CHMT operation. Videregående faglig uddannelse

Under hovedskade forstå skader på kraniet og intrakranielt indhold (hjerne, meninges, blodkar, kranienerver) ved mekanisk energi.

Traumatisk hjerneskade (TBI) er en af ​​de mest almindelige typer af skader i fredstid, der tegner sig for omkring 40 % af alle typer skader. TBI tilhører kategorien af ​​alvorlige skader på den menneskelige krop, ledsaget af høj dødelighed: fra 5 til 70%. I krigstid er hyppigheden af ​​skader på kraniet og hjernen konstant stigende: Den Store Patriotiske Krig - 11,9%; Vietnam - 15,7%; Afghanistan - 14,4%; Tjetjenien - 22,7%.

Skademekanisme

direkte og indirekte.

Patogenese.

I patogenesen af ​​TBI lægges der særlig vægt på to hovedfaktorer af mekanisk karakter: 1) midlertidige ændringer i kraniets konfiguration i henhold til typen af ​​dets generelle eller lokale deformation med forekomsten i nogle tilfælde af et kraniebrud; 2) forskydning af hjernen i kraniehulen (i forhold til hulrummets indre vægge og intrakranielle fibrøse septa) - lineær og rotationsforskydning, ændring i hastighed i en lineær retning, lineær acceleration og deceleration.

Typer og klassificering af kranieskader.

Skader på kraniet og hjernen er opdelt i lukket og åbne (sår) . Skelne skydevåben og ikke-skydevåben sår. Lukket TBI omfatter skader, hvor der ikke er nogen krænkelser af hoveddækslets integritet. En åben TBI kaldes med tilstedeværelsen af ​​et sår af kraniets bløde væv (aponeurose), samt et brud på kraniets basis, ledsaget af blødning eller liquorrhea fra øret eller næsen. Med integriteten af ​​dura mater klassificeres åbne kraniocerebrale skader som ikke-gennemtrængende , og i tilfælde af krænkelse af dens integritet - til gennemtrængende .

Klassifikation.

1. jeg. Lukket hovedskader: hjernerystelse; 2. Hjernekontusion: - mild; - moderat sværhedsgrad; - svær grad. 3. Kompression af hjernen på baggrund af et blåt mærke og uden et blåt mærke: - hæmatom: akut, subakut, kronisk (epidural, subdural, intracerebral, intraventrikulær); - hydrovask; - knoglefragmenter; - ødem-hævelse; - pneumocephalus. 4. Subshell-rummenes tilstand: - subarachnoid blødning; CSF-tryk: normotension, hypotension, hypertension. 5. Kraniets tilstand: - uden skader på knoglerne; type og placering af bruddet. 6. Tilstanden af ​​kraniets integument: - blå mærker; - hudafskrabninger. 7. Tilknyttede skader og sygdomme. 8. En lukket kraniocerebral skade opdeles efter sværhedsgraden i tre grader: - mild (hjernerystelse og let hjernekontusion), moderat (medium hjernekontusion) og svær (alvorlig hjernekontusion med kompression).
2. II . Skudsår i kraniet og hjernen: Efter type sårprojektil: - kugle, - fragmentering. 2. Af sårets art: - blødt væv, - ikke-gennemtrængende med knogleskade, - gennemtrængende. 3. Alt efter typen af ​​sårkanal: - blind, - tangent, - gennem, - rikochettering. 4. Ved lokalisering: - temporal, - occipital, andre områder. 5. Alt efter typen af ​​brud på kranieknoglerne: - lineær, - nedtrykt, - knust, - perforeret, - findelt. 6. Efter antallet af sår: - enkelt, - multiple. 7. Ifølge påvirkningen af ​​kombinationer af forskellige faktorer: - mekanisk, - stråling, - termisk, - kemisk. 8. Ifølge arten af ​​hjerneskade: - hjernerystelse, - blå mærker, - knusning, - kompression. 9. Alt efter skadens sværhedsgrad: - let, - moderat, - svær. 10. Efter sværhedsgraden af ​​den såredes tilstand: - tilfredsstillende, - moderat, - svær, - terminal. 11. Blinde sår: - simple, - radiale, - segmentale, - diametrale, - rebounding, - tangentielle. 12. Gennemgående sår: - segmental, - diametral, - tangentiel.

Under TBI er det sædvanligt at skelne mellem følgende perioder:

1) akut periode - fra skadeøjeblikket til stabilisering på forskellige niveauer af funktioner svækket på grund af skade (fra 2 til 10 uger, afhængigt af den kliniske form og sværhedsgraden af ​​TBI);

2) mellemperiode - fra tidspunktet for stabilisering af funktioner til deres fuld eller delvis genopretning eller stabil kompensation (med mild TBI - op til to måneder, med moderat TBI - op til fire måneder, med svær TBI - op til seks måneder);

3) langsigtet periode - klinisk genopretning eller den maksimalt mulige genopretning af svækkede funktioner eller fremkomst og (eller) progression af nye patologiske tilstande forårsaget af TBI (op til to år eller mere). En detaljeret diagnose, herunder alle elementerne i denne klassifikation, kan kun foretages på et specialiseret hospital.

Det kliniske billede af skader på kraniet og hjernen består af cerebrale og lokale (fokale) neurologiske symptomer. Cerebrale symptomer omfatter hovedpine, kvalme, opkastning, svimmelhed osv. Lokale (fokale) symptomer afhænger af placeringen af ​​fokus for hjerneskade og kan vise sig som hemiparese, hemiplegi, tale- og synsforstyrrelser.

Klinik for lukket TBI.

1. Lukket hjerneskade med symptomer på hjernerystelse er en funktionelt reversibel form for hjerneskade. Det er karakteriseret ved kortvarigt bevidsthedstab fra flere sekunder til flere minutter, retro- og anterograd amnesi, opkastning, hovedpine, svimmelhed og andre autonome lidelser. I den neurologiske status noteres som regel kun cerebrale neurologiske symptomer. Der er ingen skader på kraniets knogler, cerebrospinalvæskens tryk og dens sammensætning er uden afvigelser fra normen. Patienternes tilstand forbedres som regel inden for den første eller anden uge.
2. Lukket hjerneskade, ledsaget af symptomer på hjernekontusion (grader - let, medium, tung). hjernekontusion mild grad Det er karakteriseret ved at slukke for bevidstheden fra flere minutter til en time. Så er der hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkastning, retro- og anterograd amnesi. Vitale funktioner er normalt ikke svækket, en moderat stigning i hjertefrekvens, respiration og en stigning i blodtrykket er mulig. Fokale symptomer er milde (nystagmus, pyramidal insufficiens) og forsvinder efter 2-3 uger. I modsætning til hjernerystelse er subaraknoidale blødninger og kraniebrud mulige. hjernekontusion medium grad Det er karakteriseret ved et tab af bevidsthed efter en skade, der varer fra flere minutter til flere timer. Udtrykt retrograd og anterograd amnesi og andre cerebrale symptomer. Klager over svær hovedpine, gentagne opkastninger, forbigående forstyrrelser af vitale funktioner i form af bradykardi, takykardi er mulige). Indlejrede symptomer er tydeligt manifesteret, bestemt af lokaliseringen af ​​hjernekontusionen - hemiparese, taleforstyrrelser, synsforstyrrelser osv. Med en lumbalpunktur opdages normalt blodfarvet cerebrospinalvæske, der flyder under højt tryk. Kraniogrammer viser ofte kraniebrud. hjernekontusion alvorlig ledsaget af et tab af bevidsthed fra flere timer til flere uger. Alvorlige krænkelser af vitale funktioner observeres: bradykardi eller takykardi, ofte med arytmi, arteriel hypertension, åndedrætsbesvær. I den neurologiske status kommer stilksymptomer i forgrunden: flydende bevægelser af øjeæblerne, akkommodationsparese, tonisk nystagmus, synkeforstyrrelser, decerebrat rigiditet (generaliserede eller fokale krampeanfald). Som regel er en hjernekontusion ledsaget af brud på knoglerne i hvælvingen eller bunden af ​​kraniet, massive subaraknoidale blødninger.
3. Lukket traume af hjernen, ledsaget af symptomer på øget kompression af hjernen (på baggrund af blå mærker eller uden blå mærker i hjernen). Hjernekompressionssyndromet er karakteriseret ved en livstruende stigning med forskellige intervaller efter skaden (den såkaldte "lysperiode") af cerebrale, fokale og stilksymptomer. Afhængig af baggrunden (hjernerystelse, hjernekontusion), hvorpå traumatisk kompression af hjernen udvikler sig, kan den latente periode være udtalt, slettet eller helt fraværende. Klinisk forekommer i dette tilfælde pupiludvidelse på siden af ​​kompressionen og hemiplegi på den modsatte side. Udseendet af bradykardi er karakteristisk.

Klinisk hjerneskade.

Efter forslag fra E.I. Smirnov (1946) er det sædvanligt at opdele forløbet af patologiske processer ved hjerneskade i fem perioder.

De kaldes perioder med traumatisk hjernesygdom:

- indledende periode - "kaotisk" ifølge N.N. Burdenko, der varer omkring tre dage. Det er karakteriseret ved en overvægt af cerebrale symptomer frem for lokale, nedsat bevidsthed, respiration, kardiovaskulær aktivitet og synkehandling;

II - perioden med tidlige reaktioner og komplikationer - (infektion og discirkulation), der varer op til tre uger - 1 måned er karakteriseret ved en stigning i ødem-hævelse af hjernen, dens fremspring (godartet prolaps). De sårede genvinder bevidstheden, fokale symptomer påvises, forløbet kompliceres af udviklingen af ​​meningitis, meningoencephalitis, suppuration af sårkanalen. Som følge af udviklingen af ​​infektion opstår maligne fremspring (sekundære prolapser);

III - perioden for eliminering af tidlige komplikationer og en tendens til at begrænse det infektionsmæssige fokus, begynder den 2. måned efter skaden og varer omkring 3-4 måneder (afhængigt af skadens sværhedsgrad). Med et jævnt forløb heler såret og genopretning sker.

jeg V - periode med senkomplikationer , begynder 3-4 måneder efter skaden og varer 2-3 år, er karakteriseret ved dannelsen af ​​sene hjerneabscesser, udbrud af meningitis, meningoencephalitis;

V - periode med langsigtede konsekvenser forbundet med tilstedeværelsen af ​​et meningealt ar. Kan holde i mange år efter skade.

Diagnose af TBI:

1. Identifikation af en traumeanamnese.

2. Klinisk vurdering af tilstandens sværhedsgrad.

3. Vitale funktioners tilstand.

4. Hudens tilstand - farve, fugt, blå mærker, tilstedeværelsen af ​​bløddelsskade.

5. Undersøgelse af indre organer, skeletsystem, samtidige sygdomme.

6. Neurologisk undersøgelse: tilstanden af ​​kraniens innervation, den refleksmotoriske sfære, tilstedeværelsen af ​​sensoriske og koordinerende lidelser, tilstanden af ​​det autonome nervesystem.

7. Skalsymptomer: stiv nakke, symptomer på Kernig, - Brudzinsky.

8. Ekkoencefaloskopi.

9. Røntgen af ​​kraniet i to projektioner.

10. Beregnet eller magnetisk resonansbilleddannelse af kraniet.

11. Oftalmologisk undersøgelse af fundus tilstand.

12. Lumbalpunktur - i den akutte periode er det indiceret til næsten alle ofre med TBI (med undtagelse af patienter med tegn på hjernekompression) med måling af cerebrospinalvæsketryk og fjernelse af højst 2-3 ml cerebrospinalvæske, efterfulgt af laboratorieundersøgelser.

Ydelse af assistance i stadierne af medicinsk evakuering.

Førstehjælp

reduceres til pålægning af en aseptisk forbinding på såret, forsigtig fjernelse af sårede. De sårede, som er bevidstløse, tages ud på siden (for at forhindre aspiration af opkast), de skal løsne kraven, løsne bæltet. I tilfælde af tilbagetrækning af tungen og tegn på asfyksi, indfør en luftkanal (S-formet rør, åndedrætsslange TD-1). Injicer ikke medicin (respirationsdepression).

Førstehjælp

– bandagebandagering, ventilation af lungerne ved hjælp af åndedrætsværn DP-10, DP-11, iltindånding med KI-4-apparat, vedligeholdelse af kardiovaskulær og respiratorisk aktivitet (intramuskulær injektion af 2 ml cordiamin, 1 ml af koffein). Evakuering af sårede i første omgang på en båre.

Førstehjælp

- bekæmpelse af asfyksi, kunstig lungeventilation med DP-9, DP-10 apparatet, iltindånding med KI-4 apparatet, vedligeholdelse af kardiovaskulær og respiratorisk aktivitet (introduktion af 2 ml cordiamin, 1 ml koffein, 1 ml af 5 % efedrin).

Om nødvendigt korrigeres bandagen, en profylaktisk dosis antibiotika administreres (500.000 enheder streptomycin, 500.000 enheder penicillin), stivkrampe seroprofylakse udføres ved subkutan injektion af 0,5 ml tetanustoksoid.

De sårede ledes til forbindingen MPP i kraniet med løbende blødning fra bløddelssår til hæmostase med en trykbandage, påføring af en klemme på det blødende kar. De sårede tilbageholdes ikke på dette stadium, de evakueres først og fremmest med igangværende intrakraniel blødning og liquorrhea, og sekundært de sårede i kraniets bløde væv. Før transport indføres en luftkanal ifølge indikationer, kardiovaskulære og respiratoriske midler.

Det er nødvendigt at transportere den sårede til kraniet i liggende stilling, og det er bedre straks at gå til SMP-stadiet og omgå de mellemliggende stadier af medicinsk evakuering.

Kvalificeret lægehjælp .

De sårede fortjener særlig opmærksomhed, som som følge af medicinsk triage er genstand for kirurgisk behandling på dette stadium af helbredsmæssige årsager (afvisning af operation kan føre til døden).

Akutte kirurgiske indgreb udføres for følgende sår og skader: sår og skader på hoved og nakke, ledsaget af: - asfyksi (tracheal intubation eller trakeostomi); - ekstern blødning (stop af ekstern blødning ved ligering af karrene i integumentære væv eller stram tamponade af såret); - Trepanering af kraniet og PST af et hjernesår på tidspunktet for at yde kvalificeret assistance (inklusive med kompression af hjernen).

Sortering af sårede i kraniet på OMedB og OMO ved masseindlæggelse vil ofte skulle foretages uden at fjerne bandagen.

Bestemmelse af transportabilitet foretages på baggrund af en vurdering af almentilstanden, bevarelse af pupillernes reaktion og hornhindereflekser, pulstilstand, respiration, påklædning mv.

Ved evakuering skal der sørges for: - såret med beskadigelse af kraniets bløde væv uden fokale neurologiske symptomer - i GLR; - såret med hjernerystelse - i VPNG. Alle andre sårede med åbne kranieskader sendes til et specialiseret neurokirurgisk hospital.

Specialiseret assistance .

Hospitalet yder omfattende specialiseret kirurgisk pleje til sårede, som ikke har modtaget kvalificeret kirurgisk pleje.

1. Spørgsmål til selvkontrol.
2. Mekanisme for traumatisk hjerneskade.
3. Klassificering af skudskader i kraniet og hjernen.
4. Klassificering af ikke-skudsskader i kraniet og hjernen.
5. Klinisk billede af hjernerystelse.
6. Klinisk billede af hjerneskade.
7. Klinisk billede af hjernekompression.
8. Diagnose af kamptraume i kraniet og hjernen.
9. Mængden af ​​lægehjælp i stadierne af medicinsk evakuering.
10. Mulige komplikationer ved traumatisk hjerneskade og deres forebyggelse.

Neurokirurgisk korrektion i den akutte periode med TBI er genstand for sår i hovedets bløde væv, deprimerede brud på knoglerne i kraniehvælvingen, intrakranielle hæmatomer og hydromer, nogle former for hjernekontusion, skudsår i kraniet og hjernen.

