Xolangioqrafiya. Perkutan transhepatik xolangioqrafiya (PCCHG) Stomatologiya fakültəsində buraxılış imtahanları üçün cərrahi xəstəliklər üzrə testlər toplusu

Öd yollarının (MRT) vizuallaşdırılması üçün qeyri-invaziv üsulların yaranmasına və inkişafına baxmayaraq, biliyar sistemin birbaşa ponksiyonu və kontrastlanması üsulu öz aktuallığını itirməmişdir.

Göstərişlər

• Öd yollarının bir qədər genişlənməsi
• Kanalın xoşxassəli darlığına şübhə
• Texniki cəhətdən mümkün olmayan ERCP ilə xoledoxolitiaz şübhəsi
• Əvvəllər biliodigestive anastomozu olan xəstələrdə rekonstruktiv əməliyyatdan əvvəl

• xəstənin vəziyyəti son dərəcə ağırdır
• kontrast maddələrə qarşı dözümsüzlük

Ultrasəs rəhbərliyi altında perkutan transhepatik xolangioqrafiya üsulu 70-ci illərin sonlarında yapon müəllifləri tərəfindən hazırlanmış və hazırda ən çox yayılmışdır.

Ultrasəslə idarə olunan PTCG danılmaz üstünlüklərə malikdir, çünki intrahepatik kanallar və iynənin ucu ekranda görünür, bu texnikanın təhlükəsizliyini və effektivliyini təmin edir.

Ponksiyon üçün dəri səthinə yaxın yerləşən qaraciyərdaxili öd yollarının ən genişlənmiş hissəsi seçilir.
Safra ağacının ümumi genişlənməsi ilə epiqastrik bölgədəki bir nöqtədən sol qaraciyər kanalının ponksiyonu optimal hesab olunur. Bu vəziyyətdə iynənin istiqamətinin traektoriyası ən qısadır, qabırğa qövsü öd yollarının vizuallaşdırılmasına mane olmur [Briskin B.S. və başqaları, 1989]. PTCG diametrləri 23-20 q (0,6-0,9 mm) olan nazik iynələri olan sektor çeviricisindən istifadə etməklə həyata keçirilir ki, bu da qarın boşluğunun ön divarını daha böyük diametrli istiqamətləndirici iynə vasitəsilə deşməklə həyata keçirilir (Şəkil 2.6, A).

Punksiya, ekshalasiya zamanı nəfəsi tutaraq həyata keçirilir. İğnənin ucu manipulyasiya zamanı vizual olaraq göstərilir. Əgər ponksiyon zamanı iynə ucu və ya kanal şəkli ekrandan itərsə və ya bələdçi işarəsi xəttindən kənara çıxarsa, aydın təsvir əldə olunana qədər çeviricinin bucağı diqqətlə tənzimlənməlidir. İğnənin hədəfdən hər hansı sapması operator tərəfindən dərhal nəzərə alınır və iynənin istiqaməti dəyişdirilir. İğnənin ucu genişlənmiş öd axarının lümeninə daxil olduqdan sonra mümkün olan maksimum miqdarda safra boşaldılır. Sonra öd yollarına kontrast maddə yeridilir və rentgen müayinəsi aparılır.

Perkutan transhepatik xolangioqrafiya üçün MİT MMC tərəfindən istehsal olunan birdəfəlik və təkrar istifadə edilə bilən Chiba 23 - 21 G, 15 - 20 sm uzunluğunda iynələr ən çox istifadə olunur.

Şəkil 1. Ultrasəs nəzarəti altında xolangioqrafiya. A - bələdçi iynə ilə, B - bələdçi iynəsiz.

Mümkün fəsadlar

• qanaxma
• safra sızması
• allergik reaksiyalar

Ümumi öd axarının böyük kistası olan xəstədə perkutan xolangioqrafiya.

