Čo znamená hojenie rán sekundárnym zámerom? Charakteristika typov hojenia rán

K hojeniu rany sekundárnym zámerom dochádza pri hnisavej infekcii, keď je jej dutina naplnená hnisom a mŕtvymi tkanivami. Hojenie takejto rany je pomalé. Sekundárnym zámerom sa nezašité rany hoja s divergenciou ich okrajov a stien. Prítomnosť cudzích telies v rane, nekrotické tkanivá, ako aj beri-beri, diabetes, kachexia (intoxikácia rakovinou) bránia tkanivám a vedú k hojeniu rán sekundárne. Niekedy s hnisavou ranou sa jeho tekutý obsah šíri cez intersticiálne trhliny do akejkoľvek časti tela v značnej vzdialenosti od ohniska procesu a vytvára pruhy. Pri tvorbe hnisavých pruhov nedostatočné vyprázdňovanie hnisavej dutiny smerom von; najčastejšie sa tvoria s hlbokými ranami. Symptómy: hnilobný zápach hnisu v rane, výskyt horúčky, bolesť, opuch umiestnený pod ranou. Liečba pruhov - otvorenie širokým rezom. Prevencia - zabezpečenie voľného odtoku hnisu z rany (drenáž), úplné chirurgické ošetrenie rany.

Zvyčajne existuje niekoľko štádií hojenia rán sekundárnym zámerom. Najprv sa rana zbaví nekrotického tkaniva. Proces odmietnutia je sprevádzaný hojným hnisavým výbojom a závisí od vlastností mikroflóry, stavu pacienta, ako aj od povahy a prevalencie nekrotických zmien. Nekrotizované svalové tkanivo je rýchlo odmietnuté, pomaly - chrupavka, kosť. Termíny čistenia rán sú rôzne - od 6-7 dní až po niekoľko mesiacov. V ďalších štádiách spolu s čistením rany dochádza k tvorbe a rastu granulačného tkaniva, na mieste ktorého sa po epitelizácii vytvorí zjazvené tkanivo. Pri nadmernom raste granulačného tkaniva sa kauterizuje roztokom lapisu. pod sekundárnym napätím má nepravidelný tvar: viaclúčový, zatiahnutý. Načasovanie tvorby jaziev závisí od oblasti lézie, povahy zápalového procesu.

Zašité neinfikované rany sa hoja primárnym zámerom (pozri vyššie), nezašité - sekundárnym zámerom.

V infikovanej rane infekcia bráni procesu hojenia. Faktory ako vyčerpanie, kachexia, beri-beri, vystavenie sa prenikavému žiareniu, krvná strata zohrávajú veľkú úlohu pri vzniku infekcie, zhoršujú jej priebeh a spomaľujú hojenie rán. Silne tečúce, vyvinuté v kontaminovanej rane, ktorá bola omylom zašitá.

Infekcia spôsobená mikrobiálnou flórou, ktorá sa dostane do rany v čase poranenia a vyvinie sa pred začiatkom granulácie, sa nazýva primárna infekcia; po vytvorení granulačného hriadeľa - sekundárna infekcia. Sekundárna infekcia, ktorá sa vyvinie po odstránení primárnej, sa nazýva reinfekcia. V rane sa môže vyskytnúť kombinácia rôznych druhov mikróbov, teda zmiešaná infekcia (anaeróbno-hnisavá, hnisavo-hnilobná atď.). Príčiny sekundárnej infekcie sú hrubé manipulácie v rane, stagnácia hnisavého výboja, zníženie odolnosti tela atď.

Prakticky dôležitá je skutočnosť, že počas primárnej infekcie sa mikróby, ktoré sa dostanú do rany, začnú množiť a prejavovať patogénne vlastnosti nie okamžite, ale po chvíli. Trvanie tohto obdobia je v priemere 24 hodín (od niekoľkých hodín do 3-6 dní).

Potom sa patogén šíri mimo rany. Rýchlo sa množiace baktérie prenikajú lymfatickými cestami do tkanív obklopujúcich ranu.

Pri strelných poraneniach sa infekcia vyskytuje častejšie, čo je uľahčené prítomnosťou cudzích telies (guľky, črepiny, kusy oblečenia) v kanáli rany. Vysoká frekvencia infekcie strelných rán je tiež spojená s porušením celkového stavu tela (šok, strata krvi). Zmeny v tkanivách počas strelného poranenia siahajú ďaleko za kanál rany: okolo neho sa vytvorí zóna traumatickej nekrózy a potom zóna molekulárneho otrasu. Tkanivá v poslednej zóne úplne nestrácajú svoju životaschopnosť, nepriaznivé podmienky (infekcia, kompresia) však môžu viesť k ich smrti.

K hojeniu sekundárnym zámerom (sanatio per secundam intendem; synonymum: hojenie hnisaním, hojenie granuláciou, sanatio per suppurationem, per granulationem) dochádza vtedy, ak steny rany nie sú životaschopné alebo sú od seba ďaleko, t.j. oblasť poškodenia; s infikovanými ranami, bez ohľadu na ich povahu; s ranami s malou oblasťou poškodenia, ale široko otvorenými alebo sprevádzanými stratou hmoty. Veľká vzdialenosť medzi okrajmi a stenami takejto rany neumožňuje vytvorenie primárneho lepenia v nich. Fibrinózne usadeniny, pokrývajúce povrch rany, iba maskujú tkanivá v nej viditeľné, málo ich chránia pred vplyvom vonkajšieho prostredia. Prevzdušňovanie a sušenie rýchlo vedie k odumretiu týchto povrchových vrstiev.

Počas hojenia sekundárnym zámerom sa prejavujú javy demarkácie, čistenie rany sa uskutočňuje roztavením fibrinóznych hmôt, odmietnutím nekrotických tkanív a ich výtokom z rany von. Proces je vždy sprevádzaný viac či menej hojným výtokom hnisavého exsudátu. Trvanie fázy zápalu závisí od prevalencie nekrotických zmien a od charakteru odvrhnutých tkanív (odmieta sa rýchlo odumreté svalové tkanivo, pomaly – šľachy, chrupavky, najmä kosti), od charakteru a vplyvu mikroflóry rany, o celkovom stave tela ranených. V niektorých prípadoch je biologické čistenie rany dokončené za 6-7 dní, v iných sa to vlečie mnoho týždňov a dokonca mesiacov (napríklad pri otvorených infikovaných zlomeninách).

Tretia fáza procesu rany (fáza regenerácie) sa iba čiastočne prekrýva s druhou. V plnej miere sa fenomén reparácie rozvíja už po ukončení biologického čistenia rany. Tie, ako pri primam hojení, pristupujú k vyplneniu rany granulačným tkanivom, avšak s tým rozdielom, že sa nemá vyplniť úzka medzera medzi stenami rany, ale viac. významná dutina, niekedy s kapacitou niekoľko stoviek mililitrov alebo s povrchom desiatok centimetrov štvorcových. Pri skúmaní rany je zreteľne viditeľná tvorba veľkých množstiev granulačného tkaniva. Keďže rana je vyplnená granuláciami a hlavne na jej konci, dochádza k epitelizácii, ktorá prichádza z okrajov kože. Epitel rastie na povrchu granulácií vo forme modro-bieleho okraja. Zároveň v okrajových častiach granulačných hmôt prebieha premena na tkanivo jazvy. Konečná tvorba jazvy sa zvyčajne vyskytuje po úplnej epitelizácii granulácií, t.j. po zahojení rany. Vzniknutá jazva má často nepravidelný tvar, je masívnejšia a rozsiahlejšia ako po zahojení na primam, môže niekedy viesť ku kozmetickému defektu alebo sťaženiu funkcie (pozri Jazva).

Trvanie tretej fázy procesu rany, podobne ako druhá, je odlišné. Pri rozsiahlych defektoch kože a pod nimi ležiacich tkanív, zhoršenom celkovom stave raneného a pod vplyvom množstva iných nepriaznivých príčin sa úplné hojenie rany výrazne oneskoruje.

Najdôležitejšia je nasledujúca okolnosť: otvorenie rany nevyhnutne vedie k tomu, že sa do nej dostanú mikróby (z okolitej kože, z okolitého vzduchu, pri preväzoch - z rúk a z nosohltanu personálu). Dokonca ani chirurgická, asepticky spôsobená rana nemôže byť chránená pred touto sekundárnou bakteriálnou kontamináciou, ak nie je eliminované jej zovretie. Náhodné a bojové rany sú bakteriálne kontaminované už od momentu aplikácie a následne sa k tejto primárnej kontaminácii pridáva sekundárna kontaminácia. K hojeniu rán sekundárnym zámerom teda dochádza za účasti mikroflóry. Povaha a stupeň vplyvu mikróbov na proces rany určuje rozdiel medzi bakteriálne kontaminovanou ranou a infikovanou ranou.

bakteriálne kontaminované nazývajú ranu, v ktorej prítomnosť a rozvoj mikroflóry nezhoršuje priebeh procesu rany.

