Nowoczesne metody leczenia gruźlicy płuc. Leczenie gruźlicy płuc - informacje szczegółowe Jak leczy się gruźlicę płuc

U osób z podejrzeniem gruźlicy zaleca się wykonanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach: przednio-tylnej i bocznej.

Pozwala to uzyskać dokładniejsze informacje o lokalizacji zmian oraz stanie węzłów chłonnych otaczających drogi oddechowe.

U dorosłych i dzieci powyżej 10 roku życia, z normalna odporność Pacjenci z obniżoną odpornością (upośledzoną) obejmują:
osoby zakażone wirusem HIV lub chore na AIDS,
osoby z cukrzycą
osoby, które chorują na raka i są w trakcie leczenia onkologicznego (chemio, radioterapia),
osoby przyjmujące leki glikokortykosteroidowe lub inne leki zmniejszające aktywność układu odpornościowego (np. metotreksat, azatiopryna, merkaptopuryna itp.),
osoby po przeszczepie narządu wewnętrznego i przyjmujące leki hamujące odrzucanie przeszczepu,
osoby cierpiące na przewlekłe choroby narządów wewnętrznych: przewlekłą niewydolność nerek, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, niewydolność serca., w 90% przypadków ognisko gruźlicy znajduje się w górnych tylnych odcinkach prawego lub lewego płuca. Najczęściej fokus może wyglądać następująco:

1. Infiltruj, czyli „jasny” obszar z postrzępionymi krawędziami. Pojawienie się nacieku oznacza pogrubienie tkanek płuc dotkniętych infekcją. Ta forma choroby nazywa się gruźlica naciekowa lub gruźlicze zapalenie płuc.
2. Jaskinie, czyli „ciemne zaokrąglone miejsce” otoczone jasną obwódką. Jaskinia to pustka (wnęka, „dziura”), która powstaje w miejscu zniszczonej tkanki płucnej. Ubytek powstaje po połączeniu ogniska zapalnego z oskrzelem i usunięciu z niego zniszczonej tkanki (zwykle dzieje się to niezauważalnie przez chorego). Ta forma infekcji nazywa się gruźlica jamista.
3. Nieco rzadziej gruźlica objawia się nagromadzeniem płynu wokół płuca, w jamie opłucnej (widoczne na zdjęciu rentgenowskim jako duży jasny cień w dolnej części płuca).

U osób z obniżoną odpornością objawy gruźlicy występują rzadziej i mogą być bardziej podobne do objawów innych chorób:

1. Wzrost wielkości węzłów chłonnych (białe obszary) w okolicy korzeni płuc i śródpiersia;
2. Pojawienie się jasnych cieni (nacieków) w dolnych partiach płuc (jak w zwykłym bakteryjnym zapaleniu płuc).

W diagnostyce gruźlicy czynnej czułość RTG płuc wynosi około 70-80% przy uwzględnieniu zmian typowych i około 95% przy uwzględnieniu wszystkich zmian. Oznacza to, że na 100 osób z czynną gruźlicą płuc zdjęcia rentgenowskie ujawniają obecność zakażenia u 70-95 osób i „nie zauważają” zakażenia u 5-30 osób.

Jeśli masz stare zdjęcia, koniecznie pokaż je swojemu lekarzowi. W wielu przypadkach, aby poprawić dokładność diagnostyczną, lekarze muszą porównywać nowe obrazy ze starymi. Pozwala to określić, które zmiany w obrazie płuc dana osoba miała wcześniej, a które są nowe i dlatego mogą być oznaką infekcji.

Swoistość prześwietlenia płuc w rozpoznawaniu gruźlicy wynosi 60-70% (lub mniej, jeśli weźmie się pod uwagę wszystkie obserwowalne zmiany). Oznacza to, że na 100 osób, u których podejrzewa się gruźlicę po prześwietleniu, tylko 60-70 osób ma infekcję, podczas gdy u pozostałych wykryte zmiany nie są związane z gruźlicą.

Tak więc prześwietlenie płuc pozwala tylko przypuszczać obecność gruźlicy płuc, a także w celu wyjaśnienia lokalizacji i wielkości zmian. Aby ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć infekcję, wymagane są testy immunologiczne i testy plwociny.

W przypadkach, gdy zmiany są widoczne na zdjęciu rentgenowskim, ale nie jest jasne, czy są one rzeczywiście związane z gruźlicą, a badania immunologiczne wykażą, że dana osoba może być zakażona Mycobacterium tuberculosis, lekarz może zalecić wykonanie tomografii komputerowej. Badanie to pozwala uzyskać dokładniejsze informacje o budowie płuc.

Wyniki mikroskopowej analizy plwociny w diagnostyce gruźlicy płuc

Badanie mikroskopowe plwociny jest zalecane u wszystkich dorosłych i dzieci, u których na zdjęciu rentgenowskim płuc wykazano zmiany mogące mieć związek z gruźlicą.

Gruźlicę wywołują bakterie Prątek gruźlicy(syn. Bacillus koch, Mycobacterium tuberculosis). Identyfikacja tych drobnoustrojów w plwocinie ludzkiej umożliwia ostateczne ustalenie rozpoznania gruźlicy płuc.

W laboratorium próbki plwociny są zagęszczane i barwione specjalnymi barwnikami, które reagują z Mycobacterium tuberculosis. Próbki plwociny są następnie badane pod mikroskopem.

W zależności od ilości bakterii obecnych w próbkach, wynikiem analizy mikroskopowej może być [jeśli czytasz na telefonie komórkowym, przewiń ekran w poziomie, aby wyświetlić całą tabelę]:

Wyniki analizy mikroskopowej plwociny mogą być gotowe w ciągu kilku godzin.

Czułość wyników analizy mikroskopowej pojedynczej próbki plwociny jest mniejsza niż 80%. Z tego powodu, jeśli tylko jedna próbka plwociny zostanie przeanalizowana u 100 osób z aktywną infekcją płuc, infekcja pozostanie niezauważona średnio u 20 osób. W tym zakresie, w celu zwiększenia czułości rozpoznania, zaleca się wykonanie analizy mikroskopowej co najmniej 3 próbek plwociny.

Twój lekarz może zalecić pobranie próbek plwociny bezpośrednio w klinice lub w domu.

Jak pobrać próbki plwociny do analizy w domu?