Perkutan transhepatik xolangioqrafiya yod tərkibli kontrast maddənin birbaşa yeridilməsindən sonra öd yollarının flüoroskopik müayinəsidir. Metodun istifadəsi xolesistektomiyadan sonra epiqastrik bölgədə davamlı ağrılardan şikayət edən xəstələrdə, həmçinin ağır sarılıqda ən informativdir. Əgər obstruktiv sarılıqdan şübhələnirsinizsə, adətən KT və ya ultrasəs müayinəsi aparılır, lakin perkutan transhepatik xolangioqrafiyanın istifadəsi maneənin təbiəti haqqında daha ətraflı məlumat verir. Bununla belə, yadda saxlamaq lazımdır ki, bu invaziv müdaxilə ağırlaşmaların, xüsusən qanaxma, septisemiya, öd peritoniti, kontrast maddənin qarın boşluğuna və ya qaraciyər kapsulunun altına nüfuz etməsi riskinin artması ilə əlaqələndirilir.

Hədəf

• Xolesistektomiyadan sonra epiqastrik bölgədə ağrının səbəbini müəyyənləşdirin.
• Obstruktiv sarılığı digər sarılıq formalarından fərqləndirin.
• Safra yollarının mexaniki tıxanmasının səviyyəsini, şiddətini və səbəbini müəyyənləşdirin.

Təlim

• Xəstəyə izah edilməlidir ki, tədqiqat onlara kontrast agentin birbaşa yeridilməsindən sonra öd yollarının vəziyyətini floroskopik qiymətləndirməyə imkan verir.
• Tədqiqatdan 8 saat əvvəl xəstə yeməkdən imtina etməlidir.
• Xəstəyə tədqiqatın mahiyyəti izah edilməli və onun kim tərəfindən və harada aparılacağı barədə məlumat verilməlidir.
• Xəstəyə xəbərdarlıq edilir ki, işdən əvvəl axşam işlədici dərman veriləcək, səhər isə işdən əvvəl lavman veriləcək.
• Xəstəyə izah edilir ki, müayinə zamanı o, uzanmış vəziyyətdə maili rentgen masasına yerləşdiriləcək, sonra isə böyrü üstə çevriləcək.
• Xəstəyə xəbərdarlıq edilməlidir ki, dəri ponksiyon yerində anesteziya edildikdə o, sancma hiss edəcək və qaraciyər kapsulunun deşilməsi zamanı tez keçən ağrı.
• Həmçinin xəbərdarlıq edilməlidir ki, kontrast maddənin tətbiqi ilə o, epiqastrik nahiyədə təzyiq və ağırlıq hissi, həmçinin sağda keçici bel ağrısı olacaq.
• Tədqiqatdan sonra 6 saat ərzində yataq istirahətinə riayət etmək lazımdır.
• Xəstənin və ya yaxınlarının tədqiqata yazılı razılıq verməsini təmin etmək lazımdır.
• Xəstənin yoda, radiopaq agentlərə, yüksək miqdarda yod olan məhsullara və yerli anesteziklərə qarşı allergiyası olub olmadığını öyrənmək lazımdır. O, həmçinin ürəkbulanma, qusma, hipersalivasiya, üzün qızarması, ürtiker, tərləmə, anafilaksiya (nadir hallarda) kimi kontrast agentin tətbiqi ilə əlaqəli mənfi reaksiyaların mümkünlüyü barədə xəbərdarlıq edilməlidir. Bir kontrast maddənin safra yollarına daxil edilməsi ilə taxikardiya və qızdırma baş verə bilər.
• Tədqiqat aparmadan əvvəl qanaxma və laxtalanma vaxtını, protrombin vaxtını və trombosit səviyyələrini müəyyən etmək lazımdır. Lazım gələrsə, tədqiqatdan əvvəl ampisilin profilaktik olaraq 24 saat ərzində hər 4-6 saatda 1 q dozada venadaxili verilir.
• Tədqiqatdan əvvəl narahat olan xəstələrə sedativlər təyin edilir.

