niektórych osób miano wirusa jest tak niskie, że nie można go wykryć za pomocą tego testu. Ale to nie znaczy, że wirus nie istnieje. Wcześniej badacze wierzyli, że terapia ARV ostatecznie zabija cały wirus HIV w organizmie człowieka. Teraz wiemy, że to nieprawda. Leki nie „leczą” AIDS. Ale dzięki nim osoby zakażone wirusem HIV mogą żyć dłużej.

KIEDY ROZPOCZĄĆ LECZENIE?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Większość lekarzy bierze pod uwagę trzy czynniki: 1) test wiremii; 2) Liczba komórek CD4; oraz 3) jakiekolwiek objawy, które masz.
ART zwykle rozpoczyna się, jeśli wiremia przekracza 100 000, liczba komórek CD4 jest mniejsza niż 350 i jeśli występują jakiekolwiek objawy zakażenia wirusem HIV.
Więcej informacji na temat instrukcji leczenia można znaleźć w broszurze 404.

Decyzja o rozpoczęciu leczenia jest bardzo ważna i musi zostać uzgodniona z lekarzem.

JAKICH LEKÓW NALEŻY STOSOWAĆ?

Każdy lek ARV ma swoje własne skutki uboczne. Niektóre z nich są dość poważne. Aby dowiedzieć się więcej o każdym leku, zapoznaj się z ulotką poszczególnych leków. Niektóre kombinacje leków są bardziej akceptowalne i działają lepiej niż inne. Każda osoba jest wyjątkowa, dlatego decyzje dotyczące leków podejmujesz między Tobą a lekarzem.
Obecnie w celu sprawdzenia, czy lek ARV działa, stosuje się badanie obciążenia wirusem. Jeśli miano wirusa nie zmniejsza się lub zmniejsza, ale następnie ponownie wzrasta, najprawdopodobniej nadszedł czas na zmianę leku ARV lub jego kombinacji.

Nie można go przepisać bez porozumienia co do wszystkich aspektów jego realizacji między lekarzem a pacjentem. Przed przepisaniem terapii pacjent musi przejść szereg badań: klinicznych, laboratoryjnych i testów. Na podstawie otrzymanych danych lekarz wyda wniosek i wybierze optymalny schemat dalszego leczenia.

Pomimo pozytywnych wyników, taka terapia ma pewne przeciwwskazania, dlatego najważniejszą rolę odegrają wyniki badań.

Wskazania do terapii przeciwretrowirusowej

Jak już wspomniano, podstawą terapii będzie wcześniej przeprowadzone badanie pacjenta. Ważne są odczyty uzyskane w laboratorium, liczba komórek CD4+E na obwodzie krwi, a także uwzględnienie poziomu wiremii w organizmie. To właśnie te 2 testy uważa się za podstawowe do oceny replikacji wirusa, stanu układu odpornościowego pacjenta i możliwego ryzyka późniejszego postępu choroby w różnym stopniu.

Wcześniej lekarze mogli jedynie przewidzieć przebieg choroby na podstawie wiremii, dziś jest to skuteczny test, który pozwala na odpowiednią ocenę leczenia choroby wraz z wynikami uzyskanymi dzień wcześniej. Tylko poprzez znaczne zmniejszenie wiremii możemy osiągnąć zmniejszenie śmiertelności i poprawić wyniki kliniczne pacjentów.

ART jest wskazany:

• Pacjenci zakażeni wirusem HIV w ostrej fazie i nr A-B, C
• pacjenci z obniżoną liczbą limfocytów CD4 poniżej 0,3x109
• pacjenci ze zwiększonym stężeniem RNA HIV we krwi, ponad 60 000 kopiejek ml.

Terapia nie może zostać przepisana, gdy te wskaźniki zostaną wykryte po raz pierwszy, są one uważane za pośrednie i wymagają ponownego zbadania, ale nie wcześniej niż 1 miesiąc. Jeśli choroba przeszła etap 3 A lub 2B, można przepisać mono lub diterapię. Terapia jest również wskazana u pacjentów z poziomem CD40,2x107 ml we krwi. Zgodnie z klasyfikacją etapów 4 i 5, terapii nie prowadzi się już. Wskazane jest oznaczanie poziomu RNA HIV w osoczu krwi i liczby komórek w przededniu terapii przeciwretrowirusowej lub 1-2 miesiące po niej. Pozwoli to ocenić skuteczność leczenia i szybkość redukcji wiremii. To właśnie w tym okresie z reguły obciążenie pacjentów szybko maleje, o około 0,5-0,7 loq, czyli prawie 5-krotnie. Bliżej 16 tygodnia po tej terapii poziom obciążenia jest zwykle niższy od poziomu wykrywalności o prawie 500 kopii RNA osocza na 1 ml krwi.

Tempo redukcji obciążenia jest inne dla każdego pacjenta, wiele zależy od:

• czas trwania poprzedniej terapii
• poziom wiremii w początkowej fazie,
• liczba ogniw CB4YGG,
• stopień zgodności pacjenta i wybrany dla niego schemat,
• godzina terapii dzień wcześniej.

Wskaźniki wiremii należy okresowo sprawdzać wszystkimi powyższymi metodami, nie częściej jednak niż co 4 miesiące. W ciągu sześciu miesięcy należy 2 razy zmierzyć obciążenie pacjenta i jeśli poziom RNA w osoczu na 1 ml nie obniży się o mniej niż 500 kopii, należy zmienić terapię przeciwwirusową.

Niezależnie od objawów trwającej choroby, stopnia eliminacji ognisk infekcyjnych w końcowej fazie leczenia, stanu odporności, wiremii nie należy oznaczać w ciągu pierwszych 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

WIDEO

Terapia antyretrowirusowa u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV

Dopiero niedawno lekarze doszli do wniosku, że terapię antyretrowirusową można z powodzeniem przepisać każdemu, a liczba i obciążenie limfocytów T CD4+ może się różnić. Jeśli jednak zakażenie wirusem HIV u pacjenta przebiega bezobjawowo, a liczba limfocytów T jest mniejsza niż 500 jednostek na 1 ml krwi, to można jedynie zakładać sukces po zastosowaniu leków przeciwretrowirusowych, gdyż obserwacje nie są jeszcze długoterminowe, po prostu nie ma wystarczających danych na temat zachowania wiremii. Obecnie zaczęto łączyć środki antyretrowirusowe, co pozwala na skuteczniejszą walkę z wirusami. Ale ta metoda ma również wiele skutków ubocznych, u pacjentów mogą wystąpić komplikacje podczas interakcji z innymi lekami lub dodawania ich do głównej grupy. Leczenie bezobjawowego przewlekłego zakażenia FIV należy przepisywać wyłącznie porównując podawane składniki i biorąc pod uwagę wszystkie czynniki i możliwe ryzyko w stosunku do korzyści.

Do leczenia przeciwretrowirusowego należy podchodzić ze szczególną ostrożnością. Czy warto szczegółowo wyjaśniać, czym właściwie jest zakażenie wirusem HIV? Jest to poważna choroba, w której najmniejsze nieprawidłowe przepisanie leków może prowadzić do gwałtownej zmiany poziomu we krwi i na gorsze. Decydując się na tę terapię ważne jest zachowanie funkcji odpornościowych pacjenta, maksymalne polepszenie i przedłużenie jego życia, możliwie najskuteczniejsze zahamowanie replikacji wirusa we krwi, zminimalizowanie ewentualnych zagrożeń, powikłań sytuacji po wprowadzeniu terapii. nowe leki, zmniejszają ich toksyczne działanie na organizm, negatywne skutki interakcji tych i innych leków. Niemożliwe jest przepisanie pacjentowi terapii antyretrowirusowej samoistnie, we wczesnym stadium, bez monitorowania zachowania się leukocytów we krwi, ponieważ efekt wprowadzonych nowych leków może być nieprzewidywalny. Leki i oporność zaczną działać, a wybór terapii zostanie w przyszłości znacznie ograniczony.

Jeśli zakażenie wirusem HIV pacjenta przebiega bezobjawowo, wówczas tę terapię można przepisać:

• agresywne, to znaczy intensywne leczenie w początkowej fazie choroby i jest skuteczne, ponieważ zakażenie wirusem HIV rozwija się szybko w początkowej fazie;
• należy zachować ostrożność, gdy terapia antyretrowirusowa zostanie rozpoczęta w późniejszym terminie, zostaną już wzięte pod uwagę korzyści i wszelkie możliwe zagrożenia związane z jej wdrożeniem.

Podchodząc do leczenia pierwszą metodą, terapię rozpoczyna się na wczesnym etapie, gdy immunosupresja jeszcze się nie objawiła i nie określono poziomu wiremii. Tylko pacjenci z liczbą kopii bDN większą niż 10 000, kopiami RT-PCR większą niż 20 000 w 1 ml osocza krwi, którzy mają również minimalną liczbę limfocytów T CO4 +, czyli mniej niż 500 jednostek, lub CD4 liczba komórek mniejsza niż 500 jednostek. Wskazana i zalecana jest terapia antyretrowirusowa. Dopiero wczesna terapia pozwoli na zachowanie komórek immunokompetentnych i wytworzenie odporności responsywnej na właściwym poziomie. Jeśli infekcja jest pierwotna, wówczas zaleca się tę terapię pacjentom i każdy powinien o tym wiedzieć.

