Keuhkokuumeen merkitys lapsilla. Sairauden keuhkokuumeen merkitys

Johdanto

Tämän työn merkitys johtuu siitä, että keuhkokuume on tarttuva tulehdusprosessi keuhkoissa, johon pienillä lapsilla liittyy kehon eri elinten ja järjestelmien toimintahäiriö. Tulehdusprosessi on lokalisoitu keuhkorakkuloihin, keuhkoputkiin interstitiaalisen kudoksen verisuonijärjestelmän reaktiossa, jossa on häiriöitä mikroverisuonissa. Keuhkokuume voi olla primaarinen tai toissijainen sairauden komplikaationa.
Tämän työn tutkimuskohteena on pienten lasten keuhkokuume.
Tutkimuksen aiheena on pienten lasten keuhkokuumeen etenemisen piirteet.
Hyväksytyn luokituksen (1995) mukaan lasten morfologisten muotojen mukaan erotetaan fokaalinen, segmentaalinen, fokaalikonfluentti, lobar- ja interstitiaalinen keuhkokuume. Interstitiaalinen keuhkokuume on pneumokystin, sepsiksen ja joidenkin muiden sairauksien harvinainen muoto. Morfologisten muotojen tunnistamisella on tietty prognostinen merkitys ja se voi vaikuttaa alkuhoidon valintaan.
Keuhkokuumeen kulku voi olla akuutti tai pitkittynyt. Pitkittynyt keuhkokuume diagnosoidaan, jos keuhkokuume ei parane 6 viikon - 8 kuukauden kuluessa taudin alkamisesta; tämän pitäisi olla syy etsiä mahdollisia syitä tällaiselle suuntaukselle.
Jos keuhkokuume uusiutuu (re- ja superinfektiota lukuun ottamatta), on tarpeen tutkia lapsi kystisen fibroosin, immuunipuutoksen, kroonisen ruoan aspiraation tms.
Tämän työn tarkoituksena on tutkia pienten lasten keuhkokuumeen etenemisen ominaisuuksia.
Tämän tavoitteen saavuttamista helpottaa seuraavien tehtävien ratkaiseminen:
- tutkia keuhkokuumeen luokittelua;
- harkita keuhkokuumeen diagnoosia;
- suorittaa tutkimus tätä tautia sairastavilla pienillä lapsilla.
Tässä työssä käytettiin seuraavia tutkimusmenetelmiä:
- aihetta käsittelevän erikoiskirjallisuuden tutkiminen;
- tutkimuksen tekeminen tietyn aiheen puitteissa Kazanin lastenkliinisessä sairaalassa pienten lasten keuhkokuumeen tunnistamisesta ja hoidosta.
Tämän työn teoreettinen merkitys on taudin etenemisen ja pienten lasten keuhkokuumeen ominaisuuksien tunnistamisessa.
Työn käytännön merkitys: tämän työn aineistoja voidaan käyttää lääketieteen opettajan luentoina ja tämän työn aineistoja myös lääketieteellisen korkeakoulun opiskelijoiden muistiinpanoina.
Tämän ongelman historiaa tutkitaan ja käsitellään useiden tiedemiesten töissä. Tutkimusaineistoa hyödynnetään käytännössä keuhkokuumepotilaiden hoidossa.
Aiheen tuntemusaste on melko korkea, koska pienten lasten keuhkokuume on yleinen sairaus.
Teoksen kirjoittamisessa käytettiin erikoiskirjallisuutta, tutkimusaineistoa, aikakauslehtiä, jotka kuvaavat viimeisintä kehitystä sairauden tutkimuksen, havaitsemisen ja hoidon alalla.
Työn rakenne määräytyy asetettujen tavoitteiden ja päämäärien mukaan. Työ koostuu johdannosta, kolmesta kappaleineen luvusta, johtopäätöksestä, lähdeluettelosta ja liitteestä.
Luku 1. Keuhkokuume hengityselinten sairaudena
1.1. Taudin luokitus

Lainausta varten: yhteisössä hankittu keuhkokuume. Haastattelu prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. Nro 25. S. 1816

Haastattelu valtion talousarvioon kuuluvan korkea-asteen oppilaitoksen sisätautien osaston johtajan kanssa ”Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto, joka on nimetty I.M. Sechenov”, lääketieteen tohtori, professori L.I. Butler

Keuhkokuume, joka on ollut vuosisatojen ajan vakava, usein kuolemaan johtava sairaus, on edelleen vakava kliininen ongelma, jonka monet näkökohdat vaativat huolellista analysointia nykyään. Mikä määrittää keuhkokuumeongelman merkityksen nykyään?
- Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen (CAP) ilmaantuvuus maassamme on 14-15 % ja potilaiden kokonaismäärä ylittää vuosittain 1,5 miljoonaa ihmistä. Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain yli 5 miljoonaa CAP-tapausta, joista yli 1,2 miljoonaa ihmistä tarvitsee sairaalahoitoa, ja heistä yli 60 tuhatta kuolee. Jos nuorten ja keski-ikäisten, joilla ei ole samanaikaisia ​​sairauksia, kuolleisuus CAP:iin ei ylitä 1-3 %, niin yli 60-vuotiailla potilailla, joilla on vakava samanaikainen patologia, sekä vakavan sairauden tapauksessa tämä luku on 15 -30 %.

Onko olemassa vakavan keuhkokuumeen riskitekijöitä, jotka lääkärin, erityisesti avohoidon, tulisi ottaa huomioon?
- Tekijöitä, joita lääkärit eivät valitettavasti aina ota huomioon, ovat miesten sukupuoli, vakavien samanaikaisten sairauksien esiintyminen, keuhkokuumeen korkea esiintyvyys röntgentutkimuksen mukaan, takykardia (>125/min), hypotensio (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), joitain laboratoriotietoja.

Yksi keuhkokuumeongelman tärkeistä näkökohdista on oikea-aikainen ja oikea diagnoosi. Mikä on tämänhetkinen tilanne keuhkokuumeen diagnoosin suhteen?
- Keuhkokuumeen diagnoositaso on valitettavasti matala. Siten 1,5 miljoonasta keuhkokuumetapauksesta sairaus diagnosoidaan alle 500 tuhannella, eli vain 30 prosentilla potilaista.

Hyväksykää, että nykyistä tilannetta tulisi pitää selvästi epätyydyttävänä, ellei pelkästään hälyttävänä. Onhan tämä 2000-luku, ja meidän olisi pitänyt edistyä keuhkokuumeen kaltaisen sairauden diagnosoinnin parantamisessa. Mikä on syynä tällaiseen epätyydyttävään diagnoosiin?
- CAP:n epätyydyttävän diagnoosin jossain määrin määräävien subjektiivisten tekijöiden ohella on otettava huomioon objektiiviset syyt. Keuhkokuumediagnoosin määrittämistä vaikeuttaa se, että ei ole olemassa mitään erityistä kliinistä merkkiä tai tällaisten merkkien sarjaa, jonka perusteella voitaisiin luotettavasti epäillä keuhkokuumetta. Toisaalta epäspesifisten oireiden puuttuminen sekä paikalliset muutokset keuhkoissa (kliinisen ja/tai radiologisen tutkimuksen tulokset vahvistavat) tekevät keuhkokuumeen diagnoosin epätodennäköiseksi. Keuhkokuumeen diagnosoinnissa lääkärin tulee perustua tärkeimpiin merkkeihin, joista on korostettava seuraavia:
1. Äkillinen puhkeaminen, kuume, vilunväristykset, rintakipu ovat tyypillisiä CAP:n pneumokokkien etiologialle (Streptococcus pneumoniae on usein mahdollista eristää verestä), osittain Legionella pneumophilalle, harvemmin muille taudinaiheuttajille. Päinvastoin, tämä tautikuva on täysin epätyypillinen Mycoplasma pneumoniae- ja Chlamydophila pneumoniae -infektioille.
2. "Klassiset" keuhkokuumeen merkit (kuumeen puhkeaminen, rintakipu jne.) saattavat puuttua, erityisesti heikentyneellä potilailla ja vanhuksilla/ieniiliöillä.
3. Noin 25 %:lla yli 65-vuotiaista CAP-potilaista ei ole kuumetta, ja leukosytoosia todetaan vain puolessa tapauksista. Tässä tapauksessa kliiniset oireet voivat usein edustaa epäspesifisiä ilmenemismuotoja (väsymys, heikkous, pahoinvointi, anoreksia, tajunnan heikkeneminen jne.).
4. Klassisia objektiivisia keuhkokuumeen merkkejä ovat lyömäsoittimen äänen lyheneminen (tyhmyys) keuhkojen vaurioituneella alueella, paikallisesti kuultu keuhkoputkihengitys, kuuloisten hienojen raaleiden tai krepitys, lisääntynyt bronkofonia ja äänen vapina. Merkittävällä osalla potilaista objektiiviset keuhkokuumeen merkit voivat kuitenkin poiketa tyypillisistä, ja noin 20 %:lla potilaista ne voivat olla kokonaan poissa.
5. Ottaen huomioon CAP-kuvan merkittävän kliinisen vaihtelun ja fyysisen tutkimuksen tulosten epäselvyyden, CAP:n diagnosointi vaatii lähes aina röntgentutkimuksen, joka vahvistaa fokaaliset infiltratiiviset muutokset keuhkoissa.

