Sakit na Erythremia Vaquez. Tunay na polycythemia

Pagbasa 8 min. Views 144

Ang Erythremia ay isang sakit na may likas na tumor, kung saan mayroong progresibong pagtaas sa nilalaman ng mga pulang selula ng dugo sa dugo. Ang mga pasyente na may sakit na ito ay nangangailangan ng napapanahong paggamot, dahil ang kakulangan nito ay maaaring humantong sa kamatayan.

Mga sanhi at pag-uuri

Ang eksaktong dahilan ng sakit na Wakez ay hindi pa naitatag. Gayunpaman, mayroong ilang mga kadahilanan na nagpapataas ng panganib na magkaroon nito. Kabilang dito ang:

• genetic predisposition. Ang sakit na erythremia sa dugo ay madalas na matatagpuan sa mga taong may genetic pathologies tulad ng Down's syndrome, Klinefelter's syndrome, Marfan's syndrome, Bloom's syndrome.
• Pagkakalantad sa mga nakakalason na sangkap. Ang mga lason ay maaaring tumagos sa dugo at maging sanhi ng pagbuo ng mga mutasyon. Kasama sa mga kemikal na mutagen ang mga antibacterial agent (chloramphenicol), cytostatics, benzene.
• ionizing radiation. Ang radiation ng radiation ay bahagyang hinihigop ng mga selula ng katawan ng tao, na nagiging sanhi ng lahat ng uri ng mga karamdaman. Nasa panganib ang mga residente ng hindi kanais-nais (mula sa punto ng kapaligiran) na mga lugar at mga pasyente na sumasailalim sa radiotherapy dahil sa pagkakaroon ng malignant neoplasms.

Ang patolohiya ay isang uri ng leukemia. Ang pag-uuri ng sakit ay batay sa mga sumusunod na kadahilanan:

• anyo ng pagtagas: talamak, talamak;
• uri ng pag-unlad: totoo, kamag-anak (mali);
• mekanismo ng henerasyon: pangunahin, pangalawa.

Mga yugto at ang kanilang mga sintomas

Sa mga unang yugto ng pag-unlad, ang sakit ay hindi nakikita ang sarili sa anumang paraan, kaya ang tao ay hindi alam ang tungkol sa presensya nito. Sa pag-unlad nito, ang mga unang sintomas ng erythremia ay nangyayari.

Inisyal

Mga sintomas ng sakit sa yugto 1:

Gaano ka kadalas kumuha ng pagsusuri sa dugo?

Limitado ang Mga Pagpipilian sa Poll dahil hindi pinagana ang JavaScript sa iyong browser.

Sa pamamagitan lamang ng reseta ng dumadating na manggagamot 30%, 949 mga boto

Isang beses sa isang taon at sa tingin ko ito ay sapat na 18%, 554 bumoto

Hindi bababa sa dalawang beses sa isang taon 15%, 460 mga boto

Higit sa dalawang beses sa isang taon ngunit mas mababa sa anim na beses 11%, 344 bumoto

Sinusubaybayan ko ang aking kalusugan at iniinom ito minsan sa isang buwan 6%, 197 mga boto

Natatakot ako sa pamamaraang ito at subukang huwag pumasa sa 4%, 135 mga boto

21.10.2019

• Ang pamumula ng balat, mga mucous membrane. Ang sanhi ng hyperemia ay nakasalalay sa pagtaas ng konsentrasyon ng mga pulang selula ng dugo sa dugo. Ang balat ay nagiging maputlang rosas o pula, bukod dito, sa lahat ng bahagi ng katawan.
• Mga hindi kasiya-siyang sensasyon sa mga daliri, paa. Ang pagkakaroon ng sakit sa erythremia ay dahil sa kapansanan sa sirkulasyon ng dugo sa maliliit na sisidlan.

Ang ilang mga pasyente ay maaaring makaranas ng pananakit ng ulo.

erythremic

Sa pag-unlad ng sakit, nagsisimula ang susunod na yugto ng erythremia, ang mga sintomas na kung saan ay mas malinaw. Kabilang dito ang:

• Pagkasira ng pangkalahatang kagalingan. Ang mga pathological na proseso na nagaganap sa katawan ay nagdudulot ng kahinaan, pagkahilo, pagkapagod, ingay sa tainga at iba pang hindi kanais-nais na mga sintomas.
• Erythromelalgia. Sinamahan ng paglitaw ng mga lilang spot at nasusunog na sakit, na naisalokal sa mga dulo ng mga daliri sa mga kamay at paa.
• Splenomegaly at hepatomegaly (pagpapalaki ng pali at atay).
• Nadagdagang hyperemia ng balat at mauhog na lamad, ang hitsura ng namamaga na mga ugat.
• Mga sakit ng gastrointestinal tract. Pinipigilan ng mga proseso ng trophic ang normal na daloy ng dugo sa mga tisyu, na humahantong sa pag-unlad ng duodenal ulcer at ulser sa tiyan.
• Pagdurugo (kabilang ang tumaas na pagdurugo ng gilagid).
• Ang pangangati ng balat (lalo na pagkatapos makipag-ugnay sa tubig).
• Matinding pananakit ng kasukasuan.
• Tumaas na presyon ng dugo.

anemic

Habang lumalala ang sakit na Wakez, lumalala ang mga sintomas. Ang pasyente ay nahaharap sa mga sumusunod na kondisyon ng pathological:

• Malakas na pagdurugo. Nangyayari nang kusang o sa background ng mga pinsala. Sa ilang mga kaso, ang pagdurugo ay hindi maaaring ihinto sa loob ng ilang oras.
• Anemia. Ang kakulangan sa bakal ay sinamahan ng pagpapaputi ng balat, pagkasira sa pangkalahatang kagalingan, ang hitsura ng kahinaan at pagkahilo.
• pagbuo ng thrombus. Ang pagbuo ng mga thrombotic plaque ay humahantong sa mga circulatory disorder sa mga sisidlan ng utak, mas mababang paa't kamay, atbp. Sa ganitong mga kaso, ang posibilidad ng kamatayan ay tumataas nang husto.

Mga diagnostic

Ang diagnosis ng sakit na Wakez ay kumplikado. Upang maitaguyod ang katotohanan ng pagkakaroon ng patolohiya, ang mga sumusunod na aktibidad ay isinasagawa:

• pangkalahatang at biochemical na pagsusuri ng dugo;
• pamamaraan ng ultrasound;
• pagbutas ng utak ng buto;
• dopplerography.

Pagsusuri ng dugo

Ang unang pag-aaral na isinagawa kaugnay sa mga pasyenteng may pinaghihinalaang erythremia ay isang kumpletong bilang ng dugo. Ang biological na materyal ay kinuha sa isang walang laman na tiyan, sa isang hiwalay na silid. Pinunasan ng nars ang dulo ng daliri ng alkohol, pagkatapos ay gumawa ng isang pagbutas at kumukuha ng ilang mililitro ng dugo.

Kung ang isang tao ay naghihirap mula sa isang sakit, ito ay napansin ng isang pagbabago sa ilang mga tagapagpahiwatig. Sa mga unang yugto ng erythremia, mayroong isang pagtaas sa hemoglobin, ang nilalaman ng mga erythrocytes, platelet at leukocytes. Ang mga huling yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa pagganap dahil sa pag-unlad ng anemia.

Biochemistry ng dugo

Ang isang biochemical blood test ay ginagamit upang matukoy ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig:

• antas ng bilirubin (depende sa intensity);
• ang dami ng bakal sa dugo;
• nilalaman ng uric acid;
• ang antas ng mga pagsusuri sa atay (depende sa tindi ng pagkasira ng mga selula ng atay).

Sa isang benign na kurso. Ang patolohiya ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa konsentrasyon ng mga pulang selula ng dugo sa daluyan ng dugo, na nagiging sanhi ng maraming negatibong sintomas. Ang paggamot sa sakit ay medyo kumplikado, binubuo ito sa pag-normalize ng pag-andar ng pulang buto ng utak, pagpapabuti ng komposisyon ng dugo. Kung walang tamang therapy, ang pasyente ay nagkakaroon ng malubhang komplikasyon, kadalasang hindi tugma sa buhay.

Mekanismo ng pag-unlad

Sa panahon ng erythremia sa katawan, mayroong isang mas mataas na produksyon ng mga pulang selula ng dugo - erythrocytes, ayon sa pagkakabanggit, ang dami ng hemoglobin ay tumataas. Ang mga erythrocyte ay synthesized ng mga tisyu ng pulang buto ng utak. Ang isang kinakailangang kondisyon para sa prosesong ito ay ang pakikilahok ng hormone erythropoietin, na ginawa ng mga selula ng bato at atay. Pangunahin o tunay na polycythemia ay isang kinahinatnan ng isang paglabag sa produksyon ng hormon na ito, ito ay napakabihirang sa mga pasyente. Sa kasong ito, ang isang benign tumor ay nabuo sa utak ng buto, kung saan ang pangunahing katalista ay ang mabilis na pagpaparami ng mga hindi pa nabubuong pulang selula ng dugo.

Hindi tulad ng pangunahing anyo, ang pangalawang erythremia ay sanhi ng iba't ibang mga pathologies sa mga tao, na nailalarawan sa pamamagitan ng pampalapot ng dugo.

Mga sanhi ng sakit

Ang True Wakez disease ay isang bihirang species na maaaring maipasa sa isang autosomal recessive pattern ng mana. Iyon ay, ang isang paglabag sa produksyon ng mga pulang selula ng dugo ay nangyayari sa ilalim ng kondisyon na ang bata ay ipinadala ng isang recessive gene mula sa ina at ama. Kasabay nito, ang paglaki ng tumor ay nauugnay sa paggawa ng mga selula na hindi tumutugma sa laki at hugis sa mga normal na erythrocytes. Ito ang mga tinatawag na progenitor cells.

Ang pangalawang polycythemia ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng mga nakakapukaw na kadahilanan:

• dehydration ng katawan, na sanhi ng matinding pagsusuka, pagtatae at iba pang kondisyon;
• kakulangan ng oxygen. Ito ay nangyayari sa mataas na temperatura ng katawan, mainit na klima, na nasa kabundukan;
• mga sakit sa baga (bronchitis, pneumonia, emphysema);
• pagtaas sa pulmonary resistance;
• pagpalya ng puso;
• apnea syndrome;
• may kapansanan sa suplay ng dugo sa mga bato;
• neoplasms sa matris, bato, adrenal glandula, atay.

Ang kakulangan ng oxygen at tubig ay nagpipilit sa katawan na makabawi sa kakulangan na ito sa pamamagitan ng pagtaas ng synthesis ng mga pulang selula ng dugo. Kasabay nito, ang mga erythrocytes ay patuloy na ganap na gumaganap ng kanilang mga pag-andar, ang kanilang laki at hugis ay tumutugma sa pamantayan. Kasama rin sa mga sanhi ng pagtaas ng produksyon ng hormone erythropoietin ang mga cyst sa bato, matagal na paninigarilyo at ilang iba pang mga kadahilanan.

Ang mga sakit sa baga at puso ay nagiging karaniwang sanhi ng pangalawang erythremia

Mahalaga! Ang Wakez's disease ay isang sakit sa tumor ng hematopoietic tissue na nabubuo sa antas ng stem cell ng erythropoiesis.

Mga yugto ng pag-unlad

Ang mga palatandaan ng polycythemia ay hindi agad lumilitaw. Ang mga pagpapakita sa itaas ay maaaring umunlad sa paglipas ng mga taon. Mayroong tatlong yugto ng patolohiya.

Unang yugto

Kadalasan sa yugtong ito, hindi alam ng pasyente ang pag-unlad ng sakit. Ang pangkalahatang kalusugan ay normal. Ang mga sintomas ay banayad o wala. Kadalasan, ang isang paglabag sa komposisyon ng dugo ay napansin ng pagkakataon sa panahon ng preventive medical examinations o kapag pumunta sa ospital para sa isa pang dahilan. Ang kabuuang tagal ng yugtong ito ay humigit-kumulang 5 taon.

Ang panahon ng exacerbation ng lahat ng mga sintomas

Ang panahong ito ay nagpapatuloy sa dalawang yugto. Sa una, ang myeloid metaplasia ng pali ay wala, ngunit ang klinikal na larawan ng sakit na Wakez ay malinaw na nakikita. Ang tagal ay mula 10 hanggang 15 taon.

Ang ikalawang yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na myeloid metaplasia ng pali, na lubhang tumataas sa laki. Bilang karagdagan, mayroong isang pagtaas sa atay, pagpalala ng lahat ng mga sintomas ng erythremia.

yugto ng terminal

May mga manifestations ng malignant na kurso ng patolohiya. Ang isang tao ay nagrereklamo ng sakit at kakulangan sa ginhawa sa buong katawan. Ang leukemia ay bubuo pagkatapos ng pagkawala ng kakayahan ng mga selula na mag-iba, bilang isang resulta kung saan ang erythremia ay nagiging talamak na leukemia.

Ang yugtong ito ay napakahirap. May mga ganitong paglabag:

• mabigat na pagdurugo;
• malubhang nakakahawang at nagpapasiklab na proseso;
• pagkalagot ng pali;
• liver failure at iba pa.

Dahil sa malakas na pagbaba ng immune defenses, nagiging mahirap o imposible ang paggamot sa pagbuo ng mga sakit. Kadalasan, ang polycythemia ay nakamamatay.

Erythremia sa mga bagong silang

Ang sakit na Wakez sa mga bagong silang ay kadalasang nauugnay sa hypoxia, habang ang kakulangan sa oxygen ay maaaring mangyari kapwa sa utero at pagkatapos ng kapanganakan. Pinag-uusapan natin ang tungkol sa intrauterine hypoxia na may pag-unlad ng mga ganitong kondisyon:

• kakulangan ng fetoplacental;
• patolohiya ng vascular ng inunan;
• tuberkulosis;
• paninigarilyo sa panahon ng pagbubuntis;
• mga depekto sa puso sa isang buntis;
• late ligation ng umbilical cord, na humahantong sa hypervolemia ng bata.

Ang patolohiya ay madalas na congenital

Ang larangan ng paglitaw ng sanggol sa mundo ay maaaring maitala ang mga kaso ng pag-unlad ng polycythemia dahil sa pagkagambala ng mga daluyan ng puso at dugo, ang pulmonary apparatus, na may mga sakit sa bato at atay.

Mahalaga! Minsan ang mga sanhi ng sakit sa mga sanggol ay nananatiling hindi malinaw. Sa ganitong mga kaso, ang paggamot ay naglalayong ibalik ang paggana ng pulang buto ng utak at pagpapabuti ng pagbuo ng dugo.

Oncology o hindi

Ang Erythremia ay isang medyo bihirang kondisyon na nakakaapekto sa mga matatandang lalaki, ay nasuri sa mga pasyente ng iba't ibang pangkat ng edad at maging sa mga bagong silang. Mas madalas na pinag-uusapan natin ang isang pangalawang anyo ng patolohiya, na pinukaw ng iba't ibang mga kadahilanan.

Kapag narinig nila ang diagnosis ng leukemia, naiintindihan ito ng karamihan sa mga pasyente bilang kanser sa dugo. Ganoon ba? Ang katotohanan ay ang polycythemia ay may benign na kurso, at sa paglipas ng mga taon ay nagiging malignant, ngunit hindi lang iyon. Ang mga sakit sa kanser ay nagpapahiwatig ng mga neoplasma mula sa mga epithelial tissue, at ang erythremia ay isang tumor ng hematopoietic tissue.

Ang pag-unlad ng kondisyon ay palaging nakasalalay sa ibinigay na paggamot at ang mga indibidwal na katangian ng organismo.

Paano nagpapatuloy ang patolohiya?

Ang sakit na Wakez ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pangunahing sintomas bilang "plethora syndrome". Ang konseptong ito ay nagpapahiwatig ng isang kondisyon kung saan ang dami ng lahat ng nabuong elemento sa dugo ay tumataas. Bilang resulta, ang pasyente ay may mga sumusunod na sintomas:

• pananakit ng ulo na kahalili ng pagkahilo;
• pangangati ng balat na nangyayari dahil sa tumaas na synthesis ng histamine at prostaglandin na ginawa ng mga mast cell. Minsan ang pangangati ay napakalakas, medyo mahirap tiisin ito, lumilitaw ang mga gasgas sa katawan, at madalas na sumasali ang impeksyon sa bacterial. Kadalasan, ang pangangati ay nagdaragdag sa pakikipag-ugnay sa tubig o iba pang mga irritant;
• erythromelalgia - nasusunog na matinding sakit sa lugar ng mga daliri, na sinamahan ng matinding pamumula ng mga kamay o ang kanilang asul, pamamaga;
• sakit sa mga braso at binti;
• panaka-nakang mga pantal sa katawan sa anyo ng urticaria.

Bilang karagdagan, ang isang tao ay naghihirap mula sa talamak na pagkapagod, nabawasan ang kalidad ng pagtulog, nadagdagan ang pagpapawis, nabawasan ang konsentrasyon ng memorya at atensyon, mga sakit sa pandinig at visual.

Sa karagdagang pag-unlad ng patolohiya, ang pag-unlad ng mga bagong palatandaan ay nabanggit. Dahil sa pagpapalawak ng mga capillary, lumilitaw ang pamumula ng balat ng mukha at mauhog lamad ng bibig. Kadalasan mayroong mga sensasyon ng sakit sa rehiyon ng puso, na katulad ng mga sintomas ng angina pectoris. Nangyayari ito dahil sa pagtaas ng laki ng pali dahil sa pagtaas ng pagkarga sa organ. Pagkatapos ng lahat, siya ang gumaganap ng function ng isang depot para sa mga platelet at erythrocytes. Bilang karagdagan sa pali, mayroong pagtaas sa laki ng atay.

Ang pangangati ng balat ay karaniwang sintomas ng polycythemia.

Ang isa pang katangiang sintomas ay ang kahirapan sa pag-ihi at pananakit sa rehiyon ng lumbar. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pag-unlad ng urolithic diathesis, na nangyayari dahil sa isang paglabag sa komposisyon ng dugo.

Dahil sa paglaki ng utak ng buto, ang mga pasyente ay madalas na nagreklamo ng pananakit ng kasukasuan, ang gout ay nasuri. Kasama rin sa mga pagpapakita ng sakit ang pagdurugo ng bituka at ilong.

Mula sa gilid ng mga sisidlan ay may posibilidad na trombosis, varicose veins, thrombophlebitis. Hindi gaanong karaniwan ang thrombosis ng coronary arteries at tulad ng isang mabigat na komplikasyon tulad ng myocardial infarction.

Sa halos 50% ng mga kaso, ang patuloy na arterial hypertension ay nabanggit. Ang pasyente ay naghihirap mula sa madalas na mga impeksyon sa viral at bacterial, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagsugpo sa mga reaksyon ng immunological ng mga erythrocytes, na nagsisimulang kumilos bilang mga suppressor.

Mahalaga! Ang pangunahing panganib ng erythremia ay isang paglabag sa sirkulasyon ng tserebral, na kadalasang humahantong sa mga stroke.

Mga diagnostic

Ang tunay na polycythemia ay nasuri sa laboratoryo gamit ang iba't ibang mga pagsusuri. Kabilang dito ang:

• pangkalahatang pagsusuri ng dugo. Kasabay nito, ang isang makabuluhang pagtaas sa konsentrasyon ng mga erythrocytes at hemoglobin ay natagpuan. Minsan ang bilang ng mga pulang selula ng dugo ay umabot sa 500-1000 x 10 9 / l. Ang rate ng sedimentation ng erythrocyte sa totoong anyo ng patolohiya ay palaging binabawasan, madalas na nabawasan sa zero;
• kimika ng dugo. Ang pag-aaral na ito ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang antas ng uric acid at phosphatase. Ang sakit na Wakez ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng uric acid, na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng gota, na bubuo bilang isang komplikasyon ng erythremia;
• radiological na paraan ng pagsusuri. Ang pamamaraan na ito ay gumagamit ng radioactive chromium upang makita ang pagtaas sa bilang ng mga nagpapalipat-lipat na pulang selula ng dugo;
• trepanobiopsy o histological na pagsusuri ng materyal ng ilium. Ang pamamaraan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mahusay na nilalaman ng impormasyon, ito ay siya na madalas na nagpapatunay sa diagnosis ng polycythemia;
• sternal na pagbutas. Ang pagsusuri na ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsusuri sa bone marrow mula sa sternum. Kasabay nito, ang hyperplasia ng lahat ng mga mikrobyo ay napansin, ang megakaryocytic at pula ay nananaig.

Ang mga pagsusuri sa dugo ay tumutulong sa pagtatatag ng diagnosis.

Sa panahon ng pagsusuri, ang normal na sukat ng mga pulang selula ng dugo ay madalas na matatagpuan, iyon ay, hindi nila binabago ang kanilang hugis at sukat. Ang kalubhaan ng patolohiya ay tinutukoy ng konsentrasyon ng mga platelet sa dugo. Ito ay pinaniniwalaan na ang higit sa kanila, mas malala ang sakit.

Mahalaga! Bilang karagdagan sa mga pagsusuri sa laboratoryo ng dugo at utak ng buto, ang pasyente ay dapat sumailalim sa isang ultrasound scan ng mga organo ng tiyan upang makagawa ng diagnosis, kung saan ang paksa ng pag-aaral ay ang pagkakaroon ng isang pinalaki na atay at pali.

Mga Paraan ng Paggamot

Upang piliin ang mga taktika ng therapy para sa erythremia, kinakailangan upang maitatag nang eksakto kung aling sakit ang kumilos bilang pangunahing sanhi. Bilang karagdagan, mahalagang malaman kung ang polycythemia ay pangunahin o pangalawa. Para dito, ang mga kinakailangang pagsusuri sa laboratoryo ay isinasagawa.

Ang tunay na erythremia ay nangangailangan ng paggamot ng mga tumor sa utak ng buto, at ang pangalawang uri ay nangangailangan ng pag-alis ng sanhi ng ugat, iyon ay, ang sakit na nagdulot ng paglabag sa komposisyon ng dugo.

Sa totoong erythremia, ang paggamot ay nangangailangan ng maraming pagsisikap ng mga doktor, na kinabibilangan ng pag-aalis ng mga neoplasma sa utak ng buto at pag-iwas sa kanilang muling paglitaw. Narito ang isang mahalagang papel ay nilalaro ng edad ng pasyente, ang kanyang mga indibidwal na katangian, magkakatulad na mga pathology. Para sa mga matatanda, hindi lahat ng gamot ay pinahihintulutan, na lubos na nagpapalubha sa proseso ng therapy.

Ang isang mabisang paraan ng paggamot ay pagdaloy ng dugo. Sa panahon ng sesyon, ang dami ng dugo ay nabawasan ng humigit-kumulang 500 ML. Pinapayagan ka nitong bawasan ang konsentrasyon ng mga platelet, manipis ang dugo.

Ang cytopheresis ay kadalasang ginagamit para sa paggamot. Ang pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa iyo na i-filter ang dugo. Ang pasyente ay na-injected ng 2 catheters sa isa at sa kabilang braso, sa pamamagitan ng isa ang dugo ay pumapasok sa isang espesyal na aparato, at sa pamamagitan ng pangalawang ito ay bumalik sa isang purified na estado. Ang mga sesyon ay ginaganap tuwing ibang araw.

Ang paraan ng paggamot ay pinili na isinasaalang-alang ang uri ng sakit at ang kalubhaan ng kurso nito.

Ang pangalawang sakit na Wakez ay ginagamot sa pamamagitan ng pag-alis ng patolohiya na nagdulot ng polycythemia. Ito, bilang panuntunan, ay isang paglabag sa paggana ng mga baga, puso, pag-aalis ng tubig, at iba pa.

Ang papel ng diyeta

Ang normalisasyon ng aktibidad ng motor at diyeta ay mahalagang aspeto sa panahon ng paggamot ng sakit sa bone marrow. Ang pasyente ay dapat magbigay ng matinding pisikal na pagsusumikap, bigyan ang kanyang sarili ng kalidad na pahinga at pagtulog.

Sa paunang yugto, ang pasyente ay inireseta ng isang diyeta na hindi kasama ang mga produkto na nagtataguyod ng hematopoiesis. Kabilang dito ang:

• atay;
• isda sa dagat ng mataba na uri;
• brokuli;
• sitrus;
• mansanas;
• beets;
• granada;
• abukado;
• mani.

Sa karagdagang pag-unlad ng sakit, ang doktor ay karaniwang nagrereseta ng talahanayan numero 6 sa pasyente. Ang diyeta na ito ay binubuo sa kumpletong pagtanggi ng isda, karne, munggo at mga pagkaing naglalaman ng oxalic acid. Karaniwan ang talahanayan na ito ay ipinahiwatig para sa gota at ilang iba pang mga sakit.

Mahalaga! Pagkatapos sumailalim sa therapy sa isang ospital, dapat sundin ng isang tao ang mga tagubilin ng isang espesyalista at sa bahay, regular na sumailalim sa mga medikal na eksaminasyon.

Pag-iwas

Ang pag-iwas ay hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng totoong erythremia, dahil ang patolohiya ay congenital. Upang maiwasan ang pangalawang uri ng sakit, dapat sundin ang mga sumusunod na hakbang:

• upang tanggihan mula sa masamang gawi;
• uminom ng maraming likido upang maiwasan ang dehydration ng katawan;
• gamutin ang talamak at malalang sakit sa isang napapanahong paraan;
• kontrolin ang ehersisyo sa timbang ng katawan, iwasan ang labis na timbang;
• maglaan ng sapat na oras sa pisikal na aktibidad, na titiyakin ang normal na mga proseso ng metabolic;
• uminom lamang ng mga gamot ayon sa inireseta ng isang espesyalista;
• kumain ng tama, iwasan ang junk food.

Ang pinakamahusay na pag-iwas ay isang malusog na pamumuhay

Ang mga simpleng alituntuning ito ay makakatulong na mapanatiling maayos ang katawan, maiwasan ang maraming mapanganib na komplikasyon at pag-unlad ng sakit na Wakez.

Nakakatulong ba ang tradisyonal na paggamot?

Maraming mga pasyente na may polycythemia ang interesado sa tanong kung posible bang mapabuti ang komposisyon ng dugo gamit ang mga katutubong recipe? Ang katotohanan ay ang sakit ni Wakez ay isang malubhang patolohiya, at nang walang napapanahong medikal na paggamot, ang mga alternatibong pamamaraan ay magiging ganap na hindi epektibo. Ang pangunahing layunin ng therapy sa droga ay upang mapakinabangan ang panahon ng pagpapatawad at maantala ang paglipat ng erythremia sa ikatlong yugto.

Kahit na mayroong isang kalmado, dapat tandaan ng pasyente na ang patolohiya ay maaaring ipagpatuloy anumang oras at gawin ang lahat ng pagsisikap upang maiwasan ang prosesong ito. Sa buong buhay niya, obligado siyang mapailalim sa medikal na kontrol, talakayin ang kanyang kalagayan sa dumadating na manggagamot, at ipasa ang lahat ng kinakailangang pagsusuri.

Sa katutubong gamot, sa katunayan, mayroong maraming mga recipe na idinisenyo upang mapabuti ang komposisyon ng dugo, ngunit hindi sila dapat gamitin upang mapataas ang hemoglobin at manipis ang dugo. Ang mga halamang gamot na maaaring makapagpabagal sa kurso ng patolohiya ay hindi pa natagpuan hanggang sa kasalukuyan. Samakatuwid, hindi mo dapat ipagsapalaran ang iyong kalusugan at paggagamot sa sarili.

Prognosis para sa pasyente

Ang sakit na Wakez ay isang kumplikadong sakit, at upang maibalik ang paggana ng pulang buto ng utak, kinakailangang magkaroon ng tiyak na kaalaman na mayroon lamang ang mga doktor. Kinakailangan na maimpluwensyahan ang hematopoietic system nang may kakayahan, sa tulong lamang ng tamang pagpili ng mga gamot. Sa lahat ng mga patakaran at napapanahong paggamot, ang pagbabala para sa pasyente ay medyo kanais-nais, at ang ikatlong yugto ay maaaring maantala ng maraming taon.

Abdulkadyrov K. M., Shuvaev V. A., Martynkevich I. S., Shikhbabaeva D. I.

Institusyon ng Badyet ng Pederal na Estado "Russian Research Institute of Hematology at Transfusiology ng Federal Medical and Biological Agency", St.

MGA MODERNONG KONSEPTO SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot NG POLYCYTHEMIA VERA

Abdulkadyrov K. M., Shuvaev V. A., Martynkevich I. S., Shikhbabaeva D. I.

Institusyon ng Pananaliksik ng Russia ng Hematology at Transfusiology, St-Petersburg, Russian Federation

MGA MODERNONG KONSEPTO NG DIAGNOSIS AT PAGGAgamot NG POLYCYTHEMIA VERA

Ang polycythemia vera (PV) ay isang bihirang sakit, ang bilang ng mga bagong diagnosed na kaso kung saan bawat taon ay humigit-kumulang 1 sa bawat 100,000 populasyon. Mga kasingkahulugang ginamit noon para ilarawan ang sakit na ito: totoong erythremia, pulang erythremia, sakit na Wakez, atbp.

Ang pathogenesis ng PV ay batay sa isang depekto sa hematopoietic stem cell, na sinusundan ng isang somatic mutation sa cytokine receptor janus kinase gene, na humahantong sa paglaganap ng myeloid hematopoietic germs, mas maraming erythrocyte na may panganib na magkaroon ng vascular thrombosis at thromboembolism. Ang matagal na paglaganap ng mga hematopoietic na selula ay humahantong sa fibrosis at pagpapalit ng aktibong bone marrow na may mga collagen fibers - ang pagbuo ng pangalawang postpolycythemic myelofibrosis. Sa ilang mga pasyente, ang karagdagang pag-unlad ng sakit sa yugto ng pagbabagong-anyo ng sabog ay maaaring mangyari.

Salamat sa mga tagumpay na nakamit sa mga nakaraang taon sa pag-decipher ng mga molekular na genetic na mekanismo ng PV, ang mga diagnostic ay makabuluhang napabuti at isang bagong klase ng mga gamot na may mga pathogenetic na epekto ay nilikha.

Ang artikulo ay nagpapakita ng isang sistematikong algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may polycythemia vera, na isinasaalang-alang ang pinaka-up-to-date na impormasyon sa mga pagsulong sa diagnosis at paggamot, na may isang paglalarawan ng lahat ng mga yugto ng diagnosis at therapy.

KEY WORDS: polycythemia vera, algorithm, sukat ng hula sa panganib ng trombosis, ruxolitinib.

Polycythemia vera (PV) - bihirang sakit na may saklaw na humigit-kumulang 1 bawat 100000 naninirahan taun-taon. Ang mga kasingkahulugan na ginamit para sa PV dati ay Erythremia vera, Red erythremia, Vaquez disease atbp.

Ang PV pathogenesis batay sa depekto ng stem cell na may kasunod na somatic mutation sa Janus kinase gene ng cytokine receptor na humantong sa paglaganap ng myeloid cell line, lalo na ang erythroid, na may panganib sa mga komplikasyon ng vascular thrombotic at thromboembolic. Ang pangmatagalang stem cell ptoliferation ay nagreresulta sa fibrosis at bone marrow substitution na may collagen fibers - postpolycythemic myelofibrosis. Ang ilang mga pasyente ay maaaring makakuha ng paglala ng sakit na may blastic na pagbabago.

Sa pamamagitan ng kamakailang mga tagumpay sa molecular-genetic PV mechanisms decryption, ang PV diagnostic ay makabuluhang napabuti; May nabuo ding bagong klase ng mga gamot na may pathogenic action.

Naglalaman ang artikulo ng masusing algorithm sa pamamahala ng PV na na-systemize sa impormasyon ng mga pinakabagong pag-unlad sa diagnostic at paggamot ng PV.

KEY WORDS: polycythemia vera, algorithm, thrombosis risk scale, ruxolitinib.

PANIMULA

Ang polycythemia vera (PV) ay isang talamak na myeloproliferative neoplasm na nailalarawan sa pamamagitan ng pagkasira ng stem cell. Ang sakit ay sinamahan ng isang somatic mutation sa Janus kinase (JAK2) gene ng cytokine receptors at ipinakita sa pamamagitan ng paglaganap ng myeloid hematopoietic germ na may posibleng pag-unlad ng extramedullary hematopoiesis, thrombotic complications at kinalabasan sa postpolycythemic myelofibrosis o blast transformation.

Mga kasingkahulugang ginamit noon para ilarawan ang sakit na ito: totoong erythremia, pulang erythremia, sakit na Wakez, atbp. Ang pinakakaraniwang pangalan ay polycythemia vera (PV), na nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa differential diagnosis na may pangalawang erythrocytosis.