Terapia jest przeciwwskazana, obserwacja pacjentów i monitorowanie zachowania komórek CD we krwi jest kontynuowane, jeśli poziom obciążenia jest niski, liczba komórek T CD4 + nie osiągnęła 500 na 1 ml krwi.

Dziś lekarze oferują taką terapię w nowych odmianach, włączając leki: kombiwir, zydowudynę, lamiwudynę, efawirenz, ZTS, d4T.

Terapia antyretrowirusowa i przerwy

Organizm każdego pacjenta zakażonego wirusem HIV jest indywidualny, niektóre składniki leku, zwłaszcza gdy 2-3 z nich wchodzą w interakcję, mogą po prostu stać się nie do zniesienia lub może zabraknąć niektórych leków, dlatego lekarz może przerwać terapię antyretrowirusową, działania niepożądane są częste i są dla takich pacjentów niezwykle niebezpieczne. Trudno powiedzieć, jak przerwa wpłynie na samopoczucie pacjenta, ważne jest jednak, aby zapobiec negatywnym konsekwencjom w przyszłości. Trudno jest również ocenić odstawienie jednego lub więcej leków, będzie to miało wpływ na skład krwi. Oczywiście reakcję organizmu można monitorować, przerywając terapię z wielu powodów na kilka dni. Jeśli zajdzie potrzeba przerwania terapii na dłuższy okres, rozsądniej jest odstawić wszystkie leki na raz, dalsze kontynuowanie terapii jednym lub dwoma lekami raczej nie przyniesie pozytywnych rezultatów. Również całkowite wycofanie leków nie doprowadzi do oporności szczepów wirusa, ryzyko ich zmiany w tym czy innym kierunku jest praktycznie zredukowane do zera.

Wskazane jest prowadzenie takiej terapii okresowo, jednak nadal konieczne są kontrolne pomiary wiremii CD4 raz w miesiącu, najlepiej 2 tygodnie po zakończeniu terapii przeciwretrowirusowej.

Skutki uboczne terapii antyretrowirusowej

Skutki uboczne po terapii są możliwe w dwóch rodzajach:

• specyficzne dla danej klasy, w zależności od klasy samych leków,
• charakterystyczne, w zależności od konkretnych leków tej samej klasy.

W wyniku oznak charakterystycznych dla klasy działań niepożądanych u pacjenta mogą wystąpić:

• lipodystrofia,
• hipolaktemia,
• lipodystrofia,
• hiperlipidemia,
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
• utrata wrażliwości tkanek obwodowych na wstrzykniętą insulinę.

Choroby układu krążenia mogą rozwinąć się w przypadku zaburzenia metabolizmu lipidów, metabolizm zostaje zaburzony po podaniu pojedynczego leku, także przy długotrwałym stosowaniu.

Podczas prowadzenia terapii antyretrowirusowej możliwe i częste są działania niepożądane, ważne jest jednak ich ograniczenie, co oznacza:

• leki należy wybierać i łączyć z minimalnymi skutkami ubocznymi;
• stale monitoruj stan pacjenta po podaniu określonych dawek leków;
• Jeśli to możliwe, przerwij leczenie, bo przekonaliśmy się, że to w ogóle jest skuteczne;
• rozpocząć terapię w późniejszym terminie;
• naprzemiennie przepisuj różne schematy podawania leków;
• wprowadzić nowe, ale nietoksyczne leki lub ich postacie dawkowania.

Integracja używanych leków

1. Przestrzeganie schematu leczenia jest mało prawdopodobne. Na tej podstawie warto rozważyć zmianę schematu leczenia w przyszłości i powiadomić o tym pacjenta.
2. Ważne jest wysłuchanie opinii i samopoczucia pacjenta, szczególnie personel medyczny musi być stale blisko pacjenta, ustalać lokalizację każdego pacjenta indywidualnie. Lekarz musi być także świadomy wszystkich pragnień, próśb, celów pacjenta, jego zrozumienia choroby i zastosowanej wobec niego metody leczenia.
3. Kluczem do skutecznego i konsekwentnego leczenia jest budowanie partnerskiej relacji między lekarzem a pacjentem. Lekarz ma obowiązek wyjaśnić pacjentowi cały przebieg planowanych działań leczniczych w sposób jasny i zrozumiały, nie zniekształcając informacji ani nie wyolbrzymiając. Dzięki temu decyzja o przepisaniu terapii będzie bardziej adekwatna.
4. Całe leczenie należy rozpatrywać z perspektywy pacjenta i być zorientowane nie na niego, ponieważ najważniejsze jest zaspokojenie wszystkich pragnień i potrzeb pacjenta, wysłuchanie jego uczuć, doświadczeń i życzeń. To wszystko powinno być punktem wyjścia przed rozpoczęciem terapii antyretrowirusowej. Jeżeli pojawią się jakiekolwiek niespójności lub pytania, należy je wspólnie omówić i rozwiązać.
5. Ważne jest, aby leczenie było indywidualne, omawiając z pacjentem wszystkie momenty, etapy leczenia, stosowanie określonych leków, a także ewentualną nietolerancję niektórych składników przepisanych leków. Niedopuszczalne są rozwiązania uniwersalne.
6. Równie ważne jest znalezienie wspólnego języka z bliskimi pacjenta, to właśnie rodzina i bliskie osoby staną się realnym wsparciem w procesie leczenia nie tylko dla pacjenta, ale także dla lekarza. Pacjenci z taką chorobą nie muszą wstydzić się społeczeństwa i odmawiać pomocy innym.
7. Terapia musi być dostępna, zrozumiała i długotrwała, czego pacjent musi po prostu mieć pewność.
8. Nie należy odmawiać pomocy specjalistom z innych placówek medycznych. Nie ma czegoś takiego jak za dużo profesjonalnej pomocy, warto zaangażować w to nawet innych specjalistów. Tylko razem możemy pokonać tak podstępną chorobę.
9. Na wszystkich etapach leczenia należy utrzymywać przyjazne relacje.
10. Nigdy nie musisz się poddawać. Te słowa, niczym wezwanie, powinny zaistnieć w podświadomości każdego, kto w taki czy inny sposób spotyka się z chorymi na AIDS. W przypadku tej choroby temat życia i śmierci jest ostry, zwłaszcza jeśli życie zależy bezpośrednio tylko od pacjenta i lekarza. Tylko ścisła współpraca doprowadzi do sukcesu. Co powinni zrozumieć zarówno lekarze, jak i chorzy.

Leczenie przeciwretrowirusowe należy rozpoczynać na podstawie wskazań laboratoryjnych, a zmiany należy opierać na monitorowaniu takich parametrów, jak stężenie HIV RNA w osoczu (miano wirusa) i liczba limfocytów T CD4+ we krwi obwodowej. Testy te mają kluczowe znaczenie w ocenie replikacji wirusa, stanu odporności pacjenta i ryzyka postępu choroby. Początkowo wiremię określano jedynie w celu prognozowania choroby, obecnie służy ona również jako test pozwalający ocenić wyniki leczenia pacjenta. Liczne obserwacje wskazują na poprawę wyników klinicznych (zmniejszenie śmiertelności i progresji do AIDS) przy zmniejszeniu wiremii.

Międzynarodowa Wspólnota ds. AIDS zorganizowała w Stanach Zjednoczonych specjalne spotkanie w sprawie terapii antyretrowirusowej u dorosłych, biorąc pod uwagę konsensus z grudnia 1999 r. Spotkanie to, w porównaniu z zaleceniami przyjętymi w 1995 r., dostarczyło obszerniejszych informacji dotyczących monitorowania podczas leczenia, z uwzględnieniem oznaczania oporności.

Dodatkowo wzięto pod uwagę pojawienie się nowych leków przeciwretrowirusowych, w szczególności efawirenzu, abakawiru i amprenawiru, co dało podstawę do rewizji dotychczasowych zaleceń. Zgodnie ze zmienionymi wytycznymi terapia antyretrowirusowa jest wskazana u pacjentów:

• z poziomem RNA HIV powyżej 30 000 kopii/ml,
• poziom limfocytów CD4 350/ml,
• leczenie można zalecić także pacjentom z HIV RNA pomiędzy 5000 a 30 000 kopii/ml i liczbą limfocytów CD4 pomiędzy 350 a 500 x 10 6 /l,
• terapię można uznać za wskazaną również w przypadku, gdy liczba limfocytów CD4 przekracza 500 x 10"7l, a RNA wirusa HIV wynosi od 5000 do 30 000 kopii/ml, biorąc pod uwagę możliwą progresję choroby u pacjentów z dużą wiremią.

Leczenie przeciwretrowirusowe należy rozpoczynać dopiero po leczeniu poważnych chorób oportunistycznych.

W 2002 r. zalecono bardziej rygorystyczną terapię antyretrowirusową (APT) pacjentom zakażonym wirusem HIV (Wytyczne dotyczące terapii antyretrowirusowej, Międzynarodowe stowarzyszenie ds. AIDS JAMA, 2002, V. 288). Zgodnie z tymi wytycznymi zaleca się rozpoczęcie APT u wcześniej nieleczonych pacjentów, gdy:

• objawowe zakażenie wirusem HIV,
• bezobjawowe zakażenie wirusem HIV z liczbą komórek CD4 poniżej 200 na ml krwi,
• bezobjawowe zakażenie wirusem HIV z liczbą CD4 powyżej 200 w przypadku ich szybkiego spadku lub wysokiego poziomu wiremii, powyżej 50 000-100 000 kopii RNA/ml.

