Bệnh Erythremia Vaquez. Đa hồng cầu thực sự

Đọc 8 phút. Xem 144

Erythremia là một bệnh có tính chất khối u, trong đó có sự gia tăng dần hàm lượng các tế bào hồng cầu trong máu. Bệnh nhân mắc bệnh này cần được điều trị kịp thời, vì nếu thiếu nó có thể dẫn đến tử vong.

Nguyên nhân và phân loại

Nguyên nhân chính xác của bệnh Wakez vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, có một số yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển nó. Bao gồm các:

• khuynh hướng di truyền. Bệnh rối loạn hồng cầu máu thường gặp ở những người mắc các bệnh lý di truyền như hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Marfan, hội chứng Bloom.
• Tiếp xúc với các chất độc hại. Độc tố có thể xâm nhập vào máu và gây ra sự phát triển của các đột biến. Các chất gây đột biến hóa học bao gồm chất kháng khuẩn (chloramphenicol), thuốc kìm tế bào, benzen.
• bức xạ ion hóa. Bức xạ bức xạ được hấp thụ một phần bởi các tế bào của cơ thể con người, gây ra tất cả các loại rối loạn. Có nguy cơ là cư dân của các khu vực không thuận lợi (từ quan điểm môi trường) và bệnh nhân trải qua xạ trị do sự hiện diện của khối u ác tính.

Bệnh lý là một loại bệnh bạch cầu. Việc phân loại bệnh dựa trên các yếu tố sau:

• dạng rò rỉ: cấp tính, mãn tính;
• kiểu phát triển: đúng, tương đối (sai);
• cơ chế phát sinh: sơ cấp, thứ cấp.

Các giai đoạn và các triệu chứng của chúng

Trong giai đoạn đầu của sự phát triển, bệnh không tự phát hiện theo bất kỳ cách nào, vì vậy người bệnh không biết về sự hiện diện của nó. Khi nó tiến triển, các triệu chứng đầu tiên của chứng tăng hồng cầu xảy ra.

Ban đầu

Các triệu chứng của bệnh ở giai đoạn 1:

Bao lâu thì bạn đi xét nghiệm máu?

Tùy chọn Thăm dò ý kiến ​​bị giới hạn vì JavaScript bị tắt trong trình duyệt của bạn.

Chỉ theo đơn của bác sĩ chăm sóc 30%, 949 phiếu bầu

Mỗi năm một lần và tôi nghĩ là đủ 18%, 554 biểu quyết

Ít nhất hai lần một năm 15%, 460 phiếu bầu

Nhiều hơn hai lần một năm nhưng ít hơn sáu lần 11%, 344 biểu quyết

Tôi theo dõi sức khỏe và uống mỗi tháng một lần 6%, 197 phiếu bầu

Tôi sợ thủ tục này và cố gắng không vượt qua 4%, 135 phiếu bầu

21.10.2019

• Đỏ da, niêm mạc. Nguyên nhân của chứng sung huyết nằm ở sự gia tăng nồng độ hồng cầu trong máu. Da trở nên hồng nhạt hoặc đỏ, hơn nữa, trên tất cả các bộ phận của cơ thể.
• Cảm giác khó chịu ở ngón tay, chân tay. Sự hiện diện của cơn đau trong chứng tăng hồng cầu là do sự lưu thông máu trong các mạch nhỏ bị suy giảm.

Một số bệnh nhân có thể bị đau đầu.

hồng cầu

Với sự phát triển của bệnh, giai đoạn tiếp theo của bệnh hồng cầu bắt đầu, các triệu chứng rõ ràng hơn. Bao gồm các:

• Suy giảm sức khỏe chung. Các quá trình bệnh lý xảy ra trong cơ thể gây ra suy nhược, chóng mặt, mệt mỏi, ù tai và các triệu chứng khó chịu khác.
• Đau thần kinh. Kèm theo đó là xuất hiện các nốt tím và đau rát, khu trú ở các đầu ngón tay, bàn chân.
• Splenomegaly và gan to (lá lách và gan to ra).
• Tăng xung huyết da và niêm mạc, xuất hiện các tĩnh mạch sưng lên.
• Các bệnh về đường tiêu hóa. Quá trình dinh dưỡng cản trở dòng chảy bình thường của máu đến các mô, dẫn đến sự phát triển của loét tá tràng và loét dạ dày.
• Chảy máu (bao gồm tăng chảy máu nướu răng).
• Ngứa da (đặc biệt sau khi tiếp xúc với nước).
• Đau khớp nghiêm trọng.
• Tăng huyết áp.

thiếu máu

Khi bệnh Wakez tiến triển, các triệu chứng ngày càng trầm trọng hơn. Bệnh nhân phải đối mặt với các tình trạng bệnh lý sau:

• Chảy máu nhiều. Xảy ra tự phát hoặc trên nền vết thương. Trong một số trường hợp, máu không thể ngừng chảy trong vài giờ.
• Thiếu máu. Thiếu sắt đi kèm với da trắng bệch, suy giảm sức khỏe nói chung, xuất hiện yếu ớt và chóng mặt.
• sự hình thành thrombus. Sự hình thành các mảng huyết khối dẫn đến rối loạn tuần hoàn ở mạch não, chi dưới,… Trong những trường hợp như vậy, khả năng tử vong tăng mạnh.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh Wakez rất phức tạp. Để xác định thực tế về sự hiện diện của bệnh lý, các hoạt động sau được thực hiện:

• xét nghiệm máu tổng quát và sinh hóa;
• quy trình siêu âm;
• chọc dò tủy xương;
• dopplerography.

Xét nghiệm máu

Nghiên cứu đầu tiên được thực hiện liên quan đến những bệnh nhân nghi ngờ tăng hồng cầu là công thức máu toàn bộ. Vật liệu sinh học được lấy khi bụng đói, trong một phòng riêng biệt. Y tá lau đầu ngón tay bằng cồn, sau đó chọc thủng và rút ra một vài ml máu.

Nếu một người mắc bệnh, điều này được phát hiện bằng sự thay đổi của một số chỉ số. Trong giai đoạn đầu của hồng cầu, có sự gia tăng huyết sắc tố, hàm lượng hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu. Giai đoạn muộn được đặc trưng bởi sự giảm sút hiệu suất do sự phát triển của bệnh thiếu máu.

Hóa sinh máu

Xét nghiệm máu sinh hóa được sử dụng để xác định các chỉ số sau:

• mức độ bilirubin (phụ thuộc vào cường độ);
• lượng sắt trong máu;
• hàm lượng axit uric;
• mức độ của các xét nghiệm gan (phụ thuộc vào cường độ phá hủy của tế bào gan).

Với một liệu trình lành tính. Bệnh lý được đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ hồng cầu trong máu, gây ra nhiều triệu chứng tiêu cực. Việc điều trị bệnh khá phức tạp, nó bao gồm bình thường hóa chức năng của tủy đỏ, cải thiện thành phần của máu. Nếu không có liệu pháp điều trị thích hợp, bệnh nhân sẽ phát triển các biến chứng nặng, thường không thể hòa nhập với cuộc sống.

Cơ chế phát triển

Trong quá trình tạo hồng cầu trong cơ thể có sự gia tăng sản xuất hồng cầu - hồng cầu, tương ứng lượng huyết sắc tố tăng lên. Tế bào sinh dục được tổng hợp bởi các mô của tủy xương đỏ. Điều kiện cần thiết cho quá trình này là sự tham gia của hormone erythropoietin, được sản xuất bởi các tế bào của thận và gan. Bệnh đa hồng cầu nguyên phát hay thực sự là hậu quả của việc vi phạm sản xuất hormone này, rất hiếm gặp ở bệnh nhân. Trong trường hợp này, một khối u lành tính được hình thành trong tủy xương, nơi chất xúc tác chính là sự nhân lên nhanh chóng của các tế bào hồng cầu chưa trưởng thành.

Không giống như dạng nguyên phát, bệnh hồng cầu thứ phát do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra ở người, đặc trưng bởi máu đặc.

Nguyên nhân của bệnh

Bệnh True Wakez là một loài hiếm có thể lây truyền theo kiểu di truyền lặn trên NST thường. Đó là, sự vi phạm sản xuất các tế bào hồng cầu xảy ra trong điều kiện đứa trẻ được truyền một gen lặn từ mẹ và cha. Đồng thời, sự phát triển của khối u có liên quan đến việc sản xuất các tế bào không tương ứng về kích thước và hình dạng với hồng cầu bình thường. Đây là những tế bào được gọi là tiền thân.

Bệnh đa hồng cầu thứ phát xảy ra dưới ảnh hưởng của các yếu tố kích thích như:

• mất nước của cơ thể, gây ra bởi nôn mửa nghiêm trọng, tiêu chảy và các tình trạng khác;
• thiếu oxy. Điều này xảy ra ở nhiệt độ cơ thể cao, khí hậu nóng, ở trên núi;
• bệnh phổi (viêm phế quản, viêm phổi, khí phế thũng);
• tăng sức đề kháng của phổi;
• suy tim;
• hội chứng ngưng thở;
• suy giảm cung cấp máu cho thận;
• u ở tử cung, thận, tuyến thượng thận, gan.

Việc thiếu oxy và nước buộc cơ thể phải bù đắp sự thiếu hụt này bằng cách tăng tổng hợp các tế bào hồng cầu. Đồng thời, hồng cầu tiếp tục thực hiện đầy đủ các chức năng của mình, kích thước và hình dạng tương ứng với quy chuẩn. Các nguyên nhân làm tăng sản xuất hormone erythropoietin cũng bao gồm u nang trong thận, hút thuốc lá kéo dài và một số yếu tố khác.

Các bệnh về phổi và tim đang trở thành nguyên nhân phổ biến của chứng tăng hồng cầu thứ phát

Quan trọng! Bệnh Wakez là một bệnh khối u của mô tạo máu phát triển ở cấp độ tế bào gốc của hồng cầu.

Những giai đoạn phát triển

Các dấu hiệu của bệnh đa hồng cầu không xuất hiện ngay lập tức. Các biểu hiện trên có thể phát triển trong nhiều năm. Có ba giai đoạn của bệnh lý.

Giai đoạn đầu

Thường ở giai đoạn này, người bệnh thậm chí không nhận thức được sự phát triển của bệnh. Sức khỏe chung vẫn bình thường. Các triệu chứng nhẹ hoặc không có. Thông thường, vi phạm thành phần máu được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe dự phòng hoặc khi đến bệnh viện vì lý do khác. Tổng thời gian của giai đoạn này là khoảng 5 năm.

Giai đoạn trầm trọng của tất cả các triệu chứng

Giai đoạn này tiến hành theo hai giai đoạn. Lần đầu tiên, không có chuyển sản tủy của lá lách, nhưng hình ảnh lâm sàng của bệnh Wakez có thể nhìn thấy rõ ràng. Thời hạn từ 10 đến 15 năm.

Giai đoạn thứ hai được đặc trưng bởi sự chuyển sản tủy rõ rệt của lá lách, tăng kích thước đáng kể. Ngoài ra, có một sự gia tăng ở gan, làm trầm trọng thêm tất cả các triệu chứng của bệnh hồng cầu.

giai đoạn cuối

Có biểu hiện của quá trình ác tính của bệnh lý. Một người kêu đau và khó chịu khắp cơ thể. Bệnh bạch cầu phát triển sau khi các tế bào mất khả năng biệt hóa, kết quả là bệnh hồng cầu chuyển thành bệnh bạch cầu cấp tính.

Giai đoạn này rất khó. Có những vi phạm như sau:

• chảy máu nhiều;
• các quá trình lây nhiễm và viêm nhiễm nghiêm trọng;
• vỡ lá lách;
• suy gan và những người khác.

Do khả năng phòng vệ miễn dịch giảm mạnh, việc điều trị các bệnh đang phát triển trở nên khó khăn hoặc không thể. Thông thường, bệnh đa hồng cầu gây tử vong.

Chứng tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh

Bệnh Wakez ở trẻ sơ sinh thường liên quan đến tình trạng thiếu oxy, trong khi tình trạng thiếu oxy có thể xảy ra cả trong tử cung và sau khi sinh. Chúng ta đang nói về tình trạng thiếu oxy trong tử cung với sự phát triển của các tình trạng như:

• suy thai nhi;
• bệnh lý mạch máu nhau thai;
• bệnh lao;
• hút thuốc khi mang thai;
• dị tật tim ở phụ nữ mang thai;
• thắt dây rốn muộn, dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn của trẻ.

Bệnh lý thường bẩm sinh

Sau khi trẻ được sinh ra, có thể ghi nhận các trường hợp đa hồng cầu do rối loạn hoạt động của tim và mạch máu, bộ máy phổi, và các bệnh về thận và gan.

Quan trọng! Đôi khi nguyên nhân của bệnh ở trẻ sơ sinh vẫn chưa rõ ràng. Trong những trường hợp như vậy, việc điều trị nhằm phục hồi chức năng của tủy xương đỏ và cải thiện quá trình hình thành máu.

Ung thư hay không

Chứng tăng huyết áp là một tình trạng khá hiếm gặp, chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới lớn tuổi, được chẩn đoán ở bệnh nhân ở nhiều nhóm tuổi khác nhau và ngay cả ở trẻ sơ sinh. Thông thường chúng ta đang nói về một dạng bệnh lý thứ cấp, gây ra bởi nhiều lý do khác nhau.

Khi nghe chẩn đoán ung thư máu, hầu hết bệnh nhân đều hiểu đó là ung thư máu. Có phải như vậy không? Thực tế là bệnh đa hồng cầu có một diễn biến lành tính, và chỉ sau nhiều năm mới trở thành ác tính, nhưng đó không phải là tất cả. Các bệnh ung thư ám chỉ khối u từ các mô biểu mô, và bệnh ung thư máu là một khối u của mô tạo máu.

Sự tiến triển của tình trạng này luôn phụ thuộc vào phương pháp điều trị được cung cấp và các đặc điểm cá nhân của sinh vật.

Quá trình bệnh lý diễn ra như thế nào?

Bệnh của Wakez được đặc trưng bởi một triệu chứng chính như "hội chứng màng phổi". Khái niệm này ngụ ý một tình trạng trong đó số lượng của tất cả các yếu tố hình thành trong máu tăng lên. Kết quả là bệnh nhân có các triệu chứng sau:

• nhức đầu xen kẽ với chóng mặt;
• ngứa da xảy ra do tăng tổng hợp histamine và prostaglandin do tế bào mast tạo ra. Đôi khi ngứa rất mạnh, khá khó chịu, trên cơ thể xuất hiện các vết xước và thường xuyên bị nhiễm trùng do vi khuẩn. Thông thường, ngứa tăng lên khi tiếp xúc với nước hoặc các chất gây kích ứng khác;
• đau ban đỏ - đau cấp tính ở khu vực của \ u200b \ u200 đầu ngón tay, kèm theo đỏ nặng của bàn tay hoặc sưng tấy, màu xanh;
• đau ở tay và chân;
• phát ban định kỳ trên cơ thể dưới dạng mày đay.

Ngoài ra, một người bị mệt mỏi mãn tính, giảm chất lượng giấc ngủ, tăng tiết mồ hôi, giảm khả năng tập trung của trí nhớ và sự chú ý, rối loạn thính giác và thị giác.

Với sự phát triển hơn nữa của bệnh lý, sự phát triển của các dấu hiệu mới được ghi nhận. Do sự giãn nở của các mao mạch, da mặt và niêm mạc miệng xuất hiện mẩn đỏ. Thường có cảm giác đau ở vùng tim, tương tự như các triệu chứng của cơn đau thắt ngực. Điều này xảy ra do sự gia tăng kích thước của lá lách do tải trọng lên cơ quan này tăng lên. Suy cho cùng, chính cô ấy mới là người thực hiện chức năng của một kho chứa tiểu cầu và hồng cầu. Ngoài lá lách, có sự gia tăng kích thước của gan.

Da ngứa là một triệu chứng phổ biến của bệnh đa hồng cầu.

Một triệu chứng đặc trưng khác là tiểu khó và đau vùng thắt lưng. Điều này được giải thích là do sự phát triển của sỏi niệu, xảy ra do sự vi phạm thành phần máu.

Do tủy xương phát triển nên bệnh nhân hay kêu đau khớp, đi khám thì chẩn đoán là bệnh gút. Biểu hiện của bệnh còn kèm theo chảy máu đường ruột và mũi.

Từ phía bên của các mạch có xu hướng huyết khối, giãn tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch. Ít phổ biến hơn là huyết khối động mạch vành và một biến chứng ghê gớm như nhồi máu cơ tim.

Trong gần 50% trường hợp, tăng huyết áp động mạch dai dẳng được ghi nhận. Bệnh nhân thường xuyên bị nhiễm virus và vi khuẩn, điều này được giải thích là do sự ức chế các phản ứng miễn dịch của hồng cầu, bắt đầu hoạt động như một chất ức chế.

Quan trọng! Nguy cơ chính của chứng tăng hồng cầu là vi phạm tuần hoàn não, thường dẫn đến đột quỵ.

Chẩn đoán

Bệnh đa hồng cầu thực sự được chẩn đoán trong phòng thí nghiệm bằng các xét nghiệm khác nhau. Bao gồm các:

• phân tích máu tổng quát. Đồng thời, sự gia tăng đáng kể nồng độ của hồng cầu và huyết sắc tố được tìm thấy. Đôi khi số lượng hồng cầu lên tới 500-1000 x 10 9 / l. Tốc độ lắng hồng cầu ở dạng bệnh lý thực sự luôn luôn hạ thấp, thường giảm xuống bằng không;
• sinh hóa máu. Nghiên cứu này cho phép bạn xác định mức độ axit uric và phosphatase. Bệnh Wakez được đặc trưng bởi sự gia tăng axit uric, điều này cho thấy sự phát triển của bệnh gút, phát triển như một biến chứng của bệnh tăng huyết áp;
• phương pháp kiểm tra X quang. Kỹ thuật này sử dụng crom phóng xạ để phát hiện sự gia tăng số lượng hồng cầu lưu thông;
• sinh thiết gai nhau hoặc đánh giá mô học của vật liệu của ilium. Phương pháp có đặc điểm là nội dung thông tin tốt, chính là hắn thường xuyên khẳng định chẩn đoán bệnh đa hồng cầu;
• thủng xương ức. Phân tích này được thực hiện bằng cách kiểm tra tủy xương từ xương ức. Đồng thời, sự tăng sản của tất cả các vi trùng được phát hiện, megakaryocytic và màu đỏ chiếm ưu thế.

Xét nghiệm máu giúp xác định chẩn đoán.

Trong quá trình chẩn đoán, kích thước bình thường của các tế bào hồng cầu thường được tìm thấy, nghĩa là chúng không thay đổi hình dạng và kích thước. Mức độ nghiêm trọng của bệnh lý được xác định bởi nồng độ tiểu cầu trong máu. Người ta tin rằng càng nhiều người trong số họ, bệnh càng nặng.

Quan trọng! Ngoài các xét nghiệm máu và tủy xương trong phòng thí nghiệm, bệnh nhân phải siêu âm các cơ quan trong ổ bụng để chẩn đoán, trong đó đối tượng của nghiên cứu là sự hiện diện của gan và lá lách to.

Phương pháp điều trị

Để lựa chọn các chiến thuật điều trị bệnh tăng huyết áp, cần phải xác định chính xác căn bệnh nào đóng vai trò là căn nguyên. Ngoài ra, điều quan trọng là phải tìm hiểu xem bệnh đa hồng cầu là nguyên phát hay thứ phát. Đối với điều này, các thử nghiệm phòng thí nghiệm cần thiết được thực hiện.

Hồng cầu thực sự cần điều trị các khối u trong tủy xương, và loại thứ phát yêu cầu loại bỏ nguyên nhân gốc rễ, tức là căn bệnh gây ra sự vi phạm thành phần máu.

Với bệnh hồng cầu thực sự, việc điều trị đòi hỏi rất nhiều nỗ lực của bác sĩ, bao gồm việc loại bỏ các khối u trong tủy xương và ngăn chặn sự xuất hiện trở lại của chúng. Ở đây một vai trò quan trọng được đóng bởi tuổi của bệnh nhân, đặc điểm cá nhân của anh ta, bệnh lý đồng thời. Đối với người cao tuổi, không phải loại thuốc nào cũng được phép sử dụng, điều này gây phức tạp rất nhiều cho quá trình trị liệu.

Một phương pháp điều trị hiệu quả là truyền máu. Trong suốt phiên, lượng máu giảm khoảng 500 ml. Điều này cho phép bạn giảm nồng độ tiểu cầu, làm loãng máu.

Tế bào gốc thường được sử dụng để điều trị. Phương pháp này cho phép bạn lọc máu. Bệnh nhân được tiêm 2 ống thông vào một và cánh tay kia, qua một ống, máu đi vào một thiết bị đặc biệt, và qua ống thứ hai, máu trở lại ở trạng thái tinh khiết. Các phiên được tổ chức cách ngày.

Phương pháp điều trị được lựa chọn có tính đến loại bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Bệnh Wakez thứ phát được điều trị bằng cách loại bỏ bệnh lý gây ra bệnh đa hồng cầu. Theo quy luật, điều này là vi phạm hoạt động của phổi, tim, mất nước, v.v.

Vai trò của chế độ ăn uống

Bình thường hóa hoạt động vận động và chế độ ăn uống là những khía cạnh quan trọng trong quá trình điều trị bệnh tủy xương. Bệnh nhân phải từ bỏ các hoạt động gắng sức, nghỉ ngơi và ngủ có chất lượng.

Ở giai đoạn đầu, bệnh nhân được chỉ định một chế độ ăn kiêng loại trừ các sản phẩm thúc đẩy quá trình tạo máu. Bao gồm các:

• Gan;
• cá biển các loại béo;
• bông cải xanh;
• cam quýt;
• táo;
• củ cải;
• Ngọc Hồng lựu;
• trái bơ;
• quả hạch.

Với tình trạng bệnh phát triển nặng hơn, bác sĩ thường kê bàn ​​số 6 cho bệnh nhân. Chế độ ăn kiêng này bao gồm việc loại bỏ hoàn toàn cá, thịt, các loại đậu và các món ăn có chứa axit oxalic. Thông thường bảng này được chỉ định cho bệnh gút và một số bệnh khác.

Quan trọng! Sau khi điều trị tại bệnh viện, người bệnh phải tuân theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa và ở nhà, thường xuyên kiểm tra sức khỏe.

Phòng ngừa

Phòng ngừa không ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh hồng cầu thực sự, vì bệnh lý là bẩm sinh. Để ngăn ngừa loại thứ phát của bệnh, cần tuân thủ các biện pháp sau:

• từ chối những thói quen xấu;
• uống nhiều nước để cơ thể không bị mất nước;
• điều trị các bệnh cấp tính và mãn tính kịp thời;
• tập thể dục kiểm soát trọng lượng cơ thể, tránh thừa cân;
• dành đủ thời gian cho hoạt động thể chất, điều này sẽ đảm bảo quá trình trao đổi chất diễn ra bình thường;
• chỉ dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa;
• ăn uống đúng cách, tránh ăn vặt.

Cách phòng ngừa tốt nhất là lối sống lành mạnh

Những quy tắc đơn giản này sẽ giúp giữ gìn vóc dáng cân đối, ngăn ngừa nhiều biến chứng nguy hiểm và sự phát triển của bệnh Wakez.

Điều trị truyền thống có giúp ích không?

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu quan tâm đến câu hỏi dùng các công thức dân gian có cải thiện được thành phần máu không? Thực tế là bệnh Wakez là một bệnh lý nặng, nếu không được điều trị y tế kịp thời, các phương pháp thay thế sẽ hoàn toàn không có hiệu quả. Mục tiêu chính của điều trị bằng thuốc là tối đa hóa thời gian thuyên giảm và trì hoãn quá trình chuyển đổi bệnh hồng cầu sang giai đoạn thứ ba.

Ngay cả khi tạm lắng, người bệnh cũng phải nhớ rằng bệnh lý có thể bùng phát trở lại bất cứ lúc nào và hãy cố gắng hết sức để ngăn chặn quá trình này. Trong suốt cuộc đời của mình, anh ta có nghĩa vụ phải được giám sát y tế, thảo luận về tình trạng của mình với bác sĩ chăm sóc và vượt qua tất cả các xét nghiệm cần thiết.

Trong y học dân gian, quả thực có rất nhiều công thức được thiết kế để cải thiện thành phần của máu, nhưng chúng không nên được sử dụng để làm tăng huyết sắc tố và làm loãng máu. Các loại dược liệu có thể làm chậm quá trình bệnh lý vẫn chưa được tìm thấy cho đến nay. Vì vậy, bạn không nên mạo hiểm sức khỏe của mình và tự dùng thuốc.

Tiên lượng cho bệnh nhân

Bệnh Wakez là một bệnh phức tạp, để phục hồi chức năng của tủy đỏ cần phải có những kiến ​​thức nhất định mà chỉ bác sĩ mới có. Nó là cần thiết để tác động thành thạo hệ thống tạo máu, chỉ với sự trợ giúp của sự lựa chọn thuốc phù hợp. Với tất cả các quy tắc và điều trị kịp thời, tiên lượng của bệnh nhân là khá thuận lợi, và giai đoạn 3 có thể bị chậm trong nhiều năm.

Abdulkadyrov K. M., Shuvaev V. A., Martynkevich I. S., Shikhbabaeva D. I.

Cơ quan Ngân sách Nhà nước Liên bang "Viện Nghiên cứu Huyết học và Truyền nhiễm Nga thuộc Cơ quan Sinh học và Y tế Liên bang", St.Petersburg

CÁC KHÁI NIỆM HIỆN ĐẠI VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH POLYCYTHEMIA VERA

Abdulkadyrov K. M., Shuvaev V. A., Martynkevich I. S., Shikhbabaeva D. I.

Viện Nghiên cứu về Huyết học và Truyền máu Nga, St-Petersburg, Liên bang Nga

CÁC KHÁI NIỆM HIỆN ĐẠI VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ POLYCYTHEMIA VERA

Bệnh đa hồng cầu (PV) là một căn bệnh hiếm gặp, số ca mắc mới được chẩn đoán hàng năm là khoảng 1 trên 100.000 dân. Các từ đồng nghĩa trước đây được sử dụng để mô tả bệnh này: hồng cầu thực sự, hồng cầu đỏ, bệnh Wakez, v.v.

Cơ chế bệnh sinh của PV dựa trên sự khiếm khuyết trong tế bào gốc tạo máu, sau đó là đột biến soma ở gen janus kinase của thụ thể cytokine, dẫn đến sự tăng sinh của mầm tạo máu dòng tủy, nhiều hồng cầu hơn với nguy cơ hình thành huyết khối mạch máu và thuyên tắc huyết khối. Sự tăng sinh kéo dài của các tế bào tạo máu dẫn đến xơ hóa và thay thế tủy xương đang hoạt động bằng các sợi collagen - sự phát triển của xơ tủy thứ cấp sau polycythemic. Ở một số bệnh nhân, bệnh có thể tiến triển thêm sang giai đoạn chuyển dạng bệnh đạo ôn.

Nhờ những thành công đạt được trong những năm gần đây trong việc giải mã cơ chế di truyền phân tử của PV, việc chẩn đoán đã được cải thiện đáng kể và một nhóm thuốc mới có tác dụng di truyền bệnh đã được tạo ra.

Bài báo trình bày một thuật toán được hệ thống hóa để quản lý bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu, có tính đến thông tin cập nhật nhất về những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, với mô tả về tất cả các giai đoạn chẩn đoán và điều trị.

TỪ KHÓA: bệnh đa hồng cầu, thuật toán, thang dự đoán nguy cơ huyết khối, ruxolitinib.

Bệnh đa hồng cầu (PV) - căn bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 1 trên 100000 người sinh sống hàng năm. Các từ đồng nghĩa đã được sử dụng cho PV trước đây là Erythremia vera, Red erythremia, bệnh Vaquez, v.v.

Cơ chế bệnh sinh của PV dựa trên khiếm khuyết tế bào gốc với đột biến soma tiếp theo trong gen Janus kinase của thụ thể cytokine dẫn đến tăng sinh dòng tế bào tủy, đặc biệt là hồng cầu, với nguy cơ biến chứng huyết khối và huyết khối mạch máu. Quá trình ptoliferation tế bào gốc trong thời gian dài dẫn đến xơ hóa và thay thế tủy xương bằng các sợi collagen - xơ hóa tủy sau polycythemic. Một số bệnh nhân có thể tiến triển bệnh với sự biến đổi blastic.

Thông qua những thành công gần đây trong việc giải mã cơ chế PV di truyền-phân tử, chẩn đoán PV đã được cải thiện đáng kể; cũng như nhóm thuốc mới có tác dụng gây bệnh đã được phát triển.

Bài báo chứa một thuật toán quản lý PV kỹ lưỡng đã được hệ thống hóa với thông tin về những tiến bộ mới nhất trong chẩn đoán và điều trị PV.

TỪ KHÓA: bệnh đa hồng cầu, thuật toán, thang điểm nguy cơ huyết khối, ruxolitinib.

GIỚI THIỆU

Bệnh đa hồng cầu (PV) là một bệnh ung thư tăng sinh tủy mãn tính đặc trưng bởi tổn thương tế bào gốc. Căn bệnh này đi kèm với một đột biến soma trong gen Janus kinase (JAK2) của thụ thể cytokine và được biểu hiện bằng sự tăng sinh của mầm tạo máu dòng tủy với sự phát triển có thể của quá trình tạo máu ngoài tủy, biến chứng huyết khối và kết quả là xơ tủy sau polycythemic hoặc biến đổi blast.

Các từ đồng nghĩa trước đây được sử dụng để mô tả bệnh này: hồng cầu thực sự, hồng cầu đỏ, bệnh Wakez, v.v. Tên phổ biến nhất là bệnh đa hồng cầu (PV), cho thấy cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tăng hồng cầu thứ phát.

Lần đầu tiên, với tư cách là một bệnh độc lập, PV được mô tả bởi Louis Henri Vaquez vào năm 1892, người, trong khi nghiên cứu các bệnh về tim, đã mô tả một dạng tím tái kèm theo tăng hồng cầu liên tục. Năm 1903, William Osler cho rằng nguyên nhân gây bệnh ở nhóm bệnh nhân do ông mô tả là do sự gia tăng hoạt động của tủy xương. Năm 1951, William Dameshek đã chỉ ra một nhóm các bệnh tăng sinh tủy có cơ chế bệnh sinh tương tự, bao gồm PV, và mô tả quá trình cổ điển của PV với kết quả là xơ tủy. Từ năm 1967, Nhóm Nghiên cứu Đa hồng cầu Vera (PVSG) đã được tổ chức, là một trung tâm phương pháp quốc tế để phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán và hệ thống hóa kết quả điều trị. Việc tích lũy dữ liệu đã dẫn đến việc tinh chỉnh các tiêu chí chẩn đoán PV bởi nhóm chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) vào năm 2000 và 2008. Việc phát hiện ra vai trò của đột biến JAK2V617F vào năm 2005 trong cơ chế bệnh sinh của các khối u tăng sinh tủy đã dẫn đến tiến bộ đáng kể trong việc hiểu cơ chế phát triển của bệnh và tạo ra các loại thuốc nhắm mục tiêu đã được chứng minh hiệu quả và an toàn của chúng trong các thử nghiệm lâm sàng.

