Perforacja i toksyczne rozszerzenie okrężnicy. Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) Zwężenia odbytnicy lub okrężnicy

Zespół toksycznego poszerzenia okrężnicy został po raz pierwszy opisany przez Jobba w 1947 roku. McJnerney (1962), Edwards i Truelove (1964) mają najwięcej osobistych obserwacji. Lumb (1958), Wolf (1959) i inni uważają, że powikłanie to zwykle kończy się perforacją jelita i zapaleniem otrzewnej. Gsell i Low (1960) oprócz perforacji jelita stwierdzili krwawienie, zakrzepowe zapalenie żył, zawał płucny, zatorowość płucną, uszkodzenie wątroby.

W przypadku tego zespołu dochodzi do gwałtownej ekspansji i obrzęku gazami poszczególnych segmentów okrężnicy. Najczęściej w proces zaangażowany jest okrężnica poprzeczna, rzadziej inne odcinki okrężnicy są narażone na ekspansję, a jeszcze rzadziej dotknięta jest cała okrężnica.

Takie zmiany wymagają leczenia chirurgicznego. Ostatnio preferowano chirurgię plastyczną jako najbardziej wysokiej jakości interwencję przeprowadzaną przez znanych specjalistów. W szczególności konieczne jest nazwanie kliniki Andrieja Aleksiejewicza Burowa.

Patogeneza toksycznego rozszerzenia pozostaje niewystarczająco jasna, dominuje jednak punkt widzenia o wiodącej roli gwałtownego obniżenia napięcia jelita w wyniku uszkodzenia jego warstwy mięśniowej. Okrężnica hipotoniczna traci swoją zdolność kurczliwości i zdolności napędowej, a zatem jest rozszerzana przez gromadzący się płyn i gaz. Przyczyna gromadzenia się gazu tłumaczy się jego dyfuzją z krwi, aerofagią, a także fermentacją treści jelitowej. Crohn (1936) powiązał występowanie toksycznego rozdęcia okrężnicy z hipokaliemią, a Brooke (1951) zidentyfikował u tych pacjentów bakteriemię wrotną, która jego zdaniem prowadzi do upośledzenia funkcji wątroby, prowadzi do poszerzenia jelita.

Klinicznie toksyczne rozszerzenie okrężnicy charakteryzuje się skrajnie ciężkim zatruciem, wysoką gorączką, przyspieszonym tętnem i ciężkim odwodnieniem. Ból w jamie brzusznej wzrasta, krwawo-ropne stolce stają się częstsze, ale czasami częstotliwość stolców maleje. Są wymioty. Brzuch staje się spuchnięty, przednia ściana brzucha jest napięta. Dość często rozwija się upadek.

Ostry ból przy palpacji wzdłuż okrężnicy, zwłaszcza w połączeniu z wzdęciem, powinien ostrzec lekarza o możliwości jego perforacji. Osłuchiwanie ujawnia rzadkie odgłosy jelit. Osłabienie hałasu lub całkowity brak perystaltyki, znaczne zapalenie błony bębenkowej z uderzeniem brzucha jest przejawem początkowej perforacji jelita.

Zaobserwowaliśmy toksyczne rozszerzenie u 22 pacjentów; u 5 z nich była powikłana perforacją jelita, au 4 obfitym krwawieniem. Istotną częstość tego powikłania w naszych obserwacjach tłumaczy się tym, że przedmiotem badania byli pacjenci z niezwykle ciężką manifestacją choroby, wymagającą interwencji chirurgicznej.

Rzadko, toksyczne rozszerzenie może powtórzyć się 2-3 razy. Spośród zebranych przez nas w piśmiennictwie opisów zespołu toksycznego poszerzenia, w 30,5% przypadków wystąpiła pojedyncza lub wielokrotna perforacja, aw 28% doszło do zgonu, głównie z powodu zapalenia otrzewnej.

Komplikacje. Powikłania w nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego należy podzielić na miejscowe, bezpośrednio związane ze zmianą jelita oraz ogólne – pozajelitowe.

Krwawienie można uznać za powikłanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jeśli stanie się obfite. Izolacja krwi z odbytnicy jest jednym z głównych i stałych objawów choroby, a często utrata krwi jest znaczna. Częstotliwość ciężkich krwawień, które można przypisać powikłaniom, jest bardzo różna w zależności od chirurgów i terapeutów (1% - według Sh. M. Yukhvidova i M. X. Levitana, 1970; 14% - według V. K. Karnaukhov, 1963) . Występowanie obfitych krwawień wiąże się z głęboką zmianą ściany jelita i zniszczeniem dużego naczynia krwionośnego, dlatego metody zachowawcze (hemotransfuzja, środki hemostatyczne) mogą nie być skuteczne i konieczne staje się wycięcie zajętej części jelita.

Toksyczne rozszerzenie okrężnicy jest jednym z groźnych powikłań, które często poprzedzają perforację i zapalenie otrzewnej. Oznaki toksycznego rozszerzenia to pogorszenie ogólnego stanu pacjenta, obrzęk całej okrężnicy lub jej części, ból brzucha, osłabienie, wymioty, stolec traci charakter kałowy, temperatura wzrasta do 38-39 °, leukocytoza wzrasta do 15 000 -20 000. ostry obrzęk okrężnicy jest określany przez tworzenie poziomych poziomów płynu.

W patogenezie zespołu toksycznego rozszerzenia najwyraźniej wiodącą rolę odgrywa uszkodzenie splotów nerwowych ściany jelita, możliwe jest, że odgrywają rolę zmiany dystroficzne we włóknach mięśniowych i zaburzenia równowagi elektrolitowej. Prowokacyjnym momentem w rozwoju toksycznego rozszerzenia może być lewatywa barowa, wprowadzenie substancji antycholinergicznych. Kwestię postępowania z pacjentem z tym powikłaniem powinien rozstrzygnąć terapeuta wspólnie z chirurgiem. W przypadku braku efektu po dożylnym podaniu roztworów soli, wskazana jest ileostomia i kolektomia.

