Hemorragisen diateesin luokitus. Hemorragisen diateesin erotusdiagnoosi
SBEI HPE "Bashkir State Medical University"
Venäjän federaation terveysministeriö
SAIRAUDEN HISTORIA
Potilas: M. C. Ya. (40 vuotias)
Päädiagnoosi: oikeanpuoleinen kystinen poskiontelotulehdus
Kuraattori, opiskelija E.K. Buvaeva
Lääketieteellinen tiedekunta
Ryhmä 411B
I. Passin osa:
Koko nimi: M.Ch.Ya.
Ikä: 40 vuotta vanha.
Sukupuoli Nainen
Vastaanottopäivä: 02.09.2015
Työpaikka, ammatti: Dyurtyuli, Keskussairaala. Lääketieteellinen teknologia.
Asuinpaikka: Dyurtyuli
Päädiagnoosi: oikeanpuoleinen kystinen poskiontelotulehdus.
Samanaikaiset sairaudet: Atooppinen keuhkoastma, allerginen nuha, SVD.
Ei ole komplikaatioita.
II. Potilaan valitukset hoitolaitokseen saapumisen yhteydessä:
Vastaanottohetkellä kipu pään oikealla puolella (erityisesti silmäradassa), tukkoisuus, yskä, yleinen huonovointisuus, heikkous, raskaus puhuttaessa.
Valitukset kuratoinnin aikana:
Potilas kokee kohtalaista kipua pään oikealla puolella, panee merkille kivun erityispiirteet parietaalialueella ja kiertoradalla. Nenän tukkoisuus, kuiva yskä, heikkous, kuume.
III. Anamnes morbi:
Potilaalla on ollut vuoden ajan kipua pään oikealla puolella, erityisesti silmän kiertoradan alueella, kruunu, myös niska kipeä ja verenpaine kohonnut. Kivut alkoivat marraskuussa 2014. Joulukuussa potilas meni neurologille, ja hänellä diagnosoitiin autonominen toimintahäiriö, kallonsisäinen hypertensio. 26.1.2015 tehtiin magneettikuvaus. Kesäkuussa 2015 potilas alkoi kokea nenän tukkoisuutta, nenän vuotamista, hajuaistin heikkenemistä ja samaa kipua. Heinäkuun lopussa potilaan mukaan hän vilustui, hänellä oli yskää, nenä vuotaa, lämpötila 39C. Asuinpaikan sairaalan terapeutti määräsi antibioottihoidon. Kolmen kuukauden kuluessa potilas otti verisuonia supistavia tippoja nenään. Potilas meni 10. elokuuta 2015 sairaalaan ja hänelle määrättiin suunniteltu leikkaus. 09/02/15 tuli RCH:n ENT-osastolle. G.G. Kuvatova.
IV. Anamnes vitae:
Hän syntyi 29.6.1975 Valko-Venäjän tasavallassa. Hän kasvoi ja kehittyi ikänsä mukaan. Hänellä on kaksi koulutusta: keskiasteen erityiskoulutus ja korkeampi. Toiminut 18-vuotiaasta lähtien. Sosiaaliset olosuhteet ovat hyvät.
Aiemmat sairaudet: ARVI (sairas noin 1 kerran vuodessa), vihurirokko, vesirokko, gastriitti. Tehtiin kolekystektomia. Perinnöllistä historiaa ei rasiteta.
V. Allergologinen historia: Allerginen nuha, siitepölyherkistyminen ja bronkoobstruktiivinen oireyhtymä. Potilaan mukaan allergisia reaktioita ei ole.
VI. Objektiivinen tutkimus:
Yleinen kunto on tyydyttävä
Tietoisuus on selkeä
Paikka aktiivinen
Kasvojen ilme on rauhallinen
Vapaa kävely
Asennon suora
Oikein suunnattu tilassa ja ajassa
Fyysinen rakenne on oikea, rakenne on normosteeninen. Pituus 165, paino 67 kg.
Ihon väri on normaali, ei ole patologisia ihottumia, ei ole liiallista hikoilua, ei ole näkyviä kasvaimia, ei ole turvotusta. Ihonalainen rasvakerros on kohtalaisesti kehittynyt.
Hiusten kasvu naisen tyypin mukaan. Kynsilevyt ovat normaaleja.
Sclera kellertävä.
Kilpirauhanen ei ole laajentunut.
Imusolmukkeet ovat käsin kosketeltavat submandibulaariset.
Kehon lämpötila 37,2 C. BP 110/70 mmHg, syke 79 lyöntiä minuutissa.