Sa unang pagkakataon, bilang isang independiyenteng sakit, ang PV ay inilarawan ni Louis Henri Vaquez noong 1892, na, habang nag-aaral ng mga sakit sa puso, ay inilarawan ang isang anyo ng cyanosis na may patuloy na erythrocytosis. Noong 1903, iminungkahi ni William Osler na ang sanhi ng sakit sa pangkat ng mga pasyente na inilarawan niya ay isang pagtaas sa aktibidad ng utak ng buto. Noong 1951, pinili ni William Dameshek ang isang pangkat ng mga myeloproliferative na sakit na may katulad na pathogenesis, kabilang ang PV, at nailalarawan ang klasikong kurso ng PV na may kinalabasan sa myelofibrosis. Mula noong 1967, ang Polycythemia Vera Research Group (PVSG) ay inayos, na isang internasyonal na sentro ng pamamaraan para sa pagbuo ng mga pamantayan sa diagnostic at systematization ng mga resulta ng paggamot. Ang akumulasyon ng data ay humantong sa pagpipino ng mga pamantayan para sa pagsusuri ng PV ng ekspertong grupo ng World Health Organization (WHO) noong 2000 at 2008. Ang pagtuklas noong 2005 ng papel ng JAK2V617F mutation sa pathogenesis ng myeloproliferative neoplasms ay humantong sa makabuluhang pag-unlad sa pag-unawa sa mga mekanismo ng pag-unlad ng sakit at ang paglikha ng mga naka-target na gamot na napatunayan na ang kanilang pagiging epektibo at kaligtasan sa mga klinikal na pagsubok.

Ang PV ay isang bihirang (orphan) na sakit. Hindi available ang epidemiological data ng domestic population sa insidente at prevalence. Data ng panitikan tungkol sa

ang morbidity ayon sa mga foreign registries ay humigit-kumulang 1-1.9: 100,000 populasyon. Ang mga klasikal na ideya tungkol sa median na edad sa simula ng sakit na 60-70 taon ay kasalukuyang binago. Ang pagtuklas ng pagkakasangkot ng molecular genetic damage (mutations sa JAK2 genes) sa pathogenesis ng sakit ay makabuluhang napabuti ang kalidad ng diagnosis at ginagawang posible na makita ang sakit sa mga batang pasyente.

Ayon sa kaugalian, ang ideya ng isang mas madalas na saklaw ng PV sa mga lalaki kumpara sa mga kababaihan (1.5-2.0: 1).

Kapag sinusuri ang sampung taong dinamika ng insidente, ang taunang pangunahing saklaw ng PV sa St. Petersburg ay mula 0.5 hanggang 1.15 at may average na 0.83 bawat 100,000 populasyon bawat taon; median na edad sa diagnosis ay 59 taon (20 hanggang 86 taon); ang sex ratio ay 145 babae at 107 lalaki (1.4:1).

Pathogenetically, ang PV ay isang clonal myeloproliferative na proseso na bubuo bilang resulta ng malignant na pagbabagong-anyo sa maagang hematopoietic progenitors na sinusundan ng isang somatic mutation sa cytokine receptor janus kinase gene. Ang pagtaas ng paglaganap ng myeloid hematopoietic sprouts, karamihan sa mga erythrocyte, ay unti-unting humahantong sa pagbuo ng foci ng extramedullary hematopoiesis (splenomegaly), ang panganib ng vascular thrombosis at thromboembolism. Ang matagal na paglaganap ng mga pathological hematopoietic cells ay sinamahan ng fibrosis at pagpapalit ng aktibong bone marrow na may collagen fibers - ang pagbuo ng pangalawang post-polycythemic myelofibrosis. Sa ilang mga pasyente, ang akumulasyon ng pinsala sa genome at karagdagang pag-unlad ng sakit ay nagtatapos sa isang yugto ng pagbabagong-anyo ng sabog.

Ang pagtukoy sa kadahilanan sa PV ay ang pagtuklas ng isang point mutation sa Januskinase gene ng erythropoietin receptor JAK2V617F o iba pang genetic disorder sa 1AK-8TAT signaling pathway (exon 12 ng JAK2 gene, ang LIK gene, ang BOS genes, atbp. ).

Ang kabuuang rate ng kaligtasan ng buhay para sa PV ay nasa average na mga 20 taon, kaya hindi humahantong sa isang makabuluhang limitasyon sa pag-asa sa buhay sa karamihan ng mga pasyente. Sa mga batang pasyente (na may simula ng sakit

may edad na wala pang 50 taon) na may median na pangkalahatang kaligtasan ng 23 taon, ang pangkalahatang pag-asa sa buhay ay nabawasan dahil sa pag-unlad ng trombosis, pag-unlad sa myelofibrosis at pagbabago ng sabog. Ang pangunahing dahilan na humahantong sa kapansanan at pagbaba sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente na may PV ay ang pagkahilig sa thrombosis at thromboembolism. Ang posibilidad ng pagbuo ng makabuluhang thrombosis sa klinika ay natanto sa 1.8% - 10.9% ng mga pasyente bawat taon, depende sa mga kadahilanan ng panganib. Bukod dito, kahit na sa mga batang pasyente, ang pinagsama-samang panganib ng pagbuo ng trombosis ay 14% na may tagal ng IP na sampung taon. Sa mahabang kurso ng sakit, ang pangalawang postpolycythemic myelofibrosis ay bubuo sa halos 0.5% bawat taon. Ang posibilidad ng pag-unlad ng sakit sa yugto ng pagbabagong-anyo ng sabog ay 0.34% bawat taon sa unang 5 taon ng sakit, na tumataas sa 1.1% bawat taon na may tagal ng sakit na higit sa 10 taon.

Sa mga nagdaang taon, ang makabuluhang pag-unlad ay ginawa sa pag-decipher ng mga molekular na genetic na mekanismo ng pag-unlad ng PV, na naging posible upang lumikha ng isang bagong klase ng mga gamot - Janus kinase inhibitors, na may pathogenetic na epekto na nagpakita ng mahusay na bisa at kaligtasan sa klinikal. mga pagsubok.

Ang layunin ng modernong PV therapy ay kasalukuyang ang pag-iwas sa mga aksidente sa vascular, pagpigil sa paglala ng sakit at pagpapagaan ng mga sintomas nito na may pagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente.

Ang tumpak at napapanahong pagsusuri at regular na pagsubaybay sa paggamot gamit ang mga klinikal, morphological at molekular na genetic na pamamaraan ng pananaliksik ay isang kondisyon para sa tamang paghula ng kurso ng sakit at pagkamit ng pinakamataas na kahusayan sa therapy.

Sa pagsulat ng gawaing ito, ginamit ang mga resulta ng pananaliksik ng mga lokal at dayuhang may-akda. Binuod namin ang aming sariling karanasan sa pagsusuri at paggamot ng 252 mga pasyente na may polycythemia vera na naobserbahan sa Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology.

Ang gawaing ito ay nagpapakita ng algorithm para sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyenteng may PV, batay sa aming sariling maraming taon ng karanasan sa pamamahala ng mga pasyenteng may PV, ang pinakabagong mga rekomendasyon ng WHO at ng European Organization for the Treatment of Leukemia (ELN) . Itinatampok din nito ang mga isyu na may kaugnayan sa sapat na paggamit ng iba't ibang paraan ng paggamot sa PV upang mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente, pataasin ang pag-asa sa buhay, at ang kanilang rehabilitasyon sa lipunan at paggawa.

ETIOLOHIYA AT PATHOGENESIS

Ang sanhi ng PI ay kasalukuyang hindi alam. Ang pinaka-malamang ay isang kumplikadong genesis ng sakit, kapag ang predisposition sa sakit ay natanto sa ilalim ng impluwensya ng mga panlabas na kadahilanan na nakakaapekto sa buo genome at humahantong sa cell malignancy. Ang namamana na predisposisyon sa sakit ay maaaring mangyari sa pagkakaroon ng mga kamag-anak ng mga pasyente na may talamak na myeloproliferative neoplasms (CMN). Ang kamag-anak na panganib ng pagbuo ng PV sa mga kamag-anak ng mga pasyente na may CKD ay 5.7 (95% CI 3.5-9.1) at maaaring nauugnay sa karwahe ng 46/1 ha-plotype ng JAK2 gene. Ang isa sa mga pangunahing sandali sa pathogenesis ng PV ay itinuturing na ang pag-activate ng 1AK-8TAT signaling pathway, dahil sa pagkakaroon ng mutation sa JAK2 cytokine receptor janus kinase gene sa posisyon 617, na humahantong sa pagpapalit ng phenylalanine sa pamamagitan ng valine - JAK2V617F

O, mas bihira, sa exon 12 ng JAK2, kahit na mas bihira, ang pag-activate ng JAKSTAT signaling pathway ay sinusunod, na nauugnay sa pagkawala ng pagsugpo ng janus kinase phosphorylation dahil sa isang mutation sa LNK gene ng SH2B3 na protina, sa pagitan ng mga codon 208 at 234, o mga mutasyon sa mga gene ng SOC cytokine signal suppressor family, kadalasang SOC3 o hypermethylation ng mga rehiyon ng CpG sa SOC1 at SOC3 genes. Kasunod nito, ang mga mutasyon sa ibang mga gene ay maaari ding sumali: EZH2 at TET2, na kinabibilangan ng mga mekanismo ng epigenetic.

Sa kasalukuyan, walang malinaw na paliwanag para sa pagbuo ng iba't ibang mga nosological form sa pag-activate ng parehong JAK-STAT signaling pathway: polycythemia vera (PV), primary myelofibrosis (PMF), o essential thrombocythemia (ET). Upang ipaliwanag ang hindi pangkaraniwang bagay na ito, maraming mga pathogenetic na hypotheses ang iminungkahi:

Mga carrier ng mutations - iba't ibang mga stem cell sa iba't ibang sakit;

Ang iba't ibang antas ng aktibidad ng mutant JAK2V617F ay tumutukoy sa isang espesyal na phenotype ng sakit - ang mutation load theory;

Ang partikular na genotype ng pasyente ay isang namamana na predisposisyon;

Molekular na mga kaganapan bago ang paglitaw ng isang mutation sa 1AK2 gene;

Ang kontribusyon ng mga non-mutational na kadahilanan - epigenetic na mekanismo, pathological miRNA expression, atbp.

Ang pangunahing genomic na pinsala na humahantong sa malignancy sa PV ay hindi alam, bagaman ang karamihan (95%) ng mga pasyente na may PV ay may JAK2V617F point mutation sa signal transducer kinase (JAK2) gene mula sa mga cytokine receptors o mas bihira sa exon 12 ng JAK2 (4). %) . Ang mga mutasyon na ito, bagama't tiyak ang mga ito para sa PV, ay may pangalawang genesis sa hanay ng mga genetic na kaganapan.

Ang Nam-kinase ay isang miyembro ng pamilya ng mga non-receptor tyrosine kinases. Ang mutation ay nagdudulot ng pagpapalit ng 1849 nucleotide O^T, na

Sa unang pagkakataon sa ebolusyonaryong termino, lumilitaw ang mga kinase sa primitive chordates. Sa mga mammal, ang pamilya ng kinase kinase ay kinakatawan ng apat na protina: 1AK1, 1AK2, 1AK3, at TYK2. Sa kasalukuyan, ang JAK2V617F mutation ay inilarawan hindi lamang sa PV, kundi pati na rin sa iba pang myeloid neoplasms. Gayunpaman, hindi siya kailanman

sa turn, humahantong sa pagpapalit ng phenylalanine sa exon 14 ng JAK2 gene na may valine sa codon 617. Ang mga molekula ay naglalaman ng humigit-kumulang 1100 amino acid na may kabuuang masa na 120–140 kDa (Fig. 1). Sa istruktura, binubuo sila ng pitong homologous na rehiyon na bumubuo ng apat na domain: kinase (JH1), pseudokinase (JH2), oncoprotein Sarc homology domain (SH2), FERM domain. Ang unang domain (JH1) mula sa carbohydrate na dulo ng molekula ay isang tipikal na tyrosine kinase na may catalytic na aktibidad at halos kapareho sa catalytic domain ng epidermal growth factor tyrosine kinases, ang susunod na domain (JH2) ay structurally katulad sa tyrosine kinase domain , ngunit walang catalytic na aktibidad at gumaganap ng mga regulatory function ng aktibidad. Ang tampok na ito sa anyo ng dalawang magkatulad na mga seksyon ay nagbigay ng pangalan sa buong pamilya, na nakatuon sa sinaunang Romanong diyos na si Janus, na may dalawang mukha. Pinapadali ng domain ng SH2 ang pagbubuklod ng iba pang mga protina sa JAK, ang domain ng FERM, na matatagpuan sa dulo ng amino acid ng molekula, ay nakikipag-ugnayan sa mga protina ng transmembrane receptor para sa ilang mga cytokine, na kinokontrol ang aktibidad ng JAK kinase.

Carboxyl terminal

ay hindi natukoy sa mga pasyente na may mga tumor ng lymphatic tissue, epithelial tumor at sarcomas. Ang lokalisasyon ng mga gene na naka-encode ng kaukulang mga protina at pakikilahok sa mga senyas na landas ng mga tiyak na cytokine ay ipinapakita sa Talahanayan. isa.

Figure 1. Structure ng JAK2 at lokasyon ng point mutations na nagiging sanhi ng independent gene activation nito.

Talahanayan 1.

Gene localization at cytokine signaling pathways na kinasasangkutan ng Janus kinases

Pangalan ng Janus kinase Lokalisasyon ng gene (chromosome/braso/site) Mga cytokine na nakikipag-ugnayan sa Janus kinase

JAK1 1p31.3 IL-1, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9, IL-11, IL-15, IL-21, oncostatin M, leukemia inhibitory factor (LIF), ciliary neutrotrophic factor ( CNF), G-CSF, interferon

JAK2 9p24 IL-3, IL-6, IL-11, oncostatin M, leukemia inhibitory factor (LIF), ciliary neutrotrophic factor (CNF), interferon-gamma hormone-like cytokines (erythropoietin, growth hormone, prolactin, thrombopoietin)

JAK3 19p13.1 IL-1, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21

TYK2 19p13.2 IL-12, bacterial lipopolysaccharides

Sa antas ng cellular, ang kinase kinase ay matatagpuan sa cytosol at naisalokal malapit sa mga endosom at ang lamad ng cell malapit sa mga receptor ng cytokine. Ang mga protina ng pamilya ng linn-kinase ay kasangkot sa regulasyon ng maraming proseso. Ang isa sa pinakamahalaga ay ang paghahatid ng isang cytokine signal sa nucleus upang pasiglahin ang paglaganap sa pamamagitan ng 1AK-8TAT signaling pathway, na eskematiko na ipinapakita sa Fig. 2. Kapag na-activate ang isang cytokine receptor, nagbabago ang conformational structure nito, na nagiging sanhi ng auto- at/o transphosphorylation ng dalawang 1AK kinase. Sa turn, kinase kinases phosphorylate ang intracellular bahagi ng cytokine receptor. Ang mga protina ng 8TAT ay nagbubuklod sa mga phosphorylated na bahagi ng mga cytokine receptors, at phosphorylated din ng kinase kinase. Ang pagbubuklod ng mga protina ng 8TAT sa posporus ay nagpapahintulot sa kanila na bumuo ng mga aktibong dimer, na, na tumagos sa nucleus, ay nag-regulate ng expression ng gene. Ipinapalagay na ang landas na ito ang sumasailalim sa signal transduction mula sa mga cytokine receptors sa pamamagitan ng 1AK2 kinase sa myelopoiesis precursor cells at tinutukoy ang pangkalahatang pathogenesis ng talamak na myeloproliferative neoplasms. Ang isa sa mga pangunahing sandali ng pathogenesis ay madalas na ang paglitaw ng isang point mutation sa 1849 na posisyon ng JAK2 gene sa anyo ng isang kapalit ng guanine na may thymine, na nagreresulta sa pagbabago ng phenylalanine sa valine sa codon 617 ng regulatory domain III2 -pseudokinase ng IAK2 protein. Ito ay humahantong sa independiyenteng pag-activate ng Janus kinase at pangalawang messenger phosphorylation sa kawalan ng pagpapasigla ng receptor. Ang mga pagbabagong ito ay humahantong sa pag-activate

1AK-8TAT signaling pathway at tumaas na myeloid proliferation.

Ang JAK2V617F mutation ay matatagpuan sa pluripotent stem cells, na karaniwang mga precursor ng myelo- at lymphopoiesis; gayunpaman, ang pag-activate ng proliferation sa pamamagitan ng 1AK-8TAT signaling pathway ay nangangailangan ng co-expression na may type I cytokine receptors: erythropoietin, granulocyte colony-stimulating factor, at thrombopoietin. Ang katotohanang ito ay isang paliwanag para sa katotohanan na sa pagkakaroon ng JAK2V617F, ang nakahiwalay na myeloid hyperplasia ay nangyayari sa kawalan ng mga pagbabago sa lymphopoiesis, sa kabila ng pagkakaroon ng parehong JAK2 gene mutation sa mga lymphoid cells.

Kapag inihambing ang mga katangian ng JAK2V617F-mutant clone sa mga pasyente na may polycythemia vera (PV), pangunahing myelofibrosis (PMF) at ET, natagpuan na ang dalas ng homozygous carriage ng JAK2V617F mutations ay 30% sa PV at PMF kumpara sa 2-4 % sa ET. Kasabay nito, ang dalas ng heterozygotes para sa JAK2V617F, ayon sa isa pang pag-aaral, ay 67.8% sa IP at 57.6% sa ET. Kapag pinag-aaralan ang allelic load ng JAK2V617F sa pamamagitan ng real-time quantitative PCR sa pangkat ng mga pasyente na may talamak na myeloproliferative neoplasms (CMN), ito ay lumabas na ang pinakamataas na load sa mga pasyente na may PV (48±26%), intermediate sa PMF (72±). 24%), ang pinakamababa sa ET (26 ±15%) . Ang mga resulta na nakuha ay naging batayan ng teorya ng "mutation load" sa pagbuo ng CKD: ang iba't ibang phenotype ng nosological variant ng CKD: PI, PMF o ET ay sanhi ng ibang antas ng allelic

naglo-load ng JAK2V617F at, bilang resulta, iba't ibang pag-activate ng 1AK-8TAT signaling pathway.

Ang mga mutasyon sa mga gene na EZH2 (ang gene para sa catalytic unit ng histone methyltransferase) at TET2 (ang TET enzyme ay kasangkot sa conversion ng 5-methylcytosine sa 5-hydroxymethylcytosine), na kasama ng JAK2 mutations sa PV sa 3% at 16% ng mga kaso , ayon sa pagkakabanggit, nagpapakilala ng mga epigenetic disturbances sa regulasyon ng transkripsyon . Ang pagdaragdag ng mga ito at iba pang mutasyon (ASXL1, CBL, GON1/2, IKZF1, atbp.) na nagbabago sa kurso ng sakit ay maaaring humantong sa pagbabagong-anyo ng sabog (Larawan 5). Ang morphological substrate ng sakit (sabog) sa iba't ibang variant ng blast crisis pagkatapos ng pagbabagong-anyo ay maaaring o hindi naglalaman ng JAK2 gene mutations. Ang hyperplasia ng hematopoiesis sa PV ay maaaring sinamahan ng abnormal na produksyon ng mga cytokine, na humahantong sa pangalawang pamamaga at mga pagbabago sa bone stroma.

utak ng binti. Ang mga cytokine na kasangkot sa mekanismong ito ay ang pagbabago ng growth factor myeloid progenitor beta (TGF-P), platelet-derived growth factor (PDGFR), at endothelial vascular growth factor (VEGF), na maaaring humantong sa pagbuo ng pangalawang myelofibrosis, osteosclerosis, at angiogenesis. Ang pathological na produksyon ng mga cytokine, chemokines, at metalloproteinases ay maaaring kasangkot sa perverse intercellular interaction ng neutrophils, monocytes, at megakaryocytes, na humahantong sa pagpapalabas ng CD34+ myeloid precursors at endothelial cells sa peripheral blood na may pagbuo ng foci ng extramedullary hematopoiesis, pangunahin. myeloid metaplasia ng pali. Ang resulta ng pangmatagalang impluwensya ng mga pagbabagong ito ay maaaring ang paglipat ng sakit sa yugto ng post-polycythemic myelofibrosis.

Figure 2. Schematic ng JAK-STAT signaling pathway.

Figure 3. Molecular genetic pathogenesis ng CKD (inangkop sa PI).

Ang mga molekular na genetic na kaganapan sa IP ay humantong sa pag-activate ng JAK-STAT signaling pathway, na independiyente sa impluwensya ng panlabas na stimuli, na ipinakita sa pamamagitan ng paglaganap ng myeloid lineages (erythrocyte, granulocytic, megakaryocytic). Ang resulta nito ay isang pagtaas sa bilang ng mga erythrocytes, granulocytes, platelet, mga antas ng hemoglobin sa peripheral na dugo, na humahantong sa pampalapot ng dugo at pinatataas ang panganib ng trombosis at pagdurugo. Ang pinaka makabuluhang mga kadahilanan sa pathogenesis ng trombosis sa PV ay ang mga sumusunod: erythrocytosis, thrombocytosis, mga paglabag sa istraktura at pag-andar ng mga platelet, pag-activate ng mga leukocytes.

Ang kaugnayan sa pagitan ng erythrocytosis at isang pagtaas sa hematocrit na may panganib ng trombosis ay hindi masyadong malinaw. Sa ilalim ng mga kondisyon ng in vitro, ang hematocrit ay ipinakita na ang pangunahing determinant ng lagkit ng dugo. Gayunpaman, sa vivo, ang bilis ng daloy ng dugo at arterial oxygen saturation ay mahalaga. Sa pagtaas ng hematocrit, tulad ng inaasahan, ang bilis ng daloy ng dugo sa mga daluyan ng utak ay nabawasan; sa IP, nauugnay ito hindi lamang sa pagtaas ng lagkit ng dugo, kundi pati na rin sa isang pinababang bilis ng daloy ng dugo ng mga cerebral vessel, alinsunod sa pagtaas pag-igting ng oxygen. Halimbawa, sa mga sakit sa baga at hypoxia, ang mga sisidlan ay dilat dahil sa hypercapnia at, bilang isang resulta, ang daloy ng dugo ng tserebral ay mas mababa kaysa sa PI. gumagalaw

Ang mga erythrocytes sa daluyan ay nangyayari kasama ang axis ng daloy ng dugo na may platelet displacement sa plasma parietal zone na may pinakamataas na epekto ng lateral hemodynamic pressure. Sa pagtaas ng hematocrit, lumiliit ang plasma zone ng daloy ng dugo, na humahantong sa higit pang pakikipag-ugnayan ng platelet sa parehong endothelium at iba pang mga selula ng dugo. Ang pinakamalaking lateral hemodynamic pressure, na maihahambing sa axial, ay sinusunod sa arterioles at capillaries, habang sa venous system ito ay mas mababa. Sa mataas na lateral pressure, nagbabago ang mga receptor ng platelet, na humahantong sa pagtaas ng pagbubuklod ng mga receptor ng glycoprotein Ib sa von Willebrand factor at, pagkatapos ng pag-activate ng platelet, sa glycoprotein IIb / IIIA receptor. Sa isang mataas na hematocrit at isang maliit na sukat ng plasma zone, ang isang pagtaas ng pakikipag-ugnayan ng mga aktibong platelet sa bawat isa ay humahantong sa trombosis laban sa background ng nakaraang vascular pathology.

Ang bilang ng platelet mismo ay walang direktang istatistikal na makabuluhang ugnayan sa saklaw ng trombosis.

Gayunpaman, sa mga pasyente na may mataas na panganib, ang pagbabawas ng mga antas ng platelet sa ibaba 400 x 109/L na may drug therapy ay maaaring humantong sa pagbaba sa saklaw ng trombosis. Gayunpaman, nananatiling hindi malinaw kung ito ay dahil lamang sa pagbaba ng mga antas ng platelet o sa myelosuppression.

Upang masuri ang mga pagbabago sa husay at istruktura sa mga platelet sa PV, ang mga pag-aaral ng pagsasama-sama ng platelet ay madalas na ginagawa sa nakagawiang klinikal na kasanayan. Sa kasamaang palad, sa kabila ng madalas na mga paglihis ng mga resulta ng mga pag-aaral na ito (pagbaba o pagtaas ng pagsasama-sama), ang klinikal na ugnayan ng mga resultang ito sa panganib ng trombosis o pagdurugo ay hindi gaanong mahalaga. Kadalasan, mayroong isang pagbawas sa pangunahin o pangalawang pagsasama-sama na may adrenaline at / o ADP, isang pinababang tugon sa collagen, bagaman ang pagsasama-sama sa arachidonic acid ay nananatiling buo. Ang kusang pagsasama-sama ng platelet ay maaari ding maobserbahan. Ang kakulangan ng mga butil ng akumulasyon ay isang katangian ng mga platelet sa lahat ng CKD. Ang pagkakaiba sa namamana na kakulangan ay ang sanhi ng kakulangan ay hindi dahil sa pagbaba ng produksyon, ngunit dahil sa pagtaas ng pagkonsumo - degranulation bilang resulta ng patuloy na pag-activate ng mga platelet. Ang mga palatandaan ng pag-activate ng platelet sa CKD ay isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga metabolite ng arachidonic acid sa plasma at ihi, mga protina ng alpha-granule at mga marker ng activation sa platelet membrane (p-selectin, thrombospondin, mga receptor para sa fibrinogen, glycoprotein IIb / IIIa). Ang pagkagambala sa metabolismo ng arachidonic acid sa CKD ay humahantong sa isang patuloy na pagtaas sa konsentrasyon ng thromboxane A2, na isang malakas na vasoconstrictor at stimulator ng platelet aggregation. Ito ay nakumpirma ng pagiging epektibo ng paggamit ng mga maliliit na dosis ng acetylsalicylic acid, na binabawasan ang mga klinikal na pagpapakita ng mga microcirculation disorder at ang panganib ng trombosis sa PV. Sa talamak na MPN, maraming mga karamdaman sa pagpapahayag ng mga protina at mga receptor sa platelet membrane ay sinusunod din: isang pagbawas sa bilang ng mga adrenergic receptor, glycoproteins Ib at IIb / IIIa, habang ang expression ng glycoprotein IV ay nadagdagan, lalo na sa mga pasyente na sumailalim sa thrombosis.

Ang papel na ginagampanan ng abnormal na leukocyte clone activation sa pathogenesis ng trombosis sa PV ay napatunayang empirikal upang mabawasan ang panganib ng trombosis.

kapag gumagamit ng myelosuppressive agent. Ang mga pag-aaral ay nagpakita ng madalas na pag-activate ng neutrophil sa PV, na pinatunayan ng mataas na antas ng mga marker ng pinsala sa endothelial at clotting activation. Gayundin, sa IP, ang isang mas malaking bilang ng mga nagpapalipat-lipat na pinagsama-samang mga leukocytes at platelet ay natagpuan kumpara sa kontrol. Ang bilang ng mga pinagsama-samang ito ay nauugnay sa antas ng mga platelet, ang porsyento ng mga platelet na positibo para sa p-selectin at thrombospondin, at ang pagpapahayag ng glycoprotein IV. Ang pagkakaroon ng mga microcirculation disorder o thrombosis ay nauugnay din sa isang mas mataas na bilang ng mga leukocyte-platelet aggregates.

Sa pathogenesis ng pagdurugo sa PV, mayroong isang kumbinasyon ng mga sanhi: mga paglabag sa istraktura at pag-andar ng mga platelet at nakuha ang pangalawang von Willebrand syndrome. Ang mga kaguluhan sa istraktura at pag-andar ng mga platelet, na sanhi ng paglaganap ng isang pathological clone ng mga nabagong selula sa PV, kadalasang nagpapakita ng kanilang sarili sa isang pagbabago sa ganap na halaga at kamag-anak na ratio ng pagpapahayag ng mga protina at mga receptor sa lamad, pati na rin ang isang kakulangan ng mga butil ng akumulasyon na nauugnay sa kanilang pag-ubos laban sa background ng permanenteng pag-activate ng platelet. Ang mga sanhi ng pangalawang von Willebrand syndrome ay isang pagbawas sa konsentrasyon ng von Willebrand factor, dahil sa pagbubuklod nito sa isang labis na bilang ng mga platelet. Ang isang relasyon ay naitatag sa pagitan ng mga antas ng platelet at isang pagbaba sa von Willebrand factor na malalaking multimer, na isang mas tumpak na tagapagpahiwatig kaysa sa pagsukat ng antigen nito o ang antas ng ikawalong kadahilanan

Sa kabila ng iba't ibang dahilan, ang mga klinikal na pagpapakita ng pangalawang sindrom ay katulad ng sa sakit na von Willebrand. Ang pangalawang von Willebrand syndrome ay nakikita rin sa reaktibong hyperthrombocytosis.

Ang nangungunang papel ng hyperthrombocytosis sa pathogenesis ng pangalawang von Willebrand syndrome, kapwa sa CKD at sa mga reaktibong estado, ay nakumpirma ng kaluwagan ng mga pagpapakita nito sa panahon ng cytoreductive therapy.

MGA KLINIKAL NA MANIFESTASYON

Ang ilang mga pasyente, lalo na sa mga unang yugto ng sakit, ay maaaring walang anumang mga reklamo. Ang mga pangunahing sintomas ng PV ay nauugnay sa mga pagpapakita ng kalabisan (plethora) at mga karamdaman

sirkulasyon ng dugo (mga karamdaman ng microcirculation at trombosis). Ang pinakakaraniwang mga reklamo ng 252 mga pasyente na naobserbahan sa RosNI-IGT ay ibinibigay sa Talahanayan. 2.

talahanayan 2

Mga klinikal na pagpapakita ng polycythemia vera sa oras ng diagnosis ng sakit

Dalas ng Sintomas, % ng kabuuang bilang ng mga pasyente (n) (n=252)

Napakaraming 85% (215)

Sakit ng ulo 60% (151)

Kahinaan 27%(68)

Pangangati ng balat 21% (55)

Pananakit ng kasukasuan 7% (18)

Erythromelalgia 5% (13)

Trombosis 11%(28)

Asymptomatic 3% (8)

Ang pinakakaraniwang sintomas ng sakit:

Pagpapalawak ng saphenous veins at mga pagbabago sa kulay ng balat. Ang katangian ng lilim ng balat at mauhog lamad ay nangyayari dahil sa pag-apaw ng mababaw na mga daluyan ng dugo at isang pagbagal sa rate ng daloy nito. Bilang isang resulta, ang karamihan sa hemoglobin ay may oras upang pumunta sa pinababang anyo. Sa balat ng pasyente, lalo na sa leeg, ang mga nakausli, dilat na namamaga na mga ugat ay malinaw na nakikita. Sa polycythemia, ang balat ay may pulang-cherry na kulay, lalo na binibigkas sa mga bukas na bahagi ng katawan - sa mukha, leeg, kamay. Ang dila at labi ay mala-bluish-red ang kulay, ang mga mata ay parang dugo (hyperemic ang conjunctiva ng mata). Binago ang kulay ng malambot na panlasa habang pinapanatili ang normal na kulay ng matigas na panlasa (sintomas ni Kuperman).

Ang sakit ng ulo, kapansanan sa konsentrasyon, pagkahilo, kahinaan ay mga manifestations ng microcirculation disorder sa cerebrovascular vessels. Ang pagkasira ng sirkulasyon ng dugo sa mga organo ay humahantong sa mga reklamo ng mga pasyente tungkol sa pagkapagod, sakit ng ulo, pagkahilo, ingay sa tainga, pag-flush ng dugo sa ulo, pagkapagod, igsi ng paghinga, lilipad sa harap ng mga mata, malabong paningin. Maaaring mapansin ng mga pasyente ang kanilang pagtaas sa mainit na panahon, sa panahon ng pisikal na pagsusumikap - mga kondisyon na humahantong sa pag-aalis ng tubig. Ang isang positibong epekto ay nabanggit kapag umiinom ng tubig (kung saan madalas itong dinadala ng mga pasyente), acetylsalicylic acid.

Ang pagtaas ng presyon ng dugo ay isang compensatory reaction ng vascular bed

para mapataas ang lagkit ng dugo. Mayroong isang pagpapakita o paglala ng kurso ng isang nakaraang patolohiya ng puso (hypertension, coronary heart disease). Ang rate ng pag-unlad ng pagpalya ng puso at pagtaas ng cardiosclerosis.

Pangangati ng balat. Ang pangangati ng balat ay sinusunod sa isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente at isang katangian ng PV. Mas malala ang pangangati pagkatapos maligo sa maligamgam na tubig, na inaakalang nauugnay sa paglabas ng histamine, serotonin, at prostaglandin.

Erythromelalgia - hindi mabata na nasusunog na sakit sa mga dulo ng mga daliri at paa, na sinamahan ng pamumula ng balat at ang hitsura ng mga lilang cyanotic spot. Ang paglitaw ng erythromelagia ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang paglabag sa microcirculation laban sa background ng pagtaas ng hematocrit at platelet count at, bilang isang resulta, ang hitsura ng microthrombi sa mga capillary. Ang palagay na ito ay nakumpirma ng magandang epekto ng paggamit ng acetylsalicylic acid.

