طرق عزل المشيمة المنفصلة. تقنيات عزل المشيمة المنفصلة
طريقة أبولادزي. بعد إفراغ المثانة، يتم إجراء تدليك لطيف للرحم لتقلصه. ثم يأخذون جدار البطن بكلتا يديه في ثنية طولية ويدعوون المرأة أثناء المخاض إلى الدفع ( أرز. 110). عادة ما تولد المشيمة المنفصلة بسهولة. الشكل 110.عزل المشيمة حسب أبولادزه طريقة جينتر. يتم إفراغ المثانة، ويتم إحضار قاع الرحم إلى خط الوسط. يقفون على جانب المرأة في المخاض، في مواجهة ساقيها، واليدين مثبتتين في قبضة، ويضعون السطح الخلفي للكتائب الرئيسية في الجزء السفلي من الرحم (في منطقة الزوايا البوقية) وتدريجيًا اضغط للأسفل وللداخل ( أرز. 111); لا ينبغي للمرأة في المخاض أن تدفع. 
الشكل 111.استقبال جينتر طريقة كريديت لازاريفيتش. وهي أقل لطفاً من طرق أبولادزه وجينتر، لذلك يتم اللجوء إليها بعد الاستخدام غير الناجح لإحدى هذه الطرق. تقنية هذه الطريقة هي كما يلي: أ) إفراغ المثانة. ب) إحضار قاع الرحم إلى موضع الخط الأوسط؛ ج) من خلال التدليك الخفيف يحاولون تحفيز انقباضات الرحم؛ د) الوقوف على يسار المرأة في المخاض (مواجهة ساقيها) ، أمسك قاع الرحم باليد اليمنى بحيث يكون الإصبع الأول على الجدار الأمامي للرحم ، والنخيل في الأسفل ، و 4 الأصابع على السطح الخلفي للرحم ( أرز. 112); هـ) يتم ضغط المشيمة للخارج: يتم ضغط الرحم من الأمام والخلف وفي نفس الوقت يتم الضغط على قاعه للأسفل وللأمام على طول محور الحوض. وبهذه الطريقة تخرج الولادة المنفصلة بسهولة. 
الشكل 112.ضغط المشيمة حسب Crede-Lazarevich عدم اتباع هذه القواعد يمكن أن يؤدي إلى تشنج البلعوم وخنق المشيمة فيه. من أجل القضاء على التقلص التشنجي للبلعوم، يتم إعطاء 1 مل من محلول 0.1٪ من كبريتات الأتروبين أو نوشبو، أو يتم استخدام الأبروفين، أو يتم استخدام التخدير، وعادة ما تولد المشيمة على الفور؛ وفي بعض الأحيان بعد ولادة المشيمة يتم اكتشاف أن الأغشية المتصلة بمكان الطفل محتفظة في الرحم. في مثل هذه الحالات، يتم أخذ المشيمة المولودة في راحتي اليدين وتدويرها ببطء في اتجاه واحد. وفي هذه الحالة تصبح الأغشية ملتوية مما يسهل انفصالها التدريجي عن جدران الرحم وإزالتها للخارج دون أن تنكسر ( أرز. 113، أ). هناك طريقة لعزل الأصداف حسب جينتر؛ بعد ولادة المشيمة، يُطلب من المرأة المخاض أن تتكئ على قدميها وترفع حوضها؛ في هذه الحالة تتدلى المشيمة ويساهم وزنها في انفصال الأغشية ( أرز. 113، ب).
الشكل 113.عزل القذائف أ - التواء في الحبل. ب- الطريقة الثانية (جنتيرا). تقوم المرأة في المخاض برفع الحوض، وتتدلى المشيمة إلى الأسفل، مما يسهل انفصال الأغشية، وتخضع الولادة لفحص شامل للتأكد من سلامة المشيمة والأغشية. يتم وضع المشيمة على صينية ناعمة أو على راحة اليد بحيث يكون سطح الأم متجهًا لأعلى ( أرز. 114) وفحصها بعناية، شريحة تلو الأخرى. 
الشكل 114.فحص سطح المشيمة الأمومي من الضروري فحص حواف المشيمة بعناية شديدة؛ تكون حواف المشيمة بأكملها ناعمة ولا تمتد منها أوعية ممزقة. وبعد فحص المشيمة، ينتقلون إلى فحص الأغشية. تنقلب المشيمة بحيث يكون جانب الأم إلى الأسفل وجانب الجنين إلى الأعلى ( أرز. 115، أ). يتم أخذ حواف الأغشية الممزقة بأصابعك وتقويمها في محاولة لاستعادة حجرة البيض ( أرز. 115، ب) والتي تحتوي على الفاكهة مع المياه. في الوقت نفسه، انتبه إلى سلامة الأغشية المائية والزغبية ومعرفة ما إذا كانت هناك أوعية ممزقة بين الأغشية الممتدة من حافة المشيمة. 
الشكل 115 أ، ب- فحص الأغشية وجود مثل هذه الأوعية ( أرز. 116) يشير إلى وجود فصيص إضافي من المشيمة بقي في تجويف الرحم. عند فحص القذائف، يتم تحديد موقع تمزقها؛ وهذا يجعل من الممكن، إلى حد ما، الحكم على مكان التصاق المشيمة بجدار الرحم. 