Prosedur və sonrakı qulluq

• Xəstə uzanmış vəziyyətdə rentgen masasına qoyulduqdan və fiksasiya edildikdən sonra qarın boşluğunun sağ yuxarı kvadrantı müalicə olunur və steril kətanla təcrid olunur, dəri, dərialtı toxumalar və qaraciyər kapsulu lokal anesteziya məhlulu ilə infiltrasiya olunur.
• Ekshalasiyanın sonunda xəstə nəfəsini tutur, flüoroskopik nəzarət altında sağ orta körpücük xətti boyunca onuncu qabırğaarası boşluğa iynə daxil edilir.
• İğne xiphoid prosesinə doğru irəliləyir və qaraciyər parenximasına nüfuz edir. Sonra iynə diqqətlə çıxarılır, öd axarını müəyyən etmək üçün kontrast maddə yeridilir. İğnə öd kanalında olduqda sabitlənir və qalan miqdarda kontrast maddə yeridilir.
• Rentgen ekranında öd yollarının doldurulma dərəcəsi qiymətləndirilir, arxa və yan tərəfdə xəstənin vəziyyətində şəkillər çəkilir, bundan sonra iynə çıxarılır.
• Ponksiyon yeri steril bir örtüklə örtülmüşdür.
• Əsas fizioloji göstəricilər sabitləşənə qədər müəyyən edilir.
• Qanaxmanın qarşısını almaq üçün xəstənin ən azı 6 saat ayağa qalxmasına icazə verilmir, tercihen sağ tərəfində uzanır.
• Periyodik olaraq ponksiyon kanalından qanaxma, həmçinin ponksiyon yerində şişlik və ağrı olub olmadığını yoxlayın. Peritonitin əlamətlərinin olmadığından əmin olmalısınız (ürəkmə, 38,8-39,4 ° C-ə qədər qızdırma, qarın ağrısı, qarın divarında həssaslıq, şişkinlik). Bu simptomlar görünsə, dərhal həkiminizə məlumat verməlisiniz.
• Tədqiqatdan sonra xəstə adi pəhrizinə və pəhrizinə qayıda bilər.

Ehtiyat tədbirləri

Perkutan transhepatik xolangioqrafiya xolangitdə, ağır assitlərdə, odadavamlı koaqulopatiyada, yod allergiyasında və teratogenlik riski yüksək olduğundan hamiləlikdə əks göstərişdir.

Normal şəkil

Normalda öd yolları genişlənmir, nizamlı formadadır, kontrast maddə ilə bərabər doldurulur.

Normadan sapma

Mexanik və digər sarılıq növlərində rentgenoloji şəkil arasındakı əsas fərq öd yollarının diametridir. Obstruktiv sarılıq ilə onlar böyüyür, digər sarılıq növləri üçün onların normal diametri xarakterikdir. Öd yollarının obstruksiyası həm xolelitiyaz, həm də öd yollarının, mədəaltı vəzinin və ya hepatopankreatik ampulanın xərçənginə görə ola bilər; sonuncu halda şişin birbaşa ümumi öd axarına yapışması səbəbindən onun yerdəyişməsi və ya daralması müəyyən edilir.

Safra kanallarının normal diametri və intrahepatik xolestaz əlamətləri ilə hepatit, siroz və qaraciyər qranulomatozunu fərqləndirməyə imkan verən qaraciyər biopsiyası lazımdır. Öd yollarının mexaniki obstruksiyası olan xəstələrdə ödün perkutan yolla axması üçün drenaj borusu qoyula bilər.

Tədqiqatın nəticəsinə təsir edən amillər

Şiddətli piylənmə və ya qarın boşluğunda öd yollarının görüntüsü ilə üst-üstə düşən qaz (zəif görüntü keyfiyyəti).

B.H. Titova

“Perkutan transhepatik xolangioqrafiya” və s

Perkutan transhepatik xolangioqrafiya uzun müddətli intensiv sarılığın subhepatik mexaniki genezini təsdiqləmək üçün qaraciyərin perkutan kor ponksiyonu ilə öd yollarının antegrad kontrastlı tədqiqidir.

Perkutan transhepatik xolangioqrafiya, səviyyəni təyin etməyə və qaraciyər və ya ümumi öd axarının, əsas papillanın ampulasının pozulmuş keçiriciliyinin səbəbini təklif etməyə imkan verir. Obturasiyanın səbəbi daş, şiş, helmintik işğal ola bilər; mədəaltı vəzi, öd kisəsi, qaraciyər və onikibarmaq bağırsağın xərçəngi, retroperitoneal sarkomada kanalların sıxılması var. Öd axınının pozulması pankreas kistləri, kapitat psevdotümör pankreatit, kanalın və BSDK-nın sikatrisial daralması, xolesistektomiya və mədə-bağırsaq traktının rezeksiyası zamanı qaraciyər və ya ümumi öd axarının iatrogenik zədələnməsi (keçmə, bağlama) ilə müşahidə olunur. . Məlum anamnestik, klinik və laborator diferensial diaqnostik əlamətlər tamamilə etibarlı deyil. öd kisəsində və ekstrahepatik öd yollarında daşları, kanalların genişlənməsini, qaraciyərin və mədəaltı vəzi başının böyüməsini, bu ocaqlarda ocaqlı və diffuz dəyişiklikləri aşkar etməyə imkan verir. Bənzər diaqnostik məlumatlar qarın yuxarı hissəsinin CT-dən əldə edilir. Sarılıq üçün müayinə üçün Ximki Tibb Mərkəzinə müraciət edə bilərsiniz.

