Sarkoidóza: klinické prejavy, odporúčania na liečbu. Sarkoidóza: medzinárodné konsenzuálne dokumenty a odporúčania Odporúčania pre sarkoidózu

Ide o granulomatózu epiteloidných buniek. Povaha jeho výskytu zatiaľ nebola stanovená. Sarkoidóza postihuje nielen pľúca. Ochorenie je multiorgánové. To znamená, že môže poškodiť mnohé orgány.

Epidemiológia

Najčastejšie sa sarkoidóza vyvíja u dospelých vo veku 20 až 40 rokov, ale to neznamená, že ľudia iných vekových skupín nemôžu ochorieť. Pre sarkoidózu neexistujú žiadne hranice v jej distribúcii, ako je pohlavie alebo rasa.

Najťažšie prípady patológie sa vyskytujú u obyvateľov afrických krajín a predstaviteľov rasy Negroid. Uveitída sa u týchto ľudí považuje za bežnú. Obyvatelia Európy to zažívajú príznaky sarkoidózy, ako kožné lézie, ktoré sú veľmi bolestivé, u Ázijcov sú postihnuté oči a srdce.

V Rusku sa sarkoidóza prejavuje ako vnútrohrudné ochorenia, ktoré zahŕňajú pľúcne ochorenia.

Možnosti modernej medicíny vo vzťahu k sarkoidóze

V súčasnosti sa sarkoidóza dá ľahko diagnostikovať pomocou moderných vyšetrovacích metód. Všetko by bolo v poriadku, no pri liečbe choroby je veľa úskalí spojených s neznámym pôvodom choroby. Ak nevieme, čo spôsobilo patológiu, nevieme, ako ju účinne liečiť.

Poškodenie pľúc pri sarkoidóze

V pľúcach sa môže vyskytnúť granulomatózny zápal z mnohých dôvodov. Z nich je možné rozlíšiť prítomnosť špecifického antigénu, ktorý vyvoláva vývoj zápalového procesu.

Táto reakcia je veľmi podobná reakcii pri pľúcnej tuberkulóze, ale pri tuberkulóze je antigénom, ktorý vyvoláva granulomatóznu odpoveď imunitného systému, samotný mikrób. Je jasné, že je potrebné liečiť tuberkulózu antibiotikami, pretože existuje známy mikroorganizmus.

Kto by mal liečiť pacienta so sarkoidózou?

Sarkoidózu treba vždy zvládať za účasti pneumológa. Ak sú však príznaky z očí, srdca, nervového systému, obličiek, sú potrebné konzultácie so špecializovanými odborníkmi, ktoré sa v zásade vykonávajú, keď pacient navštívi lekára a stanoví sa vhodná diagnóza. Mnohí lekári sa domnievajú, že existujú pacienti so sarkoidózou, ktorí nepotrebujú liečbu.

Kritériá hodnotenia sarkoidózy

Pomocou týchto kritérií môžu lekári určiť aktivitu choroby a jej negatívnu dynamiku. Z nich najdôležitejšie sú:

• zhoršenie funkcie dýchania;
• zhoršenie röntgenového obrazu pľúc;
• zvýšená dýchavičnosť s ľahkou fyzickou aktivitou a v pokoji;
• zvýšená potreba liečby.

Ak sa imunosupresívna liečba (terapia, ktorá potláča aktivitu imunitného systému pacienta) zastaví, ochorenie v 15 – 75 % prípadov recidivuje, aj keď niektorí odborníci varujú, aby sa všetky takéto relapsy neliečili ako recidívy samotné, pretože môžu byť bežnou exacerbáciou choroby. Relaps sa líši od exacerbácie tým, že sa vyskytuje po úplnom vyliečení patológie. Na pozadí chronického procesu sa vyvíja exacerbácia.

Na správne posúdenie aktivity procesu a účinnosti liečby sa používa stanovenie hladiny rozpustného interleukínu.

Aké lieky sa používajú na sarkoidózu?

Glukokortikosteroidy

Prvé lieky na liečba sarkoidózy za použitie sa považujú glukokortikosteroidy (GCS). Pri užívaní perorálnych kortikosteroidov u mnohých pacientov systémový zápal ustúpi, čo pomáha zachrániť orgán pred nezvratným poškodením. Tieto lieky môžu byť predpísané buď samostatne alebo v kombinácii s inými liekmi. GCS sa predpisuje denne v dávke 3 až 40 mg/kg a dávka sa v priebehu roka znižuje.

Lieky GCS sú dosť nebezpečné a dôsledky ich použitia môžu byť:

• cukrovka;
• výrazné zvýšenie telesnej hmotnosti;
• rozvoj .

Pri bronchiálnej hyperreaktivite, ktorá bola klinicky dokázaná, je možné použiť GCS vo forme inhalácií.

Antimalariká

Hydroxychlorochín sa úspešne používa na liečbu sarkoidózy. Pri pľúcnych léziách sa však takmer nikdy nepoužíva. Tento liek je účinný hlavne pri kožných léziách, hypokalciémii a poškodení kĺbov. Z vedľajších účinkov hydrochlorochínu sú najmarkantnejšie ochorenia očí, kože a pečene. Aby sa zabránilo výskytu očných ochorení, každých šesť mesiacov sa vyšetruje oftalmológ.

Pri pľúcnej sarkoidóze sa používa ďalší liek z tejto skupiny - chlorochín. Táto forma antimalarika je toxickejšia, a preto sa používa len zriedka.

metotrexát

Tento liek nahrádza GCS pri sarkoidóze a je cytotoxický. Jeho účinnosť je vysoká, toxicita nízka a liek je tiež cenovo dostupný. Použitie metotrexátu sa odporúča len v prípade neúčinnosti GCS, v prítomnosti nimi spôsobených nežiaducich reakcií, ako prostriedku napomáhajúceho zníženiu dávky GCS.

Ako základný liek možno použiť aj metotrexát, ale len v kombinácii s GCS.

Na zníženie toxicity na minimum sa spolu s metotrexátom predpisuje kyselina listová.

azatioprín

Výskum lieku ukazuje. Že je rovnako účinný ako metotrexát opísaný vyššie. Azatioprín sa používa v prípadoch intolerancie metotrexátu. Kontraindikácie použitia metotrexátu zahŕňajú zlyhanie obličiek a pečene.

Vedľajšie účinky azatioprínu:

• dyspepsia;
• vredy v ústach;
• bolesť svalov;
• žltačka;
• slabosť;
• rozmazané videnie.

Azatioprín však s väčšou pravdepodobnosťou spôsobuje oportúnne infekcie a rakovinu.

Mykofenolát mofetil

Liek bol najprv syntetizovaný na zmiernenie odmietnutia po transplantácii orgánov. V súčasnosti je jeho využitie širšie: autoimunitné ochorenia, zápalové procesy systémového charakteru, ako je lupusová nefritída, reumatoidná artritída.

Vedľajšie účinky lieku zahŕňajú hnačku, vracanie a sepsu. Pri jeho predpisovaní je potrebné vykonať laboratórny krvný test každé 3 mesiace.

Zvláštnosti liečba sarkoidózy pľúca

K liečbe pľúcnej sarkoidózy bude lekár pristupovať individuálne v závislosti od prítomnosti symptómov a funkčných porúch. Ak nie sú žiadne príznaky a radiačné štádium ochorenia je v rozmedzí 0-1, nie je potrebné takéto ochorenie liečiť. Je potrebné vykonať dynamické pozorovanie, aby nedošlo k vynechaniu aktivácie patologického procesu.

Ak u pacientov so sarkoidózou v štádiu 2-4 nie je dýchavičnosť, GCS by sa nemal predpisovať. Tento typ taktiky manažmentu pacienta používajú európski lekári. Ak je dýchacia funkcia zachovaná alebo je mierne znížená, pacient môže byť pozorovaný iba bez použitia liekov. Prax ukazuje, že stav 70 % týchto pacientov zostáva stabilný a u niektorých sa dokonca zlepšuje.

Pacientom so sarkoidózou v štádiu 0-1 a dýchavičnosťou sa odporúča každých šesť mesiacov podstúpiť ultrazvuk srdca na identifikáciu príčin dýchavičnosti. Používa sa aj röntgenová počítačová tomografia, ktorá umožňuje odhaliť zmeny v pľúcach, ktoré sú nerozoznateľné pri bežnej rádiografii.

Sarkoidóza, tiež nazývaný sarkoid, je ochorenie zahŕňajúce abnormálne zhluky zápalových buniek (granulómy), ktoré môžu vytvárať uzliny v rôznych orgánoch. Granulómy sa najčastejšie nachádzajú v pľúcach alebo pridružených lymfatických uzlinách, ale postihnutý môže byť ktorýkoľvek orgán. Zdá sa, že sarkoidóza je spôsobená imunitnou odpoveďou na infekciu alebo nejaký iný spúšťač (nazývaný antigén, ktorý môže pochádzať z prostredia), ktorý pokračuje aj po odstránení primárnej infekcie alebo iného antigénu z tela. Vo väčšine prípadov sa dá vyliečiť bez lekárskeho zásahu, v niektorých prípadoch však spôsobuje dlhodobé účinky alebo sa stáva život ohrozujúcim a vyžaduje si lekársky zásah, najčastejšie medikamentóznou liečbou. 1 alfa, 25(OH)2 vitamín D3 je hlavnou príčinou vysokých hladín vápnika v krvi pri sarkoidóze a je produkovaný v nadbytku sarkoidnými granulómami. Interferón gama, produkovaný aktivovanými makrofágmi a lymfocytmi, hrá významnú úlohu pri syntéze 1 alfa, 25(OH)2 vitamínu D3.

Liečba je zvyčajne určená na zmiernenie symptómov, a teda priamo nemení priebeh ochorenia. Takáto liečba zvyčajne pozostáva z protizápalových liekov, ako je ibuprofén alebo aspirín. Keď sa stav rozvinie do tej miery, že je progresívny a/alebo život ohrozujúci, liečba najčastejšie zahŕňa steroidy, ako je prednizón alebo prednizolón. Okrem toho sa môžu použiť lieky, ktoré sa najčastejšie používajú na liečbu rakoviny a potlačenie imunitného systému, ako je metotrexát, azatioprín a leflunomid. Priemerná úmrtnosť je v neliečených prípadoch nižšia ako 5 %.

V Spojených štátoch táto choroba najčastejšie postihuje ľudí severoeurópskeho (najmä škandinávskeho alebo islandského) alebo afro/afroamerického pôvodu vo veku 20–29 rokov, hoci môžu byť postihnutí ľudia akejkoľvek rasy alebo vekovej skupiny. Japonsko má nižšiu prevalenciu sarkoidózy ako Spojené štáty americké, hoci u týchto ľudí býva ochorenie agresívnejšie a často je postihnuté aj srdce. U Japoncov sa vrchol výskytu vyskytuje v inom veku - 25-40 rokov. Približne 2-krát častejšie sa choroba vyvíja u žien, u ktorých má často agresívnejší priebeh. Sarkoid v rozvojových krajinách je často nesprávne diagnostikovaný ako tuberkulóza, pretože jeho príznaky často pripomínajú tuberkulózu.

príznaky a symptómy

Sarkoidóza je systémové zápalové ochorenie, ktoré môže postihnúť ktorýkoľvek orgán, hoci môže byť asymptomatické a približne v 5 % prípadov sa zistí náhodne. Charakteristické symptómy sú zvyčajne nejasné a zahŕňajú únavu (neuvoľňujúcu spánok; prítomná v 66 % prípadov), úbytok hmotnosti, nedostatok energie, bolesť kĺbov (ktorá sa vyskytuje približne v 70 % prípadov), artritídu (14 – 38 % osôb) ), suché oči, opuchnuté kolená, rozmazané videnie, dýchavičnosť, suchý dráždivý kašeľ alebo zlomená koža. Vo vzácnejších prípadoch môžu ľudia vykašliavať krv. Kožné príznaky sa pohybujú od vyrážok a uzlín (malých hrbolčekov) až po erytém, granuloma annulare alebo lupus pernio. Sarkoidóza a rakovina sa môžu navzájom napodobňovať, čo sťažuje ich rozlíšenie.

Kombinácia erythema nodosum, bilaterálnej hilovej lymfadenopatie a bolesti kĺbov sa nazýva Löfgrenov syndróm, ktorý má pomerne priaznivú prognózu. Táto forma ochorenia je oveľa bežnejšia u škandinávskych pacientov.

Dýchacie cesty

Dnes je lokalizácia v pľúcach považovaná za najbežnejší prejav sarkoidózy. Najmenej 90 % obetí má postihnutie pľúc. Vo všeobecnosti sa takmer v 50 % prípadov vyvinú trvalé pľúcne poruchy a u 5 – 15 % sa rozvinie progresívna fibróza pľúcneho parenchýmu. Pľúcna sarkoidóza je primárne intersticiálne ochorenie pľúc, pri ktorom zápal postihuje alveoly, priedušky a malé krvné cievy. Fyzikálne vyšetrenie v akútnych a subakútnych prípadoch zvyčajne odhalí suché chrasty. Najmenej 5 % ľudí bude trpieť pľúcnou arteriálnou hypertenziou. Menej často sa môžu vyskytnúť poruchy v horných dýchacích cestách (vrátane hrtana, hltana, paranazálnych dutín), ktoré sa vyskytujú v 5-10% prípadov.

