Technika wykonywania erCP. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

5182 0

ERCP odgrywa obecnie jedną z wiodących ról w diagnostyce chorób trzustki. W większości współczesnych publikacji naukowych i wytycznych jest ona wymieniana jako „złoty standard” w rozpoznawaniu MPD (patrz ryc. 2-9). ECPW pozwala wykryć: zwężenie głównego przewodu żółciowego (z określeniem lokalizacji zwężenia), zmiany strukturalne w małych przewodach, zwapnienia wewnątrzprzewodowe i czopy białkowe, patologię przewodu żółciowego wspólnego (zwężenia, kamica żółciowa itp.). ERCP jest jedną z najważniejszych metod badawczych pozwalających na diagnostykę różnicową raka trzustki.

Ryż. 2-9. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna: a — wyraźnie uwidoczniony jest ubytek wypełnienia środkowej 1/3 przewodu żółciowego wspólnego wywołany kamieniem (kamica żółciowa); główny przewód trzustkowy nie jest kontrastowany; b - w dolnej jednej trzeciej przewodu żółciowego wspólnego - kilka ubytków wypełnienia o niewyraźnych konturach (kamienie); kontrastowano główny przewód trzustkowy, bez zmian patologicznych

Charakterystyczne objawy dyskinez: wzmocnienie kontrastowe przewodów wewnątrzwątrobowych, brak poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego, ewakuacja kontrastu z przewodów wewnątrzwątrobowych w ciągu 10-35 minut, brak swobodnego przejścia środka kontrastowego w dwunastnicy na początku badanie.

Pankreatogramy ocenia się na podstawie charakteru wypełnienia przewodów trzustkowych kontrastem, mierzy się długość i średnicę przewodu trzustkowego (poszerzenie, zwężenie, niedrożność kamieniem lub guzem) oraz określa się charakter powierzchni przewodu ( gładka, postrzępiona itp.). Dodatkowo ocenia się jej lokalizację (przemieszczenie), budowę trzustki (jednorodność, obecność formacji torbielowatych, budowę „drzewa” przewodowego.

Analizując pankreatogramy należy zwrócić uwagę na wiek pacjenta, gdyż wraz z wiekiem średnica pankreatogramu wyraźnie się zwiększa. Tylko 30% starszych pacjentów bez patologii trzustki ma „normalną” średnicę GLP.
W CP odnotowuje się nierówne kontury kanałów i ich krętość; obszary zwężenia i poszerzenia („przejrzysty” przewód), torbielowate poszerzenie przewodów (objaw „łańcucha jezior”); sztywność ścian kanałów, obecność w nich kamieni; ekspansja gałęzi bocznych, ich skracanie i przerwy; spowalnianie uwalniania kontrastu do dwunastnicy. Podobne zmiany obserwuje się na odcinku przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 2-10). ERCP umożliwia uzyskanie czystego soku trzustkowego i wykonanie endoskopowej biopsji trzustki.

Ryż. 2-10. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki: a — główny przewód trzustkowy o niezmienionych obrysach, bez poszerzeń; miejscowe poszerzenie gałęzi bocznych w okolicy głowy trzustki (zaznaczone strzałkami na schemacie); b — objawy umiarkowanego zapalenia trzustki; główny przewód trzustkowy jest umiarkowanie poszerzony niemal na całej długości; poszerzenie kanałów bocznych; c — zwapniające przewlekłe zapalenie trzustki z rozwojem zwężenia końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego i poszerzeniem przed zwężeniem

Podczas wykonywania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) nie można wykluczyć możliwości wystąpienia poważnych powikłań w związku z wprowadzaniem kontrastu do GPP wstecznie i pod ciśnieniem. Najczęstsze powikłania: AP, zapalenie dróg żółciowych, posocznica, reakcje alergiczne na jodowy środek kontrastowy, perforacja dwunastnicy i przewodu żółciowego wspólnego, krwawienia itp. Ich częstość waha się od 0,8 do 36,0%, śmiertelność - 0,15-1,0%. przypadków.

Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach po ERCP stwierdza się laboratoryjne objawy cholestazy i cytolizy hepatocytów. Dlatego też, aby uzyskać dobre wyniki, niezwykle ważne jest wykluczenie z badania pacjentów obarczonych dużym ryzykiem powikłań i przeprowadzenie odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego pacjenta (przy udziale zespołu lekarzy składającego się z chirurga, radiologa i endoskopisty). ). Jeżeli podczas ECPW zarejestrowano acynaryzację (kontrast małych przewodów płatowych), wówczas ryzyko rozwoju AP po manipulacji jest szczególnie wysokie (ryc. 2-11).

Ryż. 2-11. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Uwidoczniono wszystkie części niezmienionego głównego przewodu trzustkowego. Strzałki wskazują wyjście kontrastu do przewodów płatowych (acynyzacja)

Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A.

Statystyki medyczne wskazują na roczny wzrost liczby chorych na przewlekłe zapalenie trzustki. Choroba ta opiera się na procesie zwyrodnieniowo-zapalnym zachodzącym w tkankach trzustki. Główną przyczyną jego rozwoju jest zaburzenie motoryczne - naruszenie odpływu enzymów trawiennych do dwunastnicy (dwunastnicy).

Główną cechą przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki jest połączenie:

• z patologiami dróg żółciowych i jelita cienkiego;
• zaburzenie metabolizmu białek, węglowodanów i wody i soli;
• przedostawanie się do krążącej krwi dekapeptydów osocza, które sprzyjają rozszerzeniu naczyń.

