İstmik-servikal yetmezlik: Hamilelik taşıma şansı var mı? İstmik-servikal yetmezliğin cerrahi olarak düzeltilmesi Hamilelik sırasında serviksin cerrahi olarak düzeltilmesi.

II ve III trimesterde çocuk doğurmanın erken sona ermesine neden olan nedenler arasında, önde gelen pozisyonlardan biri ICI - istmik-servikal yetmezlik tarafından işgal edilmektedir. Bu terimle uzmanlar, serviksin iflası, asemptomatik kısalması ve iç işletim sisteminin eş zamanlı genişlemesi anlamına gelir. Bu tür değişikliklerin bir sonucu olarak, fetal membran yırtılır ve ardından düşük olur.

Patolojinin sınıflandırılması, nedenleri ve belirtileri

İstmik-servikal yetmezlik şu şekilde sınıflandırılır:

uterusun malformasyonlarını ve genital infantilizmin varlığını provoke eden konjenital bir durum;
fonksiyonel ve organik ICI'ye bölünmüş edinilmiş bir durum. Birincisi, yumurtalık hipofonksiyonu ve hiperandrojenizm dahil olmak üzere endokrin disfonksiyonlarının etkisi altında gelişir, ikincisi, cerrahi müdahaleler ve serviksi etkileyen çeşitli terapötik ve tanısal eylemler nedeniyle uterus boynunun eşlik eden rüptürleri ile karmaşık doğum arka planında ortaya çıkar.

İstmik-servikal yetmezlik oluşumunun ana nedeni önceki hasardır, genellikle yırtılma, kürtaj veya enstrümantal servikal dilatasyon ile uterus boşluğunun tanısal kürtajı ile zor bir doğumdur.

Fonksiyonel ICI, hormonal yetmezliğin arka planında oluşabilir - belirli seks hormonlarının eksikliği veya fazlalığı, yumurtalık işlevselliğinin azalması ve az gelişmiş genital organlar. Sonuç, rahim boynunda ve istmusta bağ ve kas dokusu dengesinin bozulması olabilir, organların kas hücreleri, içinden geçen sinir uyarılarına doğal olmayan bir şekilde tepki verir. Bu durumda, belirli bir semptom yoktur, çocuk taşıyan bir kadın şunları hissedebilir:

alt karın bölgesinde ağırlık;
lomber bölgede rahatsızlık;
Çocuğun mesane üzerindeki baskısının arka planına karşı sık idrara çıkma.

Bu belirtiler nadirdir, genellikle anne adaylarının rahatsızlığı rahatsız etmez. Ama hastalığa ne sebep olduysa, hamilelik sırasında ICI'nin düzeltilmesi makul bir gereklilik haline gelir.

CCİ için ameliyatsız tedaviler

Tıpta istmik-servikal yetmezliği düzeltmek için iki yöntem geliştirilmiştir, patolojik bir durumun tedavisi ameliyatsız veya cerrahi olabilir. Birincisi vajinaya yerleştirilen özel cihazların kullanımını içerir - obstetrik peserler. Şekil olarak, servikse takılması gereken bir halkaya benzerler.

Böylece, fetüsün ortaya çıkan kısmının daha fazla ifşa edilmesi ve sürdürülmesi için bir engel yaratılır. Ameliyatsız yöntemlerin birçok olumlu yönü vardır:

peserler hem ayakta hem de yatarak kullanılabilir;
cihazların kullanımı tamamen güvenlidir ve zorluklara neden olmaz;
Yöntemi gebelik yaşı 23-25 haftayı geçtiğinde uygulayabilirsiniz ve boyuna dikiş atılması oldukça tehlikelidir;
anestezi kullanımı gerekli değildir;
ekonomik olarak, bu yöntem finansal olarak maliyetli değildir.

Cihaz uygulandığında rahim ağzı, peserin merkezinde bulunan deliğin duvarları ile kapatılır. Kısmen açık ve kısaltılmış bir organın oluşumu başlar, basıncın yeniden dağıtılması nedeniyle üzerindeki yük azalır. Rahim içi basınç belli bir dereceye kadar rahim ön duvarına iletilir. Bu istmik-servikal yetmezliği düzeltme yöntemi, mukus tıkacının güvenliğini sağlar, cinsel aktiviteyi azaltır ve enfeksiyon riskini azaltır. Bileşenlerin kümülatif etkisi, balonun alt kutbunun korunmasını organize etmeyi mümkün kılarken, ek bir bonus, mağdurların gelişmiş psiko-duygusal durumudur.

Günümüzde ICI'yi düzeltmek için çeşitli tiplerde peserler kullanılabilir, ancak Juno ürünleri ve Simurg'un kelebek ve halka şeklindeki silikon peserleri en çok talep görmektedir. Boyutlar vajina, rahim serviksi parametrelerine göre seçilir. Anamnez alınırken doğum sayısı dikkate alınır.

Prosedürün bazı özellikleri

Hasta mesaneyi boşalttıktan sonra pesser gliserin ile tedavi edilir ve vajina girişine doğru geniş tabanlı dikey pozisyonda yerleştirilir. Önce bu taraf sokulur, vajinanın arka duvarına bastırıldıktan sonra tabanın üst yarım halkası yerleştirilir. Boyun, armatürün orta deliğine düşmelidir.

Peser yerleştirildikten sonra, ağrı olmadığından emin olmanız gerekir. Ayrıca kadın itiyorsa cihaz düşmemelidir. Peser vajinaya yerleştirildikten sonra, vajinal tedavinin etkinliğini ve kontrolünü belirlemek için gerekli olan her 10 günde bir veya iki haftada bir muayene yapılmalıdır.

Halkayı vajinaya yerleştirmeden önce floraya bulaşması zorunludur - bu şekilde tedavi gerektiren iltihaplanma sürecinin varlığını tespit edebilirsiniz. Peser vajinaya yerleştirildikten sonra düzenli tedavi gerekecektir - 2 veya 3 haftalık aralıklarla aynı kural halka için de geçerlidir. Bunun için antiseptik solüsyonlar kullanılır.