Arthralgia - hanggang sa 20% ng mga pasyente ay nagreklamo ng patuloy na sakit sa mga kasukasuan. Ang pananakit ng kasukasuan ay maaaring dahil sa kapansanan sa microcirculation dahil sa pagtaas ng lagkit ng dugo, ngunit maaari ding sintomas ng pangalawang gout. Ang isang pagtaas sa antas ng uric acid sa IP ay nangyayari bilang isang resulta ng pagkasira ng isang labis na halaga ng cell mass, at bilang isang resulta, isang pagtaas sa pagpapalitan ng mga purine base - mga produkto ng pagkasira ng DNA.

Ang resultang hyperuricemia ay maaaring magpakita ng isang tipikal na klinikal na larawan ng gota - joint pain na may arthritis, urolithiasis, extra-articular deposition ng uric acid (tophi).

Sakit sa lower limbs. Ang mga pasyente na may PV ay maaaring magreklamo ng patuloy na sakit sa mga binti, ang sanhi ng kung saan ay vascular insufficiency laban sa background ng isang pagtaas sa lagkit ng dugo at isang pagbawas sa bilis ng daloy ng dugo, paglala ng kurso ng magkakatulad na mga sakit sa vascular ng mas mababang paa't kamay (varicose). veins, obliterating endarteritis, atbp.) laban sa background ng PV.

Ang splenomegaly at hepatomegaly, na ipinakita ng bigat sa hypochondrium, mabilis na pagkabusog pagkatapos kumain, ay isang karaniwang sintomas ng PV. Sa kaibahan sa sakit sa atay, ang pali sa PV ay higit na pinalaki kaysa sa atay. Sa paunang yugto ng sakit, ang pagtaas sa atay at pali ay dahil sa labis na suplay ng dugo. Kasunod nito, sa pagbuo ng foci ng extramedullary hematopoiesis (myeloid metaplasia), ang kalubhaan ng splenomegaly ay unti-unting tumataas.

Pag-unlad ng mga ulser sa duodenum at tiyan. Sa 10-15% ng mga pasyente, ang mga ulser ng duodenum, mas madalas sa tiyan, ay maaaring maobserbahan, na nauugnay sa trombosis ng mga maliliit na vessel at trophic disorder sa mauhog lamad, na humahantong sa pagbawas sa lakas ng mauhog na hadlang. at ang pagtagos ng Helicobacter pylori.

Ang paglitaw ng mga clots ng dugo sa mga sisidlan. Sa mga unang taon ng sakit, ang mga pangunahing panganib sa PV ay thrombosis at thromboembolism laban sa background ng umiiral na cardiovascular pathology at atherosclerosis. Noong nakaraan, ang vascular thrombosis at embolism ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa PV. Ang mga pasyente ay may posibilidad na bumuo ng mga namuong dugo dahil sa pagtaas

lagkit ng dugo, thrombocytosis at mga pagbabago sa vascular wall. Ito ay humahantong sa circulatory disorder sa mga ugat ng lower extremities, cerebral, coronary at splenic vessels. Ang leukocytosis at thrombocytosis ay maaaring humantong sa mga microcirculation disorder at pag-unlad ng trombosis. Ang paglitaw ng trombosis sa PV ay palaging resulta ng pakikipag-ugnayan ng mga pagpapakita ng sakit at maramihang mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis (Fig. 4). Ang mga kadahilanan na nag-aambag sa pagbuo ng trombosis ay maaaring nahahati sa dalawang grupo:

Mga kadahilanan na nauugnay sa sakit: thrombocytosis, leukocytosis, pag-activate ng mga leukocytes at platelet, pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga leukocytes at platelet, biochemical at functional na abnormalidad sa mga platelet, pag-activate ng mga kadahilanan ng coagulation ng dugo, ang pagkakaroon ng JAK2V617F mutations at mataas na allelic load;

Mga indibidwal na kadahilanan ng pasyente: edad, kasaysayan ng trombosis, panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon ng cardiovascular, namamana na genetic na mga kadahilanan (thrombophilia).

Sa kabila ng pagbaba sa aktibidad ng stimulated platelet aggregation sa IP, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa kanilang bilang, na nagiging sanhi ng kanilang maramihang pakikipag-ugnayan sa isa't isa at mga leukocytes, na humahantong sa kusang pagsasama-sama. Kapag naitatag ang diagnosis, ang pagkakaroon ng trombosis ay nabanggit sa 12-39% ng mga pasyente na may PV. Kasunod nito, laban sa background ng kurso ng PV, ang trombosis ay bubuo sa isa pang 10.3% -25% ng mga pasyente. Ang posibilidad na magkaroon ng makabuluhang thrombosis sa klinika ay mula 1.8% hanggang 10.9% ng mga pasyente bawat taon, depende sa mga kadahilanan ng panganib. Bukod dito, kahit na sa mga batang pasyente, ang pinagsama-samang panganib ng trombosis ay 14% na may tagal ng IP na sampung taon. Kasabay nito, ang proporsyon ng pagkamatay sa mga pasyente na may PV na may trombosis ay umaabot mula 11% hanggang 70%.

Figure 4. Mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis sa PV.

Sa PV, ang arterial thrombosis ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa venous thrombosis. Kung ikukumpara sa mahahalagang thrombocythemia (ET), ang thrombosis sa PV ay nangyayari nang mas madalas sa cerebrovascular system, coronary o abdominal vessels, habang ang mga microcirculatory disorder ay mas madalas na nangyayari sa ET. Ang trombosis ng malalaking vessel, na siyang mga pangunahing sanhi ng kapansanan at kamatayan, ay ipinamamahagi ayon sa isang pagbawas sa dalas ng paglitaw tulad ng sumusunod: kadalasan ay may mga karamdaman sa cerebrovascular system (stroke at lumilipas na ischemic attack), pagkatapos ay myocardial infarction at occlusion ng peripheral arteries. Karamihan sa venous thrombosis sa PV ay nangyayari sa mga venous system ng lower extremities o baga. Gayundin, kumpara sa populasyon na may PV, sa istraktura ng venous thrombosis, ang trombosis ng mga vessel ng tiyan (portal at hepatic veins) ay nangyayari nang mas madalas (hanggang sa 10%), ang mga sintomas na mahirap masuri, lalo na kapag ito Ang trombosis ay ang unang klinikal na pagpapakita ng hindi natukoy na PV.

Sa pangkat ng mga pasyente na may thrombosis ng portal at hepatic veins na walang malinaw na naunang dahilan, ang CKD bilang sanhi ng trombosis ay napansin sa 31-53% ng mga pasyente, habang ito ay nangyayari nang mas madalas sa mga batang pasyente. Sa kawalan ng isang malinaw na dahilan (carcinoma o cirrhosis ng atay) ng abdominal vein thrombosis, isang screening test para sa JAK2V617F mutation ay kinakailangan.

Ang edad ay isang napatunayang kadahilanan ng panganib para sa trombosis. Dalas ng oras

Ang insidente ng trombosis sa mga pasyenteng may PV na mas bata sa 40 taong gulang ay 1.8% bawat taon, sa edad na higit sa 70 taon ito ay tumataas sa 5.1% bawat taon.6 beses na mas mataas kaysa sa mga pasyenteng mas bata sa 60 taong gulang. Ang pagkakaroon ng isang kasaysayan ng trombosis ay isang independiyenteng prognostic factor para sa pagbuo ng paulit-ulit na trombosis at, kasama ang edad, tinutukoy ang mga indikasyon para sa pagsisimula ng cytoreductive therapy. Sa mga pasyente na may PV na may kasaysayan ng trombosis, ang kanilang pag-ulit ay nabuo sa 26.5% ng mga kaso, habang sa unang pagkakataon ang trombosis ay naganap lamang sa 17.3% ng mga pasyente. Ang kumbinasyon ng isang kasaysayan ng trombosis at edad na higit sa 60 ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng trombosis sa 17.3.

Ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa cardiovascular disease (paninigarilyo, diabetes, mga palatandaan ng pagpalya ng puso) ay mayroon ding makabuluhang epekto sa istatistika sa posibilidad na magkaroon ng thrombosis sa PV. Ang namamana at nakuhang mga kondisyon ng thrombophilic bilang mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis sa PV ay malawakang pinag-aralan sa mga nakaraang taon. Ang impluwensya ng natural na anticoagulants (antithrombin, protina C, protina 8) ay pinag-aralan; polymorphism sa mga gene ng factor V, prothrombin, methylenetetrahydrofolate reductase; nakuha na mga kondisyon (anti-cardiolipin antibodies (lupus anticoagulant), homocysteine, atbp.). Ipinakita na sa mga pasyente na may venous thrombosis, ang factor V Leiden mutation ay napansin nang mas madalas (sa 16%) kaysa sa mga pasyente na walang thrombosis (sa 3%). Ang dalas ng pagdadala ng mutation na ito ay nauugnay din sa bilang ng mga thromboses: 3.6% sa mga pasyente na walang trombosis, 6.9% sa mga pasyente na may isang episode ng trombosis, at 18.1% sa mga pasyente na may paulit-ulit na trombosis. Ipinakita ng ilang pag-aaral na ang mga pasyente na may CKD ay may mataas na antas ng homocysteine. Gayunpaman, ang isang kaugnayan sa pagitan ng arterial thrombosis at mataas na homocysteine ​​​​ay ipinakita lamang sa isang pag-aaral.

Dumudugo. Kasabay ng pagtaas ng pamumuo ng dugo at trombosis sa PV, 1.7-20% ng mga pasyente ay maaaring makaranas ng pagdurugo mula sa mga gilagid at dilat na mga ugat ng esophagus. Ang hemorrhagic syndrome ay maaaring maging sanhi ng kamatayan mula 3.1 hanggang 11% ng mga pagkamatay sa PV. Kasabay nito, kung sa mga nakaraang taon, dahil sa pagpapalawak ng mga opsyon sa therapeutic, ang mortalidad sa PV mula sa trombosis ay unti-unti.

ngunit bumababa, pagkatapos ay ang dami ng namamatay na nauugnay sa pagdurugo ay nananatiling matatag. Ang posibilidad ng napakalaking pagdurugo at kamatayan sa kanila ay 0.8% at 0.15% bawat taon, ayon sa pagkakabanggit. Ang hemorrhagic syndrome sa IP ay pangunahing nakakaapekto sa balat at mauhog na lamad at maaaring magpakita mismo sa anyo ng ecchymosis, pagdurugo ng ilong at gingival, menorrhagia. Ang pagdurugo ng gastrointestinal ay madalas na nauugnay sa paggamit ng acetylsalicylic acid, nangyayari nang mas madalas, ngunit napakalaki at nangangailangan ng ospital at pagsasalin ng mga bahagi ng dugo. Ang ganitong uri ng pagdurugo ay nauugnay sa dami o qualitative na mga depekto sa mga platelet bilang resulta ng paglaganap ng isang may sira na clone at / o pangalawang von Willebrand syndrome. Kahit na ang hemorrhagic syndrome sa PV ay sinusunod na may makabuluhang hyperthrombocytosis, isang direktang ugnayan

sa pagitan ng bilang ng mga platelet at ang panganib ng pagdurugo ay wala. Sa ilang mga kaso, ang pagdurugo sa PV ay nauugnay sa mga komplikasyon ng thrombotic, varicose veins sa portal hypertension. Gayundin, ang hemorrhagic syndrome ay maaari ding sanhi ng paggamit ng mga antiplatelet agent at anticoagulants.

Ang pinakakaraniwang clinical manifestations sa 252 na pasyente na may PV na na-diagnose sa RosNIIGT ay: plethora (85%), sakit ng ulo at pagkahilo (60%), panghihina (27%), pruritus (21%), joint pain (7%), erythromelalgia ( 5%) (Talahanayan 2). Ang mga komplikasyon ng thrombotic sa pangkat ng pag-aaral ng mga pasyente ay nakarehistro sa 11.1% ng mga pasyente (16 arterial at 13 venous thromboses). Ang mga myocardial infarction ay sinusunod sa 3.6% ng mga pasyente at talamak na mga aksidente sa cerebrovascular sa 5.2% ng mga pasyente. Ang pagdurugo ng iba't ibang intensity ay naobserbahan sa 2.4% ng mga pasyente.

MGA MANIFESTASYON SA MORPOLOHIKAL AT LABORATORY

Sa pagsisimula ng sakit sa klinikal na pagsusuri ng dugo, ang bilang ng mga erythrocytes at ang antas ng hemoglobin ay katamtamang tumaas na may normal na antas ng mga leukocytes at platelet. Kapag sinusuri ang aming sariling karanasan, ang nakahiwalay na erythrocytosis ay naobserbahan sa 19.0% ng mga pasyente na may PV. Ang antas ng hemoglobin sa simula ng PI, mas madalas sa mga kababaihan, ay maaaring manatili sa loob ng normal na hanay, na natatakpan ng kasabay na kakulangan sa bakal. Naobserbahan namin ang sitwasyong ito sa 3.2% ng mga pasyente na may PV.

Sa hinaharap, ang mass ng circulating erythrocytes ay unti-unting tumataas (ang bilang ng mga erythrocytes, ang antas ng hemoglobin at hematocrit na pagtaas). Sa dugo, dahil sa isang pagtaas sa bilang ng mga leukocytes, ang konsentrasyon ng transcobalamin-1 na nilalaman sa kanila, na nauugnay sa bitamina B12, ay tumataas. Sa bone marrow, mayroong pagbabago sa ratio ng aktibo at mataba na bone marrow patungo sa pagpapalawak ng lahat ng sprouts ng myeloid hematopoiesis. Kapag pinag-aaralan ang kakayahan sa pagbuo ng kolonya ng myelokaryocytes, ang kusang paglaki ng mga kolonya ng cell sa medium na walang pagdaragdag ng mga kadahilanan ng paglago ay sinusunod - ang pagpapatupad ng independiyenteng pag-activate ng JAK-STAT signaling pathway ng paglaganap ng cell. Sa pagsusuri ng cytochemical, ang antas ng aktibidad ng alkaline phosphatase ng neutrophils ay normal. Mga parameter ng talamak na bahagi (fibrinogen,

C-reactive protein, atbp.) at LDH, bilang panuntunan, ay nananatili sa loob ng normal na mga halaga. Ang mga tagapagpahiwatig ng coagulogram ay madalas na nagpapahiwatig ng hypocoagulation ng plasma - isang pagbawas sa fibrinogen, ang antas ng von Willebrand factor, na maaaring parehong compensatory sa kalikasan at dahil sa sorption ng plasma coagulation factor sa mga platelet sa vascular bed. Ang mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik (doppler ultrasound, computed at magnetic resonance imaging, scintigraphy) ay maaaring magpahiwatig ng mga kahihinatnan ng nakaraang thrombosis at thromboembolism, na ang ilan ay maaaring mangyari sa subclinically. Sa kasunod na pag-unlad ng sakit sa peripheral na dugo, ang bilang ng mga leukocytes ay tumataas dahil sa mga neutrophil na may unti-unting pagtaas ng paglipat sa kaliwa, pagtaas ng thrombocytosis, bumagal ang ESR. Sa bone marrow, ang kabuuang three-growth hyperplasia ay panmyelosis. Ang laki ng pali at atay ay tumataas, sa simula ay dahil sa akumulasyon ng labis na masa ng cell, at pagkatapos ay dahil sa kanilang myeloid metaplasia.

Sa pag-unlad ng foci ng extramedullary hematopoiesis, mga immature cells ng granulocytic series, lumilitaw ang mga erythroblast sa peripheral na dugo, at ang mga CD34-positibong cell ay napansin sa panahon ng immunophenotyping.

Ang pagbuo ng reticulin at collagen fibrosis ng bone marrow ay humahantong sa paglipat ng sakit sa yugto ng postpolycythemic myelofibrosis. Sa pagsusuri ng dugo, ang antas ng hemoglobin ay bumaba sa normal, at pagkatapos ay bubuo ang anemia. Ang antas ng mga leukocyte ay maaaring tumaas o, sa kabaligtaran, bumaba, habang sa leukocyte formula, ang paglipat sa kaliwa ay tumataas hanggang sa lumitaw ang mga blast form. Ang bilang ng mga platelet ay maaari ding tumaas, ngunit pagkatapos ay bumababa sila sa pagbuo ng thrombocytopenia at ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Ang antas ng LDH ay tumataas bilang isang marker ng pag-unlad ng tumor. Ang isang pagbabago sa profile ng pagtatago ng mga cytokine ay humahantong sa isang pagtaas sa kanilang pro-inflammatory fraction (tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, atbp.) Na may hitsura ng mga sintomas ng pagkalasing ng tumor. Ang kalubhaan ng hepatosplenomegaly ay nagdaragdag sa pagbuo ng portal hypertension kasama ang mga clinical at laboratory manifestations nito - hepatorenal insufficiency.

Sa PV, walang mga tiyak na cytogenetic marker ang nakita, ang mga chromosomal abnormalities ay nakita sa isang maliit na proporsyon ng mga pasyente. Ang pinaka-madalas na natukoy na pagtanggal ng mahabang braso ng chromosome 20, trisomy 9 chromosome. Sa paglipat ng IP sa yugto ng postpolycythemic myelofibrosis, ang dalas ng mga aberration ng karyotype ay tumataas - ang bahagyang o kumpletong trisomy ng mahabang braso ng chromosome 1 ay napansin sa 70% ng mga pasyente, habang ang genetic na materyal ay maaaring bumuo nito 1, 6, 7, 9, 13, 14, 15, 16, 19 at Y chromosomes. Ipinapalagay na ang mga pagbabagong ito ay nauugnay sa leukemic na epekto ng pangmatagalang pagkakalantad sa mga cytostatics.

Ang mga molekular na genetic marker ay lubos na tiyak para sa PV: ang JAK2V617F mutation ay nakita sa 95% ng mga pasyente na may PV, mas bihira (4%) ang mga mutasyon ay naroroon sa exon 12

ang JAK2 gene. Sa mga bihirang kaso, ang mga mutasyon sa LNK gene ng 8H2B3 protein, sa pagitan ng mga codon 208 at 234, o mga mutasyon sa mga gene ng BOS cytokine signal suppressor family, kadalasang BOS3 o hypermethylation ng CpG regions sa BOS1 at BOS3 genes, ay sinusunod. . Sa pag-unlad ng sakit at pagbuo ng postpolycythemic myelofibrosis, maaaring lumitaw ang mga mutasyon sa iba pang mga gene: EZH2 sa 3% at TET2 sa 16% ng mga pasyente, kabilang ang mga mekanismo ng epigenetic.

Ang isang tipikal na histological na larawan ng bone marrow sa PV ay ang paglaganap ng lahat ng tatlong myeloid na linya na may makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga megakaryocytes. Ang immunohistochemical staining ay nagpapakita ng acidophilic-stained neutropoiesis cells, basophilic nucleated erythropoiesis precursors, at nakakalat na mga kumpol ng megakaryocytes na may iba't ibang laki. Sa pag-unlad ng postpolycythemic myelofibrosis, mayroong pagbaba sa cellularity na may ilang mga nakakalat na islet ng erythropoiesis, pathological megakaryocytes, at isang makabuluhang pagpapalawak ng mga istruktura ng bone marrow stroma. Ang partikular na paglamlam ay nagpapakita ng pagbuo ng mga bundle ng collagen at reticulin na may pagbuo ng osteosclerosis at single scattered megakaryocytes (Fig. 5).

Ang isa sa mga pangunahing pamamaraan para sa pag-diagnose ng CKD ay ang histological assessment ng antas ng fibrosis sa bone marrow ayon sa standard scale ng European Consensus of Pathologists para sa pagtatasa ng bone marrow cellularity at fibrosis. Ang mga micrograph ng bone marrow na naaayon sa iba't ibang antas ng sukat ay ipinapakita sa Fig. 6. Sa talamak na yugto ng PV, sa kaibahan sa postpolycythemic myelofibrosis at PMF, ang antas ng fibrosis ay hindi dapat lumampas sa MB-1.

Figure 5 Bone marrow micrographs sa polycythemia vera (A, B—chronic phase PV; C, D—postpolycythemic myelofibrosis).

MF-0 kalat-kalat na mga hibla ng reticulin na walang mga intersection, na tumutugma sa normal na bone marrow;

MF-1 maluwag reticulin network na may maraming mga intersection, lalo na sa perivascular zone;

Ang MF-2 ay nagkakalat ng pagtaas sa density ng reticulin na may kalabisan na mga interseksyon

Figure 6. Micrographs ng bone marrow, European consensus (A - N¥-0; B

paminsan-minsan na may focal collagen formations at / o focal osteosclerosis;

MF-3 Nagkakalat na pagtaas sa density ng reticulin na may mga kalabisan na intersection na may mga bundle ng collagen, na kadalasang nauugnay sa makabuluhang osteosclerosis.

naaayon sa iba't ibang antas ng sukat > - W-1; B - Sh-2; G - W-3).

KLASIFIKASYON NG POLYCYTHEMIA VERIS

Sa domestic hematology, mayroong apat na klinikal na yugto ng pag-unlad ng PV na nauugnay sa pathogenesis ng sakit.

I stage - initial. Sa yugtong ito, ang bone marrow hyperplasia ay nangyayari nang walang pagkakaroon ng anumang mga palatandaan ng fibrosis, sa peripheral na dugo ay higit sa lahat ang pagtaas sa masa ng nagpapalipat-lipat na mga erythrocytes. Mga klinikal na pagpapakita - kalabisan, acrocyanosis, erythromelalgia, pangangati ng balat pagkatapos ng mga pamamaraan ng tubig (paghuhugas ng mga kamay, shower, paliguan). Ang pagtaas ng lagkit ng dugo ay humahantong sa pagtaas ng presyon ng dugo - isang paglala ng kurso ng hypertension na may pagbawas sa pagiging epektibo ng mga antihypertensive na gamot o ang paglitaw ng symptomatic arterial hypertension. Ang kurso ng coronary heart disease, cerebrovascular disease at iba pang mga pathological na kondisyon na nauugnay sa kapansanan sa microcirculation ay pinalubha din. Ang dahilan para sa pagsusuri ng isang hematologist sa yugtong ito ay madalas na pagtaas sa antas ng hemoglobin at ang bilang ng mga pulang selula ng dugo sa isang klinikal na pagsusuri ng dugo na isinagawa para sa iba pang mga sakit, o isang preventive na pagsusuri.

Stage 11A - erythremic (na-deploy) nang walang myeloid metaplasia ng pali. Sa peripheral blood, bilang karagdagan sa erythrocytosis, ang makabuluhang neutrophilia ay sinusunod, kung minsan ay may pagbabago sa leukoformula sa solong myelocytes, basophilia, at thrombocytosis. Sa bone marrow, mayroong kabuuang hyperplasia ng lahat ng tatlong myeloid sprouts na may binibigkas na megakaryocytosis; maaaring mayroong paunang reticulin fibrosis. Sa yugtong ito, walang foci ng extramedullary hematopoiesis, at ang hepatosplenomegaly ay dahil sa pagsamsam ng labis na masa ng cell. Dahil sa mas malinaw na mga paglihis ng mga parameter ng dugo, ang dalas ng trombosis ay mas malaki, at ang kanilang kalikasan ay mas malala kumpara sa nakaraang yugto. Kadalasan, ang diagnosis ng PV sa yugtong ito ay itinatag pagkatapos mangyari ang mga komplikasyon ng thrombotic.

Stage II B - erythremic (na-deploy) na may myeloid metaplasia ng pali. Sa yugtong ito, lumilitaw ang foci ng extramedullary hematopoiesis sa atay at pali, ang kanilang progresibong pagtaas ay nangyayari laban sa background ng matatag na mga parameter ng peripheral na dugo o kahit na isang bahagyang pagbaba sa halaga.

erythrocytes at platelets bilang resulta ng pangalawang hypersplenism. Sa pormula ng leukocyte, ang paglipat sa kaliwa ay unti-unting tumataas at ang proporsyon ng mga immature na mga cell ng granulocytic series ay tumataas. Sa bone marrow, ang fibrosis ay lumalaki sa binibigkas na reticulin at foci ng collagen fibrosis. Ang unti-unting pagbaba sa mga bilang ng dugo, anuman ang impluwensya ng mga gamot, ay nagpapahiwatig ng paglipat sa yugto III ng PV.

Stage III - postpolycythemic myelofibrosis (anemic). Sa utak ng buto, ang collagen fibrosis ay tumataas sa pag-unlad ng osteosclerosis. Ang depresyon ng myelopoiesis ay humahantong sa isang progresibong pagbaba sa hemoglobin, leukopenia, at thrombocytopenia. Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng anemic, hemorrhagic syndromes, mga nakakahawang komplikasyon, mga sintomas ng pagkalasing sa tumor ay idinagdag.

Ang isa pang pagpipilian para sa kinalabasan ng PV ay ang pagbabagong-anyo ng sabog ng sakit at ang pagbuo ng isang krisis sa sabog. Ang paggamit ng mga gamot sa chemotherapy bilang restraining therapy, ayon sa ilang mga may-akda, ay maaaring magpataas ng panganib ng pagbabagong ito. Ang isang blast crisis sa PV ay maaaring bumuo ng de novo o pagkatapos ng pagbuo ng pangalawang myelodysplastic syndrome.

Sa mahabang kurso ng sakit, ang isang resulta ay maaaring mangyari sa pangalawang post-polycythemic myelofibrosis. Ang posibilidad ng pag-unlad ng sakit sa yugto ng pagbabagong-anyo ng sabog ay 0.34% bawat taon sa unang 5 taon ng sakit, na tumataas sa 1.1% bawat taon na may tagal ng sakit na higit sa 10 taon. Sa mga pasyente na may PV na sinusunod sa RosNIIGT, ang saklaw ng postpolycythemic myelofibrosis ay 5.7% sa loob ng 10 taon.

DIAGNOSTICS NG POLYCYTHEMIA VERA

Ang diagnosis ng PV ay batay sa pagkakaroon ng:

Mga reklamo tungkol sa pagkawalan ng kulay ng balat at mauhog na lamad, pagluwang ng saphenous veins, nasusunog na pandamdam, paresthesia sa mga daliri at paa, pangangati ng balat pagkatapos kumuha ng mga pamamaraan ng tubig, pananakit ng ulo, pagtaas ng presyon ng dugo, pananakit ng mga kasukasuan at mas mababang paa't kamay, pakiramdam ng bigat sa kaliwa at kanang hypochondria , dumudugo na may kaunting trauma, pagkuha ng ngipin;

Anamnestic data: isang unti-unting pagtaas sa antas ng erythrocytes at hemoglobin, leukocytes, platelet sa mga pagsusuri sa dugo sa loob ng ilang taon, nakaraang trombosis, lalo na ng mga hindi pangkaraniwang lokalisasyon sa mga kabataan, paulit-ulit na peptic ulcer, hemorrhagic syndrome na may kaunting surgical intervention o pagkuha ng ngipin;

Ang mga resulta ng mga klinikal at laboratoryo na pag-aaral: patuloy na erythrocytosis, leukocytosis, thrombocytosis, pagpapalawak ng myeloid germ na may hyperplasia ng megakaryocytes sa myelogram at histological na pagsusuri ng bone marrow, pagtuklas ng isang point mutation JAK2V617F o 12 ex-zone ng Janus kinase receptor gene

ethin, ang kawalan ng mga sanhi ng pangalawang erythrocytosis.

Ang isang maaasahang diagnosis ng sakit ay maaari lamang maitatag sa isang buong pagsusuri, ang mga parameter na ipinakita sa ibaba. Ang partikular na kahirapan ay ang differential diagnosis sa pagitan ng totoong polycythemia at ang prefibrotic na yugto ng pangunahing myelofibrosis, pangalawang erythrocytosis sa iba pang mga sakit at namamana (pamilya) na mga kondisyon.

Kinakailangang Pananaliksik:

Paunang appointment-pagsusuri ng isang hematologist na may koleksyon ng mga reklamo, anamnesis (mga sintomas ng pagkalasing ng tumor), pagsusuri ng katayuan ng layunin ng pasyente na may obligadong pagpapasiya ng laki ng atay at pali;

Pangkalahatang (klinikal) na pagsusuri sa dugo, na inilagay sa isang visual na pagsusuri ng isang pahid para sa mga morphological na katangian ng isang myeloid na mikrobyo (paglabag sa pagkahinog ng mga neutrophil na may pagbabago sa formula sa kaliwa, patolohiya ng laki at hugis ng mga platelet, erythrocytes , ang pagkakaroon ng intracellular inclusions, normoblasts);

Mga biochemical blood marker: kabuuang bilirubin, AST, ALT, LDH, uric acid

lota, urea, creatinine, kabuuang protina, albumin, LDH, alkaline phosphatase, electrolytes (potassium, sodium, calcium, phosphorus), serum iron, ferritin, trans-ferrin, bitamina B12, erythropoietin;

Oxygen saturation ng arterial blood (sa isang pulse oximeter o sa pamamagitan ng pagsukat ng bahagyang pag-igting ng oxygen sa isang gas analyzer);

Sternal puncture na may bilang ng myelogram, pagpapasiya ng ratio ng myeloid at erythroid germ, quantitative at qualitative na katangian ng myelokaryocytes;

Cytogenetic na pag-aaral ng bone marrow cells;

Molecular genetic study ng peripheral blood: qualitative PCR para sa pagkakaroon ng JAK2V617F mutation; na may positibong resulta, ang pagpapasiya ng allelic load ng mutant JAK2V617F at "wild" na uri ng JAK2 gene sa pamamagitan ng realtime PCR;

Trepanobiopsy ng bone marrow na may pagpapasiya ng cellularity, tatlong kulay na paglamlam (van Gieson, silver impregnation, Perls), pagtatasa ng antas ng fibrosis ayon sa isang karaniwang sukat;

Ultrasound ng mga organo ng tiyan (laki at density ng atay at pali, diameter ng portal vein);

Pananaliksik ng indikasyon:

Pagpapasiya ng mutasyon sa exon 12 ng JAK2 gene, LNK, CALR, MPL genes (W515L; W515K) sa JAK2V617F negatibong mga pasyente;

Pagpapasiya ng mutasyon sa mga gene CBL, TET2, ASXL1, IDH, IKZF1, EZH2 - na may PV sa yugto ng postpolycythemic myelofibrosis;

Coagulogram (activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TV), international normalized ratio (INR), fibrinogen) na nasa panganib ng thrombotic o hemorrhagic complications;

Molecular genetic screening ng mga marker ng hereditary thrombophilia, homocysteine, konsultasyon ng isang vascular surgeon sa pagkakaroon ng nakaraang trombosis at thromboembolism upang matukoy ang mga indikasyon at dami ng anticoagulant therapy;

Pagpapasiya ng aktibidad ng alkaline phosphatase ng neutrophils;

Cytochemical (myeloperoxidase, lipids, reaksyon ng PA8, alpha-naphthylesterase) at immunophenotypic na pag-aaral ng mga blast cell (sa yugto ng krisis sa pagsabog);

Pagpapasiya ng pangkat ng dugo (AB0, Rh factor) kung kinakailangan, hemocomponent therapy (sa mga yugto ng postpolycythemic myelofibrosis at blast crisis);

Pagsusuri ng dugo para sa HBsAg, antibodies sa NSU ^b, HIV 1 at 2 na uri ng reaksyon ng Wasserman;

Rehberg's test na may mga palatandaan ng patolohiya sa bato;

Fibrogastroduodenoscopy upang ibukod ang pangalawang thrombocytosis laban sa background ng patolohiya ng gastrointestinal tract at may mga palatandaan ng portal hypertension upang ibukod ang mga varicose veins ng esophagus at tiyan sa post-thrombocythemic myelofibrosis phase;

ECG standard sa 12 leads sa pagkakaroon ng cardiac patolohiya;

X-ray ng tubular bones para sa hindi direktang pagtatasa ng osteosclerosis kapag ang pasyente ay tumanggi sa isang trepanobiopsy (sa phase-post-polycythemic myelofibrosis);

X-ray ng mga organo ng dibdib upang ibukod ang pangalawang thrombocytosis laban sa background ng mga malalang sakit at neoplasms sa baga;

Mga konsultasyon ng mga espesyalistang doktor (neurologist, cardiologist, ophthalmologist, endocrinologist, gynecologist, gastroenterologist, atbp.) Sa pagkakaroon ng mga komplikasyon at comorbidities upang ma-optimize ang therapy.