Za najbardziej charakterystyczny objaw zapalenia trzustki uważa się silny ból, który pojawia się na skutek przepełnienia przewodu Wirsunga wydzieliną trzustkową i zaangażowania w procesie zapalnym zakończeń nerwowych znajdujących się w tkance gruczołowej. Jedną z najbardziej wiarygodnych metod diagnostyki stanu patologicznego łączącego zapalenie trzustki, dwunastnicy i pęcherzyka żółciowego jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna.

Dzięki tej metodzie lekarze mogą postawić kompetentną diagnozę i przeprowadzić racjonalny przebieg leczenia i działań zapobiegawczych, które pozwolą pacjentowi uniknąć interwencji chirurgicznej. W naszym artykule chcemy szczegółowo przedstawić zasadę działania i główne zalety ECPW, wskazania i główne przeciwwskazania do stosowania tej techniki diagnostycznej, a także cechy przygotowania do niej i możliwe powikłania.

Istota badania endoskopowego

Metodę łączonego wykorzystania sprzętu optycznego i rentgenowskiego po raz pierwszy zastosowano w 1968 roku. Od tego czasu technika endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej uległa znacznemu udoskonaleniu i obecnie jest szeroko stosowana w diagnostyce i klinicznym wyznaczaniu procesów patologicznych zachodzących w przewodzie pokarmowym.

Aby przeprowadzić ECPW, do dwunastnicy wprowadza się endoskop i mocuje do ujścia brodawki Vatera (połączenie przewodów żółciowych i trzustkowych), następnie przez specjalną sondę do kanału roboczego urządzenia wprowadza się środek kontrastowy , wypełnienie przewodów i wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich badanego obszaru.

Do badania narządów wewnętrznych wykorzystuje się endoskop z bocznym umieszczeniem sprzętu optycznego. Kaniula sondy, którą wprowadza się przez kanał instrumentalny w celu wypełnienia dróg trzustkowych i żółciowych, wykonana jest z gęstego tworzywa sztucznego i może być obracana w różnych kierunkach – zapewnia to całkowite wypełnienie promieniami rentgenowskimi przewodów badanych układów środek kontrastowy. Procedura diagnostyczna przeprowadzana jest w warunkach szpitalnych.

W jakich przypadkach ECPW jest wskazane u pacjenta, a w jakich jest przeciwwskazane?

Ta metoda badania jest uważana za inwazyjną i jest przepisywana pacjentowi tylko w niektórych przypadkach:

• Przewlekłe choroby układu wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczego.
• Wykrywanie w MRI wzrostu wielkości i niejednorodności struktury trzustki.
• Podejrzenie obecności kamieni w drogach żółciowych i trzustce.
• Żółtaczka obturacyjna o nieznanej etiologii.
• Podejrzenie powstania guza w pęcherzyku żółciowym i jego przewodach.
• Pacjent ma przetokę żółciową lub trzustkową.
• Okresowe zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i trzustki.
• Podejrzenie nowotworu złośliwego komórek miąższu trzustki.
• Konieczność przeprowadzenia działań leczniczych: założenie cewnika w celu drenażu nadmiaru produktu aktywności hepatocytów – żółci, usunięcie kamieni z dróg żółciowych, stentowanie dróg żółciowych.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest przeciwwskazana:

• na ostre zapalenie trzustki;
• ostre zapalenie naczyń (zapalenie dróg żółciowych w wyniku przedostania się do nich infekcji z pęcherzyka żółciowego, jelit, naczyń krwionośnych i limfatycznych);
• ciąża;
• ostre wirusowe zapalenie wątroby;
• zwężające się zapalenie brodawki dwunastnicy (zmniejszenie średnicy brodawki większej dwunastnicy);
• zwężenie przełyku lub dwunastnicy;
• ciężkie procesy patologiczne w układzie sercowo-naczyniowym i narządach oddechowych;
• insulinoterapia;
• stosowanie leków przeciwzakrzepowych (substancji zapobiegających tworzeniu się zatorów w krwiobiegu);
• u pacjenta występuje reakcja alergiczna na rentgenowski środek kontrastowy.

W niektórych przypadkach badanie endoskopowe jest zmuszone do odwołania z powodu kategorycznej odmowy pacjenta poddania się diagnostyce.

Działania przygotowawcze

Po przepisaniu badania pacjent hospitalizowany jest w szpitalu, gdzie wykonuje się ogólne badania kliniczne i biochemiczne moczu i krwi, fluorografię, elektrokardiogram, ultrasonografię narządów jamy brzusznej oraz test tolerancji leków znieczulających i środka kontrastowego. W razie potrzeby można wykonać rezonans magnetyczny.

Pacjent musi poinformować lekarza o możliwych reakcjach alergicznych i wszystkich przyjmowanych lekach. W niektórych przypadkach należy zaprzestać stosowania niektórych leków lub dostosować ich dawkowanie. W przeddzień badania ostatni posiłek powinien przypadać nie później niż o godzinie 18.30 i składać się z łatwo przyswajalnych pokarmów. Przed pójściem spać należy wykonać lewatywę oczyszczającą i zażyć środek uspokajający.

Na kilka dni przed ECPW pacjent może przyjmować łagodne leki uspokajające – pomoże to uspokoić układ nerwowy i zminimalizować znaczny niepokój podczas procedury diagnostycznej.

W dniu diagnozy zabrania się spożywania śniadań i picia wody! Na pół godziny przed zabiegiem pacjent otrzymuje premedykację – domięśniowo podaje się leki zmniejszające wydzielanie śliny, ból i kurczliwość mięśni przewodu pokarmowego:

• Atropina;
• Metacyna;
• Platifillin lub No-shpu;
• Promedol;
• difenhydramina;
• Benzoheksonium lub Buscopan.

