Pemfigoid: rodzaje chorób i ich leczenie. Pemfigoid pęcherzowy dźwigni na tle połączonej patologii somatycznej Charakterystyczne objawy choroby

Pemfigoid pęcherzowy (pemfigoid pęcherzowy) to autoimmunologiczna choroba skóry spowodowana wytwarzaniem autoprzeciwciał przeciwko składnikom hemidesmosomu (antygeny BP180 i BP230) i charakteryzująca się tworzeniem podnaskórkowych pęcherzy.

Etiologia i epidemiologia

W większości przypadków rozwój pemfigoidu pęcherzowego nie jest związany z żadnym czynnikiem prowokującym. U niektórych pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym pojawienie się wysypki jest spowodowane przyjmowaniem leków, narażeniem na czynniki fizyczne i infekcjami wirusowymi.

Leki, które mogą być związane z rozwojem pemfigoidu pęcherzowego to penicylamina, penicyliny i cefalosporyny, kaptopryl i inne inhibitory konwertazy angiotensyny; furosemid, aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, nifedypina. Znane są przypadki rozwoju pemfigoidu pęcherzowego po wprowadzeniu szczepionki przeciw grypie, toksoidu przeciwtężcowego. Opisano rozwój pemfigoidu pęcherzowego po ekspozycji na czynniki fizyczne – promieniowanie ultrafioletowe, radioterapię, oparzenia termiczne i elektryczne, po zabiegach chirurgicznych. Zakłada się, że rozwój pemfigoidu pęcherzowego mogą ułatwić infekcje wirusowe (wirusy zapalenia wątroby typu B i C, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barra).

Rozwój pemfigoidu pęcherzowego spowodowany jest wytwarzaniem autoprzeciwciał IgG przeciwko białkom BP180 (kolagen typu XVII) i BP230, które wchodzą w skład hemidesmosomów, będących strukturalnym składnikiem błony podstawnej skóry.
Według Federalnego Nadzoru Statystycznego częstość występowania pemfigoidu pęcherzowego w Federacji Rosyjskiej w 2014 r. wynosiła 1,1 przypadku na 100 000 dorosłych (w wieku 18 lat i starszych), a częstość występowania wynosiła 2,6 na 100 000 dorosłych. Dotyczy to głównie osób starszych. Wśród osób w wieku powyżej 80 lat częstość występowania pemfigoidu pęcherzowego sięga 15–33 przypadków na 100 000 odpowiedniej populacji rocznie.

Klasyfikacja

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji.

Objawy pemfigoidu pęcherzowego

Zmiany skórne w pemfigoidzie pęcherzowym mogą być zlokalizowane lub uogólnione. Wysypki częściej zlokalizowane są na kończynach, brzuchu, fałdach pachwinowo-udowych, na wewnętrznej powierzchni ud.
Wysypki u pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym mogą być polimorficzne. Choroba zwykle zaczyna się od pojawienia się wysypki rumieniowej, grudkowej i/lub pokrzywkowej, której towarzyszy swędzenie. Te wysypki mogą istnieć przez kilka miesięcy, po czym pojawiają się pęcherze. Pęcherzyki mają napiętą, gęstą osłonę, okrągły lub owalny kształt, zawartość surowiczą lub surowiczo-krwotoczną, znajdują się na tle rumieniowym lub na pozornie niezmienionej skórze. Powstające w miejscu erozji pęcherzyki, przy braku wtórnej infekcji, szybko ulegają nabłonkowi, nie są podatne na wzrost obwodowy. Objaw Nikolsky'ego jest negatywny. Błony śluzowe są zaatakowane u 10-25% pacjentów. Choroba charakteryzuje się przewlekłym, nawracającym przebiegiem.

Nasilenie pemfigoidu pęcherzowego zależy od liczby pojawiających się elementów pęcherzykowych. Pemfigoid pęcherzowy definiuje się jako ciężki, gdy pojawia się więcej niż 10 pęcherzy dziennie przez 3 dni z rzędu, jako łagodny - gdy pojawia się 10 lub mniej pęcherzy dziennie.

Diagnoza pemfigoidu pęcherzowego

W celu wykrycia IgG przeciwko białkom składników błony podstawnej skóry przeprowadza się badanie immunohistochemiczne próbki z biopsji pozornie nie zmienionej skóry pacjenta, w którym liniowo odkłada się składnik IgG i/lub C3 dopełniacza w obszarze wykryto błonę podstawną. W przypadku konieczności wykonania diagnostyki różnicowej z nabytym pęcherzowym naskórkiem, wykonuje się dodatkowe badanie immunofluorescencyjne próbki z biopsji skóry, uprzednio podzielonej przez przetrzymywanie w 1M roztworze chlorku sodu przez 1 dzień. Badanie to ujawnia odkładanie IgG w górnej części (pokrywie) jamy utworzonej w strefie połączenia skórno-naskórkowego.

Diagnoza różnicowa

Chorobę należy różnicować z pęcherzową postacią opryszczkowatego zapalenia skóry Duhringa, wysiękowym rumieniem wielopostaciowym, pęcherzycą zwykłą, toksydermią pęcherzową, pęcherzowym naskórkiem nabytym.

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego

Cel leczenia

osiągnięcie remisji.

Ogólne uwagi dotyczące terapii

Przepisując i prowadząc terapię pacjentom z pemfigoidem pęcherzowym, należy wziąć pod uwagę:

Ograniczenia w stosowaniu wielu leków u pacjentów w podeszłym wieku.
Możliwe współistniejące choroby pacjenta (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, choroby neurologiczne).
Zdarzenia niepożądane związane z terapią systemową i terapią miejscową.

Podczas leczenia glikokortykosteroidami ogólnoustrojowymi konieczny jest pomiar ciśnienia krwi w celu monitorowania stanu układu sercowo-naczyniowego i kontrolowania poziomu glukozy we krwi.

Podczas leczenia cytostatykami należy monitorować zawartość hemoglobiny i erytrocytów, leukocytów i płytek krwi we krwi obwodowej, wskaźniki czynności wątroby i nerek oraz ogólną analizę moczu. Podczas prowadzenia terapii ogólnoustrojowymi lekami glikokortykosteroidowymi i lekami immunosupresyjnymi konieczne jest również terminowe rozpoznanie objawów chorób zakaźnych i powikłań.

Schematy leczenia

W przypadku łagodnego pemfigoidu pęcherzowego:

W przypadku braku efektu klinicznego leczenia miejscowym lekiem glikokortykosteroidowym przez 1-3 tygodnie:

prednizolon

W przypadku ciężkiego pemfigoidu pęcherzowego:

dipropionian klobetazolu 0,05%
prednizolon W przypadku nawrotu dawkę kortykosteroidu zwiększa się do pierwotnego poziomu.

Jeśli konieczne jest zmniejszenie dawki kortykosteroidów ogólnoustrojowych, przepisuje się:

plazmafereza
azatiopryna
mykofenolan mofetylu
metotreksat
cyklofosfamid

Oprócz wyznaczenia miejscowych leków kortykosteroidowych, leczy się duże pęcherze i nadżerki:

pęcherze są otwierane przez nakłucie i opróżniane, pozostawiając oponę
zmiany erozyjne są leczone roztworem antyseptycznym: chlorheksydyna 0,05-0,2% roztwór, miramistin, 0,01% roztwór, zieleń brylantowa 1% roztwór alkoholu

Wskazania do hospitalizacji

ciężki przebieg pemfigoidu pęcherzowego wymagający leczenia ogólnoustrojowego;
brak efektu trwającego leczenia miejscowymi kortykosteroidami w warunkach ambulatoryjnych;
obecność wtórnej infekcji w zmianach.

Wymagania dotyczące wyników leczenia

zatrzymanie progresji choroby;
zmniejszenie swędzenia;
erozja nabłonka.

Taktyka w przypadku braku efektu leczenia

Jeśli przez kilka tygodni nie ma efektu leczenia ogólnoustrojowymi i miejscowymi lekami glikokortykosteroidowymi, dodatkowo przepisywane są leki immunosupresyjne lub plazmafereza.

Zapobieganie

Nie ma metod zapobiegania.

Jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące tej choroby, skontaktuj się z dermatowenerologiem Adayevem Kh.M:

WhatsApp 8 989 933 87 34

E-mail: [e-mail chroniony]

Instagram @dermatolog_95

Do cytowania: Grigoriev D.V. Pemfigoid pęcherzowy dźwigni // BC. 2014. nr 8. S. 598

Główna charakterystyka

1. Pemfigoid pęcherzowy (BP) jest najczęstszą autoimmunologiczną podnaskórkową chorobą pęcherzykową; dotyczy głównie osób starszych.

2. W większości przypadków jest to choroba przewlekła z samoistnymi zaostrzeniami i remisjami, którym może towarzyszyć znaczny stopień rozpowszechnienia choroby.

3. BP jest związane z przeciwciałami związanymi z tkankami i krążącymi skierowanymi przeciwko antygenowi BP180 (BP180 lub kolagen typu XVII) lub antygenowi BP230, składnikami kompleksów adhezyjnych połączeń zwanych hemidesmosomami, które wspierają połączenie naskórkowe.

4. Spektrum objawów klinicznych jest bardzo szerokie. Zazwyczaj PD objawia się intensywnie swędzącą wysypką z rozległymi pęcherzami. W początkowych stadiach lub nietypowych wariantach tej choroby obecne są tylko zmiany naskórkowe, wypryskowe lub pokrzywkowe (zlokalizowane lub uogólnione).

5. Rozpoznanie opiera się na badaniach immunopatologicznych, w szczególności bezpośredniej i pośredniej mikroskopii immunofluorescencyjnej oraz immunotestu enzymatycznego na przeciwciała przeciwko antygenom BP180/BP230.

Wstęp

PD jest najczęstszą autoimmunologiczną podnaskórkową chorobą pęcherzową skóry. Choroba ta często występuje u osób starszych jako rozległa swędząca wysypka pęcherzowa i potencjalnie wiąże się ze znaczną śmiertelnością. Obraz kliniczny może być dość polimorficzny, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby lub w nietypowych przypadkach, w których mogą nie występować w pełni rozwinięte zmiany pęcherzowe. W takich przypadkach rozpoznanie PD wymaga dużego podejrzenia. PD jest przykładem narządowej choroby autoimmunologicznej. Antygeny skierowane przez przeciwciała pacjentów to dwa składniki hemidesmosomów, kompleksów połączeń adhezyjnych znajdujących się w skórze i błonach śluzowych.

Fabuła

W XVIII wieku termin „pęcherzyca” był często używany do opisania każdego rodzaju pęcherzowej wysypki. Dopiero w 1953 roku Lever, na podstawie specyficznych cech klinicznych i histologicznych, rozpoznał PD jako zaburzenie różniące się od różnych typów „prawdziwej” pęcherzycy. Dziesięć lat później Jordon, Beutner i współpracownicy wykazali, że pacjenci z chorobą Parkinsona mają przeciwciała związane z tkankami i krążące skierowane przeciwko strefie błony podstawnej skóry. Ta obserwacja sugerowała, że odwarstwienie naskórka jest spowodowane przeciwciałami skierowanymi przeciwko strukturom skóry, które utrzymują połączenie dermoepidermalne. Kolejne kamienie milowe w naszym zrozumieniu PD obejmowały charakterystykę immunochemiczną białek docelowych, klonowanie ich genów oraz tworzenie modeli zwierzęcych tej choroby.

Epidemiologia

PD jest typową chorobą osób starszych, która zaczyna się po 60. roku życia. Szacuje się, że roczna zachorowalność wynosi co najmniej 6-13 nowych przypadków na 1 milion populacji (z szybkim wzrostem po 60 latach); jednak liczby te wymagają dalszego doprecyzowania (np. użycie w mianowniku osób w odpowiednim wieku). Względne ryzyko dla pacjenta w wieku powyżej 90 lat wydaje się być około 300 razy wyższe niż dla pacjenta w wieku 60 lat lub młodszym, z wyraźnie wyższą przewagą mężczyzn niż kobiet.

Ta choroba występuje również u dzieci, ale rzadko. Obecnie dostępne są dane dotyczące mniej niż 100 przypadków młodzieńczej choroby Parkinsona. Przypadki PD zgłaszano w pierwszych miesiącach życia po urodzeniu, ale nie opisano transmisji przezłożyskowej. Czynniki wywołujące młodzieńczą chP nie zostały jednoznacznie zidentyfikowane; Zgłaszano związek czasowy ze szczepieniami, wielokrotnym przeszczepem narządów, zespołem hiper-IgE i przewlekłym odrzucaniem przeszczepionej nerki.

Niektóre allele MHC klasy II występują częściej u pacjentów z ChP niż w populacji ogólnej. U osób rasy kaukaskiej stwierdzono istotny związek z allelem DQB1*0301, podczas gdy u Japończyków zaobserwowano zwiększoną częstość alleli DRB1*04, DRB1*1101 i DQB1*0302.

Patogeneza

PD jest przykładem choroby o podłożu immunologicznym, która jest związana z odpowiedzią humoralną i komórkową skierowaną przeciwko dwóm dobrze scharakteryzowanym autoantygenom: antygenowi BP 180 (BP180, BPAG2 lub kolagen typu XVII) lub antygenowi BP 230 (BP230 lub BPAG1) . Podczas gdy to pierwsze jest białkiem transbłonowym z dużą kolagenową domeną zewnątrzkomórkową, to drugie jest białkiem cytoplazmatycznym należącym do rodziny plakin. Te dwa antygeny są składnikami hemidesmosomów, które są kompleksami adhezyjnymi, które utrzymują połączenie nabłonkowo-zrębowe w nabłonkach warstwowych i innych złożonych. Rycina 1 przedstawia lokalizację i oddziaływanie cząsteczek BPAG1 i BPAG2 w błonie podstawnej naskórka.