DIAGNOSTIC CRITERIA AT DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS NG POLYCYTHEMIA VERA

Upang i-verify ang diagnosis, isang internasyonal na grupong nagtatrabaho sa diagnosis at paggamot ng PV ay bumuo ng mga pamantayan sa diagnostic, na pagkatapos ay pinagtibay ng WHO noong 2001. Dahil sa akumulasyon ng data sa molecular genetic na batayan ng pathogenesis ng PV, pangunahin ang impormasyon sa papel ng JAK2V617F mutation, ang diagnostic na pamantayan ay binago noong 2007. Sila ay makabuluhang pinasimple na may pinahusay na sensitivity at specificity, na naging posible sa 2008 upang irekomenda ang mga ito sa paggamit ng WHO sa klinikal na kasanayan.

Ang mga pamantayan ay nahahati sa dalawang grupo: malaki at maliit.

Malaking Pamantayan:

Ang antas ng hemoglobin ay higit sa 185 g/l sa mga lalaki at 165 g/l sa mga babae o iba pang mga palatandaan ng pagtaas sa mass ng circulating erythrocytes1;

Pagpapasiya ng JAK2V617F mutation o iba pang functionally similar mutations, halimbawa, sa ika-12 exon ng JAK2 gene.

Maliit na Pamantayan:

Trilinear (erythroid, granulocytic, megakaryocytic sprouts) bone marrow hyperplasia ayon sa data ng trepanobiopsy;

Ang antas ng erythropoietin ay mas mababa sa itaas na limitasyon ng normal;

Kusang paglaki ng mga kolonya ng erythroid ng mga selulang hemopoietic sa daluyan nang walang pagdaragdag ng mga kadahilanan ng paglago.

Ang diagnosis ng PV ay maaasahan kung mayroong dalawang pangunahing pamantayan at isang maliit na pamantayan, o ang unang pangunahing pamantayan at dalawang menor de edad.

Ang isang bagong bersyon ng pamantayan, na binuo noong 2014, ay ipinadala na ngayon sa WHO para sa pagsasaalang-alang. Gayundin, tulad ng sa nakaraang bersyon, ang pamantayan ay nahahati sa malaki at maliit.

Malaking Pamantayan:

Hemoglobin level na higit sa 165 g/l sa mga lalaki at 160 g/l sa mga babae o hematocrit na higit sa 49% sa mga lalaki at higit sa 48% sa mga babae;

Detection ng JAK2V617F mutation o iba pang functionally similar mutations, halimbawa, sa 12th exon ng JAK2^ gene;

Trilinear (erythroid, granulocytic, megakaryocytic sprouts) bone marrow hyperplasia na may pleomorphic megakaryocytes ayon sa trephine biopsy.

Maliit na Pamantayan:

Ang antas ng erythropoietin ay mas mababa sa itaas na limitasyon ng normal.

Ang mga pagkakaiba mula sa nakaraang edisyon ay: ang paglipat ng mga tampok na histological sa pangkat ng malalaking pamantayan at ang pagbubukod mula sa listahan ng kusang paglaki ng kolonya. Ang diagnosis ng PV sa variant na ito ay napatunayan sa pagkakaroon ng tatlong pangunahing pamantayan o ang unang dalawang pangunahing at menor na pamantayan.

Sa diagnosis ng PV, madalas na kinakailangan na gumawa ng differential diagnosis na may maraming mga kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng erythrocytosis, parehong namamana at nakuha. Ang ilang tulong dito ay maaaring maibigay sa pamamagitan ng paggamit ng diagnostic algorithm na ipinapakita sa Fig. 7. Ang pinakakaraniwang sanhi ng pangalawang erythrocytosis ay nakalista sa Talahanayan. 3 .

Hemoglobin o hematocrit na mas malaki kaysa sa 99th percentile o mas mataas kaysa sa normal para sa edad, kasarian, altitude o higit sa 25% na pagtaas sa bilang ng pulang selula ng dugo o hemoglobin na higit sa 170 g/l sa mga lalaki at 150 g/l sa mga babae kung sinamahan ng isang pagtaas sa mga antas ng hemoglobin ng higit sa 20 g/l kumpara sa anamnestic data at hindi nauugnay sa pagwawasto ng iron deficiency.

Figure 7. Algorithm para sa differential diagnosis na may pagtaas sa bilang ng mga erythrocytes at / o mga antas ng hemoglobin.

Mga sanhi ng pangalawang erythrocytosis

Talahanayan 3

Nabawasan ang dami ng plasma (relative erythrocytosis) Talamak - Matagal na pagsusuka o pagtatae - Matinding paso - Matagal na lagnat - Diabetic ketoacidosis Talamak - Matagal na hindi sapat na paggamit ng diuretics - Geisbeck syndrome (moderately elevated hematocrit na walang erythrocytosis sa nasa katanghaliang-gulang na obese na mga lalaking naninigarilyo na may hypertension)

PAGTATAYA NG PAGHULA NG MGA KUMPLIKASYON NG THROMBOTIK (THROMBOSIS RISK GROUP)

Mekanismo ng paglitaw Estado

Reaktibong pagtaas ng mga antas ng erythropoietin Talamak na nakahahawang sakit sa baga Cardiovascular disease na may circulatory failure Paninigarilyo Pamumuhay sa mga kondisyon ng mataas na altitude Sleep apnea Obesity na sinamahan ng sleep apnea Side effect ng mga gamot (androgens at corticosteroids) Doping (administrasyon ng erythropoietin na gamot) Propesyonal na aktibidad o aktibidad sa sports sa hypoxic kundisyon (mga tauhan ng flight, diver, scuba diver, diver, climber, skier, stoker, cryobank personnel, atbp.)

Pathological na pagtaas sa mga antas ng erythropoietin Renal carcinoma Non-neoplastic na sakit ng mga bato (cysts, hydronephrosis, malubhang renal artery stenosis) Hepatocellular carcinoma Uterine fibromyoma Meningioma Hemangioblastoma ng cerebellum Iba pang mga tumor (Wilms tumor, ovarian cancer, carcinoid, pituitary adenoma)

Ayon sa kaugalian, ang edad at isang kasaysayan ng trombosis ay kinikilala bilang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng trombosis sa PV. Gayundin, ang impormasyon ay naipon na ngayon sa epekto sa saklaw ng trombosis sa mga pasyente na may PV ng halaga ng allelic load JAK2V617F, leukocytosis na higit sa 15 x 109/l, babaeng kasarian, mga kadahilanan ng panganib para sa mga sakit sa cardiovascular (diabetes mellitus, arterial). hypertension, paninigarilyo), at pagtaas ng pamamaga ng talamak na phase marker, pag-activate ng mga leukocytes at platelet,

paglaban sa protina C, nagpapalipat-lipat na microparticle.

Sa klinikal na kasanayan, ang sukat ng hula sa panganib ng trombosis na binuo ni Marchioli R. et al. ay simple at madaling gamitin. sa isang internasyonal na multicentre na prospective na pag-aaral ng mga kaganapan sa cardiovascular sa 1638 mga pasyente na may PV. Kasama sa iskala ang dalawang makabuluhang kadahilanan sa istatistika: edad na higit sa 65 taon at isang kasaysayan ng trombosis, na tumutukoy sa panganib ng trombosis mula 2.5% hanggang 10.9% bawat taon (Talahanayan 4).

Talahanayan 4

Predictive Scale ng Panganib sa Trombosis sa PV

Mga Salik Panganib sa pagbuo ng trombosis Dalas ng pag-unlad ng trombosis, % bawat taon

Edad na mas bata sa 65 Walang kasaysayan ng trombosis Mababa 2.S %

Edad 65 taong gulang at mas matanda Walang kasaysayan ng thrombosis intermediate 4.9%

Edad sa ilalim ng 65 thrombosis history S,0 %

Edad 65 taon at mas matanda Kasaysayan ng trombosis mataas 10.9%

Ang paggamit ng sukat na ito ay ginagawang posible na pumili ng isang sapat na diskarte para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic, na siyang mga pangunahing panganib ng kapansanan at kamatayan sa PV.

Ayon sa mga resulta ng pagsusuri ng 252 mga pasyente na may PV sa panahon ng paunang pagsusuri, ang lahat ng mga pasyente ay nagkaroon ng sabay-sabay na pagtaas sa hematocrit at erythrocytosis, ang antas ng leukocytes na higit sa 9.0 x 109/l ay nakarehistro sa 66% (166) mga pasyente, thrombocytosis sa itaas 400 x 109/l ay nakita sa 61.1% (154) mga pasyente. Ang pagsusuri sa histological ng bone marrow ay hindi nagpakita ng mga palatandaan ng fibrosis (MF-0) sa 91.4% ng mga pasyente, ang unang antas ng reticulin fibrosis (MF-1) ay natukoy sa oras ng diagnosis sa 2.9% ng mga pasyente at ang pangalawang antas ng reticulin fibrosis (MF-2 ) sa 5.7% ng mga pasyente.

Ang cytogenetic na pag-aaral ng mga selula ng utak ng buto ay isinagawa sa 18 mga pasyente. Ang mga Chromosomal aberration ay hindi nakita sa alinman sa mga pasyente.

Ang JAK2V617F mutation ay nakita sa 97.7% ng mga pasyente, ang JAK2 mutations sa exon 12 ay natagpuan sa 2.3% ng mga pasyente.

Ang proporsyon ng mga pasyente na sumailalim sa trombosis ay 11.1%, kabilang ang myocardial infarction 3.6%, acute cerebrovascular accident 5.2%. Ang dalas ng trombosis ay makabuluhang naiiba sa istatistika (p=0.0004) sa mga pangkat ng peligro ayon sa sukat ng hula ng trombosis sa PV: sa pangkat na may mababang panganib na 2.6% (2/78), intermediate na panganib 7.8% (6/77) at 20. 6% (20/97) na may mataas na panganib ng trombosis (Talahanayan 5).

Talahanayan 5

Ang saklaw ng trombosis sa polycythemia vera

Ang dalas ng trombosis Mga pangkat ng panganib (p = 0.0004)

mababang intermediate mataas

Trombosis, pangkalahatang saklaw 2.6% 7.8% 20.6%

Ang kabuuang sampung-taong survival rate para sa mga pasyenteng may PV ay 77.7%, ang tinantyang median na pangkalahatang kaligtasan ay 20.2 taon (Larawan 8). Sa nasuri na grupo, 56 na mga pasyente ang nakarehistro

mayroon tayong nakamamatay na kinalabasan. Ang pag-unlad sa yugto ng pangalawang myelofibrosis ay naganap sa 12 (5.0%) na mga pasyente.

Pangkalahatang kaligtasan - 77.7% Tinantyang median na kabuuang kaligtasan - 20.2 taon

% Pag-unlad sa yugto ng pangalawang myelofibrosis 5.0%

BUHAY namatay

1 - - - - - - - - 1 - - . . > .

tagal ng pagmamasid, alagang hayop

Figure 8. Pangkalahatang kaligtasan ng mga pasyente na may PV.

THERAPY NG POLYCYTHEMIA TOTOO

Ang layunin ng PI therapy ay kasalukuyang ang pag-iwas sa thrombotic complications ng sakit at ang pagpapagaan ng mga sintomas nito upang mapabuti ang kalidad ng buhay. Ang posibilidad na pigilan ang pag-unlad ng sakit na may karaniwang therapy ay hindi pa napatunayan. Ang mga resulta ng paggamit ng mga naka-target na gamot para sa layuning ito - ang mga inhibitor ng Janus kinases ay magiging malinaw pagkatapos makumpleto ang mga klinikal na pagsubok.

Pangunahing layunin ng IP therapy na bawasan ang mga panganib ng microcirculation disorder, kung saan ginagamit ang mga ahente ng angioplatelet at vascular na gamot. Ang isa pang mahalagang bahagi ng pag-iwas sa trombosis ay ang kontrol ng mga kadahilanan ng panganib: ang kurso ng magkakatulad na sakit (hypertension, diabetes), normalisasyon ng timbang ng katawan, pagtigil sa paninigarilyo.

Ang Cytoreductive therapy ay inireseta para sa mga klinikal na makabuluhang paglihis ng mga tagapagpahiwatig

dugo, na nagiging sanhi ng panganib ng mga komplikasyon ng thrombotic. Walang eksaktong mga antas na itatama. Karaniwan, ipinapayong iwasto ang mga bilang ng dugo na may pagtaas sa hematocrit na higit sa 50% (isang pagbawas sa panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular na may antas ng hematocrit na mas mababa sa 45% ay napatunayan na), ang mga leukocytes na higit sa 15 x 109 / l , mga platelet na higit sa 1000 x 109 / l. Ang cytoreduction ng gamot sa PV ay isinasagawa sa anyo ng monochemotherapy, interferon therapy, o ang kanilang pinagsamang paggamit. Sa ilang mga pasyente, kadalasan sa isang batang edad na may mababang panganib ng mga komplikasyon sa vascular, ang pagwawasto ng mga parameter ng dugo ay maaaring isagawa gamit ang pisikal na pag-alis ng labis na masa ng cell (hemoexfusion, erythrocytepheresis). Sa yugto ng blast transformation (BC), ang paggamot ay maaaring isagawa ayon sa mga programa para sa paggamot ng talamak na leukemia, na isinasaalang-alang ang edad at comorbidity ng mga pasyente.

KAHULUGAN NG MGA THERAPEUTIC TACTICS

Upang matukoy ang mga taktika ng therapeutic, ipinapayong kolektahin ang sumusunod na impormasyon tungkol sa iba't ibang mga salik na tumutukoy sa ri-

ski at pagpapahintulot na isapersonal ang mga taktika ng therapy, na ipinakita sa Talahanayan. 6.

Talahanayan 6

Mga indibidwal na salik na tumutukoy sa mga taktika ng paggamot

Sintomas ng sakit Sintomas ng pagkalasing ng tumor (constitutional) Napakaraming pagpapawis sa gabi Pagbaba ng timbang na higit sa 10% Hindi maipaliwanag na febrile fever Pangangati ng balat (lokasyon, tagal ng paglitaw, resulta ng paggamot) Mga sintomas ng Vasomotor (sakit ng ulo, pagkahilo, tugtog sa tainga, integument at mucous membranes, mga problema sa atensyon) Myalgia, arthralgia, pananakit ng buto Hindi komportable sa tiyan, maagang pagkabusog Pagkapagod, panghihina, epekto nito sa pang-araw-araw na gawain

Kasaysayan ng buhay Kasabay na patolohiya (hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, hyperuricemia/gout) Mga nakaraang sakit Mga interbensyon sa kirurhiko Mga nakaraang yugto ng cardiovascular at pagdurugo Presensya at tampok ng menstrual cycle sa mga kababaihan Altitude ng paninirahan sa itaas ng antas ng dagat

Kasaysayan ng buhay Paninigarilyo Mga gawi sa pagkain Sleep apnea Pisikal na aktibidad Mga panganib sa trabaho Kahandaang gumawa ng mga pagbabago sa pamumuhay gaya ng inirerekomenda

Mga gamot Mga gamot na antihypertensive, kabilang ang diuretics Androgens Glucocorticoid hormones Mga ahente ng antiplatelet o anticoagulants Mga Contraceptive Pagsunod sa iniresetang therapy

Pagbubuntis Mga nakaraang pagbubuntis, aborsyon at/o pagkakuha Nakaplanong pagbubuntis sa hinaharap

Kasaysayan ng pamilya Mga kamag-anak na may diagnosis ng myeloproliferative neoplasms, na may iba pang mga sakit sa sistema ng dugo Mga kamag-anak na may erythrocytosis ng hindi kilalang etiology Mga kamag-anak na may thrombosis ng hindi pangkaraniwang mga lokasyon at / o sa isang batang edad

Sa panahon ng pagsusuri, hanggang sa maitatag ang pangwakas na pagsusuri, ang pasyente ay sumasailalim sa symptomatic therapy na naglalayong kontrolin ang pinaka-binibigkas na mga sintomas, maiwasan ang trombosis sa tulong ng mga angioaggregants at itigil ang mga pagpapakita ng magkakatulad na sakit (normalisasyon ng presyon ng dugo, mga antas ng glucose sa dugo, atbp. .). Sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng microcirculation disorder (encephalopathy, nabawasan ang paningin, pagkabigo sa bato, pagkabigo sa sirkulasyon ng mga paa't kamay), para sa mga layuning sintomas, ang mekanikal na pag-alis ng labis na erythrocyte mass (hemoexfusion, erythrocytapheresis) ay maaaring isagawa hanggang sa normalize ang antas ng hematocrit.

Upang maitama ang mataas na erythrocytosis, leukocytosis at thrombocytosis sa panahon ng pagsusuri hanggang sa huling kumpirmasyon ng diagnosis ng PV, maaaring magreseta ng Hydroxyurea (Hydroxycarbamide).

drea®, Hydroxyurea medak®, Hydroxyurea®) sa paunang dosis na 15 mg/kg/araw, na sinusundan ng pagsasaayos depende sa dynamics ng hemoglobin, leukocyte at mga antas ng platelet.

Matapos kumpirmahin ang diagnosis, ang mga taktika ng karagdagang therapy ay dapat matukoy at ang tanong ng pangangailangan at uri ng cytoreductive therapy ay dapat malutas. Ang paggamit ng mga taktikang panterapeutika na iniangkop sa panganib ay tila makatwiran.

Ang mga pangunahing kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pagpili ng opsyon sa paggamot ay ang mga sumusunod:

Ang pagkakaroon at kalubhaan ng mga sintomas ng sakit;

Ang edad ng pasyente;

Ang panganib ng pagbuo ng trombosis;

Mga magkakasamang sakit at ang pangangailangan para sa kanilang patuloy na therapy;

Pamumuhay atbp.

MGA KATANGIAN AT PRINSIPYO NG PAGPILI NG PARAAN NG PAGGAgamot

Mga Paraan ng PI Therapy

Sa kabila ng iba't ibang mga pamamaraan na kasalukuyang ginagamit para sa paggamot ng PV, lahat ng mga ito ay maaaring nahahati sa ilang mga grupo:

Pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic;

Ang mekanikal na pag-alis ng labis na masa ng cell (hemoexfusion, erythrocyte-pheresis);

cytoreductive drug therapy;

Naka-target na therapy;

Paggamot ng mga komplikasyon ng sakit (trombosis, thromboembolism);

Pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic

Ang mga pagsisikap na maiwasan ang thrombosis at thromboembolism sa PV ay dapat na pangunahing naglalayong bawasan ang kahalagahan ng mga panganib sa cardiovascular: arterial hypertension, diabetes mellitus, paninigarilyo, hypercho-

lesterolemia, labis na katabaan, normalisasyon ng pamumuhay, pisikal na aktibidad, atbp. Ang paggamit ng mataas na epektibong hypocholesterolemic na gamot ay maaaring makabuluhang bawasan ang mga pagpapakita ng atherosclerosis, na isa sa mga pangunahing kadahilanan sa trombosis.

Ang pagbawas sa aktibidad ng pagsasama-sama ng platelet sa karamihan ng mga pasyente ay tradisyonal na isinasagawa sa tulong ng patuloy na paggamit ng mga inhibitor ng arachidonic acid cascade - non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ang pinakakaraniwang gamot na ginagamit para sa layuning ito ay acetylsalicylic acid sa maliliit na dosis. Sa kasalukuyan, maraming mga gamot sa merkado ng parmasyutiko na may iba't ibang mga pangalan ng kalakalan at sa iba't ibang anyo, kabilang ang enteric, upang mabawasan ang mga epekto ng pangmatagalang paggamit. Ang mga dosis ng gamot na pinakamainam para sa pagkamit ng isang antiplatelet na epekto ay nasa hanay na 75-100 mg / araw. Ang mas mababang dosis ay hindi sapat na epektibo, at ang mas mataas na dosis ay sinamahan ng mga makabuluhang epekto (pag-unlad ng gastric at duodenal ulcers, pagsugpo ng prostacyclin synthesis, atbp.). Ang paggamit ng acetylsalicylic acid sa PV ay napatunayang epektibo sa multicenter, placebo-controlled, randomized clinical trials (ECLAP), kapwa sa makabuluhang pagbabawas ng insidente ng trombosis (hazard ratio 0.4 kumpara sa placebo) at pagbabawas ng kabuuang dami ng namamatay (sa pamamagitan ng 46). % ) at pagkamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular (59%), gayundin ang paggamit ng acetylsalicylic acid ay humantong sa pagpapagaan ng mga sintomas ng erythromelalgia at vasomotor. Sa pagkakaroon ng mga kontraindiksyon o hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid, ang antiplatelet therapy ay maaaring isagawa gamit ang mga kapalit nito - clopidogrel (75 mg / araw) at ticlopidine (500-750 mg / araw). Ang isang tiyak na problema, lalo na sa hyperthrombocytosis na higit sa 1000 x 109 / l, ay maaaring ang panganib ng pagdurugo dahil sa nakuha na von Willebrand syndrome. Sa pagsasagawa, ang panganib ng pagdurugo ay maaaring masuri sa pamamagitan ng pag-aaral ng aktibidad ng ristocetin, na may halaga na higit sa 30%, ang paggamit ng acetylsalicylic acid ay ligtas.

Mechanical na pag-alis ng labis na masa ng cell

Ang pagbawas at pagpapanatili ng hematocrit sa loob ng normal na hanay ay madaling makamit sa pamamagitan ng paggamit ng mga hemoexfusion at erythrocytepheresis. Ang mga pamamaraang ito ay maaaring gamitin bilang pangunahing paraan ng paggamot sa mga pasyente na may mababang panganib na PV, karamihan ay bata pa, o kasama ng cytoreductive therapy sa lahat ng mga pasyente na may PV. Ang pagbaba ng hematocrit mula 60% hanggang sa normal ay binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon ng cardiovascular ng 38 beses. Sa pag-aaral ng Cy1;o-RU, napatunayan na sa mga pasyente na may PV, na ang hematocrit ay napanatili sa loob ng normal na hanay, ang dalas ng trombosis ay makabuluhang mas mababa. Ang pangunahing bentahe ng hemoexfusion at erythrocytepheresis ay isang mabilis na pagbaba sa hematocrit at kaluwagan ng mga microcirculation disorder. Ang mga disadvantages ay ang pagpapasigla ng sistema ng coagulation sa panahon ng pamamaraan, na nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon at pagkawala ng vascular, kasama ang erythrocyte mass ng plasma ng dugo na may protina at iba pang mga bahagi. Higit na mas kaunti ang mga negatibong panig na ito ay ipinahayag sa panahon ng manu-manong, at mas maraming hardware erythrocytepheresis, na nagpapahintulot na ito ay malawakang magamit sa isang outpatient na batayan.

Ang pinakakaraniwang pamamaraan para sa hemoexfusion ay ang mga sumusunod: laban sa background ng pagkuha ng mga antiplatelet na gamot (acetylsalicylic acid, clopidogrel), kaagad bago ang bloodletting, 400 ML ng isang solusyon ng rheopolyglucin o saline ay iniksyon, pati na rin ang 5000 U ng heparin intravenously, pagkatapos na hanggang 500 ml ay inalis (250 ml sa mga unang pamamaraan) ng dugo. Ang dami ng bloodletting at ang dalas ng mga ito ay pinili nang isa-isa depende sa edad ng pasyente, comorbidity at tolerability ng mga procedure. Sa kaso ng erythrocytapheresis, ang parehong mga patakaran ay sinusunod. Kadalasan, 2-3 session bawat linggo ay ginaganap. Pagkatapos ng isang pamamaraan, ang hematocrit ay nabawasan ng 3-5%. Ang target na antas ng pagbabawas ng hematocrit ay normal nito (sa ibaba 45% para sa mga lalaki at 42% para sa mga kababaihan) na antas. Bilang isang patakaran, ang isang kurso ng hemoexfusion o erythrocytapheresis ay sapat na upang gawing normal ang hematocrit sa loob ng 2-3 buwan. Ang madalas na mga hemoexfusion at erythrocytapheresis ay humahantong sa reflex hyperthrombocytosis, upang maitama ito, maaaring kapaki-pakinabang na magreseta

anagrelide o hydroxyurea. Ang isa pang side effect ay isang estado ng kakulangan sa bakal, ang pagwawasto kung saan sa tulong ng mga paghahanda ng bakal ay kinakailangan lamang sa pagkakaroon ng sideropenic syndrome - kakulangan sa iron ng tissue, na ipinakita sa anyo ng kahinaan ng kalamnan, trophism ng balat, buhok, mauhog na lamad. , panlasa kabuktutan, paglunok disorder.

Cytoreductive therapy

Ang mga gamot ay kasalukuyang pangunahing paraan ng pagbabawas ng labis na masa ng cell sa PV. Ang therapy na ito ay hindi humahantong sa isang lunas, ngunit, sa tamang diskarte, maaari nitong ihinto ang mga sintomas at mapanatili ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Ang mga tradisyunal na gamot na ginagamit para sa layunin ng cytoreduction ay ang mga sumusunod:

Cytostatics: Hydroxyurea (Hy-drea®, Hydroxyurea medak®, Hydroxyurea®); Cytarabine (Alexan®, Cytarabine-LENS, Cytosar®, Cytostadin®); Ang Mercaptopurine (Mercaptopurine, Puri-Netol®) ay ginagamit, bilang panuntunan, bilang monochemotherapy sa mababang dosis (Hydroxyurea 10-30 mg / kg / araw; Mercaptopurine 1-2 mg / kg / araw; Cytarabine 10-20 mg / m2 / araw 10-14 araw bawat buwan). Ang layunin ng paggamit ng cytostatics ay maglaman ng paglaganap ng tumor at kontrolin ang mga parameter ng dugo upang maiwasan ang mga komplikasyon. Walang karaniwang tinatanggap na karaniwang mga scheme ng aplikasyon. Ang ginustong ay isang pare-parehong araw-araw o pasulput-sulpot (sa kaso ng cytarabine) na pangangasiwa sa mga napiling dosis na isinasaalang-alang ang indibidwal na pagpapaubaya, na nagpapahintulot sa pagsubaybay sa mga bilang ng dugo. Ang pinakakaraniwang ginagamit na paggamot para sa PV ay hydroxycarbamide (hydroxyurea, hydrea). Ang Hydroxyurea ay isang napaka-epektibong gamot para sa pag-iwas sa trombosis sa lahat ng mga pasyente na may PV, lalo na sa high-risk group. Ang antithrombotic effect ng hydrea ay nauugnay sa normalisasyon ng hindi lamang hematocrit, kundi pati na rin ang antas ng mga leukocytes at platelet. Kapag inihambing ang hydroxyurea monotherapy sa paggamot sa hemoexfusion sa loob ng 15 taon (pag-aralan ang RU8v-01), ang bisa ng pagpigil sa trombosis ay halos pareho. Ang mga pagkakaiba ay naobserbahan sa isang mas mataas na dalas ng pagbabagong-anyo ng sabog (9.8% para sa hydrea at 3.7% para sa hemoexfusion), isang mas mababang dalas.

ang mga post-polycythemic myelofibrosis (7.8% para sa paggamot sa hydrea at 12.7% para sa mga hemoexfusion) at mas mahusay na pangkalahatang kaligtasan (60.8% para sa hydrea at 44.8% para sa mga hemoexfusion). Ang isang 17-taong randomized comparative study ng pipobroman at hydroxyurea ay nagpakita din na ang hydrea ay lubos na epektibo sa pagpigil sa trombosis at pagpapanatili ng survival rate na maihahambing sa pipobroman. Ang paunang dosis ng hydroxyurea ay 15-20 mg / kg / araw (1000-1500 mg / araw) na may unti-unting pagtaas sa isang dosis na nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang normal na antas ng hematocrit at isang antas ng leukocyte na higit sa 3.0 x 109 / l o ang pinakamataas na disimulado. Ang kontrol sa bilang ng mga leukocytes at iba pang mga indicator ng hemogram (hemoglobin + platelets + blood count) habang kumukuha ng hydroxycarbamide ay dapat isagawa lingguhan sa unang 1-2 buwan ng paggamot, pagkatapos ay buwanan. Upang maiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa tumor lysis syndrome sa panahon ng cytoreduction, ipinag-uutos na magreseta ng sapat na dami ng likido (hanggang sa 2-2.5 l / m2 bawat araw sa kawalan ng pagpalya ng puso), allopurinol sa isang dosis na 300-600 mg / araw dahil sa sapat na madalas na umuunlad sa simula ng therapy na may hyperuricemia, ipinapayong pana-panahong subaybayan ang antas ng uric acid sa dugo. Ang pinakakaraniwang epekto ng hydroxyurea ay leukopenia at thrombocytopenia, ang kanilang kontrol ay nakamit sa pamamagitan ng indibidwal na pagpili ng dosis sa ilalim ng kontrol ng mga parameter ng dugo. Hindi gaanong madalas, ngunit mas mahirap iwasto ang mga salungat na kaganapan - mga ulser ng mga binti at bibig, mga pagbabago sa balat, pulmonitis.

Ang Interferon-alpha (IFN-a) (Altevir®, Alfarona®, Interferal®, Intron A®, Re-aldiron®, Roferon-A®, Reaferon-EC®) ay pumipigil sa paglaganap ng myeloid progenitor cells sa IP, mayroon ding direktang nagbabawal na epekto sa bone marrow fibroblast at isang antagonist ng mga cytokine (growth factor na ginawa ng mga platelet; transforming growth factor B, atbp.) na kasangkot sa pagbuo ng myelofibrosis. Ang paggamit ng IFN-a sa PV ay may higit sa dalawampung taon ng kasaysayan at napag-aralan nang mabuti sa ilang klinikal na pag-aaral. Pinapayagan ng IFN-a na makamit ang kontrol ng mga parameter ng dugo nang walang paggamit ng hemoexfusion sa 50% ng mga pasyente, sa 77% ng mga pasyente ay may pagbawas sa laki ng pali

at 75% ay nagkaroon ng pagbawas sa kalubhaan ng pruritus. Sa ilang mga pasyente na may PV, ang paggamit ng IFN-a ay humahantong sa pagbaba sa allelic load ng JAK2V617F. Ang paggamit ng IFN-a ay pinaka-makatwiran sa mga pasyente na mas bata sa 40-50 taon, kung saan ang posibleng leukemogenic na epekto ng pangmatagalang paggamit ng hydroxyurea ay dapat isaalang-alang. Gayundin, ang paggamit ng IFN-a ay may kaugnayan, lalo na sa mga kababaihan ng edad ng panganganak na nagpaplano ng pagbubuntis o ayaw gumamit ng sapat na paraan ng pagpipigil sa pagbubuntis. Ang interferon ay kontraindikado sa mga sakit ng thyroid gland at sa sakit sa isip. Ang paunang dosis ay 1 milyong IU 3 beses sa isang linggo na may pagtaas na may kasiya-siyang pagpapaubaya sa 3 milyong IU 3 beses sa isang linggo o araw-araw. Kapag ang hematocrit control ay nakamit sa loob ng normal na mga limitasyon, ang dosis ay maaaring unti-unting bawasan sa pinakamababang dosis na nagpapahintulot sa iyo na mapanatili ang kontrol sa hematocrit. Ang mga PEGylated interferon ay mas mahusay na pinahihintulutan kaysa sa simpleng IFN-a at hindi pa nakakatanggap ng opisyal na pag-apruba para sa paggamit sa PV. Gayunpaman, ang kanilang pagkilos ay pinag-aralan sa mga klinikal na pagsubok. Ang paunang dosis ng peg-IFN ay 0.5 mcg/kg bawat linggo, kung kinakailangan ay tumaas sa 0.5 mcg/kg bawat linggo. Ang isang kumpletong hematological na tugon gamit ang pegIFN ay na-obserbahan sa 76% ng mga pasyente, at 13% ay nakamit din ang isang kumpletong molekular na tugon (walang JAK2Y617F mutation). Ang mga bentahe ng IFN-a ay ang kawalan ng leukemogenic at teratogenic effect at ang posibilidad na makakuha ng mga molekular na tugon. Ang pinakamalaking disadvantages ay ang mga side effect ng paggamit nito: flu-like syndrome, kahinaan, pananakit ng kalamnan, pagbaba ng timbang, pagkawala ng buhok, depression, gastrointestinal at cardiovascular disorder, ang hitsura nito ay pinilit na kanselahin ang therapy sa isang third ng mga pasyente. Sa hindi sapat na bisa o mahinang tolerability, ang isang pinagsamang appointment ng IFN-a na may hydroxyurea ay posible. Ang kumbinasyong ito ay maaaring tumaas ang bisa at payagan ang pagbawas ng dosis ng bawat gamot na may pinabuting tolerability.