Cerrahi müdahale

Bir peser kullanımının her zaman etkili olmadığı anlaşılmalıdır. Fetus uterus servikal kanalına şiştiğinde veya şiddetli yetmezlik durumunda ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi gerekecektir. Cerrahi yöntem, aşağıdaki durumlarda belirtilen organın dikilmesine dayanır:

spontan düşüklerin tarihi;
önceden gözlemlenen erken emek aktivitesi;
transvajinal ultrason sonuçlarına göre uzunluğu 25 mm'den az olduğunda uterus serviksinin ilerleyici yetmezliği.

Cerrahi müdahaleye kontrendikasyonlar, varlığında hamileliğin korunmasının pratik olmadığı patolojilerdir. Bunlar kalp ve kan damarları ile ilgili sorunlar, karaciğer hastalıkları, genetik anormallikler olabilir. Artan uterus uyarılabilirliği ve tonu ile, kanama durumunda, fetüsün malformasyonları, vajinada meydana gelen inflamatuar süreçler ile cerrahi yöntem kullanılmaz.

Genellikle 13-27. gebelik haftaları arasında rahim ağzına dikiş atılır, kesin süre kişiye göre belirlenir. Cerrahi müdahale için en uygun zaman dilimi 15-19. haftaya düşer. Şu anda, fetal mesanenin kanala şişmesi yoktur ve uterus serviksinin açılması zayıf bir şekilde ifade edilir. Dikişler 37-38. gebelik haftalarında alınır, bu işlem tamamen güvenli ve ağrısızdır.

Obstetrik "kelebek" boşaltma peserlerimiz, CCİ'nin önlenmesi ve tedavisi için etkili bir önlemdir. Ürünler gerekli tüm klinik deneylerden geçmiş ve gerekli tüm sertifika ve izinlere sahiptir.

İkinci ve üçüncü trimesterlerde gebeliğin erken sonlandırılmasının en yaygın nedenlerinden biri CCİ'dir (aciz, serviks yetmezliği). ICI - serviksin asemptomatik kısalması, iç os'un genişlemesi, fetal mesanenin yırtılmasına ve gebelik kaybına yol açar.

İSTMİK-SERVİKAL YETERSİZLİK SINIFLANDIRMASI

Konjenital ICI (genital infantilizm, uterusun malformasyonları ile).
· ICN'yi satın aldı.
- Organik (ikincil, travma sonrası) ICI, serviks üzerindeki tıbbi ve tanısal manipülasyonların yanı sıra serviksin derin yırtılmalarının eşlik ettiği travmatik doğumların bir sonucu olarak ortaya çıkar.
- Endokrin bozukluklarda (hiperandrojenizm, yumurtalık hipofonksiyonu) fonksiyonel CI görülür.

İSTMİK-SERVİKAL YETERSİZLİK TANILARI

Hamilelik sırasında CCI teşhisi için kriterler:
Anamnestik veriler (spontan düşüklerin ve erken doğumların öyküsü).
Vajinal muayene verileri (serviksin yeri, uzunluğu, kıvamı, servikal kanalın durumu - servikal kanalın açıklığı ve iç os, serviksin sikatrisyel deformitesi).

ICI'nin şiddeti Stember puan ölçeği ile belirlenir (Tablo 141).

5 veya daha fazla puan düzeltme gerektirir.

CCI tanısında ultrason (transvajinal ekografi) büyük önem taşır: serviksin uzunluğu, iç os ve servikal kanalın durumu değerlendirilir.

Tablo 14-1. Stember ölçeğine göre istmik-servikal yetmezlik derecesinin puanlanması

Rahim ağzı uzunluğundaki azalmanın gerçek bir değerlendirmesi için serviksin durumunun ultrasonla izlenmesi gebeliğin ilk üç ayından itibaren yapılmalıdır. 30 mm'lik bir servikal uzunluk, 20 haftadan daha kısa bir sürede kritiktir ve yoğun ultrason izlemesi gerektirir.

ICI'nin ultrason belirtileri:

· Serviksin 25–20 mm veya daha az kısaltılması veya iç os veya servikal kanalın 9 mm veya daha fazla açılması. Dahili os açıklığı olan hastalarda, şeklinin (Y, V veya U şeklinde) ve derinleşmenin ciddiyetinin değerlendirilmesi tavsiye edilir.

İSTMİKOSERVİKAL YETERSİZLİĞİN CERRAHİ DÜZELTİLMESİ İÇİN ENDİKASYONLAR

· Kendiliğinden düşük ve erken doğum öyküsü.
Klinik ve fonksiyonel araştırma yöntemlerine göre progresif CI:
- vajinal muayeneye göre ICI belirtileri;
- Transvajinal sonografiye göre CI'nin ECHO bulguları.

İSTMİKOSERVİKAL YETERSİZLİĞİN CERRAHİ DÜZELTİLMESİ İÇİN KONTRENDİKASYONLAR

Gebeliğin uzamasına kontrendikasyon olan hastalıklar ve patolojik durumlar.
· Hamilelik sırasında kanama.
Uterusun artan tonu, tedaviye uygun değil.
fetal CM.
· Pelvik organların akut inflamatuar hastalıkları (PID) - III-IV vajinal içeriğin saflık derecesi.

ÇALIŞMA ŞARTLARI

· Gebelik süresi 14-25 haftadır (servikal serklaj için en uygun gebelik süresi 20 haftaya kadardır).
· Bütün bir fetal mesane.
Serviksin önemli ölçüde yumuşatılmaması.
Fetal mesanenin belirgin prolapsusu yok.
Koryoamniyonit belirtisi yok.
Vulvovajinit yokluğu.

ÇALIŞMA HAZIRLIĞI

Vajinal akıntı ve servikal kanalın mikrobiyolojik muayenesi.
Endikasyonlara göre tokolitik tedavi.

AĞRI YÖNTEMLERİ

Premedikasyon: 0.3-0.6 mg dozunda atropin sülfat ve intramüsküler olarak 2.5 mg dozunda midozolam (dormicum ©).
· Ketamin intravenöz olarak 1-3 mg/kg vücut ağırlığı veya kas içinden 4-8 mg/kg vücut ağırlığı.
· Propofol, klinik anestezi semptomları başlayana kadar her 10 saniyede bir 40 mg'lık bir dozda intravenöz olarak. Ortalama doz 1.5-2.5 mg / kg vücut ağırlığıdır.

