Indikácie pre IVL po operácii srdca. Ukončenie umelej ventilácie pľúc Čo je to prístroj na umelé dýchanie počas operácie

Strana 28 zo 43

KOMPLIKÁCIE VZNIKAJÚCE PRI ALV, ICH PREVENCIA A LIEČBA
Pri dlhšej mechanickej ventilácii sa môže vyvinúť množstvo komplikácií, ktoré niekedy samy o sebe predstavujú hrozbu pre život pacienta. Podľa rôznych autorov sa ich frekvencia pohybuje od 21,3 do 100 %. Často existujú dva alebo dokonca tri typy komplikácií a niektoré z nich sú spravidla spôsobené predchádzajúcimi. Podľa S. S. Sattarova (1978) sa komplikácie vyskytujú pri mechanickej ventilácii v 51,1 % prípadov a v 20,1 % z počtu zosnulých pacientov sú hlavnou príčinou smrti. Komplikácie sa často vyvíjajú u pacientov s viacnásobnou traumou, peritonitídou, stratou krvi, eklampsiou. Pri astmatickej kríze a asfyxii sú menej časté.
Podľa lokalizácie a povahy možno všetky komplikácie rozdeliť do štyroch skupín [Kassil VL, 1981].
komplikácie z dýchacieho traktu (tracheobronchitída, preležaniny sliznice priedušnice, tracheoezofageálne fistuly, tracheálna stenóza);
pľúcne komplikácie (pneumónia, atelektáza pľúc, pneumotorax);
komplikácie z kardiovaskulárneho systému (krvácanie z krvných ciev, náhla zástava srdca, zníženie krvného tlaku);
komplikácie spojené s technickými chybami pri mechanickej ventilácii.

DÝCHACIE KOMPLIKÁCIE

Tracheobronchitída.

Vyskytuje sa u 35-40% pacientov. Najčastejšie sa vyvíjajú u pacientov prijatých v kóme (s ťažkou traumou a chorobami mozgu, intoxikáciou atď.). Predisponujúcim faktorom je porušenie evakuácie bronchiálnych sekrétov. Tracheobronchitída je často založená na aspirácii krvi a obsahu žalúdka do dýchacieho traktu.
U viac ako polovice pacientov sa tracheobronchitída zistí na 2.-3., menej často na 3.-6.deň a neskôr. Diagnóza je založená na klinických príznakoch a fibrooptickej bronchoskopii.
Mierna forma tracheobronchitídy je charakteristická pre počiatočné obdobie vývoja zápalového procesu v dýchacom trakte. Existujú sťažnosti na pocit cudzieho telesa v priedušnici, pocit plnosti, niekedy bolesť, hypersekrécia bronchiálnych žliaz. Pri fibrobronchoskopii sa odhalí prudká hyperémia a opuch sliznice priedušnice a priedušiek, v niektorých jej častiach - petechiálne krvácania.
Pri strednej tracheobronchitíde sú bolesti v priedušnici, časté záchvaty bolestivého kašľa.

Spúta je viskózna, purulentná je pridelená v miernom množstve. S fibrobronchoskopiou, ostrým edémom a hyperémiou sliznice dýchacieho traktu sa zistia oblasti fibrinóznych prekrytí. Pri výdychu dochádza k prolapsu sliznice do lumen priedušnice. Prechod ľahkej formy na priemernú sa zvyčajne vyskytuje 2-3 deň od začiatku zápalového procesu.
Ťažká forma tracheobronchitídy je charakterizovaná pocitom nedostatku vzduchu. Z priedušnice sa odsaje veľké množstvo hnisavého páchnuceho spúta s krustami a zrazeninami. Pri fibrobronchoskopii sa odhalia rozsiahle fibrinózne a purulentné prekrytia, hnisavé zátky v segmentálnych prieduškách, ulcerácia sliznice dýchacieho traktu, obnaženie chrupaviek priedušnice a priedušiek. Pacienti tolerujú bronchoskopiu iba pri prúdovej ventilácii.
Prevencia. Najprísnejšie dodržiavanie asepsie pri manipuláciách, používanie iba sterilných respirátorov a jednorazových katétrov, šetrná tajná aspiračná technika, úplné zvlhčovanie a ohrievanie vdychovaného vzduchu.
Liečba. Zavedenie antibiotík, berúc do úvahy citlivosť flóry, parenterálne a intratracheálne. Pravidelne dávať pacientom polohu posturálnej drenáže. Pri ťažkých formách kvapkanie mukolytických činidiel, rakytníkového oleja do priedušnice, zahrnutie aerosólových inhalátorov do okruhu respirátora.
Pri ťažkých formách tracheobronchitídy sa môže pri výskyte hustého bronchiálneho sekrétu náhle vyvinúť obturácia so zrazeninou v spúte priedušnice alebo veľkého bronchu. Súčasne je prudko narušená adaptácia pacienta na respirátor, dochádza k cyanóze, zástave dýchania na strane lézie alebo na oboch stranách, výrazne sa zvyšuje tlak v priedušnici, Ceff klesá. Túto komplikáciu je ťažké odlíšiť od pneumotoraxu (pozri nižšie). Diferenciálnym znakom môže byť náhly začiatok bez akéhokoľvek zvýšenia. Katéter neprechádza do dýchacích ciest do správnej hĺbky. Naliehavá fibrobronchoskopia je indikovaná nevyhnutne za podmienok prúdovej ventilácie so zavedením akéhokoľvek roztoku, ktorý má mukolytický účinok (napríklad izotonický roztok chloridu sodného), do dýchacieho traktu. Ak sú veľké dýchacie cesty voľné, treba mať podozrenie na pneumotorax.

Preležaniny sliznice priedušnice.

V mieste kontaktu nafukovacej manžety alebo konca hadičky vznikajú preležaniny u 12 – 13 % pacientov s predĺženou mechanickou ventiláciou. Zisťujú sa pri fibrooptickej bronchoskopii pri výmene trubíc. V budúcnosti môže hlboký dekubit steny priedušnice viesť k ďalším komplikáciám (pozri nižšie), ako aj k perforácii a prasknutiu priedušnice.
Prevencia. Systematická výmena hadičiek a tracheostomických kanýl, udržiavanie minimálneho tlaku v nafukovacej manžete, periodické vypúšťanie vzduchu z manžety po dobu 15-20 minút 3-4x denne. Je potrebné zabezpečiť, aby koniec kanyly nepriliehal k stene alebo karíne priedušnice, denne meňte úroveň kanyly umiestnením obrúskov rôznej hrúbky pod jej štít.
Liečba. Mazanie hadičky alebo kanyly rakytníkovým olejom, mechanická ventilácia bez nafukovania manžety, zvýšenie MOD o 30-35%.
Tracheoezofageálna fistula sa spravidla vyskytuje na pozadí ťažkej tracheobronchitídy a dekubitov steny priedušnice. Prejavuje sa kašľom pri prehĺtaní, prítomnosťou potravinových hmôt v dýchacom trakte.
Prevencia. Prevencia tracheobronchitídy a dekubitov na sliznici priedušnice (pozri vyššie).
Tracheálna stenóza. V oblasti stojacej manžety alebo dekubitu steny priedušnice sa stenóza vyskytuje u 2-2,5% pacientov. Vyvíja sa na 10-15 deň po ukončení mechanickej ventilácie a dekanylácie alebo extubácie. Spravidla sa vyskytuje u pacientov, ktorí mali tracheobronchitídu. Prejavuje sa inspiračnou dyspnoe, stridorovým dýchaním.
Prevencia. Prevencia vzniku dekubitov steny trachey, fázová dekanylácia po ukončení mechanickej ventilácie (pozri kapitolu X).
Liečba. Chirurgická (plastická chirurgia).

KOMPLIKÁCIE PĽÚC

Zápal pľúc.

Vyvinúť v procese mechanickej ventilácie u 36-40% pacientov. Najčastejšie sa vyvinú u pacientov s nezápalovými zmenami na pľúcach pred začiatkom mechanickej ventilácie („šokové pľúca“, pľúcny edém, pomliaždeniny pľúc a pod.). Veľký význam majú aj hemodynamické poruchy. U pacientov, u ktorých pred začiatkom alebo v prvých hodinách mechanickej ventilácie došlo k poklesu krvného tlaku na úroveň pod 70 mm Hg. čl. po dobu dlhšiu ako 30 minút sa pneumónia vyskytuje 4-krát častejšie ako u pacientov so stabilnou hemodynamikou. U viac ako polovice pacientov rozvoju pneumónie predchádza objavenie sa tracheobronchitídy.
S. S. Sattarov (1978) zistil, že výskyt pneumónie pri mechanickej ventilácii závisí od trvania a hĺbky hypoxémie pred a v 1. deň umelého dýchania. Veľký význam má aj faktor anémie a hyperkoagulačného syndrómu. Ak sa v 1. deň mechanickej ventilácie Rao udržiava na úrovni nad 107 mm Hg. čl. a obsah hemoglobínu je viac ako 136 g/l, potom sa pravdepodobnosť zápalu pľúc blíži k nule. Ak PaO2 nemožno zvýšiť na viac ako 90 mm Hg. Art., hemoglobín zostáva na úrovni pod 80 g / l a koncentrácia fibrinogénu presahuje 5 g / l, potom sa pravdepodobnosť vzniku pneumónie blíži k jednej.
V genéze zápalových lézií dýchacích ciest a pľúc je veľmi dôležitá infekcia, vrátane krížovej infekcie. Pri bakteriologickom vyšetrení spúta sa najčastejšie vysieva celková, stafylokoková a hemolytická flóra, Pseudomonas aeruginosa a črevné mikróby v rôznych asociáciách. Pri súbežnom odbere vzoriek od pacientov na rôznych oddeleniach je flóra v dýchacích cestách zvyčajne rovnaká.
Najčastejšie sa pneumónia vyvinie na 2-6 deň mechanickej ventilácie. Klinický obraz pneumónie je zvyčajne charakterizovaný akútnym nástupom. Stupeň zhoršenia celkového stavu pacientov závisí od rozsahu a charakteru poškodenia pľúcneho tkaniva.
Fokálna pneumónia zvyčajne začína zvýšením telesnej teploty až na 38 ° C, objavením sa zón oslabeného dýchania v pľúcach, vlhkým chrapotom, poklesom Pa0 na 75-85 mm Hg. čl. Röntgen odhalil nárast cievneho vzoru, ohniskové tiene v pľúcach. V krvi: leukocyty 11,0-12,0 109/l, prevaha neutrofilov, zvýšená ESR. Veľmi skorým príznakom začínajúcej pneumónie je progresívny pokles Ceff.
Pri konfluentnej pneumónii sa zvyčajne zaznamenáva vysoká telesná teplota, ťažké dýchanie, vlhké chvenie v pľúcach, akýsi zvuk „fúkania“, výrazný pokles Pao2 a zhoršená adaptácia pacienta na respirátor. Na roentgenograme sa nachádzajú splývajúce tiene v pľúcach; V pleurálnych dutinách môže byť tekutina. Pozoruje sa významná leukocytóza (18,0 - 32,0 10 + 9/l), posun leukocytového vzorca doľava s výskytom mladých foriem neutrofilov, toxická granularita a úplné vymiznutie eozinofilov.
Abscesujúca pneumónia je mimoriadne vážny stav pacienta, vyskytujú sa javy intoxikácie, hypertermia do 40-40,5 ° C, výrazná cyanóza kože, pretrvávajúca hypoxémia. PaO2 nestúpa ani pri Fi0 = 1,0. Prispôsobenie sa respirátoru je veľmi ťažké. Existujú hrubé bronchiálne dýchanie s amforickým nádychom, pretrvávajúca tachykardia, zvýšený centrálny venózny tlak, lymfopénia; na röntgenograme sa odhalí stmavnutie veľkých oblastí pľúc, proti ktorým možno niekedy vidieť zóny osvietenia.
Rozvoj pneumónie výrazne zvyšuje úmrtnosť pacientov, ktorí podstupujú mechanickú ventiláciu. Podľa našich údajov [Kassil VL, 1981] medzi pacientmi, u ktorých sa nevyskytla, zomrelo 37,7 % a medzi pacientmi, u ktorých bol priebeh ochorenia alebo úrazu komplikovaný výskytom zápalových zmien na pľúcach, 64,3 %. .
Prevencia pneumónie spočíva predovšetkým v prevencii prolongovanej hypoxémie (Pa0j pod 80 mm Hg), t.j. vo včasnom spustení mechanickej ventilácie. Najdôležitejšiu úlohu zohráva včasná eliminácia metabolických porúch, predovšetkým anémie a hyperkoagulačného syndrómu, používanie iba sterilných respirátorov a odsávacích katétrov, úplné ohrievanie a zvlhčovanie vdychovaného vzduchu, dodržiavanie pravidiel asepsie pri manipuláciách a starostlivosti o pacienta. . Poskytnite vysokokalorickú výživu a zabráňte dehydratácii.
Liečba. Vykonajte IVL s PEEP. Používajú sa širokospektrálne antibiotiká a potom, berúc do úvahy citlivosť flóry, imunizovaná plazma, gamaglobulíny a vakcíny. Pri konfluentnej a abscesujúcej pneumónii je indikované intravenózne podanie dioxidínu 80-100 ml denne v riedení 1:20, dimexidu. Pod kontrolou koagulogramu sa heparín používa v dávke 20 000 IU denne alebo viac a podľa indikácií (závažná hypoxémia, znížená fibrinolytická aktivita) - fibrinolyzín v dávke 20 000 IU denne alebo viac. Priama transfúzia krvi 100-150 ml sa vykonáva každý druhý deň. Fyzioterapia: horčičné náplasti, poháre, termálne zábaly hrudníka.