Mikä on radiologisten tutkimusmenetelmien, myös korkearesoluutioisten, diagnostinen arvo CAP-potilailla? Voimme jälleen kysyä triviaalin kysymyksen, joka herää usein: onko keuhkokuumeen diagnoosi kliininen vai radiologinen?
- Yksi keuhkokuumeen diagnostisista kriteereistä on keuhkojen infiltraatio, joka havaitaan säteilydiagnostisilla menetelmillä, erityisesti potilaan röntgentutkimuksen yhteydessä. Sillä välin CAP-potilaiden hoidon laadun analyysi osoittaa, että tätä tutkimusmenetelmää ei ole käytetty riittävästi ennen ABP:n määräämistä. S.A:n mukaan Rachina, potilaan röntgentutkimus ennen hoidon aloittamista suoritettiin vain 20 %:lla potilaista.
Röntgennegatiivista keuhkokuumetta on ilmeisesti olemassa, vaikka nykyajan pulmonologisen käsitteen näkökulmasta keuhkokudoksen tulehduksen diagnoosia ilman sädetutkimusta, ensisijaisesti röntgenkuvausta, ei voida pitää riittävän perusteltuna ja tarkana.

CAP-potilaiden antibakteerisen hoidon (ABT) keskeisiä ongelmia ovat optimaalisen antibakteerisen hoidon valinta, annostelun ajoitus, tehokkuuden ja siedettävyyden seuranta, päätöksenteko antibakteerisen hoidon vaihtamisesta sekä antibakteerisen hoidon kesto. S.A. Rachina, joka analysoi CAP-potilaiden hoidon laatua Venäjän eri alueilla, osoitti, että lääkäreitä ohjaavat eri kriteerit ABP:n valinnassa. Tämä sisältää ABP:n tunkeutumisen keuhkokudokseen, saatavuuden suun kautta, lääkkeen hintaa ja paljon muuta. Onko olemassa mitään yleistä, yhtenäistä periaatetta ABP:n valinnassa CAP-potilailla?
- Valittaessa sivuperäistä sivuperää tälle potilasryhmälle, on ensisijaisesti keskityttävä toisaalta kliiniseen tilanteeseen ja toisaalta määrätyn sivuperäisen sivutuotteen farmakologisiin ominaisuuksiin. On välttämätöntä tietää, että CAP-potilaalla ABT alkaa (ainakin pitäisi alkaa) välittömästi taudin kliinisen ja radiologisen diagnoosin jälkeen, jos ysköksen bakteriologisesta tutkimuksesta ei ole tietoja. Maksimi, mitä voidaan tehdä, on gram-värjättyjen yskösnäytteiden bakterioskopia. Siksi puhumme alustavasta etiologisesta diagnoosista, eli tietyn patogeenin esiintymisen todennäköisyydestä riippuen tietystä kliinisestä tilanteesta. On osoitettu, että tietty taudinaiheuttaja on yleensä ”sidottu” vastaavaan kliiniseen tilanteeseen (ikä, samanaikaisen ja taustapatologian luonne, epidemiologinen historia, antibioottiresistenssin riski jne.). Toisaalta on tärkeää, että lääkärillä on kattavat tiedot määrättävästä sivuperästä. On erityisen tärkeää pystyä tulkitsemaan nämä tiedot oikein suhteessa tiettyyn CAP-potilaaseen.
Nykyään keuhkokuumeen "antigeeninen" nopea diagnoosi on mahdollista käyttämällä immunokromatografista määritystä liukoisten antigeenien Streptococcus pneumoniae ja Legionella pneumophila virtsasta. Tämä diagnostinen lähestymistapa on kuitenkin pääsääntöisesti perusteltu taudin vaikeissa tapauksissa. Käytännössä CAP:n antimikrobinen hoito on suurimmassa osassa tapauksia empiiristä. Samaa mieltä siitä, että edes perusteellinen analyysi taudin kliinisestä kuvasta tuskin mahdollistaa luotettavan keuhkokuumeen etiologian määrittämistä, on muistettava, että 50–60 prosentissa tapauksista CAP: n aiheuttaja on Streptococcus pneumoniae. Toisin sanoen CAP on ensisijaisesti alempien hengitysteiden pneumokokki-infektio. Ja tästä ilmeinen käytännön johtopäätös - määrätyllä ABP:llä on oltava hyväksyttävä antipneumokokkiaktiivisuus.

Onko oikein puhua "tehokkaimmasta" tai "ihanteellisesta" lääkkeestä CAP:n hoitoon käytettävissä olevien sivuperäisten sivutuotteiden arsenaalista, kun otetaan huomioon tähän mennessä suoritettujen kliinisten tutkimusten tulokset?
- Lääkäreiden halu saada ”ihanteellinen” antibiootti kaikkiin tilanteisiin on ymmärrettävää, mutta käytännössä vaikeasti saavutettavissa. Nuorelle tai keski-ikäiselle potilaalle, jolla on CAP ilman komorbiditeettia, optimaalinen antibiootti on amoksisilliini taudin oletetun pneumokokki-etiologian perusteella. Vanhemmissa ikäryhmissä tai kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastaville potilaille optimaalinen antibiootti on amoksisilliini/klavulaanihappo tai kolmannen sukupolven parenteraalinen kefalosporiini, kun otetaan huomioon todennäköinen rooli CAP:n etiologiassa sekä pneumokokkien, Haemophilus influenzaen ja muut gram-negatiiviset bakteerit. Potilaille, joilla on antibioottiresistenttien patogeenien aiheuttamien infektioiden riskitekijöitä, samanaikainen sairaus ja/tai vakava CAP, optimaalinen antibiootti on "hengitysteiden" fluorokinoloni - moksifloksasiini tai levofloksasiini.

Keskeisten hengitysteiden patogeenien herkkyys sivuperäiselle sivutuotteelle tulee tärkeäksi, kun valitaan aloitus ABP. Missä määrin antibioottiresistenssin esiintyminen voi vaikuttaa antibioottien valintaan?
- On olemassa sellaisia ​​käsitteitä kuin patogeenien mikrobiologinen ja kliininen vastustuskyky antibiooteille. Ja ne eivät aina täsmää joidenkin antibioottiryhmien kohdalla. Siten pneumokokkien alhaisella resistenssitasolla penisilliinille, amoksisilliini ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit säilyttävät kliinisen tehokkuuden, vaikkakin suurempina annoksina: amoksisilliini 2-3 g/vrk, keftriaksoni 2 g/vrk, kefotaksiimi 6 g/vrk. Samaan aikaan pneumokokkien mikrobiologiseen resistenssiin makrolideille, toisen sukupolven kefalosporiineille tai fluorokinoloneille liittyy hoidon kliininen tehottomuus.

