Hemothorax oireet. Salakavala sairaus hemothorax, mitä tehdä? Hemothorax - etiologia

Hemothorax on veren kerääntyminen keuhkojen pleuraonteloon.. Se tapahtuu useimmissa tapauksissa rintakehän trauman vuoksi. Tämän tilan vaarana on nopeasti lisääntyvän hengitysvajauksen kehittyminen.

yleispiirteet, yleiset piirteet

Hemothorax on tila, jossa rintaontelossa on liikaa verta. Tapahtuu seuraavista syistä:

  • kylkiluiden ja rintalastan murtumat;
  • murtuneen kylkiluun aiheuttama vaurio keuhkokudokselle;
  • keuhkojen repeämä;
  • ampumahaava rintaan.

Usein hemotoraksin ohella ilmaa kerääntyy onteloon. Tätä tilaa kutsutaan ilmarintaksi. Hemotoraksin kehittyminen liittyy keuhkojen verisuonten tai niiden parenkyymin vaurioitumiseen. Pleuraontelossa normaalitilassa on pieni määrä nestettä. Se tarjoaa normaalin hengitysprosessin ja pehmentää keuhkopussin arkkien kitkaa. Kun verta löytyy eri määriä, hengitysprosessi vaikeutuu. Tämä johtuu rajoitetusta rintakehän laajenemisesta.

Normaalisti keuhkot laajenevat hengityksen aikana. Mutta jos ontelossa on liikaa nestettä, keuhkoilla ei ole paikkaa, jossa keuhkot suoriutuisivat. Tämä on myös syy hengitysrajoituksiin hemothoraxissa.

Toinen ryhmä hemothoraksin kehittymisen syitä ovat hengityselinten sairaudet.. Täällä puhumme niistä patologioista, jotka vaikuttavat keuhkojen verisuonten seiniin. Tämä johtaa niiden läpäisevyyden lisääntymiseen ja veren vapautumiseen onteloon. Nämä sisältävät:

  • keuhkojen kasvaimet;
  • parenkyymin tappio tuberkuloosilla;
  • pahanlaatuiset muodostelmat mediastinumin elimissä;
  • ontelon patologia.

Nämä nosologiset muodot voivat aiheuttaa hemothoraxia.

On myös iatrogeeninen hemothorax. Eli se, joka syntyi lääketieteellisten toimenpiteiden aikana. Nämä sisältävät:

  • viemäröinnin asettaminen onteloon;
  • pisto histologista tutkimusta varten.

Nämä manipulaatiot, jos ne suoritetaan väärin, voivat aiheuttaa hemothoraxin.

Hemotoraksin lajikkeet

Tämä tila luokitellaan kerääntyneen veren sijainnin ja määrän mukaan. Tämän periaatteen mukaan on:

  1. Laaja näkymä. Tämä on vaihtoehto, kun veri peittää koko ontelon. Hengitysvajauksen välitön kehittyminen.
  2. Aksiaalinen. Tässä tapauksessa veri on keuhkojen yläosassa.
  3. Jos veren taso on suunnilleen rintalastan keskellä, tätä vaihtoehtoa kutsutaan pieneksi.
  4. Nesteen kertymistä pallean viereisen alueen yläpuolelle kutsutaan vastaavasti epifreniaksi.
  5. Kun ontelossa on tarttumia ja ne rajoittavat jonkinlaista onteloa, johon veri voi kerääntyä, tätä tyyppiä kutsutaan rajoitetuksi tai liimaiseksi.
  6. Siinä tapauksessa, että veren määrä on pieni ja tätä tilaa ei diagnosoitu ajoissa, verenkierron muodostuneet elementit koaguloituvat. Tässä tapauksessa he puhuvat hyytyneestä hemothoraxista.

Hemopneumothorax on tila, jossa ilma ja veri tulevat keuhkopussin onteloon samanaikaisesti..

Tämä tila on erittäin vaarallinen ihmiselämälle. Siksi se vaatii nopeaa reagointia ja apua. Tässä tapauksessa hengitysvajaus lisääntyy muutamassa minuutissa. Hypoksia ja hengityspysähdys kehittyvät.

Hemothoraksin merkit riippuvat suoraan ontelossa olevan veren määrästä. Laajalla versiolla, kun koko ontelo on täynnä verta. Tässä tapauksessa verenvuodon oireet ja hypovoleemisen shokin kehittyminen liittyvät hengitysvajauksen oireisiin. Tärkeimmät ilmentymät ovat seuraavat:

  • lisääntyvä hengenahdistus;
  • hengitysliikkeiden tihentyminen;
  • ensin paikallinen, sitten diffuusi syanoosi;
  • ihon kalpeus;
  • paineen lasku;
  • sydämenlyöntien määrän lisääntyminen;
  • heikko lankapulssi.

Nämä oireet lisääntyvät, kun onkalo täyttyy verellä. Mitä enemmän nestettä, sitä vakavammat oireet. Tällainen hemothorax kehittyy laajoilla vammoilla tai haavoilla.

Siinä tapauksessa, että ontelon täyttämän veren määrä on alle puolet, oireet ovat vähemmän ilmeisiä. Aluksi on merkkejä hengitysvajauksesta. Tässä tapauksessa ilmaantuu sekatyyppistä hengenahdistusta, hengitysliikkeiden määrä lisääntyy ja syanoosi kehittyy. Ihon sinisyys johtuu kudosten hapen puutteesta. Hengitysliikkeiden tiheyden lisääntyminen tapahtuu kompensoivana, samoin kuin takykardiaa. Hengitysvajauksen oireet ovat tärkeimmät hemothoraxissa.

Jos hemothorax on rajoitettu, oireet ovat vähäisiä. Useammin muita patologisia prosesseja esiintyy rinnakkain kehossa, mikä voi aiheuttaa patologian kehittymisen. Pienen verimäärän kertyminen rajoittaa keuhkojen sulamista.

Tämä aiheuttaa hengitysvajauksen kehittymisen. Mutta oireet eivät ole niin kirkkaita:

  • Hengenahdistus tulee esiin. Se tapahtuu levossa. Hengittäminen tulee olemaan vaikeaa. Koska keuhkot laajenevat sisäänhengityksen aikana.
  • Sitten kipu liittyy. Koska kipureseptorit sijaitsevat pleurassa, veren muodostuminen siellä johtaa niiden ärsytykseen. Impulssi menee aivoihin ja kipua esiintyy.
  • Yskä liittyy hengenahdistukseen. Vaikeassa hemothoraxissa yskä on jatkuvaa ja kasvavaa. Erityistä huomiota kiinnitetään potilaan asentoon. Yleensä tällaiset ihmiset ovat pakkoasennossa. Tämä johtuu nesteen kertymisestä keuhkoonteloon. Pakkoasento helpottaa hengitystä.

Jos ilmaantuu oireita lisääntyvästä hengitysvajauksesta, ota välittömästi yhteys lääkäriin tai kutsu ambulanssi. Tämä tila on hengenvaarallinen.

Ensiapu hemothoraxille

Jos epäilet veren kerääntymistä rintaonteloon, sinun on kutsuttava ambulanssi. Ennen hänen saapumistaan ​​uhrille tulee antaa kipulääkkeitä. On suositeltavaa antaa hänelle istuma-asento. Älä yritä puhkaista itseäsi. Tekniikan rikkominen voi vain pahentaa patologisen tilan kulkua. Voit levittää haavaan kylmää esinettä tai jäätä. Tämä kaventaa aluksia mahdollisimman paljon tietyssä tilanteessa.

Diagnostiset toimenpiteet

Lähes koko diagnostinen kompleksi perustuu tilan kliinisiin oireisiin. Erityisen tärkeitä ovat olosuhteet, joissa hemothorax saatiin. On tärkeää ilmoittaa lääkärille hengityselinten patologioista. Varsinkin kun hemothorax on tilavuudeltaan merkityksetön.

Diagnoosin selkeyttämiseksi suoritetaan laboratorio- ja instrumentaalitutkimusmenetelmiä. Laboratorio sisältää:

  • yleinen verianalyysi;
  • erilaisia ​​toiminnallisia testejä.

Instrumentaaliset menetelmät:

  • rintakehän röntgenkuvaus;
  • tomografia;
  • diagnostinen pisto;
  • thoracocentesis ja torakoskopia.