الشكل 116. تشير الأوعية الدموية التي تجري بين الأغشية إلى وجود فصيص إضافي، وكلما اقتربت من حافة المشيمة هو مكان تمزق الأغشية، كلما كانت ملتصقة بجدار الرحم. تحديد سلامة المشيمة أمر في غاية الأهمية. يعد احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم من المضاعفات الخطيرة للولادة. والنتيجة هي النزيف الذي يحدث بعد وقت قصير من ولادة المشيمة أو في المراحل اللاحقة من فترة ما بعد الولادة. يمكن أن يكون النزيف شديدًا للغاية، مما يهدد حياة الأم بعد الولادة. تساهم الأجزاء المحتجزة من المشيمة أيضًا في تطور أمراض ما بعد الولادة الإنتانية. لذلك، تتم إزالة جزيئات المشيمة المتبقية في الرحم يدويًا (في كثير من الأحيان باستخدام ملعقة غير حادة - مكشطة) فور اكتشاف الخلل. ولا يحتاج الجزء المتبقي من الأغشية إلى تدخل داخل الرحم: فهي تصبح نخرية وتتفكك وتخرج مع الإفرازات المتدفقة من الرحم، وبعد الفحص يتم قياس ووزن المشيمة. يتم تسجيل جميع البيانات الخاصة بالمشيمة والأغشية في تاريخ الولادة (بعد الفحص يتم حرق المشيمة أو دفنها في الأرض في الأماكن التي يحددها الإشراف الصحي). بعد ذلك، يتم قياس إجمالي كمية الدم المفقودة في فترة ما بعد الولادة وبعد الولادة مباشرة، وبعد ولادة المشيمة، يتم غسل الأعضاء التناسلية الخارجية ومنطقة العجان والفخذين الداخليين بمحلول مطهر دافئ ضعيف، وتجفيفها بقطعة قماش معقمة. وفحصها. أولاً، يتم فحص الأعضاء التناسلية الخارجية والعجان، ثم يتم فصل الشفرين بمسحات معقمة وفحص مدخل المهبل. يتم فحص عنق الرحم بمساعدة المرايا في جميع النساء البكر، وفي النساء متعددات الولادات عند ولادة جنين كبير وبعد التدخلات الجراحية، وتعتبر جميع التمزقات غير المخرزة في الأنسجة الرخوة لقناة الولادة نقطة دخول للعدوى . بالإضافة إلى ذلك، تساهم تمزقات العجان أيضًا في هبوط وهبوط الأعضاء التناسلية. يمكن أن تؤدي تمزقات عنق الرحم إلى انقلاب عنق الرحم، والتهاب باطن عنق الرحم المزمن، والتآكلات. كل هذه العمليات المرضية يمكن أن تخلق الظروف الملائمة لحدوث سرطان عنق الرحم. لذلك، يجب خياطة تمزقات العجان وجدران المهبل وعنق الرحم بعناية بعد الولادة مباشرة. خياطة التمزقات في الأنسجة الرخوة في قناة الولادة هي وقاية من الأمراض المعدية بعد الولادة، تتم ملاحظة المرأة بعد الولادة في غرفة الولادة لمدة ساعتين على الأقل، وفي الوقت نفسه يتم الاهتمام بالحالة العامة للمرأة، يتم حساب النبض والسؤال عن شعورها، ويتم جس الرحم بشكل دوري ومعرفة ما إذا كان هناك أي نزيف من المهبل. من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أنه في بعض الأحيان يحدث نزيف في الساعات الأولى بعد الولادة، وغالبًا ما يرتبط بانخفاض قوة الرحم، وإذا لم تكن هناك شكاوى، فإن حالة المرأة بعد الولادة جيدة، والنبض طبيعي وليس سريعًا الرحم كثيف وإفراز الدم منه معتدل، وسيتم نقل المرأة بعد الولادة خلال 2-3 ساعات إلى قسم ما بعد الولادة. جنبا إلى جنب مع المرأة بعد الولادة، يرسلون تاريخ ميلادها، حيث يجب إجراء جميع الإدخالات في الوقت المناسب.
يخطط:
إدارة المرحلة الثالثة من المخاض
علامات انفصال المشيمة
فحص المشيمة.
تذكري أن هناك عبارة شائعة في طب التوليد العملي: "ارفعوا أيديكم عن رحم ما بعد الولادة". وهذا بالطبع لا يعني أنه لا يمكن لمس الرحم خلال فترة ما بعد الولادة. من الممكن والضروري توضيح علامات انفصال المشيمة. ولكن يجب أن يتم ذلك بحذر، دون التسبب في ضغط عشوائي على الرحم، حتى لا يحدث انقباضات في غير وقتها، مما قد يؤدي إلى نزيف خطير.
القاعدة الأساسية لإدارة فترة المخاض هذه هي الملاحظة الدقيقة:
للمرأة في المخاض (الحالة العامة، لون الجلد، الأغشية المخاطية الظاهرة، النبض، ضغط الدم، الاستفسار عن الصحة)،
لفقدان الدم (يتم وضع صينية على شكل كلية أو وعاء مسلوق تحت حوض المرأة أثناء المخاض)،
لانفصال المشيمة (لاحظ شكل الرحم وارتفاع قاعه)
مراقبة حالة المثانة (منعها من الفيضان - المثانة الممتلئة بشكل زائد هي منعكس يمنع تقلصات الرحم وولادة المشيمة)
إذا كانت المرأة في المخاض في حالة جيدة، وإذا لم يكن هناك نزيف، فيجب عليها انتظار الانفصال التلقائي وولادة المشيمة خلال 30 دقيقة. مطلوب اتخاذ تدابير فعالة لإزالته في حالة فقدان الدم المرضي وتدهور حالة المرأة، وكذلك في حالة الاحتفاظ بالمشيمة لفترة طويلة في الرحم لأكثر من 30 دقيقة.
يتم تحديد تصرفات الطاقم الطبي في مثل هذه الحالات من خلال وجود أو عدم وجود علامات انفصال المشيمة:
إذا كانت هناك علامات إيجابية لانفصال المشيمة، يُطلب من المرأة الدفع. إذا كانت المرأة في المخاض تدفع، لكن المشيمة لم تولد، فإنها تنتقل إلى طرق عزل المشيمة المنفصلة؛
وفي حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة، أو وجود علامات نزيف خارجي أو داخلي، يتم إجراء عملية فصل المشيمة يدويًا وتحرير المشيمة. إذا بقيت المشيمة المنفصلة في المهبل، يتم إزالتها خارجياً، دون انتظار الفترة المذكورة أعلاه.
علامات انفصال المشيمة
علامة شرودر. تغيرات في شكل وارتفاع قاع الرحم. مباشرة بعد ولادة الجنين، يأخذ الرحم شكلا مستديرا ويقع في خط الوسط. يقع قاع الرحم على مستوى السرة. بعد انفصال المشيمة، يتمدد الرحم (يصبح أضيق)، ويرتفع قاعه فوق السرة، وغالباً ما ينحرف إلى اليمين
علامة دوفجينكو. يُطلب من المرأة أثناء المخاض أن تتنفس بعمق. إذا، عند الاستنشاق، لا يتراجع الحبل السري إلى المهبل، فقد انفصلت المشيمة عن جدار الرحم؛ إذا تراجع الحبل السري إلى داخل المهبل، فإن المشيمة لم تنفصل
علامة ألفلد. تنزل المشيمة المنفصلة إلى الجزء السفلي من الرحم أو المهبل. في هذا الصدد، المشبك كوشر، المطبق على الحبل السري عند ربطه، ينخفض بمقدار 8-10 سم أو أكثر.
علامة كلاين. يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع. إذا انفصلت المشيمة عن جدار الرحم، يبقى الحبل السري في مكانه بعد توقف الجهد. إذا لم تنفصل المشيمة، يتم سحب الحبل السري إلى المهبل.
علامة كوستنر-تشوكالوف. إذا، عند الضغط على حافة راحة اليد على الرحم فوق الارتفاق العانة، لا يتم سحب الحبل السري إلى قناة الولادة، فهذا يعني أن المشيمة قد انفصلت؛ إذا تراجعت، فهذا يعني أنها لم تنفصل
علامة ميكوليتش-راديتسكي. تنزل المشيمة المنفصلة إلى المهبل، وتظهر الرغبة في الدفع (ليس دائمًا).
علامة ستراسمان. عندما لا تنفصل المشيمة، ينتقل التأرجح على طول الجزء السفلي من الرحم إلى الوريد السري المملوء بالدم. يمكن الشعور بهذه الموجة بالأصابع الموجودة على الحبل السري فوق نقطة التثبيت. إذا انفصلت المشيمة عن جدار الرحم، فإن هذا العرض غائب.
علامة هوهنبيشلر. إذا لم تنفصل المشيمة، أثناء انقباض الرحم، يمكن للحبل السري المتدلي من الشق التناسلي أن يدور حول محوره بسبب فيضان الوريد السري بالدم.