1. Flegma to lepki śluz, który jest uwalniany z dolnych dróg oddechowych podczas silnego kaszlu. Podczas pobierania próbek staraj się pobierać plwocinę, a nie ślinę. Jest to ważne, aby analiza nie „przeoczyła” infekcji.
2. Próbki plwociny należy pobrać do sterylnych fiolek. Możesz dostać te fiolki w klinice (lub możesz je kupić w aptece).
3. Próbki plwociny należy pobierać rano, bezpośrednio po przebudzeniu, przed jedzeniem lub piciem.
4. Natychmiast po przebudzeniu umyj zęby i przygotuj nieotwarte butelki do pobierania próbek.
5. Następnie weź jak najgłębszy wdech, wstrzymaj oddech, licząc do 5 do siebie i powoli wydychaj powietrze. Następnie ponownie weź głęboki oddech i zacznij kaszleć tak mocno, jak to możliwe, aż flegma zgromadzi się w twoich ustach.
6. Następnie otwórz wieczko pierwszej fiolki, wypluj do niej nagromadzoną plwocinę, zamknij wieczko i ponownie powtórz głęboki oddech i silny kaszel w celu wydzielenia nowej porcji plwociny.
7. Postaraj się zebrać co najmniej 5-10 ml plwociny w każdej fiolce (czyli około 1-2 łyżek stołowych).
8. Jeśli w ogóle nie odkrztuszasz plwociny, spróbuj oddychać nad źródłem pary przez 10-15 minut i spróbuj ponownie zebrać plwocinę.
9. Po zebraniu plwociny otwórz okno, aby dobrze przewietrzyć pomieszczenie.
10. Natychmiast po pobraniu próbek należy dokładnie zamknąć fiolki, aby zapobiec wyciekom. Następnie wypłucz fiolki pod bieżącą wodą i osusz jednorazowymi ręcznikami papierowymi. Następnie dokładnie umyj ręce i umieść fiolki z plwociną w nieprzezroczystym plastikowym worku (światło słoneczne jest szkodliwe dla patogenów gruźlicy) i zanieś je do laboratorium.
11. Jeśli nie możesz dostarczyć fiolek do laboratorium natychmiast po pobraniu, możesz umieścić je w lodówce (nie w zamrażarce) na kilka godzin.

Pobieranie plwociny po inhalacji za pomocą nebulizatora

U dzieci iw niektórych przypadkach u dorosłych pobranie wysokiej jakości plwociny może być trudne. Biorąc pod uwagę wyjątkowe znaczenie tej analizy w diagnostyce gruźlicy i konstruowaniu taktyki leczenia, lekarz może zalecić pobieranie plwociny w poradni, po inhalacji soli fizjologicznej przez nebulizator.

Nebulizator to specjalne urządzenie, które zamienia ciecz w mgiełkę. Aby zebrać plwocinę, do nebulizatora wstrzykuje się normalny roztwór soli fizjologicznej. Gdy osoba oddycha przez nebulizator, mgła wytwarzana przez to urządzenie dociera do dolnych dróg oddechowych (oskrzeli) i osiada w nich, tworząc kropelki cieczy. Kilka minut po rozpoczęciu inhalacji wszyscy ludzie mają kaszel i plwocina zaczyna się wyróżniać.

Ta procedura jest całkowicie bezpieczna zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci.

Wyniki bakteriologicznego posiewu plwociny w diagnostyce gruźlicy

W laboratorium niewielka porcja plwociny (z każdej pobranej próbki) jest przenoszona do specjalnej pożywki, która wspomaga wzrost Mycobacterium tuberculosis. Następnie pożywkę przechowuje się przez kilka tygodni w specjalnym inkubatorze. Jeśli w próbkach plwociny znajdowały się prątki, w ciągu kilku tygodni mają czas na namnożenie się i utworzenie zauważalnych kolonii.

Hodowla jest obecnie najbardziej czułym testem do diagnozowania aktywnej gruźlicy płuc. Analiza ta pozwala na wykrycie obecności infekcji, nawet gdy zawartość bakterii wynosi 10-100 żywych bakterii na 1 ml plwociny. Jest to setki i tysiące razy większa niż czułość mikroskopowej analizy plwociny, która wykrywa patogeny gruźlicy dopiero wtedy, gdy ich stężenie w plwocinie przekracza 5000 jednostek. na 1 ml (do barwienia fluorochromem) lub 100 000 jednostek. na 1 ml plwociny (do barwienia Ziehl-Neelsena).

Ogólna czułość posiewu bakteriologicznego z 3 próbek plwociny przekracza 90%.

Oznaczanie wrażliwości patogenów gruźlicy na antybiotyki

Aby leczenie gruźlicy było skuteczne, schemat leczenia musi zawierać te leki, na które infekcja jest podatna. W przeciwnym razie po rozpoczęciu leczenia infekcja nie tylko nie przestanie się rozwijać, ale może również rozwinąć się oporność na nowe leki.

Z tego powodu obecnie wszystkie oficjalne organizacje i grupy badawcze zdecydowanie zalecają określenie antybiotykooporności na samym początku leczenia gruźlicy.

Wrażliwość prątków na antybiotyki określa się na dwa sposoby:

• Podczas hodowli bakteriologicznej;
• za pomocą analizy PCR.

Jeśli chodzi o określanie oporności na antybiotyki, główną wadą hodowli bakteriologicznej jest powolny wzrost kolonii Mycobacterium tuberculosis, co może zająć od 2 do 8 tygodni, aby otrzymać wyniki testu. Z tego powodu, gdy obecność gruźlicy zostanie potwierdzona innymi badaniami:

• lub przepisuje się standardowe leczenie (w większości przypadków skuteczne), które koryguje się po otrzymaniu wyników antybiogramu,
• lub PCR, co pozwala ocenić wrażliwość prątków na antybiotyki w ciągu kilku godzin.

Wyniki analizy PCR w diagnostyce gruźlicy płuc

Analiza PCR może wykryć materiał genetyczny Mycobacterium tuberculosis w plwocinie (lub próbkach tkanek) pobranych od osoby zakażonej (patrz. Analiza PCR).