Kaikkia menetelmiä käytetään hemothoraksin esiintymisen ja sen syyn määrittämiseen:

  1. Täydellinen verenkuva osoittaa, kuinka suuri verenvuoto on. Tämän osoittavat hemoglobiinin, punasolujen ja verihiutaleiden indikaattorit. Kahden ensimmäisen pienentyessä ja jälkimmäisen lisääntyessä voidaan epäillä verenvuotoa kehossa.
  2. Petrovin testi on suunniteltu määrittämään ontelon täyttäneen veren infektio. Voit tehdä tämän määrittämällä sen läpinäkyvyyden. Tämä tehdään antibioottihoidon asianmukaisuuden määrittämiseksi.
  3. Ruvelua-Gregoire testi. Se suoritetaan veren hyytymisnopeuden määrittämiseksi ontelosta. Tämän avulla voit määrittää hyytyneen hemothoraksin olemassaolon.
  4. Patologian ilmaantumisen syyn selvittämiseksi tai jos epäillään kasvainta, suoritetaan keuhkokudoksen biopsiatutkimus. Jos epäillään tuberkuloosia, ysköksestä tehdään sytologinen tutkimus haponkestävien mikro-organismien varalta.
  5. He myös ottavat pistoksen keuhkopussin ontelosta hemothoraxilla diagnoosin vahvistamiseksi.. Toisella tavalla sitä kutsutaan myös diagnostiseksi. Tätä varten rintakehän sopivaan paikkaan tehdään pisto erikoistyökalulla. Sitten mäntä vedetään itseään kohti ja ontelosta tuleva neste arvioidaan. Veren läsnäolo osoittaa hemothoraxin.
  6. Thoracocentesis suoritetaan pistoperiaatteen mukaisesti. Vain tämä vaatii neulan, jolla on suuri halkaisija. Tämä johtuu siitä, että sen toteuttamisen aikana on mahdollista laittaa viemäröinti.
  7. Röntgenkuva näyttää nesteen tason ontelossa. Keuhkojen kuvio tasoittuu, keuhkojen juuria ei merkitä kuvaan. Röntgenkuvaus on yksi menetelmistä hemothoraxin tarkkaan määrittämiseen.
  8. Tomografinen tutkimus on rakennettu röntgenperävaunuun. Ne määrittävät myös nesteen tason keuhkoontelossa.

Lääkäri tutkii potilaan lyömäsoittimen avulla. Kun se suoritetaan, määritetään lyömäsoittimen äänen lyhennys. Auskultaatiossa havaitaan vaimea hengitys. Tämä osoittaa nesteen kertymistä keuhkojen onteloon.

Hemothoraksin nopea lisääntyminen uhkaa ihmishenkeä.

Terapeuttiset toimenpiteet

Kun diagnoosi on vahvistettu, hoito määrätään. Hemothoraksin oireilla sinun tulee ottaa yhteyttä keuhkolääkäriin tai kirurgiin. Traumaattisen ja laajan muunnelman tapauksessa suoritetaan elvytystoimenpiteiden kompleksi.

Ensimmäinen asia, joka on tärkeää, on varmistaa mahdollisuus hengittää. Tätä tarkoitusta varten ontelo, jossa on verta, puhkaistaan ​​jälkimmäisen poistamiseksi. Tämä auttaa suoristamaan keuhkoja ja normalisoimaan hengitystä.

Samalla verenvuoto pysähtyy ja menetetty nestemäärä palautetaan. Kaiken tämän tekee elvytystiimi. Samalla seurataan elintoimintoja.

Jos hemothorax on patologinen ja havaittiin, kun haki itse apua, tässä tapauksessa suoritetaan joukko toimenpiteitä syyn selvittämiseksi. Suorita seuraavat terapeuttiset toimenpiteet:

  • pysäyttää verenvuoto;
  • vaaditun verenkierron ja elektrolyyttien määrän täydentäminen;
  • syyn etsiminen ja toimenpiteiden kehittäminen sen poistamiseksi;
  • annetaan sopivia entsyymejä verihyytymien liuottamiseksi.

On tärkeää tunnistaa patologisen hemothoraksin syy. Koska vasta sen poistamisen jälkeen uusiutumisen riski on minimaalinen.

Massiivisen verenvuodon tapauksessa tarvitaan leikkaus sen pysäyttämiseksi. Kivun lievittämiseksi annetaan vahvoja kipulääkkeitä. Jos verenvuoto on pysähtynyt itsestään, suoritetaan pistos veren poistamiseksi ontelosta. Tämä tehdään 3-4 päivää vamman jälkeen. Päivän aikana verta poistetaan 400 ml:lla nestettä 2 tunnin välein.

Jos pistos ei tuota toivottua vaikutusta, on suoritettava torakotomia. Se suoritetaan yleisanestesiassa. Leikkauksen aikana rintaontelo avataan ja kertynyt neste poistetaan.

Pienellä hemothoraxilla sairaalassa lepo on indikoitu. yskänlääkkeitä määrätään. Jos tarvittavien tutkimusten suorittamisen jälkeen todetaan infektoitunut hemotoraksi, toisin sanoen sen märkiminen, tarvitaan antibioottihoitoa.

Komplikaatiot

Hemotoraksin kehittymisen seuraukset vaihtelevat vähäisistä hengenvaarallisiin. Akuutin hengitysvajauksen nopea kehittyminen aiheuttaa erilaisia ​​muutoksia ihmiskehossa. Kudosten hypoksiaa on, mikä vaikuttaa niiden toimintaan. Aivosolut kärsivät ensimmäisinä. Yli 5 minuuttia kestävä hypoksia johtaa peruuttamattomiin muutoksiin. Siksi on tärkeää antaa apua ajoissa.

Hengitysvajauksen lisäksi hemothorax aiheuttaa häiriöitä sydämen työssä. Ilmenee sydänlihaksen supistumiskyvyn heikkenemisenä, verenpaineen laskuna ja munuaisten toiminnan heikkenemisenä.

Yksi vakavista komplikaatioista on sepsiksen kehittyminen. Tässä tapauksessa tila esiintyy useiden elinten vajaatoiminnassa tai DIC:ssä.

Massiivinen verenvuoto johtaa hypovoleemisen shokin muodostumiseen. Se ilmenee sydämen ja hengitysvajauksen oireina. Se johtaa myös DIC:hen.

Hemothorax tarkoittaa sairauksia, jotka vaikuttavat koko kehon toimintaan. Siksi on tärkeää antaa lääketieteellistä apua ajoissa.

Aiheen pääkysymykset:

  • GT:n etiologia ja patogeneesi.
  • Luokitus.
  • Klinikka GT.
  • Diagnostiset menetelmät.
  • Ensihoito, myös evakuointivaiheiden aikana.
  • Homeostaasihäiriöiden korjaaminen.
  • Kirurgisen hoidon indikaatiot ja periaatteet.

1. Hemothorax - veren kertyminen keuhkopussin onteloon. Syynä on eri etiologiaa ja tilavuutta omaava suljettu tai avoin rintavaurio, jossa rintakehän verisuonet (kylkiluidenväliset, sisäinen rintavaltimo), elimet (keuhkot, sydän, pallea), suuret verisuonet (aortta, onttolaskimo ja niiden rintakehän sisäiset valtimot) ovat vaurioituneet oksat), tuhoisat tulehdus- ja onkologiset sairaudet, kiinnikkeet, kirurgiset toimenpiteet.

2. Patogeneesi - sisäinen verenvuoto, joka johtaa veren kerääntymiseen keuhkopussin onteloon ja keuhkojen puristumiseen vaurion puolella, ja välikarsina on mahdollista siirtyä, mikä johtaa akuutin hengitys- ja sydämen vajaatoiminnan, anemian klinikkaan.

3. Luokittelu:

  1. etiologian mukaan: traumaattinen (mukaan lukien laukaus), patologinen (erilaisten sairauksien seuraus), leikkauksen jälkeinen;
  2. verenhukan suhteen: pieni (veri poskiontelossa, verenhukka jopa 500 ml); keskitaso (4. kylkiluun alareunaan asti, verenhukka jopa 1,5 l), suuri (2. kylkiluun alareunaan asti, verenhukka jopa 2 l), kokonais (keuhkopussin ontelon täydellinen tummuminen leesion puoli);
  3. dynamiikan mukaan: kasvava GT; ei-nouseva;
  4. komplikaatioiden esiintymisen mukaan: supistettu; tartunnan saanut.

4. Klinikka - kuva sisäisestä verenvuodosta (heikkous, ihon ja limakalvojen kalpeus, takykardia, verenpaineen lasku), hengitysvaikeudet, lyömäsoittimen äänen tylsyys, hengityksen heikkeneminen tai puuttuminen vaurion puolella.

5. Diagnoosi - kliiniset tiedot, tavallinen rintakehän röntgenkuvaus, keuhkopussin punktio näytteenotolla:

  • Ruvelua-Gregoire - jos koeputkessa tai tarjottimessa oleva veri hyytyy, tämä on merkki jatkuvasta verenvuodosta, ei-hyytymisestä - pysähtynyt;
  • Effendiev - 5-10 ml verta pleuraontelosta ja yhtä suuri määrä tislattua vettä kaadetaan koeputkeen. Tämän seurauksena veri hemolysoitui. Jos hemolysaatti oli tasaisen värinen ("lakkaveri") - veri ei ole infektoitunut, jos se sisälsi sameaa suspensiota, hiutaleita - infektoitunut;

Torakoskopia.

6. Hoito - yleinen: hemostaattinen, verihiutaleiden esto, immunokorrektio, oireenmukainen hoito, yleinen ja paikallinen antibioottihoito HT-infektion ehkäisyyn ja hoitoon, fibrinolyyttisten lääkkeiden käyttöönotto hyytyneen HT:n ehkäisyyn ja hoitoon.

7. Käyttöaihe kirurgiseen hoitoon - jatkuva verenvuoto; hyytynyt suuri hemothorax, joka estää keuhkojen laajentumisen; vaurioita elintärkeille elimille.

On suositeltavaa aloittaa video-avusteisilla torakoskooppisilla interventioilla.