VII. Elinjärjestelmien tutkimus
)Hengityselimet: Nenä on suora, nenän kautta hengittäminen vaikeaa, vuotoa tulee. Verenvuotoa ei ole. Kurkunpää ei ole epämuodostunut, turvotusta ei ole. Ääni on hiljainen. Rintakehä on normosteeninen. Supra- ja subclavian kuoppa on kohtalaisen kovera, kylkiluiden välisten tilojen leveys on 1,2 cm, kylkiluiden suunta on kohtalaisen vino. Epigastrinen kulma on suora, lapaluu ja solisluun kohtalaisesti ulkonevat. Rintakehä on symmetrinen. Rintakehän liikkeet hengityksen aikana ovat tasaisia, kylkiluiden väliset tilat eivät vajoa tai työnty ulos. Hengitysliikkeitä on 21 minuutissa. Hengitys on syvää, rytmistä, ei hengenahdistusta, ei hengityksen vinkumista. Hengitystyyppi on sekalainen. )Sydän- ja verisuonijärjestelmä: Sydämen alueella rintakehä ei ole epämuodostunut, pulsaatiot eivät ole näkyvissä. Ei ole näkyvää pulsaatiota, epigastrinen pulsaatio. Paikallinen kärkilyönti tunnustetaan 5. kylkiluiden välisessä tilassa 1 cm mediaalisesti vasemmasta keskisolkiluun linjasta, pinta-ala 2 neliöcm, kohtalaisen voimakas. sydämen äänet ovat vaimeat, rytmi on oikea. Syke 78 minuutissa. Ääniä ei havaittu seistessä, istuessa tai vasemmalla kyljellään. Verisuonia tutkittaessa ei ole havaittavissa näkyvää pulsaatiota ja patologisia muutoksia. Kaulakuopan ja epigastrisen alueen valtimoissa ei ole näkyvää pulsaatiota. Valtimopulssi on sama molemmissa säteittäisvaltimoissa, 78/min, rytminen, tyydyttävä täyttö ja jännitys. Valtimopaine olkapäävaltimoon: 110/70 mm Hg. molemmilla käsillä. )Ruoansulatusjärjestelmä: Ruokahalu pelastettu. Närästys, röyhtäily, pahoinvointi, ilmavaivat - poissa. Tuoli on normaali. Kieli on kirkkaan vaaleanpunainen, kostea, vuorattu valkoisella pinnoitteella, papillaarikerros on korostunut. Hampaat: ei havaittu kariesmuutoksia, ei proteeseja. Ienet ovat vaaleanpunaisia, tiheitä, ilman verenvuodon merkkejä. Vatsa on normaali, ei turvotusta, ei kipua. Sappirakko on poistettu. Suoli, maksa, haima - ilman ominaisuuksia. )Virtsaelimet: Lannerangan kipua ei ole, virtsaaminen ei häiriinny. Pasternatskyn oire on negatiivinen molemmin puolin. Munuaisia ei määritetä tunnustelulla. VIII. ENT-elinten tutkimus. 1)
Nenä ja sivuontelot:Oikean muotoinen nenä. Nenän iho on lihanvärinen, normaalikosteus. Oikean poskiontelon alueella on lievää ihon turvotusta. Nenän tunnustelu on tuskallista. Arkuus havaitaan poskionteloalueen tunnustelussa. Hengitys on vaikeaa, heikentynyt oikealla puolella. Hajuaisti on hieman heikentynyt. Anterior rhinoscopy: Nenän eteinen on vapaa, iholla on karvoja. Oikean turbiinien limakalvo on hyperemia, vasemmalla vaaleanpunainen. Keski- ja alempien nenäkanavien ontelot oikealla ja vasemmalla ovat kaventuneet, nenäkonchojen limakalvon pinta on peitetty limakalvolla, ja myös vuoteiden kerääntymiä nenäontelon pohjalle havaitaan. Nenän väliseinä on keskiviivalla, sillä ei ole merkittävää kaarevuutta. Nielu: Suuontelon limakalvo on normaalivärinen, patologisia muutoksia ei ole. Hampaat on desinfioitu, kieli puhdas ja kostea. Suun nielun limakalvo on vaaleanpunainen, ilman patologisia muutoksia. Suunnielun:Pehmeän kitalaen limakalvo, palatine kaaret on vaaleanpunainen, kostea, puhdas. Palatiinirisat eivät ulotu kaarien ulkopuolelle, kaareihin ei ole tartuntoja, aukot ovat ilman patologisia muutoksia. Kaaret ovat vaaleanpunaisia, patologisia muutoksia ei määritetä. Nenänielun (posterior rhinoscopy):Fornix ja choanae ovat ilmaisia. Mätä ei valu nielun takaseinää pitkin. Nielun risa on vaaleanpunainen, ei laajentunut. Turbinaattien takapäät eivät ole laajentuneet, limakalvo on hyperemia, turvotus. Kurkunpään nielu: Kurkunpään limakalvo (valleculae, pyriform poskiontelo) on sileä, vaaleanpunainen. Kielinielurisa on väriltään vaaleanpunainen, normaalikokoinen. Kurkunpää: AD: Korvan iho on väriltään vaaleanpunainen, kohokuvio ei muutu, paine tragus on kivuton. Ulkoisen tutkimuksen aikana mastoidiprosessin iho on vaaleanpunainen, turvotusta ei ole, tunnustelu on kivutonta. Otoskoopiassa: ulkoinen kuulo on normaali, seinien tunkeutumista ei havaita, patologista vuotoa ei ole. Rikkiä on kertynyt hieman. tärykalvo ei ole muuttunut, harmaa. tärykalvon pinnalla näkyvät seuraavat tunnistuselementit: napa, vaalea kartio, vasaran kahva, vasaran lyhyt prosessi, etu- ja takapoimu. Perforaatioita ja arpia ei löytynyt.: Korvan iho on väriltään vaaleanpunainen, kohokuvio ei muutu, paine tragus on kivuton. Ulkoisen tutkimuksen aikana mastoidiprosessin iho on vaaleanpunainen, turvotusta ei ole, tunnustelu on kivutonta. Otoskoopiassa: ulkoinen kuulo on normaali, seinien tunkeutumista ei havaita, patologista vuotoa ei ole. Rikkiä on kertynyt hieman. tärykalvo ei ole muuttunut, harmaa. tärykalvon pinnalla näkyvät seuraavat tunnistuselementit: napa, vaalea kartio, vasaran kahva, vasaran lyhyt prosessi, etu- ja takapoimu. Perforaatioita tai arpia ei löytynyt. Kuulopassi. ADPARAMETERSASAbs.ear noiseAbs.6 metriä kuiskauspuhe 6 metriä - puhekieli - VKSVK45 s15 s45 s15 s45 sS 2048 (ilma) 45 s + Rinne-kokemus + Federici-kokemus + Weber-kokemus + Gellet-kokemus + Schwabach-kokemus + Vestibulaaripassi. Huimaus, oksentelu, tasapainon menetys - ajoittain. Spontaani nystagmus - ei. Sormitesti on normaali. Sormitesti on normaali. Rombergin kannalla ei ole koordinointirikkomuksia. Suora askel ei muutu. Kylkikäynti ei häiriinny. Dysdiadokokineesia ei havaittu. Fistulakesti (ei tehty). IX. Alustava diagnoosi: Leuan hemisinusiitti. X. Laboratoriotutkimusmenetelmät: Yleinen verianalyysi: Indikaattorit Tulos Normi Leukosyytit 5,24,0-9,0 Punasolut 3,853,9-5,0 Hemoglobiini 121 g/l 110-160 g/l Verihiutaleet 220 150-400 Lymfosyytit 29 % 19-37 % Stab %utrophiled4 %utrophils -62 % monosyyttejä 5 % 3-11 % ESR12 mm/tunti Jopa 15 mm/tunti Yleinen virtsan analyysi: Väri - oljenkeltainen läpinäkyvä Ominaispaino 1018 Leukosyytit 1-0-2 B / x veri: Kokonaisproteiini - 82,6 Glukoosi - 3,94 Urea - 5,2 Kolesteroli - 4.2 Bilirubiini yhteensä - 13.2 Reumatekijä - neg. C-reaktiivinen. Proteiini - neg. Koagulogrammi: Fibrinogeeni - 2,8 Protrombiiniaika -13 Tromboosiindeksi - 90 Röntgentutkimus: Nasolabiaalisen projektion röntgenkuvassa määritetään oikean poskiontelon homogeeninen pallomainen tummuminen. Patologisia muutoksia ei havaittu vasemman yläleuan, etuosan, sivuonteloiden eikä etmoidisen labyrintin soluissa. Johtopäätös MRI: MR-kuva oikean poskiontelon kystasta, vasemmanpuoleinen hemisinusiitti. Pieni ulkoinen vesipää. X. Kliininen diagnoosi ja sen perusteet: Pääsairaus:oikeanpuoleinen kystinen poskiontelotulehdus Samanaikainen sairaus:Atooppinen keuhkoastma, allerginen nuha, SVD. Diagnoosi tehtiin sen perusteella Taudin historia: potilaan valitukset (pysyvä runsas limainen vuoto nenästä, jatkuva tukkoisuus molemmissa nenäpuolisoissa, kipu pään oikealla puolella, silmäkuopat, pään kruunu). Taudin historiasta. Tiedot objektiivisesta tutkimuksesta: anterior rhinoscopy. Lisätutkimuksen tiedot: nenän ja sivuonteloiden röntgenkuvaus nasolaabiaalisessa projektiossa, MRI-tiedot. XI. erotusdiagnoosi. XII. Hoito: )Leikkaus: Operaatio nro 847 suoritettu Potilaan nimi: Murtazina Ch.Ya. Kirurgi: Yanborisov T.M. Käyttösisko: Syundyukova A. Leikkaus: oikeanpuoleinen endoskooppinen poskionteloiden poisto Kesto: 40 min. Toiminnan edistyminen: Sol-injektiot tehtiin. Novocaini 2,0 % - 5,0 ml, katso Solin lisäys. Adrenaliini 0,1 % "projektiopisteissä": keskiturbinaatin kiinnityspaikka, keskiturbinaatin etupää, nenän väliseinä; Poistettu uncinate prosessi, polyypit keskimmäisestä nenäkäytävästä, sphenoetmoid space. Endoskoopin ohjauksessa patologinen sisältö oikeasta poskiontelosta poistetaan huolellisesti Blaxley-pihdeillä, poskiontelo pestään. Frontaalisen poskiontelon fisteli, poskiontelo on vapaasti tutkittu. Tamponaatti homeostaattisella sienellä. Hän suoriutui leikkauksesta tyydyttävästi. Materiaali lähetettiin hystille. Opiskelu. )Sairaanhoidon: Rep.: Dr. Diazolini 0,1 N 10. S. 1 tabletti 2 kertaa päivässä ..: Sol. Naftitsiini 0,1 % 10 ml. S. Tipat nenään (3 tippaa 3 kertaa päivässä jokaiseen nenäkäytävään). Rp.: "Cefotaxim" 1.0.t.d.N. kymmenen S. Liuota injektiopullon sisältö 5 ml:aan suolaliuosta, pistä lihakseen 3 kertaa päivässä. Nenän limakalvon voitelu 10 % hopeanitraattiliuoksella. Yleiskunto on tyydyttävä, tajunta on selvä, asento aktiivinen. Potilas valittaa kivuista silmän kiertoradan lähellä, pään oikealla puolella, nenän tukkoisuutta, yskää ja yleistä huonovointisuutta. Verenpaine 110/70, lämpötila 37,2 C. Hengitystiheys 21, syke 78. Oikean puolen nenän limakalvo on hyperemia, vasemmalla vaaleanpunainen, vuotoa on. Kurkunpää-äänipoimut harmaat, symmetrisesti kiinni. Nielun kaaret ovat hieman hypereemiset. Yleiskunto on tyydyttävä, tajunta on selvä, asento aktiivinen. Valitukset nuhasta, päänsärystä. Verenpaine 120/70, lämpötila 37,0 C. Hengitystiheys 21, syke 80. Oikean puolen nenän limakalvo on hyperemia, vasemmalla vaaleanpunainen, vuotoa on. Kurkunpää-äänipoimut harmaat, symmetrisesti kiinni. Zev - palatine kaaret ovat hieman hyperemia. Yleiskunto on tyydyttävä, tajunta on selvä, asento aktiivinen. Ei valituksia. BP 120/70, lämpötila 36,8 C. Hengitystiheys 18, syke 80. Nenä - vaaleanpunainen limakalvo, on vuotoa. Kurkunpää-äänipoimut harmaat, symmetrisesti kiinni. Zev - ei muutosta. XIV. Ennaltaehkäisy: Ennaltaehkäisy on epäspesifistä. Immunostimuloiva hoito. XV. Ennuste: Elämälle - suotuisa. Hyvä palautumiseen. Työtoiminnalle - edullinen. sairaan analyysin diagnoosihoito Luettelo käytetystä kirjallisuudesta 1.http://lookmedbook.ru/ Ovchinnikov Yu. M., Lopatin A. S., Gamov V. P. Nenän, nielun, kurkunpään ja korvan sairaudet. (2008). Otorinolaringologia: oppikirja Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A., 2011. Kirurginen stomatologia: oppikirja (Afanasiev V.V. ja muut); alle yhteensä toim. V. V. Afanasjev. - M.: GEOTAR-Media, 2010
Lähetä hyvä työsi tietokanta on yksinkertainen. Käytä alla olevaa lomaketta
Opiskelijat, jatko-opiskelijat, nuoret tutkijat, jotka käyttävät tietopohjaa opinnoissaan ja työssään, ovat sinulle erittäin kiitollisia.