PV là một bệnh hiếm gặp (mồ côi). Dữ liệu dịch tễ học dân số trong nước về tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc không có sẵn. Dữ liệu tài liệu về

tỷ lệ mắc bệnh theo đăng ký nước ngoài là khoảng 1-1,9: 100.000 dân số. Các ý tưởng cổ điển về độ tuổi trung bình khi khởi phát bệnh là 60-70 tuổi hiện đang được sửa đổi. Việc phát hiện ra sự tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh đột biến gen phân tử (đột biến gen JAK2) đã cải thiện đáng kể chất lượng chẩn đoán và giúp phát hiện bệnh ở những bệnh nhân trẻ tuổi.

Theo truyền thống, ý tưởng về tỷ lệ mắc PV ở nam giới thường xuyên hơn so với nữ giới (1,5-2,0: 1).

Khi phân tích động thái của tỷ lệ mắc bệnh trong mười năm, tỷ lệ mắc bệnh PV chính hàng năm ở St.Petersburg nằm trong khoảng từ 0,5 đến 1,15 và trung bình là 0,83 trên 100.000 dân mỗi năm; tuổi trung bình khi chẩn đoán là 59 tuổi (20 đến 86 tuổi); tỷ số giới tính là 145 nữ và 107 nam (1,4: 1).

Về mặt di truyền học, PV là một quá trình tăng sinh tủy vô tính phát triển do sự biến đổi ác tính ở các cơ quan tạo máu ban đầu, sau đó là một đột biến soma trong gen janus kinase của thụ thể cytokine. Tăng sinh các mầm tạo máu dòng tủy, phần lớn là hồng cầu, dần dần dẫn đến sự phát triển của các ổ tạo máu ngoài hành tủy (lách to), nguy cơ huyết khối và thuyên tắc huyết khối. Sự tăng sinh kéo dài của các tế bào tạo máu bệnh lý đi kèm với sự xơ hóa và thay thế tủy xương đang hoạt động bằng các sợi collagen - sự phát triển của bệnh xơ tủy thứ phát sau đa hồng cầu. Ở một số bệnh nhân, sự tích tụ tổn thương trong bộ gen và sự tiến triển thêm của bệnh kết thúc bằng một giai đoạn chuyển dạng đạo ôn.

Yếu tố quyết định trong PV là việc phát hiện đột biến điểm trong gen Januskinase của thụ thể erythropoietin JAK2V617F hoặc các rối loạn di truyền khác trong lộ trình tín hiệu 1AK-8TAT (exon 12 của gen JAK2, gen LIK, gen BOS, v.v. ).

Tỷ lệ sống sót chung của PV là trung bình khoảng 20 năm, do đó không dẫn đến hạn chế đáng kể tuổi thọ ở hầu hết bệnh nhân. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi (với sự khởi phát của bệnh

dưới 50 tuổi) với thời gian sống thêm trung bình là 23 năm, tuổi thọ tổng thể bị giảm do sự phát triển của huyết khối, tiến triển thành xơ tủy và chuyển dạng đạo ôn. Nguyên nhân chính dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ của bệnh nhân PV là xu hướng huyết khối và thuyên tắc mạch. Xác suất phát triển huyết khối có ý nghĩa lâm sàng là 1,8% - 10,9% bệnh nhân mỗi năm, tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ. Hơn nữa, ngay cả ở những bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ tích lũy phát triển huyết khối là 14% với thời gian IP là mười năm. Với một quá trình dài của bệnh, xơ hóa tủy sau polycythemic thứ phát phát triển trong khoảng 0,5% mỗi năm. Xác suất bệnh tiến triển thành bệnh đạo ôn là 0,34% / năm trong 5 năm đầu của bệnh, tăng lên 1,1% / năm với thời gian bệnh kéo dài hơn 10 năm.

Trong những năm gần đây, tiến bộ đáng kể đã đạt được trong việc giải mã các cơ chế di truyền phân tử của sự phát triển PV, điều này đã giúp tạo ra một nhóm thuốc mới - thuốc ức chế Janus kinase, có tác dụng di truyền bệnh đã cho thấy hiệu quả tốt và an toàn trên lâm sàng thử nghiệm.

Mục tiêu của liệu pháp PV hiện đại hiện nay là ngăn ngừa tai biến mạch máu, ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và giảm các triệu chứng của nó với việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Chẩn đoán chính xác, kịp thời và theo dõi điều trị thường xuyên bằng các phương pháp nghiên cứu lâm sàng, hình thái và di truyền phân tử là điều kiện để dự đoán đúng diễn biến của bệnh và đạt được hiệu quả điều trị tối đa.

Khi viết tác phẩm này đã sử dụng kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Chúng tôi đã đúc kết kinh nghiệm của bản thân trong việc chẩn đoán và điều trị 252 bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu được quan sát tại Viện Nghiên cứu Huyết học và Truyền nhiễm Nga.

Công trình này trình bày một thuật toán để chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc bệnh PV, dựa trên kinh nghiệm nhiều năm của chúng tôi trong việc quản lý bệnh nhân mắc bệnh PV, các khuyến nghị mới nhất của WHO và Tổ chức điều trị bệnh bạch cầu châu Âu (ELN). Nó cũng nhấn mạnh các vấn đề liên quan đến việc sử dụng đầy đủ các phương pháp điều trị PV nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng tuổi thọ và phục hồi chức năng xã hội và lao động của họ.

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

Nguyên nhân của PI hiện vẫn chưa được biết. Khả năng cao nhất là nguồn gốc phức tạp của bệnh, khi nhận biết khuynh hướng của bệnh dưới tác động của các yếu tố bên ngoài tác động đến bộ gen nguyên vẹn và dẫn đến ác tính tế bào. Khuynh hướng di truyền đối với căn bệnh này có thể xảy ra khi có người thân của bệnh nhân mắc bệnh ung thư tăng sinh tủy mạn tính (CMN). Nguy cơ tương đối phát triển PV ở người thân của bệnh nhân CKD là 5,7 (95% CI 3,5-9,1) và có thể liên quan đến việc vận chuyển ha-plotype 46/1 của gen JAK2. Một trong những thời điểm quan trọng trong quá trình sinh bệnh của PV được coi là sự kích hoạt con đường tín hiệu 1AK-8TAT, do sự hiện diện của đột biến trong gen janus kinase thụ thể JAK2 cytokine ở vị trí 617, dẫn đến sự thay thế của phenylalanin bằng valine - JAK2V617F

Hoặc, hiếm hơn, ở exon 12 của JAK2, thậm chí còn hiếm hơn, quan sát thấy sự kích hoạt con đường tín hiệu JAKSTAT, liên quan đến việc mất ức chế phosphoryl hóa janus kinase do đột biến gen LNK của protein SH2B3, giữa các codon 208 và 234, hoặc đột biến trong các gen của họ ức chế tín hiệu cytokine SOC, phổ biến nhất là SOC3 hoặc hypermethylation của vùng CpG trong gen SOC1 và SOC3. Sau đó, các đột biến ở các gen khác cũng có thể tham gia: EZH2 và TET2, bao gồm các cơ chế biểu sinh.

Hiện tại, không có lời giải thích rõ ràng nào về sự phát triển của các dạng bệnh học khác nhau khi kích hoạt cùng một con đường tín hiệu JAK-STAT: bệnh đa hồng cầu (PV), bệnh xơ tủy nguyên phát (PMF) hoặc bệnh tăng tiểu cầu cơ bản (ET). Để giải thích hiện tượng này, một số giả thuyết về gen bệnh đã được đưa ra:

Người mang đột biến - các tế bào gốc khác nhau trong các bệnh khác nhau;

Mức độ hoạt động khác nhau của đột biến JAK2V617F xác định một kiểu hình bệnh đặc biệt - lý thuyết tải trọng đột biến;

Kiểu gen cụ thể của bệnh nhân là một khuynh hướng di truyền;

Sự kiện phân tử trước khi xảy ra đột biến gen 1AK2;

Sự đóng góp của các yếu tố không đột biến - cơ chế biểu sinh, biểu hiện miRNA bệnh lý, v.v.

Tổn thương bộ gen nguyên phát dẫn đến bệnh ác tính ở PV chưa được biết rõ, mặc dù phần lớn (95%) bệnh nhân mắc bệnh PV có đột biến điểm JAK2V617F trong gen kinase của bộ chuyển đổi tín hiệu (JAK2) từ các thụ thể cytokine hoặc hiếm hơn ở exon 12 của JAK2 (4 %). Những đột biến này, mặc dù chúng đặc trưng cho PV, có nguồn gốc thứ cấp trong chuỗi sự kiện di truyền.

Nam-kinase là một thành viên của họ tyrosine kinase không thụ thể. Đột biến gây ra sự thay thế 1849 nucleotide O ^ T,

Lần đầu tiên về mặt tiến hóa, kinase xuất hiện trong các hợp âm nguyên thủy. Ở động vật có vú, họ kinase kinase được đại diện bởi bốn loại protein: 1AK1, 1AK2, 1AK3 và TYK2. Hiện tại, đột biến JAK2V617F không chỉ được mô tả ở PV, mà còn ở các khối u tủy khác. Tuy nhiên, cô ấy không bao giờ

đến lượt nó, dẫn đến sự thay thế phenylalanin ở exon 14 của gen JAK2 bằng valin ở codon 617. Các phân tử chứa khoảng 1100 axit amin với tổng khối lượng 120–140 kDa (Hình 1). Về mặt cấu trúc, chúng bao gồm bảy vùng tương đồng tạo thành bốn miền: kinase (JH1), pseudokinase (JH2), miền tương đồng oncoprotein Sarc (SH2), miền FERM. Miền đầu tiên (JH1) từ cuối carbohydrate của phân tử là tyrosine kinase điển hình có hoạt tính xúc tác và rất giống với miền xúc tác của yếu tố tăng trưởng biểu bì tyrosine kinase, miền tiếp theo (JH2) có cấu trúc tương tự như miền tyrosine kinase , nhưng thiếu hoạt tính xúc tác và thực hiện các chức năng điều hòa hoạt động. Đặc điểm này ở dạng hai phần giống nhau đã đặt tên cho cả gia đình, dành riêng cho vị thần La Mã cổ đại Janus, người có hai khuôn mặt. Miền SH2 tạo điều kiện thuận lợi cho việc liên kết các protein khác với JAK, miền FERM, nằm ở đầu axit amin của phân tử, tương tác với các protein thụ thể xuyên màng đối với một số cytokine, điều hòa hoạt động của JAK kinase.

Ga cuối cacboxyl

không được xác định ở những bệnh nhân có khối u của mô bạch huyết, khối u biểu mô và sarcoma. Vị trí của các gen mã hóa các protein tương ứng và sự tham gia vào các con đường tín hiệu của các cytokine cụ thể được trình bày trong Bảng. một.

Hình 1. Cấu trúc của JAK2 và vị trí của các đột biến điểm gây ra sự hoạt hóa gen độc lập của nó.

Bảng 1.

Bản địa hóa gen và các con đường tín hiệu cytokine liên quan đến Janus kinase

Tên Janus kinase Bản địa hóa gen (nhiễm sắc thể / cánh tay / vị trí) Các cytokine tương tác với Janus kinase

JAK1 1p31.3 IL-1, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9, IL-11, IL-15, IL-21, oncostatin M, yếu tố ức chế bệnh bạch cầu (LIF), yếu tố bạch cầu trung tính ( CNF), G-CSF, interferon

JAK2 9p24 IL-3, IL-6, IL-11, oncostatin M, yếu tố ức chế bệnh bạch cầu (LIF), yếu tố bạch cầu trung tính (CNF), cytokine tương tự hormone interferon-gamma (erythropoietin, hormone tăng trưởng, prolactin, thrombopoietin)

JAK3 19p13.1 IL-1, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21

TYK2 19p13.2 IL-12, lipopolysaccharid của vi khuẩn

Ở cấp độ tế bào, kinase kinase nằm trong tế bào và khu trú gần các nội tiêu hóa và màng tế bào gần các thụ thể cytokine. Protein thuộc họ linn-kinase tham gia vào quá trình điều hòa của nhiều quá trình. Một trong những yếu tố quan trọng nhất là việc truyền tín hiệu cytokine đến hạt nhân để kích thích sự tăng sinh thông qua con đường tín hiệu 1AK-8TAT, được thể hiện trên sơ đồ trong Hình. 2. Khi một thụ thể cytokine được kích hoạt, cấu trúc cấu trúc của nó thay đổi, gây ra quá trình tự động hóa và / hoặc chuyển vị phosphoryl hóa hai 1AK kinase. Đến lượt mình, kinase kinase phosphoryl hóa phần nội bào của thụ thể cytokine. Các protein 8TAT liên kết với các phần được phosphoryl hóa của các thụ thể cytokine, và cũng được phosphoryl hóa bởi các kinase kinase. Sự liên kết của các protein 8TAT với phốt pho cho phép chúng hình thành các chất dimer hoạt động, xâm nhập vào nhân, điều chỉnh sự biểu hiện của gen. Người ta cho rằng chính con đường này là cơ sở dẫn truyền tín hiệu từ các thụ thể cytokine qua 1AK2 kinase trong các tế bào tiền thân tạo tủy và xác định cơ chế bệnh sinh nói chung của tân sinh tăng sinh tủy mãn tính. Một trong những thời điểm quan trọng của quá trình phát sinh bệnh thường là sự xuất hiện của đột biến điểm ở vị trí 1849 của gen JAK2 dưới dạng thay thế guanin bằng thymine, dẫn đến sự biến đổi phenylalanin thành valin trong codon 617 của vùng điều hòa III2 -pseudokinase của protein IAK2. Điều này dẫn đến sự hoạt hóa độc lập của Janus kinase và sự phosphoryl hóa chất truyền tin thứ hai trong trường hợp không có sự kích thích của thụ thể. Những thay đổi này dẫn đến việc kích hoạt

Đường truyền tín hiệu 1AK-8TAT và tăng sinh dòng tủy.

Đột biến JAK2V617F được tìm thấy trong tế bào gốc đa năng, là tiền chất phổ biến của quá trình tạo tế bào tủy và lympho; tuy nhiên, việc kích hoạt tăng sinh thông qua con đường tín hiệu 1AK-8TAT yêu cầu đồng biểu hiện với các thụ thể cytokine loại I: erythropoietin, yếu tố kích thích tế bào hạt, và thrombopoietin. Thực tế này là lời giải thích cho thực tế là với sự hiện diện của JAK2V617F, tăng sản dòng tủy cô lập xảy ra trong trường hợp không có những thay đổi trong quá trình tạo lympho, mặc dù sự hiện diện của cùng một đột biến gen JAK2 trong các tế bào bạch huyết.

Khi so sánh các đặc điểm của dòng đột biến JAK2V617F ở bệnh nhân đa hồng cầu (PV), bệnh xơ tủy nguyên phát (PMF) và ET, người ta thấy rằng tần suất vận chuyển đồng hợp tử của đột biến JAK2V617F ở PV và PMF là 30% so với 2-4. % trong ET. Đồng thời, tần số dị hợp tử đối với JAK2V617F, theo một nghiên cứu khác, là 67,8% ở IP và 57,6% ở ET. Khi nghiên cứu tải lượng alen của JAK2V617F bằng PCR định lượng thời gian thực ở nhóm bệnh nhân mắc ung thư tăng sinh tủy mạn tính (CMN), kết quả là tải trọng cao nhất ở bệnh nhân PV (48 ± 26%), trung bình ở PMF (72 ± 24%), thấp nhất ở TBCN (26 ± 15%). Các kết quả thu được đã hình thành cơ sở của lý thuyết "tải lượng đột biến" trong sự phát triển của CKD: kiểu hình khác nhau của biến thể nosological của CKD: PI, PMF hoặc ET là do mức độ alen khác nhau.

đang tải JAK2V617F và kết quả là kích hoạt đường truyền tín hiệu 1AK-8TAT khác nhau.

Đột biến trong gen EZH2 (gen cho đơn vị xúc tác của histone methyltransferase) và TET2 (enzym TET liên quan đến việc chuyển đổi 5-methylcytosine thành 5-hydroxymethylcytosine), kèm theo đột biến JAK2 trong PV trong 3% và 16% trường hợp tương ứng, giới thiệu những rối loạn biểu sinh trong quá trình điều hòa phiên mã. Việc bổ sung các đột biến này và các đột biến khác (ASXL1, CBL, GON1 / 2, IKZF1, v.v.) làm biến đổi tiến trình của bệnh có thể dẫn đến biến đổi đạo ôn (Hình 5). Cơ chất hình thái của bệnh (bệnh nổ) trong các loại bệnh đạo ôn khác nhau sau khi biến nạp có thể có hoặc không có đột biến gen JAK2. Tăng sản tạo máu trong PV có thể đi kèm với việc sản xuất bất thường các cytokine, dẫn đến viêm thứ phát và những thay đổi trong mô đệm xương.

não chân. Các cytokine tham gia vào cơ chế này là chuyển đổi yếu tố tăng trưởng tiền thân tế bào tủy beta (TGF-P), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGFR) và yếu tố tăng trưởng mạch nội mô (VEGF), có thể dẫn đến sự phát triển của xơ tủy thứ cấp, xơ xương và hình thành mạch. Sản xuất bệnh lý của cytokine, chemokine và metalloproteinase có thể liên quan đến tương tác gian bào của bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và tế bào megakaryocytes, dẫn đến việc giải phóng tiền chất dòng tủy CD34 và các tế bào nội mô vào máu ngoại vi với sự phát triển của các ổ tạo máu ngoài tủy, chủ yếu chuyển sản tủy của lá lách. Kết quả của ảnh hưởng lâu dài của những thay đổi này có thể là sự chuyển bệnh sang giai đoạn xơ hóa tủy sau đa bào.

Hình 2. Sơ đồ của lộ trình báo hiệu JAK-STAT.

Hình 3. Cơ chế bệnh sinh di truyền phân tử của CKD (thích nghi với PI).

Các sự kiện di truyền phân tử trong IP dẫn đến kích hoạt con đường tín hiệu JAK-STAT, không phụ thuộc vào ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài, được biểu hiện bằng sự tăng sinh của các dòng tủy (hồng cầu, bạch cầu hạt, tế bào khổng lồ). Kết quả của việc này là làm tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu, nồng độ hemoglobin trong máu ngoại vi, dẫn đến máu đặc và tăng nguy cơ huyết khối và chảy máu. Các yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của huyết khối ở PV là: tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu, vi phạm cấu trúc và chức năng của tiểu cầu, hoạt hóa bạch cầu.

Mối quan hệ giữa tăng hồng cầu và tăng hematocrit với nguy cơ huyết khối không quá rõ ràng. Trong điều kiện in vitro, hematocrit được chứng minh là yếu tố chính quyết định độ nhớt của máu. Tuy nhiên, trong cơ thể sống, vận tốc dòng máu và độ bão hòa oxy trong động mạch là rất cần thiết. Với hematocrit tăng, như mong đợi, vận tốc dòng máu trong các mạch của não bị giảm; với IP, điều này không chỉ liên quan đến tăng độ nhớt của máu, mà còn với tốc độ dòng máu của mạch não giảm, tương ứng với tăng su cang thang oxy. Ví dụ, trong các bệnh phổi và tình trạng thiếu oxy, các mạch bị giãn ra do tăng CO2 máu và kết quả là lưu lượng máu não giảm ít hơn so với PI. động

hồng cầu trong mạch xảy ra dọc theo trục của dòng máu với sự dịch chuyển của tiểu cầu vào vùng thành huyết tương với tác dụng tối đa của áp lực huyết động bên. Với sự gia tăng hematocrit, vùng huyết tương của dòng máu thu hẹp, dẫn đến nhiều tương tác của tiểu cầu hơn với cả nội mạc và các tế bào máu khác. Áp lực huyết động bên lớn nhất, so với áp lực dọc trục, được quan sát thấy ở các tiểu động mạch và mao mạch, trong khi ở hệ thống tĩnh mạch, nó thấp hơn nhiều. Ở áp suất bên cao, các thụ thể tiểu cầu thay đổi, dẫn đến tăng gắn kết của thụ thể glycoprotein Ib với yếu tố von Willebrand và sau khi kích hoạt tiểu cầu, với thụ thể glycoprotein IIb / IIIA. Với hematocrit cao và kích thước vùng huyết tương nhỏ, sự tương tác gia tăng của các tiểu cầu hoạt hóa với nhau dẫn đến hình thành huyết khối trên nền của bệnh lý mạch máu trước đó.

Bản thân số lượng tiểu cầu không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê trực tiếp với tỷ lệ huyết khối.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, việc giảm mức tiểu cầu dưới 400 x 109 / L khi điều trị bằng thuốc có thể dẫn đến giảm tỷ lệ huyết khối. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu điều này chỉ là do giảm lượng tiểu cầu hay do suy tủy.

Để đánh giá những thay đổi về chất và cấu trúc của tiểu cầu trong PV, các nghiên cứu về sự kết tập tiểu cầu thường được thực hiện trong thực hành lâm sàng thường quy. Thật không may, bất chấp sự sai lệch thường xuyên của các kết quả của các nghiên cứu này (giảm hoặc tăng tổng hợp), mối tương quan lâm sàng của các kết quả này với nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu là không đáng kể. Thông thường, có sự giảm kết hợp chính hoặc thứ cấp với adrenaline và / hoặc ADP, giảm phản ứng với collagen, mặc dù sự kết hợp với axit arachidonic vẫn còn nguyên vẹn. Sự kết tập tiểu cầu tự phát cũng có thể được quan sát thấy. Sự thiếu hụt các hạt tích tụ là một đặc điểm đặc trưng của tiểu cầu trong tất cả các bệnh CKD. Sự khác biệt trong sự thiếu hụt di truyền là nguyên nhân của sự thiếu hụt không phải do giảm sản xuất, mà là do tăng tiêu thụ - sự suy giảm do kết quả của sự hoạt hóa liên tục của các tiểu cầu. Dấu hiệu kích hoạt tiểu cầu trong bệnh thận mạn là sự gia tăng nồng độ của các chất chuyển hóa axit arachidonic trong huyết tương và nước tiểu, protein hạt alpha và các dấu hiệu hoạt hóa trên màng tiểu cầu (p-selectin, thrombospondin, thụ thể fibrinogen, glycoprotein IIb / IIIa). Sự gián đoạn chuyển hóa axit arachidonic trong bệnh thận mạn dẫn đến sự gia tăng liên tục nồng độ của thromboxan A2, là một chất co mạch mạnh và kích thích kết tập tiểu cầu. Điều này được khẳng định bởi hiệu quả của việc sử dụng liều lượng nhỏ axit acetylsalicylic, làm giảm các biểu hiện lâm sàng của rối loạn vi tuần hoàn và nguy cơ hình thành huyết khối ở PV. Với MPN mãn tính, nhiều rối loạn trong biểu hiện của protein và thụ thể trên màng tiểu cầu cũng được quan sát thấy: giảm số lượng thụ thể adrenergic, glycoprotein Ib và IIb / IIIa, trong khi biểu hiện của glycoprotein IV tăng lên, đặc biệt ở những bệnh nhân đã trải qua huyết khối.

Vai trò của sự hoạt hóa dòng bạch cầu bất thường trong cơ chế bệnh sinh của huyết khối ở PV đã được chứng minh thực nghiệm để giảm nguy cơ huyết khối.

khi sử dụng thuốc ức chế tủy. Các nghiên cứu đã chỉ ra sự kích hoạt bạch cầu trung tính thường xuyên trong PV, bằng chứng là mức độ cao của các dấu hiệu tổn thương nội mô và kích hoạt đông máu. Ngoài ra, với IP, một số lượng lớn hơn các tập hợp bạch cầu và tiểu cầu lưu hành đã được tìm thấy so với đối chứng. Số lượng các tập hợp này tương quan với mức độ tiểu cầu, tỷ lệ phần trăm tiểu cầu dương tính với p-selectin và thrombospondin, và sự biểu hiện của glycoprotein IV. Sự hiện diện của rối loạn vi tuần hoàn hoặc huyết khối cũng liên quan đến số lượng tập hợp bạch cầu-tiểu cầu cao hơn.

Trong cơ chế bệnh sinh của chảy máu ở PV, có sự kết hợp của các nguyên nhân: vi phạm cấu trúc và chức năng của tiểu cầu và hội chứng von Willebrand thứ phát mắc phải. Rối loạn cấu trúc và chức năng của tiểu cầu, gây ra bởi sự gia tăng của một dòng vô tính bệnh lý của các tế bào biến đổi trong PV, thường biểu hiện ở sự thay đổi số lượng tuyệt đối và tỷ lệ tương đối biểu hiện của protein và thụ thể trên màng, cũng như sự thiếu hụt các hạt tích lũy liên quan đến sự suy giảm của chúng trên nền tảng của sự hoạt hóa tiểu cầu vĩnh viễn. Nguyên nhân của hội chứng von Willebrand thứ phát là do giảm nồng độ của yếu tố von Willebrand, do nó liên kết với một số lượng tiểu cầu dư thừa. Một mối quan hệ đã được thiết lập giữa mức độ tiểu cầu và sự sụt giảm đa nhân tố von Willebrand lớn, đây là một chỉ số chính xác hơn việc đo lường kháng nguyên của nó hoặc mức độ của yếu tố thứ tám

Mặc dù các nguyên nhân khác nhau, các biểu hiện lâm sàng của hội chứng thứ phát tương tự như của bệnh von Willebrand. Hội chứng von Willebrand thứ phát cũng gặp trong chứng tăng tiểu cầu phản ứng.

Vai trò hàng đầu của tăng tiểu cầu trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng von Willebrand thứ phát, cả ở bệnh thận mạn và trạng thái phản ứng, được khẳng định bằng việc làm giảm các biểu hiện của nó trong quá trình điều trị bằng tế bào.

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

Một số bệnh nhân, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh, có thể không có bất kỳ phàn nàn nào. Các triệu chứng chính của PV liên quan đến các biểu hiện của tràn dịch màng phổi (màng phổi) và các rối loạn

tuần hoàn máu (rối loạn vi tuần hoàn và huyết khối). Các phàn nàn phổ biến nhất của 252 bệnh nhân được quan sát trong RosNI-IGT được đưa ra trong Bảng. 2.

ban 2

Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa hồng cầu tại thời điểm chẩn đoán bệnh

Tần suất triệu chứng,% trên tổng số bệnh nhân (n) (n = 252)

Plethora 85% (215)

Nhức đầu 60% (151)

Điểm yếu 27% (68)

Ngứa da 21% (55)

Đau khớp 7% (18)

Đau cơ 5% (13)

Huyết khối 11% (28)

Không có triệu chứng 3% (8)

Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh:

Sự giãn nở của các tĩnh mạch bán cầu và thay đổi màu da. Bóng râm đặc trưng của da và màng nhầy xảy ra do máu chảy tràn qua các mạch bề mặt và tốc độ dòng chảy của nó bị chậm lại. Kết quả là, hầu hết hemoglobin có thời gian chuyển sang dạng khử. Trên da người bệnh, đặc biệt là ở cổ nổi rõ các tĩnh mạch sưng phồng, giãn. Với bệnh đa hồng cầu, da có màu đỏ anh đào, đặc biệt rõ rệt trên các bộ phận hở của cơ thể - trên mặt, cổ, tay. Lưỡi và môi có màu đỏ xanh, mắt như đỏ ngầu (kết mạc mắt bị sung huyết). Thay đổi màu sắc của vòm miệng mềm trong khi vẫn duy trì màu sắc bình thường của vòm miệng cứng (triệu chứng của Kuperman).

Nhức đầu, suy giảm khả năng tập trung, chóng mặt, suy nhược là những biểu hiện của rối loạn vi tuần hoàn trong mạch máu não. Suy giảm lưu thông máu trong các cơ quan dẫn đến người bệnh phàn nàn về tình trạng mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, ù tai, dồn máu lên đầu, mệt mỏi, khó thở, ruồi bay trước mắt, mờ mắt. Bệnh nhân có thể nhận thấy sự gia tăng của họ khi thời tiết nóng, khi gắng sức - những điều kiện dẫn đến mất nước. Tác dụng tích cực được ghi nhận khi uống nước (mà bệnh nhân thường mang theo bên mình), axit acetylsalicylic.

Tăng huyết áp là một phản ứng bù trừ của thành mạch.

để tăng độ nhớt của máu. Có biểu hiện hoặc xấu đi của quá trình bệnh lý tim trước đó (tăng huyết áp, bệnh mạch vành). Tỷ lệ tiến triển của suy tim và xơ vữa tim tăng lên.

Da bị ngứa. Ngứa da được quan sát thấy ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân và là một tính năng đặc trưng của PV. Ngứa tồi tệ hơn sau khi tắm trong nước ấm, được cho là có liên quan đến việc giải phóng histamine, serotonin và prostaglandin.

Erythromelalgia - đau rát không chịu được ở các đầu ngón tay, ngón chân, kèm theo đỏ da và xuất hiện các nốt tím tái. Sự xuất hiện của erythromelagia được giải thích là do vi phạm vi tuần hoàn trên nền tăng hematocrit và số lượng tiểu cầu, kết quả là sự xuất hiện của microthrombi trong mao mạch. Giả định này được xác nhận bởi hiệu quả tốt của việc sử dụng axit axetylsalixylic.

Đau khớp - có tới 20% bệnh nhân phàn nàn về những cơn đau dai dẳng ở các khớp. Đau khớp có thể do suy giảm vi tuần hoàn do tăng độ nhớt của máu, nhưng cũng có thể là triệu chứng của bệnh gút thứ phát. Sự gia tăng nồng độ axit uric trong IP xảy ra do sự phá hủy một lượng tế bào dư thừa, và kết quả là, sự gia tăng trao đổi các gốc purin - các sản phẩm phân hủy DNA.

Kết quả là tăng acid uric máu có thể biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng điển hình của bệnh gút - đau khớp kèm viêm khớp, sỏi niệu, lắng đọng acid uric (tophi) ngoài khớp.

Đau các chi dưới. Bệnh nhân bị PV có thể phàn nàn về cơn đau dai dẳng ở chân, nguyên nhân là do suy mạch máu do tăng độ nhớt của máu và giảm vận tốc dòng máu, diễn biến xấu đi so với nền PV của các bệnh mạch máu đồng thời. chi dưới (giãn tĩnh mạch, viêm nội mạc tắc nghẽn, v.v.).

Chứng lách to và gan to, biểu hiện bằng cảm giác nặng nề trong tâm thần kinh, cảm giác no nhanh sau khi ăn, là một triệu chứng thường gặp của PV. Ngược lại với bệnh gan, lá lách ở PV to hơn gan đáng kể. Trong giai đoạn đầu của bệnh, gan và lá lách tăng lên do cung cấp quá nhiều máu. Sau đó, với sự phát triển của các ổ tạo máu ngoài tủy (chuyển sản tủy), mức độ nghiêm trọng của lách to tăng dần.

