Kontraktúra dolnej čeľuste: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba. Postinjekčná kontraktúra dolnej čeľuste (experimentálna klinická štúdia) Ibragimov Zakarya Ibragimovich Kontraktúra svalov temporomandibulárneho kĺbu Symptómy

Kontraktúra TMK - ide o obmedzenie pohybov n / h alebo zníženie čeľustí na úplnú nehybnosť. Ochorenie môže mať rôznu etiológiu.

Zápalová kontraktúra (trizmus) vzniká pri priamom a reflexnom podráždení aparátu spojenom s inerváciou žuvacích svalov (dráždenie bolesťou). Postinfekčné kontraktúry sú sprevádzané poškodením nervov alebo svalov. Vyskytujú sa, keď je porušená technika vedenia anestézie po zápalových procesoch v tkanivách susediacich s n / h (abscesy, flegmón, perikoronitída atď.).

Existujú tri stupne zápalovej kontraktúry. Na prvom stupni je otvor úst mierne obmedzený a možno v rozmedzí 3–4 cm medzi reznými plochami horných a dolných centrálnych zubov; v druhom - existuje obmedzenie otvorenia úst do 1 - 1,5 cm; pri treťom - ústa sa otvárajú menej ako 1 cm.

Liečba zápalová kontraktúra sa znižuje na elimináciu zápalového procesu. Ak nie je možný prístup k otvoru hnisavého ohniska v ústnej dutine, je potrebné odstrániť spazmus žuvacích svalov zablokovaním motorických vetiev tretej vetvy trojklaného nervu podľa Bershe-Dubova. Pri trvaní zápalového procesu so znížením čeľustí dlhšie ako 2 týždne sú indikované fyzioterapia a terapeutické cvičenia.

Kontraktúra jazvy dochádza v dôsledku jazvovitých zmien v tkanivách obklopujúcich n / h. K tomu dochádza pri ulceratívno-nekrotických procesoch v ústnej dutine (nóm, komplikácie po šarlachu, týfus, kardiovaskulárna dekompenzácia), chronických špecifických procesoch (syfilis, tuberkulóza, aktinomykóza), tepelných a chemických popáleninách, úrazoch (aj po operácii na odstránenie benígne a malígne nádory). Jazvové kontraktúry vznikajú u pacientov po chybnej injekcii dráždivých roztokov namiesto anestetika (peroxid vodíka, formalín, chlorid vápenatý, amoniak atď.). Hojenie rán sekundárnym zámerom vedie k tvorbe jazvového tkaniva, reprezentovaného kolagénovými vláknami, ktoré sa prakticky nenaťahuje. To vedie k deformácii tkanív a orgánov. Rozlišujú sa dermatogénne, desmogénne (spojivové tkanivo), myogénne, mukozogénne a kostné kontraktúry.

Poliklinika charakterizované znížením čeľustí rôzneho stupňa. Dermatogénne a mukozogénne jazvy, ako aj jazvy, ktoré nahrádzajú priechodný defekt, sa určujú vizuálne, hlboké - palpáciou. Pohyby kĺbových hlavíc sú zachované (malé kývavé a laterálne pohyby n/h).

Liečba jazvové kontraktúry závisia od lokalizácie deformovaných tkanív, rozsahu lézie, dĺžky ochorenia a môžu byť konzervatívne s použitím parafínu, pyrogenalu, lidázy, repidázy, hydrokortizónu, vákuovej terapie, ultrazvuku, hélium-neónového laseru atď. . Hlavným cieľom konzervatívnej liečby je zabrániť vzniku hyalinózy kolagénových vlákien. Tieto ošetrenia sú účinné na čerstvé, „mladé“ jazvy nie staršie ako 12 mesiacov. V ostatných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba. Chirurgická intervencia spočíva v rozrezaní jaziev, vyrezaní tkaniva jazvy a jej nahradení iným tkanivom.

Používajú sa rôzne metódy plastiky: kontratrojuholníkové laloky, stopkovaná chlopňa, štepenie voľného tkaniva (koža, podkožie, fascia a pod.), pomocou Filatovho stopky, lalokom pomocou mikrovaskulárnych anastomóz (s hlbokými jazvami).

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu jazvových kontraktúr po chirurgických zákrokoch, je potrebné vykonávať terapeutické cvičenia vrátane mechanoterapie.

Ankylóza TMK

Ankylóza - redukcia čeľustí, charakterizovaná výrazným obmedzením alebo úplnou absenciou pohybov v TMK, spojená s pretrvávajúcimi fibróznymi alebo kostnými adhéziami vo vnútri kĺbu s glenoidálnou dutinou spánkovej kosti a často tkanivami obklopujúcimi artikuláciu.

Ochorenie sa vyvíja najmä v detstve a dospievaní. Môže to byť spôsobené traumou, traumatickými poraneniami po pôrode, zápalovými procesmi v blízkosti kondylárneho procesu (otitída, mastoiditída, osteomyelitída n / h vetvy).

V dôsledku patologického procesu (artritída, trauma) sú poškodené mäkké tkanivá kĺbových povrchov kĺbov, chrupavé povrchy sa zakaľujú. Meniskus sa rozdelí na vlákna. Kĺbové puzdro sa zmršťuje. Synoviálna membrána je znovuzrodená. Chrupavka postupne mizne. Obe kĺbové plochy sa menia na husté zjazvené väzivo (fibrózna ankylóza), ktoré následne osifikuje, t.j. vzniká kostná ankylóza.

Poliklinika. Fibrózna ankylóza sa vyvíja v období úplnej tvorby tvárového skeletu. V tomto prípade nedochádza k deformácii h/h. V počiatočnom štádiu ochorenia je otvorenie úst obmedzené. Amplitúda pohybov n / h sa postupne znižuje. V neskoršom štádiu môžu byť tieto pohyby zachované len v horizontálnom smere. Pri palpácii sú kĺbové hlavice viac-menej pohyblivé.

Fibrózna ankylóza je rádiologicky charakterizovaná nerovnomernou šírkou kĺbovej štrbiny, ktorá je miestami ťažko vysledovateľná kvôli tvorbe fibróznych zrastov.

Ankylóza môže byť jednostranná a obojstranná, ako aj úplná alebo čiastočná. Pri čiastočnej kostnej ankylóze sú zachované zvyšky kĺbovej chrupavky a oblasti povrchu kĺbovej hlavice, pri úplnej ankylóze vzniká imobilita. Deformita spodnej časti tváre je spôsobená vnútrokĺbovými kostnými fúziami a často fúziou kondylárneho výbežku spodnej časti tváre s jarmovým oblúkom, vypĺňajúcim priestor z hornej časti vetvy, semilunárnym zárezom. , vrátane koronoidného procesu, čo spôsobuje výraznú deformáciu. Závažnosť deformácie čeľuste závisí od času výskytu ankylózy. Pri jednostrannej ankylóze sa pozoruje posun strednej čiary tváre smerom k postihnutej strane, sploštenie tkanív pozdĺž tela n/h na nepoškodenej strane a vydutie na strane lézie v dôsledku skrátenia vetvy a teleso n/h sú určené. Pri palpácii kĺbových hlavíc nie sú pohyby v postihnutom kĺbe určené a v kĺbe na opačnej strane sú obmedzené. Existuje mnohopočetný zubný kaz, hojné zubné ložiská s javmi zápalu ďasien; krížový zhryz. Pri bilaterálnej ankylóze je retrakcia submentálnej časti dolnej časti hlavy ostro vyjadrená v dôsledku skrátenia základne tela a jej vetiev na oboch stranách. Predná časť vojenského h, ako to bolo, visí nad spodným. Sústo je zlomené. Často sú predné spodné zuby v kontakte s ústnou dutinou. Pozoruje sa ich dystopia (vejárovité usporiadanie predných zubov). Premoláre a stoličky sú posunuté na lingválnu stranu, koreň jazyka je posunutý dozadu, reč je nezreteľná, dochádza k porušeniu rytmu a hĺbky dýchania, spánok je sprevádzaný silným chrápaním. Stravovanie je náročné. Sanitácia ústnej dutiny nie je možná.

Rádiologicky, s úplnou kostnou ankylózou, je zaznamenané skrátenie vetvy a kondylárneho procesu n / h, ktorý je rozšírený, vo forme rastu kostí sa spája s kĺbovou dutinou spánkovej kosti. Škárová medzera nie je definovaná. Uhol čeľuste je deformovaný, je na ňom vytvorená ostroha. Ak je do procesu zapojený koronoidný proces, potom s kĺbovým procesom tvorí jedinú kostnú hmotu. Pri nekompletnej kostnej ankylóze sa na väčšom či menšom rozsahu kĺbu zisťuje medzera s čiastočne zachovaným tvarom kĺbovej hlavice.