Atelektáza pľúc.

Pri dlhšej mechanickej ventilácii sa atelektáza vyvíja pomerne zriedkavo - asi u 6% pacientov. Častejšie sa vyskytujú u operovaných pacientov po alebo počas anestézie s použitím mechanickej ventilácie. Patogenéza operačnej a pooperačnej atelektázy je zložitá a nie je úplne pochopená. T. M. Darbinyan a kol. (1964) pripisujú určitú úlohu v ich rozvoji neuroreflexnému mechanizmu. Mnohí autori zaznamenávajú nepriaznivý vplyv mechanickej ventilácie na aktivitu surfaktantu, ale N. K. Permyakov (1979) spochybňuje dôležitosť zvyšovania povrchového napätia v alveolách ako spúšťača rozvoja atelektázy.
V praxi intenzívnej starostlivosti je príčinou atelektázy najčastejšie obštrukcia priedušiek (zvyčajne malé vetvy). Rozsiahla atelektáza je extrémne zriedkavá. Dá sa predpokladať, že v patogenéze rozvoja atelektázy má určitý význam zatlačenie obsahu priedušnice a veľkých priedušiek do malých mohutným prúdom vzduchu pri mechanickej ventilácii.
Atelektáza pľúc sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu mechanickej ventilácie, najmä s rozvojom tracheobronchitídy. Klinicky sa prejavujú výskytom zón oslabeného dýchania v pľúcach, znížením Rao a porušením adaptácie pacienta na respirátor. V niektorých pozorovaniach je ťažké urobiť diferenciálnu diagnostiku atelektázy a pneumónie, pretože auskultačný obraz sa výrazne mení v podmienkach mechanickej ventilácie. Na röntgenovom snímku sa odhalí stmavnutie zodpovedajúcich segmentov pľúc. Posun mediastína je extrémne zriedkavý.
Prevencia. Prísne dodržiavanie pravidiel starostlivosti o pacienta, periodické manuálne vetranie pľúc.
Liečba. Zosilnená vibračná masáž hrudníka, terapeutická fibrobronchoskopia, mechanická ventilácia s PEEP.

Pneumotorax

Pneumotorax je zriedkavá (u 1-1,5% pacientov), ​​ale nebezpečná komplikácia mechanickej ventilácie. Najčastejšie sa vyskytuje na pozadí abscesujúcej pneumónie, môže byť sprevádzaná prienikom jedného z abscesov do pleurálnej dutiny (pyopneumotorax) a v ojedinelých prípadoch sa môže vyvinúť aj s nepostihnutými pľúcami. Niektorí autori poukazujú na vysoký tlak v dýchacích cestách ako na príčinu pneumotoraxu, avšak v kapitole VII sme už naznačili, že pri mechanickej ventilácii s PEEP nebol zaznamenaný nárast prípadov pneumotoraxu. Dá sa skôr predpokladať, že v patogenéze pľúcnej barotraumy zohráva veľkú úlohu výrazná nerovnomerná ventilácia, kedy vzduch neustále vstupuje do tých istých oblastí. Napriek tomu je dlhodobá ventilácia s vysokým tlakom v systéme pacient-respirátor vysoko nežiaduca.
Pri mechanickej ventilácii je pneumotorax veľmi nebezpečnou komplikáciou. Vždy má napätý charakter a rýchlo rastie. Jeho klinika sa vyznačuje náhlym narušením adaptácie pacienta na respirátor, úzkosťou, silnou cyanózou, asymetriou dýchacích pohybov hrudníka, prudkým oslabením alebo absenciou dýchacích zvukov na zodpovedajúcej strane. Výrazne zvýšený tlak v priedušnici, padá Ceff. Na roentgenograme - vzduch v pleurálnej dutine, kolaps pľúc, posunutie mediastína na zdravú stranu.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s obturáciou veľkého bronchu, priedušnice alebo tracheostomickej kanyly (endotracheálnej trubice).
Prevencia. Prevencia rozvoja ťažkých foriem pneumónie. Prevencia dlhodobého zvýšenia tlaku v priedušnici nad 60-65 cm vody. čl.
Liečba. Pri najmenšom podozrení na pneumotorax okamžitá kontrolná punkcia zodpovedajúcej pleurálnej dutiny v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Ak sa stav pacienta rýchlo zhoršuje, neodporúčame čakať na RTG potvrdenie pneumotoraxu. Pleurálna punkcia pri správnom prevedení tenkou ihlou pacientovi neublíži a strata času môže viesť k jeho smrti. V prítomnosti vzduchu je na rovnakom mieste znázornená drenáž pleurálnej dutiny. V budúcnosti by ste mali prejsť na HF IVL.
U mnohých pacientov je pneumotorax sprevádzaný rozvojom mediastinálneho emfyzému. Niekedy sa však stáva opak: v dôsledku nedostatočnej tesnosti medzi tracheostomickou kanylou a stenou priedušnice môže vzduch pri umelom nádychu vniknúť do mediastína a neskôr preniknúť cez mediastinálnu pleuru do pleurálnej dutiny alebo dutín. V druhom prípade sa vyvinie bilaterálny pneumotorax.

KOMPLIKÁCIE Z KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU

Na pozadí dekubitálnych vredov steny priedušnice u pacientov s tracheostómiou sa môže vyvinúť erozívne krvácanie z aortálneho oblúka, krčných tepien a jugulárnych žíl. Prejavuje sa hojným krvácaním z dýchacích ciest, ktoré rýchlo vedie k smrti. Niekedy pulzácia tracheostomickej kanyly slúži ako predzvesť krvácania.
Prevencia. Prevencia preležanín steny trachey, udržiavanie minimálneho tlaku v nafukovacej manžete, ktorý zabezpečuje tesnosť systému pacient - aparát. Pravidelná výmena tracheostomickej kanyly, denná zmena polohy kanyly (pozri vyššie).

Náhla zástava srdca.

Pri manipuláciách (odsávanie, výmena endotracheálnej trubice, tracheostomická kanyla) môže dôjsť k náhlej zástave srdca, spravidla na pozadí ťažkej neriešenej hypoxémie, ale môže sa vyvinúť aj u pacientov s predĺženou predchádzajúcou hyperkapniou v dôsledku rýchly pokles Paco2.
Prevencia. Prevencia ťažkej hypoxémie - včasné použitie mechanickej ventilácie, použitie PEEP. Vykonávanie všetkých manipulácií, ktoré môžu spôsobiť komplikácie v podmienkach prúdovej ventilácie pľúc, pod kontrolou EKG.
U pacientov s astmatickou krízou, exacerbáciou chronického respiračného zlyhania by sa mala mechanická ventilácia vykonávať veľmi opatrne (lepšie je začať s manuálnou ventiláciou).
Liečba. Okamžitá aplikácia stláčania hrudníka na pozadí prebiehajúcej mechanickej ventilácie.
Pokles arteriálneho tlaku po začiatku IVL. Vyvíja sa zriedkavo, zvyčajne u pacientov, ktorí podstúpili dlhotrvajúcu hypoxiu pred začiatkom umelého dýchania. Môže to byť spôsobené aj nadmerným poklesom RasO2, najmä pri VF ventilácii.
Prevencia spočíva vo včasnom začatí IVL.
Liečba. Zníženie MOD až do objavenia sa nezávislých dychov, zavedenie prednizolónu 60-90 mg intravenózne. U pacientov s hypovolémiou sa ukazuje, že urýchľujú infúzie, dočasné odmietnutie PEEP. Sympatomimetiká sa zvyčajne nepoužívajú. Pri nízkom srdcovom výdaji možno odporučiť intravenózne podanie dopamínu rýchlosťou 15-16 µg/kg za minútu pod kontrolou krvného tlaku.

INÉ KOMPLIKÁCIE

U pacientov, ktorí podstupujú mechanickú ventiláciu po dlhú dobu (veľa mesiacov) v režime hyperventilácie, sa môže vyvinúť urolitiáza a zlyhanie obličiek v dôsledku plynovej alkalózy s posunom pH na alkalickú stranu. Prevenciou tejto komplikácie je periodické zväčšovanie mŕtveho priestoru aparátu (pozri kapitolu X).
Zriedkavé komplikácie, zjavne nepriamo spojené s mechanickou ventiláciou, zahŕňajú pneumoperikard, plynovú embóliu a žalúdočné krvácanie neznámej etiológie. Možno, že tieto sú dôsledkom vytvárania stresových erózií [Zilber A.P., 1984]. Popísaný je aj výskyt pľúcneho edému spôsobeného zadržiavaním sodíkových iónov v organizme, ktorý nie je spojený skôr s mechanickou ventiláciou, ale s nedostatočnou korekciou vodnej a elektrolytovej rovnováhy u pacienta s akútnym respiračným zlyhaním.
U. Shtral (1973) uvádza, že pri dlhšej mechanickej ventilácii sa u niektorých pacientov môžu vyvinúť duševné poruchy spôsobené dlhodobým pobytom v nemocnici, neschopnosťou komunikovať s ostatnými, strachom z možného rozbitia respirátora a absenciou rušivých vplyvov.