Czułość standaryzowanych testów PCR wynosi ponad 95% przy użyciu próbek plwociny, które można wykryć za pomocą analizy mikroskopowej i około 50-70% przy użyciu próbek plwociny (lub innych materiałów), które nie ujawniają obecności patogenów pod mikroskopem. . Specyficzność tego testu jest bardzo wysoka i wynosi od 90 do 100%. Oznacza to, że prawie we wszystkich przypadkach, w których wyniki analizy wskazują na obecność zakażenia gruźlicą, osoba faktycznie jest zakażona gruźlicą.

Wyniki analizy PCR można uzyskać w ciągu 2-3 godzin. Oprócz szybkiej diagnozy zakażenia, analiza PCR pozwala zidentyfikować geny prątków, które zapewniają ich oporność na antybiotyki, a co za tym idzie ustalić odpowiednie leczenie.

V.Yu. Miszyn

schemat leczenia, który nie jest już stosowany, podany w celach informacyjnych

Schemat chemioterapii- jest to wybór optymalnej kombinacji leków przeciwgruźliczych, ich dawek, dróg podania (doustnie, dożylnie, domięśniowo, wziewnie itp.), rytmu stosowania (metoda pojedyncza lub przerywana) i czasu trwania.

Uwzględnia to:

• częstość i charakter wrażliwości lekowej MBT na leki przeciwgruźlicze;
• zagrożenie epidemiologiczne (zakaźność) pacjenta: wykrycie MBT w plwocinie za pomocą mikroskopii i posiewu na pożywkę;
• charakter choroby (pierwszy wykryty przypadek, nawrót, przewlekły przebieg);
• rozpowszechnienie i nasilenie określonego procesu;
• Lekooporność MBT;
• normalizacja zaburzeń klinicznych i czynnościowych;
• ustanie wydalania bakterii: badanie pod mikroskopem rozmazowym i inokulacja plwociny na pożywkę;
• inwolucja zmian miejscowych w płucach: resorpcja ognisk nacieku i zamknięcie jam.

Schemat chemioterapii może być standardowy lub indywidualny:

• standardowy schemat przeprowadza się z kombinacją najskuteczniejszych leków przeciwgruźliczych, biorąc pod uwagę fakt, że dane do określania wrażliwości na leki MBT metodą pośrednią stężeń bezwzględnych stają się znane dopiero po 2,5-3 miesiącach;
• indywidualny schemat prowadzony jest z zastosowaniem kombinacji leków, na które została zachowana wrażliwość na leki MBT, po uzyskaniu danych z badania mikrobiologicznego metodą pośrednią stężeń bezwzględnych.

Obecnie, zgodnie z zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 109 z dnia 21 marca 2003 r., określono cztery standardowe schematy chemioterapii dla chorych na gruźlicę.

1. tryb jest przepisywany nowo zdiagnozowanym pacjentom z gruźlicą płuc i uwolnieniem MBT wykrytym pod mikroskopem plwociny, i po raz pierwszy zidentyfikowano pacjentów z powszechnymi (więcej niż dwa segmenty) postaciami gruźlicy płuc (gruźlica rozsiana, rozległy wysięk lub obustronne zapalenie opłucnej), ale z negatywnymi danymi z mikroskopii plwociny.

Intensywna faza leczenia polega na wyznaczeniu na 2-3 miesiące (do czasu uzyskania danych pośredniego mikrobiologicznego określenia wrażliwości na leki MBT metodą stężeń bezwzględnych) czterech głównych leków przeciwgruźliczych: izoniazydu, ryfampicyny, pirazynamidu, etambutolu lub streptomycyny (2 H RZ E/S).

W tym okresie pacjent musi przyjąć co najmniej 60 dawek kombinacji przepisanych leków przeciwgruźliczych. Jeśli są dni, kiedy pacjent nie przyjął pełnej dawki chemioterapii, to nie liczba dni kalendarzowych decyduje o czasie trwania tej fazy leczenia, ale liczba przyjętych dawek leków chemioterapeutycznych, czyli 60.

Wskazaniem do kontynuacji terapii jest ustanie wydalania bakterii w badaniu mikroskopowym plwociny oraz dodatnia dynamika kliniczna i radiologiczna procesu w płucach.

Przy zachowaniu wrażliwości MBT na główne leki przeciwgruźlicze kontynuuje się leczenie przez 4 miesiące (20 dawek) izoniazydem i ryfampicyną (4 HR) codziennie i z przerwami 3 razy w tygodniu. Alternatywnym schematem w fazie kontynuacji leczenia jest stosowanie izoniazydu i etambutolu przez 6 miesięcy.

Całkowity czas trwania głównego kursu terapii wynosi 6-
7 miesięcy

W przypadku wykrycia lekooporności MBT według danych wstępnych, ale w badaniu mikroskopowym plwociny wydalanie bakterii ustanie, pod koniec intensywnej fazy leczenia, po 2 miesiącach, możliwe jest przejście do fazy kontynuacji chemioterapii, ale z obowiązkowa korekta i wydłużenie jej terminów.

Przy początkowej oporności na izoniazyd i/lub streptomycynę leczenie w fazie kontynuacji prowadzi się ryfampicyną, pirazynamidem i etambutolem przez 6 miesięcy lub ryfampicyną i etambutolem przez 8 miesięcy. Całkowity czas leczenia w tym przypadku wynosi 8-10 miesięcy.

Przy początkowej oporności na ryfampicynę i/lub streptomycynę fazę kontynuacji leczenia prowadzi się izoniazydem, pirazynamidem i etambutolem przez 8 miesięcy lub izoniazydem i etambutolem przez 10 miesięcy. W takim przypadku całkowity czas trwania leczenia wynosi 10-12 miesięcy.

tryb 2a przepisywany pacjentom z nawrotami gruźlicy płuc oraz chorym otrzymującym nieodpowiednią chemioterapię przez ponad 1 miesiąc (niewłaściwa kombinacja leków i niewystarczające dawki), z niskim ryzykiem rozwoju wtórnej lekooporności na MBT.

Ten schemat przewiduje wyznaczenie pięciu głównych leków przeciwgruźliczych w intensywnej fazie leczenia przez 2 miesiące: izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, etambutol i streptomycyna (2 HRZES) oraz przez 1 miesiąc cztery - izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid i etambutol ( 1 HRZE).

W tym okresie pacjent musi otrzymać 90 dawek kombinacji przepisanych leków. W fazie intensywnej stosowanie streptomycyny ogranicza się do dwóch miesięcy (60 dawek).