ملحوظة: لا يتم الحكم على انفصال المشيمة من خلال علامة واحدة، بل من خلال مجموعة من 2-3 علامات. الأكثر موثوقية هي علامات شرودر وألفلد وكوستنر تشوكالوف.
طرق عزل المشيمة المنفصلة
إذا كانت هناك علامات إيجابية لانفصال المشيمة وعدم وجود ولادة عفوية للمشيمة، يتم اللجوء إلى الانفصال اليدوي. لتوصيل المشيمة، يجب خلق ضغط كافٍ داخل البطن. للقيام بذلك، يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع. إذا لم يؤدي الدفع الاصطناعي إلى ولادة المشيمة، والذي يحدث عندما تكون عضلات البطن ممدودة فوق طاقتها، فيجب طي جدار البطن الأمامي (تقليل حجم تجويف البطن) باستخدام طريقة أبولادزي. وبعد ذلك، في محاولة أو محاولتين، تولد المشيمة.
طريقة أبولادزي
إفراغ المثانة.
تدليك لطيف للرحم من خلال جدار البطن الأمامي.
قف على اليمين بجانب المرأة في المخاض.
أمسك جدار البطن الأمامي في طية طولية بكلتا يديك.
دعوة المرأة للدفع.
طريقة جينتر
إفراغ المثانة.
قف إلى جانب المرأة أثناء المخاض، وواجه قدميها.
قبض كلتا يديه في القبضات.
وضع السطح الخلفي للقبضتين على الجزء السفلي من الرحم في منطقة الزوايا البوقية.
منع المرأة في المخاض من الدفع.
اضغط على الرحم بقبضات يدك نحو العجز.
طريقة كريد لازاريفيتش
إفراغ المثانة.
تدليك لطيف للرحم من خلال جدار البطن الأمامي.
جلب الرحم إلى وضعية خط الوسط.
قف على يسار المرأة أثناء المخاض، وواجه قدميها.
قم بتغطية قاع الرحم بيدك اليمنى بحيث يكون الإبهام على الجدار الأمامي للرحم، والكف على قاع الرحم، وأربعة أصابع على السطح الخلفي للرحم.
الضغط بشكل متزامن على الرحم بكامل اليد في اتجاهين متقاطعين (الأصابع من الأمام إلى الخلف والكف من أعلى إلى أسفل في اتجاه العانة) لتحقيق ولادة المشيمة.
التوقف عن الضغط على الرحم والتأكد من خروج الأغشية بشكل كامل.
عند ولادة المشيمة، تمسكها القابلة بيديها وذراعيها وتلوي الأغشية على شكل حبل بحركات دورانية (طريقة جاكوبس). هذه التقنية البسيطة تمنع القذائف من الخروج.
تتمثل طريقة جاكوبس في أخذ المشيمة بين يديك، وتدويرها في اتجاه عقارب الساعة بحيث تلتف الأغشية على شكل حبل وتخرج دون انقطاع
تدخل المرأة أثناء المخاض إلى غرفة الولادة بعد العلاج الصحي الأولي. إزالة شعر العانة إلزامية.
إذا لم ينته المخاض خلال الساعات القليلة التالية بعد دخول المرأة في المخاض إلى جناح الولادة، فسيتم تنظيف الأعضاء التناسلية الخارجية مرتين يوميًا.
أثناء الفحص المهبلي، يتم تطهير جلد الأعضاء التناسلية الخارجية والسطح الداخلي للثلث العلوي من الفخذين بشكل كامل.
يتم التعامل مع يدي طبيب التوليد الذي يقوم بالفحص المهبلي بنفس الطريقة المتبعة في جراحة البطن.
أثناء المخاض وفترة ما بعد الولادة، من الضروري تهيئة الظروف لمنع تغلغل مسببات الأمراض في العملية المعدية من الخارج إلى قناة الولادة. بعد الفحص المهبلي، يوصي بعض أطباء التوليد بترك 3-4 أقراص من التتراسيكلين أو مضاد حيوي آخر في الجزء العلوي من المهبل.
عندما يذوب المضاد الحيوي ببطء في المهبل، يتم إنشاء بيئة لها تأثير مضاد للبكتيريا على البكتيريا إذا تم إحضارها بواسطة يد الفاحص من الجزء السفلي من المهبل إلى منطقة عنق الرحم. تشير المواد المتراكمة من الاستخدام المهبلي للمضادات الحيوية لأغراض وقائية، بعد الدراسات الداخلية، إلى أن هذه الطريقة تقضي بشكل شبه كامل على احتمال إصابة قناة الولادة، حتى مع تكرار الدراسات. يعد هذا الحدث أكثر أهمية في حالة التصريف المبكر والمبكر للمياه.
عندما تكون قناة الولادة مصابة، يجب استخدام المضادات الحيوية وفقًا لحساسية العامل المعدي تجاهها. تتيح الأساليب الحديثة الحصول على هذه البيانات خلال 18-24 ساعة.
خلاصة
حول الموضوع: الولادة، واجبات المسعفة أثناء إدخال المرحلة الثالثة من المخاض.
أكملتها: ديانا سالاخوفا
تم الفحص بواسطة: زاكيروفا إ.
تنقسم الولادة إلى ثلاث فترات: فتح عنق الرحم، والدفع، وفيها يتم إخراج الجنين، والولادة. إن انفصال المشيمة وخروجها هو المرحلة الثالثة من مراحل المخاض، وهي الأقل طولاً، ولكنها لا تقل مسؤولية عن المرحلتين السابقتين. في مقالتنا سنتناول ملامح المشيمة (كيف يتم إجراؤها)، وتحديد علامات انفصال المشيمة، وأسباب الانفصال غير الكامل للمشيمة وطرق فصل المشيمة وأجزائها.
بعد ولادة الطفل يجب أن يولد. من المهم ملاحظة أنه لا يجب عليك أبدًا سحب الحبل السري لتسريع هذه العملية. الوقاية الجيدة من احتباس المشيمة هي وضع الطفل على الثدي مبكرًا. يحفز مص الثدي إنتاج هرمون الأوكسيتوسين، الذي يعزز تقلصات الرحم وانفصال المشيمة. إن إعطاء جرعات صغيرة من الأوكسيتوسين عن طريق الوريد أو العضل يؤدي أيضًا إلى تسريع انفصال المشيمة. لفهم ما إذا كان انفصال المشيمة قد حدث أم لا، يمكنك استخدام العلامات الموصوفة لانفصال المشيمة:
- علامة شرودر: بعد انفصال المشيمة يرتفع الرحم فوق السرة، ويضيق وينحرف نحو اليمين؛
- علامة ألفلد: تنزل المشيمة المنفصلة إلى فتحة عنق الرحم الداخلية أو إلى المهبل، بينما يطول الجزء الخارجي من الحبل السري بمقدار 10-12 سم؛
- عندما تنفصل المشيمة، ينقبض الرحم ويشكل نتوءًا فوق عظمة العانة؛
- علامة ميكوليتش: بعد انفصال المشيمة وهبوطها، تشعر المرأة أثناء المخاض بالحاجة إلى الدفع؛
- علامة كلاين: عندما تتوتر المرأة أثناء المخاض، يطول الحبل السري. إذا انفصلت المشيمة، فبعد دفع الحبل السري لا يشد؛
- علامة كوستنر-تشوكالوف: عندما تضغط طبيبة التوليد فوق ارتفاق العانة عندما تنفصل المشيمة، فإن الحبل السري لن يتراجع.
