III. Leki zwiotczające mięśnie

Znieczulające środki zwiotczające mięśnie dla dzieci

Lista leków zwiotczających mięśnie

Następujące leki znieczulające są dopuszczalne dla dzieci:

Sukcynylocholina

Chlorek sukcynylocholiny (ditylin, listeningone, brevedil, miorelaxin) – stosowany w celu zapewnienia ultrakrótkiego zwiotczenia mięśni. Z reguły stosuje się go wyłącznie do intubacji dotchawiczej lub bardzo krótkich zabiegów chirurgicznych wymagających całkowitego rozluźnienia mięśni.

Po dożylnym podaniu leku działanie następuje w ciągu 30-40 sekund i utrzymuje się przez 4-6 minut.

Skutki uboczne Sukcynylocholiny: Po podaniu do organizmu pacjenta dochodzi do drgań mięśni (migotania), które ustępują po około 40 sekundach i można je wytłumaczyć szybką depolaryzacją błon postsynaptycznych. Migotaniu można zapobiec podając wcześniej podskórnie dawkę niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie.

Konsekwencją takich drgań mięśni podczas stosowania sukcynylocholiny są pooperacyjne bóle mięśni, przejściowa hiperkaliemia (niebezpieczna dla pacjentów z niewydolnością nerek i oparzeniami).

Posiadając działanie m-cholinomimetyczne, ten środek zwiotczający mięśnie może powodować bradykardię (szczególnie zauważalną przy wielokrotnym podawaniu leku), co może powodować poważne zmniejszenie pojemności minutowej serca u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Podawaniem sukcynylocholiny dzieciom i jej analogom towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, co ogranicza jej stosowanie u pacjentów z jaskrą i podczas operacji okulistycznych. Oprócz wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego następuje również wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Podanie sukcynylocholiny może wywołać rozwój hipertermii złośliwej. Lek rozkłada się pod wpływem pseudocholinoesterazy osoczowej.

Postać uwalniająca środek zwiotczający mięśnie: Ampułki po 5 ml w postaci 2% roztworu (z wyjątkiem miorelaksyny, która dostępna jest w butelkach w postaci proszku 100 mg).

Dawkowanie sukcynylocholiny:

• 1 rok - 1-2 mg/kg IV.
• Infuzja: 7,5 mg/kg/godzinę.
• Prekuryzacja: najpierw - niedepolaryzujące leki zwiotczające 0,02-0,03 mg/kg, czyli 1/5 ich dawki głównej do intubacji, następnie lek przeciwbólowy, następnie sukcynylocholina.

Pankuronium

• Intubacja: 0,08-0,1 mg/kg.
• Działanie trwa około 45 minut (pawulon). 40-60% jest wydalane z moczem, 10% z żółcią.
• Stymulant SNS - zwiększa ciśnienie krwi, tętno i pojemność minutową serca.
• Uwalnianie histaminy - obniżenie ciśnienia krwi, wzrost HR.

Pipekuronium

• Intubacja: 0,07-0,08 mg/kg. Efekt - 40-45 min. (arduan) 85% jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem.
• Wlew – 1/3 dawki intubacyjnej na godzinę.

Arduan jest silniejszy niż pawulon, nie ma działania sympatykomimetycznego i nie uwalnia histaminy.

Atrakurium

• Intubacja: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efekt - 30-35 minut (tracrium) Wielokrotnie - 0,1-0,2 mg/kg.
• Wlew: Bolus – 0,1 mg/kg, następnie 0,4-0,6 mg/kg/godz.
• W przypadku znieczulenia fentanylem dawka nasycająca wynosi 0,4 mg/kg, następnie 0,98. Lek z wyboru w ostrej niewydolności nerek, ponieważ podlega eliminacji Hoffmana, niezależnie od klirensu nerkowego. W ostrej niewydolności nerek działanie ulega skróceniu.
• Uwalnia histaminę.

Miwakurium

• Intubacja: 0,2 mg/kg IV. Efekt - 5-7 min. Wielokrotnie - 0,1 mg/kg.
• Wlew: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)
• Stosowany u dzieci od 2. roku życia.
• Wstrzykiwać powoli przez 20–30 sekund. (możliwe znaczne uwolnienie histaminy).
• Mechanizm inaktywacji polega na hydrolizie enzymatycznej z udziałem cholinoesterazy osoczowej.

D-tubokuraryna

• Intubacja: 0,5 mg/kg IV.

Doksakurium

• Intubacja: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Nie stosować u noworodków, ponieważ zawiera alkohol benzylowy, który może powodować śmiertelne powikłania neurologiczne.

Rokuronium

• Intubacja: 0,3-0,6 mg/kg IV. Wielokrotnie - 0,075-0,125 mg/kg IV.
• Infuzja: 0,012 mg/kg/min.

Pipekuronium

• Intubacja: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Wekuronium

• Intubacja: 0,1 mg/kg IV.
• Wlew: bolus – 0,25 mg/kg (250 µg/kg), następnie 0,001 mg/kg/min. (1 mcg/kg/min.)

Notatka:

Zmniejszyć dawkę o 1/3 w przypadku hipotermii, wstrząsu, kwasicy, odwodnienia, wcześniactwa.

Antybiotyki zmniejszają uwalnianie acetylocholiny (ACCh) (efekt miasteniczny) i nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Antagoniści wapnia (np. nifedypina, preparaty magnezu) – nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Eufillin stymulując uwalnianie ACh i hamując fosfodiesterazę, działa jako antagonista niedepolaryzujących środków zwiotczających.

Likwidacja działania niedepolaryzujących środków zwiotczających: Proseryna – 0,05-0,07 mg/kg, łącznie z atropiną – 0,02 mg/kg IV.

Dopuszczalne jest następujące znieczulenie zwiotczające mięśnie u dzieci:

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie dla dzieci

Następujące leki są dopuszczalne dla dzieci:

Chlorek tubokuraryny jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie.

Chlorek tubokuraryny (chlorek D-tubukuraryny) - stosowany do intubacji tchawicy i utrzymania zwiotczenia mięśni podczas zabiegów chirurgicznych. Oprócz bezpośredniego działania może powodować rozszerzenie, ponieważ ma pewne działanie gangliolityczne i ma działanie uwalniające histaminę.

Metabolizowany w wątrobie, wydalany z żółcią i moczem. Przy wielokrotnym podawaniu może kumulować się w organizmie.

Podaje się go dożylnie. Początek działania wynosi 2 minuty, efekt szczytowy wynosi 2-6 minut, czas rozluźnienia mięśni wynosi 30-90 minut.

Dostępny w ampułkach 2 i 5 ml w postaci 0,3% roztworu.

Bromek pipekuronium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie.

Bromek pipekuronium (Arduan) to długo działający, niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, pochodna piperazyny. Jeśli przestrzegane jest dawkowanie, nie ma to klinicznie istotnego wpływu na hemodynamikę. Ma łagodne działanie uwalniające histaminę.

Wydalany przez nerki (u pacjentów z niewydolnością nerek dawkę należy zmniejszyć).

Podaje się go dożylnie. Początek działania wynosi mniej niż 3 minuty, efekt szczytowy wynosi 3-5 minut, czas relaksu wynosi 45-120 minut.

Dostępny w butelkach w postaci proszku 4 mg i 10 mg. Rozcieńczony wodą do wstrzykiwań. Nowo przygotowany roztwór można przechowywać w temperaturze pokojowej do 5 dni.

Pankuronium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie

Pankuronium (pawulon) jest w pełni syntetycznym, długo działającym, niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie. Podczas jego stosowania obserwuje się wzrost częstości akcji serca, związany z działaniem wagolitycznym leku. Podaniu pankuronium towarzyszy zwiększenie rzutu serca i ciśnienia krwi, co wynika ze zdolności środka zwiotczającego mięśnie do aktywacji układu współczulno-nadnerczowego i zapobiegania rozkładowi katecholamin. Lek w niewielkim stopniu stymuluje uwalnianie histaminy. W przypadku długotrwałego wlewu pankuronium (ponad 16 godzin) może dojść do jego kumulacji w organizmie, powodując dłuższy niż zwykle czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego.

Metabolizowany głównie przez enzymy wątrobowe i wydalany z żółcią i moczem.

Po podaniu dożylnym początek działania następuje po 1-3 minutach, maksymalny efekt po 3-5 minutach, czas trwania zwiotczenia mięśni wynosi 40-65 minut.

Dostępny w ampułkach po 2 ml w postaci roztworu o stężeniu 0,1% i 0,2%.

Chlorek doksakuronium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie.

Chlorek doksakuronium (Nuromax) jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie, 2,5-3 razy bardziej aktywnym niż pankuronium. W przyjętych dawkach nie ma klinicznie istotnego wpływu na krążenie krwi. Słaby wpływ na uwalnianie histaminy.

Podaje się go dożylnie. Początek działania następuje po 4 minutach, maksymalny efekt rozwija się po 3-9 minutach, czas relaksu wynosi 30-160 minut.

Wydalany przez nerki.

Dostępny w ampułkach 2 ml w postaci 0,1% roztworu.

Bromek wekuronium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie.

Bromek wekuronium (norkuron) jest jednoczwartorzędowym analogiem pankuronium o średnim czasie działania. Jest trzykrotnie silniejszy od pankuronium pod względem działania, ale czas jego działania jest krótszy, a tempo przywracania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest szybsze. W przypadku długotrwałego wlewu (ponad 6 godzin) czas działania może się wydłużyć ze względu na kumulację aktywnych metabolitów. Zwiększenie dawki wekuronium może przyspieszyć czas wystąpienia bloku nerwowo-mięśniowego i wydłużyć czas działania. Lek nie ma klinicznie istotnego wpływu na hemodynamikę. Jednakże jednoczesne stosowanie opiatów może nasilić jego działanie wagotoniczne i w tym przypadku prowadzić do bradykardii. Wekuronium nie wpływa na uwalnianie histaminy.

Lek jest metabolizowany przez enzymy wątrobowe i wydalany przez nerki w postaci niezmienionej i zmetabolizowanej.

Po podaniu dożylnym działanie występuje w czasie krótszym niż 3 minuty i utrzymuje się przez 25-30 minut.

Forma uwalniania: w butelkach o pojemności 5 i 10 ml, w postaci proszku, 10 mg na butelkę.

Bromek rokuronium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie.

Bromek rokuronium (Zemuron) jest szybko działającym steroidowym lekiem zwiotczającym mięśnie. Rokuronium jest 8 razy mniej aktywne niż wekuronium. Zwiększanie dawki leku może przyspieszyć czas wystąpienia bloku nerwowo-mięśniowego i wydłużyć czas działania. W przeciwieństwie do wekuronium, rokuronium ma słabe działanie wagolityczne i może powodować tachykardię. Rokuronium nie wpływa na uwalnianie histaminy.

Metabolizowany i wydalany w taki sam sposób jak wekuronium.

Podaje się go dożylnie. Działanie rozpoczyna się po 45-90 sekundach, efekt szczytowy następuje po 1-3 minutach, czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego wynosi od 15 do 150 minut (w zależności od dawki).

Dostępny w ampułkach po 2 ml w postaci 1% roztworu.

Atrakurium bezylan jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie.

Atrakurium bezylan (tracrium) jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie. Czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego tym lekiem jest trzykrotnie krótszy niż w przypadku stosowania pankuronium w dawkach ekwipotencjalnych. Jego szybki metabolizm zachodzi poprzez zależny od temperatury i pH szlak Hoffmanna oraz hydrolizę przez niespecyficzne enzymy estrowe. Podawanie wielokrotnych dawek lub przedłużony wlew leku prowadzi do znacznie mniej wyraźnej kumulacji niż w przypadku innych leków zwiotczających mięśnie. Głównym metabolitem jest laudanozyna, substancja pobudzająca ośrodkowy układ nerwowy, która jest wydalana przez nerki. Nagromadzenie laudanozyny we krwi podczas długotrwałego wlewu atrakurium (do 5,1 mcg/ml) może prowadzić do rozwoju drgawek. Podczas stosowania zalecanych dawek nie obserwuje się zwiększonego uwalniania histaminy ani zmian hemodynamicznych. W przypadku przekroczenia dawki o więcej niż 0,5 mg/kg masy ciała może nastąpić zwiększone uwalnianie histaminy, a w efekcie obniżenie ciśnienia krwi i przyspieszenie akcji serca.

Atrakurium jest lekiem z wyboru u pacjentów z niewydolnością nerek i/lub wątroby.

Po podaniu dożylnym intubacja jest możliwa po 90-120 sekundach, maksymalne rozluźnienie osiągane jest po 3-5 minutach i trwa 25-30 minut.

Dostępny w ampułkach 3 i 5 ml w postaci 1% roztworu.

Chlorek miwakurium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie.

Chlorek miwakurium (miwakron) jest krótko działającym, niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie. Metabolizowany przez cholinoesterazę osoczową. Czas działania jest trzy razy krótszy niż atrakurium, dwa razy krótszy niż wekuronium i 2-2,5 razy dłuższy niż sukcynylocholina. Czas do maksymalnego rozluźnienia mięśni jest taki sam jak w przypadku atrakurium i wekuronium, ale dłuższy niż w przypadku sukcynylocholiny. W przeciwieństwie do innych leków zwiotczających mięśnie, zwiększenie dawki miwakurium nie wydłuża czasu jego działania. Podaniu dawek wielokrotnych nie towarzyszy tachyfilaksja i powoduje minimalny efekt kumulacyjny.

Stosowanie dużych dawek (ponad 0,2 mg/kg) może prowadzić do rozwoju niedociśnienia tętniczego, tachykardii i zwiększonego uwalniania histaminy.

Optymalnym sposobem stosowania leku jest ciągły wlew dożylny.

Dostępny w ampułkach po 5 ml w postaci 0,2% roztworu.

Po niedepolaryzujących środkach zwiotczających, depolaryzujące środki zwiotczające można stosować również u dzieci. W tym przypadku działanie tego pierwszego powinno być klinicznie całkowite, o czym świadczy pojawienie się głębokiego, spontanicznego oddychania i napięcia mięśni. Jednak w takich przypadkach anestezjolog musi wziąć pod uwagę, że działanie środków zwiotczających może zostać zniekształcone (niewystarczająca mioplegia lub odwrotnie, nadmierna).

Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie dla dzieci

Obecnie depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie stosuje się w następujących wskazaniach:

• do intubacji tchawicy (oskrzeli);
• podczas badań oskrzelowo-przełykowych w znieczuleniu;
• podczas znieczulenia trwającego krócej niż 30 minut, kiedy konieczne jest wyłączenie oddychania spontanicznego.

W premedykacji należy uwzględnić atropinę i inne składniki – zgodnie ze wskazaniami. Indukcję znieczulenia przeprowadza się dowolnym środkiem znieczulającym, a ich wybór zależy od stanu początkowego dziecka. Natychmiast po utracie przytomności podaje się dożylnie depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie w dawce 1-2 mg/kg.

Efekt po podaniu depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Występują migotanie mięśni - chaotyczne skurcze mięśni szkieletowych. W tym czasie, na skutek tłumienia spontanicznego oddychania, stężenie wziewnych środków znieczulających zmniejsza się do minimalnych poziomów (i całkowicie wyłącza się podtlenek azotu) i rozpoczyna się wentylacja pomocnicza płuc. W przypadku wystąpienia bezdechu następuje wyłączenie wziewnych środków znieczulających z mieszaniny oddechowej i prowadzona jest wentylacja mechaniczna tlenem przez maskę aparatu do znieczulenia w trybie umiarkowanej hiperwentylacji. Intubację dotchawiczą należy wykonać dopiero po całkowitym ustaniu migotania, ponieważ na ich tle może być nieskuteczna lub traumatyczna.