Perforacja okrężnicy jest najpoważniejszym i zagrażającym życiu powikłaniem wymagającym pilnej interwencji chirurgicznej. Perforacje nie są powszechne, ale dają niezwykle wysoki odsetek zgonów (od 73 do 100% dla różnych autorów). Zwykle perforacja występuje w ciężkiej chorobie, której towarzyszy zatrucie, gorączka, leukocytoza. Perforacje nie zawsze dają klasyczne objawy: ostry ból brzucha, napięcie ściany brzucha. Określa się tylko wzrost bólu przy palpacji brzucha, jego obrzęk, objawy podrażnienia otrzewnej są nieobecne lub łagodne. Aby postawić diagnozę perforacji, należy wziąć pod uwagę znaczne ogólne pogorszenie stanu pacjenta, wymioty, częste małe tętno, wzrost leukocytozy. Szczególnie trudno jest w porę rozpoznać perforację u pacjenta otrzymującego hormony steroidowe.

Zapalenie otrzewnej powstaje w wyniku perforacji, ale jego rozwój jest możliwy bez widocznego uszkodzenia ściany jelita (z toksycznym rozszerzeniem okrężnicy). Nietypowość obrazu klinicznego perforacji powoduje, że rozpoznanie zapalenia otrzewnej często stawiane jest ze znacznym opóźnieniem, co dodatkowo zwiększa śmiertelność.

Jeśli chodzi o polipy, częstość pseudopolipowatości we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego według różnych autorów wynosi 63-64% (I. Yu. Yudin, 1968; Goldgraber, 1958). Należy to uznać za jeden z objawów klinicznych choroby, a nie powikłanie. Prawdziwe polipy (gruczolakowate) są znacznie mniej powszechne (5,1% według Sh. M. Yukhvidova i M. X. Levitana), należy na nie zwrócić szczególną uwagę, ponieważ możliwość ich złośliwości, zwyrodnienia na raka jest niepodważalna. Dlatego występowanie prawdziwych polipów przypisuje się powikłaniom niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W przypadku wielu dużych pseudopolipowatości identyfikacja polipów gruczolakowatych może być trudna. Jest to łatwiejsze w fazie remisji choroby, kiedy pseudopolipy ostro spłaszczają się, prawie zanikają, a gruczolakowate zachowują swoją wielkość. Do ostatecznej oceny charakteru polipa konieczne jest badanie histologiczne.

Rak okrężnicy, gdy jest dotknięty wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, występuje, według różnych autorów, od 4-5% (I.F. Loria, 1957; Bacon, 1958; Bockus, 1946) do 10% (Jones, 1961; Mendeloff, 1962). Następujące trzy stwierdzenia można uznać za mniej lub bardziej ogólnie przyjęte (Almy i Lewis, 1961): 1) rak jelita grubego występuje częściej u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego niż w populacji ogólnej; 2) w rozpatrywanej grupie chorych nowotwór występuje w młodszym wieku niż nowotwór okrężnicy w pozostałej części populacji; 3) rak, który rozwinął się na tle nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, przebiega niekorzystnie (wcześnie daje przerzuty) i daje złe rokowanie.

Jaki jest czynnik determinujący „złośliwość” niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego?

Przede wszystkim czas trwania choroby wynosi 10 lat lub dłużej (wyjątkowo przejście do raka obserwuje się u dzieci w wieku 10-11 lat; Richardson, 1962), a także w przebiegu przewlekłym: nasilenie i rozpowszechnienie zmiany.

Złe rokowanie u tych pacjentów zależy głównie od późnego rozpoznania. To ostatnie z kolei wynika z faktu, że wraz z rozwojem raka istniejące objawy niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego często się nie zmieniają, pacjent nie przywiązuje do nich wagi i nie idzie do lekarza. Rak, który powstał na podstawie nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, dotyczy topograficznie głównie odbytnicy i jelita w kształcie litery S.

Spośród powszechnych powikłań wrzodziejącego zapalenia jelita grubego najczęstszą jest niedokrwistość, jak omówiono powyżej.

Dystrofia endogenna rozwija się u pacjentów z długotrwałą obecną chorobą. W jego rozwoju wiodącą rolę odgrywa niestrawność w uszkodzeniu jelita cienkiego i wątroby.

Sepsa występuje w ciężkich postaciach nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w zespole toksycznego poszerzenia okrężnicy oraz w zapaleniu otrzewnej. Czynnikiem sprawczym jest częściej V. coli. Obecność posocznicy jest wskazaniem do wprowadzenia antybiotyków o szerokim spektrum działania (morfocyklina, kolimycyna itp.).

Wśród powikłań niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego występuje zapalenie stawów (według Sloana i Bargena, 1950 w 7,7% przypadków), ich wygląd i przebieg nie zależą od ciężkości choroby podstawowej. Zapalenie stawów ma tendencję do nawrotów i migracji, z sukcesywnym zajęciem jednego lub dwóch stawów. Najczęściej dotknięte stawy to staw kolanowy i łokciowy, ale nie stawy palców (jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów). Zwykle wraz z poprawą objawów jelitowych występuje tendencja do remisji.

Zmiany rentgenowskie w stawach niewiele różnią się od tych z. Reakcje serologiczne charakterystyczne dla tych ostatnich są negatywne. Niektórzy pacjenci mają połączenie zapalenia stawów z rumieniem guzowatym.

Zakrzepowe zapalenie żył we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego występuje z powodu naruszenia układu krzepnięcia krwi. Zakrzepowe zapalenie żył występuje częściej u kobiet; dotyczy to głównie żył kończyn dolnych.