Millaisia ​​lähestymistapoja on olemassa sopivan antibakteerisen lääkkeen valitsemiseksi CAP-potilaiden hoitoon? Mihin ne perustuvat ja miten ne toteutetaan kliinisessä käytännössä?
- Jotta sivuperäisen sivueläimen valinta voitaisiin optimoida CAP-potilaan hoitoon, tulisi taudin vaikeusasteen perusteella erottaa useita potilasryhmiä. Tämä määrittää ennusteen ja päätöksenteon potilaan hoitopaikasta (avo- tai laitoshoidosta), antaa meille mahdollisuuden ehdottaa alustavasti todennäköisintä taudinaiheuttajaa ja tämän huomioon ottaen kehittää ABT-taktiikkaa. Jos potilailla, joilla on lievä keuhkokuume, ei ole eroja aminopenisilliinien tehokkuudessa, samoin kuin yksittäisten makrolidien tai "hengitysteiden" fluorokinolonien luokan edustajien, joita voidaan määrätä suun kautta, ja hoito voidaan suorittaa avohoidossa, niin Vakavammissa taudin tapauksissa sairaalahoito on aiheellista ja hoito on suositeltavaa aloittaa parenteraalisilla antibiooteilla. 2-4 päivän hoidon jälkeen, kun ruumiinlämpö normalisoituu, myrkytys ja muut oireet vähenevät, on suositeltavaa siirtyä suun kautta otettaviin antibiootteihin, kunnes koko hoitojakso on suoritettu (vaiheterapia). Potilaille, joilla on vaikea keuhkokuume, määrätään lääkkeitä, jotka ovat aktiivisia "epätyypillisiä" mikro-organismeja vastaan, mikä parantaa taudin ennustetta.
- Kuinka usein keuhkokuumetta hoidetaan vaiheittaisella hoidolla?
- Kliininen käytäntö osoittaa, että vaiheittaista hoitoa CAP-potilaiden hoidossa käytetään harvoin. S.A:n mukaan Rachina, vaiheittainen hoito suoritetaan enintään 20 prosentissa tapauksista. Tämä voidaan selittää lääkäreiden tietämättömyydellä ja inertialla sekä heidän taustalla olevalla uskollaan, että parenteraaliset lääkkeet ovat selvästi tehokkaampia kuin suun kautta otettavat. Tämä ei ole aina eikä täysin totta. Tietenkin potilaalla, jolla on monielinten vajaatoiminta, antibiootin antotapa voi olla vain parenteraalinen. Kliinisesti vakaalla potilaalla, jolla ei ole maha-suolikanavan toimintahäiriötä, ei kuitenkaan ole merkittäviä eroja antibioottien eri annostusmuotojen farmakokinetiikassa. Siksi antibiootin läsnäolo oraalisessa annosmuodossa, jossa on hyvä hyötyosuus, on riittävä perusta potilaan siirtymiselle parenteraalisesta hoidosta oraaliseen hoitoon, joka voi olla hänelle myös merkittävästi halvempaa ja kätevämpää. Monilla parenteraalisilla antibiooteilla on oraalisia annosmuotoja, joilla on korkea hyötyosuus (yli 90 %): amoksisilliini/klavulaanihappo, levofloksasiini, moksifloksasiini, klaritromysiini, atsitromysiini. On myös mahdollista suorittaa vaiheterapia, jos käytetään parenteraalista antibioottia, jolla ei ole samanlaista oraalista muotoa, jolla on korkea hyötyosuus. Tässä tapauksessa määrätään oraalinen antibiootti, jolla on identtiset mikrobiologiset ominaisuudet ja optimoitu farmakokinetiikka, esimerkiksi kefuroksiimi IV - kefuroksiimiaksetiili suun kautta, ampisilliini IV - amoksisilliini suun kautta.

Kuinka tärkeää on antimikrobisen hoidon aloittamisen ajoitus, kun CAP on diagnosoitu?
- Aikaan ennen ensimmäistä antibiootin antoa CAP-potilaille alettiin kiinnittää erityistä huomiota suhteellisen hiljattain. Kaksi retrospektiivistä tutkimusta osoitti tilastollisesti merkitsevän kuolleisuuden vähenemisen CAP-potilaiden keskuudessa, kun antimikrobinen hoito aloitettiin varhaisessa vaiheessa. Ensimmäisen tutkimuksen tekijät ehdottivat kynnysaikaa 8 tuntia, mutta myöhemmät analyysit osoittivat, että kuolleisuus oli pienempi kynnysajalla, joka ei ylittänyt 4 tuntia. On tärkeää korostaa, että mainituissa tutkimuksissa potilaat, jotka saivat antibiootteja ensimmäisellä kerralla 2 tuntia lääkärintarkastuksen jälkeen olivat kliinisesti vakavampia kuin potilaat, jotka aloittivat antimikrobisen hoidon 2-4 tuntia sairaalan ensiapuun saapumisen jälkeen. Tällä hetkellä asiantuntijat, jotka eivät pidä mahdollisena määrittää tiettyä aikaväliä potilaan tutkimuksen alusta ensimmäisen antibioottiannoksen antamiseen, vaativat hoidon aloittamista mahdollisimman varhaisessa vaiheessa taudin alustavan diagnoosin jälkeen. perusti.

Sivuvalmisteen määrääminen, edes mahdollisimman aikaisin, ei tietenkään tyhjennä valvovan lääkärin tehtävää eikä ratkaise kaikkia ongelmia. Kuinka arvioida määrätyn ABP:n vaikutus? Mitkä ovat suorituskriteerit? Mitä aikarajoja tulisi pitää kriittisinä tehtäessä päätös tehon puutteesta ja sen seurauksena antibiootin vaihtamisesta?
- On olemassa "kolmannen päivän" sääntö, jonka mukaan antimikrobisen hoidon tehoa tulee arvioida 48-72 tunnin kuluttua sen aloittamisesta. Jos potilaan ruumiinlämpö on normalisoitunut tai ei ylitä 37,5 o C, myrkytyksen oireet ovat vähentyneet, hengitysvaikeutta tai hemodynaamisia häiriöitä ei ole, tulee hoidon vaikutusta katsoa positiiviseksi ja antibioottihoitoa tulee jatkaa. Jos odotettua vaikutusta ei saavuteta, on suositeltavaa lisätä oraalisia makrolideja (mieluiten atsitromysiiniä tai klaritromysiiniä) ensilinjan lääkkeeseen, esimerkiksi amoksisilliiniin tai "suojattuihin" aminopenisilliineihin. Jos tämä yhdistelmä on tehoton, tulee käyttää vaihtoehtoista lääkeryhmää - "hengitysteiden" fluorokinoloneja. Aluksi irrationaalisen antibioottireseptin tapauksessa ensilinjan lääkkeitä ei pääsääntöisesti enää käytetä, vaan ne vaihdetaan "hengitysteiden" fluorokinoloneihin.