Uwzględnia się przy tym ryzyko indywidualnej toksyczności, interakcje leków i ich farmakokinetykę. Duże znaczenie przywiązuje się do zainteresowania, chęci i możliwości zaangażowania pacjenta w terapię.

Wskazaniami do rozpoczęcia APT są ostre zakażenie wirusem HIV oraz stadia III A-B i C, wskazania laboratoryjne to: spadek liczby limfocytów CD4 poniżej 0,3x109 przy wzroście stężenia RNA HIV we krwi powyżej 60 000 cop/ml. Jeżeli te wskaźniki zostaną wykryte po raz pierwszy, to aby rozwiązać problem APT, konieczne jest powtórzenie badań w odstępie co najmniej 4 tygodni, natomiast w stadium 3 A (2B według klasyfikacji z 1999 r.) przepisuje się terapię przeciwretrowirusową w forma mono- lub diterapii. Terapię przeciwretrowirusową zaleca się w przypadku liczby CD4 poniżej 0,2 x 107 l (poniżej 200 na ml). W stopniu IV (stadium V według klasyfikacji z 1999 r.) APT nie jest przepisywany.

Zaleca się ilościowe oznaczanie poziomu HIV RNA w osoczu bezpośrednio przed rozpoczęciem terapii przeciwretrowirusowej oraz po 4–8 tygodniach leczenia w celu oceny wstępnej skuteczności. U większości pacjentów w tym czasie następuje szybki spadek miana wirusa (0,5 - 0,7 log.0, czyli około 3 -5 razy), a po 12-16 tygodniach spada poniżej poziomu wykrywalności (

Kontrolne pomiary wiremii należy wykonywać co 3-4 miesiące. Jeżeli po 6 miesiącach leczenia dwukrotnie zmierzone miano wirusa pozostaje większe niż 500 kopii RNA/ml osocza, należy zmienić leczenie przeciwretrowirusowe.

Obecnie opracowano bardziej czułe metody określania wiremii (do 50 kopii RNA/ml). Dane kliniczne potwierdzają, że zmniejszenie poziomu RNA HIV poniżej 50 kopii/ml wiąże się z pełniejszą i trwalszą supresją wirusa niż w przypadku zmniejszenia poziomu RNA HIV do 50 - 500 kopii/ml w osoczu.

Aby uzyskać bardziej wiarygodne wyniki, oznaczenia miana wirusa należy przeprowadzać w tych samych warunkach ze względu na różnice między testami dostępnymi na rynku.

Terapia przeciwretrowirusowa pierwszego rzutu: terapię należy prowadzić kombinacją leków o wysokiej aktywności przeciwwirusowej i dobrej tolerancji. Pierwszy schemat powinien pozostawić opcje strategiczne na przyszłość, tj. obejmują leki, które powodują najmniejszą oporność krzyżową.

Obecnie następuje przejście na nową koncepcję APT, opartą na różnorodnych lekach, w celu stworzenia prostszych schematów leczenia, w tym takich, w których leki można przyjmować raz dziennie. Zalecane obwody: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Stosowanie prostych i skutecznych schematów terapii pierwszego rzutu może przedłużyć jej skuteczność, tj. zmniejszyć potrzebę stosowania HAART drugiej linii.

Terapia antyretrowirusowa u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV

Istnieją obecnie przekonujące dowody na to, że terapia przeciwretrowirusowa jest skuteczna i jest wskazana u wszystkich pacjentów z objawowym zakażeniem wirusem HIV, niezależnie od wiremii i liczby limfocytów T CD4+, ale u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV z liczbą limfocytów T CD4+ > 500/ml, możemy mówić jedynie o teoretycznie zakładanym sukcesie stosowania leków antyretrowirusowych ze względu na brak danych z wystarczająco długoterminowych obserwacji.

Obecnie stosowane kombinacje leków przeciwretrowirusowych mają wyraźny efekt przeciwwirusowy, jednak wszystkie mogą powodować działania niepożądane, powikłania i wchodzić w interakcje z innymi lekami, dlatego decyzja o przepisaniu leczenia pacjentom z przewlekłym bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV powinna opierać się na porównaniu szeregu czynników determinujących ryzyko i korzyści leczenia.

Poważnymi argumentami wpływającymi na decyzję o rozpoczęciu terapii są: realna lub potencjalna szansa na osiągnięcie maksymalnego zahamowania replikacji wirusa; zachowanie funkcji odpornościowych; poprawa jakości i wydłużenie życia; zmniejszenie ryzyka lekooporności w wyniku wczesnej supresji replikacji wirusa; minimalne skutki toksyczne i interakcje leków.

Negatywne czynniki utrudniające wczesne rozpoczęcie leczenia, takiego jak terapia przeciwretrowirusowa, mogą obejmować: potencjalne działania niepożądane leku; potencjalne ryzyko rozwoju wczesnej oporności na leki; potencjalne ograniczenia w wyborze terapii w przyszłości itp.

Podejmując decyzję o przepisaniu leczenia pacjentowi bezobjawowemu, należy wziąć pod uwagę chęć pacjenta do rozpoczęcia leczenia, stopień istniejącego niedoboru odporności określony na podstawie liczby limfocytów T CD4+, ryzyko progresji zakażenia wirusem HIV określone na podstawie poziomu HIV RNA w osoczu, potencjalne korzyści i ryzyko leczenia początkowego oraz prawdopodobieństwo przestrzegania przez pacjenta zalecanego schematu leczenia.

Jeśli zalecana jest terapia, konieczne jest zastosowanie silnych kombinacji, aby zmniejszyć miano wirusa do niewykrywalnego poziomu. Ogólnie rzecz biorąc, terapia przeciwretrowirusowa jest wskazana u wszystkich pacjentów z liczbą limfocytów T CO4+ wynoszącą 10 000 KonHU(bDNA) lub > 20 000 kopii RNA (RT-PCR) na ml osocza.

Jednakże w przypadku pacjentów z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV terapia przeciwretrowirusowa obejmuje obecnie dwa podejścia: pierwsze jest bardziej agresywne terapeutycznie, gdy większość pacjentów powinna być leczona we wczesnych stadiach choroby, biorąc pod uwagę, że zakażenie wirusem HIV prawie zawsze ma charakter postępujący; drugie to podejście bardziej ostrożne terapeutycznie, pozwalające na opóźnione rozpoczęcie terapii przeciwretrowirusowej, biorąc pod uwagę stopień postrzeganego ryzyka i korzyści.

Pierwsze podejście opiera się na zasadzie wczesnego rozpoczęcia terapii przed wystąpieniem znacznej immunosupresji i osiągnięciem niewykrywalnego poziomu wiremii. Zatem wszyscy pacjenci z liczbą limfocytów T CD4+ mniejszą niż 500/ml, a także ci z liczbą limfocytów T CD4+ większą niż 500/ml, ale poziomem wiremii większym niż 10 000 kopii (bDNA) lub 20 000 kopii (RT-PCR) w 1 ml osocza należy rozpocząć terapię przeciwretrowirusową. Wczesna terapia przeciwretrowirusowa może pomóc w zachowaniu komórek immunokompetentnych i wytworzeniu odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej, dlatego zaleca się, aby w miarę możliwości wszystkim pacjentom z pierwotną infekcją przepisano terapię przeciwretrowirusową.

Przy bardziej konserwatywnym podejściu pacjentom z niskim wiremią i niskim ryzykiem zakażenia wirusem HIV z liczbą limfocytów T CD4+ mniejszą niż 500/ml nie przepisuje się terapii przeciwretrowirusowej. W takich przypadkach kontynuowane jest monitorowanie i obserwacja pacjentów.

Jeżeli terapię przeciwretrowirusową rozpoczyna się u pacjentów, którzy nie przyjmowali wcześniej leków przeciwretrowirusowych, należy ją rozpocząć od schematów zmniejszających miano wirusa do poziomu niewykrywalnego.

Na podstawie doświadczeń ze stosowaniem leków przeciwretrowirusowych zaleca się terapię przeciwretrowirusową dwoma nukleozydowymi inhibitorami RT i jednym silnym inhibitorem proteazy (PI). Możliwe są również inne alternatywne tryby. Należą do nich dwa PI, takie jak rytonawir i sakwinawir (z jednym lub dwoma NRTI) lub newirapina zamiast PI. Terapia przeciwretrowirusowa podwójną PI z rytonawirem i sakwinawirem bez NRTI hamuje wiremię poniżej granicy wykrywalności i jest wygodna w przypadku dawkowania dwa razy na dobę, ale niezawodność takiego skojarzenia nie jest dobrze ustalona i zaleca się dodanie co najmniej jednego NRTI w przypadku terapii przeciwretrowirusowej rozpoczyna się od dwóch PI.

