Сестринский уход за больными с черепно-мозговыми травмами. Соблюдение предписаний лечащего врача – одна из задач патронажного ухода Сестринский уход алгоритм при сотрясении мозга

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Оценить состояние пострадавшего:

Если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.

Если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.

Приложить холод к голове.

Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении. Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10--14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии : введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции : медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10--15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию : внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным : подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента : измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде.

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидящее положение в течение 4--6 ч, затем -- на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа -- положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером). После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой -- «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану

Количество часов: 4

Тема: VI/VII -3 ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ПЕРЕЛОМ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция, беседа, рассказ

Цели обучения, развития и воспитания:

Формирование: знаний по заданной теме.

Вопросы:

- Анатомо-физиологические особенности головы.

ЧМТ. Причины. Классификация, общая симптоматика.

- Закрытая ЧМТ: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга; клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.

- Ушиб мягких тканей головы. Перелом и вывих нижней челюсти. Переломы костей свода и основания черепа. Причины, клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.

Развитие: сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.

Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: получить теоретические знания по заданной теме.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, таблицы 118-123

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, травматология, фармакология.

Актуализировать следующие понятия и определения: Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Внутричерепная гематома. трепанация черепа .

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 10 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 5 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: , стр. 19-22; , стр 517-523; ,

Литература:

1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия».

5. И.Р.Грицук «Хирургия»

2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии».

4. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»

6. Интернет-сайт: www.сайт

7. Личный сайт преподавателя: www.moy-vrach.ru

VI/VII -3 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА

Главная анатомическая особенность черепа - замкнутая полость с жесткими стенками. В силу этого, обычная реакция на повреждение мяягких тканей - отек приводит к сдавливанию головного мозга, которое требует неотложного хирургического вмешательства.

I. Мозговой череп

1. Основание черепа с внутренней стороны представлено 3 черепными ямками:

Передняя черепная ямка

Средняя черепная ямка (открываются след. отверстия: зрительный канал, нижняя глазничная щель, круглое, овальное и остистое отверстия. Через эти отверстия полость черепа сообщается с окружающей средой.)

Задняя черепная ямка(мозжечок, продолговатый мозг)

При повреждении головного мозга,в результате отека, может произойти вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, что может привести к летальному исходу, т.к в продолговатом мозге все жизненно-важные центры.

2. Верхняя челюсть, клиновидная кость, лобная кость, решетчатая кость содержат воздухоносные пазухи, выстланы слизистой оболочкой. При повреждении воздухоносных пазух через отверстие в основании черепа возможно инфицирование мозговых оболочек, мозгового вещества с последующим развитием менингита или абсцессов головного мозга.

3. В головном мозге твердая мозговая оболочка образует венозные мозговые синусы (найбольшее значение имеет пещеристый синус и сагиттальный синус)

4. Наличие в мозге мозговых оболочек(твердой, паутинной, мягкой, которые участвуют в обмене веществ и являются частью гематоэнцефалического барьера – сложная иммунологическая защита мозга от токсических веществ, бактерий и вирусов.

5. Наличие на черепе апоневротического шлема, что приводит к возможности возникновения скальпированных ран.

6. Богатая иннервация и кровоснабжение головы приводят к несоответствию внешнего вида раны и состояния пациента.

7. Наличие мимических мышц приводит к зиянию ран на лице.

8. Наличие анастомозов венозного русла лица и головного мозга может привести к тромбозу мозговых синусов и летальному исходу.

Основание черепа, вид изнутри:

1. Передняя черепная ямка

23. Средняя черепная ямка

20. Задняя черепная ямка

18. Затылочное отверстие

11. Пирамида височной кости

II. Лицевой череп – вместилище для органов чувств: зрения, обоняния, начальный отдел пищеварительной и дыхательной систем.

Образован непарными костями:

Нижняя челюсть

Сошник (костная часть носовой перегородки)

Подъязычная кость

Парными:

Верхняя челюсть

Небная кость

Нижняя носовая раковина

Носовая кость

Слезная кость

Скуловая кость

Главная анатомическая особенность мозга , влияющая на возникновение, течение и исход его травмы, характер оказания медицинской помощи, а так же ее последствия состоит в том, что мозг размещен в жесткой (костной) черепной коробке, не позволяющей изменяться его объему при отеке вследствие травмы.

ПРИЧИНЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Такие причины однозначные. Это удар тяжелым тупым предметом по мозговому (в основном) или по лицевому (реже) черепу. Происходление: ДТП, падение с высоты на твердую поверхность, агрессия.
КЛАССИФИКАЦИЯ

По состоянию кожных покровов:

Закрытая ЧМТ

Открытая ЧМТ

По состоянию мозговых оболочек:

Проникающая

Не проникающая

Закрытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

Открытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление, раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа. Это повреждение мягких тканей головы, апоневроза, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух.

При открытых, особенно, проникающих ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга и его оболочек.
Открытая ЧМТ:

1.непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки.

2.проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:

1.Сотрясение головного мозга

2.Ушиб головного мозга

3.Сдавление головного мозга
Классификация по степени тяжести ЧМТ:

Легкая ЧМТ: сотрясение, ушиб легкой степени

Средней тяжести ЧМТ: ушиб головного мозга средней тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга

Тяжелая ЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга в связи с внутричерепной гематомой.

Общий вид пациента с ЧМТ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Сотрясение головного мозга - травматическое повреждение головного мозга без явных анатомических повреждений.

Относится к легкой ЧМТ. Считается, что при сотрясении головного мозга нет повреждения анатомических структур мозга, а есть только функциональные нарушения мозга. Но при этом идет речь только об анатомических повреждениях. Повреждения же на клеточном и молекулярном уровне имеются. Это говорит об относительности такого разделения. Характеризуется общемозговыми симптомами , главными из них, позволяющим установить диагноз являются:
1. кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до 20 минут;
2. ретроградная амнезия - потеря сознания на события, предшествовашие моменту травмы;
3. тошнота, однократная рвота;
Кроме того, беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, боль при движении глазных яблок, из вегетативных реакций – потливость, при осмотре возможен нистагм.

Диагностика:

1. Клиническое обследование + осмотр окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

2. Дополнительные методы обследования:

Ренгенография черепа в 2 проекциях

Эхоэнцефалография (для исключения сдавления мозга)

Лечение:

Хоть и сотрясение головного мозга относится к легким ЧМТ, но необходимо госпитализировать больного, т.к иногда под видом сотрясения протекает сдавление головного мозга. Дальнейшее поведение и состояние больного просто непрогнозируемо. Легкая ЧМТ вполне может стать тяжелой через некоторое время. Проводится лечение в нейрохирургическом или в отделении чистой хирургии.