Ang Anagrelide ay isang partikular na gamot na nagdudulot ng isang nakadepende sa dosis at nababaligtad na pagbaba sa bilang ng mga platelet sa peripheral na dugo. Ang mekanismo ng pagkilos ay hindi lubos na nauunawaan. Ang mga pag-aaral na ito ay nagmumungkahi na ang anagrelide ay pumipigil sa megakaryocyte hypermaturation sa isang paraan na umaasa sa dosis. Aplikasyon

Ang anagrelide ay hindi humahantong sa isang makabuluhang pagbabago sa mga parameter tulad ng oras ng pamumuo ng dugo at pag-asa sa buhay ng platelet, habang ang morpolohiya ng bone marrow ay hindi nagbabago. Ang gamot ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa antas ng hemoglobin at leukocytes, ngunit makabuluhang binabawasan ang mga platelet. Sa PV, ang anagrelide ay isang magandang opsyon para sa pinagsamang paggamot na may mga hemoexfusion o hydroxyurea kapag ang kontrol ng thrombocytosis ay hindi makakamit sa monotherapy. Ang inirerekumendang panimulang dosis ng anagrelide ay 0.5 mg 4 beses sa isang araw o 1.0 mg 2 beses sa isang araw. Ang maximum na solong dosis ay 2.5 mg, ang pang-araw-araw na dosis ay 10 mg. Sa pinakamainam na dosis, ang bilang ng platelet ay nagsisimulang bumaba pagkatapos ng 7-14 na araw. Ang pinakamababang epektibong dosis ay dapat gamitin na sapat upang mapanatili ang mga bilang ng platelet na mas mababa sa 600,000/mcL at pinakamainam sa normal na antas. Sa karamihan ng mga pasyente, ang isang sapat na tugon ay nakamit sa paggamit ng anagrelide sa isang dosis na 1.5-5.0 mg / araw. Karamihan sa mga side effect ay nakasalalay sa dosis, banayad at lumilipas at hindi nangangailangan ng mga therapeutic na hakbang upang maalis ang mga ito. Ang pinakakaraniwang masamang epekto ay vasodilating at positibong inotropic effect, sakit ng ulo, pagtatae, pagpapanatili ng likido, pagpalya ng puso, arrhythmias. Ang dalas at kalubhaan ng mga salungat na reaksyon ay bumababa sa patuloy na therapy.

Ang mga inhibitor ng Januskinase ay mga gamot na humaharang sa aktibidad ng 1AK2-kinases, ang unang mga gamot na may naka-target na aksyon na naglalayong isang mahalagang link sa pathogenesis ng PV - ang 1AK-8TAT signaling pathway. Dapat itong isaalang-alang na ang mga gamot na ito ay nakakaapekto sa parehong mutant (JAK2V617F) at wild-type na 1AK kinases, samakatuwid, maaari silang maging epektibo sa paggamot ng mga pasyente na negatibo para sa pagkakaroon ng JAK2Y617F mutation. Ang mga sumusunod na gamot ay kasalukuyang sinusuri sa mga klinikal na pagsubok: VDSV018424, TG101348, CEP-701, CYT387, AZD1480, 8B1518 at LY2784544. Ang trade name at pag-apruba para sa paggamit sa PV sa ngayon ay natanggap lamang ng gamot na SHCB018424 (Kyhollshsh, Lakau1® (Ruxolitinib, Jakavi®), tagagawa ng No-vartis pharma AG, Switzerland) . Sa kasalukuyan, ang ruxolitinib ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may PV na nabigong tumugon o hindi nagpaparaya sa hydroxyurea. Pinakamataas na matitiis

ang dosis ng gamot ay 25 mg dalawang beses sa isang araw, ang therapeutic doses para sa PV ay mula 10 hanggang 25 mg dalawang beses sa isang araw. Sa pag-aaral ng RESPONSE na naghahambing ng ruxolitinib sa karaniwang therapy sa 222 na mga pasyente na lumalaban sa paggamot o hydroxyurea-intolerant, ang ruxolitinib ay nagpakita ng makabuluhang higit na kahusayan sa parehong efficacy at tolerability. Ang kontrol ng hematocrit na may paggamot sa ruxolitinib ay nakamit sa 97% ng mga pasyente sa 48 na linggo at sa 86% sa 80 na linggo. Gayundin, sa karamihan ng mga pasyente, nakamit ang pagbawas sa pali. Bilang resulta, 84% ng mga pasyente sa karaniwang grupo ng therapy ay inilipat sa ruxolitinib. Ang kalubhaan ng mga sintomas ng PV, lalo na ang pruritus, panghihina, at pagpapawis, ay bumaba ng 49%-100% sa paggamot sa ruxolitinib, habang walang pagbabago sa mga sintomas na naganap sa karaniwang therapy (-2%-4%). Ang mga side effect ng ruxolitinib sa PI ay mahusay na disimulado at madaling kontrolado ng pagbabago ng dosis. Ang Ruxolitinib ay nagresulta sa isang makabuluhang pagbawas sa JAK2V617F allele load na 8% sa 48 na linggo, 14% sa 96 na linggo, at 22% sa 144 na linggo ng paggamot. Upang makamit ang mas malalim na mga tugon sa molekular, tila kaakit-akit na siyasatin ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng therapy na may ruxolitinib at interferon.

Ang mga telomerase inhibitor ay mga promising na gamot na humaharang sa aktibidad ng mga enzyme na nagpapaikli sa haba ng telomeres - ang mga dulong seksyon ng mga chromosome, kaya normalizing ang paglaganap ng myeloid precursors. Sa kasalukuyan, mayroon lamang isang kinatawan ng bagong klase na ito - ang gamot na Imetelstat (GRN163L), na sumasailalim sa pag-aaral sa phase II para magamit sa PV. Dahil sa hepatotoxicity, pansamantalang nasuspinde ang pag-aaral, ngunit noong Nobyembre 2014, inalis ang mga paghihigpit.

Karamihan sa 252 mga pasyente na may PV na napagmasdan at ginagamot sa aming instituto ay ginagamot ng hydroxyurea at ang mga analogue nito - 205 mga pasyente (81.8%), ang average na dosis ay 0.7 g/araw. Ang mga paghahanda ng interferon ay ginamit sa 43 mga pasyente (17.1%), ang average na dosis ay 8.5 milyon / linggo; mercaptopurine sa 25 (10.1%). Ang Erythrocytapheresis ay isinagawa sa 221 mga pasyente (88.9%) na mga pasyente, na may average na dalas ng 1 hanggang 8 mga pamamaraan bawat taon (average - 2.84). Ginamit ang kirurhiko paggamot

1 pasyente ang nagkaroon ng splenectomy dahil sa splenic infarction. Bilang resulta ng therapy, 7.5% ang nakakuha ng kumpletong tugon; 72.6% ay may bahagyang tugon at 19.8% ay walang tugon sa paggamot.

Mga prinsipyo para sa pagpili ng paraan ng paggamot

Ang batayan para sa pagpili ng isang paraan ng paggamot ay ang edad ng pasyente at ang pagkakaroon ng mga sakit sa cardiovascular, na tumutukoy sa panganib ng pagbuo ng trombosis, pag-asa sa buhay ng mga pasyente at ang posibilidad ng kapansanan.

Mga pasyenteng wala pang 50 taong gulang. Kadalasan, ang mga pasyenteng ito ay may mababang panganib ng trombosis. Kadalasan ang mga naturang pasyente ay walang malubhang klinikal na sintomas at tinutukoy sa isang hematologist batay sa mga resulta ng isang klinikal na pagsusuri na isinagawa sa panahon ng medikal na pagsusuri o pagsusuri para sa iba pang mga sakit. Ang mga pasyente na may PV sa pangkat na ito ay malamang na mapanatili ang pag-asa sa buhay, maiwasan ang pagbuo ng trombosis at mapanatili ang kalidad ng buhay. Ang paggamit ng cytoreductive therapy sa mga naturang pasyente ay nauugnay sa isang mas malaking panganib na magkaroon ng pangmatagalang epekto kaysa sa mga panganib ng paglala ng sakit. Sa grupong ito, lalo na sa mga pasyenteng wala pang 40 taong gulang, madalas na makatwiran na gumamit lamang ng mga pamamaraan ng mekanikal na pag-alis ng labis na masa ng cell (hemoexfusion, erythrocytepheresis) at ang pag-iwas sa mga komplikasyon sa vascular sa pamamagitan ng pagkuha ng mga ahente ng antiplatelet. Ang cytoreductive therapy ay dapat magsimula kung ang mga pasyente ay may kasaysayan ng cardiovascular pathology o thrombosis, pati na rin na may hindi sapat na epekto o mahinang pagpapaubaya ng hemoexfusions / erythrocytepheresis, na may hitsura ng mga sintomas ng mga komplikasyon ng vascular (lumilipas na ischemia, thrombophlebitis ng mga ugat ng mas mababang paa't kamay. , atbp.), isang makabuluhang pagtaas sa antas ng mga platelet (hanggang sa isang antas ng higit sa 1,000 x 109/l o higit sa 300 x 109/l sa loob ng tatlong buwan). Kung kinakailangan na magreseta ng cytoreductive therapy sa edad na hanggang 50 taon bilang unang linya ng therapy, na isinasaalang-alang ang posibleng leukemic na epekto ng cytostatics na may pangmatagalang paggamit, ipinapayong gumamit ng mga paghahanda ng IFN-a. Upang iwasto ang hyperthrombocytosis sa mga naturang pasyente, ang appointment ng anagrelide ay ipinahiwatig, na bihirang sinamahan ng malubhang epekto sa mga batang pasyente. Sa grupong ito ng mga pasyente, ang tanong ng pagpaplano ng pagbubuntis ay madalas na lumitaw, na kung saan din

ginagawang mas makatwiran ang pagpili ng IFN-a na gamot. Sa kaso ng paglaban at/o hindi pagpaparaan sa mga paghahanda ng IFN-a, ipinapayong gamitin ang hydroxyurea bilang pangalawang linya ng therapy. Sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo at / o mahinang pagpapaubaya ng hydroxyurea, ang therapy na may Januskinase inhibitors (ruxolitinib) ay tila sapat. Ang mga prospect para sa mga klinikal na pag-aaral, na isinasaalang-alang ang pag-asa sa buhay at mahabang kurso ng PV, pag-iwas sa pagbuo ng pagbabagong-anyo ng sabog at postpolycythemic myelofibrosis, ay maaaring ang paggamit ng mga naka-target na gamot sa therapy, lalo na ang mga inhibitor ng Januskinase (ruxolitinib, atbp.).

Mga pasyente na may edad na 50-70 taon. Ang mga pasyente sa pangkat na ito ay kadalasang may intermediate o mataas na panganib na magkaroon ng trombosis, na, nang naaayon, ay tumutukoy sa pagpili na pabor sa appointment ng permanenteng cytoreductive therapy, kadalasang hydroxyurea, na mas mahusay na disimulado kumpara sa IFN-a na gamot. Sa kawalan ng cardiovascular pathology at isang kasaysayan ng trombosis, ang drug therapy ay maaaring pagsamahin sa hemoexfusion/erythrocyte-tapheresis. Sa mga pasyente na may patolohiya sa puso at/o sumailalim sa thrombosis, ang mekanikal na pag-alis ng labis na masa ng cell ay maaaring nauugnay sa isang panganib ng mga komplikasyon ng thrombotic. Na may pagtutol at /

o intolerance sa hydroxyurea, IFN-a na gamot o Januskinase inhibitors (ruxolitinib) ay maaaring gamitin.

Mga pasyente na higit sa 70 taong gulang. Ang mga pasyente sa pangkat na ito ay kadalasang may mataas na panganib na magkaroon ng trombosis. Ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente sa pangkat na ito ay maaaring limitado kapwa sa pagkakaroon ng PV at sa mataas na dalas ng paulit-ulit na mga thromboses na nauugnay dito, at sa mga natitirang mga kahihinatnan ng mga nakaraang thromboses (talamak na pagpalya ng puso pagkatapos ng atake sa puso, encephalopathy pagkatapos ng mga stroke, atbp. .). Ito ay mahalaga, na isinasaalang-alang ang binibigkas na atherosclerosis ng mga vessel sa edad na ito, ay ang kontrol ng mga parameter ng dugo (hematocrit, leukocytes, platelets) sa loob ng normal na hanay (mas mababa sa 400 x 109/l) sa tulong ng mga cytoreductive na gamot. Ang pinaka-ginustong opsyon sa paggamot ay ang paggamit ng hydroxyurea. Sa hindi sapat na epekto o mahinang pagpaparaya, ang mga naka-target na gamot (ruxolitinib) ay maaaring inireseta. Ang hydroxyurea ay maaari ding pagsamahin o palitan ng iba pang mga cytostatics (mercaptopurine, busulfan, cytosar). Sa mga piling pasyente, ang posibilidad ng pagpapakilala ng radioactive phosphorus o ang paggamit ng mababang dosis ng mga paghahanda ng IFN-a ay maaaring isaalang-alang. Sa graphical na anyo, ang inirekumendang algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may PV, depende sa edad at comorbidity, ay ipinapakita sa Fig. 9.

Figure 9. Algorithm ng mga taktika sa paggamot sa PV.

PAGSUBAYBAY AT PAGTATAYA NG PAGKAKABISA SA PAGGAgamot

Para sa sapat at napapanahong pagwawasto ng therapy upang makamit ang maximum na kahusayan at kontrolin ang toxicity, kinakailangan na magsagawa ng napapanahong pagsubaybay sa hematological at biochemical, at, kung kinakailangan, cytogenetic at molecular genetic parameters.

Ang napapanahong pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy gamit ang mga standardized na pamamaraan ay nagbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng tumpak na data sa mga resulta ng paggamit ng iba't ibang mga pamamaraan ng paggamot at pag-systematize ang mga taktika ng therapy upang mai-indibidwal ito.

ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, atbp.), ang dalas ng pagsubaybay sa klinikal at laboratoryo ay maaaring mas masinsinang. Ang mga resulta ng therapy sa mga pasyente na may PV ay sinusuri ayon sa klinikal na pagtatasa, hematological at molecular genetic na pag-aaral. Sa kasalukuyan, ang mga promising na pamamaraan ay iminungkahi upang suriin ang epekto ng paggamot sa PV sa mga klinikal na pagsubok, kabilang ang pagsusuri ng sintomas ng pasyente at pamamaraan ng histological. Depende sa mga pamamaraan ng pagtatasa at ang antas ng pagsugpo sa clone ng tumor, ang iba't ibang uri ng tugon ay nakikilala: clinical-hematological, cytogenetic at histological.

Talahanayan 7

Ang dalas ng dynamic na pagsusuri ng mga pasyente na may PV

Pag-aaral Dalas ng pagsubaybay

Pangkalahatang (klinikal) na pagsusuri ng dugo na detalyado Sa oras ng diagnosis, pagkatapos ay hindi bababa sa 1 beses sa tatlong buwan o mas madalas, depende sa mga bilang ng dugo

Mga biochemical na parameter (bilirubin, AST, ALT, LDH, uric acid) Sa oras ng diagnosis, pagkatapos ay hindi bababa sa isang beses bawat tatlong buwan na may cytoreductive therapy

Coagulogram (APTT, TT, INR, fibrinogen) Sa panahon ng diagnosis, sa pagkakaroon ng thrombosis at anticoagulant therapy ng hindi bababa sa 1 beses sa tatlong buwan

Ultrasound ng cavity ng tiyan na may pagpapasiya ng laki ng atay, pali, pagtatasa ng portal ng daloy ng dugo Sa oras ng diagnosis, pagkatapos ay hindi bababa sa 1 beses bawat taon

Sternal puncture na may myelogram count at cytogenetic examination Bone marrow trephine biopsy na may histological na pagsusuri at pagtatasa ng antas ng fibrosis Sa diagnosis, pagkatapos ay may pag-unlad ng leukocytosis, pagbabago sa leukoformula, cytopenia

Ang klinikal at hematological na tugon ay tinatasa ng antas ng hematocrit, ang pagkakaroon o kawalan ng mga sintomas ng circulatory failure, ischemia, splenomegaly, at mga bilang ng dugo. Maaaring ito ay kumpleto o bahagyang, o wala. Ang mga pamantayan para sa pagtukoy ng klinikal at hematological na tugon ay ibinibigay sa talahanayan. 8. Ang isang kumpletong klinikal at hematological na tugon ay tinutukoy na may kumpletong normalisasyon ng mga parameter ng dugo (hematocrit, leukocytes, platelets), normal na laki ng pali at ang kawalan ng mga klinikal na sintomas ng sakit.

niya. Ang isang bahagyang tugon ay itinatag kapag ang pamantayan para sa isang kumpletong tugon ay hindi ganap na natutugunan, ngunit alinman sa normalisasyon ng hematocrit nang hindi nangangailangan ng hemoexfusion (erythrocytapheresis) o ang pagkakaroon ng tatlo o higit pang pamantayan (normalisasyon ng mga leukocytes, platelet), ang kawalan ng splenomegaly at iba pang sintomas ng PV ay kinakailangan. Ang kakulangan ng tugon sa paggamot ay isinasaad kapag ang pagtatasa ay hindi tumutugma sa isang kumpleto o bahagyang klinikal at hematological na tugon.

BULLETIN OF HEMATOLOGY, volume XI, No. 1, 2015

Talahanayan 8

Pamantayan para sa klinikal at hematological na tugon sa paggamot ng PV

Kahulugan ng Uri ng Tugon

Buong sagot Hematocrit<45 % без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза) Тромбоциты < 400 х 109/л Лейкоциты < 10 х 109/л Нормальные размеры селезенки Нет симптомов заболевания*

Bahagyang tugon Hindi nakakatugon sa kumpletong pamantayan ng pagtugon Hematokrit<45 % без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза) ИЛИ ответ по трем или более критериям (лейкоциты, тромбоциты, размеры селезенки, симптомы заболевания)

Walang tugon Anumang tugon na hindi tumutugma sa bahagyang tugon

*Mga sakit sa microcirculation, pruritus, sakit ng ulo

Ang molekular na tugon ay tinasa sa panahon ng isang molekular na genetic na pag-aaral ng peripheral blood sa dynamics. Ang rate ng pagtugon ay maaari

maging malaki at maliit. Ang mga pamantayan para sa pagtugon ng molekular ay ibinibigay sa talahanayan. 9 .

Talahanayan 9

Pagsusuri ng molekular na tugon sa paggamot ng PV

Kahulugan ng Uri ng Tugon

Kumpletong tugon Nabawasan ang allelic load ng isang molecular marker (JAK2V617F atbp.) sa hindi matukoy na antas

Bahagyang tugon* >50% na pagbawas mula sa baseline sa mga pasyenteng may allelic burden< 50 % при первоначальном исследовании ИЛИ Снижение >25% ng baseline level sa mga pasyente na may >50% allelic burden sa baseline

Walang tugon Anumang tugon na hindi tumutugma sa isang buo o bahagyang tugon

*maaaring gamitin lamang para sa mga pasyenteng may allelic load level > 10% sa paunang pag-aaral

Ang Trepanobiopsy na may histological na pagsusuri ng bone marrow ay ginagawang posible upang masuri ang histological na tugon, ang tagumpay na naging posible sa paggamit ng mga bagong pamamaraan ng paggamot sa mga gamot na naka-target sa IP. Ang pagkakaroon ng isang histological na tugon ay nakasaad sa kawalan ng trilinear bone marrow hyperplasia at cellularity na naaayon sa edad ng pasyente.

Ang Hydroxyurea ay ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot para sa paggamot ng PV. Kasabay nito, tulad ng ipinapakita ng data ng literatura at ng aming sariling karanasan, ang hydroxyurea therapy ay madalang (7-10%) ay nagbibigay-daan upang makamit ang isang kumpletong klinikal at hematological na kinalabasan.

veta . Ang isang epektibong alternatibo sa kaso ng hindi sapat na bisa at / o hindi pagpaparaan sa hydroxyurea ay ang mga inhibitor ng Januskinase (ruxolitinib), na nagpapahintulot sa pagkamit ng kalayaan mula sa hemoexfusion sa karamihan ng mga pasyente. Upang matukoy ang mga indikasyon para sa pangangailangan na ilipat ang mga pasyente na may PV mula sa hydroxyurea patungo sa therapy na may mga inhibitor ng Januskinase, ang European Organization para sa Diagnosis at Paggamot ng Leukemia (ELN) ay bumuo ng pamantayan para sa pagtukoy ng kawalan ng bisa (paglaban) at hindi pagpaparaan ng hydroxyurea sa mga pasyente. na may PV, na ipinakita sa Talahanayan. sampu .

Talahanayan 10

Pamantayan para sa kawalan ng bisa (paglaban) at hindi pagpaparaan sa hydroxyurea sa mga pasyenteng may PV

Hindi. Kahulugan

1. Ang pangangailangan para sa hemoexfusion (erythrocytepheresis) upang mapanatili ang antas ng hematocrit< 45 % после 3 месяцев терапии гидроксимочевиной в дозе не менее 2 г/сут ИЛИ

2. Hindi makontrol na myeloproliferation (mga platelet > 400 x 109/l, leukocytes > 10 x 109/l) pagkatapos ng 3 buwang therapy na may hydroxyurea sa dosis na hindi bababa sa 2 g/araw O

3. Pagkabigong bawasan ang napakalaking splenomegaly ng higit sa 50% sa palpation O hindi kumpletong pagresolba ng mga sintomas na nauugnay sa splenomegaly pagkatapos ng 3 buwang therapy na may hydroxyurea sa dosis na hindi bababa sa 2 g/araw O

4. Ganap na bilang ng neutrophil< 0,5 х 109/л ИЛИ тромбоцитов <100 х 109/л ИЛИ гемоглобина < 100 г/л при приеме наименьшей дозе гидроксимочевины, позволяющей достичь полного или частичного клинико-гематологического ответа ИЛИ

5. Pagkakaroon ng mga ulser sa binti o iba pang hindi katanggap-tanggap na non-haematological toxicity na nauugnay sa hydroxyurea, tulad ng mga sugat sa balat at mucosal, mga sintomas ng gastrointestinal, pneumonitis, o lagnat sa anumang dosis ng hydroxyurea

MGA KOMPLIKASYON SA POLYCYTHEMIA VERA AT MGA TAKTIKA NG KANILANG THERAPY

Ang kurso ng PV ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng: pag-unlad ng thrombosis at thromboembolism, pagdurugo, pangalawang postpolycythemic myelofibrosis,

THROMBOSES AT THROMBOEMBOLIAS

Ang mga pangunahing panganib ng PV ay nauugnay sa akumulasyon ng labis na masa ng selula ng dugo, na humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng trombosis at mga pagpapakita ng patolohiya ng puso. Ang klinikal na makabuluhang thrombosis ay nabubuo sa 1.8%-10.9% ng mga pasyente na may PV taun-taon. Ang istatistikal na makabuluhang mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis sa PV ay ang mataas na antas ng hematocrit at leukocyte, edad na higit sa 60 taon, at isang kasaysayan ng trombosis. Ang pag-iwas sa trombosis sa pamamagitan ng pagrereseta ng mga ahente ng antiplatelet - acetylsalicylic acid o mga analogue nito ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may PV sa pagkakaroon ng hindi bababa sa isang kadahilanan ng panganib. Ang isang epektibong paraan ng pagbabawas ng panganib ng trombosis sa PV ay ang paggamit ng mga inhibitor ng Januskinase, sa partikular na ruxolitinib. Sa pag-aaral ng RESPONSE, binawasan ng ruxolitinib ang posibilidad ng major thrombosis at kamatayan mula sa cardiovascular events ng 45% kumpara sa karaniwang klinikal na kasanayan. Ang pangalawang pag-iwas pagkatapos na mangyari ang trombosis ay nabawasan sa normalisasyon ng mga bilang ng dugo sa tulong ng

cytoreductive therapy at prescribing, ayon sa mga indikasyon, anticoagulant therapy na may direkta at hindi direktang anticoagulants na may pagkamit ng mga target na tagapagpahiwatig ng sistema ng coagulation. Bilang isang patakaran, sa talamak na panahon ng mga komplikasyon ng thrombotic, ang mga mababang molekular na timbang na heparin ay inireseta, na maaaring pagkatapos ay mapalitan ng warfarin kasama ang mga ahente ng antiplatelet habang pinapanatili ang antas ng therapeutic ng INR sa loob ng 2.0-3.0.

Trombosis ng mga ugat ng tiyan. Ang pag-unlad ng trombosis sa mga hindi pangkaraniwang lugar, sa partikular na mga ugat ng tiyan, ay kadalasang maaaring ang unang pagpapakita ng PV, na nangangailangan ng pag-aaral ng screening upang maalis ang CKD sa mga naturang pasyente. Ang mga thromboses na ito ay maaaring humantong sa malubhang kahihinatnan, kabilang ang pagbuo ng hepatic vein occlusion na may Bud-Chiari syndrome at subhepatic jaundice. Maaaring kabilang sa emergency therapy ang pagpapataw ng isang transjugular portosystemic vascular shunt, angioplasty na may stenting, ang pagpapataw ng porto-caval vascular anastomoses, sa mga pambihirang kaso, transplantation

pag-aayos ng atay. Sa pagkakaroon ng trombosis ng tiyan sa talamak na yugto, ang appointment ng heparin o ang mga analogue ng mababang molekular na timbang nito ay kinakailangan. Kasunod nito, ang panghabambuhay na therapy ay ipinahiwatig

anticoagulants sa kumbinasyon ng cytoreduction na may hydroxyurea habang pinapanatili ang target na antas ng hematocrit sa loob ng normal na hanay at mga platelet na mas mababa sa 400 x 109/l.

DUMUDUGO

Ang hemorrhagic syndrome ay maaaring gawing kumplikado ang kurso ng PV na may malubhang thrombocytosis, mas madalas na may higit sa 1500 x 109/l, at maaaring dahil sa pangalawang von Willebrand syndrome. Ang kababalaghan na ito ay dahil sa pagkonsumo ng von Willebrand factor multimers dahil sa kanilang pagsipsip sa sobrang dami ng mga platelet. Kapag ang antas ng mga platelet ay na-normalize, ang konsentrasyon ng libreng kadahilanan ay naibalik at ang hemorrhagic syndrome ay hinalinhan. Ang pagdurugo sa mga pasyente na may PV na may hyperthrombocytosis ay maaaring mas malinaw kapag kumukuha ng mga antiaggregant at/o anticoagulants. Kung ang mga pasyente na may PV ay may kasaysayan ng pagdurugo o mga kondisyon na may panganib ng hemorrhagic syndrome (peptic ulcer ng tiyan at duodenum, varicose veins ng esophagus) para sa pag-iwas sa hemorrhagic

syndrome, ipinapayong iwasan ang pagrereseta ng mga ahente ng antiplatelet at anticoagulants laban sa background ng thrombocytosis at upang makamit ang pagbawas sa mga panganib ng trombosis at pagdurugo sa pamamagitan ng pag-normalize ng mga parameter ng dugo gamit ang cytoreductive therapy. Pangunahing binubuo ang paggamot sa mga hemorrhagic episode sa PV ng paghinto ng mga antiplatelet at anticoagulant na gamot at pagpapababa ng mga platelet, na kadalasang may hydroxyurea. Bilang isang hemostatic, posibleng magreseta ng tranexamic acid (1 g bawat 6-8 na oras) at desmopressin (0.3 μg / kg / araw). Upang mabayaran ang functional na kakulangan ng von Willebrand factor, ang mga pagsasalin ng hemocomponents kasama ang nilalaman nito (cryoprecipitate, fresh frozen plasma) o synthetic coagulation factor (von Willebrand factor kasama ang factor VII, atbp.) ay isinasagawa.

MAKATI ANG BALAT

Ang pangangati ng balat na lumalala pagkatapos madikit ang balat sa tubig ay karaniwang sintomas ng PV. Sa ilang mga pasyente, ang kalubhaan ng pangangati ay napakasakit, na nagiging sanhi ng malubhang pag-aalala, binabawasan ang kalidad ng buhay. Ang pathogenesis ng pruritus ay hindi lubos na malinaw, pinaniniwalaan na ang paglitaw nito ay nauugnay sa pag-activate at pagpapalabas ng mga nagpapaalab na mediator sa pamamagitan ng mga basophil ng tissue ng balat. Ang pangangasiwa ng pruritus sa PV ay kadalasang mahirap. Para sa mga layuning nagpapakilala, ginagamit ang mga antihistamine.

mga sedative tulad ng cyproheptadine (Peritol®) o hydroxyzine (Atarax®), antidepressants (paroxetine-Rexetin®) o psoralen na may ultraviolet irradiation ng balat. Ang mga paghahanda ng IFN-a, kabilang ang mga pegylated, ay maaaring magkaroon ng pathogenetic na epekto sa pruritus. Ang isang makabuluhang pagbawas sa kalubhaan ng pruritus sa halos lahat (97%) na mga pasyente ay naobserbahan sa paggamit ng ruk-solitinib sa pag-aaral ng RESPONSE.

SECONDARY POSTPOLYCYTHEMIC MYELOFIBROSIS

Ang matagal na paglaganap ng mga hematopoietic cells sa PV pagkatapos ng kabuuang bone marrow hyperplasia ay humahantong sa fibrosis at pagpapalit ng aktibong bone marrow na may reticulin at collagen fibers, at pagkatapos ay sa osteosclerosis - ang pagbuo ng pangalawang postpolycythemic myelofibrosis. Ang posibilidad ng resulta sa post-polycythemic myelofibrosis ay humigit-kumulang 0.5% bawat taon. Sa pag-unlad

pangalawang myelofibrosis, ang pagdaragdag ng mga bagong sindrom ay maaaring sundin: pagkalasing ng tumor, extramedullary proliferation, anemia, mga nakakahawang komplikasyon, hemorrhagic syndrome.

Pagkalasing sa tumor. Ang mga sintomas ng pagkalasing sa tumor (lagnat, matinding pagpapawis at pagbaba ng timbang) ay nagdudulot ng mga paghihigpit sa pang-araw-araw na buhay at paglala

pagpapabuti ng kalidad ng buhay ng mga pasyente. Ang tradisyunal na therapy, sa anyo ng hydroxyurea, bilang panuntunan, ay humahantong sa ilang pagbaba sa kalubhaan ng pagkalasing ng tumor, ngunit hindi ito ganap na huminto. Ang paggamit ng mga glucocorticoids at immunomodulators, pati na rin ang kanilang mga kumbinasyon, na sa isang makabuluhang bahagi ng mga pasyente ay humantong sa isang pagbawas sa mga cytokine secretion disorder at isang pagpapabuti sa kanilang kondisyon, ay may isang mahusay na epekto. Sa kasalukuyan, ang pinaka-epektibong gamot na nakakaapekto sa antas ng mga pro-inflammatory cytokine ay ang mga inhibitor ng Januskinase, na kinumpirma ng COMFORT-II na pag-aaral, na inihambing ang epekto ng paggamot sa ruxolitinib at mga karaniwang therapy. Sa pangkat ng ruxolitinib, ang isang makabuluhang pagbawas sa istatistika sa kalubhaan ng mga sintomas ng pagkalasing at isang pagpapabuti sa kalidad ng mga tagapagpahiwatig ng buhay ay nakuha, habang ang karaniwang therapy ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa mga tagapagpahiwatig na ito.

extramedullary paglaganap. Sa myelofibrosis, ang foci ng hematopoiesis ay maaaring bumuo sa labas ng mga organo ng hematopoiesis. Bilang karagdagan sa atay at pali, ang extramedullary foci ng hematopoiesis ay maaaring lumitaw sa peritoneum na may pag-unlad ng mga ascites, baga na may pagbuo ng pulmonary hypertension at exudative pleurisy, mga lymph node na may kanilang pagpapalaki at compression ng pinagbabatayan na mga organo at mga sisidlan, thoracic at lumbar gulugod na may posibleng compression ng spinal cord, limbs na may compression nerve trunks at neuropathic pain. Ang hitsura ng mga lugar ng extra-medullary hematopoiesis ay sinamahan ng pinsala sa istraktura ng organ at may kapansanan sa vascular blood flow (portal hypertension, exudative pleurisy at ascites). Ang pagkakaroon ng asymptomatic foci ng extramedullary hematopoiesis ay hindi nangangailangan ng pagdaragdag ng systemic therapy. Ang pinaka-epektibong paraan ng pag-iwas at pathogenetic therapy ng mga komplikasyon na ito ay maaaring mga immunomodulators kasama ang glucocorticoids at Januskinase inhibitors. Ang pagkakaroon ng mga lokal na klinikal na sintomas na nauugnay sa mga extramedullary lesyon ay isang indikasyon para sa lokal na radiation therapy sa mababang dosis (sa isang solong dosis ng 1 Gy, isang kurso na dosis ng 10 Gy). Sa akumulasyon ng likido sa mga cavity, posible na gumamit ng pleural punctures at paracentesis na may pleurodesis. Paglaki ng pali dahil sa extramedullary hematopoiesis

ay isa sa mga pinaka-madalas na pagpapakita ng myelofibrosis at maaaring maging isang makabuluhang problema sa paggamot ng mga pasyente. Bilang karagdagan sa mga pisikal na sintomas sa anyo ng pagtaas at pagdurugo, maagang pagkabusog, at pananakit ng tiyan, ang splenomegaly ay maaaring humantong sa pag-unlad ng spleen infarcts, compression ng mga organo ng tiyan, at portal hypertension. Ang sindrom ng hypersplenism dahil sa pagsamsam ng isang makabuluhang halaga ng dugo, ang pagbuo ng autoimmunization ay humahantong sa isang pagtaas sa kalubhaan ng cytopenias. Maaaring gamutin ang splenomegaly sa pamamagitan ng mga gamot o operasyon. Ang pinaka-karaniwang ginagamit na hydroxyurea, na maaaring humantong sa pagbawas sa laki ng pali, gayunpaman, ang paggamit ng mga inhibitor ng Januskinase (ruxolitinib), na humahantong sa isang makabuluhang at patuloy na pagbaba ng splenomegaly sa halos lahat ng mga pasyente, ay mas epektibo. Ang splenectomy ay isang alternatibo sa medikal na paggamot kapag ang therapy sa gamot ay hindi epektibo o hindi maganda ang pagtitiis. Ang mga indikasyon para sa pag-alis ng pali ay napakalaking splenomegaly, cachexia, portal hypertension na may pagkakaroon ng varicose veins ng esophagus at tiyan, anemia na may transfusion dependence. Gayunpaman, ang isang pinalaki na pali, ang pagkakaroon ng portal hypertension, concomitant cytopenias at hemostasis disorder ay nagdudulot ng malaking kahirapan sa pagsasagawa ng operasyon at sa 3050% ng mga pasyente ay humantong sa mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, at sa 5-10% sa kamatayan. Ang radiation therapy sa lugar ng pali ay maaaring bahagyang bawasan ang mga klinikal na sintomas at laki ng pali sa mga pasyente at ginagamit kapag ang drug therapy ay hindi epektibo at ang splenectomy ay imposible o tinanggihan. Ang therapeutic effect ng radiation therapy ay hindi humahantong sa kumpletong pag-aalis ng mga pathological sintomas, ay hindi matatag at tumatagal lamang ng ilang buwan. Ang pag-iilaw, bilang panuntunan, ay humahantong sa pagtaas ng mga cytopenia, na nagiging sanhi ng pagkamatay sa halos 10-15% ng mga pasyente. Kasabay nito, ang radiation therapy ay humahantong sa pag-unlad ng lokal na fibrosis at pagbuo ng mga adhesion na may peritoneum at katabing mga organo, na sa dakong huli ay ginagawang lubhang mahirap ang splenectomy sa teknikal.