Po intubacji tchawicy dziecko zostaje przeniesione do wentylacji mechanicznej mieszaniną gazowo-narkotyczną. Relaksację wspomaga się frakcyjnym podawaniem środka zwiotczającego co 5-7 minut. U większości dzieci po każdym podaniu leku rozwija się umiarkowana bradykardia, trwająca 15–60 sekund.

Czasami następuje spadek ciśnienia krwi. Czas trwania bezdechu nie zawsze może służyć jako kryterium czasu działania środka zwiotczającego, ponieważ bezdech można utrzymać z powodu hiperwentylacji i przywracane jest napięcie mięśniowe. Dlatego też w przypadku braku obiektywnych metod monitorowania sztucznej mioplegii, w przypadku pojawienia się napięcia mięśniowego wskazane jest podawanie depolaryzujących środków zwiotczających. Podczas długotrwałych zabiegów chirurgicznych wydłużają się odstępy między podaniami środków zwiotczających.

Interakcja depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie z innymi lekami

Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie łączy się z prawie wszystkimi środkami znieczulającymi. Podczas znieczulenia fluorotanem zaleca się zmniejszenie całkowitej dawki środków zwiotczających i stopniowe zwiększanie odstępów pomiędzy podaniami. Dzieje się tak dlatego, że sam fluorotan hamuje oddychanie spontaniczne i wydłuża bezdech.

Monitorowanie stanu dziecka podczas stosowania środków zwiotczających mięśnie

Wizualna ocena przebiegu klinicznego znieczulenia skojarzonego z lekami zwiotczającymi jest dość złożona, polega na określeniu głębokości znieczulenia i stopnia zwiotczenia. Obecnie w warunkach znieczulenia kombinowanego praktycznie wyróżnia się dwa etapy znieczulenia – powierzchowny i głęboki.

W znieczuleniu powierzchownym zachowana jest reakcja źrenic na światło i łzawienie. Po ustaniu działania środków zwiotczających obraz kliniczny zbliża się do znieczulenia jednoskładnikowego, tj. można zidentyfikować charakterystyczne etapy, pojawiają się odruchy źrenic, reakcja na bolesną stymulację itp. Pojawienie się wzmożonej potliwości, tachykardii, podwyższonego ciśnienia krwi, nadmiernego łzawienia i reakcji motorycznych w odpowiedzi na bodźce bólowe wskazuje na niewystarczającą głębokość znieczulenia.

Głębokie znieczulenie charakteryzuje się brakiem reakcji źrenic na światło i odruchów źrenic, zahamowaniem krążenia krwi i aktywnością autonomicznego układu nerwowego. Duże znaczenie w ocenie głębokości znieczulenia ma oznaczenie stężenia środków znieczulających w wdychanej mieszaninie oraz metoda obiektywna, jaką jest elektroencefalografia.

Oprócz określenia głębokości znieczulenia należy ocenić skuteczność środków zwiotczających mięśnie, tj. stopień mioplegii. Jednak ocena rozluźnienia mięśni szkieletowych wiąże się z pewnymi trudnościami, które wynikają z faktu, że środki zwiotczające mięśnie są zawsze stosowane w połączeniu ze środkami znieczulającymi, które same w sobie mogą w takim czy innym stopniu działać na mioplegię i maskować prawdziwy efekt środków zwiotczających mięśnie.

Określenie stopnia mioplegii

Istnieje kilka sposobów określenia stopnia mioplegii:

Palpacja i wizualne określenie relaksacji. Jest to jedna z najpopularniejszych metod. W ten sposób najczęściej mioplegię ocenia chirurg, który ocenia stan napięcia mięśniowego przedniej ściany brzucha. Metody wizualne i palpacyjne pozwalają określić stopień przywrócenia napięcia mięśniowego także po operacji.

Na podstawie obecności oddechu spontanicznego. Metoda ta budzi wątpliwości i nie może być zalecana do oceny skuteczności leków zwiotczających mięśnie.

Oznaczanie stężenia środków zwiotczających mięśnie we krwi. Istnieją biologiczne, chemiczne, spektrograficzne i polarograficzne metody oznaczania środków zwiotczających we krwi, są one jednak dość pracochłonne i nie są stosowane przez anestezjologów w codziennej praktyce.

Elektrofizjologiczne metody oceny działania środków zwiotczających mięśnie. Leki zwiotczające mięśnie rozluźniają mięśnie ze względu na ich wpływ na połączenie nerwowo-mięśniowe. Dlatego stosując metody elektrofizjologiczne, uzyskując najdokładniejsze informacje o stanie funkcjonalnym i przewodnictwie synapsy nerwowo-mięśniowej, można z dużą pewnością ocenić skuteczność środków zwiotczających mięśnie.

Zakończenie znieczulenia i powrót do zdrowia to najbardziej krytyczne okresy znieczulenia skojarzonego ze środkami zwiotczającymi mięśnie. Należy dążyć do tego, aby wybudzenie nastąpiło jak najszybciej po zakończeniu operacji i aby w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po całkowitym wybudzeniu utrzymał się wystarczający efekt przeciwbólowy. Konieczne jest, aby dziecko jeszcze na stole operacyjnym odzyskało przytomność, odpowiedni oddech i odruchy obronne.

Wybudzenie ze znieczulenia, podczas którego stosowano środki zwiotczające mięśnie, charakteryzuje się pewnymi cechami. Kryteriami oceny prawidłowości oddychania spontanicznego są brak obrazu klinicznego niewydolności oddechowej i prawidłowy skład gazometrii krwi. Pomimo zmniejszenia dawki i szybkiego podania środków zwiotczających powrót spontanicznego oddychania u dzieci po operacji jest często opóźniony. Jest to jedno z najczęstszych działań niepożądanych podczas stosowania środków zwiotczających mięśnie.

Przyczyn powolnego powrotu do spontanicznego oddechu po operacji jest wiele, a nie zawsze środki zwiotczające odgrywają wiodącą rolę. Najczęstsze powody to:

Prowadzenie wentylacji mechanicznej w trybie hiperwentylacji, prowadzącej do hipokapni; przy znacznym spadku PaCO2 aktywność ośrodka oddechowego nie wraca przez długi czas.

Naruszenia CBS. Czynnik ten jest szczególnie istotny w przypadku stosowania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Naruszenia CBS podczas znieczulenia mają z reguły charakter kwasicy metabolicznej. Depolaryzujące środki zwiotczające hydrolizują mniej intensywnie w środowisku kwaśnym; w efekcie wydłuża się czas ich działania. Zmniejszona jest także funkcja wydalnicza nerek w stanach kwasicy metabolicznej. Jest to dodatkowy czynnik; powodując spowolnienie odzyskiwania spontanicznego oddychania po operacji.

Wpływ środków znieczulających lub innych leków na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Dotyczy to w większym stopniu środków znieczulających wziewnych i nieinhalacyjnych, które łączy się ze środkami zwiotczającymi mięśnie. Blokada nerwowo-mięśniowa pogłębia się również na tle działania leków, takich jak antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki przeciwbólowe i miejscowo znieczulające.

Przedawkowanie lub nadmierne gromadzenie się środków zwiotczających mięśnie w organizmie. Ten typ zaburzeń oddychania występuje rzadziej, jednak warto o tym pamiętać. W przypadku przedawkowania środków zwiotczających mięśnie następuje całkowity brak napięcia mięśniowego, spontaniczne oddychanie i całkowita lub częściowa blokada synapsy nerwowo-mięśniowej.

Dekuryzacja

Inhibitory cholinoesterazy – prozeryna (neostygmina, prostigmina) – znalazły praktyczne zastosowanie jako antidotum na niedepolaryzujące leki zwiotczające. Prozerin osłabia działanie środków zwiotczających mięśnie poprzez hamowanie cholinoesterazy, która umożliwia gromadzenie się acetylocholiny i wypieranie środków zwiotczających z receptorów. Stosowanie odtrutek zwiotczających mięśnie u dzieci jest wskazane, jeśli pod koniec operacji wystąpi depresja oddechowa i zmniejszenie napięcia mięśniowego. Samodzielne podniesienie głowy i dość wyraźne zaciśnięcie palców w pięść świadczą o tym, że dziecko ma wystarczające napięcie mięśniowe. Proserynę można także stosować jako antidotum w przypadkach, gdy po wielokrotnym podaniu depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie nastąpiła zmiana charakteru blokady. Klinicznie objawia się to długim (20-40 min), stopniowym przywracaniem spontanicznego oddychania.

Wskazane jest przeprowadzenie dekuuryzacji w przypadku prób samodzielnego oddychania. Najpierw podaje się atropinę dożylnie w dawce 0,01 mg/kg. Wstępne podanie atropiny jest obowiązkowe w celu usunięcia wagotonicznego działania proseryny. Po 2-2,5 minutach. Proserynę podaje się dożylnie w dawce 0,03-0,05 mg/kg powoli przez 20-30 sekund. Jeśli pojedyncza dawka nie przyniesie pożądanego efektu, to oczywiście brak spontanicznej wentylacji nie wynika z ciągłego działania środków zwiotczających mięśnie, ale z innych powodów.

Stosowanie odtrutek nie zwalnia anestezjologa z konieczności dokładnego monitorowania dziecka i, co najważniejsze, jego oddechu. Wyjaśnia to fakt, że po 30-40 minutach, gdy działanie proseryny dobiegnie końca, a stężenie środków zwiotczających we krwi jest nadal dość wysokie, może ponownie nastąpić rozluźnienie mięśni - rekuraryzacja.

Leki zwiotczające mięśnie (MP) to leki rozluźniające (dobrowolne) mięśnie poprzecznie prążkowane i stosowane w celu wywołania sztucznej mioplegii w anestezjologii i resuscytacji. Na początku ich stosowania leki zwiotczające mięśnie nazywano lekami podobnymi do kurary. Wynika to z faktu, że głównym alkaloidem kurary kanarkowej jest pierwszy środek zwiotczający mięśnie, chlorek tubokuraryny. Pierwsze informacje o kurarze dotarły do ​​Europy ponad 400 lat temu po powrocie wyprawy Kolumba z Ameryki, gdzie Indianie amerykańscy używali kurary do smarowania grotów strzał podczas strzelania z łuku. W 1935 roku King wyizolował z kurary jej główny naturalny alkaloid, tubokurarynę. Chlorek tubokuraryny został po raz pierwszy zastosowany klinicznie 23 stycznia 1942 roku w szpitalu homeopatycznym w Montrealu przez dr Harolda Griffitha i jego rezydentkę Enid Johnson podczas wycięcia wyrostka robaczkowego u 20-letniego hydraulika. Ten moment był rewolucyjny dla anestezjologii. Wraz z pojawieniem się środków zwiotczających mięśnie w arsenale medycyny, chirurgia uległa szybkiemu rozwojowi, co pozwoliło jej osiągnąć dzisiejsze wyżyny i przeprowadzić interwencje chirurgiczne na wszystkich narządach u pacjentów w każdym wieku, począwszy od okresu noworodkowego. To właśnie zastosowanie środków zwiotczających umożliwiło stworzenie koncepcji znieczulenia wieloskładnikowego, co pozwoliło zachować wysoki poziom bezpieczeństwa pacjenta podczas zabiegu i znieczulenia. Powszechnie przyjmuje się, że od tego momentu anestezjologia zaczęła istnieć jako samodzielna specjalność.

Istnieje wiele różnic pomiędzy środkami zwiotczającymi mięśnie, ale zasadniczo można je pogrupować według mechanizmu działania, szybkości wystąpienia efektu i czasu działania.

Najczęściej leki zwiotczające mięśnie dzieli się w zależności od mechanizmu działania na dwie duże grupy: depolaryzujące i niedepolaryzujące, czyli konkurencyjne.

Ze względu na pochodzenie i budowę chemiczną niedepolaryzujące środki zwiotczające można podzielić na 4 kategorie:

• pochodzenia naturalnego (chlorek tubokuraryny, metokuryna, alkuronium – obecnie nie stosowane w Rosji);
• steroidy (bromek pankuronium, bromek wekuronium, bromek pipekuronium, bromek rokuronium);
• benzyloizochinoliny (besylan atrakurium, besylan cisatrakurium, chlorek miwakurium, chlorek doksakurium);
• inne (galamina – obecnie nieużywana).

Ponad 20 lat temu John Savarese podzielił środki zwiotczające mięśnie w zależności od czasu ich działania na leki długo działające (początek działania 4-6 minut po podaniu, początek ustępowania bloku nerwowo-mięśniowego (NMB) po 40-60 minutach), średnio działające czas działania (początek działania - 2-3 minuty, początek powrotu do zdrowia - 20-30 minut), krótko działający (początek działania - 1-2 minuty, powrót do zdrowia po 8-10 minutach) i ultrakrótko działający ( początek działania - 40-50 sekund, powrót do zdrowia po 4-6 minutach).

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie według mechanizmu i czasu działania:

• depolaryzujące leki zwiotczające:
• ultrakrótko działający (chlorek suksametonium);
• niedepolaryzujące leki zwiotczające:
• krótko działający (chlorek miwakurium);
• średni czas działania (besylan atrakurium, bromek wekuronium, bromek rokuronium, besylan cisatrakurium);
• długo działające (bromek pipekuronium, bromek pankuronium, chlorek tubokuraryny).

Leki zwiotczające mięśnie: miejsce w terapii

Obecnie możemy wyróżnić główne wskazania do stosowania MP w anestezjologii (nie mówimy tu o wskazaniach do ich stosowania w intensywnej terapii):

• ułatwienie intubacji dotchawiczej;
• zapobieganie odruchowej aktywności mięśni dobrowolnych podczas operacji i znieczulenia;
• ułatwienie wentylacji mechanicznej;
• umiejętność prawidłowego wykonywania operacji chirurgicznych (górna część jamy brzusznej i klatki piersiowej), zabiegów endoskopowych (bronchoskopia, laparoskopia itp.), manipulacji kości i więzadeł;
• stworzenie całkowitego unieruchomienia podczas operacji mikrochirurgicznych; zapobieganie dreszczom podczas wywołanej hipotermii;
• zmniejszenie zapotrzebowania na środki znieczulające. Wybór MP w dużej mierze zależy od okresu znieczulenia ogólnego: indukcji, podtrzymania i powrotu do zdrowia.

Wprowadzenie

Szybkość wystąpienia efektu i wynikające z tego warunki intubacji wpływają głównie na wybór MP podczas indukcji. Należy również wziąć pod uwagę czas trwania zabiegu i wymaganą głębokość mioplegii, a także stan pacjenta - cechy anatomiczne, stan krążenia.

Leki zwiotczające mięśnie stosowane w indukcji powinny działać szybko. Chlorek suksametonium pozostaje pod tym względem niedościgniony, jednak jego stosowanie ograniczają liczne skutki uboczne. Pod wieloma względami został zastąpiony bromkiem rokuronium – przy jego zastosowaniu można przeprowadzić intubację dotchawiczą już pod koniec pierwszej minuty. Inne niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie (chlorek miwakurium, bromek wekuronium, besylan atrakurium i besylan cisatrakurium) pozwalają na intubację dotchawiczą w ciągu 2-3 minut, co przy odpowiedniej technice indukcji zapewnia również optymalne warunki bezpiecznej intubacji. Długo działające leki zwiotczające mięśnie (bromek pankuronium i bromek pipekuronium) nie są racjonalnie stosowane podczas intubacji.

Podtrzymanie znieczulenia

Przy wyborze MP do konserwacji bloków ważne są takie czynniki, jak oczekiwany czas trwania operacji i NMB, jej przewidywalność oraz zastosowana technika relaksacji.