إذا سارت الولادة بشكل طبيعي، في موعد لا يتجاوز 30 دقيقة بعد طرد الجنين.
طرق عزل المشيمة المنفصلة
إذا لم تتم ولادة المشيمة المنفصلة، يتم استخدام تقنيات خاصة لتسريع عملية إطلاقها. أولاً، تعمل على زيادة معدل إعطاء الأوكسيتوسين وتنظيم إطلاق المشيمة باستخدام طرق خارجية. بعد إفراغ المثانة، يُطلب من المرأة المخاض الدفع، وفي معظم الحالات تخرج المشيمة بعد الولادة. إذا لم يساعد ذلك، استخدمي طريقة أبولادز، حيث يتم تدليك الرحم بلطف، مما يحفز انقباضاته. وبعد ذلك يتم أخذ المرأة في المخاض بكلتا يديها في ثنية طولية ويطلب منها الدفع، وبعد ذلك يجب أن تولد المشيمة.
يتم إجراء فصل المشيمة يدويًا إذا كانت الطرق الخارجية غير فعالة أو إذا كان هناك شك في بقاء المشيمة في الرحم بعد الولادة. مؤشر الانفصال اليدوي للمشيمة هو النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض في غياب علامات انفصال المشيمة. المؤشر الثاني هو عدم انفصال المشيمة لأكثر من 30 دقيقة عندما تكون الطرق الخارجية لفصل المشيمة غير فعالة.
تقنية الفصل اليدوي للمشيمة
يتم فصل قناة الولادة باليد اليسرى، ويتم إدخال اليد اليمنى في تجويف الرحم، وبدءًا من الضلع الأيسر للرحم، يتم فصل المشيمة بحركات النشر. يجب على طبيب التوليد أن يمسك قاع الرحم بيده اليسرى. يتم أيضًا إجراء فحص يدوي لتجويف الرحم في حالة انفصال المشيمة مع وجود عيوب محددة، وفي حالة حدوث نزيف في المرحلة الثالثة من المخاض.
بعد القراءة، من الواضح أنه على الرغم من قصر مدة المرحلة الثالثة من المخاض، لا ينبغي للطبيب الاسترخاء. من المهم جدًا فحص ما بعد الولادة بعناية والتأكد من سلامته. إذا بقيت أجزاء من المشيمة في الرحم بعد الولادة، فقد يؤدي ذلك إلى حدوث نزيف ومضاعفات التهابية في فترة ما بعد الولادة.
إذا كشف الفحص التالي عن علامات إيجابية لانفصال المشيمة، يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع، وتولد المشيمة من تلقاء نفسها. إذا لم تولد المشيمة من تلقاء نفسها، فإنهم يلجأون إلى الاستخراج اليدوي.
طرق عزل المشيمة يدويا.
طريقة أبولادزي. بعد إفراغ المثانة، يتم إمساك جدار البطن الأمامي بكلتا اليدين في طية طولية بحيث يتم إمساك عضلات البطن المستقيمة بإحكام بالأصابع. يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع. تولد المشيمة المنفصلة بسهولة بسبب القضاء على انحراف عضلات البطن المستقيمة وانخفاض كبير في حجم تجويف البطن.
طريقة جينتر . يقف الطبيب بجانب المرأة أثناء المخاض ويواجه قدميها. يتم نقل الرحم أيضًا إلى الموضع الأوسط. يتم وضع الأيدي المشدودة في قبضة مع السطح الخلفي للكتائب الرئيسية على قاع الرحم في منطقة الزوايا البوقية. ثم يبدأون بالفعل في الضغط على المشيمة. في البداية، بشكل ضعيف، ثم يزيد الضغط تدريجيا، يضغطون على الرحم في الاتجاه الهبوطي والداخلي. تولد الولادة من الشق التناسلي.
طريقة كريد لازاريفيتش أ. إذا لم تولد المشيمة بعد استخدام طريقة أبولادزي، فإنهم يلجأون إلى طريقة كريد لازاريفيتش. هذه الطريقة مؤلمة للغاية ويجب تنفيذها بعناية كبيرة. لأداء ذلك بشكل صحيح، يجب عليك الالتزام بالقواعد التالية، وتقسيم التلاعب بأكمله إلى 5 نقاط:
اللحظة الأولى- إفراغ المثانة (يتم إجراؤه مباشرة بعد ولادة الجنين)؛
اللحظة الثانية- الرحم المنحرف إلى اليمين يتحول إلى خط الوسط؛
اللحظة الثالثة- إجراء تدليك دائري لقاع الرحم للتسبب في تقلصه، لأنه من المستحيل الضغط على الرحم البطيء والمريح بسبب انقلابه المحتمل؛
اللحظة الرابعة- يتم شبك الرحم باليد بحيث يكون الإبهام على السطح الأمامي للرحم، والكف على قاع الرحم، و4 أصابع على سطحه الخلفي؛
اللحظة الخامسة- الضغط في نفس الوقت على الرحم بكل اليد في اتجاهين متقاطعين (الأصابع من الأمام إلى الخلف والنخيل من الأعلى إلى الأسفل باتجاه العانة) لتحقيق ولادة المشيمة. وتتبع الولادة قذائف تلتف في حبل. يتم إيقاف الضغط على الرحم والحرص على خروج الأغشية بشكل كامل.
للقيام بذلك، اقترح جاكوبي، أخذ المشيمة في يديه، وتدويرها في اتجاه عقارب الساعة بحيث تتجعد الأغشية في "الحبل" وتخرج دون انقطاع.
إذا لم يكن من الممكن، عند مراقبة المرأة أثناء المخاض، اكتشاف علامات انفصال المشيمة، فيجب ألا تتجاوز إدارة الترقب خلال الفترة الثالثة 30 دقيقة، على الرغم من غياب النزيف والحالة الجيدة للمرأة أثناء المخاض. لتجنب المضاعفات المحتملة التي تؤدي إلى فقدان كميات كبيرة من الدم، من الضروري اللجوء إلى الفصل اليدوي للمشيمة وإزالة المشيمة.
كما يتم البدء بالإدارة الفعالة لفترة ما بعد الولادة في الحالات التي بدأ فيها النزيف، ووصل فقدان الدم إلى 250-300 مل، ولا توجد علامات على انفصال المشيمة. تعتبر التدابير الفعالة (الفصل اليدوي للمشيمة) ضرورية أيضًا في حالة فقدان الدم الخارجي الطفيف، ولكن إذا تفاقمت حالة الأم.
إن محاولات تسريع عملية طرد المشيمة عن طريق تدليك الرحم وسحب الحبل السري أمر غير مقبول، لأنها تعطل العملية الفسيولوجية لانفصال المشيمة عن جدار الرحم، وتغير إيقاع انقباضاتها وتساهم فقط في زيادة النزيف.