İSTMİK-SERVİKAL YETERSİZLİĞİN DÜZELTİLMESİ İÇİN CERRAHİ YÖNTEMLER

Şu anda en çok kabul edilen yöntem:

MacDonald'a göre serviksi dairesel bir kese ipi ile dikme yöntemi.
Ameliyat tekniği: Vajinal forniksin ön mukoza zarının geçiş sınırında iğne geçirilerek rahim ağzına dayanıklı bir materyalden (lavsan, ipek, krom kaplı katgüt, mersilen bant) kese ipi dikiş atılır. dokuların derinliklerinde, ipliklerin uçları ön vajinal fornikste bir düğümle bağlanır. Ligatürlerin uzun uçları, doğumdan önce kolayca algılanabilmeleri ve kolayca çıkarılabilmeleri için bırakılmıştır.

ICI'nin diğer düzeltme yöntemlerini kullanmak da mümkündür:

· A.I.'nin yöntemine göre servikste şekilli dikişler. Lyubimova ve N.M. Mamadaliyeva.
Operasyon tekniği:
Ön vajinal forniksin mukoza zarının geçişinin sınırında, sağdaki orta hattan 0,5 cm uzakta, serviks tüm kalınlık boyunca mylar iplikli bir iğne ile delinir ve arkasında bir delik açılır. vajinal forniks.
İpliğin ucu vajinal forniksin sol lateral kısmına aktarılır, mukus zarı ve serviksin kalınlığının bir kısmı iğne ile delinerek orta hattın 0,5 cm soluna enjeksiyon yapılır. İkinci lavsan ipliğinin ucu vajinal forniksin sağ lateral kısmına aktarılır, daha sonra mukoza zarı ve uterusun kalınlığının bir kısmı vajinal forniksin ön kısmında bir iğne ile delinir. Tampon 2-3 saat bırakılır.

· Rahim ağzının V.M. yöntemine göre dikilmesi. Sidelnikova (bir veya iki tarafta serviksin büyük rüptürleri ile).
Operasyon tekniği:
MacDonald yöntemine göre ilk kese ipi dikişi serviksin yırtılmasının hemen üstüne uygulanır. İkinci kese ipi dikişi şu şekilde gerçekleştirilir: boşluğun bir kenarından diğerine serviks duvarının kalınlığı boyunca ilk 1.5 cm'nin altında, küresel bir daire boyunca dairesel olarak bir iplik geçirilir. İpliğin bir ucu serviksin içine arka dudağa enjekte edilir ve serviksin yan duvarını aldıktan sonra, delinme vajinal forniksin ön kısmında yapılır, serviksin yırtık lateral ön dudağını bir koklea ve vajinal forniksin ön kısmına getirilir. İplikler bağlanır.
Dikiş için modern dikiş malzemesi "Cerviset" kullanılır.

KOMPLİKASYONLAR

· Spontan kürtaj.
· Kanama.
Amniyotik zarların yırtılması.
Nekroz, servikal dokunun ipliklerle (lavsan, ipek, naylon) patlaması.
Yatak yaralarının oluşumu, fistüller.
Koryoamniyonit, sepsis.
Serviksin dairesel avulsiyonu (emeğin başlangıcında ve dikişlerin varlığında).

POSTOPERATİF DÖNEMİN ÖZELLİKLERİ

Ameliyattan hemen sonra ayağa kalkıp yürümenize izin verilir.
Vajina ve serviksin% 3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi, benzildimetil-miristoilaminopropilamonyum klorür monohidrat, klorheksidin (ilk 3-5 gün içinde) ile tedavisi.
Terapötik ve profilaktik amaçlar için aşağıdaki ilaçlar reçete edilir.
- Antispazmodikler: 3 gün boyunca günde 3 kez 0.04 mg drotaverin veya günde 1-2 kez kas içinden.
- b Adrenomimetikler: 10-12 gün boyunca günde 4 kez 2.5 mg veya 1.25 mg dozunda heksoprenalin, aynı zamanda verapamil günde 3-4 kez 0.04 g dozunda reçete edilir.
- Antibiyotiklere duyarlı vajinal akıntının mikrobiyolojik çalışmasının verileri dikkate alınarak, bulaşıcı komplikasyon riski yüksek endikasyonlara göre antibakteriyel tedavi.
Hastaneden taburcu 5-7. günde gerçekleştirilir (postoperatif dönemin komplikasyonsuz seyri ile).
Ayakta tedavi bazında, serviks muayenesi 2 haftada bir yapılır.
Rahim ağzındaki dikişler 37-38. gebelik haftalarında alınır.

HASTA İÇİN BİLGİ

· Hamileliğin sonlandırılması tehdidi ile, özellikle tekrarlayan düşüklerde, ultrason kullanarak serviksin durumunu izlemek gerekir.
· CCİ ve gebeliğin cerrahi tedavisinin etkinliği %85-95'tir.
· Tıbbi-koruyucu rejimi gözlemlemek gereklidir.

ve Perinatoloji FPO

Kafa bölüm: d.m.s., prof.

öğretim görevlisi: eşek.

Rapor

Konuyla ilgili: "İstmik-servikal yetmezliğin cerrahi olarak düzeltilmesi"

Hazırlayan: 5. sınıf öğrencisi, grup No. 21

IITıp Fakültesi

uzmanlık: "Pediatri"

Lugansk 2011

Doğum ve jinekoloji alanında son on yılda kaydedilen önemli ilerlemeye rağmen, düşük sorunu hala geçerlidir. Erken doğum, neonatal morbidite ve mortalitenin ana nedenlerinden biridir. Düşüklerin nedenleri karmaşık ve çeşitlidir. Aynı zamanda, en önemlisi, tüm geç kürtajların ve erken doğumların %30-40'ını oluşturan istmik-servikal yetmezliktir (ICI).

Konservatif tedavi etkili değilse, serviksin önemli bir kısalması ve açılmasının yanı sıra fetüsün enfeksiyon riskinin olmadığı gebeliğin erken evrelerinde en etkili olan ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir.

Sağlık Bakanlığı'nın 01.01.2001 tarih ve 000 sayılı kararının ekine göre, istmik-servikal yetmezliğin tedavisi, servikse profilaktik veya terapötik (acil) sütür (serklaj) konulmasından ibarettir.

Dikişin kullanımı için genel koşullar:

Görünür malformasyonlar olmadan canlı fetüs;

Bütün bir fetal mesane;

koryonamniyonit belirtisi yok;

emek aktivitesinin olmaması ve / veya kanama;

Vajinanın birinci veya ikinci saflık derecesi.