Blødt vævssår i hovedet

Sår i hovedets bløde væv er opdelt i:

1. Afhængigt af typen af ​​skademiddel: forslået, skåret, stukket, hugget, revet, knust, bidt og skudt.

2. Efter type: lineær, stjerneformet, skalperet.

3. Fordelingsdybde: hud, hudaponeurotisk, penetrerende til knoglen og dybere.

Sår i hovedets bløde væv, bortset fra overfladiske hudsår (deres kanter gaber ikke, de klæber hurtigt sammen, og blødningen stopper af sig selv), er genstand for kirurgisk behandling. Afhængigt af tidspunktet for kirurgisk behandling af sår efter skade, er der:

– primær kirurgisk behandling (PSD) af såret, udført i løbet af de første 6 timer;

- tidlig kirurgisk behandling af såret, udført i de første 3 dage;

- forsinket kirurgisk behandling, udført på den 4-6. dag;

- sen kirurgisk behandling, udført efter 6 - 7 dage.

Det er mest optimalt at udføre PST i den akutte periode, som bidrager til heling af sår ved primær intention og overførsel af en åben TBI til en lukket. Alvorlige vitale lidelser og shock kan dog forhindre behandling af sår i de første 6 timer.

De grundlæggende regler for kirurgisk behandling af hovedsår er beskrevet i afsnittet om de generelle principper for kraniotomi. Ud over de generelle regler skal man være opmærksom på de væsentlige detaljer i behandlingen af ​​sår på hovedet, såsom fuldstændig fjernelse af fremmedlegemer fra såret. Ved afrevne, forslåede og knuste sår bør kun åbenlyst ikke-levedygtige dele af kanterne fjernes. Omhyggelig hæmostase og en fuldstændig revision af såret er vigtigt. Særligt relevant er en grundig instrumentel eller digital revision af bunden af ​​sårene under den kendte tilstand, at det er umuligt at udføre en oversigtskraniografi i den nærmeste fremtid. Hvis kirurgen er overbevist om, at bunden af ​​såret er en intakt knogle, der ikke er nogen dybe "lommer" eller en væsentlig løsrivelse af blødt væv, har han ret til at anvende en primær blind sutur. Hvis der er mistanke om en høj sandsynlighed for udvikling af suppuration, drænes såret i 1-2 dage, og i mangel af komplikationer af infektiøs karakter påføres sekundære tidlige suturer. I tilfælde, hvor sårene stadig suppurerer, efter forsvinden af ​​den purulente udledning og dannelsen af ​​godt granulationsvæv, kan sene sekundære suturer påføres. I dette tilfælde er det tilrådeligt at "opfriske" kanterne af det granulerende sår økonomisk.

Hvad skal man gøre, hvis ambulancepersonalet afleverede til hospitalet sammen med offeret en fuldstændig revet omfattende flap af herep blødt væv af? I dette tilfælde, efter en fuld behandling af såret på hovedet, er flappen befriet fra aponeurosen og subkutant fedtvæv. Derefter påføres perforerende sår på omkring 1 cm i størrelse på det i et skakternet mønster og placeres på en intakt periost. Hvis bunden af ​​såret er en fuldstændig blottet knogle, fjernes dets kortikale lag, og en hudflap placeres på "platformen", der er forberedt på denne måde.

Kirurgisk behandling af deprimerede frakturer af knoglerne i kraniehvælvingen

I tilfælde, hvor en digital undersøgelse af bunden af ​​såret eller kraniografi afslørede et åbent deprimeret brud, bør bløddelssåret dissekeres under hensyntagen til blodkarforløb, nerver og kosmetiske overvejelser. Sårets størrelse skal overholde kravene til en eventuel kraniotomi (fig. 49). Adgangsplanlægning for lukkede nedtrykte frakturer bør følge kravene i kapitel VI. Kirurgisk behandling af nedtrykte frakturer af knoglerne i kraniehvælvingen er indiceret til aftryk eller nedtrykning af knoglefragmenter til en dybde, der er større end knoglens tykkelse. I dette tilfælde tilstræber kirurgen at give dekompression af hjernen, udelukke og om nødvendigt fjerne det underliggende hæmatom og forhindre langsigtede konsekvenser af TBI på grund af irritation af den underliggende hjerne af et ikke-fjernet knoglefragment. Fjernelse eller hævning af knoglefragmenter, der er presset ind i kraniehulen, udføres som regel fra et grathul placeret ved siden af ​​det forsænkede brud (fig. 50). Det er umuligt straks at begynde at fjerne knoglefragmenter fra midten af ​​aftrykket, da der i dette tilfælde er stor sandsynlighed for yderligere skade på den underliggende hjerne.

Ris. 49. Udskæring af ikke-levedygtige sårkanter af hovedets bløde væv (ifølge A.P. Romodanov et al., 1986)

Skærhullet udvides, indtil der fremkommer en intakt DM (fig. 51). Små knoglefragmenter (op til 2-3 cm) skal fjernes. Udtrukne fritliggende uinficerede knoglefragmenter af større størrelse smides ikke væk, men holdes sterile, indtil såret er lukket, hvor de kan placeres i området af kraniedefekten mellem dura mater og blødt væv. Store fragmenter forbundet med periosteum bør hæves. Reducerede fragmenter, hvis de ikke er tilstrækkeligt immobiliserede, udsættes for suturering. Kanterne af den dannede knogledefekt er justeret for at forberede dem til efterfølgende plastik. Der skal lægges særlig vægt på behovet for en grundig revision af epiduralrummet langs omkredsen af ​​den dannede knogledefekt. Meget ofte er fragmenter af lamina vitrea indlejret under kanten af ​​knoglen og kan gå ubemærket hen og ikke fjernes, hvilket øger risikoen for at udvikle osteomyelitis i den postoperative periode. For at undgå dette reviderer en Volkmann-ske eller en smal spatel omhyggeligt epiduralrummet langs kanten af ​​knogledefekten og fjerner alle fritliggende, ofte små, knoglefragmenter, blodpropper.

Ris. halvtreds.

Ris. 51.

Er det muligt i første omgang at omplacere knogle fra

– anvendes til børn i tilfælde, hvor indtrykket af knoglefragmenter er relativt lille, og alle knoglefragmenter er forbundet gennem bughinden. Hos voksne er en sådan manipulation fyldt med fare, da det er muligt at "gå glip af" intrakranielle hæmatomer og blødninger placeret under bruddet.

Det er forbudt at udføre en sådan manipulation i området for projektionsforløbet af store venøse bihuler.

Hvis der opdages et intrakranielt hæmatom, hjerneknusning eller et massivt kontusionsfokus, udføres en dekompressiv (patchwork eller oftere resektion) kraniotomi. Ved små nedtrykte, perforerede skudbrud tilrådes det at skære en knogleklap ud med en beskadiget zone i midten (ifølge De Martel-princippet). Efter en passende revision af såret og bearbejdning af knogleklappen lægges sidstnævnte på sin oprindelige plads.

Særligt vanskeligt er tilfælde, hvor depressionszonen er placeret over de store venøse bihuler. I sådanne tilfælde udføres kirurgisk behandling efter princippet fra periferien til centrum.

I første omgang skal der forberedes en fri klap, skåret fra blødt væv (aponeurose, muskel). Den er fladtrykt med saksgrene og syet mindst 4 steder med ligaturer. En sådan klap kan være nødvendig for plastiklukning af det beskadigede område af sinus. Derfor skal den forberedes på forhånd.

Der placeres flere borehuller på begge sider af sinus, og der udføres knogleresektion fra dem. Med grænsende bid af knoglen blotlægges ubeskadigede tilstødende sektioner af sinus. Fortsæt derefter til omhyggelig fjernelse af knoglefragmenter. Det er mere hensigtsmæssigt at fjerne dem i én blok, hvorved DM'en forsigtigt eksfolieres. Hvis der opstår blødning fra sinus, stoppes den straks ved fingertryk.

Hvordan kan du endegyldigt stoppe blødning fra en beskadiget sinus? Der er flere måder.

Ris. 52. Suturering af sinus såret med afbrudte suturer (ifølge A.P. Romodanov et al., 1986)

1. Kompression af sinus på siderne af såret ved at indføre tamponer i epiduralrummet. Dette resulterer dog i kompression af den underliggende hjerne, nedsat blodgennemstrømning gennem sinus. Stopning af blødning på denne måde er ikke kun ineffektiv, traumatisk, men garanterer heller ikke udelukkelse af genblødning efter fjernelse af tamponer.

2. Direkte suturering af sinus-såret ved påføring af afbrudte eller kontinuerlige suturer (fig. 52). Ulemperne ved denne metode omfatter vanskeligheden ved at suturere under forhold med massiv blødning og dårlig synlighed af sinus sårkanter, muligheden for at skære suturer. Derudover kan suturering på denne måde kun udføres med lineære sår i bihulerne, hvilket er sjældent, og med lokalisering af skade på bihulens øvre væg.

3. Sinus sårplastik med et ydre lag af DM ifølge Bryuning-Burdenko. Under forhold med intensiv blødning er en sådan operation vanskelig at udføre. Derudover kan det ydre (betinget inficerede) ark af dura mater, der vender mod lumen af ​​sinus, bidrage til udviklingen af ​​septiske komplikationer (fig. 53).

4. Den mest enkle, effektive og pålidelige måde kan betragtes som sinus sårplastik med en fri klap, præpareret, som nævnt ovenfor (fig. 54). Efter at have løftet fingeren, hvilket blokerede blødningen fra bihulens sår, påfører kirurgen hurtigt et stykke af flappen på det beskadigede område og trykker på det igen med fingeren. Derefter udføres gradvis suturering af klappens kanter langs periferien til DM med moderat spænding. I de fleste tilfælde giver denne metode dig mulighed for pålideligt at stoppe blødning fra en beskadiget sinus.

5. I de tilfælde, hvor der er gabende læsioner af to eller tre vægge af sinus, og blødningen ikke stopper på nogen anden måde, er kirurgen tvunget til at træffe en beslutning om at ligere sinus. Med en stor rund nål med kraftig ligatur sys sinus på begge sider af såret (fig. 55). Hvis blødningen fortsætter, så er det nødvendigt at koagulere eller ligere de opstigende årer i hjernen, som strømmer ind i sinus i dette område.

Ris. 53. Stadier af plastisk lukning af sinus såret ifølge Bruening - Burdenko (a, b) (ifølge A.P. Romodanov et al., 1986)

Ris. 54.

Ris. 55.

De anatomiske træk ved strukturen af ​​hjernens venesystem gør det relativt uskadeligt for offeret at producere ligering af den sagittale sinus i den forreste tredjedel. Ligation af sinus i midten og især i dens bageste tredjedel fører til en krænkelse af den venøse udstrømning, den hurtige udvikling af cerebralt ødem og i sidste ende til døden.

Særligt bemærkelsesværdigt er behovet for at danne et trepanationsvindue af tilstrækkelig størrelse, hvis der er mistanke om en sinusskade. Den skal være mindst 5 x 6 x 6 cm.

Når skadet af knoglefragmenter af hjernens dura mater sidstnævnte dissekeres ofte ved radiale snit. Før dette er omhyggelig hæmostase nødvendig. Skedekarrene koagulerer og syr de arterielle stammer af dura mater. I den parasagittale region skal indsnit foretages på en sådan måde, at det er muligt at kassere en af ​​flapperne med bunden til sinus.

Ris. 56. Hesteskoformet dissektion af dura mater med basen mod sinus og fjernelse af knoglefragmenter indlejret i hjernen (ifølge A.P. Romodanov et al., 1986)

Knoglefragmenter, der er trængt ind i hjernen, fremmedlegemer, knuste områder af hjernevævet fjernes med pincet, vask og sugning (fig. 56).

Blødning fra hjernevævet stoppes ved koagulation, påføring af vatrondeller fugtet med hydrogenperoxid, en hæmostatisk svamp og påføring af clips.

Efterfølgende sys dura mater. Hvis dette ikke er muligt på grund af et betydeligt fremspring af hjernen ind i defekten, udføres plastisk lukning af duraldefekterne med skabelsen af ​​en vis reserve i form af et "sejl".

Hos børn under 1 år kan deprimerede frakturer uden knoglefragmenter løftes med elevator fra et grathul placeret ved siden af ​​bruddet. Ved "gamle" deprimerede frakturer hos børn anvendes teknikken med inversion af knogleklappen. Samtidig er flere fræsehuller overlejret langs fordybningens omkreds, som er forbundet med snit. Hvis kirurgen har det passende udstyr, bør en fri flap foretrækkes. Den dannede flap vendes med et udadgående aftryk og fastgøres til hovedknoglen.

Hos ældre børn, hvornår lukket, ikke-gennemtrængende, deprimerede frakturer er ledsaget af dannelsen af ​​knoglefragmenter, og der er behov for at fjerne dem, det er tilrådeligt ikke at smide knoglefragmenterne væk. Efter en fuldstændig behandling af såret knuses fragmenterne med trådskærer og de dannede knogle "krummer" lægges i et ensartet lag på DM. I fremtiden - lag-for-lag suturering af såret.

Kirurgisk behandling af deprimerede frakturer af fronto-basal lokalisering

Brud på ydervæggen af ​​frontal sinus med et aftryk, men uden beskadigelse af bagvæggen, kræver i de fleste tilfælde ikke kirurgisk indgreb. Ofte er fronto-basal skade ledsaget af dannelsen af ​​multi-kornede deprimerede frakturer i regionen af ​​frontale bihuler og baner. I dette tilfælde opstår der ofte skader på gitterlabyrinten, åbneren og orbitalindholdet. Under hensyntagen til kosmetiske overvejelser foreslår vi kirurgisk behandling af sådanne skader fra Zutter-tilgangen, bløddelssnittet laves ca. 1 cm bagud for hårgrænsen. Den hudaponeurotiske flap er adskilt med sin base til de superciliære buer, hvilket blotlægger depressionszonen. Eksisterende sår er kun genstand for økonomisk marginal udskæring i tilfælde af deres åbenlyse knusning og manglende levedygtighed. Med denne adgang gives en bred tilgang og et godt overblik. Der er ikke behov for yderligere bløddelssnit. Ganske ofte, nybegyndere neurokirurger, der motiverer deres handlinger ved, at der allerede er et sår, udvider det og øger derved den kosmetiske defekt.

Efter de generelle regler for behandling af deprimerede frakturer er det stadig nødvendigt at fjerne knoglevæv så sparsomt som muligt. Fritliggende små fragmenter skal fjernes, store fragmenter løftes forsigtigt til niveau med hovedknoglen og fikseres til hinanden med suturer. Der bør udvises særlig omhu med at revidere fedtvævet i kredsløbet, bunden af ​​kraniet. Små fragmenter kan gå ubemærket hen her, som beskadiger dura mater, synsnerven, øjenmusklerne. Efter at have fjernet alle de fragmenter, der skal fjernes, fortsæt til det "rene" stadium af operationen.

Operationsteamets handsker behandles, håndklæderne, der afgrænser operationsfeltet, udskiftes, og indsatsområdet afgrænses med polstrede jakker. Hvis der er et duralt sår, udvides det, og frontallappens(-erne) pol(e) inspiceres. Eksisterende hjernerester vaskes og aspireres. Hæmostase efter almindeligt anerkendte regler. DM skal omhyggeligt sys for at undgå dannelse af nasal liquorrhea i den postoperative periode. Efter at have syet dura-såret skal du sikre dig, at der ikke er nogen skade på membranen andre steder. Hvis nogen bliver fundet, så sørg for at tage dem ind. Slimhinden i frontal sinus skrabes forsigtigt ud med en Volkmann-ske. Tamponade af frontale bihuler med muskler, protacryl og andre midler er ikke tilrådeligt. Præference kan gives til tamponader med en hæmostatisk svamp med gentamicin. Derefter påføres et lag lim af MK-serien langs den indre omkreds, og en semipermeabel membran OB-20 limes. Det er muligt at blokere munden af ​​fronto-næsepassagen med et lille stykke knust muskel.

