Стернальная пункция подготовка. Стернальная пункция: техника выполнения, показания и осложнения

Стернальная пункция – изучение образца костного мозга человека. При проведении процедуры шприцем прокалывается стенка грудины. Костный мозг – мягкая масса, которая заполняет полости в костях. В некоторых случаях его изучение крайне важно и необходимо. Сегодня мы рассмотрим, что представляет собой эта процедура, с какой целью она проводится.

Основные показания

Пункция используется чаще всего в диагностических целях при заболеваниях кровеносной системы. Основные показания выглядят следующим образом:

Анемия;

Лейкоз;

Миелодиспластический синдром;

Болезнь Крисчена-Шюллера;

Болезнь Гоше;

Висцеральный лейшманиоз. С ее помощью можно точно определить состояние костного мозга, его функционирование, а также изучить изменения в кроветворении. Прежде чем проводить пункцию, необходимо подготовиться.

Правила подготовки

Перед проведением стернальной пункции не требуется соблюдение специальной диеты, но за 2 часа до нее лучше не есть и не пить. Мочевой пузырь и кишечник должны быть пусты. Перед пункцией нельзя принимать никаких медикаментозных препаратов, кроме тех, что назначены врачом, проводящим пункцию. Перед процедурой врач объяснит ее назначение, расскажет о способе проведения, об осложнениях. Пациент должен дать письменное согласие, только после этого будет проведена стернальная пункция костного мозга.

Как проводится пункция

Она может быть проведена в амбулаторных условиях под местным наркозом. Больной укладывается на кушетку лицом вверх. Забор производится иглой Кассирского. Это полая, короткая игла с гайкой, ограничивающей глубину проникновения. Так предотвращается повреждение органов средостения. Врач тщательно выбирает место прокола, оно обрабатывается раствором йода и спиртом. После этого проводится новокаиновая анестезия. Хотя при уколе пациент может почувствовать легкое покалывание и боль, но это не причиняет особого дискомфорта и больше похоже на ощущение от обычной прививки. Быстрым вращательным движением делается прокол и забирается жидкость. Забирается всего 0,3 мл костного мозга, этого количества вполне достаточно для изучения.

Потом игла медленно извлекается из грудины, на месте прокола лейкопластырем фиксируется повязка. Проба костного мозга помещается в чашку Петри, после чего на предметном стекле подготавливаются мазки, которые тщательно изучаются в лаборатории. Лаборанты подсчитывают количества клеток костного мозга, изучают их морфологию. Когда лабораторное исследование будет завершено, по его результатам разрабатываются дальнейшие процедуры. Но не стоит забывать, что после проведения пункции костного мозга возможны некоторые осложнения. Давайте рассмотрим их.

Возможные осложнения

К негативным последствиям стернальной пункции можно отнести сквозной прокол грудины, возможно также кровотечение из места прокола. Сквозной прокол возможен, когда операция проводится ребенку, ведь у детей грудина обладает высокой степенью эластичности. Это вполне вероятно и тогда, если ребенок двигался во время взятия пункции. Поэтому процедура должна проводиться крайне осторожно. У пациентов, принимающих кортикостероиды, возможен остеопороз. В большинстве случаев осложнения возникают в том случае, если процедура проводится неопытным врачом. Поэтому рекомендуем ее проведение в нашем центре. У нас работают только опытные и высококвалифицированные специалисты, которые все сделают быстро и качественно.

Реабилитационный период

После проведения пункции пациент должен оставаться в поликлинике под наблюдением врачей. Обычно такой контроль не длится более часа, если не появляются осложнения. После процедуры не требуется особого восстановительного периода, важно соблюдать все рекомендации врача.

Стернальная пункция - это метод исследования костного мозга. Данный метод заключается в костномозговой пункции передней стенки грудины с помощью специальной иглы. Стернальная пункция выполняется как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях. Неважно, где осуществляется пункция, главное, чтобы соблюдались во время нее правила асептики и антисептики.

Оснащение

Для пункции необходимы: 70º-ый спирт, 5% раствор йода, лидокаин или новокаин для обезболивания, два шприца - 10 и 20 мл, игла для стернальной пункции Кассирского (короткая игла, которая имеет на дистальном конце гайку, мандрен и съемную рукоятку), салфетка из марли и лейкопластырь.