Назначения:

Строгий постельный режим

Ненаркотические анальгетики в/венно

Антигистаминные препараты

Дегидратационная терапия

Витамины группы В

При необходимости, успокоительные (седативные) препараты

Ушиб

Ушиб головного мозга – это травматическое повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния, отек) до тяжелых (ушиб, размозжение тканей) уже сопровождающееся анатомическими изменениями в мозговой ткани. Отсюда - очаговая неврологическая симптоматика.

По тяжести различают 3 степени:

- легкая: потеря сознания до 1 часа, умеренно выражены общемозговые симптомы (амнезия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение). Появляются очаговые симптомы: нарушение движений, чувствительности). Характерно расстройство речи, зрения, парез мимических мышц, языка, нистагм, анизокория. Повышается давление спинномозговой жидкости.

- средняя степень: потеря сознания до нескольких часов, головная боль, многократная рвота, нарушение психики, брадикардия, повышение АД, температура тела субфебрильная, тахипноэ, очаговые симптомы - нистагм, анизокория, глазодвигательные расстройства, парезы конечностей, расстройство чувствительности, повышение давления спинномозговой жидкости. Ушибам средней тяжести часто сопутствуют переломы основания и свода черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

- тяжелая степень: утрата сознания от несколько часов до несколько недель, выражены очаговые симптомы (нистагм, анизокория, парезы, глазодвигательные расстройства), выражены стволовые симптомы - гипертермия, плавающие глазные яблоки, тонический крупноразмашистый нистагм, расстройства ритма дыхания, брадикардия, повышение АД, нарушение реакции зрачков на свет, отсутствие или снижение глотательного рефлекса. Значительно повышается давление спинно-мозговой жидкости, вытекающей струей (вместо частоты 1 капля в сек) при люмбальной пункции, общее состояние крайней тяжести, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, непроизвольный акт дефекации, возможен летальный исход.

Диагностика:

1. Клиническое обследование

2. Дополнительные методы диагностики:

Люмбальная пункция

Эхоэнцефалография

Ренгенография черепа в 3 проекциях (особенно когда есть подозрение на перелом основания черепа)

3. осмотр окулиста (глазное дно), невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Лечение:

Легкая степень (см лечение сотрясения головного мозга) + препараты, улучшающие микроциркуляцию и мозговое кровообращение (трентал, кавентон, эуфиллин). Дегидратационная терапия (20 % глюкоза – 400 мл, магний сульфат 25% - 5 мл, инсулин 24 ед _- все вводить в/в капельно).

При ушибе головного мозга средней и тяжелой степени:

1. введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови(реополиглюкин, курантил, аскорбиновая кислота, гепарин).

2. антигипоксические препараты(оксибутират натрия, седуксен)

3. спазмолитики (папаверин 2%,нош-па 2%)

4. препараты,улучшающие мозговое кровообращение (кавентон, трентал, эуфиллин).

5. ингибиторы протеаз (контрикал)

6. ноотропные препараты (ноотропил, аминалон)

7. антибиотики с профилактической целью (цефтриаксон, тиенам)

8. литические смеси (димедрол+пипальфен+аминазин)

9. дегидратационная терапия (40% глюкоза 40-60 мл,30% мочевина 100мл,20% манитол 30-40 мл, лазикс)

10. сердечные гликозиды(строфантин и коргликон не более 1 мл на 5% глюкозе с аскорбиновой кислотой и инсулином).

Перелом основания черепа

При его наличии практически всегда имеет место ушиб мозга. Если линия перелома проходит через одну из воздухоносных пазух, то такой перелом считается открытым.

Открытые переломы являются найболее опасными,т.к возможно инфицирование мозга и мозговых оболочек через отверстие в средней черепной ямке.

Клиника перелома основания черепа (фото):

Истечение ликвора с примесью крови из носа или слухового прохода (ринорея – истечение ликвора из носа, оторея – из уха).

Для определения ликвореи проводится ПРОБА ДВОЙНОГО ПЯТНА (в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей крови).

При переломе пирамиды височной кости или тела кости возможна скрытая ликворея: поступление ликвора в носоглотку и его глотание, симптом очков(параорбитальные гематомы), симптом Бетла (кровоизлияние в область сосцевидного отростка) – бывает при переломе тела основной кости или пирамиды височной кости.

Симптом очков и симптом Белла появляется не сразу,а часто 6-24 часа от момента травмы.

Повреждение черепных нервов – чаще всего повреждаются слуховой, лицевой, языкоглоточный нервы.

Диагностика перелома основания черепа:

1. Клиническое обследование

2. Дополнительные методы обследования:

Ренгенография в 3 проекциях

Эхоэнцефалография

Компьютерная томография

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)

Лечение зависит от того, имеет ли место ушиб легкой или тяжелой степени.

Сдавление

Сдавление головного мозга - травматическе повреждение мозгового вещества с грубыми анатомическими изменениями в нем, в сочетании с его сдавлением (гипертензией).
П ричины:

Вдавленые переломы костей черепа

Очаги размозжения головного мозга при ушибах головного мозга и, как следствие, воспалительный отек в этих очагах;
- внутримозговые гематомы

Субдуральные гидромы (скопление ликвора под твердой мозговой оболочкой)

Пневмоэнцефалия

Опухоли, абсцессы головного мозга.

Острое сдавление головного мозга – от момента травмы до осмотра прошло не более 24 часа.

Подострое сдавление – от момента травмы до осмотра прошло не более 14 суток.

Наиболее частыми причинами сдавления являются тяжелая ЧМТ и внутримозговая гематома

Триада симптомов характерная для внутричерепных гематом:

1.Наличие светлого промежутка (после 1 потери сознания существует промежуток времени до повторной потери сознания и этот промежуток может длиться от нескольких часов до 14 суток, чаще 2 суток.

2.Гомолатеральный гемипарез – это расширение зрачка на стороне сдавления.

3.Контрлатеральный гемипарез – это парез конечности на стороне противоположной очагу сдавления.

Другие симптомы сдавления мозга:

Психомоторное возбуждение

Многократная рвота

Крупноразмашистый нистагм

Психомоторное возбуждение постепенно сменяется вялостью, сонливостью, комой

Стволовые расстройства: брадикардия, гипертензия, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда снижается АД.

Лечение сдавления головного мозга:

См. лечение ушибов головного мозга тяжелой степени + оперативная трепанация черепа.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

Незавершенность процесса окостенения черепа,

Незрелость мозговой ткани,

Лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

Относительная ценность анамнестических сведений,

Очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях,

Неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины,

Быстротечность неврологической симптоматики,

Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,

Отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,

Относительная редкость внутричерепных гематом,

Чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,

Хороший регресс неврологических симптомов.

По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы исследования при ЧМТ:

1. Анамнез (если пострадавший в бессознательном состоянии, то анамнез собирается у медицинского работника, очевидцев, сотрудников милиции).