Yhtä tärkeä kysymys ABT:n taktiikoista CAP-potilailla on hoidon kesto. Lääkärit ovat usein huolissaan taudin alihoidosta. Onko sama vaara potilaan "alihoidossa" ja "ylihoidossa"?
- Monet CAP-potilaat, jotka ovat saavuttaneet kliinisen vaikutuksen ABT:n taustalla, lähetetään sairaalaan jatkamaan hoitoa. Lääkärin näkökulmasta syyt tähän ovat matala-asteinen kuume, jatkuva, vaikkakin tilavuudeltaan alentunut, röntgentutkimuksen mukaan keuhkoinfiltraatio ja ESR:n nousu. Tässä tapauksessa joko ABT suoritetaan kuten ennen tai uusi ABT määrätään.
Useimmissa tapauksissa CAP-potilaiden antimikrobinen hoito jatkuu 7-10 päivää tai kauemmin. Vertailevat tutkimukset lyhyiden ja tavanomaisten (kestoon nähden) antibioottikuurien tehokkuudesta eivät paljastaneet merkittäviä eroja sekä avo- että sairaalapotilailla, jos hoito oli riittävä. Nykyaikaisten käsitteiden mukaan CAP:n antimikrobinen hoito voidaan suorittaa, jos potilas on saanut hoitoa vähintään 5 päivää, hänen ruumiinlämpönsä on normalisoitunut viimeisen 48-72 tunnin aikana eikä kliiniselle epävakaudelle ole kriteerejä (takypnea, takykardia, hypotensio jne.). Pidempi hoito on tarpeen tapauksissa, joissa määrätyllä ABT:llä ei ollut vaikutusta eristettyyn taudinaiheuttajaan tai komplikaatioiden kehittyessä (absessin muodostuminen, keuhkopussin empyeema). CAP:n yksittäisten kliinisten, laboratorio- tai radiologisten oireiden jatkuminen ei ole ehdoton indikaatio antimikrobiaalisen hoidon jatkamiselle tai sen muuttamiselle.
Joidenkin tietojen mukaan jopa 20 % potilaista, joilla on ei-vakava CAP, ei reagoi kunnolla hoitoon. Tämä on vakava luku, minkä vuoksi keuhkojen tilan säteilyseurantaa on syytä tehdä huolellisemmin ja mahdollisesti useamminkin. Säteilytutkimuksen aikana havaittujen keuhkojen fokaalisen infiltratiivisten muutosten pitkittynyt häviäminen, jopa taudin kliinisten oireiden selkeän käänteisen kehittymisen taustalla, toimii usein syynä ABT:n jatkamiseen tai muuttamiseen.
ABT:n tehokkuuden pääkriteeri on CAP:n kliinisten oireiden käänteinen kehittyminen, ensisijaisesti kehon lämpötilan normalisoituminen. Radiologisen toipumisen ajoitus on pääsääntöisesti jäljessä kliinisen toipumisen ajoituksesta. Erityisesti tässä on aiheellista muistaa, että keuhkoinfiltraation radiologisen ratkaisun täydellisyys ja ajoitus riippuvat myös CAP:n aiheuttajan tyypistä. Joten jos mykoplasma-keuhkokuume tai pneumokokkikeuhkokuume ilman bakteremiaa, radiologisen toipumisen aika on keskimäärin 2 viikkoa. - 2 kuukautta ja 1-3 kuukautta. vastaavasti gram-negatiivisten enterobakteerien aiheuttamissa sairauksissa tämä aikaväli on 3-5 kuukautta.

Mitä voit sanoa keuhkokuumeesta, jossa on viivästynyt kliininen vaste ja viivästynyt radiologinen erotus immunokompetenteilla potilailla?
– Tällaisissa tilanteissa lääkärit joutuvat usein paniikkiin. Konsultit, ensisijaisesti tuberkuloosilääkärit ja onkologit, kutsutaan apuun, määrätään uusia antibiootteja jne.
Useimmilla CAP-potilailla ruumiinlämpö normalisoituu ja muut myrkytyksen oireet taantuvat 3-5 päivän kuluttua ABT:n alkamisesta. Niissä tapauksissa, kun tilan paranemisen taustalla on 4. viikon loppuun mennessä. taudin puhkeamisesta lähtien ei ole mahdollista saavuttaa täydellistä radiologista paranemista, pitäisi puhua ei-paranevasta/hitaasti paranevasta tai pitkittyneestä VP:stä. Tällaisessa tilanteessa tulee ensin selvittää mahdolliset riskitekijät CAP:n pitkittymiseen, joita ovat pitkälle edennyt ikä, komorbiditeetti, CAP:n vaikea kulku, multilobar-infiltraatio ja sekundaarinen bakteremia. Jos yllä mainitut riskitekijät CAP:n hitaaseen häviämiseen ja samanaikaiseen kliinisen paranemiseen vaikuttavat, on suositeltavaa 4 viikon kuluttua. suorittaa rintakehän elinten kontrolliröntgentutkimus. Jos kliinistä paranemista ei havaita ja/tai potilaalla ei ole riskitekijöitä VP:n hitaaseen paranemiseen, näissä tapauksissa tietokonetomografia ja kuituoptinen bronkoskopia ovat aiheellisia.

Kliinisessä käytännössä diagnostiset ja terapeuttiset virheet ovat väistämättömiä. Keskustelimme syistä keuhkokuumeen myöhäiseen tai virheelliseen diagnoosiin. Mitkä ovat ABT:n tyypillisimpiä virheitä CAP-potilailla?
- Yleisimpänä virheenä on pidettävä aloitusantibiootin poikkeavuutta hyväksyttyjen kliinisten suositusten kanssa. Tämä voi johtua lääkäreiden riittämättömästä tuntemuksesta olemassa olevista kliinisistä ohjeista tai heidän tietämättömyydestään tai jopa yksinkertaisesti tietämättömyydestään niiden olemassaolosta. Toinen virhe on se, että sivuperäisiä sivutuotteita ei ole vaihdettu ajoissa, jos se on ilmeinen tehoton. Joudumme käsittelemään tilanteita, joissa ABT:tä jatketaan 1 viikon ajan kliinisen vaikutuksen puutteesta huolimatta. Virheet antibioottien annostuksessa ja antibioottihoidon kestossa ovat harvinaisempia. Jos on olemassa riski antibioottiresistenttien pneumokokkien ilmaantumisesta, penisilliiniä ja kefalosporiineja tulee käyttää suurempana annoksena (amoksisilliini 2-3 g/vrk, amoksisilliini/klavulaanihappo 3-4 g/vrk, keftriaksoni 2 g/vrk) , ja joitain antibiootteja ei tule määrätä (kefuroksiimi, makrolidit). Lisäksi harjoitettiin CAP:n antibioottien määräämistä subterapeuttisina annoksina pneumokokkeja vastaan, esimerkiksi atsitromysiini vuorokausiannoksena 250 mg, klaritromysiini vuorokausiannoksena 500 mg, amoksisilliini/klavulaanihappo annosmuodossa 625 mg (ja vieläkin enemmän 375 mg) pitäisi tunnistaa virheelliseksi. Tällä hetkellä levofloksasiiniannoksen nostaminen 750 mg:aan saattaa olla perusteltua.

Todistamme usein CAP-potilaiden tarpeetonta sairaalahoitoa, jota joidenkin tietojen mukaan esiintyy lähes puolessa CAP-tapauksista. Vaikuttaa siltä, ​​että päättäessään CAP-potilaan sairaalahoidosta useimmat lääkärit ohjaavat subjektiivisia arviointeja, vaikka erityisiä, ensisijaisesti kliinisiä indikaatioita on tähän liittyen.
- Pääasiallinen sairaalahoidon indikaatio on potilaan tilan vakavuus, joka voi johtua sekä itse keuhkotulehduksesta, joka johtaa hengitysvajauksen kehittymiseen, että potilaan olemassa olevan samanaikaisen patologian (sydämen vajaatoiminnan paheneminen, munuaisten vajaatoiminta, vajaatoiminta) dekompensaatiosta. diabetes mellitus, lisääntyneet kognitiiviset häiriöt ja monet muut merkit). Sairaalahoitoa päätettäessä on tärkeää arvioida potilaan tila ja selvittää sairaalahoidon aiheet teho-osastolla. Keuhkokuumeen vakavuuden arvioimiseksi on olemassa erilaisia ​​asteikkoja. Sopivin asteikko tähän tarkoitukseen on CURB-65-asteikko, joka arvioi tajunnan tason, hengitystiheyden, systolisen verenpaineen, veren ureapitoisuuden ja potilaan iän (65 vuotta tai vanhempi). Korkea korrelaatio on osoitettu CAP:n vakavuuspisteiden CURB-65 asteikolla ja kuolleisuuden välillä. Ihannetapauksessa CAP-potilaan hoitoon tulisi ottaa käyttöön standardisoitu lähestymistapa CURB-65-pisteytyksen perusteella: pistemäärä on 0-1 - potilas voidaan hoitaa avohoidossa, korkeampi - sairaalahoitoon ja sairaalassa jos pistettä on 0-2 potilas on terapeuttisella (pulmonologia) osastolla, jos pisteitä on 3 tai enemmän - on siirrettävä teho-osastolle.

