Ülevaade parimatest kaasaegsetest lihasrelaksantidest: tegevus, klassifikatsioon ja rakendus. Lihasrelaksantide kliiniline farmakoloogia anestesioloogia ja intensiivravi osakonna lektor

Lihasrelaksantideleviidataravimid, mis on mõeldud lihaste lõdvestamiseks. Nende oluline omadus on võime täielikult takistada lihaste refleksi aktiivsust. Seni on lihasrelaksante kasutatud eranditult anestesioloogias, kuna need aitasid kaasa lihastoonuse eemaldamisele operatsioonide ajal..

Lihasrelaksandid jagunevad depolariseerivateks ja mittedepolariseerivateks (nende erinevused on üsna keerulised ja nõuavad teatud teadmisi meditsiini vallas). Toimeaja järgi jaotatakse lihasrelaksandid vastavalt ülilühikese toimega (kuni 7 minutit), lühitoimelisteks (mitte rohkem kui 20 minutit), keskmise toimega (40 minutit) ja lõpuks. pikk tegevus (üle 40 minuti).

Lihasrelaksantide depolariseerimiseks hulka kuuluvad suksametooniumipreparaadid – listenoon, ditüliin, suktsinüülkoliin. Need on ülilühikese toimega lihasrelaksandid ja erinevad üksteisest ainult koostises oleva soola poolest.

Mittedepolariseerivatele lihasrelaksantidele lühitoimeliste hulka kuuluvad mivakuurium. Keskmise kestusega mittedepolariseerivad lihasrelaksandid on atrakuurium, vekuroonium, rokuroonium, tsisatrakuurium. Pikatoimelised mittedepolariseerivad lihasrelaksandid on pipekuroonium, pankuroonium ja tubokurariin.

Depolariseerivate lihasrelaksantide toimemehhanism

Depolariseerivate lihasrelaksantide struktuur sarnaneb atsetüülkoliini molekuliga. H-kolinergiliste retseptoritega suhtlemisel põhjustavad suksametooniumi preparaadid lihasraku aktsioonipotentsiaali. Seega, nagu atsetüülkoliin, põhjustavad depolariseerivad lihasrelaksandid lihaskiudude depolarisatsiooni ja stimulatsiooni. Atsetüülkoliinesteraas aga ei toimi suksametooniumipreparaatidele, mistõttu nende kontsentratsioon sünaptilises pilus suureneb. See toob kaasa otsaplaadi pikaajalise depolarisatsiooni ja lihaste lõõgastumise.

Depolariseerivate lihasrelaksantide hävitamine toimub plasma koliinesteraasi toimel.

Suksametooniumi preparaadid

Suksametooniumi preparaatide kasutuselevõtuga toimub 30-40 sekundi jooksul täielik neuromuskulaarne blokaad, mis võimaldab neid kasutada hingetoru intubatsiooniks. Neuromuskulaarse blokaadi kestus on 4 kuni 6 minutit. See aeg võib pikeneda plasma koliinesteraasi kvantitatiivse või kvalitatiivse puudulikkuse korral. Ebapiisavuse esinemissagedus on 1:3000.

Mõnikord võivad depolariseerivad lõõgastajad põhjustada ploki teise faasi - mittedepolariseeriva ploki. Siis omandab suksametooniumi preparaatide toime ettearvamatu toime ja kestuse.

Suksametooniumi preparaatide kõrvaltoimed

Suksametooniumipreparaatide kasutamisel tuleb silmas pidada nende kõrget histamiiniefekti.

Depolariseerivate lihasrelaksantide kõrvaltoimed südame-veresoonkonna süsteemile avaldub rütmihäiretes, vererõhu ja südame löögisageduse kõikumistes. Lisaks põhjustavad suksametooniumi preparaadid sageli bradükardiat.

Teine kõikidele depolariseerivatele lihasrelaksantidele omane kõrvalmõju on fastsikulatsioonid, mille olemasolu põhjal hinnatakse ravimi toime algust. Kui fastsikulatsioonide ilmnemine on ebasoovitav, tuleb enne suksametooniumi kasutuselevõttu läbi viia prekurarees. Nii nimetatakse mittedepolariseeriva lihasrelaksandi (näiteks 1 mg arkurooni) sisseviimise meetodit 5 minutit enne suksametooniumi manustamist, et vältida viimase kõrvaltoimeid.

Suksametooniumipreparaatide kasutamisel on kohutav kõrvalmõju hüperkaleemia. Kui kaaliumi esialgne tase on normaalne, pole sellel kõrvaltoimel kliinilist tähtsust. Tingimustes, millega kaasneb kaaliumisisalduse tõus veres (põletused, ulatuslikud vigastused, müopaatia, teetanus, äge soolesulgus), võib depolariseerivate lihasrelaksantide kasutamine olla eluohtlik.

Suksametooniumipreparaatide sagedane kõrvaltoime on lihasvalu operatsioonijärgsel perioodil.

Depolariseerivate ravimite rühma lihasrelaksantide põhjustatud rõhu tõus maoõõnes ei suurenda mao refluksi ja kopsuaspiratsiooni riski.

Suktsinüülkoliin tõstab silmasisest rõhku, mis võib piirata selle kasutamist oftalmoloogilistes operatsioonides, kui seda ei tehta.

Ultralühikesed lihasrelaksandid suurendavad aju verevoolu ja koljusisest rõhku, mida saab samuti ennetada prekurariseerimisega.

Depolariseerivad lihasrelaksandid võivad põhjustada pahaloomulist hüpertermiat.

Suksametooniumi sissetoomine müotooniasse on ohtlik - see võib esile kutsuda üldised kontraktsioonid (müokloonus).

SRÜ riikides kõige laialdasemalt kasutatavate lihasrelaksantide tüüpiline esindaja on ditüliin.

Ditiliin on saadaval 2 ml ampullides 2% lahusena. Intravenoossel manustamisel tekib toime 60 sekundi pärast ja kestab 5-10 minutit, intramuskulaarse süstimise korral tekib lihaste lõõgastus 2-4 minuti pärast ja kestab 5-10 minutit.

Ditilinit kasutatakse edukalt hingetoru intubatsiooniks, bronho- ja ösofagoskoopia ajal, lühiajalisteks operatsioonideks.

Mittepolariseerivate lihasrelaksantide toimemehhanism

Mittedepolariseerivate lihasrelaksantide molekulid konkureerivad atsetüülkoliini molekuliga retseptoriga seondumise õiguse pärast. Kui lihasrelaksant seondub retseptoriga, kaotab viimane tundlikkuse atsetüülkoliini suhtes, postsünaptiline membraan on polarisatsiooniseisundis ja depolarisatsiooni ei toimu. Seega võib koliiniretseptorite suhtes mittedepolariseerivaid lihasrelaksante nimetada konkureerivateks antagonistideks.

Mittedepolariseerivaid lihasrelaksante ei hävita ei atsetüülkoliinesteraas ega vere koliinesteraas.

Mivakuurium- lihasrelaksant, mis toimib kuni 20 minutit. Selle kasutamine on piiratud histamiini vabanemise suhteliselt tavalise kõrvaltoime tõttu. Lisaks ei võimalda selle metabolismi sõltuvus pseudokoliinesteraasist täielikku dekurariseerimist antikoliinesteraasi ravimitega.

Turule ilmunud mivakuurium ei vastanud tootjate ootustele, kuigi teatud tingimustel tuleb seda siiski kasutada.

Atrakuurium (trakrium)- keskmise toimeajaga lihasrelaksant. Saadaval 2,5 ja 5 ml ampullides. 1 ml - 10 mg toimeainet.

Trakriumit kasutatakse hingetoru intubatsiooni üldanesteesia komponendina. Selle toime on eriti kasulik kirurgiliste sekkumiste korral ja mehaanilise ventilatsiooni hõlbustamiseks.

Täiskasvanutel kasutatakse trakriumit kiirusega 0,3–0,6 mg / kg. Kui on vaja täiendavat lihasrelaksandi manustamist, tuleb annus arvutada 0,1-0,2 mg / kg.

Kaheaastastele lastele määratakse atrakuurium samades annustes kui täiskasvanutele. Alla kaheaastastel lastel kasutatakse halotaananesteesia taustal lihasrelaksanti kiirusega 0,3–0,4 mg / kg.

Juhtivus taastub pärast atrakuuriumi põhjustatud neuromuskulaarset blokaadi umbes 35 minuti pärast.

Trakriumi kasutamise kõrvaltoimed võivad olla:

• mööduv vererõhu langus;
• naha hüperemia;
• bronhospasm;
• väga harva - anafülaktilised reaktsioonid.

Verokuroonium- steroidstruktuuriga mittedepolariseeriv lihasrelaksant. Verokurooniumil on vähe mõju histamiini vabanemisele ja see on kardiostabiilne.

Tsisatrakuurium (Nimbex), mis on atrakuuriumi stereoisomeer, on kolm korda võimsam, kuigi toime avaldumise aeg ja kestus on ligikaudu samad, mis atrakuuriumil.

Tsisatrakurium on saadaval 2,5 ja 5 ml 2 ja 5 mg ampullide kujul.

Nagu kõigi lihasrelaksantide puhul, on ka tsisatrakuuriumi kasutamise näidustused hingetoru intubatsioon, lihaste lõdvestuse säilitamine ja mehaaniline ventilatsioon.