Phát triển các vết loét trong tá tràng và dạ dày. Ở 10-15% bệnh nhân, có thể quan sát thấy loét tá tràng, ít thường xuyên hơn ở dạ dày, có liên quan đến huyết khối các mạch nhỏ và rối loạn dinh dưỡng trong màng nhầy, dẫn đến giảm sức mạnh của hàng rào niêm mạc. và sự xâm nhập của Helicobacter pylori.

Sự xuất hiện của các cục máu đông trong mạch. Trong những năm đầu tiên của bệnh, các rủi ro chính ở PV là huyết khối và thuyên tắc huyết khối trên nền bệnh lý tim mạch hiện có và xơ vữa động mạch. Trước đây, huyết khối và thuyên tắc mạch là nguyên nhân chính dẫn đến cái chết của PV. Bệnh nhân có xu hướng hình thành cục máu đông do tăng

độ nhớt của máu, tăng tiểu cầu và những thay đổi trong thành mạch. Từ đó dẫn đến rối loạn tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới, mạch não, mạch vành và lách. Tăng bạch cầu và tăng tiểu cầu có thể dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn và sự phát triển của huyết khối. Sự xuất hiện của huyết khối trong PV luôn là kết quả của sự tương tác của các biểu hiện bệnh và nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối (Hình 4). Các yếu tố góp phần vào sự phát triển của huyết khối có thể được chia thành hai nhóm:

Các yếu tố liên quan đến bệnh: tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu, hoạt hóa bạch cầu và tiểu cầu, tương tác giữa bạch cầu và tiểu cầu, bất thường sinh hóa và chức năng trong tiểu cầu, hoạt hóa các yếu tố đông máu, sự hiện diện của đột biến JAK2V617F và tải lượng alen cao;

Yếu tố cá nhân bệnh nhân: tuổi, tiền sử huyết khối, nguy cơ phát triển các biến chứng tim mạch, yếu tố di truyền di truyền (bệnh huyết khối).

Bất chấp sự giảm hoạt động của sự kết tập tiểu cầu được kích thích trong IP, có sự gia tăng đáng kể về số lượng của chúng, gây ra sự tương tác nhiều lần của chúng với nhau và bạch cầu, dẫn đến sự kết tụ tự phát. Khi chẩn đoán được thiết lập, sự hiện diện của huyết khối được ghi nhận ở 12-39% bệnh nhân PV. Sau đó, dựa trên nền tảng của quá trình PV, huyết khối phát triển ở 10,3% -25% bệnh nhân khác. Xác suất phát triển huyết khối có ý nghĩa lâm sàng dao động từ 1,8% đến 10,9% bệnh nhân mỗi năm, tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ. Hơn nữa, ngay cả ở những bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ huyết khối tích lũy là 14% với thời gian điều trị IP là 10 năm. Đồng thời, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân PV có huyết khối từ 11% đến 70%.

Hình 4. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối ở PV.

Trong PV, huyết khối động mạch xảy ra thường xuyên hơn huyết khối tĩnh mạch. So với tăng tiểu cầu thiết yếu (ET), huyết khối trong PV xảy ra thường xuyên hơn trong hệ thống mạch máu não, mạch vành hoặc mạch bụng, trong khi rối loạn vi tuần hoàn xảy ra thường xuyên hơn ở ET. Huyết khối trong các mạch lớn, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong, được phân bố theo mức độ giảm tần suất xuất hiện như sau: thường có các rối loạn trong hệ thống mạch máu não (đột quỵ và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua), sau đó là nhồi máu cơ tim và tắc động mạch ngoại vi. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch trong PV xảy ra trong hệ thống tĩnh mạch của chi dưới hoặc phổi. Ngoài ra, so với dân số PV, trong cấu trúc huyết khối tĩnh mạch, huyết khối trong các mạch bụng (tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan) xảy ra thường xuyên hơn nhiều (lên đến 10%), các triệu chứng khó chẩn đoán, nhất là khi này. huyết khối là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của PV chưa được chẩn đoán.

Ở nhóm bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan mà không có nguyên nhân rõ ràng trước đó, bệnh thận mạn tính là nguyên nhân gây huyết khối được phát hiện ở 31-53% bệnh nhân, trong khi điều này xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi. Trong trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng (ung thư biểu mô hoặc xơ gan) huyết khối tĩnh mạch bụng, xét nghiệm sàng lọc đột biến JAK2V617F là cần thiết.

Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh đối với chứng huyết khối. Tần số thời gian

tỷ lệ huyết khối ở bệnh nhân PV dưới 40 tuổi là 1,8% mỗi năm, ở tuổi trên 70 tăng lên 5,1% mỗi năm, cao hơn 6 lần so với bệnh nhân dưới 60 tuổi. Sự hiện diện của tiền sử huyết khối là một yếu tố tiên lượng độc lập cho sự phát triển tái phát huyết khối và cùng với tuổi, xác định các chỉ định để bắt đầu điều trị bằng tế bào. Ở những bệnh nhân PV có tiền sử huyết khối, sự tái phát của họ đã phát triển ở 26,5% trường hợp, trong khi huyết khối lần đầu tiên chỉ xảy ra ở 17,3% bệnh nhân. Sự kết hợp của tiền sử huyết khối và tuổi trên 60 làm tăng nguy cơ phát triển huyết khối lên 17,3.

Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch (hút thuốc, đái tháo đường, các dấu hiệu của suy tim) cũng có ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến khả năng hình thành huyết khối ở PV. Các tình trạng huyết khối do di truyền và mắc phải như các yếu tố nguy cơ gây huyết khối ở PV đã được nghiên cứu rộng rãi trong những năm gần đây. Ảnh hưởng của thuốc chống đông máu tự nhiên (antithrombin, protein C, protein 8) đã được nghiên cứu; đa hình trong gen của yếu tố V, prothrombin, methylenetetrahydrofolate reductase; tình trạng mắc phải (kháng thể chống cardiolipin (thuốc chống đông máu lupus), homocysteine, v.v.). Nó được chứng minh rằng ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch, đột biến yếu tố V Leiden được phát hiện thường xuyên hơn có ý nghĩa (trong 16%) so với những bệnh nhân không có huyết khối (trong 3%). Tần suất mang đột biến này cũng tương quan với số lượng huyết khối: 3,6% ở bệnh nhân không có huyết khối, 6,9% ở bệnh nhân có một đợt huyết khối, và 18,1% ở bệnh nhân tái phát huyết khối. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân CKD có nồng độ homocysteine ​​tăng cao. Tuy nhiên, mối liên quan giữa huyết khối động mạch và tăng homocysteine ​​chỉ được chỉ ra trong một nghiên cứu.

Sự chảy máu. Cùng với việc tăng đông máu và huyết khối ở PV, 1,7-20% bệnh nhân có thể bị chảy máu nướu răng và các tĩnh mạch thực quản bị giãn. Hội chứng xuất huyết có thể là nguyên nhân gây tử vong từ 3,1 đến 11% số ca tử vong ở PV. Đồng thời, nếu trong những năm qua, do sự mở rộng của các lựa chọn điều trị, tỷ lệ tử vong ở PV do huyết khối đã dần

nhưng giảm, sau đó tỷ lệ tử vong liên quan đến chảy máu vẫn ổn định. Xác suất chảy máu ồ ạt và tử vong lần lượt là 0,8% và 0,15% mỗi năm. Hội chứng xuất huyết trong KCN ảnh hưởng chủ yếu đến da và niêm mạc và có thể biểu hiện dưới dạng bầm máu, chảy máu mũi và nướu, rong kinh. Chảy máu đường tiêu hóa thường liên quan đến việc hấp thụ axit acetylsalicylic, ít xảy ra hơn, nhưng xảy ra ồ ạt và cần phải nhập viện và truyền các thành phần của máu. Loại chảy máu này có liên quan đến các khiếm khuyết về số lượng hoặc định tính trong tiểu cầu do sự gia tăng của một dòng vô tính bị lỗi và / hoặc hội chứng von Willebrand thứ phát. Mặc dù hội chứng xuất huyết ở PV được quan sát thấy với tăng tiểu cầu đáng kể, nhưng mối tương quan trực tiếp

giữa số lượng tiểu cầu và nguy cơ chảy máu là không có. Trong một số trường hợp, chảy máu trong PV có liên quan đến biến chứng huyết khối, giãn tĩnh mạch trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ngoài ra, hội chứng xuất huyết cũng có thể do sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu.

Các biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất ở 252 bệnh nhân PV được chẩn đoán tại RosNIIGT là: tràn dịch màng phổi (85%), nhức đầu và chóng mặt (60%), suy nhược (27%), ngứa (21%), đau khớp (7%), đau ban đỏ ( 5%) (Bảng 2). Biến chứng huyết khối ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu được ghi nhận ở 11,1% bệnh nhân (16 huyết khối động mạch và 13 huyết khối tĩnh mạch). Nhồi máu cơ tim được quan sát thấy ở 3,6% bệnh nhân và tai biến mạch máu não cấp tính ở 5,2% bệnh nhân. Chảy máu với các cường độ khác nhau đã được quan sát thấy ở 2,4% bệnh nhân.

QUẢN LÝ LAO ĐỘNG VÀ LÝ THUYẾT

Khi bệnh khởi phát trong phân tích lâm sàng của máu, số lượng hồng cầu và mức độ hemoglobin tăng vừa phải với mức độ bình thường của bạch cầu và tiểu cầu. Khi phân tích kinh nghiệm của chúng tôi, chứng tăng hồng cầu cô lập đã được quan sát thấy ở 19,0% bệnh nhân bị PV. Mức độ hemoglobin khi bắt đầu PI, thường xảy ra ở phụ nữ, có thể duy trì trong giới hạn bình thường, bị che lấp bởi tình trạng thiếu sắt đồng thời. Chúng tôi quan sát thấy tình trạng này ở 3,2% bệnh nhân PV.

Trong tương lai, khối lượng hồng cầu tuần hoàn tăng dần (số lượng hồng cầu, mức độ hemoglobin và hematocrit tăng). Trong máu, do sự gia tăng số lượng bạch cầu, nồng độ transcobalamin-1 chứa trong chúng, kết hợp với vitamin B12, tăng lên. Trong tủy xương, có sự thay đổi tỷ lệ giữa tủy xương hoạt động và chất béo theo hướng mở rộng tất cả các mầm của quá trình tạo máu dòng tủy. Khi nghiên cứu khả năng hình thành khuẩn lạc của các tế bào tủy bào, người ta quan sát thấy sự phát triển tự phát của các khuẩn lạc tế bào trong môi trường mà không cần bổ sung các yếu tố tăng trưởng - việc thực hiện hoạt hóa độc lập con đường tín hiệu JAK-STAT của quá trình tăng sinh tế bào. Khi kiểm tra hóa tế bào, mức độ hoạt động của phosphatase kiềm của bạch cầu trung tính là bình thường. Các thông số giai đoạn cấp tính (fibrinogen,

Protein phản ứng C, v.v.) và LDH, theo quy luật, vẫn nằm trong giá trị bình thường. Các chỉ số trên đồ thị đông máu thường có thể chỉ ra tình trạng giảm đông máu - giảm fibrinogen, mức độ yếu tố von Willebrand, có thể vừa mang tính chất bù trừ vừa là do sự hấp thu các yếu tố đông máu huyết tương trên tiểu cầu trong lòng mạch. Các phương pháp nghiên cứu dụng cụ (siêu âm doppler, máy tính và chụp cộng hưởng từ, xạ hình) có thể chỉ ra hậu quả của huyết khối và thuyên tắc huyết khối trong quá khứ, một số có thể xảy ra trên lâm sàng. Với sự phát triển sau đó của bệnh trong máu ngoại vi, số lượng bạch cầu tăng lên do bạch cầu trung tính với sự dịch chuyển tăng dần sang trái, tăng tiểu cầu, ESR chậm lại. Trong tủy xương, tăng sản ba tăng trưởng toàn bộ là bệnh panmyelosis. Kích thước của lá lách và gan tăng lên, ban đầu là do sự tích tụ của khối lượng tế bào dư thừa, và sau đó là do chuyển sản tủy của chúng.

Với sự phát triển của các ổ tạo máu ngoài tủy, các tế bào chưa trưởng thành của chuỗi bạch cầu hạt, các nguyên bào hồng cầu xuất hiện trong máu ngoại vi; các tế bào dương tính với CD34 được phát hiện trong quá trình định kiểu miễn dịch.

Sự phát triển của reticulin và collagen xơ hóa của tủy xương dẫn đến bệnh chuyển sang giai đoạn xơ hóa tủy sau polycythemic. Trong xét nghiệm máu, nồng độ hemoglobin giảm xuống mức bình thường, và sau đó bệnh thiếu máu phát triển. Mức độ bạch cầu có thể tăng hoặc ngược lại, giảm, trong khi ở công thức bạch cầu, sự dịch chuyển sang trái tăng lên cho đến khi các dạng blast xuất hiện. Số lượng tiểu cầu cũng có thể tăng lên, nhưng sau đó chúng giảm đi cùng với sự phát triển của chứng giảm tiểu cầu và nguy cơ biến chứng xuất huyết. Mức độ LDH tăng lên như một dấu hiệu của sự tiến triển của khối u. Sự thay đổi trong hồ sơ bài tiết của các cytokine dẫn đến sự gia tăng phần tiền viêm của chúng (yếu tố hoại tử khối u alpha, interleukin-6, v.v.) với sự xuất hiện của các triệu chứng nhiễm độc khối u. Mức độ nghiêm trọng của gan lách to tăng lên khi hình thành tăng áp lực tĩnh mạch cửa với các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm - suy gan.

Trong PV, không tìm thấy dấu hiệu di truyền tế bào đặc hiệu, các bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân. Sự mất đoạn được phát hiện thường xuyên nhất của nhánh dài của nhiễm sắc thể 20, thể ba nhiễm sắc thể 9. Với sự chuyển đổi IP sang giai đoạn xơ hóa tế bào hậu polycythemic, tần số sai lệch mẫu karyotype tăng lên - thể tam nhiễm một phần hoặc hoàn toàn của nhánh dài của nhiễm sắc thể 1 được phát hiện ở 70% bệnh nhân, trong khi vật chất di truyền có thể hình thành nó 1, 6, 7, 9, 13, 14, 15, 16, 19 và nhiễm sắc thể Y. Người ta cho rằng những thay đổi này có liên quan đến tác động của bệnh bạch cầu khi tiếp xúc lâu dài với thuốc kìm tế bào.

Các dấu hiệu di truyền phân tử rất đặc hiệu cho PV: đột biến JAK2V617F được phát hiện ở 95% bệnh nhân bị PV, hiếm hơn (4%) có đột biến ở exon 12

gen JAK2. Trong một số trường hợp hiếm hoi, các đột biến trong gen LNK của protein 8H2B3, giữa các codon 208 và 234, hoặc các đột biến trong các gen của họ ức chế tín hiệu BOS cytokine, thường là BOS3 hoặc hypermethylation của các vùng CpG trong gen BOS1 và BOS3, được quan sát thấy . Với sự tiến triển của bệnh và sự hình thành xơ tủy hậu polycythemic, các đột biến ở các gen khác có thể xuất hiện: EZH2 ở 3% và TET2 ở 16% bệnh nhân, bao gồm cả cơ chế biểu sinh.

Hình ảnh mô học điển hình của tủy xương trong PV là sự tăng sinh của cả ba dòng tủy với sự gia tăng đáng kể số lượng megakaryocytes. Phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các tế bào bạch cầu trung tính nhuộm màu ưa axit, các tiền chất tạo hồng cầu có nhân bazơ, và các cụm tế bào megakaryocyte rải rác có kích thước khác nhau. Với sự phát triển của bệnh xơ hóa tủy sau polycythemic, có sự giảm tỷ lệ tế bào với một vài đảo nhỏ rải rác của hồng cầu, các tế bào megakaryocytes bệnh lý, và sự mở rộng đáng kể cấu trúc của mô đệm tủy xương. Phương pháp nhuộm đặc hiệu cho thấy sự hình thành các bó collagen và reticulin cùng với sự hình thành xơ xương và các tế bào megakaryocytes rải rác đơn lẻ (Hình 5).

Một trong những phương pháp chính để chẩn đoán CKD là đánh giá mô học về mức độ xơ hóa trong tủy xương theo thang điểm tiêu chuẩn của Hiệp hội các nhà bệnh lý học Châu Âu để đánh giá mức độ tế bào và xơ hóa của tủy xương. Hình ảnh hiển vi của tủy xương tương ứng với các mức độ khác nhau của quy mô được hiển thị trong Hình. 6. Trong giai đoạn mãn tính của PV, trái ngược với xơ hóa tủy sau polycythemic và PMF, mức độ xơ hóa không được vượt quá MB-1.

Hình 5 Hình ảnh vi thể tủy xương trong bệnh đa hồng cầu (A, B - giai đoạn mãn tính PV; C, D - xơ tủy sau polycythemic).

Các sợi reticulin thưa thớt MF-0 không có giao điểm, tương ứng với tủy xương bình thường;

Mạng lưới reticulin lỏng lẻo của MF-1 với nhiều điểm giao nhau, đặc biệt là ở các vùng quanh mạch;

MF-2 tăng khuếch tán mật độ reticulin với các giao điểm dư thừa

Hình 6. Hình ảnh hiển vi của tủy xương, đồng thuận Châu Âu (A - N ¥ -0; B

đôi khi có sự hình thành collagen khu trú và / hoặc xơ xương khu trú;

MF-3 Sự gia tăng khuếch tán mật độ reticulin với các giao điểm dư thừa với các bó collagen, thường liên quan đến chứng xơ xương đáng kể.

tương ứng với các mức độ khác nhau của thang đo> - W-1; B - Sh-2; G - Sh-3).

PHÂN LOẠI VERIS POLYCYTHEMIA

Trong huyết học trong nước, có bốn giai đoạn phát triển lâm sàng của PV liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Giai đoạn tôi - ban đầu. Ở giai đoạn này, tăng sản tủy xương xảy ra mà không có bất kỳ dấu hiệu xơ hóa nào, trong máu ngoại vi chủ yếu có sự gia tăng khối lượng hồng cầu lưu hành. Biểu hiện lâm sàng - viêm màng phổi, tăng hồng cầu, đau ban đỏ, ngứa da sau khi làm các thủ thuật về nước (rửa tay, tắm vòi sen, tắm). Sự gia tăng độ nhớt của máu dẫn đến tăng huyết áp - quá trình tăng huyết áp trở nên tồi tệ hơn với việc giảm hiệu quả của thuốc hạ huyết áp hoặc xuất hiện triệu chứng tăng huyết áp động mạch. Diễn biến của bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não và các tình trạng bệnh lý khác liên quan đến suy giảm vi tuần hoàn cũng trầm trọng hơn. Lý do để bác sĩ huyết học kiểm tra ở giai đoạn này thường là sự gia tăng mức độ hemoglobin và số lượng hồng cầu trong một xét nghiệm máu lâm sàng được thực hiện cho các bệnh khác, hoặc kiểm tra phòng ngừa.

Giai đoạn 11A - hồng cầu (triển khai) không có chuyển sản tủy của lá lách. Trong máu ngoại vi, ngoài hiện tượng tăng hồng cầu, người ta quan sát thấy chứng tăng bạch cầu trung tính đáng kể, đôi khi có sự thay đổi bạch cầu thành bạch cầu đơn bào, tăng bạch cầu ưa bazơ và tăng tiểu cầu. Trong tủy xương, có sự tăng sản toàn bộ của cả ba mầm tủy với tăng bạch cầu megakaryocytosis; có thể có xơ hóa reticulin ban đầu. Ở giai đoạn này, không có ổ tạo máu ngoài tủy và gan lách to là do sự cô lập của khối lượng tế bào dư thừa. Do các thông số máu có sự sai lệch rõ rệt hơn, tần suất hình thành huyết khối lớn hơn và tính chất của chúng cũng trầm trọng hơn so với giai đoạn trước. Thông thường, chẩn đoán PV ở giai đoạn này được thiết lập sau khi các biến chứng huyết khối đã xảy ra.

Giai đoạn II B - hồng cầu (triển khai) với chuyển sản tủy của lá lách. Ở giai đoạn này, các ổ tạo máu ngoài màng cứng xuất hiện trong gan và lá lách, sự gia tăng tiến triển của chúng xảy ra trên nền các thông số máu ngoại vi ổn định hoặc thậm chí giảm nhẹ số lượng.

hồng cầu và tiểu cầu do hậu quả của bệnh cường phù thứ phát. Trong công thức bạch cầu, sự dịch chuyển sang trái tăng dần và tỷ lệ tế bào chưa trưởng thành của chuỗi bạch cầu hạt tăng lên. Trong tủy xương, quá trình xơ hóa phát triển thành reticulin và các ổ xơ hóa collagen. Công thức máu giảm dần, bất kể ảnh hưởng của thuốc, cho thấy sự chuyển sang giai đoạn III của PV.

Giai đoạn III - xơ hóa tủy sau polycythemic (thiếu máu). Trong tủy xương, sự xơ hóa collagen tăng lên cùng với sự phát triển của quá trình xơ xương. Suy giảm tạo tủy dẫn đến giảm dần huyết sắc tố, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Bệnh cảnh lâm sàng bị chi phối bởi các hội chứng thiếu máu, xuất huyết, các biến chứng nhiễm trùng, các triệu chứng nhiễm độc khối u được thêm vào.

Một lựa chọn khác cho kết quả của PV là chuyển đổi bệnh đạo ôn và sự phát triển của một cuộc khủng hoảng bệnh đạo ôn. Theo một số tác giả, việc sử dụng các loại thuốc hóa trị liệu như một liệu pháp hạn chế, có thể làm tăng nguy cơ biến đổi này. Một cuộc khủng hoảng nổ ở PV có thể phát triển de novo hoặc sau sự phát triển của hội chứng loạn sản tủy thứ phát.

Với một đợt bệnh kéo dài, hậu quả có thể xảy ra là bệnh xơ tủy thứ phát sau đa bào. Xác suất bệnh tiến triển thành bệnh đạo ôn là 0,34% / năm trong 5 năm đầu của bệnh, tăng lên 1,1% / năm với thời gian bệnh kéo dài hơn 10 năm. Ở những bệnh nhân có PV được quan sát tại RosNIIGT, tỷ lệ xơ hóa tủy sau polycythemic là 5,7% trong 10 năm.

CHẨN ĐOÁN CỦA ĐỘNG VẬT POLYCYTHEMIA

Việc chẩn đoán PV dựa trên sự hiện diện của:

Khiếu nại về sự đổi màu của da và niêm mạc, giãn các tĩnh mạch bán cầu, cảm giác nóng rát, dị cảm ở ngón tay và ngón chân, ngứa da sau khi làm các thủ thuật cấp nước, đau đầu, tăng huyết áp, đau khớp và chi dưới, cảm giác nặng nề trong trái và phải giả, chảy máu với chấn thương tối thiểu, nhổ răng;

Dữ liệu về bệnh lý: tăng dần mức hồng cầu và huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu trong các xét nghiệm máu trong vài năm, huyết khối trong quá khứ, đặc biệt là cơ địa bất thường ở người trẻ, loét dạ dày tá tràng tái phát, hội chứng xuất huyết với can thiệp phẫu thuật tối thiểu hoặc nhổ răng;

Kết quả của các nghiên cứu lâm sàng và phòng thí nghiệm: tăng hồng cầu dai dẳng, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, sự mở rộng của mầm tủy với sự tăng sản của megakaryocytes trong tủy đồ và kiểm tra mô học tủy xương, phát hiện đột biến điểm JAK2V617F hoặc vùng ngoại vi 12 của Janus kinase gen thụ cảm

ethin, không có nguyên nhân của tăng hồng cầu thứ phát.

Một chẩn đoán đáng tin cậy về bệnh chỉ có thể được thiết lập khi kiểm tra đầy đủ, các thông số được trình bày dưới đây. Đặc biệt khó khăn là chẩn đoán phân biệt giữa đa hồng cầu thực sự và giai đoạn tiền xơ của bệnh xơ tủy nguyên phát, tăng hồng cầu thứ phát trong các bệnh khác và tình trạng di truyền (gia đình).

Nghiên cứu bắt buộc:

Cuộc hẹn ban đầu-khám bác sĩ huyết học với việc thu thập các khiếu nại, tiền sử (các triệu chứng nhiễm độc khối u), kiểm tra tình trạng khách quan của bệnh nhân với việc xác định kích thước của gan và lá lách bắt buộc;

Xét nghiệm máu tổng quát (lâm sàng), mở rộng với việc kiểm tra trực quan bằng phết tế bào để tìm các đặc điểm hình thái của mầm tủy (vi phạm sự trưởng thành của bạch cầu trung tính với sự thay đổi công thức sang trái, bệnh lý về kích thước và hình dạng của tiểu cầu, hồng cầu , sự hiện diện của thể vùi trong tế bào, nguyên bào tử cung);

Các dấu hiệu sinh hóa máu: bilirubin toàn phần, AST, ALT, LDH, acid uric

lota, urê, creatinin, protein toàn phần, albumin, LDH, phosphatase kiềm, chất điện giải (kali, natri, canxi, phốt pho), sắt huyết thanh, ferritin, trans-ferrin, vitamin B12, erythropoietin;

Độ bão hòa oxy của máu động mạch (trên máy đo oxy xung hoặc bằng cách đo sức căng riêng phần của oxy trên máy phân tích khí);

Chọc dò tủy sống, xác định tỷ lệ dòng tủy và mầm hồng cầu, định lượng và định tính các đặc điểm của tế bào tủy;

Nghiên cứu di truyền tế bào của tế bào tủy xương;

Nghiên cứu di truyền phân tử của máu ngoại vi: PCR định tính sự hiện diện của đột biến JAK2V617F; với kết quả dương tính, xác định tải lượng alen của gen đột biến JAK2V617F và kiểu "hoang dã" của gen JAK2 bằng PCR thời gian thực;

Sinh thiết tủy xương với xác định mô tế bào, nhuộm ba màu (van Gieson, tẩm bạc, Perls), đánh giá mức độ xơ hóa theo thang điểm tiêu chuẩn;

Siêu âm của các cơ quan trong ổ bụng (kích thước và mật độ của gan và lá lách, đường kính của tĩnh mạch cửa);

Nghiên cứu chỉ định:

Xác định đột biến ở exon 12 gen JAK2, gen LNK, CALR, MPL (W515L; W515K) ở bệnh nhân JAK2V617F âm tính;

Xác định các đột biến trong các gen CBL, TET2, ASXL1, IDH, IKZF1, EZH2 - với PV trong giai đoạn tạo xơ tủy sau polycythemic;

Đo đông máu (thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT), thời gian thrombin (TV), tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR), fibrinogen) có nguy cơ biến chứng huyết khối hoặc xuất huyết;

Sàng lọc di truyền phân tử của các dấu hiệu của bệnh tăng ưa huyết khối di truyền, homocysteine, tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ phẫu thuật mạch máu khi có huyết khối trước đó và thuyên tắc huyết khối để xác định chỉ định và khối lượng điều trị chống đông máu;

Xác định hoạt tính của phosphatase kiềm của bạch cầu trung tính;

Hóa tế bào (myeloperoxidase, lipid, phản ứng PA8, alpha-naphthylesterase) và nghiên cứu kiểu hình miễn dịch của tế bào blast (trong giai đoạn khủng hoảng blast);

Xác định nhóm máu (AB0, yếu tố Rh), nếu cần thiết, điều trị bằng hemocomponent (trong các giai đoạn của bệnh xơ hóa tủy sau polycythemic và khủng hoảng blast);

Xét nghiệm máu tìm HBsAg, kháng thể kháng NSU ^ b, HIV loại 1 và phản ứng Wasserman loại 2;

Xét nghiệm của Rehberg với các dấu hiệu của bệnh lý thận;

Nội soi Fibrogastroduodenoscopy để loại trừ tăng tiểu cầu thứ phát dựa trên nền tảng bệnh lý của đường tiêu hóa và có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa để loại trừ giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày trong giai đoạn xơ hóa tủy sau tăng tiểu cầu;

Tiêu chuẩn điện tâm đồ trong 12 chuyển đạo với sự hiện diện của bệnh lý tim;

Chụp X-quang xương ống để đánh giá gián tiếp tình trạng xơ xương khi bệnh nhân từ chối sinh thiết gai (trong giai đoạn sau xơ hóa tủy);

Chụp X-quang các cơ quan ngực để loại trừ chứng tăng tiểu cầu thứ phát trên cơ sở các bệnh mãn tính và ung thư phổi;

Tham khảo ý kiến ​​của các bác sĩ chuyên khoa (bác sĩ thần kinh, bác sĩ tim mạch, bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ nội tiết, bác sĩ phụ khoa, bác sĩ tiêu hóa, v.v.) khi có biến chứng và bệnh đi kèm để tối ưu hóa liệu pháp điều trị.

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT CỦA ĐỘNG VẬT POLYCYTHEMIA

Để xác minh chẩn đoán, một nhóm công tác quốc tế về chẩn đoán và điều trị PV đã phát triển các tiêu chí chẩn đoán, sau đó được WHO thông qua vào năm 2001. Do sự tích lũy dữ liệu về cơ sở di truyền phân tử của cơ chế bệnh sinh của PV, chủ yếu là thông tin về vai trò của đột biến JAK2V617F, tiêu chuẩn chẩn đoán đã được sửa đổi vào năm 2007. Chúng được đơn giản hóa đáng kể với độ nhạy và độ đặc hiệu được cải thiện, giúp 2008 để giới thiệu chúng cho WHO sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Các tiêu chí được chia thành hai nhóm: lớn và nhỏ.

Tiêu chí lớn:

Mức huyết sắc tố trên 185 g / l ở nam và 165 g / l ở nữ hoặc các dấu hiệu khác của sự gia tăng khối lượng hồng cầu lưu hành1;

Xác định đột biến JAK2V617F hoặc các đột biến tương tự về chức năng khác, ví dụ, ở exon thứ 12 của gen JAK2.

Tiêu chí nhỏ:

Tăng sản tủy xương Trilinear (mầm hồng cầu, bạch cầu hạt, tế bào khổng lồ) theo dữ liệu sinh thiết trepanobinest;

Mức độ erythropoietin dưới giới hạn trên của bình thường;

Sự phát triển tự phát của các khuẩn lạc hồng cầu của tế bào tạo máu trong môi trường mà không cần bổ sung các yếu tố tăng trưởng.

Chẩn đoán PV là đáng tin cậy nếu có hai tiêu chí chính và một tiêu chí phụ, hoặc tiêu chí chính đầu tiên và hai tiêu chí phụ.

Một phiên bản mới của tiêu chí, được phát triển vào năm 2014, hiện đã được gửi tới WHO để xem xét. Ngoài ra, như trong phiên bản trước, các tiêu chí được chia thành lớn và nhỏ.