Zmiany skórne są dość powszechne (w 20% przypadków według V.K. Karnauchowa), najbardziej charakterystycznym jest rumień guzowaty. Opisane (Jones, 19G1; Vokurka, Mucanek, 1963; Bockus, 1964) i inne choroby skóry, takie jak: wysypka guzkowato-ropna i rumieniowa, egzema, wyprysk, grudkowa, krostkowa, neurodermit. Rzadziej (wraz z wprowadzeniem do terapii antybiotyków i hormonów steroidowych) zaczęła pojawiać się piodermia zgorzelinowa: nagłe tworzenie się rozległej zgorzeli skóry.

Z najrzadszych powikłań niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego można wymienić wtórną amyloidozę (do tej pory w piśmiennictwie opisano 17 przypadków - Targgart i wsp., 1963) oraz kamicę nerkową.

Z toksyczną dylatacją na radiogramie przeglądowym brzucha ujawnia się wyraźna lokalna lub rozlana ekspansja jelita grubego zawierająca gaz i ciecz, pogrubienie jego ściany i brak haustra.

Z odcinkowym (regionalnym) zapaleniem jelita grubego semiotyka radiologiczna w większości odpowiada tej widocznej w jej formach rozproszonych. Ale te przemiany są wykrywane w ograniczonym zakresie lub w kilku segmentach podzielonych obszarami nienaruszonego jelita.

Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego mogą być powikłane perforacją wrzodów, obfitym krwawieniem jelitowym, bliznowaceniem i zwężeniem, przetokami przyodbytniczymi i przypochwowymi. W przewlekłym przebiegu choroby prawdopodobny jest rozwój raka. Radiologiczne rozpoznanie tych powikłań opiera się na odpowiadających im objawach. Zapalenie okrężnicy znacznie częściej różnicuje się z kolopatią neurogenną, czerwonką bakteryjną, pełzakowicą.

Skupić się na osobliwości kliniczne objawy każdej z tych chorób oraz dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Obraz radiologiczny ma względne znaczenie. Rola diagnostyki różnicowej RTG zapalenia jelita grubego i jego powikłań oraz choroby Leśniowskiego-Crohna okrężnicy i nowotworów złośliwych jest ogromna.

choroba Crohna(regionalne zapalenie jelit, zapalenie jelita krętego, ziarniniakowe zapalenie jelit) jest przewlekłym nieswoistym procesem zapalnym, który znacznie częściej obejmuje jelito kręte i kątnicę u ludzi, głównie młodych. Ale każda inna część przewodu pokarmowego może być również dotknięta. Średnia długość przekształceń wynosi 20-25 cm.

Przemiany morfologiczne w regionalnych zapalenie jelit w jelicie cienkim i grubym są podobne. Objawiają się pogrubieniem całej ściany jelita z nierównomiernym zwężeniem światła, powstawaniem wielu owrzodzeń o różnej głębokości i długości, często rozmieszczonych w parze rzędów w kierunku poprzecznym i wzdłużnym, powstawaniem wewnętrznych i zewnętrznych przetoki (zwłaszcza z uszkodzeniem odbytnicy), zmiana błony śluzowej błony śluzowej w postaci niezliczonych wysepek, które w połączeniu z owrzodzeniami przypominają obraz widoczny w polipowatości (skórze). Prawdopodobne są straszne powikłania - perforacja, masywne krwawienie z jelit, częściowa niedrożność jelit i rozwój nowotworu złośliwego na tle głównego procesu.

Na badaniu rentgenowskim określa się nierównomierne zwężenie światła dotkniętego obszaru, które na przemian z rozszerzeniami i zwykłą średnicą jelita. Często zwężony segment ma postać sznurka lub sznurka. Jego kontury są nierówne, rozmyte, postrzępione. W zaawansowanym stadium można stwierdzić wyraźne zwężenie i przetoki między zmienionym jelitem a pobliskimi narządami. Dotknięty odcinek jelita ma postać sztywnej cylindrycznej rurki. Wraz z tym rozszerza się światło nadrzędnych działów. Połączenie głębokich, podłużnie i poprzecznie umiejscowionych, szczelinowatych (liniowych) owrzodzeń z wyspami zmienionej błony śluzowej muszli nadaje reliefowi wygląd bruku brukowego. W obecności dużych nacieków w kształcie poduszki widoczne są ubytki wypełnienia, które nie mają wyraźnego zarysu. Granica między dotkniętą i niezmienioną częścią jelita można wyraźnie prześledzić. Gdy w proces zaangażowana jest okrężnica, określa się jej deformację i skrócenie, wygładzenie haustry, nierównomierne zwężenie światła.

Regionalne zapalenie jelit(zapalenie jelit) różni się od limfogranulomatozy, mięsaka limfatycznego, gruźlicy i innych chorób. Wraz z porażką prawej połowy okrężnicy wyklucza się przede wszystkim gruźlicę, raka, ropień okołowyrostkowy, a także lewostronną lokalizację procesu - zapalenie okrężnicy, rak, zapalenie uchyłków. W niejasnych przypadkach uciekają się do fibrokolonoskopii, podczas której wykrywa się przemiany ogniskowe z obecnością izolowanych wrzodów, na przemian z obszarami zwykłej błony śluzowej błony śluzowej jelit.

Epidemiologia. Zakres

W ostatnich latach w krajach północnej Europy obserwuje się wzrost zachorowalności na nieswoiste zapalenie jelit (zapalenie okrężnicy).

W Europie Zachodniej i USA rocznie zachoruje od 3,5-6,5 pacjentów na 105 populacji do 60 pacjentów na 105 populacji. Ponad 50% pacjentów jest w wieku 20-40 lat, średni wiek w chwili zachorowania to 29 lat. Komitet Europejski w latach 1991-1992. przeprowadził badanie epidemiologiczne dotyczące występowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w krajach UE (wzięło udział 20 krajów). Wskaźnik wykrywania na 100 000 populacja wynosiła 5,8; ludność miejska i wiejska – w równym stopniu.