Zastąpienie PI newirapiną lub stosowanie dwóch samych NRTI nie zmniejsza miana wirusa poniżej progu wykrywalności, jak w przypadku łączenia dwóch NRTI + PI, zatem takie połączenia należy stosować tylko wtedy, gdy nie jest możliwe bardziej rygorystyczne leczenie. Jednakże niektórzy eksperci debatowali nad wyborem triterapii, obejmującej PI lub newirapinę, u pacjentów nieleczonych wcześniej lekiem przeciwretrowirusowym.

Inne schematy, w których stosuje się dwa PI lub PI + NNRTI jako terapię początkową, znajdują się obecnie w fazie badań klinicznych. Badania kliniczne dwóch zatwierdzonych NNRTI, poparte pomiarami wiremii, wykazały wyższość newirapiny nad delawirdyną.

Należy zauważyć, że chociaż TRT jest silnym NRTI w połączeniu z innymi NRTI, mogą wystąpić sytuacje, w których nie zostanie osiągnięta całkowita supresja wirusa i wówczas szybko rozwinie się oporność wirusa na TRT. Dlatego zaleca się optymalne stosowanie tego leku w skojarzeniu z trzema lub większą liczbą leków przeciwretrowirusowych. Podobne schematy powinny obejmować także inne leki przeciwretrowirusowe, takie jak NNRTI, newirapina i delawirdyna, na które szybko rozwija się oporność.

W ostatnich latach zaproponowano nowe warianty terapii przeciwretrowirusowej. Obejmuje efawirenz (Sustiva), zydowudynę i lamiwudynę (ewentualnie kombiwir), inna opcja: indynawir, zydowudyna i lamiwudyna oraz efawirenz, d4T, ZTS).

Nie zaleca się stosowania leków przeciwretrowirusowych w monoterapii, chyba że nie ma innego wyboru lub u kobiet w ciąży w celu zapobiegania zakażeniom okołoporodowym.

Rozpoczynając terapię, wszystkie leki należy przyjmować jednocześnie w pełnych dawkach, natomiast w przypadku stosowania rytonawiru, newirapiny oraz połączenia rytonawiru i sakwinawiru należy zmienić dawki leków. Szczególną uwagę należy zwrócić na interakcje leków PI z innymi lekami.

Terapia antyretrowirusowa u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV

Stopień zakażenia wirusem HIV u pacjentów z infekcjami oportunistycznymi, zespołem wyniszczenia lub nowotworami złośliwymi uważa się za zaawansowany. Wszyscy pacjenci z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV powinni otrzymać terapię przeciwretrowirusową, należy jednak wziąć pod uwagę pewne kwestie. Jeśli u pacjenta występuje ostra infekcja oportunistyczna lub inne powikłanie zakażenia wirusem HIV, przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia należy starannie wybrać schematy leczenia przeciwwirusowego w oparciu o toksyczność leku, akceptowalność wybranej terapii, interakcje leków i zmiany w badaniach laboratoryjnych. Początkowa terapia antyretrowirusowa powinna obejmować maksymalnie intensywne schematy leczenia (dwa NRTI: jeden PI). Nie należy przerywać rozpoczętego leczenia przeciwretrowirusowego w przypadku ostrego zakażenia oportunistycznego lub nowotworu złośliwego, chyba że jest to spowodowane toksycznością leku, nietolerancją lub interakcjami lekowymi.

U pacjentów z zakażeniem wirusem HIV prowadzącym do AIDS, otrzymujących złożone kombinacje leków przeciwretrowirusowych, możliwe są liczne interakcje leków, dlatego wyboru należy dokonać biorąc pod uwagę wszystkie potencjalne interakcje i toksyczność krzyżową leków. Na przykład stosowanie ryfampicyny w leczeniu aktywnych postaci gruźlicy jest problematyczne u pacjentów przyjmujących inhibitory proteaz. które mają negatywny wpływ na metabolizm ryfampicyny, ale jednocześnie są niezbędne do skutecznego hamowania replikacji wirusa u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV. Wręcz przeciwnie, ryfampicyna zmniejsza stężenie PI we krwi, co może sprawić, że wybrany schemat leczenia będzie nieoptymalny. Jednakże, chociaż ryfampicyna jest przeciwwskazana lub nie jest zalecana do stosowania ze wszystkimi inhibitorami proteaz, dyskutuje się o jej stosowaniu w zmniejszonych dawkach.

Inne czynniki wikłające zaawansowane zakażenie wirusem HIV obejmują zespół wyniszczenia i anoreksję, których obecność może upośledzać wchłanianie niektórych PI i zmniejszać skuteczność leczenia, takiego jak terapia przeciwretrowirusowa.

Supresja szpiku kostnego związana z AZT, a także neutropenia wywołana przez ddC, d4T i ddl, mogą nasilać bezpośrednie skutki zakażenia wirusem HIV, co może prowadzić do nietolerancji leku.

Hepatotoksyczność związana z niektórymi PI może ograniczać stosowanie tych leków, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Jednoczesne stosowanie leków przeciwretrowirusowych, zwłaszcza PI i NNRTI, których metabolizm odbywa się przy udziale enzymów cytochromu P450: rytonawiru, indypawiru, sakwinawiru, nelfinawiru i delawirdyny indukowanej przez newirapinę, może zmienić wchłanianie i okres półtrwania niektórych leków. Inhibitory układu cytochromu P450 mogą potencjalnie zwiększać stężenie niektórych leków o podobnych szlakach metabolicznych. Dodanie inhibitora cytochromu P450 czasami pozwala poprawić profil farmakokinetyczny wybranych leków (np. dodanie rytonawiru do sakwinawiru) i ich działanie przeciwwirusowe, jednak interakcje te mogą prowadzić do skutków zagrażających życiu, dlatego należy poinformować pacjentów wszystkich możliwych konsekwencji oraz decyzję o przepisaniu takiego skojarzenia należy uzgodnić z pacjentem.

Silna terapia przeciwretrowirusowa często wiąże się z pewnym stopniem przywrócenia funkcji odpornościowych. W związku z tym u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV i subklinicznymi zakażeniami oportunistycznymi (mykobakterioza atypowa lub CMV) może rozwinąć się nowa odpowiedź immunologiczna w odpowiedzi na patogen i w związku z tym mogą pojawić się nowe objawy związane ze zmianami odpowiedzi immunologicznej i/lub zapalnej. Zdarzeń tych nie należy uważać za niepowodzenie terapii przeciwretrowirusowej. W takich przypadkach konieczne jest leczenie zakażeń oportunistycznych równolegle z terapią przeciwretrowirusową i jednoczesne monitorowanie poziomu wiremii.

Terapia antyretrowirusowa w ostrym zakażeniu wirusem HIV

Podaje się, że co najmniej 50%, a być może nawet 90% osób z ostrym zakażeniem wirusem HIV ma przynajmniej niektóre objawy tzw. „ostrego zespołu retrowirusowego” i dlatego kwalifikuje się do wczesnej terapii. Uzyskano dane dotyczące natychmiastowego wpływu leczenia na wielkość wiremii i liczbę limfocytów T CO4+, jednakże długoterminowe wyniki kliniczne terapii przeciwretrowirusowej w przypadku pierwotnego zakażenia wirusem HIV nie są znane. Dotychczasowe badania kliniczne były ograniczone małą wielkością próbek, krótkimi okresami obserwacji i często schematami leczenia, które obecnie uważa się za nieoptymalne działanie przeciwwirusowe. Jednakże badania te ogólnie potwierdzają potrzebę leczenia przeciwretrowirusowego podczas ostrego zakażenia wirusem HIV. Trwające obecnie badania kliniczne sprawdzają długoterminową skuteczność kliniczną silniejszych schematów terapeutycznych.

Teoretyczne uzasadnienie wczesnej interwencji przedstawia się następująco:

• konieczne jest stłumienie początkowej „eksplozji” replikacji wirusa i zmniejszenie stopnia rozprzestrzeniania się wirusa w organizmie;
• konieczne jest zmniejszenie nasilenia ostrej fazy choroby;
• możliwe jest, że terapia przeciwretrowirusowa wpłynie na początkową lokalizację wirusa, co może ostatecznie zmniejszyć tempo postępu choroby;
• możliwe jest, że leczenie zmniejszy tempo mutacji wirusa poprzez zahamowanie jego replikacji.

Wielu ekspertów zgadza się co do sposobu leczenia ostrego zakażenia wirusem HIV w oparciu o uzasadnienie teoretyczne i ograniczone dane z badań klinicznych na jego poparcie, a także doświadczenie zgromadzone przez lekarzy zajmujących się HIV. Jednakże lekarz i pacjent muszą mieć jasność, że leczenie pierwotnego zakażenia wirusem HIV opiera się na rozważaniach teoretycznych, a opisane powyżej potencjalne korzyści należy porównać z możliwymi zagrożeniami, do których zalicza się:

• skutki uboczne na jakość życia związane z toksycznym działaniem leków i charakterystyką ich podawania;
• prawdopodobieństwo rozwoju lekooporności, jeśli początkowa terapia przeciwretrowirusowa nie hamuje skutecznie replikacji wirusa, co ograniczy przyszłe możliwości leczenia;
• konieczność prowadzenia leczenia przez czas nieokreślony.