Procedura przeprowadzania badania

Aby ułatwić wprowadzenie endoskopu, jamę ustną gardła leczy się środkami znieczulającymi miejscowo – lidokainą lub dikainą. Po pojawieniu się uczucia drętwienia pacjenta układa się na plecach, wprowadza do jamy ustnej ustnik, prosi o głęboki oddech i wprowadza sondę endoskopową do przełyku. Wykwalifikowany specjalista wprowadza urządzenie do dwunastnicy i dokładnie bada jej błony śluzowe.

Następnie endoskop wprowadza się do brodawki Vatera, bada się jej bańkę i przeprowadza się proces kaniulacji – wprowadzenie kontrastu do układu dróg żółciowych i trzustki poprzez specjalny cewnik. Po wypełnieniu kanałów substancją wykonywana jest seria zdjęć rentgenowskich. W przypadku wykrycia zwężenia, kamieni lub innych procesów patologicznych pacjent poddawany jest odpowiednim zabiegom chirurgicznym:

• endoskopowa papillosfinkterotomia (EPST) jest małoinwazyjną operacją mającą na celu wyeliminowanie patologii brodawki większej dwunastnicy;
• biopsja zmienionych obszarów tkanki.

Po wyjęciu endoskopu pacjent zostaje przetransportowany na oddział. Czas trwania diagnozy wynosi około 1 godziny. W przypadku dodatkowych badań lub manipulacji terapeutycznych zabieg może trwać około dwóch godzin - w tym przypadku pacjentowi wielokrotnie podaje się środki uspokajające i przeciwbólowe.

Działania po diagnozie

Po zabiegu pacjent powinien znajdować się pod nadzorem personelu medycznego oddziału gastroenterologii, aby wykluczyć możliwość wystąpienia powikłań w postaci krwawienia wewnętrznego lub perforacji (poprzez naruszenie integralności ściany jelita). U prawie 5% pacjentów po badaniu endoskopowym tkanek trzustki rozwija się proces zapalny.

Zjawisko to ułatwiają:

• obecność ostrego zapalenia trzustki w historii choroby pacjenta;
• trudności napotkane przy kaniulacji brodawki większej dwunastnicy;
• konieczność ponownego podania do przewodów substancji wykrywającej promieniowanie rentgenowskie.

Po zakończeniu ECPW diagnosta formułuje wniosek – szczegółowo opisuje wszystkie stwierdzone zmiany i wykonane manipulacje, ostateczne dane przekazywane są specjaliście, który skierował pacjenta na badanie

Około 1% pacjentów może spotkać się z tak niepożądanym następstwem postępowania diagnostycznego, jak krwawienie wewnętrzne – najczęściej pojawia się ono po zabiegach chirurgicznych. Do jej wystąpienia predysponują zaburzenia krzepnięcia krwi oraz niewielki rozmiar ujścia brodawki Vatera. Jeżeli w ciągu 3 dni po ECPW u pacjenta wystąpią bóle brzucha, kaszel, dreszcze, nudności (w tym wymioty), należy pilnie wezwać pogotowie ratunkowe, objawy te uważa się za kliniczną oznakę powikłań diagnostycznych.

Przez pewien czas po zakończeniu endoskopii diagnostycznej pacjent może odczuwać ból gardła, uczucie ciężkości i wzdęcia w jamie brzusznej, a po usunięciu guza kał może mieć ciemne zabarwienie. Objawy te nie są uważane za przejaw powikłań i ustępują samoistnie po kilku dniach. Dyskomfort w krtani można złagodzić za pomocą pastylek do ssania na ból gardła.

Podsumowując powyższe informacje, pragnę jeszcze raz podkreślić, że prawidłowo wykonane badanie endoskopowe układu wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczego nie jest dla pacjenta zabiegiem medycznym zagrażającym życiu. Wykwalifikowani specjaliści przekonują, że wystąpienie ewentualnych niepożądanych konsekwencji postępowania diagnostycznego można zminimalizować, jeśli pacjent bezkrytycznie zastosuje się do wszystkich zaleceń lekarzy.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest połączeniem endoskopii (w celu wykrycia i kaniulacji brodawki Vatera) z badaniem rentgenowskim po wstrzyknięciu środka kontrastowego do przewodów żółciowych i trzustkowych. Oprócz uzyskania obrazów dróg żółciowych i trzustki, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) pozwala zbadać górny odcinek przewodu pokarmowego i okolicę okołobrodawkową, a także wykonać biopsję lub operację (np. stent przewodowy).

Aby skutecznie wykonać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną i uzyskać wysokiej jakości zdjęcia rentgenowskie, oprócz endoskopów i zestawu cewników, niezbędna jest instalacja telewizji rentgenowskiej oraz środki nieprzepuszczające promieni rentgenowskich. W większości przypadków ECPW wykonuje się za pomocą endoskopów montowanych z boku. U pacjentów, którzy przeszli resekcję żołądka metodą Billrotha-II, należy wykonać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną przy użyciu endoskopów z optyką końcową lub skośną.

Wymagania wobec sprzętu rentgenowskiego są dość wysokie. Powinien zapewniać wizualne monitorowanie przebiegu badania, uzyskanie wysokiej jakości cholangiopankreatogramów na poszczególnych jego etapach oraz dopuszczalnego poziomu narażenia pacjenta na promieniowanie w trakcie badania. Do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej stosuje się różne rozpuszczalne w wodzie środki nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich: werografinę, urografinę, angiografinę, triomblast itp.