2. Определение состояния жизненно-важных функций (проходимость ВДП, уровень сознания, состояние органов дыхания, кожных покровов, сердечно-сосудистой деятельности, температура)

3. Осмотр, пальпация(при осмотре головы обращаем внимание на целостность кожных покровов, наличие деформаций, параорбитальных гематом в области сосцевидного отростка. При пальпации - наличие локальной болезненности, крепитации костных отломков, подкожной крепитации в области верхнего века и лба).

4. Оценка неврологического статуса:

Оценка сознания по шкале Глазго, исследование функций 12 пар черепно-мозговых нервов.

Определение объема активных и пассивных движений в конечностях.

Определение силы и мышечного тонуса конечностей.

Наличие нистагма и анизокории.

5. Консультация окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Дополнительные методы исследования:

Рентгенография костей черепа в 2 проекциях, при подозрении на перелом основания черепа в 3 проекциях.

Люмбальная (спинномозговая пункция) с лабораторным исследованием спинно-мозговой жидкости

Эхоэнцефалография – для определения отсутствия или наличия смещения срединных структур мозга

Электроэнцефалография помогает определить уровень жизнеспособности мозга.

Реоэнцефалография – определение функции сосудов головного мозга.

КТ головного мозга – определение размозжений и наличие гематом.

ЯМРТ - более точная локализация гематом, абсцессов, размозжений,.

Для оценки состояния пациента с ЧМТ необходимо знание некоторых неврологических понятий :

1.Амнезия – потеря памяти.

Ретроградная – потеря памяти на предшествующие травмы события.

Антеградная – потеря памяти на травму и следующие после нее события.

2.Общемозговые симптомы:

Потеря памяти

Потеря сознания

Головокружение

Тошнота

Рвота

Светобоязнь

Боль в области глазных яблок

3.Менингиальные симптомы:

Регидность затылочных мышц

Симптом Кернига - симптом, являющийся одним из важных и ранних признаков раздражения мозговых оболочек при менингите, кровоизлияниях под оболочки и некоторых других состояниях. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон. Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным.

Симптомы Брудзинского - группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек. Являются одними из менингеальных симптомов и могут возникать при целом ряде заболеваний.

Выделяют:

Верхний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Впервые описан в 1909 году.

Средний (лобковый) симптом Брудзинского - при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Описан в 1916 году.

Нижний симптом Брудзинского - при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Описан в 1908 году.

Щёчный симптом Брудзинского - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного.

Повышение чувствительности к зрительным и слуховым раздражителям.

ШКАЛА ГЛАЗГО

Сумма баллов:

15 – сознание ясное

13-14 – ступор (оглушение)

9-12 – сопор (помрачение)

Меньше 9 – кома (отсустствие сознания)

Стволовые симптомы :

Плавающие глазные яблоки, тонический множественный нистагм, нарушение дыхания, глотания, терморегуляции.

Очаговые симптомы :

Парезы, параличи, нарушение чувствительности, потеря зрения, слуха, моторная и сенсорная афазия.

Эпидуральная гематома – скопление крови между костями свода черепаи твердой мозговой оболочкой.

Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.

Субарахноидальная гематома – скопление крови между паутинной и мягкими оболочками мозга, вследствие повреждения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА различных видов ЧМТ чрезвычайно важна для определения сроков стационарного и амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

С учетом того, что подавляющее большинство травматических гематом образуется на фоне ушиба головного мозга, основным правилом дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ должно быть следующее: каждый раз, выставляя диагноз сострясения головного мозга, надо исключить его ушиб, и каждый раз, диагностируя ушиб мозга, надо исключить внутричерепную гематому.

Диагноз ушиба головного мозга при отсутствии очаговых сиптомов поражения коры надо ставить всякий раз, когда потеря сознания была длительной, значительно выражены и продолжительны общемозговые симптомы, имеется многократная рвота, амнезия, менингиальные симптомы, на рентгеновском снимке виден перелом свода черепа, при люмбальной пункции в ликворе кровь. Кровь в ликворе и наличие перелома черепа являются несомненными симптомами ушиба мозга. Вот почему рентгенограмму черепа в двух проекциях надо делать каждому больному и люмбальную пункцию непременно делать при малейшем подозрении на ушиб мозга.

Очень важно в каждом случае ушиба головного мозга исключить возможность сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Для гематомы характерны «светлый промежуток» (двухэтапная потеря сознания), нарастающая брадикардия, расширение зрачка на стороне гематомы, повышенное давление и кровь в ликворе, застойные явления на глазном дне. Следует заметить, что «светлый промежуток», уреже-ние пульса и расширение зрачка на стороне гематомы (классическая триада кушинга внутричерепной гематомы) бывают совокупно лишь у 15% больных с внутричерепными гематомами. Поэтому, если даже есть хоть один из этих симптомов, то необходимо самым тщательным образом обследовать больного, прибегая и к специальным методам, чтобы исключить возможность сдавления головного мозга. Но даже если нет ни одного из этих трех классических симптомов гематомы, нет очаговых симптомов поражения коры, но есть данные за ушиб мозга, то все равно в каждом таком случае надо предполагать возможность внутричерепной гематомы. Потому при госпитализации больного с ушибом головного мозга надо после формулировки диагноза ушиба написать с новой строчки слова: «Данных за внутричерепную гематому в настоящее время нет». И непременно в назначениях следует написать: «Почасовое измерение пульса, регистрация сознания». Дежурная медицинская сестра отделения, куда госпитализирован больной, должна знать, что ухудшение или исчезновение сознания («светлый промежуток») и нарастающая брадикардия являются характерными симптомами сдавления мозга гематомой. Она должна вклеить в историю болезни отдельный листок наблюдения за пульсом и сохранностью сознания и отмечать каждый час или каждые два часа в этом листе сохранность сознания и частоту пульса. При ухудшении сознания и урежении пульса она должна вызвать дежурного врача к больному, не дожидаясь утреннего обхода.

И конечно, в крупных больницах, где есть компьютерная томография, каждому больному с ушибом головного мозга надо делать эхолокацию мозга (эхолокаторы есть сейчас в каждой районной больнице) и компьютерную томографию.

Костно-пластическая трепанация черепа (фото операционной раны)

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз.

Задача службы скорой помощи – очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.

1. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), определение, классификация.
2. Клиника ЧМТ (закрытая ЧМТ и открытая ЧМТ)
3. Осложнения и последствия ЧМТ.
4. Неотложная помощь и транспортировка больных с ЧМТ.
5. Травма спинного мозга (клиника, неотложная помощь, транспортировка больных).
6. Принцип противошоковой терапии при ЧМТ и травме спинного мозга (СМ).
7. Особенности ухода за больными с ЧМТ и травмами СМ.