Subhepatik sarılığın səbəbinin diaqnostikasının əsas üsulu endoskopik retrograd xolangiopankreatoqrafiyadır. Onikibarmaq bağırsağın endoskopik müayinəsi papilla papillasında boğulmuş daşı, papillanın poliplərini və xərçəngini, peripapilyar divertikulları və bir sıra digər xəstəlikləri müəyyən etməyə imkan verir. ERCP bir sıra səbəblərə görə həyata keçirilə bilməz: pilorun və soğanağın sikatrik və xoralı deformasiyasına görə duodenoskopu onikibarmaq bağırsağın enən hissəsinə keçirmək mümkün olmadıqda, bağırsaq kəskin böyümüş mədəaltı vəzi ilə sıxılırsa, əgər papillit, papillanın şiddətli stenozu, parapapilyar divertikulit səbəbiylə papilla ampulasını kateterləşdirmək mümkün deyil. ERCP bəzi hallarda yüksələn irinli xolangit, pankreatit, septisemi ilə çətinləşir.

Yaponiyanın Hiba Universitetinin əməkdaşları tərəfindən perkutan transhepatik xolangioqrafiya zamanı qanaxma və ödün qarın boşluğuna sızması riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldan xüsusi çevik iynə ixtirası. Mandrinli Hiba iynəsinin uzunluğu 15-20 sm, diametri 0,7 mm və kəsmə bucağı 30°-dir. Tədqiqat həmçinin 1,6 mm diametrli quraşdırılmış xarici kateterlə 24,5 və ya 27 sm uzunluğunda pirsinq stili olan İsveç istehsalı olan RIS stilet kateterindən istifadə etməklə də həyata keçirilə bilər.

Perkutan transhepatik xolangioqrafiya üsulu

Punksiya anterior, lateral və ekstraperitoneal girişdən istifadə etməklə yerli infiltrasiya anesteziyası altında aparılır. Anterior yanaşma ilə xəstə arxası üstə yatır. Punksiya sağ qabırğa qövsündən bir qədər aşağıda, orta xəttdən 4-6 sm məsafədə aparılır. İğne öndən arxaya 45 ° bir açı ilə yönəldilir. Sırtüstü vəziyyətdə yanal girişlə, ponksiyon sağ midaxillarar xətt boyunca 9-cu qabırğaarası boşluqda aparılır. İğne sagittal müstəviyə ciddi şəkildə perpendikulyar yönəldilmişdir. Posterior giriş ilə ponksiyon xəstənin mədəsində XI sağ qabırğanın aşağı kənarı boyunca Th11-in spinöz prosesindən 8 sm məsafədə aparılır. İğne bir qədər yuxarıya doğru yönəldilmişdir. İğne qaraciyərin ekstraperitoneal sahəsinə nüfuz edir, bunun nəticəsində qanaxma və qarın boşluğuna öd sızması istisna edilir.

Hər hansı bir girişdən, iynə qaraciyərə 12 sm dərinliyə daxil edilir.Mandrin çıxarıldıqdan sonra, bir şpris ilə bir vakuum yaradılaraq, iynə yavaş-yavaş əks istiqamətə köçürülür. Şprisdə safra görünüşü iynənin intrahepatik safra kanalında olduğunu göstərir. İntraduktal hipertenziyanı azaltmaq üçün iynənin çıxarılması dayandırılır, öd aspire edilir (200 ml-ə qədər). Bir neçə ml suda həll olunan kontrastın test yeridilməsi ilə iynənin düzgün vəziyyətdə olduğundan əmin olduqdan sonra rentgen nəzarəti altında 30-40 ml kontrast yeridilir. Öd yollarının doldurulması rentgenoqrafiyada müəyyən edilir.