Isännöi osoitteessa http://www.allbest.ru/
PSU im. T.G. Shevchenko
Lääketieteellinen tiedekunta
Osasto "Onkologian syklin kirurgia"
Pää osasto
Taudin historia
Kuroinnin aloitus: 14.10.2015.
Kuroinnin päättyminen: 17.10.2015.
Sairaushistorian toimituspäivä: 24.10.15.
1 Passin osa
1. Sukunimi, nimi, sukunimi:
2. Syntymävuosi (ikä):
3. Sukupuoli: mies.
4. Opiskelupaikka:
5. Pysyvä asuinpaikka:
7. Sairaalaan saapumisen päivämäärä ja kellonaika:
8. Ohjaus: alku. hunaja. sl.
9. Lähettävän laitoksen diagnoosi: Akuutti hengityselinsairaus.
10. Kliininen diagnoosi: Krooninen molemminpuolinen sinuiitti akuutissa vaiheessa.
II. Valitukset
Valitukset kuratoinnin aikana:
Nenän tukkoisuuteen.
Yleinen heikkous.
Kehonlämmön nousu (38 0 С)
Runsas mukopurulenttinen vuoto.
Päänsärky otsassa, jota pahentaa kumartuminen eteenpäin.
Täydellinen hajun puute (anosmia).
III. Nykyisen sairauden historia
(Anamnesis morbi)
Potilaan mukaan sairaus alkoi akuutisti, 12.10.2015. kehon lämpötilan noususta 39 0 C:een, johon liittyy yleinen heikkous, letargia, kipu, kun sitä painetaan poskionteloalueella. Hypotermia vaikutti tähän. Hän ei ottanut itsenäistä hoitoa, hän kääntyi lääketieteellisen osaston johtajan puoleen. palvelu terapeutille. Hänet lähetettiin sairaalahoitoon valtionyliopiston ENT-osastolle. RKB. diagnoosia ja asianmukaista hoitoa varten.
IV. Elämäntarina(Anamnesis vitae)
Syntyi ajoissa 1996. Hän sai imetyksen, ei kärsinyt riisitaudista. 7-vuotiaasta lähtien hän kävi koulua, opiskeli hyvin, ei jäänyt jälkeen ikäisensä fyysisessä ja henkisessä kehityksessä. Lapsuuden ja nuoruuden asumisolosuhteet ja ravitsemus ovat hyvät. Perheympäristö on hyvä.
Perhehistoria. Hän asuu Tiraspolissa erillisessä asunnossa, elinolot ovat tyydyttävät, kokonaisbudjetti on tyydyttävä, tilanne on suotuisa. Hän syö kotona, ruoka on tyydyttävää. Alkoholin, huumeiden ja tupakoinnin kieltäminen.
Menneet sairaudet. Potilaan mukaan hänellä oli lapsuudessa vihurirokko, vesirokko. HIV, hepatiitti, tuberkuloosi kiistää. Toiminnan olemassaolo kiistää.
allerginen historia. Allergiset reaktiot lääkkeille, ruoalle, kasvien siitepölylle jne. ei hylätä.
Vakuutushistoria.
V. Nykytila (Status praesens)
YLEINEN TARKASTUS:
Yleinen kunto: kohtalainen.
Tietoisuus: selkeä.
Asento: aktiivinen.
Rakenne: asteeninen. Pituus 190 cm, paino 70 kg.
Kehon lämpötila: 38,5C
Iho: vaaleanpunainen; kuoriutuminen, fokaalinen pigmentaatio, ihottumat, verenvuodot, "hämähäkkisuonet", angioomat, arpia, naarmuuntumista, ihottumaa, kutinaa, ei.
Näkyvät limakalvot: ei muutoksia, vaaleanpunainen väri, normaali kosteus.
Hiukset: hiustyyppi vastaa sukupuolta.
Kynnet: säännöllinen muoto - soikea, sileä pinta, läpinäkyvä. Ei raitoja, haurautta, tylsyyttä.
Ihonalainen rasvakudos on kohtalaisesti kehittynyt.
Turvotusta ei ole.
Perifeeriset imusolmukkeet (kohdunkaulan, takaraivo, submandibulaariset, kainalot) ovat tunnustettavissa, eivät laajentuneet.
Lihasjärjestelmä: lihasten kehitysaste on kohtalainen, lihaksia tunnustettaessa ei ole kipua, käden, reisien ja sääreiden lihasten vahvuus on kohtalainen.
Luu-niveljärjestelmä: luissa ei ole muodonmuutoksia ja kaarevuutta.
HENGITYSJÄRJESTELMÄ.
Tarkastus
Nenä: nenän muoto ei muutu, hengittäminen kauttamme on vaikeaa. Nenäontelosta havaitaan limakalvojen eritystä.
Kurkunpää: kurkunpäässä ei ole muodonmuutoksia eikä turvotusta. Ääni on hiljainen ja selkeä.
Rintakehä: Rintakehän muoto on asteeninen.
Hengitys: hengitystyyppi - rintakehä. Apulihakset eivät osallistu hengitykseen. Hengitysliikkeitä on 18 minuutissa. Hengitys on rytmistä. Näkyviä hengitysvaikeuksia ei ole.
Rintakehän lyömäsoittimet.
Vertailevat lyömäsoittimet: selkeä keuhkoääni symmetrisillä alueilla.
Topografiset lyömäsoittimet.
Edessä olevien keuhkojen yläosien korkeus on 5 cm solisluun reunan yläpuolella.
Takana olevien keuhkojen yläosien korkeus on 1 cm VII kohdunkaulan nikaman piikijänteen yläpuolella.
Krinig-kenttien leveys: oikealla - 6 cm, vasemmalla - 7 cm.