Pľúcnu sarkoidózu možno rozdeliť do štyroch štádií. 0. štádium – bez vnútrohrudného postihnutia. Štádium I – bilaterálne hilové lymfatické uzliny. Štádium II – pľúcny parenchým. Štádium III – pľúcne infiltráty s fibrózou. Štádium IV je konečné štádium ochorenia pľúc s pľúcnou fibrózou a tvorbou dutín.

Kožené

Ochorenie postihuje kožu u 9 – 37 % jedincov. Po pľúcach je koža druhým najčastejšie postihnutým orgánom. Medzi najčastejšie kožné lézie patrí erythema nodosum, plaky, makulopapulárne erupcie, lupus pernio a podkožné uzliny. Nie je potrebná žiadna liečba, pretože lézie zvyčajne spontánne ustúpia do 2-4 týždňov. Hoci to môže byť nevzhľadné, kožná sarkoidóza len zriedka spôsobuje vážne problémy. Sarkoidóza pokožky hlavy sa prejavuje ako difúzna alebo fokálna strata vlasov.

Oči

Poškodenie očí sa vyskytuje približne v 10-90% prípadov. Oftalmologické prejavy zahŕňajú uveitídu, uveoparotitídu a zápal sietnice, čo môže viesť k strate zrakovej ostrosti alebo slepote. Najčastejším prejavom očnej sarkoidózy je uveitída. Kombinácia prednej uveitídy, mumpsu, obrny hlavových nervov VII a horúčky sa nazýva uveoparotidná horúčka alebo Heerfordov syndróm. Bol pozorovaný vývoj sklerálneho uzla spojeného so sarkoidózou.

Srdce

Prevalencia srdcového postihnutia pri tomto ochorení je rôzna a do značnej miery závisí od rasy. V Japonsku teda viac ako 25 % ľudí so sarkoidózou pociťuje symptomatické postihnutie srdca, zatiaľ čo v Spojených štátoch a Európe má postihnutie srdca len asi 5 % prípadov. Pri pitvách v Spojených štátoch je výskyt srdcového postihnutia asi 20-30%, zatiaľ čo v Japonsku je to 60%. Prejavy srdcovej sarkoidózy sa môžu pohybovať od asymptomatických porúch vedenia až po fatálne ventrikulárne arytmie. Abnormality vedenia sa najčastejšie vyskytujú ako srdcové prejavy sarkoidózy a môžu zahŕňať úplný srdcový blok. Okrem porúch vedenia vzruchu sa často rozvíjajú komorové arytmie, ktoré sa vyskytujú približne u 23 % jedincov so srdcovým ochorením. Náhla srdcová smrť v dôsledku ventrikulárnej arytmie alebo kompletnej srdcovej blokády je zriedkavou komplikáciou srdcovej sarkoidózy. Kardiosarkoidóza môže spôsobiť fibrózu, tvorbu granulómov alebo akumuláciu tekutiny v srdcovom interstíciu alebo kombináciu prvých dvoch.

Nervový systém

Ochorenie môže postihnúť ktorúkoľvek časť nervového systému. Sarkoidóza, ktorá postihuje nervový systém, je známa ako neurosarkoidóza. Najčastejšie sú postihnuté kraniálne nervy, čo predstavuje asi 5–30 % prípadov neurosarkoidózy, a obrna periférneho lícneho nervu, často bilaterálna, je najčastejším prejavom sarkoidu v nervovom systéme. K tomu dochádza náhle a je zvyčajne dočasné. Postihnutie CNS je prítomné v 10-25 % prípadov. Medzi ďalšie bežné prejavy neurosarkoidózy patrí dysfunkcia zrakového nervu, palatinálna dysfunkcia, edém papily, neuroendokrinné zmeny, porucha sluchu, poruchy hypotalamu a hypofýzy, chronická meningitída a periférna neuropatia. Myelopatia, lézia miechy, sa vyskytuje približne v 16 – 43 % prípadov neurosarkoidózy a často je spojená so zlou prognózou podtypov neurosarkoidózy. Na druhej strane paralýza tváre a akútna meningitída spôsobená sarkoidózou mávajú najpriaznivejšiu prognózu. Ďalším častým nálezom pri sarkoidóze s neurologickým postihnutím je malá autonómna neuropatia alebo neuropatia senzorických vlákien. Neuroendokrinná sarkoidóza predstavuje asi 5-10 % prípadov neurosarkoidózy a môže spôsobiť diabetes insipidus, zmeny menštruačného cyklu a dysfunkciu hypotalamu. Ten môže viesť k zmenám telesnej teploty, nálady a hladín prolaktínu.

Endokrinné a exokrinné systémy

Pri sarkoidoch sa hladiny prolaktínu často zvyšujú av 3-32% prípadov je zaznamenaná hyperprolaktinémia. To často vedie k amenoree, galaktoree alebo nepuerperálnej mastitíde u žien. Často tiež vedie k zvýšeniu 1,25-dihydroxy vitamínu D, aktívneho metabolitu vitamínu D, ktorý sa normálne hydrolyzuje v obličkách, ale u pacientov so sarkoidózou môže dôjsť k hydroxylácii vitamínu D mimo obličiek, konkrétne v imunitných bunkách. nachádza sa v granulómoch tvorených obličkami.s chorobou. 1 alfa, 25(OH)2D3 je hlavnou príčinou hyperkalcémie pri sarkoidóze a je produkovaný v nadbytku sarkoidnými granulómami. Interferón gama, produkovaný aktivovanými makrofágmi a lymfocytmi, hrá významnú úlohu pri syntéze 1 alfa, 25(OH)2D3. Hyperkalciúria (nadmerné vylučovanie vápnika močom) a hyperkalciémia (zvýšené množstvo vápnika v krvi)<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

K zväčšeniu príušnej žľazy dochádza približne u 5-10 % jedincov. Zapojenie je spravidla obojsmerné. Žľaza najčastejšie nie je bolestivá, ale elastická a hladká. Možné sucho v ústach; ochorenie zriedkavo postihuje iné exokrinné žľazy. Oči, ich žľazy alebo príušné žľazy sú postihnuté v 20-50% prípadov.

Gastrointestinálny a genitourinárny systém

Symptomatické postihnutie GI sa vyskytuje u menej ako 1 % jedincov (okrem pečene) a tento stav najčastejšie postihuje žalúdok, hoci v malom percente prípadov môže byť postihnuté aj tenké alebo hrubé črevo. Štúdie pitvy zistili gastrointestinálne postihnutie u menej ako 10 % ľudí. Tieto prípady pravdepodobne napodobňujú Crohnovu chorobu, bežnejšiu granulomatóznu chorobu postihujúcu črevá. Pri pitve má takmer 1-3% ľudí dôkaz o postihnutí pankreasu. Symptomatické postihnutie obličiek sa vyskytuje iba v 0,7 % prípadov, hoci pitevný dôkaz postihnutia obličiek sa nachádza u 22 % ľudí, a to výlučne v prípadoch chronického ochorenia. Symptomatické postihnutie obličiek sa zvyčajne prejavuje vo forme nefrokalcinózy, následne granulomatóznej intersticiálnej nefritídy, ktorá sa prejavuje zníženým klírensom kreatinínu a zníženou proteinúriou. Menej často môže byť postihnuté epididymis, prostata, vaječníky, vajíčkovody, maternica alebo vulva, v druhom prípade sa môže objaviť svrbenie vulvy. V 5 % prípadov pitva odhalí postihnutie semenníkov. U mužov môže sarkoidóza viesť k neplodnosti.

Asi 70 % ľudí má granulómy v pečeni, hoci len 20 – 30 % prípadov vykazuje abnormálne pečeňové testy, ktoré odrážajú túto skutočnosť. U 5-15% ľudí sa zistí hepatomegália, teda zväčšená pečeň. Len 5-30% prípadov poškodenia pečene je symptomatických. Tieto zmeny zvyčajne odrážajú cholestatický vzor a zahŕňajú zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy (najčastejší abnormálny test funkcie pečene pri sarkoidóze), zatiaľ čo bilirubín a aminotransferáza sú len mierne zvýšené. Žltačka je zriedkavá.

Hematologické a imunologické zmeny

Abnormálne CBC sú bežné, predstavujú viac ako 50 % prípadov, ale nie sú diagnostické. Lymfopénia je najčastejšou hematologickou abnormalitou pri sarkoidóze. Anémia sa vyskytuje asi u 20 % ľudí so sarkoidom. Leukopénia je menej častá a vyskytuje sa u ešte menšieho počtu ľudí, ale zriedkavo je závažná. Trombocytopénia a hemolytická anémia sú pomerne zriedkavé. Pri absencii splenomegálie môže leukopénia odrážať postihnutie kostnej drene, ale najbežnejším mechanizmom je redistribúcia krvných T buniek do miest ochorenia. Medzi ďalšie nešpecifické nálezy patrí monocytóza, ktorá sa vyskytuje vo väčšine prípadov sarkoidu, a zvýšené pečeňové enzýmy alebo alkalická fosfatáza. Ľudia so sarkoidózou majú často imunologické abnormality, ako sú alergie na testovacie antigény, ako je Candida alebo purifikovaný proteínový produkt (PPD). Polyklonálna hypergamaglobulinémia je tiež pomerne častou imunologickou abnormalitou pri tomto ochorení.

Zväčšené lymfatické uzliny sú pri sarkoidóze bežné a vyskytujú sa u 15 % pacientov. Veľkosť vnútrohrudných uzlín sa zvyšuje u 75-90% ľudí. To zvyčajne zahŕňa hilové uzliny, ale najčastejšie sú to paratracheálne uzliny. Periférna lymfadenopatia je veľmi častá, postihuje najmä krčné (zvyčajne hlava a krk), axilárne, epitrochleárne a inguinálne uzliny. Asi 75% prípadov sa vyskytuje pri mikroskopickom postihnutí sleziny a len v 5-10% prípadov sa objaví splenomegália.

Kosti, kĺby a svaly

Postihnutie kostí pri sarkoidóze je zaznamenané v 1-13% prípadov. V 5-15% prípadov ochorenie postihuje kostné, kĺbové alebo svalové tkanivo.

Video o sarkoidóze

Príčiny sarkoidózy

Presná príčina ochorenia zostáva nejasná. Súčasná pracovná hypotéza hovorí, že u jedincov s genetickou náchylnosťou je sarkoidóza spôsobená zmenami v imunitnej odpovedi po expozícii environmentálnym, pracovným alebo infekčným agensom. V niektorých prípadoch sa môže začať liečba inhibítormi TNF, ako je etanercept.

Genetické

Dedičnosť sarkoidózy sa líši podľa rasy; napríklad asi 20 % Afroameričanov s touto chorobou má člena rodiny, zatiaľ čo miera u bielych Američanov je asi 5 %. Štúdie genetickej citlivosti identifikovali veľa kandidátskych génov, ale len niekoľko z nich bolo potvrdených v ďalších štúdiách a spoľahlivé genetické markery zostávajú neznáme. V súčasnosti je najzaujímavejším kandidátom gén BTNL2. Študuje sa aj množstvo rizikových alel HLA-DR. Pri perzistujúcej sarkoidóze je HLA haplotyp HLA-B7-DR15 asociovaný s ochorením alebo je asociovaný iný gén medzi týmito dvoma lokusmi. Pri nestabilnom ochorení bola zaznamenaná silná genetická asociácia s HLA-DR3-DQ2.

Infekčné

Zdá sa, že niekoľko infekčných agensov je významne spojených so sarkoidózou, ale žiadnu zo známych asociácií nemožno považovať za dostatočne špecifickú, aby naznačovala priamu príčinnú úlohu. Medzi hlavné infekčné agens patria mykobaktérie, huby, borélie a rickettsie. Nedávna metaanalýza skúmajúca úlohu mykobaktérií pri sarkoidóze zistila, že boli prítomné v 26, 4% prípadov, ale metaanalýza tiež identifikovala možné skreslenie publikácie, takže výsledky potrebujú ďalšie potvrdenie. Mycobacterium tuberculosis katalázová peroxidáza bola identifikovaná ako možný katalyzátor antigénu sarkoidózy. Bol hlásený aj prenos choroby prostredníctvom transplantácie orgánov.

Autoimunitné

Opakovane bolo pozorované spojenie autoimunitných porúch. Presný mechanizmus tohto vzťahu nie je známy, ale niektoré dôkazy podporujú hypotézu, že ide o dôsledok nadbytku Th1 lymfokínov. Na meranie progresie sa použili testy oneskorenej kožnej precitlivenosti.

Patofyziológia

Granulomatózny zápal je charakterizovaný predovšetkým akumuláciou monocytov, makrofágov a aktivovaných T lymfocytov, so zvýšenou produkciou hlavných zápalových mediátorov, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 a TGF-p, čo naznačuje imunitnú odpoveď sprostredkovanú Th1. Sarkoidóza má paradoxný vplyv na zápalové procesy. Je charakterizovaná zvýšenou aktiváciou makrofágov a pomocných T buniek CD4, čo vedie k zrýchlenému zápalu, ale imunitná odpoveď na antigénnu stimuláciu, ako je tuberkulín, je potlačená. Tento paradoxný stav súčasnej hyper- a hypofunkcie naznačuje stav anergie. Anergia môže byť zodpovedná aj za zvýšené riziko infekcií a rakoviny.

Zdá sa, že regulačné T bunky na periférii sarkoidných granulómov potláčajú sekréciu IL-2, čo pravdepodobne vyvoláva stav anergie, čím bráni antigénovo špecifickým pamäťovým reakciám. Schaumannove telieska nájdené pri sarkoidóze sú inklúzie vápnika a bielkovín v obrovských Langhansových bunkách ako súčasť granulómu.