Nimbexi kasutatakse hingetoru intubatsiooniks annuses 0,15 mg/kg, säilitusannus on 0,1 mg/kg.

Rokuroonium (esmeron)- keskmise toimeajaga mittedepolariseeriv lihasrelaksant, mille positiivseks omaduseks on toime avaldumise kiirus. Lisaks on minimaalne histamiini vabanemine ja tühine mõju südame-veresoonkonnale muutnud rokurooniumi anestesioloogias väga populaarseks ravimiks.

Esmeron on saadaval 5 ml, 10 ml ja 25 ml pudelites. 1 ml sisaldab 10 mg rokurooniumbromiidi.

Rokurooniumi annus hingetoru intubatsiooniks on 0,3-0,6 mg/kg, säilitusannus 0,15 mg/kg.

Pipekuroonium (arduaan, arkuroon)"Pikatoimelised mittedepolariseerivad lihasrelaksantid".

Arduan on saadaval 2 ml ampullides (1 ml sisaldab 4 mg pipekurooniumbromiidi).

Täiskasvanutel kasutatakse pipekurooniumi kiirusega 0,07-0,08 mg / kg, lastel - 0,08-0,09 mg / kg. Ravimi toime kestab 50-70 minutit.

Pipekurooniumi kõrvaltoimetest tuleb märkida bradükardiat, hüpotensiooni ja harva anafülaktilisi reaktsioone.

Pankurina (pavulon)- saadaval ampullides intravenoosseks manustamiseks 2 ml (1 ml sisaldab 2 mg pankurooniumbromiidi).

Täiskasvanutel ja lastel alates nelja nädala vanusest kasutatakse pankurooniumi annuses 0,08–0,1 mg / kg. Ravim põhjustab hingetoru intubatsiooniks hea lihaslõõgastuse 90-120 sekundiga.

Pankurooniumi poolt põhjustatud kardiovaskulaarsüsteemi kõrvaltoimed on südame löögisageduse ja vererõhu kerge tõus.

tubokurariin väljastatakse 1% lahuse kujul 1,5 ml ampullides.

Praegu tubokurariini praktiliselt ei kasutata arteriaalse hüpotensiooni ja sellest põhjustatud tahhükardia tõttu, mis on histamiini suurenenud vabanemise tagajärg.

Tubokurariini toime algab 60-90 sekundi pärast. Intubatsiooniks kasutatakse annust 0,5-0,6 mg/kg.

Ideaalne lihasrelaksant

Ükski praegu kasutatavatest lihasrelaksantidest ei vasta ideaalse lihasrelaksandi kriteeriumidele. Nagu teate, on kolme tüüpi lõõgastavaid aineid: kiire algusega ja lühikese toimeajaga; keskmise või pika toimeajaga ravimid peavad olema kõrvaltoimeteta ja mittedepolariseerivad.
Lihasrelaksandi toime tulek sõltub ühenduste tugevusest ja kvaliteedist, s.t. vähem võimsate lihasrelaksantide toime tuleb kiiremini. Tuvastati ka muud ideaalse lihasrelaksandi nõuded: antidepolariseeriv toimemehhanism, toime kiire areng, kumulatsiooni puudumine, kõrvaltoimed kardiovaskulaarsüsteemist, histamiini vabanemine, toime kiire ja täielik pöörduvus kasutamisel. antikoliinesteraasi ravimid, kiire eliminatsioon organismist, sõltumata neeru- ja/või maksafunktsiooni seisundist või biotransformatsioonist inaktiivseteks metaboliitideks. Tundub, et lihasrelaksandid põhjustavad 50% kõigist anesteesia ajal esinevatest kõrvaltoimetest. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on tahhükardia, kardiovaskulaarne kollaps, urtikaaria ja bronhospasm. Sellised reaktsioonid arenevad kõige sagedamini suktsinüülkoliini (suksametooniumi) kasutamisel, harvemini bensüülisokinoliini lihasrelaksantide ja väga harva steroidsete lihasrelaksantide kasutamisel. Nahatestide tulemuste kohaselt ei kaasne steroidsete lihasrelaksantide kasutamisega praktiliselt histamiini vabanemist. Pipekurooniumi ja vekurooniumi kasutamisel on kõrvaltoimete esinemissagedus kõige väiksem. Rokuroonium võib põhjustada valu süstekohas ning kerget vererõhu ja südame löögisageduse tõusu. Prantsusmaal, Norras ja Uus-Meremaal on rokurooniumi puhul teatatud anafülaktoidsetest reaktsioonidest sagedamini kui teiste lihasrelaksantide kasutamisel, kuid mitte teistes riikides. Allergilised reaktsioonid arenevad lihasrelaksantide asendatud ammooniumirühma juuresolekul, mis vastutab allergiliste reaktsioonide tekke eest. On tõestatud, et seda toimet täheldatakse folkodiini sisaldavate ravimite paralleelsel kasutamisel. Uuringud on näidanud, et folkodiin muudab immuunsüsteemi tundlikuks. Ravim on paljudes riikides vabalt saadaval, mis võib seletada anafülaktoidsete reaktsioonide suuremat esinemissagedust lihasrelaksantide, eriti rokurooniumi kasutamisel.

Kommentaarid

Tänapäeval kliinilises praktikas kasutatavatest depolariseerivatest lihasrelaksantidest kasutatakse seda suktsinüülkoliin (suksametooniumkloriid, listenone).

suktsinüülkoliin (SH) on kvaternaarne ammooniumiühend, mis koosneb kahest omavahel ühendatud ACh molekulist. Kaks kvaternaarset ammooniumradikaali N + (CH 3) 3 on võimelised seonduma postsünaptilise ACh retseptori iga α-subühikuga, muutes selle struktuurset struktuuri ja avades ioonikanali pikemaks perioodiks, kui on täheldatud ACh molekuliga kokkupuutel. . Seega põhjustab CX-i manustamine esialgu depolarisatsiooni ja lihaste kokkutõmbumise, mida tuntakse kui fascikulatsioon. Kuid kuna see toime kestab tavapärasest kauem, ei saa järgnevad aktsioonipotentsiaalid ioonikanaleid läbida ja lihased lõdvestuvad; repolarisatsioon sel juhul tekib spontaanselt järgnevate aktsioonipotentsiaalide blokeerimise tõttu.

Täiskasvanu hingetoru intubatsiooniks vajalik SC annus on ligikaudu 1,5–2,0 mg/kg. See annus tagab kiire toime alguse ja sügava blokaadi tekke 1 minuti jooksul. Euroopa ja USA anestesioloogid on CX-i igapäevasest kasutamisest loobunud
selle kõrvalmõjude tõttu. SC on aga valitud ravim.
juhtudel, kui on vajalik kiire hingetoru intubatsioon, näiteks
täis kõhuga patsiendil või sünnitusabi praktikas. See on näidustatud ka juhtudel, kui intubatsioon on eeldatavasti raske (anatoomilistel põhjustel), kuna see tagab intubatsiooniks optimaalsed tingimused.

Ravim metaboliseerub väga kiiresti plasma koliinesteraasi (pseudokoliinesteraasi) toimel. Taastumine pärast neuromuskulaarset blokaadi algab 3 minutiga ja lõpeb täielikult 12-15 minutiga. Antikoliinesteraasi ravimite kasutamine neuromuskulaarse blokaadi pikendamiseks on CX-i kasutamisel vastunäidustatud. Koliinesteraasi inhibiitorid pikendavad oluliselt Depolariseeriva ploki I faas. Seda selgitatakse järgmiselt:

Esiteks põhjustab atsetüülkoliinesteraasi inhibeerimine ACh kontsentratsiooni suurenemist närvilõpmes, mis lisaks stimuleerib depolarisatsiooni;

Teiseks inhibeerivad antikoliinesteraasi ravimid pseudokoliinesteraasi aktiivsust, aeglustades seega CX hüdrolüüsi. Mõned antikoliinesteraasi ühendid, nagu orgaanilised fosfaadid, võivad pikendada SC toimet 20-30 minuti võrra.

Selgitus: Pärast esialgset ergastust CX mõjul sulguvad naatriumikanalid ega saa uuesti avaneda enne, kui toimub otsaplaadi repolarisatsioon. Siiski ei ole repolarisatsioon võimalik, kui lihasrelaksant on seotud kolinergiliste retseptoritega. Kuna sünapsi naatriumikanalid jäävad suletuks, on aktsioonipotentsiaal ammendunud ja lihasraku membraan repolariseerub, mis viib lihaste lõdvestumiseni. Seda neuromuskulaarse juhtivuse blokaadi nimetatakse I faasi depolariseeriv plokk. Liiga suure depolariseeriva lihasrelaksandi annuse korral hakkab neuromuskulaarne blokaad sarnanema mittedepolariseerivale. Sellele nähtusele on antud nimi Depolariseeriva ploki II faas.

CX-i esmasel metaboliidil (suktsinüülmonokoliinil) on palju nõrgem neuromuskulaarne blokaad ja see lõhustub väga aeglaselt suktsinüülhappeks ja koliiniks. Umbes 10% CX-st eritub uriiniga; selle metabolism maksas on väga ebaoluline, kuid plasmas toimub suktsinüülkoliini hävimine ka teiste ensüümide (mittespetsiifiliste esteraaside) mõjul. Tuleb märkida, et pseudokoliinesteraasil (PChE) on suurepärane võime SC hüdrolüüsida ja seda suure kiirusega; selle tulemusena jõuab ainult väike osa SC esialgsest intravenoossest annusest neuromuskulaarsesse lõppu ja sellel on lihaseid lõdvestav toime. Struktuuriliselt ebanormaalse plasma koliinesteraasi korral, mis võib olla tingitud pärilikest teguritest või selle taseme langusest plasmas, võib CX toime kestus oluliselt ja ettearvamatult pikeneda.