CAP-potilaiden hoitoon on olemassa käytännön suosituksia. Kuinka tärkeää on noudattaa näitä suosituksia ja onko todisteita paremmista hoitotuloksista tällaisissa tapauksissa?
- Suositukset määrittelevät potilaan tutkimuksen periaatteet ja esittävät yhtenäisen lähestymistavan tämän potilasryhmän hoitoon. On osoitettu, että suositusten tiettyjen määräysten noudattaminen vähentää varhaisen hoidon epäonnistumisen todennäköisyyttä (ensimmäisten 48-72 tunnin aikana) 35 % ja kuoleman riskiä 45 %! Siksi lääkäreitä voidaan kannustaa noudattamaan kliinisiä suosituksia CAP-diagnoosin ja tämän potilasryhmän hoidon parantamiseksi.

Keuhkokuumeen diagnoosin ja hoidon ongelma on yksi kiireellisimmistä nykyaikaisen terapeuttisen käytännön ongelmasta. Pelkästään viimeisen viiden vuoden aikana ilmaantuvuus Valko-Venäjällä on lisääntynyt 61 prosenttia. Eri kirjoittajien mukaan kuolleisuus keuhkokuumeeseen vaihtelee 1 - 50 %. Tasavallassamme kuolleisuus on noussut 52 % viiden vuoden aikana. Huolimatta lääkehoidon vaikuttavista menestyksestä ja uusien antibakteeristen lääkkeiden sukupolvien kehityksestä, keuhkokuumeen osuus sairastuvuusrakenteesta on melko suuri. Siten Venäjällä lääkärit havaitsevat vuosittain yli 1,5 miljoonaa ihmistä tämän taudin vuoksi, joista 20% joutuu sairaalahoitoon tilan vakavuuden vuoksi. Kaikista sairaalahoidossa olevista bronkopulmonaalista tulehdusta sairastavista potilaista, ARVI:ta lukuun ottamatta, keuhkokuumepotilaiden määrä ylittää 60%.

Nykyaikaisissa "taloudellisen" lähestymistavan olosuhteissa terveydenhuollon rahoitukseen ensisijaisena tavoitteena on kohdennettujen budjettivarojen tarkoituksenmukaisin käyttö, mikä määrää ennalta selkeiden kriteerien ja indikaatioiden kehittämisen keuhkokuumepotilaiden sairaalahoitoon, hoidon optimoinnin hyvän hoidon saamiseksi. lopputulos pienemmillä kustannuksilla. Näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden pohjalta näyttää meille tärkeältä keskustella tästä ongelmasta siinä yhteydessä, että keuhkokuumepotilaiden sairaalahoitoon on kiireesti sisällytettävä selkeät kriteerit jokapäiväiseen käytäntöön, mikä helpottaisi paikallisen terapeutin työtä mm. budjettivaroja ja ennakoida ajoissa taudin mahdolliset seuraukset.

Kuolleisuus keuhkokuumeeseen on nykyään yksi lääketieteellisten laitosten toiminnan tärkeimmistä indikaattoreista. Terveydenhuollon järjestäjien ja lääkäreiden on valitettavasti jatkuvasti vähennettävä tätä indikaattoria ottamatta huomioon objektiivisia tekijöitä, jotka johtavat kuolemaan eri potilasryhmissä. Jokaisesta keuhkokuumeen aiheuttamasta kuolemasta keskustellaan kliinisissä ja anatomisissa konferensseissa.

Samaan aikaan maailmantilastot osoittavat keuhkokuumeeseen kuolleisuuden lisääntyneen huolimatta sen diagnoosin ja hoidon edistymisestä. Yhdysvalloissa tämä patologia sijoittuu kuudenneksi kuolleisuuden rakenteessa ja on yleisin tartuntatautien aiheuttama kuolinsyy. Vuosittain kirjataan yli 60 000 kuolemaan johtanutta keuhkokuumeeseen ja sen komplikaatioihin.

On syytä olettaa, että useimmissa tapauksissa keuhkokuume on vakava ja vakava sairaus. Tuberkuloosi ja keuhkosyöpä ovat usein piilossa sen naamion alla. Moskovassa ja Pietarissa yli 5 vuoden ajan keuhkokuumeeseen kuolleiden ruumiinavausraporteista tehty tutkimus osoitti, että oikea diagnoosi tehtiin ensimmäisen päivän kuluessa sairaalaan saapumisesta alle kolmanneksella potilaista ja ensimmäisen viikon aikana - 40 prosentissa. 27 % potilaista kuoli ensimmäisenä sairaalapäivänä. Kliinisten ja patoanatomisten diagnoosien yhteensopivuus havaittiin 63 %:ssa tapauksista, keuhkokuumeen alidiagnoosin ollessa 37 % ja ylidiagnoosin ollessa 55 % (!). Voidaan olettaa, että keuhkokuumeen havaitsemisaste Valko-Venäjällä on verrattavissa Venäjän suurimpiin kaupunkeihin.

Ehkä syynä sellaisiin masentaviin lukuihin on keuhkokuumeen diagnosoinnin "kultastandardin" nykyvaiheen muutos, johon kuuluu taudin akuutti alkaminen kuumeella, ysköksellä, rintakipu, leukosytoosi ja harvemmin neutrofiilinen leukopenia. siirtymä veressä, radiologisesti havaittavissa oleva infiltraatti keuhkokudoksessa, jota ei aiemmin määritelty. Monet tutkijat panevat merkille myös lääkäreiden muodollisen, pinnallisen asenteen sellaisen "pitkään tunnetun ja hyvin tutkitun" sairauden, kuten keuhkokuumeen, diagnosointiin ja hoitoon.

Luet aihetta:

Keuhkokuumeen diagnosoinnin ja hoidon ongelmasta

Yhteisön hankkima keuhkokuume lapsilla: kliiniset, laboratorio- ja etiologiset ominaisuudet

Orenburgin osavaltion lääketieteellinen akatemia

Merkityksellisyys. Hengityselinten sairaudet ovat yksi johtavista paikoista lasten sairastuvuuden ja kuolleisuuden rakenteessa. Keuhkokuumeella on tärkeä rooli heidän joukossaan. Tämä johtuu sekä lasten hengitystievaurioiden suuresta esiintyvyydestä että monien myöhään diagnosoitujen ja hoitamattomien keuhkokuumeiden vakavasta ennusteesta. Venäjän federaatiossa lasten keuhkokuumeiden ilmaantuvuus on 6,3-11,9 % Yksi tärkeimmistä syistä keuhkokuumeen lisääntymiseen on korkea diagnostisten virheiden määrä ja myöhäinen diagnoosi. Niiden keuhkokuumeiden osuus, joissa kliininen kuva ei vastaa radiologista tietoa, on lisääntynyt merkittävästi ja taudin oireettomien muotojen määrä on lisääntynyt. Myös keuhkokuumeen etiologisessa diagnoosissa on vaikeuksia, koska ajan myötä patogeenien luettelo laajenee ja muuttuu. Suhteellisen äskettäin asti yhteisössä hankittu keuhkokuume liittyi pääasiassa Streptococcus pneumoniaeen. Tällä hetkellä taudin etiologia on laajentunut merkittävästi, ja bakteerien lisäksi sitä voivat edustaa myös epätyypilliset patogeenit (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), sienet sekä virukset (influenssa, parainfluenssa, metapneumovirukset jne.), jälkimmäisen rooli on erityisen suuri alle 5-4-vuotiailla.Kaikki tämä johtaa hoidon ennenaikaiseen korjaamiseen, potilaan tilan huononemiseen ja lisälääkkeiden määräämiseen, mikä vaikuttaa viime kädessä sairauden ennusteeseen. Siten huolimatta melko yksityiskohtaisesta lapsuuden keuhkokuumeen ongelman tutkimuksesta, on tarve selvittää keuhkokuumeen nykyaikaisia ​​kliinisiä piirteitä, tutkia eri patogeenien, mukaan lukien pneumotrooppisten virusten, merkitystä tässä taudissa.