Hoci sa zdá, že TNF hrá dôležitú úlohu pri tvorbe granulómov (podporené zistením, že na zvieracích modeloch tvorby mykobakteriálnych granulómov inhibícia produkcie TNF alebo IFN-γ inhibuje tvorbu granulómov), sarkoidóza sa môže a stále vyskytuje u ľudí liečených antagonistami TNF. ako je etanercept. Je pravdepodobné, že B bunky tiež hrajú úlohu v patofyziológii tohto ochorenia. Sérové ​​hladiny solubilných antigénov HLA triedy I a ACE sú vyššie u jedincov so sarkoidózou. Podobne pomer CD4/CD8 T buniek v bronchoalveolárnej laváži má tendenciu byť vyšší u jedincov s pľúcnym sarkoidom (zvyčajne > 3,5), hoci môže byť v niektorých prípadoch normálny alebo dokonca abnormálne nízky. Zistilo sa, že hladiny ACE vo všeobecnosti korelujú s celkovou záťažou granulómov.

Sarkoidóza bola tiež hlásená ako súčasť syndrómu rekonštitúcie imunity HIV, to znamená, že keď ľudia dostávajú liečbu na HIV, ich imunitný systém sa obnoví a v dôsledku toho začne napádať antigény oportúnnej infekcie zachytené pred uvedenou obnovou a výsledná imunitná reakcia spôsobuje poškodenie zdravého tkaniva.

Diagnostika

Diagnóza sarkoidózy sa robí vylúčením, pretože neexistujú žiadne špecifické testy pre tento stav. Na vylúčenie sarkoidózy pri pľúcnych príznakoch možno použiť RTG hrudníka, CT hrudníka, CT biopsiu, PET vyšetrenie, mediastinoskopiu, otvorenú pľúcnu biopsiu, bronchoskopiu s biopsiou, endobronchiálny ultrazvuk a endoskopický ultrazvuk s FNC mediastinálnych lymfatických uzlín. Tkanivo z biopsií lymfatických uzlín sa podrobuje prietokovej cytometrii na vylúčenie rakoviny a špeciálnemu farbeniu (farbenie AFB a farbenie striebrom Gomoriho meténamínom), aby sa vylúčili mikroorganizmy a plesne.

Sérové ​​markery sarkoidózy zahŕňajú sérový amyloid A, rozpustný receptor interleukínu 2, lyzozým, enzým konvertujúci angiotenzín a glykoproteín KL-6. Angiotenzín konvertujúci enzým v krvi sa používa na monitorovanie sarkoidózy. Tekutina BAL môže vykazovať zvýšený (najmenej 3,5-násobok) pomer CD4/CD8 T buniek, čo naznačuje (ale nie je dôkazom) pľúcneho sarkoidu. V aspoň jednej štúdii pomer hladín CD4/CD8 a TNF indukovaného v spúte koreloval s pomerom vo výplachovej tekutine.

Medzi diferenciálne diagnózy patrí metastatické ochorenie, lymfóm, septická embólia, reumatoidné uzliny, granulomatóza s polyangiitídou, ovčie kiahne, tuberkulóza a atypické infekcie ako mykobakteriálny komplex, cytomegalovírus a kryptokok. Sarkoidóza sa najčastejšie zamieňa s neoplastickými ochoreniami, ako je lymfóm, alebo s poruchami charakterizovanými tiež granulomatóznym zápalom mononukleárnych buniek, ako sú mykobakteriálne a plesňové ochorenia.

Zmeny na RTG hrudníka sú rozdelené do štyroch etáp:

• Štádium 1: hilová lymfadenopatia
• Štádium 2: hilová lymfadenopatia a retikulonodulárne infiltráty
• Štádium 3: bilaterálne pľúcne infiltráty
• Štádium 4: fibrocystická sarkoidóza, zvyčajne s retrakciou prsníka, cystickými a bulóznymi zmenami

Hoci ľudia s röntgenovými nálezmi v štádiu 1 majú zvyčajne akútne alebo subakútne reverzibilné formy ochorenia, ľudia s štádiami 2 a 3 majú často chronické, progresívne ochorenie; tieto modely nepredstavujú sekvenčné „štádiá“ sarkoidózy. V tomto ohľade, okrem epidemiologických účelov, je táto klasifikácia röntgenových lúčov predovšetkým historicky zaujímavá.

Pri sarkoidóze u bielych sú najčastejšie hlásenými počiatočnými príznakmi hrudná lymfadenopatia a erythema nodosum. V tejto populácii je biopsia svalu gastrocnemius užitočným nástrojom na správnu diagnostiku. Prítomnosť nekazeóznych epiteloidných granulómov vo vzorkách svalu gastrocnemius je definitívnym dôkazom sarkoidózy, ako aj iných tuberkuloidných a mykotických ochorení, ktoré sú v tomto svale histologicky extrémne zriedkavo prítomné.

Klasifikácia

Odborníci identifikovali nasledujúce typy sarkoidózy:

• prstencový
• erytrodermický
• ichtyozoforma
• hypopigmentované
• Löfgrenov syndróm
• lupus pernio
• morfeaforma
• slizký
• neurosarkoidóza
• papulózne
• sarkoidóza jazvy
• subkutánne
• systémový
• ulcerózna

Liečba sarkoidózy

Väčšina ľudí (> 75 %) vyžaduje iba symptomatickú liečbu nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID), ako je ibuprofén alebo aspirín. U osôb s pľúcnymi príznakmi, pokiaľ nie je respiračná porucha devastujúca, sa pľúcna sarkoidóza aktívne monitoruje, zvyčajne bez liečby počas 2 až 3 mesiacov; ak zápal spontánne neustúpi, nastupuje terapia. Kortikosteroidy, zvyčajne prednizolón alebo prednizolón, sú štandardnou liečbou už mnoho rokov. U niektorých pacientov môže takáto liečba spomaliť alebo zvrátiť progresiu ochorenia, ale iní ľudia nereagujú na liečbu steroidmi. Použitie kortikosteroidov pri miernom ochorení je kontroverzné, pretože v mnohých prípadoch ochorenie spontánne ustúpi. Napriek ich rozšírenému používaniu sú dôkazy podporujúce používanie kortikosteroidov prinajlepšom slabé.

Závažné symptómy sa zvyčajne liečia kortikosteroidmi, hoci ako alternatíva sa často používajú látky šetriace steroidy, ako je azatioprín, metotrexát, kyselina mykofenolová a leflunómia. Z nich je najviac používaný a študovaný metotrexát. Metotrexát sa považuje za liečbu prvej línie pri neurosarkoidóze, často v kombinácii s kortikosteroidmi. Dlhodobá liečba týmto liekom je spojená s poškodením pečene u 10 % ľudí, a preto môže byť závažným problémom u ľudí s poškodením pečene, čo si vyžaduje pravidelné sledovanie pomocou pečeňových testov. Okrem toho môže metotrexát spôsobiť pľúcnu toxicitu (poškodenie pľúc), hoci je to dosť zriedkavé a môže častejšie zmiasť leukopéniu v dôsledku sarkoidózy. Kvôli týmto bezpečnostným problémom sa metotrexát často odporúča kombinovať s kyselinou listovou, aby sa zabránilo toxicite. Liečba azatioprínom môže tiež spôsobiť poškodenie pečene. Leflunomid sa používa ako náhrada metotrexátu, pravdepodobne kvôli jeho údajnej zníženej pľúcnej toxicite. Kyselina mykofenolová sa úspešne používa pri vaskulárnej forme ochorenia, neurosarkoidóze (najmä s postihnutím centrálneho nervového systému; minimálne účinná pri myopatii) a pľúcnej sarkoidóze.

Pretože granulómy sú spôsobené nahromadením buniek imunitného systému, najmä T buniek, určitý úspech zaznamenali imunosupresíva (cyklofosfamid, kladribín, chlorambucil, cyklosporín), imunomodulačné látky (pentoxifylín a talidomid) a protinádorový nekrotický faktor (napr. infliximab etanercept)., golimumab a adalimumab).

V klinickom skúšaní cyklosporín v kombinácii s prednizónom nepreukázal významný prínos oproti samotnému prednizónu u ľudí s pľúcnou sarkoidózou, hoci existujú dôkazy o zvýšenej toxicite v dôsledku pridania cyklosporínu k steroidom, vrátane infekcií, malignít (rakovina), hypertenzie, a dysfunkciou obličiek. Podobne chlorambucil a cyklofosfamid sa zriedkavo používajú pri liečbe sarkoidózy kvôli ich vysokému stupňu toxicity, najmä ich potenciálu spôsobiť malignitu. V klinických štúdiách bol infliximab úspešne použitý na liečbu pľúcnej sarkoidózy u niekoľkých ľudí. Na druhej strane etanercept nepreukázal významnú účinnosť u ľudí s vaskulárnou sarkoidózou v dvoch klinických štúdiách. Podobne golimumab nepreukázal žiadny prínos u jedincov s pľúcnou sarkoidózou. Jedna klinická štúdia s adalimumabom ukázala odpoveď na liečbu asi u polovice subjektov, čo možno pozorovať aj pri infliximab, ale keďže adalimumab je lepšie tolerovaný, môže byť vhodnejší ako infliximab.

Kyselina ursodeoxycholová sa úspešne používa na liečbu prípadov postihujúcich pečeň. Talidomid bol úspešne testovaný aj ako liečba refraktérneho lupus pernio v klinickom skúšaní, čo môže súvisieť s jeho anti-TNF aktivitou, hoci jeho účinnosť proti pľúcnej sarkoidóze nebola v klinickom skúšaní pozorovaná. Kožné ochorenie možno úspešne liečiť antimalarikami (ako je chlorochín a hydroxychlorochín) a tetracyklínovým antibiotikom, minocyklínom. Antimalariká tiež preukázali účinnosť pri liečbe hyperkalcémie súvisiacej so sarkoidózou a neurosarkoidózy. Dlhodobé užívanie antimalarík je však limitované ich potenciálom spôsobiť ireverzibilnú slepotu, a teda potrebou pravidelného oftalmologického vyšetrenia. Táto toxicita je vo všeobecnosti nižšia pri hydroxychlorochíne ako pri chlorochíne, hoci hydroxychlorochín môže interferovať s homeostázou glukózy.

Nedávno boli na liečbu sarkoidózy testované selektívne inhibítory fosfodiesterázy 4 (PDE4), ako je apremilast (derivát talidomidu), roflumilast a menej podtypovo selektívny inhibítor PDE4, pentoxifylín. Úspešné výsledky boli dosiahnuté pri liečbe kožnej sarkoidózy apremilastom v malej otvorenej štúdii. Pentoxifylín sa úspešne používa na liečbu akútnych ochorení, hoci jeho použitie je do značnej miery obmedzené jeho gastrointestinálnou toxicitou (hlavne nevoľnosť, vracanie, hnačka). Prípadové správy podporili účinnosť rituximabu, monoklonálnej protilátky proti CD20, a v súčasnosti prebieha klinická štúdia atorvastatínu ako liečby sarkoidózy. Bolo hlásené, že ACE inhibítory indukujú remisiu kožnej sarkoidózy a zlepšenie pľúcnej formy, vrátane zlepšenej funkcie pľúc, prestavby pľúcneho parenchýmu a prevencie pľúcnej fibrózy v jednej sérii prípadov. Zistilo sa, že nikotínové náplasti majú protizápalové účinky u pacientov so sarkoidózou, hoci účinky modifikujúce ochorenie si vyžadujú ďalšiu štúdiu. Antimykobakteriálne liečby (lieky, ktoré zabíjajú mykobaktérie, pôvodcovia tuberkulózy a lepry) sa tiež ukázali ako účinné pri liečbe chronickej kožnej sarkoidózy v jednej klinickej štúdii. Jedna malá štúdia tiež vyskúšala kvercetín na liečbu pľúcneho sarkoidu s určitým skorým úspechom.

Vzhľadom na svoju nezvyčajnú povahu je liečba sarkoidózy mužského reprodukčného traktu kontroverzná. Diferenciálna diagnóza teda zahŕňa rakovinu semenníkov, takže niektorí odborníci odporúčajú orchiektómiu, aj keď existujú dôkazy o sarkoidóze v iných orgánoch. Nový prístup navrhol biopsiu semenníka, adnex a resekciu najväčšej lézie.

Predpoveď

Ochorenie môže spontánne vymiznúť alebo sa môže stať chronickým, s exacerbáciami a remisiami. U niektorých jedincov môže progredovať do pľúcnej fibrózy a smrti. Približne polovica prípadov zmizne bez liečby alebo sa dá vyriešiť do 12-36 mesiacov a väčšina do 5 rokov. V niektorých prípadoch však môže choroba pretrvávať aj niekoľko desaťročí. Dve tretiny ľudí s týmto stavom dosiahnu remisiu do 10 rokov od diagnózy. Keď je postihnuté srdce, prognóza je vo všeobecnosti menej priaznivá, hoci sa zdá, že kortikosteroidy sú účinné pri zlepšovaní atrioventrikulárneho vedenia. Prognóza je vo všeobecnosti menej priaznivá pre Afroameričanov v porovnaní s bielymi Američanmi. Pre ľudí s týmto ochorením sa výrazne zvyšuje riziko vzniku rakoviny, najmä rakoviny pľúc, lymfómu a iných orgánov, ktoré sú postihnuté sarkoidózou. Pri syndróme sarkoidóza-lymfóm je sarkoid sprevádzaný rozvojom lymfoproliferatívnych porúch, ako je non-Hodgkinov lymfóm. To možno pripísať hlavným imunologickým abnormalitám, ktoré sa vyskytujú pri sarkoidóze. Môže tiež nasledovať po rakovine alebo sa môže vyskytnúť súčasne s rakovinou. Bolo hlásené, že vlasatobunková leukémia, akútna myeloidná leukémia a akútna myeloidná leukémia sú spojené so sarkoidózou.