Wskazaniem do kontynuacji leczenia jest ustanie wydalania bakterii w badaniu mikroskopowym i posiewie plwociny oraz dodatnia dynamika kliniczna i radiologiczna określonego procesu.

Przy zachowaniu czułości MBT kontynuuje się leczenie przez 5 miesięcy (150 dawek) trzema lekami: izoniazydem, ryfampicyną, etambutolem (5 HRE) codziennie lub z przerwami 3 razy w tygodniu (5 H3R3Z3).

Jeśli pod koniec intensywnej fazy leczenia bakteriowydalanie w badaniu mikroskopowym rozmazu i posiewie plwociny utrzymuje się i stwierdza się lekooporność na aminoglikozydy, izoniazyd lub ryfampicynę, zmienia się schemat chemioterapii. Pozostają leki główne, na które MBT pozostaje wrażliwe, a dodatkowo wprowadza się do schematu co najmniej dwa rezerwowe leki chemioterapeutyczne, co prowadzi do wydłużenia fazy intensywnej o kolejne 2-3 miesiące.

Całkowity czas leczenia wynosi 8-9 miesięcy.

W przypadku wykrycia wielolekowej oporności MBT na izoniazyd i ryfampicynę, pacjentowi przepisuje się indywidualną chemioterapię dożylną.

tryb 2b stosowany u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju lekooporności MBT.

Są to pacjenci z objawami epidemiologicznymi (regionalny poziom pierwotnej wielolekooporności MBT przekraczający 5%), anamnestycznymi (kontakt ze znanymi przychodni pacjentami wydalającymi MBT wielolekoopornymi), społecznymi (bezdomni zwalniani z zakładów penitencjarnych) i klinicznymi ( chorych z nieskutecznym leczeniem według schematu chemioterapii I, 2a, 3, z przerwami w leczeniu, z rozległymi postaciami gruźlicy, zarówno nowo rozpoznanymi, jak i nawracającymi).

U tych chorych schemat chemioterapii składający się z izoniazydu, ryfampicyny, pirazynamidu, etambutolu, kanamycyny (amikacyny), fluorochinolonu lub protionamidu (3 HRZEK[A]Fq) stosuje się w fazie intensywnej przez 2–3 miesiące.

Faza kontynuacji leczenia opiera się na danych dotyczących lekooporności MBT. W przypadku wykrycia oporności wielolekowej MBT na izoniazyd i ryfampicynę pacjentowi przepisuje się indywidualny schemat terapii dożylnej.

3 tryb przyjmować pacjentów ze świeżo rozpoznaną małą postacią gruźlicy płuc (o długości do dwóch segmentów) bez izolacji MBT podczas badania mikroskopowego plwociny lub innego materiału diagnostycznego.

Podczas 2-miesięcznej intensywnej fazy chemioterapii stosuje się cztery leki przeciwgruźlicze: izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid i etambutol (2 HRZE). Intensywna faza chemioterapii trwa 2 miesiące (60 dawek).

W przypadku uzyskania dodatniego wyniku posiewu MBT, a wynik wrażliwości nie jest jeszcze gotowy, leczenie kontynuuje się do uzyskania wrażliwości na lek, nawet jeśli czas trwania intensywnej fazy leczenia przekracza 2 miesiące (60 dawek).

Wskazaniem do kontynuacji leczenia jest wyraźna kliniczna i radiologiczna dynamika choroby. Przez 4 miesiące (120 dawek) prowadzona jest chemioterapia izoniazydem i ryfampicyną zarówno codziennie (4 HR), jak iz przerwami 3 razy w tygodniu (4 H3R3) lub przez 6 miesięcy izoniazydem i etambutolem (6 HE).

Całkowity czas trwania terapii wynosi 6-8 miesięcy.

4 tryb dostać pacjentów z gruźlicą płuc, uwalniając wiele lekoopornych MBT.

Przed rozpoczęciem chemioterapii konieczne jest wyjaśnienie lekowrażliwości MBT zgodnie z wcześniejszymi badaniami, a także w trakcie badania pacjenta przed rozpoczęciem leczenia. Pożądane jest zastosowanie przyspieszonych metod badania bakteriologicznego otrzymanego materiału oraz przyspieszonych metod oznaczania lekowrażliwości, w tym z wykorzystaniem zautomatyzowanego systemu VASTEC.

Leczenie odbywa się według indywidualnych schematów chemioterapii, zgodnie z danymi MBT na temat wrażliwości na leki, w wyspecjalizowanych placówkach przeciwgruźliczych, gdzie prowadzą one scentralizowaną kontrolę jakości badań mikrobiologicznych i dysponują niezbędnym zestawem rezerwowych leków przeciwgruźliczych, takich jak kanamycyna (amikacyna ), kapreomycyna, protionamid, fluorochinolony, cykloseryna, PAS.

Intensywna faza leczenia wg 4. schematu chemioterapii trwa 6 miesięcy, podczas których przepisywana jest kombinacja co najmniej pięciu leków przeciwgruźliczych. Jednocześnie możliwa jest kombinacja rezerwowych i głównych leków przeciwgruźliczych, jeśli MBT pozostaje na nie wrażliwa.

Warianty 4 schematu chemioterapii u chorych na gruźlicę płuc, wyodrębniające wielolekooporne MBT do głównych leków przeciwgruźliczych:

Fazę intensywną należy kontynuować aż do uzyskania pozytywnej dynamiki klinicznej i radiologicznej oraz co najmniej dwóch negatywnych danych mikroskopowych i posiewu plwociny na pożywkach. W tym okresie sztuczna odma opłucnowa i leczenie chirurgiczne jest ważnym elementem leczenia wielolekoopornej gruźlicy płuc MBT.

Wskazaniem do kontynuacji leczenia jest ustanie wydalania bakterii w badaniu mikroskopowym i posiewie plwociny, pozytywna kliniczna i radiologiczna dynamika określonego procesu w płucach oraz stabilizacja przebiegu choroby.

Zestaw leków przeciwgruźliczych powinien składać się z co najmniej trzech leków rezerwowych lub głównych, na które zachowana jest wrażliwość na MBT – etambutolu, pirazynamidu, protionamidu, cykloseryny, PAS i fluorochinolonu. Leki te należy stosować w fazie kontynuacji przez co najmniej 12 miesięcy (12 ZEPt).