Mikroorganizmy vegetujúce v rane sa správajú ako saprofyty; obývajú len nekrotické tkanivá a tekutý obsah dutiny rany, pričom neprenikajú do hĺbky živých tkanív. Niekoľko mikróbov, mechanicky zavedených do otvoreného lymfatického traktu, sa dá takmer vždy zistiť v najbližších hodinách po poranení v regionálnych lymfatických uzlinách, kde však rýchlo odumierajú. Môže sa vyskytnúť aj krátkodobá bakteriémia, ktorá tiež nemá patologický význam. Pri tom všetkom mikroorganizmy nemajú znateľný lokálny toxický účinok a výsledné všeobecné javy nie sú spôsobené počtom a typom mikroflóry, ale prevalenciou nekrotických zmien v tkanivách a väčším alebo menším množstvom absorbovaných produktov rozpadu. Okrem toho, mikróby, ktoré sa živia mŕtvymi tkanivami, prispievajú k ich topeniu a zvýšenému uvoľňovaniu látok, ktoré stimulujú demarkačný zápal, čo znamená, že môžu urýchliť čistenie rán. Takýto vplyv mikrobiálneho faktora sa považuje za priaznivý; ním spôsobené hojné hnisanie rany nie je komplikáciou, pretože je nevyhnutné pri hojení sekundárnym zámerom. To samozrejme nemá nič spoločné s ranou, ktorá sa musí zahojiť primam. Hnisanie tesne zošitej operačnej rany je teda určite vážnou komplikáciou. "Čisté" chirurgické rany nepodliehajú hnisaniu vo všetkých prípadoch ich bakteriálnej kontaminácie; je známe, že napriek prísnemu dodržiavaniu pravidiel asepsy sa v týchto ranách pred zašitím takmer vždy nájdu mikroorganizmy (aj keď v minimálnom množstve) a rany sa stále hoja bez hnisania. Hojenie na primam je možné aj pri náhodných ranách, ktoré zjavne obsahujú mikroflóru, ak je kontaminácia malá a rana má malú oblasť poškodenia tkaniva a je lokalizovaná v oblasti s bohatým zásobovaním krvou (tvár, pokožka hlavy atď.) . Preto je bakteriálna kontaminácia rany povinnou a nie negatívnou zložkou hojenia sekundárnym zámerom a za určitých podmienok nebráni hojeniu rany primárnym zámerom.

Na rozdiel od toho v infikovaný Vplyv mikroflóry v rane výrazne zhoršuje priebeh procesu hojenia rany per secundam a hojenie per primam znemožňuje. Mikróby sa energicky šíria do hĺbky životaschopných tkanív, množia sa v nich a prenikajú do lymfatických a krvných ciest. Produkty ich životne dôležitej činnosti majú škodlivý účinok na živé bunky, spôsobujú búrlivú, progresívnu povahu sekundárnej nekrózy tkaniva a absorbované spôsobujú výraznú intoxikáciu tela, ktorej stupeň nie je primeraný veľkosti. rana a oblasť poškodenia okolitých tkanív. Demarkačný zápal je oneskorený a môže byť narušená už začatá demarkácia. To všetko vedie v lepšom prípade k prudkému spomaleniu hojenia rán, v horšom k smrti ranených na ťažkú ​​toxémiu alebo na generalizáciu infekcie, teda na sepsu rany. Vzory distribúcie procesu v tkanivách a morfologické zmeny v nich závisia od typu infekcie rany (hnisavá, anaeróbna alebo hnilobná).

Pôvodcami sú zvyčajne tie isté mikroorganizmy, ktoré sú obsiahnuté v rane, keď je bakteriálne kontaminovaná. Platí to najmä o zárodkoch hniloby, ktoré sú prítomné v každej rane, ktorá sa hojí per secundam, ale len občas nadobúdajú význam pôvodcov hnilobnej infekcie. Patogénne anaeróby - Clostr. perfringens, edematiens a pod.- tiež často vegetujú v rane ako saprofyty. Menej častá je kontaminácia rany pyogénnymi mikróbmi – stafylokokmi a streptokokmi, ktoré neprechádzajú do infekcie.

K prechodu bakteriálnej kontaminácie na infekciu rany dochádza za viacerých podmienok. Patria sem: 1) porušenie celkového stavu tela - vyčerpanie, krvácanie, hypovitaminóza, poškodenie prenikavým žiarením, senzibilizácia na tento patogén atď.; 2) ťažká trauma okolitých tkanív, ktorá spôsobila rozsiahlu primárnu nekrózu, predĺžený vazospazmus, ostrý a dlhotrvajúci traumatický edém; 3) zložitý tvar rany (kľukaté priechody, hlboké „vrecká“, stratifikácia tkaniva) a všeobecne ťažkosti s odtokom z rany von; 4) obzvlášť masívna kontaminácia rany alebo kontaminácia obzvlášť virulentným kmeňom patogénneho mikróbu. Vplyv tohto posledného bodu niektorí autori spochybňujú.

Iba on však vysvetľuje skutočnosť, že „malé“ porušenia asepsy v chirurgickej práci často prejdú bez komplikácií, ak operačná sála nie je kontaminovaná pyogénnou (kokálnou) flórou. V opačnom prípade sa po „čistých“ a nízkotraumatických operáciách (pri hernii, kvapkaní semenníka) okamžite objaví séria hnisavosti a rovnaký patogén sa nachádza vo všetkých hnisavých ranách. Pri takomto hnisaní môže len okamžité odstránenie stehov a zriedenie okrajov rany zabrániť ďalšiemu rozvoju a závažnému priebehu výslednej infekcie rany.

Pri priaznivom priebehu infikovanej rany je v priebehu času proces stále ohraničený v dôsledku vytvorenia zóny infiltrácie leukocytov a potom granulačného hriadeľa. V tkanivách, ktoré si zachovali životaschopnosť, invázne patogény podliehajú fagocytóze. Ďalšie čistenie a reparácia prebieha ako pri hojení rán per secundam zámerem.

Infekcia rany sa nazýva primárna, ak sa vyvinula pred začiatkom demarkácie (t. j. v prvej alebo druhej fáze procesu rany), a sekundárna, ak k nej dôjde, keď sa už demarkácia začala. Sekundárna infekcia, ktorá prepukla po odstránení primárnej, sa nazýva reinfekcia. Ak sa k nedokončenej primárnej alebo sekundárnej infekcii pripojí infekcia spôsobená iným typom patogénu, hovorí sa o superinfekcii. Kombinácia rôznych typov infekcií sa nazýva zmiešaná infekcia (anaeróbno-hnisavá, purulentno-hnilobná atď.).

Príčinou rozvoja sekundárnej infekcie môžu byť najčastejšie vonkajšie vplyvy na ranu, ktoré narušili vytvorenú demarkačnú bariéru (hrubé manipulácie v rane, neopatrné používanie antiseptík a pod.), alebo stagnácia výtoku v dutine rany. V druhom prípade sú steny rany pokryté granuláciami prirovnané k pyogénnej abscesovej membráne (pozri), ktorá sa pri pokračujúcom hromadení hnisu uzurá, čo umožňuje, aby sa proces rozšíril do okolitých tkanív. Sekundárna infekcia a superinfekcia rany sa môže vyvinúť aj pod vplyvom zhoršenia celkového stavu raneného. Typickým príkladom je hnilobná superinfekcia rany poranenej primárnou anaeróbnou infekciou; ten spôsobuje masívnu nekrózu tkaniva a prudké oslabenie organizmu ako celku, pri ktorom hnilobná mikroflóra, ktorá má hojne osídlené mŕtve tkanivá, získava patogénnu aktivitu. Niekedy je možné spojiť sekundárnu infekciu rany s dodatočnou kontamináciou niektorým obzvlášť virulentným patogénom, ale zvyčajne je spôsobená mikróbmi, ktoré sa už v rane nachádzajú.

Spolu s opísanými lokálnymi javmi, ktoré charakterizujú ranu a priebeh procesu rany, každá rana (okrem tých najľahších) spôsobuje komplexný súbor zmien vo všeobecnom stave tela. Niektoré z nich sú spôsobené priamo samotnou traumou a sprevádzajú ju, iné sú spojené so zvláštnosťami jej následného priebehu. Zo sprievodných porúch sú prakticky dôležité významné, život ohrozujúce hemodynamické poruchy, ktoré vznikajú v dôsledku ťažkých zranení v dôsledku veľkej straty krvi (pozri), podráždenia super silnými bolesťami (pozri Šok) alebo oboch. Následné poruchy sú spôsobené najmä vstrebávaním produktov z rany a okolitých tkanív. Ich intenzita je určená charakteristikami rany, priebehom procesu rany a stavom tela. V prípade rany s malou oblasťou poškodenia, hojenia primárnym zámerom, sú všeobecné javy obmedzené na febrilný stav na 1-3 dni (aseptická horúčka). U dospelých teplota zriedka prekračuje subfebril, u detí môže byť veľmi vysoká. Horúčka je sprevádzaná leukocytózou, zvyčajne stredne závažnou (10-12 tisíc), s posunom leukocytového vzorca doľava a zrýchlením ROE; tieto ukazovatele sú zarovnané krátko po normalizácii teploty. Pri hnisaní rany vzniká výraznejšia a dlhotrvajúca purulentno-resorpčná horúčka (pozri).