Viimeaikaiset julkaisut todistavat torakoskopian kasvavasta roolista tunkeutuvassa rintakehässä (PWG) [Getman VG, 1989; Bondarenko V.A., 1968]. CM. Kutepov (1977) tunnisti seuraavat indikaatiot thorakoskopialle WG:ssä: keuhkovaurio, jonka monimutkaistaa hemo- ja pneumothorax, epäilty sydänpussin, sydämen, rintakehän verisuonten vaurio ja rintakehän vatsavauriot. V.M. Subbotin (1993) ja R.S. Smith et ai., (1993) ehdottavat thorakoskopian käyttöaiheiden laajentamista turvalliseksi menetelmäksi rintakehän trauman diagnosointiin ja hoitoon, mutta valitettavasti ne eivät anna mahdollisia hyytyneen hemothoraksin tilavuuksia. Kun rintakehän haavojen sijainti on alhainen vasemmalla, pallean tilan tunnistamiseksi suositellaan torakoskopian pakollista käyttöä. P. Thomas et ai. (1995) pitävät tätä menetelmää apuna optimaalisen rintakehäviillon valinnassa, J.L. Sosa et ai., (1994) - menetelmänä arvioida vaurioita ja hoitoa vedenpoistolla, ja A. V. Kasatov (1994) - vaihtoehtona torakotomialle.

Hätätorakoskopia PRG:ssä tehtiin 23,3 %:ssa tapauksista [Kutushev F.Kh. et ai., 1989]. M.A.:n tiedot vahvistavat sen, että endoskopia lisää merkittävästi mahdollisuuksia diagnosoida ja hoitaa potilaita, joilla on traumaattinen ilmarinta. Patapenkova (1990). Hän uskoo, että torakoskopiassa keuhkojen romahtamisen tulisi olla yli 1/3, samalla hän pitää torakoskopiaa aiheellisena kaikissa PRG-tapauksissa. Kirjoittaja vahvisti myös tiedot A.N. Kabanova ym. (1988), että keuhkovaurio PHR:ssä voi olla pinnallista, kun torakotomiaa ei tarvita.

Yksi WG:n yleisimmistä ilmenemismuodoista on ilmarinta ja hemothorax ja/tai molempien yhdistelmä. Joten useiden kirjoittajien mukaan hemothoraksia löydettiin 50 prosentista [Shakhshaev M.R. et ai., 1968], 55,6 % [Boitsov V.I., 1977], 74,6 % [Domedze G.P., 1969], 64,9 % [Demchenko P.S. et ai., 1989] potilailla, joilla on PRG, pneumotoraksi - 42,7 %:lla [V.I. Boytsov, 1977], 60 %:lla [Kosenok V.K., 1986], 84 %:lla [Marchuk I.K., 1981] rintakehään haavoittuneista.

Tietojemme mukaan 606 loukkaantuneesta hemothoraksia esiintyi 220:lla (36,4 %). Tilavuudeltaan suurta hemothoraxia esiintyi 25,5 %:lla, keskikokoista 39,3 %:lla ja pientä verenvuotoa 35,0 %:lla havaituista. 148 uhrilla haavat olivat vasemmalla, 62 - oikealla ja 10 - molemmilla puolilla.

Hemotoraksin muodostuminen johtui pääasiassa IV-VI kylkiluiden välisessä tilassa sijaitsevista haavoista (56,2 %). Keuhkopussin ontelon verenvuodon lähteet olivat: keuhkot - 36 %, kylkiluidenväliset valtimot - 33 %, sydän - 19 %, pallea - 5 %, sydänpussi - 4 % ja sisäinen rintavaltimo - 3 % tapauksista. .

Hemotoraksia sairastavilla potilailla tila arvioitiin sairaalaan tullessa tyydyttäväksi 16 %:lla, kohtalaiseksi 25 %:lla, vaikeaksi 45 %:lla, agonaaliseksi 10 %:lla ja kliiniseksi kuolemaksi 4 %:lla. Sairaalaan päästyään 131 loukkaantuneelle (59,7 %) tehtiin röntgen- tai fluoroskopiatutkimus (31,3 % jäi tutkimatta tilan vakavuuden vuoksi).

Tutkituista 131:stä verenvuototoraksin röntgenkuva ensimmäisenä päivänä havaittiin 68 %:lla uhreista, toisena päivänä 28 %:lla, 3. päivänä - 3 %:lla ja 1 %:lla havaituista - vasta 4. päivänä.

Siten 3-4 %:lla uhreista hematotoraksin radiologiset merkit ilmaantuvat vasta 3-4 päivänä. Siksi on tarpeen päätellä, että uhrit, joilla on rintahaavoja, jopa ilman objektiivisia merkkejä tunkeutuvasta haavasta, tulisi viedä sairaalaan.

Useimpien kirjoittajien mukaan torakotomiain käyttöaiheita ovat: sydänvaurio, epäilty sydämen tai suuren verisuonen vaurio, suuren keuhkoputken tai ruokatorven vaurio, jatkuva intrapleuraalinen verenvuoto, jännittynyt ilmarinta, jota ei voida poistaa pistoksilla ja tyhjennyksellä, rintakehän vamma lymfaattinen tiehy, vieraita kappaleita keuhkopussin ontelossa [Bekturov Kh.T., 1989; Lysenko B.F. et ai., 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. et ai., 1994; Coimbra R. et ai., 1995].

Torakotomian kannattajien keskuudessa ei ole yksimielisyyttä sen toteuttamishetkestä, jolloin se on oikeutetuin. H. U. Zieren et al., (1992) ja K.L. Mattox (1989).

Nykyaikaisten monitieteisten lääketieteellisten laitosten suuret mahdollisuudet eivät sulje pois, vaan päinvastoin, määräävät ennalta selkeiden diagnostisten ja taktisten ohjelmien käytön. Emme voi yhtyä niiden kirurgien näkemykseen, jotka uskovat, että "lähestymistapa ratkaistaessa kysymystä rintavammojen kirurgisen taktiikan määrittämisestä on yksilöitävä". Taktisten kysymysten ratkaisu riippuu erityisistä avun ehdoista.

Heistä 220:sta verenvuotoa sairastaneista 120 (63,6 %) uhreista tarvitsi rintakehäleikkausta, joista 11,6 % elvytystarkoituksiin.

Suurella hemothoraxilla kaikille potilaille tehtiin torakotomia, keskimäärin - 69,0%, ja pienellä - 28%. Keskikokoisten ja pienten hemothoraxin torakotomiat suoritettiin viivästyneellä perusteella hyytyneen tai infektoituneen hemothoraxin osalta.

Hyytyneen hemothoraksin kohdalla patogeneesistä ei ole täydellistä selkeyttä, kysymys terapeuttisesta taktiikoista on edelleen avoin. Yleisesti uskotaan, että keuhkopussin onteloon kaadettu veri yleensä hyytyy, sitten tapahtuu sen fibrinolyysi, ja muutaman tunnin kuluttua veri muuttuu jälleen nestemäiseksi, vaikkakin voi muodostua tiheitä hyytymiä [Vagner E.A., 1975].

Posttraumaattisen hyytyneen hemothoraksin patogeneesin arvioinnin täydentämiseksi vaikutti mielenkiintoiselta selvittää sydän- ja hengityselimistön aiheuttaman hematotoraksin mekaanisen hemolyysin vaikutusta ("separaattorivaikutus") veren hyytymisprosessiin. Mekaaninen hemolyysi in vitro -kokeissa johti melko selkeään malliin hemokoagulaatiossa. Hemokoagulaatiotietojen tutkimus hemolyysin vaikeusasteeseen verrattuna mahdollisti veren hyytymisjärjestelmän muutosmallin tunnistamisen DIC-tyypin mukaan. Kävi ilmi, että mekaaninen hemolyysi korkean intensiteetin ulkoisena vaikutuksena johtaa jatkuvan veren hyytymisprosessin kiihtymiseen. Todennäköisesti samanlainen tilanne tapahtuu verenvuodon yhteydessä keuhkopussin onteloon uhreilla, joilla on rintatrauma. Tutkimuksemme tulokset viittaavat siihen, että hyytyneen hemothoraksin patogeneesissä tärkeä linkki on hemolyysin intensiteetti tietyssä tilavuudessa aikayksikköä kohti, mikä johtuu kardiorespiratorisista liikkeistä. Mitä pienempi hemolyysin (erytrosytolyysi) vakavuus on, sitä todennäköisemmin muodostuu hyytynyt hemothorax. Siten verihyytymiä keuhkopussin onteloon muodostuu välittömästi tai niitä ei tapahdu seuraavana päivänä. Toinen asia, kun se tulee fibrinothorax tai fibrothorax.

Hyytyneen hemothoraksin diagnoosi vahvistetaan klinikan (hengenahdistus, kipu, kuume) ja tyypillisen röntgenkuvan (homogeeninen ja voimakas pimennys alemman keuhkokentän leesion puolella tai epähomogeeninen pimennys nestetasojen kanssa) perusteella. ).

Veritulpan, keuhkopussin ja keuhkojen morforakennemuutosten dynamiikan tutkimus vahvisti näkemyksemme, että ensimmäisen 5 päivän aikana suoritettu rintakehä ja hyytyneen hemothoraxin poisto estävät keuhkopussin empyeeman kehittymisen ja edistävät toiminnallisten kykyjen mahdollisimman asianmukaista palautumista. keuhkoista.

On huomattava, että tutkimuksen ensimmäisellä jaksolla verenvuodon jatkuessa indikaatioita torakotomialle annettiin ottamatta huomioon verenhukan määrää aikayksikköä kohti. Torakotomiatapausten retrospektiivianalyysissä voidaan olettaa, että se oli perusteltua vain 84,1 %:ssa tapauksista.