Badania in vitro i modele zwierzęce in vivo dostarczyły mocnych dowodów na patogenetyczną rolę przeciwciał w PD. Ponadto w przypadku opryszczki ciążowej, choroby ściśle związanej z chP, przezłożyskowa transmisja przeciwciał przeciwko APAH2 z matki na płód może prowadzić do przejściowej wysypki pęcherzowej. Wreszcie, etiologia autoimmunologiczna PD jest pośrednio wspierana przez jej związek z pewnymi haplotypami MHC klasy II i odpowiedzią na terapię immunosupresyjną.

Reakcje humoralne i komórkowe

Prawie wszyscy pacjenci z PD mają krążące przeciwciała IgG, które wiążą się z APAH2. Dokładniej, to niekolagenowa domena NC16A, region APAG2, zlokalizowany pozakomórkowo, ale blisko domeny transbłonowej, tworzy region immunodominujący (ryc. 2). Jednak dodatkowe regiony antygenowe istnieją zarówno w zewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej domenie APAH2 i są rozpoznawane w surowicach do 70% pacjentów z PD. Pacjenci z chorobą Parkinsona wykazują również znaczną autoreaktywność w stosunku do wewnątrzkomórkowego BPAH1. Przeciwciała reaktywne wobec BP230 wiążą się głównie, ale nie wyłącznie, z regionem C-końcowym tego autoantygenu. Obecność wielu regionów antygenowych na całej długości BP180 i BP230 jest najprawdopodobniej wynikiem zjawiska znanego jako „rozprzestrzenianie się epitopów”. Również to zjawisko może wyjaśniać wnioski z badania, że surowica pacjentów rzadko zawiera przeciwciała skierowane przeciwko dodatkowym składnikom strefy błony podstawnej.

Pacjenci z PD wykazują autoreaktywną odpowiedź komórek T na RPAH2 i RPAH1 i może to mieć kluczowe znaczenie dla stymulacji komórek B do wytwarzania przeciwciał. Ta autoreaktywność autoreaktywnych limfocytów T anty-PD180 jest ograniczona do pewnych alleli głównego układu zgodności tkankowej klasy II (np. HLA-DQB1*0301), które są powszechne u pacjentów z PD. Te limfocyty T, których istotnymi składnikami są głównie epitopy, wydają się być ukryte w domenie NC16, mają fenotyp CD4+ i wydzielają zarówno cytokiny Th1 (np. interferon-γ), jak i Th2 (np. interleukiny 4, 5 i 13). ). Cytokiny Th2 mogą być niezwykle ważne w patofizjologii PD; dominują w ośrodkach porażki i surowicy pacjentów. Ponadto podklasa IgG4, której wydzielanie jest regulowane przez cytokiny Th2, jest jednym z głównych izotypów przeciwciał anty-BP180.

Gdy przeciwciała zwiążą się z celami antygenowymi, tworzenie się pęcherzyków podnaskórkowych następuje poprzez kaskadę zdarzeń, która obejmuje aktywację dopełniacza, rekrutację komórek zapalnych (głównie neutrofili i eozynofili) oraz uwalnianie różnych chemokin i proteaz, takich jak metaloproteinaza macierzy 9 i elastaza neutrofili. Te proteinazy proteolitycznie degradują różne białka macierzy zewnątrzkomórkowej, jak również BP180. Naciekające komórki tuczne i eozynofile (które mogą być aktywowane przez specyficzne przeciwciała IgE anty-BP180) są również znacząco zaangażowane w powodowanie uszkodzenia tkanek poprzez wydzielanie proteaz i mediatorów prozapalnych, takich jak IL-5 i eotaksyna. Przeciwciała przeciwko BP180 prawdopodobnie również wzmacniają odpowiedź zapalną przez bezpośrednią stymulację keratynocytów do wytwarzania różnych cytokin (np. IL-6 i IL-8). Wreszcie przeciwciała IgG obniżają zawartość BP180 w hemidesmosomach iw ten sposób mogą powodować osłabienie spójności dermoepidermalnej. Rysunek 3 przedstawia mechanizmy powstawania pęcherzyków w PD.

Kilka modeli zwierzęcych dostarczyło mocnych dowodów na to, że przeciwciała anty-BP180 są patogenne. Kiedy ludzkie przeciwciała przeciwko domenie NC16A (immunodominująca determinanta ludzkiego PD180) zostały przeniesione do noworodków myszy (u których PD180 została całkowicie lub częściowo zhumanizowana przez inżynierię genetyczną), były one w stanie wywołać chorobę pęcherza, która odtwarzała wszystkie główne objawy PD . Przeciwnie, przeciwciała przeciwko BP230 wywoływały odpowiedź zapalną u królików dopiero po dodatkowym urazie ich naskórka; jednak ostatnie dowody sugerują, że przeciwciała anty-BP230 mogą wywoływać odpowiedź zapalną i powstawanie pęcherzy podnaskórkowych w modelu mysim. Razem, badania te doprowadziły do powstania teorii, że przeciwciała przeciwko ektodomenie PD180 są ważne patofizjologicznie, podczas gdy wytwarzanie przeciwciał przeciwko PD230 jest zdarzeniem wtórnym, które przyczynia się do uszkodzenia tkanek.

Objawy kliniczne

Faza przedpęcherzowa (bez pęcherzy)

Objawy skórne PD mogą być bardzo polimorficzne. W prodromalnej, niepęcherzowej fazie tej choroby objawy przedmiotowe i podmiotowe są często niespecyficzne, z nieuleczalnym świądem o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego lub towarzyszącymi mu przesiąkniętymi, wypryskowymi, grudkowymi i/lub pokrzywkowymi zmianami, które mogą utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące. Te niespecyficzne objawy skórne mogą pozostać jedynymi objawami choroby.

Faza bąbelkowa (pęcherzowa)

Stadium pęcherzowe charakteryzuje się rozwojem pęcherzyków i pęcherzy na wizualnie zdrowej lub zaczerwienionej skórze wraz z guzkami i blaszkami pokrzywkowymi lub naciekowymi, które czasami przyjmują charakter pierścieniowy. Te pęcherze są napięte, mają średnicę do 1-4 cm, zawierają przezroczysty płyn i mogą utrzymywać się przez kilka dni, pozostawiając obszary zerodowane lub zaskorupiałe. Czasami płyn z pęcherza staje się krwawy. Zmiany są często symetryczne w rozmieszczeniu i dominują na powierzchniach zginaczy kończyn i dolnej części tułowia, w tym na brzuchu. Blaszki wegetatywne mogą być obserwowane w obszarach wyprysku. Resztkowe zmiany pozapalne obejmują hiper- i hipopigmentację oraz wyjątkowo rzadko prosaki. Klęska jamy ustnej występuje u 10-30% pacjentów. Rzadziej dochodzi do zajęcia błon śluzowych oczu, nosa, gardła, przełyku i okolicy odbytu i narządów płciowych. Około 50% pacjentów ma eozynofilię we krwi obwodowej.

Opcje kliniczne

Kilka klinicznych wariantów PD opisano i przedstawiono w tabeli 1. Herpes gravidarum jest również odmianą PD, która zwykle występuje w czasie ciąży.

Chociaż poszczególne zmiany chP u małych dzieci i młodzieży (chP w wieku niemowlęcym i młodzieńczym) są podobne do zmian obserwowanych u osób starszych, lokalizacja zmian może się różnić. U małych dzieci pęcherze często najpierw pojawiają się w obszarach akralnych, a następnie rozprzestrzeniają się na inne miejsca, w tym na twarz. U nastolatków zaobserwowano porażkę narządów płciowych (na przykład pemfigoid sromu młodzieńczego), a także inne obszary błon śluzowych.

Związek z innymi chorobami

Związek guzów złośliwych narządów wewnętrznych z ChP prawdopodobnie koreluje ze starszym wiekiem tych pacjentów. Chociaż wiele doniesień sugerowało zwiększoną zapadalność na niektóre nowotwory (np. przewodu pokarmowego, pęcherza moczowego, płuc), a także na zaburzenia limfoproliferacyjne, 3 badania kliniczno-kontrolne wykazały tendencję do zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. Jednak pacjenci z PD powinni być poddawani badaniom przesiewowym za pomocą aktualnych badań przesiewowych w kierunku raka, zalecanych dla populacji ogólnej.

Rzadko opisywano PD u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit i innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy Hashimoto, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy i autoimmunologiczna małopłytkowość. Uważa się, że związki te nie są przypadkowe, ale wskazują na genetycznie uwarunkowaną zwiększoną podatność na rozwój chorób autoimmunologicznych. Jednak jedno badanie kliniczno-kontrolne nie wykazało zwiększonego ryzyka choroby autoimmunologicznej u pacjentów z chP.

U kilku pacjentów PD wydaje się być inicjowane przez uraz, oparzenia, radioterapię lub promieniowanie ultrafioletowe (w tym PUVA). PD została również zidentyfikowana w związku z niektórymi dermatozami, takimi jak łuszczyca i liszaj płaski, a na płytkach łuszczycowych mogą pojawiać się pęcherze. Sugerowano, że przewlekły proces zapalny w połączeniu skórno-naskórkowym prowadzi do ekspozycji na antygen autoreaktywnych limfocytów T, powodując wtórną odpowiedź immunologiczną (zjawisko ekspansji epitopów).

Należy podkreślić, że PD często wiąże się z chorobami neurologicznymi, takimi jak choroba Parkinsona, otępieniem, chorobami psychicznymi (zaburzeniami jednobiegunowymi i dwubiegunowymi) oraz paraliżem. Silny związek ze stwardnieniem rozsianym zaobserwowano również w jednym badaniu populacyjnym. Należy zauważyć, że neuronalne warianty BP230 ulegają ekspresji w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.

PD polekowe

U niektórych pacjentów leki ogólnoustrojowe mogą prowadzić do PD. Jest wielu winowajców leków, w tym diuretyki (np. furosemid), leki przeciwbólowe (fenacetyna), D-penicylamina, antybiotyki (amoksycylina, cyprofloksacyna), jodek potasu, złoto i kaptopryl. W przypadku niektórych leków (np. furosemidu) zaobserwowano reprodukcję wykwitów chP po wielokrotnym stosowaniu narkotyków, ale w przypadku innych związek ten opiera się na słabszych dowodach. Jedno badanie kliniczno-kontrolne oceniające leki stosowane długoterminowo przed wystąpieniem choroby wykazało, że dwie klasy tych leków, diuretyki i leki przeciwpsychotyczne, były stosowane częściej u pacjentów z PD niż w grupie kontrolnej. Spośród leków moczopędnych ryzyko związane jest z antagonistami aldosteronu. Dlatego u wszystkich pacjentów wymagany jest szczegółowy wywiad dotyczący leków, aby wykluczyć działanie wyzwalające jakiegokolwiek leku, ponieważ natychmiastowe odstawienie może prowadzić do szybkiej poprawy.

Mechanizm, za pomocą którego leki przyczyniają się do rozwoju PD, pozostaje do wyjaśnienia. Jest prawdopodobne, że leki te działają jak wyzwalacz u pacjentów z podstawową podatnością genetyczną poprzez modyfikację odpowiedzi immunologicznej lub zmianę właściwości antygenowych błony podstawnej naskórka.

Diagnoza

Rozpoznanie PD opiera się na typowym obrazie klinicznym, cechach histologicznych i, co najważniejsze, na pozytywnych wynikach badań mikroskopowych w bezpośredniej i pośredniej immunofluorescencji lub teście immunoenzymatycznym BP180 (ELISA). W większości przypadków mikroskopia immunofluorescencyjna zapewnia kryteria niezbędne i wystarczające do prawidłowej klasyfikacji pacjentów. Jednakże, zwłaszcza u pacjentów, u których pośrednia mikroskopia immunofluorescencyjna jest ujemna, stosuje się dodatkowe testy immunochemiczne (np. ELISA) i wymagane są one do wykazania odpowiedzi przeciwciał na docelowe choroby BP180 i/lub BP230. W przypadku braku w pełni rozwiniętych wykwitów pęcherzowych, takich jak we wczesnych stadiach lub w nietypowych wariantach choroby, diagnoza PD wyraźnie zależy od pozytywnej bezpośredniej mikroskopii immunofluorescencyjnej i charakterystyki celów antygenowych.

Mikroskopia świetlna i mikroskopia elektronowa

W fazie niepęcherzowej lub w nietypowych wariantach PD mikroskopia świetlna może dostarczyć mniej szczegółowych informacji, ponieważ można wykryć tylko szczelinę naskórka, gąbczastą eozynofilową i/lub eozynofilowe nacieki skórne (ryc. 4). Próbki biopsyjne pęcherzyka zazwyczaj wykazują pęcherzyk podnaskórkowy we wczesnym stadium rozwoju, któremu towarzyszy skórny naciek zapalny złożony z eozynofilów i komórek jednojądrzastych (ryc. 5). Naciek najczęściej znajduje się w najwyższych warstwach skóry właściwej, a jama pęcherza zawiera sieć fibryny z nietrwałym naciekiem zapalnym. Badania pod mikroskopem elektronowym wykazały, że tworzenie się pęcherzy podnaskórkowych następuje na poziomie blaszki przejrzystej.

