Lomake 025 avohoitoa varten. Potilaan avohoitokortti: kuvaus, lomake, näyte ja ote

Potilaslomakkeen 025 y avohoitokortti on poliklinikalla potilaan pääasiakirja, joka on tarkoitettu sisäkäyttöön. Kortti sisältää kaikki potilasta koskevat tärkeät tiedot, jotka ovat tarpeen hoitoprosessin toteuttamiseksi kokonaisuudessaan. Asiakirja myönnetään rekisteriin potilaan ensihoidon yhteydessä. Tässä on otsikkosivu.

Avohoitokorttilomake on vuonna 2014 annetun terveysministeriön määräyksen nro 834n liite 1, ja se on tällä hetkellä käytössä tällä lomakkeella. Asiakirja sisältää 14 sivua ja 35 datapistettä. Myös sairaanhoitokorttilomake täytetään yllä olevan järjestyksen mukaisesti. Säätelee liitteen nro 2 täyttömenettelyä.

Avohoitokorttilomakkeella 025 y tulee olla kaikki potilaan passitiedot, mukaan lukien siviilisääty. Se on perustietoa, joka on merkityksellistä pitkällä aikavälillä (eli muuttumattomana melko pitkään tai koko elämän ajan). Näitä ovat myös: veriryhmä, pakollisen sairausvakuutuksen Rh-tekijätiedot, etuuksien saatavuus ja potilaan krooniset sairaudet, allergiset reaktiot ja vammaisuus.

Tietojen syöttämisen täydellisyydellä ja tarkkuudella on tärkeä rooli diagnoosin tekemisessä ja hoidon määräämisessä. Tärkeän tiedon puute, esimerkiksi allergisten reaktioiden esiintymisestä, voi johtaa vakaviin kielteisiin seurauksiin ja vahingoittaa potilaan terveyttä ja elämää.

Sairauskorttilomake 025y on aikuisväestön avohoitoa tarjoavan organisaation tietuelomake. Tätä lomaketta eivät täytä useat erikoistuneet lääketieteelliset organisaatiot, joilla on omat rekisteröintilomakkeensa (katso luettelo tilauksen nro 834n liitteessä 2). Lomakkeen tiedot syöttävät ensihoitajat ja hoitoa suorittavat lääkärit.

Avohoidon potilaskertomus (lomake 025 y) - operatiivisten tietojen arkisto

Operatiiviset tiedot sisältävät kaikki tiedot, jotka tulevat potilaan hoitoprosessissa, alkaen ensimmäisestä erikoislääkärikäynnistä. Kortissa näkyvät tutkimusten tulokset, todetut diagnoosit, määrätyt toimenpiteet ja tarvittavat lääkkeet. Kaikki toistuvat käynnit, lääketieteelliset havainnot dynamiikassa ovat kiinnityksen kohteena.

Potilaan avohoitokortti voi sisältää myös tiedot potilaan konsultaatiosta osastonjohtajan kanssa. Sarakkeet on varattu lääketieteellisen komission johtopäätösten vahvistamiseen. Lääkärin avohoitokertomuksen tulee sisältää kaikki potilaan testien tulokset. Tulokset sisältävät lomakkeet arkistoidaan erityiselle arkille. Ohessa laboratorio- ja funktionaalisten tutkimusmenetelmien tulokset.

Kirjanpitolomake 025 y sisältää epikriisin - potilaan tilan arvioinnin, diagnoosin, kuvauksen taudin kehittymisen syistä, määrätyn hoidon perustelut ja saadut tulokset. Epikriisin kirjoittamisessa on yleisesti hyväksyttyjä suunnitelmia. Tämän päätelmän on kirjoittanut hoitava lääkäri.

Voit ostaa avohoitokortin lomakkeen 025 v verkkokaupastamme. Ostaminen 1 kappaleesta on mahdollista. Hinta on yhdelle tuotteelle. Kortin kopiomäärää lisättäessä lopullinen hinta lasketaan automaattisesti. Painatus tapahtuu City Blank -painossa. Asiakirja on täysin vakiintuneen muodon mukainen.

Tuotteiden toimitus tapahtuu kuriiripalvelun avulla. Kuriiritoimitus on mahdollista Moskovan alueen alueella. Voit valita maksutavan ja tavaran vastaanottamisen tilauksen yhteydessä.

Lääketieteellisen organisaation nimi Lomakekoodi OKUD:n mukaan __________

OKPO:n mukainen organisaatiokoodi ___________

Lääketieteellinen dokumentaatio

Kirjanpitolomake N 025 / v

Osoite ___________________________________ Hyväksytty Venäjän terveysministeriön määräyksellä

Lääkärinkortti

LÄÄKETÄÄN HUOLTOA SAANUT POTILAS

AVOTILOISSA N _____

1. Sairauskertomuksen täyttöpäivä: päivä ___ kuukausi _____ vuosi _____

2. Sukunimi, nimi, sukunimi _________________________________________________________

3. Sukupuoli: mies. - 1, nainen - 2 4. Syntymäaika: päivä ___ kuukausi ___ vuosi ___

5. Rekisteröintipaikka: Venäjän federaation subjekti ___________________________

piiri _____________ kaupunki ____________________ paikkakunta _______________

katu _______________ rakennus _____________ asunto _______ puh. _________________

6. Maasto: kaupunki - 1, maaseutu - 2.

7. MHI-käytäntö: sarja __________ N __________________ 8. SNILS ______________________

9. Vakuutuslääkäriorganisaation nimi _________________________

12. Sairaudet, joille tehdään ambulanssitarkkailu:

sivu 2 f. N 025/v

13. Siviilisääty: on rekisteröidyssä avioliitossa - 1, ei jäsen

naimisissa - 2, tuntematon - 3.