Tutkimuksen toisella jaksolla, jossa oli indikaatioita hemothoraxin hätäthorakotomialle, noudatettiin seuraavaa periaatetta: veren samanaikainen vapautuminen keuhkopussin ontelosta sen tyhjennyksen jälkeen 1000 ml:n tilavuudella, verenpaineen ollessa vähintään 90 mmHg . Art., kiinteä "lähtökohtana". Jos lisäverenhukkaa 1 tunnin sisällä oli yli 250 ml, suoritettiin torakotomia. Viimeisen kolmen vuoden aikana torakotomioiden osuus on enintään 11 ​​%.

Rintakehäkirurgia kehittyy nopeasti.

Hemothorax on patologinen tila, joka johtuu veren läsnäolosta keuhkopussin ontelossa. Veren lähde voivat olla rintakehän verisuonet, keuhkot, sydän, keuhkojen parenkyymi tai suuret verisuonet. Vaikka jotkut lääkärit väittävät, että alle 50 %:n hematokriitti erottaa hemorragisen keuhkopussin tulehduksen onnistuneesti, useimmat lääkärit ovat eri mieltä tämän väitteen kanssa. Hemothorax on yleensä seurausta tylsästä tai tunkeutuvasta traumasta. Paljon harvemmin se voi tulla taudin komplikaatioksi tai kehittyä spontaanisti.

Syyt hemothoraxin kehittymiseen ja patogeneesiin

Keuhkopussin ontelo, joka sijaitsee keuhkopussin parietaalisen ja viskeraalisen levyn välissä, on itse asiassa vain potentiaalinen tila. Verenvuoto tässä tilassa voi johtua ekstrapleuraalisesta tai intrapleuraalisesta traumasta.

  • Extrapleuraalinen trauma

Traumaattinen rintakehävaurio, johon liittyy parietaalinen keuhkopussin kalvo, voi aiheuttaa verenvuotoa keuhkopussin onteloon. Todennäköisimmin merkittävän tai jatkuvan verenvuodon lähteet rintakehän seinämästä ovat kylkiluiden väliset ja sisäiset rintavaltimot. Samanlaiset prosessit ei-traumaattisissa tapauksissa voivat aiheuttaa harvoin sairausprosesseja rintakehän sisällä, kuten luisen eksostoosin.

  • Intrapleuraalinen trauma

Tylsä tai läpitunkeva trauma, johon liittyy käytännöllisesti katsoen mikä tahansa rintakehän sisäinen rakenne, voi johtaa hemothoraksiin. Massiivista verenvuotoa tai verenvuotoa voi esiintyä vamman ja rintakehän sisältämien tai itse sydämestä tulevien päävaltimoiden tai laskimorakenteiden vaurion vuoksi. Tällaisia ​​verisuonia ovat aortta ja sen brakiokefaaliset haarat, keuhkovaltimoiden päähaarat, ylempi onttolaskimo, brakiokefaaliset laskimot, inferior onttolaskimo, atsygos-laskimo ja suuret keuhkolaskimot.

Sydänvaurio voi aiheuttaa hemothoraxia tapauksissa, joissa sydänpussin ja keuhkopussin ontelon välillä on yhteys. Keuhkojen parenkyymin vaurioituminen on myös täynnä hemothoraxin kehittymistä, mutta tämä ilmiö kehittyy yleensä spontaanisti, koska keuhkosuonien paine on usein alhaisempi. Keuhkojen parenkyymin vamma liittyy useammin pneumotoraksiin ja vähäisten verenvuotojen seurauksiin.

Hemothorax johtuu metastasoituneesta pahanlaatuisuudesta kehittyy kasvainimplanteista, joita edustavat rinnan keuhkopussin pinnan jälkeläiset.

Rinta-aortan ja sen päähaarojen sairaudet, kuten äskettäin muodostuneet aneurysmat tai dissektiot, muodostavat suuren osan spesifisistä verisuonihäiriöistä, jotka voivat aiheuttaa hemothoraxin. Muiden rintakehänsisäisten valtimoiden aneurysmat, kuten sisäinen rintavaltimo, on kuvattu mahdollisina hemothoraksin syinä, jos niitä on olemassa

Erilaisia ​​epätavallisia synnynnäisiä keuhkojen epämuodostumia, mukaan lukien intra- ja extralobar, perinnöllinen telangiektasia ja synnynnäiset valtimolaskimon epämuodostumat, voivat johtaa hemothoraksiin.

Hemothorax voi ilmetä patologisen prosessin seurauksena vatsaontelossa, jos leesiosta tuleva veri voi kulkea synnynnäisen tai hankitun hiatal-aukon kalvon läpi.

Kudostasolla verenvuotoa keuhkopussin onteloon voi esiintyä melkein missä tahansa rintakehän seinämän ja keuhkopussin kudosten tai rintakehän sisäisten rakenteiden rikkoutuessa. Fysiologinen vaste hemothoraksin kehittymiseen ilmenee kahdella pääalueella: hemodynamiikassa ja hengityksessä. Hemodynaamisen vasteen aste määräytyy verenhukan määrän ja nopeuden mukaan.

Hemodynaamiset muutokset vaihtelevat verenvuodon määrästä ja verenhukan nopeudesta riippuen.

  • Verenhukka jopa 750 ml(ihmisillä 70 kg) ei saisi aiheuttaa merkittäviä muutoksia hemodynamiikassa.
  • Menetys 750-1500 ml samassa tilanteessa aiheuttaa varhaisia ​​sokin oireita - takykardiaa, takypneaa ja pulssin paineen laskua.
  • Vakavia sokin merkkejä, joihin liittyy aliperfuusion oireita, ilmaantuu, kun veren tilavuus on jopa 30 % yli 1500-2000 ml, koska ihmisen keuhkopussin onteloon mahtuu jopa 4 litraa verta tai enemmän. Siksi verenvuotoa voi esiintyä ilman ulkoisia verenhukan oireita.

Keuhkopussin onteloon kertyneen suuren veren tilavuusvaikutus voi vaikeuttaa normaalia hengitystä. Trauman yhteydessä hengitys- ja hapetushäiriöt ovat mahdollisia, varsinkin jos ne liittyvät rintavammoihin.

Riittävän suuret veren määrät keuhkopussin ontelossa aiheuttavat potilaalla hengenahdistusta ja voivat saada aikaan takypnean kliinisen vahvistuksen. Näiden oireiden kehittymiseen tarvittava veren määrä vaihtelee useiden tekijöiden mukaan, mukaan lukien vaurioituneet elimet, vamman vakavuus ja taustalla oleva keuhko- ja sydämen varaus.

Hengenahdistus on yleinen oire hemothorax-tapauksissa, se kehittyy salakavalalla tavalla, esimerkiksi metastaattisen taudin seurauksena. Tällaisissa tapauksissa verenhukka ei ole niin akuutti, vain hengenahdistus vallitsee usein potilaan valituksissa.

Pleuraonteloon tuleva veri on alttiina pallean, keuhkojen ja muiden rintakehän sisäisten rakenteiden liikkeille. Tämä johtaa jonkinasteiseen veren defibrinaatioon siten, että se ei hyyty kokonaan. Muutaman tunnin kuluessa verenvuodon loppumisesta keuhkopussin alueella olevien hyytymien hajoaminen (liukeneminen) alkaa.

Punasolujen hajoaminen johtaa proteiinipitoisuuden huomattavaan nousuun keuhkopussin nesteessä ja osmoottisen paineen nousuun keuhkopussin ontelossa. Juuri tämä lisääntynyt paine tuottaa osmoottisen gradientin keuhkopussin ontelon ja ympäröivien kudosten välille, mikä edistää nesteen ekstravasaatiota onteloon. Siten vähäinen ja oireeton hemothoraksi voi edetä melko monimutkaiseksi oireelliseksi verenvuotopleuraeffuusioksi.

Kaksi hemothoraksin myöhempään vaiheeseen liittyvää patologista tilaa:

  • empieema;
  • fibrothorax.

Bakteerikontaminaation aiheuttaman empyeman tulokset ovat useammin tyypillisiä pidättyneelle hemothoraxille. Jos tämä tosiasia jätetään huomiotta eikä sitä hoideta, tilanne voi johtaa bakteremiaan ja septiseen sokkiin.

Fibrothoraksi kehittyy, jos fibriinikertymät peittävät keuhkopussin parietaaliset ja viskeraaliset levyt. Tämä prosessi kiinnittää keuhkot yhteen asentoon ja estää niitä laajenemasta kokonaan. Jatkuva keuhkojen atelektaasi ja heikentynyt keuhkojen toiminta ovat tämän prosessin tyypillisiä seurauksia.

Ylivoimaisesti yleisin hemothoraksin syy on trauma. Keuhkoihin, sydämeen, suuriin verisuoniin tai rintakehän seinämään tunkeutuva trauma ovat selkeimmät hemothoraksin syyt. Ne voivat olla vahingossa, tahallisia tai iatrogeenisia (lääketieteellisiä) alkuperää. Erityisesti keskuslaskimokatetri ja keuhkopussin tyhjennys mainitaan esimerkkeinä primaarisista iatrogeenisistä syistä.