Pri nej je intenzita a trvanie teplotných a hematologických zmien tým väčšia, čím výraznejšia je oblasť poškodenia tkaniva, čím rozsiahlejšie sú primárne a sekundárne nekrotické zmeny, tým viac bakteriálnych toxínov sa absorbuje z rany. Hnisavo-resorpčná horúčka je obzvlášť zrejmá, keď je rana infikovaná. Ak sú však v rane veľmi významné masy nekrotických tkanív, ktorých odmietnutie trvá dlho, potom aj bez prechodu bakteriálnej kontaminácie rany do infekcie výrazná a dlhotrvajúca purulentno-resorpčná horúčka prudko oslabuje zraneného. a ohrozuje rozvoj traumatického vyčerpania (pozri). Dôležitým znakom purulentno-resorpčnej horúčky je primeranosť celkových porúch k lokálnym zápalovým zmenám v rane. Porušenie tejto primeranosti, rozvoj závažných všeobecných javov, ktoré nemožno vysvetliť iba resorpciou z rany, naznačujú možnú generalizáciu infekcie (pozri Sepsa). Zároveň nedostatočnosť obranných reakcií tela, ktorá vznikla v dôsledku ťažkej intoxikácie z rany a straty krvi, môže skresliť obraz celkových porúch, čo vedie k absencii teplotnej reakcie a leukocytózy. Prognóza v prípadoch takéhoto „areaktívneho“ priebehu infekcie rany je nepriaznivá.

Podľa spôsobu hojenia sa rany delia na rany, ktoré sa hoja primárnym zámerom, sekundárnym zámerom a hoja sa pod chrastou (obr. 1).

Primárne napätie aseptické alebo náhodné rany sa hoja s malými rozmermi, keď sú okraje oddelené od seba nie viac ako 10 mm, s miernou infekciou. Vo väčšine prípadov sa rany hoja primárnym zámerom po primárnom chirurgickom debridemente so šitím. Ide o najlepší typ hojenia rán, prebieha rýchlo, do 5-8 dní, nespôsobuje komplikácie a funkčné poruchy. Jazva je hladká, nenápadná. Pri hojení primárnym zámerom môžu nastať komplikácie

Ryža. 1. Typy hojenia rán (schéma):

a – liečenie primárnym zámerom;

b - uzdravenie sekundárnym zámerom.

vo forme hnisania a / alebo divergencie okrajov rany. Divergencia bez hnisania je zriedkavá a je výsledkom defektov v chirurgickej technike. Hlavnou príčinou hnisania je nedostatočné chirurgické ošetrenie rany, neopodstatnené šitie a / alebo rozsiahla trauma okolitých tkanív. Lokálna hnisavá infekcia sa zvyčajne vyvinie počas prvých 3-5 dní po poranení. Pri príznakoch hnisania alebo dokonca podozrení na možnosť jeho rozvoja je potrebné ranu zrevidovať bez odstránenia stehov roztiahnutím okrajov rany. Ak sa súčasne zistí miesto nekrózy a / alebo dokonca malé množstvo hnisavého alebo serózneho výtoku, potom je skutočnosť hnisania istá. V budúcnosti sa takáto rana hojí sekundárnym zámerom.

Liečenie sekundárne napätie vzniká po ťažkom zápale hnisaním a vývinom granulačného tkaniva, ktoré sa potom premení na hrubú jazvu. Proces čistenia purulentnej rany prebieha v etapách. Pri dobrom odtoku v priebehu 4-6 dní sa vytvorí zreteľné ohraničenie celej rany a objavia sa samostatné granulácie. Ak nie sú definované hranice s životaschopnými tkanivami, čistenie rany nie je možné dokončiť samostatne. Toto je indikácia pre sekundárny debridement a dodatočnú drenáž. Niekedy môže zdravé granulačné tkanivo uzavrieť sekvestre a mikroabscesy v hĺbke rany, čo sa klinicky prejavuje infiltráciou tkaniva a subfebrilnou teplotou. V týchto prípadoch je nutná široká revízia a sekundárne chirurgické ošetrenie rany, ktoré vykonáva odborný chirurg. Objektívne kritériá na hodnotenie priebehu procesu rany:

Rýchlosť hojenia rán. Pri normálnom hojení sa plocha rany zmenšuje o 4 % alebo viac za deň. Ak sa rýchlosť hojenia spomalí, môže to znamenať vývoj komplikácií.

bakteriologická kontrola. Bakteriologická analýza bioptických vzoriek sa vykonáva stanovením počtu mikróbov na 1 g tkaniva. Ak počet mikróbov stúpne na 10x5 alebo viac na 1 g tkaniva, potom to naznačuje vývoj lokálnych hnisavých komplikácií.

Hojenie pod chrastou vzniká pri povrchových kožných léziách – odreniny, odreniny, popáleniny atď. Ak nie sú žiadne známky zápalu, chrasta sa neodstráni. Hojenie pod chrastou trvá 3-7 dní. Ak sa pod chrastou vytvoril hnis, tak je potrebné chirurgické ošetrenie rany s odstránením chrasty a ďalšie hojenie nastáva podľa typu sekundárneho zámeru.

Komplikácie hojenia rán zahŕňajú rozvoj infekcie, krvácanie, otvorenie.

Pri súčasnom poškodení pečene alebo čriev je indikovaná rana komplikovaná poškodením orgánov.

I.Y. Rany sa delia aj podľa poškodenej časti tela, napríklad rany tváre, hlavy, krku, horných končatín a podobne.

Y. Veľký význam má delenie rán podľa stupňa ich infekcie. Za aseptické sa považujú len operačné rany po elektívnych operáciách alebo rany po ich primárnom chirurgickom ošetrení. V blízkosti aseptických rán sú rezné a sekané rany, ktoré sú spôsobené ostrým a relatívne čistým predmetom, napríklad rezom žiletkou pri holení. Všetky ostatné rany sa považujú za infikované, pretože v čase poranenia boli mikroorganizmy na koži aj na predmetoch, ktoré rany spôsobili.

YI. Rany sa tiež delia na čerstvé a neskoré. Rana sa považuje za čerstvú, ak obeť požiadala o pomoc počas prvých 24 hodín po zranení. Infekciu rany v nich možno zastaviť chirurgicky, vyrezaním okrajov a spodnej časti rany. Týmto spôsobom sa infikovaná rana môže zmeniť na aseptickú ranu. Ak obeť požiadala o pomoc po 24 hodinách alebo neskôr (mikroorganizmy prenikli do hlbších vrstiev tkanív), takéto rany sú definované ako oneskorené.

3.2. Druhy hojenia rán.

Hojenie rán je regeneračný proces, ktorý odráža biologickú a fyziologickú reakciu na zranenie. Nie všetky tkanivá majú rovnakú schopnosť regenerácie. Čím sú tkanivá diferencovanejšie, tým pomalšie sa zotavujú. Najviac diferencované bunky centrálneho nervového systému nie sú prakticky vôbec schopné regenerácie. Periférne nervy sa môžu regenerovať v smere od centra k periférii – do jeho distálnej časti prerastajú 2 axóny proximálnej časti nervu. Dobre sa regeneruje kožný epitel, deriváty spojivového tkaniva (fascia, šľachy, kosti), ako aj hladké svaly. Priečne pruhované svaly a parenchýmové orgány majú veľmi nízke regeneračné schopnosti, ich rany sa zvyčajne hoja jazvou spojivového tkaniva.

Hojeniu rán môžu brániť lokálne a celkové faktory. Rany sa horšie hoja, ak sú poškodené veľké cievy a nervy, ak obsahujú cudzie telesá, nekrotické tkanivá, kostné sekvestre, virulentné mikroorganizmy. Celkový stav pacienta negatívne ovplyvňujú aj sprievodné ochorenia – hypovitaminóza, chronické zápalové ochorenia, diabetes mellitus, srdcové a obličkové zlyhávanie, ako aj menejcennosť imunitného systému.

Existujú tri typy hojenia rán – primárne, sekundárne a hojenie pod chrastou.

Rana sa hojí predovšetkým vtedy, ak sú jej okraje hladké, životaschopné a tesne v kontakte, ak v rane nie sú žiadne dutiny a krvácania, nie sú tam žiadne cudzie telesá, ložiská nekrózy a infekcie.

Primárne hojenie rán sa pozoruje po aseptických operáciách, plnohodnotnej primárnej chirurgickej liečbe rán av niektorých prípadoch aj pri iných ranách. Stáva sa to rýchlo - do 5-8 dní sa vytvorí hladká a nenápadná jazva.

Sekundárne hojenie sa pozoruje v prípadoch, keď chýba jedna alebo viac podmienok potrebných na primárne hojenie, keď okraje rany nie sú životaschopné, nepriliehajú k sebe, existuje veľká dutina rany a krvácania, ložiská nekrózy, cudzie telieska a hnisavá infekcia. Hojenie sekundárnym zámerom uľahčujú aj všeobecné faktory: kachexia, hypovitaminóza, metabolické poruchy alebo infekčné ochorenia (tonzilitída, chrípka a pod.) Sekundárne hojenie rán je charakterizované hnisaním a tvorbou granulácií.