Keuhkojen alarajat:
Topografiset viivat Oikea keuhko Vasen keuhko
Keuhkojen alareunojen aktiivinen liikkuvuus (cm):
|
Topografinen |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Keuhkojen kuuntelu.
Auskultaatio keuhkojen symmetrisillä alueilla kuunteli muuttumatonta rakkulahengitystä. Keuhkoputken hengitystä kuullaan kurkunpään lateraalisella pinnalla edessä, 7. kaulanikaman tasolla takana, rintalastan kahvan alueella, lapaluiden välisellä alueella 2-4 rintanikaman tasolla. Ei kuulunut ylimääräisiä hengitysääniä, rapinaa tai hengityksen vinkumista. Bronkofonia rinnan symmetrisillä alueilla ei muutu.
verenkiertoelimistö
Valitukset:
Potilaalla ei ollut valituksia sydämen alueen kivusta.
Ei tukehtumista, turvotuksen ilmaantumisesta ei ole valittamista.
Tarkastus:
Kaulan tutkimus: ulkoiset kaulalaskimot ja kaulavaltimot ilman näkyviä patologisia muutoksia. Niskalaskimoissa ei ole turvotusta tai kaulavaltimoiden lisääntynyttä pulsaatiota.
Sydämen alueen tutkimus: kärkilyönti näkyy vasemmalla 5. kylkiluiden välisessä tilassa, 2 cm ulospäin keskisolkiluun linjasta. Sydämen impulssia, epigastrista pulsaatiota ei määritetä visuaalisesti.
Palpaatio:
Apex-lyönti: tunnustettu 2 cm ulospäin keskisolkiluun linjasta 5. kylkiluiden välisessä tilassa, hieman vahvistettu, kattaa oikean käden keskisormen 2-pään sormien alueen.
Sydämen impulssi: ei määritetty.
Epigastrinen pulsaatio: puuttuu.
Sydämen alueella ei ole palpaatioarkuutta eikä hyperestesiavyöhykkeitä.
Lyömäsoittimet:
Sydämen suhteellisen tylsyyden halkaisija on 17 cm Verisuonikimpun leveys 6 cm Sydämen muoto on normaali.
Auskultaatio Sydänäänet ovat rytmisiä, selkeitä, sointuvia; sävyjen suhde ei muutu. Verenpaine 120/70 mmHg. Art.. Sydämenlyöntien määrä (HR) - 65 lyöntiä / min.
RUOANSULATUSELIMISTÖ
RUOANSULATUSKANAVA
Valitukset:
Vatsakipu puuttuu.
Dyspeptiset oireet, mukaan lukien nielemisvaikeudet, pahoinvointi, oksentelu, röyhtäily, närästys ja turvotus puuttuvat.
Ruokahalu säilyy, ei ole vastenmielisyyttä ruokaan (rasvainen, liha jne.).
Uloste: yleensä 1 kerta päivässä, määrä on kohtalainen. Ulosteet ovat koristeltu, ruskea, tavallinen haju. Ulosteessa ei ole veren ja liman sekoittumista.
Verenvuoto: Ei ole merkkejä ruokatorven, mahalaukun, suolen ja peräpukamien verenvuodosta (verioksentelu, "kahviporot", punaista verta ulosteessa, melena).
Tarkastus:
Suuontelo: vaaleanpunainen kieli, jossa on hieman syanoottinen sävy, kostea, ei kerrostumia. Tekohampaat. Ienet, normaalivärinen pehmeä ja kova kitalaki, verenvuoto ja haavaumat puuttuvat.
Vatsa: normaalimuotoinen, ihonalainen rasvakerros kehittynyt kohtalaisesti, tasaisesti. Vatsa on symmetrinen, ei pullistumia tai sisäänvetoja. Vatsa on mukana hengitystoiminnossa. Suolen peristaltiikkaa ei ole näkyvissä. Vatsan etureunassa ei ole laskimosivuja.
Lyömäsoittimet:
Lyömäsoittimet - täryääni koko vatsan pinnalla. Vatsaontelossa ei ole vapaata tai muodostunutta nestettä.
Palpaatio:
Pinnallinen likimääräinen: vatsan etuseinä ei ole jännittynyt, kivuton kaikissa osastoissa. Shchetkin-Blumbergin, Obraztsovin, Murphyn, Ortnerin, phrenicus-oireen oireet ovat negatiivisia.
Ei ole eroa vatsa-suoralihaksissa, ei napatyrää, ei vatsan valkoisen viivan tyrää. Pinnallisesti sijaitsevia kasvainmaisia muodostumia ei ole.
Metodinen syvä liukuva tunnustelu V.P. Obraztsov ja N.D. Strazhesko: Sigmoidi paksusuoli on käsin kosketeltava vasemmassa suoliluun alueella elastisen sylinterin muodossa, tasainen pinta 2 cm leveä Liikkuva, ei jyrisevä, kivuton.
Umpisuoli tunnustellaan tyypillisessä paikassa elastisen konsistenssin sylinterin muodossa, jonka pinta on sileä, 2 cm leveä, liikkuva, ei jyrisevä, kivuton.
Poikittainen paksusuoli ei ole käsin kosketeltava.
Nouseva kaksoispiste ei ole käsin kosketeltava.
Laskeva paksusuoli ei ole käsin kosketeltava.
Vatsa: suuri kaarevuus ausculto-lyömäsoittimilla ja roiskeäänen määritysmenetelmällä - puolessa navan ja xiphoid-prosessin välisestä etäisyydestä. Mahalaukun ja pyloruksen suurempi ja pienempi kaarevuus eivät ole käsin kosketettavissa.
Auskultaatio:
Normaalia suoliston peristaltiikkaa kuullaan. Peritoneumista ei kuulu kitkaääniä. Vaskulaarisia sivuääniä vatsa-aortan projektiossa, munuaisvaltimoita ei kuulla.