Ei-traumaattisen tai spontaanin hemothoraksin syyt

  • Neoplasia (primaarinen tai metastaattinen).
  • Patologiset muutokset veressä, mukaan lukien antikoagulanttien aiheuttamat komplikaatiot.
  • Keuhkoembolia ja infarktit.
  • Keuhkopussin tarttumat spontaanin pneumotoraksin jälkeen.
  • rakkula emfyseema.
  • Nekroottiset infektiot.
  • Tuberkuloosi.
  • Keuhkojen arteriovenoosi fisteli.
  • Perinnöllinen hemorraginen telangiektasia.
  • Ei-keuhkojen rintakehänsisäiset verisuonipatologiat, esimerkiksi rinta-aortan vaurio tai sisäisen rintavaltimon aneurysma.
  • Intralobar ja extralobar sekvestraatio.
  • Vatsan elinten sairaudet, esimerkiksi haiman kysta, perna, valtimon aneurysma tai hemoperitoneum.
  • Kuukautiset.

Jotkin hemothorax-tapaushistoriat sisältävät siihen liittyviä häiriöitä, kuten vastasyntyneen verenvuototautia, Henoch-Schonleinin tautia ja beetatalassemiaa. Kystisen adnomatoidin synnynnäiset epämuodostumat johtavat joskus hemothoraksiin. Massiivisen spontaanin hemothoraksin tapauksia havaitaan von Recklinghausenin taudissa. Spontaani sisäinen verenvuoto rintavaltimosta on mahdollista lapsilla, joilla on tyypin IV Ehlers-Danlosin oireyhtymä.

Pleuraontelon verenvuodon luokittelu ja tärkeimmät oireet

Jotkut hemothoraksin ominaisuudet toimivat sen luokittelun perustana. Taudin etiologiasta riippuen on:

  • traumaattinen (tunkeutuvilla haavoilla tai suljetulla rintakehällä);
  • patologinen (erilaisten sairauksien seuraus);
  • iatrogeeninen (leikkausten komplikaatiot, pleurapunktiot, keskuslaskimoiden katetrointi jne.).

Riippuen keuhkopussin onteloon tulevan veren määrästä:

  • pieni (jopa 500 ml) - veri vie vain keuhkopussin poskionteloita;
  • medium (500 - 1000 ml) - veri saavuttaa lapaluun kulman;
  • suuri tai kokonaismäärä (yli 1000 ml) - veri vie lähes koko keuhkopussin ontelon.

Riippuen verenvuodon laadusta:

  • pysähtyneen verenvuodon kanssa keuhkopussin onteloon;
  • jatkuvan intrapleuraalisen verenvuodon kanssa.

Prosessin valmistumisesta riippuen:

  • hyytynyt hemothorax;
  • infektoitunut hemothorax.

Riippuen verenvuodon sijainnista:

  • apikaalinen (apikaalinen);
  • interlobar;
  • supradiafragmaattinen;
  • parakostal;
  • paramediastinaalinen.

Rintakipu ja hengenahdistus ovat yleisiä hemothoraksin oireita. Vammahäiriöön liittyvät kliininen esitys ja fyysiset löydökset vaihtelevat suuresti useissa kohdissa.

  • Verenvuodon määrä ja nopeus.
  • Taustalla olevan keuhkosairauden esiintyminen ja vaikeusaste.
  • Niihin liittyvien vammojen luonne ja laajuus sekä niiden mekanismit.

Keuhkoinfarktiin liittyvä hemothorax yleensä edeltää keuhkoemboliaan liittyviä kliinisiä löydöksiä. Kuukautisten hemothorax on epäspesifinen ongelma, joka liittyy rintojen endometrioosiin. Rintaverenvuoto on säännöllistä, samaan aikaan potilaan kuukautiskierron kanssa.

Fyysisessä tarkastuksessa takypnea on yleinen oire. Matala hengitys voidaan havaita. Tuloksia ovat ipsilateraaliset hengitysäänet ja tylsät lyömäsoittimet.

Jos esiintyy merkittävää systeemistä verenhukkaa, hypotensiota ja takykardiaa voi esiintyä. Hengitysvajaus heijastaa sekä keuhkojen vajaatoimintaa että verenvuotoa. Lapset voivat sietää traumaattista hemothoraxia ilman rintakehän luunmurtumia.

Hemothorax on harvoin yksittäinen seuraus tylpän rintakehän traumasta. Rintakehän ja keuhkojen vammat ovat lähes aina läsnä.

Yksinkertaiset luuvammat, jotka koostuvat yhdestä tai useammasta kylkiluumurtumasta, ovat yleisin seuraus rintakehävammoista. Pieni hemothorax voi liittyä yksittäisten kylkiluiden murtumiin, mutta se jää usein huomaamatta fyysisessä tarkastuksessa ja jopa rintakehän röntgenkuvauksen jälkeen. Tällaiset pienet vammat tarvitsevat harvoin hoitoa.

Rintakehän monimutkaiset vammat ovat sellaisia, joissa esiintyy neljä tai useampia peräkkäisiä yhden kylkiluun murtumia. Tämäntyyppiset vammat liittyvät rintakehän merkittävään vaurioitumiseen, ja ne aiheuttavat usein suuria määriä verta pääsemään keuhkopussin tilaan. Keuhkojen ruhje ja ilmarinta havaitaan yleensä rinnakkain.

Interkostaalisten verisuonten tai sisäisen rintavaltimon repeämästä johtuvat vammat voivat johtaa merkittäviin hemothoraxin ja vakaviin hemodynaamisiin häiriöihin. Nämä verisuonet ovat yleisin jatkuvan verenvuodon lähde rinta- ja keuhkopussin onteloihin vamman jälkeen.

Myöhäinen hemothorax voi esiintyä tietyin väliajoin tylpän rintakehän trauman jälkeen. Tällaisissa tapauksissa alustava arviointi, mukaan lukien rintakehän röntgenkuva, osoittaa kylkiluiden murtumia seurauksena ilman rintakehän sisäistä patologiaa. Kuitenkin muutaman tunnin tai muutaman päivän kuluessa hemothorax ja sen oireet ilmaantuvat joka tapauksessa. Mekanismin uskotaan olevan joko rintakehän hematooman repeämä keuhkopussin onteloon tai murtuneen kylkiluun terävien reunojen siirtyminen, mitä seuraa kylkiluiden välisten verisuonten katkeaminen hengityksen tai yskimisen aikana.

Hemotoraksin tärkeimmät seuraukset liittyvät yleensä verisuonirakenteiden vaurioitumiseen. Rintaontelon päävaltimoiden tai laskimorakenteiden rikkoutuminen tai repeämä voi johtaa massiiviseen tai verenvuotoon.

Massiiviseen hemothoraksiin liittyvät hemodynaamiset ilmenemismuodot ovat samanlaisia ​​kuin verenvuotosokissa. Oireet voivat vaihdella lievistä vaikeisiin riippuen rintaontelon verenvuodon määrästä ja nopeudesta sekä siihen liittyvien vammojen luonteesta ja vakavuudesta.

Koska suuret verimäärät puristavat keuhkojen ipsilateraalista aluetta, siihen liittyvät hengitysoireet sisältävät takypneaa ja joissakin tapauksissa hypoksemiaa.

Useat fyysiset häiriöt voivat mahdollistaa hemothoraksin ja tylpän rintakehän vamman esiintymisen rinnakkain. Se voi näyttää erilaiselta.

  • mustelmat.
  • Kipu.
  • Epävakaus tai crepitus tunnustelussa kylkiluiden murtumissa.
  • Rintakehän seinämän epämuodostuma.
  • Rintakehän paradoksaaliset liikkeet.

Hemotoraksin diagnoosi

Pystysuuntainen rintakehän röntgenkuvaus on ihanteellinen ensisijainen diagnostinen tutkimus hemothoraxin arvioinnissa. Muita kuvantamistutkimuksia, kuten ultraääntä ja tietokonetomografiaa (CT), saatetaan joskus tarvita, jotta voidaan tunnistaa ja määrittää veren, joka on huonosti diagnosoitu röntgenkuvassa.

Joissakin ei-traumaattisissa hemothorax-tapauksissa, erityisesti metastaattisten keuhkopussin implanttien seurauksena, potilailla voi olla merkkejä tuntemattoman etiologian aiheuttamasta keuhkopussin tulehduksesta, eikä hemothoraksia voida tunnistaa ennen kuin ensisijainen patologia on diagnosoitu.

Yleensä hemothoraksin diagnosointiin voidaan käyttää useita menetelmiä ja toimenpiteitä.

  • Pleuranesteen hematokriitti

Keuhkopussin nesteen hematokriitin mittaamista ei lähes koskaan vaadita potilaalla, jolla on traumaattinen hemothorax, mutta se voi olla hyödyllinen veren effuusioiden analysoinnissa ei-traumaattisista syistä. Tällaisissa tapauksissa keuhkopussin effuusio, jonka hematokriittiero on yli 50 % kiertävästä hematokriittista, viittaa hematoraksiin.

  • Rintakehän röntgen

Tavallinen pystysuora rintakehän röntgenkuvaus voi riittää diagnoosin vahvistamiseen. Kuvassa näkyy tylsyyttä kostofreenisessä kulmassa tai erottuminen ilma-nesterajoja pitkin. Jos potilasta ei voida asettaa pystyasentoon, makuuasennossa oleva röntgenkuva voi paljastaa keuhkojen ylänapoja ympäröivän nesteen apikaalisia tukkeumia. Lateraalinen ekstrapulmonaalinen tiheys voi osoittaa nestettä keuhkopussin ontelossa.