KOMPLIKÁCIE SPOJENÉ S TECHNICKÝMI CHYBAMI V VENTURE

Porušenie hermetického systému pacienta - respirátor.
Prejavuje sa náhlym zhoršením stavu, objavením sa spontánneho dýchania, prudkým poklesom výchylky hrudníka pri prevádzke prístroja, poklesom tlaku v systéme počas inhalácie a dychovým objemom zaznamenaným volumemetrom. Môže nastať pri náhodnom odpojení prístroja od pacienta, odpojení hadíc, lapača vlhkosti, po naliatí vody nie je zvlhčovač tesne uzavretý.
Prevencia. Starostlivá príprava zariadení, sledovanie stavu pacienta, použitie spiromotorov "Signal-3" alebo "Argus".
Porušenie priechodnosti spojovacích prvkov, hadíc a kanýl - náhle zvýšenie tlaku v systéme pacienta - prístroj, výstup vzduchu cez vodný uzáver. Pacienti sú nepokojní, ich adaptácia na dýchací prístroj je narušená, objavujú sa kontrakcie pomocných svalov, cyanóza rýchlo rastie. Dýchanie v pľúcach je prudko oslabené alebo nepočuteľné.
Núdzové udalosti. Je potrebné okamžite odpojiť respirátor, odvzdušniť nafúknutú manžetu (mohol sa v nej vytvoriť výčnelok, ktorý uzatváral koniec hadičky alebo kanyly), skontrolovať priechodnosť hadičky alebo kanyly katétrom a odsať obsah z dýchacích ciest. V prípade potreby urýchlene vymeňte hadičku (kanylu). Pokračovaním IVL s Rubenovým vakom skontrolujte priechodnosť hadíc a ostatných spojovacích prvkov. V prípade potreby vymeňte respirátor.
Posun endotracheálnej trubice alebo tracheostomickej kanyly. Pri nedostatočne spoľahlivej fixácii môže endotracheálna trubica zostúpiť do jednej z hlavných priedušiek (zvyčajne do pravej). Jednopľúcna ventilácia nastáva s prudkým nárastom pravo-ľavého venózneho skratu v dôsledku nedostatočnej ventilácie kontralaterálnych pľúc. Aby sa predišlo tejto komplikácii, odporúčame upevniť endotracheálne kanyly, najmä plastové, nie obväzom, ako sa to bežne robí v praxi, ale vždy dostatočne dlhým pásom náplasti a vyznačiť si úroveň jej postavenia (viď kapitola VI.).
Pri zlej fixácii tracheostomickej kanyly môže jej koniec vychádzať z priedušnice do rany. U pacienta sa vyvinie ústne dýchanie a hlas a vzduch dodávaný respirátorom vystupuje cez vodný uzáver a bezpečnostný ventil. V takýchto prípadoch je indikovaná urgentná revízia polohy kanyly.
Podľa niektorých lekárov mechanickú ventiláciu nevyhnutne sprevádza množstvo komplikácií, predovšetkým bronchopulmonálnych. Niekedy je to základ pre protesty proti používaniu umelého dýchania alebo pesimistický postoj k nemu. Takéto názory považujeme za hlboko mylné. Percento zápalových zmien v pľúcach a dýchacích cestách u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním zostáva pomerne vysoké. Nesmieme však zabúdať, že pri intenzívnej starostlivosti sa v najťažších prípadoch vykonáva mechanická ventilácia. Umelým predlžovaním života takýchto pacientov tak vytvárame možnosť vzniku komplikácií, ktoré by nestihli vzniknúť, ak by pacient bez respiračnej terapie zomrel v najbližších hodinách či dňoch. Považujeme za správne hovoriť nie o „komplikáciách mechanickej ventilácie“, ale o „komplikáciách vznikajúcich pri procese mechanickej ventilácie“.

Tabuľka 8. Faktory ovplyvňujúce rozvoj komplikácií pri mechanickej ventilácii

V tabuľke. 8 sú uvedené faktory, ktoré predchádzajú komplikáciám a prispievajú k ich vzniku.
Považujeme za potrebné ešte raz zdôrazniť, že jedným z najdôležitejších faktorov je hypoxia (jej hĺbka a trvanie). Nepriaznivý vplyv hypoxie na priebeh zápalových procesov v pľúcach možno vysvetliť znížením odolnosti organizmu voči mikroflóre a jej toxínom, ako existujú početné správy. Významnú úlohu zohrávajú aj iné poruchy homeostázy a hemodynamiky. Hlavnými opatreniami na prevenciu komplikácií sú včasné začatie a
správna voľba ventilačných parametrov, racionálna infúzna a medikamentózna (predovšetkým antikoagulačná) terapia.
Netreba podceňovať význam infekcie, hypostázy v pľúcach a pod.. Preto je najdôležitejším spôsobom prevencie komplikácií aj sledovanie stavu pacienta a dôsledné uplatňovanie pravidiel starostlivosti o neho pri mechanickej ventilácii. Frekvencia ich vývoja do značnej miery závisí od kvalifikácie a skúseností zdravotníckeho personálu, od organizácie všetkej práce na jednotke intenzívnej starostlivosti.

701) Majú všetci pacienti, ktorí podstupujú mechanickú ventiláciu, ťažkosti s obnovením spontánneho dýchania?

Mnoho pacientov, ktorí potrebujú krátkodobú umelú ventiláciu pľúc, dokáže obnoviť spontánne dýchanie bez väčších ťažkostí.

Pred extubáciou sa má posúdiť schopnosť pacienta spontánne dýchať cez T-trubicu alebo dýchací okruh respirátora. Hoci dýchanie cez okruh ventilátora môže zvýšiť pacientovu prácu pri dýchaní, a preto sa neodporúča.

702) Čo je to „odvykanie“ od umelej pľúcnej ventilácie?

Proces zastavenia mechanickej ventilácie je v každodennom odbornom jazyku pracovníkmi intenzívnej starostlivosti bežne označovaný ako odstavenie. V užšom zmysle slova „odvykanie“ je postupné znižovanie podpory dýchania, pričom pacient postupne preberá viac a viac práce s dýchaním. Tento termín sa však zvyčajne používa širšie na označenie všetkých metód zastavenia mechanickej ventilácie. V súlade s bežnou praxou sa takýto termín v tejto knihe používa na označenie celého procesu zastavenia podpory dýchania, a nie pomalého a postupného prechodu pacienta k spontánnemu dýchaniu.

703) Vysvetlite miesto „odvykania“ od mechanickej ventilácie vo všeobecnom procese liečby respiračného zlyhania. Čo rozhoduje o úspešnom prechode pacienta na spontánne dýchanie a aké parametre umožňujú predpovedať úspešnosť „odvykania“?

Väčšina pacientov sa dá ľahko „odvyknúť“ od mechanickej ventilácie, no je veľa takých pacientov, ktorí majú výrazné ťažkosti. Táto skupina pacientov spôsobuje v zdravotníctve príliš veľa nákladov a predstavuje obrovské klinické, ekonomické a etické výzvy. Hlavné determinanty výsledkov "odvykania" - primeranosť výmeny pľúcnych plynov, funkcia dýchacích svalov a psychický stav pacienta. Pomer frekvencie dýchania k dychovému objemu je najspoľahlivejším parametrom na predpovedanie výsledku.

704) Vymenujte podmienky, za ktorých je možné súčasné zastavenie umelej pľúcnej ventilácie a rýchla extubácia trachey.

Súčasné zastavenie mechanickej ventilácie s následnou rýchlou extubáciou priedušnice možno bezpečne vykonať u väčšiny pooperačných pacientov. Je veľmi dôležité zabezpečiť, aby bol pacient schopný zabezpečiť dýchacie cesty bez endotracheálnej trubice a udržať spontánne dýchanie. Kvantitatívne fyziologické parametre pomáhajú predpovedať pravdepodobnosť úspechu „odvykania“ a o tom sa hovorí v odpovediach na súvisiace otázky.

705) Aké ťažké je zastaviť podporu dýchania? Nakoľko dôležité je vybrať si ten správny čas na začatie „odvykania“ od ventilátora?

Zastavenie podpory dýchania predstavuje ťažkosti asi u 20 % pacientov a hlavnými dôvodmi sú dysfunkcia dýchacieho svalstva v dôsledku nesúladu medzi respiračnou záťažou a schopnosťou dýchacieho svalstva ju znášať, zhoršenie okysličovania a psychologické faktory. Tento postup je jednoduchý u pacientov, ktorí vyžadujú krátkodobú podporu, ale môže byť dosť problematický u pacientov zotavujúcich sa z ťažkého akútneho respiračného zlyhania. "Odvykanie" takýchto pacientov od respirátora je niekedy veľkou klinickou výzvou a predstavuje veľkú časť pracovnej záťaže na jednotke intenzívnej starostlivosti. Začatie procesu „odvykania“ si vyžaduje starostlivé načasovanie: ak sa zbytočne odkladá, pacient je ohrozený komplikáciami spojenými s mechanickou ventiláciou a predčasné začatie „odvykania“ znamená nebezpečenstvo závažnej kardiopulmonálnej dekompenzácie a extubácie meškal ešte viac.

706) Sú paradoxné kontrakcie svalov brušnej steny a časté plytké dýchanie spoľahlivými indikátormi únavy dýchacích svalov? Je svalová únava príčinou neúspešného „odvykania“?

V minulosti sa za prejav únavy dýchacích svalov považovala paradoxná kontrakcia brušných svalov pri nádychu a rýchle plytké dýchanie. V súlade s tým sa posledne menované považovalo za bežnú príčinu neúspešného "odstavenia". Nedávne štúdie ukázali, že únava nie je ani nevyhnutnou, ani postačujúcou podmienkou pre vznik abnormálnych pohybov hrudníka a brušnej steny alebo rýchleho plytkého dýchania. Prítomnosť súvislosti medzi únavou a patologickým charakterom dýchania však nevylučuje únavu spomedzi príčin neúspešného „odvykania“. Bohužiaľ, jednoducho nevieme, či sa svalová únava u pacientov s týmito vlastnosťami skutočne vyskytuje, a ak áno, aké dôležité je určiť klinický výsledok.

707) Aký faktor treba posúdiť pred extubáciou priedušnice?

Okrem schopnosti pacienta udržať spontánne dýchanie bez neprimeranej námahy by sa mala pred tracheálnou extubáciou posúdiť aj schopnosť pacienta chrániť si horné dýchacie cesty a vykašliavať sekréty. Pacienti, ktorí dokážu tolerovať samoventiláciu bez extrémnej námahy, môžu pociťovať ťažkosti po extubácii v dôsledku obštrukcie horných dýchacích ciest, neschopnosti zabrániť aspirácii alebo odstrániť sekréty. Na rozdiel od mnohých parametrov, ktoré boli navrhnuté na predpovedanie výsledkov „odvykania“, neboli vyvinuté indikátory na spoľahlivé predpovedanie pravdepodobnosti komplikácií po extubácii, a preto sa spoliehajú na klinické faktory, ako je úroveň vedomia, množstvo sekrécie a schopnosť pacienta kašľať. .

708) Aké kritériá sa používajú na určenie optimálneho času na odstránenie endotracheálnej trubice (extubácia) po ukončení „odvykania“ od podpory dýchania?

Pacienti s obštrukciou horných dýchacích ciest, nadmernou sekréciou dýchacích ciest a narušeným alebo chýbajúcim faryngeálnym reflexom (s vysokým rizikom masívnej aspirácie potravy alebo obsahu žalúdka) môžu po prerušení mechanickej ventilácie vyžadovať pokračovanie v tracheálnej intubácii. Ak takéto poruchy nie sú, odporúča sa pred extubáciou skontrolovať spontánne dýchanie pomocou T-trubice. Pretože prehĺtanie môže byť narušené niekoľko hodín alebo dní po extubácii trachey, odporúča sa opatrnosť pri kŕmení týchto pacientov ústami.