Koliinesteraasi puudulikkuse pärilikud tegurid. Plasma koliinesteraasi täpne struktuur on nüüdseks täielikult kindlaks tehtud. On teada, et see on määratud geneetiliselt (autosomaalsete geenide poolt). Koliinesteraasi aminohappejärjestuses on tuvastatud mitmeid pärilikke kõrvalekaldeid. Neid kõrvalekaldeid nimetatakse E u 1 . Kõige sagedasemat kõrvalekallet põhjustab ebatüüpiline E a 1 geen, mis esineb umbes 4% eurooplastest. Patsiendis heterosügootne ebatüüpilise geeni suhtes(E u 1 , E a 1), võib SC standardannuse toime kesta 30 minutit ja üksikisikutel homosügootne ebatüüpilise geeni suhtes(E a 1, E a 1), CX toime kestus ületab mõnikord 2 tundi. Patsientidel, kellel on geneetiliste kõrvalekallete tõttu ebatüüpiline koliinesteraas, viiakse ravimi järkjärguline kliirens plasmast läbi mittespetsiifiliste esteraaside abil. Sellistel juhtudel tehti ettepanek manustada koliinesteraasi allikana värskelt külmutatud plasmat või kasutada neuromuskulaarse blokaadi ümberpööramiseks antikoliinesteraasi ravimeid, näiteks neostigmiini, kuid antikoliinesteraasi aktiivsusega ained põhjustavad sel juhul topeltploki teket. . Sellest olukorrast väljumiseks peaksite:

Jälgige hoolikalt neuromuskulaarset ülekannet kuni lihaste jääklõdvestuse tunnuste täieliku kadumiseni.

Neuromuskulaarse blokaadi pikenemine koliinesteraasi defekti tõttu ei ole ohtlik seisund, kuid risk, et patsient on teadlik sellise kliinilise olukorra kujunemisest, on üsna suur, eriti pärast operatsiooni lõppu, kui anestesioloog, ei oma veel infot neuromuskulaarse blokaadi pikenemise kohta, püüab patsienti äratada. Seetõttu tuleks veel kord meelde tuletada, et anesteesia ja mehaaniline ventilatsioon peaks jätkuma kuni neuromuskulaarse juhtivuse täieliku taastumiseni.

Patsient, kellel on koliinesteraasi aktiivsuse langus või selle ensüümi ebanormaalne struktuur, on sellest teavitatud. Lisaks on vajalik teha vastav kanne tervisedokumentatsiooni (haiguslugu, väljavõte sellest), samuti teavitada patsiendi lähedasi.

1957. aastal Kalow ja Genest pakkus esmakordselt välja meetodi struktuurselt ebanormaalse koliinesteraasi määramiseks. Kui normaalse genotüübiga patsiendi plasma asetada veevanni ja lisada sellele bensoüülkoliini, siis keemilise reaktsiooni tõttu plasma koliinesteraasiga eraldub teatud lainepikkusega valgus. Seda kiirgust saab määrata spektrofotomeetriga. Kui plasmale lisatakse ka dibukaiini, siis bensoüülkoliini reaktsioon koliinesteraasiga pärsitakse ja kiiritust ei täheldata. Inhibeerimise suhtelist protsenti nimetatakse dibukaiini number. Normaalse koliinesteraasiga patsientidel on kõrge dibukaiini arv (77–83). Ebatüüpilise geeni suhtes heterosügootsetel patsientidel on see arv 45–68, homosügootsetel patsientidel aga alla 30.

Koliinesteraasi puudulikkuse omandatud tegurid. Omandatud tegurid ei pikenda neuromuskulaarse blokaadi kestust nii palju kui geneetilised kõrvalekalded. Sel juhul on tõenäolisem mitte tundide, vaid minutite kohta. Tuleb märkida, et nendel juhtudel on plasma koliinesteraas reeglina struktuurselt normaalne ja teatud põhjuste mõjul täheldatakse ainult selle aktiivsuse või kontsentratsiooni langust. Need sisaldavad:

· maksahaigus(ensüümide süntees väheneb);

· onkoloogilised haigused, millel on metastaaside tunnused, nälg, põletused(ensüümide süntees väheneb);

· Rasedus: tsirkuleeriva vere mahu suurenemine (lahjendusefekt) ja ensüümide sünteesi vähenemine;

· antikoliinesteraasi ravimid(neostigmiin, edrofoonium, ökotiopaat);

· ravimid, mis metaboliseeruvad plasma koliinesteraasi poolt ja vähendavad seeläbi selle kättesaadavust(etomidaat, estrite rühma kohalikud analgeetikumid, metotreksaat, MAO inhibiitorid, lühitoimeline β-blokaator esmolool);

· muud ravimid(metoklopramiid, heksafluoreenium);

· hüpotüreoidism;

· kardiopulmonaalne bypass, plasmaferees;

· neeruhaigus koos nende düsfunktsiooni ilmingutega.

Arvatakse, et ravimid, mis mõjutavad CX-i toime kestust, võivad avaldada sarnast mõju ka mittedepolariseerivale lihasrelaksandile. mivakuuria, samuti hüdrolüüsitav PCE.

SH kõrvaltoimed. Kuigi CX-i kasutatakse laialdaselt Valgevene Vabariigi haiglates, on sellel mitmeid kõrvaltoimeid, mis piiravad selle kasutamist. Neist olulisemad on:

1. Lihasvalu. Nende põhjuseks on ilmselgelt sidemed ravimi toime alguses. Kõige sagedamini täheldatakse valu hea lihasmassiga noortel patsientidel. Valu tekib sellistes ebatavalistes kohtades nagu abaluudevaheline piirkond, diafragma ja tavaliste valuvaigistitega on see halvasti elimineeritud. Seda saab vähendada väikese annusega mittedepolariseerivat lihasrelaksanti, mis manustatakse enne CX ( prekurariseerimine), näiteks 1–2 mg pankurooniumi või 2,5–5 mg atrakuuriumi. See meetod aga vähendab vahelduvvoolu võimsust, mis nõuab sama efekti saavutamiseks suurema ravimiannuse kasutuselevõttu (see väitekiri on vastuoluline ega leia alati kinnitust neuromuskulaarse blokaadi jälgimisel).

2. Suurenenud silmasisene rõhk. Eeldati, et silmasisese rõhu tõus oli osaliselt tingitud silma väliste lihaste kokkutõmbumisest SC (fasciculations) kasutuselevõtuga, kuid selgus, et prekurariseerimine ei takista selle kõrvalmõju teket. Lisaks püsib see kogu neuromuskulaarse blokaadi vältel. Samuti on spekuleeritud, et CX võib suurendada ka koljusisest rõhku.

3. Suurenenud intragastriline rõhk. Söögitoru sulgurlihase normaalse funktsiooni korral ei piisa CX-i toimest tingitud maosisese rõhu tõus tavaliselt maosisu tagasivooluks. Kuid patsientidel, kellel on selle sulgurlihase puudulikkus, näiteks diafragma söögitoru avanemise hernia, on regurgitatsioon täiesti võimalik.

4. Hüperkaleemia. 1959. aastal leidis Paton, et halotaaniga anesteesia ajal põhjustab CX-i manustamine seerumi kaaliumisisalduse tõusu 0,5 mmol / l võrra. Arvatakse, et see mõju on tingitud lihaste fascikulatsioonist. Sarnast kaaliumisisalduse tõusu täheldatakse ka neerupuudulikkusega patsientidel ning algselt kõrge kaaliumisisaldus pärast SC manustamist selle kontsentratsiooni täiendava suurenemise tõttu võib põhjustada tõsiseid südamerütmi ja juhtivuse häireid kuni südameseiskumiseni. Mõne patoloogilise seisundi korral, millega kaasneb lihaskoe turse või selle kahjustus, võib kaaliumi vabanemine olla veelgi olulisem. See on kõige märgatavam põletushaavadega patsientidel, kui plasma kaaliumisisaldus võib pärast SC manustamist jõuda 10 mmol/l ja kõrgemale. Eelkasutamine ei ole nendel patsientidel kasulik ja sel juhul on kõige parem vältida SC-d. Hüperkaleemia CX-i kasutamisel võib tekkida ka lihasrakkude haiguste või nende innervatsiooni rikkumise korral: lihasdüstroofia, müotooniline düstroofia ja parapleegia. Kirjeldatud on selliste patsientide surmajuhtumeid hüperkaleemia tõttu. SC kasutamine ei ole näidustatud kõigil neuromuskulaarsete häirete korral.

5. Depolariseerivate lõõgastajate kasutuselevõtt võib provotseerida manifestatsiooni pahaloomuline hüpertermia sündroom .