Wskazania do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej:

1. Przewlekłe choroby dróg żółciowych i trzustkowych.
2. Podejrzenie obecności kamieni w kanałach.
3. Przewlekłe zapalenie trzustki.
4. Żółtaczka obturacyjna niewiadomego pochodzenia.
5. Podejrzenie guza strefy trzustkowo-dwunastniczej.

Przygotowanie pacjentów do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej.

Środki uspokajające są przepisywane dzień wcześniej. Rano pacjent przychodzi na czczo. Na 30 minut przed badaniem przeprowadza się premedykację: domięśniowo 0,5-1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny, metacyny lub 0,2% roztworu platyfiliny, 1 ml 2% roztworu promedolu, 2-3 ml 1% roztworu promedolu difenhydramina. Jako narkotyczny środek przeciwbólowy niedopuszczalne jest stosowanie leków zawierających morfinę (morfina, omnopon), które powodują skurcz zwieracza Oddiego. Kluczem do udanego badania jest dobre rozluźnienie dwunastnicy. Jeżeli nie udało się tego osiągnąć, a perystaltyka utrzymuje się, nie należy rozpoczynać kaniulacji brodawki większej dwunastnicy (MDP). W takim przypadku konieczne jest dodatkowe podanie leków hamujących czynność motoryczną jelit (buscopan, benzoheksonium).

Metodyka wykonywania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna obejmuje następujące etapy:

1. Rewizja dwunastnicy i brodawki dużej dwunastnicy.
2. Kaniulacja brodawki większej dwunastnicy i próbne podanie środka kontrastowego.
3. Kontrastujący jeden lub oba systemy kanałów.
4. Radiografia.
5. Kontrola ewakuacji środka kontrastowego.
6. Podejmowanie działań zapobiegających powikłaniom.

Podczas badania endoskopowego dwunastnicy, patrząc od góry, na wewnętrznej ścianie zstępującej części jelita stwierdza się brodawkę. Szczegółowe badanie brodawki jest utrudnione przy wyraźnej perystaltyce i zwężeniu tego odcinka spowodowanego rakiem głowy trzustki, pierwotnym rakiem dwunastnicy oraz powiększeniem trzustki w przewlekłym zapaleniu trzustki. Duże znaczenie praktyczne ma wykrycie dwóch brodawek dwunastniczych - dużej i małej. Można je różnicować ze względu na lokalizację, wielkość i charakter wyładowania. Brodawka większa jest położona dystalnie, wysokość i średnica jej podstawy waha się od 5 do 10 mm, a żółć wydzielana jest przez otwór w wierzchołku. Brodawka mniejsza położona jest około 2 cm proksymalnie i bliżej przodu, jej wymiary nie przekraczają 5 mm, otwór nie jest obrysowany, a wydzielina nie jest widoczna. Czasami obie brodawki znajdują się w pobliżu. Pankreatografia w takich przypadkach jest bezpieczniejsza i częściej skuteczna, gdyż w przypadku niepowodzenia kontrastu przez brodawkę większą można wykonać badanie przez brodawkę mniejszą.

Na początku badania dokonuje się przeglądu dwunastnicy i brodawki dwunastnicy większej, układając pacjenta na lewym boku. Jednak w tej pozycji brodawka jest częściej widoczna w rzucie bocznym i nie tylko po kaniulacji, ale także jej szczegółowe zbadanie jest trudne, zwłaszcza u pacjentów, którzy przeszli zabiegi chirurgiczne na drogach żółciowych. Przednie położenie brodawki większej dwunastnicy, wygodne do kaniulacji i radiografii, często można uzyskać tylko u pacjentów leżących na brzuchu. W niektórych przypadkach (przy obecności uchyłka, u pacjentów po zabiegach chirurgicznych na zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych) ustawienie brodawki dużej dwunastnicy w pozycji dogodnej do kaniulacji możliwe jest jedynie w pozycji po stronie prawej.

Kaniulacja brodawki większej dwunastnicy i próbne wstrzyknięcie środka kontrastowego . Powodzenie kaniulacji brodawki większej dwunastnicy i selektywnego kontrastowania odpowiedniego układu przewodów zależy od wielu czynników: dobrej relaksacji dwunastnicy, doświadczenia badacza, charakteru zmian morfologicznych w brodawce itp. ważnym czynnikiem jest położenie brodawki większej dwunastnicy. Kaniulację można wykonać tylko wtedy, gdy jest ona zlokalizowana w płaszczyźnie czołowej, a koniec endoskopu znajduje się poniżej brodawki, tak aby patrzeć na nią od dołu do góry i wyraźnie widzieć otwór bańki. W tej pozycji kierunek przewodu żółciowego wspólnego będzie przebiegał od dołu do góry pod kątem 90°, a kierunek przewodu trzustkowego będzie przebiegał od dołu do góry i do przodu pod kątem 45°. Działania badacza i skuteczność selektywnej kaniuli zależą od charakteru zespolenia układów przewodowych i głębokości wprowadzenia kaniuli. Cewnik jest wstępnie napełniony środkiem kontrastowym, aby uniknąć błędów diagnostycznych. Należy podawać powoli, dokładnie identyfikując otwarcie ampułki na podstawie jej charakterystycznego wyglądu i przepływu żółci. Pośpieszna kaniulacja może zakończyć się niepowodzeniem z powodu uszkodzenia brodawki i skurczu jej zwieracza.