Epidemiológia

Sarkoidóza najčastejšie postihuje mladých dospelých oboch pohlaví, hoci štúdie zaznamenali viac prípadov u žien. Výskyt je najvyšší u osôb mladších ako 40 rokov a vrcholí vo vekovej skupine 20-29 rokov; druhý vrchol sa pozoruje u žien nad 50 rokov.

Sarkoid sa vyskytuje na celom svete u všetkých rás s priemerným výskytom 16,5 na 100 000 mužov a 19 na 100 000 žien. Ochorenie je najčastejšie v severských krajinách a najvyšší ročný výskyt (60 na 100 000) je vo Švédsku a na Islande. V Spojenom kráľovstve je prevalencia 16 na 100 000. V USA je toto ochorenie bežnejšie u ľudí afrického pôvodu ako u belochov, s ročným výskytom 35,5 a 10,9 na 100 000. Sarkoidóza je menej častá v Južnej Amerike, Indii, Španielsku, Kanade a na Filipínach. U pacientov s celiakiou môže byť vyššia citlivosť na sarkoidózu. Bolo navrhnuté spojenie medzi týmito dvoma poruchami.

Okrem toho sa u jedincov postihnutých sarkoidózou pozoruje sezónne zhlukovanie. V Grécku je približne 70 % prípadov diagnostikovaných každý rok v marci a máji, v Španielsku je približne 50 % diagnostikovaných medzi aprílom a júnom a v Japonsku je choroba diagnostikovaná najmä v júni a júli.

Rozdiely v prevalencii na celom svete môžu byť aspoň čiastočne spôsobené nedostatkom skríningových programov v niektorých regiónoch sveta a sú zakryté prítomnosťou iných granulomatóznych ochorení, ako je tuberkulóza, ktoré môžu interferovať s diagnózou sarkoidózy tam, kde sú bežné. Okrem toho môžu existovať rozdiely v závažnosti ochorenia medzi ľuďmi rôznych národností. Niektoré štúdie naznačujú, že príznaky ochorenia môžu byť závažnejšie a rozptýlenejšie u ľudí afrického pôvodu ako u belochov, u ktorých je väčšia pravdepodobnosť asymptomatického ochorenia. Zdá sa, že prejavy sa mierne líšia v závislosti od rasy a pohlavia. Erytém je oveľa bežnejší u mužov ako u žien a u belochov ako u iných rás. Japonci majú väčšiu pravdepodobnosť poškodenia očí a srdca.

Sarkoidóza je bežnejšia u niektorých povolaní, vrátane hasičov, pedagógov, vojenského personálu, ľudí pracujúcich v odvetviach, ktoré používajú pesticídy, orgánov činných v trestnom konaní a zdravotníckeho personálu. V roku nasledujúcom po útokoch z 11. septembra sa prevalencia sarkoidózy štvornásobne zvýšila (na 86 prípadov na 100 000).

Príbeh

Chorobu prvýkrát opísal v roku 1877 dermatológ Jonathan Hutchinson ako stav spôsobujúci červenú vyvýšenú vyrážku na tvári, rukách a rukách. V roku 1888 iný dermatológ Ernest Besnier vymyslel termín „zhoršenie lupusu“. Neskôr v roku 1892 bola stanovená histológia lupus pernio. V roku 1902 prvýkrát popísala kostné lézie skupina troch lekárov. V rokoch 1909 až 1910 Uveitída bola prvýkrát opísaná pri sarkoidóze a potom v roku 1915 Dr Schaumann poznamenal, že ide o systémový stav. V tom istom roku bolo opísané aj pľúcne postihnutie. V roku 1937 bola prvýkrát opísaná uveoparotidná horúčka a v roku 1941 Löfgrenov syndróm. V roku 1958 sa v Londýne konala Prvá medzinárodná konferencia o sarkoidóze a v roku 1961 sa podobné podujatie konalo v USA vo Washingtone, DC. Nazýva sa aj Besnier-Beckova choroba alebo Besnier-Beck-Schaumannova choroba.

Sarkoidóza v spoločnosti a kultúre

Svetová asociácia sarkoidózy a iných granulomatóznych chorôb (WASOG) je organizácia lekárov zapojených do diagnostiky a liečby tohto ochorenia a súvisiacich stavov. WASOG publikuje časopis Sarkoidóza, vaskulitída a difúzne pľúcne choroby. Okrem toho sa Nadácia pre výskum sarkoidózy (FSR) venuje podpore vedeckého výskumu choroby a možnej liečby.

Existovali obavy, že záchranári pracujúci v troskách Svetového obchodného centra sú vystavení zvýšenému riziku sarkoidózy.

V roku 2014 list do britského lekárskeho časopisu Lancet poznamenal, že vodca francúzskej revolúcie Maximilien Robespierre trpel sarkoidózou a naznačil, že tento stav spôsobil, že sa počas jeho pôsobenia na čele Vlády teroru výrazne zhoršil.

Etymológia

Slovo sarkoidóza pochádza z gréckeho slova sarcο, „telo“, prípony -eidos, čo znamená „typ“, „podobá sa“ alebo „podobný“ a -sis, čo je bežná prípona v gréčtine, ktorá znamená „stav“. Celé slovo teda znamená „stav pripomínajúci surové mäso“. Prvé prípady sarkoidózy rozpoznané v Škandinávii na konci 19. storočia. ako nová patologická jednotka, prejavujúca sa ako kožné uzliny pripomínajúce kožné sarkómy, odtiaľ pochádza pôvod pôvodného názvu.

Tehotenstvo

Sarkoidóza vo všeobecnosti nezasahuje do úspešného tehotenstva a pôrodu; zvýšenie hladiny estrogénu v tomto období môže mať dokonca mierne pozitívny imunomodulačný účinok. Vo väčšine prípadov je priebeh ochorenia nezávislý od tehotenstva, v niektorých prípadoch dochádza k zlepšeniu a vo veľmi zriedkavých prípadoch k zhoršeniu symptómov, aj keď je potrebné poznamenať, že množstvo imunosupresívnych liekov (ako je metotrexát, cyklofosfamid, azatioprín) používaných v sarkoidóza rezistentná na kortikosteroidy je teratogénna.

Sarkoidóza je systémové ochorenie, pri ktorom sa v rôznych orgánoch tvoria granulómy epitelových buniek. Granulómy sa zvyčajne objavujú v pľúcach, lymfatických uzlinách priedušiek a mediastína, ale môžu byť postihnuté aj iné orgány: pečeň, oči, koža, menej často - srdce, slezina, kosti, svaly.

Klinické príznaky závisia od lokalizácie a závažnosti granulomatóznej lézie. Závažnosť pľúcnych symptómov sa môže pohybovať od žiadnych až po ťažkú ​​dýchavičnosť a (zriedkavo) respiračné zlyhanie.

• Epidemiológia

  Sarkoidóza sa vyskytuje hlavne vo veku 20 až 40 rokov. Častejšie v severných krajinách. Maximálna prevalencia v škandinávskych krajinách je až 60 pacientov na 100 000 obyvateľov. V Rusku podľa Výskumného ústavu tuberkulózy Ruskej akadémie lekárskych vied bola prevalencia sarkoidózy v roku 2001 11,5 ľudí na 100 000 obyvateľov. V Spojených štátoch sú postihnutí prevažne Afroameričania (prevalencia sa pohybuje od 5 do 100 na 100 000 obyvateľov).

• Klasifikácia
  • Základné klinické a rádiologické formy
    • Sarkoidóza vnútrohrudných lymfatických uzlín.
    • Sarkoidóza pľúc a vnútrohrudných lymfatických uzlín.
    • Sarkoidóza pľúc.
    • Sarkoidóza dýchacieho systému s poškodením iných orgánov.
  • Etapy sarkoidózy
    • Štádium 0 – žiadne zmeny na RTG hrudníka (5 % prípadov).
    • 1. štádium – hrudná lymfadenopatia, pľúcny parenchým nie je zmenený (50 %).
    • 2. štádium - lymfadenopatia koreňov pľúc a mediastína v kombinácii s patológiou pľúcneho parenchýmu (30%).
    • 3. štádium - patológia pľúcneho parenchýmu bez lymfadenopatie (15%).
    • 4. štádium - ireverzibilná pľúcna fibróza (20%).

• Kód ICD-10
  • Sarkoidóza D86.
  • Pľúcna sarkoidóza D86.0.
  • Sarkoidóza lymfatických uzlín D86.1.
  • Sarkoidóza pľúc so sarkoidózou lymfatických uzlín D86.2.
  • Sarkoidóza kože D86.3.
  • Sarkoidóza iných špecifikovaných a kombinovaných lokalizácií D86.8.
  • Nešpecifikovaná sarkoidóza D86.9.

Liečba

• Liečebný plán

  Veľký počet pacientov trpiacich sarkoidózou zažíva spontánne remisie. Pacienti s asymptomatickým priebehom alebo s miernymi klinickými prejavmi sa podrobujú dynamickému pozorovaniu a opakovaným kontrolným štúdiám: rádiografia hrudníka, vyšetrenie pľúcnych funkcií, skríning mimopľúcnych lézií (všeobecné klinické a biochemické krvné testy, EKG, ultrazvuk pečene a obličiek, vyšetrenia u oftalmológa ).

  Pri absencii porúch vnútorných orgánov (pečeň, obličky, srdce) a príznakov endobronchiálneho poškodenia pľúc (obštrukčné zmeny respiračných funkcií) možno liečbu začať inhaláciou GCS - budezonidu (alebo ekvivalentu) v dennej dávke pri najmenej 1200 mcg vo forme odmeraného aerosólu alebo cez nebulizér.

  V iných situáciách (keď sú do procesu zapojené pečeň, obličky, srdce), ako aj keď je inhalačná liečba neúčinná, je indikované systémové použitie GCS. Zvyčajná počiatočná dávka tabliet prednizolónu (alebo ekvivalentu) je 40 mg/deň.

  Ak sa požaduje rýchly terapeutický účinok, napríklad pri rýchlo postupujúcej závažnej exacerbácii, môžete začať s dávkou 60 mg/deň. Zlepšenie klinického obrazu sa pozoruje v priebehu 2-4 týždňov. Zlepšenie funkcie pľúc - v priebehu 4-12 týždňov. Ak je dynamika pozitívna, denná dávka prednizolónu sa postupne znižuje na 10-15 mg/deň a liečba pokračuje v tejto dávke 6 až 12 mesiacov.

  Ak sú vysoké dávky prednizolónu zle tolerované, liečba sa môže začať dávkou 15 mg/deň, ale tento režim môže byť neúčinný a môže si vyžadovať buď zvýšenie dávky, alebo posilnenie inými liekmi.

  Optimálne trvanie liečby nie je známe. Predčasné prerušenie liečby alebo neprimerane rýchle zníženie dávky môže viesť k relapsu ochorenia.

  • Pacienti vyžadujú liečbu bez ohľadu na štádium ochorenia, ak existuje
    • Zvyšujúce sa príznaky.
    • Obmedzenie fyzickej aktivity.
    • Výrazne narušené alebo zhoršujúce sa ukazovatele fyzickej funkcie.
    • Zhoršenie RTG obrazu pľúc (tvorba dutín, pľúcna fibróza, nárast granulómov, príznaky pľúcnej hypertenzie).
    • Zapojenie srdca, očí a nervového systému do patologického procesu.
    • Zhoršená funkcia alebo zlyhanie obličiek a pečene.

Alexander Andrejevič Vizel
Katedra ftiziopulmonológie, Kazanská lekárska univerzita, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie
Marina Elisovna Guryleva
Katedra biomedicínskej etiky a medicínskeho práva s kurzom dejín medicíny, Kazanská lekárska univerzita, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

Už tri storočia sa lekári snažia pochopiť podstatu choroby, ktorú nórsky dermatológ Caesar Beck nazval sarkoidóza. Vieme, že ide o bezkazivovú granulomatózu, vieme ju s vysokou pravdepodobnosťou rozpoznať pri röntgenovom vyšetrení, Löfgrenov syndróm máme dobre naštudovaný... Nevieme však, čo toto ochorenie spôsobuje, preto sú všetky terapeutické zásahy zamerané na následok, nie na príčinu. V takejto situácii by sa každý lekársky alebo iný lekársky zásah mal riadiť zásadou „neškodiť“. Preto je potrebné určiť, kde a kedy sa majú pacienti so sarkoidózou liečiť.

Kde liečiť?

Ak si vedúca úloha služby TBC pri včasnom záchyte vnútrohrudnej sarkoidózy má zachovať svoj význam, potom by sa mal pobyt týchto pacientov v nemocniciach s TBC prehodnotiť. Prinajmenšom je nehumánne liečiť pacienta bez tuberkulózy hormónmi a cytostatikami na tej istej ambulancii s pacientmi, z ktorých sa v spúte v 30–50 % prípadov vykultivujú mykobaktérie rezistentné na antituberkulotiká. V antituberkulóznych zariadeniach sa pacientom so sarkoidózou často predpisujú tuberkulózne lieky na preventívne alebo diferenciálne diagnostické účely, čo vytvára nové problémy.