  • Ultraääni kaikukuvaus

Käytetään joissakin traumakeskuksissa hemothoraxin alustavassa arvioinnissa. Jopa rintakehän röntgenkuvaa ja kierteistä CT:tä käytettäessä jotkut vammat voivat jäädä huomaamatta. Erityisesti potilailla, joilla on tunkeutuvia rintavaurioita, voi esiintyä vakavia sydänvaurioita ja sydänpussin effuusiota, joita on joskus vaikea havaita kliinisesti.

  • tietokonetomografia

Rintakehän CT:llä on rooli patologisen tilan arvioinnissa, varsinkin jos röntgenkuvauksen tulokset ovat epäselviä tai riittämättömiä.

Hoitomenetelmät, ennuste ja mahdolliset komplikaatiot

Jos epäillään keuhkopussinsisäistä verenvuotoa, tulee ensin tehdä rintakehän röntgenkuvaus mieluiten potilaan ollessa pystyasennossa. Diagnoosin vahvistamisen jälkeen on suoritettava useita kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä, koska veri keuhkopussin ontelossa voi aiheuttaa verenvuotoa shokin ja hengitysvajauksen. Veri on evakuoitava tehokkaasti komplikaatioiden, kuten fibrothoraxin ja empyeeman, estämiseksi.

Keuhkopussin ontelon avoin leikkaus suoritetaan välittömästi

  • Jos keuhkopussin ontelosta valutetun veren tilavuus oli yli 1000 ml verta.
  • Jatkuva verenvuoto rinnasta, esiintyy nopeudella 150-200 ml / h 2-4 tunnin ajan.
  • Yleensä tarvitaan verensiirto.

Hemotoraksin myöhäiset komplikaatiot, mukaan lukien jäännöstromboosi ja keuhkojen kompressio, vaativat ylimääräistä kirurgista puhdistusta.

Jatkohoidossa on mahdollista käyttää useita menetelmiä

  • Torakotomia Se on valintamenetelmä rintakehän kirurgiseen tutkimiseen, kun muodostuu massiivinen hemothorax tai jatkuva verenvuoto. Leikkauksen aikana verenvuodon lähde on hallinnassa.
  • Intrapleuraalinen fibrinolyysi fibrinolyyttisten aineiden lähtökohtana se toimii poistaen hemothoraxin jäännösvaikutukset tapauksissa, joissa keuhkopussin ontelon alkuperäinen tyhjennys on riittämätön.

Mikä voi olla hemothoraksin komplikaatio?

  • Keuhkoödeema veren evakuoinnin jälkeen keuhkopussin ontelosta

Se on harvinainen komplikaatio. Samanaikainen tekijä ongelman kehittymisessä voi olla hypovolemia.

  • empieema

Saattaa kehittyä, jos veritulppa saa toissijaisen tartunnan. Tämä voi johtua liittyvästä keuhkovauriosta tai ulkoisista lähteistä, kuten tunkeutuvista esineistä, jotka aiheuttivat alkuperäisen vamman.

  • Fibrothorax ja keuhkojen puristus

Se voi kehittyä, jos fibriinin saostuminen tapahtuu hyytyneen veren massassa. Tämä voi johtaa pysyvään atelektaasiin ja heikentyneeseen keuhkojen toimintaan. Koristelumenettely voi olla tarpeen keuhkojen laajenemisen mahdollistamiseksi ja empyeeman riskin vähentämiseksi.

Verenvuoto keuhkopussin onteloon on yleinen suljetun tai avoimen rintakehän vamman komplikaatio. Useimmiten hemothorax (hemothorax) ilmenee rintakehän tai keuhkon verisuonten repeämisen vuoksi. Verenvuodon määrä voi tässä tapauksessa saavuttaa kaksi litraa tai jopa enemmän.

Laajalla hemothoraxilla kirjataan useammin kylkiluiden välisten valtimoiden eheyden rikkominen, harvemmin - aortta tai muut rinnan tilavuussuonet. Tätä tilaa pidetään vaarallisena, mikä johtuu pääasiassa keuhkojen asteittaisesta puristumisesta ja hengitysvajeen kehittymisestä sekä massiivisesta verenhukasta.

ICD-koodi 10

  • J00-J99 Hengityselinten sairaudet;
  • J90-J94 Muut keuhkopussin häiriöt;
  • J94 Muut keuhkopussin vauriot;
  • J94.2 Hemothorax.
  • S27.1 Traumaattinen hemothorax

ICD-10 koodi

J94.2 Hemothorax

Hemotoraksin syyt

Etiologisesti hemotoraksi jaetaan seuraaviin tyyppeihin:

  • traumaattinen (ilmenee tunkeutuvien vammojen seurauksena tai suljetun rintakehän vamman jälkeen);
  • patologinen (kehittyy erilaisten sisäisten patologioiden seurauksena);
  • iatrogeeninen (ilmenee seurauksena leikkauksen, keuhkopussin pistoksen, katetrin asettamisen keskuslaskimosuoniin jne. jälkeen).

Voit valita koko luettelon sairauksista ja tilanteista, jotka useimmissa tapauksissa voivat aiheuttaa veren virtaamisen keuhkopussin onteloon. Heidän keskuudessaan:

  • rintahaavat (laukaus tai veitsi);
  • rintakehän vammat;
  • kylkiluiden murtuma;
  • puristusmurtumat;
  • aortan laajentuma;
  • tuberkuloosin keuhkomuoto;
  • keuhkojen, keuhkopussin, välikarsinaelinten tai rintakehän onkologia;
  • keuhkojen paise;
  • heikentynyt veren hyytyminen (koagulopatia, hemorraginen diateesi);
  • keuhkokirurgian seuraukset;
  • thoracocentesis;
  • keuhkopussin ontelon tyhjennys;
  • katetrin asettaminen keskuslaskimosuonille.

Hemothoraksin oireet

Lievään hemothoraksiin ei välttämättä liity potilailla erityisiä valituksia. Lyömäsoittimissa Damuazo-linjan ääni lyhenee. Kuunnellessa - hengitysliikkeiden heikkous keuhkojen takaosissa.

Vaikeassa hemothoraxissa on merkkejä akuutista sisäisestä verenvuodosta:

  • kalpea iho;
  • kylmän hikoilun esiintyminen;
  • kardiopalmus;
  • alentava verenpainetta.

Akuutin hengitysvajauksen oireet lisääntyvät vähitellen. Lyömäsoittimen tutkimuksessa havaitaan tylsää ääntä keuhkojen keski- ja alaosassa. Kuunnellessa hengitysäänien lakkaaminen tai äkillinen heikkous on havaittavissa. Potilaat valittavat raskauden tunnetta rinnassa, ilman puutetta ja kyvyttömyyttä hengittää täysillä.

Hemothorax lapsilla

Lapsuudessa suurikaliiperisten alusten vauriot ovat erittäin harvinaisia, koska lasten tunkeutumisvammat ovat harvinaisia. Mutta lapsen hemothoraksin tila voi ilmetä myös kylkiluiden murtuman seurauksena, joka rikkoo kylkiluiden välisten valtimoiden eheyttä.

Hemotoraksin kokeellinen mallinnus osoitti, että massiivinen verenvuoto keuhkopussin onteloon aiheuttaa verenpaineen laskun. Tässä suhteessa vanhempien tulee olla erityisen varovaisia, jotta ne eivät menetä tärkeitä oireita ja auttavat lasta ajoissa. Ensimmäiset sisäisen verenvuodon merkit voivat olla: hengenahdistus, ihon vaaleneminen tai sinertyminen, hengityksen vinkuminen hengityksen aikana. Mitä omaiset voivat tehdä tässä tilanteessa? Levitä kylmää rintakehälle ja soita kiireellisesti ambulanssiin.

Lapsia hoidettaessa on tärkeää varmistaa nopea laskimopääsy, koska nopea veren pumppaus keuhkopussin ontelosta johtaa usein kiertävän veren määrän vähenemiseen ja jopa sydämenpysähdykseen.

Jos lapsella on rintakehävamma, samaan aikaan kun paine alkoi laskea, eikä näkyviä verenvuodon oireita ole, on syytä epäillä verenvuotoa ja ryhtyä asianmukaisiin elvytystoimiin.

Luokitus

Hemothoraxilla on useita luokitusvaihtoehtoja. Esimerkiksi asteet jaetaan keuhkopussin ontelon verenvuodon vakavuudesta riippuen:

  • pieni verenvuoto (tai pieni hemothorax) - verenhukan määrä ei saavuta 0,5 litraa, sinukseen kertyy verta;
  • keskimääräinen verenvuotoaste - verenhukka jopa puolitoista litraa, veren taso määritetään neljännen kylkiluun alapuolella;
  • välisumma - verenhukka voi olla 2 litraa, veren taso voidaan määrittää toisen kylkiluun alareunaan asti;
  • verenvuodon kokonaisaste - verenhukan määrä on yli 2 litraa, ontelon täydellinen tummuminen vaurioituneella puolella määritetään röntgenkuvauksessa.

Myös taudin luokittelu sen kulun mukaan tunnetaan.