Liečba treba začať konzervatívnymi opatreniami. V počiatočnom štádiu ochorenia by sa mali použiť fyzioterapeutické metódy (fonoforéza, ultrazvuk), absorbovateľné lieky (roztok jodidu draselného, lidáza, hyaluronidáza, hydrokortizón atď.). Niekedy sa pacientovi vstrekne do kĺbu 25 mg hydrokortizónu 2-krát týždenne, celkovo 5 injekcií. Pod vplyvom hydrokortizónu sa rozpúšťajú vláknité zrasty vo vnútri kĺbu (najmä mladé).

Pri nedostatočnom účinku terapie je možné vykonať nútené otvorenie úst (redress) v kombinácii s indikovanými spôsobmi liečby a mechanoterapiou.

Liečba kostí a perzistujúcich foriem fibróznej ankylózy je chirurgická. Je zameraná na obnovenie funkcie dolnej čeľuste a odstránenie deformity vytvorením falošného kĺbu, obnovením veľkosti, anatomického tvaru dolnej čeľuste a zhryzu. Najracionálnejším miestom pre osteotómiu je hranica medzi hornou a strednou tretinou n/h vetvy, t.j. nad nízkym otvorom. Pri vykonávaní iba lineárnej osteotómie často dochádza k relapsom. V dôsledku oneskorenej tvorby koncovej kostnej platničky na osteotomizovaných plochách dochádza k splynutiu týchto plôch.

Aby sa zabránilo fúzii fragmentov kostí, používa sa interpozícia s rôznymi tkanivami a materiálmi, medzi fragmentmi kostí sa ich skeletonizáciou vytvára široká škála; použiť metódu včasnej a účinnej mechanoterapie čeľustí, najlepšie špeciálnymi prístrojmi. Tieto metódy sa používajú veľmi zriedkavo, pretože vytvorenie iba falošného spoja nevylučuje deformáciu čeľustí.

Najúčinnejšie použitie ako štep je autológna kosť (rebro, hrebeň bedrovej kosti atď.), formalizované, zmrazené, lyofilizované, (gama) ožiarené kosti. Použitie autotransplantátov je však spojené s ďalšou traumou a použitie alogénnych štepov si vyžaduje prítomnosť špeciálnych laboratórií a tkanivových bánk. V posledných rokoch boli vyvinuté a úspešne používané implantáty vyrobené z uhlíkových kompozitov (uhlíková syntetická pena, materiál Ostek) a kovov, ktoré sú ľahostajné k telesným tkanivám (titán, tantal a iné biomateriály).

Veľmi perspektívne je použitie endoprotéz z biostabilných materiálov (polymetylmetocrylát – PMMA), ktoré umožňujú individualizovať výber a výrobu implantátov.

Sjögrenova choroba a syndróm

Choroba a syndróm Gougereau - Sjögren sú charakterizované kombináciou znakov nedostatočnosti žliaz vonkajšej sekrécie: slzných, slinných, potných, mazových atď.

Etiológia a patogenéza choroby a syndrómy sú málo študované. Predpokladá sa, že infekcia, endokrinné poruchy, dysfunkcie autonómneho nervového systému a imunitný stav zohrávajú úlohu vo vývoji procesu. Je potrebné rozlišovať syndróm, keď sa dysfunkcia všetkých žliaz vonkajšej sekrécie vyskytuje pri systémovom lupus erythematosus, systémovej sklerodermii, reumatoidnej artritíde a iných autoimunitných ochoreniach a Sjögrenovej chorobe, pri ktorej sa rovnaký klinický obraz vyvíja na pozadí autoimunitných porúch.

klinický obraz. Patologické prejavy sú rôznorodé, čo je determinované kombináciou s/f zmien s poškodením iných orgánov a tkanív (trávenie, oči, endokrinné žľazy, kĺby, spojivové tkanivá a pod.). Táto rozmanitosť závisí aj od štádia procesu (počiatočné, klinicky výrazné, neskoré) a aktivity kurzu.

Pacienti sa sťažujú na sucho v ústach, opakované zápaly príušných žliaz, celkovú slabosť, únavu. Niekedy sa najskôr zaznamená suchosť očí SO, fotofóbia, pocit piesku v očiach, potom zvýšenie príušných žliaz a zriedka - až / h. Zároveň pacient niekedy hovorí, že je registrovaný u reumatológa na ochorenie kĺbov, lupus erythematosus alebo sklerodermiu.

Počas vyšetrenia sú príušné žľazy v období remisie často zväčšené, husté, hľuzovité, bezbolestné. Zvyčajne sú postihnuté obe párové žľazy. Niekedy zvýšený l / r. Opuch žliaz sa periodicky znižuje alebo zvyšuje. Zvýšenie príušných žliaz je sprevádzané zhoršením celkovej pohody. Exacerbácia je závažná, s vysokou telesnou teplotou, silnou bolesťou, mukopurulentným výtokom z potrubia. Pre xerostómiu sú charakteristické zmeny ústnej sliznice. Po odznení exacerbácie, čo sa na jednej strane často stáva, zostanú žľazy husté, hrboľaté.

Pri sialografii sa v žľaze určujú dutiny rôznych veľkostí s fuzzy obrysmi, obraz parenchýmu nie je detekovaný. Malé kanáliky žľazy sú prerušované, nie všade. Príušné a sub/h kanáliky majú nerovnomerné obrysy. Charakteristickým znakom je neostrosť kontúr kanálikov v dôsledku prenikania kontrastnej látky do intersticiálneho tkaniva.

Podľa výsledkov vyšetrenia možno usúdiť, že chronická sialadenitída pri Sjogrenovej chorobe a syndróme často prebieha ako parenchymálna.

Diagnostika. Poškodenie slinných žliaz pri Sjögrenovej chorobe a syndróme je potvrdené údajmi z vyšetrenia pacienta (identifikácia známok poškodenia oka, porúch trávenia a pod.).

U niektorých pacientov so syndrómom "suchosti" sú funkcie potných a mazových žliaz narušené, koža sa stáva suchou, šupinatou. Niekedy je možná hyposekrécia maternice a vaginálnych žliaz, čo vedie k suchosti CO, kolpitíde. Všetci pacienti vykazovali zvýšenie ESR, niekedy leukocytózu. Pri štúdiu proteínových frakcií krvi sa zisťuje hypergamaglobulinémia.

Chronickú sialadenitídu pri Sjögrenovej chorobe a syndróme treba odlíšiť od nádoru, chronickej parenchýmovej a intersticiálnej parotitídy a chronickej sialodochitídy.

Liečba ochorenia a syndrómu by sa mali vykonávať v reumatologickej ambulancii. Reumatológ predpisuje základnú terapiu indikovanú pri autoimunitnom procese v závislosti od jeho aktivity - cytostatiká, steroidy a protizápalové lieky (prednizolón, plaquenil, brufen, sapicyláty, metindol a i.). U všetkých pacientov je indikovaná regeneračná liečba (multivitamíny, retabolil, nukleinát sodný atď.).

Pri liečbe chronickej parotitídy a xerostómie pri Sjögrenovej chorobe a syndróme sa využívajú lokálne účinky na sliznicu s/f a ústnej dutiny: dimexid, novokainová blokáda, fyzikálne metódy atď.

Prevencia a prognóza. Preventívne opatrenia zahŕňajú všeobecnú a osobnú hygienu. Dispenzárne pozorovanie a periodické podávanie komplexu liekovej terapie poskytuje priaznivý priebeh procesu, je možné dosiahnuť dlhodobú remisiu ochorenia a pacienti zostávajú práceneschopní.

Pod čeľusťovými kontraktúrami je zvyčajné chápať úplné alebo čiastočné trvalé zmenšenie čeľustí v dôsledku silných jazvovitých výrastkov lokalizovaných tak v mäkkých tkanivách perimaxilárnej oblasti, ako aj medzi dolnou a hornou čeľusťou. Boj proti kontraktúram by preto mal spočívať najmä v zničení týchto jaziev.

Kontraktúry, ktoré vznikli v dôsledku jazvovej redukcie čeľustí, definujeme ako jazvovité. V niektorých prípadoch sa jazvy môžu zmeniť na kostné lézie. Takéto pretrvávajúce zmenšenie čeľustí pripisujeme kostným kontraktúram. Pretrvávajúce kontraktúry vznikajú najčastejšie po strelných poraneniach, nómoch, týfusoch, ulceróznej stomatitíde a iných zápalových procesoch, pri výrazne väčšom počte jazvových kontraktúr, menšom počte kostných kontraktúr. Jazvy môžu zachytiť tak sliznicu s podsliznicovou vrstvou, ako aj kožu s podkožím.

Pri kontraktúrach spôsobených jazvovitými zmenami na sliznici ústnej dutiny so submukóznou vrstvou zostáva po excízii jaziev, najčastejšie lokalizovaných v bukálnych vreckách a prechodových ryhách, taký rozsiahly defekt, že ho nemožno nahradiť pohybom lokálnych tkanív a je potrebné sa uchýliť na bezplatné štepenie kože.