Vzhľad granulácií je spôsobený skutočnosťou, že počas sekundárneho hojenia rany sa odhalí hojný rast kapilár krvných ciev. Samostatné kapiláry dosahujú povrch rany, ale keďže okraje rany nie sú spojené a sú umiestnené ďaleko od seba, kapiláry nerastú spolu, ale tvoria slučky.

Bunky spojivového tkaniva, ktoré sa rýchlo množia, rýchlo pokrývajú kapilárne slučky - v dôsledku toho sa vyvíja granulačné tkanivo, ktoré je pokryté tenkou vrstvou fibrínu. Ako granulácie rastú, ložiská nekrózy sa postupne vyčistia a vytvorí sa epitel. Epitelizácia začína od okrajov rany. Mladé epiteliálne tkanivo môže rásť aj vo forme ostrovčekov na povrchu rany. Po dozretí sa granulačné tkanivo stáva tvrdším a mení sa na tkanivo jazvy.

Granulačné tkanivo hrá dôležitú úlohu v procese hojenia rán. Pokrýva hlbšie tkanivá a chráni ich pred infekciou. Výtok z rany má baktericídne vlastnosti.

Ak dôjde k poškodeniu granulačného tkaniva, rana začne krvácať a infekcia môže preniknúť do jej hlbokých vrstiev. Pri preväzovaní granulujúcej rany je preto potrebné vyvarovať sa mechanickému alebo chemickému dráždeniu (poškodeniu) a samotné obväzy sa vyrábajú menej často.

Normálne granulačné tkanivo je ružové, zrnité, pomerne pevné, nekrváca a má slabý výtok. Granuláty môžu byť "choré" - hojné drobivé alebo nedostatočne vyvinuté, s veľkým množstvom výtoku.

Hojenie prebieha pomaly, vzniká široká a nerovnomerná jazva. Príležitostne sa vytvárajú jazvy napínajúce kožu a kontraktúry kĺbov.

Veľké a povrchové rany (odreniny, škrabance a popáleniny) sa často hoja pod kôrou (eschar), ktorá je tvorená krvnou zrazeninou a lymfou. Približne do 5 dní dôjde pod kôrou k epitelizácii a rana sa zahojí, po čom chrasta zmizne.

3.3. Prvá pomoc pri ranách.

1. Zastavte krvácanie. Na to sa používajú všetky možné metódy - tlak cievy prstom v celom rozsahu, tesné obväzovanie rany, aplikácia hemostatického arteriálneho turniketu atď.

2. Uloženie aseptického obväzu - aby sa zabránilo bakteriálnej kontaminácii rany.

Anestézia – používajú sa všetky dostupné analgetiká. Ide o protišokové podujatie

Vyskytuje sa pri drobných poraneniach ako sú povrchové odreniny kože, poškodenie epidermy, odreniny, popáleniny a pod.

Proces hojenia začína koaguláciou odtoku krvi, lymfy a tkanivového moku na povrchu poranenia, ktoré zasychajú a vytvárajú chrastu.

Chrasta plní ochrannú funkciu, je akýmsi „biologickým obväzom“. Pod chrastou prebieha rýchla regenerácia epidermy a chrasta sa odlupuje. Celý proces zvyčajne trvá 3 -7 dni. Pri hojení pod chrastou sa prejavujú najmä biologické znaky epitelu – jeho schopnosť vystýlať živé tkanivo, čím ho obmedzuje od vonkajšieho prostredia.

Chrasta by sa nemala odstraňovať ak nie sú žiadne známky zápalu. Ak vznikne zápal a pod chrastou sa nahromadí hnisavý exsudát, je indikované chirurgické ošetrenie rany s odstránením chrasty.

Hojenie pod chrastou zaujíma medzipolohu a je špeciálnym typom hojenia povrchových rán.

Komplikácie hojenia rán

1. Vývoj infekcie

Vývoj nešpecifickej purulentnej infekcie, ako aj anaeróbnej infekcie, tetanu, besnoty, záškrtu atď.

2. Krvácanie

3. Divergencia okrajov rany (insolventnosť rany) (eventrácia). Vyskytuje sa v skorom pooperačnom období (do 7-10 dní), keď je sila vznikajúcej jazvy malá a pozoruje sa napätie tkaniva (črevná obštrukcia, plynatosť, zvýšený vnútrobrušný tlak).

Výsledkom hojenia akejkoľvek rany je vytvorenie jazvy.

Po zahojení primárnym zámerom je jazva rovnomerná, je na rovnakej úrovni s celým povrchom kože, lineárny.

Pri hojení sekundárnym zámerom má jazva nepravidelný hviezdicovitý tvar, hustý. Zvyčajne sú takéto jazvy zatiahnuté a nachádzajú sa pod povrchom kože.

Všetky jazvy sú rozdelené na normálne a hypertrofické.

Normálna jazva pozostáva z normálneho spojivového tkaniva a je elastická.

Hypertrofické jazvy pozostávajú z hustého vláknitého tkaniva a vznikajú pri nadmernej syntéze kolagénu.

Keloid - jazva, ktorá preniká do okolitých normálnych tkanív, predtým nezúčastnených na procese rany. Jeho rast zvyčajne začína 1-3 mesiace po epitelizácii rany. K stabilizácii jazvy dochádza v priemere cez 2 roku po jeho vystúpení.

Morfologická štruktúra keloidu je prerastajúce nezrelé spojivové tkanivo s mnohými atypickými obrovskými fibroblastmi. Patogenéza tvorby keloidov zostáva dodnes nejasná. Určitú úlohu zohrávajú mechanizmy autoagresie na vlastnom nezrelom spojivovom tkanive.

Jazvové komplikácie

Kontraktúry jaziev.

Ulcerácia jazvy.

Jazvová papilomatóza.

Degenerácia nádoru zjazvené tkanivo (malignita).

Liečba rany

Všeobecné úlohy, ktorým čelí chirurg pri liečbe akejkoľvek rany:

2. Prevencia a liečba infekcie v rane.

3. Dosiahnutie uzdravenia v čo najkratšom čase.

4. Úplné obnovenie funkcie poškodených orgánov a tkanív.

1. PRVÁ POMOC

eliminovať včasné život ohrozujúce komplikácie rany,

zabrániť ďalšej infekcii rany.

Najzávažnejšími skorými komplikáciami rany sú krvácanie, rozvoj traumatického šoku a poškodenie životne dôležitých vnútorných orgánov.

Okrem počiatočný vstup mikroorganizmov prípadne v rane a ich ďalšie prenikanie z kože pacienta, z okolitého vzduchu, z rôznych predmetov. Aby sa zabránilo ďalšiemu prenikaniu baktérií do odstrániť nečistoty z okolitej pokožky.

Potom nasleduje namažte okraje rany 5% alkoholová tinktúra jódu a aplikujte aseptický obväz, a ak je to potrebné - stlačením.

Ďalšie opatrenia na ošetrenie rany sa určujú podľa jej typu podľa stupňa infekcie. Prideľte ošetrenie prevádzkových (aseptických), čerstvo infikovaných a hnisavých rán.

Vlastnosti hojenia rán sekundárnym zámerom

Sekundárne napätie sa od primárneho líši tým, že medzi okrajmi rany je dutina, ktorá je vyplnená novovytvoreným mladým tkanivom, nazývaným granulačné tkanivo.

K hojeniu sekundárnym zámerom dochádza pri nezašitej operačnej rane, pri prítomnosti cudzieho telesa alebo krvných zrazenín, nekrotickom ložisku a tiež pri absencii plasticity tkaniva v dôsledku vyčerpania, kachexie, beriberi, metabolických porúch, infekcie v rane resp. v tele ranených.

Všetky hnisavé rany alebo rany, v ktorých je defekt tkaniva, sa hoja sekundárnym zámerom.

Mechanizmus vývoja granulačného tkaniva. Bezprostredne po úraze je povrch rany pokrytý tenkou vrstvou zrazenej krvi, ktorá spolu s exsudátom vytvára vláknitý film.

Pri infekcii, poškodení a odumieraní tkanív, ktoré tvoria dno a okraje rany, sa vyvíjajú príznaky zápalu: okraje rany napučiavajú, objavuje sa hyperémia, stúpa lokálna teplota a objavuje sa bolesť; spodná časť rany je pokrytá serózno-hnisavým výbojom.

Vývoj zápalových javov závisí od stupňa reakcie tkaniva a virulencie infekcie. Po 48-96 hodinách sa na oddelených častiach rany objavia malé uzliny jasne červenej farby (granule); ich počet sa postupne zvyšuje a celý povrch rany, trhliny a vrecká sa vypĺňajú novým, mladým tkanivom, ktoré sa nazýva granulačné tkanivo.

Proces regenerácie rany

Podľa N. N. Anichkova a kol., 1951, proces regenerácie rany pozostáva z 3 postupne sa rozvíjajúcich fáz:

Vyplnenie defektu rany podkožným tukovým tkanivom, ktoré následne podlieha zápalovým zmenám a atrofii;

Nahradenie tukového tkaniva granulačným tkanivom vytvoreným na jeho mieste;

Náhrada granulačného tkaniva fibróznym tkanivom a jazvou.

Ak sa schopnosť epitelu rásť zastaví, potom je epitelizácia rany nemožná - zostáva nehojaci sa vred.