6. Kardiovaskulaarsed häired. CX-l, nagu ACh-l, on muskariini- ja nikotiinilaadsed toimed. Otsese vagostimuleeriva (muskariinitaolise) toimega kaasneb siinusbradükardia, eriti kõrge vagaalse toonusega patsientidel (lapsed ja füüsiliselt tugevad inimesed). Seda täheldatakse kõige sagedamini olukordades, kus premedikatsioon viiakse läbi ilma atropiinita, samuti pärast ravimi korduvate annuste manustamist. CX-i põhjustatud kardiovaskulaarsete häirete kõige ilmekam ilming on sõlme või ventrikulaarne ekstrasüstool.

7. Märkimisväärne puudus on kõrge olemasolu histamiini vabastav toime.

9. Eraldi lihasrelaksantide rühmad

11. Bensüülisokinoliini ühendid

12. Tubokurariinkloriid (kurare, d-tubokurariin). See lihasrelaksant on valmistatud Lõuna-Ameerika taime koorest. Chondrodendron tomentosum ja seda kasutasid juba Lõuna-Ameerika indiaanlased noolemürgina. Ta on esimene kliinilises praktikas kasutatav lihasrelaksant . See on näidustatud pikaajalisteks operatsioonideks (3-4 tundi), kui ei tõstatata patsiendi varajase ekstubatsiooni küsimust, samuti juhtudel, kui vererõhu langus on vastuvõetav või soovitav. Intubatsiooni annus on 0,5–0,6 mg/kg. See on ravim, millel on pikaajaline toime ja pikaajaline toime.

13. Tubokurariini intubatsiooniks vajalik annus on 0,5-0,6 mg/kg, manustatakse aeglaselt 3 minuti jooksul. Operatsioonisisene lõõgastus saavutatakse laadimisannusega 0,15 mg/kg, mis asendatakse osasüstiga 0,05 mg/kg. Tubokurariinil on väljendunud võime vabastab histamiini mis viib hüpotensiooni tekkeni ja võimaliku kompenseeriva tahhükardia tekkeni. Need toimed võivad tugevneda ravimi suurte annuste kasutamisel, kui hakkavad ilmnema selle ganglioblokeerivad omadused. Ravim eritub muutumatul kujul uriiniga ja osaliselt sapiga. Neerupuudulikkuse esinemine pikendab ravimi toimet.

14. Bronhospasm on tingitud histamiini vabanemisest. Tubokurariini ei tohi kasutada bronhiaalastma korral.

15. Atrakuuria besilat (trakrium). Ravim töötati välja Ühendkuningriigis Stenlake'i Strathclyde'i ülikoolis ja viidi kliinilisse praktikasse 1981. aastal. Stenlake leidis, et kvaternaarsed ammooniumiühendid lagunevad spontaanselt erinevatel temperatuuridel ja erinevatel pH väärtustel (see nähtus on Hoffmanni nime all tuntud juba üle 100 aasta lagunemine). Paljudel neist ühenditest on võime põhjustada neuromuskulaarset blokeerimist. Otsides selliseid ühendeid, mis on võimelised kehatemperatuuril ja pH-l lagunema, sünteesiti atrakuurium.
Tervetel patsientidel täheldatakse ravimi osalist eritumist neerude kaudu (10%) ja see elimineeritakse Hoffmanni lagunemise abil.
tõenäoliselt ainult umbes 45% ravimist. Nõrgenenud patsientidel, kellel on maksa ja neerude eritusfunktsioon halvenenud, võib Hoffmanni lagunemist pidada omamoodi "turvavööks", kuna isegi sellistel tingimustel eritub ravim organismist. See reaktsioon on puhtalt keemiline protsess, mida kiirendab pH nihe leeliselisele poolele ja kehatemperatuuri tõus. Tegelikult mõjutab pH Hoffmanni eliminatsiooni kiirust vähe, kuid patsiendi kehatemperatuuri langetamine 34 ºС-ni aeglustab oluliselt ravimi lagunemist ja pikendab neuromuskulaarset blokaadi. Atrakuurium ei põhjusta nii kiiret neuromuskulaarse blokaadi algust kui CX.

16. Annus vahemikus 0,3–0,6 mg/kg (sõltuvalt blokaadi nõutavast kestusest) tagab piisava müopleegia 15–35 minutiks. Hingetoru intubatsiooni võib teha 90 sekundit pärast Trakriumi IV süsti annuses 0,5–0,6 mg/kg. Täisploki saab ümber pöörata
trakrium täiendavad süstid annustes 0,1-0,2 mg / kg. Samal ajal ei kaasne täiendavate annuste kasutuselevõtuga neuromuskulaarse blokaadi kumulatsiooni nähtusi. Neuromuskulaarse juhtivuse spontaanne taastumine toimub umbes 25-35 minutiga ja selle määrab teetanilise kontraktsiooni taastumine 95% -ni esialgsest. Atrakuuriumi toime saab kiiresti ja usaldusväärselt peatada antikoliinesteraaside manustamisega koos atropiiniga.

17. Atrakuurium on võimeline vabastama histamiini suurtes kogustes, kuigi 3 korda vähem kui CX. Seda täheldatakse juhtudel, kui atrakuuriumi annus ületab 0,5 mg / kg või kui ravimit manustatakse liiga kiiresti. Plasma histamiini taseme tõusuga üle 1000 pg/ml võib patsiendil tekkida näo punetus ja mööduv vererõhu langus. Histamiini vabanemist saab vähendada atrakuuriumi aeglase (üle 30-60 s) manustamisega, kas ravimi annust vähendades või arvutatud annuse osalise manustamisega. Histamiini vabanemisest (kuid mitte histamiini vabanemisest) tingitud kardiovaskulaarsete häirete ennetamine on saavutatav H 1 ja H 2 histamiini retseptori blokaatorite abil, näiteks tsimetidiin 4 mg/kg ja difenhüdramiin 1 mg/kg, manustatuna 30 minutit enne atrakuuriumi manustamine võib takistada arteriaalse hüpotensiooni teket, hoolimata plasma histamiini taseme 10–20-kordsest tõusust. Atrakuuriumil ei ole vagolüütilist toimet ja see ei põhjusta autonoomsete ganglionide blokeerimist.

18. Tsisatrakuurium (Nimbex). See neuromuskulaarne blokaator võeti kliinilisse praktikasse 1996. aastal. See on atrakuuriumi R-cis-R'-cis-isomeer (üks lähteühendi 10 isomeerist). See struktuurne konformatsioon suurendab ravimi tugevust ja vähendab oluliselt kõrvaltoimete arvu, mis on tingitud histamiini vabanemise vähenemisest võrreldes atrakuuriumiga. Tsisatrakuurium on 3-4 korda tugevam kui atrakuurium ja sellel on pikem toimeaeg.

19. Intubatsiooni annus on 0,1-0,15 mg/kg, manustatakse
2 minutit, mis põhjustab keskmise toimeajaga (25-40 minutit) neuromuskulaarse blokaadi. Infusioon annuses 1–2 μg/(kg×min) võimaldab säilitada operatsioonisisese lihaslõõgastuse. Seega on tsisatrakuurium sama efektiivne kui vekuroonium.

20. Selle ravimi peamine eelis on histamiini vabanemise puudumine. On kindlaks tehtud, et isegi 8-kordne ED 95 tsisatrakuurium (sealhulgas kiire intravenoosse manustamise korral - 5 sekundi jooksul) ei põhjusta plasma histamiinisisalduse suurenemist ega muutusi kardiovaskulaarsüsteemis, seetõttu tagab ravim kardiovaskulaarse stabiilsuse ja seda saab kasutada inimestel, kellel on raske allergiline ajalugu. Nagu atrakuurium, läbib see Hoffmanni
lagunemine. Tsisatrakuuriumi metaboliit on laudanosiin ja monokvaternaarne alkohol. Selle plasmas ja rakuvälises vedelikus toimuva lagunemise tagajärjel ei sõltu neuromuskulaarse juhtivuse taastumine ravimi annusest ja kestusest. Mittespetsiifilised plasma esteraasid ei hüdrolüüsi tsisatrakuuriumi. Ligikaudu 23% ravimist eritub elundist sõltuval viisil ja umbes 16% sellest kogusest eritub neerude kaudu. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel tsisatrakuuriumi toime kestus siiski ei pikene, kuna üldiselt väheneb ravimi kliirens selles patsientide kategoorias veidi (13%). Maksapuudulikkuse korral suureneb ravimi jaotusruumala, kuigi selle farmakodünaamika muutub minimaalselt.

21. Mivakuuriumkloriid. Seda hüdrolüüsib plasma koliinesteraas 70–88% sama kiirusega kui CX hüdrolüüs. See metaboolne rada tagab ravimi lühikese toimeaja. Relaksatsiooni kestus on 1/2–1/3 mittedepolariseerivate keskmise toimega lihasrelaksantide neuromuskulaarse blokaadi kestusest ja on ligikaudu 2–3 korda pikem kui CX-i puhul.

22. Intubatsiooniks vajalik annus on 0,15–0,2 mg/kg; hingetoru intubatsiooni saab teha 2-2,5 minuti pärast. Fraktsionaalse manustamise korral, esmalt 0,15 ja seejärel veel 0,10 mg / kg, on intubatsioon võimalik 1,5 minuti pärast. Ravimit kasutatakse üle 2-aastastel lastel annuses 0,2 mg / kg. Histamiini võimaliku olulise vabanemise tõttu tuleb ravimit manustada aeglaselt, 20-30 sekundi jooksul.