Rahim ağzında önleyici dikiş.

Gebeliğinin ikinci trimesterinde iki veya daha fazla düşük veya erken doğum öyküsü olan yüksek riskli kadınlar için endikedir. Yukarıdaki koşulların varlığında hamilelikten sonraki bir hafta içinde gerçekleştirilir.

Rahim ağzında terapötik sütür

Ultrason verilerine göre risk altındaki kadınlar için endikedir:

Servikal kanalın kama şeklinde dönüşümü olmayan kısa boyun (2,5 cm'den az);

Servikal kanalın ilerleyici kama şeklindeki dönüşümü ile birlikte kısa boyun;

Tek bir çalışmada %40 veya daha fazla oranda servikal kanalın progresif kama şeklinde transformasyonu ile birlikte kısa boyun.

Kadınlara tanı anından itibaren rahim ağzına acil veya tedavi edici bir dikiş atılır. 22 haftaya kadar gerçekleştirilir.

CI'nin cerrahi düzeltilmesi için kontrendikasyonlar:

1. Gebeliğin uzamasına kontrendikasyon olan hastalıklar ve patolojik durumlar.

2. Hamilelik sırasında kanama.

3. Uterusun artan tonu, tedaviye uygun değil.

4. fetal CM.

5. Pelvik organların akut enflamatuar hastalıkları - vajinal içeriğin 3-4 derece saflığı.

Operasyon için hazırlanıyor:

1. Vajinal akıntı ve servikal kanalın mikrobiyolojik muayenesi.

2. Endikasyonlara göre tokolitik tedavi.

Anestezi yöntemleri:

1. Premedikasyon: 0.3-0.6 mg dozunda atropin sülfat ve intramüsküler olarak 2.5 mg dozunda midozolam.

2. Ketamin 1-3 mg/kg vücut ağırlığı intravenöz veya 4-8 mg/kg vücut ağırlığı intramüsküler.

3. Propofol 40 mg IV, klinik anestezi belirtileri görünene kadar her 10 saniyede bir. Ortalama doz 1.5-2.5 mg/kg vücut ağırlığıdır.

CI'nin cerrahi tedavisinin başarısı bir dizi koşula bağlıdır:

1. Cerrahi müdahale için endikasyonların katı gerekçesi.

2. Doğru çalışma yöntemi seçimi.

3. Uterusun artan uyarılabilirliği ve kasılma aktivitesinin önlenmesi.

4. Vajinada patojenik mikrofloranın olmaması.

5. Kullanılan malzemenin kalitesi (ipek, lavsan, mersilen).

CI ve gebeliğin cerrahi tedavisinin etkinliği %85-95'tir.

Şu anda, CI'nin çeşitli cerrahi tedavisi yöntemleri geliştirilmiştir. Çalışmalar, bu yöntemin daha az travmatik, etkili olduğunu ve fetüsün annesinin sağlığını olumsuz yönde etkilemediğini doğrulamaktadır.

CI'nin cerrahi olarak düzeltilmesinin en yaygın yöntemleri şunlardır:

1. Serviks üzerine dairesel bir sütür yerleştirilmesi.

2. McDonald (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova'ya göre iç farenksin daralması.

3. Scendi'ye (Sreridi) göre uterus açıklığının dikilmesi.

4. Orekhova ve Karimova'ya göre servikal dokuların çoğaltılmasının oluşturulması.

Ana cerrahi tedavi yöntemleri, fonksiyonel ve (veya) anatomik olarak kusurlu iç servikal osun mekanik olarak daraltılması ve dış servikal osun emilemeyen sütür materyali ile dikilmesidir. Rahim ağzının iç farenksinin düşüklüğünü ortadan kaldıran operasyonlar daha fizyolojiktir, çünkü operasyondan sonra uterustan salgıların dışarı çıkması için bir drenaj deliği kalır.

Şu anda en çok kabul edilen yöntem:

Mac Donald'a (1957) göre serviksi dairesel bir kese ipi ile dikme yöntemi. Ameliyat tekniği: Vajinal forniksin ön mukoza zarının geçiş sınırında, dokuların derinliklerinden geçirilen iğne ile rahim ağzına dayanıklı malzemeden (lavsan, ipek, marsilen) yapılmış bir kese ipi sütür uygulanır. ipliklerin uçları ön vajinal fornikste bir düğümle bağlanır. Bitişik harflerin uzun uçlarını, doğumdan önce kolayca algılanabilmeleri ve kolayca çıkarılabilmeleri için bırakın.

ICI'nin diğer düzeltme yöntemlerini kullanmak da mümkündür:

Lyubimova ve Mamedaliyeva'nın (1981) yöntemine göre servikse U şeklindeki sütürlerin yerleştirilmesi. Bu teknik, fetal mesanenin prolapsusu için tercih edilen yöntemdir (önceden, fetal mesane bir sürüntü ile uterus boşluğuna gönderilir). Operasyon tekniği: ön vajinal forniksin mukoza zarının geçişinin sınırında, sağdaki orta hattan 0,5 cm geri çekilirken, serviks tüm kalınlık boyunca mylar iplikli bir iğne ile delinir ve delinir. vajinal forniksin arkası. İpliğin ucu vajinal forniksin sol lateral kısmına aktarılır, mukus zarı ve rahim kalınlığının bir kısmı iğne ile delinerek orta hattın 0,5 cm soluna enjeksiyon yapılır. İkinci lavsan ipliğinin ucu vajinal forniksin sağ lateral kısmına aktarılır, daha sonra mukoza zarı ve uterusun kalınlığının bir kısmı vajinal forniksin ön kısmında bir iğne ile delinir. Tampon 2-3 saat bırakılır.

Shirodkar tarafından cerkelage (1956)- mesanenin öne ve rektumun geri yer değiştirmesinden sonra servikal kanalın iç açıklığı seviyesinde serviksin çevresine uygulanan tek sıra sütür. Dikiş önden ve arkadan sıkılır ve mukoza zarının kesileri kapatılır.