Złożony przez M.H. Vatn i wsp. (Norwegia) częstość występowania WZJG wzrasta:
1976 - 80s. – 7,1
1983 - 86 – 11,6
1990 - 92 – 12.2

Etiologia

Do chwili obecnej nie ma zgody co do przyczyn i mechanizmów rozwoju NUC. Istnieją następujące główne czynniki.

Czynniki etiologiczne:

  • Czynnik genetyczny (system HLA: genetyczny HLA- markery UC, CD w różnych populacjach; Genotypowanie HLA-DNA ujawniło markery predyspozycji i oporności na UC ( allel DRB1*01 gen. markerem predyspozycji do zachorowania w młodym wieku, allel DRB1*08 jest związany z postaciami dystalnymi, a początek choroby w wieku 30- 49 lat).
  • Czynnik mikrobiologiczny (wysoki stopień uodpornienia pacjentów z WZJG 0- antygen Escherichia coli 014; E.Coli ma wysoka zdolność adhezyjna do komórek nabłonka śluzówki i może inicjować ich ustępowanie; pozytywny efekt ve probiotyki zawierające Escherichia coli- szczep Nissle 1917)
  • Naruszenie przepuszczalności bariery jelitowej.
  • Czynniki środowiskowe (nikotyna: UC występuje rzadziej u nałogowych palaczy niż u osób niepalących; w przypadku CD palenie kilkakrotnie zwiększa ryzyko choroby; leki: NLPZ; niedożywienie: znaczny wzrost tej patologii w krajach, w których „fast foody” są stosowany w diecie .
  • Naruszenie odpowiedzi immunologicznej (zaburzenie miejscowej odpowiedzi immunologicznej leży u podstaw rozwoju reakcji zapalnej w ścianie jelita)

Tak więc predyspozycje genetyczne, możliwość odpowiedzi immunologicznej, narażenie na czynniki egzogenne w obecności szeregu zaburzeń endogennych prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (UC).

Patogeneza

W rozwoju stanu zapalnego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zaangażowane są liczne mechanizmy uszkodzenia tkanek i komórek. Antygeny bakteryjne i tkankowe powodują stymulację limfocytów T i B. Wraz z zaostrzeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wykrywany jest niedobór immunoglobulin, co przyczynia się do przenikania drobnoustrojów, kompensacyjna stymulacja komórek B z tworzeniem immunoglobulin M i G. Niedobór supresorów T prowadzi do nasilenia reakcji autoimmunologicznej . Wzmożonej syntezie immunoglobulin M i G towarzyszy tworzenie kompleksów immunologicznych i aktywacja układu dopełniacza, który ma działanie cytotoksyczne, stymuluje chemotaksję neutrofili i fagocytów, a następnie uwalnianie mediatorów zapalnych, które powodują niszczenie nabłonka komórki. Wśród mediatorów stanu zapalnego należy wymienić przede wszystkim cytokiny IL-1R, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, które wpływają na wzrost, ruch, różnicowanie i funkcje efektorowe wielu typów komórek zaangażowany w proces patologiczny w chorobie wrzodowej. Oprócz patologicznych odpowiedzi immunologicznych, aktywny tlen i proteazy mają szkodliwy wpływ na tkanki; następuje zmiana w apoptozie, tj. mechanizmie śmierci komórki.

Ważną rolę w patogenezie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego przypisuje się naruszeniu funkcji barierowej błony śluzowej jelita i jej zdolności do regeneracji. Uważa się, że różne czynniki pokarmowe i bakteryjne mogą przenikać do głębszych tkanek jelita przez ubytki śluzówki, co z kolei wywołuje kaskadę reakcji zapalnych i immunologicznych.

Duże znaczenie w patogenezie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i prowokacji nawrotu choroby mają cechy osobowości pacjenta i wpływy psychogenne. Indywidualna reakcja na stres z nieprawidłową reakcją neurohumoralną może być wyzwalaczem rozwoju choroby. W stanie neuropsychicznym pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego występują cechy, które wyrażają się w niestabilności emocjonalnej.

Patomorfologia

Zmiana zaczyna się najczęściej od odbytnicy - linii zębatej i rozprzestrzenia się w kierunku proksymalnym. We wczesnych stadiach zapalenia okrężnicy obserwuje się reakcję naczyniową z dalszym naruszeniem integralności nabłonka, dodaniem owrzodzenia błony śluzowej. Powstałe wrzody wychwytują tylko warstwę podśluzówkową, z reguły nie rozprzestrzeniają się w głąb ściany jelita. W fazie aktywnej owrzodzenia różnej wielkości rozprzestrzeniają się na opuchniętą, obfitą błonę śluzową.

Czasami jest to ciągła powierzchnia owrzodzenia, pokryta warstwą fibryny. Ale najczęściej na błonie śluzowej obserwuje się dużą liczbę małych nadżerek i owrzodzeń, w tym pseudopolipy, których rozwój wiąże się ze zniszczeniem błony śluzowej, regeneracją nabłonka. Nasilenie zmian morfologicznych wzrasta w kierunku dystalnym (najbardziej wyraźne w okrężnicy zstępującej i esicy). W 18-30% może to dotyczyć końcowego odcinka jelita krętego.

We wczesnym stadium choroby i podczas jej zaostrzenia w nacieku zapalnym przeważają limfocyty, o długim przebiegu - komórki plazmatyczne i granulocyty eozynofilowe. Komórki te znajdują się na dnie owrzodzeń, podobnie jak ziarnina pokryta fibryną.

Proces zapalny wpływa na wszystkie warstwy ściany jelita.

Klasyfikacja NUC

Charakterystyka anatomiczna

Według wagi

Zgodnie z obrazem endoskopowym wyróżnia się cztery stopnie aktywności zapalnej w jelicie: minimalny, umiarkowany, wyraźny i wyraźny.