709) Ako možno predpovedať úspešnosť extubácie u intubovaného pacienta, ktorý po ukončení podpory dýchania nemá dýchacie problémy?

Ak sa pacient nedusí v reakcii na prudký tlak jazyka na zadnú stenu orofaryngu, často sa to považuje za kontraindikáciu tracheálnej extubácie. Tento reflex však chýba približne u 20 % zdravých ľudí a aspiračná pneumónia sa môže vyvinúť aj pri zachovaní faryngeálneho reflexu. Schopnosť kašľať je dôležitá, pretože vypudzovacie sily sprevádzajúce kašeľ dokážu normálne vyčistiť dýchacie cesty až po úroveň stredne veľkých priedušiek. Kašeľový reflex je možné otestovať dráždením dýchacích ciest pacienta odsávacím katétrom. Pacienti majú byť po extubácii nejaký čas pozorne sledovaní, aby sa zistilo, či je potrebná opätovná tracheálna intubácia.

Umelá pľúcna ventilácia (ALV) je umelé vháňanie vzduchu do pľúc. Používa sa ako resuscitačné opatrenie pri závažnom porušení spontánneho dýchania človeka a tiež ako prostriedok ochrany pred nedostatkom kyslíka spôsobeným použitím celkovej anestézie alebo ochoreniami spojenými s poruchou spontánneho dýchania.

Jednou z foriem umelého dýchania je priame vstrekovanie vzduchu alebo plynnej zmesi určenej na dýchanie do dýchacích ciest pomocou ventilátora. Inhalačný vzduch je vháňaný cez endotracheálnu trubicu. Použitie inej formy umelého dýchania nezahŕňa priame fúkanie vzduchu do pľúc. V tomto prípade sa pľúca rytmicky sťahujú a dekompresujú, čo spôsobuje pasívny nádych a výdych. Pri použití takzvaných „elektrických pľúc“ sú dýchacie svaly stimulované elektrickým impulzom. Pri zlyhaní dýchania u detí, najmä u novorodencov, sa používa špeciálny systém, ktorý neustále udržiava pozitívny tlak v dýchacích cestách hadičkami zavedenými do nosa.

Indikácie na použitie

• Poškodenie pľúc, mozgu a miechy v dôsledku nehody.
• Pomôžte dýchať pri poruchách dýchania spojených s poškodením orgánov dýchacieho systému alebo otravou.
• Dlhodobá prevádzka.
• Udržať funkciu tela osoby v bezvedomí.

Hlavnou indikáciou sú zložité dlhodobé operácie. Prostredníctvom ventilátora vstupuje do ľudského tela nielen kyslík, ale aj plyny potrebné na vedenie a udržanie celkovej anestézie, ako aj na zabezpečenie niektorých funkcií tela. Mechanická ventilácia sa používa vždy, keď je narušená funkcia pľúc, ako je ťažký zápal pľúc, poškodenie mozgu (osoba v kóme) a/alebo pľúc pri nehode. V prípade poškodenia mozgového kmeňa, v ktorom sa nachádzajú centrá regulujúce dýchanie a krvný obeh, sa môže mechanická ventilácia predĺžiť.

Ako prebieha IVL?

Pri vykonávaní umelej ventilácie pľúc sa používa ventilátor. Lekár vie na tomto prístroji presne nastaviť frekvenciu a hĺbku nádychov. Ventilátor má navyše poplašný systém, ktorý vás okamžite upozorní na každé narušenie procesu ventilácie. Ak je pacient ventilovaný zmesou plynov, potom ventilátor nastavuje a riadi jej zloženie. Dýchacia zmes vstupuje cez hadicu pripojenú k endotracheálnej trubici umiestnenej v trachee pacienta. Ale niekedy sa namiesto hadičky používa maska, ktorá zakrýva ústa a nos. Ak pacient potrebuje predĺženú ventiláciu, potom sa endotracheálna trubica zavedie cez otvor vytvorený v prednej stene priedušnice, t.j. robí sa tracheostómia.

Počas operácie sa o ventilátor a pacienta stará anestéziológ. Ventilátory sa používajú iba na operačnej sále alebo na jednotkách intenzívnej starostlivosti a v špecializovaných ambulanciách.

Ak sa počas používania anestézie vyskytli nejaké komplikácie (napríklad ťažká nevoľnosť atď.), treba to oznámiť lekárovi.

Umelá ventilácia pľúc sa využíva nielen pri náhlom zastavení krvného obehu, ale aj pri iných terminálnych stavoch, keď je činnosť srdca zachovaná, ale funkcia vonkajšieho dýchania je prudko narušená (mechanická asfyxia, rozsiahle trauma hrudník, mozog, akútna otrava, ťažká arteriálna hypotenzia, areaktívny kardiogénny šok), status astmaticus a iné stavy, pri ktorých progreduje metabolická a plynová acidóza).

Pred obnovením dýchania je vhodné uistiť sa, že dýchacie cesty sú voľné. Za týmto účelom otvorte pacientove ústa (vyberte snímateľné zubné protézy) a pomocou prstov, zakrivenej svorky a gázy odstráňte zvyšky jedla a iné viditeľné cudzie predmety.

Ak je to možné, obsah sa odsaje pomocou elektrického odsávania cez široký lúmen hadičky zavedenej priamo do ústnej dutiny a potom cez nosový katéter. V prípade regurgitácie a aspirácie žalúdočného obsahu je potrebné dôkladne vyčistiť ústnu dutinu, pretože aj minimálny reflux do bronchiálneho stromu spôsobuje ťažké poresuscitačné komplikácie (Mendelssohnov syndróm).

Pacienti s akútnym infarktom myokardu by sa mali obmedziť na jedlo, pretože prejedanie, najmä v prvý deň ochorenia, je často priamou príčinou náhlej zástavy obehu. Resuscitácia je v týchto prípadoch sprevádzaná regurgitáciou a aspiráciou obsahu žalúdka. Aby sa predišlo tejto hroznej komplikácii, je potrebné poskytnúť pacientovi mierne zvýšenú polohu zdvihnutím hlavového konca lôžka alebo vytvoriť Trendelenburgovu polohu. V prvom prípade sa znižuje riziko spätného toku obsahu žalúdka do priedušnice, hoci pri mechanickej ventilácii sa určitá časť vdýchnutého vzduchu dostane do žalúdka, dôjde k jeho roztiahnutiu a pri nepriamej masáži srdca skôr či neskôr dôjde k regurgitácii. V Trendelenburgovej polohe je možné evakuovať vytekajúci obsah žalúdka pomocou elektrického odsávania s následným zavedením sondy do žalúdka. Vykonanie týchto manipulácií si vyžaduje určitý čas a príslušné zručnosti. Preto musíte najprv mierne zdvihnúť hlavový koniec a potom vložiť sondu, aby ste odstránili obsah žalúdka.

Aplikovaná metóda silného tlaku na epigastrickú oblasť pacienta, aby sa zabránilo hyperdistenzii žalúdka, môže spôsobiť evakuáciu vzduchu a obsahu žalúdka s následným jeho okamžitým odsatím.

IVL sa zvyčajne začína v polohe pacienta na chrbte s odhodenou hlavou. To prispieva k úplnému otvoreniu horných dýchacích ciest, pretože koreň jazyka sa vzďaľuje od zadnej časti hltana. Ak na mieste nie je prítomný ventilátor, treba okamžite začať s dýchaním z úst do úst alebo z úst do nosa. Voľba IVL techniky je daná najmä svalovou relaxáciou a priechodnosťou príslušného úseku horných dýchacích ciest. Pri dostatočnej svalovej relaxácii a voľnej (pre vzduch priechodnej) ústnej dutine je lepšie vykonávať dýchanie z úst do úst. Aby to bolo možné, resuscitátor, vracajúci hlavu pacienta, jednou rukou tlačí dolnú čeľusť dopredu a pevne zatvára nos obete ukazovákom a palcom druhej ruky. Po hlbokom nádychu resuscitátor, ktorý pevne pritlačí ústa na pootvorené ústa pacienta, urobí nútený výdych (do 1 s). V tomto prípade sa hrudník pacienta voľne a ľahko zdvihne a po otvorení úst a nosa sa uskutoční pasívny výdych s typickým zvukom vydychovaného vzduchu.

V niektorých prípadoch je potrebné vykonať mechanickú ventiláciu pri príznakoch spazmu žuvacích svalov (v prvých sekundách po náhlom zastavení krvného obehu). Je nevhodné tráviť čas zavedením expandéra úst, pretože to nie je vždy možné. Vetranie by malo začať z úst do nosa. Rovnako ako pri dýchaní z úst do úst je hlava pacienta odhodená dozadu a po tom, čo predtým zovrel oblasť dolných nosových ciest pacienta perami, zhlboka vydýchol.

V tomto čase sú ústa obete zakryté palcom alebo ukazovákom ruky resuscitátora, ktorý podopiera bradu. Pasívny výdych sa vykonáva hlavne cez ústa pacienta. Zvyčajne sa pri dýchaní z úst do úst alebo z úst do nosa používa gáza alebo vreckovka. Spravidla zasahujú do vedenia mechanickej ventilácie, pretože sa rýchlo namočia, blúdia a zabraňujú prechodu vzduchu do horných dýchacích ciest pacienta.

Na klinike sa na mechanickú ventiláciu široko používajú rôzne vzduchové trubice a masky. Najfyziologickejšie je na tento účel použiť hadičku v tvare S, ktorá sa zavedie do ústnej dutiny nad jazyk pred vstupom do hrtana. Hlava pacienta je hodená dozadu, trubica v tvare S sa zasunie 8-12 cm do hltana s ohybom a v tejto polohe sa zafixuje špeciálnou prírubou v tvare pohára. Ten, ktorý sa nachádza v strede trubice, k nej pevne pritláča pery pacienta a zabezpečuje dostatočné vetranie pľúc. Resuscitátor je umiestnený za hlavou pacienta, malíčkami a prstenníkmi oboch rúk tlačí dolnú čeľusť dopredu, ukazovákmi pevne stláča prírubu trubice v tvare S a palcami zatvára nos pacienta. . Lekár urobí hlboký výdych do náustka trubice, po ktorom sa zaznamená exkurzia hrudníka pacienta. Ak pri dýchaní do pacienta pociťujete odpor alebo sa dvíha iba epigastrická oblasť, je potrebné hadicu trochu utiahnuť, pretože epiglottis mohla byť zaklinená cez vstup do hrtana alebo je distálny koniec hadičky nachádza sa nad vchodom do pažeráka.

V tomto prípade pri pokračujúcej ventilácii nie je vylúčená možnosť regurgitácie obsahu žalúdka.

Jednoduchšie a spoľahlivejšie je v núdzových situáciách použiť klasickú anesteticko-dýchaciu masku, keď je vydychovaný vzduch resuscitátora vháňaný cez jeho armatúru. Maska je hermeticky pripevnená k tvári obete, tiež odvracia hlavu, tlačí spodnú čeľusť, ako aj pri dýchaní cez trubicu v tvare S. Táto metóda sa podobá dýchaciemu prístroju z úst do nosa, pretože pri tesnej fixácii anesteticko-dýchacie masky sú ústa obete zvyčajne zatvorené. S určitou zručnosťou je možné masku umiestniť tak, aby sa ústna dutina mierne otvorila: na tento účel sa dolná čeľusť pacienta posunie dopredu. Pre lepšiu ventiláciu pľúc pomocou anesteticko-respiračnej masky môžete najskôr vstúpiť do orofaryngeálneho vzduchovodu; potom sa dýchanie vykonáva ústami a nosom obete.