Regenerácia nervových vlákien v koži začína neskôr, z odrezaných kožných konárov z okrajov rany; regeneračné nervové vlákna sú posielané do epitelu pokrývajúceho ranu, pod ktorým sa vytvárajú koncové citlivé aparáty; regenerácia je pomalá, až po 2 týždňoch je možné zaznamenať nárast nervových vlákien na okrajoch rany.

Granulačné tkanivo je dobrou bariérou, mechanicky chráni ranu pred vonkajšími škodlivými vplyvmi, absorbuje baktérie, toxíny.

Tajomstvo uvoľnené z rany, ktoré má baktericídne vlastnosti, ju mechanicky a biologicky umýva a čistí.

Granulačné tkanivo je jemné a ľahko zraniteľné. Mechanické a chemické účinky, trenie gázou, kauterizácia lapisom, použitie hypertonického roztoku môže poškodiť granulácie a otvoriť bránu pre absorpciu infekcie a jej toxínov.

Rana (zápalový) hnisavý exsudát

Hnis (Pus) je zápalový exsudát bohatý na bielkoviny a obsahujúci bunkové elementy, hlavne neutrofily, a veľké množstvo baktérií (streptokoky, stafylokoky, menej často anaeróby), enzýmy. Líši sa farbou, vôňou, morfologickým a chemickým obsahom. Reakcia je zásaditá, niekedy (s vysokým obsahom mastných kyselín) môže byť kyslá. Pod vplyvom enzýmov, ktoré sú bohaté na hnis, dochádza k resorpcii mŕtvych tkanív, produktov rozpadu, ktoré podliehajú ďalšiemu štiepeniu. Zdrojom enzýmov sú zničené bunky aj baktérie.

Vplyvom glykolytických enzýmov vzniká kyselina mliečna, ktorá je jedným z faktorov kyslosti.

Produkty proteolýzy sa vstrebávajú do celkového krvného obehu a spôsobujú intoxikáciu (resorpčnú horúčku).

Základné princípy liečby rán

Moderné metódy liečby rán

Moderné metódy liečby rán sú založené na:

Prevencia a kontrola infekcie rany a intoxikácie;

Zohľadnenie miestnej a celkovej reakcie tela na zranenie a infekciu rany;

Dynamické údaje (obdobie alebo fáza procesu rany);

Individualizácia pacienta, jeho typologické znaky súvisiace s vekom.

Infekcia rany je spojená so skutočnosťou, že všetky náhodné rany sú primárne mikrobiálne kontaminované. V prvých 6-12 hodinách sú mikróby v statickom stave, to znamená, že sa prispôsobujú novému prostrediu, nemnožia sa a nevykazujú patogénne vlastnosti. Primárna chirurgická liečba rany v prvých 6-12 hodinách po poranení vám preto umožňuje mechanicky odstrániť mikróby, to znamená vykonať primárnu chirurgickú liečbu rany - hlavnú metódu liečby rán a prevenciu infekcie rany.

Z početných mikróbov, ktoré sa dostali do rany, môžu byť zdrojom komplikácií rany len tie typy, ktoré majú patogénnu aktivitu (fulminantná sepsa) alebo ktorých vývoj podporujú podmienky prostredia rany (krvné zrazeniny, odumreté tkanivá , cudzie telesá atď.). Jednou z podmienok, ktoré zvyšujú patologickú aktivitu mikróbov, je synergické pôsobenie ich jednotlivých skupín.

Preto prerušenie reťazca v mikrobiálnej asociácii (dehydratácia, sušenie, antiseptiká, antibiotiká) môže zabrániť rozvoju infekcie v rane alebo znížiť jej stupeň.

Lokálna reakcia tkanív je prejavom celkovej reakcie organizmu. Pri infikovanej rane sa lokálna tkanivová reakcia prejavuje neurovaskulárnymi poruchami, edémom, mobilizáciou bunkových elementov a posilnením bariéry rany. Pri čerstvej infikovanej rane má veľký význam prevencia rozvoja infekcie (špecifickej a nešpecifickej). V prítomnosti infekcie v rane sa vytvárajú podmienky na odtok hnisu z nej, zvyšuje sa imunobiologický stav tela.

Liečba rán s prihliadnutím na dynamiku ranového (zápalového) procesu

Liečba rany je založená na zohľadnení 2-fázového priebehu zápalového procesu, morfologických, patofyziologických a biofyzikálno-chemických zmien v rane v jej 1. a 2. fáze (obdobiach). Klinický obraz rany bude odlišný vo výške zápalu a pri jeho regenerácii, granulácii. Liečba bude tiež odlišná.

V 1. období alebo fáze procesu rany sa odporúča pokoj, fyzikálne a chemické antiseptiká, zvýšená exsudácia, podpora aktívnej hyperémie, opuch koloidov, enzymatický rozklad mŕtvych tkanív, zvýšená fagocytóza a zníženie virulencie mikróbov. . Neodporúčajú sa traumatické obväzy, vazokonstriktory a prostriedky, ktoré znižujú hydratáciu a vysušujú ranu (časté obväzy, ľad, vápnik, suché obväzy a pod.).

Najprijateľnejším prostriedkom v tomto období budú osmotické činidlá, baktericídne, antiseptické lieky (penicilín, sulfónamidy, gramicidín, chlóramín, chlórkyselina, masť Višnevského), bakteriofágy, enzýmy atď.

V 2. období, keď je rana takmer očistená od produktov rozpadu, keď je silná bariéra rany, keď je väčšina baktérií fagocytovaná alebo stratila svoju aktivitu, keď morfologicky máme mononukleárnu reakciu a čiastočný prechod makrofágov na štádiu fibroblastov, prostriedky používané v 1. období zápalového procesu nemožno použiť v 2. období: kontraindikované sú hypertonické roztoky, vlhké obväzy, antiseptiká a pod.. V 2. období ranového procesu je je nevyhnutný na ochranu granulácií pred poškodením a sekundárnou infekciou, podporuje granuláciu, zjazvenie a epitelizáciu. Odporúčajú sa obklady s rybím olejom, vazelínou, sterilným indiferentným práškom, mastencom alebo otvoreným ošetrením. Používajú sa fyzioterapeutické postupy a štepenie tkaniva podľa Filatova.

Celková reakcia organizmu sa prejavuje zmenou neurovaskulárneho a retikulo-endoteliálneho aparátu, metabolizmu a endokrinného systému. V závislosti od závažnosti klinického prejavu infekcie bude táto reakcia rôzna, od nepostrehnuteľných zmien až po výrazné zmeny v subjektívnej a objektívnej povahe, ťažkú ​​intoxikáciu alebo septické stavy.

Posúdenie celkového stavu pacienta, jeho reaktivity, stupňa poškodenia jednotlivých orgánov a systémov, metabolických porúch je nevyhnutnou podmienkou pre voľbu terapeutických opatrení na zníženie intoxikácie, ochranu nervového, cievneho a endotelového systému pred poškodením toxínmi. V závislosti od toho sa prijímajú vhodné opatrenia na zníženie reaktivity v akútnom priebehu a prudkej závažnosti reaktívnych procesov a naopak na jej zvýšenie so znížením intenzity reaktívnych procesov, čo naznačuje nedostatok ochranných síl tela.

Tieto základné ustanovenia určujú spôsoby liečby rán.

Vždy sa podáva sérum proti tetanu, podľa indikácií aj sérum proti gangréne (pri anaeróbnej infekcii).

S možnou rôznorodosťou priebehu ranného procesu, v závislosti od povahy poranenia, stupňa rozvoja mikroflóry a charakteristík narušenej imunitnej odpovede, nie je možné ich vždy zredukovať na tri klasické typy hojenia:

· uzdravenie primárnym zámerom;

· uzdravenie sekundárnym zámerom

· hojenie pod chrastou.

1. Uzdravenie primárnym zámerom (sanatio per priman intendem) nastáva v kratšom čase s vytvorením tenkej, pomerne trvanlivej jazvy. Chirurgické rany sa hoja primárnym zámerom, keď sa okraje rany dostanú do vzájomného kontaktu. (spojené so švami). Množstvo nekrotického tkaniva v rane je malé, zápal nie je výrazný.

Príležitostné povrchové rany malej veľkosti s okrajmi do jedného centimetra sa môžu tiež zahojiť primárnym zámerom bez šitia. Je to spôsobené konvergenciou okrajov pod vplyvom edému okolitých tkanív a v budúcnosti sú držané výslednou „primárnou fibrínovou adhéziou“. Pri tomto spôsobe hojenia teda nevzniká medzi okrajmi a stenami rany žiadna dutina a vzniknuté tkanivo slúži len na fixáciu a spevnenie zrastených plôch.

Aby sa rana zahojila primárnym zámerom, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

· absencia infekcie v rane;

· tesný kontakt okrajov rany;

· absencia hematómov a cudzích telies v rane;

· Absencia nekrotického tkaniva v rane;

· uspokojivý celkový stav pacienta.

2. Uzdravenie sekundárnym zámerom (sanatio per secundam intendem) - hojenie hnisaním, vývojom granulačného tkaniva. V tomto prípade, keď k hojeniu dôjde po výraznom zápalovom procese, v dôsledku čoho je rana zbavená nekrózy. Hojenie rán sekundárnym zámerom vyžaduje podmienky opačné k tým, ktoré uprednostňujú primárny zámer:

· významná mikrobiálna kontaminácia rany;

· významný defekt v koži;

· prítomnosť nekrotického tkaniva;

· nepriaznivý stav pacienta.