Ak sa chce lekár TBC ochrániť pred súdnou žalobou od pacienta, potom by mal získať informovaný súhlas pacienta, v ktorom je jasne uvedené riziko ochorenia na tuberkulózu.

Už dávno navrhli ftiziopediatri viesť záznamy o deťoch so sarkoidózou v antituberkulóznych ambulanciách počas obdobia diferenciálnej diagnostiky (registračná skupina 0) a potom ich pozorovať u miestneho pediatra, ktorý vedie opakované kurzy liečby v detských nemocniciach. Navrhuje sa aj zrušenie 8. skupiny dispenzárnej registrácie v protituberkulóznych ústavoch a prenos informácií o pacientoch so sarkoidózou na kliniku v mieste bydliska.

Táto otázka zostáva otvorená, v skutočnosti sú niektorí pacienti stále pod patronátom ftiziatrov a dostávajú izoniazid spolu s prednizolónom, zatiaľ čo druhá časť sa pozoruje v pneumologických centrách alebo ústavoch.

Naše skúsenosti ukazujú vhodnosť monitorovania pacientov v multidisciplinárnych diagnostických centrách, kde je možné vykonať všetky potrebné neinvazívne štúdie v denných stacionároch do 2–3 dní. Cytologické a histologické overenie diagnózy je najlepšie realizovať na hrudných oddeleniach onkologických ambulancií.

Pneumologické oddelenia sú v moderných podmienkach často preplnené pacientmi s ťažkým deštruktívnym zápalom pľúc a pobyt neinfekčných pacientov tam nie je o nič menej nebezpečný ako v protituberkulóznych ústavoch.

Liečba pacientov so sarkoidózou je podľa nášho názoru najvhodnejšia ambulantná, pričom títo pacienti sú sústredení v regionálnych (regionálnych, krajských, republikových) centrách pod dohľadom 1–2 špecialistov na kraj. Vo výnimočných prípadoch (menej ako 10%) by mali byť pacienti hospitalizovaní na špecializovaných oddeleniach: pre neurosarkoidózu - na neurologickom oddelení, pre sarkoidózu srdca - na kardiologickom oddelení, pre nefrosarkoidózu - na nefrologickom oddelení atď. Títo pacienti si vyžadujú vysokokvalifikovanú starostlivosť a drahé monitorovacie metódy, ktoré sú dostupné len takýmto „orgánovým“ špecialistom. Sledovali sme teda 3 pacientov so sarkoidózou srdca, ktorí podstúpili Holterov monitoring a tínedžera s neurosarkoidózou, ktorý bol liečený na neurochirurgickom oddelení pod kontrolou magnetickej rezonancie (MRI) mozgu. V tomto prípade slúžil ako vedúci konzultant ftiziopulmonológ, ktorý sa neustále zaoberá sarkoidózou. Treba ešte raz pripomenúť, že podľa ICD_10 je sarkoidóza klasifikovaná v triede „Choroby krvi, krvotvorných orgánov a určité poruchy imunitného mechanizmu“.

Kedy začať s liečbou?

Celosvetové a domáce skúsenosti s monitorovaním pacientov so sarkoidózou naznačujú, že až 70 % novozistených prípadov môže sprevádzať spontánna remisia. Preto je vhodné dodržať medzinárodnú dohodu z roku 1999, podľa ktorej by sledovanie pacientov so sarkoidózou malo byť najintenzívnejšie počas prvých dvoch rokov po stanovení diagnózy, aby sa určila prognóza a potreba liečby. Pre štádium I postačuje pozorovanie raz za 6 mesiacov. Pri štádiách II, III, IV by sa to malo robiť častejšie (každé 3 mesiace). Terapeutická intervencia je indikovaná u pacientov s ťažkým, aktívnym alebo progresívnym ochorením. Po ukončení liečby majú byť všetci pacienti, bez ohľadu na rádiologické štádium, sledovaní najmenej 3 roky.

Neskoré sledovanie nebude potrebné, kým sa neobjavia nové príznaky (staré sa nezhoršia) alebo sa neobjavia mimopľúcne prejavy ochorenia. Stabilné asymptomatické štádium I nevyžaduje liečbu, ale vyžaduje dlhodobé pozorovanie (aspoň raz ročne). Pacienti s pretrvávajúcim priebehom v štádiách II, III a IV, bez ohľadu na to, či je liečba predpísaná alebo nie, tiež vyžadujú dlhodobé sledovanie najmenej raz ročne. Pacienti, u ktorých bola remisia spôsobená predpisovaním glukokortikosteroidov (GCS), si vyžadujú väčšiu pozornosť vzhľadom na vyššiu frekvenciu exacerbácií a relapsov u nich. U pacientov so spontánnou remisiou je progresia ochorenia alebo relapsy zriedkavé. Pacienti so závažnými mimopľúcnymi prejavmi vyžadujú dlhodobé pozorovanie bez ohľadu na rádiografické štádium procesu.

Názory na symptómy vyžadujúce steroidnú alebo cytotoxickú liečbu zostávajú kontroverzné. U pacientov s takými prejavmi ochorenia, ako sú kožné lézie, predná uveitída alebo kašeľ, sa používajú lokálne kortikosteroidy (krémy, kvapky, inhalácie). Systémová liečba GCS sa vykonáva u pacientov so systémovými léziami v prítomnosti narastajúcich sťažností. Systémová hormonálna liečba je absolútne nevyhnutná v prípadoch postihnutia srdca, postihnutia nervového systému, hyperkalcémie a očných lézií, ktoré nereagujú na lokálnu liečbu. Nasadenie systémovej liečby GCS pri iných mimopľúcnych prejavoch a pri poškodení pľúc je podľa väčšiny lekárov indikované až pri progresii symptómov. Pacienti s pretrvávajúcimi zmenami na pľúcach (infiltrácia) alebo progresívnym zhoršovaním respiračných funkcií (vitálna kapacita a DLCO), dokonca aj pri absencii iných symptómov, vyžadujú systémovú liečbu kortikosteroidmi.

Pri rozhodovaní o začatí hormonálnej liečby musí lekár zvážiť predpokladané nebezpečenstvo nežiaducich reakcií s očakávaným prínosom pre pacienta. Nedávno sme začali liečbu alternatívnymi, šetrnými režimami, čo prináša povzbudivé výsledky.

Ako liečiť?

Mnohé štúdie ukázali, že krátke cykly liečby adrenokortikotropným hormónom alebo kortikosteroidmi môžu priaznivo ovplyvniť infiltratívne zmeny zistené na RTG snímkach a dlhodobá liečba kortikotropnými hormónmi vedie k vymiznutiu granulómov, čo bolo dokázané pri opakovaných biopsiách. Užívanie kortikosteroidov per os zvyčajne vedie k úľave od respiračných symptómov, zlepšeniu RTG obrazu a pľúcnych funkcií (RPF).

Po ukončení liečby však pomerne často dochádza k obnoveniu symptómov a rádiologickému zhoršeniu (v niektorých skupinách boli u viac ako 1/3 pacientov pozorované relapsy do 2 rokov po ukončení liečby).

Hlavné lieky na liečbu sarkoidózy:

Systém GCS; inhalačné kortikosteroidy; metotrexát; chlorochín a hydroxychlorochín; pentoxifylín, infliximab; antioxidanty.

Systém GCS

Hlavnými liekmi používanými na liečbu sarkoidózy sú prednizolón a ďalšie kortikosteroidy: metylprednizolón, triamcinolón, dexametazón, betametazón v dávkach ekvivalentných 20–40 mg prednizolónu. Khomenko A.G. et al odporúčajú predpisovať 20–40 mg prednizolónu na 2–3 mesiace, potom dávku postupne znižovať v priebehu 3–4 mesiacov o 1/4 tablety na 4 dni (o 5 mg každé 2 týždne), udržiavacie dávky (5–10 mg) užívanie od niekoľkých mesiacov do 1–1,5 roka. Na udržiavaciu liečbu sa uprednostňuje prednizolón. Pacientom sa odporúča diéta obohatená o bielkoviny a draslík, vitamíny, diuretiká, obmedzenie príjmu tekutín, kuchynská soľ a korenené jedlá. Boli vyvinuté schémy pre prerušovanú terapiu.

Kostina Z.I. et al., odporúčajú prednizolón alebo metylprednizolón 25–30 mg/deň s redukciou o 5 mg každé 3–4 týždne (celková kúra 2200–2500 mg) v kombinácii s inými nehormonálnymi liekmi. Borisov S.E. a Kupavtseva E.A. uvádzajú pozitívnu skúsenosť s liečbou pacientov so sarkoidózou perorálnym GCS v počiatočnej dávke 0,5 mg/kg denne.

Malé dávky GCS (do 7,5 mg/deň) v kombinácii s delagilom a vitamínom E spôsobovali nežiaduce reakcie 2–3 krát menej často, ale boli neúčinné u pacientov s infiltrátmi, konfluentnými léziami, oblasťami hypoventilácie, masívnymi disemináciami a zhoršeným dýchaním. funkcie (najmä obštrukčnej), s bronchiálnou sarkoidózou.

Existujú odporúčania na vykonávanie pulznej terapie u pacientov s novodiagnostikovanou sarkoidózou a s rekurentným priebehom ochorenia. Technika spočíva v predpisovaní prednizolónu v dávke 5 mg/kg intravenózne (na 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 40–60 kvapiek za minútu) trikrát v intervale 3 dní a perorálne v dávke 0,5 mg/kg denne počas 2 dní po každej intravenóznej injekcii. Po pulznej terapii sa denná dávka prednizolónu postupne znižuje z 0,5 na 0,25 mg/kg v priebehu mesiaca, potom sa dávka znižuje týždenne o 2,5 mg na 0,15 mg/kg.

Udržiavacia liečba touto dávkou pokračuje až 6 mesiacov.

Pri Löfgrenovom syndróme sa použitie systémových kortikosteroidov odporúča len v extrémnych prípadoch. Tento typ ochorenia má vo väčšine prípadov dobrú prognózu, hoci jeho klinický obraz pacienta veľmi znepokojuje a lekára desí. Je vhodné užívať nesteroidné protizápalové lieky, pentoxifylín, vitamín E.

Inhalačné kortikosteroidy

Na liečbu bronchiálnej astmy sa uskutočňuje neustále zlepšovanie inhalačných kortikosteroidov (ICS), čo vo väčšine prípadov umožňuje dostať ochorenie pod kontrolu. Výsledky používania IKS pri sarkoidóze sú menej optimistické. Dá sa však súhlasiť s názorom, že pri pľúcnej sarkoidóze bez systémového poškodenia je vhodné začať s IKS.

Ilkovič M.M. et al., ukázali, že inhalácia flunisolidu 500 mcg 2-krát denne u pacientov so sarkoidózou štádia I a II počas 5 mesiacov vedie k výrazne pozitívnej RTG dynamike procesu v porovnaní s neliečenými pacientmi a k ​​zníženiu systolického tlaku v pľúcnici tepna. Podľa výskumníkov je výhoda IKS spojená nielen s absenciou vedľajších účinkov charakteristických pre systémové lieky, ale aj s priamym účinkom na cieľový orgán. Bola zaznamenaná uskutočniteľnosť postupného a kombinovaného použitia inhalačných a systémových kortikosteroidov pri sarkoidóze štádia II a vyššie. Máme tiež pozitívne skúsenosti s dlhodobou kontrolou sarkoidózy štádia II pomocou inhalačného flunisolidu. Personál nemocnice St. George's Hospital (Londýn) vykonal metaanalýzu literárnych údajov týkajúcich sa použitia GCS pri pľúcnej sarkoidóze. Liečba zahŕňala 66 dospelých pacientov s histologicky verifikovanou pľúcnou sarkoidózou, ktorí dostávali IKS budezonid v dávke 0,8–1,2 mg/deň. Je dokázané, že pri ľahkých formách sarkoidózy, najmä pri silnom kašli, je perspektívne užívanie budezonidu počas 6 mesiacov. Zároveň sa nezaznamenal žiadny významný vplyv na röntgenový obraz.

metotrexát

Tento liek bol vyvinutý a dobre študovaný v reumatológii. Patrí do skupiny antimetabolitov a je štrukturálne podobný kyseline listovej. Terapeutická účinnosť a toxické reakcie, ktoré sa vyskytujú počas liečby metotrexátom, sú do značnej miery určené antifolátovými vlastnosťami lieku. V literatúre je veľa štúdií popisujúcich úspešnú liečbu sarkoidózy metotrexátom.

V nízkych dávkach (7,5–15 mg raz týždenne) je metotrexát indikovaný na liečbu refraktérnych foriem sarkoidózy, najmä tých, ktoré postihujú muskuloskeletálny systém a kožu.

Máme obmedzené skúsenosti s liečbou pacientov so sarkoidózou štádia II–III týmto liekom s vysokou účinnosťou (v 75 % prípadov). Pri dlhodobej liečbe, dokonca aj pri malých dávkach metotrexátu, je potrebné sledovanie funkcie pečene a biopsia pečene pri liečbe dlhšej ako 12 mesiacov.

Chlorochín a hydroxychlorochín

Chlorochín a hydroxychlorochín sa už dlho široko používajú na sarkoidózu. V domácich štúdiách sa chlorochín (Delagil) často odporúča v počiatočných štádiách sarkoidózy, pred predpisovaním hormónov. Sharma O.P. preukázali účinnosť chlorochínfosfátu pri neurosarkoidóze u pacientov tolerujúcich GCS alebo intolerantných na GCS. Najinformatívnejšia metóda diagnostiky a pozorovania sa ukázala ako MRI s použitím kontrastných látok na báze gadolínia.