14. Koulutus: ammatillinen: korkea - 1, keskiasteen - 2; yleinen keskiarvo

3, perus - 4, alku - 5; tuntematon - 6.

15. Työsuhde: työskentelee - 1, suorittaa asepalvelusta ja sitä vastaavaa

palvelu - 2; eläkeläinen (ka) - 3, opiskelija (ka) - 4, ei työssä - 5, muut -

16. Vammaisuus (ensisijainen, toistuva, ryhmä, päivämäärä) _____________________

17. Työpaikka, asema _______________________________________________________

18. Työpaikan vaihto ________________________________________________________

19. Rekisteröintipaikan muutos ___________________________________________________

20. Lopullisten (määriteltyjen) diagnoosien muistio:

21. Veriryhmä ____ 22. Rh-tekijä ____ 23. Allergiset reaktiot _______

sivu 3 f. N 025/v

24. Erikoislääkäreiden asiakirjat:

Tutkimuspäivä _________ vastaanotossa, kotona, feldsher-sünnitysasemalla,

Lääkäri (erikoisuus) ___________

Potilaan valitukset _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Sairaushistoria, elämä _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Objektiiviset tiedot _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ICD-10 koodi ______

ICD-10 koodi ______

Terveysryhmä ________ Lääkärin tarkkailu _________

sivu 4 f. N 025/v

25. Lääketieteellinen valvonta dynamiikassa:

sivu 5 f. N 025/v

sivu 6 f. N 025/v

sivu 7 f. N 025/v

26. Lava epikriisi

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Perussairauden diagnoosi: ___________________________ ICD-10-koodi ______

___________________________________________________________________________

Komplikaatiot: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samanaikaiset sairaudet ___________________________________ ICD-10 koodi __________

ICD-10 koodi ______

ICD-10 koodi ______

Ulkoinen syy loukkaantumiseen (myrkytys) _____________________________________

ICD-10 koodi ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Lääkäri _______________

sivu 8 f. N 025/v

27. Osastonjohtajan kuuleminen

Päivämäärä _________ Tilapäinen työkyvyttömyys _______ alkaen (____ päivää).

Valitukset ja tilan dynamiikka ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Suoritettu tutkimus ja hoito ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Perussairauden diagnoosi: ___________________________ ICD-10-koodi ______

___________________________________________________________________________

Komplikaatiot: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samanaikaiset sairaudet ___________________________________ ICD-10 koodi __________

ICD-10 koodi ______

ICD-10 koodi ______

Ulkoinen syy loukkaantumiseen (myrkytys) _____________________________________

ICD-10 koodi ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Työkyvyttömyystodistus ________________________________________________________

Pää osasto _______________ Hoitava lääkäri ______________________________

sivu 9 f. N 025/v

28. Lääketieteellisen lautakunnan johtopäätös

Päivämäärä ____________

Valitukset ja tilan dynamiikka ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Suoritettu tutkimus ja hoito ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Perussairauden diagnoosi: ___________________________ ICD-10-koodi ______

___________________________________________________________________________

Komplikaatiot: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samanaikaiset sairaudet ___________________________________ ICD-10 koodi __________

ICD-10 koodi ______

ICD-10 koodi ______

Ulkoinen syy loukkaantumiseen (myrkytys) _____________________________________

ICD-10 koodi ______

Lääkärin lautakunnan johtopäätös: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Puheenjohtaja _____________ Toimikunnan jäsenet ________________________________________

sivu 10 f. N 025/v

29. Hoitohavainto

Päivämäärä ____________

Valitukset ja tilan dynamiikka ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Suoritettu terapeuttisia ja ehkäiseviä toimenpiteitä _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Perussairauden diagnoosi: ___________________________ ICD-10-koodi ______

___________________________________________________________________________

Komplikaatiot: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samanaikaiset sairaudet ___________________________________ ICD-10 koodi __________

ICD-10 koodi ______

ICD-10 koodi ______

Ulkoinen syy loukkaantumiseen (myrkytys) _____________________________________

ICD-10 koodi ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Lääkäri _______________