  • Käpristynyt - havaitaan kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, kun potilas saa hyytymishoitoa. Tämän hoidon seurauksena potilaan veren hyytyminen lisääntyy, minkä seurauksena keuhkopussin onteloon tuleva veri hyytyy.
  • Spontaani - erittäin harvinainen. Sille on ominaista spontaani odottamaton verenvuoto keuhkopussin ontelossa. Tämän patologian syitä ei ole vielä selvitetty.
  • Pneumohemotoraksi on yhdistetty patologia, kun keuhkopussin onteloon kerääntyy paitsi verta, myös ilmaa. Tämä tila ilmenee usein, kun keuhko repeytyy tai kun tuberkuloosifokus sulaa.
  • Traumaattinen - kehittyy minkä tahansa vamman seurauksena tunkeutuneiden vammojen tai rintakehän suljetun trauman jälkeen. Useimmiten havaitaan kylkiluiden murtumia.
  • Vasemmanpuoleinen on verenvuoto keuhkopussin ontelossa keuhkon vasemman lohkon puolelta.
  • Oikeanpuoleinen - tämä on veren vuotaminen keuhkopussin onteloon oikean keuhkon puolelta. Muuten, yksipuolinen hemothorax millä tahansa puolella johtaa akuuttiin hengitysvajaukseen, joka on suora uhka potilaan hengelle.
  • Kahdenvälinen - sisältää sekä oikean että vasemman keuhkon vaurion. Tämä tila on erittäin epäsuotuisa, ja sitä pidetään ehdottoman kuolemaan johtavana jo yhden tai kahden minuutin ajan ilmaantumisen jälkeen.

Tilan monimutkaisuuden mukaan erotetaan tartunnan saamaton ja infektoitunut hemothorax, jonka määrää infektion esiintyminen keuhkopussin ontelossa.

Myös dynaamisesti sairaus on jaettu kahteen tyyppiin: lisääntyvä kulku ja vakaa hemothorax-kulku.

Diagnostiikka

Diagnostiset testit, joita käytetään epäillyn pneumotoraksin yhteydessä, voivat olla sekä laboratorio- että instrumentaalisia. Yleisimmät ovat seuraavat:

  • röntgentutkimus;
  • ultraäänitekniikka keuhkopussin ontelon skannaamiseen;
  • tietokone- ja magneettikuvaustekniikat;
  • bronkoskooppinen tutkimus ja samanaikainen biopsia;
  • ysköksen sytologia;
  • thoracocentesis Petrov- tai Rivilois-Gregoire-näytteillä.

Diagnoosina ja terapeuttisena toimenpiteenä voidaan käyttää pleurapunktiota. Hemothoraksin pisto on rintakehän seinämän ja keuhkoja peittävän kalvon pisto. Tämä on yksi yksinkertaisimmista ja edullisimmista toimenpiteistä, joka monissa tilanteissa auttaa pelastamaan uhrin hengen.

Radiografian aikana voidaan havaita erillisen patologian muodon oireet - useimmissa tapauksissa tämä on tyypillistä potilaille, joilla on liimamuutoksia pleuraontelossa. Eristetty hemothorax määritellään rajalliseksi tummuudeksi, jolla on yhtenäinen rakenne keuhkojen keski- ja alaosassa.

Informatiivisempi toimenpide on pleurosenteesi, jossa sisältö kerätään keuhkopussin ontelosta. Tämä testi tehdään jatkuvan verenvuodon tai keuhkopussin infektion oireiden tarkistamiseksi. Samanaikaisesti suoritetaan testi hemothoraxille:

  • Petrovin testi auttaa havaitsemaan otetun veren läpinäkyvyyden heikkenemisen, mikä voi viitata infektion esiintymiseen;
  • Rivilois-Gregoire-testin avulla voit tunnistaa otetun veren hyytymisen merkkejä.

Siitä huolimatta torakoskopiaa pidetään informatiivisimpana tekniikkana, joka suoritetaan vain, jos on vakavia merkkejä. Tämä on endoskooppinen toimenpide, jonka avulla voit tarkastella keuhkopussin ontelon sisäpintaa.

Ensiapu

Ensiavun hemothoraxin tulisi koostua seuraavista:

  • kutsua "hätäprikaati";
  • uhrille annetaan kohotettu asento nostetulla päätyllä;
  • kylmän levittäminen rintakehän vaurioituneelle alueelle.

Jos mahdollista, voit lisätä 50-prosenttista analgin-liuosta, jonka määrä on 2 ml / m, sekä sydän- ja verisuonilääkkeitä (kordiamiini tai sulfokamfokaiini, 2 ml s / c).

Ensiapu lääkäreiden saapuessa koostuu happihoidosta, anestesiasta. On mahdollista suorittaa anti-shokkitoimenpiteitä:

  • tiukan siteen levittäminen;
  • vagosympaattinen novokaiinin esto;
  • glukoosiliuoksen (40 %), askorbiinihapon (5 %) suonensisäinen anto;
  • hydrokortisonin intramuskulaarinen injektio määränä enintään 50 mg;
  • 10 % kalsiumkloridia laskimoon.

Hypovolemian oireilla Reopoliglyukin annetaan kiireellisesti 400 ml:n määrä laskimoon. Jos potilaan toimitus sairaalaan viivästyy, suoritetaan keuhkopussipunktio VII kylkiluiden väliseen tilaan lapaluun rajaa pitkin ja ulosvirtaava veri imetään.

Hemotoraksin hoito

Uhrin hoidon voivat suorittaa eri alojen asiantuntijat - nämä ovat kirurgit, kuntoutusasiantuntijat, keuhkolääkärit jne.

Terapeuttisten toimien tehokkuus riippuu suoraan patologian tunnistamisen oikea-aikaisuudesta ja asiantuntevasta ensiapuhoidosta. Tietenkin hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian, koska hengitysvajauksen kehittymisen lisäksi voi esiintyä ulosvirtaavan veren infektiota, jota pidetään erittäin epäedullisena tekijänä.

Konservatiivinen hoito mikrobilääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden käytöllä on määrätty vain pienelle hemothorax-asteelle, jos potilaan elinten ja järjestelmien toiminnoissa ei ole merkittäviä häiriöitä. Hoito suoritetaan yksinomaan asiantuntijan valvonnassa, jolla on jatkuva valvontaröntgenkuva. Hyväksyttävimpänä ajanjaksona, joka riittää ulosvirtaavan veren imeytymiseen, pidetään 14 päivästä kuukauteen. Resorption nopeuttamiseksi potilaita kehotetaan ruiskuttamaan proteolyyttisiä entsyymejä (esimerkiksi kymotrypsiiniä 2,5 mg / m vuorokaudessa 15 päivän ajan) sekä keuhkopussin ontelon suoraa hoitoa nesteillä Urokinaasilla, Streptokinaasilla.

Potilaat, joilla on muun vaikeusasteinen hemothorax, tulee viedä kiireellisesti terveyskeskukseen, jossa heille tehdään keuhkopussipunktio. Tällainen manipulointi suoritetaan kuudennen-seitsemännen kylkiluiden välisen tilan alueella kaikkien aseptisten periaatteiden mukaisesti. Vuotanut veri imetään pois ja sen sijaan ruiskutetaan mikrobilääkkeiden liuoksia.

Jos keuhkopussin punktio ei johda uhrin tilan helpotukseen, on aiheellista hätätorakoskopia tai torakotomia.

Hemotoraksin torakotomia on kirurginen viilto, joka tunkeutuu empyeeman onteloon. Tämä toimenpide voi olla yksinkertainen (viillolla kylkiluiden välisessä tilassa) tai resektio (jossa poistetaan osa kylkiluusta). Yksinkertainen torakotomia tehdään 7. tai 8. kylkiluiden välisessä tilassa takakainalolinjan tasolla. Hemotoraksin tyhjennys suoritetaan pienen kylkialueen (noin kolme senttimetriä) resektion jälkeen leikkaamalla erityinen reikä keuhkopussiin asennettavan viemärin halkaisijan mukaan.

Onteloon viedään varovasti riittävän tilava tyhjennysputki, jonka alaosa (vapaa pää) lasketaan nestesäiliöön. Tämä tehdään suljetun sifonijärjestelmän luomiseksi, joka varmistaa veren tai muiden nesteiden ulosvirtauksen. Varhaislapsuudessa thorakotomia voidaan tehdä ilman vedenpoistoa.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ovat rintakehävammojen ehkäisy sekä keuhkokirurgien pakollinen konsultaatio vatsahaavojen uhreille. On välttämätöntä hallita hemostaasia keuhkojen ja välikarsinaelinten kirurgisten toimenpiteiden aikana sekä suorittaa invasiiviset toimenpiteet pätevästi ja tarkasti.

Hemotoraksin ennuste riippuu siitä, kuinka vakava rintakehän ja läheisten elinten vaurio on, sekä verenhukan määrästä ja hätätoimenpiteiden riittävyydestä. Lisäksi hoidon tehokkuus voi riippua vaurion luonteesta (yksipuolinen tai kahdenvälinen verenvuoto). Optimistisempi ennuste määräytyy pienellä ja kohtalaisella patologiaasteella. Käpristynyt muoto lisää keuhkopussin empyeeman riskiä. Hemotoraksin seuraukset, joihin liittyy pitkittynyt tai samanaikainen suuri verenvuoto, ovat pessimistisimpiä aina potilaan kuolemaan asti.