Dwa ostatnie czynniki w dużej mierze determinują możliwość kontrolowania NMB podczas znieczulenia. Efekt MP nie zależy od sposobu podania (wlew czy bolus), ale przy podawaniu wlewu MP o średnim czasie trwania zapewnia gładką mioplegię i przewidywalny efekt.

Krótki czas działania chlorku miwakurium stosowany jest przy zabiegach chirurgicznych wymagających zatrzymania spontanicznego oddychania na krótki czas (np. operacje endoskopowe), szczególnie w warunkach ambulatoryjnych i szpitalach jednodniowych, lub przy operacjach, w których termin zakończenia operacja jest trudna do przewidzenia.

Stosowanie MPs o pośrednim działaniu (bromek wekuronium, bromek rokuronium, besylan atrakurium i besylan cisatrakurium) umożliwia osiągnięcie skutecznej mioplegii, zwłaszcza przy ich stałym wlewie podczas operacji o różnym czasie trwania. Stosowanie długo działających MPs (chlorku tubokuraryny, bromku pankuronium i bromku pipekuronium) jest uzasadnione podczas długotrwałych operacji, a także w przypadku znanego przejścia na długotrwałą wentylację mechaniczną we wczesnym okresie pooperacyjnym.

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek bardziej racjonalne jest stosowanie środków zwiotczających mięśnie o metabolizmie niezależnym od narządów (besylan atrakurium i besylan cisatrakurium).

Powrót do zdrowia

Okres rekonwalescencji jest najbardziej niebezpieczny ze względu na rozwój powikłań związanych z wprowadzeniem MP (resztkowa kuraryzacja i rekuraryzacja). Najczęściej występują po zastosowaniu długo działających MP. Zatem częstość powikłań pooperacyjnych płuc w tych samych grupach pacjentów podczas stosowania długo działających MPs wyniosła 16,9% w porównaniu z MPs o średnim czasie działania – 5,4%. Dlatego stosowaniu tego ostatniego towarzyszy zwykle spokojniejszy okres rekonwalescencji.

Rekuraryzacja połączona z dekuraryzacją neostygminą jest również najczęściej konieczna przy długotrwałym stosowaniu MP. Ponadto należy zaznaczyć, że samo stosowanie neostygminy może prowadzić do rozwoju poważnych skutków ubocznych.

Stosując obecnie MP należy także wziąć pod uwagę koszty leków. Nie wchodząc w szczegóły analizy farmakoekonomiki MP i doskonale rozumiejąc, że nie tylko i nawet nie w tak dużym stopniu cena determinuje rzeczywiste koszty leczenia pacjentów, należy zauważyć, że cena ultrakrótko działających leków chlorku suksametonium i długo działający MP jest znacznie słabszy niż leki zwiotczające mięśnie o krótkim i średnim czasie działania.

• intubacja dotchawicza:
  • chlorek suksametonium;
  • bromek rokuronium;
• procedury o nieznanym czasie trwania:
  • chlorek miwakurium;
• bardzo krótkie procedury (poniżej 30 minut)
  • operacje, podczas których należy unikać stosowania leków antycholinesterazy:
  • chlorek miwakurium;
• operacje o średnim czasie trwania (30-60 min):
  • dowolne MP o średnim czasie trwania;
• długie operacje (ponad 60 minut):
  • besylan cisatrakurium;
  • jeden z parlamentarzystów o średnim czasie trwania;
• pacjenci z chorobami układu krążenia:
  • bromek wekuronium lub besylan cisatrakurium;
• pacjenci z chorobami wątroby i/lub nerek:
  • besylan cisatrakurium;
  • besylan atrakurium;
• w przypadkach, gdy konieczne jest uniknięcie wydzielania się histaminy (np. przy alergii lub astmie oskrzelowej):
  • besylan cisatrakurium;
  • bromek wekuronium;
  • bromek rokuronium.

Mechanizm działania i działanie farmakologiczne

Aby przedstawić mechanizm działania środków zwiotczających mięśnie, należy rozważyć mechanizm przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (NMC), który szczegółowo opisał Bowman.

Typowy neuron ruchowy składa się z ciała komórkowego z łatwo rozróżnialnym jądrem, wieloma dendrytami i pojedynczym mielinowanym aksonem. Każda gałąź aksonu kończy się na jednym włóknie mięśniowym, tworząc połączenie nerwowo-mięśniowe. Składa się z błon zakończenia nerwowego i włókna mięśniowego (błony presynaptycznej i płytki motorycznej z receptorami cholinergicznymi wrażliwymi na nikotynę), oddzielonych szczeliną synaptyczną wypełnioną płynem międzykomórkowym, którego skład jest podobny do osocza krwi. Presynaptyczna błona końcowa jest aparatem neurosekrecyjnym, którego zakończenia zawierają mediator acetylocholinę (ACh) w wakuolach sarkoplazmatycznych o średnicy około 50 nm. Z kolei wrażliwe na nikotynę receptory cholinergiczne błony postsynaptycznej mają duże powinowactwo do ACh.

Cholina i octan są wymagane do syntezy ACh. Dostają się do wakuoli z płynu pozakomórkowego i są następnie magazynowane w mitochondriach jako acetylokoenzym A. Inne cząsteczki wykorzystywane do syntezy i magazynowania ACh są syntetyzowane w ciele komórki i transportowane do zakończenia nerwowego. Głównym enzymem katalizującym syntezę ACh na zakończeniach nerwowych jest O-acetylotransferaza cholinowa. Wakuole ułożone są w trójkątne układy, których wierzchołek zawiera pogrubioną część membrany, zwaną strefą aktywną. Miejsca rozładunku wakuoli znajdują się po obu stronach tych stref aktywnych, dokładnie w jednej linii z przeciwległymi ramionami – krzywiznami błony postsynaptycznej. Receptory postsynaptyczne są skoncentrowane właśnie na tych ramionach.

Współczesne rozumienie fizjologii NMP potwierdza teorię kwantową. W odpowiedzi na przychodzący impuls nerwowy otwierają się kanały wapniowe wykrywające napięcie i jony wapnia szybko przedostają się do zakończenia nerwowego, łącząc się z kalmoduliną. Kompleks wapnia i kalmoduliny powoduje interakcję pęcherzyków z błoną zakończenia nerwowego, co z kolei prowadzi do uwolnienia ACh do szczeliny synaptycznej.

Gwałtowne zmiany pobudzenia wymagają od nerwu zwiększenia ilości ACh (proces znany jako mobilizacja). Mobilizacja obejmuje transport choliny, syntezę acetylokoenzymu-A i ruch wakuoli do miejsca uwolnienia. W normalnych warunkach nerwy są w stanie zmobilizować przekaźnik (w tym przypadku ACh) na tyle szybko, aby zastąpić tego, który powstał w wyniku poprzedniej transmisji.

Uwolniony ACh przechodzi przez synapsę i wiąże się z receptorami cholinergicznymi na błonie postsynaptycznej. Receptory te składają się z 5 podjednostek, z czego 2 (podjednostki a) są zdolne do wiązania cząsteczek ACh i zawierają miejsca jego wiązania. Tworzenie kompleksu pomiędzy ACh a receptorem prowadzi do zmian konformacyjnych w powiązanym specyficznym białku, co skutkuje otwarciem kanałów kationowych. Za ich pośrednictwem jony sodu i wapnia przedostają się do komórki, a jony potasu na zewnątrz komórki, tworząc potencjał elektryczny, który jest przekazywany do sąsiedniej komórki mięśniowej. Jeżeli potencjał ten przekroczy wymagany próg dla sąsiedniego mięśnia, pojawia się potencjał czynnościowy, który przechodzi przez błonę włókna mięśniowego i inicjuje proces skurczu. W tym przypadku następuje depolaryzacja synapsy.

Potencjał czynnościowy płytki motorycznej rozprzestrzenia się wzdłuż błony komórkowej mięśni i układu tzw. kanalików T, powodując otwarcie kanałów sodowych i uwolnienie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej. Uwolniony wapń powoduje interakcję kurczliwych białek aktyny i miozyny, a włókno mięśniowe kurczy się.

Wielkość skurczu mięśni jest niezależna od pobudzenia nerwów i wielkości potencjału czynnościowego (jest to proces znany jako „wszystko albo nic”), ale zależy od liczby włókien mięśniowych biorących udział w procesie skurczu. W normalnych warunkach ilość uwolnionego ACh i receptorów postsynaptycznych znacznie przekracza próg wymagany do skurczu mięśni.

ACh przestaje działać w ciągu kilku milisekund z powodu jego zniszczenia przez acetylocholinoesterazę (zwaną specyficzną lub prawdziwą cholinoesterazą) do choliny i kwasu octowego. Acetylocholinoesteraza znajduje się w szczelinie synaptycznej w fałdach błony postsynaptycznej i jest stale obecna w synapsie. Po zniszczeniu kompleksu receptorowego z ACh i biodegradacji tego ostatniego pod wpływem acetylocholinoesterazy, kanały jonowe zamykają się, następuje repolaryzacja błony postsynaptycznej i przywracana jest jej zdolność do reagowania na kolejny bolus acetylocholiny. We włóknie mięśniowym, gdy ustanie propagacja potencjału czynnościowego, kanały sodowe we włóknie mięśniowym zamykają się, wapń przepływa z powrotem do siateczki sarkoplazmatycznej, a mięsień się rozluźnia.

Mechanizm działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie polega na tym, że wykazują one powinowactwo do receptorów acetylocholiny i konkurują o nie z ACh (dlatego nazywane są również konkurencyjnymi), uniemożliwiając jej dostęp do receptorów. W wyniku tego efektu płytka końcowa silnika tymczasowo traci zdolność do depolaryzacji, a włókno mięśniowe do kurczenia się (dlatego te środki zwiotczające mięśnie nazywane są niedepolaryzującymi). Zatem w obecności chlorku tubokuraryny mobilizacja przekaźnika ulega spowolnieniu, uwalnianie ACh nie jest w stanie utrzymać tempa napływających poleceń (bodźców) – w efekcie reakcja mięśnia spada lub zatrzymuje się.

Zanik NMB spowodowany niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie można przyspieszyć poprzez zastosowanie środków antycholinesterazy (metylosiarczan neostygminy), które blokując cholinoesterazę, prowadzą do akumulacji ACh.

Mioparalityczne działanie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie wynika z faktu, że działają one na synapsę podobnie jak ACh ze względu na ich strukturalne podobieństwo do niej, powodując depolaryzację synapsy. Dlatego nazywa się je depolaryzującymi. Jednakże, ponieważ Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie nie są natychmiast usuwane z receptora i nie są hydrolizowane przez acetylocholinoesterazę, blokują dostęp ACh do receptorów i tym samym zmniejszają wrażliwość płytki końcowej na ACh. Tej stosunkowo trwałej depolaryzacji towarzyszy rozluźnienie włókna mięśniowego. W tym przypadku repolaryzacja płytki końcowej jest niemożliwa, o ile depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie jest związany z receptorami cholinergicznymi synapsy. Stosowanie leków antycholinesterazowych z taką blokadą jest nieskuteczne, ponieważ gromadzenie ACh tylko wzmocni depolaryzację. Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie są szybko rozkładane przez pseudocholinoesterazę w surowicy, więc nie mają innego antidota niż świeża krew lub świeżo mrożone osocze.

Ten NMB, oparty na depolaryzacji synapsy, nazywany jest pierwszą fazą bloku depolaryzacyjnego. Jednak we wszystkich przypadkach nawet jednorazowego podania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, nie mówiąc już o wielokrotnych dawkach, stwierdza się zmiany w płytce końcowej spowodowane początkową blokadą depolaryzacyjną, które następnie prowadzą do rozwoju blokady niedepolaryzacyjnej. Jest to tzw. druga faza działania (wg starej terminologii – „podwójny blok”) depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Mechanizm drugiej fazy działania pozostaje jedną z tajemnic farmakologii. Drugą fazę działania można wyeliminować za pomocą leków antycholinoesterazy i pogorszyć ją za pomocą niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Aby scharakteryzować NMB podczas stosowania środków zwiotczających mięśnie, należy uwzględnić takie wskaźniki, jak początek działania (czas od zakończenia podawania do wystąpienia całkowitego bloku), czas działania (czas trwania całkowitego bloku) i okres regeneracji (czas do osiągnięcia 95% obciążenia nerwowo-mięśniowego). zostaje przywrócone przewodnictwo). Dokładna ocena powyższych cech dokonywana jest na podstawie badania miograficznego ze stymulacją elektryczną i w dużej mierze zależy od dawki środka zwiotczającego mięśnie.

Klinicznie początek działania to czas, po którym w komfortowych warunkach można przeprowadzić intubację dotchawiczą; czas trwania blokady to czas, po upływie którego konieczne jest podanie kolejnej dawki środka zwiotczającego mięśnie, aby przedłużyć skuteczną mioplegię; Okres rekonwalescencji to czas, w którym można ekstubować tchawicę, a pacjent jest w stanie zapewnić odpowiednią wentylację spontaniczną.

Do oceny siły działania środka zwiotczającego wprowadzono wartość „dawki skutecznej” – ED95, tj. dawka MP wymagana do osiągnięcia 95% tłumienia odpowiedzi skurczowej mięśnia odwodziciela kciuka w odpowiedzi na stymulację nerwu łokciowego. Do intubacji dotchawiczej zwykle stosuje się 2 lub nawet 3 ED95.

Farmakologiczne skutki depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Jedynym przedstawicielem grupy depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest chlorek suksametonium. Jest to także jedyny ultrakrótko działający JIC.

Skuteczne dawki środków zwiotczających mięśnie

Głównym działaniem farmakologicznym tego leku jest rozluźnienie mięśni szkieletowych. Działanie zwiotczające mięśnie wywołane przez chlorek suksametonium charakteryzuje się następującymi cechami: a całkowite NMB następuje w ciągu 30-40 sekund. Czas trwania blokady jest dość krótki, zwykle 4-6 minut;

• pierwszej fazie bloku depolaryzacyjnego towarzyszą konwulsyjne drżenie i skurcze mięśni, które rozpoczynają się od momentu ich wprowadzenia i ustępują po około 40 sekundach. Zjawisko to prawdopodobnie wiąże się z jednoczesną depolaryzacją większości synaps nerwowo-mięśniowych. Migotanie mięśni może powodować szereg negatywnych konsekwencji dla pacjenta, dlatego stosuje się różne metody profilaktyki (z większym lub mniejszym sukcesem), aby im zapobiegać. Najczęściej jest to wcześniejsze podanie małych dawek niedepolaryzujących środków zwiotczających (tzw. prekuraryzacja). Głównymi negatywnymi konsekwencjami migotania mięśni są następujące dwie cechy leków z tej grupy:
  • pojawienie się pooperacyjnego bólu mięśni u pacjentów;
  • po podaniu depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie uwalnia się potas, co przy początkowej hiperkaliemii może prowadzić do poważnych powikłań, w tym zatrzymania akcji serca;
  • rozwój drugiej fazy działania (rozwój bloku niedepolaryzującego) może objawiać się nieprzewidywalnym wydłużeniem bloku;
  • nadmierne wydłużenie bloku obserwuje się również przy jakościowym lub ilościowym niedoborze pseudocholinoesterazy, enzymu niszczącego chlorek suksametonium w organizmie. Ta patologia występuje u 1 na 3000 pacjentów. Stężenie pseudocholinoesterazy może się zmniejszyć w czasie ciąży, chorób wątroby i pod wpływem niektórych leków (metylosiarczan neostygminy, cyklofosfamid, mechloretamina, trimetafan). Oprócz wpływu na kurczliwość mięśni szkieletowych, chlorek suksametonium powoduje inne skutki farmakologiczne.

Depolaryzujące leki zwiotczające mogą zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dlatego należy je stosować ostrożnie u pacjentów chorych na jaskrę, a u pacjentów z penetrującymi urazami oka, jeśli to możliwe, należy unikać ich stosowania.