Tutkimuksen tarkoitus: nykyaikaisten kliinisten, laboratorio- ja etiologisten piirteiden tunnistaminen lasten keuhkokuumeen kulusta. Materiaalit ja menetelmät. Kattava tutkimus tehtiin 166 yhdyskuntaperäistä keuhkokuumetta sairastavalle 1–15-vuotiaalle lapselle, joita hoidettiin Orenburgin lasten kaupungin kliinisen sairaalan lastensairaalan keuhkosairaalan osastolla. Tutkituista lapsista oli 85 poikia (51,2 %) ja tyttöjä 81 (48,8 %). Kaikki potilaat jaettiin kahteen ryhmään keuhkokuumeen morfologisten muotojen mukaan (potilaat, joilla on fokaalinen keuhkokuume ja segmentaalinen keuhkokuume) ja 4 ryhmään iän mukaan - pienet lapset (1 - 2 vuotta), esikoululaiset (3 - 6 vuotta), alakoululaiset (7-10-vuotiaat) ja vanhemmat koululaiset (11-15-vuotiaat). Kaikille potilaille tehtiin seuraavat tutkimukset: kliininen verikoe, yleinen virtsakoe, biokemiallinen verikoe C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tason määrittämiseksi, rintakehän röntgenkuvaus, ysköksen mikroskooppinen ja bakteriologinen tutkimus kasviston ja antibioottiherkkyyden varalta. Hengitystievirusten ja S. pneumoniaen tunnistamiseksi 40 potilaalle tehtiin henkitorven aspiraattien tutkimus käyttäen reaaliaikaista polymeraasiketjureaktiota (PCR) hengityssynsyyttiviruksen, rinoviruksen, metapneumoviruksen ja parainfluenssaviruksen 1, 2, 3 ribonukleiinihapon (RNA) havaitsemiseksi. 4 tyyppiä, deoksiribonukleiinihapon (DNA) adenovirus ja pneumokokki. Tutkimuksen aikana saadut tiedot käsiteltiin STATISTICA 6.1 -ohjelmistotuotteella. Analyysin aikana suoritettiin alkeistilastojen laskenta, analysoitujen parametrien välisten korrelaatiokenttien konstruointi ja visuaalinen analyysi, taajuusominaisuuksien vertailu ei-parametrisilla menetelmillä khi-neliö, chi-neliö Yatesin korjauksella. ja Fisherin tarkka menetelmä. Kvantitatiivisten indikaattoreiden vertailu tutkimusryhmissä suoritettiin Studentin t-testillä normaalin näytejakauman osalta ja Wilcoxon-Mann-Whitneyn U-testillä epänormaalin jakauman osalta. Yksittäisten kvantitatiivisten ominaisuuksien välinen suhde määritettiin Spearmanin rankkorrelaatiomenetelmällä. Keskiarvojen ja korrelaatiokertoimien eroja pidettiin tilastollisesti merkitsevinä merkitsevyystasolla p 9 /l, segmentti - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Segmentaalisen keuhkokuumeen ryhmässä ESR-arvo oli korkeampi kuin fokaalikeuhkokuumeessa - 19,11±17,36 mm/h vs. 12,67±13,1 mm/h (p 9/l - 7,65±2,1x 10 9 /l (p).

Luettelo käytetyistä lähteistä:

1. Yhteisön hankkima lasten keuhkokuume: esiintyvyys, diagnoosi, hoito ja ehkäisy. – M.: Alkuperäinen ulkoasu, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Yhteisön hankkimat hengitystieinfektiot. Opas lääkäreille - M.: Premier MT, Our City, 2007. - 352 s.

Sairaalan keuhkokuume

Päävälilehdet

JOHDANTO

Keuhkokuume on tällä hetkellä erittäin kiireellinen ongelma, sillä uusien bakteerilääkkeiden jatkuvasti kasvavasta määrästä huolimatta kuolleisuus tähän tautiin on edelleen korkea. Tällä hetkellä keuhkokuume jaetaan käytännön syistä yhteisössä hankittuun ja sairaalaan. Näissä kahdessa suuressa ryhmässä on myös aspiraatio- ja epätyypillisiä keuhkokuumeita (joita aiheuttavat solunsisäiset aineet - mykoplasma, klamydia, legionella) sekä keuhkokuumetta potilailla, joilla on neutropenia ja/tai erilaisten immuunipuutosten taustalla.

Kansainvälinen tilastollinen sairauksien luokittelu sisältää keuhkokuumeen määritelmän pelkästään etiologian perusteella. Yli 90 %:ssa tapauksista HP on bakteeriperäistä. Viruksille, sienille ja alkueläimille on ominaista minimaalinen "osuus" taudin etiologiaan. Kahden viime vuosikymmenen aikana HP:n epidemiologiassa on tapahtunut merkittäviä muutoksia. Tälle on ominaista patogeenien, kuten mykoplasman, legionellan, klamydian, mykobakteerien, pneumokystiksen, lisääntynyt etiologinen merkitys ja merkittävä lisääntynyt stafylokokkien, pneumokokkien, streptokokkien ja Haemophilus influenzaen vastustuskyky yleisimmin käytetyille antibiooteille. Mikro-organismien hankittu resistenssi johtuu suurelta osin bakteerien kyvystä tuottaa beetalaktamaaseja, jotka tuhoavat beetalaktaamiantibioottien rakenteen. Nosokomiaaliset bakteerikannat ovat yleensä erittäin vastustuskykyisiä. Nämä muutokset johtuvat osittain uusien laajakirjoisten antibioottien laajan käytön aiheuttamasta selektiivisestä paineesta mikro-organismeihin. Muita tekijöitä ovat moniresistenttien kantojen määrän kasvu ja invasiivisten diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden määrän kasvu nykyaikaisessa sairaalassa. Antibioottiaikakaudella, jolloin lääkärillä oli vain penisilliiniä, noin 65 % kaikista sairaalainfektioista, mukaan lukien yleislääkäri, johtui stafylokokeista. Penisillinaasiresistenttien beetalaktaamien käyttöönotto kliinisessä käytännössä vähensi stafylokokki-sairaalainfektion merkitystä, mutta samalla kasvoi aerobisten gramnegatiivisten bakteerien merkitys (60 %), jotka korvasivat grampositiiviset patogeenit (30 %) ja anaerobit (30 %). 3 %). Siitä lähtien useille lääkkeille resistenteistä gram-negatiivisista mikro-organismeista (koliformiset aerobit ja Pseudomonas aeruginosa) on tullut yksi tärkeimmistä sairaalapatogeeneista. Tällä hetkellä grampositiiviset mikro-organismit elpyvät todellisina sairaalainfektioina, ja vastustuskykyisten stafylokokki- ja enterokokkikantojen määrä on lisääntynyt.

Keskimäärin sairaalaan hankitun keuhkokuumeen (HAP) ilmaantuvuus on 5-10 tapausta 1000 sairaalapotilasta kohden, mutta koneellista ventilaatiota saavilla potilailla tämä luku kasvaa 20-kertaiseksi tai enemmän. HP:n kuolleisuus on antimikrobisen kemoterapian objektiivisesta edistymisestä huolimatta nykyään 33-71 %. Yleensä sairaalakeuhkokuume (NP) muodostaa noin 20 % kaikista sairaalainfektioista ja on kolmannella sijalla haavainfektioiden ja virtsatieinfektioiden jälkeen. NP:n esiintymistiheys lisääntyy potilailla, jotka ovat pitkään sairaalassa; käytettäessä immunosuppressiivisia lääkkeitä; henkilöillä, jotka kärsivät vakavista sairauksista; iäkkäillä potilailla.