Подготовка пациента

Данная процедура не требует особой подготовки. Пациент накануне и в день проведения пункции находится на обычном пищевом режиме. Пункция проводится через два-три часа после еды. Отменяются все препараты, за исключением тех, которые необходимы по жизненным показаниям. Также обязательно необходимо отменить препараты, содержащие гепарин. В день проведения запрещается проводить другие диагностические, хирургические процедуры. Желательно перед процедурой опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Место пункции необходимо обработать 70º-ым спиртом и 5% раствором йода. В дальнейшем необходимо обезболить. В шприц объемом 10 мл набирают анестетик - лидокаин или новокаин - и под углом 90º вводят иглу, обезболивая. Через 3 минуты после введения лидокаина можно начинать пункцию. Переднюю стенку грудины прокалывают иглой Кассирского на уровне III-IV ребра по срединно-ключичной линии, можно и в рукоятку грудины. Иглу необходимо вводить быстрым вращательным движением. Игла проходит через компактное вещество фронтальной поверхности грудины и попадает в костномозговое пространство, при этом ощущается провал. Признаками попадания в губчатое пространство являются ощущение оператором полости, а больным - кратковременной боли. Далее необходимо удалить мандрен со стернальной иглы и к ней присоединить шприц объемом 20 мл, с помощью него осуществляется аспирация костного содержимого. Создавая вакуум, аспирируют не более 0,20-0,30 мл. крови. После этого необходимо вытащить шприц вместе с иглой. На месте пункции накладывается марлевая салфетка и наклеивается лейкопластырь. Содержимое шприца наносится на стекло и готовится мазок. Делая пункцию детям, необходимо помнить, что игла может пройти насквозь, это связано с достаточной эластичностью грудины. Стернальная пункция пациентам, которые долго принимают кортикостероиды, должна проводиться с осторожностью, поскольку они имеют склонность к остеопорозу.

Осложнения. Показания к стернальной пункции

Главными осложнениями являются сквозной прокол и кровотечение. В костном мозге происходит образование клеточных элементов крови, то есть кроветворение. Стернальная пункция необходима для подтверждения диагноза многих заболеваний: анемии, лейкопении или лейкоцитоза, тромбоцитоза или тромбопении, а также функциональной недостаточности костного мозга. Получив результат, можно безошибочно оценить активность процесса кроветворения, состояние и структурные изменения клеток. Стернальная пункция также проводится больным при подозрении на злокачественные новообразования и метастазирование.

Актуально

Разное
Разное

Дополняется еще пункцией самого костного мозга .

Техника (по Хейльмейеру). По очищении и дезинфекции йодом кожи в области тела грудины проводят обезболивание кожи и особенно надкостницы несколькими миллилитрами анестезирующей жидкости. После наступления анестезии производят специальной иглой для пункции костного мозга с вставленным мандреном прокол грудины по средней линии примерно на высоте II - III реберного хряща.

Предохранительный щиток (арретир) устанавливают на уровне 4 - 5 мм и затем прокалывают кортикальный слой. При этом прохождение иглы ощущается вполне отчетливо. При толстом и плотном костном слое для этого приходится применить довольно значительную силу. При сомнении, проникла ли игла в костный мозг , прибегают к проверке пробой с аспирацией. Насасывают рекордовским шприцем, насаженным на иглу так, чтобы в него не проникал воздух, около 0,5 - 1 мл костного мозга , что вызывает выраженную болевую реакцию, которая, однако, вскоре стихает.

Если при этом не удается получить костного содержимого, то впрыскивают немного физиологического раствора поваренной соли и производят аспирацию повторно. При необходимости можно проникнуть иглой несколько глубже. При осторожной и правильной технике это вмешательство безопасно.

Эритропоэз находят повышенным при большинстве анемий . В костном мозгу при пернициозной анемии обнаруживаются резко выраженные нарушения созревания клеток по типу мегалобластического кровотворения. В противоположность этому при понижении эритропоэтической функции количество клеток значительно уменьшено, пункция выявляет «пустой» костный мозг : налицо имеется апластическая анемия .

Лейкопоэз протекает всегда одновременно с эритропоэзом. Значительное повышение лейкопоэтической функции костного мозга имеет место при миелолейкозе, а полное истощение - при агранулоцитозе .

Тромбоцитопоэз имеет своим источником гигантские клетки костного мозга - мегакариоциты, около трети которых, как выяснено, образует пластинки (функционирующие формы), в то время как 2 /з находятся в состоянии покоя.