Podanie chlorku suksametonium może wywołać wystąpienie hipertermii złośliwej – ostrego zespołu hipermetabolicznego opisanego po raz pierwszy w 1960 r. Uważa się, że rozwija się on na skutek nadmiernego uwalniania jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej, czemu towarzyszy sztywność mięśni i zwiększona produkcja ciepła . Podstawą rozwoju hipertermii złośliwej są defekty genetyczne kanałów uwalniających wapń, które mają charakter autosomalny dominujący. Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, takie jak chlorek suksametonium i niektóre wziewne środki znieczulające, mogą działać jako bezpośrednie bodźce wywołujące proces patologiczny.

Chlorek suksametonium stymuluje nie tylko receptory H-cholinergiczne synapsy nerwowo-mięśniowej, ale także receptory cholinergiczne innych narządów i tkanek. Jest to szczególnie widoczne w jej działaniu na układ sercowo-naczyniowy w postaci wzrostu lub spadku ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Metabolit chlorku suksametonium, sukcynylomonocholina, pobudza receptory M-cholinergiczne węzła zatokowo-przedsionkowego, co powoduje bradykardię. Czasami chlorek suksametonium powoduje bradykardię węzłową i ektopowe rytmy komorowe.

W literaturze częściej niż inne leki zwiotczające mięśnie wymienia się chlorek suksametonium w związku z występowaniem przypadków anafilaksji. Uważa się, że może działać jak prawdziwy alergen i powodować powstawanie antygenów w organizmie człowieka. W szczególności udowodniono już obecność przeciwciał IgE (IgE – immunoglobuliny klasy E) przeciwko czwartorzędowym grupom amoniowym cząsteczki chlorku suksametonium.

Farmakologiczne działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Do środków niedepolaryzujących zalicza się leki zwiotczające mięśnie o krótkim, średnim i długim działaniu. Obecnie w praktyce klinicznej najczęściej stosowane są leki z serii steroidów i benzyloizochinolin. Działanie zwiotczające mięśnie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie charakteryzuje się następującymi cechami:

• wolniejsze działanie NMB w porównaniu z chlorkiem suksametonium: w ciągu 1-5 minut w zależności od rodzaju leku i jego dawki;
• znaczny czas trwania NMB, przekraczający czas działania leków depolaryzujących. Czas działania wynosi od 12 do 60 minut i zależy w dużej mierze od rodzaju leku;
• w przeciwieństwie do blokerów depolaryzujących, podaniu leków niedepolaryzujących nie towarzyszą migotanie mięśni, a w efekcie pooperacyjny ból mięśni i uwalnianie potasu;
• koniec NMB i jego całkowitą odbudowę można przyspieszyć poprzez podanie leków antycholinesterazy (metylosiarczan neostygminy). Proces ten nazywany jest dekuraryzacją – przywróceniem funkcji nerwowo-mięśniowych poprzez podanie inhibitorów cholinoesterazy;
• jedną z wad większości niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest większa lub mniejsza kumulacja wszystkich leków z tej grupy, co pociąga za sobą słabo przewidywalne wydłużenie czasu trwania blokady;
• Kolejną istotną wadą tych leków jest zależność charakterystyki indukowanego NMB od funkcji wątroby i/lub nerek w powiązaniu z mechanizmami ich eliminacji. U pacjentów z dysfunkcją tych narządów czas trwania blokady, a zwłaszcza przywrócenia funkcji dróg moczowych, może znacznie się wydłużyć;
• stosowaniu niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie mogą towarzyszyć zjawiska resztkowej kuraryzacji, tj. przedłużenie NMB po przywróceniu NMB. Zjawisko to, które znacznie komplikuje przebieg znieczulenia, wiąże się z następującym mechanizmem.

Podczas przywracania NMP liczba postsynaptycznych receptorów cholinergicznych znacznie przekracza liczbę wymaganą do przywrócenia aktywności mięśni. Zatem nawet przy normalnych wskaźnikach siły oddechowej, pojemności życiowej płuc, teście uniesienia głowy na 5 sekund i innych klasycznych testach wskazujących na całkowite ustanie NMB, aż 70-80% receptorów może być nadal zajętych przez nie- depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, w wyniku czego pozostaje możliwość ponownego rozwoju NMB. Zatem odzysk kliniczny i molekularny LUT to nie to samo. Klinicznie może to być 100%, ale aż 70% receptorów na błonie postsynaptycznej jest zajętych przez cząsteczki MP i chociaż klinicznie powrót do zdrowia jest całkowity, to nie następuje to jeszcze na poziomie molekularnym. Jednocześnie środki zwiotczające mięśnie o średnim czasie działania uwalniają receptory na poziomie molekularnym znacznie szybciej w porównaniu z lekami długo działającymi. Rozwój tolerancji na działanie MPs obserwuje się tylko wtedy, gdy są one stosowane na oddziale intensywnej terapii przy długotrwałym (kilkudniowym) ciągłym podawaniu.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie mają również inne działanie farmakologiczne w organizmie.

Podobnie jak chlorek suksametonium, są w stanie stymulować uwalnianie histaminy. Efekt ten może wynikać z dwóch głównych mechanizmów. Pierwszy, dość rzadki, wynika z rozwoju reakcji immunologicznej (anafilaktycznej). W tym przypadku antygen – MP wiąże się ze specyficznymi immunoglobulinami (Ig), zwykle IgE, które są utrwalone na powierzchni komórek tucznych i stymulują uwalnianie endogennych substancji wazoaktywnych. Kaskada dopełniacza nie jest zaangażowana. Oprócz histaminy do endogennych substancji wazoaktywnych zaliczają się proteazy, enzymy oksydacyjne, adenozyna, tryptaza i heparyna. Jako skrajny objaw, w odpowiedzi na to rozwija się wstrząs anafilaktyczny. Jednocześnie depresja mięśnia sercowego, rozszerzenie naczyń obwodowych, gwałtowny wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych i skurcz tętnic wieńcowych spowodowane tymi środkami powodują głębokie niedociśnienie, a nawet zatrzymanie akcji serca. Reakcję immunologiczną obserwuje się zwykle, jeśli pacjentowi podano wcześniej ten środek zwiotczający mięśnie, w związku z czym doszło już do stymulacji wytwarzania przeciwciał.

Uwalnianie histaminy po podaniu niedepolaryzujących MPs wiąże się głównie z drugim mechanizmem – bezpośrednim działaniem chemicznym leków na komórki tuczne bez angażowania powierzchniowych Ig w interakcję (reakcja anafilaktoidalna). Nie wymaga to wcześniejszego uczulenia.

Spośród wszystkich przyczyn reakcji alergicznych podczas znieczulenia ogólnego MP zajmuje pierwsze miejsce: 70% wszystkich reakcji alergicznych w anestezjologii ma związek z MP. Duża wieloośrodkowa analiza ciężkich reakcji alergicznych w anestezjologii we Francji wykazała, że ​​reakcje zagrażające życiu występują z częstotliwością od około 1:3500 do 1:10 000 sesji znieczulenia (częściej niż 1:3500), z czego połowa jest spowodowana reakcjami immunologicznymi i połowę chemicznymi.

Ponadto 72% reakcji immunologicznych zaobserwowano u kobiet i 28% u mężczyzn, przy czym 70% tych reakcji było związanych ze stosowaniem MP. Najczęstszą przyczyną (43% przypadków) reakcji immunologicznych był chlorek suksametonium, 37% przypadków było związanych z podaniem bromku wekuronium, 6,8% z podaniem besylanu atrakurium i 0,13% z bromkiem pankuronium.

Prawie wszystkie leki zwiotczające mięśnie mogą mieć większy lub mniejszy wpływ na układ krążenia. Zaburzenia hemodynamiczne podczas stosowania różnych MP mogą mieć następujące przyczyny:

• blok zwojów - zahamowanie propagacji impulsów w zwojach współczulnych i rozszerzenie naczyń tętniczek ze spadkiem ciśnienia krwi i częstości akcji serca (chlorek tubokuraryny);
• blokada receptorów muskarynowych - działanie wagolityczne ze zmniejszeniem częstości akcji serca (bromek pankuronium, bromek rokuronium);
• działanie wagomimetyczne - zwiększona częstość akcji serca i arytmia (chlorek suksametonium);
• blokada resyntezy noradrenaliny w synapsach współczulnych i mięśniu sercowym ze zwiększeniem częstości akcji serca (bromek pankuronium, bromek wekuronium);
• uwalnianie histaminy (chlorek suksametonium, chlorek tubokuraryny, chlorek miwakurium, bezylan atrakurium).

Farmakokinetyka

Wszystkie czwartorzędowe pochodne amoniowe, do których zaliczają się niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, wchłaniają się słabo z przewodu pokarmowego, natomiast dość dobrze z tkanki mięśniowej. Szybki efekt osiąga się stosując dożylną drogę podania, która jest główną drogą w praktyce anestezjologicznej. Bardzo rzadko chlorek suksametonium podaje się domięśniowo lub podjęzykowo. W tym przypadku początek jego działania wydłuża się 3-4 razy w porównaniu z IV. Z krążenia ogólnoustrojowego środki zwiotczające mięśnie muszą przedostać się przez przestrzenie pozakomórkowe do miejsca działania. Wiąże się to z pewnym opóźnieniem tempa rozwoju ich działania paraliżującego mięśnie, co stanowi pewne ograniczenie stosowania czwartorzędowych pochodnych amoniowych w przypadku nagłej intubacji.

Leki zwiotczające mięśnie są szybko rozprowadzane po narządach i tkankach organizmu. Ponieważ leki zwiotczające działają przede wszystkim w rejonie synaps nerwowo-mięśniowych, przy obliczaniu ich dawki pierwszorzędne znaczenie ma masa mięśniowa, a nie całkowita masa ciała. Dlatego u pacjentów otyłych przedawkowanie jest częściej niebezpieczne, a u szczupłych pacjentów dawka niewystarczająca.

Chlorek suksametonium charakteryzuje się najszybszym początkiem działania (1-1,5 minuty), co tłumaczy się jego niską rozpuszczalnością w tłuszczach. Spośród niedepolaryzujących MP bromek rokuronium charakteryzuje się najwyższym tempem rozwoju efektu (1-2 min). Dzieje się tak dzięki szybkiemu osiągnięciu równowagi pomiędzy stężeniem leków w osoczu a receptorami postsynaptycznymi, co zapewnia szybki rozwój NMB.

W organizmie chlorek suksametonium jest szybko hydrolizowany przez pseudocholinoesterazę w surowicy do choliny i kwasu bursztynowego, co odpowiada za wyjątkowo krótki czas działania tego leku (6-8 minut). Metabolizm zostaje zakłócony przez hipotermię i niedobór pseudocholinoesterazy. Przyczyną tego niedoboru mogą być czynniki dziedziczne: u 2% pacjentów jeden z dwóch alleli genu pseudocholinoesterazy może być patologiczny, co wydłuża czas trwania efektu do 20-30 minut, a u jednego na 3000 naruszenie obu alleli, w wyniku czego NMB może trwać do 6 - 8 h. Ponadto spadek aktywności pseudocholinoesterazy można zaobserwować w chorobach wątroby, ciąży, niedoczynności tarczycy, chorobach nerek i sztucznym krążeniu. W takich przypadkach zwiększa się również czas działania leku.

Szybkość metabolizmu chlorku miwakurium, podobnie jak chlorku suksametonium, zależy głównie od aktywności cholinoesterazy w osoczu. Pozwala to przypuszczać, że środki zwiotczające mięśnie nie kumulują się w organizmie. W wyniku metabolizmu powstają czwartorzędowy monoester, czwartorzędowy alkohol i kwas dikarboksylowy. Tylko niewielka ilość aktywnego leku jest wydalana w postaci niezmienionej z moczem i żółcią. Chlorek miwakurium składa się z trzech stereoizomerów: trans-trans i cis-trans, co stanowi około 94% jego siły działania, oraz izomeru cis-cis. Właściwości farmakokinetyczne dwóch głównych izomerów (trans-trans i cis-trans) chlorku miwakurium polegają na tym, że mają one bardzo wysoki klirens (53 i 92 ml/min/kg) i małą objętość dystrybucji (0,1 i 0,3 l / kg), dzięki czemu T1/2 tych dwóch izomerów wynosi około 2 min. Izomer cis-cis, mający mniej niż 0,1 siły działania pozostałych dwóch izomerów, ma małą objętość dystrybucji (0,3 l/kg) i niski klirens (tylko 4,2 ml/min/kg), a zatem jego T1/2 wynosi 55 minut, ale z reguły nie narusza właściwości bloku.

Bromek wekuronium jest w dużej mierze metabolizowany w wątrobie, tworząc aktywny metabolit – 5-hydroksywekuronium. Jednak nawet po wielokrotnym podaniu nie zaobserwowano kumulacji leku. Bromek wekuronium jest średnio działającym MP.

Farmakokinetyka besylanu atrakurium jest wyjątkowa ze względu na specyfikę jego metabolizmu: w warunkach fizjologicznych (normalna temperatura ciała i pH) w organizmie cząsteczka besylanu atrakurium ulega samoistnej biodegradacji w wyniku mechanizmu samozniszczenia bez udziału enzymów, więc T1 /2 to około 20 minut. Ten mechanizm spontanicznej biodegradacji leków znany jest jako eliminacja Hofmanna. Struktura chemiczna besylanu atrakurium obejmuje grupę eterową, więc około 6% leku ulega hydrolizie eterowej. Ponieważ eliminacja besylanu atrakurium jest procesem niezależnym głównie od narządów, jego parametry farmakokinetyczne różnią się nieznacznie u zdrowych pacjentów oraz u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Zatem T1/2 u zdrowych pacjentów i pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby lub nerek wynosi odpowiednio 19,9, 22,3 i 20,1 minuty.

Należy zauważyć, że besylan atrakurium należy przechowywać w temperaturze od 2 do 8 ° C, ponieważ w temperaturze pokojowej każdy miesiąc przechowywania zmniejsza moc leku w wyniku eliminacji Hofmanna o 5-10%.

Żaden z powstałych metabolitów nie ma działania blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jednakże jedna z nich, laudanozyna, podawana szczurom i psom w bardzo dużych dawkach, wykazuje działanie konwulsyjne. Natomiast u ludzi stężenie laudanozyny nawet po wielu miesiącach infuzji było 3 razy niższe od progu wystąpienia drgawek. Drgawkowe działanie laudanozyny może mieć znaczenie kliniczne, jeśli jest ona stosowana w zbyt dużych dawkach lub u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ ulega metabolizmowi w wątrobie.

Besylan cisatrakurium jest jednym z 10 izomerów atrakurium (izomer 11-cis-11"-cis). Dlatego też w organizmie besylan cisatrakurium podlega również niezależnej od narządów eliminacji Hofmanna. Parametry farmakokinetyczne są na ogół podobne do parametrów besylanu atrakurium. jest silniejszym środkiem zwiotczającym mięśnie niż besylan atrakurium podawany w mniejszych dawkach, w związku z czym wytwarza się mniej laudanozyny.

Około 10% bromku pankuronium i bromku pipekuronium jest metabolizowane w wątrobie. Jeden z metabolitów bromku pankuronium i bromku pipekuronium (3-hydroksypankuronium i 3-hydroksypipekuronium) ma w przybliżeniu połowę aktywności leku oryginalnego. Może to być jedna z przyczyn skumulowanego działania tych leków i ich przedłużonego działania mioparalitycznego.