MAKSA JA SAPIRAKO
Valitukset:
Potilas ei valita kipua oikeassa hypokondriumissa, dyspeptisiä häiriöitä, pahoinvointia, oksentelua, röyhtäilyä, kutinaa, ihon ja näkyvien limakalvojen ikteristä värjäytymistä.
Tarkastus:
Oikeassa hypokondriumissa ei ole ulkonemaa. Tämän alueen hengitysrajoitus puuttuu.
Lyömäsoittimet: Maksan rajat Kurlovin mukaan
Ortnerin merkki on negatiivinen.
Palpaatio: Maksan alareuna ulkonee rintakaaren alta 1 cm, kivuton tunnustelussa, elastinen koostumus pyöristetyllä reunalla.
Maksan koot Kurlovin mukaan:
Sappirakko ei ole käsin kosketeltava. Kerrin merkki ja phrenicus-merkki ovat negatiivisia. Ortnerin, Vasilenkon oireita ei havaita.
Auskultaatio:
Oikeassa hypokondriumissa ei ole peritoneaalista kitkaääntä.
PERNA
Valitukset vasemman hypokondriumin kipua varten puuttuvat.
Tarkastus: Vasemman hypokondriumin alueella ei ole ulkonemaa, tällä alueella ei ole rajoituksia hengityksessä.
Lyömäsoittimet: Pernan pituussuuntainen koko X-kylkää pitkin - 7 cm, poikittaissuuntainen - 5 cm.
Palpaatio: Perna ei ole käsin kosketeltava.
Auskultaatio: Vasemman hypokondriumin alueella ei ole vatsakalvon kitkaääniä.
HAIMA
Valitus kipu ja dyspepsia, pahoinvointi ja oksentelu, ripuli ja ummetus puuttuvat. Suussa ei ole janoa ja kuivuutta.
Palpaatio: Haima ei ole käsin kosketeltava.
De-Jardinin ja Mayon haimapisteissä ei ole kipua.
VIRTSAJÄRJESTELMÄ
Valitus ei ole vyön kipua lannerangan alueella, virtsanjohtimia pitkin tai alavatsassa.
Virtsaaminen: virtsan määrä päivässä on noin 1,5 litraa. Ei ole polyuriaa, oliguriaa, anuriaa tai ischuriaa.
Dysuric-ilmiöt puuttuvat. Virtsaaminen ei ole vaikeaa. Leikkaus, polttaminen, kipu virtsaamisen aikana, väärä virtsaamistarve puuttuvat. Ei pollakiuriaa tai yöllistä virtsaamista.
Pasternatskyn oire on negatiivinen.
V1 . ENT-tila
Nenä ja sivuontelot.
Ulkonenän muoto on oikea, visuaalisesti ja tunnustelulla ei havaittu luuston ja seinien ruston epämuodostumia. Etusonteloiden etuseinän tunnustelu kolmoishermon ensimmäisen ja toisen haaran ulostulokohdassa on kivutonta.
Poskionteloiden etuseinässä on kohtalaista kipua.
Anterior-rinoskopiassa sisäänkäynti nenään on vapaa, nenän väliseinä ei ole siirtynyt, se sijaitsee keskiviivaa pitkin Limakalvo on hyperemia, kohtalaisen turvonnut. Hengitys on vaikeaa, tulee runsaasti limamäistä märkävuotoa.
Suuontelon.
Suun limakalvo on vaaleanpunainen, kostea, puhdas. Sylkirauhasten erityskanavien aukot ovat selvästi näkyvissä. Hampaat desinfioidaan.
Kieli on puhdas, vaaleanpunainen, kostea, papillit ovat kohtalaisen ilmeiset.
Orofarynx.
Palatiinikaaret ovat muotoiltuja. kostea, puhdas, vaaleanpunainen. Risat eivät ole suurentuneet. Nielun takaseinämä on kostea, vaaleanpunainen. Lymfaattinen kudos ei muutu. Nielun refleksi säilyy.
Nenänielun.
Nenänielun holvi on ilmainen. Nielun risat eivät muutu. Limainen vaaleanpunainen, kostea. Avaaja keskiviivalla. Choanas on ilmaista. Turbinaatit eivät ole hypertrofoituneita. Kuuloputkien suut ovat hyvin erilaistuneet, vapaat. Munanjohtimen risat ja sivuharjanteet eivät ole laajentuneet.
hypofarynx.
Limainen vaaleanpunainen, kostea, puhdas. Kielinielurisa ei ole hypertrofoitunut. Vallecules ovat ilmaisia. Piriformiset poskiontelot ovat ilmaisia.
Kurkunpää on liikkuva, kulku kurkunpäähän on vapaa.
Alueelliset imusolmukkeet (submandibulaariset, syvät kohdunkaulan, prelaryngeaaliset, pretrakeaaliset) eivät ole suurentuneet. Kurkunpää on oikeanmuotoinen, passiivisesti liikkuva, limainen vaaleanpunainen, kostea ja puhdas. Kurkunpään limakalvo, kurkunpään limakalvo, arytenoidirustojen alue, interarytenoidinen tila ja vestibulaariset poimut ovat vaaleanpunaisia, kosteat ja sileäpintaiset, äänihuutteet harmaat, muuttumattomat, symmetrisesti liikkuvat fonoinnin aikana, sulkeutuvat kokonaan .
Subglottitila on ilmainen.
Oikea korva.
Vasen korva.
Korvakoru on oikean muotoinen. Mastoidiprosessin ääriviivat eivät muutu. Korvan, mastoidikalvon ja tragusin tunnustelu on kivutonta. Ulkoinen kuulokäytävä on leveä. Sisältää kohtalaisen määrän rikkiä. Ei ole patologista sisältöä. tärykalvo on harmaa ja helmiäisvärinen. Malleuksen lyhyt prosessi ja kahva, kevyt kartio, etu- ja takapoimu ovat hyvin muotoiltuja.
Vestibulaarinen toiminta ei häiriinny.
V11. Alustava diagnoosi
Potilaan valitusten perusteella (nenän tukkoisuus, yleinen heikkous, runsas limakalvovuoto, kuume jopa 38 0 C, päänsärky otsassa, jota pahentaa eteenpäin kumartuminen, täydellinen hajunpuute) voidaan päätellä, että akuutti molemminpuolinen sinuiitti.