Ris. 57.

1 - frontal sinus; 2 - pol af frontallappen; 3 - periostealt forklæde er fastgjort til DM (ifølge Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)

Vi er enige i mange forfatteres mening om behovet for at afgrænse de åbne frontale bihuler fra DM. For at gøre dette skæres et hesteskoformet "forklæde" ud fra den hudaponeurotiske flap i området af den åbnede sinus med bunden til de superciliære buer. Det strækkes over området af den beskadigede sinus og sys til DM så tæt på bunden som muligt (fig. 57).

Ris. 58. Frontal sinusplastik med periost (ifølge Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998). Pilen viser duplikationen af ​​bughinden

Der er en opfattelse af, at cerebrospinalvæske kan lække fra hullerne dannet ved DM-punkterne, når det aponeurotiske "forklæde" sys, hvilket fører til liquorrhea. For at undgå en sådan komplikation kan en anden metode til isolering af de frontale bihuler bruges. Parrede huller skal bores i bagvæggen af ​​sinus for at passere gevindene i en afstand på ca. 7-8 mm fra hinanden. Den aponeurotiske flap eller periosteum, skåret ud på samme måde som ovenfor, sys til bagvæggen af ​​sinus, som vist i fig. 58. Det er obligatorisk at danne et duplikat.

Kirurgi for intrakranielle hæmatomer

På stadiet af kvalificeret lægebehandling bør spørgsmålet om kirurgisk behandling af intrakranielle hæmatomer afgøres utvetydigt. Det skal gøres, så snart diagnosen er stillet. På hospitaler, der har mulighed for CT- eller MR-monitorering, kan taktikken til behandling af intrakranielle hæmatomer, især "små", afgøres i hvert enkelt tilfælde individuelt og udelukker ikke konservativ behandling.

Interventionen er planlagt og udført under hensyntagen til sværhedsgraden af ​​offerets tilstand og alder, hæmatomets volumen, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​samtidig hjernekontusion, dislokationssyndrom, ekstrakraniel kronisk og traumatisk patologi. Adgangen skal være tilstrækkelig (mindst 7 x 7 x x 8 cm), hvorfra det er muligt at fjerne et hæmatom, et kontusionsfokus, for at udføre en fuld hæmostase uden yderligere traumer i hjernen. Som allerede bemærket, bør der gives fortrinsret til patchwork kraniotomi, men resektionsmetoden til trepanation har også ret til at eksistere og er fuldt ud berettiget i forhold til CRH.

Ris. 59. Ordning af de mest almindelige varianter af epidurale hæmatomer med grene af den midterste meningeale arterie. Linjerne angiver Kronlein-skemaet. Cirklerne angiver de steder, hvor trefinationshullerne overlapper hinanden.

Ris. 60.

Ris. 61. Undersøgelse af hjernen med en spatel efter en let udvidelse af grathullet med knogleskærere (ifølge V. M. Ugryumov, 1969)

Skull trefination teknik

Pålæggelsen af ​​et diagnostisk grathul er både det sidste trin af det diagnostiske kompleks og det første trin af kirurgisk behandling. Dissektionen af ​​blødt væv udføres i projektionen af ​​punktet med den højeste frekvens af lokalisering af intrakranielle hæmatomer, omkring 5 cm lang (fig. 59).

Knoglen skeletiseres med en raspator. Et fræsehul er overlejret med en rotator (fig. 60).

DM'en dissekeres med et lille korsformet snit, dets kanter enten sys eller tages op med en speciel pincet med små tænder (almindeligvis omtalt som dural). En smal hjernespatel indføres forsigtigt i det subdurale rum (fig. 61).

Når et hæmatom påvises, udføres enten udvidelsen af ​​trefinationshullet ved en resektionsmetode, eller der udføres en patchwork kraniotomi.

Funktioner ved fjernelse af epidurale hæmatomer

Efter at have udført knoglestadiet af operationen præsenteres sorte blodpropper i såret. De fjernes gradvist ved aspiration og udvaskning med isotonisk natriumchloridopløsning (fig. 62). Påviste blødningskilder, som i de fleste tilfælde er grene af kappearterien, udsættes for koagulering, klipning eller syning og ligering. Men ikke altid efter vask af blodpropperne kan kirurgen opdage et blødende kar. Nogle af koaglerne forbliver på DM, intimt loddet til det. Der er en mening om, at disse blodpropper ikke bør fjernes, da de allerede udfører en hæmostatisk rolle. Vi anser denne taktik for at være fejlagtig.

Ris. 62. Fjernelse af et epiduralt hæmatom med en elektroaspirator (ifølge A.P. Romodanov et al., 1986)

I den umiddelbare postoperative periode, lysis af koagel, der dækkede den beskadigede gren a. meningea media, genoptagelse af blødning, dannelse af et nyt epiduralt hæmatom, som nødvendiggør genindgreb.

Efter vores opfattelse er kirurgen forpligtet til at opdage kilden til blødning under det første indgreb og sikre afgørende og pålidelig hæmostase. For at gøre dette skal blodpropper, der har "klæbet" til DM, fjernes forsigtigt ved at skrabe med en spatel eller ske. Den visualiserede blødningskilde behandles derefter i henhold til almindeligt accepterede regler.

Der bør lægges særlig vægt på de tilfælde, hvor blod kommer fra kraniets basis, og det er vanskeligt at lokalisere kilden til blødning, så bides tindingeknoglens skæl så tæt som muligt på bunden af ​​kraniet, DM. skubbes tilbage med spatler og meningealarterien koaguleres ved sin base. Hvis koagulation ikke giver den ønskede effekt, er blinkning teknisk umuligt, da arterien er beskadiget i området for dens udgang fra spinous foramen, så kan blødningen stoppes på følgende måde: en stift dannes fra en almindelig tændstik behandlet med 96° alkohol, som er indlejret i f. spinosum indtil blødningen stopper helt. Et lignende stop af blødning er muligt med en knoglestift.

Yderligere hæmostase kan udføres med en 3% hydrogenperoxidopløsning, små knuste muskelstykker og en hæmostatisk svamp. Vi anser det for nødvendigt at suturere DM langs omkredsen af ​​knogledefekten til aponeurosen, periosteum. Dette reducerer epiduralrummet i området af det fjernede hæmatom, forbedrer hæmostasen og reducerer risikoen for genakkumulering af blod i dette område.

Indikationer for dissektion af dura efter fjernelse af et epiduralt hæmatom er beskrevet i afsnittet om de generelle principper for kraniotomi.

Funktioner ved fjernelse af subdurale hæmatomer

Teknikken til fjernelse af subdurale hæmatomer afhænger af tidspunktet for deres dannelse, alderen og sværhedsgraden af ​​ofrenes tilstand. Det er forskelligt i akutte og kroniske varianter af forløbet. Fortrinsret bør gives til osteoplastisk adgang. Efter trepanation i området for lokalisering af hæmatomet visualiseres altid en skarpt spændt og cyanotisk DM, som ikke overfører pulseringen af ​​den underliggende hjerne. Nogle forfattere mener, at før dissektion af dura mater, er det tilrådeligt at udføre en lumbalpunktur med fjernelse af 20-25 ml CSF. Samtidig begrundes et fald i intrakranielt tryk og fremkomsten af ​​hjernepulsation.

Vi mener, at det ikke kun er upassende, men endda farligt, at udføre en lumbalpunktur, da når så stor en mængde cerebrospinalvæske fjernes, kan der opstå en hurtig udvikling af hjerneluksation. Det vil være bedre for patienten at fjerne kompressionsfaktoren så hurtigt som muligt, som også er placeret i de fleste tilfælde på et tilgængeligt sted.

Efter den obligatoriske koagulering af karrene i dura mater dissekeres sidstnævnte ved en af ​​metoderne angivet i kapitel VI (fig. 63). Med en udtalt spænding af dura mater er det muligt i første omgang at anvende et prikket snit for en "langsom" evakuering af blod og gradvis dekompression af hjernen. Hurtig tømning af hæmatomet fører til skarpe ændringer i systemisk hæmodynamik. Efter isolering af den flydende del af hæmatomet laves et snit i dura mater, der forbinder de prikkede snit. Blodpropper evakueres ved aspiration og udvaskning med en stråle af isotoniske opløsninger (0,9% natriumchlorid, furatsilina) (fig. 64).

Efter udvaskning af den synlige del af hæmatomet kan der dannes et falsk indtryk af dets totale fjernelse. Dette er langt fra sandt. Som regel forbliver cirka halvdelen af ​​volumenet af det subdurale hæmatom i sådanne situationer ikke fjernet. Denne del er placeret under DM langs periferien af ​​trepanationsvinduet, og kirurgen ser det ikke. Hjernen er dækket af vatrondeller, og resten af ​​hæmatomet fjernes metodisk ved hjælp af spatler, en aspirator og udvaskning.

Ris. 63.

Ris. 64. Udvaskning og aspiration af den synlige del af det subdurale hæmatom (ifølge V. M. Ugryumov, 1969)

Det skal huskes, at spatlerne forsigtigt skal indføres i det subdurale rum. Medullaen skal presses forsigtigt ud, trykket fra vaskevæskens stråle skal være moderat. Spatelen kan kun fjernes efter den næsten fuldstændige udstrømning af skyllevæsken fra det subdurale rum.

Du bør ikke revidere det subdurale rum med din finger, da dette kan beskadige de stigende parasinus-vener og forårsage yderligere blødning.

Den fuldstændige fjernelse af hæmatomet er bevist ved fraværet af blodpropper ved vask af det subdurale rum, tilbagetrækningen af ​​hjernen, udseendet af dets pulsering, åndedrætsoscillationer.

Kirurgen skal sikre, at hæmostasen er tilstrækkelig. For at gøre dette skal du observere såret i flere minutter. Efter at kompressionsfaktoren er elimineret, retter hjernen sig ud. Samtidig presses let blødende vener mod det indre lag af DM. Denne proces bidrager til implementeringen af ​​hæmostase. Hvis blødningen ikke desto mindre fortsætter, bør den lokaliseres, trepanationsvinduet skal udvides, blødningskilden skal visualiseres, og endelig hæmostase bør udføres ved koagulation.

I de fleste tilfælde strækker subdurale hæmatomer sig til en betydelig del af halvkuglens konveksitale overflade, og kun en lille del af dem kan gennemgås. Hvad skal der gøres, hvis hjernen efter fjernelse af den centrale del af hæmatomet stikker ud i knogledefekten og ikke tillader tilstrækkelig vask af det subdurale rum uden yderligere traumer? I dette tilfælde er det nødvendigt at sikre sig, at der ikke er noget intracerebralt hæmatom. Med fingre fugtet med furacilin udføres omhyggelig palpation af hjernen for at identificere fluktuerende zoner. Når sådanne zoner identificeres, udføres en hjernepunktur, et intracerebralt hæmatom verificeres, og det fjernes. Og først efter det, når spændingen i hjernen falder, udføres den endelige fjernelse af det subdurale hæmatom.

Hvis der ikke opdages et intracerebralt hæmatom, og hjernens fremspring ind i defekten er signifikant, er der ingen pulsering, så kan man tænke på tilstedeværelsen af ​​et intrakranielt hæmatom på den modsatte side. Derfor er det nødvendigt at anvende et søgeskærerhul på den modsatte side.

I tilfælde af subdurale hæmatomer, der strækker sig til bunden af ​​kraniet, bør trepanationsvinduet udvides så tæt på bunden som muligt, derudover dissekere duraen og fuldstændig fjerne blodpropper lokaliseret basalt.

Hvad skal man gøre i de tilfælde, når hjernen efter fuldstændig fjernelse af det subdurale hæmatom ikke retter sig ud, og der forbliver et betydeligt resterende hulrum? Sådanne situationer er mulige i subakutte hæmatomer og hos ældre patienter (aldersrelateret stigning i reserverum). Tilbagefald (tilbagetrækning) af hjernen er ledsaget af cerebrospinalvæskehypotension, et fald i det centrale venetryk. Klinisk kan ofrene have en dyb bevidsthedsdepression, hypertermi, forværring af fokale symptomer, åndedrætsforstyrrelser, arteriel hypotension, bradykardi. Efter endelig hæmostase skal det resterende hulrum fyldes med isotonisk saltvand. Dræning bringes til bunden af ​​kraniet i projektionen af ​​den midterste kraniale fossa, og dura mater sys til dræning. I den postoperative periode udføres intravenøse infusioner af en 1% opløsning af calciumchlorid, polyglucin, reopoliglyukin.

Problemer med dræning, sårlukning med en knogleflap og træk ved bløddelssutur er beskrevet i kapitel VI.

Fjernelse af intracerebrale hæmatomer

Intracerebrale hæmatomer som følge af traumer fjernes ved patch-kraniotomi eller ved resektion. Efter at have lokaliseret ved palpation zonen med den største fluktuation eller elastisk komprimering, vælges et sted for punktering af hjernen. Et sådant punkt bør om muligt placeres i et funktionelt ubetydeligt område og i toppen af ​​gyrusen. I dette tilfælde er valget af en relativt avaskulær zone ønskelig.

Ris. 65.

Ris. 66. Encephalotomi med spatler og aspiration af intracerebralt hæmatom (ifølge V. M. Ugryumov, 1969)

Det er uacceptabelt at vælge et punkteringssted i dybden af ​​furen, da de fartøjer, der passerer der, kan blive beskadiget. Dette kan føre til udvikling af iskæmi og regionalt hjerneinfarkt. Efter punktkoagulering af cortex punkteres hjernen med en speciel kanyle med delinger. Ofte er der en fejl i hæmatomhulen. Aspirer den flydende del af hæmatomet og fortsæt derefter til dissektion af cortex (encephalotomi), uden at fjerne kanylen. Før dette udføres koagulering af karrene langs linjen for den planlagte dissektion af cortex (fig. 65).

Langs kanylen spredes medulla forsigtigt med spatler, indtil der findes en hæmatomhule (fig. 66). Ofte er intracerebrale hæmatomer "født". Den resterende væskedel og koagler vaskes ud og aspireres fra dens hulrum. Om nødvendigt udføres en økonomisk fjernelse af hjernestoffet knust i den perifokale zone. Kilden til blødning er som regel sjældent visualiseret på tidspunktet for fjernelse af hæmatomet. Hvis der er en, stoppes blødningen ved koagulation, tamponade med bomuldspuder fugtet med en 3% hydrogenperoxidopløsning og en hæmostatisk svamp. Hæmostasekontrol udføres ved at vurdere renheden af ​​vaskevæsken og fraværet af "rygende" kar i hulrummet af det fjernede hæmatom. Det anbefales at observere hjernesåret i 3-5 minutter med systolisk blodtryk på mindst 100 mm Hg. Kunst. Operationssåret lukkes, som ved andre typer operationer for TBI.

Fjernelse af kroniske subdurale hæmatomer

Kroniske subdurale hæmatomer fjernes i de fleste tilfælde ved at udføre en osteoplastisk kraniotomi. Efter adgang og åbning af DM'en findes en grågrøn eller brun kapsel. Kapslen åbnes, og dens indhold aspireres. Derefter, efterhånden som kapslen fanges med fenestreret pincet (fig. 67), afbrydes kapslen fra dura mater og den underliggende hjerne. På nuværende stadie menes det, at fjernelse af kapslen kan undlades. I denne forbindelse skal man ikke være bange for, at små, tæt fastgjorte dele af kapslen forbliver. Hulrummet dannet efter fjernelse af hæmatomet er fyldt med saltvand. I det subdurale rum i 1 dag. silikonerør afløb placeres. Dura mater sys tæt.

Ris. 67.

Ris. 68. Fjernelse af et kronisk subduralt hæmatom ved udvaskning gennem trefinationshuller (ifølge A.P. Romodanov et al., 1986)

Hos patienter i ekstremt alvorlig tilstand, hos ældre ofre er det lovligt at tømme og udvaske hæmatomet fra 2-3 trefinationshuller uden at fjerne kapslen (fig. 68).