Vyrezané jazvy by mali byť vždy celoplošné a často sa tiahnu od kútika úst až po predný okraj vzostupnej vetvy.

Hlavnou, najťažšou úlohou je fixácia kožného štepu po operácii v ústnej dutine. Existujúce metódy na to popisujeme v časti „Transplantácia kože“. Negatívnou stránkou bezplatného kožného štepenia na nahradenie ústnej sliznice hlbokými jazvami je silné zvrásnenie chlopne a ťažkosti s jej fixáciou v ústach. Okrem toho je chlopňa bez tuku, čo má veľký význam pre líca.

Hussenbauer (Hussenbauer) prvýkrát navrhol v roku 1887 vyrezať pásovité chlopne na lícach so základňou pred uchom a po vyrezaní jaziev chlopne (s obojstrannou kontraktúrou) zabaliť do úst a olemovať ich tam. na sliznicu.

Rotter vyrezal priečnu chlopňu na vnútornej ploche ramena a rukou ju priviedol na líce, kde pred žuvacím svalom urobil vertikálny rez, cez ktorý chlopňu pretiahol a prišil k okrajom sliznicu po disekcii jaziev.

Medzi takéto operácie patrí aj metóda, ktorú v roku 1920 navrhla N. V. Almazová. Výhody tejto metódy, ktorú sme opísali v časti Obnova líc, spočívajú v tom, že v prípade potreby je možné sliznicu a kožu obnoviť jednou chlopňou. Treba však počítať s tým, že po excízii rozsiahlych jaziev sliznice a kože, ktoré spôsobili kontraktúru, je ťažké nahradiť vzniknutý defekt vyššie uvedenými metódami pre nedostatok plastickej hmoty. Navyše pri všetkých týchto metódach sa na tvári objavujú ďalšie jazvy.

V týchto prípadoch je najlepšou a najľahšie vykonanou metódou na odstránenie kontraktúr operácia s použitím Filatovho drieku. Operácia priechodných lézií bukálnej oblasti pomocou drieku je rozdelená do troch etáp:

1) vytvorenie kmeňa Filatov;
2) disekciou jaziev, ich vyrezaním a uzavretím výsledného povrchu rany stopkou;
3) obnovenie oboch vrstiev líca stopkou.

Operácia sa vykonáva nasledovne. Filatov kmeň sa pripravuje na žalúdku a prenáša sa do ruky. Po 2-3 týždňoch sa jazvy vypreparujú cez priechodný rez od ústneho kútika po vzostupnú vetvu, čím sa zabezpečí úplné otvorenie úst. Po disekcii jaziev sa vytvoria povrchy rany pozdĺž línie disekcie a priechodného defektu líca, ktorý sa zistí pri otvorení úst. Odkryté plochy okrajov defektu sa uzavrú zošitím sliznice kožou. Neskôr sa stonka oddelí od brucha a koniec stonky sa rozreže na dve polovice v dĺžke 3-4 cm.Tieto polovice konca stonky sa prišijú k okrajom lícneho defektu v oblasti uhla medzi čeľusťami (obr. 370). Po štepení sa stonka ručne odreže a odreže po celej dĺžke pozdĺž horného a spodného rebra. Potom sa okraje lícneho defektu stratifikujú a stonka sa prišije po celej dĺžke líca, aby sa vytvorila vnútorná a vonkajšia vrstva líca.

V niektorých prípadoch, napriek úplnej disekcii jaziev na lícach, sa ústa buď neotvoria vôbec, alebo sa otvoria čiastočne. Dôvodom je, že okrem líca sa môžu jazvy šíriť smerom nahor pozdĺž vetvy dolnej čeľuste a slúžiť ako adhézia medzi koronoidným výbežkom na jednej strane a jarmovou kosťou a oblúkom na druhej strane. Niekedy sa takéto jazvovité zrasty zmenia na kosť (obr. 371). V takýchto prípadoch je potrebné po disekcii líca cez rez preniknúť rašpátorom pozdĺž predného okraja vetvy až po bázu koronoidného výbežku, oddeliť periost a resekovať ho.

Ak je kontraktúra spôsobená zjazvenou zmenou len vo všetkých vrstvách líca, ktorá nedosahuje uhol medzi čeľusťami, jej eliminácia sa výrazne zjednoduší.

Noha stonky je všitá do zdravej kože na líci za jazvami. Keď sa stonka zakorení, ručne sa odreže, nareže pozdĺž horného a dolného okraja, vyreže sa všetky jazvové tkanivá na líci a stonka sa prišije k okrajom vytvoreného defektu a vnútorná strana sa zošije na sliznicu a vonkajšou stranou na kožu (obr. 372).

Medzi alveolárnymi výbežkami dolnej a hornej čeľuste sa môžu vytvárať zrasty kostí. V týchto prípadoch sa zrasty po disekcii mäkkých tkanív nad nimi musia rozrezať dlátom a ich okraje sa porovnajú s drôtikmi (obr. 373, a, b) a cez ne sa prišije sliznica. Ak kostné zrasty spájajú vetvu s tuberkulom hornej čeľuste, potom je na ich odstránenie potrebné resekovať predný okraj vetvy dolnej čeľuste.

Veľmi zriedkavo sa vyskytujú prípady, kedy ani po resekcii prednej vetvy vetvy sa ústa neotvoria. To sa stane, keď je vetva po celej šírke prispájkovaná k hornej čeľusti. Za takýchto podmienok je na otvorenie úst potrebné urobiť osteotómiu vetvy bezprostredne pod miestom zrastu (pozri „Ankylóza čeľuste“). Po operácii kontraktúry čeľuste je potrebné starostlivo vykonávať aktívne a pasívne terapeutické cvičenia počas 3-4 mesiacov, a to aj pri dobrom otvorení úst, aby sa zabránilo relapsu. Pacient by mal čo najviac otvoriť ústa 3-4 krát denne na 10-15 minút. Zároveň je potrebné otvárať ústa do zlyhania rozťahovačom úst, drevenou skrutkou alebo zátkami, t.j. aplikovať všetky druhy mechanoterapie. Môžete sa tiež uchýliť k špeciálnym zariadeniam, napríklad prístrojom Darcissac (obr. 374), Weinstein, Akhmedov.

Tu sú fotografie pacientov operovaných pre pretrvávajúce kontraktúry dolnej čeľuste. Na obr. 375 ukazuje pacienta, u ktorého s plochými jazvami na sliznici a nezmenenou kožou boli jazvy vyrezané a nahradené voľnými kožnými chlopňami.

Na obr. 376 zobrazuje pacienta, ktorý mal kostnú fúziu (pozri obr. 371.6) koronoidného výbežku s jarmovou kosťou. Operácia bola vykonaná zo strany ústnej dutiny rezom pozdĺž predného okraja vetvy dolnej čeľuste. Prostredníctvom tohto rezu bol resekovaný koronoidný proces.

Pacient, ktorého jazvy sa nachádzali v prednej časti líca v oblasti ústneho kútika, bol operovaný s dobrým výsledkom pomocou dvojitej chlopne podľa A. E. Rauera (obr. 377).

Hlavnými faktormi, ktoré vedú k vzniku mimokĺbových mandibulárnych kontraktúr, sú: nesprávne počiatočné ošetrenie rán, predĺžená intermaxilárna fixácia fragmentov čeľuste a oneskorené použitie fyzioterapeutických cvičení. Súčasne sa medzi úlomkami kostí čeľuste a mäkkými tkanivami objavujú jazvy, ktoré obmedzujú pohyby dolnej čeľuste. V závislosti od toho, ktoré tkanivá sú postihnuté (koža, ústna sliznica alebo svaly), sú kontraktúry dermatogénne, multigénne alebo zmiešané.

Okrem toho môže byť príčinou kontraktúry poškodenie kĺbu (artrogénna kontraktúra), ktoré je ťažko konzervatívne liečiteľné a vedie k ankylóze. Nakoniec sú to neurogénne kontraktúry (s poškodením nervových kmeňov), psychogénne, zápalové, ktoré po odstránení zápalového infiltrátu rýchlo vymiznú. Kontraktúry môžu byť spôsobené prítomnosťou cudzích teliesok v oblasti svalov.

Extraartikulárne kontraktúry sú spojené s cikatrickými zmenami v oblasti svalovej skupiny, ktorá zdvíha dolnú čeľusť a mäkké tkanivá ústnej dutiny. Delia sa na temporo-koronárne, zygomaticko-koronárne, zygomaticko-čeľusťové a intermaxilárne. Prvé dve skupiny jazvových kontraktúr (temporo-koronálna a zygomaticko-koronálna) vyžadujú chirurgickú intervenciu. Lícne kosti a intermaxilárne kontraktúry sú eliminované funkčnými metódami liečby - fyzioterapeutickými cvičeniami.