ЧМТ — наиболее распространенный вид травм и составляет около 40% случаев всех травм.

Классификация ЧМТ

1. Закрытая — ЗЧМТ — травма, при которой нет повреждения мягких тканей головы, либо имеются повреждения их до апоневроза, а также переломы свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей.
2. Открытая -ОЧМТ — включает повреждения мягких тканей головы и апоневроза, а также перелом основания черепа. А) Проникающее — с повреждением твердой мозговой оболочки. Б) Непроникающее — без ее повреждений.

В клинике ЧМТ выделяют: Сотрясение, Ушиб, Сдавление.

Сотрясение головного мозга — это легка ЧМТ, при которой нет грубых поражений НС, а имеются рефлекторные нарушения кровообращения, ликвородинамики и нейродинамики. В клинике наблюдается: кратковременная потеря сознания на несколько минут, затем разлитая головная боль, рвота, нарушение памяти в виде ретроградной амнезии (на события предшествующие травме) , вегетативные нарушения в виде: бледности лица, гипергидроза, тахикардии. При осмотре выявляются также: нистагм, болезненность при движении глазных яблок.

Ушиб головного мозга — более тяжелая травма. Ушибы возникают при ЗЧМТ и ОЧМТ, могут сопровождаться кровоизлияниями в вещество мозга или субарахноидальными. При ушибе в момент удара чаще повреждается основание и полюса лобных и височных долей. В зависимости от тяжести выделяют три степени ушиба головного мозга.

• Ушиб легкой степени — нарушение сознания в виде оглушения или сопора до 2 часов. Кроме общемозгового синдрома (головная боль, рвота) и вегетативного выявляются не грубые очаговые симптомы — легкий парез, легкие нарушения чувствительности. Эти симптомы регрессируют через 2-3 недели.
• Ушиб средней степени — нарушение сознания до 4-6 часов. Общемозговой синдром выражен сильнее, более грубый очаговый: гемипарез, гемианестезия, афазия, амблиопатия, гипоакузия. Нередко наблюдаются переломы свода черепа.
• Ушиб тяжелой степени — нарушение сознания от нескольких часов до нескольких недель. Возможно психомоторное возбуждение. Нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности. Плавающие движения глазных яблок, снижение реакции зрачков на свет, грубые парезы, иногда судороги. Ушиб тяжелой степени, как правило, сопровождается переломом свода и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями. Регресс симптомов медленный, характерны грубые остаточные явления — двигательные и психические.

Сдавление мозга — причиной его могут быть гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутремозговые), вдавленные переломы костей черепа. Характерно наличие светлого промежутка (период мнимого благополучия) после травмы. В зависимости от тяжести травмы этот промежуток может быть длительным, стертым или отсутствует, в среднем он составляет 12-36 часов. Через это время неожиданно усиливается головная боль, рвота, появляется менингиальный синдром, прогрессирует нарушение сознания, брадикардия, судороги, гемипарез на противоположной стороне, анизокория (расширение зрачка на стороне гематомы).

ОЧМТ. Включает перелом свода черепа и основания черепа. При переломе свода черепа отломки костей повреждают твердую мозговую оболочку и вещество мозга.

Перелом основания черепа — в клинике симптомы сотрясения или ушиба, кровотечение из носа и ушей, симптом «очков» — из-за проникновения крови в окологлазничную клетчатку, ликворея — истечение ликвора из носа и ушей. Характерно повреждение ЧМН: зрительного, лицевого, преддверно-улиткового в виде амблиопии, гипоакузии, асимметрии лица. Состояние больных тяжелое, возможны осложнения: менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга.

Дополнительные обследования при ЧМТ.

1. Рентгенография черепа
2. Осмотр глазного дна
3. КТ и МРТ
4. ЭХО-ЭГ

Осложнения и последствия ЧМТ:

Ранние (до 3-х месяцев) — менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, остеомиелит.

Поздние. 1) Посттравматическая эпилепсия — характер приступов зависит от локализации очага, а в его основе образование соединительно-тканного рубца. 2) Посттравматические кисты — формируются в месте кровоизлияния. Проявляется судорогами, прогрессирующими нарушениями психики, парезы мышц конечностей. 3) Гипертензионно-гидроцефальный синдром — формируются на фоне спаечного процесса в оболочках. Проявляется тупыми распирающими головными болями, усиливающимися при наклонах и поворотах головы, тошнотой и рвотой. 4) Церебрастенический синдром. Проявляется утомляемостью, нарушением сна, головной болью, вегетативными нарушениями.

Оказание неотложной помощи

1. Вызвать врача, скорую помощь.
2. Осторожно извлечь пострадавшего.
3. Освободить от стесняющей одежды.
4. Положить под голову что-то мягкое. Холод на голову.
5. Контроль АД, пульса, дыхания.
6. При рвоте повернуть голову на бок.
7. Предупредить западение языка, очистить ротовую полость от слюны.
8. При кровотечении из носа и ушей — туалет носа, ушей, тампонада стерильной салфеткой.
9. При открытой ране наложить асептическую повязку.
10. При нарушении дыхания — ИВЛ.

Транспортируют больных на носилках, положив под голову что-то мягкое, зафиксировав по бокам валиками.

Госпитализируются больные в нейрохирургическое отделение, при тяжелой ЧМТ в реанимацию. Медикаментозное лечение включает — дегидротационные средства (фурасемид, маннитол), улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, винпоцетин), ноотропы (ноотропил, пирацетам), анальгетики, нормализация гемодинамики (полиглюкин, реополиглюкин). При ОЧМТ с первого дня — антибиотики. не позднее 12 часов после травмы вводится противостолбнячная сыворотка.

Травмы Спинного Мозга.

Как правило, сочетаются с травмой позвоночника. Спинной мозг страдает при переломе позвонков (компрессионных, оскольчатых). Морфологически это проявляется — отеком корешков, оболочек, вещества мозга, очагами кровоизлияниями и некроза. Формы травм СМ такие же как ГМ: сотрясение, ушиб, сдавление. Гематомиелия — кровоизлияние в вещество СМ. Гематохарис — кровоизлияние в оболочки СМ.

Сотрясение спинного мозга — легкая форма, проявляется парастезиями, гипестезиями, небольшой слабостью в ногах, тазовыми расстройствами (задержкой мочи, запорами), болями в месте травмы. Эти нарушения кратковременные, функции восстанавливаются через 2-3 недели.

Ушиб спинного мозга — обычно сочетается с переломом дужки позвонка и смещение ее к позвоночному каналу. Клинически это проявляется корешковыми болями (стреляющими, дергающими), нарушениями чувствительности с уровня поражения, вялыми парезами и плегиями, тазовыми расстройствами.