V111 . Lisätutkimusmenetelmät
Poskionteloiden röntgenkuva: molempien poskionteloiden voimakas homogeeninen tummuminen kiertoradoihin verrattuna.
Anterior rhinoscopy hyperemia ja limakalvon turbiini alemman alueen alueella turbinaa molemmilla puolilla, kaventaen nenäkäytävien ontelon.
1 X. Kliininen diagnoosi.
Krooninen kahdenvälinen sinuiitti akuutissa vaiheessa
Perustuu:
- valituksia(nenän tukkoisuus, yleinen heikkous, runsas limamäinen vuoto, päänsärky otsassa, jota pahentaa eteenpäin kumartuminen, täydellinen hajun puute).
-historiatiedot(sairaus alkoi akuutisti hypotermian vuoksi 12.10.2015, kun ruumiinlämpö nousi 39 0 C:een, johon liittyy yleinen heikkous, letargia, painekipu poskionteloiden alueella).
-röntgenkuvausnenän sivuonteloiden(molempien poskionteloiden voimakas homogeeninen tummuminen kiertoradoihin verrattuna).
- laboratoriotutkimustiedot:
- anteriorin rinoskopiatiedot: hyperemia ja limakalvon turvotus alempien turbinaatioiden alueella molemmilla puolilla, nenäkäytävien ontelon kaventuminen.
XHoito.
1) yhteinen tila -2
2) ruokavalio numero 15
4) Oireellinen hoito:
5) Kirurginen hoito - sinus-punktio.
Punktion käyttöaiheet: diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin. Suostumus vastaanotettu. Vasta-aiheita ei ole. Valmisteltu operaatioon.
Tekniikka. Punktio suoritetaan paikallispuudutuksessa, johon käytetään 10-prosenttista lidokaiiniliuosta. Potilas istuu lääkäriä vastapäätä tuolilla. Punktio suoritetaan erityisellä neulalla (Kulikovskin neula). Sen kärjessä on mutka, joten se voidaan viedä alaturbinaatin alle ja sen leveän ontelon kautta johdin voidaan viedä poskionteloon.
Poskiontelon punktointi tehdään alemman nenäkäytävän alueelle, jossa n. 2 cm vetäytyy alemman nenän simpukan etupäästä, jossa luulla on pienin paksuus.
Jotta neula voittaisi luun seinämän, sitä ei työnnetä suoraan, vaan kevyin pyörivin liikkein. Neulan suunta on kohti silmän ulkokulmaa pistoksen puolella.
Uppoamisen tunne osoittaa, että neula on mennyt poskionteloon. Kun neula on mennyt poskionteloon, voit kiinnittää siihen ruiskun ja vetää sen männästä. Ilman tai patologisen vuodon pääsy ruiskuun osoittaa, että neula on asetettu oikein. Poskionteloiden huuhtelu suoritetaan, johon niitä käytetään deksametasonin ja dioksidiinin seos. Seos kaadetaan poskionteloon ruiskun kautta ja kaadetaan anastomoosin kautta (reikä, jonka kautta poskiontelo on yhteydessä nenäonteloon). Pesu auttaa tuomaan esiin kaiken poskionteloon kertyneen patologisen vuodon. Poskionteloa pestäessä potilaan päätä tulee kallistaa hieman eteenpäin, jotta poskiontelon sisältö valuu ulos nenän kautta, ei nenänieluun.
Puhkeutunut yläleuan ontelo vasemmalla, VD/VS = 9 cm 3. Limamäistä pursotusta pesunesteessä. Oikean yläleuan ontelo puhkaistiin, VD/VS = 8 cm 3. Limamäistä pursotusta pesunesteessä.
Onteloon laitettiin deksametasonin ja dioksidiinin seos ja asennettiin teflon-viemärit.
6) fysioterapeuttinen vaikutus (UHF, UVI)
päiväkirjoja
1 päivä. 14.10.15.
Potilaan yleinen tila on kohtalaisen vakava. Verenpaine 120/80, Ps 70 lyöntiä/min, ruumiinlämpö 38 0 C, otsassa on päänsärkyä, jota pahentaa eteenpäin kumartuminen, nenän hengitysvaikeuksia. Infuusionesteen tilavuus VD/VS 10 cm 3 . Limamäisiä eritteitä näkyy pesunesteessä. Uloste ja diureesi ovat normaaleja, ei turvotusta, Pasternatskyn oire on negatiivinen. Vatsa on pehmeä ja kivuton. Sydän ja keuhkot ennallaan.
Päivä 2 15.10.15.
Potilaan yleinen tila on kohtalaisen vakava. Verenpaine 120/80, Ps 70 lyöntiä/min, ruumiinlämpö 38 0 C, otsassa on päänsärkyä, jota pahentaa eteenpäin kumartuminen, nenän hengitysvaikeuksia. Kaadettavan nesteen tilavuus VD/VS 12 cm. 3
Pesunesteessä on havaittavissa limamäistä eritystä.
Uloste ja diureesi ovat normaaleja, ei turvotusta, Pasternatskyn oire on negatiivinen. Vatsa on pehmeä ja kivuton. Sydän ja keuhkot ennallaan.
Päivä 3 17.10.15.
Potilaan tila parani, ruumiinlämpö 36,8 0 C, verenpaine 120/80,
Ps 70 lyöntiä/min. Uloste ja diureesi ovat normaalialueella, Pasternatskyn oireet ovat negatiivisia. Vatsa on pehmeä ja kivuton. Sydän ja keuhkot ennallaan. Turvotusta ei ole. Infuusionesteen tilavuus VD/VS = 15 cm 3 . Pesunesteessä on havaittavissa limamäistä eritystä.
Epikriz
Potilas vastaanotettiin 13.10.15. klo 1440 kroonisen molemminpuolisen poskiontelotulehduksen diagnoosilla akuutissa vaiheessa. Seuraava hoito määrättiin ja suoritettiin:
1) yhteinen tila -2
2) ruokavalio numero 15
3) Etiotrooppinen hoito - antibiootit (kefatsoliini i.m.)