B. N. Bynin rozdeľuje mimokĺbové kontraktúry čeľustí na dve hlavné skupiny – jazvovité a reflexne svalové. Prvé sú spojené so zjazvením mäkkých tkanív, ktoré mechanicky bránia pohybom dolnej čeľuste, a preto ich možno nazvať mechanickými. Tie vznikajú reflexne v dôsledku účinku stimulu na receptorový aparát, čo vedie k svalovej hypertenzii. Takéto rozdelenie mimokĺbových kontraktúr strelného pôvodu má klinický význam pre účely diagnostiky a liečby, pretože prevencia a liečba týchto kontraktúr sú rôzne. Podľa stupňa otvorenia úst sa extraartikulárne kontraktúry delia na ťažké (otvorenie úst do 1 cm), stredné (na 1-2 cm) a ľahké (do 3 cm).

V niektorých prípadoch sa svalová hypertenzia mení na pretrvávajúcu kontraktúru s patologickými prejavmi vo svale v podobe jeho jazvovej zmeny. Tento proces je charakterizovaný tuhosťou žuvacích svalov, ktoré zdvíhajú spodnú čeľusť. Pri pretrvávajúcich svalových kontraktúrach sa môže použiť konzervatívna (mechano- a fyzioterapia) alebo chirurgická liečba. Ten sa odporúča pri pretrvávajúcich patologických zmenách v spánkovom svale a spočíva v resekcii koronoidného výbežku alebo odrezaní žuvacieho a mediálneho m. pterygoidea z miesta ich úponu na dolnú čeľusť v prípade ich jazvovej zmeny.

Mechanoterapia pri kontraktúrach čeľuste

Najjednoduchším prostriedkom mechanického otvárania úst sú korkové zátky, drevené a gumené kliny, kužele so skrutkovacím závitom, ktoré sa vkladajú medzi zuby na viac či menej dlhý čas (2-3 hodiny). Tieto prostriedky sú však hrubé, nefyziologické a často vedú k periodontálnemu poškodeniu jednotlivých zubov a zubnému uzáveru. Najlepšie výsledky dosahujú prístroje založené na princípe aktívnych a pasívnych pohybov čeľuste, spôsobených elastickým ťahom alebo pružiacimi procesmi. Prvýkrát takýto prístroj navrhol Darcissac. Prístroj bol použitý na ankylózu temporomandibulárneho kĺbu po operácii na vytvorenie falošného kĺbu. Odtlačky na výrobu prístroja sa odoberajú na operačnom stole po osteotómii, keď sa pacientovi ústa dokorán otvoria. Nevýhoda tohto zariadenia spočíva v tom, že jeho výroba je možná len odtlačkom čeľuste. Pri obmedzenom otvorení úst je odstránenie odtlačku mimoriadne náročné.

V poslednej dobe bolo navrhnutých množstvo nových štandardných zariadení, založených na využívaní aktívnych a pasívnych pohybov dolnej čeľuste (A. A. Limberg, I. M. Oksman) (obr. 243). Výhodou týchto pomôcok je, že sú štandardné (nie je potrebné robiť sadry čeľuste) a možno ich použiť pri ťažkých formách kontraktúr čeľuste. Prenášajú tlak na celý chrup a hlavne umožňujú vykonávať aktívne-pasívne cvičenia (otváranie a zatváranie čeľustí). Mechanoterapia by sa mala vykonávať po fyzioterapeutických procedúrach (sollux, ultrafialové ožarovanie, termálne ústne kúpele, parafínová terapia, elektroforéza atď.). Dobré výsledky dávajú elektrické kúpele celej oblasti tváre, po ktorých nasleduje mechanoterapia. Mechanoterapiu možno využiť aj pri mikrostómii na pretiahnutie jaziev a obnovenie pohyblivosti mäkkých tkanív ústnej oblasti, na čo sa používajú špeciálne prístroje s elastickým ťahom. Väčšina týchto deformít si však vyžaduje chirurgický zákrok (excízia jaziev a plastická chirurgia mäkkých tkanív) s následným použitím fyzioterapeutických cvičení.

Logopedické cvičenia na rozvoj kontraktúr čeľustí. Pre prevenciu kontraktúr je užitočné kombinovať maxilofaciálnu gymnastiku s logopedickými cvičeniami. Táto metóda sa môže použiť aj na liečbu kontraktúr v počiatočnom štádiu. Zahŕňa sériu cvičení pre svaly tváre, steny ústnej dutiny a jazyka, ktoré sa podieľajú na tvorbe zvuku, akte žuvania a prehĺtania.

Ryža. 243. Prístroj na mechanoterapiu s kontraktúrami čeľustí.

a - podľa Limberga; b - podľa Darcissaca; c - podľa Oksmana; d - podľa Ežkina; e — prístroj na mechanoterapiu s uhlom úst.

Cvičenia sú vybrané tak, aby každé nasledujúce zahŕňalo predchádzajúce a upevnilo ho. Prvý cvik – tvorba hlásky „a“ – spočíva vo veľmi pomalom otváraní úst s neustále sa zvyšujúcou záťažou alebo napätím, až sa ústa otvoria na doraz a pocítia bolesť. Nasleduje pomalé zdvíhanie dolnej čeľuste s postupným znižovaním vôľovej záťaže až do zatvorenia zubov. Tieto pohyby mobilizujú skupiny žuvacích svalov, ktoré sa podieľajú na pohyboch dolnej čeľuste vo vertikálnom smere pri tvorbe zvuku „a“ a akte žuvania. Zvyšok cvikov spočíva v zopakovaní predchádzajúceho a navrhnutí ďalších zvukov – mobilizácia tvárových a žuvacích svalov na navrhnutie zvukov „s“, „y“, „e“. Pacient dôsledne vykonáva každé z týchto cvičení 5-6 krát za sedenie v niekoľkosekundových intervaloch. Nevyhnutné podmienky - postupnosť aplikácie cvičení a ich uvedenie do vzhľadu bolesti. Bolesť zmizne po odstránení námahy. Cvičenia sa vykonávajú pred zrkadlom po predvedení logopédom.

Kontraktúra temporomandibulárneho kĺbu je zmenšenie čeľustí rôznej etiológie až po úplnú nehybnosť dolnej čeľuste.

Zápalová kontraktúra (trizmus) vzniká pri priamom a reflexnom podráždení aparátu spojenom s inerváciou žuvacích svalov (dráždenie bolesťou z ohniska zápalu).

Existujú tri stupne zápalovej kontraktúry. Na prvom stupni je otvor ústia mierne obmedzený a možno v rozmedzí 3-4 cm medzi reznými plochami horných a dolných centrálnych zubov; v druhom prípade dochádza k obmedzeniu otvorenia úst do 1-1,5 cm; pri treťom - ústa sa otvárajú menej ako 1 cm.

Liečba zápalovej kontraktúry sa znižuje na elimináciu zápalového procesu. Ak je prístup k otvoru hnisavého ohniska v ústnej dutine nemožný, je potrebné odstrániť spazmus žuvacích svalov blokovaním motorických vetiev tretej vetvy trojklaného nervu podľa Bershe-Dubova. Pri trvaní zápalového procesu so znížením čeľustí dlhšie ako 2 týždne sú indikované fyzioterapia a terapeutické cvičenia.

Jazvačková kontraktúra sa vyskytuje v dôsledku jazvových zmien v tkanivách obklopujúcich dolnú čeľusť. Toto sa stane, keď

ulcerózno-nekrotické procesy v ústnej dutine (nóm, komplikácie po šarlach, týfus, kardiovaskulárna dekompenzácia), chronické špecifické procesy (syfilis, tuberkulóza, aktinomykóza), tepelné a chemické popáleniny, úrazy (aj po operácii na odstránenie nezhubných a malígnych ochorení nádory). Hojenie rán sekundárnym zámerom vedie k tvorbe jazvového tkaniva, reprezentovaného kolagénovými vláknami, ktoré sa prakticky nenaťahuje. To vedie k deformácii tkanív a orgánov.

Rozlišujú sa dermatogénne, desmogénne (spojivové tkanivo), myogénne, mukozogénne a kostné kontraktúry.

Klinický obraz je charakterizovaný znížením čeľustí I, II, III stupňa. Dermatogénne a mukozogénne jazvy, ako aj jazvy, ktoré nahrádzajú priechodný defekt, sa určujú vizuálne, hlboké - palpáciou. Pohyby kĺbových hlavíc sú zachované (malé kývanie a laterálne pohyby dolnej čeľuste).

Liečba jazvových kontraktúr môže byť konzervatívna, pomocou parafínovej, pyrogenálnej, tkanivovej terapie podľa V.P.Filatova, lidázy, repidázy, hydrokortizónu, vákuovej terapie, ultrazvuku, hélium-neónového laseru a pod. Hlavným cieľom konzervatívnej liečby je zabrániť rozvoju hyalinózy kolagénové vlákna. Tieto ošetrenia sú účinné na čerstvé, „mladé“ jazvy nie staršie ako 12 mesiacov. V ostatných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba. Chirurgická intervencia spočíva v rozrezaní jaziev, vyrezaní tkaniva jazvy a jej nahradení iným tkanivom.