Sairaalasta saadun keuhkokuumeen ETIOLOGIA JA PATogeneesi

Sairaalakeuhkokuume (sairaala, sairaala) (tulkitaan uuden keuhkoinfiltraatin ilmaantumiseksi vähintään 48 tuntia sairaalahoidon jälkeen yhdistettynä kliinisiin tietoihin, jotka vahvistavat sen tarttuvan luonteen (uusi kuumeaalto, märkivä yskös, leukosytoosi jne.) ja infektioiden poissulkeminen, jotka olivat itämisajalla, kun potilas joutui sairaalaan) on toiseksi yleisin ja johtava kuolinsyy sairaalainfektioiden rakenteessa.

Moskovassa tehdyt tutkimukset osoittivat, että yleisimmät (jopa 60 %) yhteisössä hankitun keuhkokuumeen bakteeripatogeenit ovat pneumokokit, streptokokit ja Haemophilus influenzae. Harvemmin - stafylokokki, klebsiella, enterobakteeri, legionella. Nuorilla keuhkokuumeen aiheuttaa useammin taudinaiheuttajan monokulttuuri (yleensä pneumokokki) ja vanhemmilla ihmisillä - bakteeriyhdistys. On tärkeää huomata, että näitä assosiaatioita edustaa grampositiivisten ja gramnegatiivisten mikro-organismien yhdistelmä. Mykoplasman ja klamydiataudin esiintymistiheys vaihtelee epidemiologisen tilanteen mukaan. Nuoret ovat useammin alttiita tälle infektiolle.

Hengitystietulehduksia esiintyy, kun esiintyy vähintään yksi kolmesta tilasta: elimistön puolustuskyvyn rikkominen, patogeenisten mikro-organismien pääsy potilaan alempiin hengitysteihin kehon puolustuskykyä suurempina määrinä ja erittäin virulentin mikro-organismin läsnäolo. .
Mikro-organismien tunkeutuminen keuhkoihin voi tapahtua eri tavoin, mukaan lukien patogeenisten bakteerien kolonisoimien suunnielun eritteiden mikroaspiraatiolla, ruokatorven/vatsan sisällön aspiraatiolla, tartunnan saaneen aerosolin hengityksellä, tunkeutuminen kaukaisesta infektoituneesta paikasta hematogeenisesti, eksogeeninen tunkeutuminen infektoitunut kohta (esimerkiksi keuhkopussin ontelo), suora hengitysteiden infektio intuboiduilla potilailla tehohoitoyksikön henkilökunnalta tai, mikä on epävarmaa, siirtymisen kautta maha-suolikanavasta.
Kaikki nämä reitit eivät ole yhtä vaarallisia patogeenien tunkeutumisen kannalta. Patogeenisten mikro-organismien mahdollisista tunkeutumisreiteistä alempiin hengitysteihin yleisin on pienten suunielun eritteiden mikroaspiraatio, jotka ovat aiemmin saastuttaneet patogeenisillä bakteereilla. Koska mikroaspiraatiota tapahtuu melko usein (esimerkiksi unen aikana tapahtuvaa mikroaspiraatiota havaitaan vähintään 45 %:lla terveistä vapaaehtoisista), juuri alempien hengitysteiden suojamekanismit ylittävien patogeenisten bakteerien läsnäolo on tärkeä rooli kehityksessä. keuhkokuumeesta. Yhdessä tutkimuksessa suunielun kontaminaatio enteraalisten gramnegatiivisten bakteerien (EGN) kanssa oli suhteellisen harvinaista (

Luennon hahmotelma

• Keuhkokuumeen määritelmä, merkitys

• Keuhkokuumeen patogeneesi

• Keuhkokuumeen luokitus

• Kriteerit keuhkokuumeen diagnosoimiseksi

• Hoidon periaatteet: hoito-ohjelman organisointi, ilmaterapia, antibakteerinen hoito, immunoterapia ja fysioterapeuttiset hoitomenetelmät, ehkäisy

• Keuhkokuume on epäspesifinen keuhkokudoksen tulehdus, joka perustuu tarttuvaan myrkytykseen, hengitysvajaukseen, vesi-elektrolyyttihäiriöihin ja muihin aineenvaihduntahäiriöihin, joihin liittyy patologisia muutoksia kaikissa lapsen kehon elimissä ja järjestelmissä.

Merkityksellisyys:

• Keuhkokuumeen ilmaantuvuus vaihtelee 4–20 tapauksesta 1000:ta 1 kuukauden–15 vuoden ikäistä lasta kohden.

• Ukrainassa lasten keuhkokuumeen esiintyvyys on lisääntynyt viimeisen kolmen vuoden aikana (8,66:sta 10,34:ään).

• Ensimmäisen elinvuoden lasten keuhkokuumekuolleisuus on 1,5-6 tapausta 10 000 lasta kohti, mikä on 3-5 % alle 1-vuotiaiden lasten kuolleisuuden kokonaisrakenteessa.

• Joka vuosi noin 5 miljoonaa lasta kuolee keuhkokuumeeseen ympäri maailmaa.

Etiologia

• Sairaalassa (sairaala) Pneumonia aiheuttaa useimmissa tapauksissa Ps. aeruginosa, myös – Kl. keuhkokuume, St. aureus, Proteus spp. jne. Nämä patogeenit ovat resistenttejä antibiooteille, mikä johtaa vakaviin sairauksiin ja kuolleisuuteen.

• Yhteisössä hankittu keuhkokuume(koti, muu kuin sairaala). Patogeenien kirjo riippuu potilaan iästä.

• Vastasyntyneet: riippuu naisten urogenitaalisten infektioiden kirjosta.

• Synnytyksen jälkeinen keuhkokuume useammin B-ryhmän streptokokkien aiheuttama, harvemmin E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Antenataalinen– ryhmien G, D, Ch. streptokokit. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Ensimmäisen vuosipuoliskon lapset: stafylokokit, gramnegatiivinen suolistofloora, harvoin - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

6 kuukaudesta 5 vuoteen Str. tulee päälle. Pneumoniae (70-88 % kaikista keuhkokuumeista) ja H. influenzae tyyppi b (Hib-infektio) - jopa 10 %. Nämä lapset eristävät usein myös hengitysteiden synsyyttiviruksia, influenssaviruksia, parainfluenssaa, rino- ja adenoviruksia, mutta useimmat kirjoittajat pitävät niitä tekijöinä, jotka edistävät bakteeriflooran aiheuttamaa alempien hengitysteiden infektiota.

• 6-15-vuotiaille lapsille: bakteeriperäiset keuhkokuumeet muodostavat 35–40 % kaikista keuhkokuumeista, ja niiden aiheuttaja on pneumokokki Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Hib-infektion rooli vähenee.

• Jos humoraalinen immuniteetti on riittämätön, havaitaan pneumokokki-, stafylokokki- ja sytomegaloviruskeuhkokuume.

• Primaaristen solujen immuunipuutosten tapauksessa pitkäaikaisella glukokortikoidihoidolla - P. carinii, M. avium, Candida-suvun sienet, Aspergilus. Usein virus-bakteeri- ja bakteeri-sieniyhdistykset (65-80%).

Patogeneesi

• Akuutin keuhkokuumeen kehittymisen patogeneesissä V.G. Maidannik erottaa kuusi vaihetta.

• Ensimmäinen on mikro-organismien aiheuttama kontaminaatio ja ylempien hengitysteiden turvotus-inflammatorinen tuhoutuminen, väreepiteelin toimintahäiriö ja patogeenin leviäminen trakeobronkiaalista puuta pitkin.

• Toinen on keuhkokudoksen ensisijainen muutos, lipidien peroksidaatioprosessien aktivointi ja tulehduksen kehittyminen.