Je potrebné mať na pamäti, že pri všetkých metódach exspiračnej ventilácie založenej na fúkaní do poraneného vzduchu resuscitátora by koncentrácia kyslíka vo vydychovanom vzduchu mala byť aspoň 17-18 obj. Ak resuscitáciu vykonáva jeden človek, tak so zvýšením jeho fyzickej aktivity klesá koncentrácia kyslíka vo vydychovanom vzduchu pod 16 % objemových a samozrejme prudko klesá okysličenie krvi pacienta. Okrem toho, hoci pri záchrane života pacienta ustupujú hygienické opatrenia pri mechanickej ventilácii metódou z úst do úst alebo z úst do nosa do úzadia, nemožno ich zanedbať, najmä ak sa vykonáva resuscitácia infekčných pacientov. von. Na tento účel v akomkoľvek oddelení lekárskej inštitúcie musia byť zariadenia na ručné vetranie. Takéto zariadenia umožňujú ventiláciu cez anesteticko-dýchaciu masku (ako aj cez endotracheálnu trubicu) okolitým vzduchom alebo kyslíkom z centralizovaného kyslíkového systému alebo z prenosnej kyslíkovej fľaše do sacieho ventilu rezervoáru. Reguláciou prísunu kyslíka je možné dosiahnuť od 30 do 100 % jeho koncentrácie vo vdychovanom vzduchu. Použitie prístrojov na ručnú ventiláciu umožňuje bezpečne pripevniť anesteticko-dýchaciu masku na tvár pacienta, pretože aktívne vdychovanie do pacienta a jeho pasívny výdych sa uskutočňuje cez nereverzibilný dýchací ventil. Použitie takéhoto dýchacieho prístroja na resuscitáciu si vyžaduje určité zručnosti. Hlava pacienta je odhodená dozadu, dolná čeľusť je tlačená dopredu malíkom a držaná za bradu s prstencom a prostredníkom, maska ​​je fixovaná jednou rukou, pričom ju drží palcom a ukazovákom; druhou rukou resuscitátor stláča dýchacie mechy. Najlepšie je zvoliť polohu za hlavou pacienta.

V mnohých prípadoch, najmä u starších ľudí, pri absencii zubov a atrofovaných alveolárnych výbežkoch čeľustí nie je možné dosiahnuť tesné utesnenie anesteticko-dýchacej masky s tvárou obete. V takejto situácii je vhodné použiť orofaryngeálny vzduchovod alebo vykonať mechanickú ventiláciu po utesnení masky iba nosom pacienta s tesne uzavretou ústnou dutinou. Prirodzene, v druhom prípade sa zvolí menšia anesteticko-respiračná maska ​​a jej utesnený okraj (obturátor) je do polovice naplnený vzduchom. To všetko nevylučuje chyby pri vykonávaní mechanickej ventilácie a vyžaduje predbežné školenie zdravotníckeho personálu na špeciálnych figurínach na kardiopulmonálnu resuscitáciu. Takže si s ich pomocou vypracujete základné resuscitačné opatrenia a hlavne sa naučíte určiť priechodnosť dýchacích ciest pri dostatočnej exkurzii hrudníka a vyhodnotiť množstvo vdýchnutého vzduchu. U dospelých obetí je požadovaný dychový objem medzi 500 a 1000 ml. Pri nadmernom fúkaní vzduchu je možná ruptúra ​​pľúc, najčastejšie v prípadoch emfyzému, vstupu vzduchu do žalúdka s následnou regurgitáciou a aspiráciou obsahu žalúdka. Je pravda, že v moderných zariadeniach na ručné vetranie je bezpečnostný ventil, ktorý vypúšťa prebytočný vzduch do atmosféry. To je však možné aj pri nedostatočnom vetraní pľúc v dôsledku zhoršenej priechodnosti dýchacích ciest. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné neustále sledovanie exkurzie hrudníka alebo auskultácia dýchacích zvukov (povinné na oboch stranách).

V núdzových situáciách, keď život pacienta závisí od niekoľkých minút, je prirodzené snažiť sa poskytnúť pomoc čo najrýchlejšie a najefektívnejšie. To niekedy znamená prudké a neopodstatnené pohyby. Takže príliš prudké nakláňanie hlavy pacienta môže viesť k zhoršeniu cerebrálnej cirkulácie, najmä u pacientov so zápalovými ochoreniami mozgu, traumatickým poranením mozgu. Nadmerné fúkanie vzduchu, ako je uvedené vyššie, môže mať za následok prasknutie pľúc a pneumotorax a nútená mechanická ventilácia v prítomnosti cudzích telies v ústnej dutine môže prispieť k ich dislokácii do bronchiálneho stromu. V takýchto prípadoch, aj keď je možné obnoviť srdcovú činnosť a dýchanie, môže pacient zomrieť na komplikácie spojené s resuscitáciou (ruptúra ​​pľúc, hemo- a pneumotorax, aspirácia obsahu žalúdka, aspiračná pneumónia, Mendelssohnov syndróm).

Najvhodnejšie je mechanickú ventiláciu vykonať po endotracheálnej intubácii. Súčasne existujú indikácie a kontraindikácie pre túto manipuláciu s náhlym zastavením krvného obehu. Všeobecne sa uznáva, že v počiatočných štádiách kardiopulmonálnej resuscitácie by sa nemalo tráviť čas týmto postupom: dýchanie sa zastaví počas intubácie a ak je to technicky náročné (krátky krk u obete, stuhnutosť krčnej chrbtice), potom v dôsledku zhoršenia hypoxie môže nastať smrť. Ak však z viacerých dôvodov, najmä z dôvodu prítomnosti cudzích telies a zvratkov v dýchacích cestách, nie je možné vykonať mechanickú ventiláciu, je nevyhnutná endotracheálna intubácia. Súčasne sa pomocou laryngoskopu vykonáva vizuálna kontrola a starostlivá evakuácia zvratkov a iných cudzích telies z ústnej dutiny. Zavedenie endotracheálnej trubice do priedušnice navyše umožňuje zaviesť primeranú mechanickú ventiláciu, po ktorej nasleduje odsávanie obsahu bronchiálneho stromu cez trubicu a vhodná patogenetická liečba. Endotracheálnu trubicu je vhodné zaviesť v prípadoch, keď resuscitácia trvá dlhšie ako 20-30 minút, alebo keď je srdcová činnosť obnovená, ale dýchanie je prudko narušené alebo nedostatočné. Súčasne s endotracheálnou intubáciou sa do dutiny žalúdka zavedie žalúdočná sonda. Na tento účel sa pod kontrolou laryngoskopu najprv do pažeráka zavedie endotracheálna trubica a cez ňu sa do žalúdka zavedie tenká žalúdočná trubica; potom sa odstráni endotracheálna trubica a proximálny koniec žalúdočnej trubice sa vytiahne cez nosový priechod pomocou nosového katétra.

Endotracheálnu intubáciu je najlepšie vykonať po predbežnej ventilácii manuálnym dýchacím prístrojom so 100% kyslíkom. Pre intubáciu je potrebné zakloniť hlavu pacienta tak, aby hltan a priedušnica tvorili priamku, takzvanú „klasickú Jacksonovu polohu“. Je vhodnejšie dať pacienta do „vylepšenej Jacksonovej polohy“, v ktorej je hlava odhodená, ale zdvihnutá nad úroveň lôžka o 8-10 cm.Po otvorení úst pacienta ukazovákom a palcom pravou rukou, ľavou rukou, postupným zatlačením jazyka mierne doľava a nahor od čepele s nástrojom sa do ústnej dutiny zavedie laryngoskop. Najlepšie je použiť zakrivenú čepeľ laryngoskopu (typ Macintosh) s koncom medzi prednou faryngálnou stenou a spodinou epiglottis. Zdvihnutím epiglottis stlačením konca čepele na prednej stene hltana v mieste lesklo-epiglotického záhybu sa hlasivková štrbina zviditeľní. Niekedy to vyžaduje určitý tlak zvonku na prednú stenu hrtana. Pravou rukou sa pod vizuálnou kontrolou zavedie endotracheálna trubica do priedušnice cez hlasivkovú štrbinu. Pri resuscitácii je vhodné použiť endotracheálnu trubicu s nafukovacou manžetou, aby sa zabránilo úniku obsahu žalúdka z dutiny ústnej do priedušnice. Endotracheálnu trubicu nezavádzajte za hlasivkovú štrbinu za koniec nafukovacej manžety.

Pri správnom umiestnení trubice v priedušnici sa obe polovice hrudníka pri dýchaní zdvíhajú rovnomerne, nádych a výdych nevyvolávajú pocit odporu: pri auskultácii je dýchanie rovnomerné na obe strany pľúc. Ak je endotracheálna trubica omylom zasunutá do pažeráka, potom sa pri každom nádychu zdvihne epigastrická oblasť, počas auskultácie pľúc nie sú žiadne zvuky dýchania a výdych je ťažký alebo chýba.

Často sa do pravého bronchu zavedie endotracheálna trubica, ktorá ju upchá, potom vľavo nie je počuť dýchanie a nie je vylúčený ani opačný variant vývoja takejto komplikácie. Niekedy, ak je manžeta nadmerne nafúknutá, môže zakryť otvor endotracheálnej trubice.

V tomto čase s každým nádychom vstupuje do pľúc ďalšie množstvo vzduchu a výdych je výrazne obtiažny. Pri nafukovaní manžety je preto potrebné zamerať sa na kontrolný balónik, ktorý je napojený na obturačnú manžetu.

Ako už bolo uvedené, v niektorých prípadoch je technicky náročné vykonať endotracheálnu intubáciu. To je obzvlášť ťažké, ak má pacient krátky, hrubý krk a obmedzenú pohyblivosť v krčnej chrbtici, pretože priamou laryngoskopiou je viditeľná iba časť hlasiviek. V takýchto prípadoch je potrebné zaviesť kovový vodič (s olivou na distálnom konci) do endotracheálnej trubice a dať trubicu strmšie ohyb, čo umožní jej zavedenie do priedušnice.

Aby sa zabránilo perforácii priedušnice kovovým vodičom, endotracheálna trubica s vodičom sa zasunie na krátku vzdialenosť (2-3 cm) za hlasivkovú štrbinu a vodič sa ihneď vyberie a trubica sa jemným translačným posunom zavedie do trachey pacienta. pohyby.

Endotracheálnu intubáciu možno vykonať aj naslepo, pričom ukazovák a prostredník ľavej ruky zasunieme hlboko pozdĺž koreňa jazyka, prostredníkom posunieme epiglottis dopredu a ukazovákom určíme vstup do pažeráka. . Medzi ukazovákom a prostredníkom sa do priedušnice zavedie endotracheálna trubica.