Gdy otwory przewodów żółciowych i trzustkowych znajdują się oddzielnie na brodawce, dla kontrastu z pierwszym z nich, cewnik wprowadza się w górny róg szczelinowatego otworu, a aby wypełnić drugi - w dolny róg, nadając cewnikowi kierunek wskazany powyżej. W przypadku ampułkowej wersji BDS, aby dotrzeć do ujścia przewodu żółciowego, należy wprowadzić cewnik od dołu do góry, zaginając dystalny koniec endoskopu i poruszając podnośnikiem. Przesunie się po wewnętrznej powierzchni „stropu brodawki dużej dwunastnicy” i lekko ją uniesie, co jest wyraźnie zauważalne, zwłaszcza gdy przewód żółciowy i dwunastnica łączą się pod kątem ostrym i występuje długi śródścienny odcinek żółci wspólnej kanał. Aby dotrzeć do ujścia przewodu trzustkowego, cewnik wprowadzony do otworu ampułki przesuwa się do przodu, wprowadzając najpierw środek kontrastowy. Stosując te techniki możliwe jest selektywne lub jednoczesne kontrastowanie dróg żółciowych i trzustkowych.

U pacjentów, którzy przeszli operację (w szczególności choledochoduodenostomię) często konieczne jest selektywne kontrastowanie przewodów nie tylko przez ujście brodawki większej dwunastnicy, ale także przez otwór zespolenia. Tylko tak kompleksowe badanie pozwala zidentyfikować przyczynę bolesnych schorzeń.

Kontrolę rentgenowską położenia cewnika można przeprowadzić już po wprowadzeniu 0,5-1 ml środka kontrastowego. Jeśli głębokość kaniulacji jest niewystarczająca (mniej niż 5 mm), a układ przewodów jest zablokowany nisko (w pobliżu brodawki) przez kamień lub guz, cholangiografia może nie dać rezultatu. Gdy kaniula znajduje się w brodawce dużej dwunastnicy, można skontrastować oba układy przewodów, a gdy jest wprowadzona głęboko (10-20 mm) tylko jeden.

W przypadku kontrastowania jedynie przewodu trzustkowego należy podjąć próbę uzyskania obrazu dróg żółciowych poprzez wstrzyknięcie środka kontrastowego podczas usuwania cewnika i wykonanie kilkukrotnej płytkiej kaniuli (3-5 mm) brodawki większej dwunastnicy , kierując cewnik w górę i w lewo. Jeżeli kaniula jest wsunięta na głębokość 10-20 mm, a środek kontrastowy nie jest widoczny w przewodach, oznacza to, że opiera się on o ściankę przewodu.

Ilość środka kontrastowego potrzebna do wykonania cholangiografii jest różna i zależy od wielkości dróg żółciowych, charakteru patologii, przebytych operacji itp. Zwykle wystarcza podanie 20-40 ml środka kontrastowego. Jest usuwany powoli, a ta okoliczność pozwala na wykonanie zdjęć rentgenowskich w najdogodniejszych projekcjach, które lekarz wybiera wizualnie. Stężenie pierwszych porcji środka kontrastowego podawanego podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej nie powinno przekraczać 25-30%. Pozwala to uniknąć błędów w diagnostyce kamicy żółciowej na skutek „zatykania” kamieni silnie skoncentrowanymi środkami kontrastowymi.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) to badanie rentgenowskie przewodów trzustkowych i dróg żółciowych po wstrzyknięciu środka kontrastowego przez sutek Vatera. Wskazaniami do badania są podejrzenia lub potwierdzone choroby trzustki oraz żółtaczka zaporowa o nieznanej etiologii. Powikłania obejmują zapalenie dróg żółciowych i zapalenie trzustki.

Cel

• Ustal przyczynę żółtaczki obturacyjnej.
• Wykryj raka sutka Vatera, trzustki lub dróg żółciowych.
• Aby wyjaśnić lokalizację kamieni żółciowych i obszarów zwężonych w przewodach trzustkowych i drogach żółciowych.
• Zidentyfikuj pęknięcia w ścianie przewodu spowodowane urazem lub operacją.

Przygotowanie

• Należy wyjaśnić pacjentowi, że badanie pozwala na radiologiczną ocenę stanu wątroby, pęcherzyka żółciowego i trzustki po podaniu środka kontrastowego.
• Pacjent powinien powstrzymać się od jedzenia po północy przed badaniem.
• Należy wyjaśnić pacjentowi istotę badania oraz poinformować, kto i gdzie będzie ono wykonane.
• Należy uprzedzić pacjenta, że ​​w celu stłumienia odruchu wymiotnego zostanie przepłukiwana błona śluzowa jamy ustnej roztworem znieczulenia miejscowego, który ma nieprzyjemny smak, powoduje uczucie obrzęku języka i krtani oraz utrudnia połykanie.
• Należy przestrzec pacjenta, aby nie zakłócał swobodnego wypływu śliny z jamy ustnej, którą można usunąć poprzez odsysanie. Należy zapewnić pacjenta, że ​​ustnik stosowany do ochrony zębów i endoskopu nie będzie utrudniał oddychania.
• Aby pacjent mógł się zrelaksować przed rozpoczęciem badania, podaje się mu środki uspokajające, które jednak nie zaburzają świadomości.
• Pacjenta ostrzega się, że po wprowadzeniu endoskopu zostanie podany dożylnie lek antycholinergiczny lub glukagon, co może wywołać działania niepożądane (np. suchość w ustach, pragnienie, tachykardia, zatrzymanie moczu, niewyraźne widzenie po podaniu leku antycholinergicznego, nudności, wymioty, pokrzywka, zaczerwienienie twarzy po podaniu endoskopu), podanie glukagonu).
• Pacjenta ostrzega się o możliwości wystąpienia przejściowego przekrwienia twarzy po podaniu środka kontrastowego, a także bólu gardła przez 3-4 dni po badaniu.
• Należy upewnić się, że pacjent lub jego bliscy wyrazili pisemną zgodę na badanie.
• Konieczne jest sprawdzenie, czy u pacjenta występuje nadwrażliwość na jod, owoce morza lub środki kontrastowe. Jeśli wystąpią, należy powiadomić lekarza.
• Przed rozpoczęciem badania określa się wstępne parametry fizjologiczne, pacjent proszony jest o usunięcie przedmiotów metalowych i innych nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich oraz elementów odzieży zawierających elementy metalowe. Konieczne jest opróżnienie pęcherza, aby zapobiec dyskomfortowi związanemu z możliwym zatrzymaniem moczu podczas stosowania leków antycholinergicznych.