I stopień (minimum) charakteryzuje się obrzękiem błony śluzowej, przekrwieniem, brakiem układu naczyniowego, łagodnym krwawieniem kontaktowym, punktowymi krwotokami.

II stopień (umiarkowany) określa obrzęk, przekrwienie, ziarnistość, krwawienie kontaktowe, obecność nadżerek, zlewne krwotoki, złogi włókniste na ścianach.

III stopień (wyrażony) charakteryzuje się pojawieniem się wielu zlewnych nadżerek i owrzodzeń na tle opisanych powyżej zmian w błonie śluzowej. W świetle jelita ropa i krew.

IV stopień (ostro wyrażony), z wyjątkiem wymienionych zmian, jest determinowany przez tworzenie pseudopolipów i krwawiących ziarnistości.


Indeks endoskopowy Rakhmilevicha (1989)

1. Ziarnina rozpraszające światło na powierzchni błony śluzowej (ziarnistość): nie - 0, tak - 2.

2. Układ naczyniowy: normalny - 0, zdeformowany lub zamazany - 1, nieobecny - 2.

3. Krwawienie błony śluzowej: brak - 0, mały kontakt - 2, wyraźny (spontaniczny) - 4.

4. Uszkodzenie powierzchni błony śluzowej (erozja, wrzody, fibryna, ropa): nieobecne - 0, umiarkowanie wyraźne - 2, znacznie wyraźne.

Obecnie najczęstszą oceną ciężkości i aktywności WZJG jest jej określenie według Schroedera lub Mayo Clinic.

Wszystkie te znaki tworzą następujące formy NUC:

Obraz kliniczny

NUC zawsze zaczyna się od uszkodzenia błony śluzowej odbytnicy, esicy w 90-95% przypadków. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wpływa nie tylko jelito grube, ale także różne narządy i układy.

Charakterystycznymi objawami klinicznymi we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (UC) są najczęściej częste luźne stolce, co wiąże się z przyspieszonym pasażem treści jelitowej, zwiększonym wejściem wysięku, wysięku wydzielanego przez stan zapalny błony śluzowej do światła jelita; krwawienie jest również wiodącym objawem. Duża utrata krwi jest związana z aktywnym procesem martwiczym i dużymi wrzodziejącymi defektami błony śluzowej okrężnicy, rozprzestrzenianiem się procesu na większość narządu. Izolacja krwi u pacjentów z WZJG nie zawsze jest obowiązkowa.

Czasami choroba może rozpocząć się od bólu brzucha, zaparć.

Główne objawy kliniczne nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (NUC).


Objawy pozajelitowe w UC


W niektórych przypadkach zmiany te mogą poprzedzać wystąpienie objawów jelitowych. Objawy pozajelitowe obserwuje się u pacjentów w wieku młodzieńczym rzadziej niż u pacjentów starszych.

Powikłania w NUC

W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego obserwuje się różnorodne powikłania, które można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe.

Powikłania miejscowe:

  1. Toksyczne rozszerzenie okrężnicy rozwija się w 3- 5% przypadków. Nadmierny rozszerzenie okrężnicy, któremu sprzyjają zwężenia odcinków dystalnych, uszkodzenie neuro- aparat mięśniowy, odurzenie. Śmiertelność w przypadku rozwoju tej komplikacji wynosi 28-32%.
  2. Perforacja jelita grubego występuje około 3 5% przypadków i często prowadzi do śmierci (72- 100%).
  3. 19% przypadków). Z reguły rozwijają się na małym (2- 3 cm) w okrężnicy z chorobą trwającą dłużej niż 5 lat; prowadzić do rozwoju klinicznej niedrożności jelit.
  4. Krwawienie z jelit (1- 6% przypadków). Przyczyną jest zapalenie naczyń, martwica ściany naczynia, a także zapalenie żył, pęknięcie rozszerzonych żył.
  5. Powikłania okołoodbytowe (4- 30% przypadków): zapalenie przyodbytnicy, przetoki, bruzdy, podrażnienia skóry okołoodbytowej.
  6. Rak okrężnicy. WZJG jest uważana za chorobę przedrakową. Ryzyko zachorowania na raka okrężnicy wzrasta wraz ze wzrostem czasu trwania choroby z lewostronną lokalizacją, zmianami częściowymi i całkowitymi.
  7. Polipy zapalne. Wykryty u mniej niż połowy pacjentów z WZJG. Polipy wymagają biopsji, badania histologicznego.

Ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy jest jednym z najgroźniejszych powikłań wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Toksyczne rozszerzenie charakteryzuje się rozszerzeniem odcinka lub całego dotkniętego chorobą jelita podczas ciężkiego ataku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Charakterystyczne jest zmniejszenie częstotliwości wypróżnień, zwiększony ból brzucha, nasilenie objawów zatrucia (ospałość, splątanie), wzrost temperatury ciała (do 38-39 ° C). W badaniu palpacyjnym ton przedniej ściany brzucha jest zmniejszony, ostro poszerzone jelito grube jest wyczuwalne, a perystaltyka jest znacznie osłabiona. Pacjenci z toksycznym poszerzeniem okrężnicy w początkowych stadiach wymagają intensywnego leczenia zachowawczego. Jeśli to się nie powiedzie, wykonywana jest operacja.

Perforacja okrężnicy jest najczęstszą przyczyną zgonu w piorunującym wrzodziejącym zapaleniu okrężnicy, zwłaszcza w rozwoju ostrego toksycznego rozszerzenia. Ze względu na rozległy proces wrzodziejąco-martwiczy ściana okrężnicy staje się cieńsza, traci funkcje barierowe i staje się przepuszczalna dla różnych toksycznych produktów znajdujących się w świetle jelita. Oprócz rozciągania ściany jelita decydującą rolę w występowaniu perforacji odgrywa flora bakteryjna, zwłaszcza bakterie E. coli o właściwościach patogennych. Zwykła fluoroskopia ujawnia wolny gaz w jamie brzusznej. W wątpliwych przypadkach uciekaj się do laparoskopii.