Je potrebné poznamenať, že endotracheálna intubácia sa môže uskutočniť za podmienok dobrej svalovej relaxácie, ku ktorej dochádza 20-30 sekúnd po zástave srdca. Pri blokáde (kŕčoch) žuvacích svalov, keď je ťažké otvoriť čeľuste a vložiť lopatku laryngoskopu medzi zuby, je možné po predbežnom podaní svalových relaxancií vykonať obvyklú tracheálnu intubáciu, čo nie je úplne žiaduce (dlhšie zastavenie dýchania na pozadí hypoxie, sťažené obnovenie vedomia, ďalší útlm srdcovej činnosti), alebo sa pokúste zaviesť endotracheálnu trubicu do kurva cez nos. Hladká trubica bez manžety s výrazným ohybom, lubrikovaná sterilnou vazelínou, sa zavedie cez nosový priechod smerom k priedušnici pod kontrolou zraku priamou laryngoskopiou pomocou vodiacich intubačných klieští alebo klieští.

Ak nie je možná priama laryngoskopia, mali by ste sa pokúsiť zaviesť endotracheálnu trubicu cez nos, pričom ako kontrolu použite dýchacie zvuky v pľúcach, keď je do nich vháňaný vzduch.

Pri kardiopulmonálnej resuscitácii je teda možné úspešne aplikovať všetky metódy mechanickej ventilácie. Prirodzene, metódy exspiračnej ventilácie, ako je dýchanie z úst do úst alebo z úst do nosa, by sa mali používať len vtedy, keď na mieste činu nie sú k dispozícii manuálne ventilátory.

Každý lekár by mal byť oboznámený s technikou endotracheálnej intubácie, pretože v niektorých prípadoch môže iba zavedenie endotracheálnej trubice do priedušnice zabezpečiť dostatočnú ventiláciu a zabrániť závažným komplikáciám spojeným s regurgitáciou a aspiráciou obsahu žalúdka.

Na predĺženú mechanickú ventiláciu sa používajú objemové respirátory typu RO-2, RO-5, RO-6. Ventilácia sa spravidla vykonáva cez endotracheálnu trubicu. Režim ventilácie sa vyberá v závislosti od ukazovateľov čiastočného napätia oxidu uhličitého, kyslíka v arteriálnej krvi; IVL sa uskutočňuje v režime miernej hyperventilácie. Na synchronizáciu činnosti respirátora so spontánnym dýchaním pacienta sa používa morfín hydrochlorid (1 ml 1% roztoku), Seduxen (1-2 ml 0,5% roztoku), hydroxybutyrát sodný (10-20 ml 20% roztoku). Je pravda, že nie vždy je možné dosiahnuť požadovaný efekt. Pred zavedením svalových relaxancií by ste sa mali uistiť, že dýchacie cesty sú priechodné. A iba pri prudkej excitácii pacienta (nie je spojená s hypoxiou v dôsledku chýb mechanickej ventilácie), keď narkotiká nevedú k zastaveniu spontánneho dýchania, možno použiť krátkodobé svalové relaxanciá (ditilín 1-2 mg / kg telesnej hmotnosti). Tubokurarín a iné nedepolarizujúce myorelaxanciá sú nebezpečné pre možnosť ďalšieho znižovania krvného tlaku.

Na túto tému sa vyjadril prof. A.I. Gritsyuk

"V akých prípadoch je umelá ventilácia pľúc, metódy mechanickej ventilácie"– oddiel

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regionálna nemocnica "Traumatologické centrum" Surgut

Štátna univerzita v Surgute

Zoznam skratiek

IVL umelá pľúcna ventilácia

MOH metabolicky sprostredkovaná hyperkapnia

ARF akútne respiračné zlyhanie

JIS oddelenie resuscitácie a intenzívnej medicíny

HR počet úderov srdca

A/CMV riadená ventilácia

CPAP kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách

f frekvencia dýchania

Inspiračná kyslíková frakcia FiO2

IMV prerušovaná nútená ventilácia

MMV povinná minútová ventilácia

t telesnej teploty

PaCO2 parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi

PaO2 parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi

Pozitívny tlak na konci výdychu PEEP

Režim tlakovej podpory PSV

RSBI index dychovej frekvencie/objemu

SaO2 saturácia hemoglobínu kyslíkom v arteriálnej krvi

SIMV synchronizovaná prerušovaná povinná ventilácia

Skúšky spontánneho dýchania TSB

Vt dychový objem

Relevantnosť problému

Jedným z dôležitých problémov respiračnej medicíny je prechod pacienta na spontánne dýchanie po predĺženej umelej pľúcnej ventilácii (ALV). Zníženie ventilačnej podpory pacientov by sa malo uskutočniť s prihliadnutím na obnovenie životaschopnosti dýchacieho systému. Postup ukončenia podpory dýchania je však často zložitejší ako samotný ventilátor. Podľa literatúry sa mechanická ventilácia vykonáva u 30 % pacientov v kritickom stave. Asi u dvoch tretín pacientov je možné zastaviť ventilačnú podporu bez použitia špeciálnych technológií. Problémom je zvyšná tretina pacientov, ktorej pokusy o prechod na spontánne dýchanie môžu zabrať až 40 % - 50 % z celého trvania ventilačnej podpory. IVL je dostatočne invazívna technika, preto je jej včasné ukončenie relevantné. Z klinického hľadiska je veľmi dôležité presne určiť moment, kedy je pacient pripravený na prenesenie do spontánneho dýchania. Bezdôvodne predĺžená ventilácia vedie k rozvoju komplikácií v dýchacom a kardiovaskulárnom systéme, nadmerným ekonomickým nákladom a zvýšenej úmrtnosti. Predčasné zastavenie mechanickej ventilácie môže spôsobiť akútne kardiovaskulárne zlyhanie. Je príčinou opätovnej intubácie priedušnice a všetkých komplikácií následnej predĺženej mechanickej ventilácie, v dôsledku ktorej sa prechod pacienta na spontánne dýchanie ešte viac oneskorí. Podľa rôznych autorov sa frekvencia opakovanej intubácie pohybuje v pomerne širokom rozmedzí - od 3 do 22,6%. Pokusy o vyriešenie problému zastavenia podpory dýchania mali doteraz empirický charakter a navrhované metódy nie sú dostatočne štandardizované. Na označenie procesu prechodu pacienta na spontánne dýchanie v anglickej literatúre sa používajú dva výrazy: weaning (odstavenie) a liberate (uvoľnenie).

Indikáciou pre mechanickú ventiláciu je neschopnosť pacienta vykonávať prácu dýchania v dôsledku jej prudkého zvýšenia, alebo v dôsledku zníženia schopnosti pacienta efektívne dýchať a tiež v dôsledku kombinácie týchto dvoch dôvodov. Početné akútne patologické stavy zvyšujú prácu dýchania kritickým znížením poddajnosti pľúcneho tkaniva alebo hrudníka, zvýšením odporu dýchacích ciest alebo zvýšením produkcie oxidu uhličitého. Dýchacia práca odráža cenu kyslíka za dýchanie, ktorá sa v pokoji u zdravého človeka pohybuje od 1 % do 3 % z celkového množstva kyslíka spotrebovaného organizmom. Konzistencia vonkajšieho dýchacieho systému závisí od sily a vytrvalosti dýchacích svalov, bezpečnosti dýchacieho centra, celistvosti neuronálnych spojení medzi dýchacím centrom mozgu a dýchacími svalmi a od stavu nervovosvalového vedenia.

Podmienky na zastavenie podpory dýchania

Indikáciou pre ukončenie podpory dýchania pacienta sú nasledovné klinické kritériá: ukončenie akútnej fázy ochorenia; dosiahnutie stabilného klinického, neurologického a hemodynamického stavu; absencia alebo významná regresia zápalových zmien v pľúcach, absencia bronchospazmu, obnovenie kašľacieho reflexu a kašľového impulzu; odstránenie komplikácií z iných orgánov a systémov, ktoré možno korigovať, septické komplikácie, hyperkoagulácia, horúčka. Potreba ventilácie by sa mala znížiť odstránením faktorov, ktoré zvyšujú produkciu CO2: triaška, bolesť, nepokoj, trauma, popáleniny, sepsa, nadmerná výživa. Vyššie uvedené stavy možno zhrnúť nasledovne: kardiovaskulárna stabilita: normálna srdcová frekvencia, žiadne alebo minimálne dávky vazopresorov; normotermia, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 bodov; zastavilo zavádzanie sedatív; stabilný vodno-elektrolytový a metabolický stav. Dôležitými podmienkami na zastavenie mechanickej ventilácie je zníženie veľkosti odporu dýchacích ciest, čo sa dosiahne výberom optimálneho priemeru endotracheálnej kanyly alebo tracheostomickej kanyly, včasným dôkladným odstránením bronchiálneho sekrétu, primeranou výživou a tréningom dýchacích svalov. Adekvátne obnovenie ochranných reflexov, spolupráce dýchacích ciest a pacienta spolu s normálnymi ukazovateľmi okysličenia krvi a mechaniky dýchania sú nevyhnutnými faktormi na ukončenie podpory dýchania.

Kritériá pripravenosti pacienta na prechod na spontánne dýchanie

Určenie pripravenosti pacienta na prechod na spontánne dýchanie si vyžaduje sériu diagnostických testov. Ako hlavné kritériá sa najčastejšie používajú ukazovatele stavu kyslíka v tele, napriek tomu, že neexistuje konsenzus o ich hodnotách - pozri tabuľku. jeden .

stôl 1

Kritériá pripravenosti pacienta zastaviť mechanickú ventiláciu

Na posúdenie životaschopnosti vonkajšieho dýchacieho systému sa používa hodnota maximálneho negatívneho inspiračného tlaku (pri inhalácii z uzavretej masky) - minimálne 30 mm Hg. . Najlepším kritériom je podľa nás meranie okluzálneho tlaku (test P01) a schopnosť pacienta vytvoriť podtlak (inspiračné úsilie) aspoň 20 cm vody st. Podstatou testu P01 je, že pri inhalácii z tvárovej masky pomocou špeciálneho ventilu je prúdenie vzduchu blokované a riedenie v ústach sa meria 0,1 sekundy po začiatku nádychu. Test charakterizuje centrálnu inspiračnú aktivitu, nezávisí od mechaniky vdychu, ale vyžaduje špeciálne vybavenie. Normálne je hodnota P01 1-1,8 cm vody. čl. . Ako ďalšie odporúčané kritériá: rýchlosť dýchania< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontánna ventilácia< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; maximálna dobrovoľná ventilácia je väčšia ako dvojnásobok ventilácie v pokoji; pomer frekvencie dýchania k objemu dýchania<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Ukazovateľ RSBI sa vypočíta podľa vzorca

RSBI = f/Vt,

kde f je rýchlosť dýchania (nádychov za minútu); Vt - dychový objem (litre). Stanovenie tohto indexu sa môže uskutočniť počas spontánneho dýchania pacienta systémom v tvare T. Ak je RSBI menej ako 100, pacient môže byť extubovaný s 80% až 95% pravdepodobnosťou spontánneho dýchania bez komplikácií. Pri RSBI > 120 bude pacient potrebovať nepretržitú podporu dýchania. RSBI má niekoľko výhod: je ľahké ho určiť, nezávisí od úsilia alebo spolupráce pacienta, má vysokú prediktívnu hodnotu a našťastie má okrúhly prah 100, ktorý je ľahko zapamätateľný. Malo by sa vziať do úvahy, že takmer všetky navrhované kritériá pripravenosti pacienta zastaviť podporu dýchania sú založené na jednostrannom hodnotení práce dýchania alebo konzistencie dýchacieho systému, takže nie je prekvapujúce, že nepredstavujú absolútnu diagnostickú hodnotu.