Тип нарушения мочеиспускания зависит от уровня травмы: Повреждения пояснично-кресцового отдела дает истинное недержание мочи (выделение ее по каплям), либо ложное выделение ее по мере растяжения сфинктера. Повреждения выше пояснино-кресцового уровня дает задержку мочеиспускания, а затем она сменяется периодическими недержаниями.

Сдавление спинного мозга — возникает при смещении тел позвонков, при образовании гематом. В клинике наблюдаются: боли, парестезии, вялый парез мышц, нарушение трофики, — ниже уровня повреждения. В первые часы после травмы из-за спинального шока трудно определить тяжесть поражения.

Спинальный шок — это угнетение рефлекторной деятельности СМ, проявляется синдромом полного его перерыва — это плегия, анестезия, тазовые и трофические расстройства. Длится до 2-3 суток. Больные с травмой СМ должны быть срочно госпитализированы в нейрохирургическое или реанимационное отделение машиной СП.

Неотложная помощь

1. Вызвать врача, СП.
2. Пострадавшего очень осторожно уложить на щит, конечности фиксировать.Положение должно быть строго горизонтальное.
3. При травме шейного отдела позвоночника — транспортировка на спине, шею фиксировать ватно-марлевым воротником Шанца. Для профилактики пролежней положить валики под затылок, лопатки, крестец, пятки.
4. При травме грудного отдела — на животе — голову повернуть на бок, конечности фиксировать.
5. Измерить АД, пульс, частоту дыхания.
6. При открытой ране асептическая повязка.

Принципы противошоковой терапии при ЧМТ и травме СМ:

1. Обезболивающие средства: Анальгин 4 мл в/в вместе с Реланиумом 1-2 мл, в тяжелых случаях — наркотические анальгетики.
2. Преднизолон 60-90 мл.
3. 40% раствор глюкозы 10-20 мл в/в.
4. Для нормализации сердечной деятельности- строфантин, коргликон.

В лечебном учреждении проводят обследование: рентгенография, КТ, ЭХО-ЭГ, МРТ, после этого решается вопрос о необходимости оперативного лечения. Из медикаментозных средств применяют: антибиотики, витамины группы В, ноотропы, боистимуляторы, антихолинэстеразные средства, ЛФК, массаж, физиолечение.

Особенности ухода за больными с ЧМТ и травмами СМ:

1. Соблюдать санитарно-гигиенический режим.
2. Все гигиенические мероприятия проводить лежа.
3. Профилактика застойной пневмонии: перемена положения тела каждые 2-3 часа; вибрационный массаж спины, груди; проводить дыхательную гимнастику; ставить банки, горчичнеки (по назначению врача).
4. Профилактика контрактур — укладка парализованных конечностей.
5. Контроль над функциями тазовых органов. Наиболее опасны задержка мочи и кала.

Сестринские вмешательства при задержке мочи: рефлекторные провокации, с целью профилактики уросепсиса проводят катетеризацию мочевого пузыря 2 раза в день, после удаления промывают его раствором фурацилина. При недержании мочи может развиться воспалительный процесс, поэтому мочевой пузырь также промывают установив постоянный катетер.

Заказать написание уникльной работы

">Тема № 10: Сестринский процесс при черепно-мозговых травмах,

"> повреждениях позвоночника и спинного мозга в условиях ЧС.

">Учебные вопросы ">:

">4. Медицинская помощь при спинно-мозговых повреждениях в очагах катастроф.

">1. Общая характеристика повреждений черепа и головного мозга.

">Черепно-мозговые травмы могут быть: ">закрытые "> и ">открытые ">.

1. ">Закрытые – ">критерием является сохранение "> ">целостности "> апоневроза ">головы,

">как защитного барьера. "> ">При этом могут иметь место ссадины или даже незначи-тельные поверхностные раны кожных покровов. Среди них различают:

1. ">Сотрясение "> головного мозга. Относительно лёгкая травма: происходит времен-

">ное нарушение нервных связей в головном мозге и расстройство его функций. Раз-рушения вещества мозга "> ">нет. Проявляется только ">общемозговыми ">симптомами:

1. ">потеря сознания – от нескольких мгновений («искры из глаз») до минут;
2. ">нарушение памяти на обстоятельства травмы, а иногда и на предшествующий ей период – ">«ретроградная» ">амнезия;
3. ">тошнота, рвота, головная боль, головокружение, шум в ушах;
4. ">раздражительность на яркий свет, звуки; боли в глазных яблоках, нистагм;
5. ">вегетативные нарушения – побледнение или покраснение лица, неустойчивость пульса и АД, потливость, пониженная или субфебрильная температура.

">Очаговых "> симптомов, свидетельствующих о локальных повреждениях мозга, нет.

1. ">Ушиб ">головного мозга. Характеризуется механическим ">разрушением "> вещества

">мозга на определённом участке с нарушением тех функций, за которые он отвечал. Также отмечаются ">общемозговые "> симптомы. Потеря сознания более длительна – до нескольких часов и дней, многократная рвота. Повышение температуры. Приз-наками разрушения определённых участков мозга являются ">очаговые ">симптомы ">: ">

1. ">нарушения движений и чувствительности в определённых областях тела –

"> асимметрия сухожильных рефлексов, парезы (понижение мышечной силы),

"> параличи, локальные судороги, зоны потери чувствительности;

1. ">расстройства иннервации черепно-мозговых нервов – явная или скрытая

"> асимметрия лица, расстройства мимики, птоз (опущение века), косоглазие;

1. ">нарушения речи, слуха, зрения;
2. ">прогностически неблагоприятными являются « ">стволовые» "> («бульбарные»)

">симптомы, указывающие на ушиб продолговатого мозга (ствола, «бульбуса»):

1. ">нарушение ритма и частоты дыхания – патологические типы дыхания;
2. ">нарушение ритма и частоты сердечной деятельности – брадиаритмия;
3. ">нарушение глотания.

">Ушиб сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием и ">менингизмом "> –

">ригидность затылочных мышц, невозможность привести подбородок к груди.

1. ">Сдавление "> головного мозга. Может быть вызвано костными отломками или

">внутричерепным кровоизлиянием. При вдавленном переломе признаки сдавления

">проявляются сразу. При сдавлении ">гематомой ">характерна ">волнообразность "> тече-ния – две «волны» ухудшения состояния. ">Первая – ">связана с проявлениями сотря-сения или ушиба. Затем раненый приходит в сознание и некоторое время чувствует себя удовлетворительно – ">«светлый промежуток» ">: пока гематома не достигнет критических размеров и не проявит себя. Он длится от нескольких часов до дней – длительнее при венозном кровотечении и короче при артериальном. Зависит от ло- кализации гематомы. По исчерпанию «резервного пространства» гематома начина-ет давить на прилегающие области мозга, вызывая нарушение их функций. Состо-яние резко ухудшается – ">вторая ">волна: "> ">усиливается головная боль, сонливость, иногда беспокойство, появляются и постоянно ">нарастают "> очаговые симптомы. Происходит потеря сознания, развиваются угрожающие нарушения дыхания, сер- дечной деятельности. Характерными являются: прогрессирующее ухудшение сос-тояния, заторможенность, нарастающая ">брадикардия, "> ">анизокория "> (разная величи- на зрачков – расширение на стороне поражения, отсутствие его реакции на свет).