النزيف هو أخطر مضاعفات فترة ما بعد الولادة. يعتبر فقدان الدم بنسبة 0.5% أو أكثر من وزن الجسم (400-500 مل) مرضيًا، و1% أو أكثر من وزن الجسم (1000 مل أو أكثر) يعتبر مرضيًا.
جَسِيم.
أسباب النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض:
انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة
إصابات الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.
عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة.
انتهاك فصل المشيمة وإفراز ما بعد الولادة
لوحظ عندما:
أ. الارتباط المرضي للمشيمة.
ب. شذوذات وملامح بنية والتصاق المشيمة بجدار الرحم.
الخامس. اختناق المشيمة في الرحم
د- انخفاض ضغط الرحم
ل الارتباط المرضي للمشيمةيتصل:
التصاق المشيمة بإحكام بالطبقة القاعدية من الغشاء المخاطي للرحم ( المشيمة الملتصقة);
تراكم المشيمة في الطبقة العضلية ( مشيمة ملتصقة);
المشيمة الملتصقة في الطبقة العضلية ( المشيمة الملتصقة);
إنبات المشيمة في الطبقة العضلية والطبقة المصلية من الرحم ( ررأسنتا percreta)
يمكن أن يكون الارتباط المرضي للمشيمة كاملاً (كاملًا) أو محليًا في مكان واحد (غير كامل).
في الأدب الأجنبي هذا المصطلح المشيمة"adhaerens" غير مستعمل. يشير مصطلح المشيمة "الملتصقة" إلى النمو والدمج ررأسنتا " increta" و " percreta".
المسببات المرضية
عادة، تتشكل المشيمة في الطبقة الوظيفية للغشاء المخاطي، والتي تتحول إلى الطبقة الساقطة. على مستوى الطبقة الإسفنجية من الساقط، تنفصل المشيمة عن جدار الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض.
للأمراض الالتهابية أو التغيرات التصنعية في بطانة الرحم طبقة وظيفيةانحطاط الندب، ولهذا السبب لا يحدث انفصال مستقل مع المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. هذه الحالة تسمى مرفق ضيق. مع ضمور ليس فقط الطبقة الوظيفية ، ولكن أيضًا الطبقة القاعدية للغشاء المخاطي ، تصل طبقة Nitabuch (منطقة التنكس الجنيني) إلى طبقة عضلية واحدة أو أكثر من فلقات المشيمة النامية مباشرة ( مشيمة ملتصقة) أو ينمو فيه ( المشيمة الملتصقة)، أو ينبت ( المشيمة الملتصقة) (النمو الحقيقي) (الشكل 25.1).
أرز. 25.1. خيارات المشيمة الملتصقة.A - increta؛ ب - percreta. 1 - نظام التشغيل الخارجي لعنق الرحم. 2 - نظام التشغيل الداخلي لعنق الرحم. 3 - الجدار العضلي للرحم. 4 - الغشاء المصلي للرحم. 5- المشيمة
يحدث الارتباط المرضي للمشيمة إما بسبب تغيرات في الغشاء المخاطي للرحم أو خصائص المشيماء.
يمكن ملاحظة التغيرات في الغشاء المخاطي للرحم قبل الحمل، والتي تساهم في تعطيل تكوين الأرومة الغاذية، في الأمراض التالية:
التهابات غير محددة ومحددة (الكلاميديا، السيلان، السل، الخ) آفات بطانة الرحم.
كشط الرحم المفرط أثناء إزالة البويضة المخصبة أو الإجراءات التشخيصية.
ندوب ما بعد الجراحة على الرحم (العملية القيصرية واستئصال الورم العضلي).
تساهم الزيادة في نشاط التحلل البروتيني للزغابة المشيمية أيضًا في تعطيل الارتباط أو نمو الأرومة الغاذية.
شذوذات وملامح بنية والتصاق المشيمة بجدار الرحمغالبًا ما تساهم في تعطيل انفصالها وإفرازها. لفصل المشيمة، تعتبر منطقة تلامسها مع سطح الرحم مهمة. مع مساحة كبيرة من المرفقات، والتي يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان مع المشيمة الرقيقة نسبيًا، فإن سمكها الضئيل يمنع الانفصال الفسيولوجي عن جدران الرحم. المشيمة، على شكل فصوص، تتكون من فصين، مع فصيصات إضافية، يتم فصلها عن جدران الرحم بصعوبة، خاصة مع انخفاض ضغط الرحم (الشكل 25.2).
قد يكون سبب انتهاك الانفصال وإفراز المشيمة موقع إدخال المشيمة: في الجزء السفلي من الرحم (مع موقع منخفض وعرض تقديمي)، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، فوق العقدة العضلية. في هذه الأماكن، تكون العضلات أقل اكتمالا، وبالتالي فإن النشاط الانقباضي للرحم، اللازم لفصل المشيمة، لا يمكن أن يطور قوة كافية.
خنق المشيمةبعد انفصاله، يحدث عندما يتم الاحتفاظ به في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي من الرحم، والذي يتم ملاحظته غالبًا أثناء الانقباضات غير المتناسقة في فترة ما بعد الولادة (الشكل 25.3).
وكقاعدة عامة، لوحظ هذا المرض مع الإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة. محاولة مبكرة لتحرير المشيمة، وتدليك الرحم، بما في ذلك، وفقًا لكريدي لازاريفيتش، وسحب الحبل السري، وإعطاء جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم، يعطل المسار الفسيولوجي للمرحلة الثالثة من المخاض والتسلسل الصحيح للمخاض. تقلصات في أجزاء مختلفة من الرحم.
أحد أسباب انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة هو انخفاض ضغط الرحم. مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، تكون تقلصات ما بعد الولادة إما ضعيفة أو غائبة لفترة طويلة بعد ولادة الجنين. ونتيجة لذلك، يتعطل كل من انفصال المشيمة عن جدار الرحم وتحرر المشيمة، وقد تخنق المشيمة في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي من الرحم. تتميز فترة الخلافة بدورة طويلة.
التشخيص.
من الممكن تحديد نوع الارتباط المرضي للمشيمة بدقة باستخدام الموجات فوق الصوتية المستهدفة والفصل اليدوي للمشيمة. على الموجات فوق الصوتية، ما يلي هو سمة من المشيمة الملتصقة:
المسافة بين الغشاء المصلي للرحم والأوعية خلف المشيمة أقل من 1 سم؛
وجود عدد كبير من الشوائب / الأكياس مفرطة الصدى داخل المشيمة.
يمكن الحصول على البيانات الأكثر موثوقية باستخدام رسم خرائط ألوان دوبلر ثلاثي الأبعاد.
مع الفصل اليدوي للمشيمة ووجود التصاق محكم للمشيمة (المشيمة adhaerens)، عادة ما يكون من الممكن إزالة جميع أجزاء المشيمة باليد. مع النمو الحقيقي للزغابة المشيمية، من المستحيل فصل المشيمة عن الجدار دون انتهاك سلامتها. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة فقط عن طريق الفحص النسيجي للرحم، والذي تمت إزالته بسبب الاشتباه في انخفاض ضغط الدم والنزيف الشديد في فترة ما بعد الولادة.