W celu skutecznego leczenia i profilaktyki stosuje się leki przeciwgruźlicze – swoiste środki przeciwbakteryjne przeznaczone do chemioterapii u chorych po spożyciu.

Klasyfikacja funduszy

W różnych postaciach procesu patologicznego stosuje się leki na gruźlicę płuc, które mają silne działanie bakteriostatyczne na czynnik sprawczy choroby.

Leki przeciwgruźlicze dzielą się na 3 grupy: A, B, C. W wielu przypadkach do terapii przepisywane są substancje pierwszego rzutu (podstawowe):

• ryfampicyna;
• pirazynamid;
• izoniazyd;
• etambutol;
• Streptomycyna.

W przypadku pojawienia się opornych postaci czynnika sprawczego gruźlicy i braku efektu leczenia pacjentowi przepisuje się leki drugiego rzutu (rezerwa):

• etionamid;
• cykloseryna;
• amikacyna;
• kapreomycyna.

• ofloksacyna;
• Lewofloksacyna.

Jeśli choroba zaszła za daleko, wskazane jest włączenie środków bakteriostatycznych do listy niezbędnych środków zaradczych:

• etionamid;
• Teryzydon.

Leki z grupy 5 obejmują leki o niesprawdzonym działaniu:

• amoksiklaw;
• klarytromycyna;
• Linezolid.

Przepisując leki przeciwgruźlicze należy przestrzegać pewnych zasad - klasyfikacja leków ułatwia wybór niezbędnych leków.

Po postawieniu diagnozy, biorąc pod uwagę objawy choroby, pacjent zostaje wpisany do rejestru ambulatoryjnego. W pierwszej grupie rozliczeniowej obserwuje się i leczy chorych z czynną postacią gruźlicy.

Istnieje kilka podgrup, w których znajdują się pacjenci z destrukcyjną gruźlicą płuc, uwalniającą bakterie do środowiska. Przewlekły przebieg choroby o dowolnej lokalizacji podlega starannemu monitorowaniu i leczeniu, zwłaszcza w przypadku rozwoju procesów jamistych i marskości wątroby. Po chemioterapii zmiany resztkowe w tkance płucnej utrzymują się. Pacjenci są pod opieką lekarską.

Dość powszechnym zjawiskiem jest kontakt osoby ze źródłem zakażenia gruźlicą. Pacjent musi regularnie odwiedzać lekarza, aby zidentyfikować pierwotną infekcję. Dzieci i młodzież ze zwróceniem próby tuberkulinowej są regularnie badane przez ftyzjatrę.

Leczenie chorób płuc odbywa się zgodnie z podstawowymi zasadami:

• wczesne zastosowanie skutecznej chemioterapii;
• złożone stosowanie narkotyków;
• przepisywanie leków, biorąc pod uwagę cechy patogenu;
• regularne monitorowanie procesu terapii.

Pacjentowi przepisuje się specyficzne, patogenetyczne i objawowe leczenie.

leki ratujące życie

Tabletki na gruźlicę niszczą wrażliwe prątki, dlatego stosuje się je w fazie intensywnej terapii w celu zatrzymania uwalniania patogenu do środowiska. Leki pierwszego rzutu są przepisywane przez 2 miesiące (co najmniej 60 dawek dziennie) pacjentom, u których po raz pierwszy wykryto gruźlicę.

Do leczenia przepisuje się 4 leki:

• izoniazyd;
• ryfampicyna;
• pirazynamid;
• Etambutol.

U pacjenta zakażonego wirusem HIV ryfampicynę zastępuje się ryfabutyną. Aby kontynuować terapię przez kilka miesięcy, przepisywane są główne leki stosowane w leczeniu gruźlicy - izoniazyd i ryfampicyna. Często pacjentowi zaleca się przyjmowanie 3 leków pierwszego rzutu przeciwko gruźlicy - izoniazydu, pirazynamid i etambutolu. Przebieg terapii trwa 5 miesięcy.

Schemat leczenia gruźlicy jest zalecany dla pacjentów, którzy przerwali terapię lub przechodzą drugi kurs. W przypadku zdiagnozowania oporności czynnika wywołującego gruźlicę, dzienne dawki leków są przepisywane w 1 dawce w celu ustalenia ich wysokiego stężenia w surowicy krwi.

Lek przeciwgruźliczy Pirazynamid jest przepisywany pacjentowi, jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania etambutolu. Dawkę leku ustala się z uwzględnieniem wieku i masy ciała pacjenta; dzieciom i młodzieży przepisuje się lek ze względów medycznych.

Połączone fundusze: zalety i wady

Leczenie gruźlicy płuc u dorosłych odbywa się za pomocą leków zaprojektowanych w celu kontrolowania ich przyjmowania i zapobiegania przedawkowaniu. Połączone leki przeciwgruźlicze obejmują 3-5 składników.

W praktyce ambulatoryjnej stosuje się następujące leki:

• rafinacja;
• fitoetam;
• Rimkur;
• Protiocomb.

Głównymi składnikami połączonych leków są izoniazyd, etambutol, witamina B6. Lek Lomecomb składa się z 5 składników, które wpływają na przebieg ostrego procesu.

Leki złożone są przepisywane pacjentom z gruźlicą wykrytą po raz pierwszy, a także z ciężką opornością na izoniazyd i ryfampicynę.

W poradni gruźlicy terapia prowadzona jest za pomocą leków Lomecomb i Protiocomb, które zwiększają skuteczność leczenia w przypadku postępującej postaci choroby. Główną wadą połączonych substancji jest obecność skutków ubocznych.

Zarezerwuj leki

Jeśli nie udało się osiągnąć efektu leczenia lekami pierwszego rzutu, pacjentowi przepisuje się fundusze rezerwowe:

• cykloseryna;
• etionamid;
• kanamycyna;
• PASEK.

Ich stosowanie daje dobry wynik w leczeniu choroby.

Do leczenia opornych postaci dawkowania stosuje się lewofloksacynę z grupy fluorochinolonów. Dawkę dobową ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę charakterystykę farmakokinetyki leku. Jeśli pacjent nie toleruje lewofloksacyny, przepisywany jest Avelox - antybiotyk o uniwersalnym działaniu.