Terapię przeciwretrowirusową zaleca się wszystkim pacjentom, u których laboratoryjnie stwierdza się ostre zakażenie wirusem HIV, co obejmuje obecność RNA HIV w osoczu, oznaczoną metodą wrażliwej PCR, czyli bDNA, w połączeniu z wynikami diagnostyki serologicznej zakażenia wirusem HIV (przeciwciała HIV). Chociaż preferowaną metodą diagnostyczną jest oznaczanie RNA wirusa HIV w osoczu, jeśli nie jest to możliwe, właściwe może być oznaczenie antygenu p24.

Gdy lekarz i pacjent podejmą decyzję o rozpoczęciu leczenia przeciwretrowirusowego w przypadku pierwotnego zakażenia wirusem HIV, powinni dążyć do zmniejszenia stężenia RNA HIV w osoczu poniżej progu wykrywalności. Zgromadzone doświadczenie sugeruje, że terapia przeciwretrowirusowa ostrego zakażenia wirusem HIV powinna obejmować połączenie dwóch NRTI i jednego silnego PI. Możliwe jest stosowanie tych samych leków, które są stosowane w leczeniu już rozwiniętego zakażenia wirusem HIV.

Ponieważ:

• Ostatecznym celem terapii jest zahamowanie replikacji wirusa poniżej progu wykrywalności,
• Korzyści z terapii opierają się głównie na rozważaniach teoretycznych i
• Nie wykazano jeszcze długoterminowych korzyści klinicznych; żaden schemat leczenia, w przypadku którego nie oczekuje się maksymalnego zahamowania replikacji wirusa, jest nie do przyjęcia u osób z ostrym zakażeniem wirusem HIV. Konieczne są dodatkowe badania kliniczne w celu dalszego zbadania roli terapii przeciwretrowirusowej w leczeniu pierwotnego zakażenia.

Oznaczanie RNA wirusa HIV w osoczu i liczby komórek CD4+ oraz monitorowanie skutków toksycznych w ostrej fazie zakażenia wirusem HIV należy przeprowadzać według dotychczasowych zasad, tj. na początku leczenia, po 4 tygodniach, a następnie co 3-4 miesiące. Niektórzy eksperci uważają, że nie jest konieczne oznaczanie RNA wirusa HIV w czwartym tygodniu, aby ocenić skuteczność leczenia ostrej infekcji, ponieważ miano wirusa może spaść (w porównaniu do wartości szczytowej) nawet w przypadku braku leczenia.

Wielu ekspertów uważa również, że oprócz pacjentów z ostrym zakażeniem wirusem HIV. Leczenie jest również konieczne u osób, u których w ciągu ostatnich 6 miesięcy potwierdzono serokonwersję. Chociaż początkowy wybuch wiremii u zakażonych dorosłych zwykle zanika w ciągu dwóch miesięcy, leczenie w tym czasie opiera się na fakcie, że replikacja wirusa w tkance limfatycznej nadal nie jest maksymalnie tłumiona przez układ odpornościowy w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zakażeniu.

Terapia antyretrowirusowa i przerwy

Czasami z tego czy innego powodu (nietolerowane skutki uboczne, interakcje leków, brak leku itp.) terapia przeciwretrowirusowa zostaje przerwana. Nie ma wiarygodnych informacji na temat tego, ile dni, tygodni lub miesięcy można odstawić jeden lek lub całą kombinację bez konsekwencji. W przypadku konieczności przerwania terapii antyretrowirusowej na dłuższy okres, teoretycznie lepiej jest odstawić wszystkie leki niż kontynuować terapię jednym lub dwoma lekami antyretrowirusowymi. Takie podejście minimalizuje ryzyko pojawienia się opornych szczepów wirusa.

Trwa wielka dyskusja na temat przerw w leczeniu. Niektórzy autorzy sugerują terapię przerywaną, inni uważają, że wskazane jest robienie przerw w leczeniu. U pacjentów, u których liczba RNA wirusa HIV spadła poniżej 500 kopii na ml, zaleca się przerywaną terapię przeciwretrowirusową; uważa się, że przerwy mogą trwać od 3 do 6 miesięcy. Najbardziej obiecujące jest wykonanie tych przerw u pacjentów, u których wiremia wynosi poniżej 50 kopii na ml, a CD4 powyżej 300 kopii na mm3. Dybul M i wsp., 2001 zalecają następujący schemat terapii przerywanej: zerit i lamiwudyna, indynawir przez 7 dni, 7 dni przerwy i leczenie to kontynuuje się przez rok. Autorzy ogłosili pozytywne wyniki stosowania tego schematu. Według Faussiego, 2001, u pacjentów stosujących terapię przerywaną zespół lipodystrofii był mniej wyraźny, a także występowało zmniejszenie całkowitego poziomu trójglicerydów i cholesterolu.

Następnie Dybul i in. przeanalizowali wyniki leczenia 70 pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przez 8 tygodni i 4 tygodnie bez leczenia (przerywana terapia przeciwretrowirusowa). Podczas każdego odstawienia leku miano wirusa wzrastało o około 20%. Nie znacząco, ale liczba komórek CD4 spadła. Zmniejszył się także poziom lipidów we krwi. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, gdy wiremia wynosi powyżej 30-50 kopii RNA na ml, a liczba komórek CD4 poniżej 400, zaleca się długoterminową terapię przeciwretrowirusową, jednakże możliwe są przerwy, ale tylko w sytuacji trwałej supresji replikację wirusa i znaczną poprawę parametrów immunologicznych. Pacjenci z liczbą CD4 poniżej 200 w wywiadzie i przebytymi zakażeniami oportunistycznymi powinni systematycznie i bez przerwy przyjmować leki.

Specjalne szwajcarsko-hiszpańskie badania wykazały, że przerywana terapia antyretrowirusowa u pacjentów z poziomem RNA HIV poniżej 400 kopii na ml i poziomem CD4 powyżej 300 na mm 3, którzy otrzymali wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową w czterech cyklach po 8 tygodni leczenia i 2 tygodnie przerwy, było udane. Leczenie przerwano po 40 tygodniach, a pacjenci nie otrzymywali leczenia aż do 52. tygodnia, ale leczenie przeciwretrowirusowe rozpoczynano, jeśli poziom RNA HIV w osoczu wzrósł powyżej 5000 kopii na ml.

W wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych przez C. Fagarda (2000), Lori i in. (2000-2002) w miastach Włoch i USA wykazano możliwość i perspektywy przerw w terapii antyretrowirusowej. Stosowanie kompleksu 3-4 leków przeciwwirusowych może dać tymczasowy efekt podczas HAART u pacjentów z przewlekłym zakażeniem wirusem HIV, ale może towarzyszyć mu wzrost miana wirusa z odbicia i zmniejszenie liczby limfocytów CD4. W związku z tym proponuje się stosowanie leków zwiększających odporność komórkową limfocytów T Th1 swoistych wobec wirusa HIV oraz poziom interferonu gamma w przerwach w leczeniu.

Dlatego uzasadnione i wskazane jest przerywane leczenie przeciwretrowirusowe. Wymagają jednak kontrolnych oznaczeń CD4 i miana wirusa co najmniej raz w miesiącu, a najlepiej 2 tygodnie po zaprzestaniu HAART.

Zmiana nieskutecznych schematów leczenia przeciwretrowirusowego

Terapia antyretrowirusowa może nie być skuteczna. Występuje z powodu wielu okoliczności, takich jak początkowa oporność wirusa na jeden lub więcej środków, zmienione wchłanianie lub metabolizm leków, niekorzystny wpływ farmakokinetyki leków na terapeutyczne poziomy leku itp.

Głównym parametrem oceny wyniku terapeutycznego jest miano wirusa. Powikłania kliniczne i zmiany w liczbie limfocytów T CD4+ mogą uzupełniać badanie wiremii w ocenie odpowiedzi na leczenie.

W przypadku niepowodzenia terapii kryteriami zmiany terapii przeciwretrowirusowej są:

• zmniejszenie ilości RNA HIV w osoczu po 4-8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia o mniej niż 0,5-0,7 log|n;
• niemożność zmniejszenia miana wirusa do niewykrywalnego poziomu w ciągu 4-6 miesięcy od rozpoczęcia terapii;
• wznowienie wykrywania wirusa w osoczu po wstępnej supresji do niewykrywalnego poziomu, co potwierdza rozwój oporności;
• trzykrotny lub większy wzrost RNA HIV w osoczu;
• niewykrywalna wiremia u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną podwójną NRTI (pacjenci stosujący podwójną NRTI, którzy osiągnęli niewykrywalny docelowy poziom wiremii, mają do wyboru kontynuację tego schematu lub zmianę na schemat o wyższym priorytecie. Wcześniejsze doświadczenia sugerują, że większość pacjentów kontynuujących terapię podwójną NRTI ostatecznie doświadczą niepowodzenia wirusologicznego w porównaniu z pacjentami stosującymi schematy priorytetowe);
• utrzymujący się spadek liczby limfocytów T CO4+, potwierdzony co najmniej dwoma odrębnymi badaniami;
• pogorszenie kliniczne.