Faktory zabraňujúce ukončeniu podpory dýchania

Trvanie protetiky funkcie vonkajšieho dýchania by nemalo presiahnuť čas potrebný na korekciu zodpovedajúcej patológie. Dĺžka trvania mechanickej ventilácie sa však často zvyšuje v dôsledku viacerých faktorov: neventilačných (zneužívanie sedatív, podvýživa, nedostatočná psychická podpora, nedostatočná podpora srdca), ventilácia (hyperventilácia, hypoventilácia, nedostatočná prevencia komplikácií). Existuje priama súvislosť medzi zložitosťou procesu zastavenia podpory dýchania a trvaním mechanickej ventilácie. Najčastejšou príčinou neúspešných pokusov o „odvykanie“ je zlyhanie dýchacieho systému. Medzi hlavné mechanizmy rozvoja platobnej neschopnosti patrí zníženie ventilačnej kapacity (zníženie aktivity dýchacieho centra, dysfunkcia bránice, zníženie sily a vytrvalosti dýchacích svalov, narušenie mechanických vlastností hrudníka). ), zvýšenie potrieb ventilácie, zvýšenie práce pri dýchaní. Kritériom nedostatočného spontánneho dýchania je PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5. Za hlavné dôvody neúspechu pokusov o "odstavenie" sa tiež považujú porušenia výmeny plynov, kardiovaskulárneho systému, psychická závislosť na respirátore a nedostatočnosť vonkajšieho dýchacieho systému pacienta. Zároveň je dôležitým klinickým problémom zlyhanie ľavej komory, ktorého hlavnými príčinami sú zmena pozitívneho vnútrohrudného tlaku na negatívny, zvýšenie produkcie katecholamínov a zvýšenie práce pri dýchaní. Negatívny intrapleurálny tlak počas spontánneho dýchania zvyšuje následné zaťaženie ľavej komory a koncový diastolický tlak ľavej komory. Oba tieto faktory môžu spôsobiť ischémiu myokardu v dôsledku zvýšenej potreby kyslíka. Zvýšená produkcia katecholamínov a zvýšená práca pri dýchaní uzatvára začarovaný kruh ischémie myokardu, čo v konečnom dôsledku vedie k pľúcnemu edému a arteriálnej hypoxémii. Poruchy centrálneho nervového systému v dôsledku úrazov, krvácania, infekcií (meningitída, encefalitída), ochorenia miechy môžu spôsobiť výrazné „odvykacie“ ťažkosti v dôsledku nepriaznivej kombinácie faktorov, ako je neefektívny mechanizmus kašľa a pokles neuro- dýchací pohon. Činnosť dýchacieho centra je v podmienkach metabolickej alkalózy výrazne znížená. Treba brať do úvahy nadmerné predpisovanie sedatív – u mnohých kriticky chorých pacientov sa rozvinie zlyhanie obličiek a pečene, ktoré spomaľuje vylučovanie sedatív, spôsobuje dlhotrvajúcu sedáciu a svalovú atrofiu. Dysfunkcia bránice je dôsledkom traumy (poškodenia vysokých častí miechy), často vzniká po chirurgických operáciách na hornom poschodí brušnej dutiny, ako aj v dôsledku polyneuropatie alebo myopatie, ako komplikácie sepsy a zlyhávania viacerých orgánov . Početné klinické príčiny znižujú silu a vytrvalosť dýchacích svalov. Dôležitá je zmena geometrie membrány, transdiafragmatický tlak. Proteínová energetická podvýživa, znížená aktivita dýchacích svalov, celkový pokles motorickej aktivity, nečinnosť v dôsledku odpočinku na lôžku, zvýšený svalový katabolizmus sú príčinou ťažkej svalovej dysfunkcie. V experimente na zvieratách sa ukázalo, že proces atrofie v bránici prebieha rýchlejšie ako v kostrových svaloch. Sila a primeraná funkcia svalov závisí od udržiavania normálnej hladiny fosforu, vápnika, horčíka a draslíka. Hyperventilácia vedie k atrofii dýchacích svalov. Hypoventilácia - únava dýchacích svalov, ktorej zotavenie môže trvať až 48 hodín. Klinické príznaky únavy sú zrýchlené plytké dýchanie a paradoxné stiahnutie brušných svalov.

Účinky nedostatku výživy

Ventilovaní pacienti sú náchylnejší na energetickú a bielkovinovú podvýživu ako spontánne dýchajúci pacienti. Určitá forma podvýživy sa vyskytuje u 60 % pacientov s akútnym respiračným zlyhaním. V kritickom stave sú do procesov katabolizmu zahrnuté proteíny svalov, ktoré zabezpečujú inhaláciu a výdych, predovšetkým medzirebrové svaly a bránicu. Podvýživa znižuje svalovú hmotu bránice u zdravých a chorých ľudí. Podľa pitiev tých, ktorí zomreli na rôzne choroby, sa hmotnosť bránicového svalu znížila na 60% normy. Medzi patofyziologické mechanizmy dysfunkcie dýchacích svalov pri stavoch PEU patria: proteínový katabolizmus; atrofia vlákien typu II, strata glykolytických a oxidačných enzýmov; redukcia vysokoenergetických fosfátových väzieb; zvýšenie intracelulárneho vápnika; zmena elektrofyziologických vlastností bunky; znížená aktivita draslíkovo-sodnej pumpy; zhoršenie priepustnosti pre ióny bunkovej membrány; zmena zloženia elektrolytov medzibunkovej tekutiny. Tonus a kontraktilita dýchacích svalov klesajú dramatickejšie, ako dochádza k strate hmotnosti. Podvýživa zhoršuje neurorespiračný pohon. Kombinácia inspiračnej svalovej slabosti a zníženej rýchlosti dýchania môže predĺžiť trvanie mechanickej ventilácie u pacientov, u ktorých sa plánuje spontánne dýchanie.

Metabolicky sprostredkovaná hyperkapnia (MOH) je významnou komplikáciou nutričnej podpory u pacientov s akútnou respiračnou dysfunkciou. MOH sa prejavuje zvýšením produkcie CO2, následne hyperkapniou, zhoršením dýchavičnosti, progresiou akútneho respiračného zlyhania (ARF) a predĺžením „odvykania“ od respirátora. Príčinou MOH je vždy nadbytok sacharidov alebo sacharidových kalórií. Na rozdiel od zdravých jedincov pacienti s akútnou respiračnou dysfunkciou alebo s fixnou minútovou ventiláciou nie sú schopní kompenzačného zvýšenia minútového dychového objemu. V tejto situácii MOH zhoršuje syndróm respiračnej tiesne, ARF, a je jednou z príčin problémov s vysadením podpory dýchania.

Techniky "odvykania" od respirátora

V súčasnosti existuje konsenzus, že existujúce metódy na prechod pacienta z mechanickej ventilácie na spontánne dýchanie sú nedokonalé. Hlavným zameraním známych metód „odvykania“ je obnova dýchacích svalov, ktorých sila sa pri dlhšej mechanickej ventilácii znižuje. V minulosti bol pri ventilácii primitívnymi respirátormi významnou udalosťou „odvykacia“ procedúra, pacient musel byť utlmený a pevne ventilovaný, kým nebola možná bezpečná extubácia. Problém synchronizácie čiastočne vyriešili režimy povinnej minútovej ventilácie (MMV) a prerušovanej povinnej ventilácie (IMV), ktoré však umožnili pacientovi zápasiť s respirátorom, tzv. boj (boj) v dôsledku súčtu dychovej námahy pacienta a daného objemu hardvérovej inhalácie. Technika IMV poskytla pacientovi možnosť samostatného dýchania medzi strojovými vdychmi, čo umožnilo spustiť procedúru „odvykania“ od respirátora súčasne so spustením mechanickej ventilácie. Moderné respirátory majú dva režimy, ktoré sú špeciálne navrhnuté na ukončenie podpory dýchania – synchronizovaná intermitentná povinná ventilácia (SIMV) a ventilácia s tlakovou podporou (PSV). Oba režimy poskytujú možnosť synchronizácie, zníženia inspiračnej námahy a zníženia ventilačnej podpory, keď sa pacient zlepšuje. Zároveň takmer všetky jednotky intenzívnej starostlivosti (JIS) v záverečnej fáze podpory dýchania využívajú metódu postupnej redukcie podpory dýchania. Najčastejšie používané techniky „odvykania“ sú synchronizovaná intermitentná povinná ventilácia (SIMV), tlaková podporná ventilácia (PSV), pokusy o T-bar alebo kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP).

Striedavé spontánne dýchanie a mechanická ventilácia

Striedanie spontánneho dýchania a mechanickej ventilácie je „najstarší“ spôsob „odvykania“. V anglickej literatúre sú pokusy o spontánne dýchanie definované ako pokusy o spontánne dýchanie (TSB). Existujú dva prístupy k odvykaniu od respirátora pomocou tejto techniky. Prvým je postupné zvyšovanie pokusných pokusov o spontánne dýchanie s obnovením mechanickej ventilácie medzi nimi. Trvanie prvých pokusov je od 5 minút, s intervalom medzi nimi - 1-3 hodiny. Na druhý deň sa trvanie spontánnych epizód dýchania predĺži a zopakuje, obdobie „odvykania“ trvá 2-4 dni. Ukázalo sa, že pokus prejsť na spontánne dýchanie raz denne nie je o nič menej účinný ako niekoľkokrát denne. Teoreticky najprínosnejšie z hľadiska eliminácie nepriaznivých účinkov dlhodobej mechanickej ventilácie na dýchacie svaly sú jednotlivé pokusy počas dňa o prechod na spontánne dýchanie s dlhým následným odpočinkom. To si však vyžaduje splnenie troch podmienok – dostatočné zaťaženie, špecifickosť a reverzibilita. Dostatočné zaťaženie sa dosiahne tým, že pacient dýcha proti vnútornému odporu a špecifickosť je tiež splnená, pretože spontánne pokusy o dýchanie stimulujú vytrvalosť dýchacích svalov. A napokon každodenné pokusy o spontánne dýchanie zabraňujú regresii adaptačných zmien. Druhý prístup spočíva v tom, že pacient sa prevedie na spontánne dýchanie a ak je skúšobný pokus o spontánne dýchanie úspešný, vykoná sa extubácia bez následných odvykacích manévrov.

Pokusy o spontánne dýchanie cez T-trubicu

Pacient dýcha samostatne, T-kus je nasadený priamo na tracheostomickú kanylu alebo endotracheálnu trubicu - viď obr. 1. Do proximálnej časti systému sa privádza zvlhčená kyslíková zmes, jej prietok musí byť dostatočný, aby zabránil vniknutiu vydychovaného plynu z distálnej časti T-systému do pľúc. Počas tohto obdobia je potrebné pacienta pozorne sledovať: v prípade príznakov únavy - tachypnoe, tachykardia, arytmie, hypertenzia sa pokus zastaví. Trvanie prvého pokusu môže byť 10-30 minút denne, po ktorom nasleduje zvýšenie o 5-10 minút zakaždým. Medzi výhody tejto techniky patrí rýchlosť „odvykania“ (rýchlejšia ako iné metódy), jednoduchosť techniky, absencia zvýšenej práce pri dýchaní spôsobenej potrebou zapnúť ventil respirátora „na požiadanie“. Nevýhodou je chýbajúce ovládanie vydychovaného objemu a alarmu. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že dlhotrvajúce pokusy o dýchanie cez T-systém môžu byť komplikované rozvojom atelektázy, ktorej mechanizmom je absencia "fyziologického" pozitívneho end-exspiračného tlaku (PEEP) a nedostatočné nafúknutie periférnych častí pľúc.V tomto prípade je indikovaný režim CPAP s PEEP 5. pozri H2O.