Procedura i opieka pooperacyjna

• Wstrzykuje się dożylnie 150 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, następnie na błonę śluzową gardła podaje się roztwór środka znieczulającego miejscowo, którego działanie następuje zwykle w ciągu 10 minut.
• Podczas stosowania sprayu należy poprosić pacjenta o wstrzymanie oddechu podczas płukania błony śluzowej.
• Pacjenta układa się na lewym boku, przybliża tacę na wymiociny i przygotowuje ręcznik. Ponieważ znieczulenie miejscowe powoduje, że pacjent częściowo traci zdolność połykania śliny, co zwiększa ryzyko aspiracji, proszony jest o nie utrudnianie wypływu śliny z jamy ustnej.
• Włożony jest ustnik.
• U chorego w pozycji lewego boku podaje się dożylnie diazepam lub midazolam w dawce 5–20 mg oraz, w razie potrzeby, narkotyczny lek przeciwbólowy.
• Po pojawieniu się senności lub niewyraźnej mowy głowa pacjenta jest pochylona do przodu i proszona o otwarcie ust.
• Lekarz wprowadza endoskop wzdłuż palca wskazującego do tylnej ściany gardła, następnie tym samym palcem zagina endoskop w dół i kontynuuje wprowadzanie. Po przejściu endoskopu wzdłuż tylnej części gardła, obok górnego zwieracza przełyku, szyję pacjenta powoli prostuje się, aby ułatwić przesuwanie endoskopu. Podbródek pacjenta powinien znajdować się w linii środkowej. Po przejściu górnego zwieracza przełyku dalsze wprowadzanie endoskopu odbywa się pod kontrolą wzrokową. Podczas poruszania się wzdłuż przełyku broda pochylona jest w stronę powierzchni stołu, aby zapewnić swobodny przepływ śliny. Następnie pod kontrolą wzrokową wprowadza się endoskop do żołądka.
• Po dotarciu do odźwiernikowej części żołądka przez endoskop wprowadza się niewielką ilość powietrza, które następnie zawraca się do góry i przepuszcza przez bańkę dwunastnicy.
• Aby przejść do zstępującej części dwunastnicy, endoskop obraca się w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, po czym pacjenta umieszcza się na brzuchu.
• Aby całkowicie rozluźnić ścianę dwunastnicy i ampułki zwieracza, podaje się dożylnie lek antycholinergiczny lub glukagon.
• Wstrzykuje się niewielką ilość powietrza, po czym endoskop ustawia się tak, aby część optyczna znajdowała się naprzeciwko brodawki Vatera. Kaniulę ze środkiem kontrastowym wprowadza się przez kanał biopsyjny endoskopu i przechodzi przez sutek Vatera do brodawki wątrobowo-trzustkowej.
• Pod kontrolą fluoroskopową przewód trzustkowy uwidacznia się za pomocą środka kontrastowego.
• Następnie kaniulę kieruje się w stronę głowy pacjenta i wstrzykiwany jest środek kontrastowy; W rezultacie uwidocznione są drogi żółciowe.
• Po każdym podaniu środka kontrastowego wykonywane są zdjęcia.
• Pacjenta proszą o pozostanie w pozycji leżącej do czasu wykonania i sprawdzenia wszystkich zdjęć. W razie potrzeby wykonywane są dodatkowe zdjęcia.
• Po zakończeniu badania kaniulę usuwa się. Przed wyjęciem endoskopu można pobrać próbki tkanek lub płynów do badania histologicznego lub cytologicznego.
• Konieczne jest uważne monitorowanie pacjenta ze względu na możliwość wystąpienia powikłań - zapalenia dróg żółciowych i zapalenia trzustki. Pierwszymi objawami zapalenia dróg żółciowych są hiperbilirubinemia, podwyższona temperatura ciała i dreszcze, później nadciśnienie tętnicze może rozwinąć się na tle posocznicy wywołanej przez mikroflorę Gram-ujemną. Zapalenie trzustki objawia się zwykle takimi objawami, jak ból brzucha i tkliwość w lewym nadbrzuszu, zwiększone stężenie amylazy w surowicy i przejściowa hiperbilirubinemia. W razie potrzeby oznacza się aktywność amylazy i poziom bilirubiny w surowicy krwi, należy jednak wziąć pod uwagę, że po ERCP wskaźniki te zwykle ulegają zwiększeniu.
• Należy upewnić się, że nie występują oznaki perforacji (bóle brzucha, gorączka) lub krwawienia.
• Pacjenta należy uprzedzić o możliwości odczuwania ciężkości w jamie brzusznej, kurczowego bólu i wzdęć przez kilka godzin po badaniu.
• Należy upewnić się, że nie występuje depresja oddechowa, bezdech, niedociśnienie tętnicze, pocenie się, bradykardia lub skurcz krtani. W pierwszej godzinie po badaniu podstawowe wskaźniki fizjologiczne należy rejestrować co 15 minut, przez kolejne 2 godziny co 30 minut, następnie co godzinę przez 4 godziny, a następnie co 4 godziny przez 48 godzin.
• Pacjent nie powinien jeść ani pić do czasu przywrócenia odruchu wymiotnego. Po powrocie wrażliwości tylnej części gardła (sprawdzonej szpatułką) zniesione zostają ograniczenia dietetyczne.
• Według wskazań leczenie infuzyjne jest kontynuowane lub przerywane.
• Należy wykluczyć zatrzymanie moczu, jeżeli w ciągu 8 godzin pacjent nie może samodzielnie oddać moczu, należy powiadomić lekarza.
• W przypadku utrzymującego się bólu gardła warto zastosować pastylki zmiękczające skórę i zalecić płukanie ciepłym, izotonicznym roztworem chlorku sodu.
• Jeżeli w trakcie badania wykonano biopsję lub usunięto polip, wówczas podczas pierwszego wypróżnienia w stolcu może znajdować się niewielka ilość krwi. W przypadku ciężkiego krwawienia należy natychmiast powiadomić lekarza.
• Podczas prowadzenia badań w trybie ambulatoryjnym konieczne jest zapewnienie możliwości transportu pacjentów. W przypadku stosowania środków znieczulających lub uspokajających pacjent nie powinien prowadzić samochodu przez co najmniej 12 godzin, a przez 24 godziny po badaniu nie należy spożywać alkoholu.