Procesy eliminacji (metabolizm i wydalanie) wielu MP są związane ze stanem funkcjonalnym wątroby i nerek. Ciężkie uszkodzenie wątroby może opóźnić eliminację leków takich jak bromek wekuronium i bromek rokuronium, zwiększając ich T1/2. Główną drogą wydalania bromku pankuronium i bromku pipekuronium są nerki. Stosując chlorek suksametonium, należy również wziąć pod uwagę istniejące choroby wątroby i nerek. Lekami z wyboru w tych chorobach są besylan atrakurium i besylan cisatrakurium ze względu na ich charakterystyczną eliminację niezależną od narządów.

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania MP podczas stosowania wentylacji mechanicznej w czasie znieczulenia, poza stwierdzoną nadwrażliwością na leki. Stwierdzono względne przeciwwskazania do stosowania chlorku suksametonium. To jest zabronione:

• pacjenci z urazami oczu;
• w przypadku chorób powodujących zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe;
• z niedoborem cholinoesterazy w osoczu;
• w przypadku ciężkich oparzeń;
• z urazową paraplegią lub urazami rdzenia kręgowego;
• w stanach związanych z ryzykiem wystąpienia hipertermii złośliwej (miotonia wrodzona i dystroficzna, dystrofia mięśniowa Duchenne’a);
• pacjenci z wysokim stężeniem potasu w osoczu i ryzykiem zaburzeń rytmu serca i zatrzymania akcji serca;
• dzieci.

Wiele czynników może wpływać na charakterystykę NMB. Ponadto w przypadku wielu chorób, zwłaszcza układu nerwowego i mięśni, reakcja na podanie MP może również znacznie się różnić.

Podawanie MP dzieciom charakteryzuje się pewnymi różnicami związanymi zarówno z rozwojem synapsy nerwowo-mięśniowej u dzieci w pierwszych miesiącach życia, jak i farmakokinetyką MP (zwiększona objętość dystrybucji i wolniejsza eliminacja leków).

W czasie ciąży należy zachować ostrożność stosując chlorek suksametonium, ponieważ wielokrotne podawanie leków, a także możliwa obecność atypowej pseudocholinoesterazy w osoczu płodu może powodować poważne hamowanie LUT.

Tolerancja i skutki uboczne

Ogólnie tolerancja MP zależy od takich właściwości leku, jak obecność skutków sercowo-naczyniowych, zdolność do uwalniania histaminy lub wywoływania anafilaksji, zdolność do akumulacji i zdolność do przerwania bloku.

Uwalnianie histaminy i anafilaksja. Uważa się, że przeciętny anestezjolog raz w roku spotka się z poważną reakcją na histaminę, ale mniej poważne, chemiczne reakcje uwalniania histaminy występują bardzo często.

Zazwyczaj reakcja na uwolnienie histaminy po podaniu MP ogranicza się do reakcji skórnej, chociaż objawy te mogą być znacznie poważniejsze. Zazwyczaj reakcje te objawiają się zaczerwienieniem skóry twarzy i klatki piersiowej, rzadziej wysypką pokrzywkową. Rzadko zdarzają się tak poważne powikłania, jak pojawienie się ciężkiego niedociśnienia tętniczego oraz rozwój skurczu krtani i oskrzeli. Najczęściej opisuje się je za pomocą chlorku suksametonium i chlorku tubokuraryny.

W zależności od częstości występowania działania histaminy, leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe można sklasyfikować w następujący sposób: chlorek suksametonium > chlorek tubokuraryny > chlorek miwakurium > besylan atrakurium. Następną grupą są bromek wekuronium, bromek pankuronium, bromek pipekuronium, besylan cisatrakurium i bromek rokuronium, które mają w przybliżeniu takie same właściwości uwalniania histaminy. Do tego musimy dodać, że dotyczy to głównie reakcji anafilaktoidalnych. Jeśli chodzi o prawdziwe reakcje anafilaktyczne, są one rejestrowane dość rzadko, a najbardziej niebezpieczne są chlorek suksametonium i bromek wekuronium.

Być może głównym pytaniem dla anestezjologa jest to, jak uniknąć lub ograniczyć działanie histaminy podczas stosowania MP. U pacjentów z alergią w wywiadzie należy stosować leki zwiotczające mięśnie, które nie powodują znacznego uwalniania histaminy (bromek wekuronium, bromek rokuronium, besylan cisatrakurium, bromek pankuronium i bromek pipekuronium). Aby zapobiec działaniu histaminy, zaleca się następujące środki:

• włączenie antagonistów H1 i H2 do premedykacji oraz, jeśli to konieczne, kortykosteroidów;
• wstrzyknięcie MP do żyły centralnej, jeśli to możliwe;
• powolne podawanie leków;
• rozcieńczanie leków;
• płukanie układu roztworem izotonicznym po każdym podaniu MP;
• unikanie mieszania MP w tej samej strzykawce z innymi lekami farmakologicznymi.

Zastosowanie tych prostych technik podczas dowolnego znieczulenia może radykalnie zmniejszyć liczbę przypadków reakcji histaminowych w klinice, nawet u pacjentów z alergią w wywiadzie.

Bardzo rzadkim, nieprzewidywalnym i zagrażającym życiu powikłaniem stosowania chlorku suksametonium jest hipertermia złośliwa. Występuje prawie 7 razy częściej u dzieci niż u dorosłych. Zespół charakteryzuje się szybkim wzrostem temperatury ciała, znacznym wzrostem zużycia tlenu i produkcji dwutlenku węgla. W przypadku rozwoju hipertermii złośliwej zaleca się szybkie ochłodzenie organizmu, inhalację 100% tlenem i kontrolę kwasicy. Stosowanie dantrolenu ma kluczowe znaczenie w leczeniu zespołu hipertermii złośliwej. Lek blokuje uwalnianie jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej, zmniejsza napięcie mięśniowe i wytwarzanie ciepła. Za granicą, w ciągu ostatnich dwóch dekad, odnotowano znaczny spadek częstości zgonów z powodu rozwoju hipertermii złośliwej, co jest związane ze stosowaniem dantrolenu.

Korzystne kombinacje

Wszystkie wziewne środki znieczulające, w różnym stopniu, nasilają stopień NMB powodowany zarówno przez środki depolaryzujące, jak i niedepolaryzujące. Efekt ten jest najmniej wyraźny w przypadku podtlenku diazotu. Halotan powoduje wydłużenie blokady o 20%, a enfluran i izofluran o 30%. W związku z tym, w przypadku stosowania wziewnych środków znieczulających jako elementu postępowania znieczulającego, konieczne jest odpowiednie zmniejszenie dawki MP zarówno podczas intubacji dotchawiczej (jeśli do indukcji zastosowano wziewny środek znieczulający), jak i podczas podawania bolusów podtrzymujących lub obliczania dawki ciągłego MP. napar. Przy stosowaniu wziewnych środków znieczulających dawki MP zmniejsza się zwykle o 20-40%.

Uważa się, że zastosowanie ketaminy do znieczulenia nasila także działanie niedepolaryzujących MP.

Tym samym takie połączenia umożliwiają zmniejszenie dawki stosowanych MP, a co za tym idzie, zmniejszenie ryzyka ewentualnych skutków ubocznych i spożycia tych leków.

Kombinacje wymagające szczególnej uwagi

Inhibitory cholinoesterazy (metylosiarczan neostygminy) są stosowane do dekuryzacji przy stosowaniu niedepolaryzujących MP, ale znacznie wydłużają pierwszą fazę bloku depolaryzacyjnego. Dlatego ich stosowanie jest uzasadnione jedynie w drugiej fazie bloku depolaryzacyjnego. Należy zaznaczyć, że jest to zalecane w wyjątkowych przypadkach ze względu na niebezpieczeństwo rekuraryzacji. Rekuraryzacja to powtarzający się paraliż mięśni szkieletowych, pogłębiający się efekt resztkowy MP pod wpływem niekorzystnych czynników po przywróceniu odpowiedniego samodzielnego oddychania i napięcia mięśni szkieletowych. Najczęstszą przyczyną rekuraryzacji jest stosowanie leków antycholinesterazy.

Należy zaznaczyć, że w przypadku stosowania metylosiarczanu neostygminy do dekuryzacji, oprócz ryzyka rozwoju rekuraryzacji, można zaobserwować także szereg poważnych skutków ubocznych, takich jak:

• bradykardia;
• zwiększone wydzielanie;
• stymulacja mięśni gładkich:
  • perystaltyka jelit;
  • skurcz oskrzeli;
• nudności i wymioty;
• efekty centralne.

Wiele antybiotyków może zakłócać mechanizm NMP i wzmacniać NMP podczas stosowania MP. Najsilniejsze działanie wywiera polimyksyna, która blokuje kanały jonowe receptorów acetylocholiny. Aminoglikozydy zmniejszają wrażliwość błony postsynaptycznej na ACh. Tobramycyna może mieć bezpośredni wpływ na mięśnie. Podobne działanie mają również antybiotyki, takie jak linkomycyna i klindamycyna. W związku z tym należy w miarę możliwości unikać przepisywania powyższych antybiotyków bezpośrednio przed lub w trakcie operacji, zastępując je innymi lekami z tej grupy.

Należy wziąć pod uwagę, że NMB jest wzmacniane przez następujące leki:

• leki antyarytmiczne (antagoniści wapnia, chinidyna, prokainamid, propranalol, lidokaina);
], , , ,

Niepożądane kombinacje

Ponieważ środki zwiotczające mięśnie są słabymi kwasami, po zmieszaniu z roztworami alkalicznymi mogą zachodzić między nimi interakcje chemiczne. Do takiej interakcji dochodzi, gdy w tej samej strzykawce podaje się środek zwiotczający mięśnie i nasenny tiopental sodu, co często powoduje ciężką depresję krążenia.

Dlatego też leków zwiotczających mięśnie nie należy mieszać z innymi lekami, z wyjątkiem zalecanych rozcieńczalników. Ponadto przed i po podaniu leku zwiotczającego mięśnie należy przepłukać igłę lub kaniulę obojętnymi roztworami.

Leki zwiotczające mięśnie lub leki zwiotczające mięśnie to leki, które powodują rozluźnienie mięśni poprzecznie prążkowanych.

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie.

Ogólnie przyjęta klasyfikacja dzieli środki zwiotczające mięśnie na ośrodkowe i obwodowe. Mechanizm działania tych dwóch grup różni się poziomem oddziaływania na synapsy. Ośrodkowe środki zwiotczające mięśnie wpływają na synapsy rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego. I obwodowe - bezpośrednio do synaps, które przekazują wzbudzenie do mięśnia. Oprócz powyższych grup istnieje klasyfikacja dzieląca środki zwiotczające mięśnie w zależności od charakteru działania.

Ośrodkowe środki zwiotczające mięśnie nie stały się powszechne w praktyce anestezjologicznej. Ale leki działające obwodowo są aktywnie stosowane w celu rozluźnienia mięśni szkieletowych.

Atrakcja:

• depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie;
• antydepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

Istnieje również klasyfikacja oparta na czasie działania:

• ultrakrótki - trwa 5-7 minut;
• krótki - mniej niż 20 minut;
• średni - mniej niż 40 minut;
• długo działający - ponad 40 minut.

Ultrakrótko działające depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie: słuchaćon, sukcynylocholina, ditylina. Leki krótko-, średnio- i długo działające to głównie niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie. Krótko działające: miwakurium. Średnio działające: atrakurium, rokuronium, cisatrakurium. Długo działające: tubokuronina, orfenadryna, pipekuronium, baklofen.

Mechanizm działania środków zwiotczających mięśnie.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie nazywane są również niedepolaryzującymi lub konkurencyjnymi. Nazwa ta w pełni charakteryzuje ich mechanizm działania. Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie konkurują z acetylocholiną w przestrzeni synaptycznej. Są tropiczne w stosunku do tych samych receptorów. Ale acetylocholina ulega zniszczeniu pod wpływem cholinoesterazy w ciągu kilku milisekund. Nie jest zatem w stanie konkurować ze środkami zwiotczającymi mięśnie. W wyniku tego działania acetylocholina nie jest w stanie oddziaływać na błonę postsynaptyczną i powodować proces depolaryzacji. Łańcuch przewodzenia impulsu nerwowo-mięśniowego zostaje przerwany. Mięsień nie jest podekscytowany. Aby przerwać blokadę i przywrócić przewodnictwo, należy podać leki antycholinesterazowe, na przykład proserynę lub neostygminę. Substancje te zniszczą cholinoesterazę, acetylocholina nie ulegnie rozkładowi i będzie mogła konkurować ze środkami zwiotczającymi mięśnie. Korzystne będą naturalne ligandy.

Mechanizm działania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie polega na wywołaniu trwałego efektu depolaryzującego, który utrzymuje się około 6 godzin. Zdepolaryzowana błona postsynaptyczna nie jest w stanie odbierać i przewodzić impulsów nerwowych, co powoduje przerwanie łańcucha przekazywania sygnału do mięśnia. W tej sytuacji stosowanie leków antycholinesterazy jako antidotum będzie błędne, ponieważ gromadzenie się acetylocholiny spowoduje dodatkową depolaryzację i zwiększy blokadę nerwowo-mięśniową. Depolaryzujące leki zwiotczające mają przeważnie ultrakrótkie działanie.

Czasami leki zwiotczające mięśnie łączą działanie grup depolaryzujących i konkurencyjnych. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. Zakłada się, że antydepolaryzacyjne leki zwiotczające mięśnie powodują, że błona mięśniowa ulega trwałej depolaryzacji i przez pewien czas staje się niewrażliwa. Z reguły są to leki o dłuższym działaniu

Stosowanie środków zwiotczających mięśnie.

Pierwszymi środkami zwiotczającymi mięśnie były alkaloidy niektórych roślin, czyli kurara. Potem pojawiły się ich syntetyczne analogi. Nazywanie wszystkich środków zwiotczających mięśnie substancjami podobnymi do kurary nie jest do końca poprawne, ponieważ mechanizm działania niektórych leków syntetycznych różni się od mechanizmu działania alkaloidów.

Głównym obszarem zastosowania środków zwiotczających mięśnie stała się anestezjologia. Obecnie praktyka kliniczna nie może się bez nich obejść. Wynalezienie tych substancji umożliwiło dokonanie ogromnego postępu w dziedzinie anestezjologii. Leki zwiotczające mięśnie umożliwiły zmniejszenie głębokości znieczulenia, lepszą kontrolę funkcjonowania układów organizmu i stworzyły warunki do wprowadzenia znieczulenia dotchawiczego. W przypadku większości operacji głównym warunkiem jest dobre rozluźnienie mięśni poprzecznie prążkowanych.

Wpływ środków zwiotczających mięśnie na funkcjonowanie układów organizmu zależy od selektywności działania na receptory. Im bardziej selektywny lek, tym mniej skutków ubocznych powoduje ze strony narządów.

W anestezjologii stosuje się następujące środki zwiotczające mięśnie: sukcynylocholina, ditylina, słuchaczon, miwakurium, cisatrakurium, rokuronium, atrakurium, tubokuraryna, miwakurium, pipekuronium i inne.

Oprócz anestezjologii, środki zwiotczające mięśnie znalazły zastosowanie w traumatologii i ortopedii do rozluźniania mięśni podczas nastawiania zwichnięć i złamań, a także w leczeniu chorób kręgosłupa i więzadeł.

Skutki uboczne środków relaksujących.

W przypadku układu sercowo-naczyniowego leki zwiotczające mięśnie mogą powodować przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia krwi. Sukcynylocholina ma podwójne działanie. Jeśli dawka jest mała, powoduje bradykardię i niedociśnienie, natomiast duża powoduje odwrotne skutki.

Depolaryzujące leki zwiotczające mogą powodować hiperkaliemię, jeśli początkowo stężenie potasu u pacjenta będzie podwyższone. Zjawisko to występuje u pacjentów z oparzeniami, poważnymi urazami, niedrożnością jelit i tężcem.