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu jazvových kontraktúr po chirurgických zákrokoch, je potrebné vykonávať terapeutické cvičenia vrátane mechanoterapie.

Úvod

Kapitola 1. Prehľad literatúry 8

1.1 Lokálna anestézia v zubnom lekárstve 8

1.2. Komplikácie pri lokálnej anestézii 16

1.2.1. Niektoré terminologické aspekty 26

1.3. Úloha topografického a anatomického zdôvodnenia v anestézii v zubnom lekárstve 30

Kapitola 2 Materiály a metódy 37

2.1 Charakteristika anatomického materiálu a metódy vrstvenej makropreparácie 37

2.2 Materiály a metódy experimentálneho výskumu 41

2.3 Charakterizácia klinického materiálu 42

2.3.1 Klinické metódy 43

2.3.2 Radiačné metódy 45

2.3.3 Manažment pacienta 47

Kapitola 3 Výsledky vlastného výskumu 51

3.1 Topografická anatómia pterygo-maxilárneho priestoru počas anestézie tretej vetvy trojklaného nervu 51

3.2 Výsledky pilotnej štúdie 69

3.3 Modifikovaná metóda mandibulárnej anestézie 88

Kapitola 4 Diagnostika a liečba pacientov s postinjekčnou kontraktúrou dolnej čeľuste 89

Kapitola 5. Diskusia k vlastným výsledkom výskumu a záver 107

Referencie 124

Úvod do práce

Relevantnosť témy. Lokálnu anestéziu v zubnom lekárstve možno dnes považovať za samostatnú disciplínu zubného lekárstva. Ako ukazujú skúsenosti, anestézia bola a zostáva jedným z najdôležitejších problémov tak vo všeobecnej stomatológii, ako aj v jej súkromných častiach. Ešte v roku 1981 z iniciatívy profesora V.F. Rudko na celozväzovom kongrese zubných lekárov prijal komplexný vedecký program „Vývoj, zlepšovanie a zavádzanie metód boja proti bolesti pri liečbe zubných chorôb do praxe“.

Lokálna anestézia bola, je a bude hlavnou metódou anestézie v zubnej praxi. Časy, keď lekár u zubára nedokázal pacientovi poskytnúť adekvátnu úľavu od bolesti, sú preč. Po vyriešení niektorých problémov však praktizujúci zubári dostali úplne iné. Obrovský dodávateľský trh na trhu zubnej anestéziológie spôsobil určité ťažkosti pri implementácii primeranej úľavy od bolesti.

Osobitné miesto medzi nimi zaujímajú komplikácie iatrogénnej povahy.
Pri analýze komplikácií môžeme konštatovať, že sú založené na
nedostatočná odborná príprava, formálna, niekedy nedbalá
postoj k pacientom. Široký rozsah a lepšia kvalita dodávky
stomatologická starostlivosť, ďalší rozvoj a implementácia do praxe
rehabilitácia stomatologických pacientov pred

zubná ambulancia nové úlohy pre komplexné hĺbkové vyšetrenie tkanív a orgánov ústnej dutiny, maxilofaciálnej oblasti a celkového stavu organizmu. Každoročne sa do zubnej praxe zavádzajú nové metódy diagnostiky a liečby. V zubnom lekárstve je dôležitým smerom hľadanie nových metód diagnostiky a liečby. Ale napriek zlepšeniu diagnostiky a liečby zubov sa stále robia chyby, ktoré vedú k rôznym komplikáciám.

V posledných rokoch sa v zubnom lekárstve rozšírila lokálna anestézia. A v tomto smere prudko vzrástol počet pacientov s rôznymi komplikáciami po lokálnej anestézii. Široké používanie lokálnej anestézie pri rôznych stomatologických výkonoch viedlo k prudkému nárastu počtu pacientov s postinjekčnými kontraktúrami dolnej čeľuste.

Postinjekčná kontraktúra dolnej čeľuste je charakterizovaná výrazným pretrvávajúcim obmedzením otvárania úst. Dnes zostáva aktuálny problém ostrých porušení pohybov dolnej čeľuste, ku ktorým dochádza počas vodnej anestézie dolnej čeľuste. Zvyčajne sa táto komplikácia vyskytuje u pacientov, ktorí podstúpili vodnú anestéziu tretej vetvy trojklaného nervu. Takmer všetci pacienti majú v anamnéze spravidla slabú úľavu od bolesti a opakované pokusy o anestéziu.

Tieto otázky sa v literatúre prakticky neuvádzajú. Existujú rôzne hypotézy a venuje sa im len málo autorov.

Neznalosť tohto problému v literatúre, rozdielne prístupy k liečbe vznikajúcich komplikácií pri lokálnej anestézii zdôrazňujú aktuálnosť práce.

Neexistuje konsenzus o mechanizme výskytu extraartikulárnej postinjekčnej kontraktúry dolnej čeľuste, čo navyše vnáša zmätok do taktiky liečby takýchto pacientov.

Znalosť mechanizmu vzniku postinjekčných kontraktúr dolnej čeľuste pomôže včasnej prevencii a správnej liečbe vznikajúcich komplikácií.

CIEĽ ŠTÚDIE: Zlepšenie účinnosti lokálnej anestézie u zubných pacientov prostredníctvom prevencie a včasnej liečby lokálnych komplikácií na základe identifikácie

mechanizmus ich vývoja pomocou anatomických a experimentálnych štúdií.

Na dosiahnutie tohto cieľa boli vyriešené nasledujúce úlohy:

1. Určte vzťah medzi injekčnou ihlou a štruktúrami pterygo-maxilárneho priestoru počas vodnej anestézie tretej vetvy trojklaného nervu a na základe topografických a anatomických štúdií identifikujte anatomické štruktúry, ktoré sú vystavené poraneniu.

2. Objasniť reakciu svalového tkaniva na zavedenie rôznych
roztoky anestetík v experimente.

3. Určte mechanizmus vzniku poinjekčnej kontraktúry
dolnej čeľuste po anestézii tretej vetvy trojklaného nervu na
na základe údajov získaných počas anatomických a experimentálnych
výskumu.

4. Upravte techniku mandibulárnej anestézie pre
prevencia poinjekčnej kontraktúry dolnej čeľuste.

5. Vypracujte algoritmus vykonávaných diagnostických opatrení
pacienti s postinjekčnou kontraktúrou dolnej čeľuste v štádiu
diagnózy.

6. Vyvinúť metódu liečby pacientov po injekcii
kontraktúra dolnej čeľuste, na základe zisteného mechanizmu
rozvoj tejto komplikácie lokálnej anestézie.

VEDECKÁ NOVINKA

Prvýkrát sa študovala povaha traumy tkanív pterygo-maxilárneho priestoru ihlou počas vodivých typov anestézie tretej vetvy trigeminálneho nervu, čo sa prejavilo v ich mechanickom poškodení s tvorbou krvácania, hematómy, alebo zavedenie anestetika do hrúbky svalového tkaniva. Zistilo sa, že pri

zavedením anestetika do svalu sa v oblasti jeho zavedenia vyskytuje nekróza, ktorá je spojená s prítomnosťou vazokonstriktora v zložení lieku.

Prvýkrát mechanizmus pre vývoj post-injekcie
kontraktúry dolnej čeľuste v dôsledku mechanických
poranenie tkanív pterygo-maxilárneho priestoru

injekčnú ihlu, v prípade porušenia techniky anestézie, s tvorbou krvácania, hematómov a / alebo zavedením anestetika s vazokonstriktorom do svalu, čo vedie k vytvoreniu adhezívneho procesu s následnou tvorbou jazva v tkanivách pterygo-maxilárneho priestoru a prejavuje sa prudkým porušením rozsahu pohybu dolnej čeľuste.

Prvýkrát upravená metóda dirigovania

mandibulárna anestézia, ktorá zaisťuje prevenciu možných komplikácií a na základe vlastností anatomickej štruktúry oblasti anestézie, ktorá minimalizuje traumu tkanív pterygo-maxilárneho priestoru.

Prvýkrát bol vyvinutý algoritmus diagnostických opatrení založených na klinických a rádiologických výskumných metódach, ktorý poskytuje diagnostiku postinjekčnej kontraktúry dolnej čeľuste.

Prvýkrát bola vyvinutá komplexná metóda liečby pacientov s postinjekčnou kontraktúrou dolnej čeľuste v závislosti od obdobia hľadania lekárskej pomoci a závažnosti zmien v tkanivách pterygo-maxilárneho priestoru.