Sidelnikova yöntemine göre serviksin dikilmesi(bir veya iki tarafta serviksin büyük rüptürleri ile). Ameliyat tekniği: İlk kese ipi, serviksin yırtılmasının hemen üstüne McDonald yöntemine göre uygulanır. İkinci kese ipi dikişi şu şekilde gerçekleştirilir: birincinin altında, serviks duvarının kalınlığı boyunca, boşluğun bir kenarından diğerine dairesel olarak 1.5 cm, küresel bir daire boyunca bir iplik geçirilir. İpliğin bir ucu serviksin içine arka dudağa enjekte edilir ve serviksin yan duvarını aldıktan sonra, delinme vajinal forniksin ön kısmında yapılır, serviksin yırtık lateral ön dudağını bir koklea, vajinal forniksin ön kısmına yol açar. İplikler bağlanır.

Senaryo Yöntemi: Dış servikal os çevresindeki mukoza zarının kesilmesinden sonra, serviksin ön ve arka dudağı ayrı katgüt veya ipek dikişlerle birlikte dikilir. Dış farenksi dikerken, rahim içinde gizli bir enfeksiyon varsa çok elverişsiz olan rahim boşluğunda kapalı bir boşluk oluşur. Scendi operasyonu servikal deformite ve fetal mesane prolapsusu için etkili değildir; serviks erozyonu, şüpheli gizli enfeksiyon ve servikal kanalda bol miktarda mukus ile yapılması tavsiye edilmez. Scendi yöntemi sadeliği ile dikkat çekiyor ve yaygın olarak kullanılacağına inanmak için nedenler var.

komplikasyonlar:

1. Spontan kürtaj.

2. Kanama.

3. Amniyotik zarların yırtılması.

4. Nekroz, servikal dokunun ipliklerle patlaması.

5. Yatak yaralarının oluşumu, fistüller.

6. Koryoamniyonit, sepsis.

7. Serviksin dairesel olarak ayrılması (emeğin başlangıcında ve dikişlerin varlığında).

Postoperatif dönemin özellikleri:

1. Ameliyattan hemen sonra ayağa kalkıp yürümenize izin verilir.

2. Vajina ve serviksin% 3'lük bir hidrojen peroksit, klorheksidin çözeltisi ile tedavisi (ilk 3-5 günde).

3. Terapötik amaçlar için, aşağıdaki ilaçlar reçete edilir:

ü Antispazmodikler

ü B-agonistleri

o Antibakteriyel tedavi

Hastaneden bir ekstrakt 5-7 gün boyunca gerçekleştirilir.

Ayakta tedavi bazında, 2 haftada bir serviks muayenesi yapılır.

Hamileliğin 37-38. haftalarında rahimden alınan dikişler alınır.

Çözüm

Gebeliğin erken sonlandırılmasının etkili bir şekilde önlenmesi için, doğum öncesi kliniğinde bu patolojinin erken teşhisi gereklidir, bu da cerrahi tedaviye zamanında başlamayı mümkün kılacaktır. Serviks üzerine dairesel bir submukozal sütür yerleştirilmesi, CI'yi düzeltmek için etkili bir yöntemdir.

Kullanılan literatür listesi:

1. Obstetrik: Ulusal Bir Kılavuz. Ed. , .

2. Aylamazyan: Tıp fakülteleri için ders kitabı 4. baskı., add./. - St. Petersburg: SpecLit, 2003. - 582 s.: hasta.

3. ve Rozovsky'nin düşük yapması, s. 136, M., 2001.

5. Sidelnikov'un hamilelik kaybı. – M.: Triada-X, 200'ler.

6. Willis Operatif Jinekoloji. - 2. baskı, gözden geçirilmiş. ve ek - M.: Tıp literatürü, 2004. - 540 s.

Düşüklerin çeşitli nedenleri arasında istmik-servikal yetmezlik (ICI) önemli bir yer tutar. Varlığında, düşük yapma riski neredeyse 16 kat artar.

Hamilelik sırasında genel CI insidansı %0,2 ila %2'dir. Bu patoloji, ikinci trimesterde (yaklaşık% 40) düşük ve her üç vakada erken doğumun ana nedenidir. Alışılmış spontan düşük yapan kadınların %34'ünde saptanır. Çoğu yazara göre, geç gebelik kayıplarının neredeyse %50'si tam olarak istmik-servikal yetmezlikten kaynaklanmaktadır.

Tam süreli hamileliği olan kadınlarda, ICI ile doğum genellikle çocuğun durumunu olumsuz yönde etkileyen hızlı bir karaktere sahiptir. Ek olarak, hızlı doğum, büyük kanamanın eşlik ettiği doğum kanalının önemli yırtılmaları ile çok sık komplike hale gelir. ICN - bu nedir?

Kavramın tanımı ve risk faktörleri

İstmik-servikal yetmezlik, serviksin patolojik erken kısalmasının yanı sıra, hamilelik sırasında intrauterin basınçtaki bir artışın bir sonucu olarak iç os (kas "obturator" halkası) ve servikal kanalın genişlemesidir. Bu, fetal zarların vajinaya düşmesine, yırtılmasına ve hamileliği kaybetmesine neden olabilir.

ICI'nin gelişim nedenleri

Modern kavramlara göre, serviksin yetersizliğinin ana nedenleri üç faktör grubudur:

Organik - boyunda travmatik bir yaralanmadan sonra sikatrisyel değişikliklerin oluşumu.
İşlevsel.
Konjenital - genital infantilizm ve uterusun malformasyonları.

En sık provoke edici faktörler organik (anatomik ve yapısal) değişikliklerdir. Şunlardan kaynaklanabilirler:

büyük bir fetüs ile doğum sırasında serviksin yırtılması ve;
ve fetüsün pelvik uç tarafından çıkarılması;
hızlı doğum;
obstetrik forseps yerleştirilmesi ve fetüsün vakumla çıkarılması;
plasentanın manuel olarak ayrılması ve tahsisi;
meyve yok etme operasyonları yürütmek;
yapay aletli kürtajlar ve;
serviks üzerindeki operasyonlar;
enstrümantal uzantısı ile birlikte çeşitli diğer manipülasyonlar.

Fonksiyonel faktör şu şekilde temsil edilir:

rahimde displastik değişiklikler;
bir kadının vücudunda yumurtalık hipofonksiyonu ve artan erkek seks hormonları içeriği (hiperandrojenizm);
çoğul gebelik durumlarında kanda yüksek gevşeme seviyeleri, gonadotropik hormonlar tarafından yumurtlamanın uyarılması;
iç genital organların uzun süreli kronik veya akut enflamatuar hastalıkları.