Полное угасание всех гемопоэтических функций приводит к тяжелой, почти всегда летально заканчивающейся болезни - панмиелофтизу (панцитопении).

В связи с этим при изучении мазков костного мозга необходимо различать:

Гипоплазии на почве самых различных поражений гемопоэтических органов и

Гиперплазии, возникающие в силу повышенных требований со стороны периферии, нарушений созревания или вымывания клеток и в результате неопластических процессов.

Нормальная миелограмма по Хейльмейеру

Из расчета на 100 лейкоцитов:

При этом каждая отдельная миелограмма характеризует постоянно меняющуюся структуру костного мозга на данный момент, а повторные исследования дают как бы кинофильм, который яснее, чем всякая другая проба, позволяет судить о функциональном состоянии костного мозга .

Совершенно аналогично этому с помощью пункции также могут стать доступными исследованию и экстрамедуллярные очаги кровотворения в селезенке и лимфатических железах, однако оценка полученных препаратов требует большого специального опыта в этой области.

Цель: диагностическая.

Показания: заболевания крови и кроветворных органов,

Оснащение: стерильные перчатки, игла Кассирского, йод, 0,5 % раствор новокаина, стерильные и иглы, 70 % раствор спирта, перевязочный материал, лейкопластырь или клеол, емкости ицирующим раствором, нашатырный спирт, стерильные пеленки, бланки направлений,

Противопоказания: определяет врач,

Примечание:

Подготовка к процедуре Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Объяснить цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на проведение процедуры (если пациент в сознании)(Палатная медсестра)Психологическая подготовка пациента к процедуре.

2. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки Обеспечение инфекционной безопасности

Процедурная медсестра

3. Накрыть стерильный стол и подготовить необходимое оснащение

4. Помочь врачу подготовиться к процедуре (обработка рук, надевание стерильной одежды)

П. Выполнение процедуры 1. Провести по назначению врача премеди-кацию

Палатная медсестра

2. Доставить пациента в процедурный кабинет на каталке

3. Уложить пациента на кушетку (операционный стол) на спину без подушки

4. Ассистировать врачу при проведении пункции (обработка операционного поля, проведение анестезии, подача инструментария)

Процедурная медсестра

5. Следить за состоянием пациента во время процедуры

Все участники

6. Наложить стерильную повязку после проведения процедуры

Процедурная мед

7. Сделать мазок костного мозга на стекле как можно быстрее

8. Транспортировать пациента в палату на каталке. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента в течение 2-3 ч после пункции

III. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразовых предметов медицинского назначения. Вымыть и осушить руки

Процедурная медсестра

2. Доставить мазки с направлением в лабораторию.

УЧАСТИЕ МЕДСЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Цель: лечебная и диагностическая.

Показания: асцит.

Оснащение: стерильные перчатки, йод, 0,5 % раствор новокаина, 70 % раствор спирта, стерильные шприцы и иглы, ножницы, пинцет, 2 зажима, троакар, резиновый катетер, иглодержатель, реющая игла, шелк, перевязочный материал, лейкопластырь или клеол, 1-2 пробирки, клеенчатый фартук, полотенце или простыня, емкость для сбора асцитической жидкости, емкости с дезинфицирующим раствором, нашатырный спирт, бланки направлений.

Противопоказания: определяет врач.

Примечание: в манипуляции, как правило, участвуют процедурная и палатная медсестры.

Подготовка к процедуре в день перед манипуляцией Собрать информацию о пациенте до встречи с ним.

Получить согласие на проведение процедуры (если пациент в сознании) Психологическая подготовка пациента к процедуре. Соблюдение прав пациента на информацию Палатная медсестра

Вечером поставить пациенту очистительную клизму

Подготовка к процедуре в день манипуляции Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки

Процедурная медсестра

Накрыть стерильный стол и подготовить необходимое оснащение

Помочь врачу подготовиться к процедуре (обработка рук, надевание стерильной одежды)

Обеспечить опорожнение мочевого пузыря пациента перед процедурой

Палатная медсестра

Выполнение процедуры Доставить пациента в процедурный кабинет на каталке Обеспечение физической безопасности пациента Помочь пациенту сесть на стул таким образом, чтобы его спина плотно прижимаюсь к стенке стула (если пациент не может сидеть, пункция проводится в положении лежа на правом боку). Поставить между ног пациента емкость для сбора асцитической жидкости

Премедикация (1 мл 2% раствора промедола и 0,1 % раствора атропина подкожно).