Leczenie intensywnej fazy gruźlicy płuc odbywa się za pomocą połączonych środków, które powodują rozwój działań niepożądanych. Lewofloksacyna jest przepisywana jednocześnie z lekami, które eliminują jej skutki uboczne na układ nerwowy.

PAS ma negatywny wpływ na żołądek i jelita. Pacjentowi zaleca się popijanie leku wodą zmieszaną z sokiem żurawinowym. Odbiór PASK jest anulowany, jeśli pacjent ma bóle stawów.

Efekt uboczny

Lekarz monitoruje reakcje towarzyszące podczas leczenia środkami chemicznymi. Pacjentowi przepisuje się badania krwi i moczu, określa ALT i AST we krwi, obecność kreatyniny, zaleca badanie lekarskie podczas leczenia aminoglikozydami.

Skutki uboczne leków przeciwgruźliczych objawiają się nieprzyjemnymi objawami. Izoniazyd powoduje ból głowy, drażliwość, bezsenność. Pacjent jest dotknięty nerwem wzrokowym, pojawiają się kołatanie serca, ból w sercu, objawy dusznicy bolesnej. Ryfampicyna (Ref) jest trudna do tolerowania przez pacjentów, ponieważ. powoduje poważne powikłania ze strony układu nerwowego:

• zaburzenia widzenia;
• niepewny chód;
• brak prawidłowej orientacji w przestrzeni.

Często u pacjenta rozwija się reakcja alergiczna, której towarzyszy ból mięśni, osłabienie, wykwity opryszczki i gorączka.

Terapia lekami przeciwgruźliczymi ma negatywny wpływ na układ pokarmowy. Pacjent skarży się na nudności, wymioty, bóle żołądka i wątroby. Siarczan kanamycyny powoduje zaburzenia dyspeptyczne, zapalenie nerwów i krew w moczu.

Jak brać narkotyki

W leczeniu gruźlicy płuc zalecany jest określony schemat leczenia. Lek przyjmuje się w dawce zaleconej przez lekarza, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania choroby.

Schemat leczenia obejmuje substancje wzmacniające działanie leków przeciwgruźliczych, na przykład disodu glutamylo-cysteinylo-glicyny. Terapia pacjentów z zakażeniem wirusem HIV prowadzona jest przez 9-12 miesięcy.

Lewofloksacyna jest przepisywana w przypadku oporności patogenu na leki z głównej grupy. Antybiotyk jest przyjmowany nieprzerwanie przez 24 miesiące. Ma działanie bakteriobójcze, ale nie jest zalecany pacjentom z chorymi nerkami. Lek jest nietoksyczny, więc pacjenci dobrze go tolerują.

W leczeniu dorosłych aminoglikozydy są przepisywane w połączeniu z penicylinami. Amikacynę podaje się domięśniowo, kroplówkę dożylną. Lekarz przepisuje dawkę leku indywidualnie. W trakcie leczenia pacjent otrzymuje dużo płynów do picia. Amikacyny nie należy mieszać z innymi lekami.

Pacjenci z cukrzycą leczeni ryfampicyną i izoniazydem powinni mieć monitorowane stężenie glukozy we krwi.

Tabletki PASK przyjmuje się zgodnie z instrukcją, popijając mlekiem lub alkaliczną wodą mineralną. Frakcja ASD 2 jest zalecana dla pacjentów z ciężką gruźlicą.

Terapia stymulująca Dorogova

W przypadku rozwinięcia się oporności na leki I i II rzutu, część pacjentów stosuje terapie nietradycyjne. W przypadku gruźlicy płuc doskonale sprawdził się preparat ASD - środek antyseptyczny i pobudzający, który odbudowuje komórki chorego narządu i układ odpornościowy.

Leczenie frakcją ASD poprawia czynność płuc, zwiększa ilość enzymów oraz przywraca przepuszczalność błony komórkowej. W wyniku działania leku aktywowany jest metabolizm w tkankach chorego narządu. Lek ma nieprzyjemny zapach, dlatego przed zażyciem miesza się go z sokiem lub kefirem.

Gruźlica płuc u dorosłych i dzieci jest leczona według określonego schematu. Dawkę leku przepisuje lekarz. Czas trwania terapii nie przekracza 3 miesięcy. W niektórych przypadkach u pacjenta rozwija się reakcja alergiczna; u pacjentów z niestabilną psychiką dochodzi do niekontrolowanego pobudzenia. W takim przypadku lek jest anulowany.

Frakcja jest przeciwwskazana dla matek w ciąży i karmiących piersią. Współczesna farmakologia uważa ASD za naturalny kompleks, podobny strukturą do substancji budujących organizm ludzki.

Nowe leki

Wśród najlepszych leków odnotowano skuteczny lek SQ109, stosowany w leczeniu pacjentów z gruźlicą płuc. Po jego stosowaniu przez 6 miesięcy możliwe jest zatrzymanie uwalniania patogenu do środowiska. Lek jest bezpieczny i dobrze tolerowany przez pacjentów. SQ 109 jest przepisywany podczas terapii skojarzonej w połączeniu z izoniazydem, bedakiliną i ampicyliną.

Nowe leki przeciwgruźlicze są lekami drugiego rzutu i mają działanie przeciwbakteryjne. Pacjentowi przepisano leki:

• bedakilina;
• linezolid;
• sparfloksacyna;
• Etionamid.

Nowe leki przeciwgruźlicze pomagają skutecznie zwalczać pierwotną lub wtórną lekooporność prątków Mycobacterium tuberculosis. Wśród nowych leków na gruźlicę skuteczne działanie mają leki BPaMZ i BPaL stosowane w leczeniu gruźlicy o różnych lokalizacjach. BPaL stosuje się w leczeniu chorób wywołanych przez oporne formy patogenu.

Nowe leki przeciwgruźlicze przechodzą badania kliniczne i znacznie skracają czas terapii. Lek Protiocomb kilkakrotnie zmniejsza liczbę tabletek potrzebnych do przyjęcia w ciągu dnia, a jego skuteczność nie ustępuje działaniu monopreparatów.

Zgodność z alkoholem

U pacjentów nadużywających alkoholu często rozwija się gruźlica. Leczenie osoby pijącej jest długotrwałe i towarzyszą mu poważne powikłania. W przypadku uzależnienia od alkoholu pacjentowi z gruźlicą przepisuje się leki, takie jak:

• Streptomycyna;
• PASEK;
• Ryfampicyna.