W okresie pooperacyjnym do działań niepożądanych należy długotrwałe osłabienie mięśni i ból. Wyjaśnia to utrzymująca się depolaryzacja. Długotrwała powrót funkcji oddechowych może wiązać się zarówno z działaniem leków zwiotczających mięśnie, jak i z hiperwentylacją, niedrożnością dróg oddechowych lub przedawkowaniem leków dekuraryzujących (neostygmina).

Sukcynylocholina może zwiększać ciśnienie w komorach mózgu, wewnątrz oka i w czaszce. Dlatego jego zastosowanie w odpowiednich operacjach jest ograniczone.

Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie w połączeniu z lekami do znieczulenia ogólnego mogą powodować złośliwy wzrost temperatury ciała. Jest to stan zagrażający życiu, który jest trudny do leczenia.

Podstawowe nazwy leków i ich dawki.

Tubokuraryna. Dawka tubokuraryny stosowana do znieczulenia wynosi 0,5-0,6 mg/kg. Lek należy podawać powoli, przez 3 minuty. Podczas zabiegu podaje się dawki podtrzymujące 0,05 mg/kg mc. w odstępach ułamkowych. Substancja ta jest naturalnym alkaloidem kurary. Ma tendencję do obniżania ciśnienia krwi i powoduje znaczne niedociśnienie w dużych dawkach. Antidotum na tubokurarynę stanowi Prozerin.

Ditilin. Lek ten jest środkiem zwiotczającym typu depolaryzującego. Ma krótki, ale silny efekt. Tworzy dobrze kontrolowane rozluźnienie mięśni. Główne skutki uboczne: przedłużony bezdech, podwyższone ciśnienie krwi. Nie ma swoistego antidotum. Leki mają podobny efekt słuchaj, sukcynylocholina, środek zwiotczający mięśnie.

Diplatz W. Niepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie. Trwa około 30 minut. Dawka wystarczająca na jedną operację wynosi 450-700 mg. Podczas jego stosowania nie zaobserwowano żadnych znaczących skutków ubocznych.

Pipekuronium. Dawka znieczulająca wynosi 0,02 mg/kg. Skuteczny przez długi czas, przez 1,5 godziny. W odróżnieniu od innych leków jest bardziej selektywny i nie wpływa na układ sercowo-naczyniowy.

Esmerona(rokuronium). Dawka do intubacji wynosi 0,45-0,6 mg/kg. Ważne do 70 minut. Dawki w bolusie podczas operacji: 0,15 mg/kg.

Pankuronium. Znany jako Pawulon. Dawka wystarczająca do indukcji znieczulenia wynosi 0,08-0,1 mg/kg. Dawkę podtrzymującą 0,01-0,02 mg/kg mc. podaje się co 40 minut. Ma wiele skutków ubocznych na układ sercowo-naczyniowy, ponieważ jest lekiem nieselektywnym. Może powodować arytmię, nadciśnienie, tachykardię. Znacząco wpływa na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Można go stosować przy cięciu cesarskim, gdyż słabo przenika przez łożysko.

Wszystkie te leki stosują wyłącznie anestezjolodzy i reanimatorzy posiadający specjalistyczny sprzęt do oddychania!

AKADEMIA WOJSKOWO-MEDYCZNA

ODDZIAŁ ANestezjologii i Resuscytacji

„Środki rozluźniające mięśnie, ich zastosowanie w anestezjologii i resuscytacji”

Wstęp

1. Ogólna charakterystyka i klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie według budowy chemicznej i mechanizmu działania

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie według budowy chemicznej

Pochodne sterydów

Atrakurium

Tabela 2

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie według mechanizmu

2. Podstawowe informacje o budowie i funkcji synapsy nerwowo-mięśniowej

3. Mechanizm działania środków zwiotczających mięśnie

4. Wpływ środków zwiotczających mięśnie na główne układy czynnościowe organizmu i metabolizm.

5. Wskazania do stosowania leków zwiotczających mięśnie w anestezjologii i resuscytacji.

6. Charakterystyka głównych leków, sposoby ich stosowania

7. Kontrola przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

8. Istota dekuryzacji i metodologia jej realizacji

9. Powikłania związane ze stosowaniem środków zwiotczających, ich zapobieganie i leczenie

10. Perspektywy zastosowania środków zwiotczających mięśnie w warunkach polowych

Literatura:

Wykładowca w Katedrze Anestezjologii i Reanimatologii

Wstęp

Już w XVI wieku. Stało się wiadome, że Indianie Ameryki Południowej używają zatrutych strzał do polowań i wojny, których trucizna – kurara – powoduje śmierć z powodu paraliżu mięśni oddechowych.

Po opublikowaniu w 1942 roku przez Harolda Griffitha wyników stosowania oczyszczonego ekstraktu kurary podczas znieczulenia, środki zwiotczające mięśnie szybko zyskały należne sobie miejsce w arsenale anestezjologów i resuscytatorów.

Odkrycie aktywnego składnika kurary, tubokuraryny, wywarło ogromny wpływ na rozwój anestezjologii i chirurgii oraz umożliwiło zbadanie mechanizmu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

1. Ogólna charakterystyka i klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie ze względu na budowę chemiczną i mechanizm działania

Leki zwiotczające mięśnie to leki blokujące transmisję nerwowo-mięśniową. Służą do prowadzenia kontrolowanej wentylacji mechanicznej płuc, stwarzają warunki do pracy zespołu operacyjnego, zwłaszcza podczas operacji klatki piersiowej i brzucha, zmniejszają nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, zmniejszają zużycie tlenu, eliminują drżenie, zapewniają unieruchomienie podczas niektórych zabiegów diagnostycznych , złagodzić zespół konwulsyjny i w wielu innych przypadkach.

Wszystkie blokery transmisji nerwowo-mięśniowej mają budowę chemiczną podobną do acetylocholiny. Na przykład sukcynylocholina w rzeczywistości składa się z 2 cząsteczek acetylocholiny (szkielet). Niedepolaryzujące środki zwiotczające ukrywają swoją strukturę podobną do acetylocholiny w postaci układów pierścieniowych 2 typów - izochinoliny i steroidu (szkiełka). Obecność jednego lub dwóch czwartorzędowych atomów azotu we wszystkich blokerach przewodnictwa nerwowo-mięśniowego powoduje, że leki te są słabo rozpuszczalne w tłuszczach, co uniemożliwia im przedostanie się do ośrodkowego układu nerwowego.

Wszystkie blokery transmisji nerwowo-mięśniowej są wysoce polarne i nieaktywne po podaniu doustnym. Podaje się je wyłącznie dożylnie.

Eliminacja leku odbywa się w wyniku jego zniszczenia przez pseudocholinoesterazę (butyrylocholinoesterazę) osocza krwi do choliny i monocholiny sukcynylu, a następnie dalszej hydrolizy tej ostatniej do kwasu bursztynowego i choliny.

Metabolizm leku jest zaburzony przez hipotermię (powolną hydrolizę) oraz niskie stężenia lub dziedziczny defekt pseudocholinoesterazy. Niedepolaryzujące leki zwiotczające wykazują antagonistyczne działanie na sukcynylocholinę. Zatem nawet prekuryzacja (jak wspomniano powyżej) wymusza zwiększenie dawki sukcynylocholiny o 50-100%. Wyjątkiem jest tutaj pankuronium. Nasila działanie sukcynylocholiny poprzez hamowanie aktywności pseudocholinoesterazy.

Z dość dużej listy niedepolaryzujących środków zwiotczających rozważymy tylko te najczęściej stosowane. Zaczniemy od pomysłu na idealny środek zwiotczający mięśnie.

Właściwości „idealnego” środka zwiotczającego mięśnie (slajd):

Wysoka aktywność;

Konkurencyjny mechanizm działania;

Selektywność działania na receptory n-cholinergiczne mięśni szkieletowych;

Szybki początek działania;

Krótkoterminowa blokada transmisji nerwowo-mięśniowej (pojedynczym wstrzyknięciem nie dłuższym niż 15 minut);

Brak wzmocnienia lub akumulacji po wielokrotnym podaniu;

Bez skutków ubocznych;

Niska toksyczność;

Brak fizjologicznej i toksycznej aktywności metabolitów oraz ich szybka eliminacja z organizmu;

Dostępność skutecznych antagonistów;

Stabilność przechowywania;

Rentowność produkcji przemysłowej.

Tabela 4

Nowoczesne leki zwiotczające mięśnie (1)

Tabela 5

Nowoczesne środki zwiotczające mięśnie (2)

Według literatury najczęściej stosowanymi obecnie na świecie niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie są atrakurium i cisatrakurium, doksakurium, miwakurium, wekuronium oraz szybko zyskujący na popularności rokuronium. Pankuronium (Pavulon) i pipekuronium (Arduan) są nadal szeroko stosowane w naszym kraju. W związku z tym bardziej szczegółowo omówimy główne i uboczne skutki tych konkretnych przedstawicieli klasy niedepolaryzujących środków zwiotczających.

Atrakurium

Niewątpliwą zaletą leku jest jego zdolność do samoistnego niszczenia w organizmie w wyniku dwóch procesów - hydrolizy wiązania estrowego (katalizowanej przez niespecyficzne esterazy bez udziału acetylocholiny i pseudocholinoesterazy) oraz eliminacji Hoffmana (spontaniczne nieenzymatyczne zniszczenie w fizjologiczne pH i temperatura ciała). Nie więcej niż 10% leku jest wydalane z moczem i żółcią.

Do intubacji dotchawiczej wymagana jest dawka 0,5 mg/kg. Skuteczna blokada pojawia się po 2,3±1,1 minuty (Mellinghoffetal., 1996) lub nawet po 1,2 min (Debaene B. i in., 1995). Czas trwania bloku wynosi 20-30 minut (SharpeM.D., 1992). Dawka nasycająca do śródoperacyjnego zwiotczenia mięśni wynosi 0,25 mg/kg, dawka podtrzymująca 0,1 mg/kg co 10-20 minut, można zastosować wlew o szybkości 5-9 mcg/kg/min. BeattieW.S. i in. (1992) podali skuteczność dawki infuzyjnej wynoszącej 7,6 ± 1,1 μg/kg/min.

Ponadto, nawet po długotrwałym wlewie leku podczas intensywnej terapii, obserwuje się szybkie samoistne przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. SharpeM.D. (1992) podaje wyniki badania, w którym po 90-godzinnym wlewie leku zakończenie blokady następowało średnio po 39 minutach, co wiąże się z brakiem kumulacji na tle zniszczenia atrakurium z powodu eliminacji Hoffmana.

Skutki uboczne leku (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Niedociśnienie i tachykardia związane z uwalnianiem histaminy występują rzadko, zwłaszcza przy powolnym podawaniu i unikaniu przedawkowania. Obserwowane głównie u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z hipowolemią;

Skurcz oskrzeli może wystąpić nawet bez astmy oskrzelowej w wywiadzie;

Pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego i drgawki związane z działaniem metabolitu atrakurium, laudanozyny, można zaobserwować po całkowitym lub względnym (niewydolność wątroby) przedawkowaniu leku.

Kumar A. A. i in. (1993) opisali ciężki wstrząs anafilaktyczny po podaniu atrakurium, wymagający podania dużych dawek adrenaliny i długotrwałej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Należy pamiętać, że hipotermia i kwasica, utrudniające eliminację Hoffmana, przedłużają działanie leku (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatrakurium

Lek ten jest izomerem atrakurium. Podlega także eliminacji Hoffmana, jednak w odróżnieniu od atrakurium nie ulega zniszczeniu przez nieswoiste esterazy. Niewydolność wątroby i nerek nie wpływa na metabolizm cisatrakurium (PrielippR.C. i in., 1995; DeWolfA.M. i in., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Dawka do intubacji wynosi 0,1 – 0,15 mg/kg. Co więcej, po podaniu odpowiednio 0,1; 0,15 i 0,2 mg/kg, skuteczna blokada pojawia się po 4,6; 3,4 i 2,8 minuty, a czas jego trwania wynosi 45; 55 i 61 minut Intubację można wykonać odpowiednio 2 minuty po podaniu dawki 0,1 mg/kg i 1,5 minuty po podaniu większej dawki (Bluestein L.S. i in., 1996). Według Bunyanata A.A. i in. (1999) i Mizikova V.M. i in. (1999) po podaniu 0,15 mg/kg leku dobre warunki do intubacji dotchawiczej pojawiają się w ciągu 3 minut.

Aby utrzymać relaksację, stosuje się infuzję z szybkością 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) lub powtarzane dawki bolusa 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. i in., 1999; Mizikov V.M. i in., 1999). Powtarzane dawki w bolusach zapewniają klinicznie skuteczną mioplegię w ciągu 18-26 minut, a czas trwania 95% blokady po początkowej dawce 0,15 mg/kg wynosi średnio 54±10 minut (Bunyatyan A.A. i in., 1999).

Mellinghoff H. i in. (1996) jako dawkę początkową stosowali 0,1 mg/kg cisatrakurium. Efekt rozwinął się po 3,1±1,0 min. Aby utrzymać blok 95%, wymagany był wlew leku z szybkością 1,5 ± 0,4 µg/kg/min. Po zaprzestaniu wlewu czas samoistnego powrotu do stanu początkowego od 25% do 75% TOF wynosił 18±11 minut, a podczas dekuuryzacji 5±2 minuty.

W przeciwieństwie do atrakurium, lek nie powoduje wzrostu poziomu histaminy w osoczu, a zatem nie wpływa na częstość akcji serca, ciśnienie krwi i autonomiczny układ nerwowy. Nie odnotowano również żadnych alergicznych reakcji skórnych ani skurczu oskrzeli (Lepage J.-Y. i in., 1996; Bunyatyan A.A. i in., 1999; Mizikov V.M. i in., 1999).

Toksyczność laudanozyny powstałej podczas eliminacji Hoffmana oraz wrażliwość na temperaturę i pH są podobne do atrakurium (DeWolfA.M. i in., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Przewagą cisatrakurium nad wekuronium i rokuronium jest niezależna od dawki szybkość zakończenia bloku. Przewaga w porównaniu z atrakurium sprowadza się do prawie wyraźnie niższego uwalniania histaminy i potrójnej przewagi w działaniu (PrielippR.C. i in., 1995; BluesteinL.S. i in., 1996; DeWolfA.M. i in., 1996). Powrót do zdrowia po długotrwałym wlewie cisatrakurium następuje szybciej niż po podobnym podaniu wekuronium (Prielipp R.C. i in., 1995).

Zatem, jak zauważa większość badaczy, cisatrakurium jest silnym niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie o średnim czasie działania, charakteryzującym się brakiem wpływu na krążenie krwi i nie powoduje uwalniania histaminy, co pozwala na jego stosowanie u pacjentów z dużym ryzykiem chirurgicznym i anestezjologicznym .

Miwakuriego

Charakterystyczną cechą tego leku jest jego hydroliza, podobnie jak sukcynylocholina, przy użyciu pseudocholinoesterazy. Chociaż w obecności nawet minimalnie przywróconego napięcia mięśniowego leki antycholinesterazy są skuteczne pod względem dekuryzacji. W przypadku niewydolności wątroby i nerek (?) stężenie cholinoesterazy zmniejsza się, wydłużając w ten sposób czas działania miwakronu.

Do przeprowadzenia intubacji dotchawiczej wymagana jest dawka 0,15-0,2 mg/kg. W przyszłości zaleca się utrzymanie zwiotczenia mięśni poprzez wlew w dawce 4-10 mcg/kg/min lub podawanie frakcyjne w dawce 0,1-0,15 mg/kg. Całkowity blok mięśni po podaniu dawki intubacyjnej rozwija się w ciągu 1,5–2,2 minuty, czas trwania blokady wynosi 10–12 minut (Bashev N.N. i in., 1998). Według innych danych początek działania leku wynosi 2-3 minuty, a czas trwania blokady około 20 minut (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, T.F. i in., 1998).