Tiêu chí lớn:

Mức độ huyết sắc tố cao hơn 165 g / l ở nam giới và 160 g / l ở phụ nữ hoặc hematocrit hơn 49% ở nam giới và hơn 48% ở phụ nữ;

Phát hiện đột biến JAK2V617F hoặc các đột biến tương tự về chức năng khác, ví dụ, ở exon thứ 12 của gen JAK2 ^;

Tăng sản tủy xương ba tuyến (mầm hồng cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu hạt) với tế bào megakaryocytes đa dạng theo sinh thiết trephine.

Tiêu chí nhỏ:

Mức độ erythropoietin dưới giới hạn trên của bình thường.

Điểm khác biệt so với lần xuất bản trước là: chuyển các đặc điểm mô học sang nhóm tiêu chí lớn và loại khỏi danh sách các đàn sinh trưởng tự phát. Chẩn đoán PV trong biến thể này được xác minh khi có ba tiêu chí chính hoặc hai tiêu chí chính và phụ đầu tiên.

Trong chẩn đoán PV, thường phải chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý đặc trưng bởi tăng hồng cầu, cả di truyền và mắc phải. Một số trợ giúp trong việc này có thể được cung cấp bằng cách sử dụng thuật toán chẩn đoán được trình bày trong Hình. 7. Các nguyên nhân phổ biến nhất của tăng hồng cầu thứ phát được liệt kê trong Bảng. 3.

Hemoglobin hoặc hematocrit lớn hơn phân vị thứ 99 hoặc cao hơn bình thường theo tuổi, giới tính, độ cao hoặc tăng hơn 25% về số lượng hồng cầu hoặc hemoglobin lớn hơn 170 g / l ở nam và 150 g / l ở nữ nếu đi kèm với tăng nồng độ hemoglobin hơn 20 g / l so với dữ liệu về bệnh lý và không liên quan đến việc điều chỉnh tình trạng thiếu sắt.

Hình 7. Thuật toán chẩn đoán phân biệt với sự gia tăng số lượng hồng cầu và / hoặc nồng độ hemoglobin.

Nguyên nhân của tăng hồng cầu thứ phát

bàn số 3

Giảm thể tích huyết tương (tăng hồng cầu tương đối) Cấp tính - Nôn hoặc tiêu chảy kéo dài - Bỏng nặng - Sốt kéo dài - Nhiễm toan ceton do đái tháo đường mãn tính - Sử dụng không đủ thuốc lợi tiểu kéo dài - Hội chứng Geisbeck (hematocrit tăng vừa phải mà không tăng hồng cầu ở nam giới béo phì hút thuốc trung niên bị tăng huyết áp)

XÁC ĐỊNH DỰ ÁN CỦA KHIẾU NẠI PHẢN XẠ (NHÓM RỦI RO THROMBOSIS)

Cơ chế xuất hiện Trạng thái

Phản ứng tăng nồng độ erythropoietin Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Bệnh tim mạch có suy tuần hoàn Hút thuốc Sống ở điều kiện độ cao Ngưng thở khi ngủ Béo phì kết hợp với ngưng thở khi ngủ Tác dụng phụ của thuốc (androgen và corticosteroid) Doping (dùng thuốc erythropoietin) Hoạt động nghề nghiệp hoặc hoạt động thể thao trong tình trạng thiếu oxy điều kiện (nhân viên bay, thợ lặn, thợ lặn biển, thợ lặn, người leo núi, người trượt tuyết, thợ lặn, nhân viên ngân hàng lạnh, v.v.)

Tăng mức độ erythropoietin bệnh lý Ung thư biểu mô thận Các bệnh không phải ung thư của thận (u nang, thận ứ nước, hẹp động mạch thận nặng) Ung thư biểu mô tế bào gan U xơ tử cung U màng não U nguyên bào nuôi tiểu não Các khối u khác (u Wilms, ung thư buồng trứng, carcinoid, u tuyến yên)

Theo truyền thống, tuổi và tiền sử huyết khối được xác định là các yếu tố nguy cơ phát triển huyết khối ở PV. Ngoài ra, thông tin hiện đã được tích lũy về tác động đến tỷ lệ huyết khối ở bệnh nhân PV của giá trị tải trọng alen JAK2V617F, tăng bạch cầu trên 15 x 109 / l, giới tính nữ, các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch (đái tháo đường, động mạch tăng huyết áp, hút thuốc lá), và sự gia tăng viêm dấu hiệu giai đoạn cấp tính, kích hoạt bạch cầu và tiểu cầu,

kháng protein C, vi hạt tuần hoàn.

Trong thực hành lâm sàng, thang điểm dự đoán nguy cơ huyết khối do Marchioli R. và cộng sự phát triển rất đơn giản và dễ sử dụng. trong một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm quốc tế về các biến cố tim mạch ở 1638 bệnh nhân mắc bệnh PV. Thang điểm bao gồm hai yếu tố có ý nghĩa thống kê: tuổi trên 65 và tiền sử huyết khối, xác định nguy cơ huyết khối từ 2,5% đến 10,9% mỗi năm (Bảng 4).

Bảng 4

Thang đo lường trước rủi ro huyết khối trong PV

Các yếu tố Nguy cơ hình thành huyết khối Tần suất hình thành huyết khối,% mỗi năm

Tuổi dưới 65 Không có tiền sử huyết khối Thấp 2,S%

Từ 65 tuổi trở lên Không có tiền sử huyết khối trung gian 4,9%

Tuổi dưới 65 Tiền sử huyết khối S, 0%

Từ 65 tuổi trở lên Tiền sử huyết khối cao 10,9%

Việc sử dụng thang điểm này cho phép lựa chọn một chiến lược thích hợp để phòng ngừa các biến chứng huyết khối, vốn là những nguy cơ chính gây tàn tật và tử vong ở PV.

Theo kết quả kiểm tra 252 bệnh nhân với PV trong lần khám ban đầu, tất cả các bệnh nhân đều tăng đồng thời hematocrit và tăng hồng cầu, mức bạch cầu trên 9,0 x 109 / l được ghi nhận ở 66% (166) bệnh nhân, tăng tiểu cầu trên 400 x 109 / l được phát hiện ở 61,1% (154) bệnh nhân. Kiểm tra mô học của tủy xương cho thấy không có dấu hiệu xơ hóa (MF-0) ở 91,4% bệnh nhân, mức độ xơ hóa reticulin đầu tiên (MF-1) được xác định tại thời điểm chẩn đoán ở 2,9% bệnh nhân và mức độ thứ hai của xơ hóa reticulin (MF-2) ở 5,7% bệnh nhân.

Nghiên cứu di truyền tế bào của tế bào tủy xương được thực hiện trên 18 bệnh nhân. Không phát hiện được quang sai nhiễm sắc thể ở bất kỳ bệnh nhân nào.

Đột biến JAK2V617F được phát hiện ở 97,7% bệnh nhân, đột biến JAK2 ở exon 12 được tìm thấy ở 2,3% bệnh nhân.

Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối là 11,1%, trong đó nhồi máu cơ tim 3,6%, tai biến mạch máu não cấp 5,2%. Tần suất huyết khối khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,0004) ở các nhóm nguy cơ theo thang điểm tiên lượng huyết khối ở PV: ở nhóm nguy cơ thấp 2,6% (2/78), nguy cơ trung bình 7,8% (6/77) và 20,6 % (20/97) với nguy cơ huyết khối cao (Bảng 5).

Bảng 5

Tỷ lệ huyết khối trong bệnh đa hồng cầu

Tần suất xuất hiện của các nhóm nguy cơ huyết khối (p = 0,0004)

thấp trung bình cao

Huyết khối, tỷ lệ chung 2,6% 7,8% 20,6%

Tỷ lệ sống thêm 10 năm tổng thể của bệnh nhân PV là 77,7%, thời gian sống thêm trung bình ước tính là 20,2 năm (Hình 8). Trong nhóm được phân tích, 56 bệnh nhân đã đăng ký

chúng ta có kết cục chết người. Tiến triển đến giai đoạn xơ hóa tủy thứ phát xảy ra ở 12 (5,0%) bệnh nhân.

Tỷ lệ sống sót tổng thể - 77,7% Thời gian sống thêm trung bình ước tính - 20,2 năm

% Tiến triển đến giai đoạn xơ hóa tủy thứ phát 5,0%

ALIVE đã chết

1 - - - - - - - - 1 - - . . > .

thời gian quan sát, vật nuôi

Hình 8. Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân PV.

ĐIỀU TRỊ CỦA POLYCYTHEMIA ĐÚNG

Mục tiêu của liệu pháp PI hiện nay là ngăn ngừa các biến chứng huyết khối của bệnh và làm giảm các triệu chứng của nó để cải thiện chất lượng cuộc sống. Khả năng kiềm chế sự tiến triển của bệnh với liệu pháp tiêu chuẩn vẫn chưa được chứng minh. Kết quả của việc sử dụng các loại thuốc nhắm mục tiêu cho mục đích này - thuốc ức chế Janus kinase sẽ rõ ràng sau khi hoàn thành các thử nghiệm lâm sàng.

Liệu pháp IP chủ yếu nhằm mục đích giảm nguy cơ rối loạn vi tuần hoàn, trong đó các tác nhân kết tập tiểu cầu và thuốc điều trị mạch máu được sử dụng. Một thành phần quan trọng khác của dự phòng huyết khối là kiểm soát các yếu tố nguy cơ: quá trình mắc các bệnh đồng thời (tăng huyết áp, đái tháo đường), bình thường hóa trọng lượng cơ thể, cai thuốc lá.

Liệu pháp tạo tế bào được quy định cho những sai lệch đáng kể về mặt lâm sàng của các chỉ số

máu, gây nguy cơ biến chứng huyết khối. Không có mức độ chính xác để được sửa chữa. Thông thường, nên hiệu chỉnh công thức máu với mức tăng hematocrit trên 50% (đã chứng minh được việc giảm nguy cơ biến chứng tim mạch với mức hematocrit dưới 45%), bạch cầu trên 15 x 109 / l. , tiểu cầu hơn 1000 x 109 / l. Quá trình thẩm thấu thuốc trong PV được thực hiện dưới dạng đơn hóa trị liệu, liệu pháp interferon hoặc sử dụng chúng kết hợp. Ở một số bệnh nhân, hầu hết ở độ tuổi trẻ với nguy cơ biến chứng mạch máu thấp, việc điều chỉnh các thông số máu có thể được tiến hành bằng cách loại bỏ vật lý khối lượng tế bào dư thừa (truyền máu, hồng cầu). Trong giai đoạn chuyển dạng blast (BC), việc điều trị có thể được thực hiện theo các chương trình điều trị bệnh bạch cầu cấp tính, có tính đến tuổi và bệnh kèm theo của bệnh nhân.

ĐỊNH NGHĨA CỦA CHIẾN THUẬT TRỊ LIỆU

Để xác định các chiến thuật điều trị, nên thu thập thông tin sau đây về các yếu tố khác nhau quyết định

trượt tuyết và cho phép cá nhân hóa các chiến thuật trị liệu, được trình bày trong Bảng. 6.

Bảng 6

Các yếu tố cá nhân quyết định chiến thuật điều trị

Các triệu chứng của bệnh Triệu chứng nhiễm độc khối u (thể trạng) Đổ mồ hôi ban đêm nhiều Sụt cân hơn 10% Sốt sốt không rõ nguyên nhân Ngứa da (vị trí, thời gian xuất hiện, kết quả điều trị) Các triệu chứng vận mạch (nhức đầu, chóng mặt, ù tai, suy nhược và màng nhầy, các vấn đề về sự chú ý) Đau cơ, đau khớp, đau xương Khó chịu ở bụng, no sớm Mệt mỏi, suy nhược, ảnh hưởng của chúng đến các hoạt động hàng ngày

Tiền sử cuộc đời Bệnh lý đồng thời (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu / bệnh gút) Các bệnh trước đây Can thiệp phẫu thuật Các đợt tim mạch và chảy máu trong quá khứ Sự hiện diện và đặc điểm của chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ Độ cao của nơi cư trú trên mực nước biển

Lịch sử cuộc sống Hút thuốc Thói quen ăn uống Ngưng thở khi ngủ Hoạt động thể chất Các nguy cơ nghề nghiệp Sẵn sàng thay đổi lối sống theo khuyến nghị

Thuốc men Thuốc hạ huyết áp, bao gồm thuốc lợi tiểu Nội tiết tố androgen Glucocorticoid Thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu Thuốc tránh thai Tuân thủ điều trị theo chỉ định

Mang thai Những lần mang thai trước, phá thai và / hoặc sẩy thai Những lần mang thai trong tương lai đã được lên kế hoạch

Tiền sử gia đình Người thân được chẩn đoán mắc bệnh u xơ tăng sinh tủy, mắc các bệnh khác về hệ máu Người thân bị tăng hồng cầu không rõ nguyên nhân Người thân bị huyết khối ở các vị trí bất thường và / hoặc ở tuổi trẻ

Trong thời gian kiểm tra, cho đến khi chẩn đoán cuối cùng được thiết lập, bệnh nhân được điều trị triệu chứng nhằm kiểm soát các triệu chứng rõ rệt nhất, ngăn ngừa huyết khối với sự trợ giúp của thuốc đông mạch và ngăn chặn các biểu hiện của các bệnh đồng thời (bình thường hóa huyết áp, mức đường huyết, v.v. .). Khi có các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn vi tuần hoàn (bệnh não, giảm thị lực, suy thận, suy tuần hoàn các chi), với mục đích điều trị, có thể tiến hành loại bỏ cơ học khối lượng hồng cầu dư thừa (truyền máu, truyền hồng cầu) cho đến khi mức hematocrit bình thường.

Để điều chỉnh chứng tăng hồng cầu cao, tăng bạch cầu và tăng tiểu cầu trong thời gian kiểm tra cho đến khi xác nhận cuối cùng về chẩn đoán PV, có thể kê đơn Hydroxyurea (Hydroxycarbamide).

drea®, Hydroxyurea medak®, Hydroxyurea®) với liều khởi đầu 15 mg / kg / ngày, sau đó điều chỉnh tùy theo động thái của nồng độ hemoglobin, bạch cầu và tiểu cầu.

Sau khi xác định chẩn đoán, các chiến thuật của liệu pháp tiếp theo cần được xác định và câu hỏi về sự cần thiết và loại liệu pháp sản sinh tế bào cần được giải quyết. Việc sử dụng các chiến thuật điều trị thích ứng với rủi ro có vẻ hợp lý.

Các yếu tố chính ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương án điều trị là:

Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh;

Tuổi của bệnh nhân;

Nguy cơ phát triển huyết khối;

Các bệnh kèm theo và nhu cầu điều trị liên tục;

Phong cách sống v.v.

ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Phương pháp trị liệu PI

Mặc dù có nhiều phương pháp hiện được sử dụng để điều trị PV, chúng đều có thể được chia thành một số nhóm:

Phòng ngừa các biến chứng huyết khối;

Loại bỏ cơ học của khối lượng tế bào dư thừa (truyền máu, truyền hồng cầu);

điều trị bằng thuốc tạo tế bào;

Liệu pháp nhắm mục tiêu;

Điều trị các biến chứng của bệnh (huyết khối, thuyên tắc mạch);

Phòng ngừa các biến chứng huyết khối

Các nỗ lực ngăn ngừa huyết khối và thuyên tắc huyết khối ở PV cần chủ yếu nhằm mục đích giảm thiểu tầm quan trọng của các nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp động mạch, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp.

giảm béo phì, béo phì, bình thường hóa lối sống, hoạt động thể chất, ... Việc sử dụng các loại thuốc hạ cholesterol máu hiệu quả cao có thể làm giảm đáng kể các biểu hiện của xơ vữa động mạch, một trong những yếu tố chính gây ra huyết khối.

Theo truyền thống, việc giảm hoạt động kết tập tiểu cầu ở hầu hết bệnh nhân được thực hiện với sự trợ giúp của việc uống liên tục các chất ức chế dòng axit arachidonic - thuốc chống viêm không steroid. Loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng cho mục đích này là axit acetylsalicylic với liều lượng nhỏ. Hiện nay, trên thị trường dược phẩm có rất nhiều loại thuốc với nhiều tên thương mại khác nhau và dưới nhiều dạng khác nhau, trong đó có thuốc tan để giảm thiểu tác dụng phụ khi sử dụng lâu dài. Liều lượng thuốc tối ưu để đạt được tác dụng chống kết tập tiểu cầu là trong khoảng 75-100 mg / ngày. Liều thấp hơn không đủ hiệu quả, và liều cao hơn đi kèm với các tác dụng phụ đáng kể (phát triển loét dạ dày và tá tràng, ức chế tổng hợp prostacyclin, v.v.). Việc sử dụng axit acetylsalicylic trong PV đã được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược, đa trung tâm (ECLAP), cả hai đều làm giảm đáng kể tỷ lệ huyết khối (tỷ lệ nguy cơ 0,4 so với giả dược) và giảm tỷ lệ tử vong nói chung (bằng 46 %) và tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch (59%), cũng như việc sử dụng axit acetylsalicylic đã dẫn đến giảm đau dạ dày và các triệu chứng vận mạch. Trong trường hợp có chống chỉ định hoặc không dung nạp với axit acetylsalicylic, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các chất thay thế của nó - clopidogrel (75 mg / ngày) và ticlopidine (500-750 mg / ngày). Một vấn đề nhất định, đặc biệt với tăng tiểu cầu trên 1000 x 109 / l, có thể là nguy cơ chảy máu do hội chứng von Willebrand mắc phải. Trong thực tế, nguy cơ xuất huyết có thể được đánh giá bằng cách nghiên cứu hoạt tính của ristocetin, với giá trị trên 30%, việc sử dụng axit acetylsalicylic là an toàn.

Loại bỏ cơ học khối lượng tế bào dư thừa

Giảm và duy trì hematocrit trong giới hạn bình thường có thể dễ dàng đạt được thông qua việc truyền máu và tạo hồng cầu. Các thủ thuật này có thể được sử dụng như là phương pháp điều trị chính ở bệnh nhân PV nguy cơ thấp, chủ yếu là trẻ tuổi, hoặc kết hợp với liệu pháp tạo tế bào ở tất cả bệnh nhân PV. Giảm hematocrit từ 60% về bình thường làm giảm 38 lần tỷ lệ biến chứng tim mạch. Trong nghiên cứu Cy1; o-RU, người ta đã chứng minh rằng ở những bệnh nhân bị PV, có hematocrit được duy trì trong giới hạn bình thường, tần suất hình thành huyết khối thấp hơn đáng kể. Ưu điểm chính của truyền máu và tạo hồng cầu là làm giảm nhanh chóng hematocrit và giảm các rối loạn vi tuần hoàn. Nhược điểm là kích thích hệ thống đông máu trong quá trình làm thủ thuật, làm tăng nguy cơ biến chứng mạch máu và mất cùng với khối lượng hồng cầu của huyết tương với protein và các thành phần khác. Những mặt tiêu cực này ít được thể hiện hơn trong quá trình tạo hồng cầu bằng tay và thậm chí nhiều hơn phần cứng, cho phép nó được sử dụng rộng rãi trên cơ sở bệnh nhân ngoại trú.

Kỹ thuật phổ biến nhất để truyền máu là như sau: dựa trên nền tảng của việc uống thuốc chống kết tập tiểu cầu (axit acetylsalicylic, clopidogrel), ngay trước khi cho máu, 400 ml dung dịch lưu biến hoặc nước muối được tiêm, cũng như 5000 U heparin tiêm tĩnh mạch, sau khi mà lên đến 500 ml máu được loại bỏ (250 ml trong các thủ tục đầu tiên). Thể tích máu truyền và tần suất của chúng được lựa chọn riêng biệt tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, bệnh đi kèm và khả năng dung nạp của các thủ thuật. Trong trường hợp tạo hồng cầu, các quy tắc tương tự cũng được tuân theo. Thông thường, 2-3 buổi mỗi tuần được thực hiện. Sau một thủ thuật, hematocrit giảm 3-5%. Mức giảm hematocrit mục tiêu là mức bình thường (dưới 45% đối với nam và 42% đối với nữ). Theo quy định, một đợt truyền máu hoặc hồng cầu là đủ để bình thường hóa hematocrit trong 2-3 tháng. Thường xuyên truyền máu và tăng hồng cầu dẫn đến tăng tiểu cầu theo phản xạ, để điều chỉnh nó, có thể hữu ích khi kê đơn

anagrelide hoặc hydroxyurea. Một tác dụng phụ khác là tình trạng thiếu sắt, việc điều chỉnh với sự trợ giúp của các chế phẩm sắt chỉ cần thiết khi có hội chứng sideropenic - thiếu sắt ở mô, biểu hiện ở dạng yếu cơ, da, tóc, niêm mạc bị xơ hóa. , lệch vị giác, rối loạn nuốt.

Liệu pháp sản sinh tế bào

Thuốc hiện là phương tiện chính để giảm khối lượng tế bào dư thừa trong PV. Liệu pháp này không giúp chữa khỏi bệnh, nhưng với cách tiếp cận phù hợp, nó có thể ngăn chặn các triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các loại thuốc truyền thống được sử dụng cho mục đích kiểm duyệt tế bào là những loại sau:

Thuốc kìm tế bào: Hydroxyurea (Hy-drea®, Hydroxyurea medak®, Hydroxyurea®); Cytarabine (Alexan®, Cytarabine-LENS, Cytosar®, Cytostadin®); Thông thường, Mercaptopurine (Mercaptopurine, Puri-Netol®) được sử dụng dưới dạng đơn hóa trị liệu với liều lượng thấp (Hydroxyurea 10-30 mg / kg / ngày; Mercaptopurine 1-2 mg / kg / ngày; Cytarabine 10-20 mg / m2 / ngày 10-14 ngày mỗi tháng). Mục đích của việc sử dụng thuốc kìm tế bào là để ngăn chặn sự tăng sinh của khối u và kiểm soát các thông số máu để ngăn ngừa các biến chứng. Không có chương trình ứng dụng tiêu chuẩn nào được chấp nhận chung. Ưu tiên là sử dụng liên tục hàng ngày hoặc ngắt quãng (trong trường hợp dùng cytarabine) với liều lượng được lựa chọn có tính đến khả năng dung nạp của từng cá nhân, cho phép theo dõi công thức máu. Phương pháp điều trị PV thường được sử dụng nhất là hydroxycarbamide (hydroxyurea, hydrea). Hydroxyurea là một loại thuốc có hiệu quả cao để phòng ngừa huyết khối ở tất cả bệnh nhân PV, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao. Tác dụng chống huyết khối của hydrea có liên quan đến việc bình thường hóa không chỉ hematocrit, mà còn cả mức độ bạch cầu và tiểu cầu. Khi so sánh đơn trị liệu hydroxyurea với điều trị truyền máu trong 15 năm (nghiên cứu RU8v-01), hiệu quả ngăn ngừa huyết khối là gần như nhau. Sự khác biệt được quan sát thấy ở tần suất chuyển hóa đạo ôn cao hơn (9,8% đối với hydrea và 3,7% đối với hemoexfusions), tần suất thấp hơn

những bệnh nhân bị xơ hóa tủy sau đa hồng cầu (7,8% đối với điều trị hydrea và 12,7% đối với truyền máu) và tỷ lệ sống sót tổng thể tốt hơn (60,8% đối với hydrea và 44,8% đối với truyền máu). Một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên kéo dài 17 năm giữa pipobroman và hydroxyurea cũng cho thấy rằng hydrea có hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa huyết khối và duy trì tỷ lệ sống sót tương đương với pipobroman. Liều ban đầu của hydroxyurea là 15-20 mg / kg / ngày (1000-1500 mg / ngày) và tăng dần đến liều lượng cho phép bạn đạt được mức hematocrit bình thường và mức bạch cầu trên 3,0 x 109 / l hoặc mức dung nạp tối đa. Việc kiểm soát số lượng bạch cầu và các chỉ số khác của huyết đồ (huyết sắc tố + tiểu cầu + công thức máu) trong khi dùng hydroxycarbamide nên được thực hiện hàng tuần trong 1-2 tháng đầu điều trị, sau đó hàng tháng. Để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến hội chứng ly giải khối u trong quá trình hút tế bào, bắt buộc phải kê đơn đủ thể tích dịch (lên đến 2-2,5 l / m2 mỗi ngày nếu không suy tim), allopurinol với liều 300-600 mg / ngày do đủ thường phát triển khi bắt đầu điều trị với tăng acid uric máu, cũng nên theo dõi định kỳ nồng độ acid uric trong máu. Các tác dụng phụ thường gặp nhất của hydroxyurea là giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu, việc kiểm soát chúng đạt được bằng cách lựa chọn liều lượng cá nhân dưới sự kiểm soát của các thông số máu. Các tác dụng ngoại ý ít xảy ra hơn nhưng khó khắc phục hơn - loét chân và miệng, thay da, viêm màng túi.

Interferon-alpha (IFN-a) (Altevir®, Alfarona®, Interferal®, Intron A®, Re-aldiron®, Roferon-A®, Reaferon-EC®) ức chế sự gia tăng của các tế bào tiền thân dòng tủy trong IP, cũng có một tác dụng ức chế trực tiếp nguyên bào sợi của tủy xương và là chất đối kháng với các cytokine (yếu tố tăng trưởng do tiểu cầu tạo ra; yếu tố tăng trưởng biến đổi B, v.v.) tham gia vào quá trình hình thành xơ tủy. Việc sử dụng IFN-a trong PV đã có hơn 20 năm lịch sử và đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trong một số nghiên cứu lâm sàng. IFN-a cho phép kiểm soát các thông số máu mà không cần truyền máu ở 50% bệnh nhân, 77% bệnh nhân giảm kích thước lá lách.

và 75% đã giảm mức độ nghiêm trọng của ngứa. Ở một số bệnh nhân PV, việc sử dụng IFN-a dẫn đến giảm tải lượng alen của JAK2V617F. Việc sử dụng IFN-a là hợp lý nhất ở những bệnh nhân dưới 40 - 50 tuổi, trong đó cần tính đến tác dụng gây bệnh bạch cầu của việc sử dụng hydroxyurea trong thời gian dài. Ngoài ra, việc sử dụng IFN-a cũng có liên quan, đặc biệt là ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang có kế hoạch mang thai hoặc những người không muốn sử dụng các biện pháp tránh thai đầy đủ. Interferon được chống chỉ định trong các bệnh của tuyến giáp và bệnh tâm thần. Liều ban đầu là 1 triệu IU 3 lần một tuần sau đó tăng lên với mức dung nạp thỏa đáng đến 3 triệu IU 3 lần một tuần hoặc hàng ngày. Khi kiểm soát được hematocrit trong giới hạn bình thường, có thể giảm dần liều đến liều thấp nhất cho phép bạn duy trì kiểm soát đối với hematocrit. Các interferon PEGyl hóa được dung nạp tốt hơn nhiều so với IFN-a thông thường và vẫn chưa nhận được sự chấp thuận chính thức để sử dụng trong PV. Tuy nhiên, hành động của họ đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Liều ban đầu của peg-IFN là 0,5 mcg / kg mỗi tuần, tăng lên nếu cần thiết lên 0,5 mcg / kg mỗi tuần. Một phản ứng huyết học hoàn toàn với việc sử dụng peg-IFN đã được quan sát thấy ở 76% bệnh nhân, và 13% cũng đạt được đáp ứng phân tử hoàn toàn (không có đột biến JAK2Y617F). Ưu điểm của IFN-a là không có tác dụng gây bệnh bạch cầu và quái thai và khả năng đạt được các phản ứng phân tử. Những bất lợi lớn nhất là các tác dụng phụ của việc sử dụng nó: hội chứng giống cúm, suy nhược, đau cơ, giảm cân, rụng tóc, trầm cảm, rối loạn tiêu hóa và tim mạch, sự xuất hiện của nó buộc phải hủy bỏ liệu pháp ở một phần ba số bệnh nhân. Với hiệu quả không đủ hoặc khả năng dung nạp kém, có thể chỉ định kết hợp IFN-a với hydroxyurea. Sự kết hợp này có thể làm tăng hiệu quả và cho phép giảm liều của từng loại thuốc với khả năng dung nạp được cải thiện.

Anagrelide là một loại thuốc cụ thể gây giảm số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi phụ thuộc vào liều lượng và có thể hồi phục. Cơ chế hoạt động không được hiểu đầy đủ. Những nghiên cứu này cho thấy rằng anagrelide ức chế sự tăng trưởng của tế bào megakaryocyte một cách phụ thuộc vào liều lượng. Ứng dụng

anagrelide không dẫn đến sự thay đổi đáng kể các thông số như thời gian đông máu và tuổi thọ tiểu cầu, trong khi hình thái tuỷ xương không thay đổi. Thuốc không ảnh hưởng đáng kể đến mức độ hemoglobin và bạch cầu, nhưng làm giảm đáng kể lượng tiểu cầu. Trong PV, anagrelide là một lựa chọn tốt để điều trị kết hợp với truyền máu hoặc hydroxyurea khi không thể kiểm soát tăng tiểu cầu bằng đơn trị liệu. Liều khởi đầu khuyến cáo của anagrelide là 0,5 mg 4 lần một ngày hoặc 1,0 mg 2 lần một ngày. Liều duy nhất tối đa là 2,5 mg, liều hàng ngày là 10 mg. Ở liều tối ưu, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm sau 7-14 ngày. Liều thấp nhất có hiệu quả nên được sử dụng đủ để duy trì số lượng tiểu cầu dưới 600.000 / mcL và lý tưởng là ở mức bình thường. Ở hầu hết bệnh nhân, đáp ứng đầy đủ đạt được khi sử dụng anagrelide với liều 1,5-5,0 mg / ngày. Hầu hết các tác dụng phụ phụ thuộc vào liều lượng, nhẹ và thoáng qua và không cần các biện pháp điều trị để loại bỏ chúng. Các tác dụng ngoại ý thường gặp nhất là giãn mạch và tác dụng co bóp tích cực, nhức đầu, tiêu chảy, giữ nước, suy tim, loạn nhịp tim. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của các phản ứng phụ giảm khi tiếp tục điều trị.