Jeśli podczas leczenia pacjent pozwoli sobie na niewielką dawkę alkoholu, po zażyciu leku często rozwija się zapalenie błony śluzowej żołądka i zwiększa się obciążenie wątroby.

Amikacyna w połączeniu z alkoholem powoduje nudności i wymioty. Objawy depresji układu nerwowego występują po jednoczesnym podaniu środka przeciwbakteryjnego Amikacin i mocnych napojów alkoholowych. Zły nawyk i niedozwolone zakończenie leczenia często prowadzą do zmniejszenia odporności organizmu, rozwoju jamistej postaci gruźlicy.

Połączenie następujących leków z alkoholem jest niezwykle niebezpieczne: ryfadyna, izoniazyd, etionamid. Po wypiciu małych dawek alkoholu u pacjenta rozwijają się objawy ostrego zapalenia wątroby. Jednoczesne stosowanie leków przeciwgruźliczych i alkoholu zaburza pracę trzustki, nasila stany zapalne dróg oddechowych.

Przeciwwskazania do stosowania

Leki przeciwgruźlicze nie zawsze przynoszą korzyści pacjentowi. Izoniazyd nie jest przepisywany pacjentom z chorobami wątroby, padaczką i psychozą reaktywną. PAS powoduje zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zapalenie kłębuszków nerkowych, nerczycę i niedoczynność tarczycy.

W zdecydowanej większości przypadków amikacyna nie jest zalecana pacjentom cierpiącym na patologię narządów wzroku i słuchu, niewydolność nerek.

Czasami pacjenci skarżą się na reakcję alergiczną podczas leczenia lekami przeciwgruźliczymi.

• Tavegil;
• diazolina;
• Zaditen.

Ciprofloksacyna nie jest przepisywana osobom starszym, kobietom w ciąży ze zwiększoną wrażliwością na lek. W przychodniach przeciwgruźliczych terapia infuzyjna rozpoczyna się od wstrzyknięcia antybiotyku strumieniem.

• zakrzepowe zapalenie żył;
• nadciśnienie II i III stopnia;
• cukrzyca;
• skaza krwotoczna;
• niewydolność krążenia II i III stopnia.

Podczas laktacji ryfampicyna i leki z grupy fluorochinolonów są przeciwwskazane.

Akcja prewencyjna

Pacjent bierze pigułki, aby zapobiec gruźlicy. Streptomycyna jest przepisywana kobietom w ciąży, pacjentom cierpiącym na patologie mózgu, nerek i serca. U dzieci i dorosłych zapobiega się gruźlicy za pomocą Metazidu. Lek ma działanie bakteriobójcze, ale czasami powoduje działania niepożądane:

• zawroty głowy;
• mdłości;
• wymioty;
• biegunka;
• Reakcja alergiczna.

Lek przyjmuje się jednocześnie z witaminami B1 i B6. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobami układu nerwowego.

Zapobieganie gruźlicy u dorosłych odbywa się za pomocą antybiotyku o szerokim spektrum działania. Cykloseryna jest przyjmowana zgodnie z zaleceniami lekarza. Lek jest przeciwwskazany u osób z zaburzeniami psychicznymi, które nadużywają alkoholu.

Pacjent pijący ma bóle głowy, drżenie, dezorientację, zwiększoną drażliwość. Podczas przyjmowania antybiotyku należy zachować ostrożność, ponieważ. U pacjenta mogą wystąpić drgawki. W takim przypadku pacjentowi przepisuje się leki uspokajające i przeciwdrgawkowe.

Powodzenie leczenia gruźlicy płuc zależy od dokładnego wykonania zaleceń lekarza i przestrzegania schematu terapii.

Sądząc po żywieniu, absolutnie nie dbasz o odporność i swoje ciało. Jesteś bardzo podatny na choroby płuc i innych narządów! Czas pokochać siebie i zacząć stawać się lepszym. Konieczne jest pilne dostosowanie diety, aby zminimalizować tłuszcze, mąkę, słodycze i alkohol. Jedz więcej warzyw i owoców, produktów mlecznych. Karm organizm przyjmowaniem witamin, pij więcej wody (precyzyjnie oczyszczonej, mineralnej). Utwardzają organizm i zmniejszają ilość stresu w życiu.

Wysoka wilgotność, aspołeczny tryb życia, bezpośrednia infekcja od pacjenta, niedostateczne lub niezbilansowane odżywianie - wszystko to może prowadzić do rozwoju gruźlicy. Są to dalekie od wszystkich warunków, które przyczyniają się do choroby, ponieważ każda choroba może postępować w organizmie osłabionym stresem. Jeśli dekadę temu gruźlica była uważana za plagę XX wieku, to dziś istnieje wiele skutecznych metod leczenia i profilaktyki.

Leczenie farmakologiczne gruźlicy

Lekarze zalecają, aby leczenie tej choroby przebiegało w dwóch etapach: intensywnym i przedłużonym. Pierwsza faza polega na ustaniu wydalania bakterii i trwa średnio dwa miesiące. Celem tej fazy jest zatrzymanie rozwoju gruźlicy i wyeliminowanie zagrożenia pacjenta dla innych. Koniecznie takie leczenie powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem pulmonologa w szpitalu. W drugiej fazie nie ma potrzeby ciągłego przebywania w szpitalu. Leczenie ambulatoryjne dobierane jest indywidualnie dla każdego pacjenta i ustalany jest harmonogram wizyt lekarskich.

Leczenie według schematu trójskładnikowego

Był to pierwszy schemat leczenia stosowany przez długi czas. Dziś nazywana jest klasyczną, choć obecnie jej stosowanie praktycznie nie przynosi pożądanych rezultatów. Główne elementy pierwszej linii są następujące:

• PASK (kwas paraaminosalicylowy);
• Streptomycyna.

Kuracja według schematu czteroskładnikowego

Ze względu na szybką adaptację bakterii i ich rosnącą odporność na chemikalia konieczne jest opracowywanie coraz to nowszych i silniejszych leków. Efektem wieloletnich prac był schemat ich czterech składowych, wśród których znajdują się:

• etionamid lub pirazynamid;
• ftivazyd lub izoniazyd;
• kanamycyna lub streptomycyna;
• Ryfabutyna lub ryfampicyna.