عيادةيتم تحديد انتهاكات انفصال المشيمة وإفراز المشيمة من خلال وجود أو عدم وجود مناطق من المشيمة المنفصلة. إذا لم يتم فصل المشيمة على طولها بالكامل (الارتباط المرضي الكامل)، فإن الأعراض الرئيسية التي تميز الصورة السريرية للمرض هي:
لا نزيف.
في كثير من الأحيان، لوحظ الانفصال الجزئي للمشيمة (التعلق غير الكامل)، عندما يتم فصل قسم واحد أو آخر عن الجدار، ويظل الباقي مرتبطا بالرحم (الشكل 25.4). في هذه الحالة، عندما تبقى المشيمة في تجويف الرحم، فإن تقلص العضلات، خاصة على مستوى المشيمة المنفصلة، لا يكفي لضغط الأوعية ووقف النزيف من موقع المشيمة. ونتيجة لذلك فإن الأعراض الرئيسية للانفصال الجزئي للمشيمة هي:
لا توجد علامات على انفصال المشيمة.
نزيف.
يبدأ النزيف من موقع المشيمة بعد دقائق قليلة من ولادة الطفل. يكون الدم المتدفق سائلاً، ممزوجًا بجلطات مختلفة الأحجام، ويتدفق في أجزاء، ويتوقف مؤقتًا، فقط ليستأنف بقوة متجددة بعد دقيقة أو دقيقتين. إن احتباس الدم في الرحم والمهبل غالبا ما يخلق انطباعا كاذبا عن عدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك قد تتأخر التدابير الرامية إلى تشخيصه ووقفه. في بعض الأحيان يتراكم الدم في البداية في تجويف الرحم والمهبل، ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات، ويشتد عند استخدام طرق خارجية لتحديد انفصال المشيمة. لا يظهر الفحص الخارجي للرحم أي علامات على انفصال المشيمة. يكون قاع الرحم على مستوى السرة أو أعلى، وينحرف نحو اليمين. يتم تحديد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض من خلال كمية الدم المفقودة ويمكن أن تتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تتطور الصدمة النزفية.
الصورة السريرية اضطرابات في إفراز المشيمةولا يختلف عن ذلك في حالة مخالفة انفصاله عن جدار الرحم ويتجلى بالنزيف.
إصابات الأنسجة الرخوة في قناة الولادة
المسببات المرضية
(انظر الإصابة)
عيادة.
يمكن أن يكون النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة شديدًا عند تلف الأوعية الدموية. يصاحب تمزق عنق الرحم نزيف عند تلف الفرع النازل من شرايين الرحم. تتضرر الأوعية الدموية بسبب التمزقات الجانبية للرقبة. مع انخفاض ارتباط المشيمة والأوعية الدموية الواضحة لأنسجة الجزء السفلي من الرحم، حتى الإصابات البسيطة في عنق الرحم يمكن أن تؤدي إلى نزيف حاد.
مع تمزق المهبل، يلاحظ النزيف عند تلف الدوالي، أ. المهبل أو فروعه. ويصاحب النزيف أيضًا تمزقات عالية في القبو وقاعدة الأربطة الرحمية العريضة، وأحيانًا مع تلف أ. الرحم
مع تمزق العجان، يحدث النزيف عندما يكون الفرع أ. بوديندا.
يمكن أيضًا أن تكون التمزقات في منطقة البظر، حيث توجد شبكة كبيرة من الأوعية الوريدية، مصحوبة بنزيف حاد.
تشخيص النزيفمن تمزق الأنسجة الرخوة لا يمثل أي صعوبات باستثناء الأضرار التي لحقت الفروع العميقة ل. المهبلية، عندما يكون النزيف منها يمكن أن يحاكي نزيف الرحم.
في التشخيص التفريقي، تؤخذ علامات النزيف التالية من تمزق الأنسجة الرخوة بعين الاعتبار:
يحدث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل؛
على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف ومتقلص بشكل جيد؛
ليس لدى الدم وقت للتجلط ويتدفق خارج الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذي لون مشرق.
ملامح النزيف عيوب الارقاءهو عدم وجود جلطات في الدم المتدفق من الجهاز التناسلي (انظر اضطرابات الإرقاء).
علاج.
التدابير العلاجيةمع علم الأمراض في المرحلة الثالثة من المخاض هي:
انفصال المشيمة وإفراز المشيمة؛
خياطة تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.
تطبيع عيوب الارقاء.
تسلسل فوائد المشيمة المحتبسة وغياب خروج الدم من الأعضاء التناسلية:
1. قسطرة المثانة، وبعدها غالبا ما يكون هناك زيادة في انقباضات الرحم وانفصال المشيمة.
2. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي وإعطاء البلورات عن طريق الوريد من أجل تصحيح فقدان الدم اللاحق المحتمل بشكل مناسب؛
3. إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بعد 15 دقيقة من طرد الجنين (الأوكسيتوسين، 5 وحدات عن طريق الوريد في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ أو 0.5 مل في العضل بعد 15 دقيقة مرتين) لزيادة انقباض الرحم.
4. عند ظهور علامات انفصال المشيمة، قم بعزلها باستخدام إحدى طرق عزل المشيمة المنفصلة (Abuladze، Genter، Crede-Lazarevich) (الشكل 25.5)؛
5. في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال 20-30 دقيقة على خلفية إدخال عوامل المقاولة، الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة.إذا تم استخدام التخدير فوق الجافية أثناء الولادة، فسيتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة على خلفيتها. إذا لم يتم استخدام التخدير أثناء الولادة، فسيتم تنفيذ هذه العملية على خلفية تناول مسكنات الألم عن طريق الوريد (ديبريفان).
تقنية التشغيل(الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة).
وضع المرأة الحامل أثناء هذه العملية على كرسي أمراض النساء هو نفسه أثناء العمليات المهبلية الأخرى. تتم معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للمرأة بمحلول مطهر. يتم استخدام قفازات طويلة معقمة.
بعد إفراغ المثانة، انشر الشفرين بيدك اليسرى. يتم إدخال اليد اليمنى المطوية في مخروط ("يد طبيب التوليد") في المهبل، وبعد ذلك يتم وضع اليد اليسرى على قاع الرحم (الشكل 25.6). مع إدخال اليد اليمنى في تجويف الرحم، يصلون إلى حافة المشيمة بأصابع ممدودة، متجاورة بإحكام مع بعضها البعض، السطح الراحي الذي يواجه المشيمة، والظهر - نحو منطقة المشيمة، مع حركات مسننة، تقشر بعناية المشيمة من منطقة المشيمة حتى تنفصل تماماً. مع وضع اليد في أسفل الرحم (يسار)، يتم تطبيق ضغط معتدل على قسم الرحم، فوق منطقة المشيمة.
بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم تتم استعادة نغمة الرحم، فسيتم إعطاء أدوية إضافية لتوتر الرحم، ويتم إجراء تدليك داخلي خارجي للرحم على القبضة (الشكل 25.7). بعد انقباض الرحم، تتم إزالة اليد من تجويف الرحم.