Mikroskopia immunofluorescencyjna

U prawie wszystkich pacjentów bezpośrednie badanie mikroskopowe immunofluorescencji nieuszkodzonej skóry sąsiadującej ze zmianami zwykle w charakterystyczny sposób wykazuje obecność cienkich, liniowych, ciągłych złogów IgG i/lub C3 (i rzadko innych klas immunoglobulin) wzdłuż błony podstawnej naskórka (ryc. 6)). IgG4 i IgG1 są dominującymi podklasami IgG. Szczegółowa analiza liniowego wzoru fluorescencji w strefie błony podstawnej, a także badanie skóry w pobliżu zmian po leczeniu 1M roztworem NaCl (tzw. „salt split skin”) może być wykorzystana do odróżnienia PD od innych autoimmunologicznych chorób pęcherzowych . W PD złogi odpornościowe znajdują się po stronie naskórka (operculum) lub zarówno po stronie naskórkowej, jak i skórnej rozszczepionych warstw (ryc. 7). Pomimo tego, że w codziennej praktyce nie ma metody mapowania antygenowego, charakter fluorescencji pozwala dokładniej określić lokalizację zdeponowanych immunoreaktorów.

U 60-80% pacjentów można wykryć krążące przeciwciała przeciw błonie podstawnej klasy IgG oraz rzadziej klasy IgA i IgE. Przeciwciała te typowo wiążą się ze stroną naskórkową lub, rzadziej, zarówno ze stroną naskórkową, jak i skórną rozszczepionej solą normalnej ludzkiej skóry. W przypadku pośrednich badań immunofluorescencyjnych, podłożem z wyboru jest normalna ludzka skóra trawiona solą. Wreszcie, jeśli jest to możliwe, testowanie krążących przeciwciał przeciwko substratom skóry lub liniom komórkowym keratynocytów, których nie ma w specyficznych białkach błony podstawnej, takich jak BP180 lub kolagen typu VII, zapewnia łatwą metodę określenia ich dokładnych wzorców reaktywności.

Mikroskopia immunoelektronowa

Chociaż są one obecnie mniej powszechnie stosowane, badania mikroskopowe immunoelektronowe z użyciem znakowania złotem pokazują, że przeciwciała IgG zdeponowane in vivo są głównie zlokalizowane na zewnętrznej części błony podstawnej komórki pod hemidesmosomami, w rozkładzie odpowiadającym lokalizacji domeny zewnątrzkomórkowej BP180 . Stosując pośrednią mikroskopię immunoelektronową, krążące przeciwciała przeciwko BP180 i BP230 można zaobserwować odpowiednio w połączeniu z płytkami hemidesmosomów i na poziomie blaszki przejrzystej pod hemidesmosomami.

Badania immunochemiczne

W badaniu metodą immunoblot i immunoprecypitacji ekstraktów keratynocytów surowica 60-100% pacjentów zawiera przeciwciała IgG, które wiążą się odpowiednio z BP180 i BP230. Również surowica pacjentów często zawiera specyficzne przeciwciała IgA i IgE. Coraz częściej do wykrywania autoprzeciwciał wykorzystuje się rekombinowane formy BP180 i BP230 wyrażane na systemach pro- i eukariotycznych.

Stwierdzono, że test immunoenzymatyczny (ELISA) wykorzystujący rekombinowane białka, które zawierają specyficzne regiony antygenów BP (na przykład domenę NC16A BP180 lub C-koniec BP180 lub BP230) jest wysoce specyficzny (>90%). Czasami przy niskich mianach wyniki fałszywie dodatnie obserwuje się u osób zdrowych lub starszych pacjentów ze swędzącymi wysypkami skórnymi. Ogólnie, czułość testu ELISA na NC16A BP180 jest prawdopodobnie porównywalna z immunofluorescencją pośrednią (z rozszczepioną solą fizjologiczną jako substratem), gdy test jest wykonywany u niewyselekcjonowanych pacjentów z chP. Aby zwiększyć ogólną czułość, należy połączyć różne testy ELISA dla białek BP180 i BP230. W przeciwieństwie do immunoblottingu, antygeny ELISA są testowane in vivo, dzięki czemu aktywność wiązania z antygenami konformacyjnymi nie zostaje utracona. Testy te są obecnie dostępne w handlu i umożliwiają szybką charakterystykę reaktywności surowic pacjenta.

Diagnoza różnicowa

Ponieważ objawy kliniczne w stadium przedpęcherzowym mogą być niespecyficzne, mogą przypominać różne dermatozy, w tym reakcje polekowe, kontaktowe zapalenie skóry, świąd, pokrzywkę, reakcje na ukąszenia stawonogów i świerzb. Choroby te są zwykle rozróżniane na podstawie historii i ogólnego kontekstu, cech patologicznych i ujemnych wyników mikroskopii immunofluorescencyjnej. Obecność pęcherzy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji pęcherzowych na ukąszenia stawonogów, alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, zespołu Stevensa-Johnsona, polekowej wysypki pęcherzowej, egzemy dyshidrotycznej, pseudoporfirii i skórnej porfirii tardio. U dzieci należy wziąć pod uwagę liszajec pęcherzowy, wrodzoną pęcherzową epidermolizę i pęcherzową postać mastocytozy.

Grupę pemfigoidów, pęcherzycę paranowotworową i opryszczkowate zapalenie skóry Duhringa można różnicować na podstawie charakterystycznych objawów immunopatologicznych i kontekstu klinicznego. Jedno z ostatnich badań sugeruje, że u pacjentów z podnaskórkową chorobą pęcherzykową związaną z liniowym odkładaniem IgG lub C3 wzdłuż błony podstawnej naskórka obecność następujących czterech kryteriów klinicznych bardzo sugeruje rozpoznanie PD:

1) brak atrofii skóry;

2) brak uszkodzeń błon śluzowych;

3) brak uszkodzeń głowy i szyi;

4) wiek powyżej 70 lat.

Jednak odróżnienie PD od następujących autoimmunologicznych chorób podnaskórkowych może być czasami trudne:

Nabyta pęcherzowa epidermoliza ma szeroki zakres objawów klinicznych. Podczas gdy klasyczna niezapalna postać nabytego pęcherzowego rozpadu naskórka jest dość charakterystyczna, postać zapalna jest bardzo podobna do PD. Podobnie jak w przypadku PD, może występować zajęcie błony śluzowej;
Liniowa dermatoza pęcherzowa IgA jest raczej grupą podnaskórkowych chorób pęcherzowych niż odrębną nozologią. Podczas gdy cechy liniowej dermatozy pęcherzowej IgA są polimorficzne u dorosłych, w dzieciństwie często towarzyszą jej zmiany pierścieniowate lub wielopierścieniowe, a także zmiany w obrębie narządów płciowych i okolic ust. Jednak te same cechy obserwuje się również w młodzieńczej chP;
Pemfigoid błony śluzowej (bliznowacenie) to niejednorodna grupa chorób, która łączy w sobie głównie zmiany na błonie śluzowej, przewlekły przebieg i skłonność do bliznowacenia. Zmiany skórne występują tylko u 25-30% pacjentów i zwykle zlokalizowane są na głowie i górnej części tułowia. U pacjentów ze zmianami zarówno w obrębie jamy ustnej, jak i skóry różnicowanie pemfigoidu błony śluzowej z ChP jest trudne, a klasyfikacja zależy od obecności wyraźnej tendencji do bliznowacenia zajętych miejsc błony śluzowej i ograniczonych zmian skórnych, a niekiedy od wyników badań immunologicznych;
początkowy pemfigoid. Trudnym pytaniem jest, jak zaklasyfikować grupę starszych pacjentów ze świądem uogólnionym (z wysypką skórną lub bez), u których wykrywalne są krążące przeciwciała przeciw naskórkowej błonie podstawnej oraz reaktywność na BP180 i/lub BP230, ale rutynowa mikroskopia immunofluorescencyjna pozostaje ujemna. U niektórych z tych pacjentów z początkowo ujemną bezpośrednią mikroskopią immunofluorescencyjną rozwija się PD z czasem i można uznać, że ma początkowy pemfigoid;
pemfigoid anty-p200. Niewielką grupę pacjentów opisano z cechami identycznymi jak w PD, tj. z pęcherzykami i napiętymi pęcherzami, a także z wypryskami i pokrzywką oraz grudkami i blaszkami miażdżycowymi. Zgrupowane pęcherzyki grudkowate są czasami obecne z wzorem podobnym do opryszczkowatego zapalenia skóry. Mogą również wystąpić zmiany w błonie śluzowej. Pacjenci ci mają krążące przeciwciała, które specyficznie wiążą się ze skórną stroną rozszczepionej soli ludzkiej skóry. Tym docelowym białkiem błony podstawnej o masie 200 kD jest łańcuch lamininy gamma 1 .

PD jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się samoistnymi zaostrzeniami i remisjami. Obserwacje w erze prekortykosteroidów wskazują, że choroba ustępuje samoistnie u 30% pacjentów, a samoograniczenie u dorosłych obserwuje się zwykle w ciągu 5-6 lat. Z powodu nieuleczalnego swędzenia, pęcherzy, erozji i infekcji, chorobie tej często towarzyszą znaczne zmiany skórne, mające silny wpływ na jakość życia. Chociaż większość pacjentów ostatecznie osiąga remisję po leczeniu, śmiertelność wśród starszych pacjentów jest znaczna. Przybliżony wskaźnik śmiertelności w pierwszym roku waha się od 10 do 40%, w zależności od grupy pacjentów. Stwierdzono, że wiek i wynik w skali Karnofsky'ego (skala od 0 do 100), który jest mniejszy niż 40, mają istotny wpływ na rokowanie. Jest prawdopodobne, że choroby współistniejące i schematy leczenia (stosowanie kortykosteroidów i/lub leków immunosupresyjnych) również mają wpływ na ogólną chorobowość i śmiertelność.

Rokowanie w młodzieńczej chP jest korzystne, a większość zgłoszonych przypadków trwała 1 rok lub krócej, chociaż czasami przebieg choroby może być bardziej przedłużony.

Badania oparte na teście ELISA wykazały niedawno, że poziomy przeciwciał IgG i IgE anty-BP180 w surowicy korelują z nasileniem choroby. Co więcej, reaktywność IgG wobec zarówno domeny NC16A, jak i C-końca BP180 została powiązana z odrębnym klinicznym fenotypem PD z dominującym zajęciem błony śluzowej. Chociaż praktyczne zastosowanie wyników testu ELISA jako narzędzia do zarządzania leczeniem pozostaje do ustalenia, jedno z ostatnich badań wykazało, że wysoki wynik testu ELISA BP180-NC16A (i w mniejszym stopniu) pozytywne dane bezpośredniej immunofluorescencji przed zakończeniem leczenia są wiarygodnymi wskaźnikami przyszłego nawrotu choroby Parkinsona. .

Leczenie

Leczenie PD opiera się bardziej na doświadczeniu klinicznym niż na kontrolowanych badaniach.

Zalecana dawka początkowa prednizolonu wynosi 20 mg/dobę lub 0,3 mg/kg/dobę w przypadku choroby zlokalizowanej lub łagodnej, 40 mg/dobę lub 0,6 mg/kg/dobę w przypadku umiarkowanej choroby i 50-70 mg/dobę lub 0,75 -1,0 mg / kg / dzień - w ciężkiej chorobie. Kontrolę nad przebiegiem choroby osiąga się zwykle w ciągu 1-2 tygodni, czasem w 28 dni.

Ta dawka jest następnie stopniowo zmniejszana przez okres 6-9 miesięcy. a czasem dłużej. Istnieją różne schematy zmniejszania dawki prednizolonu. Gdy pęcherze ustają, a nadżerki są całkowicie pokryte nabłonkiem, można zaproponować następującą opcję: zmniejszać prednizolon w odstępach 20 mg raz w tygodniu w dawkach większych niż 60 mg / dobę, w odstępach co 10 mg raz w tygodniu między dawkami prednizolonu 30 i 60 mg/dobę oraz w odstępach co 5 mg 1 raz w tygodniu między dawką prednizolonu 30 mg/dobę a fizjologicznym poziomem dawek. Istnieje opinia, że po osiągnięciu dawki prednizolonu 10-15 mg / tydzień. należy przechowywać przez co najmniej 6 miesięcy. a przy braku oznak aktywności choroby można kontynuować zmniejszanie prednizonu aż do całkowitego odstawienia. Po osiągnięciu dawki prednizolonu poniżej 10 mg / tydzień. zaleca się jego redukcję w krokach co 1-2,5 mg/tydzień. przywrócić funkcję kory nadnerczy.

Drugim sposobem na zmniejszenie dawki prednizolonu w chP jest rozpoczęcie zmniejszania, gdy w ciągu tygodnia nie pojawił się ani jeden pęcherzyk, a erozja zagoiła się o 80%, a następnie zmniejsza się o 20% dawki początkowej co 2 tygodnie. aż pojawi się świeża bańka.

Stosowanie kortykosteroidów u osób starszych wiąże się jednak z istotnymi skutkami ubocznymi. Ostatnie duże badania z grupą kontrolną podkreśliły rolę silnych steroidów do stosowania miejscowego, które wydają się kontrolować nawet uogólnioną chorobę Parkinsona z taką samą skutecznością jak doustne kortykosteroidy i, co ważniejsze, z mniejszą liczbą ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Jednak badania te nie określiły zdolności pacjenta do osiągnięcia całkowitej remisji wolnej od choroby w porównaniu z kortykosteroidami ogólnoustrojowymi. Czasami, w celu szybkiego opanowania choroby, wymagana jest terapia pulsacyjna metyloprednizolonem w dawce 15 mg/kg przez 3 kolejne dni.