sivu 11 f. N 025/v

30. Tietoja sairaalahoidoista

31. Tiedot suoritetuista kirurgisista toimenpiteistä avohoidossa

ehdot

32. Röntgentutkimusten säteilyannosten laskentataulukko

sivu 12 f. N 025/v

33. Funktionaalisten tutkimusmenetelmien tulokset:

sivu 13 f. N 025/v

34. Laboratoriotutkimusmenetelmien tulokset.

Laajenna ▼

Ilmoittautumislomakkeen täyttömenettely N 025 / y "Potilaan sairauskertomus,saada sairaanhoitoa avohoidossa"
1. Kirjanpitolomake N 025 / v " Avohoitoa saaneen potilaan sairauskertomus"on lääketieteellisen organisaation tärkein kirjanpitoasiakirja, joka tarjoaa lääketieteellistä hoitoa avohoidossa aikuisväestölle.
2. Kartta täytetään jokaisesta avohoitoon ensimmäisen kerran hakeneesta potilaasta (ku). Jokaista potilasta (ku) kohden lääketieteellisessä organisaatiossa tai sen rakenneyksikössä, joka tarjoaa sairaanhoitoa avohoidossa, yksi Kartta riippumatta siitä, kuinka monta lääkäriä hoitaa.
3. Kortit ei suoriteta potilaille, jotka hakeutuvat avohoitoon sairaanhoitoon erikoistuneissa lääketieteellisissä organisaatioissa tai niiden rakenteellisissa yksiköissä onkologian, ftisiologian, psykiatrian, psykiatrian-narkologian, ihotautien, hammaslääketieteen ja oikomishoidon aloilla ja jotka täyttävät ilmoittautumislomakkeensa .
4. Kartta täyttävät lääkärit, keskiasteen ammatillisen koulutuksen saaneet lääkintätyöntekijät, suorittavat itsenäisen ajanvarauksen, täyttävät avohoidossa sairaanhoitoa saavien potilaiden rekisterin.
5. Kortit lääketieteellisen organisaation rekisterissä on ryhmitelty piiriperiaatteen mukaisesti, Kortit kansalaiset, jotka ovat oikeutettuja saamaan sosiaalipalveluita, on merkitty kirjaimella "L" (numeron vieressä Kortit).
6. Otsikkosivu Kortit täytetään lääketieteellisen organisaation rekisteriin, kun potilas hakeutuu ensimmäisen kerran hoitoon.
7. Otsikkosivulla Kortit lääketieteellisen organisaation koko nimi on kiinnitetty sen perustamisasiakirjojen mukaisesti, PSRN-koodi, numero Kortit- henkilökohtainen tilinumero Kart lääketieteellisen organisaation perustama.
8. Sisään Kartta kuvastaa taudin kulun luonnetta (vamma, myrkytys) sekä kaikkia hoitavan lääkärin suorittamia diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä, jotka on kirjattu niiden järjestykseen.
9. Kartta jokaisella potilaan/potilaiden käynnillä. Käynnissä Kartta täyttämällä asiaankuuluvat osiot.
10. Merkinnät on tehty venäjäksi, siististi, ilman lyhenteitä, kaikki tarvittava sisään Kartta korjaukset tehdään välittömästi, ja ne vahvistetaan täyttävän lääkärin allekirjoituksella Kartta. Huumeiden nimet on sallittu latinaksi.
11. Täytettäessä Kortit:
11.1. Merkitse kohtaan 1 ensimmäisen täyttöpäivämäärä Kortit.
Kohteet 2-6 Kortit täytetään potilaan henkilöllisyystodistuksen sisältämien tietojen perusteella.
11.2. Kohdassa 7 on pakollisen sairausvakuutuksen sarja ja numero, kohta 8 - henkilökohtaisen henkilökohtaisen tilin (SNILS) vakuutusnumero, kohta 9 - sairausvakuutusorganisaation nimi.
11.3. Pykälän 10 kohdassa ilmoitetaan etuuden luokkakoodi niiden kansalaisryhmien mukaan, jotka ovat oikeutettuja saamaan valtion toimeentulotukea sosiaalipalveluiden muodossa.<1>:
"1" - sodan invalidit;
"2" - Suuren isänmaallisen sodan osallistujat;
"3" - taisteluveteraanit 3 artiklan 1 kohdan 1-4 alakohdissa mainituista henkilöistä"
"4" - sotilashenkilöstö, joka palveli sotilasyksiköissä, laitoksissa, sotilasoppilaitoksissa, jotka eivät kuuluneet armeijaan 22. kesäkuuta 1941 - 3. syyskuuta 1945 välisenä aikana vähintään kuusi kuukautta, sotilashenkilöstö, jolle on myönnetty ansiomerkkejä tai mitaleja Neuvostoliitossa palvelua varten määrättynä aikana;
"5" - henkilöt, jotka on palkittu merkillä "piiritetty Leningradin asukas";
"6" - henkilöt, jotka työskentelivät suuren isänmaallisen sodan aikana ilmapuolustuksen kohteissa, paikallisessa ilmapuolustuksessa, puolustusrakenteiden, laivastotukikohtien, lentokenttien ja muiden sotilaallisten laitosten rakentamisessa aktiivisten rintamien takarajoilla, operatiivisilla vyöhykkeillä rautateiden ja valtateiden etulinjan osilla toimivat laivastot sekä Suuren isänmaallisen sodan alussa muiden valtioiden satamiin internoituneiden kuljetuslaivaston miehistön jäsenet;
"7" - kuolleiden (kuolleiden) vammaisten sotaveteraanien, Suuren isänmaallisen sodan osallistujien ja sotilasoperaatioiden veteraanien perheenjäsenet, Suuressa isänmaallisessa sodassa kuolleiden perheenjäsenet itsepuolustusryhmien henkilökunnan joukosta. paikallisen ilmapuolustuksen laitos- ja hätäryhmät sekä kuolleiden työntekijöiden sairaaloiden ja Leningradin kaupungin sairaaloiden perheenjäsenet;
"8" - vammaiset;
"9" - vammaiset lapset.
11.4. Kohdassa 11 mainitaan asiakirja, joka todistaa potilaan (potilaiden) henkilöllisyyden.
11.5. Kohdassa 12 mainitaan sairaudet (vammat), joiden osalta potilasta (coy) hoidetaan, ja niiden koodit Kansainvälisen tilastollisen sairauksien ja niihin liittyvien terveysongelmien luokituksen kymmenennen tarkistuksen (jäljempänä - ICD-10) mukaisesti.
Jos potilasta (potilaita) tarkkailee saman sairauden vuoksi useita erikoislääkäreitä (esimerkiksi peptisen haavataudin vuoksi yleislääkäri ja kirurgi), erikoislääkäri osoittaa jokaisen tällaisen sairauden kerran. ensin perustamaan ambulanssihavainto. Jos yksi tai useampi erikoislääkäri havaitsee potilaalla useiden etiologisesti toisiinsa liittymättömien sairauksien varalta, jokainen sairaus merkitään kohtaan 12.
11.6. Kohdassa 13 "Siviilisääty" kirjataan potilaan henkilöllisyystodistukseen sisältyvien tietojen perusteella, onko potilas (potilaat) naimisissa vai ei. Jos tietoja ei ole saatavilla, ilmaistaan ​​"tuntematon".
11.7. Kohta 14 "Koulutus" täytetään potilaan (potilaiden) mukaan:
asemassa "ammattilainen" on merkitty "korkeammaksi", "keskiarvoiseksi";
kohdassa "yleinen" on merkitty "keskiarvo", "perus", "alkuperäinen".
11.8. Kohta 15 "Työsuhde" täytetään potilaan (potilaiden) tai omaisten mukaan:
Kohdassa "suoritettu asepalvelus tai sitä vastaava palvelu" merkitään asepalveluksen suorittavat henkilöt<1>tai sitä vastaava palvelu; Positiolla "muu" tarkoitetaan kotitaloudessa työskenteleviä henkilöitä ja henkilöitä, joilla ei ole kiinteää asuinpaikkaa.
11.9. Jos potilaalla (potilailla) on vamma, merkitään kohtaan 16 "ensimmäistä kertaa" tai "uudelleen", vammaryhmä ja sen perustamispäivä.
11.10. Kohdassa 17 ilmoitetaan potilaan (potilaiden) mukaan työpaikka tai asema.
11.11. Työpaikan ja (tai) asuinpaikan muuttuessa vastaavat muutokset ilmoitetaan kohdissa 18 ja 19.
11.12. Kohdassa 20 ilmoitetaan kaikki ensimmäiset tai vasta vahvistetut lopulliset (määritellyt) diagnoosit ja koko nimi. lääkäri.
11.13. Kohdissa 21 ja 22 mainitaan veriryhmä ja Rh-tekijä ja kohdassa 23 potilaalla aiemmin esiintyneet allergiset reaktiot.
11.14. Kohdassa 24 erikoislääkäreistä tehdään kirjaa täyttämällä asianmukaiset rivit.
11.15. Kohtaa 25 käytetään potilaan (potilaiden) tilan kirjaamiseen seurannan aikana.
11.16. Kohta 26 sisältää virstanpylvään epikriisin, kohta 27 - tiedot lääketieteellisen organisaation osaston johtajan kuulemisesta, kohta 28 - lääketieteellisen komission johtopäätös 11.17. Kohdassa 29 kirjataan tiedot potilaasta/potilaista, joille ambulanssitarkkailu suoritetaan.
11.18. Kohdassa 30 on tiedot suoritetuista sairaalahoidoista, kohdassa 31 - tiedot tehdyistä kirurgisista toimenpiteistä, kohdassa 32 - tiedot röntgentutkimusten aikana saaduista säteilyannoksista.
11.19. Kohta 33 ja 34 vastaaville sivuille on liimattu toiminnallisten ja laboratoriotutkimusten tulokset.
11.20. Kohta 35 tallentaa epikriisin. Epikriisi myönnetään lääkintäorganisaation palvelualueelta poistuessa tai kuolemantapauksessa (postuumi epikriisi).
Peruuttamisen tapauksessa epikriisi lähetetään lääketieteelliselle organisaatiolle potilaan (potilaiden) lääketieteellisen tarkkailun paikassa tai luovutetaan potilaalle (potilaille).
Potilaan (potilaiden) kuolemantapauksessa laaditaan post mortem epikriisi, joka heijastaa kaikki sairaudet, vammat, leikkaukset ja tehdään post mortem lopullinen rubrikoitu (osiin jaettu) diagnoosi; mainitaan rekisteröintilomakkeen sarja, numero ja antopäivä sekä kaikki siihen merkityt kuolinsyyt.