Anemia. Ang isa sa mga pinaka-madalas na komplikasyon ng myelofibrosis ay anemia, na madalas na sinusunod sa simula ng sakit at nagsisilbing dahilan para sa pasyente upang bisitahin ang isang hematologist at masuri ang PMF. Upang itama ang anemia

upang mapalitan ang kakulangan at maiwasan ang mga kondisyong nagbabanta sa buhay, kadalasang kinakailangan na gumamit ng mga pagsasalin ng pulang selula ng dugo. Ang anemia sa PMF ay maaaring maging isang polyetiological na kalikasan at maging, bukod sa iba pang mga bagay, ang resulta ng isang kakulangan ng mga bitamina at microelements, pati na rin ang magkakatulad na patolohiya. Upang maitama ang anemia, kinakailangan na magsagawa ng isang komprehensibong pagsusuri at pagwawasto ng kakulangan sa bakal, bitamina, ang pagpapakilala ng mga paghahanda ng erythropoietin sa kaso ng hindi sapat na produksyon nito. Sa pagkakaroon ng splenomegaly at hypersplenism syndrome, ang isang katamtamang pagtaas sa hemoglobin ay maaaring maobserbahan pagkatapos ng splenectomy.

nakakahawang komplikasyon. Ang leukopenia at neutropenia, na kung minsan ay mga pagpapakita ng pangalawang myelofibrosis, ay nagdudulot ng pagtaas sa saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon. Ang mga nakakahawang proseso sa mga pasyenteng may myelofibrosis ay sanhi ng pangalawang immunodeficiency at kadalasang nagpapatuloy nang hindi karaniwan. Ang diagnosis ng mga nakakahawang komplikasyon ay batay sa isang masusing pagkuha ng kasaysayan na may pagtukoy ng isang posibleng pokus ng impeksyon sa isang masusing pag-aaral sa paksa, kabilang ang visualization (mga pamamaraan ng radiation diagnostic at endoscopy) ng istraktura ng mga organo at ang koleksyon ng materyal upang makilala ang pathogen (mga paghuhugas, pagsusuri ng mga biyolohikal na likido, atbp.). Bago ang pagkilala sa pathogen, ang mga pasyente, dahil sa madalas na pagkakaroon ng pinagsamang immunodeficiency, ay dapat na inireseta ng empirical antibiotic therapy gamit ang mga antibiotic na sumasaklaw sa buong spectrum ng mga nakakahawang pathogen sa maximum na dosis. Kung ang epekto ay hindi sapat, ito ay kinakailangan upang magreseta ng iba pang mga antibiotics o ang kanilang kumbinasyon, isinasaalang-alang ang klinikal na data at ang mga resulta ng microflora pag-aaral sa sensitivity sa antibiotics. Matapos matukoy ang pathogen at matukoy ang indibidwal na sensitivity nito, ang antibiotic therapy ay dapat na rasyonal sa pamamagitan ng pagpili ng pinaka-epektibong gamot.

Sa mga nakakahawang komplikasyon na lumitaw laban sa background ng neutropenia, posible na gamitin

pangangasiwa ng G-CSF 5 mcg/kg/araw, pati na rin ang immunoglobulin ng tao sa mga dosis na 0.2-0.5 g/kg sa loob ng 3-5 araw, at plasmapheresis upang mag-detoxify at mapabuti ang pagiging sensitibo sa droga.

Thrombocytopenia at hemorrhagic syndrome. Ang thrombocytopenia sa post-thrombocytic myelofibrosis ay maaaring mangyari sa pagkakaroon ng malubhang bone marrow fibrosis at pag-ubos ng hematopoiesis. Ang isang tiyak na kontribusyon sa pag-unlad ng hemorrhages ay ginawa din ng pangalawang coagulopathy na nauugnay sa kapansanan sa paggawa ng mga kadahilanan ng coagulation ng atay dahil sa pinsala sa parenchyma ng foci ng extramedullary hematopoiesis at portal hypertension. Ang mga taktika ng therapeutic para sa thrombocytopenia ay dapat na naglalayong alisin ang sanhi ng thrombocytopenia at maiwasan ang hemorrhagic syndrome. Ang mga sanhi ng thrombocytopenia ay maaaring isang pagbawas sa paggawa ng mga platelet at ang kanilang pagtaas ng pagkasira. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ay dapat na naglalayong mapabuti ang kondisyon ng vascular wall sa pamamagitan ng pagreseta ng bitamina C, rutin, sodium etamsylate at pag-aalis ng mga kadahilanan ng panganib - normalizing venous pressure (pagbabawas ng portal hypertension na may beta-blockers, calcium channel blockers, vascular bypass), pag-iwas sa mucosal pinsala (moisturizing ang ilong mucosa, secretolytics para sa pag-iwas sa pagbuo ng ulser, lokal na therapy ng hemorrhoidal venous nodes). Ang pagsasalin ng platelet concentrate ay may panandaliang epekto at ipinapayong lamang sa pagkakaroon ng isang hemorrhagic syndrome o sa isang mataas na peligro ng pagdurugo, bukod dito, na may maraming pagsasalin, ang paglaban sa mga pagsasalin ay maaaring umunlad dahil sa autoimmunization. Upang iwasto ang DIC at mga karamdaman ng plasma link ng hemostasis, ang mga pagsasalin ng sariwang frozen na plasma sa sapat na dosis at ang pagpapakilala ng mga recombinant coagulation factor ay ginagamit din.

BLAST TRANSFORMATION

Ang pangmatagalang paglaganap ng isang tumor clone ng IP na may genetic instability ay maaaring humantong sa akumulasyon ng mga karagdagang mutasyon at pag-unlad ng terminal stage ng sakit - pagbabagong-anyo ng sabog. Progressive

Ang saklaw ng sakit sa yugto ng pagbabagong-anyo ng sabog ay sinusunod na may posibilidad na 0.34% ng kabuuang bilang ng mga pasyente bawat taon sa unang 5 taon ng sakit na may pagtaas sa 1.1% taun-taon na may tagal ng sakit na higit sa 10. taon.

Ang oras mula sa pagsisimula ng sakit hanggang sa pag-unlad ng pagbabago sa isang krisis sa pagsabog ay maaaring mag-iba nang malaki mula sa ilang hanggang mga dekada. Ang pagkakaiba sa tiyempo ng pag-unlad ng pagbabagong-anyo ng sabog ay dahil sa heterogeneity ng sakit, pati na rin ang hindi kawastuhan sa pagtatatag ng timing ng pagsisimula ng sakit. Ang napatunayang paraan ng pagpigil sa krisis sa pagsabog ng sakit, dahil sa hindi sapat na kaalaman sa mga mekanismo ng paglitaw nito, ay hindi pa binuo. Ang Ruxolitinib, na nagpakita ng epekto na ito sa mga pag-aaral sa paggamot ng PMF, ay maaaring isang promising na paraan ng pagbabawas ng rate ng pagbabago ng sabog.

Sa pag-unlad ng pagbabagong-anyo ng sabog, ang pagbabala ay hindi kanais-nais, ang median na kaligtasan ay ilang buwan. Ang mga taktika ng therapy ay tinutukoy ng edad ng mga pasyente at kasabay

umiiral na patolohiya. Sa mga pasyenteng may napreserbang pangkalahatang somatic status, maaaring subukan na magsagawa ng kursong chemotherapy ayon sa mga regimen ng paggamot para sa talamak na leukemia, na nagdudulot ng pansamantalang epekto sa isang maliit na bahagi ng mga pasyente. Kapag ang epekto ng induction chemotherapy ay nakamit upang mapataas ang pag-asa sa buhay, posible na magsagawa ng allo-TKM. Para sa mga matatandang pasyente na may makabuluhang comorbidity at thrombotic complications ng PV, ipinapayong magsagawa ng restraining palliative monochemotherapy at magreseta ng mababang dosis ng glucocorticoids. Ang mga hakbang na ito ay naglalayong pigilan ang paglaki ng tumor at itigil ang mga komplikasyon (pagsasalin ng hemocomponents, paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon, atbp.), upang mapabuti ang kalidad ng buhay ng pasyente.

MGA PILING KLINIKAL NA SITWASYON SA IP

PAGBUNTIS

Ang pagpapakilala ng pagpapasiya ng mga molecular genetic marker (JAK2V611F) sa malawak na kasanayan ay naging posible upang makilala ang isang makabuluhang proporsyon ng mga batang pasyente na may PV. Ang paglabag sa rheology ng dugo sa PV ay humahantong sa patolohiya ng microcirculation ng daloy ng dugo ng inunan at kumplikado ang kurso ng pagbubuntis. Ang pagbubuntis sa mga pasyente na may PV ay madalas na kumplikado sa pamamagitan ng pagkakuha, maagang pagkakuha, placental insufficiency, developmental delay, preeclampsia, at venous thrombosis ay maaari ding maobserbahan, lalo na sa postpartum period, mas madalas sa mga pasyente na may kasaysayan ng trombosis. Ang panganib ng pagbuo ng trombosis sa panahon ng pagbubuntis ay 3-5%. Sa panahon ng pagbubuntis sa isang pasyente na may PV, una sa lahat, kinakailangan upang matukoy ang panganib ng mga komplikasyon sa pagbubuntis, batay sa pagkakaroon o kawalan ng isang kasaysayan ng trombosis, pagkakuha ng mga nakaraang pagbubuntis.

Ang paggamit ng acetylsalicylic acid sa mga buntis na kababaihan na nasa panganib ng preeclampsia ay nasuri sa isang malaking multicenter na pag-aaral at natagpuan na ligtas at inirerekomenda para sa pag-iwas nito. Ang paggamit ng heparin sa unfractionated form at mababang molekular na timbang

Ang log ay may positibong karanasan sa paggamit at lalo na inirerekomenda sa mga huling linggo ng pagbubuntis at sa loob ng 4-6 na linggo pagkatapos ng panganganak. Upang maiwasan ang pagtaas ng pagkawala ng dugo sa panahon ng panganganak, inirerekumenda na matakpan ang pangangasiwa ng heparin 12 oras bago ang inaasahang kapanganakan at ipagpatuloy ang susunod na araw pagkatapos ng kapanganakan.

Ang hemoxfusion (erythrocytapheresis) at cytoreductive therapy ay inirerekomenda sa pagkakaroon ng isang kasaysayan ng trombosis, pati na rin sa paulit-ulit na pagkakuha at pagkaantala ng paglago ng sanggol. Ang paggamit ng hydroxyurea sa panahon ng pagbubuntis ay hindi inirerekomenda dahil sa pagkakaroon ng napatunayang teratogenic effect. Ang anagrelide ay maaaring tumawid sa inunan, ang epekto nito sa pag-unlad ng pangsanggol ay hindi alam, kaya ang paggamit nito sa panahon ng pagbubuntis ay hindi inirerekomenda. Ang pinakaligtas na opsyon sa gamot para sa cytoreduction sa mga buntis na PI ay mga paghahanda ng IFN-a. Ang paggamit nito ay naiulat sa isang maliit na bilang ng mga kaso upang mabawasan ang parehong panganib ng mga komplikasyon sa PV at mga komplikasyon sa pagbubuntis. Sa pangkalahatan, ang mga rekomendasyon para sa pamamahala ng pagbubuntis sa mga pasyente na may CKD ay ibinibigay sa Talahanayan. labing-isa.

Talahanayan 11

Diskarte sa pamamahala ng pagbubuntis sa mga pasyente na may CKD

Panganib ng Therapy sa Pagbubuntis

Mababang panganib Panatilihin ang hematocrit na mas mababa sa 45% o sa 2nd trimester hematocrit; mga ahente ng antiplatelet (mababang dosis ng acetylsalicylic acid o iba pang mga gamot para sa hindi pagpaparaan); mababang molekular na timbang na heparin pagkatapos ng paghahatid sa loob ng 6 na linggo

Mataas na panganib* Mga mababang panganib na interbensyon, dinagdagan: Kung may kasaysayan ng malubhang trombosis o malubhang komplikasyon ng pagbubuntis: mababang molekular na timbang na heparin sa buong pagbubuntis. Kung ang antas ng platelet ay higit sa 1500 x 109/l, ang appointment ng interferon alfa. Kung may kasaysayan ng pagdurugo: gumamit ng interferon, iwasan ang pagrereseta ng acetylsalicylic acid.

*mga palatandaan ng mataas na peligro ng pagbubuntis: isang kasaysayan ng venous o arterial thrombosis, pagdurugo na nauugnay sa CKD, mga komplikasyon sa nakaraang pagbubuntis (paulit-ulit na maagang pagkakuha, intrauterine growth retardation, placental dysfunction, miscarriages, preterm birth, malubhang preeclampsia, malubhang panganganak o postpartum na dugo pagkawala), hyperthrombocytosis higit sa 1500 x 109/l

MGA INTERBISYON SA SURGICAL SA MGA PASYENTE NA MAY PV

Ang pagkakaroon ng PV ay nagdaragdag ng panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko: ang namamatay dahil sa trombosis ay 7.7%, ang namamatay dahil sa pagdurugo ay 7.3% at ang namamatay sa operasyon ay 1.6%. Kapag nagpaplano ng mga interbensyon sa kirurhiko sa lahat ng mga pasyente na may PV, ipinapayong i-pre-normalize ang bilang ng hematocrit at platelet gamit ang mga hemoexfusion (erythrocytapheresis at plateletpheresis) at/o cytoreductive therapy. 7-10 araw bago ang operasyon, binalak na kanselahin ang mga ahente ng antiplatelet at cytoreductive na gamot. Para sa lahat ng mga pasyente na may PV na higit sa 12

oras bago ang operasyon at sa postoperative period, inirerekomenda ang prophylactic administration ng low molecular weight heparins. Dahil sa mas mataas na panganib ng parehong thrombotic at hemorrhagic complications sa PV, ang mga antiplatelet agent at cytoreductive therapy ay ipinagpatuloy sa lalong madaling panahon na may matatag na hemostasis at pagkatapos na gumaling ang mga sugat sa operasyon. Upang maalis ang mga panganib at napapanahong pagwawasto ng mga komplikasyon sa postoperative period, ipinapayong i-inpatient ang pagmamasid sa pasyente na may pang-araw-araw na pagsubaybay sa mga bilang ng dugo.

KONGKLUSYON

Sa mga nagdaang taon, ang makabuluhang pag-unlad ay ginawa sa pag-decipher ng mga molekular na genetic na mekanismo ng PV pathogenesis, at ang papel ng JAK-STAT signaling pathway ay naitatag. Ang kalidad ng mga diagnostic ay makabuluhang napabuti, ang mga bagong diagnostic na pamantayan para sa sakit, pagsubaybay at pagsusuri ng tugon sa paggamot ay nilikha. Sa kasalukuyan, ang mga target na molekular para sa itinuro na pathogenetic therapy ay natukoy at nakuha ang ebidensya.

Katibayan ng pagiging epektibo at kaligtasan ng isang bagong klase ng mga naka-target na gamot para sa paggamot ng PV.

Ang karaniwang kurso ng sakit ay nauugnay sa pagsisimula ng mga sintomas ng microcirculation disorder. Ang pagkilala sa sakit ay nangyayari kapag tinutukoy ang isang hematologist tungkol sa mga paglihis sa klinikal na pagsusuri ng dugo sa panahon ng isang preventive examination o pagkatapos ng trombosis at thromboembolism.

Ang diagnosis ng PV ay itinatag sa batayan ng isang kumbinasyon ng klinikal na data at ang mga resulta ng laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Ang pag-decipher sa molecular genetic pathogenesis ng sakit at ang pagpapakilala ng mga mutasyon sa gene ng JAK2 sa pagsasanay ay makabuluhang napabuti ang katumpakan ng diagnosis. Upang i-verify ang diagnosis, isang internasyonal na grupo ng nagtatrabaho sa diagnosis at paggamot ng PV ay bumuo ng bagong diagnostic na pamantayan para sa pag-apruba ng WHO.

Sa napapanahong pagsusuri at sapat na paggamot sa pag-iwas sa mga komplikasyon sa vascular at mga antas ng hematocrit, ang mga pagpapakita ng sakit ay maaaring hindi mag-abala sa mga pasyente sa loob ng maraming taon. Ang pangunahing mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis ay edad at isang kasaysayan ng trombosis. Sa mahabang kurso ng sakit, ang ilang mga pasyente ay maaaring makaranas ng isang resulta sa pangalawang postpolycythemic myelofibrosis o pag-unlad sa yugto ng pagbabagong-anyo ng sabog.

Ang layunin ng PI therapy sa kasalukuyan ay upang mapanatili ang pag-unlad ng sakit at mapawi ang mga sintomas nito upang mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Gamit ang tamang diskarte sa paggamot at pagsubaybay sa mga resulta nito, ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente na may PV ay hindi dapat mag-iba sa populasyon. Ang paggamot sa mga pasyente na may PV ay dapat isagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang hematologist na may pagsubaybay sa mga resulta nito alinsunod sa karaniwang pamantayan para sa pagsusuri ng mga tugon. Ang pagpili ng paraan ng paggamot ay dapat na batay sa isang pagtatasa ng mga posibleng benepisyo at panganib ng mga side effect ng therapy para sa isang partikular na pasyente.

Ang nakuha na bagong data sa pathogenesis ng PV ay nagsilbing batayan para sa pagbuo at pagpapakilala sa pagsasanay ng paggamot ng mga bagong klase ng mga gamot (Janus kinase inhibitors), na nagpakita ng mataas na bisa at kaligtasan kahit na may paglaban sa nakaraang paggamot.

PANITIKAN

1. Abdulkadyrov K. M., Shuvaev V. A., Martynkevich I. S. Mga pamantayan sa diagnostic at modernong pamamaraan ng paggamot ng pangunahing myelofibrosis.

2. Bessmeltsev S. S., Zamotina T. B. Epekto ng erythrocytapheresis sa estado ng kaliwang puso sa mga pasyente na may polycythemia vera ayon sa echocardiography // Clinical Medicine.- 1995.- No. 4.- P. 80-82.

3. Guseva S. A., Bessmeltsev S. S., Abdulkadyrov K. M., Goncharov Ya.

4. Demidova A. V., Kotsyubinsky N. N., Mazurov V. I. Erythremia at pangalawang erythrocytosis - St Petersburg: Publishing house ng SPbMAPO, 2001. - 228 p.

5. 2006 Update ng ASCO Practice Guideline Recommendations para sa Paggamit ng White Blood Cell Growth Factors: Guideline Summary // Journal of Oncology Practice.- 2006.- Vol. 2, Blg. 4.- P. 196-201.

6. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm425677.htm. [electronic na mapagkukunan] (na-access noong 29.01.2015).

7. Amitrano L., Guardascione M. A., Ames P. R. J. et al. Thrombophilic genotypes, natural anticoagulants, at plasma homocysteine ​​​​sa myeloproliferative disorder: Relasyon sa splanchnic vein thrombosis at arterial disease // American Journal of Hematology.- 2003.- Vol. 72, Blg. 2.- P. 75-81.

8. Andrieux J., Demory J. L., Caulier M. T. et al. Karyotypic abnormalities sa myelofibrosis kasunod ng polycythemia vera // Cancer Genetics at Cytogenetics.- Vol. 140, N 2.- P. 118-123.

9. Andrieux J. L., Demory J. L. Karyotype at molecular cytogenetic studies sa polycythemia vera // Curr Hematol Rep.- 2005.- Vol. 4, N 3.- P. 224-229.

10. Galit B., Haug U., Seidler R. et al. Polycythemia Vera. Isang klinikal na pag-aaral ng 141 mga pasyente // Blut.- 1989.- Vol. 59, No. 6.- P. 493-500.

11. Galit B. R., Seifried E., Scheppach J. et al. Budd-chiari syndrome at thrombosis ng iba pang mga daluyan ng tiyan sa talamak na myeloproliferative na sakit // Klinische Wochenschrift.- 1989.- Vol. 67, No. 16.- P. 818-825.

12. Ania B. J., Suman V. J., Sobell J. L. et al. Mga uso sa saklaw ng polycythemia vera sa olmsted county, mga residente ng Minnesota, 1935-1989 // American Journal of Hematology.- 1994.- Vol. 47, Blg. 2.- P. 89-93.

13. Askie L. M., Duley L., Henderson-Smart D. J. et al. Mga ahente ng antiplatelet para sa pag-iwas sa pre-eclampsia: isang meta-analysis ng indibidwal na data ng pasyente // The Lancet.- Vol. 369, N 9575.- P. 1791-1798.

14. Baden L. R. Prophylactic Antimicrobial Agents at ang Kahalagahan ng Fitness // New England Journal of Medicine 2005. 353: (10): 1052-1054.

15. Baerlocher G. M., Leibundgut E. O., Ayran C. et al. Ang Imetelstat ay Mabilis na Nag-uudyok at Nagpapanatili ng Mahahalagang Hematologic at Molecular na Tugon sa mga Pasyenteng may Mahahalagang Thrombocythemia (ET) na Matigas ang ulo o Hindi Mapagparaya sa Naunang Therapy: Mga Resulta ng Preliminary Phase II // ASH Annual Meeting Abstract.- 2012.- Vol. 120, No. 21.- P. 179.

16. Barbui T., Barosi G., Birgegard G. et al. Philadelphia-Negative Classical Myeloproliferative Neoplasms: Mga Kritikal na Konsepto at Mga Rekomendasyon sa Pamamahala Mula sa European LeukemiaNet // Journal of Clinical Oncology.- 2011.- Vol. 29, Blg. 6.- P. 761-770.

17. Barbui T., Carobbio A., Finazzi G. et al. Pamamaga at trombosis sa mahahalagang thrombocythemia at polycythemia vera: iba't ibang papel ng C-reactive na protina at pentraxin 3 // Haematologica.- 2011.- Vol. 96, N 2.- P. 315-318.

18. Barbui T., Cortelazzo S., Viero P. et al. Thrombohaemorrhagic complications sa 101 kaso ng myeloproliferative disorder: Relasyon sa platelet number at function // European Journal of Cancer and Clinical Oncology.- 1983.- Vol. 19, Blg. 11.- P. 1593-1599.

19. Barbui T., Finazzi G. Mga indikasyon para sa cytoreductive therapy sa polycythemia vera at mahahalagang thrombocythemia // Hematology.- 2003.- P. 202-209.

20. Barosi G., Birgegard G., Finazzi G. et al. Pamantayan sa pagtugon para sa mahahalagang thrombocythemia at polycythemia vera: resulta ng isang European LeukemiaNet consensus conference // Blood.- 2009.- Vol. 113, Blg. 20.- P. 4829-4833.

21. Barosi G., Mesa R., Finazzi G. et al. Binagong pamantayan sa pagtugon para sa polycythemia vera at mahahalagang thrombocythemia: isang ELN at IWG-MRT consensus project // Blood.- 2013.- Vol. 121, No. 23.- P. 4778-4781.

22. Baxter E. J., Scott L. M., Campbell P. J. et al. Nakuhang mutation ng tyrosine kinase JAK2 sa mga myeloproliferative disorder ng tao // The Lancet.- 2005.- Vol. 365, N 9464.- P. 1054-1061.

23. Bellucci S., Janvier M., Tobelem G. et al. Mahahalagang thrombocythemias. Clinical evolutionary at biological data // Cancer.- 1986.- Vol. 58, No. 11.- P. 2440-2447.

24. Berk P. D., Goldberg J. D., Silverstein M. N. et al. Tumaas na Insidente ng Acute Leukemia sa Polycythemia Vera na Kaugnay ng Chlorambucil Therapy // New England Journal of Medicine.- 1981.- Vol. 304, No. 8.- P. 441-447.

25. Berlin N. Diagnosis at pag-uuri ng polycythemias // Semin Hematol.- 1975.- Vol. 12.- P. 339-351.

26. Besses C., Cervantes F., Pereira A., Florensa L. Mga pangunahing komplikasyon sa vascular sa mahahalagang thrombocythemia: isang pag-aaral ng mga predictive na kadahilanan sa isang serye ng 148 na pasyente // Leukemia.- 1999.- Vol. 13.- P. 150-154.

27. Björn M. E., de Stricker K., Kjsr L. et al. Mabilis na Pag-clear Ng JAK2 V617F Allele Burden Sa Pasyenteng May Advanced na Polycythemia Vera (PV) Sa Panahon ng Combination Therapy Sa Ruxolitinib at Peg-Interferon Alpha-2a // Blood.- 2013.- Vol. 122, No. 21.- P. 5241-5241.

28. Björn M. E., de Stricker K., Kjsr L. et al. Ang kumbinasyon ng therapy na may interferon at JAK1-2 inhibitor ay magagawa: Patunay ng konsepto na may mabilis na pagbawas sa JAK2V617F-allele na pasanin sa polycythemia vera // Leukemia Research Reports.- 2014.- Vol. 3, N 2.- P. 73-75.

29. Budde U., Van Genderen P. Nakakuha ng Sakit na von Willebrand sa mga Pasyente na may Mataas na Bilang ng Platelet // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Vol. 23, No. 05.- P. 425-431.

30. Budde U., Scharf R. E., Franke P. et al. Ang pagtaas ng bilang ng platelet bilang sanhi ng abnormal na von Willebrand factor multimer distribution sa plasma // Blood.- 1993.- Vol. 82, N6.- P. 1749-1757.

31. Cardin, F., Graffeo M., McCormick P.A. et al. Pang-adultong "idiopathic" extrahepatic venous thrombosis // Digestive Diseases and Sciences.- 1992.- Vol. 37, N 3.- P. 335-339.

32. Cervantes F., Passamonti F., Barosi G. Pag-asa sa buhay at prognostic na mga kadahilanan sa klasikong BCR// ABL-negatibong myeloproliferative disorder // Leukemia.- 2008.- Vol. 22, No. 5.- P. 905-914.

33. Cervantes F., Vannucchi A. M., Kiladjian J.-J. et al. Tatlong taon na pagiging epektibo, kaligtasan, at mga natuklasan sa kaligtasan mula sa COMFORT-II, isang phase 3 na pag-aaral na naghahambing ng ruxolitinib sa pinakamahusay na magagamit na therapy para sa myelofibrosis // Blood.- 2013.- Vol. 122, No. 25.- P. 4047-4053.

34. Chan D., Koren-Michowitz M., Update sa JAK2 inhibitors sa myeloproliferative neoplasm // Therapeutic Advances in Hematology.- 2011.- Vol. 2, N2.-P. 61-71.

35. Cho S. Y., Xu M., Roboz J. et al. Ang Epekto ng Pagproseso ng CXCL12 sa CD34+ Cell Migration sa Myeloproliferative Neoplasms // Cancer Research.- 2010.- Vol. 70, N 8.- P. 3402-3410.

36. Colombi M., Radaelli F., Zocchi L. et al. Mga komplikasyon ng thrombotic at hemorrhagic sa mahahalagang thrombocythemia. Isang retrospective na pag-aaral ng 103 mga pasyente // Cancer.- 1991.- Vol. 67, Blg. 11.- P. 2926-2930.

37. Cools J., Peeters P., Voet T. et al. Genomic na organisasyon ng JAK2 ng tao at pagsusuri ng mutation ng JH2-domain nito sa leukemia // Cytogenetic and Genome Research.- 1999.- Vol. 85, N 3-4.- P. 260-266.

38. Cortelazzo S., Finazzi G., Ruggeri M. et al. Hydroxyurea para sa mga Pasyenteng may Mahalagang Thrombocythemia at Mataas na Panganib ng Trombosis // New England Journal of Medicine.- 1995.- Vol. 332, No. 17.- P. 1132-1137.

39. Dameshek W. Editoryal: Ilang Ispekulasyon sa Myeloproliferative Syndromes // Dugo.- 1951.- N 6.- P.372-375.

40. Delhommeau F., Dupont S., Valle V. D. et al. Mutation sa TET2 sa Myeloid Cancers // New England Journal of Medicine.- 2009.- Vol. 360, N22.-P. 2289-2301.

41. Denninger M.- H., Chai "t Y., Casadevall N. et al. Sanhi ng portal o hepatic venous thrombosis sa mga nasa hustong gulang: Ang papel na ginagampanan ng maramihang kasabay na mga kadahilanan // Hepatology.- 2000.- Vol. 31, N 3.- P. 587-591.

42. Elliott M.A., Tefferi A. Trombosis at pagdurugo sa polycythaemia vera at mahahalagang thrombocythaemia // British Journal of Haematology.- 2005.- Vol. 128, N 3.- P. 275-290.

43. Ernst T., Chase A. J., Score J. et al. Hindi aktibo ang mga mutasyon ng histone methyltransferase gene EZH2 sa myeloid disorder // Nat Genet.- 2010.- Vol. 42, Blg. 8.- P. 722-726.

44. Falanga A., Marchetti M., Evangelista V. et al. Polymorphonuclear leukocyte activation at hemostasis sa mga pasyente na may mahahalagang thrombocythemia at polycythemia vera // Blood.- 2000.- Vol. 96, N 13.- P. 4261-4266.

45 Faurschou M., Nielsen O. J., Jensen M. K. et al. Mataas na pagkalat ng hyperhomocysteinemia dahil sa marginal na kakulangan ng cobalamin o folate sa talamak na myeloproliferative disorder // American Journal of Hematology.- 2000.- Vol. 65, N 2.- P. 136-140.

46. ​​​​Feener E. P., Rosario F., Dunn S. L. et al. Tyrosine Phosphorylation ng Jak2 sa JH2 Domain Inhibits Cytokine Signaling // Molecular and Cellular Biology.- 2004.- Vol. 24, Blg. 11.- P. 4968-4978.

47. Finazzi G., Barbui T. Paano ko tinatrato ang mga pasyenteng may polycythemia vera // Blood.- 2007.- Vol. 109, No. 12.- P. 5104-5111.

48. Fruchtman S. M., Mack K., Kaplan M. E. et al. Mula sa bisa hanggang sa kaligtasan: isang Polycythemia Vera Study group na ulat sa hydroxyurea sa mga pasyenteng may polycythemia vera // Semin Hematol.- 1997.- Vol. 34, N 1.- P. 17-23.

49. Fruchtman S. M., Petitt R. M., Gilbert H. S. et al. Anagrelide: pagsusuri ng pangmatagalang bisa, kaligtasan at leukemogenic na potensyal sa myeloproliferative disorder // Leukemia Research.- Vol. 29, Blg. 5.- P. 481-491.

50. Gisslinger H., Rodeghiero F., Ruggeri M. et al. Mga antas ng homocysteine ​​​​sa polycythaemia vera at mahahalagang thrombocythaemia // British Journal of Haematology.- 1999.- Vol. 105, N 2.- P. 551-555.

51. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins para sa thromboprophylaxis at paggamot ng venous thromboembolism sa pagbubuntis: isang sistematikong pagsusuri ng kaligtasan at bisa // Blood.- 2005.- Vol. 106, N 2.- P. 401-407.