Thuốc ức chế Januskinase là thuốc ngăn chặn hoạt động của 1AK2-kinase, loại thuốc đầu tiên có tác dụng nhắm mục tiêu nhằm vào một liên kết chính trong cơ chế bệnh sinh của PV - con đường tín hiệu 1AK-8TAT. Cần lưu ý rằng các loại thuốc này ảnh hưởng đến cả kinase đột biến (JAK2V617F) và 1AK kiểu hoang dã, do đó, chúng có thể có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân âm tính với sự hiện diện của đột biến JAK2Y617F. Các loại thuốc sau hiện đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng: VDSV018424, TG101348, CEP-701, CYT387, AZD1480, 8B1518 và LY2784544. Thuốc SHCB018424 (Kyhollshsh, Lakau1® (Ruxolitinib, Jakavi®), nhà sản xuất No-vartis pharma AG, Thụy Sĩ), đã nhận được tên thương mại và chấp thuận sử dụng trong PV vào lúc này. Hiện tại, ruxolitinib được chỉ định ở những bệnh nhân PV không đáp ứng hoặc không dung nạp với hydroxyurea. Có thể chịu đựng tối đa

liều lượng của thuốc là 25 mg hai lần một ngày, liều điều trị cho PV là từ 10 đến 25 mg hai lần một ngày. Trong nghiên cứu RESPONSE so sánh ruxolitinib với liệu pháp tiêu chuẩn ở 222 bệnh nhân kháng điều trị hoặc không dung nạp hydroxyurea, ruxolitinib cho thấy sự vượt trội đáng kể về cả hiệu quả và khả năng dung nạp. Kiểm soát huyết sắc tố với điều trị ruxolitinib đạt được ở 97% bệnh nhân ở tuần thứ 48 và ở 86% ở tuần thứ 80. Ngoài ra, ở hầu hết các bệnh nhân, lá lách nhỏ đã đạt được. Kết quả là 84% bệnh nhân trong nhóm điều trị tiêu chuẩn được chuyển sang dùng ruxolitinib. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng PV, đặc biệt là ngứa, suy nhược và đổ mồ hôi, giảm 49% -100% khi điều trị bằng ruxolitinib, trong khi không có sự thay đổi các triệu chứng xảy ra với liệu pháp tiêu chuẩn (-2% -4%). Các tác dụng phụ của ruxolitinib trong PI được dung nạp tốt và dễ dàng kiểm soát bằng cách thay đổi liều lượng. Ruxolitinib làm giảm đáng kể tải lượng alen JAK2V617F là 8% ở 48 tuần, 14% ở 96 tuần và 22% ở 144 tuần điều trị. Để đạt được các đáp ứng phân tử sâu hơn, việc khảo sát hiệu quả của liệu pháp phối hợp với ruxolitinib và interferon có vẻ hấp dẫn.

Thuốc ức chế telomerase là những loại thuốc đầy hứa hẹn ngăn chặn hoạt động của các enzym làm ngắn chiều dài của telomere - phần cuối của nhiễm sắc thể, do đó bình thường hóa sự tăng sinh của các tiền chất dòng tủy. Hiện tại, chỉ có một đại diện của nhóm mới này - thuốc Imetelstat (GRN163L), đang được nghiên cứu giai đoạn II để sử dụng trong PV. Do nhiễm độc gan, nghiên cứu tạm thời bị đình chỉ, nhưng vào tháng 11 năm 2014, các hạn chế đã được dỡ bỏ.

Hầu hết trong số 252 bệnh nhân PV đến khám và điều trị tại viện của chúng tôi đều được điều trị bằng hydroxyurea và các chất tương tự - 205 bệnh nhân (81,8%), liều trung bình là 0,7 g / ngày. Chế phẩm interferon được sử dụng trên 43 bệnh nhân (17,1%), liều trung bình 8,5 triệu / tuần; mercaptopurine trong 25 (10,1%). Erythrocytapheresis được thực hiện ở 221 bệnh nhân (88,9%) bệnh nhân, với tần suất trung bình từ 1 đến 8 thủ thuật mỗi năm (trung bình - 2,84). Điều trị phẫu thuật đã được sử dụng

1 bệnh nhân phải cắt lách do nhồi máu lách. Kết quả của liệu pháp, 7,5% đạt được phản ứng hoàn toàn; 72,6% có đáp ứng một phần và 19,8% không đáp ứng với điều trị.

Nguyên tắc lựa chọn phương pháp điều trị

Cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị là tuổi của bệnh nhân và sự hiện diện của các bệnh lý tim mạch, những yếu tố này quyết định nguy cơ hình thành huyết khối, tuổi thọ của bệnh nhân và khả năng tàn phế.

Bệnh nhân dưới 50 tuổi. Thông thường, những bệnh nhân này có nguy cơ huyết khối thấp. Thường thì những bệnh nhân như vậy không có các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng và được giới thiệu đến bác sĩ huyết học dựa trên kết quả phân tích lâm sàng được thực hiện khi khám sức khỏe hoặc kiểm tra các bệnh khác. Bệnh nhân PV thuộc nhóm này hầu hết có khả năng duy trì tuổi thọ, ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối và duy trì chất lượng cuộc sống. Việc sử dụng liệu pháp tạo tế bào ở những bệnh nhân này có nguy cơ phát triển các tác dụng phụ lâu dài hơn nguy cơ tiến triển của bệnh. Ở nhóm này, đặc biệt là bệnh nhân dưới 40 tuổi, thường chỉ sử dụng các phương pháp loại bỏ cơ học khối lượng tế bào dư thừa (truyền máu, tạo hồng cầu) và phòng ngừa các biến chứng mạch máu bằng cách dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Nên bắt đầu liệu pháp tạo tế bào nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch hoặc huyết khối, cũng như không đủ tác dụng hoặc kém dung nạp truyền huyết / hồng cầu, khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng mạch máu (thiếu máu cục bộ thoáng qua, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới) , v.v.), tăng đáng kể mức độ tiểu cầu (lên đến mức hơn 1.000 x 109 / l hoặc hơn 300 x 109 / l trong ba tháng). Nếu cần thiết phải kê đơn liệu pháp tạo tế bào ở độ tuổi lên đến 50 tuổi như là dòng điều trị đầu tiên, có tính đến tác dụng gây bệnh bạch cầu của thuốc kìm tế bào khi sử dụng lâu dài, thì nên sử dụng các chế phẩm IFN-a. Để điều chỉnh tăng tiểu cầu ở những bệnh nhân này, chỉ định dùng anagrelide, hiếm khi kèm theo các tác dụng phụ nghiêm trọng ở bệnh nhân trẻ tuổi. Ở nhóm bệnh nhân này, câu hỏi về kế hoạch mang thai thường nảy sinh, điều này cũng

làm cho việc lựa chọn thuốc IFN-a hợp lý hơn. Trong trường hợp kháng thuốc và / hoặc không dung nạp với các chế phẩm IFN-a, nên sử dụng hydroxyurea như một phương pháp điều trị thứ hai. Với hiệu quả không đủ và / hoặc khả năng dung nạp kém của hydroxyurea, điều trị bằng thuốc ức chế Januskinase (ruxolitinib) dường như là phù hợp. Các triển vọng cho các thử nghiệm lâm sàng, có tính đến tuổi thọ và thời gian dài của PV, ngăn ngừa sự phát triển của bệnh đạo ôn và xơ tủy sau polycythemic, có thể là việc sử dụng các loại thuốc điều trị nhắm mục tiêu, chủ yếu là chất ức chế Januskinase (ruxolitinib, v.v.).

Bệnh nhân từ 50-70 tuổi. Bệnh nhân trong nhóm này thường có nguy cơ trung bình hoặc cao phát triển huyết khối, do đó, quyết định lựa chọn có lợi cho việc chỉ định liệu pháp tạo tế bào vĩnh viễn, thường là hydroxyurea, được dung nạp tốt hơn so với các thuốc IFN-a. Trong trường hợp không có bệnh lý tim mạch và tiền sử huyết khối, điều trị bằng thuốc có thể được kết hợp với truyền máu / truyền khối hồng cầu. Ở những bệnh nhân có bệnh lý tim và / hoặc đã trải qua huyết khối, việc loại bỏ cơ học khối lượng tế bào thừa có thể dẫn đến nguy cơ biến chứng huyết khối. Với sức đề kháng và /

hoặc không dung nạp với hydroxyurea, thuốc IFN-a hoặc thuốc ức chế Januskinase (ruxolitinib) có thể được sử dụng.

Bệnh nhân trên 70 tuổi. Bệnh nhân trong nhóm này thường có nguy cơ cao hình thành huyết khối. Tuổi thọ của những bệnh nhân trong nhóm này có thể bị giới hạn bởi sự hiện diện của PV và tần suất cao của các huyết khối tái phát liên quan đến nó, và do hậu quả của các đợt huyết khối trong quá khứ (suy tim mãn tính sau một cơn đau tim, bệnh não sau đột quỵ, v.v. .). Điều quan trọng, có tính đến tình trạng xơ vữa mạch rõ rệt ở tuổi này, là kiểm soát các thông số máu (hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu) trong giới hạn bình thường (dưới 400 x 109 / l) với sự trợ giúp của thuốc kích thích tế bào. Lựa chọn điều trị ưu tiên nhất là sử dụng hydroxyurea. Nếu không đủ tác dụng hoặc dung nạp kém, có thể kê đơn thuốc nhắm mục tiêu (ruxolitinib). Hydroxyurea cũng có thể được kết hợp hoặc thay thế bằng các chất kìm tế bào khác (mercaptopurine, busulfan, cytosar). Ở những bệnh nhân được chọn, có thể xem xét khả năng đưa vào cơ thể một lượng phốt pho phóng xạ hoặc sử dụng liều lượng thấp các chế phẩm IFN-a. Ở dạng đồ họa, thuật toán được khuyến nghị để điều trị bệnh nhân PV, tùy thuộc vào độ tuổi và bệnh đi kèm, được thể hiện trong Hình. chín.

Hình 9. Thuật toán của các chiến thuật điều trị trong PV.

THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Để điều chỉnh đầy đủ và kịp thời liệu pháp nhằm đạt được hiệu quả tối đa và kiểm soát độc tính, cần tiến hành theo dõi kịp thời các thông số huyết học và sinh hóa, và nếu cần, các thông số di truyền phân tử và tế bào.

Đánh giá kịp thời hiệu quả của liệu pháp sử dụng các phương pháp chuẩn hóa cho phép bạn có được dữ liệu chính xác về kết quả của việc sử dụng các phương pháp điều trị khác nhau và hệ thống hóa các chiến thuật trị liệu để cá nhân hóa nó.

sự hiện diện của các biến chứng, v.v.), tần suất theo dõi lâm sàng và xét nghiệm có thể chuyên sâu hơn. Kết quả điều trị ở bệnh nhân PV được đánh giá dựa trên đánh giá lâm sàng, nghiên cứu huyết học và di truyền phân tử. Hiện tại, các phương pháp đầy hứa hẹn đang được đề xuất để đánh giá hiệu quả của điều trị PV trong các thử nghiệm lâm sàng, bao gồm đánh giá triệu chứng bệnh nhân và phương pháp mô học. Tùy thuộc vào các phương pháp đánh giá và mức độ ức chế của nhân bản khối u, các loại phản ứng khác nhau được phân biệt: lâm sàng-huyết học, di truyền tế bào và mô học.

Bảng 7

Tần suất khám bệnh động của bệnh nhân PV

Nghiên cứu tần suất giám sát

Xét nghiệm máu tổng quát (lâm sàng) chi tiết Tại thời điểm chẩn đoán, sau đó ít nhất 1 lần trong ba tháng hoặc thường xuyên hơn, tùy thuộc vào công thức máu

Các thông số sinh hóa (bilirubin, AST, ALT, LDH, acid uric) Tại thời điểm chẩn đoán, sau đó ít nhất ba tháng một lần với liệu pháp tế bào

Đo đông máu (APTT, TT, INR, fibrinogen) Tại thời điểm chẩn đoán, khi có huyết khối và điều trị chống đông máu ít nhất 1 lần trong ba tháng

Siêu âm khoang bụng để xác định kích thước gan, lá lách, đánh giá lưu lượng máu cửa Tại thời điểm chẩn đoán, sau đó ít nhất 1 lần mỗi năm

Chọc dò xương ức với đếm tủy đồ và kiểm tra di truyền tế bào Sinh thiết bằng trephine tủy xương với kiểm tra mô học và đánh giá mức độ xơ hóa Khi chẩn đoán, sau đó với sự phát triển của tăng bạch cầu, sự thay đổi trong leukoformula, giảm tế bào

Đáp ứng lâm sàng và huyết học được đánh giá bằng mức độ hematocrit, sự có hay không của các triệu chứng suy tuần hoàn, thiếu máu cục bộ, lách to và công thức máu. Nó có thể toàn bộ hoặc một phần, hoặc vắng mặt. Tiêu chuẩn để xác định đáp ứng lâm sàng và huyết học được đưa ra trong bảng. 8. Đáp ứng hoàn toàn về lâm sàng và huyết học được xác định khi bình thường hóa hoàn toàn các thông số máu (hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu), kích thước lá lách bình thường và không có triệu chứng lâm sàng của bệnh.

niya. Đáp ứng một phần được thiết lập khi không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí cho đáp ứng hoàn toàn, nhưng bình thường hóa hematocrit mà không cần truyền máu (hồng cầu) hoặc sự hiện diện của ba tiêu chí trở lên (bình thường hóa bạch cầu, tiểu cầu), không có lách to và các triệu chứng khác của PV là cần thiết. Không đáp ứng với điều trị được nêu khi đánh giá không tương ứng với đáp ứng lâm sàng và huyết học hoàn toàn hoặc một phần.

BULLETIN OF HEMATOLOGY, tập XI, số 1, 2015

Bảng 8

Tiêu chuẩn về đáp ứng lâm sàng và huyết học trong điều trị PV

Định nghĩa loại phản hồi

Câu trả lời đầy đủ Hematocrit<45 % без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза) Тромбоциты < 400 х 109/л Лейкоциты < 10 х 109/л Нормальные размеры селезенки Нет симптомов заболевания*

Đáp ứng một phần Không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí đáp ứng Hematocrit<45 % без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза) ИЛИ ответ по трем или более критериям (лейкоциты, тромбоциты, размеры селезенки, симптомы заболевания)

Không có phản hồi Bất kỳ phản hồi nào không phù hợp với phản hồi một phần

* Rối loạn vi tuần hoàn, ngứa, nhức đầu

Phản ứng phân tử được đánh giá trong quá trình nghiên cứu di truyền phân tử của máu ngoại vi về động lực học. Tỷ lệ phản hồi có thể

lớn và nhỏ. Tiêu chí cho phản ứng phân tử được đưa ra trong bảng. chín .

Bảng 9

Đánh giá phản ứng phân tử trong điều trị PV

Định nghĩa loại phản hồi

Đáp ứng hoàn chỉnh Giảm tải lượng alen của chỉ thị phân tử (JAK2V617F, v.v.) đến mức không thể phát hiện được

Đáp ứng một phần * Giảm> 50% so với ban đầu ở những bệnh nhân có gánh nặng alen< 50 % при первоначальном исследовании ИЛИ Снижение >25% mức ban đầu ở những bệnh nhân có gánh nặng alen> 50% lúc ban đầu

Không có phản hồi Bất kỳ phản hồi nào không tương ứng với phản hồi toàn bộ hoặc từng phần

* chỉ có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có mức tải lượng alen> 10% ở nghiên cứu ban đầu

Sinh thiết gai nhau với kiểm tra mô học của tủy xương giúp đánh giá phản ứng mô học, thành tựu đạt được đã trở nên khả thi với việc sử dụng các phương pháp điều trị mới bằng thuốc nhắm mục tiêu IP. Sự hiện diện của một phản ứng mô học được nêu trong trường hợp không có tăng sản tủy xương ba tuyến và mô tế bào tương ứng với tuổi của bệnh nhân.

Hydroxyurea là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị PV. Đồng thời, dữ liệu y văn và kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy, liệu pháp hydroxyurea không thường xuyên (7-10%) cho phép đạt được kết quả lâm sàng và huyết học hoàn chỉnh.

bác sĩ thú y. Một lựa chọn thay thế hiệu quả trong trường hợp không đủ hiệu quả và / hoặc không dung nạp hydroxyurea là các chất ức chế Januskinase (ruxolitinib), cho phép đạt được sự độc lập khỏi truyền máu ở đại đa số bệnh nhân. Để xác định các chỉ định cần chuyển bệnh nhân PV từ hydroxyurea sang điều trị bằng thuốc ức chế Januskinase, Tổ chức Chẩn đoán và Điều trị Bệnh bạch cầu Châu Âu (ELN) đã phát triển các tiêu chí để xác định tình trạng không hiệu quả (đề kháng) và không dung nạp hydroxyurea ở bệnh nhân với PV, được trình bày trong Bảng. mười .

Bảng 10

Tiêu chuẩn về tính không hiệu quả (đề kháng) và không dung nạp hydroxyurea ở bệnh nhân PV

Không. Định nghĩa

1. Nhu cầu truyền máu (hồng cầu) để duy trì mức hematocrit< 45 % после 3 месяцев терапии гидроксимочевиной в дозе не менее 2 г/сут ИЛИ

2. Tăng sinh tủy không kiểm soát (tiểu cầu> 400 x 109 / l, bạch cầu> 10 x 109 / l) sau 3 tháng điều trị bằng hydroxyurea với liều ít nhất 2 g / ngày HOẶC

3. Không giảm được tình trạng lách to trên 50% khi sờ nắn HOẶC không giải quyết được hoàn toàn các triệu chứng liên quan đến lách to sau 3 tháng điều trị bằng hydroxyurea với liều ít nhất 2 g / ngày HOẶC

4. Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối< 0,5 х 109/л ИЛИ тромбоцитов <100 х 109/л ИЛИ гемоглобина < 100 г/л при приеме наименьшей дозе гидроксимочевины, позволяющей достичь полного или частичного клинико-гематологического ответа ИЛИ

5. Xuất hiện vết loét ở chân hoặc các độc tính không liên quan đến huyết học không thể chấp nhận khác liên quan đến hydroxyurea, chẳng hạn như tổn thương da và niêm mạc, các triệu chứng đường tiêu hóa, viêm phổi hoặc sốt ở bất kỳ liều hydroxyurea nào

KHIẾU NẠI TRONG ĐỘNG TỪ POLYCYTHEMIA VÀ CHIẾN THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP TRỊ LIỆU CỦA HỌ

Quá trình của PV có thể phức tạp bởi: sự phát triển của huyết khối và huyết khối tắc mạch, chảy máu, xơ hóa tủy sau polycythemic thứ phát,

THROMBOSES VÀ THROMBOEMBOLIAS

Những rủi ro chính của PV liên quan đến sự tích tụ của khối lượng tế bào máu dư thừa, dẫn đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ huyết khối và các biểu hiện của bệnh lý tim. Huyết khối có ý nghĩa lâm sàng phát triển ở 1,8% -10,9% bệnh nhân PV hàng năm. Các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê đối với huyết khối ở PV là nồng độ hematocrit và bạch cầu tăng cao, tuổi trên 60 và tiền sử huyết khối. Phòng ngừa hình thành huyết khối bằng cách kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu - axit acetylsalicylic hoặc các chất tương tự của nó được chỉ định cho tất cả bệnh nhân PV có ít nhất một yếu tố nguy cơ. Một phương pháp hiệu quả để giảm nguy cơ hình thành huyết khối ở PV là sử dụng các chất ức chế Januskinase, đặc biệt là ruxolitinib. Trong nghiên cứu RESPONSE, ruxolitinib làm giảm khả năng hình thành huyết khối lớn và tử vong do các biến cố tim mạch đến 45% so với thực hành lâm sàng thông thường. Phòng ngừa thứ phát sau khi huyết khối đã xảy ra được giảm xuống mức bình thường hóa công thức máu với sự trợ giúp của

liệu pháp tạo tế bào và kê đơn, theo chỉ định, liệu pháp chống đông máu với thuốc chống đông máu trực tiếp và gián tiếp với việc đạt được các chỉ số đích của hệ thống đông máu. Theo quy định, trong giai đoạn cấp tính của biến chứng huyết khối, heparin trọng lượng phân tử thấp được kê đơn, sau đó có thể được thay thế bằng warfarin kết hợp với thuốc chống kết tập tiểu cầu trong khi duy trì mức INR điều trị trong vòng 2,0-3,0.

Huyết khối tĩnh mạch bụng. Sự phát triển của huyết khối ở những vị trí bất thường, đặc biệt là tĩnh mạch bụng, thường có thể là biểu hiện đầu tiên của PV, điều này đòi hỏi một nghiên cứu sàng lọc để loại trừ CKD ở những bệnh nhân này. Những huyết khối này có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, bao gồm sự phát triển của tắc tĩnh mạch gan với hội chứng Bud-Chiari và vàng da dưới gan. Liệu pháp khẩn cấp có thể bao gồm đặt ống nối mạch máu hệ thống cổng xuyên thấu, tạo hình động mạch bằng cách đặt stent, đặt nối thông mạch máu cửa-caval, trong một số trường hợp đặc biệt, cấy ghép

tation của gan. Khi có huyết khối ổ bụng trong giai đoạn cấp tính, cần phải chỉ định heparin hoặc các chất tương tự trọng lượng phân tử thấp của nó. Sau đó, liệu pháp điều trị suốt đời được chỉ định

thuốc chống đông máu kết hợp với sự kết hợp tế bào với hydroxyurea trong khi vẫn duy trì mức hematocrit mục tiêu trong giới hạn bình thường và tiểu cầu dưới 400 x 109 / l.

SỰ CHẢY MÁU

Hội chứng xuất huyết có thể làm biến chứng quá trình PV với tăng tiểu cầu nghiêm trọng, thường xuyên hơn 1500 x 109 / l, và có thể do hội chứng von Willebrand thứ phát. Hiện tượng này là do sự tiêu thụ các yếu tố đa lượng von Willebrand do chúng hấp thụ một lượng tiểu cầu dư thừa. Khi mức độ tiểu cầu được bình thường hóa, nồng độ của yếu tố tự do được phục hồi và hội chứng xuất huyết thuyên giảm. Chảy máu ở bệnh nhân PV bị tăng tiểu cầu có thể rõ ràng hơn khi dùng thuốc chống đông máu và / hoặc thuốc chống đông máu. Nếu bệnh nhân PV có tiền sử chảy máu hoặc các tình trạng có nguy cơ mắc hội chứng xuất huyết (loét dạ dày tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản) để phòng ngừa xuất huyết.

hội chứng, nên hạn chế kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu dựa trên nền tảng tăng tiểu cầu và để giảm nguy cơ hình thành huyết khối và chảy máu bằng cách bình thường hóa các thông số máu bằng liệu pháp tạo tế bào. Điều trị các đợt xuất huyết ở PV chủ yếu bao gồm ngừng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu và giảm mức độ tiểu cầu, phổ biến nhất là dùng hydroxyurea. Để cầm máu, có thể kê đơn axit tranexamic (1 g mỗi 6-8 giờ) và desmopressin (0,3 μg / kg / ngày). Để bù đắp cho sự thiếu hụt chức năng của yếu tố von Willebrand, truyền các thành phần huyết tương có thành phần của nó (kết tủa lạnh, huyết tương tươi đông lạnh) hoặc các yếu tố đông máu tổng hợp (yếu tố von Willebrand kết hợp với yếu tố VII, v.v.) được thực hiện.

DA ITCH

Da ngứa trở nên trầm trọng hơn sau khi da tiếp xúc với nước là một triệu chứng điển hình của PV. Ở một số bệnh nhân, mức độ ngứa ngày càng nghiêm trọng, gây lo lắng nghiêm trọng, làm giảm chất lượng cuộc sống. Cơ chế bệnh sinh của ngứa không hoàn toàn rõ ràng, người ta tin rằng sự xuất hiện của nó có liên quan đến việc kích hoạt và giải phóng các chất trung gian gây viêm bởi các tế bào ưa mô của da. Kiểm soát ngứa ở PV thường là một thách thức. Đối với các mục đích triệu chứng, thuốc kháng histamine được sử dụng.

thuốc an thần như cyproheptadine (Peritol®) hoặc hydroxyzine (Atarax®), thuốc chống trầm cảm (paroxetine-Rexetin®) hoặc psoralen với chiếu tia cực tím trên da. Các chế phẩm IFN-a, bao gồm cả các chế phẩm pegylated, có thể có tác động di truyền bệnh đối với ngứa. Giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của ngứa ở hầu hết (97%) bệnh nhân khi sử dụng ruk-solitinib trong nghiên cứu RESPONSE.

MYELOFIBROSIS POSTPOLYCYTHEMIC POSTPOLYCYTHEMIC THỨ HAI

Sự tăng sinh kéo dài của các tế bào tạo máu trong PV sau khi tăng sản toàn bộ tủy xương dẫn đến xơ hóa và thay thế tủy xương đang hoạt động bằng các sợi reticulin và collagen, và sau đó dẫn đến chứng xơ xương - sự phát triển của xơ tủy thứ phát sau polycythemic. Xác suất dẫn đến bệnh xơ tủy sau đa tế bào là khoảng 0,5% mỗi năm. Với sự phát triển

xơ hóa tủy thứ phát, có thể quan sát thấy thêm các hội chứng mới: nhiễm độc khối u, tăng sinh ngoài tủy, thiếu máu, biến chứng nhiễm trùng, hội chứng xuất huyết.

Nhiễm độc khối u. Các triệu chứng nhiễm độc khối u (sốt, đổ mồ hôi nhiều và sụt cân) gây ra những hạn chế trong cuộc sống hàng ngày và trở nên tồi tệ hơn

nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo quy luật, liệu pháp truyền thống, dưới dạng hydroxyurea, làm giảm một số mức độ nghiêm trọng của nhiễm độc khối u, nhưng không ngăn chặn hoàn toàn. Việc sử dụng glucocorticoid và chất điều hòa miễn dịch, cũng như sự kết hợp của chúng, ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân dẫn đến giảm rối loạn bài tiết cytokine và cải thiện tình trạng của họ, có tác dụng rất lớn. Hiện nay, các loại thuốc hiệu quả nhất ảnh hưởng đến mức độ cytokine tiền viêm là chất ức chế Januskinase, đã được xác nhận bởi nghiên cứu COMFORT-II, so sánh hiệu quả của việc điều trị bằng ruxolitinib và các liệu pháp tiêu chuẩn. Trong nhóm sử dụng ruxolitinib, giảm có ý nghĩa thống kê về mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng say và cải thiện các chỉ số chất lượng cuộc sống, trong khi liệu pháp tiêu chuẩn không ảnh hưởng đáng kể đến các chỉ số này.

tăng sinh ngoại tủy. Với bệnh xơ hóa tủy, các ổ tạo máu có thể phát triển bên ngoài các cơ quan tạo máu. Ngoài gan và lá lách, các ổ tạo máu ngoài màng cứng có thể xuất hiện trong phúc mạc với sự phát triển của cổ trướng, phổi với sự hình thành tăng áp động mạch phổi và viêm màng phổi tiết dịch, các hạch bạch huyết với sự mở rộng và chèn ép các cơ quan và mạch bên dưới, lồng ngực và thắt lưng. cột sống có thể bị chèn ép tủy sống, tứ chi bị chèn ép các thân dây thần kinh và đau thần kinh. Sự xuất hiện của các khu vực tạo máu ngoài tủy kèm theo tổn thương cấu trúc của cơ quan và suy giảm lưu lượng máu mạch (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm màng phổi xuất tiết và cổ trướng). Sự hiện diện của các ổ tạo máu ngoài tủy không có triệu chứng không yêu cầu bổ sung liệu pháp điều trị toàn thân. Phương tiện hiệu quả nhất để phòng ngừa và điều trị di truyền bệnh của những biến chứng này có thể là thuốc điều hòa miễn dịch kết hợp với glucocorticoid và chất ức chế Januskinase. Sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng tại chỗ liên quan đến tổn thương ngoài màng cứng là chỉ định xạ trị tại chỗ với liều thấp (liều duy nhất 1 Gy, liều điều trị 10 Gy). Với sự tích tụ của chất lỏng trong các khoang, có thể sử dụng phương pháp chọc dò màng phổi và chọc dò màng phổi bằng chọc dò màng phổi. Phì đại của lá lách do tạo máu ngoài tủy

là một trong những biểu hiện thường gặp của bệnh xơ tủy và có thể là một vấn đề đáng kể trong quá trình điều trị của bệnh nhân. Ngoài các triệu chứng thể chất dưới dạng tăng và đầy hơi, no sớm và đau bụng, lách to có thể dẫn đến sự phát triển của nhồi máu lá lách, chèn ép các cơ quan trong ổ bụng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hội chứng hypersplenism do cô lập một lượng máu đáng kể, sự phát triển của quá trình tự miễn dịch dẫn đến sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của các tế bào máu. Chứng lách to có thể được điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật. Hydroxyurea được sử dụng phổ biến nhất, có thể dẫn đến giảm kích thước lá lách, tuy nhiên, việc sử dụng thuốc ức chế Januskinase (ruxolitinib), làm giảm đáng kể và dai dẳng tình trạng lách to ở hầu hết mọi bệnh nhân, có hiệu quả hơn nhiều. Cắt lách là một biện pháp thay thế điều trị nội khoa khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả hoặc dung nạp kém. Chỉ định cắt bỏ lá lách là lách to, suy mòn, tăng áp lực tĩnh mạch cửa với sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, thiếu máu phụ thuộc vào truyền máu. Tuy nhiên, lá lách to, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng bạch cầu đồng thời và rối loạn cầm máu gây khó khăn đáng kể trong việc thực hiện phẫu thuật và ở 3050% bệnh nhân dẫn đến các biến chứng sau phẫu thuật, và 5-10% tử vong. Xạ trị vào khu vực lá lách có thể làm giảm vừa phải các triệu chứng lâm sàng và kích thước của lá lách ở bệnh nhân và được sử dụng khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả và việc cắt lách là không thể hoặc bị từ chối. Hiệu quả điều trị của xạ trị không dẫn đến loại bỏ hoàn toàn các triệu chứng bệnh lý, không ổn định và chỉ kéo dài trong vài tháng. Chiếu xạ, như một quy luật, dẫn đến tăng bạch cầu, gây tử vong ở khoảng 10-15% bệnh nhân. Đồng thời, xạ trị dẫn đến sự phát triển của xơ hóa cục bộ và sự hình thành kết dính với phúc mạc và các cơ quan lân cận, sau đó làm cho việc cắt lách trở nên vô cùng khó khăn về mặt kỹ thuật.