Verkkokaupastamme voit ostaa erikseen.

Lomake 025/y 04 otettiin käyttöön vuonna 2004. Lomakkeen on kehittänyt terveysministeriö. Hyväksymisasiakirja - Tilausnumero 255. Avohoitoa tarjoavat laitokset (ilman sänkyä) käyttävät avohoitoa 025 / v 04.

Lomake 025 / y 04 täytetään potilaan ensimmäisen käynnin aikana laitoksessa tai kun hän poistuu kotoa tarjotakseen sairaanhoitopalveluja. Kortista luodaan yksi kopio yhdelle potilaalle yhdessä laitoksessa. Jos potilasta tarkkailee useat asiantuntijat, he käyttävät samaa asiakirjaa kirjaamiseen. Ensisijaisten asiakirjojen päällekkäisyys sekoittaisi väistämättä tapaushistorian ja vaikeuttaisi hoitoa.

Avohoitokorttilomaketta 025 / v 04 voivat käyttää kaikki sairaanhoidon avohoitoorganisaatiot sijainnista tai erikoistumisesta riippumatta. Lomaketta käyttävät FAP:t ja terveyskeskukset. Lomakkeen sijainti on klinikan rekisteri. Tänne täytät otsikkosivun tiedot.

Lääkärikorttilomake 025 / y 04 on vaakatyyppinen kortti, joka sisältää nimilehden ja sisäsivut tietojen syöttämistä varten. Painettaessa lomake tehdään täysin lomakkeen mukaisesti. Muutokset olemassa olevaan asiakirjaan eivät ole sallittuja.

Korttilomake 025/y 04 sisältää tärkeitä henkilötietoja potilaasta. Asiakirja sisältää paitsi peruspassin tiedot, myös puhelinnumerot, joiden avulla voit ottaa yhteyttä potilaaseen, tiedot työpaikasta. Muista syöttää vakuutusnumero ja SNILS. Henkilöille, joilla on etuja, sinun on syötettävä myös etukoodi. Jos kyseessä on vamma, vastaava sarake täytetään. Tiedot osoitteen ja työpaikan muutoksesta syötetään myös lomakkeelle 025 / v 04.