Fjernelse af intraventrikulære hæmatomer

Ved massiv intraventrikulær blødning er skylning af det ventrikulære system gennem eksterne ventrikulære dræn indiceret. For at gøre dette udføres ekstern dræning af den laterale ventrikel på siden af ​​større blødningsintensitet, og lavage udføres med saltvand opvarmet til kropstemperatur. Punkturdræning udføres ved at placere borehuller på typiske punkter og indføre silikonerør i lumen af ​​de laterale ventrikler. Oftere udføres dræning af de bageste horn i de laterale ventrikler.

Teknik til punktering af de bagerste horn i de laterale ventrikler. Positionen af ​​patienten liggende på maven med forsiden nedad. Det er vigtigt at sikre, at hovedet er lagt korrekt. Det er nødvendigt at placere hovedet, så linjen i den zygomatiske proces er strengt lodret, og linjen i den sagittale sutur er strengt i medianplanet. Hovedet behandles med antiseptika i henhold til de accepterede regler for forberedelse af det kirurgiske felt. Derefter er markeringen lavet med en pind fugtet med en 1% opløsning af strålende grønt. Projektionsforløbet af den sagittale sinus, den større occipitale fremspring, punkturpunktet for det bagerste horn og linjen for det foreslåede snit noteres. Dette kræver særlig pedanteri og omhu for at sikre, at borehullet strengt svarer til punkteringspunktet på det bagerste horn. Der er to muligheder for punktering. I den første variant er punkturpunktet for det bagerste horn (Dandys spids) 4 cm over det større nakkeknude og 3 cm udad fra midterlinjen (fig. 69).

Ris. 69.

Ris. 70.

Efter pålæggelse af et burrhul og punktkoagulation af dura mater og den underliggende cortex udføres ventrikulær punktering. En metaldorn indsættes i et silikonerør med en diameter på ca. 2 mm, som fungerer som en leder. Det er meget vigtigt, at spidsen af ​​afløbsrøret er helt glat og fri for grater. I en afstand på 4 - 5 mm fra spidsen af ​​røret er det nødvendigt at danne 2 - 3 huller med en saks. Retningen af ​​den ventrikulære dræning skal være langs linjen, der forbinder dette punkt med den ydre-overordnede vinkel af kredsløbet på samme side. For at gøre dette bestemmer kirurgens palpation den angivne vinkel på kredsløbet med venstre hånds pegefinger og introducerer dræning i en given retning. I dette tilfælde kommer dræningen ind i den bredeste del af ventriklen ved dens forbindelse med det nedre horn. Indstiksdybden er normalt 5-6 cm Efter at mandrinen er fjernet, kommer der spiritus i røret. Ved svær intraventrikulær hypertension er det vigtigt at forhindre en skarp udledning af cerebrospinalvæske og fjerne den i en mængde på op til 20-30 ml gradvist, ved at klemme den distale ende af drænet med en klemme. Drænet fjernes gennem modåbningen, fastgjort til huden. Såret sys tæt. Efter vask af ventriklen forlænges den distale ende af dræningen med et sterilt adapterrør, som er nedsænket i en lukket beholder eller forbundet med et specielt manometer.

I den anden variant påføres grathullet på et punkt placeret 6 cm over det ydre occipitale fremspring og 2,5 cm udad fra midterlinjen. Kanylens fremføringsretning skal være langs linjen, der forbinder dette punkt med midten af ​​den frontale tuberkel på samme side. I dette tilfælde går enden af ​​drænrøret ind i ventrikulærtrekanten.

Punkturteknik af de forreste horn i de laterale ventrikler. Patienten ligger på ryggen med forsiden opad. Punkturpunktet for det forreste horn (Kochers punkt) er 2 cm anteriort og 2 cm udad fra skæringspunktet mellem sagittale og koronale suturer. Markeringen af ​​punktet udføres ved skæringspunktet mellem linjerne i den sagittale sutur og vinkelret fra midten af ​​den zygomatiske bue. Overlejringsteknikken med grater er typisk. Kanylens fremføringsretning er parallel med medianplanet til en mentalt trukket linje, der forbinder begge eksterne auditive kanaler. Hulrummet i det forreste horn af den laterale ventrikel er placeret cirka i en dybde på 4,5 - 5,5 cm (fig. 70). Intraventrikulære hæmatomer fjernes både fra uafhængige adgange til de laterale ventrikler og gennem gennembrudszonen af ​​intracerebralt hæmatom. Efter evakuering af det intracerebrale hæmatom trænger de ind i ventriklen og fjerner alle blodpropper. Ventrikulær dræning føres ud gennem hovedsåret.

Vi anser det for formålstjenligt at anvende et inflow-outflow system til dræning af sår ved fjernelse af intracerebrale og intraventrikulære hæmatomer. Et sådant system skaber betingelser for udvaskning af sårets henfaldsprodukter fra væv, biologisk aktive stoffer og forhindrer ophobning af blod.

Fjernelse af subdural hydromas

Subdural hydromas udvikler sig på baggrund af primære traumatiske skader i hjernen af ​​varierende sværhedsgrad og kombineres ofte med kompression af dets intrakranielle hæmatom. Valget af metoden til kirurgisk indgreb i syndromet af cerebral kompression ved subdural hydroma afhænger af tilstedeværelsen af ​​komorbiditet i form af foci af hjernekontusion, intrakranielle hæmatomer og traumatisk cerebralt ødem. Fjernelse af en isoleret subdural hydroma kan foretages fra et eller to grathuller. Tilstedeværelsen af ​​de ovennævnte samtidige komponenter af hjerneskade kræver imidlertid en udvidelse af interventionsomfanget og brugen af ​​forskellige metoder til dekompressiv trepanation (resektion eller patchwork).

Valget af operationsmetode og indikationer for det bestemmes af formen og sværhedsgraden af ​​hjerneskade. Den foretrukne metode ved kombination af hydromas med mild kontusion er operationen med at evakuere hydromas fra fræsehullerne.

Med en kombination af hydroma med et blå mærke af moderat sværhedsgrad og tilstedeværelsen af ​​distinkte fokale symptomer, der indikerer tilstedeværelsen af ​​kontusion foci, er en anden taktik påkrævet. Evakueringen af ​​hydromaen skal kombineres med en grundig revision af hjernen. I sådanne tilfælde begynder operationen med pålæggelse af diagnostiske fræsehuller. Efter tømning af hydroma udføres en bred osteoplastisk trepanation. I mangel af alvorligt hjerneødem kan operationen gennemføres som en klassisk osteoplastisk. Med betydelige ændringer i hjernen, dens ødem, prolaps ind i såret, er en bred dekompression nødvendig. Knogleklappen fjernes og konserveres i svage formalinopløsninger.

Hvis hydroma kombineres med alvorlig hjernekontusion, er det i de fleste tilfælde nødvendigt med dekompressiv trepanation. Under tilstedeværelse af passende forhold er det at foretrække at udføre en flapkraniotomi. Dette muliggør en fuldstændig revision af væsentlige områder af halvkuglen, fjernelse af et kontusionsfokus og derefter brug af et bevaret autograft til at reparere en defekt i kraniehvælvingen. Hvis der ikke er nødvendige forhold, kan der udføres resektionstrepanation af kraniet.

Ganske ofte kombineres subdurale hydromer med intrakranielle hæmatomer. I sådanne tilfælde er fjernelse af hæmatomet gennem dekompressiv trepanation indiceret og i sjældne tilfælde fraværet af grov morfologisk skade på hjernehalvdelene og dislokation - osteoplastisk trepanation.

Det skal huskes, at hydroma kan lokaliseres på den modsatte side af hæmatomet. Ved den mindste mistanke om en tosidet volumetrisk proces er det nødvendigt at anvende fræsehuller på begge sider.

Teknik til tømning af isoleret subdural hydroma fra borehuller. Borrhullet er mest hensigtsmæssigt at pålægge i området for overgangen mellem frontal-, parietal-, tindingelappen, da den subdurale hydroma i denne zone normalt er den tykkeste. Efter vores mening bør grathullet udvides noget, op til en diameter på 3–4 cm.Tømning kan foretages efter en korsformet dissektion af DM. Dura mater er normalt spændt, men har ikke den blålige farvetone, der opstår ved subdurale hæmatomer. Efter dissektion af dura mater hældes cerebrospinalvæske, ofte farvet med blod, normalt ud i et springvand. Efterfølgende udføres en revision af det subdurale rum, da en kombination af hydroma med små blodpropper er mulig, og sidstnævnte fjernes. Derefter er det nødvendigt at omhyggeligt udskære en del af arachnoidmembranen med et areal på cirka 5x5 mm. Der vil således blive skabt forhold, der eliminerer ventilens funktion. Dura mater syes tæt og efterlader dræn i det subdurale rum i 1 dag. Såret sys efter almindeligt anerkendte regler.

Ofte har praktikere et spørgsmål: hvordan måler man volumen af ​​hydroma? Det skal måles før dissektion af dura ved følgende metode. Hjernekanylen med en 20 ml sprøjte bruges til at punktere DM, og kanylen indsættes i det subdurale rum. Væsken fjernes med en sprøjte, og dens volumen bestemmes.

Kirurgi af foci af knusning af de cerebrale hemisfærer

I den komplekse behandling af patienter med foci af knusning af hjernen er det førende led rettidig og passende kirurgisk indgreb. For at underbygge taktikken for kirurgisk behandling af denne form for TBI er det nødvendigt at specificere de ofte identificerede begreber "kontusionsfokus" og "knusningsfokus".

Knusningsfokus er et makroskopisk synligt område med ødelæggelse-nekrose af medulla opsuget af blod. Som et resultat af traumer og forstyrrelser af regional cerebral blodgennemstrømning, øges hypoxi og dysgemiske lidelser på skadestedet, hvilket fører til en uddybning af nekrotiske processer i knusefokusområdet og en stigning i nekrosezonen. Crush-fokuset bidrager til den videre udvikling af lokale og generelle forstyrrelser i cerebral cirkulation og stofskifte. Dette fører til en stigning i intrakraniel hypertension og udvikling af hjerneluksation. I forbindelse med denne udvikling af det kliniske billede tjener tilstedeværelsen af ​​en knusningslæsion som grundlag for dens fjernelse.

Med kontusionsfoci, i modsætning til knusningsfoci, kan områder med hæmoragisk blødgøring eller imbibition med blod påvises makroskopisk. Krænkelse af integriteten af ​​arachnoid og pia mater detekteres ikke, konfigurationen af ​​furer og viklinger bevares. Kirurgisk behandling bør kun udføres hos patienter med foci af knusning af hjernen.

For at bestemme den differentierede kirurgiske taktik er viden nødvendig vigtigste anatomiske varianter af kirurgiske former for hjerneknusningsskader.

1. Grov ødelæggelse af væv med ruptur af pia mater: cerebral detritus gennemvædet i blod og nogle gange indeholdende små blodpropper. Sådanne foci er i de fleste tilfælde kombineret med store skedehæmatomer.

2. Samme fokus på knusning af medulla, men kombineret med mindre blodpropper (20 - 30 ml), som dannes fra de kortikale kar og dækker den beskadigede overflade med et tyndt lag.

Tabel 6

Indikationer for operation og tidspunktet for dens implementering, afhængigt af morfologien af ​​klemskaderne og typerne af Klinige tegenia (ifølge Yu. V. Zotov et al., 1996)

3. Fokus for knusning af det kortikale og subkortikale stof uden kombination med intracerebralt hæmatom og blodpropper.

4. Centret for blødgøring af blødning i hjernehalvdelens hvide substans, som kan omgive ophobning af blodpropper og flydende blod (en zone med skade omkring et intracerebralt hæmatom) eller være et massivt fokus på cerebral detritus gennemvædet med blod.

5. Et begrænset, lavvandet fokus på ruptur af medulla, placeret under en forsænket eller lineær fraktur af kraniehvælvingen.

Indikationerne for kirurgisk indgreb og tidspunktet for dets implementering bestemmes af den anatomiske variant af de kirurgiske former for knusefoci og typen af ​​deres kliniske forløb (tabel 6).

Kontraindikationer for fjernelse af hjerneknusende tumor er:

1) en progressiv type af klinisk forløb af processen med IV grad hypertension-dislokationssyndrom (transcendentalt koma med svækkede vitale funktioner);

2) svære somatiske sygdomme over 70 år.

Patienter i denne alderskategori med et intraurtehæmatom er genstand for kirurgisk indgreb med det formål at fjerne det.

Den foretrukne operation i behandlingen af ​​hjerneknusningsfoci er osteoplastisk dekompressiv kraniotomi. Fordelene ved denne type intervention er:

– bred adgang;

– muligheden for en passende revision af hjernen;

- gunstige betingelser for fuldstændig fjernelse af intrakranielle hæmatomer og knuse foci;

- Mulighed for grundig hæmostase;

– lukning af den postoperative defekt med et bevaret autograft.

Ved svær hjernekontusion bør der foretages dekompressiv kraniotomi, uanset om der er tale om prolaps af hjernen til en knogledefekt eller ej.

Med presset fra flere klemskader af fronto-temporal lokalisering af en halvkugle ensidig udvidet lateral adgang bør anvendes (fig. 71).

Hovedkravet for denne type adgang er, at den nederste kant af gratvinduet skal være så tæt som muligt på bunden af ​​kraniet. Kun hvis denne betingelse er opfyldt, er tilstrækkelig visualisering af crush foci, sædvanligvis lokaliseret i de anterobasale regioner af frontal- og temporallapperne, mulig.

Ris. 71.

Ris. 72. Ordning med anterolateral unilateral udvidet adgang til hjernens temporale og frontallapper (ifølge Yu. V. Zotov et al., 1996)

Med påvirkningen af ​​klemskader i en af ​​hjernens temporale og begge frontallapper brugt udviklet på det russiske neurokirurgiske institut. prof. A. L. Polenova anterolateral adgang (Fig. 72) (R. D. Kasumov).

Patienten ligger på ryggen, hans hoved er vendt i den modsatte retning fra de påståede knusningspunkter. Bløddelssnittet begynder 2 cm anteriort i forhold til auriklen vinkelret på den zygomatiske bue mod koronarsuturens skæringspunkt og frontalknoglens temporale linje. Derefter fortsætter det langs grænsen af ​​den behårede del af frontalområdet, der går ud over midterlinjen med 5 - 6 cm. På den modsatte side skal snittet forlænges, indtil det begynder at gå ned. Den osteoplastiske klap saves ud af 7 eller 8 grathuller. Periosteum dissekeres på de steder, hvor grathullerne overlapper med et 2-3 cm langt snit og eksfolierer kun fra knoglen til bredden af ​​det tilsigtede hul. Efter påføring af hullet med en Volkmann-ske fjernes resterne af lamina vitrea, og dura mater pilles forsigtigt af fra den indre overflade af knoglen i retning af fremtidige snit. En leder til en trådsav introduceres. Guidens avancement bør være delikat, uden væsentlig indsats. Nogle gange, på steder med tæt stigning af dura mater til knoglen, er den beskadiget, og lederen indføres i det subdurale rum. Hvordan skal man handle i sådanne situationer?

For det første bør der ikke gøres flere forsøg på at trække lederen tilbage fra et givet grathul. Du kan prøve at føre lederen fra det modsatte hul. Hvis denne mulighed ikke lykkes, kan du pålægge et ekstra fræsehul i midten af ​​afstanden mellem de to foregående huller og trække en leder fra det. Det er også muligt at bide gennem "stien", der forbinder de to huller med Dahlgrens nipper.

Før savning af knoglen mellem fræsehullerne langs linjen af ​​det foreslåede snit, dissekeres periosteum. Dette undgår dens "slibning" med en sav og letter efterfølgende syning.