Rentgen müayinəsi başa çatdıqdan sonra kontrast məhlulun və ödün maksimum aspirasiyası aparılır, kanallar heparin ilə şoran məhlulla yuyulur və. Antibiotik həlli ilə yuyulma ehtiyacı, tez-tez kanal tıxanmasını çətinləşdirən xolangitdən qaynaqlanır. Şiddətli hiperbilirubinemiya zamanı ödün xaricdən çıxarılmasını istiqamətləndirici telin köməyi ilə kanala daxil edilmiş diametri 3 mm olan radiopaq kateter vasitəsilə həyata keçirmək məqsədəuyğundur.

Perkutan transhepatik xolangioqrafiyanın müsbət rəyləri ilə yanaşı, bir qədər genişlənmiş öd yollarının kor ponksiyonunun çətinliyi olan xeyli sayda uğursuzluqlar barədə məlumatlar var. Kanalların tıxanma səviyyəsi tədqiqatın məlumat məzmununa təsir göstərir. Ümumi safra kanalının terminal hissəsindəki bir blok ilə, tədqiqat qaraciyərin qapılarında kanal bloku ilə müqayisədə daha qətidir. Selektiv qaraciyər arterioqrafiyası yüksək öd tıxanmasının səbəbini aydınlaşdırmağa kömək edir.

• Müalicə

  Xolangitdə biliyer hipertenziya şəraitində dərman müalicəsinin müstəqil dəyəri nisbətən azdır. Yalnız öd yollarının təcili dekompressiyası üçün xəstənin intensiv qısa müddətli hazırlanması kimi qəbul etmək məsləhətdir. Vəziyyət təhlükə altında olduqda, intensiv terapiya dərhal dekompressiya ilə birləşdirilməlidir.

  • Ağrı müalicəsi.

    Scopolamine IV və ya IM 20 mg 4 r / gün və ya metamizol natrium (Analgin, Baralgin M) 2,5 g 4 r / gün və ya pentazocine IV və ya IM 30 mq 4 r / gün və ya pethidin in / in - 25-150 mq / gün.

  • Antibakterial terapiya.

    Buraya sefalosporinlərin, həmçinin zəruri hallarda aminoqlikazidlərlə təyin olunan ureidopenisilinlərin təyin edilməsi daxildir.

    Sefotaksim (Claforan, Cefotaxime por.d / in.) IM 2 g 2p / gün və ya seftriakson (Rocefin , Ceftriaxone por.d / in.) IM 2g 2r / gün + piperacillin PO və ya IM 100-300 mq/kq/gün və ya azlocillin po və ya IM 12-15 q/gün +/- tobramisin IM 3-5 mq/kq/gün və ya metronidazol (400 ml/gün və ya Hemodez 200 ml/gün və ya 10-20 % Albumin məhlulu 100 ml/gün).

• Cərrahi müalicələr

  Safra yollarının təcili dekompressiyası tələb olunur. Dekompressiya, öd yollarının xarici və ya daxili drenajı ilə safranın normal çıxması üçün şərait yaratmağa yönəlmiş cərrahi müdaxilə kimi başa düşülür. Cərrahi müalicə də xolangitin əsas səbəblərindən biri kimi öd kisəsindəki daşları çıxarmaq üçün istifadə olunur.

  Öd yollarının dekompressiya üsulları:

  • Endoskopik papillosfinkterotomiya.
  • Ümumi öd kanalına endoprotezin tətbiqi.
  • Perkutan transhepatik xolangiostomiya.

  Xroniki xolangit üçün əməliyyatdan sonra antibiotik terapiyası kurslarını təkrarlamaq və xoleretik məqsədlə tubaj aparmaq məsləhət görülür.

• Müalicə taktikası

  Xolangitli xəstələrin müalicəsi taktikası irinli prosesin, obstruktiv sarılığın və kəskin destruktiv xolesistitin olması ilə əlaqədar əhəmiyyətli çətinliklər yaradır. Bu məqamların hər biri erkən həllini tələb edir, lakin obstruktiv sarılığı olan xəstələr uzunmüddətli və travmatik cərrahi müdaxilələrə dözmürlər.

  Buna görə, ilk növbədə, safranın adekvat axını təmin etmək məqsədəuyğundur, bu da xolangitin, intoksikasiyanın klinik təzahürlərini azaldır.