6. في حالة الاشتباه في دوران المشيمة الحقيقي، يجب إيقاف محاولة الانفصال. من مضاعفات الحماس المفرط عند إزالة المشيمة يدويًا حدوث نزيف حاد وانثقاب الرحم. لوقف النزيف بعد فتح البطن، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية في المرحلة الأولى. في حالة توفر تصوير الأوعية الدموية، فمن الممكن إجراء الانصمام للأوعية الرحمية. وهو فعال في تشخيص دوران المشيمة أثناء الحمل. في هذه الحالة، من الممكن إجراء قسطرة لأوعية الرحم قبل الجراحة، وبعد إزالة الطفل، الانصمام. من خلال ربط الشرايين الحرقفية الداخلية وانصمام الأوعية، من الممكن تهيئة الظروف لاستئصال الرحم مع المشيمة الملتصقة ومن ثم خياطة العيب. إذا لم يكن هناك أي تأثير واستمر النزيف، يتم إجراء بتر أو استئصال الرحم.
تسلسل فوائد نزيف الدمثالثاأثناء الولادة:
1. قسطرة المثانة. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي عن طريق الحقن في الوريد.
2. تحديد علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفيلد).
3. إذا كانت هناك علامات إيجابية لانفصال المشيمة، يتم عزل المشيمة وفقًا لـ Crede-Lazarevich، مع مراعاة الترتيب التالي: موقع الرحم في الخط الأوسط، والتدليك الخارجي الخفيف للرحم، والإمساك الصحيح للرحم (الشكل 25.5). )، الضغط على نفسه. عادةً ما يكون فصل المشيمة باستخدام هذه الطريقة ناجحًا.
4. إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة يجب استخدام تقنية كريديت لازاريفيتش، في البداية بدون تخدير، وإذا لم يكن هناك تأثير، مع استخدام التخدير، حيث أن خنق المشيمة في إحدى زوايا الرحم أو في منطقة الجزء السفلي لا يمكن استبعاده. عند استخدام التخدير يتم التخلص من تشنج العضلات الدائرية ومن الممكن عزل المشيمة المنفصلة.
إذا لم يكن هناك أي تأثير من الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة. في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري إدارة الأدوية المقوية لتوتر الرحم ومن وقت لآخر إجراء تدليك خارجي للرحم والضغط على الجلطات منه.
النزيف بسبب تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبليتوقف عن طريق خياطةها على الفور واستعادة سلامة الأنسجة. لا يمكن وضع الغرز على التمزقات في قناة الولادة الناعمة إلا بعد تحرير المشيمة. الاستثناء هو تمزق البظر، عندما يكون من الممكن استعادة سلامته مباشرة بعد ولادة الطفل. يتم إيقاف النزيف المرئي من أوعية الجرح العجاني بعد بضع الفرج في المرحلة الأولى عن طريق وضع المشابك، وبعد إزالة المشيمة من الرحم - عن طريق الخياطة. تطبيع الارقاء. (انظر الصدمة النزفية)
النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة
يحدث النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة في 2 - 5٪ من جميع الولادات.
نزيف خلال ساعتين بعد الولادة بسبب:
1) احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.
2) انخفاض ضغط الدم وتكفير الرحم.
3) تمزق الرحم والأنسجة الرخوة في قناة الولادة.
4) عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة.
في الخارج، تم اقتراح 4 مصطلحات "T" لتحديد مسببات النزيف:
"لهجة" - انخفاض نغمة الرحم؛
"الأنسجة" - وجود بقايا مكان الطفل في الرحم؛
"الصدمة" - تمزق قناة الولادة الناعمة والرحم.
"الخثرة" هي انتهاك للإرقاء.
احتجاز أجزاء من ما بعد الولادة في تجويف الرحم
إن احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم يمنع تقلصها الطبيعي وضغطها على أوعية الرحم. سبب احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم هو الالتصاق الجزئي الضيق أو تراكم فصيصاتها. غالبًا ما يرتبط تأخير الأغشية بالإدارة غير السليمة للمشيمة، على وجه الخصوص، مع التسارع المفرط في ولادة المشيمة. يمكن أن يحدث احتباس الأغشية أثناء العدوى داخل الرحم، عندما تتضرر سلامتها بسهولة.
ليس من الصعب تحديد احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم بعد الولادة. عند فحص المشيمة يتم الكشف عن وجود خلل في أنسجة المشيمة أو عدم وجود الأغشية أو وجود جزء منها.
يمكن أن يؤدي وجود أجزاء من المشيمة في الرحم إلى الإصابة بالعدوى أو النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة والمتأخرة. إن الكشف عن خلل في المشيمة (المشيمة والأغشية)، حتى في حالة عدم وجود نزيف، يعد مؤشراً للفحص اليدوي للرحم وإفراغ تجويفه.
انخفاض ضغط الدم واتونيا الرحم
انخفاض ضغط الدم الرحمي - انخفاض في قوة وانقباض عضلات الرحم - هو حالة قابلة للعكس.
ونى الرحم - الفقدان الكامل لتوتر العضلات وانقباضها - أمر نادر للغاية وهو حالة لا رجعة فيها.
في فترة ما بعد الولادة المبكرة، عادة ما يتم دمج النزيف الهائل مع ضعف الإرقاء، الناجم إما عن الأمراض الخلقية أو المكتسبة، والتي تحدث على شكل تخثر منتشر داخل الأوعية (متلازمة DIC). مع تطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت، تعمل منتجات تحلل الفيبرين/الفبرينوجين على حجب المستقبلات المسؤولة عن تكوين الأكتوميوسين، الذي يسبب نزيفًا حادًا.
عوامل الخطر لانخفاض ضغط الرحم هي كما يلي:
الشباب البدائيون، الذين يبلغ عمرهم 18 عامًا أو أقل؛
أمراض الرحم: التشوهات. ورم عضلي؛ ندوب بعد التدخلات الجراحية (استئصال الورم العضلي، العملية القيصرية)؛ التغيرات التصنعية في العضلات (متعدد الولادات، التهاب بطانة الرحم)؛ تمدد الأنسجة أثناء الحمل (الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الجنين الكبير)؛
مضاعفات الحمل (التهديد بالإجهاض على المدى الطويل)؛
اضطرابات المخاض: ضعف المخاض مع تنشيط الأوكسيتوسين لفترة طويلة، والمخاض العنيف.
المنزاحة أو الوضع المنخفض للمشيمة؛
متلازمة مدينة دبي للإنترنت تتطور على خلفية صدمة من أي أصل (الحساسية، متلازمة مندلسون، انسداد السائل الأمنيوسي)؛
وجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية ومضاعفات الحمل المرتبطة بضعف الإرقاء (أمراض القلب والأوعية الدموية، اعتلال الغدد الصماء، القصور الوريدي المزمن، تسمم الحمل، وما إلى ذلك)؛
يساهم فشل الأعضاء المتعددة، والذي يتطور مع أمراض خارج الأعضاء التناسلية ومضاعفات الحمل، وكذلك مع فقدان الدم بشكل كبير، في نفس الوقت في تكوين "صدمة الرحم" مع تطور انخفاض ضغط الدم أو التكفير.