Skal knoglen i bunden af ​​klappen files? Vi anser dette for uønsket. Lederen i dette område kan beskadige a. meningea media eller dets forgreninger, hvilket fører til yderligere blodtab. Det er bedre at bide knoglen på begge sider ved bunden fra begge skærehuller med Dahlgrens nipper. I dette tilfælde knækker bunden af ​​knogleklappen ret let. Ved at hæve knogleklappen med en raspator adskilles adhæsionerne mellem dura mater og den indre overflade af knoglen forsigtigt. Hvis der ikke er nogen, vender klappen let til basen på pedikelen af ​​den temporale muskel. Dura mater bør dissekeres parallelt med bunden af ​​kraniet, derefter bueformet, trække sig tilbage 1-1,5 cm fra kanten af ​​knoglen mod den sagittale sinus.

Efter at have fastslået tilstedeværelsen af ​​et knusningsfokus og betydelig prolaps af hjernevævet ind i knogledefekten, anser vi det for passende at punktere det forreste eller nedre horn af den laterale ventrikel. Denne manipulation reducerer spændingen i hjernen, dens hævelse og skaber mere gunstige betingelser for efterfølgende operation på knusestedet. Man skal dog ikke for enhver pris søge at få cerebrospinalvæske fra ventriklen. Der er hyppige situationer, når hornet på den laterale ventrikel er komprimeret og forskudt i den modsatte retning. Gentagne forsøg på at punktere ham forværrer kun situationen.

I dette tilfælde skal du straks begynde forlængelse af hjerneknusningsskade.

Ogen det er vigtigt radikalt at fjerne hjernens crush zone sammen med overgangszonen. Efter delvis fjernelse af knusningslæsionen forbliver intrakraniel hypertension ikke kun, men fortsætter med at stige. Fjernelse udføres først ved subpial aspiration, derefter ved økonomisk resektion af åbenlyst ikke-levedygtige kortikale områder med omhyggelig koagulering og klipning af kar. Det er vigtigt under operationen at bestemme grænserne for knusestedet, der skal fjernes, dvs. ødelæggelseszonen og overgangszonen. Ødelæggelseszonen er detritus, og der er ingen særlige vanskeligheder her. Detritus vaskes let af med en væskestråle fra en gummipære. Overgangszonen afvises ikke, men opsuges af blod, medulla med en slap konsistens, let fjernet af en aspirator ved en sjældenhed på 0,6 - 0,8 atm. Vedligeholdelse af dette vakuum giver mulighed for differentieret aspiration. I dette tilfælde er den intakte medulla meget sværere at aspirere.

På nuværende tidspunkt er en ultralydsaspirator meget brugt i neurokirurgi, som kan bruges til mikrokirurgiske operationer og tillader vævsfragmentering i en lille radius fra spidsen uden at beskadige blodkarrene.

I området med hjerneskade - området med knusningsfokus, behandlet med brug af en ultralydsaspirator - noteres dannelsen af ​​et delikat glialar over hele overfladen af ​​skadeområdet i fremtiden. Der er ingen inflammatorisk respons i dette område. Den minimale skade på medulla efter resektion med en ultralydsaspirator skyldes instrumentets evne til at skelne normalt og beskadiget væv med hensyn til struktur og vandindhold, hvilket bidrager til fjernelse af kun beskadiget væv ved grænsen med " sundt” uden at skade sidstnævnte.

Anvendelsen af ​​ultralydsaspiration ved operation af hjerneknusningslæsioner er naturligvis den foretrukne mulighed i øjeblikket. Den indenlandske industri producerer i dag Ultrasonic Surgical Aspirator UZKh-M-21 M, som fuldt ud opfylder kravene til moderne neurokirurgi.

Efter en radikal fjernelse af knusningsstedet, er det tilrådeligt at bringe indstrømnings-udløbsdræning ind i området af sengen. Hvis det er angivet, er det muligt at udføre en dissektion af den falciforme proces ( falxotomi).

Absolutte indikationer for falxotomi:

- dislokation af halvkuglen under den falciforme proces;

– aksial transtentorial dislokation;

- svær intrakraniel hypertension og hjerneprolaps ind i trepanationsvinduet, uanset tilstedeværelsen og lokaliseringen af ​​crush foci.

Relative indikationer for falxotomi:

- Foci af knusning i en eller begge frontallapper uden forskydning af hjernen;

- tilstedeværelsen af ​​et kontusionsfokus af tindingelappen med en let udtalt temporo-tentorial dislokation;

- vitale lidelser, der udvikler sig oftere med diffus hjernekontusion.

Når der udføres en falxotomi, mobiliseres den sagittale sinus ved sin base nær hanekammen, sys, bindes to steder med ca. 1 cm mellemrum og gennemskæres. Derefter dissekeres den falciforme proces. I dette tilfælde er det meget vigtigt at skåne de stigende venøse kar så meget som muligt. Efter omhyggelig hæmostase sys DM ikke, men repareres med et bevaret allograft. Operationen ender med dekompression af kraniet. Knogleklappen er konserveret ved en af ​​de accepterede metoder. Såret sys i lag og efterlader i 1 dag. under huden aktiv dræning.

Dokumentarisk afspejling af kirurgens handlinger i operationsprotokollen. Protokollen for kirurgisk indgreb skal nødvendigvis afspejle:

– type operationel adgang;

- knoglernes tilstand før indgreb på dem (størrelse, form af bruddet osv.);

- størrelsen af ​​trepaneringsvinduet;

- tilstanden af ​​dura mater før dissektionen;

- beskrivelse af udseendet af hjernebarken (gyrus, furer, deres farve);

- kilden til blødning, hvis nogen;

- det omtrentlige volumen af ​​det fjernede hæmatom, hydroma;

– hjernens tilstand efter evakuering af blodpropper, fjernelse af knusningsstedet;

- om duraen blev syet, metoden til dens plastik;

- de årsager, der forårsagede behovet for ekstern dekompression;

– metode til dræning af hjernens ventrikulære system, hvis relevant;

- en metode til ekstern dræning af såret.

n1.doc

Traumatisk hjerneskade

Kranieskader er opdelt i to hovedgrupper:

Lukket TBI: når integriteten af ​​hovedbeklædningen ikke er brudt, eller der er sår i hovedets bløde væv uden skade på aponeurosen og knoglerne.

Åben TBI: der er brud på kranieknoglerne med skade på tilstødende væv, eller et brud på kraniets basis, ledsaget af blødning eller liquorrhea (fra næse eller øre).

Åben TBI kan være: gennemtrængende - i strid med dura maters integritet og ikke-gennemtrængende: uden at krænke dens integritet.

Patogenese af traumatisk hjerneskade

Den ledende rolle i patogenesen af ​​traumatisk hjerneskade spilles af forstyrrelser i de vigtigste neurodynamiske processer i centralnervesystemet, som forårsager vaskulære liquorodynamiske og endokrine-humorale lidelser. Reaktioner af hjernens vaskulære system manifesteres af udbredt vasospasme, efterfulgt af hyperæmi i hjernen og venøs overbelastning. CSF-cirkulationsforstyrrelser er forbundet med forstyrrelse af den normale funktion af choroid plexuserne i de laterale ventrikler, med udvikling af CSF-hypo- og hypertension og nedsat permeabilitet af blod-hjerne-barrieren. Svækkelsen af ​​de regulerende funktioner i diencephalic-hypofysesystemet fører til hormonel ubalance i kroppen, kredsløbsforstyrrelser med udvikling af hjernehypoxi og ødem-hævelse af hjernevævet.

Den akutte periode med traumatisk hjerneskade fortsætter med alvorlige cerebrale symptomer, blandt hvilke den førende plads er optaget af bevidsthedsforstyrrelser. Et fald i cerebrospinalvæsketrykket observeres normalt med åbne penetrerende hjerneskader. Traumatiske hjerneskader er ofte ledsaget af udviklingen af ​​subaraknoidale blødninger. I den akutte periode med traumatisk hjerneskade afhænger sygdommens forløb og udfald af sværhedsgraden af ​​lokal hjerneskade, hæmolytiske cirkulationsforstyrrelser og samtidige fænomener med tiltagende hjerneødem, hvilket kan føre til livstruende forstyrrelser af vitale kropsfunktioner. Efter passagen af ​​den akutte periode bestemmes det videre forløb af sygdommen af ​​muligheden for at udvikle samtidige komplikationer.

Klinisk klassificering af TBI:

1. 
   Traumatisk skade på kraniet
2. 
   kraniebrud
3. 
   Hjernerystelse
4. 
   Hjernekontusion (mild, moderat, svær)
5. 
   Hjernekompression.

Kraniebrud. De observeres i både åbne og lukkede kraniocerebrale traumer. Der er kraniebrud, perforerede, findelte og deprimerede frakturer. Ifølge lokalisering er brud på bue, base og parabasal opdelt.

Hjerneskade. Det adskiller sig fra hjernerystelse ved tilstedeværelsen af ​​områder med lokal skade på hjernens substans. Skadens art kan være forskellig: fra små fokale blødninger til omfattende blødgøring af medulla, subaraknoidale blødninger og i nogle tilfælde brud på knoglerne i hvælvingen og kraniets basis.

• 
  Mild kontusion: tab af bevidsthed fra flere minutter til 1 time. Efter at have genvundet bevidstheden, klager over hovedpine, svimmelhed osv. Fokale symptomer manifesteres normalt af nystagmus, asymmetri af senereflekser. Der kan være bradykardi eller takykardi, nogle gange en stigning i blodtrykket.
• 
  Moderat blå mærker: tab af bevidsthed fra flere ti minutter til 4-6 timer. Alvorlige fokale neurologiske lidelser er karakteristiske i form af hemi- og monoparese, afasi, syns-, høre- eller følsomhedsforstyrrelser, amnesi og nogle gange psykiske lidelser. Mulig gentagen opkastning, forbigående krænkelser af vitale funktioner. De forsvinder normalt efter 3-5 uger.
• 
  Alvorlig kontusion: tab af bevidsthed fra flere timer til flere uger. Truende krænkelser af vitale funktioner med åndedrætsforstyrrelser, kardiovaskulær aktivitet, feber. Stængelsymptomer opstår Fokale symptomer kommer til udtryk. Nogle gange anfald. Cerebrale og især fokale symptomer regresserer langsomt, ofte er der resterende motoriske lidelser, ændringer i den mentale sfære.

• 
  I den kompenserede fase lider hjernefunktionen ikke på grund af den kompenserede ekstrudering af CSF ind i rygmarvskanalen (svarende til lysgabet).
• 
  I anden fase forekommer kompression af venerne med udviklingen af ​​kongestiv hyperæmi i hjernen, hvilket fører til en stigning i dens volumen. Patienter bemærker en stigning i hovedpine, spænding vises, fokale symptomer bestemmes på den modsatte side af skaden.
• 
  I den tredje fase af kompression opstår anæmi i hjernen, hovedsageligt af dens halvkugler, cerebralt ødem kan udvikle sig. Bevidsthed slukker, cerebrale, fokale og stilksymptomer er groft udtrykt.
• 
  I den fjerde - terminale fase af kompression udvikler hjernestammen herniation med luftvejs- og hjertesygdomme, døden opstår.

Epidurale hæmatomer - ophobning af blod mellem den ydre overflade af dura mater og kranieknoglen

Subdurale hæmatomer - dannes som følge af ophobning af blod under dura mater.

Intracerebrale hæmatomer - udvikles som et resultat af diapedesis i området med kontusionsfokus.

Intraventrikulære hæmatomer - dannes som følge af et gennembrud af et intracerebralt hæmatom gennem den beskadigede væg i ventriklen, dog er de også primært ventrikulære.

TBI diagnostik

• 
  Cerebrale symptomer afspejler hjernens generelle reaktion på skade. Karakteriseret ved forskellige former for bevidsthedsforstyrrelser (stupor, stupor, koma), hovedpine, opkastning, kvalme, meningealt syndrom, svimmelhed.
• 
  Fokale symptomer skyldes den direkte indflydelse af den patologiske proces på hjernens strukturer. Disse omfatter lokal hovedpine som følge af irritation af følsomme kranienerver. Der er fokale symptomer på irritation - en konsekvens af irritation af visse hjernestrukturer og fokale symptomer på prolaps - resultatet af ødelæggelsen af ​​de tilsvarende områder af hjernen.

Diagnostiske metoder omfatter primært punkteringsmetoder. Undersøgelser af cerebrospinalvæskesystemet giver dig mulighed for at måle tryk og undersøge cerebrospinalvæsken i forskellige dele af cerebrospinalvæskesystemet. En lumbalpunktur bruges til at undersøge cerebrospinalvæsken. Til undersøgelse af cerebrospinalvæske fra en stor tank eller med faldende myelografi anvendes en suboccipital punktering. Punktering af hjernens ventrikler bruges til at aflaste det ventrikulære system i tilfælde af okklusion af CSF-banerne.

Af de særlige forskningsmetoder på nuværende stadie er hovedrollen givet til røntgen-, ultralyd- og radioisotopmetoder. Ekkoencefalografi er baseret på ultralydsbestemmelse af forskydningen af ​​hjernens medianstrukturer, hvilket gør det muligt at bestemme forskydningen af ​​hjernevævet under kompression - kompressionssyndrom. Røntgen af ​​kraniet giver dig mulighed for at bestemme integriteten af ​​knoglerne i kraniets hvælving, base og parabasale regioner. Røntgenkontrastmetoder gør det muligt at opnå et billede af hjernens CSF-rum ved at indføre røntgenpositive kontrastmidler i det vaskulære eller CSF-lejet. Disse metoder omfatter angiografi, ventrikulografi, cisternografi. Computertomografi gør det muligt lag-for-lag at vise røntgenbilledet af hjernen, kranieknogler og patologiske formationer, hvilket igen gør det muligt at give en nøjagtig topisk diagnose og bestemme tætheden af ​​den intrakranielle formation.

Radionuklidencefalografi (scintigrafi) er baseret på radioaktive forbindelsers evne til at akkumulere i fokus for blødning eller nekrose. Det radioaktive lægemiddel administreres intravenøst, hvorefter dets fordeling i hjernen undersøges ved hjælp af scanning.

Grundlæggende principper for TBI-behandling

Syndrom behandling:

• 
  med cerebralt ødem - dehydrering (dryp IV mannitol med en hastighed på 1-1,5 g 15% opløsning pr. 1 kg kropsvægt pr. dag
• 
  med traumatisk psykoseblanding: 2,5% 2-3 ml chlorpromazin + 1% 2 ml diphenhydramin + 1-2 ml cordiamin + 25% 5-8 ml magnesiumsulfat intramuskulært 2-3 gange dagligt
• 
  med udvikling af epileptisk status 2 g globalt hydrat i et lavement, i mangel af effekt 10 ml 2% natrium thiopental eller anæstesi med lattergas, phenobarbital 0,1-0,2 x 3 gange om dagen

• 
  med irrepressibel opkastning 1 ml 0,1 % atropin og 1-2 ml 2,5 % chlorpromazin
• 
  ved smertesyndrom 1ml 2% promedol subkutant
• 
  at stoppe blødning i intrakranielle hæmatomer Aminocapronsyre IV 100ml
• 
  for at øge hjernens modstand mod skadelige faktorer - nootrope stoffer (Piracetam 2 ml / m)
• 
  patienter er begrænset i væskeindtagelse
• 
  streng sengeleje

Kirurgisk behandling af TBI udføres hovedsageligt med kompression af hjernen.

En af de medicinske og diagnostiske foranstaltninger til traumatisk hjerneskade er pålæggelse af diagnostiske grathuller. Denne intervention giver dig mulighed for at bestemme lokaliseringen af ​​intrakranielt hæmatom og i mange tilfælde dræne kraniehulen og derved forhindre stigningen i symptomer på kompression af vitale strukturer og cerebralt ødem.