Закрыть ноги пациента клеенчатым фар-ком, конец которого опустить в таз

5. Ассистировать врачу при проведении пункции (обработка операционного поля, проведение анестезии, прокол брюшной полости, сбор материала на исследование, наложение швов и асептической повязки)

Процедурная медсестра

6. Следить за состоянием пациента во время процедуры

7. После начала выведения жидкости положить на живот больного выше места прокола сложенную в длину простыню (большое полотенце) и завязать ее за спиной пациента. По мере выведения жидкости постепенно стягивать простыню вокруг живота пациента

Профилактика развития коллаптоидного состояния

Палатная медсестра

8. Наложить стерильную повязку после проведения процедуры

Процедурная медсестра

9. Транспортировать пациента в палату на каталке в положении лежа на спине с зафиксированной простыней или полотенцем. Обеспечить в течение дня соблюдение пациентом строгого постельного режима. Следить за состоянием повязки

Профилактика осложнений Палатная медсестра

IV. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразовых предметов медицинского назначения. Вымыть и осушить руки

Процедурная медсестра

2. Доставить пробирку с материалом и направлением в лабораторию

Палатная медсестра

3. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции пациента

«Подготовка пациента к ультразвуковым исследованиям».

Примечание : необходимо предупредить пациента, что каждый вид исследования проводится в определенном положении и важно принять правильно это положение, а также стараться ориентировать пациента на то, что во время исследования он должен лежать спокойно и терпеливо.

Стернальная пункция производится с целью получения красного костного мозга для исследования. Прокол выполняется в области рукоятки или тела грудины на уровне 3-4 ребра по средней линии. Трепанобиопсию производят на 1-2 см кзади от передней верхней ости гребешка подвздошной кости.

Показания: 1) диагностика заболеваний кроветворной системы.

Оснащение рабочего места: 1) манипуляционный стол; 2) шприцы 5,0 мл; 3) игла Кассирского; 4) предметные стекла; 5) стерильные ватные шарики, стерильные салфетки; 6) антисептик; 7) йодсодержащий антисептик; 8)лейкопластырь; 9) 1-2% раствора новокаина; 10) емкости с дезинфектантом.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Накануне провести беседу с больным о необходимости и сущности манипуляции, получить его письменное согласие.

2. Провести хирургическую антисептику рук, надеть индивидуальные средства защиты.

3. Подготовить манипуляционный столик.

4. Доставить больного в манипуляционный кабинет.

5. Предложить раздеться до пояса и лечь на спину, на кушетку.

Основной этап выполнения манипуляции.

6. Место пункции обработать йодсодержащим антисептиком.

7. Для хирургической антисептики рук гематологу подать антисептик, а затем шприц с 5,0 мл 1% раствора новокаина для местной анестезии (пункцию можно производить и без обезболивания).

8. Подать врачу иглу Кассирского (предварительно предохранитель-ограничитель установить на необходимую глубину прокола и вставить мандрен).

9. После прокола подать врачу шприц 1,0 мл.

10. Подать врачу два предметных стекла.

11. Место прокола закрыть стерильной салфеткой, закрепить пластырем.

Заключительный этап выполнения манипуляции.

12. Справиться о самочувствии больного и проводить его в палату.

13. Оформить направление.

14. Приготовленные мазки доставить в клиническую лабораторию.

Примечание : предстерилизационная очистка шприцов, инъекционных игл, иглы Кассирского и использованных шариков производится, как при любой инъекции.

На общий анализ

Данный вид исследования позволяет определить органолептические свойства мочи (запах, цвет), физико-химические (прозрачность, реакцию, удельный вес) качественные реакции на сахар, белок и микроскопическое исследование осадка (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, соли).

Показания: 1) обследование.

Противопоказания: нет.

Оснащение: 1) продезинфицированная стеклянная емкость 250 мл, с крышкой 2) направление на исследование для амбулаторных больных, либо этикетка с указанием отделения, палаты, Ф.И.О. больного, вида исследования, даты и подписи медсестры (для стационарных больных).

Алгоритм действия:

2. Утром пред сбором мочи произвести подмывание наружных половых органов

3. При мочеиспускании выделить небольшую порцию мочи в унитаз (во избежание попадания выделений из половых путей). Остальную порцию мочи собрать в емкость, закрыть крышкой.

4. Оставить в санитарной комнате в специальном ящике (в амбулаторных условиях доставить мочу в лабораторию).