PRAKTICKÝ VÝZNAM Bol vyvinutý algoritmus na diagnostiku poinjekčnej kontraktúry dolnej čeľuste, ktorý umožňuje včasné odhalenie tejto komplikácie lokálnej anestézie na základe klinických a rádiologických údajov a povinnej diferenciálnej diagnostiky. Pre praktickú aplikáciu bola vyvinutá metóda na liečbu pacientov s

poinjekčná kontraktúra dolnej čeľuste v závislosti od obdobia vyhľadania lekárskej pomoci a závažnosti zmien v tkanivách pterygo-čeľusťového priestoru.

Na základe stanovenia mechanizmu vzniku poinjekčnej kontraktúry dolnej čeľuste pri vodnej anestézii tretej vetvy trojklanného nervu bola vyvinutá modifikovaná metóda vedenia mandibulárnej anestézie, ktorá zabezpečuje minimálnu traumatizáciu tkanív čeľuste. pterygo-čeľusťový priestor.

HLAVNÉ USTANOVENIA NA OBRANU

Postinjekčná kontraktúra dolnej čeľuste je komplikáciou lokálnej anestézie, ku ktorej dochádza pri porušení techniky vedenia anestézie tretej vetvy trigeminálneho nervu.

Poranenie štruktúr pterygo-maxilárneho priestoru s tvorbou hemorágií a hematómov a / alebo zavedením anestetika do hrúbky svalového tkaniva vytvára podmienky pre rozvoj adhezívneho procesu v tkanivách tejto oblasti, čo vedie k vytvoreniu jazvy a vzniku mimokĺbovej poinjekčnej kontraktúry dolnej čeľuste, prejavujúcej sa výrazným pretrvávajúcim objemovým obmedzením otvárania úst.

Metódy liečby pacientov s postinjekčnými kontraktúrami dolnej čeľuste závisia od načasovania začiatku terapeutických opatrení a závažnosti zmien v tkanivách pterygo-čeľusťového priestoru.

Lokálna anestézia v zubnom lekárstve

Problém bolesti a boja proti nej pri lekárskych zákrokoch je starý ako celá história ľudstva. Na odstránenie alebo zmiernenie bolesti, ktorá sa vyskytuje pri rôznych manipuláciách, sa lekári pokúšali už od prvých dní medicíny. Hippokrates teda používal na tento účel mandragoru (rastlinu pobrežia Stredozemného mora), v starovekej Indii a Číne ópium a indické konope. Používal iné, často dosť vtipné triky. Takže niektorí zubári mali asistenta, ktorý pacienta pri extrakcii zuba štipol. Jedna bolesť akoby potláčala, iná bolesť.

Odhliadnuc od archaických metód, môžeme povedať, že boj s bolesťou bol po prvých pokusoch o použitie anestézie oxidom dusným a éterom korunovaný skutočným úspechom. M.A. Gubin a kol. píše: „Rýchly rozvoj prírodných vied predurčil objav a výrobu čistého kyslíka a oxidu dusného. Pre spravodlivosť treba poznamenať, že éter prvýkrát objavil v roku 1200 R. Momeus. V. Kordtsi súčasne syntetizoval éter z alkoholu a kyseliny sírovej. V roku 1680 E. Boyle opäť „objavil“ éter. Postupne sa éter a oxid dusný začínajú zavádzať do lekárskej praxe v tej či onej forme. Ale častejšie tieto experimenty zostali nepovšimnuté a nemali významný vplyv na rozvoj chirurgie a medicíny všeobecne. Je známe, že prvé skúsenosti s použitím éterovej anestézie má W. Crawford, ktorý ju v januári 1842 použil pri operácii extrakcie zuba. To však bolo oznámené až v roku 1849. Prvýkrát použil éter na anestéziu pri extrakcii zuba zubár Morton (1. augusta a 30. septembra 1846). Prvú verejnú demonštráciu éterovej anestézie usporiadal aj Morton 16. októbra 1846. Prvú operáciu extrakcie zubov v éterovej anestézii vykonali I. Robertson a F. Butt v roku 1846 a potom sa tento typ anestézie začal nekontrolovateľne zavádzať takmer na všetkých európskych klinikách akéhokoľvek významu.

P.Yu Stolyarenko píše: „Začiatok éry lokálnej anestézie je spojený s výrobou čistého kokaínu (z listov kríka Erythulon Coca) v laboratóriu chemika Vetreho a jeho študenta A. Nishannu. Čoskoro sa objavili správy o anestetickom účinku tohto lieku na sliznice (Shtroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877 atď.). Možnosť komplexnej štúdie fyziologického pôsobenia a klinického použitia kokaínu do značnej miery podnietil vynález A. Wooda a G. Pravaceleho (1855) injekčnej striekačky a F. Rinda (1848) dutej ihly. Ďalej, objav analgetického účinku kokaínu VK Anrepom (1880) a A. Kollyarom (1884), ako aj zavedenie možnosti injekčného vpichovania dutou ihlou, ktorú predtým navrhol A. Wood (1853), umožnil podmienky pre lokálnu a regionálnu anestéziu. W.Halstead (1884) používal kokaín na blokovanie nervových kmeňov pri extrakcii zubov. Oberst (1888) položil základ pre vodivú lokálnu anestéziu (citované vo Farr, 1923)“.

Ako viete, lieky, ktoré dokážu dočasne eliminovať citlivosť receptorov a blokovať vedenie periférnym nervovým aferentným aparátom v mieste ich aplikácie, bez toho, aby vypínali alebo rušili vedomie a myslenie, sa nazývajú lokálne anestetiká alebo lokálne anestetiká.

Štúdia chemickej štruktúry kokaínu ukázala, že ide o ester metylekgonínu a benzénovej skupiny. Na tomto základe bolo syntetizovaných asi 60 moderných lokálnych anestetík, vrátane novokaínu, dikaínu, sovkaínu, lidokaínu a neskôr trimekaínu, pyromekaínu, rihlokaínu, marcaínu atď.

Mimoriadne výnimočnú hodnotu mali skúsenosti z prvých desaťročí používania lokálnej anestézie, ktoré presvedčili praktických chirurgov o možnosti vykonávať operácie bez bolesti. Odhalené nevýhody kokaínovej anestézie ďalej podnietili hľadanie spôsobov optimalizácie metód lokálnej anestézie. Od konca 19. storočia sa do stomatologickej praxe zavádzajú nové lokálne anestetiká - sú to eikain, holokaín, amenin, ortofoin, anezol, stowain a iné.

Meno chemika Alfreda Eingorna (1856-1917) sa spája s novou érou v lokálnej anestézii. V roku 1904 syntetizoval zásadne nové anestetikum éterovej série - prokaín, ktorý sa začal vyrábať pod názvom - novokaín. Hlavná zásluha na zavedení novokainu do klinickej praxe patrí slávnemu nemeckému chirurgovi Heinrichovi Braunovi. Zistilo sa, že novokaín poskytuje dočasný lokálny anestetický účinok a je menej toxický ako kokaín, nespôsobuje drogovú závislosť. Začal sa nástup novokainovej éry, ktorá vytlačila kokaín z lekárskej praxe. Techniky lokálnej anestézie vyvinuté v druhej štvrtine 19. storočia s použitím kokaínu (intrapulpálne, intraseptálne injekcie, rôzne typy infiltračnej anestézie) našli široké uplatnenie pri použití novokaínu.

Gubin et al.: „Svetové a väčšinou aj európske skúsenosti s lokálnou anestéziou v zubnej praxi boli nahromadené v prácach známych vedcov tej doby. Práca Guida Fischera mala mimoriadne veľký vplyv na rozvoj a popularizáciu metód lokálnej anestézie v zubnom lekárstve. Za obdobie od roku 1912 do roku 1955. jeho hlavné dielo „Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde“ bolo pretlačené sedemkrát a získalo veľké uznanie v mnohých krajinách sveta vrátane Ruska.

Dôležité je aj to, že v prvej štvrtine 20. storočia sa záujem o lokálnu anestéziu neustále zvyšoval a neobmedzoval sa už len na analýzu skúseností s jej používaním v chirurgických odvetviach medicíny.

„Uskutočnil sa výskum v oblasti fyziológie a farmakológie bolesti v súvislosti s analgéziou; hádali sa úlohy anestézie; bol hodnotený diagnostický význam lokálnej anestézie; bola vykonaná porovnávacia analýza metód anestézie; študovali účinok novokainovej anestézie na periférnu krv; bolo podané anatomické zdôvodnenie metód lokálnej anestézie; študoval vlastnosti hojenia rán po operáciách v lokálnej anestézii; zlepšené techniky lokálnej anestézie; hodnotili sa zložky aplikovaných anestetík a analyzovali sa komplikácie;“. .

Napriek pokračujúcemu hľadaniu metód a prostriedkov tlmenia bolesti sa v druhej štvrtine 20. storočia postupne stala základom lokálna anestézia novokainom v stomatológii. Práce tejto doby odrážajú najmä nahromadené skúsenosti s anestéziou hlavných vetiev trojklaného nervu v zubnej chirurgii, berúc do úvahy topograficko-anatomické a experimentálne štúdie.