Jos hoito toimitettiin ajoissa ja pätevästi, ennuste on tulevaisuudessa useimmiten suotuisa. Kuntoutusjakson aikana potilaita suositellaan aloittamaan uinti, kävelemään, suorittamaan erityisiä hengitysharjoituksia keuhkopussin kiinnikkeiden muodostumisen estämiseksi, mikä voi vaikuttaa merkittävästi pallean kuvun toimintaan. On ymmärrettävä, että hemothorax on erittäin vakava tila, ja toipumisaika voi olla melko pitkä.

On tärkeää tietää!

Akuutit oireet ilmaantuvat 4-6 tunnin kuluttua altistumisesta aiheuttavalle antigeenille. On olemassa lyhytaikainen kehon lämpötilan nousu suuriin lukuihin, vilunväristykset, heikkous, huonovointisuus, kipu raajoissa. Yskä on luonteeltaan kohtauskohtaista, ja ysköstä on vaikea erottaa, hengenahdistusta on sekamuotoinen levossa ja lisääntyy fyysisen rasituksen myötä.

Hemothorax on veren kerääntyminen keuhkopussin onteloon (muista kreikan sanoista αíμα - "veri" ja θώραξ - "rinta").

Normaalisti keuhkopussin onteloa rajoittaa kaksi keuhkopussin kerrosta: parietaalinen, joka vuoraa rintaontelon seinämiä ja välikarsinarakenteita sisältäpäin, ja viskeraalinen, joka peittää keuhkot. Keuhkopussin ontelossa on useita millilitraa seroosinestettä, joka varmistaa keuhkopussin tasaisen, kitkattoman liukumisen keuhkojen hengitysliikkeiden aikana.

Erilaisissa patologisissa olosuhteissa ja vammoissa verta kaadetaan keuhkopussin onteloon - kymmenistä millilitroista useisiin litroihin (erityisen vaikeissa tapauksissa). Tässä tilanteessa he puhuvat hemothoraksin muodostumisesta.

Kuvaukset tästä patologisesta tilasta löytyvät leikkauksen muodostumisen kynnyksellä (XV-XVI-luvut), mutta ensimmäiset kohtuulliset suositukset hematotoraksin hoitoon, jotka N. I. Pirogov muotoili, ilmestyivät vasta XIX vuosisadan lopussa.

Syyt

Useimmiten hemothorax on traumaattinen: veri kerääntyy keuhkopussin onteloon 60 prosentissa tunkeutuvista rintavaurioista ja 8 prosentissa läpäisemättömistä vammoista.

Hemotoraksin tärkeimmät syyt:

  • veitsi ja ampumahaavat;
  • tylsät mustelmat, jotka johtavat verisuonten repeämiseen (mukaan lukien kylkiluidenväliset haavat);
  • kylkiluiden murtumat, joihin liittyy keuhkokudosvaurioita;
  • keuhkotuberkuloosi;
  • repeänyt aortan aneurysma;
  • keuhkojen, keuhkopussin, välikarsinaelinten pahanlaatuiset prosessit (kasvainten itäminen verisuonissa);
  • keuhkojen paise;
  • komplikaatiot mediastiinin ja keuhkojen elinten kirurgisen toimenpiteen jälkeen;
  • thoracocentesis;
  • hyytymisjärjestelmän sairaudet;
  • väärin suoritettu keskuslaskimokatetrointi;
  • keuhkopussin ontelon tyhjennys.
Jos samanaikaisesti verenvuodon kanssa ilma pääsee keuhkopussin onteloon, kehittyy hemopneumotoraksi.

Sen jälkeen, kun veri virtaa ulos pleuraonteloon hemostaasitekijöiden vaikutuksesta, tapahtuu sen hyytymistä. Myöhemmin hyytymisjärjestelmän fibrinolyyttisen linkin aktivoitumisen ja keuhkojen hengitysliikkeiden aiheuttaman mekaanisen vaikutuksen seurauksena hyytynyt veri "avautuu", vaikka joskus tätä prosessia ei suoriteta.

Keuhkopussin onteloon tuleva veri puristaa keuhkoja vaurion puolella aiheuttaen hengityshäiriöitä. Hemotoraksin etenemisen tapauksessa välikarsinaelimet (sydän, suuret aortta-, laskimo-, imusolmukkeet ja hermorungot, henkitorvi, keuhkoputket jne.) siirtyvät terveelle puolelle, kehittyy akuutteja hemodynaamisia häiriöitä, hengitysvajaus lisääntyy osallisuuden vuoksi. toisesta keuhkosta patologisessa prosessissa.

Lomakkeet

Määrittävästä kriteeristä riippuen hemothorax luokitellaan useiden kriteerien mukaan.

Syytekijän mukaan se tapahtuu:

  • traumaattinen;
  • patologinen (johtuu taustalla olevasta sairaudesta);
  • iatrogeeninen (lääketieteellisten tai diagnostisten manipulaatioiden aiheuttama).

Komplikaatioiden esiintymisen mukaan:

  • tartunnan saanut;
  • tartunnan saamaton;
  • hyytynyt (jos vuotaneen veren käänteistä "aukenemista" ei ole tapahtunut).

Pleuraalisen verenvuodon määrän mukaan:

  • pieni (verenhukan määrä - jopa 500 ml, veren kertyminen sinukseen);
  • keskimääräinen (tilavuus - jopa 1 litra, veren taso saavuttaa IV kylkiluun alareunan);
  • välisumma (verenmenetys - jopa 2 litraa, veren taso - II kylkiluun alareunaan);
  • yhteensä (verenmenetys - yli 2 litraa, keuhkopussin ontelon täydellinen tummuminen vaurion puolella määritetään radiografisesti).
Useimmiten hemothorax on traumaattinen: veri kerääntyy keuhkopussin onteloon 60 prosentissa tunkeutuvista rintavaurioista ja 8 prosentissa läpäisemättömistä vammoista.

Patologisen prosessin dynamiikasta riippuen:

  • kasvaa;
  • ei-nouseva (vakaa).

Jos veri keuhkopussin onteloon kerääntyy eristetylle alueelle keuhkopussin välisten kiinnikkeiden sisällä, he puhuvat rajoitetusta hemothoraxista.

Paikannuksen perusteella rajoitettu hemothorax voi olla seuraavan tyyppisiä:

  • apikaalinen;
  • interlobar;
  • parakostal;
  • supradiafragmaattinen;
  • paramediastinaalinen.

Jos samanaikaisesti verenvuodon kanssa ilma pääsee keuhkopussin onteloon, kehittyy hemopneumotoraksi.

merkkejä

Pienellä hemothoraxilla potilas on melko aktiivinen, voi tuntea olonsa tyydyttäväksi tai valittaa lievästä hengenahdistusta, hengitysvaivoja, yskää.

Keskimääräisellä hemothoraxilla klinikka on selvempi: kohtalaisen vakava tila, voimakas hengenahdistus, jota pahentaa fyysinen rasitus, tukkoisuus rinnassa, voimakas yskä.

Välisummalla ja koko hemothoraxilla on samanlaiset ilmenemismuodot, jotka vaihtelevat vakavuudeltaan:

  • vakava, joskus äärimmäisen vakava tila, jonka määrää hengitysvajauksen ja hemodynaamisten häiriöiden yhdistelmä, joka johtuu paitsi mediastiinin suurten verisuonten puristumisesta, myös massiivisesta verenhukasta;
  • ihon ja näkyvien limakalvojen syanoottinen värjäytyminen;
  • vaikea hengenahdistus vähäisellä fyysisellä rasituksella, kehon asennon muutokset, levossa;
  • nopea lankainen pulssi;
  • vaikea hypotensio;
  • rintakipu;
  • hakkerointi tuskallista yskää;
  • pakkoasento kohotetulla päällä, koska tukehtuminen kehittyy makuuasennossa.

Diagnostiikka

Tärkeimmät diagnostiset toimenpiteet:

  • potilaan objektiivinen tutkimus (haavan, trauman, tyypillisen lyömäsoittimen ja kuuntelukuvion määrittämiseksi);
  • röntgentutkimus;
  • magneettiresonanssi tai tietokonetomografia (tarvittaessa);
  • keuhkopussin ontelon puhkaisu ja myöhempi pisteen tutkimus infektion varalta (Petrovin testi);
  • Ruvelua-Gregoire-testin suorittaminen (erotusdiagnoosi käynnissä olevasta tai pysähtyneestä verenvuodosta).

Hoito

Hemothoraksin hoito sisältää seuraavat toimet:

  • rintakehän haavan hoito ja ompeleminen (pienien vaurioiden tapauksessa ja sisäelinten osallistuessa massiivisen trauman tapauksessa suoritetaan torakotomia);
  • keuhkopussin ontelon tyhjennys veren poistamiseksi;
  • kiertävän veren tilavuuden täydentäminen (jossa on valtava verenhukkaa);
  • antibioottihoito (hemotoraksi-infektion tapauksessa);
  • antishokkihoito (tarvittaessa).
N. I. Pirogovin laatimat ensimmäiset kohtuulliset suositukset hemothoraxin hoitoon ilmestyivät vasta 1800-luvun lopulla.

Seuraukset ja komplikaatiot

Hemothoraksin komplikaatiot ovat erittäin vakavia:

  • hypovoleeminen sokki;
  • akuutti sydämen vajaatoiminta;
  • akuutti hengitysvajaus;
  • sepsis;
  • kohtalokas lopputulos.