Hydroxychlorochín (Plaquenil) 200 mg každý druhý deň počas 9 mesiacov môže byť užitočný na liečbu kožnej sarkoidózy a hyperkalcémie. Oba lieky môžu spôsobiť nezvratné poškodenie zraku, čo si vyžaduje neustále sledovanie oftalmológom.

antagonisty TNF

Tumor nekrotizujúci faktor (TNF) hrá významnú úlohu pri tvorbe granulómov a progresii sarkoidózy. Preto sa v posledných rokoch intenzívne skúmajú lieky, ktoré znižujú aktivitu tohto cytokínu. Patria sem pentoxifylín, notoricky známy teratogénny talidomid, a infliximab, chimérické monoklonálne protilátky, ktoré špecificky inhibujú TNF.

Máme pozitívne skúsenosti s liečbou pacientov so sarkoidózou II. štádia pentoxifylínom. Obrázok ilustruje účinok liečby pentoxifylínom (200 mg 3-krát denne po jedle) v kombinácii s vitamínom E počas 1 roka. Baughman R.P. a Dolné E.E. odporučiť infliximab na chronickú refraktérnu sarkoidózu, ak je prítomná lupus pernio.

Antioxidanty

Pri sarkoidóze došlo k prudkému zosilneniu reakcií voľných radikálov na pozadí vyčerpania zásob antioxidantov v tele. Táto skutočnosť je základom pre použitie antioxidantov, medzi ktoré sa najčastejšie predpisuje tokoferol (vitamín E). V domácej praxi sa intravenózne podávanie tiosíranu sodného používa už mnoho rokov, ale dodnes neboli vykonané žiadne štúdie, ktoré by spoľahlivo dokázali jeho vplyv na priebeh sarkoidózy.

N-acetylcysteín (ACC, fluimucil) má tiež antioxidačné vlastnosti.

Iné lieky a metódy

Pri liečbe sarkoidózy sa používajú lieky rôznych skupín, ako azatioprín (cytostatikum a imunosupresívum), cyklofosfamid (antineoplastický liek so silným imunosupresívnym účinkom), cyklosporín A (imunosupresívum, ktoré inhibuje reakcie bunkovej a humorálnej imunity), kolchicín ( alkaloid), izotretinoín (dermatoprotektor), ketokonazol (fungicídny a antiandrogénny liek) a mnohé ďalšie. To všetko si vyžaduje ďalšie skúmanie v kontrolovaných štúdiách.

Osobitnú pozornosť si zaslúžia skúsenosti Ústredného výskumného ústavu tuberkulózy Ruskej akadémie lekárskych vied, ktorého zamestnanci úspešne používajú mimotelové metódy na liečbu sarkoidózy. V prípade opakovaných relapsov sarkoidózy a významného množstva imunitných komplexov v krvi je indikovaná plazmaferéza. Extrakorporálna modifikácia lymfocytov (EML) prednizolónom najaktívnejšie ovplyvňuje intersticiálny proces v pľúcnom tkanive, čo vedie k výraznému zníženiu prejavov alveolitídy a EML s cyklosporínom má naopak väčší vplyv na granulomatózny proces. Mechanizmus účinku EML je nepriamy, prostredníctvom zníženia funkčnej aktivity T-lymfocytov a supresie syntézy prozápalových cytokínov.

Pôstno-diétna terapia počas 10–14 dní pôsobí stimulačne na kôru nadobličiek, pôsobí antioxidačne a upravuje imunologický stav. Je najúčinnejší u pacientov s pľúcnou sarkoidózou v štádiu I a II s trvaním ochorenia nie dlhším ako 1 rok. Pre chorých je indikovaný dlhší pôst ako pomocná metóda v kombinácii s GCS.

Transplantácia pľúc sa v posledných rokoch stala skutočnou operáciou v mnohých krajinách sveta. Indikácie na transplantáciu môžu zahŕňať ťažké formy pľúcnej sarkoidózy štádia III–IV. Prežitie po transplantácii pľúc počas prvého roka je až 80 %, do 4 rokov až 60 %. Dôležitý je boj proti odmietnutiu transplantátu. Pozitívne skúsenosti s transplantáciou pľúc pri sarkoidóze majú kliniky v USA, Veľkej Británii, Nórsku a Francúzsku.

Záver

Otázka miesta a metód liečby sarkoidózy zostáva otvorená. Súčasná úroveň rozvoja lekárskej vedy poskytuje iba kontrolu nad symptómami, ale stále neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o tom, že akákoľvek metóda terapie môže zmeniť priebeh sarkoidózy.

Pneumológovia, reumatológovia, ftiziatri, imunológovia a špecialisti z mnohých iných odvetví medicíny majú veľa práce, aby odhalili etiológiu sarkoidózy a hľadali stopy jej liečby.

Referencie

1. Amineva L.Kh. Diagnostika, liečba a sledovanie pacientov so sarkoidózou: Abstrakt práce. ...sladkosti. med. Sci. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // So. vedecký tr., venovaný 80. výročie Výskumného ústavu ftiziopulmonologického MMA pomenovaného po. ONI. Sechenov. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovič M.M. a ďalšie // Ter. archív. 1996. Číslo 3. S. 83.

4. Ilkovič M.M. a ďalšie // Pulmonológia. 1999. Číslo 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. a ďalšie // Problém. trubica 1995. č. 3. S.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Problém trubica 1982. Číslo 7. S. 37.

7. Ozerová L.V. a ďalšie // Problém. trubica 1999. Číslo 1. S. 44.

8. Romanov V.V. // Problém trubica 2001. Číslo 3. S. 45.

9. Khomenko A.G. a iné.Sarkoidóza ako systémová granulomatóza. M., 1999.

10. Shilová M.V. a ďalšie // Problém. trubica 2001. Číslo 6. P. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarkoidóza Vasc. Difúzny Lung Dis. 2001. V. 18. Číslo 1. S. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Lekár. 1998. V. 58. Číslo 9. S. 2041.

13. Hunninghake G.W. a kol. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. S. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Číslo 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Arch. Neurol. 1998. V. 55. Číslo 9. S. 1248.

16. Winterbauer R.H. a kol. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. Číslo 4. S. 843.

Pre cenovú ponuku: Vzel A.A., Vzel I.Yu. Sarkoidóza: medzinárodné zmierovacie dokumenty a odporúčania // RMJ. 2014. Číslo 5. S. 356

Sarkoidóza v jej modernom chápaní je epiteloidná bunková multiorgánová granulomatóza neznámej povahy. Sarkoidóza sa vyskytuje vo všetkých krajinách sveta a postihuje ľudí akéhokoľvek veku, rasy a pohlavia, ale častejšie sa pozoruje u dospelých vo veku 20-40 rokov, u Afroameričanov a obyvateľov škandinávskych krajín. Symptómy a závažnosť sa líšia podľa pohlavia a rasy, pričom sarkoidóza je závažnejšia u Afroameričanov ako u belochov. Mimopľúcne prejavy sa medzi populáciami líšia: Afroameričania majú väčšiu pravdepodobnosť chronickej uveitídy, Severoeurópania majú väčšiu pravdepodobnosť bolestivých kožných lézií a Japonci majú väčšiu pravdepodobnosť srdcových a očných lézií. V Rusku neboli zaznamenané žiadne etnické charakteristiky priebehu sarkoidózy, prevládajú intratorakálne prejavy ochorenia.

Prvá medzinárodná dohoda o sarkoidóze, publikovaná v roku 1999, zostáva aktuálna aj dnes. Moderné diagnostické metódy umožňujú stanoviť diagnózu s pomerne vysokou presnosťou. Liečba tohto ochorenia je však predmetom neustálych diskusií, ktorých výsledkom je jedno všeobecné zhrnutie: ak nepoznáme príčinu ochorenia a nevieme ju ovplyvniť, potom by liečba mala byť zameraná na prevenciu alebo kontrolu poškodenie orgánov, zmiernenie symptómov a zlepšenie kvality života pacientov. Pri predpisovaní liečby je potrebné zvážiť očakávaný prínos s možnými nežiaducimi účinkami (AE) a dlhodobými následkami.

Granulomatózny zápal v pľúcach sa môže vyskytnúť z mnohých dôvodov, medzi ktoré patrí prítomnosť špecifického antigénu, ktorý vyvoláva granulomatóznu odpoveď. Paradoxne prototypom takejto reakcie je pľúcna tuberkulóza, pri ktorej je provokujúcim antigénom mikroorganizmus. Niet pochýb o tom, že cieľom liečby tuberkulózy je zničenie patogénu a očistenie makroorganizmu od neho. Je nepravdepodobné, že liečba granulomatózneho zápalu pri tuberkulóze antigranulomatóznymi imunosupresívami bude úspešná. Skutočné nebezpečenstvo rozvoja tuberkulózy u pacientov užívajúcich infliximab potvrdzuje túto pozíciu.

Manažment pacientov so sarkoidózou sa spravidla uskutočňuje za účasti pneumológa a v prípade mimopľúcnych prejavov si vyžaduje multidisciplinárny prístup. Pacient potrebuje konzultáciu s oftalmológom pre poškodenie zraku, kardiológom pre poškodenie srdca, neurológom pre postihnutie nervového systému, nefrológom pre poškodenie obličiek atď. Dnes medzinárodní odborníci na sarkoidózu uznávajú, že značná časť pacientov so sarkoidózou nevyžaduje liečbu , pričom sú pacienti, ktorí si terapiu určite vyžadujú.

Pri hodnotení účinnosti liečby je dôležité správne vybrať parametre, na ktoré sa budeme spoliehať pri hodnotení aktivity procesu a predikcii pravdepodobných exacerbácií a relapsov. Ako objektívne hodnotiace kritérium sa používa zhoršenie radiačného vzoru a respiračných funkcií (nútená vitálna kapacita a difúznosť oxidu uhoľnatého), zvýšená dýchavičnosť a zvýšená potreba systémovej liečby. Po prerušení imunosupresívnej liečby sa miera relapsov sarkoidózy pohybuje od 13 do 75 %. Väčšina štúdií exacerbáciu jasne nedefinuje. Existuje vysoké riziko, že exacerbácia sarkoidózy sa mylne považuje za relaps.

Nedávno bol publikovaný prehľadový článok, v ktorom autori poukázali na to, že exacerbácie sarkoidózy nemusia byť skutočnými relapsmi sarkoidózy, ale skôr situáciou, v ktorej ochorenie skutočne pretrváva a klinická odpoveď je len dočasným zlepšením odpovede na prebiehajúcu imunosupresívnu liečbu. Keďže nevieme, ktorý antigén spôsobuje sarkoidózu, je ťažké určiť, či bol tento antigén z tela eliminovaný a či ochorenie skutočne prešlo do remisie. Tá istá práca zdôrazňuje, že predtým dostupné markery aktívneho granulomatózneho zápalu pri sarkoidóze, vrátane sérového enzýmu konvertujúceho angiotenzín, výsledkov skenu gálium-67, analýzy tekutiny z bronchoalveolárnej laváže, sa často menia pod vplyvom účinnej liečby a nemôžu byť prediktormi relapsu, najmä gália -67 absorpcia.67, ktorá je rýchlo potlačená použitím glukokortikosteroidov (GCS), bez ohľadu na účinok na samotnú sarkoidózu.

Ako moderné a spoľahlivé kritérium aktivity procesu a účinnosti terapie sa navrhuje zhodnotiť hladinu rozpustného receptora interleukínu (IL)-2 v krvnom sére a výsledok pozitrónovej emisnej tomografie (PET) s 18F-fluorodeoxyglukózou. (FDG). Nedávno publikovaná štúdia preukázala uskutočniteľnosť monitorovania pacientov so sarkoidózou hodnotením hladín solubilného IL-2 receptora a FDG PET. Na potvrdenie týchto bodov sú potrebné ďalšie štúdie, ale ich výsledky môžu mať väčší klinický a finančný význam. FDG PET je nákladná štúdia, ale rozumné používanie tejto metódy umožní lekárom obmedziť používanie iných drahších alebo potenciálne škodlivých liečebných režimov. Okrem toho, trvalo zvýšené hladiny solubilného IL-2 receptora a zmeny na FDG PET skenoch podporujú myšlienku, že mnohé exacerbácie sarkoidózy sú v skutočnosti prejavom chronickej sarkoidózy, ktorá je čiastočne potlačená imunosupresívnou liečbou a skutočná remisia ochorenia sa nedosiahne .

V roku 2013 Medzinárodná asociácia sarkoidózy a pľúcnej granulomatózy (WASOG) vypracovala konsenzuálne usmernenia pre liečbu sarkoidózy, ktorých kľúčové pozície sú uvedené nižšie.

Lieky používané na liečbu sarkoidózy

GCS sa považujú za lieky prvej línie u pacientov so sarkoidózou, u ktorých je liečba indikovaná. U väčšiny pacientov perorálne kortikosteroidy znižujú systémový zápal, čím spomaľujú, zastavujú a dokonca zabraňujú poškodeniu orgánov. GCS sa môže predpisovať ako monoterapia alebo v kombinácii s inými liekmi. Odporúčaná denná dávka sa pohybuje od 3 do 40 mg/deň (a len pri pulznej terapii 1 000 mg jedenkrát) s redukciou na minimálne 9-12 mesiacov. Dôsledky použitia GCS môžu byť diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, prírastok hmotnosti, katarakta a glaukóm. Pri dlhodobom používaní GCS sa odporúča identifikovať a liečiť osteoporózu a podrobiť sa vyšetreniu u oftalmológa. Je tiež potrebné sledovať krvný tlak, telesnú hmotnosť, hladinu glukózy v krvi a hustotu kostí. Pri kožných léziách sa odporúčajú lokálne kortikosteroidy alebo injekcie do postihnutej oblasti, pri uveitíde sú predpísané očné kvapky. Inhalačné kortikosteroidy môžu byť užitočné v prípadoch preukázanej bronchiálnej hyperreaktivity a syndrómu kašľa.