5. Постовой медицинской сестре обеспечить доставку материала на исследование в лабораторию до 8 00 часов.

6. Полученные из лаборатории результаты исследований подклеить в историю болезни (амбулаторную карту).

Примечание:

Подготовка больного и сбор мочи по Нечипоренко

Исследование мочи по методу Нечипоренко применяется для количественного определения форменных элементов в моче: лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров.

В норме при микроскопии можно обнаружить: эритроцитов 2х106/л, лейкоцитов до 4х106/л

Показания: 1) обследование.

Противопоказания: нет.

Оснащение: 1) продезинфицированная стеклянная емкость 100 - 200 мл, с крышкой 2) направление на исследование для амбулаторных больных, либо этикетка с указанием отделения, палаты, Ф.И.О. больного, вида исследования, даты и подписи медсестры (для стационарных больных).

Алгоритм действия:

1. Накануне (вечером) информировать больного о предстоящем исследовании, выдать направление либо подготовленную емкость с наклеенной этикеткой и обучить технике сбора мочи на исследование:

Утром пред сбором мочи произвести подмывание наружных половых органов

2. Собрать среднюю порцию мочи: вначале выделить небольшую порцию мочи в унитаз, задержать мочеиспускание, затем собрать в емкость 50-100 мл мочи и остатки её выпустить в унитаз.

3. Оставить в санитарной комнате в специальном ящике (в амбулаторных условиях доставить мочу в лабораторию).

4. Постовой медицинской сестре обеспечить доставку материала на исследование в лабораторию до 8 00 часов.

5. Полученные из лаборатории результаты исследований подклеить в историю болезни (амбулаторную карту).

Примечание:

1. Если больной в тяжелом состоянии или находиться на постельном режиме – подмывание больного и сбор мочи на исследование производится медицинской сестрой.

2. Если у больной в этот момент менструация, то исследование мочи переносится на другой день. В экстренных случаях взятие мочи производится катетером.

Подготовка больного и сбор мочи

По Зимницкому

Исследование мочи по методу Зимницкого проводится в условиях обычного пищевого и питьевого режима больного.

Сбор мочи производится в течение суток в виде восьми трехчасовых порций:

Дневной диурез Ночной диурез

№1 6 00 - 9 00 № 5 18 00 - 21 00

№2 9 00 - 12 00 № 6 21 00 - 24 00

№3 12 00 - 15 00 № 7 24 00 - 3 00

№ 4 15 00 - 18 00 № 8 3 00 - 6 00

В каждой порции мочи определяется её количество и плотность. В норме дневной диурез преобладает над ночным. Относительная плотность мочи варьирует от 1,010 до 1,025, а разница между самым высоким и низким удельным весом должна быть не менее 10.

Показания: определение концентрационной и выделительной способности почек.

Противопоказания: нет

Оснащение: 1) 8 промаркированных дезинфицированных емкостей по 250 мл и две дополнительных

Алгоритм действия:

1. Накануне (вечером) информировать больного о предстоящем исследовании, порядке его проведения.

2. Подготовить емкости, наклеить на них этикетки с указанием отделения, палаты, Ф.И.О. больного, вида исследования, № порции, времени, даты сбора мочи и подписи медицинской сестры.

3. Выдать больному промаркированные емкости.

4. Сбор мочи на исследование будет производиться в течение суток:

­ В 6 00 больной должен выделить мочу в унитаз, так как эта моча, скопившаяся за ночь

­ Подмыться и в последующие 24 часа собирать мочу в отдельные банки с соответственно указанным на них номером и временем каждые 3 часа.

5. Предупредить больного, что ночью его разбудят для сбора соответствующей порции мочи.

6. В случаи несоответствия емкости количеству выделяемой мочи использовать дополнительную с указанием на этикетке «Дополнительная моча к порции № …».

7. При отсутствии мочи за временной промежуток соответствующая емкость остается пустой, на этикетке делается пометка: «Отсутствие порции» эта емкость доставляется в лабораторию вместе с остальными.

8. Постовой медицинской сестре обеспечить доставку материала на исследование в лабораторию до 8 00 часов.

9. Полученные из лаборатории результаты исследований подклеить в историю болезни.

Примечание:

1. Если больной в тяжелом состоянии или находиться на постельном режиме – подмывание больного и сбор мочи на исследование производится медицинской сестрой.

2. Если у больной в этот момент менструация, то исследование мочи переносится на другой день. В экстренных случаях взятие мочи производится катетером.