Stosowanie leków immunosupresyjnych pozostaje przedmiotem dyskusji. Niektórzy klinicyści wolą stosować je wyłącznie jako terapię drugiego rzutu, gdy same kortykosteroidy nie kontrolują choroby lub są przeciwwskazane, a także gdy podtrzymująca dawka kortykosteroidów jest niedopuszczalnie wysoka. Około połowa pacjentów wymaga jednoczesnej terapii immunosupresyjnej. Najczęściej stosowanymi środkami są azatiopryna, mykofenolan mofetylu (1,5–3 g/d), metotreksat, chlorambucyl (0,1 mg/kg/d, często 4–6 mg/d) i cyklofosfamid (1–3 mg/d). kg/dzień). Dawkę azatiopryny (0,5-2,5 mg/kg/dobę) należy dostosować do poziomu metylotransferazy tiopuryny w celu zwiększenia skuteczności i zmniejszenia toksyczności. Wybór konkretnego leku immunosupresyjnego zależy od profilu działań niepożądanych, ogólnego stanu pacjenta oraz doświadczenia lekarza. Metotreksat w małych dawkach może być skuteczną alternatywą u pacjentów z uogólnioną chP.

Połączenie nikotynamidu (500–2000 mg/dobę) z minocykliną lub tetracykliną było stosowane z pewnym powodzeniem w niewielkiej podgrupie pacjentów i może stanowić wybór terapeutyczny w łagodnej chorobie, w której istnieją wyraźne przeciwwskazania do stosowania kortykosteroidów. Jeśli nie ma niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, uzasadnione może być również zastosowanie dapsonu, zwłaszcza w przypadku zajęcia błony śluzowej. Korzyści ze stosowania miejscowych immunomodulatorów, takich jak takrolimus, pozostają do potwierdzenia. W przypadkach opornych na leczenie można zastosować dożylną immunoglobulinę, plazmaferezę lub immunoterapię anty-CD20 (rytuksymab).

Plazfereza z podwójną filtracją może być bardziej skuteczna niż standardowa plazmafereza, prawdopodobnie dlatego, że usuwa patogenne cytokiny. Plazfereza z podwójną filtracją zmniejsza stężenie wielu cytokin, w tym interleukiny 8, czynnika martwicy nowotworu α czy interleukiny 2.

Chociaż nie ustalono optymalnego czasu trwania leczenia, pacjentów z PD należy leczyć przez około 12-18 miesięcy. Ten czas obejmuje fazę podtrzymującą, w której doustny prednizon w małej dawce (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

Podsumowując, ważne jest zminimalizowanie powikłań zarówno zmian skórnych, jak i leczenia systemowego, w tym zapobiegania osteoporozie, gastroprotekcji oraz oceny funkcji układu krążenia i ryzyka infekcji u wszystkich pacjentów z ChP.

Literatura

Podręcznik dermatologii Rooka, wydanie ósme, pod redakcją Tony'ego Burnsa, Stephena Breathnacha, Neila Coxa i Christophera Griffithsa w czterech tomach.Willey-Blackwell, 2010.
Kompleksowa lekoterapia dermatologiczna, wydanie II. Stephena E. Wolvertona. Saunders, 2007.
Dermatologia kliniczna, wydanie piąte. Tomasza P. Habifa. Mosby, 2010.
Dermatologia, wydanie trzecie, zestaw 2 tomów, pod redakcją Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
Dermatologia dziecięca, wydanie czwarte, zestaw 2-tomowy, pod redakcją Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen.Mosby, 2011.

Pemfigoid pęcherzowy (druga nazwa to choroba Levera) to przewlekła zmiana skórna z powstawaniem pęcherzy. Choroba jest łagodna.

Najczęściej pemfigoid pęcherzowy rozwija się u osób starszych, średni wiek pacjentów wynosi 65 lat. Czasami jednak ta choroba jest diagnozowana u młodych ludzi, a nawet dzieci.

Objawy pemfigoidu pęcherzowego mają wiele wspólnego ze zwykłym pemfigoidem, jednak mechanizm rozwoju w tych chorobach jest inny.

Powody rozwoju

Na rozwój choroby wpływają czynniki autoimmunologiczne.

Dokładne przyczyny rozwoju pemfigoidu pęcherzowego są nieznane. Chociaż w niedalekiej przeszłości naukowcom udało się uzyskać dowody na to, że czynniki autoimmunologiczne odgrywają ważną rolę w rozwoju tej dermatozy.

W chorobie Levera we krwi i płynie wypełniającym pęcherze znajdują się swoiste przeciwciała przeciwko błonie podstawnej skóry. Co więcej, im aktywniej rozwija się proces zapalny, tym wyższe miano przeciwciał.

Uważa się, że pemfigoid pęcherzowy jest markerem rozwoju chorób onkologicznych. Dlatego wszyscy pacjenci z chorobą Levera są wysyłani do badania w celu wykluczenia onkologii. Ponadto niektórzy naukowcy przypisują pemfigoid pęcherzowy takiej grupie chorób, jak.

Obraz kliniczny

Najczęściej pemfigoid pęcherzowy występuje w postaci klasycznej. Z reguły proces patologiczny obejmuje skórę tułowia i kończyn. Rzadziej dotknięty obszar obejmuje skórę głowy, twarzy i duże naturalne fałdy. W chorobie Levera zmiany są zwykle symetryczne.

Głównym elementem wysypki są pęcherze i pęcherzyki wypełnione przezroczystą (rzadko krwotoczną) zawartością. Bąbelki mają gęste, napięte opony. Wysypki mogą znajdować się na pozornie zdrowej skórze, częściej jednak pojawiają się na tle zaczerwienienia. Pojawieniu się pęcherzy może towarzyszyć pojawienie się elementów grudkowych i pokrzywkowych, jak w przypadku.

W chorobie Levera utworzone pęcherze utrzymują się przez kilka dni, po czym samoistnie otwierają się z powstawaniem ubytków erozyjno-wrzodowych. Erozja szybko ulega nabłonkowi, dlatego w przypadku tej choroby tworzenie się skorup jest nietypowe.

Około 20% pacjentów w pierwszym etapie przebiegu pęcherzowych wysypek pemfigoidowych pojawia się na błonie śluzowej jamy ustnej, w miarę rozwoju choroby skóra jest również zaangażowana w proces. W wyniku wysypki na błonie śluzowej może rozwinąć się choroba. W przypadku pemfigoidu pęcherzowego w wyjątkowych przypadkach możliwe jest pojawienie się wysypki na błonach śluzowych nosa, gardła, narządów płciowych i spojówki.

W przebiegu choroby można wyróżnić dwa okresy:

Ostrzegawczy;
pęcherzowy.

Okres prodromalny może trwać kilka miesięcy, a czasem nawet kilka lat. W tej chwili pacjenci obawiają się swędzenia, pojawienia się niespecyficznych (grudkowych lub pokrzywkowych) wysypek. Nie ma innych objawów choroby Levera, więc na tym etapie bardzo rzadko można postawić prawidłową diagnozę. Pacjenci starają się leczyć na świąd i inne swędzące dermatozy. Podjęte działania nie przynoszą jednak długofalowych rezultatów.

Często dopiero wraz z początkiem fazy pęcherzowej choroby Levera i pojawieniem się pęcherzy można postawić prawidłową diagnozę.

Subiektywne odczucia w chorobie Levera wyrażają pojawienie się swędzenia. Rzadziej pacjenci skarżą się na ból i stany gorączkowe, podobnie jak w przypadku infekcji i innych chorób zakaźnych. U pacjentów niedożywionych, zwłaszcza w starszym wieku, chorobie Levera często towarzyszy utrata apetytu, postępujące ogólne osłabienie. Pemfigoid pęcherzowy jest długotrwałą chorobą charakteryzującą się naprzemiennymi nawrotami i remisjami.

Metody diagnostyczne

Rozpoznanie w pęcherzowym okresie choroby Levera nie powoduje trudności i opiera się na specyficznych objawach klinicznych choroby - pojawieniu się napiętych pęcherzy, jak w szybkim procesie epitelializacji powstałych nadżerek.

Zespół Nikolsky'ego (specyficzny objaw niektórych chorób, charakteryzujący się złuszczaniem naskórka) z pemfigoidem jest ujemny.

W nieswoistym przebiegu klinicznym choroby Levera badanie histologiczne materiału pobranego ze zmian nabiera istotnej wartości diagnostycznej. Podczas prowadzenia badań histologicznych można zidentyfikować wakuole i pęcherze zlokalizowane w okolicy podnaskórkowej. W płynie wypełniającym pęcherze znajdują się elementy histiocytarne, limfocyty i eozynofile.

Pemfigoid pęcherzowy należy odróżnić od prawdziwej pęcherzycy i innych chorób charakteryzujących się erupcjami pęcherzowymi.

Leczenie

Do leczenia stosuje się leki zawierające glikokortykosteroidy.

Terapię choroby Levera należy dobierać indywidualnie, leczenie pemfigoidu musi być kompleksowe. Wybór schematu leczenia pemfigoidu pęcherzowego zależy od częstości występowania procesu, nasilenia procesu, ogólnego stanu pacjenta i zidentyfikowanych chorób współistniejących.

Głównym sposobem leczenia pemfigoidu pęcherzowego są leki zawierające glikokortykosteroidy. Z reguły na pierwszym etapie leczenia choroby Levera przepisuje się podawanie 60-80 mg leku w przeliczeniu na prednizon dziennie. Następnie dawka jest stopniowo zmniejszana. W niektórych przypadkach konieczne jest przepisywanie leków w większych dawkach.

Ponadto w leczeniu pemfigoidu pęcherzowego stosuje się immunosupresory i cytostatyki - cyklosporynę A, azatioprynę, cyklofosfamid itp.

Istnieją dowody na uzyskanie dobrego efektu terapeutycznego w leczeniu pemfigoidu w wyniku złożonego stosowania glikokortykosteroidów i cytostatyków. W leczeniu choroby Levera można dodatkowo przepisać enzymy ogólnoustrojowe, których dawka zależy od nasilenia objawów.

Zewnętrznie do leczenia pemfigoidu pęcherzowego stosuje się maści zawierające glikokortykosteroidy i barwniki anilinowe, takie jak furkocyna.

Leczenie środkami ludowymi

Przed zastosowaniem metod ziołolecznictwa do leczenia pemfigoidu pęcherzowego należy skonsultować się z lekarzem, który monitoruje przebieg choroby.

W chorobie Levera zaleca się przyjmowanie 30 kropli nalewki z Eleutherococcus dwa razy dziennie.
W leczeniu pemfigoidu pęcherzowego może pomóc zbieranie ziół.Należy wziąć 50 gram japońskiej Sophora (owoce), eukaliptus (liście), pąki brzozy, serpentyna (kłącze), pokrzywa zwyczajna, torebka pasterza i krwawnik pospolity. Wieczorem zaparzyć dwie łyżki mieszanki szklanką wrzącej wody. Napar przez całą noc. Urom odcedź napar, podziel na trzy porcje. Pij w ciągu dnia.
Do zewnętrznego leczenia objawów pemfigoidu pęcherzowego można użyć soku wyciśniętego z liści aloesu lub pokrzywy. Namoczyć kawałek bandaża w soku i nałożyć na pęcherze lub erozję. Od góry zamknij kompres folią i zabezpiecz bandażem lub plastrem.

Profilaktyka i rokowanie

Nie opracowano środków zapobiegawczych zapobiegających rozwojowi pemfigoidu pęcherzowego. Prognozy dotyczące terminowego leczenia są dobre.

Nie należy jednak zapominać, że choroba Levera jest często chorobą wtórną i jest markerem onkologii. Dlatego w przypadku wykrycia pemfigoidu pęcherzowego pacjent powinien zostać skierowany na kompleksowe badanie, aby wykluczyć diagnozę onkologiczną.

pemfigoid pęcherzowy- rzadka, stosunkowo łagodna dermatoza pęcherzowa, która zwykle ma przebieg przewlekły. Z powodu rozwarstwienia błony podstawnej pod naskórkiem tworzą się trwałe, napięte pęcherze. Pemfigoid pęcherzowy jest mniej powszechny niż prawdziwa (akantolityczna) pęcherzyca, zwykle dotyka osoby starsze (około 60-70 lat), chociaż czasami może wystąpić u dzieci - młodzieńczy pemfigoid .

Etiologia i patogeneza pemfigoidu pęcherzowego

Etiologia pemfigoidu pęcherzowego nie została ustalona. Patogeneza choroby jest autoimmunologiczna. Opiera się na reakcji autoimmunologicznej, podczas której powstają autoprzeciwciała przeciw białkom BP230 (BPAG1) i BP180 (BPAG2) o masie cząsteczkowej odpowiednio 230 i 180 kDa.

Białko BP230 Desmoplakin jest wewnątrzkomórkowym składnikiem hemidesmosomu. Przeciwciała przeciwko BP230 są wykrywane u 30-60% pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym i rzadziej w innych wariantach klinicznych.

Białko BP180- transbłonowy składnik błony podstawnej, składający się z kolagenu typu XVII. Przeciwciała przeciwko BP180 są wykrywane u 40-90% pacjentów z typowym pemfigoidem pęcherzowym, a także w rzadszych klinicznych wariantach pemfigoidu.

Wiadomo, że autoprzeciwciała utrwalone w sposób podobny do paska na błonie podstawnej aktywują czynnik dopełniacza, co prowadzi do uwalniania leukotrienu B4 z komórek tucznych, powoduje chemotaksję granulocytów eozynofilowych, neutrofilowych i makrofagów. Uwalniane przez nie enzymy proteolityczne prowadzą do zniszczenia górnych warstw błony podstawnej, oddzielenia naskórka i skóry właściwej oraz powstania pęcherza podnabłonkowego. U niektórych pacjentów pemfigoid pęcherzowy występuje jako choroba paranowotworowa.