23. Ravimi toime lühike kestus võimaldab säilitada lõdvestust infusiooniga (eriti 30-60 minutit või kauem kestvate kirurgiliste sekkumiste ajal). Infusioon algannusega 4–10 μg/(kg×min) võimaldab lihaseid operatsioonisiseselt lõdvestuda. Samal ajal pikendavad mivakuuriumi pikaajalised infusioonid neuromuskulaarse juhtivuse taastumisaega minimaalselt. Taastumisaeg ei sõltu ravimi annustamisest ega infusiooniajast. Jääkploki kõrvaldamine toimub antikoliinesteraasi ravimite või PChE doonorite (plasma, täisveri) määramisega.

24. Mivacurium võib põhjustada histamiini vabanemist. Selle kiire manustamise korral annuses 0,2–0,25 mg / kg võib täheldada mööduvat vererõhu langust ja näo punetust. Histamiini vabanemise minimeerimiseks võib lihasrelaksantide manustamise kiirust aeglustada 30 sekundini. Mivakurium ei blokeeri autonoomseid ganglioneid ega oma vagolüütilist toimet.

25. Nagu juba mainitud, hüdrolüüsib PChE mivaakuuriumi peaaegu täielikult. Neerude kaudu, muutumatul kujul, ainult umbes
5% ravimist. Mivakuuriumi metaboliidid – mivakuuriummonoester ja aminoalkohol – erituvad uriini ja sapiga. Kuigi mivakuuriumi eliminatsiooni kiirus ei sõltu otseselt neerude ja maksa funktsioonist, on maksa- või neerupuudulikkuse korral ravimi farmakodünaamika märkimisväärselt halvenenud, mis võib viia neuromuskulaarse blokaadi pikenemiseni. Näiteks neerupuudulikkuse korral pikeneb mivakuuriumi toimeaeg umbes 10-15 minuti võrra.

26. Praegu mivakuurium on lihaseline lõõgastav valik ühepäevasteks haiglaoperatsioonideks , endoskoopilises kirurgias. Seda võib soovitada ka ettearvamatu kestusega operatsioonide puhul. See ravim ei ole aga Valgevene Vabariigis registreeritud.

27. Aminosteroidsed ühendid

28. Pankurooniumbromiid (pavulon). See pikatoimeline lihasrelaksant oli esimene kliinikus kasutatud steroidühenditest. See on bis-kvaternaarne amiin. Sünteesiti 1964. aastal Hewett ja Metslane ja pälvis kohe tunnustuse kui väga võimsa lihasrelaksandina, millel puudub hüpotensiivne toime. Pankurooniumil on mõõdukas vagolüütiline toime ja seetõttu Võib põhjustada tahhükardiat ja kõrget vererõhku. Ideaalne pikaajaliseks operatsiooniks. Histamiini vabanemise puudumine selle kasutamise ajal võimaldab ravimit kasutada patsientidel, kellel on süvenenud allergiline ajalugu.

29. Pankurooniumi mõõdukas vagolüütiline toime ja sümpaatilise närvisüsteemi stimuleerimine põhjustavad tavaliselt südame löögisageduse, vererõhu ja südame väljundi tõusu. Neid ilminguid põhjustavad mehhanismid on ganglionilise ülekande hõlbustamine pankurooniumi poolt, katehhoolamiinide vabanemise suurenemine ja katehhoolamiinide tagasihaarde vähenemine presünaptilise membraani poolt.

30. Aeg ravimi manustamise hetkest kuni maksimaalse toime kujunemise hetkeni (toime alguse aeg) varieerub sõltuvalt manustatud annusest. Toime algusaeg annuses 0,06 mg/kg
5 minutit ja toime kestus manustamise hetkest kuni 25% lihaskontraktsioonide taastumiseni on ligikaudu 35 minutit, kuni 90% kontraktsioonide taastumise hetkeni - 73 minutit. Suuremad annused põhjustavad toime alguse aja lühenemist ja pikendavad kestust.

31. Soovitatavad annused intubatsiooniks - 0,08–0,1 mg/kg. Head tingimused intubeerimiseks luuakse 90–120 sekundi jooksul pärast intravenoosset annust 0,1 mg/kg ja 120–150 sekundi jooksul pärast manustamist
0,08 mg/kg pankurooniumi.

33. Annused intraoperatiivse lihaslõõgastuse säilitamiseks - 0,01-0,02 mg / kg iga 20-40 minuti järel.

34. Pankuroonium eritub aeglaselt muutumatul kujul neerude kaudu. 10-20% ravimist deatsetüülitakse maksas. Neeru- ja maksafunktsiooni tõsiste häirete korral väheneb ravimi kogukliirens ja selle toime kestus pikeneb märkimisväärselt. Pankurooniumi metaboliit on neuromuskulaarse blokaadi võimsuse poolest kaks korda nõrgem kui põhiühend, kuid toime kestuse ja kineetika poolest sarnaneb see pankurooniumiga. Pankurooniumi kasutamisel täheldatakse plasma PChE inhibeerimist, mis pikendab mis tahes selle osalusel hüdrolüüsitava ravimi toimeaega.

35. Pipekurooniumbromiid (Arduan). See on pankurooniumi analoog, mille molekul sisaldab kahte piperasiinirühma. Sünteesiti 1982. aastal Ungaris. Ligikaudu 20-30% võimsam kui pankuroonium. Sarnaselt pankurooniumile on sellel pikaajaline toime.

36. Maksimaalse efekti tekkimiseni kuluv aeg ja kestus sõltuvad annusest. Mõõdetuna perifeerse närvi stimulaatoriga saavutatakse 95% blokaad 2-3 minutiga pärast SC manustamist, ilma SC-ta aga 4-5 minutiga. 95% neuromuskulaarse blokaadi jaoks pärast SC rakendamist piisab 0,02 mg/kg ravimi süstimisest, see annus tagab kirurgilise lihaslõõgastuse keskmiselt 20 minutiks. Sarnase intensiivsusega blokaad toimub ilma suktsinüülkoliinita, manustades 0,03–0,04 mg / kg ravimit, mille toime kestab keskmiselt 25 minutit. 0,05-0,06 mg / kg ravimi toime kestus on individuaalsete kõikumistega keskmiselt 50-60 minutit.

37. Pipekuroonium on veidi võimsam kui pankuroonium. Intubatsiooni annus on 0,04-0,08 mg / kg, optimaalsed tingimused intubeerimiseks tekivad 2-3 minuti pärast. Kui korduv manustamine on vajalik, on soovitatav kasutada 1/4 algannusest. Selle annuse korral kumulatsiooni ei toimu. Korduvate annuste kasutuselevõtul võib kumulatiivseks toimeks lugeda 1/2–1/3 algannusest. Neerufunktsiooni puudulikkuse korral ei ole soovitatav ravimit manustada annuses üle 0,04 mg / kg.

38. Ravimi vagolüütiline aktiivsus on umbes 10 korda väiksem kui pankurooniumil. Lisaks ei ole pipekurooniumil ganglioblokeerivat toimet ja see ei vabasta histamiini. Sellega seoses ei avalda see praktiliselt mingit mõju kardiovaskulaarsüsteemile, pakkudes pankurooniumiga võrreldes selget kardiovaskulaarset stabiilsust. Pipekurooniumi metaboolsed muundumised on väga tähtsusetud. Ainult umbes 5% ravimist läbib maksas deatsetüülimise. Peamine eritumistee on neerude kaudu. Maksa ja neerude tõsiste häirete korral aeglustub pipekurooniumi eritumine ja pikeneb poolväärtusaeg.

39. Rokuroonium(registreeritud Valgevene Vabariigis juunis 2008). See on keskmise toimeajaga steroidne lõõgastav (30–45 min), mille neuromuskulaarne blokaad algab varem kui vekuroonium. Rokurooniumi toime kestust piirab ravimi imendumine maksas ja eritumine sapiga, mis on seletatav selle suurenenud lipofiilsusega võrreldes vekurooniumiga.

40. Hingetoru intubatsioon on võimalik 60–90 sekundi pärast, kui seda manustatakse annuses
0,5–0,6 mg/kg, mis võimaldab pidada seda CX-i alternatiiviks, kui on vaja kiiret hingetoru intubatsiooni.

41. Rokurooniumi annus intubatsiooniks on 0,45–0,6 mg/kg, intubatsiooni võib teha 1 minuti jooksul. Neuromuskulaarse blokaadi kestus on sel juhul 30 minutit, annuse suurendamisel pikeneb blokaadi kestus 50–70 minutini. Operatsioonisisese lihaslõõgastuse säilitamiseks manustatakse ravimit boolusena annuses 0,15 mg/kg. Infusiooniannus varieerub vahemikus 5 kuni 12 µg/(kg×min). Kestus
Rokuroonium eakatel patsientidel suureneb oluliselt.

42. Manustamisel annuses kuni 1,2 mg/kg on rokurooniumil minimaalne toime kardiovaskulaarsüsteemile nii tervetel kui ka kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidel. Näidatud annus ei põhjusta plasma histamiini taseme tõusu. Südame löögisageduse tõusule viitavad märgid võivad olla tingitud rokurooniumi valulikust süstimisest või selle nõrgast vagolüütilisest toimest. Üldiselt ei avalda rokuroonium annustes kuni 0,6 mg/kg praktiliselt negatiivset mõju kardiovaskulaarsüsteemile ning suuremate annuste (0,9-1,2 mg/kg) korral põhjustab südame löögisageduse tõusu 10-25% võrreldes algväärtusega. selle vagolüütilised omadused.