Należy zmienić terapię przeciwretrowirusową u trzech kategorii pacjentów:

• Osoby przyjmujące jeden lub dwa NRTI z wykrywalnym lub niewykrywalnym wiremią:
• osoby stosujące silną terapię skojarzoną, w tym PI. z odnowioną niremią, początkową supresją do niewykrywalnego poziomu;
• osoby poddawane silnej terapii skojarzonej, w tym AI. Którego miano wirusa nigdy nie spadło do niewykrywalnego poziomu.

Zmodyfikowany schemat u wszystkich pacjentów powinien w jak największym stopniu tłumić aktywność wirusa, jednak w przypadku pierwszej kategorii osób wybór nowych kombinacji jest znacznie szerszy, ponieważ nie przyjmowali oni PI.

Dyskusja na temat alternatywnych schematów leczenia powinna uwzględniać siłę schematu zastępczego, tolerancję leku i przestrzeganie przez pacjenta schematu.

Zalecenia dotyczące zmian w leczeniu różnią się w zależności od wskazań do zmian. Jeżeli osiągnięto pożądane zmniejszenie wiremii, lecz u pacjenta rozwinęła się toksyczność lub nietolerancja, konieczna jest wymiana leku wywołującego działania niepożądane na inny z tej samej klasy, charakteryzujący się doskonałym profilem toksyczności i tolerancji. Podczas Siódmego Europejskiego Sympozjum na temat leczenia HIV „Do końca życia”, Budapeszt, 1-3 lutego 2002 r., istotne były następujące pytania dotyczące leczenia HIV: co zrobić po pierwszym niepowodzeniu, jak wybrać terapię drugiej linii , spróbuj znaleźć schemat leczenia, który będzie maksymalnie zdolny do supresji RNA wirusa HIV

• Przegląd historii choroby – wybór leku przeciwretrowirusowego na podstawie opinii ekspertów i względów standardu opieki
• Analiza oporności: genotypowa i/lub fenotypowa, oporność krzyżowa.
• Dokładna ocena tolerancji/toksyczności.
• Przy oznaczaniu stężeń leku w organizmie należy uwzględnić:
  • przestrzeganie leczenia;
  • interakcje leków - PI, w połączeniu z ich wzmocnieniem rytonawirem, biorąc pod uwagę toksyczność, a w szczególności hipertoksyczność mitochondrialną;
  • monitorowanie stężeń leków;
  • farmakokinetyka leków.

Jeżeli osiągnięto pożądaną redukcję wiremii, ale pacjent otrzymuje schemat niepriorytetowy (dwa NRTI lub monoterapia), dotychczasowe leczenie można kontynuować pod ścisłym monitorowaniem poziomu wiremii lub można dodać do terapii inny lek. aktualny schemat leczenia zgodnie z intensywnymi schematami terapeutycznymi. Większość ekspertów uważa, że ​​schematy leczenia o niskiej intensywności zawodzą i zalecają schematy priorytetowe. Istnieją dowody na to, że terapeutycznie skuteczne schematy PI zawodzą ze względu na rozwój krzyżowo opornych szczepów HIV, zwłaszcza jeśli replikacja wirusa nie została całkowicie stłumiona. Zjawiska takie są najbardziej typowe dla klasy IP. Jest oczywiste, że szczepy wirusowe, które stają się oporne na jeden PI, stają się mniej wrażliwe na większość lub wszystkie PI. Zatem skuteczność kombinacji PI + dwa NNRTI może być ograniczona, nawet jeśli wszystkie składniki różnią się od poprzedniego schematu leczenia, w którym to przypadku możliwe może być zastąpienie dwoma PI. Obecnie nadal aktywnie bada się możliwe kombinacje dwóch PI.

Zmiana schematu leczenia z powodu niepowodzenia terapeutycznego powinna w idealnym przypadku obejmować całkowitą wymianę wszystkich składników leku na leki wcześniej niestosowane przez pacjenta. Zwykle stosuje się dwa nowe NRTI i jeden nowy PI, dwa PI z jednym lub dwoma nowymi NRTI lub PI w połączeniu z NNRTI. W przypadku stosowania inhibitorów proteaz lub PI+NNRTI może być konieczne dostosowanie dawkowania ze względu na interakcje leków.

Uzasadnione są różne schematy terapii przeciwwirusowej. Terapia antyretrowirusowa – monoterapia lekami krajowymi – timazyd 0,2x3 razy dziennie, fosfazyd 0,4x3 razy dziennie zaleca się w początkowych stadiach zakażenia wirusem HIV z liczbą CD4 poniżej 500 i/lub wiremią od 20 000 do 100 000 kopii HIV RNA. Terapia bi-antyretrowirusowa z wykorzystaniem inhibitorów odwrotnej transkryptazy jest wskazana w przypadku wystąpienia objawów klinicznych oraz w przypadku nieskuteczności monoterapii, biorąc pod uwagę liczbę komórek CD4 i poziom wiremii. Autorzy uważają jednak, że w przypadku braku danych laboratoryjnych możliwe jest przepisywanie terapii skojarzonej wyłącznie ze wskazań klinicznych.

Wiodący badacz tego problemu, B. Gazzard (1999), maluje pesymistyczny obraz przyszłego leczenia zakażenia wirusem HIV. Standardowa wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa, składająca się z 2 NRTI w połączeniu z inhibitorami proteaz lub NNRTI, zmniejsza wiremię do poziomu niewykrywalnego najbardziej czułymi metodami. Ta terapia przeciwretrowirusowa stanowi standard opieki dla pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej terapii przeciwretrowirusowej.

Jednak po pierwsze, długoterminowe, trwające 3 lata badania kliniczne podają w wątpliwość skuteczność leczenia. Po drugie, koszt terapii skojarzonej przez rok jest dość drogi. Po trzecie, badania dotyczące wygody, toksyczności, interakcji farmakologicznych, oporności i braku efektu wymagają nowych pomysłów na terapię przeciwretrowirusową.

Przestrzeganie zasad leczenia HIV

Wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa stworzyła potrzebę przestrzegania zaleceń, aby osiągnąć dobre wyniki. Konsekwencją nieprzestrzegania przepisanego schematu leczenia jest ryzyko, że lek nie zadziała. Główną obawą jest to, że podanie zbyt małej dawki leku antyretrowirusowego w wyniku nieprzestrzegania schematu leczenia może prowadzić do zwiększenia poziomu DNA w osoczu, rozwoju lekooporności i negatywnych konsekwencji w postaci progresji choroby i śmierci. Czynnikami wpływającymi na prawidłowość przyjmowania leków przez pacjenta są:

• stadium choroby pacjent musi zdawać sobie sprawę z niebezpieczeństwa, jakie niesie ze sobą choroba i wierzyć, że przestrzeganie schematu leczenia zmniejszy to zagrożenie;
• schemat leczenia musi zakładać, że pacjent rozumie złożoność problemu. czas trwania, bezpieczeństwo i koszt zaproponowanego mu schematu leczenia;
• relacji między pacjentem a pracownikiem służby zdrowia, lekarz ma obowiązek monitorować potrzebę konsekwentnego przestrzegania przepisanego toku leczenia, mając na uwadze korzyść dla pacjenta i przebieg choroby.

Początkową terapię przeciwretrowirusową należy dokładnie dostosować do życzeń i stylu życia pacjenta. W tym przypadku niezwykle ważny jest udział farmakologa, który szczegółowo zna właściwości farmakologiczne leku. Farmaceuta powinien omówić z pacjentem liczbę przyjmowanych w ciągu doby tabletek, możliwość wyboru dogodnej opcji leczenia, obowiązkowe odstępy pomiędzy dawkami, wymagania dietetyczne i ograniczenia dietetyczne. Szczególnie ważne jest uwzględnienie działań niepożądanych, a także możliwości interakcji leków (patrz załączniki). Należy również wziąć pod uwagę ograniczenia dotyczące warunków przechowywania leków. Część leków przechowywana jest w specjalnych warunkach, o czym należy pamiętać w przypadku osób przyjmujących leki poza domem. Niektórzy pacjenci mają trudności z połykaniem i powinni być leczeni lekami w postaci płynnej.

Jednym z głównych punktów jest sojusz pomiędzy pacjentem a lekarzem, oparty na szacunku między stronami i uczciwej wymianie informacji (zrozumienie – „compliance”). Aby poprawić przestrzeganie leczenia, należy wziąć pod uwagę indywidualne potrzeby każdego pacjenta, wyjaśnić przepisane zalecenia i zapewnić przypomnienia dotyczące przestrzegania schematu i harmonogramu leczenia. Warto po każdej konsultacji sprawdzić, co pacjent pamięta. Podczas kolejnych obserwacji wskazany jest bliski kontakt z pacjentem, możliwość wizyty lub telefonu do pacjenta w celu wyjaśnienia trudności w przyjmowaniu leków i przestrzeganiu schematu leczenia. Zasadą, jaką należy przestrzegać, jest zapewnienie pacjentowi leku najlepszego, biorąc pod uwagę jego styl życia. Farmaceuta, omawiając z pacjentem wszystkie kwestie związane z przyjmowanymi lekami, może odegrać ważną rolę i pomóc osobie zakażonej wirusem HIV osiągnąć najlepszy wynik leczenia.