Masywne krwawienie jelitowe jest stosunkowo rzadkie i jako powikłanie stanowi mniej złożony problem niż ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy i perforacja. U większości pacjentów z krwawieniem odpowiednia terapia przeciwzapalna i hemostatyczna pozwala uniknąć operacji. Przy trwającym masywnym krwawieniu jelitowym u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wskazana jest operacja.

Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego dramatycznie wzrasta wraz z czasem trwania choroby przekraczającym 10 lat, jeśli zapalenie jelita grubego rozpoczęło się przed 18 rokiem życia. W pierwszych 10 latach nieswoistego zapalenia jelit rak jelita grubego występuje w 1% przypadków, po 20 latach – w 7%, po 30 latach – w 16%, po 40 latach – w 53% przypadków (Henderson J.M. 2005 (red. )).

Niedrożność spowodowana łagodnymi zwężeniami występuje u około 10% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (UC). U jednej trzeciej tych pacjentów niedrożność zlokalizowana jest w odbytnicy. Te zwężenia należy odróżnić od raka jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna.

Powikłania ogólne.

  1. Amyloidoza.
  2. Zespoły nadkrzepliwości, anemia, choroba zakrzepowo-zatorowa, hipoproteinemia, upośledzona woda metabolizm elektrolitów, hipokaliemia.
  3. Zapalenie naczyń, zapalenie osierdzia.
  4. Wrzody troficzne nóg i stóp.
  5. Zapalenie wielostawowe, zapalenie tęczówki.

Diagnoza UC

Podczas diagnozowania należy wziąć pod uwagę dane z wywiadu i badania fizykalnego, wyniki dodatkowych badań (sigmoidoskopia, kolonoskopia, irygoskopia, dane laboratoryjne).

W zależności od ciężkości i nasilenia objawów choroby wyniki kliniczne u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego różnią się od normalnego do klinicznego zapalenia otrzewnej. Badanie cyfrowe odbytnicy może ujawnić - ropnie okołoodbytnicze, przetoki odbytu, szczeliny odbytu, skurcz zwieraczy, guzowatość i zgrubienie błony śluzowej, sztywność ścian, obecność krwi, śluzu i ropy.

Badanie endoskopowe okrężnicy (w ostrej fazie wykonuje się je bez wcześniejszego przygotowania z lewatywami). Sigmoidoskopia, kolonoskopia są jedną z głównych metod badawczych, ponieważ odbytnica jest zajęta w 95% przypadków. Charakteryzuje się obecnością śluzu, krwi, ropy, które zamykają błonę śluzową.

W badaniu odnotowuje się: obrzęk i przekrwienie błony śluzowej esicy i odbytnicy; zanika charakterystyczny wzór naczyniowy normalnej błony śluzowej jelita grubego; znika haustacja okrężnicy. Różnej wielkości i kształtu nadżerki i owrzodzenia z podbitymi brzegami i dnem pokrytym ropą i fibryną. Obecność owrzodzenia samotnego powinna budzić obawy w przypadku raka. Przy długim przebiegu choroby na pozostałych wyspach błony śluzowej obserwuje się obrzęk i nadmierną regenerację nabłonka z tworzeniem pseudopolipów. Łagodny stopień UC objawia się ziarnistością błony śluzowej.

Kolonoskopia pozwala ocenić rozległość i ciężkość zmiany, zwłaszcza jeśli podejrzewasz obecność nowotworu złośliwego.

Przeciwwskazaniami do sigmoidoskopii i kolonoskopii są:

  1. Ciężki przebieg nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (NUC).
  2. Toksyczny megakolon.
  3. Podejrzenie perforacji, zapalenie otrzewnej

Rentgenowskie metody badań

Badanie rentgenowskie narządów jamy brzusznej służy nie tylko do diagnozowania samej choroby, ale także jej poważnych powikłań, w szczególności ostrego toksycznego rozszerzenia okrężnicy. Przy I stopniu dylatacji wzrost średnicy jelita w najszerszym miejscu wynosi 8-10 cm, przy II - 10-14 cm, przy III - powyżej 14 cm. W toksycznym rozdęciu okrężnicy występuje nadmiar gazu w rozszerzonej okrężnicy, utrata napięcia i poziom płynów.

Jelito grube to ostatni odcinek przewodu pokarmowego odpowiedzialny za wchłanianie płynów, glukozy, elektrolitów, witamin i aminokwasów z przetworzonej żywności. Tutaj z strawionej masy tworzy się grudka kału i jest transportowana przez odbytnicę. Jelito grube to odcinek przewodu pokarmowego, który jest najbardziej podatny na liczne choroby: stany zapalne, powstawanie guzów i wchłanianie składników odżywczych.

Choroby w okrężnicy często dojrzewają niezauważone przez człowieka. Kiedy pojawiają się pierwsze objawy, wyrażone w nieprzyjemnych odczuciach w jamie brzusznej, nie zwraca się na nie szczególnie uwagi, biorąc je za powszechne zaburzenie:

  • problemy ze stolcem (biegunka, zaparcia, ich przemiana);
  • wzdęcia, dudnienie, uczucie pełności w jamie brzusznej, częściej występujące wieczorem;
  • ból w odbycie, po bokach brzucha, ustępujący po wypróżnieniu, uwolnieniu gazu.

Z biegiem czasu oznaki problemów postępują. Dyskomfort jelitowy towarzyszy wydzielanie z odbytu śluzowej, ropnej, krwawej natury, pojawiają się odczucia stałego ciśnienia w odbycie, bezproduktywna chęć pójścia do toalety, "zakłopotanie" z mimowolnym wydzielaniem gazów i kału. Z reguły takie zjawiska obserwuje się, gdy choroba osiągnęła już dojrzałość.