43. Rokurooniumi eliminatsiooni peamine tee on metaboolsed muutused maksas. Umbes 10% ravimist eritub neerude kaudu. Maksa omastab seda aktiivselt aktiivse transporditranspordisüsteemi kaudu. Rokurooniumi oletatav metaboliit on 17-deatsetüülrokuroon. Maksapuudulikkusega (kõige sagedamini maksatsirroosiga) patsientidel suureneb rokurooniumi jaotusruumala ja selle kliirens võib väheneda. Rokurooniumi toime kestus maksapatoloogia korral on pikenenud, seetõttu tuleb sellistele patsientidele rokurooniumi annustada ettevaatlikult, jälgides hoolikalt neuromuskulaarset blokaadi. Neerupuudulikkuse korral väheneb ka rokurooniumi plasmakliirens ja jaotusruumala suureneb, kuid ravimi toime kestus ühekordse või korduva manustamise korral sel juhul oluliselt ei muutu. Eakatel patsientidel pikeneb rokurooniumi toimeaeg.

Lihasrelaksante kasutatakse anesteesias neuromuskulaarse ülekande blokeerimiseks ja skeletilihaste lõdvestamiseks. Nende ravimite kasutuselevõtt võimaldab anestesioloogil läbi viia hingetoru intubatsiooni, hõlbustab ventilatsiooni ja loob optimaalsed tingimused kirurgiliseks sekkumiseks, näiteks laparotoomiaks.

Lihasrelaksantide peamine toimemehhanism on vältida atsetüülkoliini koostoimet motoorsete neuronite ja lihasmembraani postsünaptiliste (nikotiini) retseptoritega.

Anestesioloogias kasutatavad perifeersed lihasrelaksandid jagunevad depolariseerivateks ja mittedepolariseerivateks.

Depolariseerivad lihasrelaksandid

Suksametoonium on tänapäevases kliinilises praktikas kasutatava depolariseeriva MR rühma ainus esindaja.

Struktuuriliselt on see kaks atsetüülkoliini (ACh) molekuli, mis on omavahel seotud ja toimivad nikotiiniretseptori agonistina. Suksametoonium seondub retseptoriga, mis jäljendab ACh toimet ja viib membraani depolarisatsioonini. Depolarisatsiooni protsessiga kaasneb lihaste kontraktsioon, mis areneb kiiresti ja avaldub kliiniliselt fastsikulatsioonide (lihastõmbluste) kujul.

Pärast membraani depolarisatsiooni, et see korduks, peab toimuma membraanipotentsiaali lähtestamine. Kuni järgmise depolarisatsiooni alguseni jääb skeletilihas lõdva lõdvestuse olekusse.

Intravenoossel manustamisel annuses 1,0–1,5 mg/kg põhjustab suksametoonium juba 60 sekundi pärast sügava neuromuskulaarse blokaadi, mis ületab kõigi teiste olemasolevate MR-i toime algust. Tavaliselt laheneb neuromuskulaarne blokaad spontaanselt umbes 10 minutiga.

Ravim läbib kiire hüdrolüüsi plasma pseudokoliinesteraasi osalusel suktsinüülmonokoliini ja koliini moodustumisega. Spontaanse hüdrolüüsi vältimiseks tuleb ravimit hoida temperatuuril 4 °C.

Suksametooniumi võib manustada intramuskulaarselt annuses 3-5 mg/kg, kusjuures võrreldes intravenoosse manustamisega avaldub selle toime palju hiljem. Intramuskulaarset manustamisviisi kasutatakse tavaliselt imikutel, kui venoosne manustamisviis ei ole saadaval.

Kõigist lihasrelaksantidest on suksametooniumil kõige kiirem toime ja selle prognoositavus. Lisaks on ravimi toime väga lühiajaline: taastumine algab ligikaudu 4. minutist ja lõpeb 10. minutil.

Need omadused muudavad suksametooniumi valitud ravimiks, kui on vaja kiiret hingetoru intubatsiooni, näiteks hädaolukordades või kui aspiratsiooniohu tõttu on vajalik kiire järjestikune induktsioon. Vajadusel on ravim näidustatud ka neuromuskulaarse funktsiooni kiireks taastamiseks.

Suksametooniumil võivad olla järgmised omadused kõrvalmõjud:

• Bradükardia- areneb muskariiniretseptorite stimuleerimise tõttu südame sinoatriaalses sõlmes. Bradükardiat esineb sagedamini lastel ja see areneb sageli pärast ravimi korduvat manustamist või selle kasutamist suurtes annustes.

• Suurenenud silmasisene rõhk. Kui suksametooniumi kasutatakse läbitungiva silmakahjustusega patsientidel, on teoreetiline klaaskeha lekke oht.

• Lihasvalu- on üsna levinud, eriti noortel, füüsiliselt arenenud inimestel, varase aktiveerumisega pärast sekkumist. Ükski ennetusmeetod ei aita lihasvalu täielikult ära hoida. Selle tüsistuse sageduse vähendamiseks on mitmesuguseid tehnikaid, näiteks prekurariseerimine. Prekurariseerimine seisneb mittedepolariseeriva lihasrelaksandi väikese annuse manustamises vähemalt kolm minutit enne suksametooniumi manustamist.

• Hüperkaleemia. Suksametooniumi kasutuselevõtuga kaasneb kaaliumi plasmakontsentratsiooni tõus umbes 0,5 mmol / l võrra. Kui patsiendil on esialgne hüperkaleemia, võib kaaliumikontsentratsiooni edasise suurenemisega kaasneda arütmia ja vereringe seiskumise oht.

• Suurenenud rõhk maos. Suksametooniumi kasutuselevõtuga suureneb mao luumenis rõhk. Söögitoru alumise sulgurlihase toonuse samaaegne tõus takistab aga maosisu väljutamist ja regurgitatsiooni.

• Anafülaksia. Rohkem kui 50% lihasrelaksantide kasutamisega seotud anafülaktiliste reaktsioonide juhtudest tulenevad suksametooniumi manustamisest.

• Teise faasi nähtus blokk võib tekkida suksametooniumi suurte annuste sisseviimise või ravimi korduvate süstide tulemusena, kui neuromuskulaarne blokaad hakkab sarnanema mittedepolariseerivale. Seda iseloomustab pikaajaline blokaad.

• Pikaajaline blokaad plasma koliinesteraasi aktiivsuse vähenemise tõttu. Pikaajaline blokaad võib olla tingitud pärilikest või omandatud põhjustest. Pikaajalise blokaadi pärilikud põhjused vastuseks suksametooniumile on seotud ebatüüpilise plasma koliinesteraasi moodustumisega.

Omandatud põhjused hõlmavad ensüümi tootmise vähenemist, mis võib tuleneda maksahaigusest, kartsinomatoosist, rasedusest, nälgimisest, südame- ja neerupuudulikkusest ning põletushaigusest. Mitmete ravimite, nagu eeterlikud lokaalanesteetikumid, metotreksaat, remifentaniil ja esmolool, kasutamine viib plasma koliinesteraasi aktiivsuse vähenemiseni.

• Pahaloomuline hüpertermia. Suksametoonium on selle äärmiselt ohtliku seisundi vallandaja ja seetõttu on selle kasutamine riskirühma kuuluvatel patsientidel absoluutselt vastunäidustatud.

Mittedepolariseerivad lihasrelaksandid

Mittedepolariseerivad lihasrelaksandid toimivad ACh konkureerivate antagonistidena postsünaptiliste nikotiiniretseptorite tasemel. Nad seonduvad retseptoriga ja hoiavad ära membraani depolarisatsiooni vastuseks ACh stimulatsioonile. Antagonistide ja retseptorite seondumine on pöörduv. Neuromuskulaarne blokaad hakkab arenema, kui 70–80% retseptoritest on blokeeritud, samas kui täieliku blokaadi moodustamiseks peab olema hõivatud 90% retseptoritest.

Arvatakse, et mittedepolariseerivad MR-id pärsivad ka neuromuskulaarse ristmiku presünaptilisi retseptoreid, takistades edasist ACh mobilisatsiooni.

Mittedepolariseerivad MR-id ei allu neuromuskulaarse ristmiku tasemel metabolismile, seega on ploki eraldumine seotud nende kontsentratsiooni lahjendusliku vähenemisega, st retseptoritest väljauhtumisega. Need ravimid on väga ioniseeritud ja vees lahustuvad ning seetõttu läheneb nende jaotusruumala plasma ja rakuvälise vedeliku mahule.

Mittedepolariseeriva toimega lihasrelaksandid erinevad üksteisest neuromuskulaarse blokaadi erineva kestuse poolest, mis võimaldab need jagada kolme rühma:

• Pika toimeajaga lihasrelaksandid(tubokurariin, pankuroonium, alkuroonium). Selle rühma ravimitele on omane maksimaalse neuromuskulaarse blokaadi suhteliselt aeglane areng (3 kuni 6 minutit) pärast lihasrelaksandi manustamist intubatsiooniks piisavas annuses. Nende kasutamisel täheldatakse neuromuskulaarse vastuse taastamist 25% -ni normist 80–120 minuti pärast.