• Kolmanneksi: prooksidanttien aiheuttama vaurio patogeenin rakenteiden lisäksi myös makro-organismille (pinta-aktiivinen aine), solukalvojen epävakaus → sekundaarisen toksisen autoaggression vaihe. Keuhkokudoksen vaurioalue kasvaa.

• Neljänneksi: kudoshengityksen häiriintyminen, hengityksen keskussäätely, ventilaatio, kaasunvaihto ja keuhkojen perfuusio.

• Viidenneksi: DN:n kehittyminen ja keuhkojen ei-hengitystoiminnan häiriintyminen (puhdistus, immuuni, eritys, metabolinen jne.).

• Kuudes: kehon muiden elinten ja järjestelmien aineenvaihdunta- ja toimintahäiriöt. Vakavimmat aineenvaihduntahäiriöt havaitaan vastasyntyneillä ja pienillä lapsilla.

• Keuhkojen saastuttamiseksi patogeenisellä kasvistolla on neljä tapaa:

• suunielun sisällön aspiraatio (mikroaspiraatio unen aikana) on pääreitti;

• ilmassa;

• patogeenin hematogeeninen leviäminen keuhkojen ulkopuolisesta infektiolähteestä;

• Infektion leviäminen naapurielimien viereisistä kudoksista.

Luokittelu

• Keuhkokuume

• ensisijainen (mutkamaton)

• toissijainen (monimutkainen)

• Muodot:

• polttopiste

• segmentaalinen

• lobar

• välilehti

Lokalisointi

• yksipuolinen

• kahdenvälinen

• keuhkojen segmentti

• keuhkojen lohko

• keuhko

Virtaus

• akuutti (jopa 6 viikkoa)

• pitkittynyt (6 viikosta 6 kuukauteen)

• toistuva

Hengityksen vajaatoiminta

• 0 rkl.

• I Art.

• II Art.

• III Art.

Komplisoitunut keuhkokuume:

• Yleiset rikkomukset

• myrkyllinen-septinen tila

• tarttuva-toksinen shokki

• kardiovaskulaarinen oireyhtymä

• DVZ-oireyhtymä

• muutokset keskushermostossa - neurotoksikoosi, hypoksinen enkefalopatia

• Keuhkojen märkivä prosessi

• tuhoaminen

• paise

• keuhkopussintulehdus

• ilmarinta

• Eri elinten tulehdus

• sinuiitti

• pyelonefriitti

• aivokalvontulehdus

• osteomyeliitti

Keuhkokuumekoodi MKH-10:n mukaan:

• J11-J18 - keuhkokuume

• P23 – synnynnäinen keuhkokuume

Vastasyntyneen vauvan keuhkokuumeen kliiniset kriteerit

• raskas synnytystä edeltävä ja synnytyksen sisäinen anamneesi;

• kalpeus, perioraalinen ja akrosyanoosi;

• voihkiva hengitys;

• nenän siipien jännitys ja turvotus; rintakehän taipuvien alueiden sisäänveto;

• hengityselinten rytmihäiriöt;

• pulmonaalisen sydämen vajaatoiminnan ja toksikoosin nopea lisääntyminen;

• lihasten hypotonia, vastasyntyneen refleksien estyminen;

• hepatolienaalinen oireyhtymä;

• painonpudotus;

• yskiminen; harvempi yskä;

• lisääntynyt kehon lämpötila; voi olla normaalia epäkypsillä vastasyntyneillä;

• Röntgenkuva: keuhkokudoksen infiltraatioita, yleensä molemmilla puolilla; lisääntynyt keuhkokuvio perifokaalisilla alueilla.

Kliiniset kriteerit pienten lasten keuhkokuumeen diagnosoimiseksi:

• märkä tai tuottamaton yskä;

• hengenahdistus, hengitys apulihasten osallistuessa;

• kaukainen hengityksen vinkuminen bronkoobstruktiivisessa oireyhtymässä;

• yleinen heikkous, kieltäytyminen syömästä, viivästynyt painonnousu;

• vaalea iho, perioraalinen syanoosi, pahenee harjoituksen myötä;

• lämmönsäätelyn rikkominen (hyper- tai hypotermia, toksikoosi);

• kova keuhkoputki tai heikentynyt hengitys, 3-5 päivän kuluttua ilmaantuu kosteaa ralea;

• lyömäsoittimen äänen lyhentäminen soluttauman projektiossa;

• hemogrammi: neutrofiilinen leukosytoosi, kaavan siirtyminen vasemmalle;

• Röntgenkuva: keuhkokudoksen infiltraatteja, lisääntynyt keuhkokuvio perifokaalisilla alueilla.

DN-asteen kriteerit

Keuhkokuumeen hoito

• Lapset, joilla on akuutti keuhkokuume, voidaan hoitaa kotona tai sairaalassa. Indikaatiot sairaalahoitoon ovat seuraavat:

• 1) elintärkeät indikaatiot - tarvitaan tehohoito- ja elvytystoimenpiteitä;

• 2) lapsen kehon heikentynyt reaktiivisuus, komplikaatioiden uhka;

• 3) perheen epäsuotuisat elinolosuhteet, "kotisairaalan" järjestäminen ei ole mahdollista.

• Sairaalassa lapsen tulee olla erillisessä huoneessa (laatikossa) ristiininfektion estämiseksi. Äidin tulee olla lapsen kanssa 6-vuotiaaksi asti.

• Huone on märkäpuhdistettava, kvartsittava ja tuuletettava (4-6 kertaa päivässä).

• Sängyn päätä tulee nostaa.

Ravitsemus

• Riippuu lapsen iästä. Ensimmäisen elinvuoden potilaan vakavassa tilassa ruokintakertoja voidaan lisätä 1-2, kun taas täydennysruokinta voidaan sulkea pois useiden päivien ajan. Pääruoka on äidinmaito tai mukautettu maitovalmiste. Jos suun nesteytys on tarpeen, määrätään rehydron, gastrolit, ORS 200, yrttiteetä, fraktioina.

Hengitysvajauksen hoito

• Varmista vapaat hengitystiet.

• Huoneen mikroilmasto: raikas, melko kostea ilma, huoneen lämpötilan tulee olla 18-19ºС.

• Vaiheen 2 hengitysvajauksen tapauksessa happihoitoa lisätään: nenäletkun kautta - 20-30 % hapen käyttö; maskin läpi - 20-50%, inkubaattorissa - 20-50%, happiteltassa - 30-70%.

• Luokassa III DN tarvitaan keinotekoinen ilmanvaihto.

Antibakteerinen hoito

• Lasten rationaalisen antibakteerisen hoidon perusperiaatteet.

• Hoito alkaa diagnoosin jälkeen. On suositeltavaa suorittaa kasvistoviljelmiä antibioottien herkkyyden määrittämiseksi. Tulokset ovat saatavilla 3-5 päivässä. Aloitushoidon valitsemme empiirisesti ottaen huomioon potilaan iän, koti- tai sairaalakeuhkokuumeen sekä alueelliset erityispiirteet.

• Ensimmäinen kurssi – määrätään laajakirjoisia antibiootteja (pääasiassa β-laktaamia).

• Pääateria – (empiirisesti valitun antibiootin korvaaminen) riippuu viljelytuloksesta tai kliinisestä kuvasta.

• Annoksen valinta – riippuu vakavuudesta, iästä ja ruumiinpainosta.

• Antoreitin valinta: vaikeissa tapauksissa se annetaan edullisesti parenteraalisesti.

• Antovälin valinta: on välttämätöntä luoda jatkuva antibiootin pitoisuus kehossa.

• Järkevän yhdistelmän valitseminen: tarvitaan synergismia, vain bakterisidistä tai vain bakteriostaattista. Lääkkeet eivät saa lisätä toistensa myrkyllisiä vaikutuksia.

• Hoidon lopettamisen ehdot: aikaisintaan 3 päivää normaalissa lämpötilassa ja lapsen yleisessä tilassa.

• Empiirisen terapian tarkkuus voi olla 80-90 %.