Thiếu máu. Một trong những biến chứng thường gặp nhất của bệnh xơ tủy là thiếu máu, thường được quan sát thấy ở giai đoạn khởi phát của bệnh và là lý do để bệnh nhân đến gặp bác sĩ huyết học và chẩn đoán PMF. Để khắc phục tình trạng thiếu máu

Để thay thế sự thiếu hụt và ngăn ngừa các tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, người ta thường phải dùng đến phương pháp truyền hồng cầu. Thiếu máu trong PMF có thể có tính chất đa nguyên sinh và ngoài những nguyên nhân khác, là kết quả của sự thiếu hụt vitamin và các nguyên tố vi lượng, cũng như bệnh lý đồng thời. Để điều chỉnh tình trạng thiếu máu, cần phải tiến hành kiểm tra toàn diện và điều chỉnh tình trạng thiếu sắt, vitamin, đưa vào chế phẩm erythropoietin trong trường hợp sản xuất không đủ. Khi có hội chứng lách to và cường giáp, có thể quan sát thấy sự gia tăng vừa phải của hemoglobin sau khi cắt lách.

biến chứng nhiễm trùng. Giảm bạch cầu và giảm bạch cầu, đôi khi là biểu hiện của bệnh xơ tủy thứ phát, làm tăng tỷ lệ các biến chứng nhiễm trùng. Quá trình truyền nhiễm ở bệnh nhân xơ tủy là do suy giảm miễn dịch thứ phát và thường tiến triển không điển hình. Chẩn đoán các biến chứng nhiễm trùng dựa trên việc xem xét bệnh sử kỹ lưỡng với việc xác định trọng tâm nhiễm trùng có thể có với một nghiên cứu chuyên đề kỹ lưỡng, bao gồm hình dung (phương pháp chẩn đoán bức xạ và nội soi) về cấu trúc của các cơ quan và thu thập tài liệu để xác định mầm bệnh (rửa trôi, kiểm tra chất lỏng sinh học, v.v.). Trước khi xác định mầm bệnh, bệnh nhân, do thường xuyên xuất hiện tình trạng suy giảm miễn dịch kết hợp, nên được chỉ định liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm bằng cách sử dụng kháng sinh bao phủ toàn bộ phổ mầm bệnh truyền nhiễm ở liều tối đa. Nếu tác dụng không đủ, cần phải kê đơn kháng sinh khác hoặc kết hợp của chúng, có tính đến dữ liệu lâm sàng và kết quả nghiên cứu hệ vi sinh về độ nhạy cảm với kháng sinh. Sau khi xác định mầm bệnh và xác định độ nhạy của từng cá thể, liệu pháp kháng sinh nên được hợp lý hóa bằng cách chọn loại thuốc hiệu quả nhất.

Với các biến chứng nhiễm trùng đã phát sinh trên nền giảm bạch cầu, có thể sử dụng

sử dụng G-CSF 5 mcg / kg / ngày, cũng như globulin miễn dịch ở người với liều 0,2-0,5 g / kg trong 3-5 ngày, và di chuyển plasmapheresis để giải độc và cải thiện độ nhạy cảm với thuốc.

Giảm tiểu cầu và hội chứng xuất huyết. Giảm tiểu cầu trong xơ hóa tủy sau giảm tiểu cầu có thể xảy ra khi có xơ hóa tủy nặng và suy giảm khả năng tạo máu. Một số đóng góp nhất định vào sự phát triển của xuất huyết cũng được thực hiện bởi rối loạn đông máu thứ phát liên quan đến việc suy giảm sản xuất các yếu tố đông máu của gan do tổn thương nhu mô bởi các ổ tạo máu ngoài tủy và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các chiến thuật điều trị giảm tiểu cầu nên nhằm loại bỏ nguyên nhân gây giảm tiểu cầu và ngăn ngừa hội chứng xuất huyết. Nguyên nhân của giảm tiểu cầu có thể là do giảm sản xuất các tiểu cầu và sự phá hủy chúng tăng lên. Phòng ngừa các biến chứng nên nhằm cải thiện tình trạng của thành mạch bằng cách kê đơn vitamin C, rutin, natri etamsylat và loại bỏ các yếu tố nguy cơ - bình thường hóa áp lực tĩnh mạch (giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, bắc cầu mạch máu), ngăn ngừa niêm mạc tổn thương (giữ ẩm niêm mạc mũi, bài tiết để ngăn ngừa sự hình thành vết loét, điều trị tại chỗ các nút tĩnh mạch trĩ). Truyền dịch cô đặc tiểu cầu có tác dụng ngắn hạn và chỉ được khuyến khích khi có hội chứng xuất huyết hoặc có nguy cơ chảy máu cao, hơn nữa, khi truyền nhiều lần, tình trạng kháng truyền có thể phát triển do tự miễn dịch. Để điều chỉnh DIC và các rối loạn liên kết huyết tương của quá trình cầm máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh với liều lượng thích hợp và đưa các yếu tố đông máu tái tổ hợp vào cũng được sử dụng.

CHUYỂN ĐỔI BLAST

Sự gia tăng trong thời gian dài của một bản sao khối u với tính chất không ổn định về di truyền có thể dẫn đến sự tích tụ của các đột biến bổ sung và sự phát triển của giai đoạn cuối của bệnh - chuyển đổi bệnh đạo ôn. Cấp tiến

Sự tiến triển của bệnh đến giai đoạn chuyển dạng đạo ôn được quan sát với xác suất 0,34% tổng số bệnh nhân mỗi năm trong 5 năm đầu của bệnh, với tỷ lệ gia tăng lên đến 1,1% hàng năm với thời gian bệnh là Hơn 10 năm.

Thời gian từ khi bệnh khởi phát đến khi phát triển chuyển thành bệnh đạo ôn có thể thay đổi đáng kể từ vài đến hàng chục năm. Sự khác biệt về thời gian phát triển của bệnh đạo ôn là do tính không đồng nhất của bệnh, cũng như sự thiếu chính xác trong việc xác định thời điểm phát bệnh. Các phương tiện đã được chứng minh để ngăn chặn cơn bùng phát của bệnh, do không đủ kiến ​​thức về cơ chế xuất hiện của nó, vẫn chưa được phát triển. Ruxolitinib, đã cho thấy tác dụng này trong các nghiên cứu về điều trị PMF, có thể là một phương tiện đầy hứa hẹn để giảm tốc độ biến đổi bệnh đạo ôn.

Với sự phát triển của bệnh nổ chuyển dạng, tiên lượng không thuận lợi, thời gian sống thêm trung bình là vài tháng. Các chiến thuật điều trị được xác định bởi tuổi của bệnh nhân và đồng thời

bệnh lý hiện có. Ở những bệnh nhân có tình trạng soma chung được bảo tồn, có thể cố gắng tiến hành hóa trị liệu theo phác đồ điều trị bệnh bạch cầu cấp tính, điều này mang lại hiệu quả tạm thời cho một bộ phận nhỏ bệnh nhân. Khi đạt được tác dụng của hóa trị cảm ứng nhằm tăng tuổi thọ thì có thể thực hiện allo-TKM. Đối với bệnh nhân cao tuổi có bệnh kèm theo đáng kể và biến chứng huyết khối do PV, nên tiến hành đơn hóa trị liệu giảm nhẹ và kê đơn glucocorticoid liều thấp. Các biện pháp này nhằm mục đích ức chế sự phát triển của khối u và giảm các biến chứng (truyền máu, điều trị các biến chứng nhiễm trùng, v.v.), nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

CÁC TÌNH HÌNH LÂM SÀNG ĐƯỢC LỰA CHỌN TẠI KCN

THAI KỲ

Việc đưa phương pháp xác định dấu hiệu di truyền phân tử (JAK2V611F) vào thực tế rộng rãi đã giúp xác định được một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh PV. Vi phạm lưu biến máu trong PV dẫn đến bệnh lý vi tuần hoàn của dòng máu nhau thai và làm phức tạp quá trình mang thai. Mang thai ở bệnh nhân PV thường phức tạp như sẩy thai, sẩy thai sớm, thiểu năng nhau thai, chậm phát triển, tiền sản giật và huyết khối tĩnh mạch cũng có thể được quan sát thấy, đặc biệt là trong thời kỳ hậu sản, thường xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối. Nguy cơ hình thành huyết khối trong thai kỳ là 3-5%. Trong quá trình mang thai ở bệnh nhân PV, trước hết cần xác định nguy cơ tai biến thai nghén, dựa trên việc có hay không tiền sử huyết khối, sảy thai của những lần mang thai trước.

Việc sử dụng axit acetylsalicylic ở phụ nữ mang thai có nguy cơ bị tiền sản giật đã được phân tích trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn và cho thấy là an toàn và được khuyến cáo để phòng ngừa. Việc sử dụng heparin ở dạng không phân đoạn và trọng lượng phân tử thấp

log có trải nghiệm sử dụng tích cực và đặc biệt được khuyên dùng trong những tuần cuối của thai kỳ và trong vòng 4-6 tuần sau khi sinh con. Để ngăn ngừa tình trạng mất máu nhiều hơn trong khi sinh, bạn nên ngừng sử dụng heparin 12 giờ trước khi sinh dự kiến ​​và tiếp tục vào ngày hôm sau sau khi sinh.

Truyền máu (tạo hồng cầu) và liệu pháp tạo tế bào được khuyến cáo khi có tiền sử huyết khối, cũng như sẩy thai tái phát và thai nhi chậm phát triển. Việc sử dụng hydroxyurea trong thời kỳ mang thai không được khuyến khích do tác dụng gây quái thai đã được chứng minh. Anagrelide có thể đi qua nhau thai, tác dụng của nó đối với sự phát triển của thai nhi vẫn chưa được biết rõ, vì vậy việc sử dụng nó trong thời kỳ mang thai không được khuyến cáo. Lựa chọn thuốc an toàn nhất để kiểm tra tế bào trong PI có thai là IFN-a chế phẩm. Việc sử dụng nó đã được báo cáo trong một số ít trường hợp để giảm cả nguy cơ biến chứng PV và biến chứng thai kỳ. Nhìn chung, các khuyến nghị về quản lý thai nghén ở bệnh nhân CKD được đưa ra trong Bảng. mười một.

Bảng 11

Chiến lược quản lý thai nghén ở bệnh nhân CKD

Rủi ro khi mang thai Liệu pháp

Nguy cơ thấp Duy trì hematocrit dưới 45% hoặc hematocrit ở tam cá nguyệt thứ 2; thuốc chống kết tập tiểu cầu (liều thấp của axit acetylsalicylic hoặc các loại thuốc khác để không dung nạp); heparin trọng lượng phân tử thấp sau khi sinh trong 6 tuần

Nguy cơ cao * Các can thiệp rủi ro thấp, bổ sung: Nếu có tiền sử huyết khối nghiêm trọng hoặc các biến chứng nặng của thai kỳ: dùng heparin trọng lượng phân tử thấp trong suốt thai kỳ. Nếu mức tiểu cầu trên 1500 x 109 / l, chỉ định interferon alfa. Nếu có tiền sử chảy máu: dùng interferon, tránh kê đơn acid acetylsalicylic.

* các dấu hiệu có nguy cơ mang thai cao: tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, chảy máu liên quan đến CKD, các biến chứng thai kỳ trước đó (sẩy thai sớm tái phát, chậm phát triển trong tử cung, rối loạn chức năng nhau thai, sẩy thai, sinh non, tiền sản giật nặng, sinh nặng hoặc ra máu sau sinh mất), tăng tiểu cầu hơn 1500 x 109 / l

PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN VỚI PV

Sự hiện diện của PV làm tăng nguy cơ biến chứng khi can thiệp phẫu thuật: tỷ lệ tử vong do huyết khối là 7,7%, tỷ lệ tử vong do chảy máu 7,3% và tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 1,6%. Khi lập kế hoạch can thiệp phẫu thuật ở tất cả bệnh nhân PV, nên chuẩn hóa trước hematocrit và số lượng tiểu cầu bằng cách sử dụng phương pháp truyền huyết (hồng cầu và tiểu cầu) và / hoặc liệu pháp tạo tế bào. 7-10 ngày trước khi phẫu thuật, dự định hủy bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kích thích tế bào. Đối với tất cả bệnh nhân PV trên 12 tuổi

giờ trước khi phẫu thuật và trong giai đoạn hậu phẫu, khuyến cáo sử dụng dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp. Do nguy cơ biến chứng huyết khối và xuất huyết tăng lên ở PV, thuốc chống kết tập tiểu cầu và liệu pháp sản sinh tế bào được nối lại càng sớm càng tốt với quá trình cầm máu ổn định và sau khi vết thương phẫu thuật đã lành. Để loại trừ rủi ro và điều chỉnh kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu, nên cho bệnh nhân điều trị nội trú theo dõi công thức máu hàng ngày.

PHẦN KẾT LUẬN

Trong những năm gần đây, người ta đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể trong việc giải mã các cơ chế di truyền phân tử của quá trình sinh bệnh PV, và vai trò của con đường tín hiệu JAK-STAT đã được thiết lập. Chất lượng chẩn đoán được cải thiện đáng kể, các tiêu chuẩn chẩn đoán mới về bệnh, theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị ra đời. Hiện tại, các mục tiêu phân tử cho liệu pháp di truyền bệnh trực tiếp đã được xác định và đã thu được bằng chứng.

Bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn của một nhóm thuốc nhắm mục tiêu mới để điều trị cho PV.

Quá trình điển hình của bệnh liên quan đến sự khởi đầu của các triệu chứng rối loạn vi tuần hoàn. Việc xác định bệnh xảy ra khi giới thiệu với bác sĩ huyết học về những sai lệch trong phân tích máu trên lâm sàng khi khám dự phòng hoặc sau khi lấy huyết khối và thuyên tắc huyết khối.

Chẩn đoán PV được thiết lập trên cơ sở kết hợp dữ liệu lâm sàng và kết quả của các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ. Giải mã cơ chế bệnh sinh di truyền phân tử của bệnh và đưa vào thực tiễn xác định đột biến gen JAK2 đã nâng cao đáng kể độ chính xác của chẩn đoán. Để xác minh chẩn đoán, một nhóm công tác quốc tế về chẩn đoán và điều trị PV đã phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán mới để được WHO phê duyệt.

Với chẩn đoán kịp thời và điều trị đầy đủ cùng với việc ngăn ngừa các biến chứng mạch máu và nồng độ hematocrit, các biểu hiện của bệnh có thể không làm phiền bệnh nhân trong nhiều năm. Các yếu tố nguy cơ chính của huyết khối là tuổi tác và tiền sử huyết khối. Với một đợt bệnh kéo dài, một số bệnh nhân có thể gặp phải kết cục là xơ hóa tủy sau polycythemic thứ phát hoặc tiến triển đến giai đoạn chuyển dạng blast.

Mục tiêu của liệu pháp PI hiện nay là ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và làm giảm các triệu chứng của nó nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Với cách tiếp cận điều trị đúng đắn và theo dõi kết quả của nó, tuổi thọ của bệnh nhân PV không được chênh lệch so với dân số. Điều trị bệnh nhân bằng PV nên được thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ huyết học với việc theo dõi kết quả của nó phù hợp với các tiêu chí tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng. Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa trên đánh giá về lợi ích và nguy cơ có thể có của tác dụng phụ của liệu pháp đối với một bệnh nhân cụ thể.

Dữ liệu mới thu được về cơ chế bệnh sinh của PV là cơ sở cho việc phát triển và đưa vào thực hành điều trị các nhóm thuốc mới (thuốc ức chế Janus kinase), cho thấy hiệu quả và độ an toàn cao ngay cả khi kháng lại các thuốc điều trị trước đó.

VĂN CHƯƠNG

1. Abdulkadyrov K. M., Shuvaev V. A., Martynkevich I. S. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp hiện đại điều trị bệnh xơ tủy nguyên phát.

2. Bessmeltsev S. S., Zamotina T. B. Ảnh hưởng của hồng cầu đến tình trạng tim trái ở bệnh nhân đa hồng cầu theo siêu âm tim // Y học lâm sàng.- 1995.- Số 4.- Tr 80-82.

3. Guseva S. A., Bessmeltsev S. S., Abdulkadyrov K. M., Goncharov Ya.

4. Demidova A. V., Kotsyubinsky N. N., Mazurov V. I. Chứng tăng huyết áp và tăng hồng cầu thứ phát - St.Petersburg: Nhà xuất bản SPbMAPO, 2001. - 228 tr.

5. Bản cập nhật năm 2006 của Hướng dẫn thực hành ASCO Khuyến nghị về việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng tế bào máu trắng: Tóm tắt hướng dẫn // Tạp chí Thực hành Ung thư. - 2006. - Vol. 2, Số 4.- P. 196-201.

6. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnosystemments/ucm425677.htm. [nguồn điện tử] (truy cập 29.01.2015).

7. Amitrano L., Guardascione M. A., Ames P. R. J. et al. Các kiểu gen ưa huyết khối, thuốc chống đông máu tự nhiên và homocysteine ​​huyết tương trong bệnh rối loạn tăng sinh tủy: Mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch và bệnh động mạch // Tạp chí Huyết học Hoa Kỳ. - 2003. - Tập. 72, Số 2.- P. 75-81.

8. Andrieux J., Demory J. L., Caulier M. T. và cộng sự. Bất thường Karyotypic trong bệnh xơ tủy sau bệnh đa hồng cầu // Di truyền ung thư và di truyền tế bào. - Vol. 140, N 2.- Tr 118-123.

9. Andrieux J. L., Demory J. L. Karyotype và các nghiên cứu di truyền tế bào phân tử trong bệnh đa hồng cầu // Curr Hematol Rep.- 2005.- Vol. 4, N 3.- Tr 224-229.

10. Anger B., Haug U., Seidler R. et al. Bệnh đa hồng cầu. Một nghiên cứu lâm sàng trên 141 bệnh nhân // Blut.- 1989.- Vol. 59, Số 6.- P. 493-500.

11. Anger B. R., Seifried E., Scheppach J. và cộng sự. Hội chứng Budd-chiari và huyết khối của các mạch bụng khác trong các bệnh tăng sinh tủy mãn tính // Klinische Wochenschrift.- 1989.- Vol. 67, Số 16.- P. 818-825.

12. Ania B. J., Suman V. J., Sobell J. L. và cộng sự. Các xu hướng về tỷ lệ mắc bệnh đa hồng cầu ở cư dân quận olmsted, Minnesota, 1935-1989 // Tạp chí Huyết học Hoa Kỳ. - 1994. - Tập. 47, Số 2.- P. 89-93.

13. Askie L. M., Duley L., Henderson-Smart D. J. et al. Thuốc chống kết tập tiểu cầu để phòng ngừa tiền sản giật: phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân // The Lancet.- Vol. 369, N 9575.- P. 1791-1798.

14. Baden L. R. Các tác nhân kháng khuẩn dự phòng và tầm quan trọng của thể chất // Tạp chí Y học New England 2005. 353: (10): 1052-1054.

15. Baerlocher G. M., Leibundgut E. O., Ayran C. et al. Imetelstat nhanh chóng gây ra và duy trì các đáp ứng đáng kể về huyết học và phân tử ở những bệnh nhân mắc chứng tăng tiểu cầu cơ bản (ET), những người khó chịu hoặc không chịu điều trị trước: Kết quả sơ bộ giai đoạn II // Tóm tắt cuộc họp thường niên ASH.- 2012.- Vol. 120, Số 21.- P. 179.

16. Barbui T., Barosi G., Birgegard G. et al. Philadelphia-Tiêu cực Tế bào tăng sinh tuỷ cổ điển: Các khái niệm quan trọng và khuyến nghị quản lý từ bệnh bạch cầu châu ÂuNet // Tạp chí Ung thư học lâm sàng. - 2011.- Vol. 29, Số 6.- P. 761-770.

17. Barbui T., Carobbio A., Finazzi G. và cộng sự. Viêm và huyết khối trong bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu và bệnh đa hồng cầu: vai trò khác nhau của protein phản ứng C và pentraxin 3 // Haematologica.- 2011.- Vol. 96, N 2.- Tr 315-318.

18. Barbui T., Cortelazzo S., Viero P. và cộng sự. Biến chứng xuất huyết huyết khối trong 101 trường hợp rối loạn tăng sinh tủy: Mối liên quan đến số lượng và chức năng tiểu cầu // Tạp chí Châu Âu về Ung thư và Ung thư học lâm sàng. - 1983.- Vol. 19, Số 11.- P. 1593-1599.

19. Barbui T., Finazzi G. Chỉ định điều trị tạo tế bào trong bệnh đa hồng cầu và tăng tiểu cầu thiết yếu // Huyết học.- 2003.- Tr 202-209.

20. Barosi G., Birgegard G., Finazzi G. và cộng sự. Tiêu chí đáp ứng cho bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu và bệnh đa hồng cầu: kết quả của một hội nghị đồng thuận về LeukemiaNet của Châu Âu // Máu.- 2009.- Tập. 113, Số 20.- P. 4829-4833.

21. Barosi G., Mesa R., Finazzi G. và cộng sự. Các tiêu chí đáp ứng được sửa đổi đối với bệnh đa hồng cầu và tăng tiểu cầu thiết yếu: dự án đồng thuận ELN và IWG-MRT // Blood.- 2013.- Vol. 121, Số 23.- P. 4778-4781.

22. Baxter E. J., Scott L. M., Campbell P. J. và cộng sự. Đột biến mắc phải của tyrosine kinase JAK2 trong bệnh rối loạn tăng sinh tủy ở người // The Lancet.- 2005.- Vol. 365, N 9464.- Tr 1054-1061.

23. Bellucci S., Janvier M., Tobelem G. et al. Tăng tiểu cầu thiết yếu. Dữ liệu sinh học và tiến hóa lâm sàng // Ung thư.- 1986.- Tập. 58, Số 11.- P. 2440-2447.

24. Berk P. D., Goldberg J. D., Silverstein M. N. và cộng sự. Gia tăng tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp tính ở bệnh nhân đa hồng cầu liên quan đến liệu pháp Chlorambucil // Tạp chí Y học New England. - 1981.- Vol. 304, Số 8.- P. 441-447.

25. Berlin N. Chẩn đoán và phân loại bệnh đa hồng cầu // Semin Hematol.- 1975.- Vol. 12.- P. 339-351.

26. Besses C., Cervantes F., Pereira A., Florensa L. Biến chứng mạch máu lớn trong bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu: một nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng trên một loạt 148 bệnh nhân // Bệnh bạch cầu.- 1999.- Vol. 13.- P. 150-154.

27. Björn M. E., de Stricker K., Kjsr L. và cộng sự. Loại bỏ nhanh chóng gánh nặng của allele JAK2 V617F ở bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu tiên tiến (PV) trong quá trình điều trị kết hợp với Ruxolitinib và Peg-Interferon Alpha-2a // Blood.- 2013.- Vol. 122, Số 21.- P. 5241-5241.

28. Björn M. E., de Stricker K., Kjsr L. và cộng sự. Điều trị kết hợp interferon và chất ức chế JAK1-2 là khả thi: Bằng chứng về khái niệm giảm nhanh gánh nặng alen JAK2V617F trong bệnh đa hồng cầu // Báo cáo nghiên cứu bệnh bạch cầu. - 2014.- Vol. 3, N 2.- Tr 73-75.

29. Budde U., Van Genderen P. Mắc bệnh von Willebrand ở bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao // Bệnh huyết khối bán phần. - 1997.- Tập. 23, Số 05.- P. 425-431.

30. Budde U., Scharf R. E., Franke P. và cộng sự. Số lượng tiểu cầu tăng cao như là một nguyên nhân của sự phân bố bất thường của yếu tố von Willebrand trong huyết tương // Máu. - 1993. - Tập. 82, N6.- P. 1749-1757.

31. Cardin, F., Graffeo M., McCormick P.A. et al. Huyết khối tĩnh mạch ngoài gan "vô căn" ở người lớn // Bệnh tiêu hóa và Khoa học. - 1992.- Tập. 37, N 3.- P. 335-339.

32. Cervantes F., Passamonti F., Barosi G. Tuổi thọ và các yếu tố tiên lượng trong BCR cổ điển // Rối loạn tăng sinh tủy ABL âm tính // Bệnh bạch cầu.- 2008.- Tập. 22, Số 5.- P. 905-914.

33. Cervantes F., Vannucchi A. M., Kiladjian J.-J. và cộng sự. Các phát hiện về hiệu quả, độ an toàn và khả năng sống sót trong ba năm từ COMFORT-II, một nghiên cứu giai đoạn 3 so sánh ruxolitinib với liệu pháp tốt nhất hiện có cho bệnh xơ tủy // Blood.- 2013.- Vol. 122, Số 25.- P. 4047-4053.

34. Chan D., Koren-Michowitz M., Cập nhật về chất ức chế JAK2 trong ung thư tăng sinh tủy // Những tiến bộ điều trị trong huyết học.- 2011.- Vol. 2, N2.- Trang 61-71.

35. Cho S. Y., Xu M., Roboz J. và cộng sự. Ảnh hưởng của quá trình xử lý CXCL12 đối với sự di chuyển của tế bào CD34 + trong tế bào sinh sản tế bào sinh tủy // Nghiên cứu ung thư. - 2010.- Tập. 70, N 8.- P. 3402-3410.

36. Colombi M., Radaelli F., Zocchi L. và cộng sự. Biến chứng huyết khối và xuất huyết trong bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu. Một nghiên cứu hồi cứu trên 103 bệnh nhân // Ung thư.- 1991.- Vol. 67, Số 11.- P. 2926-2930.

37. Cools J., Peeters P., Voet T. và cộng sự. Tổ chức bộ gen của JAK2 ở người và phân tích đột biến miền JH2 của nó trong bệnh bạch cầu // Nghiên cứu di truyền tế bào và bộ gen. - 1999. - Tập. 85, N 3-4.- Tr 260-266.

38. Cortelazzo S., Finazzi G., Ruggeri M. và cộng sự. Hydroxyurea cho bệnh nhân tăng tiểu cầu thiết yếu và có nguy cơ cao bị huyết khối // Tạp chí Y học New England. - 1995. - Tập. 332, Số 17.- P. 1132-1137.

39. Dameshek W. Biên tập: Một số suy đoán về hội chứng tăng sinh tủy // Máu. - 1951.- N 6.- Tr.372-375.

40. Delhommeau F., Dupont S., Valle V. D. và cộng sự. Đột biến ở TET2 trong Bệnh ung thư tủy // Tạp chí Y học New England. - 2009.- Tập. 360, N22.- Trang 2289-2301.

41. Denninger M.- H., Chai "t Y., Casadevall N. et al. Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan ở người lớn: Vai trò của nhiều yếu tố đồng thời // Gan học.- 2000.- Quyển 31, N 3.- P. 587-591.

42. Elliott M.A., Tefferi A. Huyết khối và xuất huyết trong bệnh đa hồng cầu và giảm tiểu cầu thiết yếu // Tạp chí Huyết học Anh quốc. - 2005. - Vol. 128, N 3.- P. 275-290.

43. Ernst T., Chase A. J., Score J. và cộng sự. Bất hoạt các đột biến của gen histone methyltransferase EZH2 trong các rối loạn dòng tủy // Nat Genet.- 2010.- Vol. 42, Số 8.- P. 722-726.

44. Falanga A., Marchetti M., Evangelista V. và cộng sự. Hoạt hóa và cầm máu bạch cầu đa nhân trung tính ở bệnh nhân tăng tiểu cầu thiết yếu và bệnh đa hồng cầu // Máu.- 2000.- Tập. 96, N 13.- P. 4261-4266.

45 Faurschou M., Nielsen O. J., Jensen M. K. et al. Tỷ lệ cao tăng phospho máu do thiếu hụt cobalamin hoặc folate trong các bệnh rối loạn tăng sinh tủy mạn tính // Tạp chí Huyết học Hoa Kỳ. - 2000. - Tập. 65, N 2.- Tr 136-140.

46. ​​Feener E. P., Rosario F., Dunn S. L. và cộng sự. Tyrosine Phosphoryl hóa Jak2 trong miền JH2 ức chế tín hiệu Cytokine // Sinh học phân tử và tế bào. - 2004.- Tập. 24, Số 11.- P. 4968-4978.

47. Finazzi G., Barbui T. Tôi điều trị bệnh nhân đa hồng cầu như thế nào // Máu.- 2007.- Tập. 109, Số 12.- P. 5104-5111.

48. Fruchtman S. M., Mack K., Kaplan M. E. et al. Từ hiệu quả đến an toàn: Báo cáo của nhóm nghiên cứu Polycythemia Vera về hydroxyurea ở bệnh nhân đa hồng cầu // Semin Hematol.- 1997.- Vol. 34, N 1.- Tr 17-23.

49. Fruchtman S. M., Petitt R. M., Gilbert H. S. và cộng sự. Anagrelide: phân tích hiệu quả lâu dài, tính an toàn và khả năng gây bệnh bạch cầu trong các bệnh rối loạn tăng sinh tủy // Nghiên cứu bệnh bạch cầu. - Tập. 29, Số 5.- P. 481-491.

50. Gisslinger H., Rodeghiero F., Ruggeri M. et al. Mức độ Homocysteine ​​trong bệnh đa hồng cầu và giảm tiểu cầu thiết yếu // Tạp chí Huyết học Anh quốc. - 1999. - Tập. 105, N 2.- P. 551-555.

51. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối và điều trị huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ: một đánh giá có hệ thống về tính an toàn và hiệu quả // Blood.- 2005.- Vol. 106, N 2.- P. 401-407.

52. Griesshammer M., Struve S., Barbui T. Xử trí các rối loạn tăng sinh tủy mạn tính âm tính ở Philadelphia trong thai kỳ // Đánh giá máu. - Vol. 22, Số 5.- P. 235-245.

53. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Bệnh đa hồng cầu: Lịch sử tự nhiên của 1213 bệnh nhân được theo dõi trong 20 năm // Biên niên sử về y học nội khoa. - 1995. - Tập. 123, Số 9.- P. 656-664.

54 Guglielmelli P., Tozzi L., Bogani C. et al. Sự biểu hiện không được điều chỉnh của MicroRNA-16 góp phần gây ra hiện tượng tăng sinh bất thường ở bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu Vera // Tóm tắt cuộc họp thường niên lần thứ 50 của ASH.- 2010.- Tr 179.

55. Hoffman R, Bosswel S., Huyết học. Các nguyên tắc và thực hành cơ bản trong Huyết học. Các nguyên tắc và thực hành cơ bản / B. E. Hoffman R, Shattil SJ, Chủ biên // Churchill Livingstone: New York.- 1995.- Tr 1121-1142.

56. Huang P. Y., Heliums J. D. Động học tổng hợp và phân tổ của tiểu cầu máu người: Phần III. Sự phân chia dưới ứng suất cắt của các tập hợp tiểu cầu // Tạp chí Vật lý sinh học. - Vol. 65, N 1.- P. 354-361.

57. Hunt B. J., Gattens M., Khamashta M. và cộng sự. Dự phòng huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp liều trung gian không được kiểm soát trong thai kỳ có biến cố huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch trước đó // Đông máu & tiêu sợi huyết. - 2003. - Tập. 14, Số 8.- P. 735-739.

58. Izaguirre-Avila R., Penia-Diaz A., De la Barinagarrementeria-Aldatz F. et al. Ảnh hưởng của Clopidogrel đối với sự kết tụ tiểu cầu và nồng độ Fibrinogen trong huyết tương ở những đối tượng mắc bệnh xơ vữa động mạch não hoặc mạch vành // Bệnh huyết khối lâm sàng và ứng dụng / Cầm máu. - 2002. - Tập. 8, Số 2.- P. 169-177.

59. Jessler C. M., Klein H. G., Havlik R. J. Tăng tiểu cầu không kiểm soát trong bệnh rối loạn tăng sinh tủy mãn tính // Tạp chí huyết học của Anh. - 1982.- Vol. 50, N 1.- P. 157-167.

60. ackson N., Burt D., Crocker J. và cộng sự. Các tế bào mast ở da trong bệnh đa hồng cầu có mối liên hệ với cơ chế bệnh sinh và điều trị ngứa // Tạp chí Da liễu Anh. - 1987. - Tập. 116, N 1.- Tr 21-29.