Obraz kliniczny pemfigoidu pęcherzowego

Pemfigoid pęcherzowy objawia się rozwojem napiętych pęcherzy o różnych rozmiarach: od kilku milimetrów do 5-10 cm średnicy i więcej. Na pozornie niezmienionej skórze lub na tle obrzękowego rumienia pojawiają się elementy wysypki skórnej i towarzyszy im silne swędzenie. Pęcherze mają zawartość surowiczą lub surowiczo-krwistą z powodu uszkodzenia powierzchownych naczyń włosowatych skóry właściwej podczas odwarstwienia podnaskórkowego. Pogrupowane czasami tworzą ogniska o dziwacznych konturach, znajdują się na tle rumienia i przypominają objawy opryszczkowatej dermatozy. W niektórych przypadkach bąble i plamy rumieniowe mogą poprzedzać pojawienie się pęcherzy.

Wysypka jest zwykle rozległa, symetrycznie zlokalizowana, chociaż sporadycznie występują zlokalizowane warianty pemfigoidu pęcherzowego. Częstymi miejscami urazu są boczne powierzchnie szyi, pach, fałdy pachwinowe, zginacze kończyn i górna część brzucha. Czasami pemfigoid pęcherzowy zaczyna się pęcherzami na dłoniach i podeszwach i przypomina objawy rumienia wielopostaciowego wysiękowego.

Kiedy pęcherze się otwierają, tworzą się nadżerki bez tendencji do wzrostu obwodowego, które pokryte są surowiczymi i surowiczo-krwawymi strupami, stosunkowo szybko nabłonkują się, pozostawiając pigmentację. Tak więc w przypadku pemfigoidu pęcherzowego zachodzi zarówno prawdziwy, jak i ewolucyjny polimorfizm wysypek.

Pojawieniu się licznych świeżych wysypek towarzyszy wzrost temperatury ciała, utrata apetytu, wzrost swędzenia i pogorszenie ogólnego samopoczucia pacjenta. Marginalny objaw Nikolsky'ego może być słabo dodatni, podczas gdy na nienaruszonej skórze w pobliżu zmiany objaw Nikolsky'ego jest zwykle ujemny.

Błona śluzowa jamy ustnej jest dotknięta stosunkowo rzadko (około 10-20% przypadków), zwykle z rozległymi wysypkami skórnymi. Na błonie śluzowej podniebienia twardego, policzków lub dziąseł znajdują się małe napięte pęcherze z treścią surowiczą lub surowiczo-krwotoczną.

W przeciwieństwie do pęcherzycy zwykłej. pęcherze w pemfigoidzie pęcherzowym utrzymują się na błonie śluzowej jamy ustnej przez kilka dni ze względu na dużą głębokość i grubą powłokę. Po otwarciu tworzą się bolesne, wyraźnie odgraniczone nadżerki bez włóknistej płytki nazębnej, która nabłonkuje szybciej niż w przypadku pęcherzycy. Bardzo rzadko, oprócz skóry, może dojść do uszkodzenia błony śluzowej gardła, krtani, narządów płciowych i oczu. Choroba może mieć przebieg przewlekły z zaostrzeniami i remisjami o różnym czasie trwania (miesiące, lata). W przypadku nieleczenia śmiertelność jest mniejsza niż w przypadku pęcherzycy zwykłej (około 40%). Pacjenci mogą umrzeć z powodu wtórnego zakażenia (odoskrzelowe zapalenie płuc, posocznica itp.) lub z powodu dekompensacji istniejących chorób. Pacjenci z pemfigoidem pęcherzowym rozwijają wtórną niedokrwistość, leukocytozę z umiarkowaną eozynofilią, zwiększoną ESR, zwiększone stężenie immunoglobulin E w surowicy.

Diagnoza pemfigoidu pęcherzowego

W rozmazach-odciskach z dna świeżej erozji znajduje się duża liczba eozynofili (20-30% lub więcej), brak komórek akantolitycznych. Badanie histologiczne ujawnia jamę podnaskórkową z licznymi eozynofilami. Błona podstawna jest podzielona i można ją prześledzić zarówno u podstawy pęcherza, jak i w jego wieczko. Skóra właściwa ma obrzęk brodawkowaty i naciek składający się głównie z granulocytów eozynofilowych.

Za pomocą PIF w biopsyjnych obszarach dotkniętej skóry pacjentów wykrywa się jednorodne, podobne do paska osadzanie immunoglobulin G i Cj-komplement w strefie błony podstawnej. Za pomocą pośredniego IF w surowicy krwi i płynie torbielowatym u 80-90% pacjentów wykrywane są przeciwciała klasy IgG przeciwko białku będącemu częścią błony podstawnej. Ich miana nie korelują z ciężkością choroby. Diagnozę różnicową przeprowadza się z pęcherzycą zwykłą, pęcherzową postacią opryszczkowatej dermatozy Dühringa, pęcherzową postacią polimorficznego rumienia wysiękowego i pęcherzową toksydermią.

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego

W niektórych przypadkach pemfigoid pęcherzowy może być towarzyszem chorób onkologicznych, dlatego pacjenci są szczegółowo badani w celu identyfikacji nowotworów złośliwych i innych współistniejących chorób. Wyeliminuj leki i ekspozycje, które mogą wywołać pemfigoid pęcherzowy.

Podstawą leczenia pemfigoidu pęcherzowego jest terapia patogenetyczna lekami immunosupresyjnymi: samymi glikokortykoidami lub w połączeniu z azatiopryną lub diafenylosulfonem (DDS). Prednizolon (lub inny GC w równoważnej dawce) jest przepisywany w średnich dawkach (40-60 mg na dobę) do uzyskania wyraźnego efektu klinicznego (zwykle 2-3 tygodnie). Następnie dawkę stopniowo zmniejsza się do podtrzymania (10-15 mg prednizolonu dziennie). Jeśli wysypki nie pojawią się w ciągu następnych 3-6 miesięcy leczenia dawką podtrzymującą, glikokortykosteroidy można całkowicie anulować. Jeśli prednizolon jest przeciwwskazany, można spróbować leczenia azatiopryną lub DDS.

Zewnętrzne leczenie pemfigoidu pęcherzowego jest podobne do leczenia pęcherzycy. Racjonalne jest stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych (z lokalizacją w fałdach - i przeciwgrzybiczych), które są ściągające i działają miejscowo znieczulająco.

Źródła:

1. Sokołowski E.V. Choroby skórne i weneryczne. - Petersburg: Folio, 2008.

2. Thoma-Uszyński S, Uter W, et al. Autoprzeciwciała swoiste dla BP230 i BP180 w pemfigoidzie pęcherzowym. J Zainwestuj Dermatol. Czerwiec 2004

3. Smolin G. Foster C.S. i in. Rogówka Smolin i Thofta: podstawy naukowe i praktyka kliniczna. Lippincott Williams i Wilkins, 2005.

Pemfigoid: rodzaje choroby i jej objawy, zasady terapii

Pemfigoid to przewlekła, łagodna choroba skóry, która występuje głównie u osób starszych. Sednem patologii jest złuszczanie obszarów naskórka bez utraty połączeń międzykomórkowych w jednym z najszerszych rzędów. Sytuacja ta powstaje z różnych powodów, w których w ludzkim ciele pojawiają się przeciwciała przeciwko własnej skórze.

Diagnozę patologii przeprowadza dermatolog za pomocą kombinacji kilku technik instrumentalnych. Leczenie obejmuje zarówno ogólnoustrojową terapię immunosupresyjną, jak i środki miejscowe. Choroba dobrze reaguje na trwającą terapię, ale użycie leków zajmie dużo czasu, aby uniknąć nawrotu.

Co to jest pemfigoid

Ta choroba dotyka tylko wierzchniej warstwy skóry - naskórka. Aby zrozumieć procesy zachodzące w tym przypadku, pokrótce rozważymy strukturę tego zbiornika.

W strukturze naskórek przypomina dom o 13-16 kondygnacjach, leżący na wzgórzach (takie wzniesienia i zagłębienia tworzy skóra właściwa) z bardzo szerokim dachem. Warstwa ta składa się z czterech, a na dłoniach i podeszwach z pięciu różnych anatomicznie warstw:

te, które składają się na „cegły”, to listki zarodkowe. Są dwa z nich: podstawowy („cegły” leżą w jednej lub dwóch warstwach) i kłujący (jest 10 lub więcej rzędów komórek);
„dach” to pozostałe 2 lub 3 warstwy. Pochodzą z listków zarodkowych, ale z każdym rzędem coraz mniej przypominają komórki (ostatnia warstwa jest całkowicie łuska).

Warstwa kolczasta jest wyjątkowa: jest wielowarstwowa, a jej komórki są wyposażone w wyrostki - „kolce”. Są połączone. W przypadku prawdziwej pęcherzycy (pemphigus) w wyniku procesu zapalnego połączenie między tymi kolcami zostaje zniszczone. W przypadku pemfigoidu (przyrostek „-oid” oznacza „podobną”, to znaczy patologię przypominającą pęcherzycę), związek między komórkami warstwy kolczystej pozostaje „w mocy”. Jest to główna różnica między tymi dwiema patologiami, objawiająca się pojawieniem się pęcherzy na skórze.

Pod wpływem przyczyn opisanych poniżej powstają przeciwciała immunoglobulinowe przeciwko błonie, na której leży podstawna warstwa naskórka. Jest w rzeczywistości separatorem między naskórkiem a skórą właściwą, zawiera czynniki stymulujące wzrost górnej warstwy skóry. Kiedy obszary błony podstawnej znajdują się pod „atakiem” przeciwciał, aktywuje się kaskada reakcji immunologicznych, docierają tutaj komórki neutrofili. Uwalniane są z nich różne enzymy, które niszczą „nitki” łączące naskórek ze skórą właściwą. To samo dzieje się z pęcherzycą, tylko z nią istnieje związek z głównymi antygenami zgodności tkanek zlokalizowanymi na leukocytach, co nie występuje w przypadku pemfigoidu.

Bąbelki (byki) z pemfigoidem pęcherzowym tworzą się w następujący sposób:

między procesami komórek najniższej warstwy, za pomocą których komunikują się ze sobą, w wyniku procesu autoimmunologicznego pojawiają się bąbelki wypełnione płynem - wakuole;
dodatkowo występuje obrzęk dolnej warstwy skóry - skóry właściwej;
stopniowa fuzja wakuoli wraz z obrzękiem skóry prowadzi do powstania dużych jam płynowych. Pokrywka pęcherza jest rozciągniętymi komórkami naskórka, między którymi zachowane są mostki;
następnie komórki naskórka obumierają;
jednocześnie w naskórku uruchamiane są procesy regeneracyjne: nowe komórki pełzają z brzegów bańki, stopniowo chwytając jej dno. To sprawia, że bańka jest śródnaskórkowa.

Bullae mogą znajdować się na skórze nieobjętej stanem zapalnym, a następnie zajmują pozycję wokół naczyń. Jeśli otaczająca skóra ulegnie zapaleniu, w skórze właściwej tworzą się wyraźne nacieki. Płyn wypełniający pęcherze zawiera wiele limfocytów, histiocytów (komórek odpornościowych tkanek), niewielką ilość eozynofili (rodzaj białych krwinek odpowiedzialnych za objawy alergiczne).

Ale mimo to, bez względu na to, jakie procesy zachodzą, więzadła między komórkami warstwy kolczystej są zachowane, to znaczy akantoliza (ich zniszczenie) nie występuje. Dlatego choroba nazywana jest procesem nieakantolitycznym. Jego drugie imię to pemfigoid pęcherzowy Levera.

Klasyfikacja chorób

Istnieje kilka form tej patologii:

Właściwie pemfigoid pęcherzowy, znany również jako nieakantolityczny pemfigoid Levera. Jego objawy zostaną opisane poniżej.
Pemfigoid bliznowaty, zwany także śluzówkowo-pęcherzowym zapaleniem skóry. Na patologię podatna jest starsza grupa wiekowa (osoby powyżej 50 roku życia), więcej kobiet. Charakterystyczne jest pojawienie się pęcherzy na błonie spojówki i błonie śluzowej jamy ustnej; niektórzy pacjenci mają wysypki skórne.
Łagodna pęcherzyca nieakantolityczna tylko błony śluzowej jamy ustnej. Jak sama nazwa wskazuje, bąbelki pojawiają się tylko w ustach.

Istnieje również osobny rodzaj pemfigoidu - pemfigoid piokokowy. Jest to choroba zakaźna wywoływana przez Staphylococcus aureus, która rozwija się u dzieci w 3-10 dniu ich życia. Jest wysoce zaraźliwy. Źródłem zakażenia może być personel medyczny szpitala położniczego lub matka dziecka, które niedawno przeszło zakażenie gronkowcem lub jest nosicielem Staphylococcus aureus w nosogardzieli.

Charakteryzuje się szybkim pojawieniem się pęcherzy na zaczerwienionej lub zdrowo wyglądającej skórze niemowlęcia. Najpierw pojawiają się na tułowiu i brzuchu. Pęcherze początkowo mają wielkość dużego grochu, potem rosną i mogą osiągać średnicę kilku centymetrów i ropieć; otoczone są różową koroną. Ponadto wzrasta temperatura, ogólny stan dziecka może być zaburzony. Pemfigoid gronkowcowy może prowadzić do zatrucia krwi, w ciężkich przypadkach może być śmiertelny.

Przyczyny pemfigoidu

Nie wiadomo dokładnie, dlaczego rozwija się ta choroba. Uważa się, że patologia może wystąpić z powodu:

promieniowanie ultrafioletowe;
przyjmowanie niektórych leków: penicyliny, furosemidu, 5-fluorouracylu, salazopirydazyny, fenacetyny, jodku potasu, cyprofloksacyny, amoksycyliny, a nawet kaptoprilu;
proces nowotworowy o dowolnej lokalizacji (dlatego przy diagnozie pemfigoidu pęcherzowego lekarze szukają raka we wszystkich możliwych lokalizacjach).