For at eliminere kompression af hjernen ved et intrakranielt hæmatom såvel som fragmenter af kraniets knogler udføres dekompressiv trepanering af kraniet. Ofte er et intrakranielt hæmatom ledsaget af et brud på ikke kun hvælvingen, men også bunden af ​​kraniet med blødning eller liquorrhea fra næse og ører. Kirurgisk assistance til sådanne ofre består i osteoplastisk frontal trepanation med suturering af dura mater. Ved vedvarende øreliquorrhea udføres plastisk lukning af cerebrospinalvæskefistelen.

Brystskader observeres ofte og fører ret ofte til døden - op til 20 % af det samlede antal dødsfald som følge af traumer. Skelne mellem lukkede og åbne brystskader.

Lukkede skader i brystet og organer i brysthulen er dem, hvor hudens integritet ikke er krænket. Sådanne skader er opdelt i hjernerystelse, kompression og kontusion. Enhver skade på brystet er ledsaget af en krænkelse af kroppens vigtigste fysiologiske handling - vejrtrækning.

Hjernerystelse af brystet opstår, når en person udsættes for en eksplosionsbølge (under bombning, jordskælv, sprængning osv.). Patienternes tilstand er karakteriseret ved en høj grad af sværhedsgrad, da der i dette tilfælde er en krænkelse af funktionen af ​​det kardiovaskulære, respiratoriske og nervesystem. Klinisk manifesteres denne skade ved et billede af et udviklende chok - blodtrykket falder, pulsen sænkes, vejrtrækningen bliver overfladisk og hurtig, huden er bleg, dækket af kold klæbrig sved, patienten mister bevidstheden. Nogle patienter oplever opkastning og hæmoptyse. Det sidste symptom skyldes beskadigelse af lungevæv. De beskrevne fænomener forklares ved en skarp irritation af vagus og sympatiske nerver.

Kompression af brystet opstår, når to faste legemer virker på det i modsatte retninger. Den mest alvorlige konsekvens af denne skade er kongestiv blødning, som kommer til udtryk i forekomsten af ​​petechiale blødninger (ekkymose) på huden på hovedet, halsen, øvre del af brystet. Dette skyldes traumatisk asfyksi. De samme blødninger findes på slimhinderne i mundhulen, sclera. Nogle gange er der hævelse af hoved og nakke. Årsagen til disse manifestationer er en pludselig stigning i det intrathoraxale tryk og udgangen af ​​blod fra karrene i pleurahulen ind i den overordnede vena cava og karene i hovedet og nakken. Hvis der med denne type skade ikke er komplikationer fra lungerne og hjertet, passerer disse fænomener sporløst. Når lungevæv er beskadiget, opstår symptomer, der er karakteristiske for pneumo- og hæmotorax.

Blå mærker i brystet er resultatet af eksponering for et tungt, hurtigtvirkende middel, ofte ledsaget af et brud på ribbenene og beskadigelse af organerne i brysthulen.

Med isolerede sår i det bløde væv i brystet er ofrene normalt i en tilfredsstillende tilstand.

Skader på skelettet i brystet forværrer patienternes tilstand. Brud på ribbenene og brystbenet opstår, når de udsættes for direkte traumer med stor kraft. Skelne mellem komplicerede og ukomplicerede ribbensbrud. Ved ukomplicerede brud er lungerne og lungehinden ikke beskadiget. Tegn på et ribbensbrud er lokale smerter, crepitation af fragmenter, vejrtrækningsbesvær. Flere ribbensbrud kan forårsage betydelig åndedrætsbesvær. Med komplicerede brud på ribbenene er smertesyndromet udtalt, når brystet bevæger sig under indånding, udånding og også ved hoste. Der er en forsinkelse af den beskadigede halvdel af brystet under vejrtrækningen. Sådanne symptomer observeres på grund af beskadigelse af parietal pleura og lungevæv af knoglefragmenter. Et særligt sted er optaget af "fenestrerede" brud på ribbenene, når linjen af ​​brud løber på begge sider af brystbenet, der ligner konturen af ​​en sommerfugl med udstrakte vinger. Tilstanden af ​​sådanne patienter er særligt alvorlig, der er alvorlig respirationssvigt. Dette skyldes udviklingen hos patienter med omfattende blødninger under den viscerale og parietale pleura, blødninger i lungens parenkym og afløvning af dets væv. Ganske ofte konstateres en kontusion af hjertet og organerne i mediastinum. Dette er ledsaget af en krænkelse af automatisme, excitabilitet og ledning, udvikling af atrieflimren, ekstrasystole, sinustakykardi.

Isolerede brud på brystbenet opstår som regel på grund af et direkte slag eller tryk på brystbenet i anteroposterior retning. Ledsaget af en skarp smerte, forværret af indånding og palpation, åndenød. Det mest karakteristiske er den anteroposteriore forskydning af fragmenter, som bestemmes i de første minutter under palpation.

Den farligste i tilfælde af blå mærker i brystet er skade på lungevævet og lungehinden, hvilket resulterer i pneumothorax, hæmotorax og subkutant emfysem.

Pneumothorax er ophobning af luft i pleurahulen. Der er åben, lukket og valvulær pneumothorax.

Ophobningen af ​​luft i lungehinden, som kommunikerer med atmosfærisk luft gennem et sår i brystvæggen eller gennem en stor bronchus, kaldes en åben pneumothorax. Med en lukket pneumothorax kommunikerer luften akkumuleret i pleurahulen ikke med atmosfæren. Det er oftere observeret med komplicerede brud på ribbenene. Den lille størrelse af såret i lungevævet er karakteristisk, hvilket bidrager til dets hurtige spontane lukning. Som følge heraf forbliver mængden af ​​luft i pleurahulen uændret i begge respirationsfaser, og mediastinums forskydning og fluktuationer er ubetydelige. Valvulær pneumothorax udvikler sig, når en lunge brister i form af en flap, med en samtidig bristning af en stor bronchus, når luft kommer ind i lungehinden under indånding og ikke kan komme ud af lungehinden under udånding, da lungeklappen lukker den beskadigede bronchus og gør ikke tillade luft at passere igennem. Således med valvulær pneumothorax øges mængden af ​​luft i lungehinden med hvert åndedrag, og dets tryk stiger. Stagnation udvikler sig i lungekredsløbet, blodets iltmætning forstyrres kraftigt. Stigende respirationssvigt. Over såret i brystets projektion høres lyden af ​​luft, der kommer ind i pleurahulen, kun ved inspiration. Venerne i nakken svulmer kraftigt, subkutant emfysem spredes hurtigt til halsen, ansigtet, torsoen. Derfor kaldes valvulær pneumothorax også for spænding og er den mest livstruende form for pneumothorax for patienten, hvilket fører til en hurtig stigning i fænomenerne luftvejs- og hjertesvigt.

Pneumothorax kan begrænses - når luft komprimerer lungen med 1/3 af dens volumen; medium - når lungen er komprimeret med 1/2 af dens volumen og total - når lungen er fuldstændig kollapset.

Ophobningen af ​​luft i lungehinden i en lille mængde forårsager normalt ikke vejrtrækningsforstyrrelser og hjerteaktivitet, og hvis dens yderligere tilførsel stopper, så løser det. Oftere er dette karakteristisk for en lukket pneumothorax, når der er ringe skade på lungevæv. En betydelig ophobning af luft, især under tryk (valvulær pneumothorax), fører til kompression af lungen, mediastinal forskydning, respirationssvigt og hjerteaktivitet.

Hæmotorax - ophobning af blod i pleurahulen på grund af beskadigelse af karrene i vævet i lungen eller brystvæggen. Skelne unilateral og bilateral hæmotorax. I sidstnævnte tilfælde er der en trussel om døden for offeret fra asfyksi. Lokale og generelle kliniske manifestationer af hæmotorax afhænger af mængden af ​​blod, der er hældt ind i pleurahulen. Lokale tegn - tilstedeværelsen af ​​blod i pleurahulen - kan kun påvises, når mere end 300 cm 3 blod kommer ind i det. Derefter afslører percussion sløvhed af percussion-lyden. Ensidig lille hæmotorax forårsager ikke alvorlige lidelser, og efter et par dage forsvinder blodet. En betydelig ophobning af blod i lungehinden er ledsaget af udviklingen af ​​akut anæmi på grund af blodtab, respirationssvigt (kompression af lungen) og hjerteaktivitet på grund af forskydning af hjertet. Skelne en lille hæmotorax, når volumenet af det udhældede blod ikke overstiger 500 ml. (væskeniveau under vinklen på bladet). Medium - blodvolumen op til 1000 ml. (væskeniveauet når vinklen af ​​scapula). Stor - mængden af ​​blod over 1000 ml. (væske optager hele eller næsten hele pleurahulen).

Afhængigt af tilstedeværelsen af ​​infektion i pleurahulen taler de om en inficeret hæmotorax. Hvis blodet er størknet, kaldes hæmotoraksen størknet.

Subkutant emfysem i brysttraume er et ydre udtryk for en lukket lungeskade. Luften i pleurahulen trænger gennem det beskadigede pleuralag ind i det subkutane væv og spreder sig gennem det til brystet, halsen, maven og ansigtet. Den karakteristiske hævelse er tydeligt synlig, ved palpation mærkes en karakteristisk knas, forårsaget af luftboblernes bevægelse, og ved percussion - en høj trommelyd. Emfysem kræver ikke særlige terapeutiske foranstaltninger, da luften i det subkutane væv absorberes efter eliminering af pneumothorax.

Åbne skader i brystet er opdelt i penetrerende og ikke-penetrerende.

Ikke-gennemtrængende sår i brystet er klassificeret som milde skader, dog kan der i nogle tilfælde opstå alvorlige komplikationer i forbindelse med tilføjelse af en sekundær infektion eller i tilfælde af åbne brud på ribbenene.

Penetrerende brystsår er en af ​​de mest almindelige brystskader. Begrebet "gennemtrængende" definerer skaden af ​​den parietale pleura. Sådanne skader er farlige på grund af tilsyneladende velvære og ubetydelighed af kliniske manifestationer. Blandt de penetrerende sår i brystet er der:

ingen åben pneumothorax

med åben pneumothorax

med valvulær pneumothorax

Med penetrerende sår kan hjertet, lungerne, blodkarrene og spiserøret blive beskadiget. Med disse skader observeres hemopneumothorax oftere. Faren ved åben pneumothorax er, at der ved vejrtrækning kommer luft ind og ud af lungehinden, hvilket inficerer lungehinden og fører til afstemning af mediastinum, irritation af nerveenderne, hvilket kan forårsage hjerte-lungechok. Åben pneumothorax kompliceres af shock hos mere end 60 % af patienterne.

Tildel lokale tegn på et gennemtrængende sår: i sårets område høres flagrende, fløjtende lyde, der opstår både under indånding og udånding. Ved udånding fra såret intensiveres blødningen, blodet er skummende. I omkredsen af ​​sårets kanter bestemmes subkutant emfysem.

Ofte, hos patienter med brystskader, kan en klinik for hjertetamponade observeres, hvilket indikerer hans skade. Samtidig øges venøs overbelastning (cyanose, spænding af perifere vener), pulsen hurtigere, hjertelyde bliver døve, ved percussion sker der en kraftig forskydning af hjertets grænser EKG viser en ændring i T-bølgen og et skift i S-T-intervallet.

Diagnose af brystskader

Undersøgelse giver dig mulighed for at identificere vejrtrækningens art, dens frekvens, symmetrien af ​​deltagelse i brystets vejrtrækning, flotation af brystvæggen, tilstedeværelsen af ​​sår osv.

Palpation af brystvæggen gør det i nogle tilfælde muligt at fastslå eller afklare årsagen til smertesyndromet, at identificere eller bekræfte tilstedeværelsen af ​​subkutant emfysem og at bestemme intensiteten af ​​stemmeskælven. Palpation af ribbensfrakturområdet giver lokale smerter, nogle gange er det muligt at bestemme frakturstedet i form af en "afsats" og knoglecrepitus her.

Med percussion indikerer afkortningen af ​​lyden tilstedeværelsen af ​​væske i pleurahulen, lungeatelektase, massive infiltrative processer i lungerne. Tympanitis er karakteristisk for pneumothorax.

Auskultation noterede fraværet eller svækkelsen af ​​vejrtrækningen. Inflammatoriske og infiltrative processer i lungevævet manifesteres under auskultation af forskellige hvæsen, pleural friktionsstøj osv.

Røntgenundersøgelse er en af ​​de vigtigste metoder til diagnosticering af brystskader. Undersøgelsen bør begynde med en undersøgelsesradiografi, som udføres i frontale og laterale projektioner, med patienten stående, liggende på ryggen eller på siden. De vigtigste radiologiske symptomer på lungeskade er subkutan og intermuskulær emfysem (lette striber af gas i det bløde væv i brystet), hæmo- og pneumothorax og forskellige ændringer i den broncho-pulmonale struktur. Ved hæmotorax er der en mørkfarvning af lungemønsteret svarende til siden af ​​læsionen. Med en stor hæmotorax påvises mediastinal forskydning. Med pneumothorax bestemmes gas i pleurahulen, hvilket presser lungen til roden. Ved en stor eller spændt pneumothorax forskydes skyggen af ​​mediastinum i den modsatte retning. Ved undersøgelse af en patient i lodret stilling i tilfælde af hæmopneumothorax bestemmes væskens vandrette niveau.

Punktering af pleurahulen er den vigtigste terapeutiske og diagnostiske foranstaltning hos patienter med mistanke om hæmo- og pneumothorax. Pleuralpunktur for pneumothorax udføres i det andet interkostale rum langs midtklavikulærlinjen med patienten siddende eller liggende. Punktering for hydrothorax (hemothorax) udføres i det syvende interkostale rum langs den posteriore aksillære linje i patientens siddende stilling. Pleurapunktur udføres langs den øverste kant af det underliggende ribben for at udelukke skader på de interkostale kar og nerve.

Du kan bedømme ophør af blødning i pleurahulen ved hjælp af Ruvelua-Grogoire-testen: hvis blodet opnået under punktering koagulerer i en sprøjte eller reagensglas, fortsætter blødningen; hvis blodet ikke størkner, så er blødningen stoppet eller fortsætter meget langsomt.

Perikardiepunktur udføres, hvis der er mistanke om hjertetamponade. Det sikreste sted for en perikardiepunktur er Mordan-punktet - direkte over toppen af ​​xiphoid-processen. Du kan punktere hjertesækken ifølge Larrey - en nål indsættes mellem brusken i det syvende ribben og bunden af ​​xiphoid-processen.

Thorakoskopi er indiceret til lukkede skader kompliceret af traumatisk pneumothorax, hjertetamponade. at afklare skadens karakter og valg af rationel behandlingstaktik.

PLAN FOR TEORETISK LEKTION

Dato: i henhold til kalender-tematisk plan

Antal timer: 4

Emne: VI/VII-3 LUKKET KRANIO-HJERNESKADE. BRØD AF HOVEDSTADEN OG KANSALEGRUNDEN

Lektionstype: lektion at lære nyt undervisningsmateriale

Type træningssession: foredrag, samtale, historie

Målene for træning, udvikling og uddannelse:

Formation: viden om et givent emne.

Spørgsmål:

- Anatomiske og fysiologiske træk ved hovedet.

TBI. Grundene. Klassifikation, generelle symptomer.

- Lukket TBI: hjernerystelse, blå mærker, kompression af hjernen; klinik, principper for diagnose, levering af PHC på det præhospitale stadium, principper for behandling, pleje. Tilrettelæggelse af sygeplejeforløbet.

- Blå mærker i hovedets bløde væv. Brud og dislokation af underkæben. Brud på knoglerne i hvælvingen og bunden af ​​kraniet. Årsager, klinik, principper for diagnose, tilvejebringelse af PHC på det præhospitale stadium, principper for behandling, pleje. Tilrettelæggelse af sygeplejeforløbet.

Udvikling: bevidsthed, tænkning, hukommelse, tale, følelser, vilje, opmærksomhed, evner, kreativitet.

Opdragelse: følelser og personlighedstræk (ideologiske, mentale, æstetiske, arbejdskraft).