1. ">Открытыми – ">считаются ЧМТ, сопровождающиеся нарушением целостности

">не только кожных покровов, но обязательно ">апоневроза ">головы. Различают:

">Непроникающие "> ранения черепа – твёрдая мозговая оболочка остаётся неповреж-

">дённой и надёжно защищает головной мозг.

">Проникающие – ">с "> ">нарушением её целостности. Возникает опасность проникнове-

">ния инфекции в головной мозг и потери ликвора. Истечение из раны ликвора и мозгового детрита – достоверный признак проникающего ранения. При этом почти всегда в большей или меньшей степени повреждается вещество головного мозга.

">К проникающим ранениям относятся переломы "> основания черепа ">– повреждается "> ">твёрдая мозговая оболочка (в этой области она срослась с костью) и мозг через слу-ховой проход, носоглотку получает сообщение с внешней средой. В зону перелома вовлекаются глазницы, решетчатые, затылочные кости, пирамидки височных костей. На наличие переломов основания черепа указывают ">признаки ">:

1. ">кровотечение с примесью ликвора из носа и рта, ушей;
2. ">гематомы вокруг обоих глаз с их выпячиванием – ">«симптом очков» ">;
3. ">гематома за ухом – в области сосцевидного отростка затылочной кости;
4. ">грубая асимметрия лица – в связи с повреждением лицевого нерва, проходя-щего в пирамидке височной кости, находящейся в средней черепной ямке.

">2. Медицинская помощь при черепно-мозговых травмах в очагах катастроф.

1. ">При кровотечении из мягких тканей головы – наложить давящую повязку. При

">профузном кровотечении – давящую повязку по Каплану или жгут по Микуличу. См. ">Манипу ">ля ">цию № "> ">66 ">. При скальпировании тканей головы оторванный лоскут завернуть в стерильную ткань и отправить с раненым – может быть приживлён.

1. ">При нарушении проходимости дыхательных путей – очистить ротоглотку,

">извлечь и фиксировать язык проколом булавки, ввести воздуховод, наложить язы- кодержатель, повернуть голову набок. При остановке дыхания – проводить ИВЛ.

1. ">Допустимы только ненаркотические анальгетики – наркотики противопоказаны:

">угнетают дыхательный центр, расширяя синусы мозга усиливают кровотечение.

1. ">При крово-ликворотечении из уха, носа – повязка. Опасения, что это нарушит

">отток крови и способствует развитию внутричерепной гематомы беспочвенны.

1. ">Для предупреждения рвоты – внутрь этаперазин, диметкарб; в случае уже раз-

">вившейся рвоты – внутримышечно диксафен (шприц-тюбик с голубым колпачком).

1. ">При психомоторном возбуждении и судорогах – внутримышечно феназепам;
2. ">Холод на голову (криопакеты) – противоотёчное и гемостатическое действие.
3. ">В заражённой атмосфере надеть на пострадавшего специальный противогаз –

">«шлем для раненых в голову». "> ">См. "> Манипуляцию № 5.

1. ">Нормализация и поддержание жизненных функций – введение сердечно-

">сосудистых и дыхательных средств, в случае терминальных состояний – СЛР.

1. ">Транспортная иммобилизация головы – уложить на ватно-марлевый круг,

">повернуть набок (на неповреждённую сторону). См. ">Манипуляцию № 60 ">.

">Импровизированный круг можно создать из скатки одежды, связки сена, соломы. Неподвижная "> ">фиксация головы показана лишь в случае подозрения на перелом основания черепа или сопутствующее повреждение шейного отдела позвоночника.

1. ">Быстрая и щадящая эвакуация – при возможности вертолётом, минуя промежу-

">точные ЭМЭ. При сдавлении – спасти жизнь может только срочная операция.

1. ">Без сознания лучше всего транспортировать в ">боковом стабильном ">положении ">.

">См ">. Манипуляция № 61. ">Исключить перекладывание с носилок на носилки.

1. ">Медицинское сопровождение в пути эвакуации, контроль дыхания и пульса.

">3. Общая характеристика повреждений позвоночника и спинного мозга.

">Повреждения позвоночника и спинного мозга могут быть: ">закрытые "> и ">открытые ">.

1. ">Открытые "> (ранения). Среди них различают:

">Непроникающие "> – без нарушения целостности твёрдой мозговой оболочки.

"> Проникающие "> – сопровождающиеся её повреждением.

1. ">Закрытые ">повреждения:
2. ">растяжения и разрывы связочного аппарата позвоночника;
3. ">переломы позвонков, вывихи и переломо-вывихи. ">

"> Переломы "> позвоночника подразделяются на:

1. ">«неосложнённые» – без повреждения спинного мозга;
2. ">«осложнённые» – с его повреждением.

"> Повреждения ">спинного мозга "> могут быть в виде:

1. ">а) сотрясения; б) ушиба; в) сдавления; г) разрыва.

">Детальная оценка спинно-мозговой травмы доступна лишь специалистам.

">От средних медицинских работников требуется способность заподозрить её нали-чие, принять меры к предупреждению возможных осложнений на месте получения

">травмы и обеспечить правильную щадящую доставку в стационар.

1. ">Повреждения ">шейного "> отдела позвоночника происходят:
2. ">в результате удара головой о дно при нырянии;
3. ">при лобовом столкновении автомобиля или ударе в его заднюю часть – резкое

"> переразгибание головы приводит к ">«хлыстовому» "> переломо-вывиху;

1. ">при падении на живот с ударом областью шеи или нижней челюстью (напри-мер, о край ванны), при падении навзничь на спину с резким ударом затылком.
2. ">Их "> ">признаки ">:
3. ">боли в области шеи, ограничивающие движения;
4. ">напряжение мышц шеи, неровные контуры и деформация позвоночника;
5. ">искривление шеи, вынужденное неестественное положение головы.
6. ">Повреждения ">грудного "> и ">поясничного "> отделов позвоночника происходят:
7. ">при падения с большой высоты на ноги или ягодицы – ">«компрессионные» "> переломы позвонков при «жёсткой» посадке самолёта, неудачном приземлении парашютиста, катапультировании лётчика;
8. ">при сильном ударе по спине тяжёлым предметом или падении спиной на твёр-

"> дый предмет, при обрушениях зданий, транспортных катастрофах.