Miwakurium może powodować uwalnianie histaminy, co może objawiać się niedociśnieniem tętniczym i tachykardią. Dlatego zaleca się włączenie do premedykacji leków przeciwhistaminowych (Bashev N.N. i wsp., 1998). Chociaż według Roviny A.K. i in. (1998) nie zaobserwowano znaczących zmian w hemodynamice ani powikłań histaminogennych podczas stosowania miwakurium. SharpeM.D. (1992) wskazują, że niedociśnienie rozwija się częściej, gdy lek podaje się w dawce większej niż 0,15 mg/kg lub gdy lek podaje się szybko w postaci bolusa (krócej niż 60 s).

Miwakurium obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe, dlatego zalecane jest przy operacjach wewnątrzgałkowych (Maloyaroslavtsev V.D. i in., 1998).

Ogólnie rzecz biorąc, mivacron jest uważany za lek z wyboru w przypadku krótkich operacji, zwłaszcza w szpitalu jednodniowym (Grinenko T.F. i wsp., 1998).

Doksakurium

Częściowo hydrolizowany przez pseudocholinoesterazę. Główną drogą eliminacji jest wydalanie przez nerki (do 40%) i żółć (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Dlatego też jego działanie ulega przedłużeniu w przypadku niewydolności wątroby i/lub nerek.

Do intubacji wymagana jest dawka 0,05 mg/kg. W tym przypadku akceptowalne warunki powstają po 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) lub 6 minutach (SharpeM.D., 1992), natomiast średni czas trwania bloku wynosi 83 minuty (60-90 minut ) - najdłuższy spośród wszystkich środków zwiotczających mięśnie. Dawka nasycająca do śródoperacyjnego zwiotczenia mięśni wynosi 0,02 mg/kg, w celu podtrzymania wystarczy podawać lek w dawkach ułamkowych 0,005 mg/kg.

Doxacurium nie uwalnia histaminy i dlatego nie wpływa na krążenie.

Ze względu na łagodne skutki uboczne i długi czas działania uważa się go za najwygodniejszy sposób na długotrwałe odprężenie podczas intensywnej terapii (SharpeM.D., 1992).

Pankuronium (pawulon)

W pewnym stopniu ulega deacetylacji w wątrobie, ponadto główna część leku jest wydalana przez nerki. Dlatego niewydolność wątroby i nerek wpływa na farmakokinetykę leku.

Do intubacji dotchawiczej wymagana jest dawka 0,08-0,12 mg/kg. Zadowalające warunki do intubacji pojawiają się w ciągu 2-3 minut. Dawka nasycająca rozluźniająca mięśnie wynosi 0,04 mg/kg, dawka podtrzymująca wynosi 0,01 mg/kg co 20-40 minut (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Przez SharpeM.D. (1992) po podaniu dawki 0,1 mg/kg leku zadowalające warunki do intubacji dotchawiczej powstają po 90-120 s. Blokada trwa do 60 minut. W przypadku przedłużającej się mioplegii zaleca się stosowanie wlewu w dawce 0,02-0,04 mg/kg/h.

Niewydolność nerek i wątroby, marskość wątroby i upośledzony odpływ żółci wydłużają działanie leku (nawet dwukrotnie). Dlatego należy go stosować ostrożnie na oddziałach intensywnej terapii, gdzie możliwe jest znaczne wydłużenie blokady nerwowo-mięśniowej (Sharpe M.D., 1992). W przypadku długotrwałej mioplegii na oddziale intensywnej terapii Khuenl-Brady K.S. i in. (1994) zaleca średnią dawkę 3 mg/godzinę.

Charakterystyczną cechą leku jest jego zdolność do blokowania wpływu nerwu błędnego i uwalniania katecholamin z zakończeń nerwów adrenergicznych, a także hamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny. W związku z tym działaniami niepożądanymi leku są tachykardia, umiarkowane nadciśnienie, zaburzenia rytmu i zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., Mikhail M.S., 1996).

Ogólnie lek ma dość nieprzyjemne skutki uboczne, w przypadku niewydolności wątroby i nerek jego działanie może znacznie się wydłużyć, ale spośród wszystkich niedepolaryzujących środków zwiotczających o średnim i długim działaniu jest najtańszym lekiem.

Wekuronium

Ma bardzo zbliżoną budowę chemiczną do pankuronium, dlatego skutki uboczne są znacznie mniej wyraźne.

W niewielkim stopniu metabolizowany w wątrobie, wydalany z żółcią i nerkami. Wekuronium jest równie skuteczne jak pankuronium i podaje się je w podobnych dawkach. Po podaniu dawki 0,1 mg/kg po 90-120 s stworzono idealne warunki do intubacji. Czas działania leku wahał się od 20-25 minut (Nalapko Yu.I., 1998) do 45 minut (SharpeM.D., 1992).

Jego zastosowanie w dawce początkowej 0,4 mg/kg skróciło czas do wystąpienia blokady do 78 s bez manifestacji jakichkolwiek efektów hemodynamicznych. Zastosowanie dawki 0,5 mg/kg spowodowało powstanie blokady o szybkości podobnej do sukcynylocholiny. Dlatego SharpeM.D. (1992) stwierdzają, że u pacjentów, u których sukcynylocholina jest przeciwwskazana, wekuronium w dawce 0,4-0,5 mg/kg jest alternatywą dla intubacji dotchawiczej. Jednakże średni czas trwania bloku wynosi 115 minut.

Huemer G. i in. (1995) zaleca, aby w celu przyspieszenia rozwoju blokady podawać najpierw 0,01 mg/kg, a następnie po 4 minutach 0,05 mg/kg. W takim przypadku po 1-2 minutach od podania drugiej dawki powstają dobre warunki do intubacji dotchawiczej. Czas trwania blokady jest krótki, co ma znaczenie w anestezjologii ambulatoryjnej.

Zwiększona dawka bolusa wynosi 0,03 mg/kg, czas działania wynosi 25-30 minut (Babaeva N.P., 1998). Możliwy wlew w dawce 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) lub 0,1-0,2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992). To ostatnie dotyczy jednak przede wszystkim operacji, gdyż podczas intensywnej terapii mogą być konieczne albo duże dawki, albo (w przypadku niewydolności nerek lub wątroby, cholestaza) blokada może znacznie się wydłużyć (Sharpe M.D., 1992). W każdym razie w literaturze nie ma zgody co do celowości stosowania wekuronium w leczeniu mioplegii na oddziale intensywnej terapii, chociaż w tym sensie jest ono atrakcyjne ze względu na prawie całkowity brak skutków ubocznych.

BeattieW.S. i in. (1992) zauważa, że ​​przy wymaganym czasie trwania blokady do 30 minut lek należy podawać w infuzji z szybkością 1,01±0,16 mcg/kg/min, przy bloku trwającym do 60 minut – 0,89±0,12 mcg/kg/min. min, a przy bloku trwającym 90 minut i dłużej – 0,85±0,17 mcg/kg/min (średnio 0,94±0,23 mcg/kg/min). Podobne zmniejszenie szybkości infuzji w celu utrzymania wystarczającej relaksacji (co wskazuje na kumulację) zaobserwował także Martineau R.J. i in. (1992). W jego badaniu udało się zmniejszyć prędkość infuzji do 0,47 ± 0,13 µg/kg/min.

Czas działania leku jest na ogół nieco krótszy niż pankuronium ze względu na szybszą eliminację. Nie ma wpływu na krążenie krwi, ponieważ nie blokuje zwojów i nie uwalnia histaminy. Dlatego zaleca się go stosować u pacjentów z wysokim ryzykiem anestezjologicznym (Babaeva N.P., 1998), a także w wojskowej anestezjologii polowej i medycynie katastrof (Bakeev R.F., 1998). W tym drugim przypadku szczególne znaczenie ma krótki czas działania, szybkie przywrócenie napięcia mięśniowego i spontanicznego oddychania oraz brak kumulacji po wielokrotnym podaniu, co pozwala zwiększyć przepustowość etapu ewakuacji medycznej i zapewnić w razie potrzeby natychmiastowe podjęcie leczenia. ewakuacja rannych.

Ze względu na szybkie przywrócenie napięcia mięśniowego, które nie wymaga stosowania leków antycholinesterazy, zaleca się go stosować podczas operacji klatki piersiowej (Kuznetsova O.Yu. i in., 1998), podczas cholecystektomii laparoskopowej (Nalapko Yu.I., 1998).

Lek jest uważany za optymalny z punktu widzenia kryterium kosztu/skuteczności dla średniego czasu trwania i długich operacji (Grinenko T.F. i in., 1998).

Pipekuronium (Arduan)

Również bardzo podobny w budowie do pankuronium. Metabolizm jest znikomy. Eliminacja odbywa się poprzez wydalanie przez nerki (70%) i żółć (20%). Lek jest nieco silniejszy niż pankuronium. Dawka do intubacji wynosi 0,06-0,1 mg/kg. Dawki podtrzymujące są o 20% mniejsze niż pankuronium. Lek nie powoduje uwalniania histaminy i nie wpływa na krążenie krwi (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Po wprowadzeniu dawki 0,07 mg/kg optymalne warunki do intubacji występują już po 3 minutach, a klinicznie skuteczna blokada trwa 70 minut (Sharpe M.D., 1992).

Podobnie jak w przypadku pankuronium, w przypadku długotrwałej mioplegii na oddziale intensywnej terapii zaleca się średnią dawkę 3 mg/h (Khuenl-Brady K.S. i in., 1994).

Rokuronium

Nie jest metabolizowany i jest wydalany głównie z żółcią, w mniejszym stopniu przez nerki. Co więcej, według Susłowa V.V. i wsp. (1998) właściwości farmakodynamiczne leku nie zależą od stopnia niewydolności nerek. Siła działania leku jest znacznie niższa niż innych środków zwiotczających, w szczególności stosunek jego siły w porównaniu do atrakurium i wekuronium wynosi 1:1,2:8,5 (Bartkowski R.R. i in., 1993). Do przeprowadzenia intubacji należy podać 0,45-0,6 mg/kg leku. Po podaniu dawki 0,6 mg/kg dobre lub doskonałe warunki do intubacji powstają już po 90 s (Marenovic T., Markovich M., 1998). i PuuhringerF.K. i in. (1992) odnotowali akceptowalne warunki intubacji dotchawiczej w ciągu 60 s od podania określonej dawki leku. W leczeniu podtrzymującym rokuronium podaje się w dawce 0,15 mg/kg.

Rokuronium w dawce 0,9-1,2 mg/kg zaczyna działać niemal tak szybko, jak sukcynylocholina. Dlatego jest wygodny do intubacji dotchawiczej. Czas działania i czas powrotu do zdrowia po dawce intubacyjnej są podobne jak w przypadku wekuronium i atrakurium, nie zaobserwowano kumulacji w ciągu 7 kolejnych podań, nie wpływa to na hemodynamikę i nie uwalnia histaminy oraz daje dość wyraźne działanie wagolityczne. Dlatego lek jest zbliżony do „idealnego” środka zwiotczającego (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V.V. i in., 1998) i jest uważany za najkorzystniejszy do operacji u pacjentów starszych i starczych (Suslov V.V. i in. in., 1998), pacjenci z wysokim ryzykiem znieczulenia (McCoy E.P. i in., 1993).

Ocena porównawcza leków

J. Viby-Mogensen (1998) uważa, że ​​bardziej opłacalne ekonomicznie jest stosowanie droższych środków zwiotczających o średnim i krótkim czasie działania (wekuronium, atrakurium) w porównaniu z tanimi, ale długo działającymi lekami (pankuronium, tubokuraryna), gdyż ma to istotne znaczenie (4 razy) zmniejsza częstość występowania resztkowej kuraryzacji i pooperacyjnych powikłań płucnych.

BeattieW.S. i in. (1992), porównując atrakurium i wekuronium, zauważają, że na przewidywanie czasu zakończenia blokady w pierwszym przypadku wpływa jedynie wiek, natomiast w przypadku wekuronium oprócz wieku należy brać także pod uwagę czas trwania wlewu podtrzymującego na konto. Z tej samej pracy wynika, że ​​19% zgonów związanych ze znieczuleniem wynika z ostrej niewydolności oddechowej w okresie po znieczuleniu, spowodowanej resztkowym działaniem środków zwiotczających. Aż 42% pacjentów przyjmowanych jest na salę pooperacyjną z objawami niepełnego przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Stosowanie leków takich jak atrakurium i wekuronium (w przeciwieństwie do np. pankuronium) może zmniejszyć częstość powikłań, ponieważ czas przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do poziomu 85% (na tle dekuuryzacji neostygminą) jest stosowany jako wlew trwa u większości pacjentów mniej niż 20 minut.

Wpływ niektórych parametrów homeostazy na farmakologię leków zwiotczających mięśnie. Hipotermia przedłuża blokadę, hamując metabolizm i spowalniając wydalanie. Kwasica oddechowa, hipokalcemia, hipokaliemia, hipermagnezemia nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Niewydolność wątroby i nerek zwiększa objętość płynu pozakomórkowego, a co za tym idzie, objętość dystrybucji, a tym samym zmniejsza stężenie leków w osoczu. Jednocześnie ze względu na powolną eliminację leków wydłuża się czas ich działania. Dlatego zaleca się stosowanie większej dawki nasycającej, ale mniejszych dawek podtrzymujących.

Tabela 6

Interakcja środków zwiotczających mięśnie z innymi lekami (wzmocnienie „+” i hamowanie „–” bloku nerwowo-mięśniowego)

7. Kontrola przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Dla jak najskuteczniejszego stosowania leków zwiotczających mięśnie wskazane jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Może mieć postać mechanomiografii, elektromiografii (najbardziej odpowiednia do celów naukowych), akceleromiografii (najwygodniejsza w praktyce klinicznej).

W tym przypadku możliwe są następujące schematy stymulacji (slajd):

Stymulacja jednym impulsem (0,1-1 Hz);

Stymulacja serią 4 impulsów (2 Hz w odstępie 15 s);

Stymulacja tężcowa (30,50 lub 100 Hz);

Stymulacja po tężyczce (50 Hz przez 5 s, pauza 3 s, następnie impulsy z częstotliwością 1 Hz z liczeniem reakcji mięśni);

Stymulacja „2 błyski” (2 „wybłyski” stymulacji tężcowej 50 Hz).

Najczęściej stosowanymi nerwami do stymulacji są nerw łokciowy (mięsień odwodziciel kciuka) lub nerw twarzowy (mięsień okrężny oka).

Monitoring nerwowo-mięśniowy pozwala ocenić (w przybliżeniu) czas intubacji tchawicy, rozwój bloku maksymalnego, kontrolować jego głębokość w trakcie znieczulenia (podczas intensywnej terapii) i określić możliwość ekstubacji (wraz z objawami klinicznymi).

8. Istota dekuryzacji i metodologia jej realizacji

Często istnieje potrzeba przyspieszenia przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zakończeniu znieczulenia ogólnego. Sztuczne zatrzymanie działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie nazywa się dekuraryzacją.

Zaleca się jego wykonanie, jeżeli napięcie mięśniowe zostało przynajmniej w minimalnym stopniu przywrócone. W przypadku monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego odpowiada to 10% lub więcej poziomu wyjściowego. W przeciwnym razie ryzyko rekuraryzacji (to znaczy wznowienia działania środka zwiotczającego mięśnie jest wysokie) jest niezwykle wysokie.