Objawy patologii

Choroba ma przebieg przewlekły, gdy okres braku objawów (remisji) przeplata się z okresem powrotu objawów (zaostrzenia), a przy każdym nowym zaostrzeniu patologia może się rozprzestrzeniać.

Objawy pemfigoidu pęcherzowego

Spektrum objawów jest dość szerokie. Zwykle to:

pojawienie się napiętych pęcherzy o wielkości 0,5-3 cm na zaczerwienionej i obrzękniętej, rzadziej normalnej skórze;
dużo;
swędzący, rzadziej - swędzący i powodujący ból;
zlokalizowane głównie: w fałdach skóry, na brzuchu, wewnętrznej stronie ud i barków, przedramionach. W jednej trzeciej przypadków występują one w ilości 0,5-2 cm na błonie śluzowej jamy ustnej: na policzkach, na granicy podniebienia twardego i miękkiego, na dziąsłach;
najczęściej bąbelki są ułożone symetrycznie;
mieć przezroczystą zawartość, która z czasem może stać się ropna (żółta lub biała) lub zakrwawiona;
jednocześnie, podobnie jak pęcherze, występują elementy przypominające pokrzywkę wysypki, które są koloru czerwonego lub różowoczerwonego. Takie pęcherze są szczególnie widoczne, gdy zaczerwienienie skóry, na której znajdują się pęcherze, ustępuje;
po otwarciu bańki pozostaje wilgotny różowo-czerwony obszar, który szybko się goi ze strupem lub bez;
ogólny stan większości ludzi nie cierpi: świadomość nie jest przygnębiona, nie ma temperatury, osłabienia, nudności czy wymiotów. Pacjenci wyniszczeni i osoby starsze mogą odczuwać utratę apetytu, osłabienie; mogą schudnąć.

W początkowych stadiach choroby mogą nie występować pęcherze, tylko strupki, elementy polimorficzne podobne do egzemy lub pęcherze jak w pokrzywce. Wysypce może towarzyszyć świąd o różnym nasileniu, trudny do leczenia. Kolejne zaostrzenie przebiega już ze zwykłymi objawami, jeśli jest to klasyczna forma pemfigoidu, lub z powtórzeniem tych samych znaków, z nietypowymi formami.

Manifestacje bliznowacenia pemfigoidu

Wysypkę można znaleźć na podniebieniu miękkim, błonie śluzowej policzka, języczku i migdałkach, natomiast błona śluzowa jamy ustnej jest zaczerwieniona i opuchnięta, ale nie może być zmieniona. Czasami luźne elementy pojawiają się na ustach, na spojówce oczu, a rozwijając się na skórze, zlokalizowane są na twarzy, w fałdach (zwłaszcza na udach) i skórze głowy. Choroba może również wpływać na narządy wewnętrzne.

Wysypka to napięte pęcherze, których zawartość jest przezroczysta lub krwawa. Po ich otwarciu widoczne są ciemnoczerwone nadżerki.

Charakterystyczną oznaką bliznowacenia pemfigoidu jest ciągłe pojawianie się w niektórych miejscach pęcherzy, co przyczynia się do powstawania tam blizn. Takie blizny w okolicy ust prowadzą do trudności w otwieraniu ust. Aktywowany na błonie spojówkowej oka proces bliznowaty prowadzi do jego marszczenia, ograniczenia ruchów gałek ocznych, upośledzenia drożności kanałów łzowych. Lokalizacja oka może również powodować owrzodzenia na rogówce, przez co staje się ona mętna i pozwala tylko na postrzeganie światła przez osobę.

Lokalizacja skóry tej postaci patologii powoduje pojawienie się blizn poniżej poziomu skóry leżącej poniżej. Choroba rozwijająca się na narządach wewnętrznych może być powikłana pogorszeniem drożności krtani, przełyku, cewki moczowej, pochwy lub odbytu.

Diagnostyka

Diagnozę „pemfigoid pęcherzowy” lub „pemfigoid bliznowaty” stawia się na następujących podstawach.

1. Inspekcja: pemfigoid ma charakterystyczną lokalizację i typową dużą gęstość pęcherzy.

2. Biopsję skóry, zgodnie z którą wykonuje się:

mikroskopia konwencjonalna: wykluczona jest akantoliza (utrata informacji między kolcami komórek warstwy kolczastej);
mikroskopia immunofluorescencyjna, która pozwala dermatologowi zobaczyć blask skóry w okolicy nie warstwy kolczastej, ale błony podstawnej;
mikroskopia immunoelektronowa: stosuje się znakowanie immunoglobulin złotem, po czym bada się jego lokalizację;
metoda immunoblottingu i immunoprecypitacji.

Terapia

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego polega na wprowadzeniu do organizmu leków, które zablokują pracę układu odpornościowego - są to:

Hormony glukokortykoidowe: prednizolon, deksametazon, zaczynając od małych dawek (30-40 mg prednizolonu dziennie).
Cytostatyki (podobne leki są również stosowane w chemioterapii nowotworów): Azatiopryna, Cytoxan, Metotreksat.

W ciężkiej patologii przez pierwsze 2 tygodnie zaleca się jednoczesne stosowanie zarówno glikokortykosteroidów, jak i leków cytostatycznych.

W celu zwiększenia efektywności ww. funduszy wykorzystywane są:

enzymy ogólnoustrojowe: Phlogenzym, Wobenzym;
witaminy niezbędne do wzmocnienia ściany naczyniowej: witamina P, C, nikotynamid;
leki immunoterapeutyczne: Rytuksymab.

Jeśli zostanie udowodnione, że pemfigoid pęcherzowy powstał w wyniku rozwoju nowotworu złośliwego w organizmie, przeprowadza się terapię przeciwnowotworową. Będzie to zależeć od lokalizacji nowotworu, stopnia jego złośliwości, stadium choroby. Może to być zabieg chirurgiczny, radioterapia, lek (chemioterapia, terapia celowana).

Leczenie lokalne zależy od lokalizacji ognisk:

Jeśli są na skórze, są leczone maściami na bazie hormonów glukokortykoidowych: prednizolonu, hydrokortyzonu, Aklovate, Afloderm, Topicort, Oxycort.
W przypadku lokalizacji pęcherzy w oku miejscowa terapia jest przepisywana przez okulistę. Są to krople do oczu z glukokortykoidami (krople deksametazonu), środki przeciwbakteryjne i antyseptyczne (Okomistin, krople chloramfenikolu) - do zapobiegania ropnym powikłaniom. Jeśli po uszkodzeniu pęcherzy nadżerki na błonie spojówki nie ulegają nabłonkowi, przepisuje się Korneregel.
Jeśli luźne elementy znajdują się na błonie śluzowej jamy ustnej, zaleca się płukanie środkami antyseptycznymi: wodny roztwór furacyliny, chlorheksydyny, miramistyny.

Pielęgnacja skóry w przypadku pemfigoidu pęcherzowego obejmuje leczenie pęcherzy środkami antyseptycznymi, takimi jak roztwór zieleni brylantowej, błękitu metylenowego lub fukorcyny. Leki te wysuszą pęcherze i zapobiegną ich zakażeniu. Jeśli masz pęcherzową wysypkę, pływanie nie jest zalecane. Higienę przeprowadza się za pomocą serwetek z gazy nasączonych wodnymi roztworami środków antyseptycznych: chlorheksydyny, furacyliny. Musisz to zrobić za pomocą ruchów blottingu.

Co zrobić z nie gojącymi się nadżerkami w pemfigoidzie?

Dzieje się tak podczas infekcji lub przy słabych zdolnościach regeneracyjnych. W pierwszym przypadku zamiast jednoskładnikowych maści zawierających tylko glukokortykoidy przepisywane są połączone środki z hormonami i antybiotykami: Pimafucort, Imacort, Aurobin.

Słabe zdolności regeneracyjne wymagają dalszego wyjaśnienia przyczyn: może to być cukrzyca lub patologia naczyniowa. Następnie, wraz z wyznaczeniem odpowiedniego leczenia, erozja zagoi się. Dopóki etiologia nie zostanie wyjaśniona lub pozostanie nieznana, a oprócz leczenia choroby przyczynowej, przepisuje się dekspantenol w postaci kremu Bepanten lub metyluracylu w postaci żelopodobnego leku Levomekol.

Czy potrzebna jest dieta?

Dieta na pemfigoid pęcherzowy jest potrzebna, aby nie narażać organizmu, w którym napięta jest odporność, na dodatkowe wpływy alergiczne. Polega na przestrzeganiu następujących zasad:

w diecie powinno być wystarczająco dużo warzyw;
zastąp mięso rybami;
produkty mleczne - minimum;
cukier należy całkowicie wyeliminować;
tłuszcze trans - margaryna, majonez, sosy, potrawy smażone, bekon, szynka, kiełbaski - należy wykluczyć.

Co możesz zjeść?

Zieloni, warzywa, owoce, ryby morskie, wątroba, chleb pełnoziarnisty, płatki zbożowe, zielona herbata, gotowane lub pieczone chude mięso (kurczak, cielęcina), zupy na drugim bulionie lub wegetariańskie.

Pemfigoid pęcherzowy: przyczyny, objawy, leczenie

Pemfigoid pęcherzowy to autoimmunologiczna choroba skóry, która powoduje przewlekłe powstawanie pęcherzy u starszych pacjentów. Diagnoza polega na biopsji. W leczeniu stosuje się przede wszystkim glikokortykosteroidy. Wielu pacjentów wymaga długotrwałej terapii podtrzymującej, podczas której można stosować różne leki.

W pemfigoidzie pęcherzowym przeciwciała są skierowane przeciwko błonie podstawnej i powodują oddzielenie naskórka od skóry właściwej. Pemfigoid pęcherzowy należy odróżnić od pęcherzycy zwykłej, która jest stanem poważniejszym.

Objawy i oznaki

Na skórze normalnej lub zaczerwienionej pojawiają się charakterystyczne napięte pęcherze. Objaw Nikolsky'ego jest negatywny. Mogą pojawić się obrzękowe lub pierścieniowate, ciemnoczerwone zmiany z pęcherzami lub bez nich. Często występuje swędzenie bez żadnych innych objawów. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej występują u 1/3 pacjentów, ale zwykle szybko się goją.

Pemphigus vulgaris należy odróżnić od pemfigoidu, dermatozy liniowej IgA, rumienia wielopostaciowego, wysypki polekowej, łagodnego pemfigoidu błony śluzowej, dermatozy opryszczkowatej i pęcherzowego naskórka wrodzonego. Diagnoza wymaga wykonania biopsji skóry i oznaczenia miana przeciwciał w surowicy krwi.

Rokowanie i leczenie

Rokowanie jest zwykle dobre, a choroba zwykle ustępuje w ciągu miesięcy lub lat, ale może być śmiertelna, zwłaszcza u starszych pacjentów.

W łagodnej chorobie w leczeniu można stosować miejscowe glikokortykosteroidy. Pacjenci z cięższą postacią choroby otrzymują doustnie 60–80 mg prednizonu raz dziennie, a po kilku tygodniach dawkę podtrzymującą 10–20 mg raz dziennie. U większości pacjentów remisja następuje w ciągu 2-10 miesięcy. Wystąpienie pojedynczych nowych wysypek u pacjentów w podeszłym wieku nie wymaga zwiększenia dawki.

Chorobę można czasem leczyć tetracykliną i nikotynamidem. Można również stosować dapson, sulfapirydynę, erytromycynę i tetracyklinę, ponieważ mają one działanie przeciwzapalne. Większość pacjentów nie wymaga leków immunosupresyjnych, ale można zastosować azatioprynę, cyklofosfamid, cyklosporynę lub plazmaferezę.

PEMFIGOID

O. L. Iwanow, A. N. Lwów

„Podręcznik dermatologa”

Pemfigoid (synonim: pęcherzyca nieakantolityczna) to łagodna przewlekła choroba skóry, której podstawowym elementem jest pęcherz tworzący się podnaskórkowo bez objawów akantolizy.

Objaw Nikolsky'ego we wszystkich modyfikacjach jest negatywny. Bąbelki zwykle cofają się bez śladu, znacznie rzadziej pozostawiają blizny. Ta okoliczność dała podstawę do rozróżnienia dwóch wariantów pemfigoidu - pęcherzowego i bliznowatego.

Etiologia pemfigoid jest nieznany. W niektórych przypadkach może mieć charakter paranowotworowy. Najbardziej uzasadniony jest autoalergiczny charakter choroby: znaleziono autoprzeciwciała przeciwko błonie podstawnej naskórka (częściej IgG, rzadziej IgA i inne klasy).

Histologicznie we wczesnych stadiach pemfigoidu wykrywa się tworzenie podnaskórkowych mikrowakuoli. Ich połączenie prowadzi do powstania pęcherzy oddzielających naskórek od skóry właściwej. W przyszłości naskórek tworzący powłokę pęcherza jest martwiczy i zniszczony, z wyjątkiem warstwy rogowej naskórka. Po utworzeniu pęcherzyków dochodzi do ich reepitelializacji dna i mogą być zlokalizowane w skórze właściwej aż do lokalizacji podrogówkowej. Brak oznak akantolizy. W przypadku pemfigoidu bliznowatego obserwuje się zwłóknienie górnych warstw skóry właściwej i zmniejszenie tkanki elastycznej.

Pemfigoid pęcherzowy ma wiele synonimów:

pęcherzyca zwykła, przewlekła
pęcherzyca zwykła łagodna,
parapemphigus,
opryszczkowate starcze zapalenie skóry,
pęcherzowe opryszczkowate zapalenie skóry.