1. ">Их "> ">признаки:
2. ">прострел в момент травмы, отдающий в спину, нижние конечности;
3. ">боль в зоне повреждения, усиливающаяся при движениях и осевой нагрузке

"> на позвоночник (давлении на голову, надплечья, постукивании по пяткам);

1. ">напряжение мышц спины, неровные контуры и деформация позвоночника.
2. ">Повреждения ">спинного мозга ">. "> ">Чем выше их уровень, тем тяжелее последствия.
3. ">Их признаки:
4. ">шейного ">и "> верхне-грудного "> отделов – онемение и слабость в верхних, а воз-

">можно и в нижних конечностях; в тяжёлых случаях полный паралич всех 4-х ко- нечностей («тетраплегия»), утрата чувствительности ниже места повреждения, на- рушение функции ">дыхательной "> мускулатуры, мочеиспускания и дефекации.

">В некоторых случаях наступает смерть на месте происшествия – травматический отёк может распространиться вверх на продолговатый мозг.

1. ">нижне-грудного ">и "> поясничного – ">парестезии, "> ">утрата чувствительности ">, ">парез

">или паралич в нижних конечностях, нарушение функций тазовых органов. ">

">4. Медицинская помощь при спинно-мозговых повреждениях в условиях ЧС.

1. ">При наружном кровотечении – на рану наложить давящую повязку.
2. ">Для профилактики травматического шока – анальгетики, включая наркотичес-

">кие; при шоковом ослаблении кровообращения – сердечно-сосудистые средства.

1. ">Предупредить вторичное смещение позвонков и повреждение спинного мозга –

">при малейшем подозрении на спинно-мозговую травму уложить пострадавшего, исключить любую физическую активность. При выборе способа иммобилизации учитывать локализацию повреждения:

1. ">Шейный "> отдел – ватно-марлевым или картонно-марлевым воротником Шанца,

">двумя шинами Крамера по Башмакову. Последний способ применяется и для иммобилизации ">верхне-грудного "> отдела. См. ">Манипуляцию № 62.

1. ">Нижне-грудной ">и ">поясничный "> – на жёсткой поверхности; с обширной раной

">в области позвоночника – на животе. Жёсткая поверхность может быть создана с помощью 3-х шин Крамера по Дерябину. См. ">Манипуляцию № "> ">63 ">. В виде исклю- чения, при отсутствии жёсткой поверхности допускается эвакуация на мягких но- силках – на животе. До последнего времени не было стандартных средств иммоби-лизации позвоночника. Теперь они появились: для шеи – вакуумный воротник, воротники из картона, полимерного материала; в качестве жёсткой поверхности – «носилки вакуумные», «матрас вакуумный «Кокон», «носилки реечные складные», «щит-носилки». Для щадящего перекладывания пострадавших с земли на средства транспортировки – ">«ковшовые» "> (разъёмные) носилки. См. ">Манипуляцию № 8.

1. ">С целью профилактики раневой инфекции внутрь антибиотики.
2. ">При задержке мочеиспускания катетеризация мочевого пузыря.
3. ">При нарушениях функции дыхательной мускулатуры может потребоваться

">длительное проведение ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата.

">Заключение:

">Черепно-мозговые травмы, повреждения позвоночника и спинного мозга имеют особую актуальность для медицины катастроф. Они составляют от 15 до 30% всех механических травм, в то же время являются одной из наиболее частых причин смерти и инвалидности при катастрофах.

">Особенно часто встречаются при землетрясениях, бурях и ураганах, взрывах и об- рушениях зданий, при дорожно-транспортных и авиационных происшествиях, ка- тастрофах на железной дороге.

">Медицинская помощь на месте происшествия данной категории пострадавших час- то играет решающую роль в спасении их жизни, предупреждении опасных ослож-нений и обеспечении благоприятного исхода.

">Средним медицинским работникам очень важно знать признаки таких поврежде-ний, принципы и методы оказания медицинской помощи при них, требования к осуществлению их эвакуации.

">Контрольные вопросы и задания:

">1. Какие ранения черепа считаются проникающими? Назвать их специфические

"> осложнения.

">2. Перечислить симптомы черепно-мозговых травм: а) общемозговые; б) очаговые.

"> Прокомментировать их значение.

">3. Как проявляется «волнообразность» в развитии клинической картины сдавления

"> головного мозга внутричерепной гематомой?

">4. Назвать «стволовые» («бульбарные») симптомы. Почему они считаются прогно-

"> стически неблагоприятными?

">5. Чем опасны переломы основания черепа? Какими признаками они могут

"> проявляться?

">6. Назвать возможные причины нарушения проходимости дыхательных путей

"> при черепно-мозговых травмах. Пояснить способы их предупреждения.

">7. Перечислить лекарственные средства, применяемые при доврачебной помощи:

"> а) для купирования психомоторного возбуждения и судорог; б) для снятия

"> депрессивного состояния; в) в качестве противорвотных средств.

">8. При каких обстоятельствах возникают повреждения позвоночника: а) шейного

"> отдела; б) грудного и поясничного? Перечислить их признаки.

">9. Назвать признаки повреждения спинного мозга: а) шейного и верхне-грудного

"> отделов; б) нижне-грудного и поясничного.

">10. Прокомментировать способы иммобилизации позвоночника в зависимости от

"> локализации: а) шейного; б) грудного и поясничного. Назвать современные

"> средства транспортной иммобилизации позвоночника

Повреждение костей черепа и вещества головного мозга возникают в результате транспортных и промышленных травм, падений ударов по голове, огнестрельных ранений. Клиника разнообразна. Иногда отмечается легкое те­чение с кратковременной потерей сознания, головной болью после травмы. Симптомов повреждения черепно-мозговых нервов может не быть. В тяжелых случаях от­мечается длительное бессознательное состояние.

При нарастающей субдуральной гематоме пациент теряет сознание через некоторое время после травмы, то есть развивается сдавление головного мозга. Развивают­ся очаговые симптомы: парезы, параличи, нарушение речи.

При оказании первой медицинской помощи пациента укладывают на носилки с возвышенным головным кон­цом. На голову при наличии ран накладывается мягкая бинтовая повязка.

Консервативному лечению подлежат линейные пере­ломы и трещины свода черепа, если нет клиники внутри­черепной гематомы иди повреждения мозга. Такие пере­ломы через несколько недель заполняются фиброзной тканью, а в дальнейшем – костной тканью. Показания к операции при трещинах возникают тогда, когда на рент­геновских снимках выявляется смещение или вдавлен­ный и оскольчатый переломы. В этих случаях можно ожидать повреждения твердой мозговой оболочки либо развития в дальнейшем поздней эпилепсии.