4) Oireellinen hoito:
Ei-narkoottinen kipulääke (analgin 2 ml i.m.)
Desensibilisoiva (difenhydramiini lihakseen, loratadiini 1 tab. 3 kertaa päivässä)
Mukolyyttit (Ambroxol 1 tab. 3 r\d)
Sulfanilamidivalmisteet (sulfadimetsiini 1t. 3 kertaa päivässä)
Ärsyttävät aineet (sinupret 2 tablettia / vrk)
5) Kirurginen hoito - sinus-punktio.
Potilaan yleinen tila parani. Ruumiinlämpö N. Normaalivärinen pinta. Imusolmukkeet eivät ole tunnustettavissa. Pulssi rytminen 76/min, tyydyttävä täyttö. BP 120/80. Keuhkoissa ja sydämessä ilman ominaisuuksia. Vatsa on pehmeä ja kivuton. Pasternatskyn oire on negatiivinen. Turvotusta ei ole. Uloste ja diureesi ovat normaaleja.
ENT-tila. Normaalin muotoinen ulkonenä. Nenän limakalvo on hypereminen, nenäkäytävissä limamäistä eritystä. Nenähengitys on vaikeaa. Pesuvedessä puhkaistaessa VD/VS=8cm 3 näkyvä limamäinen vuoto. Annettiin AC-seosta (dioksidiini + deksametasoni).
Käytettiin seuraavat tutkimusmenetelmät:
Poskionteloiden röntgenkuva: molempien poskionteloiden voimakas homogeeninen tummuminen kiertoradoihin verrattuna.
Anterior rhinoscopy: hyperemia ja limakalvon turbiini alempien turbinaatioiden alueella molemmilla puolilla, nenäkäytävien ontelon kaventuminen.
krooninen poskiontelotulehduksen hoitosairaus
Purettu 19.10.15. tyydyttävässä kunnossa, ennuste elämästä on suotuisa.
Vitamiiniterapia (complivit 1 tab. 2 kertaa päivässä, C-vitamiini 500 mg 2 kertaa päivässä)
Korjaava (echinasal 1 rkl 3-4 kertaa päivässä).
Isännöi Allbest.ru:ssa
Samanlaisia asiakirjoja
Potilaan ENT-tila: nenä, suunnielun, nenänielun, kurkunpään nielun, kurkunpään, korvat. "Kroonisen vasemmanpuoleisen märkivän poskiontelotulehduksen, pahenemisvaiheen" kliininen diagnoosi, joka perustuu potilaan valituksiin, sairaushistoriaan, anteriorin rinoskopiatietoihin, sen hoitoon.
tapaushistoria, lisätty 11.3.2009
Objektiivinen tutkimus potilaalle, jolla on alustava diagnoosi "krooninen gastriitti, pahenemisvaihe. Krooninen calculous kolekystiitti, ilman pahenemista". Kyselysuunnitelma. Tiedot laboratorio- ja instrumentaalisista tutkimuksista. Hoito. Havaintopäiväkirjat.
tapaushistoria, lisätty 12.3.2015
Kroonisen gastroduodeniitin kulku pahenemisvaiheessa. Potilaan samanaikainen diagnoosi - sapen dyskinesia. Lääketieteellinen historia, epidemiologinen ja sukuhistoria. Diagnoosi perustuu tutkimukseen. Hoidon tarkoitus.
tapaushistoria, lisätty 13.1.2011
Taudin kehityksen historia. Testien tulosten arviointi, endoskopia, sytologinen ja endoskooppinen tutkimus. Lopullinen diagnoosi on krooninen erytematoottinen gastroduodeniitti akuutissa vaiheessa ja sen perusteet. Hoito-ohjelman rakentaminen.
sairaushistoria, lisätty 10.4.2014
Krooninen keuhkoputkentulehdus: etiologia, patogeneesi, kliininen kuva ja taudin merkit. Kroonisen keuhkoputkentulehduksen diagnoosi-, hoito- ja ennustemenetelmät. Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus akuutissa vaiheessa: kuvaus potilaan sairaushistoriasta.
lukukausityö, lisätty 22.8.2012
Potilas valittaa pitkittyneestä kipeästä kivusta, joka pahenee siirryttäessä kylmästä huoneesta lämpimään ja säteilee korvaan. Kroonisen kuitupulpiitin diagnoosin piirteet akuutissa vaiheessa. Tärkeimmät syyt tulehdusprosessiin massassa.
tapaushistoria, lisätty 23.11.2013
Diagnoosin tekeminen potilaan valitusten, anamnestisten tietojen, laboratorio- ja instrumenttitutkimusten tulosten sekä sairauden kliinisen kuvan perusteella. Suunnitelma kroonisen kolekystiitin hoitoon akuutissa vaiheessa ja samanaikaisten sairauksien ennuste.
tapaushistoria, lisätty 29.12.2011
Taudin anamneesi ja potilaan elämä. ENT-elinten tutkimus: nenä ja sivuonteloiden, nenänielun, suuontelon ja suunielun, kurkunpään nielun, kurkunpään. Kuulopassi. Vestibulaarilaitteen tutkimus. Diagnoosi: väliseinän poikkeama.
tapaushistoria, lisätty 27.2.2012
Potilaan elämähistoria ja valitukset vastaanotossa. Kliininen ja genealoginen tutkimus ja potilaan sukutaulun analyysi. Diagnoosin perustelut: tyypin B mahalaukun pylorisen osan krooninen hyperhappogastriitti, pohjukaissuolihaava akuutissa vaiheessa.
tapaushistoria, lisätty 20.3.2012
Potilaan valitukset laitoshoitoon saapumisen yhteydessä. Pääelinten ja -järjestelmien tutkimus, laboratoriotiedot. Diagnoosi: krooninen eroosiivinen gastriitti, pahenemisvaihe. Terapeuttisten toimenpiteiden menetelmät.