Hydroxychlorochín. Pri liečbe sarkoidózy je toto antimalarikum najúčinnejšie v prípadoch kožných, kĺbových lézií a hyperkalcémie v dávke 200-400 mg/deň. Pri užívaní hydroxychlorochínu je možné zhoršenie zraku, zmeny pečene a kože. Kvôli okulotoxicite (makulotoxicite) každých 6 mesiacov. Je indikované vyšetrenie u oftalmológa. Ďalšie antimalarikum, chlorochín, sa používa na liečbu kožnej a pľúcnej sarkoidózy. Je pravdepodobnejšie, že spôsobuje gastrointestinálne a očné nežiaduce účinky ako hydroxychlorochín, a preto sa používa menej často.

Metotrexát je v súčasnosti jedným z najviac študovaných a často predpisovaných steroidných substitučných liekov na sarkoidózu. V porovnaní s inými cytotoxickými látkami používanými pri sarkoidóze je tento liek vysoko účinný, málo toxický a lacný. Metotrexát je štrukturálny antagonista enzýmov súvisiacich s kyselinou listovou. Najdôležitejším enzýmom je dihydrofolátreduktáza. Enzýmy závislé od folátov sa podieľajú na syntéze DNA a RNA. Cesta vplyvu metotrexátu na zápalové ochorenia je známa len čiastočne (mechanizmy účinku sú protizápalové, imunomodulačné a antiproliferatívne). V roku 2013 odborníci z WASOG vypracovali usmernenia na použitie metotrexátu pri sarkoidóze a nielenže ich zverejnili, ale vytvorili aj mobilnú aplikáciu pre smartfóny a tablety, ktorá vám umožní použiť usmernenie a doplniť ho o vlastné klinické prípady.

1) liek druhej línie:

• keď je refraktérna na steroidy;
• na nežiaduce reakcie spôsobené steroidmi;
• ako prostriedok na zníženie dávky steroidu;

2) liek prvej línie ako mono- alebo kombinovaná terapia so steroidmi.

Tento liek je obzvlášť často odporúčaný odborníkmi na neurosarkoidózu. Pri sarkoidóze sa metotrexát užíva perorálne v dávke 2,5-15 mg raz týždenne. Pri neurosarkoidóze a sarkoidóze srdca a očí môžu byť dávky až 25 mg 1-krát týždenne. V prípadoch intolerancie alebo nedostatočnej odpovede sa môže odporučiť subkutánne podanie. V prípade gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, vrátane mukozitídy, sa odporúča rozdeliť perorálnu dávku na 2 časti v priebehu 12 hodín. Liek je toxický pre pečeň a krvný systém a môže spôsobiť pľúcnu fibrózu. Vylučuje sa hlavne močom. Každé 1-3 mesiace. Je potrebné vykonať všeobecný klinický krvný test, testy funkcie pečene a obličiek. Úprava dávky alebo prechod na iný liek je potrebný v prípade zlyhania obličiek (sérový kreatinín > 1,5; rýchlosť glomerulárnej filtrácie<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

azatioprín. Odborníci WASOG poznamenali, že existuje obmedzený počet štúdií, ktoré dokazujú, že azatioprín je pri liečbe sarkoidózy rovnako účinný ako metotrexát. Používa sa na kontraindikácie liečby metotrexátom, ako je dysfunkcia obličiek alebo pečene. Liečivo sa predpisuje v dávke 50-200 mg / deň. Pri užívaní azatioprínu sa môžu vyskytnúť nasledujúce vedľajšie účinky: reakcie z krvi a gastrointestinálneho traktu, dyspepsia, vredy v ústach, myalgia, slabosť, žltačka a rozmazané videnie. Bolo dokázané, že azatioprín s väčšou pravdepodobnosťou ako metotrexát vedie k oportúnnym infekciám a sklonu k malignancii. Niektorí lekári odporúčajú zhodnotiť hladinu tiopyrín-S-metyltransferázy pred prvým predpísaním azatioprínu, pretože jeho nedostatok zvyšuje riziko vzniku toxických reakcií. Iní odporúčajú vykonať kompletný krvný obraz v 2. a 4. týždni. po začatí liečby. Každé 1-3 mesiace. Má sa vykonať všeobecný klinický krvný test, testy funkcie pečene a obličiek.

Mykofenolát mofetil bol vyvinutý na prevenciu odmietnutia transplantátu a v súčasnosti sa predpisuje pri mnohých autoimunitných a zápalových ochoreniach vrátane reumatoidnej artritídy a lupusovej nefritídy. Niektoré pozorovania preukázali jeho účinnosť pri liečbe sarkoidózy. Odporúčané dávky sú 500-1500 mg 2-krát denne. Nežiaduce reakcie spojené s mykofenolátmofetilom zahŕňajú hnačku, leukopéniu, sepsu a vracanie. V porovnaní s azatioprínom je jeho použitie častejšie sprevádzané oportúnnymi infekciami a malignitou. Odporúča sa aspoň každé 3 mesiace. vykonať všeobecný klinický krvný test, testy funkcie pečene a obličiek.

Leflunomid je cytotoxická látka používaná ako monoterapia alebo v kombinácii s metotrexátom na liečbu reumatoidnej artritídy. Pri sarkoidóze indikácie na jeho použitie zahŕňajú lézie očí a pľúc. Odporúčané dávky sú 10-20 mg/deň. Možné sú reakcie krvného systému a hepatotoxicita. Hoci skúsenosti s týmto liekom sú obmedzené, môže byť alternatívou pre pacientov, ktorí netolerujú metotrexát. Na sledovanie tolerancie sa odporúča vykonať všeobecný klinický krvný test, testy funkcie pečene a obličiek každé 1-3 mesiace. Ak sa vyvinie závažná toxická reakcia, predpisuje sa cholestyramín.

Pre svoju vysokú toxicitu je cyklofosfamid zvyčajne vyhradený pre pacientov s ťažkou sarkoidózou refraktérnou na metotrexát a azatioprín. Niektoré pozorovania ukázali, že cyklofosfamid je účinný pri ťažkej neurosarkoidóze, ktorá je odolná voči iným typom liečby, vrátane intravenóznych kortikosteroidov a liečby liekmi, ktoré potláčajú aktivitu tumor nekrotizujúceho faktora (anti-TNF). Nežiaduce reakcie zahŕňajú nevoľnosť, vracanie, anorexiu, alopéciu, akné, leukopéniu, vredy v ústach, hyperpigmentáciu kože a slabosť. Menej časté sú závažnejšie účinky, ako je hemoragická cystitída a zvýšené riziko rakoviny. V porovnaní s denným perorálnym podávaním lieku je prerušované intravenózne podávanie menej toxické. Tak ako pri použití iných imunosupresív, monitorovanie má zahŕňať kompletný klinický krvný obraz, testy funkcie pečene a obličiek každé 1-3 mesiace. Rozbor moču sa vykonáva mesačne kvôli riziku rakoviny močového mechúra.

infliximab. Infúzny inhibítor TNF-a infliximab je schválený na použitie pri určitých zápalových ochoreniach, vrátane reumatoidnej artritídy a Crohnovej choroby. Malý počet krátkodobých štúdií ukázal, že infliximab znižuje príznaky sarkoidózy u pacientov refraktérnych na inú liečbu. Odporučiť

3-5 mg/kg spočiatku po 2 týždňoch, potom raz

4-8 týždňov Infliximab môže spôsobiť alergické reakcie, zvýšené riziko infekcií, najmä tuberkulózy, zhoršenie kongestívneho zlyhania srdca a zvýšené riziko malignity. Môže sa vyskytnúť závažná infúzna reakcia vrátane anafylaxie. Infliximab tiež zvyšuje riziko vzniku infekcií a niektorých typov rakoviny, autoimunitných ochorení a demyelinizačných ochorení. Pred začatím užívania infliximabu sa odporúča Mantoux tuberkulínový kožný test, v prípade príznakov aktívnej infekcie sa nepoužíva. Pri liečbe pacientov so sarkoidózou infliximabom vysadenie lieku veľmi pravdepodobne povedie k relapsu.

Amalimumab. Inhibítor TNF adalimumab (subkutánna injekcia) je schválený na použitie pri reumatoidnej artritíde a niektorých iných formách artritídy. Obmedzený počet pozorovaní naznačuje, že adalimumab znižuje prejavy sarkoidózy. Odporúčané dávky sú 40-80 mg každé 1-2 týždne. Adalimumab môže spôsobiť rôzne nežiaduce udalosti vrátane bolesti brucha, nauzey, hnačky, dyspepsie, bolesti hlavy, vyrážky, svrbenia, faryngitídy, sinusitídy, bolesti hrdla, alergických reakcií, zvýšeného rizika infekcií, najmä tuberkulózy, zhoršenia kongestívneho zlyhania srdca, zvýšeného rizika malignita. Boli opísané lokálne reakcie v mieste vpichu. Adalimumab tiež zvyšuje riziko vzniku určitých typov rakoviny, autoimunitných ochorení a demyelinizačných ochorení. Adalimumab možno predpísať pacientom, ktorí boli úspešne liečení infliximabom a majú vytvorené protilátky. Pred začatím užívania adalimumabu sa odporúča vykonať tuberkulínový kožný test, ak sú príznaky aktívnej infekcie, nepoužíva sa.

Pentoxifylín. Liek je registrovaný na liečbu intermitentnej klaudikácie a pri sarkoidóze v dávke 1200-2000 mg/deň sa môže použiť na zníženie dávky GCS. Hlavným AE je nevoľnosť, ktorá je bežná pri dávkach používaných na liečbu sarkoidózy.

Deriváty tetracyklínu. Minocyklín a doxycyklín preukázali pozitívne vlastnosti pri liečbe kožnej sarkoidózy. Neposkytujú sa žiadne presné odporúčania. Oba lieky môžu spôsobiť nevoľnosť a minocyklín môže spôsobiť hepatitídu a závraty.

Makrolidy. Množstvo štúdií poukazuje na účinnosť azitromycínu pri dlhodobom užívaní (3 mesiace a viac). Kombinácia azitromycínu, levofloxacínu, rifampicínu a etambutolu (“CLEAR režim”) sa skúma, ale štúdie nie sú ukončené.

Vlastnosti liečby sarkoidózy rôznych lokalizácií

Sarkoidóza pľúc. Prístup k liečbe pacientov s pľúcnou sarkoidózou závisí od prítomnosti symptómov ochorenia a závažnosti ich prejavov a funkčných porúch. Asymptomatickí pacienti s radiačnými štádiami sarkoidózy 0 alebo I nevyžadujú liečbu. Zahraniční odborníci poznamenávajú, že neexistuje dostatočný dôvod na použitie GCS u pacientov so sarkoidózou v štádiu II-IV bez dýchavičnosti. Ak majú pacienti normálnu alebo mierne zníženú funkciu dýchania, môžu zostať na pozorovaní. Asi 70 % týchto pacientov zostáva stabilných alebo sa spontánne zlepšuje. U pacientov so sarkoidózou v štádiu 0 a I s dýchavičnosťou sa odporúča vykonať echokardiografiu na zistenie príčin dýchavičnosti vrátane srdcových príčin. Röntgenová počítačová tomografia s vysokým rozlíšením dokáže odhaliť zmeny v pľúcnom parenchýme, ktoré nie sú viditeľné na röntgene hrudníka. Ak sa nepreukáže prítomnosť kongestívneho zlyhania srdca alebo pľúcnej hypertenzie, je potrebné zvážiť použitie GCS.

GCS zostáva liekom prvej voľby pri príznakoch poškodenia pľúcneho parenchýmu s respiračným zlyhaním. Počiatočná dávka je 20-40 mg prednizolónu alebo jeho ekvivalentu. Pacient, ktorý dostáva GCS, by mal byť vždy pod dohľadom lekára

1-3 mesiace V závislosti od stavu pacienta pri týchto návštevách môže byť dávka znížená. Po 3-6 mesiacoch. dávka GCS by sa mala znížiť na fyziologickú úroveň – napríklad prednizolón na 10 mg/deň alebo menej. Ak takéto zníženie nie je dostatočné na účinnú kontrolu alebo sa rozvinú toxické reakcie z používania kortikosteroidov, má sa zvážiť ďalšia liečba liekmi nahrádzajúcimi steroidy, ako je metotrexát alebo azatioprín. Obe tieto lieky sa užívajú až 6 mesiacov. na posúdenie ich účinnosti, ktorá je zvyčajne vysoká (2/3 pacientov). Kombinácia 2 cytostatík má určité opodstatnenie. Leflunomid sa môže použiť aj v kombinácii s metotrexátom. Ak nedôjde k odpovedi na prednizolón v kombinácii s cytotoxickými látkami, lekár by mal posúdiť, či je fáza pľúcnej lézie reverzibilná (granulóm alebo fibróza).