Risk faktörleri ayrıca 30 yaş üstü, fazla kilolu ve obezite, tüp bebek tedavisidir.

Bu bağlamda, CI'nin önlenmesinin, mevcut patolojinin düzeltilmesinden ve servikste organik değişikliklere neden olan nedenlerin (mümkünse) dışlanmasından oluştuğuna dikkat edilmelidir.

Klinik belirtiler ve tanı olanakları

Büyük travma sonrası anatomik değişiklikler ve bazı gelişimsel anomaliler dışında istmik-servikal yetmezlik tanısı koymak, şu anda mevcut testler tam olarak bilgilendirici ve güvenilir olmadığından oldukça zordur.

Tanıdaki ana semptom, çoğu yazar serviksin uzunluğunda bir azalma olduğunu düşünmektedir. Aynalarda vajinal muayene sırasında, bu semptom, dış farenksin sarkık kenarları ve ikincisinin boşlukları ile karakterize edilir ve iç farenks, jinekoloğun parmağını serbestçe geçer.

Hamilelikten önce teşhis, salgı fazı sırasında servikal kanala 6 No'lu dilatörün sokulması mümkünse konur. Menstrüasyonun başlangıcından 18. - 20. günde, yani, iç farenksin genişliğinin belirlendiği döngünün ikinci aşamasında, iç farenksin durumunu belirlemek arzu edilir. Normalde değeri 2,6 mm'dir ve prognostik olarak olumsuz bir işaret 6-8 mm'dir.

Hamilelik sırasında, kural olarak, kadınlar herhangi bir şikayette bulunmazlar ve kürtaj tehdidi olasılığını düşündüren klinik belirtiler genellikle yoktur.

Nadir durumlarda, aşağıdakiler gibi dolaylı CI semptomları mümkündür:

alt karın bölgesinde rahatsızlık, "patlama" ve basınç hissi;
vajinal bölgede bıçaklama ağrıları;
mukus veya akıl sağlığı içeren genital sistemden akıntı.

Doğum öncesi kliniğinde gözlem süresi boyunca, fetal mesanenin prolapsusu (çıkıntısı) gibi bir semptom, hamile bir kadının teşhisi ve tedavisi ile ilgili olarak oldukça önemlidir. Aynı zamanda, hamileliğin sonlandırılması tehdidinin derecesi, ikincisinin 4 derecelik konumu ile değerlendirilir:

Ben derece - iç farenksin üstünde.
II derece - iç farenks düzeyinde, ancak görsel olarak belirlenmemiş.
III derece - iç farenksin altında, yani, patolojik durumunun geç tespit edildiğini gösteren servikal kanalın lümeninde.
IV derece - vajinada.

Bu nedenle, istmik-servikal yetmezlik ön klinik tanısı ve hastaların risk gruplarına dahil edilmesi için kriterler şunlardır:

Geç gebelikte veya hızlı erken doğumda hafif ağrılı düşüklerin geçmiş öyküsü.
. Bu, sonraki her hamileliğin, daha önceki gebelik tarihlerinde erken doğumla sonuçlandığını hesaba katar.
Uzun bir kısırlık ve kullanım süresinden sonra hamilelik.
Anamnez veya doğum öncesi kliniğinde bulunan dispanser kayıt kartından tespit edilen bir önceki gebeliğin sonunda servikal kanalda zarların sarkmasının varlığı.
Vajinal muayeneden ve aynalarda yapılan muayeneden elde edilen veriler, bu sırada serviksin vajinal kısmının yumuşaması ve kısalmasının yanı sıra fetal mesanenin vajinaya prolapsusu belirlenir.

Bununla birlikte, çoğu durumda, fetal mesanenin belirgin bir prolapsusu bile, özellikle primiparalarda, kapalı bir dış os nedeniyle klinik belirtiler olmadan ilerler ve risk faktörleri doğum başlangıcına kadar tanımlanamaz.

Bu bağlamda, serviksin uzunluğunun ve iç os (servikometri) genişliğinin belirlenmesi ile istmik-servikal yetmezlikte ultrason, yüksek bir tanı değeri kazanır. Transvajinal bir sensör aracılığıyla ekografik inceleme tekniği daha güvenilirdir.

CCİ'de servikometri ne sıklıkla yapılmalıdır?

10-14, 20-24 ve 32-34 haftalara tekabül eden normal gebelik tarama dönemlerinde gerçekleştirilir. İkinci trimesterde tekrarlayan düşükleri olan kadınlarda, organik bir faktörün bariz varlığı durumunda veya 12 ila 22 haftalık hamilelikte travma sonrası değişiklik olasılığı şüphesi varsa, dinamik bir çalışma yapılması önerilir. - Haftada bir veya iki haftada bir (rahim ağzını aynada inceleme sonucuna göre) Fonksiyonel bir faktörün varlığını varsayarak, servikometri 16. gebelik haftasından itibaren gerçekleştirilir.

Esas olarak nihai teşhisin yapıldığı ve hamilelik sırasında CI tedavisinin seçildiği bir ekografik çalışmanın verilerini değerlendirme kriterleri şunlardır:

İlk ve ikinci gebelerde 20 haftadan kısa sürede 3 cm olan boyun uzunluğu spontan düşük tehdidi açısından kritik öneme sahiptir. Bu tür kadınların yoğun bir şekilde izlenmesi ve risk grubuna dahil edilmesi gerekir.
Çoğul gebeliklerde 28 haftaya kadar, normal boyun uzunluğunun alt sınırı primigravidalarda 3,7 cm ve çoğul gebelerde 4,5 cm'dir.
13-14 haftada multipar sağlıklı hamile kadınlarda ve ICI'li kadınlarda boyun uzunluğu normu 3,6 ila 3,7 cm'dir ve 17-20 haftada yetersizlik ile serviks 2,9 cm'ye kısaltılır.
ICI için zaten uygun cerrahi düzeltme gerektiren düşükün mutlak işareti, 2 cm olan serviksin uzunluğudur.
10. haftada 2,58 cm olan iç osun genişliği normaldir, 36. haftada eşit olarak artar ve 4.02 cm'ye ulaşır.Boyun uzunluğunun çapına oranında bir azalma. 1.12'ye dahili os prognostik değerdedir -1.2. Normalde bu parametre 1.53-1.56'dır.