Szereg chorób powoduje słabą absorpcję składników odżywczych w jelicie grubym, w wyniku czego pacjent zaczyna tracić na wadze, odczuwać osłabienie, beri-beri, a rozwój i wzrost są zaburzone u dzieci. Choroby takie jak guzy są często wykrywane, gdy pacjent zgłasza się na operację z niedrożnością jelit. Rozważ bardziej szczegółowo niektóre choroby jelita grubego.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: objawy i leczenie

W przypadku ciężkich objawów zapalenia przepisywane są leki niszczące Clostridia - wankomycyna lub metronidazol. W ciężkim przebiegu choroby pacjent jest hospitalizowany, ponieważ możliwe są najcięższe konsekwencje: toksyczne rozszerzenie jelita, zapalenie otrzewnej, zawał serca, aż do śmierci. W jakiejkolwiek postaci dysbakteriozy Clostridium zabrania się zatrzymywania biegunki lekami przeciwbiegunkowymi.

Nowotwory to najgroźniejsze choroby jelita grubego

Guzy jelitowe – jeden z najczęstszych nowotworów w ludzkim ciele. zajmuje „honorowe” pierwsze miejsce wśród chorób onkologicznych. Nowotwory złośliwe zlokalizowane w okrężnicy i odbytnicy znacznie przeważają nad guzami łagodnymi.

Według statystyk onkologii jelitowej najbardziej podatne są osoby powyżej 40 roku życia, a ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Głównym czynnikiem powodującym szybkie rozprzestrzenianie się raka jelita grubego jest niedożywienie. Jest to dieta uboga w nierozpuszczalny błonnik i witaminy, składająca się głównie z produktów rafinowanych, zawierających dużą ilość tłuszczów zwierzęcych i trans, sztucznych dodatków.

Lekarze ostrzegają również o zwiększonym ryzyku osób z dziedziczną predyspozycją do rozwoju polipów, w rodzinie zdarzają się przypadki raka jelita grubego, diagnozuje się przewlekłe stany zapalne błon śluzowych, zwłaszcza wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Podstępność polipów i guzów rosnących w świetle jelita polega na tym, że przez długi czas są one praktycznie bezobjawowe. Bardzo trudno jest podejrzewać raka we wczesnych stadiach. Z reguły nowotwory znajdują się przypadkowo podczas badań endoskopowych lub prześwietleń. A jeśli tak się nie stało, pacjent zaczyna odczuwać objawy choroby, gdy już zaszła daleko.

Typowe objawy nowotworu okrężnicy to zaparcia, bolesność, elementy krwi w stolcu. Nasilenie objawów w dużej mierze zależy od umiejscowienia nowotworu. W 75% przypadków guz rośnie po lewej stronie okrężnicy i w tym przypadku dolegliwości pojawiają się szybko i gwałtownie nasilają się: rozdzierające problemy „toalety”, ataki bólu, wskazujące na rozwój niedrożności jelit. Lokalizacja formacji w prawej połowie jest 5 razy mniej powszechna i zapewnia długi okres utajony onkologii. Pacjent zaczyna się martwić, gdy oprócz częstych biegunek zauważa osłabienie, gorączkę i utratę wagi.

Ponieważ wszystkie problemy jelitowe mają podobne objawy, nigdy nie można wykluczyć procesu nowotworowego. Jeśli są skargi na pracę jelit, lepiej skonsultować się z lekarzem i poddać się badaniu: oddać kał na krew utajoną, wykonać kolonoskopię lub sigmoidoskopię, jeśli są polipy, sprawdzić je pod kątem onkogenności poprzez biopsję.

Leczenie raka jelita jest radykalne. Operacja jest połączona z chemioterapią, radioterapią. Przy korzystnym wyniku, aby uniknąć nawrotu, obowiązkowe jest regularne monitorowanie jelita pod kątem nowotworów dowolnego rodzaju i zdrowa dieta przez całe życie, aktywność fizyczna i odrzucenie złych nawyków.

Choroba ta ma kilka nazw: dyskineza, zapalenie błony śluzowej jelita grubego, spastyczne jelito. jest zaburzeniem jelitowym związanym z upośledzoną ruchliwością okrężnicy. Ta patologia może być spowodowana współistniejącymi chorobami przewodu pokarmowego, to znaczy być wtórnymi. Jelito drażliwe, spowodowane bezpośrednio dysfunkcją motoryczną, jest chorobą niezależną.

Na aktywność motoryczną jelit mogą wpływać różne czynniki:

  • ostra infekcja jelitowa w historii;
  • brak błonnika w diecie;
  • w rezultacie niedobór enzymatyczny - nietolerancja niektórych pokarmów;
  • alergia pokarmowa;
  • dysbakterioza;
  • przewlekłe zapalenie okrężnicy;
  • przeniesiony silny stres;
  • ogólna niestabilność emocjonalna, skłonność do stanów psychosomatycznych.

Mechanizm niewydolności perystaltyki w IBS nie jest w pełni poznany, ale dobrze wiadomo, że jest to spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowej i produkcją hormonów w samym jelicie.

Jelito drażliwe różni się od innych chorób niejasnością objawów. Dyskomfort w jamie brzusznej występuje niemal stale, nie można jednak jednoznacznie określić lokalizacji bólu, jego charakteru i rzekomego czynnika prowokującego. Żołądek chorego boli i warczy, dręczą go biegunki, zaparcia, które zastępują się nawzajem, a wszystko to niezależnie od zmian w żywieniu, czyli żadna dieta w tym przypadku nie pomaga. IBS może powodować dyskomfort w plecach, stawach i promieniować do serca, mimo że w tych narządach nie występują oznaki patologii.