Okrem toho by si lekár mal byť vedomý prítomnosti pľúcnej hypertenzie ako príčiny dyspnoe. Existujú aj mimopľúcne príčiny dýchavičnosti, ako je anémia, srdcové zlyhávanie, obezita, iné systémové ochorenia a únavový syndróm. 6-minútový test chôdze alebo test kardiopulmonálnej záťaže môže pomôcť identifikovať, čo sa presne deje počas cvičenia. Je potrebné identifikovať pacientov, ktorí sú indikovaní na kyslíkovú podporu.

Všetky tieto lieky sú účinné pri liečbe zápalových procesov v pľúcach, ale nevedú k zvráteniu fibrózy. Účinok je zvyčajne viditeľný do 3-6 mesiacov. od momentu predpísania niektorého z liekov.

Sarkoidóza srdca sa vyskytuje v 5-20% prípadov sarkoidózy. Prežitie týchto pacientov priamo koreluje so zachovaním normálnej funkcie ľavej komory. Pri liečbe prednizolónom v dávke vyššej ako 30 mg/deň alebo nižšej ako je táto dávka nie je žiadny rozdiel v prežívaní pacientov počas 5 rokov. Mnoho pacientov s pokročilou kardiomyopatiou a chronickou sarkoidózou vyžaduje liečbu na zníženie progresie srdcovej dysfunkcie. Cytotoxické látky sa často používajú na zníženie dávky kortikosteroidov u pacientov s poklesom ejekčnej frakcie ľavej komory (menej ako 50 %), ktorí potrebujú dennú dávku prednizolónu vyššiu ako 10 mg na stabilizáciu srdcovej funkcie. Úloha inhibítorov TNF-a zostáva nejasná, pretože tento typ terapie môže zhoršiť kongestívne zlyhanie srdca a nesarkoidnú kardiomyopatiu. Štúdie uskutočnené na malých skupinách pacientov však ukazujú pozitívny účinok týchto liekov pri srdcovej sarkoidóze. V súčasnosti sa vyvíjajú indikácie na profylaktickú implantáciu defibrilátora alebo kardiostimulátora. Účinnosť rádiofrekvenčnej ablácie na prevenciu srdcových arytmií pri sarkoidóze nebola stanovená a skúsenosti s jej použitím sú obmedzené. Pretože postihnutie srdca zo sarkoidózy je často difúzne, určenie miesta ablácie je často nemožné. Pri ťažkej srdcovej blokáde sa odporúčajú trvalé kardiostimulátory.

Transplantácia srdca je indikovaná u pacientov s ťažkou srdcovou sarkoidózou, poskytuje dobré prežitie v porovnaní s transplantáciami pre iné srdcové lézie, hoci v transplantovanom srdci je možná recidíva granulomatózneho procesu.

Postihnutie oka predstavuje 11 % všetkých prípadov sarkoidózy. Sarkoidóza postihuje akúkoľvek časť oka, vrátane slzných žliaz, povrchu oka, predného a zadného segmentu. Liečba závisí od konkrétnych prejavov a ich závažnosti.

Uveitídu lieči oftalmológ v spolupráci s pneumológom alebo reumatológom, ktorý lieči systémovú sarkoidózu. Predná uveitída sa často lieči očnými kvapkami s obsahom kortikosteroidov na potlačenie zápalu, kvapkami vedúcimi k paralýze akomodácie, na zmiernenie bolesti a zabránenie vzniku vnútroočných jaziev. V niektorých prípadoch sa používajú periokulárne injekcie kortikosteroidov a vnútroočné dlhodobo pôsobiace kortikosteroidné implantáty. Používanie implantátov je však častejšie sprevádzané rozvojom šedého zákalu a zeleného zákalu a v súčasnosti sa skúma. V závažných prípadoch môže byť účinný infliximab.

Pri zadnej uveitíde a panuveitíde sa zvyčajne používa systémová liečba. Systémové kortikosteroidy sú účinné pri kontrole zápalu v počiatočnom aj neskorom štádiu. Ak je na kontrolu ochorenia potrebných viac ako 10 mg prednizolónu, potom sa majú použiť steroidné substitučné lieky: metotrexát, azatioprín, mykofenolátmofetil. Nedávne skúsenosti naznačujú, že anti-TNF monoklonálne protilátky infliximab alebo adalimumab sú tiež účinné. Pri akejkoľvek uveitíde, vrátane sarkoidózy, sú obe liečivá účinné, ak sú refraktérne na iné typy liečby.

Neurosarkoidóza predstavuje približne 5-15% prípadov sarkoidózy. Neurologické prejavy sarkoidózy zahŕňajú kraniálnu neuropatiu, meningeálne lézie (akútna a chronická meningitída), hydrocefalus, parenchymálne lézie CNS (endokrinopatie, hromadné lézie, encefalo/vaskulopatiu, záchvaty a abnormality miechy), periférne neuropatie a myopatiu.

Systémové kortikosteroidy sa odporúčajú ako liečba prvej línie. Aby sa predišlo komplikáciám pri dlhodobom používaní GCS, odporúča sa v počiatočných štádiách liečby doplniť liečbu cytostatikami u tých pacientov, u ktorých je najpravdepodobnejšia potreba dlhodobej terapie. Pacientom s akútnym a závažným ochorením sa podávajú vysoké dávky metylprednizolónu intravenózne počas 3 dní alebo sa podáva anti-TNF terapia. Infliximab sa používa aj na liečbu chronickej neurosarkoidózy alebo ako „premostenie“, kým sa nedosiahne účinok protizápalovej liečby, čo je zvyčajne 2-3 mesiace. Infúzie infliximabu sa podávajú každé 2-8 týždňov. alebo v dlhších intervaloch podľa klinickej indikácie. Mykofenolát a cyklofosfamid preukázali svoju účinnosť vo vybraných prípadoch neurosarkoidózy refraktérnej na kortikosteroidy.

Kožné lézie sa vyskytujú u 25 % pacientov so sarkoidózou. Hoci kožná sarkoidóza nie je život ohrozujúca, môže spôsobiť značné kozmetické problémy, ktoré majú významný vplyv na kvalitu života. Ak má pacient málo lokálnych zmien, potom je účinné použitie GCS krému alebo injekcií GCS do postihnutej oblasti. Ak lézie nereagujú na lokálnu liečbu alebo je kožné ochorenie rozsiahlejšie, môže byť potrebná systémová liečba. Na dosiahnutie rýchleho účinku sa zvyčajne používajú systémové kortikosteroidy. Ale kvôli riziku vedľajších účinkov by sa pri dlhodobej liečbe mali zvážiť iné lieky. Hydroxychlorochín je často liekom prvej voľby na zníženie hladiny steroidov. Spomedzi cytostatík možno najlepšiu odpoveď dosiahnuť metotrexátom. V niektorých miernych prípadoch sú účinné deriváty tetracyklínu.

V extrémne závažných prípadoch kožnej sarkoidózy možno použiť infliximab. V niektorých prípadoch sa používa chlorochín a talidomid. Prístupy k liečbe rôznych foriem kožnej sarkoidózy sú rôzne. Pri lupus pernio je podľa veľkých retrospektívnych štúdií anti-TNF terapia výrazne účinnejšia ako cytostatiká a antimalariká a treba ich považovať za lieky druhej voľby pri liečbe tejto špeciálnej formy kožnej sarkoidózy. Liečba anti-TNF je však spojená s vyššou toxicitou a pri liečbe tohto chronického procesu by sa mal zvážiť pomer rizika a prínosu.

Sarkoidóza pečene sa vyskytuje s incidenciou v rozmedzí od 11 % (na základe symptómov) do 80 % (na základe biopsie pečene). Väčšina pacientov so sarkoidózou pečene nevyžaduje liečbu. Ide o pacientov bez príznakov alebo s mierne zvýšenými pečeňovými testami, bez známok cholestázy (normálne hodnoty bilirubínu) a normálnej syntetickej funkcie pečene, bez hepatomegálie pri fyzikálnom a/alebo rádiologickom vyšetrení. Dôvodom na začatie systémovej liečby sarkoidózy pečene je, keď sa hodnoty pečeňových testov zvýšia na viac ako trojnásobok hornej hranice normy, a to aj pri absencii symptómov. Liekmi prvej línie sú zvyčajne systémové kortikosteroidy. Ak je odpoveď na GCS nedostatočná, potom sa používajú cytostatiká. Najviac študovaným použitím v tejto situácii je azatioprín. Metotrexát a leflunomid s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú hepatotoxické reakcie. Azatioprín má však aj hepatotoxicitu, čo si vyžaduje testy funkcie pečene a sledovanie. Na liečbu symptómov cholestázy, ako je žltačka a svrbenie, možno použiť kyselinu ursodecholovú v dávke 10 mg/kg/deň. Žiaľ, aj napriek liečbe môže cirhóza progredovať a dokonca viesť k potrebe transplantácie pečene.

Splenomegália je častejšia pri sarkoidóze ako hepatomegália, ale často nevyžaduje liečbu, keď sa zistí a môže spontánne ustúpiť. Údaje, na ktorých sa zakladajú odporúčania na liečbu, sú obmedzené, ale indikácie na začatie medikamentóznej liečby zahŕňajú hypersplenizmus s cytopéniou alebo infarkt sleziny. Systémové kortikosteroidy vedú k dobrým výsledkom. Zvyčajne sa splenektómia nevykonáva.

Nefropatia pri sarkoidóze sa najčastejšie prejavuje ako intersticiálna nefritída, granulomatózny zápal alebo iné patologické príznaky ako membranózna nefropatia, proliferatívna alebo crescentická glomerulonefritída, fokálna glomeruloskleróza a dokonca sa môže vyskytnúť IgA nefropatia.

Keďže terapeutické odporúčania sú málo opodstatnené, pri zistení zlyhania obličiek sa prednizolón začína dávkou 40 mg/deň s postupným znižovaním dávky, ako sa odporúča pri sarkoidóze iných orgánov. Funkcia obličiek sa zvyčajne zlepší, hoci normálne hladiny kreatinínu sa nemusia vždy dosiahnuť. V zriedkavých prípadoch môže byť potrebná transplantácia obličky.

Zvýšená produkcia 1,25-(OH)2-vitamínu D3 pľúcnymi makrofágmi a granulómami môže spôsobiť zvýšenú absorpciu vápnika. V dôsledku toho to vedie k hyperkalciémii u približne 5% pacientov so sarkoidózou, hyperkalciúria je o niečo častejšia. Nefrokalcinóza sa môže vyvinúť v dôsledku pretrvávajúcej hyperkalcémie a/alebo hyperkalciúrie a viesť k zlyhaniu obličiek. Pri závažnejšej hyperkalciémii (Ca > 11 mg/dl) alebo nefrolitiáze sa prednizolón zvyčajne predpisuje v dávke

20-40 mg/deň. Zníženie hladiny hyperkalcémie sa zvyčajne vyskytuje rýchlo a po 1-2 mesiacoch. môžete začať znižovať dávku GCS. Pri hyperkalciémii a hyperkalciúrii sa treba vyhnúť doplnkom a predpisom vitamínu D. Ketokonazol nemá priamy účinok na sarkoidný granulóm, ale potláča metabolizmus vitamínu D a môže sa použiť ako doplnková liečba hyperkalcémie a hyperkalciúrie.

Kvalita života pacientov so sarkoidózou sa znižuje nielen v dôsledku poškodenia špecifických orgánov, ale aj v dôsledku únavy, psychického strádania a bolesti, najmä keď prechádzajú do chronickej formy. Špecifická terapia pre tieto stavy nebola vyvinutá, ale liečba procesu hlavnej lokalizácie spravidla zlepšuje stav pacienta. Niektoré štúdie zároveň naznačujú, že únava by mohla súvisieť s užívaním prednizolónu. Predtým nevysvetliteľné príznaky, ako je únava, bolesť a znížená kognitívna funkcia, mohli byť - aspoň čiastočne - vysvetlené neuropatiou malých vlákien. Paradoxom je, že protizápalové lieky môžu byť pri tomto stave neúčinné, pričom určitý účinok sa dosiahol pri užívaní gabapentínu.

Prezentované údaje odrážajú zahraničný prístup k liečbe pacientov so sarkoidózou, ktorý sa môže v mnohých smeroch líšiť od domáceho. Ruské klinické usmernenia pre manažment pacientov so sarkoidózou koncom roka 2013 pripravili odborníci Ruskej respiračnej spoločnosti a sú voľne dostupné na webovej stránke www.pulmonology.ru.

Literatúra

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. a kol. Vyhlásenie o sarkoidóze // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160(2). R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. a kol. Bezpečnosť syntetických a biologických DMARD: systematický prehľad literatúry informujúci o aktualizácii odporúčaní EULAR pre manažment reumatoidnej artritídy z roku 2013 // Ann. Rheum. Dis. 2014. Zv. 73(3). R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Pokyny na liečbu sarkoidózy // http://www.sarcoidosisprotocol.org 02/06/2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Relapsy sarkoidózy: čo sú a môžeme predpovedať, kto ich dostane? //Eur. Respira. J. 2014. Zv. 43(2). R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. a kol. Predikcia relapsu po prerušení liečby infliximabom pri ťažkej sarkoidóze // Eur. Respira. J. 2014. Zv. 43(2). R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Medzinárodné odporúčania Svetovej asociácie sarkoidózy a iných granulomatóznych porúch založené na dôkazoch pre použitie metotrexátu pri sarkoidóze: integrácia systematického výskumu literatúry a odborného názoru sarkoidológov na celom svete // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. Zv. 19(5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Steroidy šetriace účinky pentoxifylínu pri pľúcnej sarkoidóze // Sarcoidosis Vasc. Difúzne pľúca. Dis. 2009. Zv. 26(2). R. 121-131.