Odzwierciedlają podobieństwo pemfigoidu pęcherzowego do prawdziwej (akantolitycznej) pęcherzycy i opryszczkowatego zapalenia skóry. ponadto podobieństwo z pęcherzycą ma charakter kliniczny ze względu na wykwity pęcherzykowe, a z opryszczkowatym zapaleniem skóry – patohistologiczny ze względu na powstawanie pęcherzy podnaskórkowych.

Różni się od pęcherzycy łagodnym, przewlekłym przebiegiem i pęcherzami podnaskórkowymi, a od opryszczkowatego zapalenia skóry jednokształtną wysypką pęcherzową; Dominująca zmiana u osób starszych (powyżej 60 lat) odróżnia pemfigoid pęcherzowy od pęcherzycy. i opryszczkowate zapalenie skóry. Klęska błon śluzowych, w przeciwieństwie do prawdziwej pęcherzycy, nie jest nieunikniona, chociaż nie jest wyjątkową rzadkością.

Choroba zaczyna się od pojawienia się pęcherzy na tle plam rumieniowo-obrzękowych, rzadziej na pozornie niezmienionej skórze. Bąbelki średniej wielkości (od groszku do fasoli), półkulisty kształt, z gęstą gładką i napiętą powłoką, zawartość surowicza lub surowiczo-krwotoczna. Dzięki gęstej oponie są bardziej odporne niż bańki z prawdziwą pęcherzycą.

Nadżerki po ich otwarciu nie mają tendencji do obwodowego wzrostu i szybko ulegają nabłonkowi. Po wyschnięciu zawartości pęcherzy i usuwalnych erozji tworzą się żółtobrązowe skorupy o różnych rozmiarach i grubościach. Kiedy są odrzucane, odsłaniają się różowoczerwone plamy pokryte łuskami. Dominującą lokalizacją jest dolna połowa brzucha, fałdy pachwinowe, doły pachowe i powierzchnie zgięcia ramion i nóg. Klęska błon śluzowych obserwuje się u około 20-40% pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym i występuje, z rzadkimi wyjątkami, wtórnie. Wraz z postępem procesu, a czasem od samego początku, pęcherze rozprzestrzeniają się po skórze aż do powstania uogólnionej, a nawet powszechnej wysypki. Subiektywnie - często swędzenie o różnym nasileniu, pieczenie i bolesność.

Nawroty pemfigoidu są często spowodowane promieniami UV, zarówno naturalnymi, jak i sztucznymi.

Z biegiem czasu ciężkość choroby stopniowo słabnie, ale pemfigoid pęcherzowy jest potencjalnie poważną chorobą, która może być śmiertelna.

bliznowacenie pemfigoidu. jak również bullous, ma wiele synonimów:

łagodne błony śluzowe pemfigoidu,
zapalenie skóry, pemfigoid, przewlekłe, śluzówkowo-skórne,
pęcherzyca oka (spojówka),
pemfigoid śluzówkowo-mózgowy.

Istota choroby najpełniej odzwierciedla termin "pęcherzowe zanikowe zapalenie śluzówkowo-mózgowe", podkreślając jej główną cechę kliniczną - wynik pęcherzy w bliznach, zrostach, atrofii. Występuje u kobiet 2 razy częściej niż u mężczyzn; ludzie w dojrzałym wieku są chorzy.

Pemfigoid bliznowaty jest chorobą błon śluzowych: u około jednej trzeciej pacjentów skóra jest wtórnie zaangażowana w ten proces. Najczęściej dotyczy to błony śluzowej jamy ustnej i spojówki oczu. W jamie ustnej na zewnętrznie niezmienionej błonie śluzowej lub na tle rumieniowym wylewają się napięte pęcherze o średnicy od 0,2 do 1,5 cm; ich zawartość jest surowicza, rzadko krwotoczna. Nadżerki powstałe w wyniku pęknięcia pęcherzy nie mają skłonności do obwodowego rozrostu, nie krwawią, ich powierzchnia jest pozbawiona jakichkolwiek warstw, nie są otoczone złuszczającym się nabłonkiem; nie bolesne. Ślinotok i obrzęk błon śluzowych są nieznaczne.

Klej bliznowaty i zmiany zanikowe pojawiają się w ciągu 3 lat od wystąpienia choroby.

Różni się wielką oryginalnością pemfigoid bliznowaty w okolicy oczu. Już we wczesnym stadium można wykryć ślady blizn w postaci niewielkich zrostów między spojówką powiek a gałką oczną lub między górną i dolną powieką. Wraz ze wzrostem bliznowacenia łuki jamy spojówki zmniejszają się aż do całkowitego obliteracji. Szczególną konsekwencją długotrwałego bliznowacenia pemfigoidu są tak zwane rzeźbiarskie oczy, w których rogówka jest całkowicie pokryta mętną powłoką, która umożliwia jedynie percepcję światła.

Na skórze pęcherze są pojedyncze, rzadko uogólnione; występują na pozornie zdrowej lub rumieniowej skórze, są uporczywe; nadżerki po nich powoli goją się z powstawaniem zanikowych blizn, prowadzących do łysienia skóry głowy. W przypadku pemfigoidu bliznowatego mogą również wystąpić różne zaburzenia czynnościowe i morfologiczne tchawicy i krtani, przełyku, pochwy i odbytu, cewki moczowej itp.

Rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego i bliznowaciejącego oparte na:

dane kliniczne i histologiczne
wyniki pośrednich i bezpośrednich badań immunofluorescencyjnych.

Zróżnicować pemfigoid szczególnie trudne z pęcherzycy zwykłej. zwłaszcza na początkowych etapach, kiedy komórki akantolityczne często nie są wykrywane, a objaw Nikolsky'ego jest negatywny. Ostatecznej diagnozy pomagają wyniki badań histologicznych (podnaskórkowe, a nie śródnaskórkowe położenie bańki) i immunofluorescencji (poświata w błonie podstawnej, a nie w obszarze warstwy kolczastej).

Pemfigoid różni się również od:

Pemfigoid bliznowaty różni się również od:

hormony kortykosteroidowe. Dawka początkowa 40-80 mg prednizolonu dziennie; w przypadku pemfigoidu bliznowatego z zajęciem oka mogą być wymagane wyższe dawki.

Czas trwania leczenia i szybkość zmniejszania dziennej dawki zależą od ciężkości choroby.

Stosowane są również cytostatyki, jak w prawdziwej pęcherzycy, leki sulfonowe - jak w opryszczkowatym zapaleniu skóry.

Z paranowotworowym charakterem choroby - terapia przeciwnowotworowa.

Pemfigoid pęcherzowy (L12.0)

Dermatowenerologia

informacje ogólne

Krótki opis

ROSYJSKIE TOWARZYSTWO DERMATOWENEROLOGÓW I KOSMETOLOGÓW

Moskwa - 2015

Kod według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10
L12.0

Definicja
pemfigoid pęcherzowy ( pęcherzowy pemfigoid) jest autoimmunologiczną chorobą skóry spowodowaną wytwarzaniem autoprzeciwciał przeciwko składnikom hemidesmosomów (antygeny BP180 i BP230) i charakteryzującą się tworzeniem podnaskórkowych pęcherzy.

Klasyfikacja

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji.

Etiologia i patogeneza

Leki, które mogą być związane z rozwojem pemfigoidu pęcherzowego to penicylamina, penicyliny i cefalosporyny, kaptopryl i inne inhibitory konwertazy angiotensyny; furosemid, aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, nifedypina. Znane są przypadki rozwoju pemfigoidu pęcherzowego po wprowadzeniu szczepionki przeciw grypie, toksoidu przeciwtężcowego. Opisano rozwój pemfigoidu pęcherzowego po ekspozycji na czynniki fizyczne – promieniowanie ultrafioletowe, radioterapię, oparzenia termiczne i elektryczne, po zabiegach chirurgicznych. Zakłada się, że infekcje wirusowe (wirusy zapalenia wątroby typu B i C, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barra) mogą przyczyniać się do rozwoju pemfigoidu pęcherzowego.

Według Federalnego Nadzoru Statystycznego częstość występowania pemfigoidu pęcherzowego w Federacji Rosyjskiej w 2014 r. wynosiła 1,1 przypadku na 100 000 dorosłych (w wieku 18 lat i starszych), a częstość występowania wynosiła 2,6 na 100 000 dorosłych. Dotyczy to głównie osób starszych. Wśród osób w wieku powyżej 80 lat częstość występowania pemfigoidu pęcherzowego sięga 15-33 przypadków na 100 000 odpowiedniej populacji rocznie.

Obraz kliniczny

Objawy, oczywiście

Zmiany skórne w pemfigoidzie pęcherzowym mogą być zlokalizowane lub uogólnione. Wysypki częściej zlokalizowane są na kończynach, brzuchu, fałdach pachwinowo-udowych, na wewnętrznej powierzchni ud. Wysypki u pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym mogą być polimorficzne. Choroba zwykle zaczyna się od pojawienia się wysypki rumieniowej, grudkowej i/lub pokrzywkowej, której towarzyszy swędzenie. Te wysypki mogą istnieć przez kilka miesięcy, po czym pojawiają się pęcherze. Pęcherzyki mają napiętą, gęstą osłonę, okrągły lub owalny kształt, zawartość surowiczą lub surowiczo-krwotoczną, znajdują się na tle rumieniowym lub na pozornie niezmienionej skórze. Powstające w miejscu erozji pęcherzyki, przy braku wtórnej infekcji, szybko ulegają nabłonkowi, nie są podatne na wzrost obwodowy. Objaw Nikolsky'ego jest negatywny. Błony śluzowe są zaatakowane u 10-25% pacjentów. Choroba charakteryzuje się przewlekłym, nawracającym przebiegiem.

Diagnostyka

Rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego opiera się na identyfikacji klinicznych objawów choroby i wykryciu przeciwciał IgG przeciwko białkom składników błony podstawnej skóry:
Na badanie histologiczne Biopsja skóry ze świeżym pęcherzem ujawnia jamę podnaskórkową z powierzchownym naciekiem w skórze właściwej, złożoną z limfocytów, histiocytów i eozynofili, co nie zawsze pozwala odróżnić pemfigoid pęcherzowy od innych chorób z podnaskórkową lokalizacją pęcherza ( opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa, pęcherzowe zapalenie naskórka).
W celu wykrycia IgG do białek przeprowadza się składniki błony podstawnej skóry badanie immunohistochemiczne biopsja pozornie nie zmienionej skóry pacjenta, w której wykryto liniowe odkładanie IgG i/lub C3 składnika dopełniacza w obszarze błony podstawnej. Jeśli to konieczne, dodatkowo przeprowadza się diagnostykę różnicową z nabytym pęcherzowym naskórkiem badanie immunofluorescencyjne biopsja skóry, uprzednio podzielona przez trzymanie w 1M roztworze chlorku sodu przez 1 dzień. Badanie to ujawnia odkładanie IgG w górnej części (pokrywie) jamy utworzonej w strefie połączenia skórno-naskórkowego.

Diagnoza różnicowa

Nozologia podpisać	pemfigoid pęcherzowy	Opryszczkowate zapalenie skóry Duhringa	Rumień wielopostaciowy	Pęcherzyca zwykła	toksydermia pęcherzowa	Nabyta pęcherzowa epidermoliza
Wiek pacjentów	Osoby starsze	Każdy	Młody	Każdy	Każdy	Każdy
Pływ	Chroniczny	Chroniczny	Ostry	Chroniczny	Ostry	Chroniczny
Dominująca lokalizacja wysypki	Podbrzusze, fałdy pachwinowe, kończyny	Tułów i kończyny	Tylna powierzchnia dłoni i stóp, prostowniki przedramion i nóg, czerwona granica warg, błona śluzowa jamy ustnej, rzadziej - uszkodzenie oczu i narządów płciowych	Błona śluzowa jamy ustnej, narządów płciowych, tułowia i kończyn	Dowolna część skóry, prawdopodobnie uszkodzenie błon śluzowych i spojówek	Dowolna część skóry i błon śluzowych
Pojawienie się wysypki po uderzeniu mechanicznym	-	-	-	-	-	+
Wysypka opryszczkowa	±	+	-	-	-	-
elementy docelowe	-	-	+	-	-	-
Objaw Nikolski	-	-	-	+	±	-
Eozynofilia w pęcherzykach	±	+	-	-	-	-
Komórki akantolityczne w odcisku rozmazu z dna nadżerek	-	-	-	+	-	-
Lokalizacja bańki w skórze	Podnaskórkowe	Podnaskórkowe	Podnaskórkowe	Śródnaskórkowy	Podnaskórkowe	Podnaskórkowe
Wyniki RIF	Odkładanie IgG na połączeniu skórno-naskórkowym	Odkładanie się IgA w wierzchołkach brodawek skórnych		Odkładanie IgG w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka	Negatywny lub niespecyficzny	Odkładanie IgG lub IgA na połączeniu skórno-naskórkowym
Wyniki RIF wycinka pozornie zdrowej skóry podzielonej roztworem 1 MNaCl	Odkładanie IgG w obszarze osłony sztucznego pęcherza (od strony naskórka)	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Odkładanie IgG w okolicy dna sztucznego pęcherza (od strony skóry właściwej)
Swędzący	Charakterystyka	Charakterystyka	Rzadko	Rzadko	Do dyspozycji	Do dyspozycji

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Leczenie za granicą

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Cel leczenia
- osiągnięcie remisji.