Przy diagnozowaniu spastycznego jelita lekarz musi najpierw wykluczyć onkologię i inne groźne choroby jelit. I dopiero po kompleksowym badaniu przewodu pokarmowego i usunięciu podejrzenia innych chorób pacjent może otrzymać diagnozę IBS. Często opiera się na subiektywnych skargach pacjenta i dokładnym zrobieniu wywiadu, który pozwala ustalić przyczynę tego stanu. Jest to bardzo ważne, ponieważ skuteczne leczenie IBS jest niemożliwe bez ustalenia przyczyny, która wywołała dyskinezę.

Podczas leczenia należy położyć nacisk na środki mające na celu wyeliminowanie niekorzystnych czynników: w przypadku psychosomatyki - na terapię uspokajającą, w przypadku alergii - na odczulanie organizmu itp. Ogólne zasady leczenia jelita drażliwego są następujące:

Uchyłki jelita grubego

Uchyłek to rozciąganie ściany jelita z utworzeniem „kieszeni” wystającej do jamy brzusznej. Głównymi czynnikami ryzyka tej patologii są słaby ton ścian jelit. Ulubioną lokalizacją uchyłków są esicy i zstępujące odcinki jelita grubego.

Nieskomplikowane uchyłki nie mogą powodować dyskomfortu u pacjenta, z wyjątkiem zwykłych zaparć i ciężkości w jamie brzusznej. Ale na tle dysbakteriozy i stagnacji zawartości w jamie uchyłka może wystąpić zapalenie - zapalenie uchyłków.

Zapalenie uchyłków objawia się ostro: bóle brzucha, biegunka ze śluzem i krwią, wysoka gorączka. Przy wielu uchyłkach i niemożności przywrócenia napięcia ściany jelita zapalenie uchyłków może stać się przewlekłe. Rozpoznanie ustala się po badaniu endoskopowym okrężnicy i prześwietleniu.

Zapalenie uchyłków leczy się lekami przeciwbakteryjnymi, a po usunięciu ostrej postaci wprowadza się korzystną mikroflorę. Pacjentom z niepowikłanymi uchyłkami pokazuje się prawidłowe odżywianie, które zapewnia prawidłowy ruch jelit i zapobiega zaparciom.

Jeśli utworzyły się uporczywe liczne uchyłki, zaleca się długotrwałą terapię sulfasalizyną i środkami enzymatycznymi, aby zapobiec ich zapaleniu. W przypadku powikłań z objawami „ostrego” brzucha wykonywana jest interwencja chirurgiczna.

Wrodzone i nabyte anomalie w budowie okrężnicy

Anomalie w budowie jelita grubego obejmują:

  • dolichosigma - wydłużenie esicy;
  • megacolon - hipertorofia okrężnicy na całej długości lub w osobnych segmentach.

Wydłużona esicy może występować bezobjawowo, ale częściej objawia się przewlekłymi zaparciami i wzdęciami. Ze względu na dużą długość jelita przejście kału jest utrudnione, powstaje stagnacja, nagromadzenie gazów. Ten stan można rozpoznać tylko na zdjęciu rentgenowskim wykazującym anomalię sigma.

Leczenie dolichosigma polega na normalizacji stolca. Zalecana jest dieta przeczyszczająca, otręby, środki przeczyszczające. Jeśli te środki nie przyniosą rezultatów, możliwe jest szybkie rozwiązanie problemu. Interwencja chirurgiczna jest wskazana, jeśli wydłużenie jelita jest znaczne, z wytworzeniem dodatkowej pętli, która uniemożliwia normalne ewakuowanie mas pokarmowych.

Podejrzany okrężnica pozwala na uporczywe zaparcia, którym towarzyszy silny ból i wzdęcia. Krzesło może być nieobecne przez długi czas - od 3 dni do kilku tygodni, ponieważ kał zalega w rozszerzonym jelicie i nie porusza się dalej. Zewnętrznie rozdęcie okrężnicy może objawiać się wzrostem objętości brzucha, rozciąganiem przedniej ściany brzucha, oznakami zatrucia kałem i wymiotami żółciowymi.

Przyczyną rozdęcia okrężnicy jest wrodzone lub nabyte unerwienie jelita grubego z powodu zaburzeń embrionalnych, skutków toksycznych, urazów, guzów i niektórych chorób. Jeśli zwężony odcinek jelita występuje z powodu mechanicznej przeszkody lub niedrożności, nad nim powstaje powiększony obszar. W unerwionych ścianach tkanka mięśniowa zostaje zastąpiona tkanką łączną, w wyniku czego perystaltyka całkowicie się zatrzymuje.

Najczęściej megacolon znajduje się w obszarze esicy (megasigma). Rozszerzenie jelita grubego można wykryć za pomocą promieni rentgenowskich. Diagnozę tę należy odróżnić od prawdziwej niedrożności jelit wymagającej natychmiastowej interwencji chirurgicznej. - radykalnie wyeliminowany w dzieciństwie.

Przy łagodnym przebiegu patologii przeprowadza się leczenie zachowawcze:

  • dieta bogata w błonnik;
  • eliminacja dysbakteriozy;
  • przyjmowanie enzymów;
  • mechaniczna i lekowa stymulacja zdolności motorycznych;
  • fizjoterapia i ćwiczenia terapeutyczne.

Megacolon, powikłany zatruciem organizmu toksynami kałowymi, ostrą niedrożnością jelit, kałowym zapaleniem otrzewnej, guzem i innymi niebezpiecznymi stanami, wymaga wycięcia dotkniętej części jelita.

Większość chorób jelita grubego ma podobny obraz kliniczny, więc terminowa wizyta u lekarza znacznie ułatwia diagnozę i pozwala uniknąć nieodwracalnych konsekwencji dla życia i zdrowia pacjenta. Koniecznie odwiedź specjalistę w przypadku następujących skarg:

  • pojawienie się krwi w kale;
  • ból brzucha, który nie ustępuje dłużej niż 6 godzin;
  • przedłużony brak stolca;
  • częste zaparcia lub biegunka.