الأعراض الرئيسية لانخفاض ضغط الدم وونى الرحم هي:
نزيف؛
انخفاض لهجة الرحم.
أثناء انخفاض ضغط الدم، يتم إطلاق الدم على شكل جلطات في المراحل الأولية، عادة بعد التدليك الخارجي للرحم. يتم تقليل نبرة الرحم: الرحم مترهل ويمكن أن تصل حدوده العلوية إلى السرة وما فوق. وقد يتعافى بعد التدليك الخارجي، ثم ينخفض مرة أخرى، ويستأنف النزيف. قد يتدفق الدم في مجرى مائي. وفي غياب المساعدة في الوقت المناسب، يفقد الدم قدرته على التجلط. مع فقدان الدم بشكل كبير، وتحول إلى ضخمة، تظهر أعراض الصدمة النزفية: شحوب الجلد، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم.
مع ونى الرحم، يكون النزيف مستمرًا وغزيرًا، ولا يتم تحديد معالم الرحم. أعراض الصدمة النزفية تتطور بسرعة.
تشخيص النزيف منخفض التوتر ليس بالأمر الصعب. يجب إجراء التشخيص التفريقي مع إصابة الرحم والجهاز التناسلي.
تدابير لوقف النزيففي حالة انخفاض ضغط الدم وتكفير الرحم، ينبغي تنفيذها في الوقت المناسب، مع مراعاة كمية فقدان الدم (الرسم البياني 25.1).
في المراحل الأولى من النزيف، تكون هناك حاجة إلى قسطرة الوريد، وغالبًا ما يكون الوريد المرفقي، والتسريب. يتم بعد ذلك إدخال القسطرة إما في الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي.
يتم تحديد تدابير استعادة فقدان الدم من خلال حجمه. عندما يكون فقدان الدم في حدود 400 - 500 مل، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم. ضع يدك على الجزء السفلي من الرحم، وابدأ في القيام بحركات تدليك خفيفة. بمجرد أن يصبح الرحم كثيفًا، يتم إخراج الجلطات المتراكمة منه باستخدام تقنية تشبه تقنية Crede-Lazarevich. في الوقت نفسه، تدار الأدوية المقوية لتوتر الرحم: الأوكسيتوسين، إنزابروست. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.
إذا كان فقدان الدم أكثر من 400 - 500 مل، يتم إجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير.
للمساعدة في وقف النزيف، يمكن الضغط على الشريان الأورطي البطني على العمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي. وهذا يقلل من تدفق الدم إلى الرحم.
وبعد ذلك، يتم فحص نغمة الرحم باستخدام طرق خارجية ويستمر إعطاء مقويات الرحم عن طريق الوريد.
إذا استمر النزيف، وحجمه 1000 مل أو أكثر، أو كانت المرأة تتفاعل مع فقدان دم أقل، فمن الضروري إجراء عملية جراحية. لا يمكنك الاعتماد على تناول الأوكسيتوسين بشكل متكرر والفحص اليدوي وتدليك الرحم إذا لم تكن فعالة في المرة الأولى. يؤدي إضاعة الوقت عند تكرار هذه الأساليب إلى زيادة فقدان الدم وتدهور حالة الأم: يصبح النزيف هائلاً، ويتعطل الإرقاء، وتتطور الصدمة النزفية، ويصبح تشخيص المريض غير مواتٍ.
كوسيلة وسيطة للتحضير للجراحة، يمكنك قص شرايين الرحم وفقًا لباكشيف (الشكل 25.8) أو إجراء سدادة بالون داخل الرحم (اختبار الدكاك). لربط أوعية الرحم، يتم كشف عنق الرحم بالمنظار. يوضع على جانبيها 3-4 مجهضات. في هذه الحالة، يتم وضع فرع واحد من المشبك على السطح الداخلي للرقبة، والثاني - على السطح الخارجي. يساعد التأثير المنعكس على عنق الرحم والضغط المحتمل لفروع شرايين الرحم على تقليل فقدان الدم. إذا توقف النزيف، تتم إزالة أدوات الإجهاض تدريجياً.
تستخدم البالونات البحرية في دكاك الرحم.
إذا لم يكن هناك أي تأثير، يشار إلى فتح البطن. في المرحلة الأولى، إذا أمكن (توافر جراح الأوعية الدموية)، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.
في حالة عدم وجود شروط لربط الشرايين الحرقفية الداخلية، من أجل وقف النزيف، من الممكن ربط أوعية الرحم أو استخدام الضغط الرأسي للرحم باستخدام خياطة B-Lynch (الشكل 25.9). بعد فتح البطن، يتم إجراء شق عرضي في الجزء السفلي من الرحم ويتم إجراء فحص تحكم إضافي لتجويف الرحم. ثم، على بعد 3 سم من الشق ومن الحافة الجانبية للرحم في الجزء السفلي، يتم إجراء حقنة في تجويف الرحم مع ثقب 3 سم فوق الحافة العلوية للشق و4 سم وسطيًا من الحافة الجانبية للشق. الرحم. بعد ذلك، يتم تمرير خيط الخياطة (مونوكريل أو مادة خياطة أخرى قابلة للامتصاص) فوق قاع الرحم. على الجدار الخلفي على مستوى الأربطة المقدسة، يتم حقنه في تجويف الرحم ويتم ثقبه على الجانب الآخر. ثم تدور الخيوط حول الرحم من الخلف إلى الأمام؛ يتم الحقن على الجدار الأمامي أعلى بمقدار 3 سم، ويكون الثقب أسفل الشق المستعرض بمقدار 3 سم. ثم يتم سحب الخيوط وربط العقدة وخياطة الشق الموجود في الجزء السفلي من الرحم. يستمر تأثير الخياطة لمدة 24-48 ساعة القادمة.
إذا كان الجزء السفلي ممدودًا فوق طاقته، يتم تطبيق الغرز المشدودة عليه.
إذا استمر النزيف، يتم إجراء استئصال الرحم. إذا أمكن، بدلاً من ربط الأوعية الدموية وإزالة الرحم، يتم إجراء انصمام الأوعية الرحمية. يُنصح بشدة بنقل دم الشخص من تجويف البطن باستخدام جهاز لإعادة ضخ الدم الذاتي أثناء العملية.
في حالة تمزق الرحم أو قناة الولادة الرخوة، يتم خياطةهما، وإذا كان الإرقاء ضعيفًا، يتم تصحيحه (انظر الصدمة النزفية).
في الوقت نفسه، يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم (انظر الصدمة النزفية).
وقاية.
1. الإدارة الدقيقة والصحيحة للمرحلة الثالثة من المخاض. يجب استبعاد الجر غير المعقول على الحبل السري وملامسة الرحم.
2. في المرضى المعرضين لخطر النزيف الناجم عن انخفاض ضغط الرحم، في نهاية الفترة الثانية، يتم إعطاء الأوكسيتوسين عن طريق الوريد.
3. في حالة وجود عيوب وراثية وخلقية للإرقاء، من الضروري وضع خطة لإدارة المخاض قبل الولادة، بالتعاون مع أطباء أمراض الدم. تتكون التدابير، كقاعدة عامة، من إعطاء البلازما الطازجة المجمدة والجلوكوكورتيكويدات.