Przyczyny niskiego przestrzegania APT:

• problem kondycji psychicznej pacjenta (depresja, narkomania, psychotropowe skutki uboczne leków),
• znaczna liczba tabletek do codziennego stosowania (czasami około 40),
• wielokrotne dawki leków dziennie,
• Trudne warunki przyjmowania leków związane z:
  • pora dnia,
  • obecność, charakter i czas przyjmowania pokarmu,
  • zażywanie innych leków,
  • specyfika podawania (na przykład indynawir należy przyjmować z co najmniej 1,5 litra płynu, co przy 3 dawkach wynosi 4,5 litra dziennie),
  • duże tabletki i kapsułki,
  • nieprzyjemny smak leków (np. rytonawir smakuje jak mieszanina alkoholu i oleju rycynowego),
  • ciężkie działania niepożądane (szczególnie ze strony ośrodkowego układu nerwowego, ligudystrofia, hiperglikemia, kwasica mleczanowa, hiperlipidemia, krwawienia, osteoporoza, wysypka itp.),
  • dalsze używanie narkotyków.

Niskie przestrzeganie terapii prowadzi do:

• zwiększone miano wirusa, pogorszenie stanu i zwiększona śmiertelność,
• rozwój odporności,
• gwałtowny spadek jego skuteczności.

Niewystarczające przestrzeganie zasad leczenia jest główną przyczyną zmniejszonej skuteczności APT. Najczęstsze przyczyny niezadowalającego przestrzegania zaleceń: pacjenci są zbyt zajęci lub zapominalscy (52%), przebywanie poza domem (46%), zmiany stylu życia (45%), depresja (27%), brak leków (20%) itp. . Oznacza to, że częstość naruszeń przepisanego schematu leczenia waha się od 23% do 50%. Prawdziwym sposobem na zwiększenie przestrzegania zaleceń jest stosowanie prostszych schematów leków, najlepiej raz dziennie, np. ddl (videx) 400 mg, lamiwudyna (epivir) 300 mg, zerit (stawudyna) 1,0 dziennie i inne.

Schemat dawkowania raz dziennie, jak wykazał N. Nelson (2002), jest skuteczny i dobrze tolerowany. Zmniejszenie liczby tabletek ułatwia ich przyjmowanie, poprawia przestrzeganie zaleceń, a zatem ma potencjalny sukces terapeutyczny.

Terapia antyretrowirusowa: skutki uboczne

Zgodnie z klasyfikacją (Antiretroviral quidelines, 2002) rozróżnia się działania niepożądane charakterystyczne dla danej klasy leków (charakterystyczne dla danej klasy leków) i działania niepożądane charakterystyczne dla poszczególnych leków w ramach danej klasy.

Specyficzne dla klasy działania niepożądane NRTI: hiperlaktatemia z możliwym stłuszczeniem wątroby, w rzadkich przypadkach lipodystrofia (Lenzon, 1997).

Specyficznymi dla klasy działaniami niepożądanymi PI są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hiperlipidemia, lipodystrofia, zmniejszona wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę. Zaburzenia metaboliczne wywołane przez PI korelują z czasem ich stosowania. Zaburzenia metabolizmu lipidów mogą być czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia.

Sposoby ograniczania skutków ubocznych APT: wybór kombinacji leków o minimalnych skutkach ubocznych, optymalizacja dawek leków (za pomocą monitorowania), możliwość przerwy w leczeniu, opóźnianie rozpoczęcia terapii lub naprzemienne przepisywanie różnych schematów leczenia, stosowanie nowych, mniej toksycznych leki lub mniej toksyczne postacie dawkowania.

Stosowanie inhibitorów proteaz doprowadziło do pojawienia się zespołu lipodystrofii, który charakteryzuje się redystrybucją złogów tłuszczu: utratą tłuszczu na twarzy i odkładaniem tłuszczu na brzuchu i szyi (bawoli kark) z powiększeniem piersi, a także cukrzycą i ryzyko chorób układu krążenia. Inhibitory odwrotnej transkryptazy są w mniejszym stopniu powiązane z tym zespołem. Autorka charakteryzuje ten zespół, uwzględniając informacje z innego piśmiennictwa. Zaburzenia fizyczne i metaboliczne w zespole lipodystrofii

A. Jeden lub więcej z poniższych objawów podczas przyjmowania inhibitorów proteazy.

1. Redukcja lub utrata tkanki tłuszczowej na twarzy, ramionach, nogach.
2. Nagromadzenie tłuszczu na brzuchu, karku („bawoli kark”) i piersiach u kobiet.
3. Sucha skóra i usta.

B. Zaburzenia metaboliczne

Hiperlipidemia jest efektem specyficznym dla PV. Czas trwania leczenia PI jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń metabolicznych. Hipercholesterolemia rozwija się u 26% pacjentów przyjmujących PI przez 1 rok, u 51% po 2 latach i u 83% po 3 latach. Lipodystrofia rozwija się u ponad 60% pacjentów przyjmujących PI (Saag M.. 2002). U tych pacjentów ryzyko chorób układu krążenia jest zwiększone. Objawy nie są powodem do odstawienia inhibitorów proteazy. Należy rozstrzygnąć kwestię przejścia na efawirenz lub przepisania inhibitora proteazy atazanawiru, który nie powoduje lipopolidystrofii, a nawet jest w stanie skorygować zespół.

Leki stosowane w leczeniu dyslipidemii:

• Statyny - hamują syntezę cholesterolu.

Fibraty stymulują aktywność lipazy lipidowej. Żywice pochłaniające żółć zwiększają usuwanie cholesterolu i lipidów z organizmu.

Lipostat (prawastatyna sodowa). Każda tabletka zawiera 10 lub 20 mg prawastatyny sodowej. Substancje pomocnicze: laktoza, powidon, celuloza mikrokrystaliczna, karboksymetyloneluloza sodowa i stearynian magnezu.

Lipostat należy do klasy inhibitorów reduktazy HMG-CoA, nowych środków obniżających poziom lipidów, które zmniejszają biosyntezę cholesterolu. Środki te są konkurencyjnymi inhibitorami reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), enzymu katalizującego początkowy etap biosyntezy cholesterolu, czyli przemianę HMG-CoAM do mewalonianu, od którego zależy szybkość tego procesu jako całość.

Leczenie preparatem Lipostat należy rozpatrywać jako jeden z elementów wpływu na wiele czynników ryzyka u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia miażdżycowej choroby naczyń spowodowanej hipercholesterolemią.

Lipostat należy stosować jako dodatek do diety ograniczonej w tłuszcze nasycone i cholesterol w przypadkach, gdy odpowiedź na dietę i inne metody leczenia niefarmakologicznego jest niewystarczająca.

Sposób podawania i dawka. Przed rozpoczęciem leczenia lipostatem pacjentowi należy przepisać standardową dietę w celu obniżenia poziomu cholesterolu. W trakcie leczenia lekiem pacjent musi nadal przestrzegać tej diety. Zalecana dawka lipostatu wynosi od 10 do 40 mg raz na dobę przed snem. Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 10-20 mg. Jeżeli stężenie cholesterolu w surowicy jest znacznie podwyższone (np. cholesterol całkowity przekracza 300 mg/dl), dawkę początkową można zwiększyć do 40 mg na dobę. Lipostat można przyjmować niezależnie od pory posiłku, a dawkę dzienną można podzielić na kilka dawek. Ponieważ maksymalny efekt przepisanej dawki występuje w ciągu czterech tygodni, w tym okresie należy regularnie oznaczać stężenie lipidów i odpowiednio dostosowywać dawkę, biorąc pod uwagę reakcję pacjenta na lek i ustalone zasady leczenia.

Poważnym powikłaniem jest osteopenia, osteoporoza i osteoneuroza. U pacjentów, u których występują bóle kości lub stawów, wskazane jest wykonanie badania rentgenowskiego. Leczenie odbywa się za pomocą preparatów wapniowo-fosforowych i witaminowych. W przypadku martwicy kości i złamań patologicznych wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Instrukcja zintegrowanego stosowania leków

1. Należy spodziewać się odstępstw od schematu leczenia. Należy zawsze zakładać, że schemat leczenia nie będzie przestrzegany.
2. Rozważ leczenie z punktu widzenia pacjenta. Personel medyczny powinien rozumieć sytuację każdego pacjenta indywidualnie. Lekarz musi znać oczekiwania, cele, uczucia i poglądy pacjenta na temat choroby i leczenia.
3. Rozwijaj partnerstwo pomiędzy pacjentem a lekarzem. Odpowiedzialność za podejmowane decyzje powinna być równo rozłożona pomiędzy pacjenta i lekarza. Oznacza to, że pacjent musi otrzymać dostępną, zrozumiałą informację, aby móc podjąć właściwe decyzje dotyczące terapii.
4. Przyjmij postawę skupioną na pacjencie. Głównym kryterium jest zadowolenie pacjenta. Pytania, życzenia i uczucia pacjenta powinny stanowić punkt wyjścia terapii. Wszystkie odstępstwa należy omówić.
5. Indywidualizacja zabiegów. Wszystkie aspekty terapii, wszystkie niezbędne środki pomocnicze w terapii należy omówić indywidualnie. Należy unikać rozwiązań uniwersalnych.
6. Zaangażuj swoją rodzinę we wspólną pracę. Aby uzyskać wsparcie, w proces leczenia należy włączyć rodzinę i bliskich przyjaciół. Należy pomóc pacjentowi, aby w walce z chorobą nie rezygnował ze środowiska społecznego.
7. Zapewnij czas trwania i dostępność. Pacjent musi mieć całkowitą pewność co do czasu trwania i dostępności terapii.
8. Weź pod uwagę usługi innych pracowników opieki społecznej i zdrowotnej. Lekarz może zapewnić tylko jedną część profesjonalnej opieki w leczeniu choroby. Konieczne jest zaangażowanie innych specjalistów.
9. Powtórz wszystko. Wysiłki mające na celu osiągnięcie współpracy w ramach relacji terapeutycznej muszą być podejmowane w sposób ciągły przez cały okres leczenia.
10. Aby się nie poddać. Zagadnienie compliance jest niezwykle złożone i wieloaspektowe. Postawy wobec choroby i śmierci to podstawowe tematy w życiu, zwłaszcza w relacji lekarz-pacjent. Tylko przy ścisłej i stałej współpracy lekarz i pacjent mogą osiągnąć sukces.