So sekundárnym zámerom existujú dve fázy liečenia, z ktorých každá má určité rozdiely.

V prvom období je zápal oveľa výraznejší a čistenie rany trvá oveľa dlhšie. Na hranici zápalu sa vytvorí výrazná šachta leukocytov. Pomáha oddeliť zdravé tkanivá od infikovaných. Postupne dochádza k demarkácii, lýze. V dôsledku toho sa na konci prvej fázy vytvorí dutina rany a začína druhá fáza - fáza regenerácie.

6. Pravidlá vykonávania PST v prípade zranení.

Liečba čerstvých rán začína prevenciou infekcie rany, t.j. s vykonaním všetkých opatrení na zabránenie rozvoja infekcie. Akákoľvek náhodná rana je primárne infikovaná, pretože. mikroorganizmy sa v ňom rýchlo množia a spôsobujú hnisanie.
1. Náhodná rana musí byť chirurgicky ošetrená. V súčasnosti sa na liečbu náhodných rán používa operačný spôsob liečby, t.j. primárna chirurgická liečba rán. Každá rana sa musí podrobiť PST rany.

Pomocou rán PST možno vyriešiť jednu z nasledujúcich 2 úloh:

1) Transformácia bakteriálne kontaminovanej náhodnej alebo bojovej rany na prakticky aseptickú operačnú ranu („sterilizácia rany nožom“).
2) Transformácia rany s väčšou oblasťou poškodenia okolitých tkanív na ranu s malou oblasťou poškodenia, jednoduchšiu v tvare a menej kontaminovanú baktériami.

Rozlišujeme tieto typy chirurgickej liečby rán:
1) Toaleta na rany.
2) Kompletná excízia rany v aseptických tkanivách, umožňujúca, ak je úspešná, hojenie rany pod stehmi primárnym zámerom.
3) Disekcia rany s excíziou neživotaschopných tkanív, čím sa sekundárnym zámerom vytvárajú podmienky pre nekomplikované hojenie rany.
1. Toaleta na rany sa vykonáva pri akejkoľvek rane, ale ako nezávislé opatrenie sa vykonáva pri menších povrchových rezných ranách, najmä na tvári, na prstoch, kde sa iné metódy zvyčajne nepoužívajú. Toaleta znamená čistenie rany pomocou gázy navlhčenej benzínom alebo éterom, alkoholom alebo alkoholom, ( alebo iné antiseptikum) okraje rany a jej obvod od nečistôt, odstránenie priľnutých cudzích častíc, premazanie okrajov rany jodonátom a priloženie aseptického obväzu. Treba poznamenať, že pri čistení obvodu rany by sa mali vykonávať pohyby z rany smerom von a nie naopak, aby sa predišlo zavedeniu sekundárnej infekcie do rany. Kompletná excízia rany s uložením primárneho alebo primárneho oneskoreného stehu na ranu (t.j. vykonáva sa operácia - primárne chirurgické ošetrenie rany). Excízia rany je založená na doktríne primárnej infekcie náhodnej rany.
1 - Etapová excízia a disekcia okrajov a dna rany v zdravých tkanivách. Treba si uvedomiť, že ranu neprerežeme vždy, ale takmer vždy. Preparujeme v tých prípadoch, keď je potrebné ranu zrevidovať. Ak sa rana nachádza v oblasti veľkých svalových hmôt, napríklad: na stehne, potom sa vyrežú všetky neživotaschopné tkanivá, najmä svaly v zdravých tkanivách spolu s dnom rany, do šírky 2 cm. Nie vždy sa to dá a dostatočne striktne vyplniť. Tomu niekedy bráni kľukatý priebeh rany alebo funkčne dôležitých orgánov a tkanív umiestnených pozdĺž kanála rany. Rana po excízii sa premyje antiseptickými roztokmi, vykoná sa dôkladná hemostáza a nemá sa umývať antibiotikami - alergizácia.
2 - Javisková rana pevne zošité vo vrstvách. Niekedy sa PXO rany zmení na dosť komplikovanú operáciu, na ktorú treba byť pripravený. Niekoľko slov o vlastnostiach rán PST lokalizovaných na tvári a ruke. Na tvári a ruke sa široký PST rán nevykonáva, pretože. tieto oblasti majú málo tkaniva a nás zaujímajú kozmetické úvahy po operácii. Na tvári a ruke postačí minimálne osviežiť okraje rany, zaliať ju a priložiť primárny steh. Vlastnosti krvného zásobovania týchto oblastí to umožňujú. Indikácia pre PST rán: V zásade by všetky čerstvé rany mali byť podrobené PST. Ale veľa závisí aj od celkového stavu pacienta, ak je pacient veľmi ťažký, v šokovom stave, tak PST mešká. Ak má však pacient z rany hojné krvácanie, potom sa napriek závažnosti jeho stavu vykoná PST.
Načasovanie PST rán.

Najoptimálnejší čas pre PST je prvých 6-12 hodín po zranení. Čím skôr pacient príde a čím skôr sa vykoná PST rany, tým je výsledok priaznivejší. Toto je skorá rana PST. Časový faktor. V súčasnosti sa trochu odklonili od názorov Friedricha, ktorý obmedzil obdobie PST na 6 hodín od momentu zranenia. PST, vykonávaná po 12-14 hodinách, je zvyčajne nútená liečba z dôvodu neskorého príchodu pacienta. Vďaka užívaniu antibiotík môžeme tieto obdobia predĺžiť, dokonca až na niekoľko dní. Toto je neskorá rana PST. V prípadoch, keď sa PST rany vykoná neskoro, alebo sa nevyrežú všetky neživotaschopné tkanivá, nie je možné na takúto ranu aplikovať primárne stehy, alebo takúto ranu nemožno pevne zašiť, ale pacienta možno ponechať pod pozorovaním v nemocnici niekoľko dní, a ak to stav dovoľuje v budúcich ranách, potom ho pevne vezmite.

Preto rozlišujeme:
1) Primárny šev keď sa steh aplikuje bezprostredne po poranení a PST ranách.
2) Primárny o - oneskorený steh, keď sa steh aplikuje 3-5-6 dní po poranení. Steh sa aplikuje na vopred ošetrenú ranu, kým sa neobjavia granulácie, ak je rana dobrá, bez klinických príznakov infekcie, pri celkovom dobrom stave pacienta.
3) Sekundárne švy , ktoré sa prekrývajú nie preto, aby zabránili infekcii, ale aby urýchlili hojenie infikovanej rany. Medzi sekundárnymi švami rozlišujeme:
a) Včasná sekundárna sutúra superponované 8-15 dní po poranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s pohyblivými, nefixovanými okrajmi bez zjazvenia. Granuláty nie sú vyrezané, okraje rany nie sú imobilizované.
b) Neskoré sekundárne šitie za 20-30 dní a neskôr po úraze. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s rozvojom jazvového tkaniva po excízii okrajov jazvy, stien a dna rany a mobilizácii okrajov rany.
PST rany sa nevykonávajú:
a) s prenikavými ranami (napríklad rany po guľkách)
b) na malé, povrchové rany
c) pri ranách na ruke, prstoch, tvári, lebke sa rana nevyreže, ale urobí sa toaleta a aplikujú sa stehy
d) hnisavé rany nepodliehajú PHO
e) úplná excízia nie je možná, ak steny rany obsahujú anatomické útvary, ktorých celistvosť musí byť zachovaná (veľké cievy, nervové kmene a pod.)
e) šok.
3. Pitva rany . Tam, kde v dôsledku anatomických ťažkostí nie je možné úplne vyrezať okraje a spodok rany, je potrebné vykonať disekciu rany. Disekcia s jej modernou technikou sa zvyčajne kombinuje s excíziou neživotaschopných a jasne kontaminovaných tkanív. Po disekcii rany je možné ju revidovať a mechanicky vyčistiť, zabezpečiť voľný odtok výtoku, zlepšiť cirkuláciu krvi a lymfy; rana sa stáva dostupnou pre prevzdušňovanie a terapeutické účinky antibakteriálnych činidiel, ktoré sa zavádzajú do dutiny rany a najmä cirkulujú v krvi. V zásade by mala disekcia rany zabezpečiť jej úspešné zahojenie sekundárnym zámerom.

7. Zásady lokálnej a celkovej liečby čistých a hnisavých rán.

Napriek mnohým špecifickým vlastnostiam rôznych rán sú hlavné fázy ich hojenia v podstate rovnaké. Je možné vyčleniť všeobecné úlohy, ktorým čelí chirurg pri liečbe akejkoľvek rany:

· boj proti skorým komplikáciám;

· prevencia a liečba infekcie v rane;

· dosiahnutie uzdravenia v čo najkratšom čase;

· úplné obnovenie funkcie poškodených orgánov a tkanív.