Reeglina nõuavad selle rühma mittedepolariseerivad lihasrelaksandid järgnevat ravimite manustamist, mis kiirendavad neuromuskulaarse blokaadi pöördumist. Kõik selle rühma ravimid läbivad äärmiselt madala metaboolse transformatsiooni või ei metaboliseeru üldse ja erituvad muutumatul kujul peamiselt neerude kaudu.

• Keskmise toimega lihasrelaksandid(vekuroonium, rokuroonium, atrakuurium, tsisatrakuurium). Neuromuskulaarne blokaad tekib pärast selle rühma ravimite manustamist intubatsiooniannuses 2–2,5 minutiga. Kliinilise toime kestus on 30-60 minutit ja 95% stimulatsioonivastuse taastumine toimub 45-90 minuti pärast.

Vekurooniumi ja rokurooniumi puhul on toime keskmine kestus tingitud kahe alternatiivse organismist (maksa ja neerude) eritumisviisi olemasolust; atrakuuriumis ja tsisatrakuuriumis on see omadus tingitud asjaolust, et temperatuuril 37 °C toimub ravimimolekuli spontaanne hävimine koos lõõgastusefekti vähenemisega.

• Lühitoimelised lihasrelaksandid(mivaakurium ja rapakuronium). Mõju pärast mivakuuriumi manustamist ilmneb umbes 2 minuti pärast ja rapakurooniumi toime algab 1 minuti pärast. Mivakuuriumi kliinilise toime kestus on 12-20 minutit ja 25-35 minuti pärast täheldatakse 95% krambivastuse taastumist.

Rokuroonium Sellel on kõigi kliiniliselt saadaolevate mittedepolariseerivate MR-de kõige kiirem toime. Rokurooniumi toime kestust piirab ravimi imendumine maksas ja eritumine sapiga.

Hingetoru intubatsioon on võimalik 60–90 sekundi pärast, kui seda manustatakse annuses 0,5–0,6 mg/kg, mis võimaldab pidada seda alternatiiviks CX-ile, kui on vaja kiiret hingetoru intubatsiooni. Neuromuskulaarse blokaadi kestus on sel juhul 30 minutit, annuse suurendamisel pikeneb blokaadi kestus 50–70 minutini.

Operatsioonisisese lihaslõõgastuse säilitamiseks manustatakse ravimit boolusena annuses 0,15 mg/kg. Infusiooniannus varieerub vahemikus 5 kuni 12 µg/(kg×min). Rokurooniumi toimeaeg eakatel patsientidel pikeneb oluliselt.

Manustamisel annuses kuni 1,2 mg/kg on rokurooniumil minimaalne toime kardiovaskulaarsüsteemile nii tervetel kui ka kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidel. Näidatud annus ei põhjusta plasma histamiini taseme tõusu. Südame löögisageduse tõusule viitavad märgid võivad olla tingitud rokurooniumi valulikust süstimisest või selle nõrgast vagolüütilisest toimest.

Üldiselt ei avalda rokuroonium annustes kuni 0,6 mg/kg praktiliselt negatiivset mõju kardiovaskulaarsüsteemile ning suuremate annuste (0,9-1,2 mg/kg) korral põhjustab südame löögisageduse tõusu 10-25% võrreldes algväärtusega. selle vagolüütilised omadused.

Rokurooniumi eliminatsiooni peamine tee on metaboolsed transformatsioonid maksas. Umbes 10% ravimist eritub neerude kaudu. Maksapuudulikkusega (kõige sagedamini maksatsirroosiga) patsientidel suureneb rokurooniumi jaotusruumala ja selle kliirens võib väheneda. Rokurooniumi toime kestus maksapatoloogia korral on pikenenud, seetõttu tuleb sellistele patsientidele rokurooniumi annustada ettevaatlikult, jälgides hoolikalt neuromuskulaarset blokaadi.

Neerupuudulikkuse korral väheneb ka rokurooniumi plasmakliirens ja jaotusruumala suureneb, kuid ravimi toime kestus ühekordse või korduva manustamise korral sel juhul oluliselt ei muutu. Eakatel patsientidel pikeneb rokurooniumi toimeaeg.

Ravimit kasutatakse rokurooniumi põhjustatud neuromuskulaarse blokaadi ümberpööramiseks. Sugammadeks(BRIDION), mis on aminohapete struktuuriga mittedepolariseeriva toimega lihasrelaksantide spetsiifiline keemiline antagonist (rokuroon, vekuroonium. Seondub selektiivselt aminosteroidsete lihasrelaksantidega, mis viib neuromuskulaarse ülekande taastumiseni. Bensüülisokinoliini lihasrelaksantidele lõõgastajad (atrakuurium, tsisatrakuurium) ja depolariseerivad lihasrelaksandid sellel praktiliselt puudub toime.

Ploki täielik ümberpööramine - isegi sügava lihaslõõgastuse korral - 90 sekundi jooksul, märgitakse hingetoru uuesti intubatsiooni võimalus 60 sekundi jooksul ja kõrvaltoimete puudumine. Soovitatavad annused blokaadi koheseks kõrvaldamiseks on 16 mg/kg, sügava neuromuskulaarse blokaadi tagasipööramiseks 4 mg/kg ja madala ploki korral 2 mg/kg.

Lihasrelaksandid - ravimid, mida anestesioloogias kasutatakse skeletilihaste lõdvestamiseks, katkestades erutuse ülekandumise närvist lihasesse. See ülekanne toimub atsetüülkoliini mõjul, mis vabaneb närvi erutumisel. Seal on keerulised bioelektrilised protsessid, mida nimetatakse polarisatsiooniks, depolarisatsiooniks, repolarisatsiooniks. Kuna toimemehhanismi järgi mõjutavad lihasrelaksandid neid protsesse, jagatakse need tinglikult mittedepolariseerivateks ja depolariseerivateks.

Mittedepolariseerivad (antidepolariseerivad) lihasrelaksandid - ravimid, mis halvavad neuromuskulaarset ülekannet, kuna need vähendavad kolinergiliste retseptorite tundlikkust atsetüülkoliini suhtes ja takistavad otsaplaadi depolarisatsiooni. Kõik mittedepolariseerivad lõõgastajad tuleb manustada pärast hingetoru intubatsiooni. ja.

Tubokurariinkloriid (tubariin) - Kvaternaarne ammooniumiühend. Seda kasutatakse intravenoosselt, algannus on 0,3-0,5 mg / kg. Toime toimub 3-5 minutiga ilma lihaste virvenduseta. Lihaste lõdvestamine algab näost – silmad, silmalaud, mälumislihased, seejärel neelus, kõri, rind, kõht ja jäsemed; diafragma lülitub viimasena välja. Taastamine toimub vastupidises järjekorras. Tubokurariinil on ganglioblokeeriv ja histamiinilaadne toime, mistõttu selle kasutamisel on võimalik vererõhu langus ja allergilised reaktsioonid. See eritub uriiniga ja inaktiveerub väga aeglaselt. Esimese annuse kestus on 20-40 minutit, teine ​​annus (1/2 algsest) annab pikema toime.

Ravimit kasutatakse anesteesia säilitamise ajal pärast hingetoru intubatsiooni. Seda kasutatakse ettevaatusega eakatel, neeru-, maksakahjustusega. Tubokurariin on vastunäidustatud myasthenia gravis'e korral.

Pankurooniumbromiid (pavulon) - sünteetiline steroidne lihasrelaksant, kuid hormonaalselt mitteaktiivne. Põhjustab mittedepolariseeriva blokaadi. Algannus on 0,08-0,09 mg / kg kehakaalu kohta, toime kestus on 60-80 minutit; korduv annus - 0,02-0,03 mg / kg. Ravim ei põhjusta muutusi hemodünaamikas ja histamiini toimes.

tema lähedal arduaan (pipekuuriumbromiid) - steroid, sünteetiline lihasrelaksant, millel pole hemodünaamikale kõrvaltoimeid. Seda kasutatakse laialdaselt nii operatsioonide ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil koos kunstliku kopsuventilatsiooniga lastel, täiskasvanutel ja eakatel. Keskmine annus on 0,07-0,08 mg / kg, toime kestus on 60-90 minutit; korduv annus teeb 1/2-1/3 esialgseks.

Arduani kasutatakse hingetoru intubatsiooniks annuses 0,07 mg / kg, ditiliini kasutuselevõtt on vastunäidustatud. Ravim on vastunäidustatud myasthenia gravis'e ja raseduse alguses. Pavulon ja arduan on näidustatud suurenenud operatsiooniriskiga patsientidele.

Anatruxonius - antidepolariseeriv lõõgastav aine. Algannus - 0,07 mg / kg, põhjustab kõhulihaste lõdvestamist, hingamine säilib, kuid muutub ebapiisavaks, mis nõuab mehaanilist ventilatsiooni. Annusel 0,15-0,2 mg/kg kehakaalu kohta areneb lihaste täielik lõdvestus 60-120 minutiks. Tavaliselt tuleb korduvaid annuseid vähendada 3 korda. Ravimit ei ole laialdaselt kasutatud selle pika toimeaja, operatsioonisisese tahhükardia ja ganglione blokeeriva toime tõttu.

Diplacin - kodumaise tootmise sünteetiline ravim, mida manustatakse pärast hingetoru intubatsiooni annuses 3-4 mg/kg. Toime kestus on 30-40 minutit, korduvad annused on 1/2-1/4 esialgsest ja põhjustavad pikaajalist apnoed, mis piiras oluliselt selle kasutamist.