Aynı zamanda, tüm bu parametrelerin değişkenliği, uterusun tonundan ve kasılma aktivitesinden, düşük plasental bağlanma ve intrauterin basınç derecesinden etkilenir ve bu da sonuçların nedenlerin ayırıcı tanısı açısından yorumlanmasında belirli zorluklar yaratır. kürtaj tehdidiyle karşı karşıya.

Hamileliği korumanın ve uzatmanın yolları

Gebe kadınlarda patolojinin düzeltilmesi için yöntem ve ilaçlar seçerken farklı bir yaklaşım gereklidir.

Bu yöntemler şunlardır:

konservatif - klinik öneriler, ilaçlarla tedavi, peser kullanımı;
cerrahi yöntemler;
onların kombinasyonu.

Başarılı hamilelik ve doğum olasılığını ve bir jinekologun tüm tavsiyelerine uymanın önemini açıklayarak psikolojik etki içerir. Psikolojik stresin dışlanması, patolojinin ciddiyetine bağlı olarak fiziksel aktivite derecesi, dekompresyon jimnastiği olasılığı hakkında tavsiye verilir. 1 - 2 kg'dan ağır yükler, uzun yürüyüşler vb.

ICI ile oturabilir miyim?

Oturma pozisyonunda uzun süre kalmak ve genel olarak dikey bir pozisyonda kalmak, karın içi ve rahim içi basıncın artmasına katkıda bulunur. Bu bağlamda, gün boyunca daha sık ve daha uzun süre yatay pozisyonda olmak istenir.

ICI ile nasıl yatılır?

Sırt üstü dinlenmeniz gerekiyor. Yatağın ayak ucu kaldırılmalıdır. Çoğu durumda, esas olarak yukarıdaki hükümlere uygun olarak katı yatak istirahati önerilir. Tüm bu önlemler, intrauterin basıncın derecesini ve fetal mesanenin prolapsusu riskini azaltabilir.

Tıbbi terapi

Tedavi, bir ön bakteriyolojik çalışmanın sonuçları dikkate alınarak, üçüncü neslin florokinolon veya sefalosporin grubundan ilaçlarla bir anti-enflamatuar ve antibakteriyel tedavi süreci ile başlar.

Rahim içi basıncı azaltmak ve buna bağlı olarak, Papaverin gibi antispazmodik ilaçlar oral veya fitiller, No-shpa oral, intramüsküler veya intravenöz olarak reçete edilir. Yetersiz etkinlikleri ile uterus kontraktilitesinde önemli bir azalmaya katkıda bulunan tokolitik tedavi kullanılır. Optimal tokolitik, en az sayıda yan etkiye ve önemsiz ciddiyete sahip olan Nifedipin'dir.

Ek olarak, ICI ile, serviksin organik kökenli Utrozhestan ile 34 haftalık hamileliğe kadar ve Proginov'un 5-6 haftaya kadar hazırlanmasıyla fonksiyonel bir formla güçlendirilmesi tavsiye edilir, bundan sonra Utrozhestan 34'e kadar reçete edilir. haftalar. Aktif bileşeni progesteron olan Utrogestan yerine, ikincisinin analogları (Dufaston veya didrogesteron) reçete edilebilir. Hiperandrojenizm durumlarında tedavi programında yer alan temel ilaçlar glukokortikoidlerdir (Metipred).

CI düzeltmenin cerrahi ve konservatif yöntemleri

Rahim ağzı CCI ile uzatılabilir mi?

Uzunluğunu artırmak ve iç os çapını azaltmak için, serviksin sakruma doğru kaydırılmasına ve tutulmasına yardımcı olan çeşitli tasarımların delikli silikon obstetrik peserleri takma şeklinde cerrahi (dikiş) ve konservatif gibi yöntemler de kullanılır. bu pozisyonda. Ancak çoğu durumda boyunun gerekli (belirli bir süre için fizyolojik) değere kadar uzaması gerçekleşmez. Cerrahi yöntemin ve peserin kullanımı, hormonal ve gerekirse antibiyotik tedavisinin arka planına karşı gerçekleştirilir.

Hangisi daha iyi - CCI için dikişler mi yoksa peser mi?

Bir peser takma prosedürü, cerrahi dikiş tekniğinin aksine, teknik uygulama açısından nispeten basittir, anestezi kullanımını gerektirmez, bir kadın tarafından kolayca tolere edilir ve en önemlisi dolaşım bozukluklarına neden olmaz. dokular. İşlevi, fetal yumurtanın yetersiz serviks üzerindeki basıncını azaltmak, mukus tıkacını korumak ve enfeksiyon riskini azaltmaktır.

Obstetrik boşaltma peser

Bununla birlikte, herhangi bir tekniğin uygulanması farklı bir yaklaşım gerektirir. Organik bir ICI formu ile, 14-22 haftalık hamilelik açısından dairesel veya U şeklinde (daha iyi) sütürlerin yerleştirilmesi tavsiye edilir. Bir kadının işlevsel bir patolojisi varsa, 14 ila 34 haftalık bir süre içinde bir obstetrik peser takılabilir. Serviksin 2,5 cm'ye (veya daha az) kademeli olarak kısaltılması veya iç os çapının 8 mm'ye (veya daha fazla) artması durumunda, pesere ek olarak cerrahi dikişler uygulanır. CCİ'de peserin çıkarılması ve dikişlerin alınması, hamileliğin 37. - 38. haftalarında bir hastanede gerçekleştirilir.

Bu nedenle, ICI, 33 haftadan önce kürtajın en yaygın nedenlerinden biridir. Bu sorun yeterince araştırılmıştır ve %87 veya daha fazla yeterli düzeyde düzeltilmiş ICI, istenen sonuçların elde edilmesini mümkün kılmaktadır. Aynı zamanda, düzeltme yöntemleri, etkinliklerini kontrol etme yolları ve ayrıca cerrahi tedavinin optimal zamanlaması sorusu hala tartışmalıdır.

Gelişimi sırasında serviksin kısalması ve yumuşaması ile birlikte açılmasının eşlik ettiği bir patoloji diyorlar. Çocuk taşıyan kadınlarda hastalık kendiliğinden düşüklere neden olabilir.