Granulačné tkanivo - špeciálny druh spojivového tkaniva, ktoré vzniká len pri hojení rany druhom sekundárneho zámeru, prispievajúce k rýchlemu uzavretiu defektu rany. Normálne, bez poškodenia, v tele nie je žiadne granulačné tkanivo. V ešte nie úplne vyčistenej rane sa na pozadí oblastí nekrózy objavujú ostrovčeky granulačného tkaniva už po 2-3 dňoch. Granuláty sú jemné, jasne ružové, jemnozrnné, lesklé útvary, ktoré môžu rýchlo rásť a hojne krvácať, s malým poškodením.

Úloha celej granulácie je nasledovná:

· náhrada rany chyba, je hlavným plastovým materiálom;

· ochrana rany z prenikania mikroorganizmov a prenikania cudzích telies: dosahuje sa v ňom veľkým počtom leukocytov a mikrofágov a hustou štruktúrou vonkajšej vrstvy;

· sekvestrácia a odmietnutie nekrotických tkanív, ktoré je uľahčené aktivitou leukocytov, mikrofágov a uvoľňovaním proteolytických enzýmov bunkovými prvkami;

Pri normálnom priebehu regeneračných procesov začína epitelizácia súčasne s vývojom granulácií. V dôsledku toho sa dutina rany zmenší a povrch sa epitelizuje. Granulačné tkanivo, ktoré vyplnilo dutinu rany, sa postupne transportuje do zrelého, hrubého vláknitého väziva – vzniká jazva.

Hojenie pod chrastou.

Vyskytuje sa pri drobných poraneniach, ako sú povrchové odreniny kože, poškodenie epidermy, odreniny, popáleniny a pod. Pod chrastou nastáva rýchla regenerácia epidermy, chrasta je „biologický obklad“ a chrasta sa odtrhne. Celý proces zvyčajne trvá 3-7 dní. Chrasta by sa nemala odstraňovať, ak nie sú žiadne známky zápalu.

Ak vznikne zápal a pod chrastou sa nahromadí hnisavý exsudát, je indikované chirurgické ošetrenie rany s odstránením chrasty.

Komplikácie hojenia rán.

Hojenie rán môže byť komplikované rôznymi procesmi, z ktorých hlavné sú:

1. rozvoj infekcie - nešpecifická hnisavá, anaeróbna infekcia, ako aj rozvoj tetanu, besnoty, záškrtu atď.

2. krvácajúca. Môže sa vyskytnúť primárne aj sekundárne krvácanie.

3. nesúlad okraje rany (zlyhanie rany). Považuje sa za závažnú komplikáciu hojenia. Nebezpečný je najmä pri prenikavej rane brušnej dutiny, nakoľko môže viesť k výstupu vnútorných orgánov (črevo, žalúdok, omentum a pod.) - eventrácia. Vyskytuje sa v skorom pooperačnom období (od 7 do 10 dní), keď je sila formujúceho sa uzla nízka a pozoruje sa napätie tkaniva (črevná obštrukcia, plynatosť, zvýšený intraabdominálny tlak). Divergencia všetkých vrstiev operačnej rany si vyžaduje urgentnú rechirurgickú intervenciu.

Jazvy a ich komplikácie .

Výsledkom hojenia akejkoľvek rany je vytvorenie jazvy. Povaha a vlastnosti jazvy závisia predovšetkým od spôsobu hojenia.

Rozdiely jaziev počas hojenia podľa primárneho a sekundárneho zámeru.

Po zahojení primárnym napätím je jazva rovnomerná, je v jednej rovine s celým povrchom kože, lineárna, konzistenciou na nerozoznanie od okolitých tkanív, pohyblivá.

Pri hojení sekundárnym zámerom má jazva nepravidelný tvar, hustá, často pigmentovaná a neaktívna. Typicky sú takéto jazvy vtiahnuté, nachádzajú sa pod povrchom kože, pretože granulačné tkanivo je nahradené jazvovým spojivovým tkanivom, ktoré má vyššiu hustotu a menší objem, čo vedie k stiahnutiu povrchových vrstiev epitelu.

Proces hojenia rán je reakciou celého organizmu na poranenie a pri hojení rán má veľký význam stav nervového trofizmu.

V závislosti od reakcie tela, stavu nervového trofizmu, infekcie a iných podmienok je proces hojenia rán odlišný. Existujú dva typy liečenia. V niektorých prípadoch dochádza k zlepeniu priľahlých okrajov rany s následným vytvorením lineárnej jazvy a bez uvoľnenia hnisu a celý proces hojenia končí o niekoľko dní. Takáto rana sa nazýva čistá a jej hojenie sa primárne nazýva hojenie. Ak sa okraje rany rozviažu alebo rozdelia v dôsledku prítomnosti infekcie, jej dutina sa postupne naplní špeciálnym novovytvoreným tkanivom a uvoľní sa hnis, potom sa takáto rana nazýva hnisavá a jej hojenie sa nazýva sekundárnym zámerom ; Rany sekundárnym zámerom sa hoja dlhšie.

Krém "ARGOSULFAN®" pomáha urýchliť hojenie odrenín a drobných rán. Kombinácia antibakteriálnej zložky sulfatiazolu striebra a iónov striebra poskytuje široké spektrum antibakteriálneho pôsobenia krému. Liek môžete aplikovať nielen na rany umiestnené v otvorených oblastiach tela, ale aj pod obväzy. Prostriedok má nielen hojenie rán, ale aj antimikrobiálny účinok a navyše podporuje hojenie rán bez vzniku hrubej jazvy (1). Je potrebné prečítať si pokyny alebo sa poradiť s odborníkom.

Všetci chirurgickí pacienti sú v závislosti od priebehu procesu rany rozdelení do dvoch veľkých skupín. Pacienti, ktorí podstupujú operácie v aseptických podmienkach, nemajú hnisavé procesy a k hojeniu rán dochádza z prvotného zámeru, tvoria prvú skupinu - skupinu čistých chirurgických pacientov. Do rovnakej skupiny patria pacienti s náhodnými ranami, u ktorých prebieha hojenie rán po primárnej chirurgickej liečbe bez hnisania. Do tejto skupiny patrí obrovské množstvo pacientov na moderných chirurgických oddeleniach. Pacienti s hnisavými procesmi, s náhodnými ranami, zvyčajne infikovanými a hojacimi sa sekundárnym zámerom, ako aj tí pooperační pacienti, ktorí sa hoja hnisaním rany, patria do druhej skupiny - do skupiny pacientov s hnisavými chirurgickými ochoreniami.

Uzdravenie primárnym zámerom. Hojenie rán je veľmi zložitý proces, pri ktorom sa prejavuje celková a lokálna reakcia organizmu a tkanív na poškodenie. Hojenie primárnym zámerom je možné len vtedy, keď okraje rany priliehajú k sebe, sú spojené stehmi alebo sa jednoducho dotýkajú. Infekcia rany bráni hojeniu primárnym zámerom tak, ako tomu bráni aj nekróza okrajov rany (pomliaždeniny).

Hojenie rany prvotným zámerom začína takmer okamžite po rane, minimálne od okamihu, keď sa krvácanie zastaví. Bez ohľadu na to, ako presne sa okraje rany dotýkajú, vždy je medzi nimi medzera naplnená krvou a lymfou, ktoré sa čoskoro zrazia. V tkanivách okrajov rany je väčší či menší počet poškodených a odumretých buniek tkaniva, patria k nim aj červené krvné guľôčky, ktoré opustili cievy a krvné zrazeniny v prerezaných cievach. V budúcnosti sa hojenie uberá cestou rozpúšťania a resorpcie odumretých buniek a obnovy tkanív v mieste rezu. Vzniká najmä rozmnožovaním miestnych buniek spojivového tkaniva a uvoľňovaním bielych krviniek z ciev. Vďaka tomu už počas prvého dňa dochádza k primárnemu zlepeniu rany, takže na oddelenie jej okrajov je už potrebné vynaložiť určité úsilie. Spolu s tvorbou nových buniek dochádza k resorpcii a rozpúšťaniu poškodených krviniek, fibrínových zrazenín a baktérií, ktoré sa dostali do rany.

Po vytvorení buniek dochádza aj k novotvorbe väzivových vlákien, čo v konečnom dôsledku vedie k vybudovaniu nového tkaniva väzivového charakteru v mieste rany a tiež k novotvorbe ciev (kapilár) spájajúcej okraje rany. V dôsledku toho sa v mieste rany vytvorí mladé jazvovité spojivové tkanivo; súčasne rastú epitelové bunky (koža, sliznica) a po 3-5-7 dňoch sa obnoví epiteliálny obal. Všeobecne platí, že do 5-8 dní sa proces hojenia primárnym zámerom v podstate končí a následne dochádza k úbytku bunkových elementov, k rozvoju väzivových vlákien a čiastočnému uvoľneniu ciev, čím sa jazva zmení z ružovej na biely. Vo všeobecnosti sa každé tkanivo, či už sú to svaly, koža, vnútorný orgán atď., hojí takmer výlučne tvorbou jazvy spojivového tkaniva.

Hojenie rán určite ovplyvňuje celkový stav tela. Vyčerpanosť, chronické ochorenia jednoznačne ovplyvňujú priebeh procesu hojenia, vytvárajú podmienky, ktoré ho spomaľujú alebo mu vôbec neprospievajú.