Kõigi mittedepolariseerivate lõõgastajate vastumürgid on prozeriin, galantamiin, mida kasutatakse dekurariseerimiseks.

Lihasrelaksandid on spasmolüütilised ravimid, mille toime on ette nähtud lihaskoe spasmide leevendamiseks ja suurenenud lihastoonuse kõrvaldamiseks. See kõrvaldab sellised sümptomid nagu valu ja tuimus. Mõned ravimid kipuvad lihaste aktiivsust täielikult pärssima.

Näidustused ja vastunäidustused

Nende ravimite kasutamise näidustused on järgmised patoloogiad, millega kaasneb lihaskoe spasm:

• Osteokondroos.
• Osteoartriit.
• Lumbago.
• Spondüloos.
• Neuralgia.
• Radikuliit.
• Liigese kontraktuur.
• Lülisamba eend.
• Intervertebraalsed herniad.
• Lülisamba stenoos.
• Kaela, lülisamba, jäsemete vigastused.

Samuti kasutatakse spasmolüütikume operatsioonide, massaaži ja mõnede juhtivuse pärssimise protseduuride ajal. Väga sageli kasutatakse selliseid vahendeid rehabilitatsiooniperioodil pärast kirurgilisi sekkumisi ja vigastusi.

Lihasrelaksantide kasutamine on keelatud järgmiste näidustuste korral:

• Rasedus.
• laktatsiooniperiood.
• Neeru-, südame-, maksapuudulikkus.
• Epilepsia.
• Peptiline haavand, gastriit.
• Seedetrakti tõsised patoloogiad.
• Parkinsoni tõbi.
• Vaimsed häired.
• Alkoholism ja narkomaania.
• Suurenenud väsimus.
• Suurenenud tähelepanu ja keskendumisvõimega seotud tegevused.
• Laste vanus kuni 3 aastat.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt lõõgastava toime kestusest jagunevad spasmolüütikumid nelja tüüpi:

1. Ultralühike- lõõgastus ei kesta kauem kui 7 minutit.
2. Lühike– lõdvestav toime kestab 20 minutit.
3. Keskmine- spasm eemaldatakse mitte rohkem kui 40 minutit.
4. Pikk- lihased lõdvestuvad rohkem kui 40 minutit.

Sõltuvalt sellest, kuidas lihasrelaksandid retseptoritega interakteeruvad, eristatakse kahte tüüpi ravimeid:

• Depolariseeriv- põhjustada lühiajalisi lihaskiudude kaootilisi kontraktsioone, mis muutuvad lõõgastumiseks. Seda tüüpi spasmolüütikumide toime on lühiajaline, kirurgiliste sekkumiste puhul kasutatakse peamiselt depolariseerivaid ravimeid.
• Mittedepolariseeriv- ei põhjusta depolarisatsiooni.

Toime olemuse järgi on lihasrelaksandid:

1. Keskne mõju- mõjutab aktiivselt kesknärvisüsteemi, aitab leevendada spasme ja lõdvestada lihaseid. Neid kasutatakse paljude haiguste puhul, mida iseloomustavad spasmid, taastusperiood pärast vigastusi ja operatsioone.
2. Perifeerne kokkupuude- mõjutada närvisüsteemi perifeerseid osi, kiiresti blokeerida närviimpulsside ülekandumist lihaskudedesse. Kõige sagedamini kasutatakse operatsioonide ajal. Degeneratiivsete - düstroofsete haigustega on nad peaaegu passiivsed.

Ülevaade fondidest

Kõige tõhusamad lihasrelaksandid on sellised ravimid nagu:

• Baklofeen- mõjutab kesknärvisüsteemi, aitab leevendada spasme, valu, kõrvaldada krampe. Seda kasutatakse insultide, hulgiskleroosi, traumaatilise ajukahjustuse, tserebraalparalüüsi korral.
• "Baklosan"- on spasmolüütilise ja valuvaigistava toimega, vähendab skeletilihaskoe toonust, pärsib impulsside ülekandumist lihastesse. Seda kasutatakse kraniotserebraalsete vigastuste, halvatuse, seljaaju haiguste korral.
• "Tisanidin"- sisaldab samanimelist toimeainet Tizanidiini. Keskse toimega ravim soodustab skeletilihaste spasmide lõõgastumist ja kõrvaldamist. Näidustatud kasutamiseks lülisamba degeneratiivsete haiguste, seljaaju ja aju kahjustuste, neuroloogiliste haiguste, spasmide korral, mis tekivad operatsioonijärgsel perioodil. Ei mõjuta vabatahtlikke liigutusi.
• Sirdalud- tsentraalselt toimiv lihasrelaksant. Sisaldab toimeainet Tizanidiini, mis aitab lõdvestada skeletilihaseid, kõrvaldada suurenenud toonust ja krampe. Seda kasutatakse seljaaju kahjustuste, neuroloogiliste haiguste, ägedate lihasspasmide korral. See on ravimi "Tisanidin" analoog. Ei mõjuta vabatahtlikke liigutusi.
• "Thezalud"- "Sirdalud" ja "Tizanidin" analoog, kuna see sisaldab sama toimeainet Tizanidiini. Seda kasutatakse raskete lihasspasmide, millega kaasneb valu, neuroloogiliste patoloogiate, ajuveresoonkonna õnnetuste korral operatsioonijärgsel perioodil. Ei mõjuta vabatahtlikke liigutusi.
• "Mydocalm"- kesknärvisüsteemi mõjutav ravim. Näidustused on kesknärvisüsteemi haigused, liigeste degeneratiivsed-düstroofsed kahjustused, suurenenud lihastoonus, taastusperiood pärast kirurgilisi sekkumisi koos veresoonte innervatsiooni häiretega. Võib kasutada lapsed alates 1 aastast.
• "Tolperil"- kasutatakse tserebraalparalüüsi, insuldist tingitud krampide, suurenenud lihastoonuse, kesknärvisüsteemi haiguste, lülisamba ja liigeste degeneratiivsete kahjustuste korral.
• "Meprobamat"- krambivastane, rahustav, spasmolüütikum. Efektiivne haiguste korral, millega kaasnevad suurenenud lihasspasmid, krambid, liigeste patoloogiad, unehäired, vaimuhaigused. On rahusti.
• "Meprotan"- ravimil on lihaseid lõdvestav toime, alandab lihastoonust, aitab leevendada närvipingeid, kõrvaldada unetust, suurenenud ärevust ja muid psüühikahäirete sümptomeid. Kasutatakse ka krampide korral. On rahusti.
• "Klorsoksasoon"- keskse toimega lihasrelaksant. Seda kasutatakse skeletilihaste spasmide korral, aitab kõrvaldada hüpertoonilisust ja krampe. Omab valuvaigistavat toimet.
• "Pankuroonium" on mittedepolariseeriv lihasrelaksant. See blokeerib elektriliste impulsside juhtivuse närvist lihasesse, mille tõttu toimub lihaste lõdvestumine. Neid kasutatakse ainult operatsioonide ajal pikaajaliseks lihaste lõdvestamiseks.
• "Tubokurariin"- perifeerse toimega lihasrelaksant. Seda kasutatakse kirurgiliste sekkumiste korral, samuti traumatoloogias nihestuste vähendamiseks.
• "Ditilin"- mõjutab perifeerset närvisüsteemi, blokeerib neuromuskulaarset ülekannet. Ravimi toime algab keskmiselt 50 sekundit pärast intravenoosset manustamist, nõrgestab kõiki skeletilihaseid.
• "Carisoprodol"- ravimi toime põhineb närviimpulsside ülekande blokeerimisel närvidest lihasesse. Seda kasutatakse lihaskoe spasmide ja valu, samuti selle kahjustuste korral. Kõige sagedamini kasutatakse seda füsioteraapias ja vigastuste korral.
• "Dantroleen"- kasutatakse seljaaju patoloogiate, seljaaju vigastuste, neuropaatia, osteokondroosi, insuldi, lihaste hüpertoonilisuse korral. Toime põhineb neuromuskulaarse ülekande blokeerimisel.

Taotluse reeglid

Selleks, et spasmolüütikumide kasutamise mõju oleks maksimaalne, tuleb neid kasutada vastavalt reeglitele:

1. Ärge määrake ravi iseseisvalt, selle peaks määrama ainult raviarst, lähtudes haiguse tüübist ja vastuvõtu eesmärgist.
2. Kasutage ravimeid vastavalt ettenähtud annusele ja kasutuskordade arvule päevas.
3. Lihasrelaksantide kasutamine peaks toimuma arsti järelevalve all, kuna neil ravimitel on suur hulk kõrvaltoimeid.
4. Ravi algab väikese annusega, suurendades seda järk-järgult. Ravi järsk katkestamine on keelatud, peate annust järk-järgult vähendama.
5. Tugevama efekti saavutamiseks tuleks ravi spasmolüütikumidega läbi viia koos massaaži, füsioteraapia ja harjutusraviga.

Ravimite ebaõigel kasutamisel võivad tekkida sellised kõrvalnähud nagu nõrkus, peavalud, iiveldus, tähelepanu vähenemine, unetus, suurenenud unisus, ärrituvus, südame löögisageduse tõus, maksa- ja maoprobleemid.