Leki antyretrowirusowe

Nunquam periculum sine periculo vincemus

(Niebezpieczeństwa nigdy nie da się pokonać bez niebezpieczeństwa)

WYKŁAD nr 9. Leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Oksimamy i preparaty złota 1. Leki przeciwbólowe. Narkotyczne leki przeciwbólowe Leki przeciwbólowe to leki selektywnie łagodzące ból.

WYKŁAD nr 10. Nienarkotyczne leki przeciwkaszlowe. Leki wymiotne i przeciwwymiotne 1. Nie-narkotyczne leki przeciwkaszlowe Do tej grupy zaliczają się leki, które nie powodują skutków ubocznych właściwych dla opioidów.Istnieją leki o działaniu ośrodkowym

1. Preparaty zawierające olejki eteryczne. Preparaty zawierające mentol Leki te pobudzają receptory znajdujące się w skórze i błonach śluzowych, z których impulsy dostają się do centralnego układu nerwowego. Powoduje to reakcję ze strony narządów, które są powiązane z unerwieniem w ośrodkowym układzie nerwowym

Leki sulfonamidowe Są to substancje syntetyczne, które działają bakteriostatycznie (zaburzając życie bakterii) na różne drobnoustroje: gronkowce, paciorkowce, pneumokoki itp., Patogeny infekcji jelitowych (czerwonka, dur brzuszny i

Zasada działania

Punkty wpływu HAART. Istniejące i obiecujące

Jednym z problemów związanych z supresją ludzkiego wirusa niedoboru odporności jest jego wysoka mutagenność, to znaczy zdolność do różnicowania jego RNA i w ten sposób rozwijania żywotnych mutacji nawet w niesprzyjających warunkach. Podstawą HAART jest metoda jednoczesnego stosowania trzech leków w celu zahamowania różnych etapów rozwoju wirusa. Przed rozwojem triterapii stosowano tylko jeden lek (początkowo była to tzw. AZT – zydowudyna), do którego wirus szybko się przystosował. Zastosowanie trzech leków pozwala skutecznie tłumić nie tylko rodzaj wirusa występującego w organizmie, ale także jego naturalne mutacje.

Kombinacja leków składa się z trzech lub czterech składników. Zgodnie z zasadą działania wszystkie składniki są podzielone na następujące grupy: inhibitory odwrotnej transkryptazy dwóch typów - nukleozydowe i nienukleozydowe, inhibitory proteaz, inhibitory integrazy, inhibitory fuzji (inhibitory fuzji), inhibitory receptorów. Ostatnio przeprowadzono aktywne badania na innej obiecującej grupie, która nie ma własnej nazwy, której leki będą mutagenne dla wirusa HIV i doprowadzą do jego śmierci poprzez nagromadzenie błędów w genomie, które są niezgodne z dalszą aktywnością życiową.

Wirus może rozwinąć oporność na konkretny lek, jeśli jest on przyjmowany nieregularnie lub w niewystarczających dawkach. Ten opór nazywa się zwykle oporem. Istnieją szczepy (odmiany) wirusa odporne na leki tej czy innej klasy; mutacje oporne stopniowo kumulują się – coraz powszechniejsze stają się szczepy oporne. Jeśli pacjent jest zakażony szczepem wirusa HIV opornym na kilka klas leków, wybór skutecznej opcji HAART i tym samym opóźnienie wystąpienia AIDS staje się bardzo trudne.

Tryb odbioru

Triterapia wymaga ścisłego przestrzegania schematu dawkowania (o określonej godzinie lub o określonej porze przed lub po posiłku). Nie należy pomijać dawek leków i nie należy przyjmować zmniejszonych lub zwiększonych dawek w przypadku ich pominięcia. Wszystko to stwarza duże obciążenie dla osoby zakażonej wirusem HIV, dlatego przed rozpoczęciem terapii jej schemat omawia się na wizycie lekarskiej i można dostosować skład leków. Jeśli dana osoba zażywa narkotyki lub alkohol, może mieć trudności z utrzymaniem dawkowania, co zmniejsza skuteczność terapii.

Zależność odpowiedzi wirusologicznej na HAART od stopnia przestrzegania przez pacjenta schematu leczenia

Ostatnio firmy farmaceutyczne próbują opracować schematy HAART podawane raz dziennie. Do jednorazowego użytku dopuszczone są następujące leki: didanozyna, abakawir, tenofowir, lamiwudyna, emtrycytabina, efawirenz, atazanawir, atazanawir/rytonawir, lopinawir/rytonawir, fosamprenawir/rytonawir.

Dostępność terapii

Problem wysokich kosztów jest rozwiązywany w różny sposób w różnych krajach. W USA i Europie istnieją ubezpieczenia medyczne pokrywające opłatę za HAART, w Brazylii arbitralnie zezwolono na kopiowanie zagranicznych leków (z pominięciem ochrony patentowej) i uruchomiono produkcję tanich leków. Jednak w większości regionów, gdzie zapotrzebowanie na triterapię jest największe – w Afryce (w niektórych krajach liczba osób zakażonych wirusem HIV sięga 30% populacji) i Ameryce Łacińskiej – nadal nie jest ona dostępna. Kraje rozwinięte przeznaczają znaczne kwoty na wsparcie zakupu leków dla biednych regionów.

Historia rozwoju

Pierwszym szeroko stosowanym lekiem była zydowudyna, która została zsyntetyzowana w 1964 roku i przez kilka lat testowana jako eksperymentalna trucizna komórkowa. Miał walczyć z rakiem, ale nie trafił do sprzedaży. Po przeprowadzeniu w mieście badań klinicznych i wykazaniu jego skuteczności w walce z wirusem HIV, od 1987 roku zaczęto go powszechnie stosować.

Leki przeciwretrowirusowe, stosowanie u kobiet w ciąży

Nukleozydy i analogi nukleotydów

• Zalecane - AZT i 3TC (w standardowych dawkach)
• Alternatywa - ddI, FTC, d4T, ABC (w standardowych dawkach)
• Za mało danych - TDF
• Niezalecane - ddC

• Zalecane – NVP (nie należy stosować w początkowych schematach leczenia u kobiet z wyjściową liczbą CD4 >250 µL-1)
• Niezalecane - EFV, DLV

• Zalecane - NFV, SQV/r
• Alternatywa - IDV/r, LPV/r
• Za mało danych - APV, FPV, ATV

• Za mało danych - ENF

Skutki uboczne leków ARV

Jak każdy lek, leki przeciwretrowirusowe mają skutki uboczne. Mogą one wyglądać następująco:

Skutki uboczne zagrażające życiu

• Martwica wątroby - newirapina (NVP)
• Zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka – newirapina (NVP), rzadziej efawirenz (EFV), rzadko podczas przyjmowania FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Kwasica mleczanowa - często stawudyna (d4T) + didanozyna (ddI), rzadziej ddI, d4T, AZT, bardzo rzadko lub nigdy przy stosowaniu ABC, TDF, 3TC i FTC.
• Reakcja nadwrażliwości – abakawir (ABC)

Ciężkie skutki uboczne

• Zapalenie trzustki - zydowudyna (AZT, ZDV)
• Nefrotoksyczność, zespół Fanconiego – tenofowir (TDF)
• Kamienie nerkowe - indynawir (IDV)
• Supresja szpiku kostnego (neutropenia i/lub niedokrwistość) – zydowudyna (AZT, ZDV)
• Zwiększona aktywność transaminaz – wszystkie inhibitory proteaz i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

Inne skutki uboczne

Notatki

Spinki do mankietów

• http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/157166/e95794R.pdf Badania przesiewowe i terapia antyretrowirusowa u dorosłych i młodzieży. Protokół kliniczny dla Regionu Europejskiego WHO, wersja zaktualizowana 2012, rosyjska.
• Terapia antyretrowirusowa w przypadku zakażenia wirusem HIV u dorosłych i młodzieży: zalecenia z punktu widzenia zdrowia publicznego. WHO, wersja 2010, rosyjski.

Zobacz też

Literatura

• Maly V.P. HIV. AIDS. Najnowsza publikacja medyczna. - M.: Eksmo, 2009. - s. 224-307. - 672 s. -