52. Griesshammer M., Struve S., Barbui T. Pamamahala ng Philadelphia negatibong talamak myeloproliferative disorder sa pagbubuntis // Mga Review ng Dugo.- Vol. 22, No. 5.- P. 235-245.

53. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Polycythemia Vera: Ang Natural na Kasaysayan ng 1213 Pasyente na Sinundan sa loob ng 20 Taon // Annals of Internal Medicine.- 1995.- Vol. 123, Blg. 9.- P. 656-664.

54 Guglielmelli P., Tozzi L., Bogani C. et al. Dysregulated Expression of MicroRNA-16 Contributes to Abnormal Erythropoiesis in Patients with Polycythemia Vera // 50th ASH Annual Meeting abstracts.- 2010.- P. 179.

55. Hoffman R, Bosswel S., Hematology. Mga Pangunahing Prinsipyo at Kasanayan, sa Hematology. Mga Pangunahing Prinsipyo at Kasanayan / B. E. Hoffman R, Shattil SJ, Editor // Churchill Livingstone: New York.- 1995.- P. 1121-1142.

56. Huang P. Y., Heliums J. D. Pagsasama-sama at disaggregation kinetics ng mga platelet ng dugo ng tao: Part III. Ang disaggregation sa ilalim ng shear stress ng platelet aggregates // Biophysical Journal.- Vol. 65, N 1.- P. 354-361.

57. Hunt B. J., Gattens M., Khamashta M. et al. Thromboprophylaxis na may unmonitored intermediate-dose low molecular weight heparin sa mga pagbubuntis na may nakaraang arterial o venous thrombotic event // Blood Coagulation at Fibrinolysis.- 2003.- Vol. 14, Blg. 8.- P. 735-739.

58. Izaguirre-Avila R., Penia-Diaz A., De la Barinagarrementeria-Aldatz F. et al. Epekto ng Clopidogrel sa Platelet Aggregation at Plasma Concentration ng Fibrinogen sa Mga Paksa na may Cerebral o Coronary Atherosclerotic Disease // Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis.- 2002.- Vol. 8, Blg. 2.- P. 169-177.

59. Jessler C. M., Klein H. G., Havlik R. J. Hindi makontrol na thrombocytosis sa talamak na myeloproliferative disorder // British journal of haematology.- 1982.- Vol. 50, N 1.- P. 157-167.

60. ackson N., Burt D., Crocker J. et al. Balat mast cell sa polycythaemia vera relasyon sa pathogenesis at paggamot ng pruritus // British Journal of Dermatology.- 1987.- Vol. 116, N 1.- P. 21-29.

61. James C., Ugo V., Le Couedic J.-P. et al. Ang isang natatanging clonal JAK2 mutation na humahantong sa constitutive signaling ay nagdudulot ng polycythaemia vera // Kalikasan.- 2005.- Vol. 434, No. 7037.- P. 1144-1148.

62. Jensen M. K., De Nully Brown P., Lund B. V. et al. Ang tumaas na circulating platelet-leukocyte aggregates sa myeloproliferative disorder ay nauugnay sa nakaraang thrombosis, platelet activation at platelet count // European Journal of Haematology.- 2001.- Vol. 66, N 3.- P. 143-151.

63. Jensen M. K., De Nully Brown P., Lund B. V. et al. Tumaas na pag-activate ng platelet at abnormal na nilalaman ng glycoprotein ng lamad at muling pamamahagi sa mga myeloproliferative disorder // British Journal of Haematology.- 2000.- Vol. 110, N 1.- P. 116-124.

64. Jones A. V., Chase A., Silver R. T. et al. Ang JAK2 haplotype ay isang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng myeloproliferative neoplasms // Nat Genet.- 2009.- Vol. 41, N4.-P. 446-449.

65. Jones A. V., Kreil S., Zoi K. et al. Malawakang paglitaw ng JAK2 V617F mutation sa talamak na myeloproliferative disorder // Blood.- 2005.- Vol. 106, No. 6.- P. 2162-2168.

66 Jost E., Do O N., Dahl E. et al. Ang mga pagbabago sa epigenetic ay umaakma sa mutation ng JAK2 tyrosine kinase sa mga pasyente na may BCR//ABL-negative myeloproliferative disorder. // Leukemia.- 2007.- Vol. 21, N3.-P. 505-510.

67. Kassum D., Thomas E. J. Morbidity at mortality ng incidental splenectomy // Canadian Journal of Surgery.- 1977.- Vol. 20.- P. 209-214.

68. Kiladjian J.-J., Rain J.-D., Bernard J.-F. et al. Long-Term Incidence of Hematological Evolution sa Tatlong French Prospective Studies ng Hydroxyurea at Pipobroman sa Polycythemia Vera at Essential Thrombocythemia // Semin Thromb Hemost.- 2006.- Vol. 32, No. 04.- P. 417-421.

69. Koch C.A., Li C.-Y., Mesa R.A. et al. Nonhepatosplenic Extramedullary Hematopoiesis: Mga Kaugnay na Sakit, Patolohiya, Klinikal na Kurso, at Paggamot // Mayo Clinic Proceedings.- Vol. 78, Blg. 10.- P. 1223-1233.

70. Kralovics R., Teo S.-S., Buser A. S. et al. Ang binagong expression ng gene sa myeloproliferative disorder ay nauugnay sa activation ng signaling ng V617F mutation ng Jak2 // Blood.- 2005.- Vol. 106.- P. 3374-3376.

71. Landgren O., Goldin L. R., Kristinsson S. Y. et al. Tumaas na panganib ng polycythemia vera, mahahalagang thrombocythemia, at myelofibrosis sa 24,577 first-degree na kamag-anak ng 11,039 na pasyente na may myeloproliferative neoplasms sa Sweden // Blood.- 2008.- Vol. 112, Blg. 6.- P. 2199-2204.

72. Landolfi R., Cipriani M. C., Novarese L. Trombosis at pagdurugo sa polycythemia vera at mahahalagang thrombocythemia: Pathogenetic na mekanismo at pag-iwas // Best Practice & Research Clinical Haematology.- Vol. 19, N 3.- P. 617-633.

73. Landolfi R., Di Gennaro L., Barbui T. et al. Leukocytosis bilang isang pangunahing thrombotic risk factor sa mga pasyenteng may polycythemia vera // Blood.- 2006.- Vol. 109, N 6.- P. 2446-2452.

74. Landolfi R., Marchioli R. European Collaboration sa Low-dose Aspirin sa Polycythemia Vera (ECLAP): Isang Randomized Trial // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Vol. 23, N05.-P. 473-478.

75. Landolfi R., Marchioli R., Kutti J. et al. Efficacy at Safety ng Low-Dose Aspirin sa Polycythemia Vera // New England Journal of Medicine.- 2004.- Vol. 350, N 2.- P. 114-124.

76. Landolfi R., Rocca B., Patrono C. Pagdurugo at trombosis sa myeloproliferative disorder:

mekanismo at paggamot // Mga Kritikal na Pagsusuri sa Oncology / Hematology.- Vol. 20, No. 3.- P. 203222.

77. Landolfi R., Ciabattoni G. Patrignani P. et al. Nadagdagang biosynthesis ng thromboxane sa mga pasyente na may polycythemia vera: ebidensya para sa aspirin-suppressible platelet activation sa vivo // Blood.- 1992.- Vol. 80, Blg. 8.- P. 1965-1971.

78. Lasho T. L., Pardanani A., Tefferi A. LNK Mutations sa JAK2 Mutation-Negative Erythrocytosis // New England Journal of Medicine.- 2010.- Vol. 363, No. 12.- P. 1189-1190.

79. Lengfelder E., Berger U., Hehlmann R. Interferon a sa paggamot ng polycythemia vera // Annals of Hematology.- 2000.- Vol. 79, N 3.- P. 103-109.

80. Levine R. L., Wadleigh R., Cools J. et al. Pag-activate ng mutation sa tyrosine kinase JAK2 sa polycythemia vera, mahahalagang thrombocythemia, at myeloid metaplasia na may myelofibrosis // Cancer Cell.- Vol. 7, Blg. 4.- P. 387-397.

81. Liebelt E. L., Balk S. J., Faber W. et al. Ulat ng Expert Panel ng NTP-CERHR sa reproductive at developmental toxicity ng hydroxyurea. Pananaliksik sa mga Depekto sa Kapanganakan Bahagi B // Developmental and Reproductive.- Toxicology.- 2007.- Vol. 80, No. 4.- P. 259-366.

82. Lu X., Levine R., Tong W. et al. Ang pagpapahayag ng isang homodimeric type I cytokine receptor ay kinakailangan para sa JAK2V617F-mediated transformation // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.- 2005.- Vol. 102, No. 52.- P. 18962-18967.

83. Mandi M. L. Thrombosis at hemorrhage sa thrombocytosis: pagsusuri ng isang malaking pangkat ng mga pasyente (357 kaso) // Journal of medicine.- 1991.- Vol. 22, N 4-5.- P. 213-223.

84. Marchioli R., Finazzi G., Landolfi R. et al. Vascular at Neoplastic na Panganib sa Malaking Cohort ng Mga Pasyenteng May Polycythemia Vera // Journal of Clinical Oncology.- 2005.- Vol. 23, No. 10.- P. 2224-2232.

85. Marchioli R., Finazzi G., Specchia G. et al. Mga Kaganapan sa Cardiovascular at Intensity ng Paggamot sa Polycythemia Vera // New England Journal of Medicine.- 2013.- Vol. 368, N 1.- P. 22-33.

86. Massa M., Rosti V., Ramajoli I. et al. Umiikot na CD34+, CD133+, at Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 2-Positive Endothelial Progenitor Cells sa Myelofibrosis With Myeloid Metaplasia // Journal of Clinical Oncology.- 2005.- Vol. 23, N24.-P. 5688-5695.

87. Mavrogianni D., Viniou N., Michali E. et al. Leukemogenic na panganib ng hydroxyurea therapy bilang isang solong ahente sa polycythemia vera at mahahalagang thrombocythemia: N- at K-ras mutations at microsatellite instability sa chromosomes 5 at 7 sa 69 na pasyente // Int J Hematol.- 2002.-Vol. 75, N 4.- P. 394-400.

88. Martyre M. C. Kritikal na pagsusuri ng mga pathogenetic na mekanismo sa myelofibrosis na may myeloid metaplasia // Curr Hematol Rep.- 2003.- Vol. 2, N 3.- P. 257-263.

89. Mesa R. A. Paano ko tinatrato ang symptomatic splenomegaly sa mga pasyenteng may myelofibrosis // Blood.- 2009.- Vol. 113, N 22.- P. 5394-5400.

90. Michiels J. J., Budde U., van der Planken M. et al. Acquired von Willebrand syndromes: clinical features, aetiology, pathophysiology, classification at management // Best Practice & Research Clinical Haematology.- Vol. 14, N 2.- P. 401-436.

91. Najean Y., Rain J.- D. ​​​​Paggamot ng Polycythemia Vera: Ang Paggamit ng Hydroxyurea at Pipobroman sa 292 Mga Pasyenteng Wala Pang 65 Taon // Dugo.- 1997.- Vol. 90, N 9.- P. 3370-3377.

92. Nielsen I., Hasselbalch H. C. Acute leukemia at myelodysplasia sa mga pasyente na may Philadelphia chromosome negatibong talamak myeloproliferative disorder na ginagamot sa hydroxyurea lamang o may hydroxyurea pagkatapos busulphan // American Journal of Hematology.- 2003.- Vol. 74, N 1.- P. 26-31.

93. Osler W. Talamak na cyanosis, na may polycythaemia at pinalaki na pali: isang bagong klinikal na nilalang // The American Journal of the Medical Sciences.- 1903.- Vol. 126, N 2.- P. 187-201.

94. Passamonti F. Paano ko ginagamot ang polycythemia vera // Dugo.- 2012.- Vol. 120.- P. 275-284.

95. Passamonti F., Elena C., Schnittger S. et al. Molecular at clinical features ng myeloproliferative neoplasm na nauugnay sa JAK2 exon 12 mutations // Blood.- 2011.- Vol. 117.- P. 2813-2816.

96 Passamonti F., Malabarba L., Orlandi E. et al. Polycythemia vera sa mga batang pasyente: isang pag-aaral sa pangmatagalang panganib ng trombosis, myelofibrosis at leukemia // Blood.- 2003.- Vol. 88.- P. 13-18.

97 Passamonti F., Malabarba L., Orlandi E. et al. Ang Pipobroman ay ligtas at mabisang paggamot para sa mga pasyenteng may mahahalagang thrombocythaemia na may mataas na panganib ng trombosis // British Journal of Haematology.- 2002.- Vol. 116, Blg. 4.- P. 855-861.

98. Passamonti F., Rumi E., Punggolino E. et al. Ang pag-asa sa buhay at mga prognostic na kadahilanan para sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may polycythemia vera at mahahalagang thrombocythemia // The American Journal of Medicine.- Vol. 117, No. 10.- P. 755-761.

99. Pearson T. C. Hemorheologic Considerations in the Pathogenesis of Vascular Occlusive Events in Polycythemia Vera // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Vol. 23, No. 05.- P. 433-439.

100. Pieri L., Bogani C., Guglielmelli P. et al. Ang JAK2V617 mutation induces constitutive activation at agonist hypersensitivity sa basophils mula sa mga pasyenteng may polycythemia vera // Haematologica.- 2009.- Vol. 94, Blg. 11.- P. 1537-1545.

101. Paggamot sa Polycythemia. Isang Panel Discussion // Dugo.- 1968.- Vol. 32, N 3.- P. 483-506.

102. Quintas-Cardama A., Abdel-Wahab O., Manshouri T. et al. Molecular analysis ng mga pasyenteng may polycythemia vera o essential thrombocythemia na tumatanggap ng pegylated interferon a-2a // Blood.- 2013.- Vol. 122, No. 6.- P. 893-901.

103. Quintas-Cardama A., Kantarjian H. M., Giles F. et al. Pegylated Interferon Therapy para sa mga Pasyenteng may Philadelphia Chromosome-Negative Myeloproliferative Disorders // Semin Thromb Hemost.- 2006.- Vol. 32, No. 04.- P. 409-416.

104. Quintas-Cardama A., Verstovsek S. Spleen deflation at higit pa: Ang mga kalamangan at kahinaan ng Janus kinase 2 inhibitor therapy para sa mga pasyenteng may myeloproliferative neoplasms // Cancer.- 2012.- Vol. 118, N 4.- P. 870-877.

105. Rosendaal F. R. Mga kadahilanan ng panganib para sa venous thrombosis: prevalence, risk, at interaction // Mga seminar sa hematology.- 1997.- Vol. 34, N 3.- P. 171-187.

106. Rortaglia A. P., Goldberg J. D., Berk P. D., Wasserman L. R. Mga salungat na epekto ng antiaggregating platelet therapy sa paggamot ng polycythemia vera // Mga seminar sa hematology.- 1986.- Vol. 23, N 3.- P. 172-176.

107. Ruggeri M., Gisslinger H., Tosetto A. et al. Factor V Leiden mutation carriership at venous thromboembolism sa polycythemia vera at essential thrombocythemia // American Journal of Hematology.- 2002.- Vol. 71, N 1.- P. 1-6.

108. Ruggeri M., Rodeghiero F., Tosetto A. et al. Mga resulta ng postsurgery sa mga pasyenteng may polycythemia vera at mahahalagang thrombocythemia: isang retrospective survey // Blood.- 2007.- Vol. 111, Blg. 2. P. 666-671.

109. Saini K. S., Patnaik M. M., Tefferi A. Polycythemia vera-associated pruritus at pamamahala nito // European Journal of Clinical Investigation.- 2010.- Vol. 40, No. 9.- P. 828-834.

110. Santos F. P.S., Verstovsek S. JAK2 Inhibitors: Sila ba ang Solusyon? // Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia.- 2011.- Vol. 11.- P. S28-S36.

111. Schafer A. I. Pagdurugo at trombosis sa myeloproliferative disorders // Dugo.- 1984.- Vol. 64, N 1.- P. 1-12.

112 Schmitt Alain J. H., Guichard J., Wendling F. et al. Pathologic interaction sa pagitan ng megakaryocytes at polymorphonuclear leukocytes sa myelofibrosis // Blood.- 2000.- Vol. 96, N 4.- P. 13421347.

113. Scott L. M., Tong W., Levine R. L. et al. JAK2 Exon 12 Mutations sa Polycythemia Vera at Idiopathic Erythrocytosis // New England Journal of Medicine.- 2007.- Vol. 356, No. 5.- P. 459-468.

114. Shikhbabaeva D., Shuvaev V., Martynkevich I. et al. Polycythemia Vera - Pagsusuri ng Mga Resulta ng Diagnostic at Paggamot sa Antas ng Populasyon // ELN Frontiers Meeting Oktubre 16-19, 2014, Berlin, Germany.- 2014.- P. 36.

115. Silvennoinen O., Ihle J. N., Schlessinger J. et al., Interferon-induced nuclear signaling ng Jak protein tyrosine kinases // Kalikasan.- 1993.- Vol. 366, Blg. 6455. P. 583-585.

116. Solberg L. A. Jr, Tefferi A., Oles K. J. et al. Ang mga epekto ng anagrelide sa megakaryocytopoiesis ng tao // Br J Haematol.- 1997.- Vol. 99, N 1.- P. 174-180.

117. Stein B. L., Rademaker A., ​​​​Spivak J. L. et al. Kasarian at Mga Komplikasyon sa Vascular sa JAK2 V617F-Positive Myeloproliferative Neoplasms // Thrombosis.- 2011.- P. 8.

118. Steinman H. K., Kobza-Black A., Greaves W. et al. Polycythaemia rubra vera at water-induced pruritus: blood histamine levels at cutaneous fibrinolytic activity bago at pagkatapos ng water challenge // British Journal of Dermatology.- 1987.- Vol. 116, N 3.- P. 329-333.

119. Storen E. C., Tefferi A., Pangmatagalang paggamit ng anagrelide sa mga batang pasyente na may mahahalagang thrombocythemia // Blood.- 2001.- Vol. 97, Blg. 4.- P. 863-866.

120. Suessmuth Y., Elliott J., Percy M. J. et al. Ang isang bagong polycythaemia vera-associated SOCS3 SH2 mutant (SOCS3F136L) ay hindi makakapag-regulate ng mga tugon ng erythropoietin // British Journal of Haematology.- 2009.- Vol. 147, N 4.- P. 450-458.

121. Tan X., Shi J., Fu Y. et al. Ang papel ng mga erythrocytes at platelet sa hypercoagulable status sa polycythemia vera sa pamamagitan ng phosphatidylserine exposure at microparticle generation // Thrombosis and Haemostasis.- 2013.- Vol. 109, N 6.- P. 1025-1032.

122. Tefferi A. Novel mutations at ang kanilang functional at clinical relevance sa myeloproliferative neoplasms: JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH at IKZF1 // Leukemia.- 2010.- Vol. 24, Blg. 6.- P. 11281138.

123. Tefferi A. Pathogenesis ng Myelofibrosis Sa Myeloid Metaplasia // Journal of Clinical Oncology.- 2005.- Vol. 23, No. 33.- P. 8520-8530.

124. Tefferi A. Polycythemia vera at mahahalagang thrombocythemia: 2013 update sa diagnosis, risk-stratification, at pamamahala // American Journal of Hematology.- 2013.- Vol. 88, No. 6.- P. 507-516.

125. Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2013 update sa diagnosis, risk-stratification, at pamamahala // American Journal of Hematology.- 2013.- Vol. 88, N 2.- P. 141-150.

126. Tefferi A., Pardanani A., Lim K. H. et al. TET2 mutations at ang kanilang clinical correlates sa polycythemia vera, essential thrombocythemia at myelofibrosis // Leukemia.- 2009.- Vol. 23, No. 5.- P. 905-911.

127. Tefferi A., Thiele J., Orazi A. et al. Mga panukala at katwiran para sa rebisyon ng pamantayan ng diagnostic ng World Health Organization para sa polycythemia vera, mahahalagang thrombocythemia, at pangunahing myelofibrosis: mga rekomendasyon mula sa isang ad hoc international expert panel // Blood.- 2007.- Vol. 110, N 4.- P. 1092-1097.

128. Tefferi A., Thiele J., Vannucchi A. M., Barbui T. Isang pangkalahatang-ideya sa CALR at CSF3R mutations at isang panukala para sa rebisyon ng WHO diagnostic criteria para sa myeloproliferative neoplasms // Leukemia.- 2014.- Vol. 28, Blg. 7.- P. 1407-1413.

129. Tefferi A., Vardiman J. W. Pag-uuri at diagnosis ng myeloproliferative neoplasms: Ang 2008 World Health Organization na pamantayan at point-of-care diagnostic algorithm // Leukemia.- 2007.- Vol. 22, N 1.- P. 14-22.

130. Thiele J., Kvasnicka H. M. Isang kritikal na reappraisal ng WHO classification ng chronic myeloproliferative disorders // Leukemia & Lymphoma.- 2006.- Vol. 47, N 3.- P. 381-396.

131. Thiele J., Kvasnicka H. M., Facchetti F. et al. European consensus sa grading bone marrow fibrosis at pagtatasa ng cellularity // Haematologica.- 2005.- Vol. 90, Blg. 8.- P. 1128-1132.

132. Tibes R., Mesa R. A. Myeloproliferative neoplasms 5 taon pagkatapos ng pagtuklas ng JAK2V617F: ano ang epekto ng JAK2 inhibitor therapy? // Leukemia at Lymphoma.- 2011.- Vol. 52, No. 7.- P. 1178-1187.

133. Torgano G., Mandelli C., Massaro P. et al. Gastroduodenal lesions sa polycythaemia vera: dalas at papel ng Helicobacter pylori // British Journal of Haematology.- 2002.- Vol. 117, N1.-P. 198-202.

134. Turitto V. T., Weiss H. J. Platelet at paglahok ng red cell sa mural thrombogenesis // Annals of the New York Academy of Sciences.- 1983.- Vol. 416, N 1.- P. 363-376.

135. Van Cott E. M., Laposata M., Prins M. H. Pagsusuri sa Laboratory ng Hypercoagulability Sa Venous o Arterial Thrombosis // Mga Archive ng Patolohiya at Laboratory Medicine.-2002.- Vol. 126, Blg. 11.- P. 1281-1295.

136. Van Genderen, Perry J. J., Michiels J. J. Erythromelalgia: Isang Pathognomonic Microvascular Thrombotic Complication sa Essential Thrombocythemia at Polycythemia Vera // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Vol. 23, No. 04.- P. 357-363.

137. Vannucchi A. M. Paano ko tinatrato ang polycythemia vera // Dugo.- 2014.-Vol. 124, Blg. 22.- P. 3212-3220.

138. Vannucchi A. M. Pamamahala ng Myelofibrosis // ASH Education Program Book 2011.- 2011.- P. 222-230.

139. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Prospective na pagkakakilanlan ng mga high-risk na polycythemia vera na mga pasyente batay sa JAK2V617F allele burden // Leukemia.- 2007.- Vol. 21, Blg. 9.- P. 1952-1959.

140. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Clinical correlates ng JAK2V617F presence o allele burden sa myeloproliferative neoplasms: isang kritikal na reappraisal // Leukemia.- 2008.- Vol. 22, Blg. 7.- P. 1299-1307.

141. Vannucchi A. M., Guglielmelli P. Molecular pathophysiology ng Philadelphia-negatibong myeloproliferative disorder: lampas sa JAK2 at MPL mutations // Haematologica.- 2008.- Vol. 93, No. 7.- P. 972-976.

142. Vannucchi A. M., Guglielmelli P., Rambaldi A. et al. Epigenetic therapy sa myeloproliferative neoplasms: ebidensya at pananaw // Journal of Cellular and Molecular Medicine.- 2009.- Vol. 13, Blg. 8a.- P. 1437-1450.

143. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Klinikal na profile ng homozygous JAK2V617F mutation sa mga pasyenteng may polycythemia vera o mahahalagang thrombocythemia // Blood.- 2007.- Vol. 110, N 3.- P. 840-846.

144. Vaquez L. Sur une forme spéciale de cyanose s "accompagnant d" hyperglobulie excessive et persistante // C R Soc Biol (Paris).- 1892.- N 44.- P. 384-388.

145. Vardiman J. W., Harris N. L., Brunning R. D. Ang pag-uuri ng World Health Organization (WHO) ng myeloid neoplasms.- 2002.- Vol. 100.- P. 2292-2302.

146. Vardiman J. W., Thiele J., Arber D. A. et al. Ang 2008 na rebisyon ng klasipikasyon ng World Health Organization (WHO) ng myeloid neoplasms at acute leukemia: katwiran at mahahalagang pagbabago // Dugo.- 2009.- Vol. 114, No. 5.- P. 937-951.

147. Verstovsek S., Kiladjian J.-J., Mesa R. et al. Ruxolitinib Efficacy Sa Pamamagitan ng Hematocrit Control sa Mga Pasyenteng may Polycythemia Vera: Isang Pagsusuri ng Pagsubok sa TUGON // Dugo.- 2014.- Vol. 124, No. 21.- P. 3201.

148. Verstovsek S., Passamonti F., Rambaldi A. et al. Isang phase 2 na pag-aaral ng ruxolitinib, isang oral na JAK1 at JAK2 inhibitor, sa mga pasyenteng may advanced polycythemia vera na refractory o intolerant sa hydroxyurea // Cancer.- 2014.- Vol. 120, N 4.- P. 513-520.

149. Verstovsek S., Kiladjian J.- J., Griesshammer M., Masszi T. Mga resulta ng isang prospective, randomized, open-label phase 3 na pag-aaral ng ruxolitinib (RUX) sa mga pasyenteng polycythemia vera (PV) na lumalaban o hindi nagpaparaya sa hydroxyurea (HU): ang RESPONSE trial // J Clin Oncol.- 2014.- Vol. 32, N 5s.- abstr. 7026.

150. Wade J. P., Pearson T. C., Russell R. W., Wetherley-Mein G. Ang daloy ng dugo ng tserebral at lagkit ng dugo sa mga pasyenteng may polycythaemia na pangalawa sa hypoxic lung disease // BMJ - 1981.- Vol. 283, Blg. 6293.- P. 689-692.

151. Wehmeier A., ​​​​Fricke S., Scharf R. E. et al. Isang inaasahang pag-aaral ng mga parameter ng haemostatic na may kaugnayan sa klinikal na kurso ng myeloproliferative disorder // European Journal of Haematology.- 1990.- Vol. 45, Blg. 4.- P. 191-197.

152. Weiss H., Witte L., Kaplan K. et al. Heterogenity sa storage pool deficiency: pag-aaral sa granule-bound substances sa 18 pasyente kabilang ang mga variant na kulang sa alpha-granules, platelet factor 4, beta-thromboglobulin, at platelet-derived growth factor // Blood.-1979.- Vol. 54.- P. 1296-1319.

153. Yacoub A., Odenike O., Verstovsek S. Ruxolitinib: Pangmatagalang Pamamahala ng mga Pasyenteng may Myelofibrosis at Mga Direksyon sa Hinaharap sa Paggamot ng Myeloproliferative Neoplasms // Mga Kasalukuyang Ulat ng Hematologic Malignancy.- 2014.- Vol. 9, Blg. 4.- P. 350-359.

154. Yamaoka K., Saharinen P., Pesu M. et al. Ang Janus kinases (Jaks) // Genome Biology.- 2004.- Vol. 5, Blg. 12.- P. 253.

155. Zhou Y.-J., Chen M., Cusack N. A. et al. Mga Hindi Inaasahang Epekto ng FERM Domain Mutations sa Catalytic Activity ng Jak3 // Molecular Cell.- 2002.- Vol. 8, No. 5.- P. 959-969.

Ang polycythemia ay isang malalang sakit kung saan mayroong pagtaas sa bilang ng mga pulang selula o pulang selula ng dugo sa dugo. Ang sakit ay nakakaapekto sa mga taong nasa gitna at mas matandang edad - ang mga lalaki ay apektado ng maraming beses na mas madalas kaysa sa mga babae. Mahigit sa kalahati ng mga tao ay may pagtaas sa bilang ng mga platelet at leukocytes.

Ang paglitaw ng isang sakit ay maaaring dahil sa ilang mga kadahilanan kung saan ang mga species nito ay nahahati. Ang pangunahin o tunay na polycythemia ay pangunahing sanhi ng genetic abnormalities o bone marrow tumor, habang ang pangalawang polycythemia ay itinataguyod ng panlabas o panloob na mga kadahilanan. Kung walang tamang paggamot, ito ay humahantong sa malubhang komplikasyon, ang pagbabala kung saan ay hindi palaging nakaaaliw. Kaya, ang pangunahing anyo, kung hindi sinimulan ang therapy sa isang napapanahong paraan, ay maaaring nakamamatay sa loob ng ilang taon ng pag-unlad, at ang kinalabasan ng pangalawang ay depende sa sanhi ng paglitaw nito.

Ang mga pangunahing sintomas ng sakit ay mga pag-atake ng matinding pagkahilo at ingay sa tainga, tila sa isang tao na siya ay nawawalan ng malay. Ang bloodletting at chemotherapy ay ginagamit para sa paggamot.

Ang isang natatanging tampok ng karamdaman na ito ay hindi ito maaaring kusang mawala at imposible ring ganap na makabawi mula dito. Ang isang tao ay kailangang regular na kumuha ng mga pagsusuri sa dugo at nasa ilalim ng pangangasiwa ng mga doktor hanggang sa katapusan ng kanyang buhay.

Etiology

Ang mga sanhi ng sakit ay nakasalalay sa anyo nito at maaaring sanhi ng iba't ibang mga kadahilanan. Ang tunay na polycythemia ay nabuo kapag:

• namamana na predisposisyon sa mga paglabag sa produksyon;
• mga pagkabigo sa genetic;
• malignant neoplasms sa bone marrow;
• pagkakalantad sa hypoxia (kakulangan ng oxygen) sa mga pulang selula ng dugo.

Ang pangalawang polycythemia ay sanhi ng:

• talamak na pagkabigo sa puso;
• hindi sapat na suplay ng dugo at oxygen sa mga bato;
• mga kondisyong pangklima. Ang pinaka-apektado ay ang mga taong naninirahan sa matataas na lugar ng bundok;
• oncological tumor ng mga panloob na organo;
• iba't ibang mga nakakahawang sakit na nagdudulot ng pagkalasing ng katawan;
• nakakapinsalang kondisyon sa pagtatrabaho, halimbawa, sa isang minahan o sa taas;
• nakatira sa mga maruming lungsod o malapit sa mga pabrika;
• pangmatagalang pag-abuso sa nikotina;
• bansa. Ayon sa istatistika, ang polycythemia ay nagpapakita ng sarili sa mga taong may pinagmulang Hudyo, ito ay dahil sa genetika.

Ang sakit mismo ay bihira, ngunit ang polycythemia ay mas bihira sa mga bagong silang. Ang pangunahing paraan ng paghahatid ng sakit ay sa pamamagitan ng inunan ng ina. Ang lugar ng bata ay hindi nagbibigay ng sapat na supply ng oxygen sa fetus (hindi sapat na sirkulasyon ng dugo).

Mga uri

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang sakit ay nahahati sa maraming uri, na direktang nakasalalay sa mga sanhi ng paglitaw:

• pangunahin o totoong polycythemia - sanhi ng mga pathology ng dugo;
• pangalawang polycythemia, na maaaring tawaging kamag-anak - dahil sa panlabas at panloob na mga pathogen.

Ang tunay na polycythemia, sa turn, ay maaaring mangyari sa maraming yugto:

• paunang, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang bahagyang pagpapakita ng mga sintomas o ang kanilang kumpletong kawalan. Maaaring tumagal ng hanggang limang taon
• ipinakalat. Ito ay nahahati sa dalawang anyo - walang malignant na epekto sa pali at sa presensya nito. Ang yugto ay tumatagal ng isa o dalawang dekada;
• malubhang - sinusunod, ang pagbuo ng mga kanser na tumor sa mga panloob na organo, kabilang ang atay at pali, malignant na mga sugat sa dugo.

Ang kamag-anak na polycythemia ay:

• nakababahalang - batay sa pangalan, nagiging malinaw na ito ay nangyayari kapag ang katawan ay apektado ng matagal na overvoltage, masamang kondisyon sa pagtatrabaho at isang hindi malusog na pamumuhay;
• false - kung saan ang antas ng erythrocytes, at sa dugo ay nasa loob ng normal na hanay.

Ang pagbabala ng polycythemia vera ay itinuturing na hindi kanais-nais, ang pag-asa sa buhay sa sakit na ito ay hindi lalampas sa dalawang taon, ngunit ang mga pagkakataon ng mahabang buhay ay tumaas kapag ginamit sa paggamot ng bloodletting. Sa kasong ito, ang isang tao ay maaaring mabuhay ng labinlimang taon o higit pa. Ang pagbabala ng pangalawang polycythemia ay ganap na nakasalalay sa kurso ng sakit na nag-trigger sa proseso ng pagtaas ng bilang ng mga pulang selula sa dugo.