  İkinci mərhələ xolangitin səbəbini aradan qaldırmağa yönəlmiş radikal müdaxilədir.

  Öd yollarını dekompressiya etmək üçün ilkin retrograd xolangioqrafiyadan sonra endoskopik papillosfinkterotomiya aparılır. Papillosfinkterotomiyadan sonra qalıq xoledok daşları ilə bəzən safra yollarından daşların boşaldılması qeyd olunur, xolangit hadisələri dayanır və ikinci əməliyyata ehtiyac sualı yox olur.

• Xəstələrin sonrakı idarə edilməsi

  Xolangitli bütün xəstələrə, o cümlədən əməliyyatdan sonra, ədviyyatlı və yağlı qidaları, hisə verilmiş ətləri, ədviyyatları istisna edən pəhriz terapiyası tövsiyə olunur. Qidada çoxlu vitaminlər, bitki mənşəli yağlar olmalıdır.

  Qastroenteroloji profilli sanatoriyalarda sanatoriya-kurort müalicəsi göstərilir.

Tibbi tədqiqat: arayış kitabı Mixail Borisoviç Ingerleib

Perkutan transhepatik xolangioqrafiya

Metodun mahiyyəti: perkutan transhepatik xolangioqrafiya- öd yollarının yod tərkibli kontrast maddə ilə birbaşa doldurulmasından sonra invaziv radiopak müayinəsi, qaraciyərdaxili kanalların ponksiyonunun nisbi təhlükəsizliyini təmin edən ultra nazik iynələr göründükdən sonra geniş yayılmışdır, bunun sayəsində ödün süni kontrastlanması; kanallar həyata keçirilir. Perkutan transhepatik xolangioqrafiya xolesistektomiyadan sonra ağrının səbəblərini müəyyən etmək, sarılıq zamanı öd yollarının tıxanmasının səviyyəsini, şiddətini və xarakterini (daş, şiş, striktura) müəyyən etmək üçün göstərilir.

Tədqiqat üçün göstərişlər:

Diqqət! Perkutan transhepatik xolangioqrafiya üçün göstərişlər ciddi şəkildə müzakirə edilməlidir, çünki bu invaziv prosedurdur!

Qaraciyərin ikincili biliyer sirozu;

Xolelitiyaz;

Kalkulyar xolesistit;

Qaraciyərin birincili biliyer sirozu;

Postxolesistektomiya sindromu;

ekstrahepatik öd yollarının xərçəngi;

öd kisəsi xərçəngi;

öd yollarının daralması;

xolangit;

Xroniki xolesistit.

Araşdırmaların aparılması: qarın divarının perkutan ponksiyonu lokal anesteziya və rentgen nəzarəti altında həyata keçirilir. Punksiyon iynəsi qaraciyərin qapısına yönəldilir və intrahepatik öd axarının lümeninə yerləşdirilir. Kontrast tətbiq edildikdən sonra rentgenoqrafiya aparılır.

Əks göstərişlər:

İrinli xolangit;

hemorragik diatez;

Qan laxtalanma sisteminin ağır pozğunluqları.

Tədqiqata hazırlıq: Tədqiqatdan əvvəl axşam yüngül bir pəhriz izləməlisiniz. Səhər hər hansı bir qida qəbulu qadağandır, çünki prosedur ciddi şəkildə boş bir mədədə aparılır. Bir gün əvvəl laksatiflər verilir və təmizləyici lavmanlar təyin edilir. Tədqiqatdan əvvəl yaranan narahatlıq hissi ilə əlaqədar olaraq, xəstəyə sedativlər, yuxu həbləri təyin edilir, fərdi olaraq dozalar, vaxt və onların qəbulu marşrutları seçilir. Tədqiqatdan əvvəl və müddətində, müddəti və şiddətindən asılı olaraq, hamar əzələləri rahatlaşdıran və sakitləşdirən dərmanlar verilir.

Tədqiqatın nəticələrinin deşifr edilməsi ixtisaslı radioloq tərəfindən aparılmalıdır, xəstənin vəziyyəti ilə bağlı bütün məlumatlara əsaslanan yekun nəticə xəstəni müayinəyə göndərən klinisist - qastroenteroloq, cərrah, onkoloq, hepatoloq tərəfindən verilir.