Doğal haliyle, rahim ağzı, doğanın belirlediği zamana kadar fetüsü rahim boşluğunda tutabilen kaslı bir halka gibidir. Bir çocuğun gebe kalması sırasında oluşan yük, geliştikçe artar, çünkü artan amniyotik sıvı hacmi nedeniyle intrauterin basınç da artar.

Sonuç olarak, ICI oluşumu sırasında uterus boynu yük ile baş edemez.

Rahim ağzını açarken kanama ve ağrı olmadığı için ICI belirtileri çok belirgin değildir, bol beyaz akıntı, sık idrara çıkma ve alt karında ağırlık hissi olabilir.

Peser kullanımı için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

ICI'nin gelişmesiyle birlikte, uzmanların önerileri, tam dinlenmeye ek olarak, cerrahi müdahaleyi veya servikse takılan özel halkaların kullanımını ve ifşadan korunmasını içerir. Plastik ve silikondan yapılmış bu tür cihazlara peser denir.

Obstetrik peserlerin kullanımı için bir dizi endikasyon ve kontrendikasyon vardır. Başlangıç olarak, peser kullanımına ilişkin ICI ve klinik önerileri dikkate alın:

ana endikasyon, serviksin kısmen veya tamamen açılması olan bir hastada istmik-servikal yetmezliğin varlığıdır;
düşükler, önceki gebeliklere eşlik eden erken doğum;
yumurtalık disfonksiyonu veya genital çocukçuluk;
Halka, önceki hamilelik sezaryen ile sona erdiyse, çoğul gebelik durumunda, uzun süreli kısırlık tedavisinden sonra gebe kaldığında, önemli fiziksel efor veya şiddetli psiko-duygusal durum varlığında ek sigorta olarak takılabilir.

Peser kullanımının getirdiği şüphesiz faydalara rağmen, yöntemin bazı kontrendikasyonları vardır. Bu, cihaza karşı bireysel bir hoşgörüsüzlük veya halkanın uzun süreli aşınması, fetal patoloji ve buna bağlı olarak kürtaj ihtiyacı, vajinal girişin darlığı veya yer değiştirmeye katkıda bulunabilecek kolpitis varlığı ile gözle görülür bir rahatsızlık olabilir. peser, kanlı akıntı. Bu durumlarda, fetüsü korumak için rahim ağzının dikilmesi kullanılabilir.

Obstetrik halkayı kullanmanın özellikleri

İstatistiklere göre, halka takılması ve erken doğum ile spontan kürtaj riski %85 oranında azaltılmaktadır. Aynı zamanda, hamilelik sırasında belirli bir CCI önleme ve cihazı kurmak için öneriler vardır:

bir peser kurmadan önce, bir kadın mevcut patolojileri tedavi etmelidir;
sürecin kendisi kısa süreli ağrıya neden olabilir;
rahatsızlığı azaltmak için halkayı özel kremler veya jellerle yağlamanız gerekecek;
peserler farklı boyut ve şekillerde yapılır, doğru seçimi, yetkin ve doğru kurulumun ve hastanın cihaza adaptasyonunun yüksek hızının anahtarıdır;
halka mesaneye hafifçe basabilir, bir kadının alışması genellikle birkaç gün sürer;
kadın vücudunun fizyolojik özellikleri nedeniyle düşük bir peser kurulumu ile hasta sık idrara çıkma yaşayabilir.

Peseri çıkarırken rahatsızlık olmaz, işlemin kurulumu çok daha kolaydır. Yedi gün boyunca elimine edildikten sonra doğum kanalını sterilize etmek gerekli olacaktır. Halkanın çıkarılması erken doğuma neden olmaz.

Peser takarken davranış ve önleyici tedbirler

Genellikle, obstetrik halka takılı bir hastanın davranışı, diğer hamile kadınların yaşam tarzından farklı değildir, ancak ihmal edilmemesi gereken bir takım öneriler vardır:

ICI'yi teşhis ederken ve bir obstetrik halka takarken, uterus tonunda bir artışa katkıda bulunan cinsel temaslar, aşırı uyarılma yasaktır;
peser takmak özel hijyen bakımı gerektirmez, ancak iki veya üç hafta arayla düzenli olarak smear yaptırmanız gerekir. Sonuçlara bağlı olarak, sulama veya fitil kullanımı reçete edilebilir;
halkanın konumunu kontrol etmek ve rahim ağzının durumunu izlemek gereklidir;
Peser, yerleştirildikten sonra doğumdan önceki zamanın neredeyse geri kalanında takılmalıdır. Genellikle, halkanın çıkarılması 36-38 haftada gerçekleştirilir;
halkanın erken çıkarılması, gerekirse, belirli tıbbi göstergelerin varlığında yükün erken çözülmesine neden olan enflamatuar süreçlerin gelişmesiyle mümkündür.

Aynı zamanda, cihazın zamanında kurulmasıyla bile, hamileliğin geç saatlere kadar korunmasını garanti etmek imkansızdır - doğum halkası olsa bile doğum başlayabilir. Peserin çıkarılmasından sonra herhangi bir komplikasyon yoktur.

CCİ'nin önlenmesine gelince, eğer hamilelik sırasında mevcutsa, bir sonraki gebe kalma en geç iki yıl sonra başlatılmalıdır. Bundan sonra, önde gelen bir uzmanın tavsiyelerini izleyerek mümkün olan en kısa sürede bir jinekoloğu ziyaret etmeniz ve kayıt yaptırmanız gerekecektir.

Bir uzmana zamanında erişim ile istmik-servikal yetmezliğin varlığı bile çocuğun büyümesi, gelişimi ve doğumu için gerekli tüm koşulları sağlayacaktır.

ICI'yi teşhis ederken, çocuğu hesaplanan tarihe getirmek ve doğal doğumunu sağlamak için umutsuzluğa kapılmamalısınız:

hamileliği yönetmek için doğru taktikleri seçin;
tıbbi ve koruyucu bir rejim geliştirmek;
bir kadında gerekli psikolojik ruh halini yaratmak.

Bu yaklaşım, çocuğun zamanında doğmasını ve sağlıklı olmasını sağlayacaktır.

Hamilelik sırasındaki obstetrik peserlerimiz, CCİ'nin önlenmesi ve tedavisi için etkili bir önlemdir. Ürünler gerekli tüm klinik deneylerden geçmiş ve gerekli tüm sertifika ve izinlere sahiptir.