Sairaanhoitolaitoksessa lääkärikortti (lomake 025 / v 04) on avohoitopalveluja saavan kansalaisen pääasiakirja. Lomake sisältää ajantasaiset tiedot potilaan tärkeimmistä diagnosoiduista sairauksista. Tiedot jo olemassa olevista ambulanssitarkkailun kohteena olevien sairauksien esiintymisestä syötetään asianmukaisiin sarakkeisiin. Tämä on tärkeä lähde hoitavalle lääkärille.

Myös tiedot potilaan muuttujista, kuten veriryhmästä, Rh-tekijästä ja lääke-intoleranssista, ovat tärkeitä. Näillä tiedoilla on tärkeä rooli tietyntyyppisten ensiapuhoidon ja kirurgisten toimenpiteiden tarjoamisessa.

Kartta sisältää irtonaisia ​​arkkeja, jotka kuvaavat sairauksien kulun dynamiikkaa. Kaikki vierailut tai kotipalvelut kirjataan. Lomakkeeseen kirjataan myös työkyvyttömyystodistusten myöntämistapaukset. Hoidon aikana potilas saattaa tarvita sairaalahoitoa klinikan sairaalassa. Tässä tapauksessa lomake 025 / y 04 siirretään sairaalaan hoidon ajaksi ja lisätään sairaalassa olevan potilaan pääasialliseen potilastietokirjaan.

Osta lääkärikortti avohoitolomakkeelle 025 / v 04

Voit ostaa Moskovan potilaskortin lomakkeen 025 y 04 City Blank -painosta. Voimme tehdä yhden kopion avohoitokorttilomakkeesta 025 / y 04 tai tulostaa halutun kokoisen erän. Varastossa voi olla tietty määrä muotteja. Tarkista saatavuus esimiehiltä.

Voit noutaa lääkärinkortin henkilökohtaisesti käydessäsi toimistollamme. On mahdollista tilata kuriiritoimitus ovelle. Teemme myös yhteistyötä suurimpien kuljetusyritysten kanssa ja voimme lähettää ostokset mille tahansa Venäjän alueelle. Postitus onnistuu haluttuun paikkaan.

Lääkärit eivät aina ymmärrä ensisijaisten lääketieteellisten asiakirjojen ylläpitoa koskevien sääntöjen tärkeyttä; he eivät kiinnitä huomiota työssä käytettyihin tärkeimpiin kirjanpito- ja operatiivisiin lääketieteellisiin ja juridisiin asiakirjoihin, etenkään siihen, onko rekisteröintilomake 025 / v täytetty. oikein - avohoitokortti.

Lomake N 025 / y - aikuisväestölle avohoitoa tarjoavan lääketieteellisen organisaation pääasiallinen kirjanpitoasiakirja

Avohoidon kortin oikeaa toteuttamista, kirjanpitoa ja säilytystä varten sinun on tiedettävä perusterveystietojen ylläpitoa koskevat vaatimukset ja säännöt.

Materiaali sisältää täyttönäytteitä ja valmiita lomakkeita ladattavaksi.

↯ Lisää artikkeleita lehdessä

Pääasia artikkelissa

Avohoidon potilaskertomus tulee täyttää voimassa oleva sääntöjen järjestys ja täyttövaatimukset huomioiden, uuden lomakkeen N 025/v ylläpito-ohjeen mukaan vaaditaan pitkäaikaisia ​​ja operatiivisia tietoja potilaasta kirjattava sairauskertomukseen.

Kirjanpitolomake 025 / v: käytännesäännöt

1. Kuvaus potilaan tilasta, hoito- ja diagnostisista toimenpiteistä, hoidon tuloksista ja muusta tarpeellisesta tiedosta.
2. Kliinisten ja organisatoristen päätösten tekemiseen vaikuttavien tapahtumien kronologian noudattaminen.
3. Potilaaseen ja patologisen prosessin kulkuun mahdollisesti vaikuttavien sosiaalisten, fyysisten, fysiologisten ja muiden tekijöiden heijastus lääketieteellisissä tiedoissa.
4. Hoitavan lääkärin toimintansa, tehtäviensä ja merkityksensä oikeudellisten näkökohtien ymmärtäminen ja noudattaminen oikea suunnittelu;
5. Suositukset potilaalle tutkimuksen lopussa ja hoidon lopussa.

Edellytykset avohoitokortin myöntämiselle

• heijastavat potilaan valituksia, sairauden historiaa, objektiivisen tutkimuksen tuloksia, kliinistä (varmennettua) diagnoosia, määrättyjä diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä, tarvittavia konsultaatioita sekä kaikkia tietoja potilaan tarkkailusta esisairaalassa vaihe (ammattitutkimukset, ambulanssihavaintojen tulokset, kutsut ambulanssiasemalle ja muut);
• tunnistaa ja korjata riskitekijät, jotka voivat pahentaa taudin vakavuutta ja vaikuttaa sen lopputulokseen;
• esittää objektiivisia, perusteltuja tietoja sen varmistamiseksi, että lääkintähenkilöstö on "suojattu" valituksen tai oikeustoimien mahdollisuudelta;
• vahvistaa kunkin merkinnän päivämäärä;
• jokaisen merkinnän on oltava lääkärin allekirjoittama (koko nimen dekoodauksella).
• määrätä mahdollisista muutoksista, lisäyksistä, joissa on muutospäivämäärä ja lääkärin allekirjoitus;
• älä salli tallenteita, jotka eivät liity tämän potilaan sairaanhoidon tarjoamiseen;
• potilaskartan tietueiden tulee olla johdonmukaisia, loogisia ja harkittuja;
• lähettää potilas ajoissa lääketieteellisen toimikunnan kokoukseen ja lääketieteelliseen ja sosiaaliseen tutkimukseen;
• kiinnitä erityistä huomiota asiakirjoihin kiireellisen sairaanhoidon tarjoamisessa ja monimutkaisissa diagnostisissa tapauksissa;
• perustella määrätty hoito etuoikeutetulle potilasryhmälle;
• antaa etuoikeutetuille potilasryhmille reseptejä 3 kappaleena (yksi liitetään potilaan avohoitokorttiin).