61. James C., Ugo V., Le Couedic J.-P. và cộng sự. Một đột biến JAK2 vô tính duy nhất dẫn đến tín hiệu cấu thành gây ra bệnh đa hồng cầu // Nature.- 2005.- Vol. 434, Số 7037.- P. 1144-1148.

62. Jensen M. K., De Nully Brown P., Lund B. V. và cộng sự. Tăng kết tập tiểu cầu-bạch cầu trong tuần hoàn rối loạn tăng sinh tủy có liên quan đến huyết khối trước đó, hoạt hóa tiểu cầu và số lượng tiểu cầu // Tạp chí Huyết học Châu Âu. - 2001. - Tập. 66, N 3.- Tr. 143-151.

63. Jensen M. K., De Nully Brown P., Lund B. V. và cộng sự. Tăng hoạt hóa tiểu cầu và hàm lượng glycoprotein màng bất thường và tái phân phối trong rối loạn tăng sinh tủy // Tạp chí Haematology của Anh. - 2000. - Vol. 110, N 1.- P. 116-124.

64. Jones A. V., Chase A., Silver R. T. và cộng sự. JAK2 haplotype là một yếu tố nguy cơ chính đối với sự phát triển của tân sinh tăng sinh tủy // Nat Genet.- 2009.- Vol. 41, N4.- Trang 446-449.

65. Jones A. V., Kreil S., Zoi K. và cộng sự. Sự xuất hiện rộng rãi của đột biến JAK2 V617F trong bệnh rối loạn tăng sinh tủy mãn tính // Máu.- 2005.- Tập. 106, Số 6.- P. 2162-2168.

66 Jost E., Do O N., Dahl E. và cộng sự. Các thay đổi biểu sinh bổ sung cho đột biến JAK2 tyrosine kinase ở bệnh nhân rối loạn tăng sinh tủy BCR // ABL âm tính. // Bệnh bạch cầu.- 2007.- Tập. 21, N3.-P. 505-510.

67. Kassum D., Thomas E. J. Bệnh tật và tử vong do cắt lách ngẫu nhiên // Tạp chí Phẫu thuật Canada. - 1977.- Vol. 20.- P. 209-214.

68. Kiladjian J.-J., Rain J.-D., Bernard J.-F. et al. Tỷ lệ phát triển lâu dài của sự tiến hóa huyết học trong ba nghiên cứu triển vọng của Pháp về Hydroxyurea và Pipobroman trong bệnh đa hồng cầu và bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu // Semin Thromb Hemost. - 2006. - Vol. 32, Số 04.- P. 417-421.

69. Koch C.A., Li C.-Y., Mesa R.A. et al. Tạo máu ngoài tuỷ không đông trùng: Các bệnh liên quan, Bệnh lý, Khóa học lâm sàng và Điều trị // Kỷ yếu Phòng khám Mayo. - Tập. 78, Số 10.- P. 1223-1233.

70. Kralovics R., Teo S.-S., Buser A. S. và cộng sự. Biểu hiện gen bị thay đổi trong rối loạn tăng sinh tủy tương quan với việc kích hoạt tín hiệu bởi đột biến V617F của Jak2 // Blood.- 2005.- Vol. 106.- P. 3374-3376.

71. Landgren O., Goldin L. R., Kristinsson S. Y. và cộng sự. Tăng nguy cơ mắc bệnh đa hồng cầu, tăng tiểu cầu thiết yếu và bệnh xơ tủy trong số 24.577 người thân cấp độ một của 11.039 bệnh nhân mắc bệnh ung thư tăng sinh tủy ở Thụy Điển // Blood.- 2008.- Vol. 112, Số 6.- P. 2199-2204.

72. Landolfi R., Cipriani M. C., Novarese L. Huyết khối và chảy máu trong bệnh đa hồng cầu và tăng tiểu cầu thiết yếu: Cơ chế phát sinh bệnh và phòng ngừa // Best Practice & Research Clinical Haematology.- Vol. 19, N 3.- P. 617-633.

73. Landolfi R., Di Gennaro L., Barbui T. và cộng sự. Tăng bạch cầu như một yếu tố nguy cơ huyết khối chính ở bệnh nhân đa hồng cầu // Máu.- 2006.- Tập. 109, N 6.- P. 2446-2452.

74. Landolfi R., Marchioli R. Hợp tác Châu Âu về Aspirin liều thấp trong bệnh đa hồng cầu (ECLAP): Một thử nghiệm ngẫu nhiên // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Vol. 23, N05.- Trang 473-478.

75. Landolfi R., Marchioli R., Kutti J. và cộng sự. Hiệu quả và an toàn của Aspirin liều thấp trong bệnh đa hồng cầu Vera // Tạp chí Y học New England. - 2004. - Tập. 350, N 2.- Tr 114-124.

76. Landolfi R., Rocca B., Patrono C. Chảy máu và huyết khối trong rối loạn tăng sinh tủy:

cơ chế và điều trị // Các đánh giá quan trọng trong Ung thư học / Huyết học. - Vol. 20, Đường số 3.- P. 203222.

77. Landolfi R., Ciabattoni G. Patrignani P. et al. Tăng sinh tổng hợp thromboxan ở bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu: bằng chứng về sự kích hoạt tiểu cầu ức chế aspirin in vivo // Máu.- 1992.- Tập. 80, Số 8.- Tr 1965-1971.

78. Lasho T. L., Pardanani A., Tefferi A. LNK Các đột biến trong JAK2 Đột biến Erythrocytosis Âm tính // Tạp chí Y học New England. - 2010.- Tập. 363, Số 12.- P. 1189-1190.

79. Lengfelder E., Berger U., Hehlmann R. Interferon a trong điều trị bệnh đa hồng cầu // Biên niên sử về huyết học.- 2000.- Vol. 79, N 3.- Tr 103-109.

80. Levine R. L., Wadleigh R., Cools J. và cộng sự. Kích hoạt đột biến trong tyrosine kinase JAK2 trong bệnh đa hồng cầu, tăng tiểu cầu thiết yếu, và chuyển sản tủy với bệnh xơ tủy // Tế bào ung thư. - Tập. 7, Số 4.- P. 387-397.

81. Liebelt E. L., Balk S. J., Faber W. và cộng sự. Báo cáo của Ban chuyên gia NTP-CERHR về độc tính sinh sản và phát triển của hydroxyurea. Nghiên cứu về các khuyết tật bẩm sinh Phần B // Phát triển và sinh sản. - Độc chất học. - 2007. - Tập. 80, Số 4.- P. 259-366.

82. Lu X., Levine R., Tong W. và cộng sự. Sự biểu hiện của thụ thể cytokine loại I homodimeric là cần thiết cho sự biến đổi qua trung gian JAK2V617F // Kỷ yếu của Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ. - 2005. - Vol. 102, Số 52.- P. 18962-18967.

83. Mandi M. L. Huyết khối và xuất huyết trong bệnh tăng tiểu cầu: đánh giá một đoàn hệ lớn bệnh nhân (357 trường hợp) // Tạp chí y học.- 1991.- Vol. 22, N 4-5.- Tr 213-223.

84. Marchioli R., Finazzi G., Landolfi R. và cộng sự. Nguy cơ mạch máu và ung thư tế bào trong một nhóm lớn bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu trong máu // Tạp chí Ung thư học lâm sàng. - 2005. - Tập. 23, Số 10.- P. 2224-2232.

85. Marchioli R., Finazzi G., Specchia G. và cộng sự. Các sự kiện tim mạch và cường độ điều trị ở bệnh đa hồng cầu Vera // Tạp chí Y học New England.- 2013.- Vol. 368, N 1.- P. 22-33.

86. Massa M., Rosti V., Ramajoli I. và cộng sự. Tuần hoàn CD34 +, CD133 +, và Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu Thụ thể tế bào tiền thân nội mô dương tính 2-Tế bào tiền thân nội mô dương tính trong bệnh xơ hóa tủy có chuyển sản tủy // Tạp chí Ung thư học lâm sàng. - 2005. - Vol. 23, N24.- Trang 5688-5695.

87. Mavrogianni D., Viniou N., Michali E. et al. Nguy cơ gây bệnh bạch cầu của liệu pháp hydroxyurea như một tác nhân duy nhất trong bệnh đa hồng cầu và bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu: đột biến N và K-ras và sự không ổn định của tế bào vi mô ở nhiễm sắc thể 5 và 7 ở 69 bệnh nhân // Int J Hematol.- 2002.-Vol. 75, N 4.- P. 394-400.

88. Martyre M. C. Đánh giá quan trọng về cơ chế di truyền bệnh trong bệnh xơ hóa tủy với chuyển sản tủy // Curr Hematol Rep.- 2003.- Vol. 2, N 3.- Tr 257-263.

89. Mesa R. A. Cách tôi điều trị triệu chứng lách to ở bệnh nhân xơ tủy // Máu.- 2009.- Tập. 113, N 22.- P. 5394-5400.

90. Michiels J. J., Budde U., van der Planken M. và cộng sự. Các hội chứng von Willebrand mắc phải: đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, sinh lý bệnh, phân loại và quản lý // Thực hành & Nghiên cứu tốt nhất Bệnh huyết học lâm sàng.- Vol. 14, N 2.- P. 401-436.

91. Najean Y., Rain J.- D. ​​Điều trị bệnh đa hồng cầu: Việc sử dụng Hydroxyurea và Pipobroman ở 292 bệnh nhân dưới 65 tuổi // Máu.- 1997.- Tập. 90, N 9.- P. 3370-3377.

92. Nielsen I., Hasselbalch H. C. Bệnh bạch cầu cấp tính và loạn sản tủy ở bệnh nhân rối loạn tăng sinh tủy mạn tính nhiễm sắc thể Philadelphia được điều trị bằng hydroxyurea một mình hoặc hydroxyurea sau busulphan // Tạp chí Huyết học Hoa Kỳ. - 2003. - Vol. 74, N 1.- Tr 26-31.

93. Osler W. Chứng xanh tím mãn tính, có đa hồng cầu và lá lách to: một thực thể lâm sàng mới // Tạp chí Khoa học Y khoa Hoa Kỳ. - 1903. Tập. 126, N 2.- P. 187-201.

94. Passamonti F. Cách tôi điều trị bệnh đa hồng cầu // Máu.- 2012.- Vol. 120.- P. 275-284.

95. Passamonti F., Elena C., Schnittger S. và cộng sự. Đặc điểm phân tử và lâm sàng của ung thư tăng sinh tủy liên quan đến đột biến JAK2 exon 12 // Máu.- 2011.- Tập. 117.- P. 2813-2816.

96 Passamonti F., Malabarba L., Orlando E. và cộng sự. Bệnh đa hồng cầu ở bệnh nhân trẻ: một nghiên cứu về nguy cơ lâu dài của huyết khối, xơ hóa tủy và bệnh bạch cầu // Máu.- 2003.- Tập. 88.- Tr 13-18.

97 Passamonti F., Malabarba L., Orlando E. và cộng sự. Pipobroman là điều trị an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân bị tăng tiểu cầu thiết yếu có nguy cơ huyết khối cao // Tạp chí Huyết học Anh quốc. - 2002.- Vol. 116, Số 4.- P. 855-861.

98. Passamonti F., Rumi E., Pungolino E. và cộng sự. Tuổi thọ và các yếu tố tiên lượng về khả năng sống sót ở bệnh nhân đa hồng cầu và tăng tiểu cầu thiết yếu // Tạp chí Y học Hoa Kỳ. - Vol. 117, Số 10.- P. 755-761.

99. Pearson T. C. Cân nhắc về huyết học trong cơ chế bệnh sinh của các sự kiện mạch máu trong bệnh đa hồng cầu Vera // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Vol. 23, Số 05.- P. 433-439.

100. Pieri L., Bogani C., Guglielmelli P. và cộng sự. Đột biến JAK2V617 gây ra sự kích hoạt cấu thành và quá mẫn chủ vận ở bệnh nhân ưa bazơ từ bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu // Haematologica. - 2009. - Vol. 94, Số 11.- P. 1537-1545.

101. Điều trị Đa hồng cầu. A Panel Discussion // Blood.- 1968.- Vol. 32, N 3.- P. 483-506.

102. Quintas-Cardama A., Abdel-Wahab O., Manshouri T. et al. Phân tích phân tử của bệnh nhân mắc chứng đa hồng cầu hoặc tăng tiểu cầu thiết yếu nhận được pegylated interferon a-2a // Máu.- 2013.- Tập. 122, Số 6.- P. 893-901.

103. Quintas-Cardama A., Kantarjian H. M., Giles F. et al. Liệu pháp Pegylated Interferon cho Bệnh nhân Rối loạn Tăng sinh tủy Âm tính-Nhiễm sắc thể Philadelphia // Hemost Huyết khối Bán phần. - 2006.- Tập. 32, Số 04.- P. 409-416.

104. Quintas-Cardama A., Vosystemvsek S. Giảm phát lách và hơn thế nữa: Ưu và nhược điểm của liệu pháp ức chế Janus kinase 2 cho bệnh nhân ung thư tăng sinh tủy // Cancer.- 2012.- Vol. 118, N 4.- P. 870-877.

105. Rosendaal F. R. Các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch: tỷ lệ hiện mắc, nguy cơ và tương tác // Seminar in hematology.- 1997.- Vol. 34, N 3.- P. 171-187.

106. Rortaglia A. P., Goldberg J. D., Berk P. D., Wasserman L. R. Tác dụng có hại của liệu pháp chống đông máu tiểu cầu trong điều trị bệnh đa hồng cầu // Seminars in hematology.- 1986.- Vol. 23, N 3.- Tr 172-176.

107. Ruggeri M., Gisslinger H., Tosetto A. et al. Yếu tố V Leiden mang đột biến và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong bệnh đa hồng cầu và tăng tiểu cầu thiết yếu // Tạp chí Huyết học Hoa Kỳ. - 2002. - Tập. 71, N 1.- Tr 1-6.

108. Ruggeri M., Rodeghiero F., Tosetto A. et al. Kết quả sau phẫu thuật ở bệnh nhân đa hồng cầu và tăng tiểu cầu cơ bản: khảo sát hồi cứu // Máu.- 2007.- Tập. 111, Số 2. P. 666-671.

109. Saini K. S., Patnaik M. M., Tefferi A. Ngứa liên quan đến bệnh đa hồng cầu và cách quản lý của nó // Tạp chí Điều tra Lâm sàng Châu Âu. - 2010.- Vol. 40, Số 9.- P. 828-834.

110. Các chất ức chế Santos F. P.S., Vosystemvsek S. JAK2: Chúng có phải là giải pháp không? // Lâm sàng Lymphoma Myeloma và Bệnh bạch cầu. - 2011.- Vol. 11.- P. S28-S36.

111. Schafer A. I. Chảy máu và huyết khối trong rối loạn tăng sinh tủy // Máu.- 1984.- Vol. 64, N 1.- Tr 1-12.

112 Schmitt Alain J. H., Guichard J., Wendling F. và cộng sự. Tương tác bệnh lý giữa bạch cầu megakaryocytes và bạch cầu đa nhân trong bệnh xơ tủy // Máu.- 2000.- Vol. 96, N 4.- P. 13421347.

113. Scott L. M., Tong W., Levine R. L. và cộng sự. JAK2 Exon 12 Đột biến ở bệnh Đa hồng cầu và bệnh Erythrocytosis vô căn // Tạp chí Y học New England. - 2007. - Tập. 356, Đường số 5.- P. 459-468.

114. Shikhbabaeva D., Shuvaev V., Martynkevich I. et al. Bệnh đa hồng cầu - Phân tích kết quả chẩn đoán và điều trị trên mức độ dân số // Cuộc họp giới hạn của ELN ngày 16-19 tháng 10 năm 2014, Berlin, Đức. - 2014.- Tr 36.

115. Silvennoinen O., Ihle J. N., Schlessinger J. và cộng sự, Tín hiệu hạt nhân cảm ứng interferon bởi Jak protein tyrosine kinases // Nature.- 1993.- Vol. 366, Số 6455. P. 583-585.

116. Solberg L. A. Jr, Tefferi A., Oles K. J. và cộng sự. Ảnh hưởng của anagrelide lên megakaryocytopoiesis ở người // Br J Haematol.- 1997.- Vol. 99, N 1.- P. 174-180.

117. Stein B. L., Rademaker A., ​​Spivak J. L. và cộng sự. Giới và Biến chứng mạch máu trong tế bào tân sinh tuỷ dương tính JAK2 V617F // Bệnh huyết khối.- 2011.- Tr 8.

118. Steinman H. K., Kobza-Black A., Greaves W. và cộng sự. Polycythaemia rubra vera và ngứa do nước: nồng độ histamine trong máu và hoạt động tiêu sợi huyết ở da trước và sau khi thử nước // Tạp chí Da liễu Anh. - 1987. - Vol. 116, N 3.- P. 329-333.

119. Storen E. C., Tefferi A., Sử dụng lâu dài anagrelide ở bệnh nhân trẻ bị tăng tiểu cầu thiết yếu // Máu.- 2001.- Tập. 97, Số 4.- P. 863-866.

120. Suessmuth Y., Elliott J., Percy M. J. et al. Một đột biến mới SOCS3 SH2 liên quan đến bệnh đa hồng cầu (SOCS3F136L) không thể điều chỉnh các phản ứng của erythropoietin // Tạp chí Huyết học Anh. - 2009. - Tập. 147, N 4.- P. 450-458.

121. Tan X., Shi J., Fu Y. và cộng sự. Vai trò của hồng cầu và tiểu cầu trong tình trạng tăng đông ở bệnh đa hồng cầu do tiếp xúc với phosphatidylserine và tạo vi hạt // Huyết khối và đông máu. - 2013.- Vol. 109, N 6.- Tr 1025-1032.

122. Tefferi A. Các đột biến mới và sự liên quan về mặt chức năng và lâm sàng của chúng trong bệnh tân sinh tăng sinh tủy: JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH và IKZF1 // Bệnh bạch cầu.- 2010.- Tập. 24, Số 6.- P. 11281138.

123. Tefferi A. Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ hóa tủy với bệnh biến dạng tủy // Tạp chí Ung thư học lâm sàng.- 2005.- Vol. 23, Số 33.- P. 8520-8530.

124. Tefferi A. Đa hồng cầu và tăng tiểu cầu thiết yếu: Cập nhật năm 2013 về chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và quản lý // Tạp chí Huyết học Hoa Kỳ. - 2013.- Vol. 88, Số 6.- P. 507-516.

125. Tefferi A. Bệnh xơ tủy nguyên phát: Cập nhật năm 2013 về chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và quản lý // Tạp chí Huyết học Hoa Kỳ. - 2013.- Vol. 88, N 2.- Tr 141-150.

126. Tefferi A., Pardanani A., Lim K. H. và cộng sự. Các đột biến TET2 và tương quan lâm sàng của chúng trong bệnh đa hồng cầu, bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu và bệnh xơ tủy // Bệnh bạch cầu. - 2009. - Tập. 23, Số 5.- P. 905-911.

127. Tefferi A., Thiele J., Orazi A. và cộng sự. Các đề xuất và cơ sở lý luận cho việc sửa đổi tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới đối với bệnh đa hồng cầu, tăng tiểu cầu thiết yếu và bệnh xơ tủy nguyên phát: khuyến nghị từ một hội đồng chuyên gia quốc tế đặc biệt // Blood.- 2007.- Vol. 110, N 4.- P. 1092-1097.

128. Tefferi A., Thiele J., Vannucchi A. M., Barbui T. Tổng quan về đột biến CALR và CSF3R và đề xuất sửa đổi tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với ung thư tăng sinh tủy // Bệnh bạch cầu.- 2014.- Vol. 28, Số 7.- P. 1407-1413.

129. Tefferi A., Vardiman J. W. Phân loại và chẩn đoán ung thư tăng sinh tủy: Các tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới 2008 và các thuật toán chẩn đoán tại điểm chăm sóc // Bệnh bạch cầu. - 2007. - Tập. 22, N 1.- Tr 14-22.

130. Thiele J., Kvasnicka H. M. Đánh giá lại quan trọng về phân loại của WHO về các rối loạn tăng sinh tủy mạn tính // Bệnh bạch cầu & Lymphoma. - 2006. - Tập. 47, N 3.- P. 381-396.

131. Thiele J., Kvasnicka H. M., Facchetti F. et al. Sự đồng thuận của Châu Âu về phân loại độ xơ hóa tủy xương và đánh giá tính tế bào // Haematologica.- 2005.- Vol. 90, Số 8.- P. 1128-1132.

132. Tibes R., Mesa R. A. U nguyên bào tủy 5 năm sau khi phát hiện ra JAK2V617F: tác động của liệu pháp ức chế JAK2 là gì? // Bệnh bạch cầu & Lymphoma.- 2011.- Tập. 52, Số 7.- P. 1178-1187.

133. Torgano G., Mandelli C., Massaro P. và cộng sự. Tổn thương dạ dày tá tràng trong bệnh đa hồng cầu: tần suất và vai trò của Helicobacter pylori // Tạp chí Huyết học Anh. - 2002. - Tập. 117, N1.- Trang 198-202.

134. Turitto V. T., Weiss H. J. Sự tham gia của tiểu cầu và hồng cầu trong hình thành huyết khối bức tranh tường // Biên niên sử của Học viện Khoa học New York. - 1983.- Vol. 416, N 1.- P. 363-376.

135. Van Cott E. M., Laposata M., Prins M. H. Phòng thí nghiệm Đánh giá khả năng tăng đông máu với huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch // Archives of Pathology & Laboratory Medicine.-2002.- Vol. 126, Số 11.- P. 1281-1295.

136. Van Genderen, Perry J. J., Michiels J. J. Erythromelalgia: A Pathognomonic Micro Mạch huyết khối phức tạp trong bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu và bệnh đa hồng cầu Vera // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Vol. 23, Số 04.- P. 357-363.

137. Vannucchi A. M. Cách tôi điều trị bệnh đa hồng cầu // Máu.- 2014.-Vol. 124, Số 22.- P. 3212-3220.

138. Vannucchi A. M. Management of Myelofibrosis // Sách Chương trình Giáo dục ASH 2011.- 2011.- P. 222-230.

139. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Xác định tiền cứu bệnh nhân đa hồng cầu nguy cơ cao dựa trên gánh nặng alen JAK2V617F // Bệnh bạch cầu. - 2007. - Tập. 21, số 9.- Tr. 1952-1959.

140. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Tương quan lâm sàng của sự hiện diện JAK2V617F hoặc gánh nặng alen trong bệnh tân sinh tăng sinh tủy: đánh giá lại quan trọng // Bệnh bạch cầu. - 2008. - Tập. 22, Số 7.- P. 1299-1307.

141. Vannucchi A. M., Guglielmelli P. Sinh lý bệnh phân tử của rối loạn tăng sinh tủy âm tính Philadelphia: ngoài đột biến JAK2 và MPL ​​// Haematologica.- 2008.- Vol. 93, Số 7.- P. 972-976.

142. Vannucchi A. M., Guglielmelli P., Rambaldi A. et al. Liệu pháp biểu sinh trong ung thư tăng sinh tủy: bằng chứng và quan điểm // Tạp chí Y học tế bào và phân tử. - 2009. - Tập. 13, số 8a.- Tr 1437-1450.

143. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Hồ sơ lâm sàng của đột biến JAK2V617F đồng hợp tử ở bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu hoặc tăng tiểu cầu thiết yếu // Máu.- 2007.- Tập. 110, N 3.- P. 840-846.

144. Vaquez L. Sur une forme spéciale de cyanose s "consagnant d" hyperglobulie quá mức và bền bỉ // C R Soc Biol (Paris) .- 1892.- N 44.- Tr 384-388.

145. Vardiman J. W., Harris N. L., Brunning R. D. Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về ung thư dòng tủy. - 2002. - Tập. 100.- P. 2292-2302.

146. Vardiman J. W., Thiele J., Arber D. A. và cộng sự. Bản sửa đổi năm 2008 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại ung thư dòng tủy và bệnh bạch cầu cấp tính: cơ sở và những thay đổi quan trọng // Máu.- 2009.- Tập. 114, Số 5.- P. 937-951.

147. Vectsvsek S., Kiladjian J.-J., Mesa R. và cộng sự. Hiệu quả của Ruxolitinib bằng cách kiểm soát Hematocrit ở bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu: Phân tích thử nghiệm RESPONSE // Blood.- 2014.- Vol. 124, Số 21.- Tr 3201.

148. Vosystemvsek S., Passamonti F., Rambaldi A. và cộng sự. Một nghiên cứu giai đoạn 2 về ruxolitinib, một chất ức chế JAK1 và JAK2 đường uống, ở những bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu tiến triển, những người khó chịu hoặc không dung nạp với hydroxyurea // Cancer.- 2014.- Vol. 120, N 4.- P. 513-520.

149. Vosystemvsek S., Kiladjian J.- J., Griesshammer M., Masszi T. Kết quả của một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở giai đoạn 3 về ruxolitinib (RUX) ở bệnh nhân đa hồng cầu (PV) kháng hoặc không dung nạp hydroxyurea (HU): thử nghiệm PHẢN ỨNG // J Clin Oncol.- 2014.- Vol. 32, N 5 giây. - Tóm tắt. 7026.

150. Wade J. P., Pearson T. C., Russell R. W., Wetherley-Mein G. Lưu lượng máu não và độ nhớt của máu ở bệnh nhân đa hồng cầu thứ phát do bệnh phổi thiếu oxy // BMJ - 1981.- Vol. 283, Số 6293.- P. 689-692.

151. Wehmeier A., ​​Fricke S., Scharf R. E. et al. Một nghiên cứu tiền cứu về các thông số cầm máu liên quan đến diễn biến lâm sàng của rối loạn tăng sinh tủy // Tạp chí Huyết học Châu Âu. - 1990. - Vol. 45, Số 4.- P. 191-197.

152. Weiss H., Witte L., Kaplan K. và cộng sự. Tính không đồng nhất trong sự thiếu hụt nguồn dự trữ: nghiên cứu về các chất liên kết với hạt ở 18 bệnh nhân bao gồm các biến thể thiếu hạt alpha, yếu tố tiểu cầu 4, beta-thromboglobulin và yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu // Blood.-1979.- Vol. 54.- P. 1296-1319.

153. Yacoub A., Odenike O., Vosystemvsek S. Ruxolitinib: Quản lý dài hạn bệnh nhân mắc bệnh u xơ tủy và hướng tương lai trong điều trị u xơ tăng sinh tủy // Báo cáo bệnh ác tính huyết học hiện tại.- 2014.- Vol. 9, Số 4.- P. 350-359.

154. Yamaoka K., Saharinen P., Pesu M. và cộng sự. Janus kinases (Jaks) // Sinh học bộ gen.- 2004.- Tập. 5, Số 12.- P. 253.

155. Zhou Y.-J., Chen M., Cusack N. A. và cộng sự. Tác động không mong muốn của đột biến miền FERM đối với hoạt động xúc tác của Jak3 // Tế bào phân tử. - 2002.- Tập. 8, Số 5.- P. 959-969.

Bệnh đa hồng cầu là một bệnh mãn tính, trong đó có sự gia tăng số lượng hồng cầu hoặc hồng cầu trong máu. Căn bệnh này ảnh hưởng đến những người ở độ tuổi trung niên trở lên - nam giới bị ảnh hưởng thường xuyên hơn phụ nữ vài lần. Hơn một nửa số người bị tăng số lượng tiểu cầu và bạch cầu.

Sự xuất hiện của một căn bệnh có thể do một số lý do mà các loài của nó bị phân chia. Bệnh đa hồng cầu nguyên phát hay thực sự chủ yếu là do bất thường di truyền hoặc khối u tủy xương, trong khi bệnh đa hồng cầu thứ phát được thúc đẩy bởi các yếu tố bên ngoài hoặc bên trong. Nếu không được điều trị thích hợp, nó sẽ dẫn đến những biến chứng nặng nề, tiên lượng về bệnh này không phải lúc nào cũng dễ chịu. Vì vậy, dạng nguyên phát, nếu không bắt đầu điều trị kịp thời, có thể gây tử vong trong vài năm tiến triển, và kết quả của dạng thứ phát phụ thuộc vào nguyên nhân xảy ra.

Các triệu chứng chính của bệnh là các cơn chóng mặt và ù tai dữ dội, người bệnh dường như đang mất ý thức. Phương pháp truyền máu và hóa trị liệu được sử dụng để điều trị.

Một đặc điểm nổi bật của chứng rối loạn này là nó không thể tự biến mất và cũng không thể phục hồi hoàn toàn. Một người sẽ phải thường xuyên xét nghiệm máu và chịu sự giám sát của các bác sĩ cho đến cuối đời.

Nguyên nhân học

Nguyên nhân của bệnh phụ thuộc vào hình thức của nó và có thể được gây ra bởi các yếu tố khác nhau. Bệnh đa hồng cầu thực sự được hình thành khi:

• di truyền khuynh hướng vi phạm sản xuất;
• thất bại di truyền;
• khối u ác tính trong tủy xương;
• tiếp xúc với tình trạng thiếu oxy (thiếu oxy) trên các tế bào hồng cầu.

Bệnh đa hồng cầu thứ phát là do:

• suy tim mãn tính;
• cung cấp không đủ máu và oxy cho thận;
• điều kiện khí hậu. Bị ảnh hưởng nhiều nhất là người dân sống ở các khu vực núi cao;
• khối u ung thư của các cơ quan nội tạng;
• các bệnh truyền nhiễm khác nhau gây nhiễm độc cơ thể;
• điều kiện làm việc có hại, ví dụ, trong hầm mỏ hoặc trên cao;
• sống ở các thành phố ô nhiễm hoặc gần các nhà máy;
• lạm dụng nicotine trong thời gian dài;
• dân tộc. Theo thống kê, bệnh đa hồng cầu có biểu hiện ở những người có nguồn gốc Do Thái, đây là do di truyền.

Bản thân căn bệnh này đã hiếm, nhưng bệnh đa hồng cầu còn hiếm hơn ở trẻ sơ sinh. Con đường lây truyền chính của bệnh là qua nhau thai của mẹ. Cơ địa của trẻ không cung cấp đủ oxy cho thai (máu lưu thông không đầy đủ).

Đẳng cấp

Như đã đề cập ở trên, bệnh được chia thành nhiều loại, phụ thuộc trực tiếp vào nguyên nhân gây ra:

• đa hồng cầu nguyên phát hoặc thực sự - do bệnh lý máu gây ra;
• bệnh đa hồng cầu thứ phát, có thể được gọi là tương đối - do các tác nhân gây bệnh bên ngoài và bên trong.

Bệnh đa hồng cầu thực sự có thể xảy ra theo nhiều giai đoạn:

• ban đầu, được đặc trưng bởi một biểu hiện nhẹ của các triệu chứng hoặc sự vắng mặt hoàn toàn của chúng. Có thể mất đến năm năm
• đã triển khai. Nó được chia thành hai dạng - không có ảnh hưởng ác tính đến lá lách và với sự hiện diện của nó. Giai đoạn kéo dài một hoặc hai thập kỷ;
• nghiêm trọng - quan sát thấy, sự hình thành các khối u ung thư trên các cơ quan nội tạng, bao gồm gan và lá lách, tổn thương máu ác tính.