Do dekuryzacji stosuje się inhibitory acetylocholinoesterazy, co prowadzi do gromadzenia się acetylocholiny w synapsie, jej konkurencji z niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym i ułatwiania przewodzenia nerwowo-mięśniowego. Ponadto neostygmina i jej analogi ułatwiają uwalnianie acetylocholiny przez zakończenia nerwowe.

Mechanizm działania inhibitorów acetylocholinoesterazy jest następujący. Lek wiąże się z centrum aktywnym enzymu, blokuje je, zapobiegając jego reakcji z acetylocholiną. Co więcej, sam lek antycholinesterazy ulega hydrolizie, podobnie jak ma to miejsce w przypadku acetylocholiny. Dopiero gdy przy oddziaływaniu samej acetylocholiny z enzymem hydroliza zakończy się w czasie około 150 μs, wówczas reakcja z edrofonium trwa od 2 do 10 minut, a neostygmina i jej analogi (ze względu na dwuetapowy proces) znajdują się w fazie wiązanie kowalencyjne z enzymem od 30 minut do 6 godzin.

Ze względu na wyraźny efekt m-cholinomimetyczny powstający podczas podawania leków antycholinoesterazy (bradykardia, ślinienie, bronchotok, skurcz krtani) konieczne jest poprzedzenie ich podania wstrzyknięciem atropiny (około 0,01 mg/kg).

Neostygminę i jej analogi (prozerynę) podaje się w dawce 40-80 mcg/kg (ale nie więcej niż 5 mg) pod kontrolą tętna. W razie potrzeby powtórzyć wstrzyknięcie atropiny. Jeżeli efekt jest niewystarczający, dopuszcza się wielokrotne podanie leków z grupy ancholinesterazy (całkowita dawka neostygminy nie powinna jednak przekraczać 5 mg, czyli 10 ml 0,05% roztworu). Efekt pojawia się 5-10 minut po wstrzyknięciu.

Edrofonium podaje się w dawce 0,5-1 mg/kg. Jednocześnie jej działanie rozwija się szybciej – po 1-2 minutach, ale też trwa znacznie krócej niż neostygmina.

9. Powikłania związane ze stosowaniem środków zwiotczających mięśnie, ich zapobieganie i leczenie

Jak w przypadku każdego innego leku, podczas stosowania leków zwiotczających mięśnie mogą wystąpić różne powikłania. Większość z nich jest związana z głównymi i ubocznymi skutkami samych środków zwiotczających, więc ich częstotliwość jest niska, jeśli są stosowane prawidłowo.

Oczywiście możliwe są reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne. Ich diagnostyka i leczenie odbywa się według ogólnie przyjętych zasad, więc nie rozwodźmy się nad nimi.

Najczęstsze bóle mięśni występują po zastosowaniu sukcynylocholiny (wcześniej mówiono, że odczuwa je nawet 90% pacjentów). Profilaktyka polega na prekuryzacji, tj. podanie około ¼ obliczonej dawki niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie na kilka minut przed wstrzyknięciem sukcynylocholiny, chociaż nie zawsze jest to skuteczne. Alternatywą dla prekuryzacji jest dożylne podanie 60-120 mg lidokainy, także na kilka minut przed podaniem sukcynylocholiny.

Dość często obserwuje się skutki związane z uwalnianiem histaminy i blokadą zwojów w postaci zaburzeń rytmu serca i niedociśnienia tętniczego. Hiperkaliemia w reakcji na podanie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie przy ciężkich urazach, oparzeniach i innych sytuacjach wymienionych powyżej może prowadzić do ciężkiej bradykardii, a nawet zatrzymania akcji serca.

Długotrwałe działanie resztkowe środków zwiotczających mięśnie, spowodowane hipowolemią, zaburzeniami krążenia, zaburzeniami elektrolitowymi i kwasicą, może prowadzić do przedłużonego bezdechu. Jeśli zastosowano dekuraryzację, to po ustaniu działania leków antycholinesterazy może wznowić dość wyraźny blok nerwowo-mięśniowy, zwany rekuraryzacją. Zapobieganie temu powikłaniu ułatwia uważne monitorowanie pacjenta, stosowanie dekuryzacji dopiero po pojawieniu się wyraźnych oznak przywrócenia napięcia mięśniowego (wskazane jest stosowanie monitorowania nerwowo-mięśniowego). Jeżeli dojdzie do rekuraryzacji, konieczne jest wykonanie ponownej dekuraryzacji lub ponowna intubacja tchawicy i przeniesienie pacjenta do wentylacji wspomaganej lub sztucznej.

Jak wspomniano wcześniej, podczas stosowania środków zwiotczających mięśnie, szczególnie u pacjentów z „pełnym” żołądkiem, może dojść do cofania się i aspiracji treści żołądkowej do drzewa tchawiczo-oskrzelowego. W celu profilaktyki zaleca się opróżnienie żołądka za pomocą rurki, wykonanie manewru Sellicka oraz zapewnienie uniesienia głowy i tułowia. Ponadto w premedykacji zaleca się stosowanie leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego (np. blokerów receptora H2-histaminy).

Chciałbym jednak bardziej szczegółowo omówić zespół hipertermii złośliwej, rzadkie, ale niezwykle niebezpieczne powikłanie o wysokiej śmiertelności.

Najniebezpieczniejszym powikłaniem związanym ze stosowaniem sukcynylocholiny jest hipertermia złośliwa. Przejawia się jako reakcja hipermetaboliczna na wyzwalające działanie niektórych leków lub stresu.

Śmiertelne reakcje pirogenne podczas znieczulenia nie zostały wyjaśnione aż do czasu, gdy M. Denborough opisał zespół hipertermii złośliwej w Australii w 1963 roku. Powikłanie to występuje dość rzadko (według różnych źródeł około 1:100 000 przypadków znieczulenia). Jednak na niektórych obszarach (np. w Kanadzie) występuje znacznie częściej (do 1:1500) ze względu na rodzinny charakter choroby. Najczęściej występuje u osób w wieku od 3 do 30 lat. Częściej występuje u mężczyzn, ze względu na większą masę mięśniową. Śmiertelność przekracza 70%, ale można ją znacznie zmniejszyć dzięki terminowej diagnozie. Specyficzne leczenie dantrolenem od 1979 roku zwiększyło wskaźnik przeżycia do 90%.

Zespół może rozwinąć się zarówno podczas wprowadzenia znieczulenia, jak i kilka godzin po jego zakończeniu. Najczęstszymi wyzwalaczami są sukcynylocholina i halotan, chociaż mogą to być również inne leki (kalipsol, lidokaina itp.). Hipertermię złośliwą można nasilić adrenaliną, glikozydami nasercowymi, solami wapnia i pochodnymi teofiliny. Może wystąpić bez stosowania jakichkolwiek leków, w reakcji na reakcję emocjonalną (przyjmuje się udział endogennej noradrenaliny).

Hipertermia złośliwa jest funkcjonalnym zaburzeniem metabolizmu wapnia, wynikającym z patologicznych nieprawidłowości w fizjologii mięśni, chociaż uszkodzone są również inne struktury związane z wapniem (miokardium, nerwy, płytki krwi, limfocyty itp.).

Objawy kliniczne hipertermii złośliwej podczas znieczulenia ogólnego (slajd):

Kliniczny:

Częstoskurcz;

przyspieszony oddech;

Niestabilność ciśnienia krwi;

Zaburzenia rytmu serca;

Wilgotność skóry;

Gorączka (wzrost t° o 2° na godzinę lub t°>42,2°С);

fascykulacje;

Uogólniona sztywność;

Skurcz mięśni żujących;

Zmiana koloru moczu;

Ciemna krew w ranie.

Patofizjologiczne:

Centralna desaturacja żylna;

Centralna hiperkapnia żylna;

Hiperkapnia tętnicza;

Kwasica metaboliczna;

Kwasica oddechowa;

Hiperkaliemia;

mioglobinemia;

mioglobinuria;

Zwiększone CPK.

Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową (oprócz odpowiedniego znieczulenia) z nadczynnością tarczycy i guzem chromochłonnym.

W celu identyfikacji „grupy ryzyka” zbiera się wywiad, bada poziom CPK, identyfikuje anomalie w budowie miofibryli (szczególnie zmian w ich średnicy), biopsję mięśnia z testem in vitro na obecność halotanu i kofeiny (najbardziej metoda dokładna) są również proponowane.

Leczenie hipertermii złośliwej (slajd)

1. Zatrzymaj operację i znieczulenie.

2. Przestań podawać gazowe środki znieczulające.

3. Hiperwentylacja 100% tlenem.

4. Dantrolen 2,5 mg/kg dożylnie, a następnie wlew dożylny do całkowitej dawki 10 mg/kg.

5. Monitorowanie EKG, temperatury ciała, moczu, ciśnienia krwi, ośrodkowego ciśnienia żylnego, końcowo wydychanego CO 2, SatO 2.

6. Ochłodzić pacjenta (3 razy roztwór krystaloidów lodu 15 ml/kg dożylnie; okład lodu na powierzchnię ciała, płukanie żołądka i jam roztworami lodu; krążenie pozaustrojowe) - zatrzymać w temperaturze poniżej 38,3°C.

7. Zatrzymaj zaburzenia rytmu (prokainamid, dożylnie 15 mg/kg przez 10 minut).

8. Korekta kwasicy (początkowo wodorowęglan sodu 1-2 mmol/l, następnie pod kontrolą badań krwi).

9. Utrzymuj diurezę powyżej 2 ml/kg/h (mannitol 0,125 g/kg, Lasix 1 mg/kg, w razie potrzeby powtórz do 4 razy).

10. Łagodzenie hiperkaliemii (glukoza z insuliną).

11. W okresie pooperacyjnym:

Dantrolen doustnie lub dożylnie przez 1-3 dni,

Kontynuuj monitorowanie przez 48 godzin,

Przeprowadź badania rodzinne.

Najbardziej obiecującymi lekami do stosowania w warunkach polowych są te, które nie powodują poważnych skutków ubocznych i mają kontrolowane, najlepiej średnioczasowe działanie. Do środków zwiotczających mięśnie zalicza się wekuronium (Norcuron) i rokuronium (Esmeron). Ta ostatnia jest szczególnie preferowana ze względu na wyjątkowo szybki początek działania, niewiele gorszy od sukcynylocholiny. Naturalnie nie będzie można odmówić stosowania samej sukcynylocholiny w sytuacjach wymagających jak najszybszego zapewnienia niezawodnej drożności górnych dróg oddechowych.

Niestety należy zauważyć, że żaden z tych leków nie jest produkowany w Rosji, co utrudnia ich zastosowanie w sytuacjach bojowych na dużą skalę.

Standardowe leki są obecnie

Ditylina,

Diplacin.

Wniosek: dziś anestezjologia i resuscytacja są nie do pomyślenia bez stosowania środków zwiotczających mięśnie. Obowiązkiem każdego specjalisty w naszej branży jest znajomość nowoczesnych środków zwiotczających mięśnie i umiejętność ich stosowania w codziennej pracy praktycznej.

Literatura:

1. Katzung B.G. Farmakologia podstawowa i kliniczna: Trans. z angielskiego - M.; Petersburg, 1998.- T.1.- 611 s.

2. Morgan D.E., Michaił M.S. Anestezjologia kliniczna: Trans. z angielskiego - M.; Petersburg, 1998. - 430 s.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Ocena porównawcza współczesnych środków zwiotczających mięśnie: raport z badań naukowych. praca nr 4.99.276p.12.- St. Petersburg: VMedA, 2000 (w druku).

4. Farmakologia środków zwiotczających mięśnie - M.: Medicine, 1989. - 288 s.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Leki zwiotczające mięśnie w znieczuleniu klinicznym – Chicago; Londyn, 1988. - 443 s.

Griffith przeprowadził pierwsze znieczulenie relaksacyjne u 20-letniego hydraulika poddawanego operacji z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wskazaniami do stosowania ditiliny muszą być niskie kwalifikacje anestezjologa (w zakresie intubacji dotchawiczej).

Włókna mięśniowe odgrywają ważną rolę w funkcjonowaniu organizmu człowieka. W praktyce medycznej często pojawia się potrzeba oddziaływania na włókna mięśniowe w celu ich dalszego rozluźnienia.

Leki zwiotczające mięśnie są właśnie takimi lekami, ponieważ ich bezpośrednie działanie lecznicze ma na celu zmniejszenie nasilenia mięśni poprzecznych, a także pulsacji nerwowo-mięśniowej i zmniejszenie ich napięcia.

Leki zwiotczające mięśnie jako lekarstwo na ból

Odkrycie środków zwiotczających mięśnie pozwoliło medycynie zrobić krok naprzód w leczeniu poważnych chorób. Według opowieści trująca kurara z kory rośliny była używana przez Indian amerykańskich podczas polowań na zwierzęta i ptaki. Trucizna na końcu strzałki spowodowała, że ​​zwierzęta przestały oddychać.

Po 1942 roku rynek farmakologiczny i apteki stopniowo zapełniały się lekami zawierającymi truciznę kurary, a następnie substancjami syntetycznymi.

W praktyce stosowanie środków zwiotczających mięśnie pozwala na ich zastosowanie w następujących obszarach:

• W leczeniu neurologii na tle wyraźnego napięcia mięśni szkieletowych.
• , szyi lub kręgosłupa piersiowego.
• Przed operacją w tym w okolicy brzucha.
• W razie potrzeby zastosować terapię elektrowstrząsową.
• Podczas znieczulenia przy jednoczesnym zachowaniu naturalnego oddychania.
• Podczas rekonwalescencji po operacji kręgosłupa, po urazach, z rozwojem przepukliny międzykręgowej.

Jak działają leki zwiotczające mięśnie?

Powikłania i skutki uboczne

Przepisywanie leków zwiotczających mięśnie pomoże Ci zapomnieć o bólu dolnej części pleców, jednak musisz mieć świadomość negatywnych aspektów i skutków ubocznych:

• Zmniejszona koncentracja.
• Obniżone ciśnienie krwi.
• Nerwowość.
• Niemożność utrzymania moczu.
• Pojawienie się drgawek i wysypek alergicznych.
• Zaburzenia układu żołądkowo-jelitowego.

Jeśli występuje chociaż jeden objaw powyższego, wówczas możemy mówić o przedawkowaniu leku, szczególnie z grupy leków przeciwdepolaryzujących.

Nawet leki najnowszej generacji mają skutki uboczne i powikłania. Działania mające na celu złagodzenie objawów niepokojących objawów należy rozpocząć od całkowitego zaprzestania stosowania, a także natychmiastowej konsultacji z lekarzem. Leczenie zatruć i przedawkowania rozpoczyna się od podania roztworu Proseryny.

Przedawkować

W przypadku normalnego przedawkowania któregokolwiek z leków zwiotczających mięśnie, konieczne jest wykonanie sztucznego oddychania do czasu jego przywrócenia. Ponadto bardzo ostrożnie wstrzykuje się antidotum do żyły - Fizostygmina, Salicylan, Neo Eseryna. Wszystko to odbywa się przy ścisłej kontroli ciśnienia krwi.

W przyszłości konieczne będzie wstrzykiwanie roztworów zastępujących plazmę i oddychanie tlenem. Konieczne jest leczenie objawowe, którego celem jest przywrócenie niewydolności sercowo-naczyniowej.

Leki zwiotczające mięśnie bez recepty

Z reguły leki te należą do tzw. listy A – czyli na ich zakup wymagana jest recepta. Można jednak kupić leki bez recepty – Mydocalm, Sirdalud, Tizalud.

Wniosek

Niezależnie od tego, jaka choroba dotyka człowieka, nie można obejść się bez odpowiedniego leczenia. Odpowiednie leki – leki zwiotczające mięśnie – działają jak ratunek przed bólem. Pozwalają organizmowi pozyskać niezbędne substancje, które korzystnie wpływają na tkankę mięśniową, łagodząc tym samym ból.