Mikä säätelee lomakkeen 025 / v täyttämisvaatimuksia

Mikä säätelee lomakkeella 025 / y kirjaamismenettelyä valitusten keräämisen, anamneesin, objektiivisuuden, tutkimussuunnitelman, hoitosuunnitelman sekä määrättyjen lääkkeiden kirjaamisen osalta tilauksen lisäksi kansainvälisellä ei-kaupan nimellä?

Yllä olevan menettelyn lisäksi on noudatettava seuraavia lakimääräyksiä.

Mitä tietoja pitäisi olla avohoidon potilastiedotteessa

AT laskentataulukko antaa tietoa siitä, mitä tietoja kortille pitää tallentaa, miten ne tehdään ja milloin tehdään.

Lääkkeiden määrääminen ja määrääminen

Lääkkeiden määräämis- ja määräämismenettely on hyväksytty Venäjän terveysministeriön 20. joulukuuta 2012 päivätyllä määräyksellä N 1175n.

Menettelyohjeen 5 kohdan mukaan tiedot määrätystä ja poistuneesta lääkkeestä (lääkkeen nimi, kerta-annos, anto- tai antotapa ja -tiheys, kurssin kesto, lääkkeen määräämisen perustelut) ilmoitetaan avohoidon sairauskertomus.

Se, että lääkeresepti on määrätty lailliselle edustajalle, kirjataan potilaan avohoitoon.

Menettelytavan 3 kohdan perusteella lääkkeiden määräämisen ja määräämisen suorittaa lääkintätyöntekijä kansainvälisen yleisnimen ja sen puuttuessa ryhmittelynimen mukaisesti.

Jos lääkkeellä ei ole kansainvälistä yleisnimeä ja ryhmittelynimeä, lääkkeen määrää ja määrää lääketieteen ammattilainen kauppanimellä.

Huumeiden nimet on sallittu latinaksi.

Määrätessään luettelon II ja III luettelon huumausaineita ja psykotrooppisia lääkkeitä, joiden annos ylittää suurimman kerta-annoksen, lääkäri kirjoittaa tämän lääkkeen annoksen sanoin ja laittaa huutomerkin (menettelytavan 14 kohta).

Säännöt NS:n ja PV:n myöntämisestä ja nimittämisestä

Muutettiin NA:n ja PV:n nimitysjärjestystä. NS:n yhdistelmä opioidireseptorin antagonistin kanssa lisättiin määrällisen kirjanpidon piiriin kuuluvien lääkkeiden luettelon osaan I. Kuinka määrätä lääkkeitä nyt, lue ohjeet lehdessä "Apulaisjohtajalääkäri".

Artikkelissa on myös taulukoita NA:n ja PV:n lomakkeiden muodoista sekä NA:n ja PV:n enimmäismäärästä reseptiä kohden.

Lääkkeen antoreitti on osoitettu ilmoittamalla annoksen, tiheyden, antoajan suhteessa uneen (aamulla, yöllä) ja sen keston sekä ruoan kanssa vuorovaikutuksessa olevien lääkkeiden käyttöajan suhteessa ruokailuun (ennen ateriat, aterioiden aikana, ruokailun jälkeen) (määräyksen kohta 17).

Menettelyn kohdassa 25 tarkoitetuissa tapauksissa lääkkeiden määrääminen kirjataan potilaan lääketieteellisiin asiakirjoihin ja vahvistetaan lääkintätyöntekijän ja osastopäällikön (vastaava lääkäri tai muu valtuutettu henkilö) allekirjoituksella.

Lääkemääräyksen yhteydessä lääketieteellisen toimikunnan päätöksellä lääketieteellisen toimikunnan päätös kirjataan potilaan lääketieteellisiin asiakirjoihin (menettelyn kohta 27).

Näin ollen, kun potilaan sairauskertomukseen määrätään lääkkeitä, ilmoitetaan:

1. Lääkkeen nimi (kansainvälinen omistusoikeus, ryhmittymä tai kauppa; lääkkeiden nimet saa merkitä latinaksi).
2. Antotapa (annos, tiheys, antoaika suhteessa uneen (aamu, yö), antamisen kesto, antoaika suhteessa aterioihin (ennen ateriaa, aterioiden aikana, aterioiden jälkeen).
3. Perustelut lääkkeen määräämiselle.
4. Se tosiasia, että lääkeresepti on määrätty lailliselle edustajalle (jos sellainen on olemassa).
5. Lääketieteellisen toimikunnan päätös lääkkeen määräämisestä (vahvistetuissa tapauksissa).
6. Lääkkeen määrääneen terveydenhuollon ammattilaisen allekirjoitus.
7. Osaston johtajan, päivystävän lääkärin tai muun valtuutetun henkilön allekirjoitus (vakiotapauksissa).
8. Lääketieteellisen toimikunnan sihteerin allekirjoitus (vakiintuneissa tapauksissa).

Kuinka toimittaa potilaalle potilastiedot. Uudet säännöt

Avohoidon yhteydessä kerromme, miten lakia saatetaan käytäntöön ja sairaaloiden osastoilla.