Środki ostrożności

• ERCP jest przeciwwskazany w czasie ciąży, gdyż wiąże się z wysokim ryzykiem działania teratogennego.
• Przeciwwskazaniami do badania są choroby zakaźne, torbiel rzekoma trzustki, zwężenie lub niedrożność przełyku lub dwunastnicy, a także ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych czy choroby serca i płuc.
• U pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe występuje zwiększone ryzyko krwawień.
• Podczas badania konieczne jest monitorowanie podstawowych wskaźników fizjologicznych. Lekarz musi upewnić się, że nie występuje depresja oddechowa, bezdech, niedociśnienie tętnicze, pocenie się, bradykardia lub skurcz krtani. Należy mieć przy sobie zestaw do resuscytacji oraz narkotyczne leki przeciwbólowe (np. nalokson).
• W przypadku współistniejącej choroby serca konieczne jest monitorowanie EKG. U pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego zaleca się ciągłą pulsoksymetrię.

Normalny obraz

Sutek Vatera przypomina czerwony (czasami bladoróżowy) obszar erozji wystający do światła dwunastnicy. Błona śluzowa wokół otworu sutka jest zwykle biała. Brodawka sutkowa znajduje się w dolnej części fałdu podłużnego, biegnącego wzdłuż przyśrodkowej ściany jelita zstępującego, prostopadle do fałd głębokich. Zwykle przewód trzustkowy i przewód żółciowy wspólny łączą się w brodawce wątrobowo-trzustkowej i są połączone z dwunastnicą przez brodawkę Vatera, ale czasami uchodzą do jelita oddzielnymi otworami. Środek kontrastowy równomiernie wypełnia przewód trzustkowy, drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy.

Odchylenie od normy

Różnym zmianom w przewodzie trzustkowym lub drogach żółciowych towarzyszy rozwój żółtaczki obturacyjnej. Badanie dróg żółciowych może ujawnić kamienie, zwężenia lub nadmierną krętość, co wskazuje na marskość wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych lub raka dróg żółciowych. Badanie przewodu trzustkowego może również ujawnić kamienie, zwężenia i nadmierną krętość spowodowaną cystami, torbielami rzekomymi lub guzami trzustki, przewlekłym zapaleniem trzustki, zwłóknieniem trzustki, rakiem lub zwężeniem brodawki Vatera. W zależności od uzyskanych danych wyjaśnienie diagnozy może wymagać dodatkowych badań. Ponadto czasami konieczne są interwencje, takie jak drenaż lub papillotomia z rozcięciem zwężeń blizn, aby zapewnić niezakłócony odpływ żółci i przejście kamieni.

Czynniki wpływające na wynik badania

Pozostałości baru po badaniu rentgenowskim przewodu pokarmowego z kontrastem (zła jakość obrazu).

B.H. Titowa

„Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna” i inne

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest techniką obrazową służącą do diagnostyki chorób trzustki, wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Cholangiopankreatografia wsteczna łączy w sobie zdjęcia endoskopowe i rentgenowskie.

Cel endoskopowej cholangiopankreatografii

Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną stosuje się w leczeniu chorób narządów przewodu pokarmowego, w szczególności trzustki, wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Trzustka to narząd wydzielający sok trzustkowy w górnej części jelita. Sok trzustkowy składa się z wyspecjalizowanych białek, które pomagają trawić tłuszcze, białka i węglowodany. Żółć jest substancją pomagającą trawić tłuszcze; jest wytwarzany przez wątrobę, wydzielany przez drogi żółciowe i gromadzi się w pęcherzyku żółciowym. Żółć wydzielana jest w jelicie cienkim po zjedzeniu posiłku zawierającego tłuszcze.