Spolu so S.N. Weisblat, autor početných časopiseckých článkov o lokálnej anestézii v zubnom lekárstve (viac ako 30) a ktorý mal bohaté osobné skúsenosti, v 30. a 40. rokoch 20. storočia aktívne rozvíjali problematiku lokálnej anestézie v stomatológii ďalší autori.

Je známe, že lokálne anestetiká - dikaín (tetrakaín), anestezín, novokaín (prokaín), lidokaín (xykaín), trimeka-pyromekaín, marcaín (bupivakaín), mepivakaín (karbokaín) atď. môžu spôsobiť rôzne vedľajšie účinky, často spojené s nízkou šírky terapeutické pôsobenie, fenomén intolerancie; množstvo liekov v tejto skupine (novokaín, lidokaín, trimekaín) nie vždy vyvoláva analgetický účinok dostatočnej hĺbky a trvania.

Charakteristika anatomického materiálu a metódy vrstvenej makropreparácie

Prudký nárast počtu pacientov s extraartikulárnou postinjekčnou kontraktúrou dolnej čeľuste v posledných rokoch, ako aj nedostatok konsenzu v literatúre o mechanizme vzniku a rozvoja tejto komplikácie počas anestézie, nás prinútili zamyslieť sa nad o realizácii anatomickej a experimentálnej štúdie.

Vykonali sme anatomické štúdie na štúdium trajektórie injekčnej ihly počas anestézie tretej vetvy trigeminálneho nervu s analýzou povahy poškodenia tkaniva a na štúdium znakov topografickej anatómie oblasti anestézie.

Anatomické štúdie zamerané na štúdium škodlivého účinku anatomických útvarov injekčnou ihlou počas anestézie tretej vetvy trigeminálneho nervu neboli v dostupnej literatúre identifikované.

Okrem toho sme v tejto štúdii študovali vlastnosti topografickej a anatomickej štruktúry pterygo-maxilárneho priestoru pre možné odhalenie mechanizmu rozvoja kontraktúry dolnej čeľuste po vodnej anestézii tretej vetvy trigeminálneho nervu .

Znalosť mechanizmu vzniku kontraktúry prispeje k včasnej prevencii a správnej liečbe vzniknutej komplikácie.

Topografická a anatomická štúdia sa uskutočnila na oddelení operačnej chirurgie a topografickej anatómie Moskovskej lekárskej akadémie. ONI. Sechenov (prednosta katedry prof. Nikolaev A.V.) a na patoanatomickom oddelení Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovanom po. N.V. Sklifosovsky (prednosta prof. Titova G.P.).

Práca bola predstavená v dvoch smeroch: prvý - štúdium anatómie hlbokej oblasti tváre v oblasti anestézie; druhým je štúdium trajektórie injekčnej ihly počas rôznych typov anestézie tretej vetvy trigeminálneho nervu intraorálnou metódou a povaha poškodenia tkanív pterygo-maxilárneho priestoru v tomto prípade. Na tieto účely sa robili injekcie podľa typu mandibulárnej a torusálnej anestézie s kontrastnou látkou. Ako kontrastné činidlo sa použil 1% alkoholový roztok brilantnej zelene.

Na vizualizáciu tkanív pterygo-maxilárneho priestoru sa použili semikoronárne s prednými, golierovitými a intraorálnymi rezmi.

V prvej časti štúdie bolo realizované štúdium topografickej anatómie v odbore anestézie. Na tento účel sa použil jednostranný semikoronárny prístup: urobil sa rez na koži a temporálno-parietálnej fascii na úroveň temporálnej fascie v temporálnej oblasti a aponeurotická prilba sa rozrezala v projekcii koronálneho stehu. Temporarietálna fascia, ako aj nervové vlákna a cievy prechádzajúce v nej, boli stiahnuté spolu s kožnou chlopňou. Tupé oddelenie v tejto oblasti sa uskutočnilo až do bodu asi 2 cm nad zygomatickým oblúkom, kde sa nachádza línia pripojenia dvoch listov temporálnej fascie. Izolovalo sa povrchové temporálne tukové tkanivo, určila sa jeho hrúbka a zistili sa pruhy kontrastnej látky. Ďalej sa v reze pokračovalo cez hlbokú vrstvu temporálnej fascie, zistil sa temporálny výbežok bukálnej tukovej hrčky (Bishova hrčka) a zistili sa pruhy kontrastnej látky. Periosteum zygomatického oblúka sa rozrezalo a vybralo sa dopredu ako jedna chlopňa s povrchovou vrstvou hlbokej temporálnej fascie, temporo-parietálnej fascie obsahujúcej neurovaskulárny aparát a kožu.

Ďalej sa resekoval jarmový oblúk pre vizuálny prehľad o priebehu temporálneho svalu a jeho úponu na dolnú čeľusť. Žuvací sval bol rozrezaný a odobratý nabok. Potom bola vykonaná osteotómia dolnej čeľuste v oblasti uhla a tela dolnej čeľuste, čím sa získal prístup do pterygo-mandibulárneho priestoru.

V druhej časti začiatku našej štúdie bola vykonaná anestézia podľa typu mandibulárnej a torusálnej anestézie, kontrastnou látkou. Ďalej sme pomocou intraorálneho prístupu študovali povahu poškodenia tkaniva v rôznych variantoch vpichu ihly.

Pri intraorálnom prístupe sa sliznica v oblasti injekcie rozrezala na vrstvy, prešla cez tenkú vrstvu bukálneho svalu a tukového tkaniva. Potom tupým spôsobom prešli hlboko do pterygo-maxilárneho priestoru, do jeho tukového tkaniva. Izolovalo sa pokračovanie tukového tkaniva v časovom pterygoidnom priestore a určila sa jeho hrúbka. Anatomické útvary a tkanivá pterygo-maxilárneho priestoru boli izolované a vypreparované, ktoré boli zafarbené kontrastnou látkou. Ťažkosti pri intraorálnom prístupe spočívali v tom, že nebolo možné súčasne podávať anestéziu a sledovať priebeh ihly.

Na vizuálne sledovanie priebehu ihly počas jedného alebo druhého typu anestézie tretej vetvy trojklaného nervu sa použil golierovitý prístup. Tento prístup bol zabezpečený rezom pozdĺž línií kľúčnych kostí, ktorý subkutánne siahal k okraju dolnej čeľuste. Súčasne došlo k exfoliácii svalov spodného poschodia bránice ústnej čeľuste-hyoida a geniohyoidu, následne mediálneho m. pterygoidea a tým sa dostali do pterygo-maxilárneho priestoru, kde bolo možné zobraziť zónu prechod ihly počas anestézie.

Topografická anatómia pterygo-maxilárneho priestoru počas anestézie tretej vetvy trigeminálneho nervu

Na základe našej štúdie sa teda zistilo, že pri vedení prevodových typov anestézie dolného alveolárneho nervu je možné poraniť rôzne anatomické útvary: šľachu spánkového svalu, stredný pterygoidný sval, sfenomandibulárne väzivo, neurovaskulárny zväzok vstupujúci do kanála dolnej čeľuste, pterygoidný venózny plexus, maxilárna artéria atď., čo môže prispieť k tvorbe hematómu v pterygo-maxilárnom priestore. Tieto údaje možno považovať za jeden z faktorov možného mechanizmu rozvoja extraartikulárnej postinjekčnej kontraktúry dolnej čeľuste.

Možno tiež predpokladať, že ďalším z možných faktorov v mechanizme vzniku kontraktúry môže byť dôsledok zavedenia anestetického roztoku do hrúbky mediálneho pterygoidea, najmä ak dôjde k porušeniu techniky anestézie. V našej štúdii sme pozorovali prípady prieniku ihly do hrúbky svalu.

Ako viete, moderné anestetiká používané v zubnej praxi obsahujú vazokonstriktory v pomerne vysokých koncentráciách. Podľa literatúry a našej anatomickej štúdie sme preukázali, že mediálny pterygoidný sval má bohaté zásobenie krvou a hustú sieť anastomóz.

Pri zavedení anestetika s vazokonstriktormi do hrúbky svalu môžu cievy spazmovať. spôsobujúce miesto nekrózy v injekčnej zóne typu "srdcový infarkt".

Aká je úloha anestetika vstreknutého do svalu, môže anestetikum s vazokonstriktorom spôsobiť nekrózu priečne pruhovaného svalu?

Toto sú otázky, ktoré sme si položili pri uskutočňovaní experimentálnej štúdie na potkanoch. V literatúre sú správy o nekróze oblasti stredného pterygoidného svalu s náhodnou injekciou anestetika do svalu.

Moderné anestetiká obsahujú vazokonstriktor (adrenalín, norepinefrín atď. v dávke 1:100 000 a 1:200 000), ktorý spolu s podávaním predlžuje pôsobenie anestetika. K tomuto účinku dochádza v dôsledku vazospazmu v oblasti podávania lieku, čo môže zase spôsobiť nekrózu v oblasti, kde je uložený anestetický roztok.