Twórcą tego schematu jest holenderski naukowiec Karel Stiblo. Od 1980 roku schemat ten został przyjęty w leczeniu gruźlicy w 120 krajach. Stosowane leki nazywane są lekami pierwszego rzutu.

Kuracja według pięcioskładnikowego schematu

Nowoczesne ośrodki medyczne wolą stosować jeszcze silniejszy schemat leczenia niż trzy- lub czteroskładnikowy schemat leczenia, dodając piąty - cyprofoklacynę lub inną pochodną fluorochinolonu. Preparaty powyżej pierwszej generacji stosuje się w walce ze szczepami lekoopornymi.

Stosowanie leków powinno odbywać się codziennie bez przerw nawet przez 20 miesięcy. Dodawane są również inne wspomagające, wzmacniające działanie lub tłumiące skutki uboczne leku. Jest to dość kosztowny i skomplikowany zabieg. W przypadku, gdy bakterie uodpornią się na stosowane leki, lekarz może przepisać kapreomycynę, cykloserynę i inne. Leki te są z rezerwy drugiego rzutu ze względu na toksyczne działanie na organizm ludzki.

28 grudnia 2012 roku w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano bedakilinę, najnowszy lek do leczenia lekoopornych postaci gruźlicy.

Leczenie według nowych schematów BPaL i BPaMZ

W 2017 roku TB Alliance ogłosiło pomyślne zakończenie testów dwóch kolejnych programów.

Schemat BPaL opiera się na linezolidzie, pretomanidzie (PA-824) i bedakilinie. W przypadku 40 uczestników testu spośród 69 wszystkich respondentów wyniki zostały ocenione jako pozytywne.

Skład BPaMZ obejmuje następujące leki: pirazynamid, moksyfloksacynę, pretomanid i bedakilinę. W badaniach wzięło udział 240 pacjentów.

Wśród naukowców przestrzeni poradzieckiej, a mianowicie przedstawicieli Federacji Rosyjskiej i Ukrainy, spotkała się z krytyką nowych wydarzeń za granicą. Nasi lekarze są przekonani, że obecność sieci przychodni do hospitalizacji stacjonarnej chorych na gruźlicę jest znacznie skuteczniejsza niż nowinki chemiczne.

Terapia towarzysząca

Ze względu na toksyczne działanie leków przeciwgruźliczych na człowieka, konieczne jest uzupełnienie sił i wsparcie układu odpornościowego pacjentów. Do tych celów stosuje się leki immunomodulujące i preparaty detoksykacyjne.

Pierwsza grupa wspiera układ odpornościowy, który jest narażony na agresywne działanie leków pierwszego rzutu i wyższych. Detoksykację przeprowadza się w przerwie lub po zażyciu głównych leków, pomagając wyeliminować niepożądane objawy.

Terapie alternatywne

Medyczne metody zwalczania gruźlicy są podstawą jej leczenia, które powinno być wzmocnione i wsparte innymi metodami pozanaukowymi. Świeże czyste powietrze, czyli morskie lub leśne, ma bardzo pozytywny wpływ. Ponadto spacery po lesie powinny odbywać się w lesie sosnowym. Jeśli terapia morska jest przydatna tylko dla pacjentów z łagodną postacią choroby, to fitoncydy z olejku sosnowego są wskazane dla wszystkich rodzajów chorób.

W nowoczesnym mieście trudno znaleźć takie sosnowe oazy, więc pyłek sosny może być dobrym zamiennikiem. W okresie kwitnienia drzewa uwalniają go na swoich mikrostrobilach - kwiatach męskich. Zbiór pyłku należy przeprowadzić w określonym czasie, aby jeszcze się nie kruszył, ale był już dojrzały. Jest to głównie połowa maja, chociaż istnieją różne rodzaje drzew i różne cechy klimatyczne, które przyczyniają się do przesunięcia tego okresu. Aby uzyskać około 2 litrów pyłku, musisz zebrać całe 10-litrowe wiadro kwiatów sosny.

Ten naturalny lek zawiera wiele pierwiastków śladowych: wapń, magnez, fosfor i cholinę. W pomieszczeniu wystarczy wysypać pyłek na rozłożoną ceratę lub gazetę i poczekać kilka dni, aż uwolni się z kwiatów. Zastosowanie pyłku sosny do celów leczniczych może być różne, na przykład mieszanka z miodem, nalewka alkoholowa jako herbata lub jako osobny produkt bez dodatków w czystej postaci.

Ludowe sposoby i środki w walce z gruźlicą

Najbardziej znane środki ludowe to:

• Medvedka;
• Czosnek;
• Aloes;
• Ocet winny;
• Tłuszcz zwierzęcy;
• Ćma woskowa.

Musisz przygotować mieszankę miodu z suszonego niedźwiedzia w proporcji 100 ml miodu na 40 g proszku z owadów. Medvedka jest zbierana, dokładnie myta i suszona, chroniona przed światłem, mielona na proszek w blenderze lub kruszona w moździerzu. Przez okres trzech miesięcy należy spożywać 3 łyżki produktu trzy razy dziennie przed posiłkami.

Aby leczyć gruźlicę czosnkiem, możesz zrobić dżem z tego naparu warzywnego lub wodnego. Ze względu na silne właściwości antybakteryjne czosnku konieczne jest spożywanie jednego ząbka co kilka godzin.

Bardzo skuteczna kuracja tłuszczem zwierzęcym, czyli borsuka lub niedźwiedzia. Produkt ten można spożywać zarówno w czystej postaci, jak i zmieszany z miodem. Syberyjscy uzdrowiciele zalecają wykonywanie takich zabiegów rano i wieczorem na łyżkę stołową.

Wniosek

Gruźlica jest niebezpieczną i złożoną chorobą, którą można dziś wyleczyć. Główną metodą stosowaną w leczeniu dzisiaj jest nadal leki. Jednocześnie konieczne jest nie tylko przyjmowanie leków według schematów proponowanych przez lekarzy, ale także poddanie się jednoczesnemu leczeniu i wzmocnienie efektu metodami alternatywnymi i środkami ludowymi. Ponieważ każdy przypadek choroby jest wyjątkowy, tylko ftysiatra może wybrać najskuteczniejsze leczenie.