Переломы основания черепа

Переломы основания черепа могут быть в области передней, средней или задней черепно-мозговых ямок. Важным клиническим симптомом является кровоиз­лияние в область глазниц, в ретробульбарную клетчатку, что приводит к экзофтальму (пучеглазию) и появлению симптома «оч­ков». Отмечается также кровотечения и истечение ликвора из носа и ушей. Характерны парезы и параличи черепно-мозговых нервов. Могут быть симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мыши, симптом Кернига), отмечается сухость губ и языка, трещины губ, неприятный запах изо рта, непроизвольное мочеиспускание и др.

При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом, провести обезболивание путем введения внутримышечно 50-процентного анальгина до 5 мл, 2 мл кордиамина, 5-процентного раствора эфедрина 1 мл подкожно, внутривенно 40-процентного раствора глюкозы до 40 мл. Кровотечение и ликворею из ушей и носа не останавливать! При наличии ран – обработать их антисептиком, наложить асептические повязки. Над головой подвесить пузырь со льдом. Зафиксировать голову валиком.

При лечении пациентов в условиях стационара соблюдается строгий постельный режим.

Закрытая черепно-мозговая травма

Сотрясение головного мозга характеризуется функциональными расстройствами головного мозга, носящи­ми обратимый характер.

Клинически отмечается кратковременная потеря со­знания, ретроградная амнезия (пациент не помнит собы­тий, предшествовавших травме и во время травмы), тош­нота, однократная рвота, головная боль, слабость, брадикардия (редкий пульс).

После сотрясения длительно сохраняется головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, нарушение сна, потливость. При отсутствии лечения или неадекватном лечении последствия сотрясения головного мозга могут проявить­ся даже через десятки лет атеросклерозом сосудов голов­ного мозга, гипертонией и др.

Рис 2.9. Пузырь со льдом для снятия боли и остановки кровотечения при ушибе мягких тканей головы

Оказание первой медицинской помощи заключается в обеспечении пациенту физического и психического покоя. Транспортировка на носилках в положении лежа с приподнятой и повернутой набок головой. К голове при­кладывают холод (рис. 2.9).

Проводят лекарственную терапию. Во время транспортировки необходимо постоянное наблюдение за пациентом, так как у больного может быть рвота, потеря сознания, остановка дыхания, требующая реанимационных мероприятий. Пациент госпитализируется в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение. Обязательна рентгенография черепа.

Ушиб головного мозга характеризуется наличием очаговых расстройств в связи с повреждением вещества мозга. Отмечаются разрывы, размозжения, гематомы, которые могут располагаться как в коре, так и в белом веществе головного мозга. Развивается отек, набухание мозга, повышение спинномозгового давления. Функциональные расстройства носят выражен­ный устойчивый характер.

В клинической картине помимо общемозговых симптомов четко выражены очаговые симптомы, характерные для поражения участка полушария или ствола мозга (нарушения движения, чувствительности, менингиальные симптомы, патологические рефлексы).

При оказании первой медицинской помощи необхо­димо уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом. Ввести внутримышечно 50-процентный аналь­гин 2 мл, 1-процентный димедрол 1 мл, внутривенно 40-процентный раствор глю

козы 20 мл или 25-процентный раствор сульфат магния 10 мл внутримышечно (при понижении артериального давле­ния сульфат магния вводить нельзя). Подвесить над го­ловой пузырь со льдом.

При потере сознания провести профилактику западения языка и аспирации рвотных масс (повернуть голову набок, очистить полость рта и, захватив язык салфет­кой, потянуть его на себя). При госпитализации следить за артериальным давлением и пульсом.

Лечение проводится в нейрохирургическом отделении или реанимации. Трудоспособность восстанавливается через 8-16 не­дель.

Сдавление головного мозга возникает при тяжелой черепно-мозговой травме, если она сопровождается внут­ричерепным кровоизлиянием или отеком мозга. Симптомы сдавления нарастают постепенно при про­должающемся внутричерепном кровотечении или отеке мозга. Клинически это проявляется усилением головной боли, слабостью, неоднократной рвотой, кратковременным возбуждением, сужением зрачков, их слабой реакцией на свет, редким и напряженным пульсом, учащенным ды­ханием, наличием «светлых промежутков». В таких случаях спустя некоторое время после травмы, при улуч­шении состояния пациента появляется наклонность к на­растанию очаговой, а позже и общемозговых симптомов. «Светлый период», когда сознание пациента сохранено, бывает кратковременным: от нескольких часов до суток. По мере повышения внутричерепного давления возникает двигательное возбуждение, галлюцинации, бред, а затем оглушение, сопор и кома. Велика опасность гибели мозга вследствие ишемии от сдавления.

Первая помощь аналогична первой помощи при открытых и закрытых черепно-мозговых травмах. Пациен­та как можно быстрее необходимо доставить в нейрохи­рургическое отделение. Осложнениями сдавления и ушиба головного мозга могут быть парезы конечностей, эпилептические припадки, нарушения зрения, речи.

Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

При уходе за пациентами с черепно-мозговой травмой необходимо следить за соблюдением постельного режима, разъясняя пациенту и родственникам последствия его нарушения. Внимательно наблюдают за изменениями, наступившими в состоянии пациента и вовремя сообщают о них врачу. Очень важно не пропус­тить нарастание симптомов сдавления головного мозга, появление судорог, нарушение дыхания, появление рвоты. Во время судорог подкладывают под голову подушку, следят, чтобы пациент не прикусил язык. Для этого вводят между зубами конец свернутого полотенца. По назначению врача вводят противосудорожные препараты.

Кровать пациента, находящегося в бессознательном состоянии, должна иметь ограждение или сетку. Так как у таких пациентов может стоять постоянный кате­тер, необходимо периодически промывать его, следить за диурезом, при задержке стула, делать очиститель­ные клизмы.

Пациенты в тяжелом состоянии беспомощны. Необходимо их умывать, ухаживать за полос­тью рта, заниматься профилактикой пролежней. Кормить пациентов надо не спеша, напоминая, что надо жевать и глотать пищу.

Необходимо знать, что пациенты с травмой или заболеваниями мозга бывают вспыльчивы, раздражительны, капризны, порой агрессивны. Надо следить за соблюдением лечебно-охранительного, режима: не хлопать дверями, громко не разговаривать, не грубить, не включать громко радио, телевизор и т. д. Такие пациенты нуждаются во внимательном, терпеливом, доброжелательном отношении.

Если у пациента имеются двигательные расстройства (паралич, парез) и он не может сам поворачиваться в постели, возможно развитие застойной пневмонии с отеком легких, образование пролежней. Необходимо часто пово­рачивать пациента в постели, следить, чтобы он долго не лежал на спине, проводить с ним дыхательную гимнас­тику, следить за уязвимыми участками кожи, чаще ме­нять нательное и постельное белье.