Za týmto účelom sme uskutočnili experiment na 24 bielych laboratórnych potkanoch. Anestetiká sa vstrekli do priečne pruhovaného svalu pravej nohy potkanov. O 3-4 minúty prišla anestézia, ktorá sa prejavila v podobe vypnutia nohy z aktu chôdze. V prvej sérii experimentov, keď sa zisťovala samotná skutočnosť možného škodlivého účinku anestetika s vazokonstriktorom na svalové tkanivo, sme získali nasledujúce výsledky.

3 hodiny po injekcii 0,9 ml lidokaínu s adrenalínom sa histologicky zistili známky intermuskulárneho a intramuskulárneho edému s disociáciou a fragmentáciou svalových vlákien. Zároveň sa stratilo priečne ryhovanie vlákna, ale pyknotické jadrá zostali. Pri špeciálnom MSB farbení rezov sú zreteľnejšie viditeľné známky poškodenia svalových vlákien od fokálnych kontrakčných kontrakcií až po nekrobiotické s úplnou absenciou vizualizácie priečneho pruhovania vlákna a koagulačnej nekrózy jednotlivých svalových vlákien (obr. 26 a, b). Medzi zväzkami svalových vlákien vo vrstvách spojivového tkaniva sú plnokrvné tepny a žily, ako aj nervové kmene. Fokálne perivaskulárne krvácania sa šíria medzi jednotlivými svalovými vláknami. V edematóznom spojivovom tkanive chýbalo perimýzium a endomýzium.

3 dni po injekcii lidokaínu 0,9 ml s adrenalínom sú histologicky v svalovom tkanive viditeľné rozsiahle polia dokončenej nekrózy priečne pruhovaného svalstva so známkami demarkačného zápalu vo forme migrácie segmentovaných leukocytov do nekrotických tkanív (obr. 27 a ). Spolu s migráciou leukocytov cez intermuskulárne priestory dochádza k penetrácii fibroblastov a monocytov s oddelením svalových vlákien na fragmenty s čiastočnou alebo úplnou náhradou ich mladým mnohobunkovým spojivovým tkanivom. V subfasciálnom spojivovom tkanive je difúzna lymfoidná, histiocytárna infiltrácia. Žily a malé arteriálne cievy sú stredne pletorické a s fokálnymi perivaskulárnymi krvácaniami. Medzi hustým zápalovým infiltrátom perimýzia sa nachádzajú malé a väčšie nervové kmene so známkami intraneurálneho edému (obr. 75 b).

Histologicky, 3 hodiny po intramuskulárnej injekcii 0,9 ml Ultracain Ds forte, svalové tkanivo vykazovalo známky edému, vaskulárnej plejády s fokálnymi perivaskulárnymi a intramuskulárnymi krvácaniami. Svalové vlákna v celom rozsahu s difúznymi nekrobiotickými zmenami v dôsledku kontraktúrnych kontrakcií sarkoplazmy, úplného vymazania priečneho pruhovania a difúznej fuchzinofílie pri zachovaní jadier svalového vlákna. Tieto zmeny charakterizujú neúplnú nekrózu, keď sú jadrá zachované a cytoplazma podlieha závažným dystrofickým zmenám, čo vedie nielen k porušeniu kontraktilnej funkcie vlákna, ale aj k jeho nekróze.

Diagnostika a liečba pacientov s postinjekčnou kontraktúrou dolnej čeľuste

Už v názve témy dizertačného výskumu je definovaný okruh pacientov - pacienti s komplikáciami po prevodovej anestézii v dolnej čeľusti. V rámci našej štúdie boli po anestézii tretej vetvy trojklanného nervu vyšetrení pacienti, ktorí mali problémy s normálnym fungovaním žuvacích funkcií. Žiaľ, o pacientov nebola núdza. Všetkých vyšetrených pacientov spájalo jedno: návšteva zubára, neúspešná anestézia na prvý pokus, opakované, niekedy opakované pokusy o narkózu, v dôsledku čoho sa po niekoľkých dňoch dostavilo obmedzenie otvárania úst.

Takmer všetci pacienti zároveň poznamenali, že anestézia bola vykonaná modernými anestetickými riešeniami pomocou technológie carpool. Teraz pri návšteve zubára je bežná hromadná anestézia karpulami s vysokým obsahom vazokonstriktora. Väčšina pacientov sa v 2. – 3. deň objavenia sa obmedzenia otvárania úst pred príchodom k nám opakovane obracala na tých špecialistov, ktorí im robili stomatologické výkony so sťažnosťami na obmedzenie otvárania úst. Z tohto dôvodu však boli predpísané terapeutické opatrenia iba 5 pacientom (tabuľka 5).

Z 36 pacientov pozorovaných na TsNIIS nedostalo 31 od ošetrujúcich lekárov žiadne odporúčania týkajúce sa vzniknutej komplikácie a boli ubezpečení, že ide o dočasný jav, ktorý v priebehu niekoľkých dní sám prejde. Fyzioterapeutické procedúry predpísali ošetrujúci lekári 5 pacientom.

U pacientov s postinjekčnými kontraktúrami dolnej čeľuste je hlavným príznakom obmedzené otváranie úst. Tento príznak sa môže vyskytovať aj pri iných ochoreniach a môže byť aj hlavným, preto u všetkých pacientov so sťažnosťami na obmedzené otváranie úst bola vykonaná diferenciálna diagnostika s množstvom ochorení. Medzi tieto ochorenia patria: 1. zápalové procesy v bunkových priestoroch maxilofaciálnej oblasti (čeľustno-jazyková ryha, perifaryngeálna, pterygo-maxilárna, žuvacia oblasť a infratemporálne a pterygopalatinálne jamky); 2.onkologické ochorenia; 3. patológia temporomandibulárneho kĺbu (TMK).

Diferenciálna diagnostika bola založená najmä na klinickej metóde vyšetrenia. Pri objasňovaní sťažností a anamnézy ochorenia sa zohľadňujú znaky priebehu ochorenia, ktoré viedli k obmedzeniu otvárania úst (zvýšená telesná teplota, opuch mäkkých tkanív tváre, bolesť a jej ožarovanie), atď.), boli podrobne objasnené. Aby sa vylúčil zápal v bunkových priestoroch maxilofaciálnej oblasti, boli vyšetrené a prehmatané. Počas palpácie sa osobitná pozornosť venovala identifikácii bolestivých bodov, prítomnosti edému, infiltrátov a zväčšených lymfatických uzlín v maxilárnych tkanivách. Absencia klinických príznakov charakteristických pre zápalový proces umožnila vylúčiť tento typ patológie ako príčinu existujúceho obmedzenia otvárania úst.

Vzhľadom na to, že pri onkologických ochoreniach dna ústnej dutiny a koreňa jazyka je jedným z príznakov obmedzenie pohybu dolnej čeľuste, bolo potrebné vyšetriť tkanivá týchto lokalizácií na zistenie prítomnosti vredov alebo slizničných lézií.

Na vylúčenie patológie zo strany TMJ sa okrem metód klinického výskumu nevyhnutne použili röntgenové metódy. Röntgenové metódy nám umožnili nielen posúdiť stav kostných elementov artikulácie v pokoji a pri maximálnom objeme otvorenia úst, ale aj identifikovať prítomnosť osifikácií v priestore pterygo-čeľusť alebo kostných zrastov hornej časti. a dolnej čeľuste, čo sa môže vyskytnúť pri poinjekčnej extraartikulárnej kontraktúre dolnej čeľuste. Okrem čisto röntgenových metód sme využívali aj radiačné metódy výskumu (MR, ultrazvuk). Môžeme však konštatovať, že tieto výskumné metódy nedokázali doplniť informácie získané röntgenovou metódou a po niekoľkých štúdiách sme od nich upustili.

Po podrobnom klinickom a rádiologickom vyšetrení pacientov a diferenciálnej diagnostike bola teda stanovená diagnóza poinjekčnej extraartikulárnej kontraktúry dolnej čeľuste.

V závislosti od závažnosti zmien v pterygo-maxilárnom priestore, zistených rádiograficky, možno rozlíšiť dva varianty priebehu ochorenia:

1. Kontraktúra, pri ktorej rádiologicky nie sú žiadne oblasti osifikácie v pterygo-maxilárnom priestore v oblasti anestézie.

2. Kontraktúra, pri ktorej sú oblasti osifikácie jasne viditeľné v pterygo-maxilárnom priestore v oblasti anestézie.

Liečba pacientov s extraartikulárnou postinjekčnou kontraktúrou dolnej čeľuste bola založená na uvedenom rozdelení pacientov do 2 skupín v závislosti od rádiografických zmien v tkanivách pterygo-čeľusťového priestoru.