Som et resultat af at mestre undervisningsmaterialet skal eleverne: opnå teoretisk viden om et givent emne.

Logistisk support af træningssessionen: præsentation, tabel 118-123

Tværfaglige og intradisciplinære links: anatomi, fysiologi, traumatologi, farmakologi.

Opdater følgende begreber og definitioner: Traumatisk hjerneskade. Hjernerystelse. Intrakranielt hæmatom. kraniotomi.

STUDIEPROCES

1. Organisatorisk og uddannelsesmæssigt øjeblik: kontrol af tilstedeværelse til undervisning, udseende, beskyttelsesudstyr, påklædning, fortrolighed med lektionsplanen - 5 minutter .

2. Undersøgelse af studerende - 10 minutter .

3. Fortrolighed med emnet, spørgsmål, opstilling af pædagogiske mål og mål - 5 minutter:

4. Præsentation af nyt materiale (samtale) - 50 minutter

5. Fastgørelse af materialet - 5 minutter :

6. Refleksion - 10 minutter.

7. Hjemmearbejde - 5 minutter . I alt: 90 minutter.

Lektier:, s. 19-22; s. 517-523; ,

Litteratur:

1. L.I. Kolb et al. Lærebog: "Privat kirurgi".

5. I.R. Gritsuk "Surgery"

2. L.I. Kolb et al. Lærebog: "Sygepleje i kirurgi".

4. Workshop: "Kirurgi i test og opgaver"

6. Hjemmeside: www.site

7. Lærerens personlige hjemmeside: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 KRANIO-HJERNESKADE

ANATOMISKE OG FYSIOLOGISKE træk ved kraniestrukturen

Det vigtigste anatomiske træk ved kraniet er et lukket hulrum med stive vægge. På grund af dette fører den sædvanlige reaktion på skader på blødt væv - hævelse til kompression af hjernen, hvilket kræver akut kirurgisk indgreb.

I. Cerebralt kranium

1. Fundament Kraniet på indersiden er repræsenteret af 3 kraniale fossae:

Forreste kraniefossa

Midterste kraniefossa (følgende huller åbner: optisk kanal, nedre orbital fissur, runde, ovale og spinous huller. Gennem disse huller kommunikerer kraniehulen med omgivelserne.)

Bageste kraniefossa (cerebellum, medulla oblongata)

Hvis hjernen er beskadiget, som følge af ødem, kan medulla oblongata kiles ind i foramen magnum, hvilket kan føre til døden, fordi alle vitale centre er i medulla oblongata.

2. Overkæben, sphenoid knogle, frontal knogle, ethmoid knogle indeholder luft bihuler, foret med en slimhinde. Hvis luftbihulerne er beskadiget gennem et hul i bunden af ​​kraniet, er infektion af meninges, medulla med efterfølgende udvikling af meningitis eller hjerneabscesser mulig.

3. I hjernen danner dura mater de venøse cerebrale bihuler (den vigtigste er den cavernøse sinus og den sagittale sinus)

4. Tilstedeværelsen i hjernen af ​​hjernehinderne (hårde, arachnoidale, bløde, som er involveret i stofskiftet og er en del af blod-hjerne-barrieren - en kompleks immunologisk beskyttelse af hjernen mod giftige stoffer, bakterier og vira.

5. Tilstedeværelsen af ​​en aponeurotisk hjelm på kraniet, hvilket fører til muligheden for skalperende sår.

6. Rig innervation og blodtilførsel til hovedet fører til en uoverensstemmelse mellem sårets udseende og patientens tilstand.

7. Tilstedeværelsen af ​​ansigtsmuskler fører til gabende sår i ansigtet.

8. Tilstedeværelsen af ​​anastomoser i den venøse seng i ansigtet og hjernen kan føre til trombose af de cerebrale bihuler og død.

Basis af kraniet, set indefra:

1. Forreste kraniefossa

23. Midterste kraniefossa

20. Bageste kraniefossa

18. Foramen magnum

11. Pyramide af tindingeknoglen

II. ansigtskranie- en beholder til sanserne: syn, lugt, den indledende del af fordøjelses- og åndedrætssystemerne.

Uddannet uparret knogler:

Underkæbe

Vomer (knogledel af næseskillevæggen)

Hyoidben

Parret:

overkæben

palatine knogle

Inferiør turbinat

næseknogle

tåreknogle

Kindben

Det vigtigste anatomiske træk ved hjernen, der påvirker forekomsten, forløbet og resultatet af hans skade, arten af ​​leveringen af ​​lægehjælp, såvel som dens konsekvenser, er, at hjernen er placeret i en stiv (knogle) kranium, som ikke tillader dens volumen at ændre sig under ødem på grund af skade.

ÅRSAGER TIL KRANIO-HJERNESKADE

Sådanne grunde er indlysende. Dette er et slag med en tung stump genstand på hjernen (for det meste) eller på ansigtets (mindre ofte) kraniet. Oprindelse: Uheld, fald fra en højde på en hård overflade, aggression.
KLASSIFIKATION

Alt efter hudens tilstand:

Lukket TBI

Åbn TBI

Ifølge meninges tilstand:

Gennemtrængende

Ikke gennemtrængende

Lukket TBI - hjernerystelse, blå mærker, kompression. Dette er skade på hovedet uden at krænke hudens integritet eller skade på hovedets bløde væv uden at beskadige aponeurosen.

Åbn TBI - hjernerystelse, kontusion, kompression, bløddelssår, brud på kraniehvælvingen, brud på bunden af ​​kraniet. Dette er skader på hovedets bløde væv, aponeurose, brud på bunden af ​​kraniet, ledsaget af skader på luftvejene.

Ved åben, især penetrerende TBI, er der betingelser for infektion af hjernen og dens membraner.
Åben TBI:

1. ikke-gennemtrængende - uden at beskadige dura mater.

2. penetrerende - med skade på dura mater.
Kliniske former for TBI:

1. Hjernerystelse

2. Hjerneskade

3. Kompression af hjernen
Klassificering efter sværhedsgraden af ​​TBI:

Mild hovedskade: hjernerystelse, mild kontusion

Moderat TBI: moderat hjernekontusion, kronisk og subakut cerebral kompression

Alvorlig TBI: alvorlig hjernekontusion, akut kompression af hjernen på grund af intrakranielt hæmatom.

Generelt billede af en patient med TBI

KLINISKE SYMPTOMER

Ryste hjerne - traumatisk hjerneskade uden åbenlyse anatomiske skader.

Henviser til mild TBI. Det menes, at der under en hjernerystelse ikke er nogen skade på hjernens anatomiske strukturer, men kun funktionelle forstyrrelser i hjernen. Men det her handler kun om anatomiske skader. Der er skader på cellulært og molekylært niveau. Dette indikerer relativiteten af ​​en sådan opdeling. Karakteriseret cerebrale symptomer, de vigtigste, der gør det muligt at etablere en diagnose, er:
1. kortvarigt bevidsthedstab fra nogle få sekunder til 20 minutter;
2. retrograd amnesi - tab af bevidsthed på grund af begivenheder forud for skadens øjeblik;
3. kvalme, enkelt opkastning;
Derudover er hovedpine, svimmelhed, tinnitus, døsighed, smerter ved bevægelse af øjeæblerne, fra vegetative reaktioner - svedtendens, nystagmus mulig.

Diagnostik:

1. Klinisk undersøgelse + undersøgelse af øjenlæge (fundus) og neuropatolog (topisk neurologisk diagnostik)

2. Yderligere undersøgelsesmetoder:

Røntgen af ​​kraniet i 2 projektioner

Ekkoencefalografi (for at udelukke hjernekompression)

Behandling:

Selvom en hjernerystelse er en mild hovedskade, er det nødvendigt at indlægge patienten på hospitalet, for nogle gange under dække af en hjernerystelse opstår kompression af hjernen. Yderligere adfærd og tilstand af patienten er simpelthen uforudsigelig. En mild TBI kan meget vel blive alvorlig over tid. Behandlingen udføres på neurokirurgisk eller på ren kirurgisk afdeling.

Aftaler:

Streng sengeleje

Ikke-narkotiske analgetika intravenøst

Antihistaminer

Dehydreringsterapi

B-vitaminer

Om nødvendigt beroligende midler (beroligende midler)

Skade

En hjernekontusion er en traumatisk skade på hjernesubstansen fra mindre (små blødninger, hævelse) til alvorlig (blå mærker, knusning af væv), der allerede er ledsaget af anatomiske ændringer i hjernevævet. Derfor - fokale neurologiske symptomer.

Der er 3 sværhedsgrader:

- let: bevidsthedstab op til 1 time, moderat udtalte cerebrale symptomer (amnesi, kvalme, opkastning, hovedpine, svimmelhed). Der opstår fokale symptomer: nedsat bevægelse, følsomhed). Karakteristisk forstyrrelse af tale, syn, parese af ansigtsmuskler, sprog, nystagmus, anisocoria. Cerebrospinalvæskens tryk stiger.

- gennemsnitlig grad: bevidsthedstab i op til flere timer, hovedpine, gentagne opkastninger, psykisk lidelse, bradykardi, forhøjet blodtryk, subfebril kropstemperatur, takypnø, fokale symptomer - nystagmus, anisocoria, oculomotoriske lidelser, lemmerparese, følsomhedsforstyrrelse, øget tryk af cerebrospinalvæske. Moderate blå mærker er ofte ledsaget af brud på basen og calvaria, samt subarachnoid blødning.

- svær grad: bevidsthedstab fra flere timer til flere uger, fokale symptomer er udtalte (nystagmus, anisocoria, parese, oculomotoriske lidelser), stilksymptomer er udtalte - hypertermi, flydende øjeæbler, tonisk storskala nystagmus, luftvejsrytmeforstyrrelser, bradykardi, forhøjet blodtryk , nedsat pupilreaktion på lys, fravær eller fald i synkerefleksen. Øger væsentligt trykket af cerebrospinalvæsken, der strømmer ud (i stedet for en frekvens på 1 dråbe per sekund) under lumbalpunktur, en generel tilstand af ekstrem sværhedsgrad, kramper, ufrivillig vandladning, ufrivillig afføring er mulig, et dødeligt udfald er muligt.

Diagnostik:

1. Klinisk undersøgelse

2. Yderligere diagnostiske metoder:

Lumbalpunktur

Ekkoencefalografi

Røntgen af ​​kraniet i 3 fremspring (især når der er mistanke om brud på kraniets basis)

3. undersøgelse af en øjenlæge (fundus), en neuropatolog (topisk neurologisk diagnostik)

Behandling:

Mild grad (se behandling af hjernerystelse) + lægemidler, der forbedrer mikrocirkulationen og cerebral cirkulation (trental, caventon, aminofillin). Dehydreringsbehandling (20% glucose - 400 ml, magnesiumsulfat 25% - 5 ml, insulin 24 enheder - alt indgivet intravenøst).

Ved moderat til svær hjerneskade:

1. indførelse af lægemidler, der forbedrer blodets rheologiske egenskaber (rheopolyglucin, klokkespil, ascorbinsyre, heparin).

2. antihypoxiske lægemidler (natriumoxybutyrat, seduxen)

3. krampeløsende midler (papaverin 2%, nosh-pa 2%)

4. lægemidler, der forbedrer cerebral cirkulation (caventon, trental, aminofillin).

5. proteasehæmmere (kontrykal)

6. nootrope lægemidler (nootropil, aminalon)

7. profylaktiske antibiotika (ceftriaxon, thienam)

8. lytiske blandinger (diphenhydramin + pipalfen + chlorpromazin)

9. dehydreringsterapi (40% glucose 40-60 ml, 30% urinstof 100 ml, 20% mannitol 30-40 ml, lasix)

10. Hjerteglykosider (strophanthin og corglicon højst 1 ml pr. 5 % glucose med ascorbinsyre og insulin).

Brud på bunden af ​​kraniet

Når det er til stede, er der næsten altid en hjerneskade. Hvis brudlinjen passerer gennem en af ​​luftbihulerne, betragtes en sådan brud som åben.

Åbne brud er de farligste, fordi det er muligt at inficere hjernen og hjernehinderne gennem et hul i den midterste kraniefossa.

Klinik for fraktur af bunden af ​​kraniet (foto):

Udstrømning af cerebrospinalvæske med en blanding af blod fra næsen eller øregangen (rhinorrhea - udstrømning af cerebrospinalvæske fra næsen, otorrhea - fra øret).

For at bestemme liquorrhea udføres en DOBBELT PLETTEST (i midten af ​​gazeserviet er en gul plet af cerebrospinalvæske, og langs periferien af ​​gazeserviet er en brun glorie af udløbet blod).

I tilfælde af et brud på tindingeknoglens pyramide eller knoglekroppen er latent liquorrhea mulig: strømmen af ​​cerebrospinalvæske ind i nasopharynx og synke den, symptomet på briller (paraorbitale hæmatomer), symptomet på Bethel ( blødning i mastoidregionen) - opstår, når kroppen af ​​hovedknoglen eller tindingeknoglens pyramide er brækket.

Brilleskilt og Bells skilt dukker ikke op med det samme, men ofte 6-24 timer fra skadesøjeblikket.

Skade på kranienerverne - oftest beskadigede høre-, ansigts-, glossopharyngeale nerver.

Diagnose af et brud på bunden af ​​kraniet:

1. Klinisk undersøgelse

2. Yderligere undersøgelsesmetoder:

Radiografi i 3 projektioner

Ekkoencefalografi

CT-scanning

Nuklear magnetisk resonansbilleddannelse (NMRI)

Behandlingen afhænger af, om skaden er mild eller svær.

kompression

Kompression af hjernen - traumatisk skade på medulla med grove anatomiske ændringer i det, kombineret med dets kompression (hypertension).
P grunde:

Nedtrykte kraniebrud

Foci af knusning af hjernen med blå mærker i hjernen og som følge heraf inflammatorisk ødem i disse foci;
- intracerebrale hæmatomer

Subdural hydromas (akkumulering af CSF under dura mater)

Pneumoencefali

Tumorer, bylder i hjernen.

Akut kompression af hjernen - der gik ikke mere end 24 timer fra skadesøjeblikket til undersøgelsen.

Subakut kompression - der gik ikke mere end 14 dage fra skadesøjeblikket til undersøgelsen.

De mest almindelige årsager til kompression ersvær TBI og intracerebralt hæmatom

Triade af symptomer karakteristisk for intrakranielle hæmatomer:

1. Tilstedeværelsen af ​​et let interval (efter 1 tab af bevidsthed er der en periode før et andet tab af bevidsthed, og dette interval kan vare fra flere timer til 14 dage, oftere 2 dage.

2. Homolateral hemiparese er udvidelsen af ​​pupillen på siden af ​​kompressionen.

3. Kontralateral hemiparese er en parese af et lem på den modsatte side af kompressionens fokus.

Andre symptomer på hjernekompression:

psykomotorisk agitation

gentagne opkastninger

Storstilet nystagmus

Psykomotorisk agitation erstattes gradvist af sløvhed, døsighed, koma

Stængellidelser: bradykardi, hypertension, kramper, luftvejsrytmeforstyrrelser, nogle gange falder blodtrykket.

Behandling hjernekompression:

Se behandling af svære hjernekontusion + kirurgisk kraniotomi.

egenskab et træk ved det kliniske forløb af hjerneskade i barndommen ofte er fraværet af udtalte neurologiske symptomer på undersøgelsestidspunktet allerede et par timer efter en mild hjerneskade. I klinisk manifestation har traumatisk hjerneskade hos børn en række signifikante forskelle fra dem hos voksne. De skyldes primært barndommens anatomiske og fysiologiske karakteristika, såsom:

Ufuldstændigheden af ​​processen med ossifikation af kraniet,

Umodenhed af hjernevæv

Labilitet af det vaskulære system.