Ogólne uwagi dotyczące terapii
Przepisując i prowadząc terapię pacjentom z pemfigoidem pęcherzowym, należy wziąć pod uwagę:
1) Ograniczenia w stosowaniu wielu leków u pacjentów w podeszłym wieku.
2) Możliwe współistniejące choroby pacjenta (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, choroby neurologiczne).
3) Zdarzenia niepożądane związane z terapią systemową i terapią miejscową.
Podczas leczenia glikokortykosteroidami ogólnoustrojowymi konieczny jest pomiar ciśnienia krwi w celu monitorowania stanu układu sercowo-naczyniowego i kontrolowania poziomu glukozy we krwi.
Podczas leczenia cytostatykami należy monitorować zawartość hemoglobiny i erytrocytów, leukocytów i płytek krwi we krwi obwodowej, wskaźniki czynności wątroby i nerek oraz ogólną analizę moczu. Podczas prowadzenia terapii ogólnoustrojowymi lekami glikokortykosteroidowymi i lekami immunosupresyjnymi konieczne jest również terminowe rozpoznanie objawów chorób zakaźnych i powikłań.

Schematy leczenia

W przypadku łagodnego pemfigoidu pęcherzowego:
- dipropionian klobetazolu 0,05% 1 raz dziennie zewnętrznie na zmiany (B) .
15 dni po osiągnięciu efektu klinicznego (ustąpienie pojawiania się nowych wysypek i swędzenia, początek nabłonka nadżerek) ilość stosowanego miejscowo glikokortykosteroidu ulega stopniowemu zmniejszeniu (D).
W przypadku braku efektu klinicznego leczenia miejscowym lekiem glikokortykosteroidowym przez 1-3 tygodnie:
- doustny prednizolon w dawce 0,5 mg na kg masy ciała na dobę (C). Po osiągnięciu efektu klinicznego dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana do 0,1 mg na kg masy ciała na dobę. Czas trwania terapii wynosi 4-12 miesięcy.

W przypadku ciężkiego pemfigoidu pęcherzowego:
- dipropionian klobetazolu 0,05% (B) zewnętrznie 1 raz dziennie na zmiany. 15 dni po osiągnięciu efektu klinicznego (ustąpienie pojawiania się nowych wysypek i swędzenia, początek nabłonka nadżerek) ilość stosowanego miejscowo glikokortysteroidu ulega stopniowemu zmniejszeniu (D).
+
- doustny prednizon 0,5-0,75 mg na kg masy ciała, w zależności od ciężkości stanu. W przypadku przepisania w dziennej dawce mniejszej niż 0,5 mg na kg masy ciała skuteczność prednizolonu jest niewystarczająca. Zwiększenie dawki prednizolonu powyżej 0,75 mg/kg masy ciała nie prowadzi do zwiększenia skuteczności terapii. Stopniowe zmniejszanie dawki kortykosteroidu ogólnoustrojowego rozpoczyna się 15 dni po osiągnięciu klinicznego efektu terapii - ustanie pojawiania się nowych wysypek i swędzenia, początek nabłonka nadżerek i utrzymuje się przez 4-6 miesięcy do podtrzymania dawka 0,1 mg / kg / dzień. Jeśli pacjent ma remisję kliniczną w ciągu 3-6 miesięcy, leczenie można przerwać (D).
W przypadku nawrotu dawkę kortykosteroidu zwiększa się do pierwotnego poziomu.

Jeśli konieczne jest zmniejszenie dawki kortykosteroidów ogólnoustrojowych, przepisuje się:
- Plazmafereza 8 zabiegów w ciągu 4 tygodni w skojarzeniu z doustnym prednizolonem w dziennej dawce 0,5 mg na kg masy ciała (C)
lub
- azatiopryna 2 mg/kg/dobę przez 3-4 tygodnie w połączeniu z prednizolonem 0,5 mg/kg/dobę (C) . Podawanie azatiopryny 100-150 mg na dobę w połączeniu z prednizolonem 1 mg/kg masy ciała na dobę nie prowadzi do zwiększenia skuteczności leczenia pemfigoidu pęcherzowego w porównaniu z prednizolonem 1 mg na kg masy ciała na dobę, ale powoduje wzrost liczby niepożądanych zdarzeń związanych z terapią (C).

lub
- mykofenolan mofetylu 1000 mg dwa razy dziennie (2000 mg dziennie) doustnie przez 6 tygodni w połączeniu z prednizolonem 0,5 mg na kg masy ciała dziennie (C);
lub
- metotreksat 5-15 mg tygodniowo doustnie lub domięśniowo, zwiększając lub zmniejszając dawkę w zależności od skuteczności i tolerancji w połączeniu z dipropionianem klobetazolu 2 razy dziennie zewnętrznie na całą powierzchnię ciała z wyjątkiem twarzy przez 3 tygodnie, następnie przez stopniowe zmniejszanie dziennej dawki dipropionianu klobetazolu przez 12 tygodni, następnie metotreksat 10 mg tygodniowo w monoterapii przez 4-12 miesięcy (C).
lub
- cyklofosfamid 50 mg dziennie doustnie, jeśli nie jest skuteczny - 100 mg dziennie (D) .

Oprócz wyznaczenia miejscowych leków kortykosteroidowych, leczy się duże pęcherze i nadżerki:
- pęcherze są przebite i osuszone, pozostawiając pokrywę (D);
- zmiany erozyjne są leczone roztworem antyseptycznym: roztwór chlorheksydyny 0,05-0,2%, miramistin, roztwór 0,01%, zieleń brylantowa 1% roztwór alkoholu (D).

Wymagania dotyczące wyników leczenia
- zatrzymanie progresji choroby;
- zmniejszenie swędzenia;
- epitelializacja nadżerek.

Taktyka w przypadku braku efektu leczenia
Jeśli przez kilka tygodni nie ma efektu leczenia ogólnoustrojowymi i miejscowymi lekami glikokortykosteroidowymi, dodatkowo przepisywane są leki immunosupresyjne lub plazmafereza.

Zapobieganie
Nie ma metod zapobiegania.

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji

Ciężki przebieg pemfigoidu pęcherzowego wymagający leczenia systemowego;
- brak efektu trwającego leczenia miejscowymi kortykosteroidami w warunkach ambulatoryjnych;
- obecność wtórnej infekcji w zmianach.

Informacja

Źródła i literatura

Zalecenia kliniczne Rosyjskiego Towarzystwa Dermatowenerologów i Kosmetologów
1. 1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. i in. Interwencje na pemfigoid pęcherzowy. System bazy danych Cochrane, wersja 2010; 10: CD002292. 2. Parker S.R., Dyson S., Brisman S. i in. Śmiertelność pemfigoidu pęcherzowego: ocena 223 pacjentów i porównanie ze śmiertelnością w populacji ogólnej w Stanach Zjednoczonych. J Am Acad Dermatol 2008; 59(4): 582-588. 3. Schmidt E., Zillikens D. Choroby pemfigoidowe. Lancet 2013; 381:320–332. 4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et al. Pemfigoid pęcherzowy: Etiologia, patogeneza i czynniki indukujące: Fakty i kontrowersje. Clin Dermatol 2013; 31:391–399. 5. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. i in. Porównanie dwóch schematów miejscowych kortykosteroidów w leczeniu pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym: wieloośrodkowe badanie z randomizacją. J Invest Dermatol 2009; 129(7): 1681-1687. 6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M.F. i in. Postępowanie z pemfigoidem pęcherzowym: konsensus Europejskiego Forum Dermatologicznego we współpracy z Europejską Akademią Dermatologii i Wenerologii. Br J Dermatol 2015; 172:867–877. 7. Murrell D.F., Daniel B.S., Joly P. i in. Definicje i miary wyników dla pemfigoidu pęcherzowego: zalecenia międzynarodowego panelu ekspertów. J Am Acad Dermatol 2012; 66:479–485. 8. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. i in. Porównanie doustnych i miejscowych kortykosteroidów u pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym. N Engl J Med 2002; 346 (5): 321–327. 9. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Morel P. i in. Wymiana osocza w pemfigoidzie pęcherzowym. Lancet 1984; 2 (8401): 486-488. 10. Morel P., Guillaume J.C. Leczenie pemfigoidu pęcherzowego tylko prednizolonem: 0,75 mg/kg/dzień w porównaniu do 1,25 mg/kg/dzień. Wieloośrodkowe randomizowane badanie. Ann Dermatol Venereol 1984; 111(10): 925-928. 11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. i in. Porównanie doustnego metyloprednizolonu z azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu w leczeniu pemfigoidu pęcherzowego. Arch Dermatol 2007; 143(12): 1536-1542. 12. Guillaume J.C., Vaillant L., Bernard P. i in. Kontrolowane badanie azatiopryny i wymiany osocza oprócz prednizolonu w leczeniu pemfigoidu pęcherzowego. Arch Dermatol 1993; 129(1): 49–53. 13. Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. i in. Leczenie skojarzone małymi dawkami metotreksatu i początkowymi krótkotrwałymi supermocnymi miejscowymi steroidami w pemfigoidzie pęcherzowym: otwarte, wieloośrodkowe, retrospektywne badanie. Br J Dermatol 2011; 165(6): 1337-1343. 14. Heilborn J.D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. i in. Doustny metotreksat pulsacyjny w małej dawce w monoterapii u pacjentów w podeszłym wieku z pemfigoidem pęcherzowym. J Am Acad Dermatol 1999; 40:741–749. 15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J.J. Leczenie pemfigoidu pęcherzowego małymi dawkami metotreksatu w połączeniu z krótkotrwałymi silnymi miejscowymi steroidami: otwarte prospektywne badanie 18 przypadków. Arch Dermatol 2002; 138:1255-1256. 16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J.M. Leczenie pemfigoidu pęcherzowego małą dawką doustnego cyklofosfamidu: seria przypadków 20 pacjentów. J Eur Acad Dermatol Wenerol 2014; 28:814–818. 17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. i in. Rola pielęgniarki w opiece nad pemfigoidem pęcherzowym. Rev Infirm 2010; 160:38-40. 18. Venning V.A., Taghipour K., Mohd Mustapa M.F. i in. Wytyczne Brytyjskiego Stowarzyszenia Dermatologów dotyczące postępowania z pemfigoidem pęcherzowym 2012. Br J Dermatol 2012; 167:1200-1214. 19. Milyavsky A.I., Krivoshein Yu.S., Logadyr T.A., Vintserskaya G.A. Skuteczność miramistyny w dermatowenerologii. Kamizelka Dermatol. Wenerol. 1996; (2). 67-69. 20. Privolnev V.V., Karakulina E.V. Podstawowe zasady miejscowego leczenia ran i infekcji ran. Chemioterapia mikrobiolowa Klin 2011, 13, (3): 214–222.

Informacja

Skład osobowy grupy roboczej ds. przygotowania federalnych wytycznych klinicznych dla profilu „Dermatowenerologia”, sekcja „Pemfigoid pęcherzowy”:
1. Karamova Arfenya Eduardovna - Kierownik Departamentu Dermatologii Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Państwowe Centrum Naukowe Dermatowenerologii i Kosmetologii” Ministerstwa Zdrowia Rosji, kandydat nauk medycznych, Moskwa
2. Chikin Vadim Viktorovich - Starszy Badacz, Departament Dermatologii, Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Państwowe Centrum Naukowe Dermatowenerologii i Kosmetologii” Ministerstwa Zdrowia Rosji, kandydat nauk medycznych, Moskwa
3. Ludmiła Fiodorowna Znamenskaja - wiodący badacz Departamentu Dermatologii Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Państwowe Centrum Naukowe Dermatowenerologii i Kosmetologii” Ministerstwa Zdrowia Rosji, doktor nauk medycznych, Moskwa

METODOLOGIA

Metody wykorzystywane do zbierania/wyboru dowodów:

wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych.

Opis metod stosowanych do zbierania/wyboru dowodów:
Bazą dowodową rekomendacji są publikacje zawarte w Bibliotece Cochrane, bazach danych EMBASE i MEDLINE.

Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:
· Konsensus ekspertów;
· Ocena istotności zgodnie ze schematem ratingowym (schemat w załączeniu).

Poziomy dowodów	Opis
1++	Wysokiej jakości metaanalizy, przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) lub RCT z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego
1+	Dobrze przeprowadzone metaanalizy, systematyczne lub RCT o niskim ryzyku błędu systematycznego
1-	Metaanalizy, systematyczne lub RCT o wysokim ryzyku błędu systematycznego
2++	Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych. Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych o bardzo niskim ryzyku mylących skutków lub stronniczości i umiarkowanym prawdopodobieństwie związku przyczynowego
2+	Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe z umiarkowanym ryzykiem mylących skutków lub stronniczości i umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego
2-	Badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe o wysokim ryzyku mylących skutków lub błędów systematycznych i średnim prawdopodobieństwie związku przyczynowego
3	Badania nieanalityczne (np.: opisy przypadków, serie przypadków)
4	Opinia eksperta

Metody użyte do analizy dowodów:
· Recenzje opublikowanych metaanaliz;
· Przeglądy systematyczne z tabelami dowodów.

Metody użyte do sformułowania rekomendacji:
Konsensus ekspertów.

Wytrzymałość	Opis
ALE	Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT ocenione na 1++, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazują solidność lub zbiór dowodów obejmujący wyniki badań ocenionych jako 1+, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników
W	Materiał dowodowy, który obejmuje wyniki z badań ocenionych jako 2++, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników lub ekstrapolowane dowody z badań ocenione na 1++ lub 1+
Z	zbiór dowodów obejmujący wyniki badań ocenionych jako 2+, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników; lub ekstrapolowane dowody z badań ocenione na 2++
D	dowody poziomu 3 lub 4; lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2+

Wskaźniki dobrych praktyk (Dobrze ćwiczyć zwrotnica - GPP):
Rekomendowana dobra praktyka opiera się na doświadczeniu klinicznym członków Grupy Roboczej ds. Opracowywania Wytycznych.

Analiza ekonomiczna:
Nie przeprowadzono analizy kosztów i nie analizowano publikacji dotyczących farmakoekonomiki.