Ohje

Lomake N 025 / y - tärkein kirjanpitoasiakirja, joka tarjoaa avohoitoa aikuisväestölle

Erot: avohoitokorttilomake 025 / y-04 ja 025 / v

Lomakkeella nro 025 / y on merkittäviä eroja edeltäjäänsä - lomake nro 025 / -04 "Avohoidon potilaskertomus". Se on yksityiskohtaisempi, eli sitä täytettäessä sinun on annettava lisätietoja potilaasta.

Kuitenkin juuri sen yksityiskohtaisuuden ansiosta uusi lomake voi kertoa lääkäreille, mitä potilasta koskevia tietoja on sisällytettävä ensisijaisiin lääketieteellisiin asiakirjoihin.

Kirjanpitolomakkeen N 025 / v täyttömenettely

(hyväksytty Venäjän federaation terveysministeriön määräyksellä 15. joulukuuta 2014 N 834n)

1. Rekisteröintilomake N 025 / y (jäljempänä kortti) on aikuisväestölle avohoidossa sairaanhoitoa tarjoavan lääketieteellisen organisaation (muu organisaatio) (jäljempänä lääketieteellisen organisaation) pääasiallinen kirjanpitoasiakirja. .

2. Kortti täytetään jokaisesta ensimmäistä kertaa avohoitoon hakeneesta potilaasta. Jokaista sairaanhoitoa avohoitoa tarjoavan lääketieteellisen organisaation tai sen rakenneyksikön potilasta kohti täytetään yksi kortti riippumatta siitä, kuinka monta lääkäriä hoitaa.

3. Kortteja ei ylläpidetä potilaille, jotka hakeutuvat avohoitoon sairaanhoitoon erikoistuneisiin lääkintäorganisaatioihin tai niiden rakenteisiin syöpätautien, ftisiologian, psykiatrian, psykiatrian-narkologian, ihotautien, hammaslääketieteen ja oikomishoidon aloilla, jotka täyttävät ilmoittautumislomakkeensa.

4. Kortin täyttävät lääkärit, toisen asteen ammatillisen koulutuksen saaneet sairaanhoitajat, jotka tekevät itsenäisen ajanvarauksen, täyttävät avohoidossa sairaanhoitoa saavien potilaiden rekisterin.

5. Lääkärijärjestön rekisterissä olevat kortit ryhmitellään piiriperiaatteen mukaisesti.Sosiaalipalveluihin oikeutettujen kansalaisten kortit on merkitty kirjaimella "L" (kortin numeron vieressä).

6. Kortin otsikkolehti täytetään lääketieteellisen organisaation rekisterissä, kun potilas hakeutuu ensimmäisen kerran sairaanhoitoon.

7. Kortin otsikkosivulle on kiinnitetty lääketieteellisen organisaation koko nimi sen perustamisasiakirjojen mukaisesti, OGRN-koodi, kortin numero on merkitty - lääketieteellisen organisaation vahvistama korttien yksilöllinen rekisteröintinumero.

8. Kortti heijastaa sairauden kulun luonnetta (vamma, myrkytys) sekä kaikkia hoitavan lääkärin suorittamia diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä, jotka on kirjattu niiden järjestykseen.

9. Kortti täytetään jokaisella potilaan käynnillä. Karttaa ylläpidetään täyttämällä asiaankuuluvat osiot.

10. Merkinnät tehdään venäjäksi, siististi, ilman lyhenteitä, kaikki tarvittavat korjaukset Korttiin tehdään välittömästi, vahvistaen kortin täyttävän lääkärin allekirjoituksella. Huumeiden nimet on sallittu latinaksi.

11. Korttia täytettäessä

11.1. Merkitse sarakkeeseen 1 kortin ensimmäisen täyttöpäivämäärä. Kohteet 2 - 6 Kortit täytetään potilaan henkilöllisyystodistuksessa olevien tietojen perusteella.

11.2. Kohdassa 7 on pakollisen sairausvakuutuksen sarja ja numero, kohta 8 - henkilökohtaisen henkilökohtaisen tilin (SNILS) vakuutusnumero, kohta 9 - sairausvakuutusorganisaation nimi.

11.3. Rivillä 10 ilmoitetaan etuuden luokkakoodi niiden kansalaisryhmien mukaan, jotka ovat oikeutettuja saamaan valtion toimeentulotukea sosiaalipalveluiden muodossa:

• "1" - sodan invalidit;
• "2" - Suuren isänmaallisen sodan osallistujat;
• "3" - taisteluveteraanit liittovaltion lain 12.01.95 N 5-FZ "Veteraaneista" 3 §:n 1 momentin 1-4 alakohdissa määriteltyjen henkilöiden joukosta;
• "4" - sotilashenkilöstö, joka palveli sotilasyksiköissä, laitoksissa, sotilasoppilaitoksissa, jotka eivät kuuluneet armeijaan 22. kesäkuuta 1941 - 3. syyskuuta 1945 välisenä aikana vähintään kuusi kuukautta, sotilashenkilöstö, jolle on myönnetty ansiomerkkejä tai mitaleja Neuvostoliitossa palvelua varten määrättynä aikana;
• "5" - henkilöt, jotka on palkittu merkillä "piiritetty Leningradin asukas";
• "6" - henkilöt, jotka työskentelivät suuren isänmaallisen sodan aikana ilmapuolustuksen kohteissa, paikallisessa ilmapuolustuksessa, puolustusrakenteiden, laivastotukikohtien, lentokenttien ja muiden sotilaallisten laitosten rakentamisessa aktiivisten rintamien takarajoilla, operatiivisilla vyöhykkeillä rautateiden ja valtateiden etulinjan osilla toimivat laivastot sekä Suuren isänmaallisen sodan alussa muiden valtioiden satamiin internoituneiden kuljetuslaivaston miehistön jäsenet;
• "7" - kuolleiden (kuolleiden) vammaisten sotaveteraanien, Suuren isänmaallisen sodan osallistujien ja sotilasoperaatioiden veteraanien perheenjäsenet, Suuressa isänmaallisessa sodassa kuolleiden perheenjäsenet itsepuolustusryhmien henkilökunnan joukosta. paikallisen ilmapuolustuksen laitos- ja hätäryhmät sekä kuolleiden työntekijöiden sairaaloiden ja Leningradin kaupungin sairaaloiden perheenjäsenet;
• "8" - vammaiset;
• "9" - vammaiset lapset.