Alle disse fakta påvirker det kliniske billede af traumer hos børn, som er manifesteret i følgende:

Den relative værdi af anamnestiske oplysninger,

Bevidsthedstab på skadetidspunktet er meget sjældent hos små børn, og hos ældre børn forekommer det i 57 % af tilfældene.

Utydelighed og derfor subjektivisme i fortolkningen af ​​det neurologiske billede,

Hurtigheden af ​​neurologiske symptomer

Overvægten af ​​cerebrale symptomer over fokale,

Fravær af meningeale symptomer hos små børn med subaraknoidal blødning,

Den relative sjældenhed af intrakranielle hæmatomer,

Oftere end hos voksne er der cerebralt ødem,

God regression af neurologiske symptomer.

Efter forslag fra M.M. Det er hensigtsmæssigt for Sumerkina at inddele børn i tre aldersgrupper, hvor symptomer og skadesforløb er nogenlunde ens. Den første - fra 0 til 3 år gammel, den anden - 4-6 år gammel, i den tredje er børn i skolealderen.

UNDERSØGELSESMETODER

Kliniske metoder studier i TBI:

1. Anamnese (hvis offeret er bevidstløs, så indsamles anamnesen fra en læge, øjenvidner, politibetjente).

2. Bestemmelse af tilstanden af ​​vitale funktioner (luftvejs åbenhed, bevidsthedsniveau, åndedrætssystemets tilstand, hud, kardiovaskulær aktivitet, temperatur)

3. Undersøgelse, palpation (når vi undersøger hovedet, er vi opmærksomme på hudens integritet, tilstedeværelsen af ​​deformiteter, paraorbitale hæmatomer i mastoidprocessen. Ved palpation, tilstedeværelsen af ​​lokal smerte, krepitation af knoglefragmenter, subkutan crepitus i den øvre del øjenlåg og pande).

4. Vurdering af neurologisk status:

Vurdering af bevidsthed i henhold til Glasgow-skalaen, studiet af funktionerne af 12 par kranienerver.

Bestemmelse af volumen af ​​aktive og passive bevægelser i lemmerne.

Bestemmelse af styrke og muskeltonus i lemmerne.

Tilstedeværelse af nystagmus og anisocoria.

5. Konsultation af en øjenlæge (fundus) og en neuropatolog (topisk neurologisk diagnostik)

Yderligere metoder forskning:

Røntgen af ​​kranieknoglerne i 2 fremspring, med mistanke om fraktur af kraniebunden i 3 fremspring.

Lumbal (spinal tap) med laboratorieundersøgelse af cerebrospinalvæske

Ekkoencefalografi - for at bestemme fraværet eller tilstedeværelsen af ​​forskydning af medianstrukturerne i hjernen

Elektroencefalografi hjælper med at bestemme niveauet af hjernens levedygtighed.

Rheoencephalography - bestemmelse af funktionen af ​​cerebrale kar.

CT-scanning af hjernen - bestemmelse af klemskader og tilstedeværelsen af ​​hæmatomer.

NMRI - mere nøjagtig lokalisering af hæmatomer, bylder, knusningsskader.

For at vurdere tilstanden af ​​en patient med TBI er det nødvendigt at kende nogle neurologiske begreber:

1. Amnesi - tab af hukommelse.

Retrograd - tab af hukommelse for tidligere traumehændelser.

Antegrade - tab af hukommelse for traumer og de efterfølgende begivenheder.

2. Cerebrale symptomer:

Hukommelsestab

Tab af bevidsthed

Svimmelhed

Kvalme

Opkastning

Fotofobi

Smerter i området af øjeæblerne

3. Meningeale symptomer:

Nakkestivhed

Kernigs symptom- et symptom, der er et af de vigtige og tidlige tegn på irritation af meninges med meningitis, blødninger under membranerne og nogle andre tilstande.Dette symptom kontrolleres som følger: patientens ben, der ligger på ryggen, bøjes passivt i en vinkel på 90° i hofte- og knæleddene (den første fase af undersøgelsen), hvorefter undersøgeren forsøger at rette dette ud. ben i knæleddet (anden fase). Hvis en patient har meningealt syndrom, er det umuligt at rette benet i knæleddet på grund af en refleksstigning i tonus af benbøjningsmusklerne; ved meningitis er dette symptom lige positivt på begge sider. Samtidig skal man huske på, at hvis en patient har hemiparese på siden af ​​paresen på grund af en ændring i muskeltonus, kan Kernigs symptom være negativt.

Brudzinskys symptomer- en gruppe af symptomer, der opstår på grund af irritation af hjernehinderne. De er et af meningeale symptomer og kan forekomme med en række sygdomme.

Tildel:

Øverst Brudzinskys symptom - ufrivillig bøjning af benene og træk dem til maven, når du forsøger at passivt bøje hovedet. Først beskrevet i 1909.

Gennemsnit(pubic) symptom på Brudzinsky - med pres på pubis, benene bøjes i hofte- og knæled. Beskrevet i 1916.

Nederste Brudzinsky-symptom - når man tjekker på den ene side af Kernigs symptom, trækkes det andet ben, der bøjer i knæ- og hofteleddene, op til maven. Beskrevet i 1908.

bukkal Brudzinskys symptom - når man trykker på kinden under den zygomatiske bue, hæver skuldrene sig refleksivt, og patientens arme bøjes i albueleddene.

Øget følsomhed over for visuelle og auditive stimuli.

GLASGOW SKALA

Summen af ​​point:

15 - klar bevidsthed

13-14 - stupor (bedøvet)

9-12 - stupor (overskyet)

Mindre end 9 - koma (manglende bevidsthed)

stilk symptomer:

Flydende øjeæbler, multipel tonic nystagmus, svækket vejrtrækning, synke, termoregulering.

Fokale symptomer:

Pareser, lammelser, nedsat følsomhed, tab af syn, hørelse, motorisk og sensorisk afasi.

Et epiduralt hæmatom er en samling af blod mellem kraniets knogler og dura mater.

Et subduralt hæmatom er en ophobning af blod under dura mater.

Subarachnoid hæmatom er en ophobning af blod mellem arachnoid og pia maters, på grund af skader på pia mater og hjernesubstans.

DIFFERENTIAL DIAGNOSEaf forskellige typer af TBI er yderst vigtig for at bestemme tidspunktet for indlæggelse og ambulant behandling, tidspunktet for invaliditet, forudsige udfaldet af hver specifik skade, forebygge sene konsekvenser af TBI og identificere en gruppe patienter med behov for kirurgisk behandling.

Under hensyntagen til det faktum, at langt de fleste traumatiske hæmatomer dannes på baggrund af en hjernekontusion, bør hovedreglen for differentialdiagnose af forskellige typer TBI være følgende: hver gang, når man diagnosticerer en hjernerystelse i hjernen, er nødvendigt for at udelukke dets kontusion, og hver gang, når man diagnosticerer en hjernekontusion, er det nødvendigt at udelukke intrakranielt hæmatom.

Diagnosen cerebral kontusion i fravær af fokale symptomer på kortikal skade bør stilles, når bevidsthedstabet var længerevarende, de cerebrale symptomer er signifikant udtalte og langvarige, der er gentagne opkastninger, hukommelsestab, meningeale symptomer, et brud på calvariet er synlig på røntgenbilledet med en lumbalpunktur i cerebrospinalvæskens blod. Blod i cerebrospinalvæsken og tilstedeværelsen af ​​et kraniebrud er utvivlsomme symptomer på en hjernekontusion. Derfor skal der laves et røntgenbillede af kraniet i to fremspring for hver patient og laves en lumbalpunktur ved den mindste mistanke om en hjerneskade.

Det er meget vigtigt i hvert tilfælde af hjernekontusion at udelukke muligheden for kompression af hjernen af ​​et intrakranielt hæmatom. Et hæmatom er karakteriseret ved et "light gap" (to-trins bevidsthedstab), tiltagende bradykardi, pupiludvidelse på siden af ​​hæmatomet, øget tryk og blod i cerebrospinalvæsken, overbelastning i fundus. Det skal bemærkes, at det "lysende mellemrum", opbremsning af pulsen og pupiludvidelse på siden af ​​hæmatomet (den klassiske Cushing-triade af intrakranielt hæmatom) i alt kun forekommer hos 15% af patienter med intrakranielle hæmatomer. Derfor, selvom der er mindst et af disse symptomer, så er det nødvendigt at undersøge patienten mest omhyggeligt og ty til specielle metoder for at udelukke muligheden for hjernekompression. Men selvom der ikke er nogen af ​​disse tre klassiske symptomer på et hæmatom, er der ingen fokale symptomer på kortikal skade, men der er beviser for en hjernekontusion, så er det i hvert sådant tilfælde stadig nødvendigt at antage muligheden for et intrakranielt hæmatom . Derfor, når en patient er indlagt med en hjernekontusion, efter at have formuleret diagnosen om en kontusion, er det nødvendigt at skrive ordene fra en ny linje: "Der er i øjeblikket ingen data for intrakranielt hæmatom." Og med alle midler, i aftalerne skal du skrive: "Timemåling af puls, registrering af bevidsthed." Vagtsygeplejersken på den afdeling, hvor patienten er indlagt, bør vide, at forværring eller forsvinden af ​​bevidstheden (“lysgab”) og tiltagende bradykardi er karakteristiske symptomer på hjernekompression ved et hæmatom. Hun skal indsætte et separat ark med observation af pulsen og bevidsthedssikkerheden i sygehistorien og notere hver time eller hver anden time på dette ark bevidsthedssikkerheden og pulsfrekvensen. Med en forringelse af bevidstheden og et fald i pulsen bør hun tilkalde vagtlægen til patienten, uden at vente på morgenrunden.

Og selvfølgelig, på store hospitaler, hvor der er computertomografi, skal hver patient med en hjernekontusion have ekkolokalisering af hjernen (hvert distriktshospital har nu ekkolokatorer) og computertomografi.

Osteoplastisk trepanation af kraniet (foto af operationssåret)

GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER FOR BEHANDLING AF KRANIO-HJERNESKADE

De første foranstaltninger til at yde førstehjælp til patienter med traumatisk hjerneskade på ulykkesstedet bør tage sigte på at normalisere vejrtrækningen og forhindre aspiration af opkast og blod, som normalt forekommer hos patienter, der er bevidstløse. For at gøre dette skal du lægge offeret på siden eller lind ned.

Ambulancetjenestens opgave er at tømme luftvejene for slim, blod, opkast evt. intubere, og ved respirationssvigt sørge for tilstrækkelig ventilation af lungerne. Samtidig træffes foranstaltninger til at stoppe blødning (hvis nogen) og opretholde kardiovaskulær aktivitet.

Traumatisk hjerneskade hos børn rangerer først blandt skader, der kræver indlæggelse.

I barndommen er den mest almindelige årsag til traumer i kraniet og hjernen et fald fra en lille højde (fra en seng, sofa, bord, fra en klapvogn er der hyppige tilfælde af børn, der falder fra hænderne på voksne). Et lille barn, der er frataget målrettede reflekskoordinationsbevægelser, falder med et relativt tungt hoved nedad og får en hovedskade.

For børn i førskole- og grundskolealderen er en typisk årsag til skade et fald fra en højde (fra et vindue, fra en balkon, et træ osv.), nogle gange betydelig (3-5. sal); hos børn i mellem- og seniorskolealderen er skader modtaget under udendørs spil, såvel som ved trafikulykker, overvejende.

Sværhedsgraden af ​​den generelle tilstand og det kliniske forløb af traumatisk hjerneskade hos børn afhænger ikke kun af virkningens mekanisme og styrke, placeringen og arten af ​​skader på hjernen og kraniets knogler, samtidige skader og præmorbid status, men også af alderen -relaterede anatomiske og fysiologiske træk: midlertidig disproportion i hjernens udvikling og kraniet, sværhedsgraden af ​​reserverummene i kraniehulen; tilstedeværelsen af ​​fontaneller og svag forbindelse af kraniehvælvingens knogler med suturer hos spædbørn; elasticitet af knogler og blodkar; relativ funktionel og morfologisk umodenhed af hjernen; tilstedeværelsen af ​​et relativt stort subarachnoid rum, en tæt forbindelse af dura mater med knoglen; overflod af vaskulære anastomoser; høj hydrofilicitet af hjernevæv mv.

Når børn reagerer hurtigt på en skade, selv en mild skade, kommer de hurtigt ud af en vanskelig tilstand. Neurologiske symptomer varer ofte kun et par timer med en overvægt af cerebrale fænomener frem for fokale symptomer, og jo yngre barnet er, jo svagere er de lokale neurologiske symptomer.

Klassifikation

I 1773 blev J.L. Petit (Petit) opdelte for første gang en lukket kraniocerebral skade i tre hovedformer: hjernerystelse, blå mærker og kompression af hjernen. På nuværende tidspunkt, for en klar løsning af problemerne med at diagnosticere og behandle skader i kraniet og hjernen, synes følgende arbejdsklassifikation, som udvikler Petit-skemaerne, at være den mest rationelle (Likhterman L.B., Khitrin L. Kh., 1973) .

I. Lukket traume af kraniet og hjernen.

A. Uden skade på kraniets knogler.

a) mild grad;

b) medium grad;

3. Kompression af hjernen (årsager og former):

a) hæmatom - akut, subakut, kronisk: epidural,

subdural, intracerebral, intraventrikulær, multipel;

d) cerebralt ødem;

e) pneumocephalus.

4. Kombineret traume med ekstrakranielle skader

B. Med skader på kraniets knogler.

a) mild grad;

b) medium grad;

c) svær grad, inkl. diffus aksonal hjerneskade.

2. Kompression af hjernen (årsager og former):

a) hæmatom - akut, subakut, kronisk: epidural, subdural, intracerebral, intraventrikulær, multipel;

b) subdural hydroma: akut, subakut, kronisk;

c) subaraknoidal blødning;

d) cerebralt ødem;

e) pneumocephalus;

e) deprimeret fraktur.

3. Kombination med ekstrakranielle skader

II. Åbent traume af kraniet og hjernen.

1. Ikke-gennemtrængende, dvs. ingen skade på dura mater

2. Gennemtrængende, dvs. med skade på dura mater

3. Skudsår.

Lukket kraniocerebral skade

Lukkede skader omfatter de kraniocerebrale skader, hvor der er ingen krænkelser af integriteten af ​​hovedets bløde integument; hvis de er til stede, falder deres placering ikke sammen med projektionen af ​​kraniebruddet.

Hjernekompression

Blandt de posttraumatiske årsager til cerebral kompression tilhører hovedrollen intrakranielle hæmatomer og øget cerebralt ødem. Afhængigt af lokaliseringen af ​​hæmatomer i forhold til hjernens membraner og substans skelnes epidural, subdural, intracerebral, intraventrikulær og subarachnoid blødning.

Afhængigt af udviklingshastigheden har alle typer intrakranielle hæmatomer følgende former for flow:

Akut, manifesteret i de første 3 dage efter skaden;

Subakut, klinisk manifesteret på den 4-14. dag fra skadesøjeblikket;

Kronisk, klinisk manifesteret i perioden fra 2 uger til flere år efter skaden.

En sådan noget betinget graduering er nødvendig ud fra et kirurgisk taktiks synspunkt. Kompressionssyndromet er normalt kombineret med en akut hjernerystelse, hjernekontusion eller kraniebrud, men i modsætning til sidstnævnte manifesterer det sig efter en vis periode fra skadeøjeblikket - få minutter, timer eller dage, afhængigt af kaliber og art. af det beskadigede kar, desuden gradvist voksende, truende død. Det vigtigste diagnostiske øjeblik i klinikken for hjernekompression - gentaget bevidsthedstab efter et "lucid interval" med en stigning i cerebrale og fokale neurologiske symptomer - gør det nødvendigt at nøje overvåge forløbet af lukkede hjerneskader hos børn, især i første timer og dage. Men hos børn, især i en tidlig alder, er der ofte ikke noget "lysgab", da det udviklende reaktive cerebrale ødem i kombination med intrakranielt hæmatom uddyber det primære bevidsthedstab.