Lekarz może zalecić cholangiopankreatografię wsteczną, jeśli u pacjenta wystąpią bóle brzucha niewiadomego pochodzenia, utrata masy ciała lub żółtaczka. Mogą to być objawy choroby dróg żółciowych. Na przykład kamienie żółciowe tworzące się w pęcherzyku żółciowym lub drogach żółciowych mogą się tam osadzać, powodując skurcze lub tępy ból w prawej górnej części brzucha, gorączkę i/lub żółtaczkę.

Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną można stosować w diagnostyce wielu chorób trzustki, takich jak zapalenie trzustki spowodowane przewlekłym nadużywaniem alkoholu, urazem, niedrożnością przewodu trzustkowego (np. kamieniami żółciowymi) lub innymi czynnikami. Choroba może mieć charakter ostry lub przewlekły. Objawy zapalenia trzustki obejmują ból brzucha, utratę masy ciała, nudności i wymioty.

W diagnostyce raka trzustki można zastosować endoskopową cholangiopankreatografię; torbiele rzekome trzustki; lub zwężenia przewodów trzustkowych. Niektóre wady wrodzone, takie jak dziedziczne problemy z trzustką, można również zidentyfikować za pomocą cholangiopankreatografii wstecznej.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna: opis

Endoskopową cholangiopankreatografię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub w sedacji. Następnie lekarz leczy tył gardła pacjenta znieczuleniem miejscowym. Do jamy ustnej wprowadza się endoskop (cienką, pustą rurkę połączoną z ekranem). Rurka przechodzi przez przełyk i żołądek do dwunastnicy (górna część jelita cienkiego). W tym momencie przez inną małą rurkę wstrzykuje się środek kontrastowy. Termin „wsteczny” w nazwie procedury odnosi się do odwrotnego kierunku ruchu barwnika.

Następnie wykonywana jest seria zdjęć rentgenowskich. Jeśli prześwietlenia rentgenowskie wykażą, że problem istnieje, jako narzędzie terapeutyczne można zastosować cholangiopankreatografię. Do endoskopu można wprowadzić specjalne instrumenty w celu usunięcia kamieni żółciowych, pobrać próbki tkanek do dalszych badań (na przykład w przypadku podejrzenia raka) lub umieścić w kanale specjalną rurkę stentową, aby zmniejszyć niedrożność.

Cholangiopankreatografia wsteczna: diagnostyka i przygotowanie

Endoskopowej cholangiopankreatografii na ogół nie wykonuje się, chyba że w celu ustalenia przyczyny objawów pacjenta zastosowano inne, mniej inwazyjne badania diagnostyczne. Do badań takich zalicza się: pełny wywiad i badanie fizykalne, badania krwi (niektóre choroby można rozpoznać na podstawie nieprawidłowego poziomu składników krwi), USG (zabieg wykorzystujący fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości do wizualizacji struktur w organizmie człowieka), tomografię komputerową (CT) (urządzenie obrazujące, które wykorzystuje promienie rentgenowskie do tworzenia dwuwymiarowych przekrojów poprzecznych na ekranie).

Przed zabiegiem pacjentowi zaleca się niejedzenie i picie przez co najmniej sześć godzin, aby mieć pewność, że żołądek i górne jelita są puste. Lekarz powinien otrzymać także pełną listę wszystkich leków przyjmowanych przez pacjenta oraz wszelkich leków alternatywnych. Pacjent powinien powiadomić lekarza także w przypadku uczulenia na jod.

Endoskopowa cholangiopankreatografia: opieka nad pacjentem w okresie rekonwalescencji

Po zabiegu pacjent pozostaje w szpitalu lub placówce ambulatoryjnej w czasie stosowania środków uspokajających. Dłuższy pobyt może być uzasadniony, jeśli u pacjenta wystąpią powikłania lub wykonano inne zabiegi.

Ryzyko cholangiopankreatografii wstecznej

Powikłania, które zgłaszano po zabiegu, obejmują zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych), zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego), uszkodzenie dwunastnicy, ból, krwawienie, infekcję i zakrzepy krwi. Czynniki zwiększające ryzyko powikłań obejmują uszkodzenie wątroby, zaburzenia krwawienia i kilka innych problemów.

Normalne wyniki

Po zabiegu trzustka i drogi żółciowe pacjenta powinny być wolne od kamieni, nie powinny wykazywać zwężeń ani cech infekcji czy stanu zapalnego.

Zachorowalność i śmiertelność

Ogólny odsetek powikłań związanych z cholangiopankreatografią wsteczną wynosi około 11%. Zapalenie trzustki może wystąpić u 7% pacjentów. Zapalenie dróg żółciowych i zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje u mniej niż 1% pacjentów. Zakażenia, urazy i zakrzepy krwi występują u mniej niż 1% pacjentów. Śmiertelność po cholangiopankreatografii wynosi około 0,1%.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna: alternatywy

Chociaż dostępne są mniej inwazyjne metody (takie jak tomografia komputerowa i USG) do diagnozowania chorób żołądkowo-jelitowych, badania te często nie są wystarczająco dokładne, aby zapewnić diagnozę niektórych schorzeń. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest alternatywą dla endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej; ta pierwsza może być zalecana, jeśli druga metoda nie jest możliwa.

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego jest również rodzajem nieinwazyjnego badania dróg żółciowych i trzustkowych. Wadą tej procedury jest jednak to, że w przeciwieństwie do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej nie można jej stosować do zabiegów terapeutycznych ani obrazowania.

Odmowa odpowiedzialności: Informacje zawarte w tym artykule na temat endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej mają wyłącznie charakter informacyjny. Nie zastępuje porady lekarza.