11.4. Rivi 11 osoittaa asiakirjan, joka todistaa potilaan henkilöllisyyden.

11.5. "12" tarkoittaa sairauksia (vammoja), joille potilaan (coy) ambulanssitarkkailu suoritetaan, ja niiden koodia Kansainvälisen tilastollisen tautien ja niihin liittyvien terveysongelmien luokituksen kymmenennen tarkistuksen (jäljempänä - ICD-10) mukaisesti.

Jos potilasta tarkkailee useita erikoislääkäreitä saman sairauden vuoksi (esimerkiksi peptisen haavataudin vuoksi yleislääkäri ja kirurgi), kunkin tällaisen sairauden osoittaa kerran ambulanssitarkkailun suorittanut erikoislääkäri. . Jos yksi tai useampi erikoislääkäri havaitsee potilaan useiden etiologisesti toisiinsa liittymättömien sairauksien varalta, jokainen sairaus merkitään kohtaan 12. .

11.6. Siviilisääty-osiossa kirjataan potilaan henkilöllisyystodistuksen sisältämien tietojen perusteella, onko potilas naimisissa vai ei. Jos tietoja ei ole saatavilla, ilmaistaan ​​"tuntematon".

11.7. "Koulutus" täytetään potilaan sanojen mukaan:

• asemassa "ammattilainen" on merkitty "korkeammaksi", "keskiarvoiseksi";
• kohdassa "yleinen" on merkitty "keskiarvo", "perus", "alkuperäinen".

11.8. 15 - "Työsuhde" täytetään potilaan tai omaisten mukaan:

• Kohdassa "suoritettu asepalvelus tai sitä vastaava palvelu" merkitään asepalvelusta tai sitä vastaavaa palvelusta suorittavat henkilöt;
• Kohdassa "eläkeläinen (ka)" merkitään ei-työvoimaiset henkilöt, jotka saavat työvoimaa (vanhuuden, vamman, elättäjän menetyksen vuoksi) tai sosiaalieläkettä;
• Asema "opiskelija(t)" tarkoittaa oppilaitosten opiskelijoita;
• Asema "ei toimi" tarkoittaa työkykyisiä kansalaisia, joilla ei ole työtä ja tuloja, jotka ovat ilmoittautuneet työvoimatoimistoon löytääkseen sopivan työn, etsivät työtä ja ovat valmiita aloittamaan sen;
• Tehtävä "muut" sisältää kotitaloudessa työskentelevät henkilöt ja henkilöt, joilla ei ole kiinteää asuinpaikkaa.

11.9. Jos potilaalla on vamma, sarakkeessa 16 on "ensimmäisen kerran" tai "uudelleen", vammaisuusryhmä ja sen perustamispäivämäärä.

11.10. Kohdassa 17 ilmoitetaan potilaan mukaan työpaikka tai asema.

11.11. Työpaikan ja (tai) asuinpaikan muuttuessa vastaavat muutokset ilmoitetaan kohdissa 18 ja 19.

11.12. 20 - kaikki ensimmäiset tai vasta vahvistetut lopulliset (määritellyt) diagnoosit ja lääkärin koko nimi ilmoitetaan.

11.13. Kohdissa 21 ja 22 merkitään veriryhmä ja Rh-tekijä sekä kohtaan 23 potilaalla aiemmin esiintyneet allergiset reaktiot.

11.14. Kohdassa "24" lääketieteen erikoislääkäreitä koskevat tietueet tehdään täyttämällä asianmukaiset rivit.

11.15. Kohdaa 25 käytetään potilaan tilan kirjaamiseen seurannan aikana.

11.16. "26" sisältää virstanpylvään epikriisin, kohta 27 - tiedot lääketieteellisen organisaation osaston päällikön kuulemisesta, kohta 28 - lääketieteellisen komission johtopäätös.

11.17. Tiedot potilaasta, jolle ambulanssitarkkailu suoritetaan, on kirjattu kohtaan 29.

11.18. Kohdassa 30 on tiedot suoritetuista sairaalahoidoista, kohdassa 31 - tiedot tehdyistä kirurgisista toimenpiteistä, kohdassa 32 - tiedot röntgentutkimuksissa saaduista säteilyannoksista.

11.19. Kohta 33 ja 34 vastaaville sivuille on liimattu toiminnallisten ja laboratoriotutkimusten tulokset.

11.20. 35 tallentaa epikriisin. Epikriisi myönnetään lääkintäorganisaation palvelualueelta poistuessa tai kuolemantapauksessa (postuumi epikriisi).

Peruuttamisen tapauksessa epikriisi lähetetään lääketieteelliselle organisaatiolle potilaan lääketieteellisen tarkkailun paikassa tai luovutetaan potilaalle.

Potilaan kuolemantapauksessa laaditaan post mortem epikriisi, joka heijastaa kaikki siirretyt sairaudet, vammat, leikkaukset ja tehdään postuumi lopullinen rubrikoitu (osiin jaettu) diagnoosi; mainitaan rekisteröintilomakkeen "Lääketieteellisen kuolintodistuksen" sarja, numero ja antamispäivä sekä kaikki siihen merkityt kuolinsyyt.