Obrázok 1.

Spontánne dýchanie pomocou T-systému.

Synchronizované prerušované povinné vetranie

Základom metódy SIMV je postupné zvyšovanie dychovej práce pacienta. SIMV je prvý alternatívny prístup k pokusom o „odvykanie“ v porovnaní so spontánnym dýchaním pomocou T-bar. Technika spočíva v znižovaní podpory dýchania postupným znižovaním frekvencie hardvérových dychov (1-3 pre každý krok) s kontrolou plynov v tepne po 30 minútach. po každej zmene parametrov podpory, kým parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO2) a dychová frekvencia nezostanú v prijateľných medziach. S klesajúcou frekvenciou riadených dychov sa práca dýchania postupne zvyšuje, a to nielen v intervaloch spontánneho dýchania, ale aj v cykloch asistovanej ventilácie. Keď sa dosiahne frekvencia hardvérových dychov 2-4 za minútu, umelá ventilácia pľúc sa môže zastaviť. Medzi výhody tejto techniky patrí absencia nutnosti meniť konfiguráciu dýchacieho okruhu, zníženie pacientovho zápasu s respirátorom ("bojovanie"), svalovú únavu a rýchlosť "odvykania". Existuje však málo štúdií potvrdzujúcich platnosť týchto ustanovení. Spočiatku sa predpokladalo, že stupeň odpočinku dýchacích svalov je úmerný príspevku respirátora k dýchaciemu cyklu. Následne boli získané údaje, že respirátor sa neprispôsobuje zmenám v respiračnom úsilí pacienta od nádychu po nádych, čo môže viesť k svalovej únave alebo zabrániť jej zníženiu. Okrem toho prítomnosť ventilu "on demand" v dýchacom okruhu môže viesť k nekontrolovanému zvýšeniu práce pri dýchaní - dvakrát alebo viackrát.

Ventilácia s tlakovou podporou

Tlaková podporná ventilácia (PSV) sa zvyčajne používa na kompenzáciu práce dýchania vynaloženej na prekonávanie odporu dýchacieho okruhu a endotracheálnej trubice. Podstatou metódy je zvýšenie nezávislých dýchacích pokusov pacienta pomocou hladiny pozitívneho tlaku nastavenej lekárom tak, aby sa dosiahol vdychový objem 4-6 ml/kg a frekvencia dýchania menej ako 30 za minútu s prijateľnými hodnotami ​PaCO2 a PaO2. Odstav sa vykonáva postupným znižovaním o 3-6 cm vody. čl. úroveň daného pretlaku. Extubácia sa dosiahne pri hladine podpory 5-8 cmH2O. čl. . Problémom však je, že úroveň kompenzácie tlakovej podpory sa mení v širokom rozsahu od 3 do 14 cmH2O. čl., nie je možné presne určiť pre každého pacienta, v tomto smere môže byť akýkoľvek prediktívny ukazovateľ schopnosti pacienta udržiavať samoventiláciu po extubácii zavádzajúci.

Literárne údaje komparatívnych štúdií rôznych metód zastavenia podpory dýchania sú protichodné. V prospektívnej, randomizovanej, multicentrickej štúdii (1992-1993, 546 ventilovaných pacientov s akútnym respiračným zlyhaním, 13 JIS v Španielsku) porovnávali štyri metódy zastavenia podpory dýchania: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB raz denne, 4 ) opakované TSB počas dňa. Podľa výsledkov štúdie bolo najkratšie obdobie zastavenia podpory dýchania pozorované v skupinách pacientov, ktorí podstúpili jednorazové a opakované TSB počas dňa. Trvanie prerušenia respiračnej podpory v skupine IMV bolo trikrát a v skupine PSV dvakrát dlhšie ako v skupinách pacientov, ktorí dostávali iba TSB, a rozdiely boli štatisticky významné. Kontrastné výsledky boli získané v inej prospektívnej randomizovanej štúdii (1999-2000, 260 pacientov na JIS, Chorvátsko), ktorej cieľom bolo porovnať techniky TSB a PSV u pacientov s trvaním mechanickej ventilácie viac ako 48 hodín. Autori získali dôkazy o tom, že technika PSV je účinnejšia, pokiaľ ide o úspešnosť extubácie, trvanie odstavenia a pobyt na JIS.

Cvičenie na zvýšenie sily a vytrvalosti dýchacích svalov

Hlavným zameraním rehabilitačných opatrení v procese zrušenia mechanickej ventilácie je zvýšenie sily a vytrvalosti dýchacích svalov. Oddelenie silových a vytrvalostných cvičení je klinicky užitočné, ale trochu umelé. Silové cvičenia zahŕňajú vykonávanie vysokej intenzity práce v krátkom čase. Vytrvalostné cvičenia – predlžovanie intervalov, počas ktorých sa vykonáva práca s vysokou intenzitou. Cvičebná technika spočíva v prepnutí ventilačného režimu z CMV na IMV / SIMV, pričom sa zníži počet hardvérových vdychov na celkovú frekvenciu (respirátor + pacient) rovnajúcu sa 20. Po 30 minútach alebo keď frekvencia dýchania dosiahne 30-35 za minútu, pacientovi je poskytnutý odpočinok. Cvičenia sa vykonávajú 3-4 krát denne.

Abdominálne (bránicové) dýchanie je energeticky výnosnejšie ako rebrovo-hrudný typ dýchania, preto sú v štádiu rehabilitácie pacienta opodstatnené snahy o tréning bránice. Zmysel cvikov spočíva v pôsobení dĺžky – napätia bránice, kedy napätie pri výdychu vedie k aktívnejšiemu sťahu pri nádychu. Za týmto účelom sa na epigastrickú oblasť kladie zaťaženie, ktorého hmotnosť sa postupne zvyšuje. V dôsledku toho sa zvyšuje inspiračný odpor, čím sa aktivuje bránica. Hmotnosť nákladu môže dosiahnuť niekoľko kilogramov. Aktiváciu bránice uľahčuje aj udelenie Tradelenburgovej polohy a sťahovanie brucha opaskom.

Problém únavy dýchacích svalov

Únava alebo vyčerpanie dýchacích svalov sa klinicky prejavuje progresívnym poklesom sily dýchacích svalov po každej perióde cvičenia, paradoxnou kontrakciou dýchacích svalov pri nádychu a častým plytkým dýchaním, zisteným testom P0.1. Vyčerpanie dýchacích svalov sa môže vyvinúť v dôsledku cvičenia na zvýšenie sily a vytrvalosti. Patofyziológiou chradnutia je deplécia ATP a v extrémnych prípadoch dokonca štrukturálne poškodenie svalov. Vyčerpanie sa eliminuje tým, že sa dýchacie svaly nechajú odpočívať 24-48 hodín, na čo je pacient prevedený do režimu ventilácie CMV.

Zvýšený respirátor "mŕtveho priestoru".

Po štyroch až šiestich týždňoch mechanickej ventilácie sa pacienti adaptujú na hypokapniu a hyperextenziu pľúc, preto v období „odvykania“ spôsobuje nízky PaCO2 akútny pocit nedostatku vzduchu, v tomto smere v období „odvykania“, odporúča sa umelo zväčšiť mŕtvy priestor z 50 na 200 cm3 zapnutím prídavnej hadice medzi odpaliskom a pacientom. Táto metóda umožňuje dávkovo zvýšiť obsah CO2 v arteriálnej krvi a stimulovať prehĺbenie dýchania, preto je indikovaná u pacientov s poruchou centrálnej regulácie dýchania, ako aj na precvičovanie dýchacích svalov.

Koncept dávkovanej ventilačnej podpory

Ako alternatíva k postupnému spôsobu „odvykania“ od respirátora sa v súčasnosti navrhuje koncept dávkovanej ventilačnej podpory (titrácia ventilačnej podpory), ktorý je založený na schopnosti moderných respirátorov plynule meniť stupeň ventilačná podpora z úplnej náhrady dýchacej funkcie pacienta na podporu spontánneho dýchania. Procedúra „odvykania“ v rámci tohto konceptu teda začína od prvého dňa podpory dýchania.

Obrázok 2

Algoritmus na "odvykanie" pacienta od respirátora

tabuľka 2

Klinické kritériá na začatie postupu „odstavenia“.

Tabuľka 3

Kritériá úspechu pre pokus o spontánne dýchanie

Vlastná skúsenosť

Na našom oddelení používame na odvykací postup algoritmus prevzatý z literárnych údajov - pozri obr. 2, tab. 2, 3.

Bibliografia

1. Androge G. D., Tobin M. D. Zlyhanie dýchania. Moskva: Medicína, 2003. 510 s.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Režimy umelej a asistovanej ventilácie pľúc. Klasifikácia a definícia. Bulletin intenzívnej starostlivosti. 1996. č. 2-3. s. 34-52.

3. Zilber A.P. Zlyhanie dýchania. Moskva: Medicína, 1989. 512 s.

4. Kassil V.L. Umelá pľúcna ventilácia v intenzívnej starostlivosti. M.: Medicína. 1987. 254 s.

5. Kolesničenko A.P., Gritsan A.I. Základy podpory dýchania v anestéziológii, resuscitácii a intenzívnej starostlivosti. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 s.

6. Alagesan Dr. Ken. Odvykanie od mechanického vetrania – súčasnosť a budúcnosť. 8th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine v Sydney, november 2001.

7. Chang S. Y. Metódy odvykania od mechanickej ventilácie a úspešnosť extubácie. 2nd Year Research Elective Resident's Journal, 1997-1998, zväzok 2, s.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Porovnanie štyroch metód odstavenia pacientov od mechanickej ventilácie. The New England Journal of Medicine. 1995 Vol. 332, č. 6. S. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Kedy odstaviť od ventilátora: Stratégia založená na dôkazoch. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 Vol. 70, č. 5. str. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Výživový stav mechanicky ventilovaných kriticky chorých pacientov: porovnanie rôznych typov nutričnej podpory. Klinika Nutr. 2000 Vol. 19, č. 2. S. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Odvykanie od mechanickej ventilácie: aktualizácia. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. S. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Hospitalizovaní mechanicky ventilovaní pacienti sú vystavení vyššiemu riziku enterálneho podkrmovania ako neventilovaní pacienti. Klinika Nutr. 2006 Vol. 22, č. 4. S. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Hrudník. 2001 Vol. 120, č. 6. S. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Porovnanie tlakovej podpory a odstavenia T-trubice od mechanickej ventilácie: Randomizovaná prospektívna štúdia. Chorvátsky lekársky časopis. 2004 Vol. 45, č. 2. S. 162-164.

15. Mancebo J. Odvykanie od mechanickej ventilácie // Eur Respir J. 1996. N 9. S. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, 4. vydanie. intenzívna starostlivosť. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 s.

17. Oh T. E. Odvykanie od mechanickej ventilácie // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 Vol. 44, č. 2. S. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enterálna výživa u pacientov s respiračným ochorením. Eur Respir J. 1996. N 9. S. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Enterálna výživa s vysokým obsahom tuku a nízkym obsahom sacharidov znižuje PaCO2 a skracuje dobu ventilácie u pacientov s umelou ventiláciou. Intensive Care Med. 1989, zväzok 15, číslo 5, strana 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Skúšky spontánneho dýchania cez T-trubicu. Phil. J. Interná medicína. 2001. N 39. S. 48-52.