Odstránenie stehov. Pri hojení primárnym zámerom sa predpokladá, že tkanivá zrastú celkom pevne už na 7.-8. deň, čo umožňuje v týchto dňoch odstraňovať kožné stehy. Len u veľmi oslabených a vychudnutých ľudí s rakovinou, u ktorých sú spomalené procesy hojenia, alebo v prípadoch, keď boli stehy aplikované s veľkým napätím, sa odstraňujú na 10.-15.deň. Odstránenie stehov sa musí vykonávať v súlade so všetkými pravidlami asepsie. Opatrne odstráňte obväz a vyhnite sa ťahaniu stehov, ak sú prilepené k obväzu. Pri hojení primárnym zámerom nedochádza k opuchu a začervenaniu okrajov, bolestivosť s tlakom je nevýznamná, do hĺbky sa nepociťuje žiadne zhutnenie charakteristické pre zápalový proces.

Po odstránení obväzu a namazaní stehov jódovou tinktúrou jemne potiahnite voľný koniec stehu v blízkosti uzla pomocou anatomickej pinzety, zdvihnite ho a potiahnutím uzla na druhú stranu línie rezu odstráňte niť z hĺbky niekoľko milimetrov, čo je viditeľné podľa farby vlákna, vonku suché a tmavé, biele a vlhké, hlboko v koži. Potom sa tento vybielený úsek nite, ktorý bol v koži, odstrihne nožnicami a niť sa ťahaním ľahko odstráni. Takže šev je odstránený, aby nepretiahol cez celý kanál jeho špinavú vonkajšiu časť, ktorá má tmavú farbu. Po odstránení stehov sa miesta vpichu natrie jódovou tinktúrou a rana sa na niekoľko dní prekryje obväzom.

Uzdravenie sekundárnym zámerom. Tam, kde je dutina rany, kde jej okraje nie sú spojené (napríklad po excízii tkaniva), kde je v rane odumreté tkanivo alebo objemná krvná zrazenina, alebo cudzie telesá (napríklad tampóny a drény), hojenie pôjde sekundárnym zámerom. Navyše každá rana komplikovaná zápalovým hnisavým procesom sa hojí aj sekundárnym zámerom a treba si uvedomiť, že táto komplikácia hnisavej infekcie sa nevyskytuje u všetkých rán, ktoré sa hoja sekundárnym zámerom.

Pri hojení sekundárnym zámerom dochádza ku komplexnému procesu, ktorého najcharakteristickejším znakom je vyplnenie ranovej dutiny špeciálnym novovytvoreným granulačným tkanivom, ktoré sa nazýva pre svoj zrnitý vzhľad (granula - zrno).

Čoskoro po poranení sa cievy okrajov rany rozširujú, čo spôsobuje ich začervenanie; okraje rany napučiavajú, mokvajú, dochádza k vyhladzovaniu hraníc medzi tkanivami a do konca druhého dňa je zaznamenané novovytvorené tkanivo. V tomto prípade dochádza k energetickému uvoľňovaniu bielych krviniek, objaveniu sa mladých buniek spojivového tkaniva, tvorbe potomkov kapilárnych ciev. Malé rozvetvenia kapilár s okolitými bunkami spojivového tkaniva, bielymi krvinkami a inými bunkami tvoria jednotlivé zrnká spojivového tkaniva. Zvyčajne počas 3. a 4. dňa vystiela granulačné tkanivo celú dutinu rany, čím sa vytvorí červená granulovaná hmota, ktorá vytvára jednotlivé rany tkanivá a hranice medzi nimi nerozoznateľné.

Granulačné tkanivo teda tvorí dočasný kryt, ktorý do istej miery chráni tkanivá pred vonkajším poškodením: spomaľuje vstrebávanie toxínov a iných toxických látok z rany. Preto je potrebný opatrný prístup ku granuláciám a opatrné zaobchádzanie s nimi, pretože akékoľvek mechanické (pri obliekaní) alebo chemické (antiseptické látky) poškodenie ľahko zraniteľného granulačného tkaniva otvára nechránený povrch hlbších tkanív a prispieva k šíreniu infekcie.

Na vonkajšom povrchu granulačného tkaniva dochádza k exsudácii tekutiny, uvoľňovaniu buniek, vzniku nových cievnych potomkov a tým dochádza k rastu a zväčšovaniu tkanivovej vrstvy, ktorá vypĺňa dutinu rany.

Súčasne s plnením dutiny rany je jej povrch pokrytý epitelom (epitelizácia). Z okrajov, zo susedných oblastí, zo zvyškov vylučovacích ciest žliaz, z náhodne zachovaných skupín epitelových buniek sa množia, a to nielen vyrastaním z okrajov súvislých vrstiev epitelu, ale aj tvorbou tzv. oddelené ostrovčeky na granulačnom tkanive, ktoré sa potom spájajú s epitelom, ktorý vychádza z okrajov rany. Proces hojenia vo všeobecnosti končí, keď epitel pokrýva povrch rany. Len pri veľmi veľkých plochách rán nemusí byť ich epitel uzavretý a je potrebné transplantovať kožu z inej časti tela.

Zároveň v hlbších vrstvách dochádza k jazvovitému vráskaniu tkaniva, znižuje sa uvoľňovanie bielych krviniek, vyprázdňujú sa kapiláry, vytvárajú sa vlákna spojivového tkaniva, čo vedie k zmenšeniu objemu tkaniva a kontrakcii celej rany. dutiny, urýchľuje proces hojenia. Prípadný nedostatok tkaniva je kompenzovaný jazvou, ktorá je najskôr ružová, potom – keď sú cievy prázdne – biela.

Dĺžka hojenia rany závisí od množstva stavov, najmä od jej veľkosti, a niekedy dosahuje aj niekoľko mesiacov. Taktiež následné zvrásnenie jazvy trvá týždne až mesiace a môže viesť k znetvoreniu a obmedzeniu pohybu.

Hojenie pod chrastou. Pri povrchových kožných léziách, najmä pri malých odreninách, sa na povrchu objavuje krv a lymfa; skrútia sa, zaschnú a vyzerajú ako tmavohnedá kôrka – chrasta. Keď chrasta odpadne, je viditeľný povrch lemovaný čerstvým epitelom. Toto hojenie sa nazýva hojenie pod chrastou.

Infekcia rany. Všetky náhodné rany, bez ohľadu na to, ako sú spôsobené, sú infikované a primárna je infekcia, ktorú do tkanív zavedie zraňujúce telo. Pri ranách sa do hĺbky rany dostávajú kusy oblečenia a špinavá koža, ktoré spôsobujú primárnu infekciu rany. Sekundárna je infekcia, ktorá sa do rany dostane nie v čase úrazu, ale po ňom – už druhýkrát – z okolitých oblastí kože a slizníc, z obväzov, odevov, z infikovaných telových dutín (pažerák, črevá), pri obväzoch a pod. Aj pri infikovanej rane a v prítomnosti hnisania je táto sekundárna infekcia nebezpečná, pretože odpoveď organizmu na novú infekciu je zvyčajne oslabená.

Okrem infekcie hnisavými kokmi môže dôjsť k infekcii rán baktériami, ktoré sa vyvíjajú bez prístupu vzduchu (anaeróby). Táto infekcia značne komplikuje priebeh rany.

Otázka, či sa infekcia rozvinie alebo nie, je zvyčajne objasnená v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. Ako už bolo spomenuté, okrem virulencie mikróbov má veľký význam povaha rany a reakcia tela. Klinický prejav infekcie, priebeh zápalového procesu, jeho šírenie, prechod do celkovej infekcie organizmu, závisí nielen od charakteru infekcie a typu rany, ale aj od stavu organizmu. ranených.

Spočiatku je v rane len malý počet mikróbov. Počas prvých 6-8 hodín sa mikróby, ktoré nachádzajú v rane priaznivé podmienky, rýchlo množia, ale ešte sa nešíria cez intersticiálne priestory. V nasledujúcich hodinách začína rýchle šírenie mikróbov cez lymfatické štrbiny, do lymfatických ciev a uzlín. V období pred šírením infekcie je potrebné prijať všetky opatrenia na obmedzenie rozvoja mikróbov odstránením podmienok vedúcich k ich rozmnožovaniu.

Hnisanie rany. S rozvojom infekcie v rane zvyčajne dochádza k zápalovému procesu, ktorý sa lokálne prejavuje začervenaním a opuchom v okolí rany, bolesťou, neschopnosťou hýbať chorou časťou tela, lokálnym (v oblasti rany) a celkovým zvýšením teplota. Čoskoro začne z rany vystupovať hnis a steny rany sa pokryjú granulačným tkanivom. Vstup baktérií do šitej, napríklad pooperačnej rany, spôsobuje charakteristický obraz choroby. Pacient má horúčku a je febrilný. Pacient cíti bolesť v oblasti rany, jej okraje napučiavajú, objavuje sa začervenanie a niekedy sa hnis hromadí v hĺbke. K zrasteniu okrajov rany väčšinou nedochádza a hnis sa buď samovoľne uvoľní medzi švy, alebo sa takáto rana musí otvoriť.

(1) - E.I. Treťjaková. Komplexná liečba dlhodobo sa nehojacich rán rôznej etiológie. Klinická dermatológia a venerológia. - 2013.- №3