Bệnh đa hồng cầu tương đối là:

• căng thẳng - dựa trên tên gọi, rõ ràng là nó xảy ra khi cơ thể bị ảnh hưởng bởi quá áp kéo dài, điều kiện làm việc bất lợi và lối sống không lành mạnh;
• false - trong đó mức độ hồng cầu và trong máu nằm trong giới hạn bình thường.

Tiên lượng của bệnh đa hồng cầu được coi là không thuận lợi, tuổi thọ với bệnh này không vượt quá hai năm, nhưng cơ hội sống lâu hơn khi được sử dụng trong điều trị máu. Trong trường hợp này, một người có thể sống mười lăm năm trở lên. Tiên lượng của bệnh đa hồng cầu thứ phát phụ thuộc hoàn toàn vào diễn biến của bệnh đã kích hoạt quá trình tăng số lượng hồng cầu trong máu.

Triệu chứng

Ở giai đoạn đầu, bệnh đa hồng cầu xảy ra với ít hoặc không có triệu chứng. Nó thường được phát hiện trong một cuộc kiểm tra ngẫu nhiên hoặc trong một cuộc xét nghiệm máu dự phòng. Các triệu chứng đầu tiên có thể bị nhầm với cảm lạnh thông thường hoặc chỉ ra một tình trạng bình thường ở người cao tuổi. Bao gồm các:

• giảm thị lực;
• các cơn đau đầu và chóng mặt nghiêm trọng;
• tiếng ồn trong tai;
• rối loạn giấc ngủ;
• đầu ngón tay lạnh.

Trong giai đoạn nặng, các triệu chứng sau có thể được quan sát thấy:

• đau cơ và xương;
• sự gia tăng kích thước của lá lách, thể tích của gan thay đổi ít thường xuyên hơn một chút;
• chảy máu nướu răng;
• chảy máu liên tục trong một thời gian khá dài sau khi nhổ răng;
• sự xuất hiện của các vết bầm tím trên da, bản chất của nó mà một người không thể giải thích.

Ngoài ra, các triệu chứng cụ thể của bệnh này là:

• ngứa da nghiêm trọng, được đặc trưng bởi sự gia tăng cường độ sau khi tắm hoặc tắm vòi sen;
• cảm giác đau rát ở các đầu ngón tay, ngón chân;
• biểu hiện của các tĩnh mạch mà trước đó không nhìn thấy được;
• da cổ, tay và mặt có màu đỏ tươi;
• môi và lưỡi trở nên hơi xanh;
• lòng trắng của mắt chứa đầy máu;
• suy nhược chung của cơ thể bệnh nhân.

Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh đôi, các triệu chứng của bệnh đa hồng cầu bắt đầu được biểu hiện một tuần sau khi sinh. Bao gồm các:

• đỏ da của các mảnh vụn. Đứa trẻ bắt đầu khóc và la hét khi chạm vào;
• giảm cân đáng kể;
• một số lượng lớn hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu được tìm thấy trong máu;
• mở rộng gan và lá lách.

Những dấu hiệu này có thể dẫn đến cái chết của em bé.

Các biến chứng

Hậu quả của việc điều trị không hiệu quả hoặc không kịp thời có thể là:

• đào thải một lượng lớn axit uric. Nước tiểu trở nên cô đặc và có mùi khó chịu;
• giáo dục ;
• mãn tính;
• sự xuất hiện và;
• rối loạn tuần hoàn, dẫn đến loét dinh dưỡng trên da;
• xuất huyết ở nhiều nơi khác nhau, ví dụ, mũi, nướu răng, đường tiêu hóa, v.v.

Và chúng được coi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong cho những bệnh nhân mắc căn bệnh này.

Chẩn đoán

Bệnh đa hồng cầu thường được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm máu vì những lý do hoàn toàn khác nhau. Khi chẩn đoán, bác sĩ phải:

• đọc kỹ tiền sử bệnh của bệnh nhân và người nhà trực tiếp;
• tiến hành kiểm tra toàn bộ bệnh nhân;
• tìm ra nguyên nhân gây bệnh.

Bệnh nhân, lần lượt, phải trải qua các cuộc kiểm tra sau:

Việc điều trị căn bệnh chính là một quá trình khá tốn công sức, bao gồm tác động lên các khối u và ngăn chặn hoạt động của chúng. Trong điều trị bằng thuốc, tuổi của bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng, bởi vì những chất có thể giúp ích cho người dưới năm mươi sẽ bị nghiêm cấm điều trị cho bệnh nhân trên bảy mươi.

Với hàm lượng hồng cầu cao trong máu, phương pháp điều trị tốt nhất là truyền máu - trong một lần làm thủ thuật, lượng máu sẽ giảm khoảng 500 ml. Tế bào gốc được coi là một phương pháp hiện đại hơn trong điều trị bệnh đa hồng cầu. Quy trình này là lọc máu. Để làm điều này, các ống thông được đưa vào tĩnh mạch của cả hai cánh tay của bệnh nhân, thông qua một máu đi vào thiết bị, và sau khi lọc, máu đã tinh khiết trở lại tĩnh mạch khác. Quy trình này phải được thực hiện cách ngày.

Đối với bệnh đa hồng cầu thứ phát, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào bệnh cơ bản và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.

Phòng ngừa

Hầu hết các nguyên nhân gây ra bệnh đa hồng cầu không thể ngăn ngừa được, nhưng mặc dù vậy, vẫn có một số biện pháp phòng ngừa:

• ngừng hút thuốc hoàn toàn;
• thay đổi nơi làm việc hoặc nơi cư trú;
• điều trị kịp thời các bệnh có thể gây ra rối loạn này;
• thường xuyên trải qua các cuộc kiểm tra phòng ngừa tại phòng khám và xét nghiệm máu.

Bệnh đa hồng cầu (bệnh hồng cầu, bệnh Wakez hoặc bệnh đa hồng cầu nguyên phát) là một bệnh ác tính tiến triển thuộc nhóm bệnh bạch cầu, có liên quan đến sự tăng sản của các yếu tố tế bào của tủy xương (tăng sinh tủy). Quá trình bệnh lý ảnh hưởng chủ yếu đến mầm nguyên hồng cầu, do đó, một lượng hồng cầu dư thừa được phát hiện trong máu. Ngoài ra còn có sự gia tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và tiểu cầu.

Sự gia tăng số lượng tế bào hồng cầu làm tăng độ nhớt của máu, tăng khối lượng của nó, gây ra sự chậm lại trong lưu lượng máu trong mạch và hình thành các cục máu đông. Kết quả là, bệnh nhân bị suy giảm cung cấp máu và thiếu oxy.

Thông tin chung

Bệnh đa hồng cầu thực sự được mô tả lần đầu tiên vào năm 1892 bởi người Pháp và Vaquez. Vakez cho rằng gan lách to và tăng hồng cầu ở bệnh nhân của ông phát sinh do sự gia tăng của các tế bào tạo máu, và đơn lẻ xuất hiện hồng cầu là một dạng bệnh lý riêng biệt.

Năm 1903, W. Osler sử dụng thuật ngữ "bệnh Wakez" để mô tả bệnh nhân bị lách to (lá lách to) và tăng hồng cầu nặng và đưa ra mô tả chi tiết về căn bệnh này.

Turk (W. Turk) vào năm 1902-1904 cho rằng trong bệnh này, sự vi phạm quá trình tạo máu về bản chất là tăng sản, và được gọi là bệnh hồng cầu tương tự với bệnh bạch cầu.

Bản chất tân sinh dòng vô tính của sự tăng sinh tủy, được quan sát thấy trong bệnh đa hồng cầu, đã được chứng minh vào năm 1980 bởi P. J. Fialkov. Ông đã tìm thấy trong hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu một loại enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase. Ngoài ra, cả hai loại enzym này đều được phát hiện trong tế bào lympho của hai bệnh nhân dị hợp tử với enzym này. Nhờ nghiên cứu của Fialkov, rõ ràng mục tiêu của quá trình tân sinh là tế bào tiền thân của quá trình tạo tủy.

Vào năm 1980, một số nhà nghiên cứu đã tìm cách tách một dòng nhân bản ung thư khỏi các tế bào bình thường. Thực nghiệm đã chứng minh rằng trong bệnh đa hồng cầu, một quần thể các tiền chất tạo hồng cầu được hình thành, có độ nhạy cao về mặt bệnh lý với ngay cả một lượng nhỏ erythropoietin (hormone thận). Theo các nhà khoa học, điều này góp phần làm tăng sản xuất hồng cầu trong cây nha đam.

Năm 1981, L. D. Sidorova và các đồng tác giả đã tiến hành các nghiên cứu có khả năng phát hiện những thay đổi định tính và định lượng trong liên kết cầm máu của tiểu cầu, đóng vai trò chính trong sự phát triển của các biến chứng xuất huyết và huyết khối trong bệnh đa hồng cầu.

Bệnh đa hồng cầu chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi, nhưng cũng có thể xảy ra ở người trẻ và trẻ em. Ở những người trẻ tuổi, bệnh nặng hơn. Tuổi trung bình của bệnh nhân thay đổi từ 50 đến 70 tuổi. Tuổi trung bình của những người mắc bệnh lần đầu tiên đang tăng dần (năm 1912 là 44 tuổi, năm 1964 là 60 tuổi). Số bệnh nhân dưới 40 tuổi là khoảng 5%, và chứng tăng hồng cầu ở trẻ em và bệnh nhân dưới 20 tuổi được phát hiện trong 0,1% tổng số các trường hợp mắc bệnh.

Chứng tăng huyết áp hơi ít phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới (1: 1,2-1,5).

Là bệnh thường gặp nhất trong nhóm các bệnh mãn tính về tăng sinh tủy. Nó khá hiếm - theo nhiều nguồn khác nhau, từ 5 đến 29 trường hợp trên 100.000 dân.

Có những dữ liệu lẻ tẻ về ảnh hưởng của các yếu tố chủng tộc (trên trung bình của người Do Thái và dưới mức trung bình giữa các đại diện của chủng tộc Negroid), nhưng hiện tại giả thiết này vẫn chưa được xác nhận.

Các hình thức

Bệnh đa hồng cầu thực sự được chia thành:

• Nguyên phát (không phải là hậu quả của các bệnh khác).
• Thứ hai. Nó có thể được kích hoạt bởi bệnh phổi mãn tính, thận ứ nước, sự hiện diện của các khối u (u xơ tử cung, v.v.), sự hiện diện của hemoglobin bất thường và các yếu tố khác liên quan đến tình trạng thiếu oxy mô.

Sự gia tăng tuyệt đối về khối lượng hồng cầu được quan sát thấy ở tất cả các bệnh nhân, nhưng chỉ ở 2/3 số lượng bạch cầu và tiểu cầu cũng tăng lên.

Lý do phát triển

Nguyên nhân của bệnh đa hồng cầu vẫn chưa được xác định rõ ràng. Hiện tại, không có lý thuyết duy nhất nào giải thích được sự xuất hiện của bệnh u máu (u máu), bao gồm cả căn bệnh này.

Dựa trên các quan sát dịch tễ học, một giả thuyết đã được đưa ra về mối quan hệ của bệnh hồng cầu với sự biến đổi của các tế bào gốc, xảy ra dưới ảnh hưởng của đột biến gen.

Người ta đã xác định được rằng hầu hết bệnh nhân có đột biến enzym Janus kinase tyrosine kinase được tổng hợp trong gan, enzym này có liên quan đến quá trình phiên mã một số gen bằng cách phosphoryl hóa nhiều tyrosin trong phần tế bào chất của các thụ thể.

Đột biến phổ biến nhất, được phát hiện vào năm 2005, là ở exon 14 JAK2V617F (được phát hiện trong 96% tổng số trường hợp mắc bệnh). Trong 2% trường hợp, đột biến ảnh hưởng đến exon 12 của gen JAK2.

Bệnh nhân mắc bệnh đa hồng cầu cũng có:

• Trong một số trường hợp, đột biến trong gen MPL của thụ thể thrombopoietin. Những đột biến này có nguồn gốc thứ cấp và không hoàn toàn đặc hiệu cho bệnh này. Chúng được phát hiện ở những người cao tuổi (chủ yếu ở phụ nữ) với lượng hemoglobin và tiểu cầu thấp.
• Làm mất chức năng của gen LNK của protein SH2B3, làm giảm hoạt động của gen JAK2.

Bệnh nhân cao tuổi có tải lượng alen JAK2V617F cao được đặc trưng bởi nồng độ hemoglobin tăng, tăng bạch cầu và giảm tiểu cầu.

Khi gen JAK2 bị đột biến ở exon 12, tăng hồng cầu kèm theo nồng độ hormone erythropoietin trong huyết thanh dưới mức bình thường. Bệnh nhân bị đột biến này trẻ hơn.
Trong bệnh đa hồng cầu, đột biến ở TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A, và những đột biến khác cũng thường được phát hiện, nhưng ý nghĩa di truyền bệnh của chúng vẫn chưa được nghiên cứu.

Không có sự khác biệt về thời gian sống sót của những bệnh nhân mắc các dạng đột biến khác nhau.

Do rối loạn di truyền phân tử, con đường tín hiệu JAK-STAT được kích hoạt, được biểu hiện bằng sự tăng sinh (sản xuất tế bào) của mầm tủy. Đồng thời, tăng sinh và tăng số lượng hồng cầu ở máu ngoại vi (cũng có thể tăng số lượng bạch cầu và tiểu cầu).

Các đột biến đã xác định được di truyền theo kiểu lặn trên NST thường.

Cũng có một giả thuyết cho rằng vi rút có thể là nguyên nhân gây ra chứng huyết hồng cầu (15 loại vi rút như vậy đã được xác định), trong sự hiện diện của các yếu tố khuynh hướng và khả năng miễn dịch suy yếu, sẽ xâm nhập vào các tế bào tủy xương hoặc hạch bạch huyết chưa trưởng thành. Thay vì trưởng thành, các tế bào bị ảnh hưởng bởi vi rút bắt đầu tích cực phân chia, do đó bắt đầu quá trình bệnh lý.

Các yếu tố gây bệnh bao gồm:

• tiếp xúc với tia X, bức xạ ion hóa;
• sơn, vecni và các chất độc hại khác xâm nhập vào cơ thể con người;
• sử dụng lâu dài cho mục đích y tế của một số loại thuốc (muối vàng cho bệnh viêm khớp dạng thấp, v.v.);
• nhiễm vi rút và đường ruột, bệnh lao;
• can thiệp phẫu thuật;
• tình huống căng thẳng.

Hồng cầu thứ phát phát triển dưới ảnh hưởng của các yếu tố thuận lợi với:

• ái lực bẩm sinh cao của hemoglobin đối với oxy;
• mức độ thấp của 2,3-diphosphoglycerate;
• tự sản xuất erythropoietin;
• giảm oxy máu động mạch có bản chất sinh lý và bệnh lý (dị tật tim “xanh”, hút thuốc lá, thích ứng với điều kiện độ cao và các bệnh phổi mãn tính);
• bệnh thận (tổn thương nang, thận ứ nước, hẹp động mạch thận và các bệnh lan tỏa của nhu mô thận);
• sự hiện diện của các khối u (có thể bị ảnh hưởng bởi ung thư biểu mô phế quản, u nguyên bào máu tiểu não, u xơ tử cung);
• bệnh nội tiết liên quan đến khối u của tuyến thượng thận;
• bệnh gan (xơ gan, viêm gan, u gan, hội chứng Budd-Chiari);
• bệnh lao.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến sự vi phạm quá trình tạo máu (tạo máu) ở cấp độ tế bào tiền thân. Tạo máu có được sự tăng sinh không giới hạn của một tế bào tiền thân đặc trưng của một khối u, con cháu của chúng tạo thành một kiểu hình chuyên biệt trong tất cả các dòng tạo máu.

Bệnh đa hồng cầu được đặc trưng bởi sự hình thành các khuẩn lạc hồng cầu khi không có erythropoietin ngoại sinh (sự xuất hiện của các khuẩn lạc không phụ thuộc vào erythropoietin nội sinh là dấu hiệu phân biệt bệnh tăng hồng cầu với bệnh tăng hồng cầu thứ phát).

Sự hình thành các khuẩn lạc hồng cầu cho thấy sự vi phạm việc thực hiện các tín hiệu điều tiết mà tế bào tủy nhận được từ môi trường bên ngoài.

Cơ sở hình thành bệnh sinh của bệnh đa hồng cầu thực sự là những khiếm khuyết trong gen mã hóa protein chịu trách nhiệm duy trì quá trình tạo tủy trong phạm vi bình thường.

Nồng độ oxy trong máu giảm gây ra phản ứng tổng hợp erythropoietin của tế bào kẽ thận. Quá trình diễn ra trong các tế bào kẽ liên quan đến công việc của nhiều gen. Quy định chính của quá trình này được thực hiện bởi yếu tố 1 (HIF-1), là một protein dị số bao gồm hai đơn vị con (HIF-1alpha và HIF-1beta).

Nếu nồng độ oxy trong máu nằm trong giới hạn bình thường, dư lượng của proline (một axit amin dị vòng của phân tử HIF-1 tồn tại tự do) sẽ bị hydroxyl hóa dưới tác động của enzyme điều chỉnh PHD2 (cảm biến oxy phân tử). Do quá trình hydroxyl hóa, tiểu đơn vị HIF-1 có được khả năng liên kết với protein VHL, giúp ngăn ngừa khối u.

Protein VHL tạo thành một phức hợp với một số protein ligase ubiquitin E3, sau khi hình thành liên kết cộng hóa trị với các protein khác, nó sẽ được dẫn đến proteasome và bị phân hủy ở đó.

Trong điều kiện thiếu oxy, quá trình hydroxyl hóa phân tử HIF-1 không xảy ra, các tiểu đơn vị của protein này kết hợp và tạo thành một protein HIF-1 dị phân tử, được dẫn từ tế bào chất đến nhân. Protein đã đi vào nhân liên kết trong vùng khởi động của gen với trình tự DNA đặc biệt (sự chuyển đổi gen thành protein hoặc RNA được gây ra bởi tình trạng thiếu oxy). Kết quả của những biến đổi này, erythropoietin được giải phóng vào máu bởi các tế bào kẽ của thận.

Tế bào tiền thân tạo myelin thực hiện chương trình di truyền do tác động kích thích của các cytokine (các phân tử điều khiển (tín hiệu) peptide nhỏ này liên kết với các thụ thể tương ứng trên bề mặt của tế bào tiền thân).

Khi erythropoietin liên kết với thụ thể EPO-R erythropoietin, thụ thể này sẽ dime hóa, kích hoạt kinase liên kết với miền EPO-R nội bào Jak2.

Jak2 kinase chịu trách nhiệm truyền tín hiệu từ erythropoietin, thrombopoietin và G-CSF (nó là một yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt).

Việc kích hoạt Jak2 kinase dẫn đến quá trình phosphoryl hóa một số protein đích trong tế bào chất, bao gồm các protein tiếp hợp thuộc họ STAT.

Chứng tăng huyết áp được phát hiện ở 30% bệnh nhân có sự kích hoạt cấu thành của gen STAT3.

Ngoài ra, với chứng tăng hồng cầu, trong một số trường hợp, mức độ biểu hiện giảm của thụ thể MPL thrombopoietin, có tính chất bù trừ, được phát hiện. Sự giảm biểu hiện MPL là thứ phát và do khiếm khuyết di truyền gây ra sự phát triển của bệnh đa hồng cầu.

Sự suy giảm suy thoái và sự gia tăng mức độ của yếu tố HIF-1 là do các khiếm khuyết trong gen VHL (do đó, các đại diện của quần thể Chuvashia được đặc trưng bởi một đột biến đồng hợp tử 598C> T của gen này).

Bệnh đa hồng cầu có thể do bất thường nhiễm sắc thể 9 gây ra, nhưng phổ biến nhất là mất đoạn dài của nhiễm sắc thể 20.

Năm 2005, một đột biến điểm của exon 14 của gen Jak2 kinase (đột biến JAK2V617F) đã được xác định, gây ra sự thay thế axit amin valine bằng phenylalanin trong miền JH2 pseudokinase của protein JAK2 ở vị trí 617.

Đột biến JAK2V617F trong tế bào tiền thân tạo máu trong bệnh hồng cầu được biểu hiện ở dạng đồng hợp tử (sự hình thành thể đồng hợp bị ảnh hưởng bởi sự tái tổ hợp nguyên phân và nhân đôi của alen đột biến).

Với hoạt động của JAK2V617F và STAT5, mức độ của các loại oxy phản ứng tăng lên, dẫn đến sự chuyển đổi chu kỳ tế bào từ pha G1 sang pha S. Kết quả là, sự gia tăng của các tế bào hồng cầu mang dạng đột biến của gen JAK2 được tăng cường.

Ở những bệnh nhân dương tính với JAK2V617F, đột biến này được phát hiện trong các tế bào dòng tủy, tế bào lympho B và T, và các tế bào giết tự nhiên, điều này chứng tỏ lợi thế tăng sinh của các tế bào bị lỗi so với bình thường.

Đa hồng cầu trong hầu hết các trường hợp được đặc trưng bởi một tỷ lệ khá thấp giữa alen đột biến và bình thường trong các tế bào tủy trưởng thành và tiền thân sớm. Khi có ưu thế dòng vô tính, bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn so với bệnh nhân không có khuyết tật này.

Triệu chứng

Các triệu chứng của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến việc sản xuất quá mức các tế bào hồng cầu, làm tăng độ nhớt của máu. Ở hầu hết các bệnh nhân, mức độ tiểu cầu cũng tăng lên, gây ra huyết khối mạch máu.

Bệnh phát triển rất chậm và không có triệu chứng ở giai đoạn đầu.
Trong các giai đoạn sau, bệnh đa hồng cầu biểu hiện:

• hội chứng màng phổi, có liên quan đến tăng cung cấp máu đến các cơ quan;
• Hội chứng tăng sinh tủy, xảy ra khi có sự gia tăng sản xuất hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu.

Hội chứng màng phổi đi kèm với:

• Nhức đầu.
• Cảm giác nặng nề ở đầu;
• Chóng mặt.
• Các cơn ấn, bóp đau sau xương ức, xảy ra khi gắng sức.
• Erythrocyanosis (da đỏ lên màu anh đào và hơi xanh ở lưỡi và môi).
• Đỏ mắt, xảy ra do sự giãn nở của các mạch máu trong đó.
• Cảm giác nặng nề ở bụng trên (bên trái) do lá lách to.
• Ngứa da, được quan sát thấy ở 40% bệnh nhân (một dấu hiệu cụ thể của bệnh). Nó tăng cường sau các thủ tục cấp nước và xảy ra do bị kích ứng bởi các sản phẩm phân hủy của hồng cầu của các đầu dây thần kinh.
• Tăng huyết áp, giảm rõ rệt khi đi ngoài ra máu và giảm nhẹ khi điều trị tiêu chuẩn.
• Erythromelalgia (cơn đau cấp tính, nóng rát ở các đầu ngón tay được cải thiện khi dùng thuốc làm loãng máu, hoặc sưng đau và tấy đỏ ở bàn chân hoặc 1/3 dưới của chân).

Hội chứng tăng sinh tủy biểu hiện:

• đau nhức ở xương phẳng và đau khớp;
• Cảm giác nặng nề ở vùng bụng trên bên phải do gan to;
• suy nhược chung và tăng mệt mỏi;
• sự gia tăng nhiệt độ cơ thể.

Ngoài ra còn có các tĩnh mạch giãn, đặc biệt đáng chú ý ở cổ, triệu chứng Cooperman (đổi màu của vòm miệng mềm với màu bình thường của khẩu vị cứng), loét tá tràng và trong một số trường hợp dạ dày, chảy máu nướu và thực quản, tăng nồng độ axit uric. . Có lẽ sự phát triển của suy tim và xơ vữa tim.

Các giai đoạn của bệnh

Bệnh đa hồng cầu đặc trưng bởi ba giai đoạn phát triển:

• Ban đầu, giai đoạn I, kéo dài khoảng 5 năm (có thể lâu hơn). Nó được đặc trưng bởi các biểu hiện trung bình của hội chứng màng phổi, kích thước của lá lách không vượt quá tiêu chuẩn. Xét nghiệm máu tổng quát cho thấy số lượng hồng cầu tăng vừa phải, sự hình thành hồng cầu tăng lên được quan sát thấy trong tủy xương (số lượng tất cả các tế bào máu, ngoại trừ tế bào lympho, cũng có thể tăng lên) . Ở giai đoạn này, các biến chứng thực tế không phát sinh.
• Giai đoạn thứ hai, có thể là đa bào (II A) và đa hồng cầu với chuyển sản tủy của lá lách (II B). Dạng II A, kéo dài từ 5 đến 15 năm, kèm theo hội chứng màng phổi rõ rệt, gan và lá lách to, huyết khối và chảy máu. Sự phát triển của khối u trong lá lách không được phát hiện. Có thể thiếu sắt do chảy máu thường xuyên. Xét nghiệm máu tổng quát cho thấy sự gia tăng số lượng hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu. Có những thay đổi cicatricial trong tủy xương. Dạng II B được đặc trưng bởi sự to dần của gan và lá lách, sự hiện diện của khối u phát triển trong lá lách, huyết khối, suy kiệt chung và chảy máu. Công thức máu hoàn chỉnh có thể phát hiện sự gia tăng số lượng của tất cả các tế bào máu, ngoại trừ tế bào bạch huyết. Tế bào máu có kích thước và hình dạng khác nhau, các tế bào máu chưa trưởng thành xuất hiện. Những thay đổi về màng da trong tủy xương tăng dần.
• Thiếu máu, giai đoạn III, phát triển 15-20 năm sau khi bệnh khởi phát và đi kèm với sự gia tăng rõ rệt ở gan và lá lách, thay đổi sắc thái lan rộng trong tủy xương, rối loạn tuần hoàn, giảm số lượng hồng cầu. , tiểu cầu và bạch cầu. Có thể chuyển thành bệnh bạch cầu cấp tính hoặc mãn tính.

Chẩn đoán

Erythremia được chẩn đoán dựa trên:

• Phân tích các khiếu nại, tiền sử bệnh và tiền sử gia đình, trong đó bác sĩ làm rõ các triệu chứng của bệnh xuất hiện khi nào, bệnh nhân mắc bệnh mãn tính nào, có tiếp xúc với các chất độc hại hay không, v.v.
• Dữ liệu khám sức khỏe, trong đó chú ý đến màu da. Trong quá trình sờ nắn và với sự trợ giúp của bộ gõ (gõ), kích thước của gan và lá lách được xác định, mạch và huyết áp cũng được đo (có thể tăng lên).
• Xét nghiệm máu, xác định số lượng hồng cầu (bình thường 4,0-5,5x109 g / l), bạch cầu (có thể bình thường, tăng hoặc giảm), tiểu cầu (ở giai đoạn đầu nó không lệch khỏi tiêu chuẩn, sau đó có tăng mức độ, và sau đó giảm xuống), mức độ hemoglobin, chất chỉ thị màu (thường là chỉ số được phát hiện - 0,86-1,05). ESR (tốc độ lắng hồng cầu) trong hầu hết các trường hợp đều giảm.
• Phân tích nước tiểu, cho phép bạn xác định các bệnh kèm theo hoặc sự hiện diện của chảy máu thận.
• Xét nghiệm máu sinh hóa, cho phép xác định nồng độ axit uric tăng cao, đặc trưng của nhiều trường hợp mắc bệnh. Để phát hiện tổn thương cơ quan đồng thời, mức độ cholesterol, glucose, vv cũng được xác định.
• Dữ liệu từ một nghiên cứu tủy xương, được thực hiện bằng cách đâm vào xương ức và cho thấy sự gia tăng sản xuất hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu, cũng như sự hình thành mô sẹo trong tủy xương.
• Dữ liệu sinh thiết gai, phản ánh đầy đủ nhất tình trạng của tủy xương. Để thăm khám, sử dụng thiết bị trephine đặc biệt, cột tủy được lấy từ cánh chậu cùng với xương và màng xương.

Một biểu đồ đông máu, các nghiên cứu về chuyển hóa sắt cũng được thực hiện, và mức độ erythropoietin trong huyết thanh được xác định.

Vì hồng cầu mãn tính đi kèm với sự gia tăng của gan và lá lách, siêu âm của các cơ quan nội tạng được thực hiện. Với sự trợ giúp của siêu âm, sự hiện diện của các nốt xuất huyết cũng được phát hiện.

Để đánh giá mức độ phổ biến của quá trình khối u, CT (chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc) và MRI (chụp cộng hưởng từ) được thực hiện.

Để xác định các bất thường di truyền, một nghiên cứu di truyền phân tử của máu ngoại vi được thực hiện.

Sự đối xử

Mục tiêu của điều trị bệnh đa hồng cầu là:

• phòng ngừa và điều trị các biến chứng huyết khối;
• loại bỏ các triệu chứng của bệnh;
• giảm nguy cơ biến chứng và sự phát triển của bệnh bạch cầu cấp tính.

Erythremia được điều trị bằng:

• Truyền máu, trong đó 200-400 ml máu được loại bỏ để giảm độ nhớt của máu ở người trẻ và 100 ml máu trong các bệnh tim đồng thời hoặc ở người cao tuổi. Liệu trình bao gồm 3 liệu trình, được thực hiện với thời gian cách nhau 2-3 ngày. Trước khi làm thủ thuật, bệnh nhân dùng thuốc làm giảm đông máu. Lấy máu không được thực hiện khi có huyết khối gần đây.
• Phương pháp điều trị bằng phần cứng (tạo hồng cầu), với sự trợ giúp của việc loại bỏ các tế bào hồng cầu và tiểu cầu dư thừa. Thủ tục được thực hiện trong khoảng thời gian 5-7 ngày.
• Hóa trị, được sử dụng ở giai đoạn II B, với sự gia tăng số lượng tất cả các tế bào máu, khả năng chịu đựng máu kém hoặc sự hiện diện của các biến chứng từ các cơ quan nội tạng hoặc mạch máu. Hóa trị được thực hiện theo một sơ đồ đặc biệt.
• Liệu pháp điều trị triệu chứng, bao gồm thuốc hạ huyết áp cho người cao huyết áp (thuốc ức chế men chuyển thường được kê đơn), thuốc kháng histamine để giảm ngứa da, thuốc chống kết tập tiểu cầu làm giảm đông máu, thuốc cầm máu để cầm máu.

Để ngăn ngừa huyết khối, thuốc chống đông máu được sử dụng (thường axit acetylsalicylic được kê đơn ở mức 40-325 mg / ngày).

Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tạo hồng cầu cần tuân thủ các yêu cầu của bảng điều trị theo Pevzner số 6 (giảm lượng sản phẩm protein, trái cây và rau quả có màu đỏ và các sản phẩm có chứa thuốc nhuộm được loại trừ).

phiên bản in