Mga sintomas

Sa paunang yugto, ang polycythemia ay nangyayari na may kaunti o walang mga sintomas. Karaniwan itong natuklasan sa panahon ng isang random na pagsusuri o sa panahon ng isang preventive blood test. Ang mga unang sintomas ay maaaring mapagkamalan bilang isang karaniwang sipon o nagpapahiwatig ng isang normal na kondisyon sa mga matatanda. Kabilang dito ang:

• nabawasan ang visual acuity;
• matinding pagkahilo at pag-atake ng sakit ng ulo;
• ingay sa tainga;
• hindi nakatulog ng maayos;
• malamig na mga daliri.

Sa advanced na yugto, ang mga sumusunod na sintomas ay maaaring maobserbahan:

• sakit ng kalamnan at buto;
• isang pagtaas sa laki ng pali, ang dami ng atay ay nagbabago nang kaunti nang mas madalas;
• dumudugo gilagid;
• patuloy na pagdurugo sa loob ng mahabang panahon pagkatapos ng pagbunot ng ngipin;
• ang hitsura ng mga pasa sa balat, ang likas na katangian na hindi maipaliwanag ng isang tao.

Bilang karagdagan, ang mga tiyak na sintomas ng sakit na ito ay:

• matinding pangangati ng balat, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng intensity pagkatapos maligo o shower;
• masakit na nasusunog na sensasyon ng mga dulo ng mga daliri at paa;
• pagpapakita ng mga ugat na hindi nakikita dati;
• ang balat ng leeg, kamay at mukha ay kumukuha ng maliwanag na pulang kulay;
• ang mga labi at dila ay nagiging maasul;
• ang puti ng mga mata ay puno ng dugo;
• pangkalahatang kahinaan ng katawan ng pasyente.

Sa mga bagong silang, lalo na ang mga kambal, ang mga sintomas ng polycythemia ay nagsisimulang ipahayag isang linggo pagkatapos ng kapanganakan. Kabilang dito ang:

• pamumula ng balat ng mga mumo. Ang bata ay nagsisimulang umiyak at sumigaw habang hinahawakan;
• makabuluhang pagbaba ng timbang;
• ang isang malaking bilang ng mga erythrocytes, leukocytes at platelet ay matatagpuan sa dugo;
• pagpapalaki ng atay at pali.

Ang mga palatandaang ito ay maaaring humantong sa pagkamatay ng sanggol.

Mga komplikasyon

Ang mga kahihinatnan ng hindi epektibo o hindi napapanahong paggamot ay maaaring:

• excretion ng malaking halaga ng uric acid. Ang ihi ay nagiging puro at nakakakuha ng hindi kanais-nais na amoy;
• edukasyon ;
• talamak;
• pangyayari at ;
• mga karamdaman sa sirkulasyon, na humahantong sa mga trophic ulcers sa balat;
• pagdurugo sa iba't ibang lugar ng lokalisasyon, halimbawa, ilong, gilagid, gastrointestinal tract, atbp.

At sila ay itinuturing na pinakakaraniwang sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente na may ganitong karamdaman.

Mga diagnostic

Ang polycythemia ay madalas na natuklasan ng pagkakataon sa panahon ng pagsusuri ng dugo para sa ganap na magkakaibang mga kadahilanan. Kapag nag-diagnose, ang doktor ay dapat:

• maingat na basahin ang medikal na kasaysayan ng pasyente at ang kanyang malapit na pamilya;
• magsagawa ng kumpletong pagsusuri ng pasyente;
• alamin ang sanhi ng sakit.

Ang pasyente, sa turn, ay dapat sumailalim sa mga sumusunod na pagsusuri:

Ang paggamot sa pangunahing sakit ay isang medyo matrabaho na proseso, na kinabibilangan ng epekto sa mga tumor at pag-iwas sa kanilang aktibidad. Sa drug therapy, ang edad ng pasyente ay gumaganap ng isang mahalagang papel, dahil ang mga sangkap na makakatulong sa mga taong wala pang limampung taon ay mahigpit na ipinagbabawal para sa paggamot ng mga pasyente na higit sa pitumpu.

Sa isang mataas na nilalaman ng mga pulang selula ng dugo sa dugo, ang pinakamahusay na paggamot ay ang pagdaloy ng dugo - sa isang pamamaraan, ang dami ng dugo ay nabawasan ng mga 500 mililitro. Ang cytopheresis ay itinuturing na isang mas modernong paraan ng paggamot sa polycythemia. Ang pamamaraan ay upang salain ang dugo. Upang gawin ito, ang mga catheter ay ipinasok sa mga ugat ng magkabilang braso ng pasyente, sa pamamagitan ng isang dugo ay pumapasok sa aparato, at pagkatapos ng pagsasala, ang purified na dugo ay bumalik sa kabilang ugat. Ang pamamaraang ito ay dapat isagawa tuwing ibang araw.

Para sa pangalawang polycythemia, ang paggamot ay depende sa pinagbabatayan ng sakit at ang kalubhaan ng mga sintomas nito.

Pag-iwas

Karamihan sa mga sanhi ng polycythemia ay hindi mapipigilan, ngunit sa kabila nito, mayroong ilang mga hakbang sa pag-iwas:

• ganap na huminto sa paninigarilyo;
• baguhin ang lugar ng trabaho o paninirahan;
• napapanahong paggamot sa mga sakit na maaaring maging sanhi ng karamdaman na ito;
• regular na sumasailalim sa preventive examinations sa klinika at kumuha ng blood test.

Ang polycythemia vera (erythremia, Wakez's disease o primary polycythemia) ay isang progresibong malignant na sakit na kabilang sa pangkat ng leukemias, na nauugnay sa hyperplasia ng mga cellular na elemento ng bone marrow (myeloproliferation). Ang proseso ng pathological ay nakakaapekto sa pangunahin ang erythroblastic na mikrobyo, samakatuwid, ang isang labis na bilang ng mga pulang selula ng dugo ay napansin sa dugo. Mayroon ding pagtaas sa bilang ng mga neutrophilic leukocytes at platelet.

Ang isang pagtaas ng bilang ng mga pulang selula ng dugo ay nagdaragdag ng lagkit ng dugo, pinatataas ang masa nito, nagiging sanhi ng pagbagal ng daloy ng dugo sa mga sisidlan at ang pagbuo ng mga namuong dugo. Bilang resulta, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng kapansanan sa suplay ng dugo at hypoxia.

Pangkalahatang Impormasyon

Ang tunay na polycythemia ay unang inilarawan noong 1892 nina French at Vaquez. Iminungkahi ni Vakez na ang hepatosplenomegaly at erythrocytosis na ipinahayag sa kanyang pasyente ay lumitaw bilang isang resulta ng pagtaas ng paglaganap ng mga hematopoietic cells, at pinili ang erythremia bilang isang hiwalay na nosological form.

Noong 1903, ginamit ni W. Osler ang terminong "Wakez's disease" upang ilarawan ang mga pasyente na may splenomegaly (pinalaki na pali) at malubhang erythrocytosis at nagbigay ng detalyadong paglalarawan ng sakit.

Ang Turk (W. Turk) noong 1902-1904 ay iminungkahi na sa sakit na ito, ang paglabag sa hematopoiesis ay hyperplastic sa kalikasan, at tinatawag na sakit na erythremia sa pamamagitan ng pagkakatulad sa leukemia.

Ang clonal neoplastic na katangian ng myeloproliferation, na sinusunod sa polycythemia, ay pinatunayan noong 1980 ni P. J. Fialkov. Natagpuan niya sa erythrocytes, granulocytes at platelets ang isang uri ng enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase. Bilang karagdagan, ang parehong uri ng enzyme na ito ay nakita sa mga lymphocytes ng dalawang pasyente na heterozygous para sa enzyme na ito. Salamat sa pananaliksik ni Fialkov, naging malinaw na ang target ng neoplastic na proseso ay ang precursor cell ng myelopoiesis.

Noong 1980, ang isang bilang ng mga mananaliksik ay pinamamahalaang paghiwalayin ang isang neoplastic clone mula sa mga normal na selula. Napatunayan sa eksperimento na sa polycythemia, nabuo ang isang populasyon ng erythroid committed precursors, na mayroong pathologically high sensitivity sa kahit isang maliit na halaga ng erythropoietin (kidney hormone). Ayon sa mga siyentipiko, nakakatulong ito sa pagtaas ng produksyon ng mga pulang selula ng dugo sa polycythemia vera.

Noong 1981, ang L. D. Sidorova at ang mga co-authors ay nagsagawa ng mga pag-aaral na naging posible upang makita ang husay at dami ng mga pagbabago sa platelet link ng hemostasis, na may malaking papel sa pagbuo ng hemorrhagic at thrombotic na komplikasyon sa polycythemia.

Ang polycythemia vera ay kadalasang nangyayari sa mga matatanda, ngunit maaari ding mangyari sa mga kabataan at bata. Sa mga kabataan, ang sakit ay mas malala. Ang average na edad ng mga pasyente ay nag-iiba mula 50 hanggang 70 taon. Ang average na edad ng mga nagkasakit sa unang pagkakataon ay unti-unting tumataas (noong 1912 ito ay 44 taon, at noong 1964 - 60 taon). Ang bilang ng mga pasyenteng wala pang 40 taong gulang ay humigit-kumulang 5%, at ang erythremia sa mga bata at mga pasyenteng wala pang 20 taong gulang ay nakikita sa 0.1% ng lahat ng mga kaso ng sakit.

Ang erythremia ay medyo hindi gaanong karaniwan sa mga babae kaysa sa mga lalaki (1: 1.2-1.5).

Ito ang pinakakaraniwang sakit sa pangkat ng mga malalang sakit na myeloproliferative. Ito ay medyo bihira - ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, mula 5 hanggang 29 na kaso bawat 100,000 populasyon.

Mayroong kalat-kalat na data sa impluwensya ng mga salik ng lahi (mas mataas sa average sa mga Hudyo at mas mababa sa average sa mga kinatawan ng lahi ng Negroid), ngunit sa ngayon ang palagay na ito ay hindi pa nakumpirma.

Mga porma

Ang tunay na polycythemia ay nahahati sa:

• Pangunahin (hindi resulta ng iba pang mga sakit).
• Pangalawa. Maaari itong ma-trigger ng malalang sakit sa baga, hydronephrosis, pagkakaroon ng mga tumor (uterine fibroids, atbp.), pagkakaroon ng abnormal na hemoglobin, at iba pang mga kadahilanan na nauugnay sa tissue hypoxia.

Ang isang ganap na pagtaas sa masa ng mga erythrocytes ay sinusunod sa lahat ng mga pasyente, ngunit sa 2/3 lamang ang bilang ng mga leukocytes at platelet ay tumataas din.

Mga dahilan para sa pag-unlad

Ang mga sanhi ng polycythemia vera ay hindi pa tiyak na naitatag. Sa kasalukuyan, walang iisang teorya na magpapaliwanag sa paglitaw ng hemoblastoses (mga tumor sa dugo), na kinabibilangan ng sakit na ito.

Batay sa mga obserbasyon ng epidemiological, isang teorya ang iniharap tungkol sa kaugnayan ng erythremia sa pagbabago ng mga stem cell, na nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng mga mutation ng gene.

Ito ay itinatag na ang karamihan sa mga pasyente ay may mutation ng Janus kinase tyrosine kinase enzyme na na-synthesize sa atay, na kasangkot sa transkripsyon ng ilang mga gene sa pamamagitan ng phosphorylation ng maraming tyrosine sa cytoplasmic na bahagi ng mga receptor.

Ang pinakakaraniwang mutation na natuklasan noong 2005 ay nasa exon 14 JAK2V617F (natukoy sa 96% ng lahat ng kaso ng sakit). Sa 2% ng mga kaso, ang mutation ay nakakaapekto sa exon 12 ng JAK2 gene.

Ang mga pasyente na may polycythemia vera ay mayroon ding:

• Sa ilang mga kaso, ang mga mutasyon sa thrombopoietin receptor gene MPL. Ang mga mutasyon na ito ay pangalawang pinanggalingan at hindi mahigpit na partikular para sa sakit na ito. Nakikita ang mga ito sa mga matatandang tao (pangunahin sa mga kababaihan) na may mababang antas ng hemoglobin at mga platelet.
• Pagkawala ng function ng LNK gene ng SH2B3 protein, na binabawasan ang aktibidad ng JAK2 gene.

Ang mga matatandang pasyente na may mataas na JAK2V617F allelic load ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na antas ng hemoglobin, leukocytosis, at thrombocytopenia.

Kapag ang JAK2 gene ay na-mutate sa exon 12, ang erythremia ay sinamahan ng isang subnormal na antas ng serum ng hormone na erythropoietin. Ang mga pasyente na may ganitong mutation ay mas bata.
Sa polycythemia vera, ang mga mutasyon sa TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A, at iba pa ay madalas ding napansin, ngunit ang kanilang pathogenetic na kahalagahan ay hindi pa napag-aaralan.

Walang mga pagkakaiba sa kaligtasan ng mga pasyente na may iba't ibang uri ng mutasyon.

Bilang resulta ng mga molecular genetic disorder, ang JAK-STAT signaling pathway ay isinaaktibo, na ipinakita sa pamamagitan ng paglaganap (paggawa ng mga cell) ng myeloid germ. Kasabay nito, ang paglaganap at pagtaas ng bilang ng mga erythrocytes sa peripheral na dugo ay tumaas (posible rin ang pagtaas sa bilang ng mga leukocytes at platelet).

Ang mga natukoy na mutasyon ay minana sa isang autosomal recessive na paraan.

Mayroon ding hypothesis ayon sa kung saan ang mga virus ay maaaring maging sanhi ng erythremia (15 na uri ng naturang mga virus ang natukoy), na, sa pagkakaroon ng mga predisposing factor at humina na kaligtasan sa sakit, tumagos sa mga hindi pa nabubuong bone marrow cells o lymph node. Sa halip na pagkahinog, ang mga cell na apektado ng virus ay nagsisimulang aktibong hatiin, kaya nagsisimula ang proseso ng pathological.

Ang mga kadahilanan na nagdudulot ng sakit ay kinabibilangan ng:

• pagkakalantad sa x-ray, ionizing radiation;
• mga pintura, barnis at iba pang nakakalason na sangkap na tumagos sa katawan ng tao;
• pangmatagalang paggamit para sa mga layuning panggamot ng ilang mga gamot (mga gintong asing-gamot para sa rheumatoid arthritis, atbp.);
• impeksyon sa viral at bituka, tuberculosis;
• mga interbensyon sa kirurhiko;
• nakababahalang mga sitwasyon.

Ang pangalawang erythremia ay bubuo sa ilalim ng impluwensya ng mga kanais-nais na kadahilanan na may:

• mataas na likas na kaugnayan ng hemoglobin para sa oxygen;
• mababang antas ng 2,3-diphosphoglycerate;
• autonomous na produksyon ng erythropoietin;
• arterial hypoxemia ng isang physiological at pathological na kalikasan ("asul" na mga depekto sa puso, paninigarilyo, pagbagay sa mga kondisyon ng mataas na altitude at malalang sakit sa baga);
• mga sakit sa bato (cystic lesions, hydronephrosis, renal artery stenosis at nagkakalat na sakit ng renal parenchyma);
• ang pagkakaroon ng mga tumor (maaaring naiimpluwensyahan ng bronchial carcinoma, cerebellar hemangioblastoma, uterine fibroids);
• mga sakit na endocrine na nauugnay sa mga tumor ng adrenal glands;
• mga sakit sa atay (cirrhosis, hepatitis, hepatoma, Budd-Chiari syndrome);
• tuberkulosis.

Pathogenesis

Ang pathogenesis ng polycythemia vera ay nauugnay sa isang paglabag sa proseso ng hematopoiesis (hematopoiesis) sa antas ng progenitor cell. Nakukuha ng hemopoiesis ang walang limitasyong paglaganap ng isang progenitor cell na katangian ng isang tumor, ang mga inapo nito ay bumubuo ng isang espesyal na phenotype sa lahat ng hematopoietic lineage.

Ang polycythemia vera ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga erythrocyte colonies sa kawalan ng exogenous erythropoietin (ang hitsura ng endogenous erythropoietin-independent colonies ay isang palatandaan na nagpapakilala sa erythremia mula sa pangalawang erythrocytosis).

Ang pagbuo ng mga kolonya ng erythroid ay nagpapahiwatig ng isang paglabag sa pagpapatupad ng mga signal ng regulasyon na natatanggap ng myeloid cell mula sa panlabas na kapaligiran.

Ang batayan ng pathogenesis ng totoong polycythemia ay mga depekto sa mga gene na nag-encode ng mga protina na responsable para sa pagpapanatili ng myelopoiesis sa loob ng normal na hanay.

Ang pagbaba sa konsentrasyon ng oxygen sa dugo ay nagdudulot ng reaksyon ng mga interstitial cells ng mga bato na nagbubuo ng erythropoietin. Ang prosesong nagaganap sa mga interstitial cell ay may kinalaman sa gawain ng maraming gene. Ang pangunahing regulasyon ng prosesong ito ay isinasagawa ng factor-1 (HIF-1), na isang heterodimeric na protina na binubuo ng dalawang subunits (HIF-1alpha at HIF-1beta).

Kung ang konsentrasyon ng oxygen sa dugo ay nasa loob ng normal na hanay, ang mga proline residue (isang heterocyclic amino acid ng libreng-umiiral na molekula ng HIF-1) ay na-hydroxylated sa ilalim ng impluwensya ng regulatory enzyme na PHD2 (molecular oxygen sensor). Dahil sa hydroxylation, ang HIF-1 subunit ay nakakakuha ng kakayahang magbigkis sa VHL protein, na nagbibigay ng pag-iwas sa tumor.

Ang protina ng VHL ay bumubuo ng isang kumplikadong may isang bilang ng mga E3 ubiquitin ligase na protina, na, pagkatapos ng pagbuo ng mga covalent bond sa iba pang mga protina, ay nakadirekta sa proteasome at pinababa doon.

Sa ilalim ng hypoxia, ang hydroxylation ng molekula ng HIF-1 ay hindi nangyayari, ang mga subunit ng protina na ito ay pinagsama at bumubuo ng isang heterodimeric HIF-1 na protina, na nakadirekta mula sa cytoplasm hanggang sa nucleus. Ang protina na pumasok sa nucleus ay nagbubuklod sa mga rehiyon ng promoter ng mga gene na may mga espesyal na pagkakasunud-sunod ng DNA (ang conversion ng mga gene sa protina o RNA ay sapilitan ng hypoxia). Bilang resulta ng mga pagbabagong ito, ang erythropoietin ay inilabas sa daluyan ng dugo ng mga interstitial na selula ng mga bato.

Isinasagawa ng Myelopoiesis precursor cells ang kanilang genetic program bilang resulta ng stimulating effect ng mga cytokine (ang maliliit na peptide control (signal) molecule na ito ay nagbubuklod sa kaukulang mga receptor sa ibabaw ng precursor cells).

Kapag ang erythropoietin ay nagbubuklod sa EPO-R erythropoietin receptor, ang receptor na ito ay dimerize, na nagpapa-aktibo sa kinase na nauugnay sa intracellular EPO-R na mga domain na Jak2.

Ang Jak2 kinase ay responsable para sa signal transduction mula sa erythropoietin, thrombopoietin at G-CSF (ito ay isang granulocyte colony stimulating factor).

Ang pag-activate ng Jak2 kinase ay nagreresulta sa phosphorylation ng isang bilang ng mga cytoplasmic target na protina, na kinabibilangan ng mga adapter protein ng STAT family.

Ang Erythremia ay napansin sa 30% ng mga pasyente na may constitutive activation ng STAT3 gene.

Gayundin, na may erythremia, sa ilang mga kaso, ang isang pinababang antas ng pagpapahayag ng MPL thrombopoietin receptor, na kung saan ay compensatory sa kalikasan, ay napansin. Ang pagbaba sa pagpapahayag ng MPL ay pangalawa at sanhi ng isang genetic na depekto na responsable para sa pagbuo ng polycythemia vera.

Ang isang pagbawas sa pagkasira at isang pagtaas sa antas ng HIF-1 na kadahilanan ay sanhi ng mga depekto sa VHL gene (kaya, ang mga kinatawan ng populasyon ng Chuvashia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang homozygous mutation 598C>T ng gene na ito).

Ang polycythemia vera ay maaaring sanhi ng mga abnormalidad ng chromosome 9, ngunit ang pinakakaraniwan ay ang pagtanggal ng mahabang braso ng chromosome 20.

Noong 2005, natukoy ang isang point mutation ng exon 14 ng Jak2 kinase gene (mutation JAK2V617F), na nagiging sanhi ng pagpapalit ng amino acid valine ng phenylalanine sa JH2 pseudokinase domain ng JAK2 protein sa posisyon 617.

Ang JAK2V617F mutation sa hematopoietic precursor cells sa erythremia ay ipinakita sa isang homozygous form (ang pagbuo ng homozygous form ay apektado ng mitotic recombination at pagdoble ng mutant allele).

Sa aktibidad ng JAK2V617F at STAT5, tumataas ang antas ng reactive oxygen species, na nagreresulta sa paglipat ng cell cycle mula sa G1 hanggang S phase. phase G1 sa S. Bilang resulta, ang paglaganap ng erythroid cells na nagdadala ng mutant form ng ang JAK2 gene ay pinahusay.

Sa JAK2V617F-positive na mga pasyente, ang mutation na ito ay nakita sa myeloid cells, B- at T-lymphocytes, at natural killer cells, na nagpapatunay ng proliferative advantage ng mga defective cells kumpara sa norm.

Ang polycythemia vera sa karamihan ng mga kaso ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo mababang ratio ng mutant at normal na allele sa mga mature na myeloid cells at maagang precursors. Sa pagkakaroon ng clonal dominance, ang mga pasyente ay may mas malubhang klinikal na larawan kumpara sa mga pasyente na walang ganitong depekto.

Mga sintomas

Ang mga sintomas ng polycythemia vera ay nauugnay sa sobrang produksyon ng mga pulang selula ng dugo, na nagpapataas ng lagkit ng dugo. Sa karamihan ng mga pasyente, ang antas ng mga platelet ay tumataas din, na nagiging sanhi ng vascular thrombosis.

Ang sakit ay umuunlad nang napakabagal at asymptomatic sa paunang yugto.
Sa mga huling yugto, ang polycythemia vera ay nagpapakita mismo:

• plethoric syndrome, na nauugnay sa pagtaas ng suplay ng dugo sa mga organo;
• myeloproliferative syndrome, na nangyayari kapag may tumaas na produksyon ng mga pulang selula ng dugo, mga platelet at mga puting selula ng dugo.

Ang plethoric syndrome ay sinamahan ng:

• Sakit ng ulo.
• Pakiramdam ng bigat sa ulo;
• Vertigo.
• Pag-atake ng pagpindot, pagpisil ng sakit sa likod ng sternum, na nangyayari sa panahon ng pisikal na pagsusumikap.
• Erythrocyanosis (pagmumula ng balat sa isang cherry hue at isang mala-bughaw na tint ng dila at labi).
• Ang pamumula ng mga mata, na nangyayari bilang isang resulta ng pagpapalawak ng mga daluyan ng dugo sa kanila.
• Pakiramdam ng bigat sa itaas na tiyan (kaliwa) dahil sa isang pinalaki na pali.
• Ang pangangati ng balat, na sinusunod sa 40% ng mga pasyente (isang tiyak na tanda ng sakit). Lumalakas ito pagkatapos ng mga pamamaraan ng tubig at nangyayari bilang resulta ng pangangati ng mga produkto ng pagkasira ng mga erythrocytes ng mga nerve endings.
• Isang pagtaas sa presyon ng dugo, na mahusay na nabawasan sa pagdaloy ng dugo at bahagyang nabawasan sa karaniwang paggamot.
• Erythromelalgia (talamak, nasusunog na pananakit sa mga dulo ng daliri na bumubuti sa mga gamot na nagpapababa ng dugo, o masakit na pamamaga at pamumula ng paa o ibabang ikatlong bahagi ng binti).

Ang Myeloproliferative syndrome ay nagpapakita mismo:

• pananakit sa flat bones at pananakit ng kasukasuan;
• isang pakiramdam ng bigat sa kanang itaas na tiyan bilang resulta ng isang pinalaki na atay;
• pangkalahatang kahinaan at pagtaas ng pagkapagod;
• pagtaas ng temperatura ng katawan.

Mayroon ding mga dilat na ugat, lalo na kapansin-pansin sa leeg, sintomas ng Cooperman (pagdidilim ng malambot na palad na may normal na kulay ng matigas na panlasa), duodenal ulcer at sa ilang mga kaso ng tiyan, pagdurugo ng gilagid at esophagus, pagtaas ng antas ng uric acid. . Marahil ang pag-unlad ng pagpalya ng puso at cardiosclerosis.

Mga yugto ng sakit

Ang polycythemia vera ay nailalarawan sa pamamagitan ng tatlong yugto ng pag-unlad:

• Initial, stage I, na tumatagal ng mga 5 taon (posible ang mas mahabang panahon). Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng katamtamang mga pagpapakita ng plethoric syndrome, ang laki ng pali ay hindi lalampas sa pamantayan. Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng isang katamtamang pagtaas sa bilang ng mga pulang selula ng dugo, isang pagtaas ng pagbuo ng mga pulang selula ng dugo ay sinusunod sa utak ng buto (isang pagtaas sa bilang ng lahat ng mga selula ng dugo, maliban sa mga lymphocytes, ay posible rin) . Sa yugtong ito, halos hindi lumitaw ang mga komplikasyon.
• Ang ikalawang yugto, na maaaring polycythemic (II A) at polycythemic na may myeloid metaplasia ng pali (II B). Ang Form II A, na tumatagal mula 5 hanggang 15 taon, ay sinamahan ng isang binibigkas na plethoric syndrome, isang pinalaki na atay at pali, ang pagkakaroon ng trombosis, at pagdurugo. Ang paglaki ng tumor sa pali ay hindi nakita. Posibleng kakulangan sa bakal dahil sa madalas na pagdurugo. Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng pagtaas sa bilang ng mga erythrocytes, platelet at leukocytes. May mga cicatricial na pagbabago sa bone marrow. Ang Form II B ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang progresibong pagpapalaki ng atay at pali, ang pagkakaroon ng paglaki ng tumor sa pali, trombosis, pangkalahatang pagkahapo, at pagdurugo. Ang isang kumpletong bilang ng dugo ay maaaring makakita ng pagtaas sa bilang ng lahat ng mga selula ng dugo, maliban sa mga lymphocytes. Ang mga erythrocyte ay nakakakuha ng iba't ibang laki at hugis, lumilitaw ang mga immature na selula ng dugo. Ang mga pagbabago sa cicatricial sa bone marrow ay unti-unting tumataas.
• Anemic, stage III, na bubuo 15-20 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit at sinamahan ng isang binibigkas na pagtaas sa atay at pali, malawak na pagbabago sa cicatricial sa utak ng buto, mga karamdaman sa sirkulasyon, isang pagbawas sa bilang ng mga pulang selula ng dugo. , mga platelet at puting selula ng dugo. Posible ang pagbabago sa talamak o talamak na leukemia.

Mga diagnostic

Ang Erythremia ay nasuri batay sa:

• Pagsusuri ng mga reklamo, anamnesis ng sakit at kasaysayan ng pamilya, kung saan nilinaw ng doktor kung kailan lumitaw ang mga sintomas ng sakit, kung anong mga malalang sakit ang mayroon ang pasyente, kung mayroong pakikipag-ugnay sa mga nakakalason na sangkap, atbp.
• Data ng pisikal na pagsusuri, kung saan binibigyang pansin ang kulay ng balat. Sa proseso ng palpation at sa tulong ng percussion (tapping), ang laki ng atay at pali ay tinutukoy, ang pulso at presyon ng dugo ay sinusukat din (maaaring tumaas).
• Isang pagsusuri sa dugo, na tumutukoy sa bilang ng mga erythrocytes (normal na 4.0-5.5x109 g / l), mga leukocytes (maaaring normal, nadagdagan o nabawasan), mga platelet (sa paunang yugto ay hindi ito lumihis mula sa pamantayan, pagkatapos ay mayroong isang pagtaas sa antas, at pagkatapos ay isang pagbaba ), antas ng hemoglobin, tagapagpahiwatig ng kulay (karaniwang ang pamantayan ay napansin - 0.86-1.05). Ang ESR (erythrocyte sedimentation rate) sa karamihan ng mga kaso ay nabawasan.
• Urinalysis, na nagpapahintulot sa iyo na makilala ang mga magkakatulad na sakit o ang pagkakaroon ng pagdurugo ng bato.
• Isang biochemical blood test, na nagbibigay-daan upang makilala ang isang mataas na antas ng uric acid, na katangian ng maraming kaso ng sakit. Upang makita ang kasabay na pinsala sa organ, tinutukoy din ang antas ng kolesterol, glucose, atbp.
• Ang data mula sa isang pag-aaral sa utak ng buto, na isinasagawa gamit ang isang pagbutas sa sternum at nagpapakita ng pagtaas ng produksyon ng mga pulang selula ng dugo, mga platelet at mga puting selula ng dugo, pati na rin ang pagbuo ng scar tissue sa bone marrow.
• Trepanobiopsy data, na pinaka-ganap na sumasalamin sa estado ng bone marrow. Para sa pagsusuri, gamit ang isang espesyal na aparato ng trephine, ang isang column ng bone marrow ay kinuha mula sa iliac wing kasama ang buto at periosteum.

Ang isang coagulogram, ang mga pag-aaral ng metabolismo ng bakal ay isinasagawa din, at ang antas ng erythropoietin sa serum ng dugo ay natutukoy.

Dahil ang talamak na erythremia ay sinamahan ng pagtaas sa atay at pali, ang ultrasound ng mga panloob na organo ay ginaganap. Sa tulong ng ultrasound, ang pagkakaroon ng hemorrhages ay napansin din.

Upang masuri ang paglaganap ng proseso ng tumor, isinasagawa ang CT (spiral computed tomography) at MRI (magnetic resonance imaging).

Upang matukoy ang mga genetic na abnormalidad, ang isang molekular na genetic na pag-aaral ng peripheral blood ay isinasagawa.

Paggamot

Ang layunin ng paggamot para sa polycythemia vera ay:

• pag-iwas at therapy ng mga komplikasyon ng thrombohemorrhagic;
• pag-aalis ng mga sintomas ng sakit;
• pagbabawas ng panganib ng mga komplikasyon at pag-unlad ng talamak na leukemia.

Ang Erythremia ay ginagamot sa:

• Bloodletting, kung saan ang 200-400 ML ng dugo ay inalis upang mabawasan ang lagkit ng dugo sa mga kabataan at 100 ML ng dugo sa magkakatulad na sakit sa puso o sa mga matatanda. Ang kurso ay binubuo ng 3 mga pamamaraan, na isinasagawa sa pagitan ng 2-3 araw. Bago ang pamamaraan, ang pasyente ay umiinom ng mga gamot na nagpapababa ng pamumuo ng dugo. Hindi ginagawa ang bloodletting sa pagkakaroon ng kamakailang trombosis.
• Mga pamamaraan ng hardware ng paggamot (erythrocytepheresis), sa tulong kung saan ang labis na mga pulang selula ng dugo at mga platelet ay tinanggal. Ang pamamaraan ay isinasagawa sa pagitan ng 5-7 araw.
• Chemotherapy, na ginagamit sa yugto II B, sa pagkakaroon ng pagtaas sa bilang ng lahat ng mga selula ng dugo, mahinang pagpapaubaya sa pagdaloy ng dugo, o pagkakaroon ng mga komplikasyon mula sa mga panloob na organo o mga daluyan ng dugo. Ang kemoterapiya ay isinasagawa ayon sa isang espesyal na pamamaraan.
• Symptomatic therapy, kabilang ang mga antihypertensive na gamot para sa mataas na presyon ng dugo (ang mga inhibitor ng ACE ay karaniwang inireseta), mga antihistamine upang mabawasan ang pangangati ng balat, mga ahente ng antiplatelet na nagpapababa ng pamumuo ng dugo, mga hemostatic na gamot para sa pagdurugo.

Para sa pag-iwas sa trombosis, ginagamit ang mga anticoagulants (karaniwan ay ang acetylsalicylic acid ay inireseta sa 40-325 mg / araw).

Ang nutrisyon para sa erythremia ay dapat sumunod sa mga kinakailangan ng talahanayan ng paggamot ayon sa Pevzner No. 6 (ang halaga ng mga produktong protina ay nabawasan, ang mga prutas at gulay na pulang kulay at mga produkto na naglalaman ng mga tina ay hindi kasama).

bersyon ng print