Релевантност на пневмонија кај деца. Пневмонија актуелноста на болеста

Вовед

Релевантноста на оваа работа се должи на фактот дека пневмонијата е заразен воспалителен процес во белите дробови, кај малите деца, придружен со дисфункции на различни органи и телесни системи. Воспалителниот процес е локализиран во алвеолите, бронхиолите со реакција на васкуларниот систем на интерстицијалното ткиво, со нарушувања во микроваскулатурата. Пневмонијата може да биде примарна или секундарна како компликација на која било болест.
Целта на студијата на оваа работа е пневмонија кај мали деца.
Предмет на студијата се карактеристиките на текот на пневмонијата кај малите деца.
Според прифатената класификација (1995), морфолошките форми кај децата разликуваат фокална, сегментална, фокално-конфлуентна, крупозна и интерстицијална пневмонија. Интерстицијална пневмонија е ретка форма кај пневмоцистоза, сепса и некои други болести. Идентификацијата на морфолошките форми има одредена прогностичка вредност и може да влијае на изборот на почетната терапија.
Текот на пневмонијата може да биде акутен или продолжен. Продолжената пневмонија се дијагностицира во отсуство на разрешување на пневмонскиот процес во период од 6 недели до 8 месеци од почетокот на болеста; ова треба да биде повод да се бараат можни причини за таквиот тек.
Кога се повторува пневмонијата (со исклучување на повторна и суперинфекција), потребно е да се испита детето за присуство на цистична фиброза, имунодефициенција, хронична аспирација на храна итн.
Целта на оваа работа е да ги проучи карактеристиките на текот на пневмонијата кај малите деца.
Постигнувањето на оваа цел придонесува за решавање на следните задачи:
- да ја проучува класификацијата на пневмонијата;
- разгледајте ја дијагнозата на пневмонија;
- спроведе студија на мали деца со оваа болест.
Следниве истражувачки методи беа користени во оваа работа:
- изучување на посебна литература за оваа проблематика;
- спроведување на студија во рамките на дадена тема во Казанската регионална детска клиничка болница за откривање и третман на пневмонија кај мали деца.
Теоретското значење на оваа работа лежи во проучувањето на текот на болеста, идентификување на карактеристиките на пневмонијата кај малите деца.
Практичното значење на оваа работа: материјалите од ова дело може да се користат како предавање од страна на наставник по медицински работи, а материјалите од оваа работа може да се користат и како белешки од студенти на медицински колеџ.
Историјата на ова прашање е проучена и опфатена во делата на голем број научници. Овие студии се користат во практиката на лекување на пациенти со пневмонија.
Степенот на проучување на темата е доста висок, бидејќи пневмонијата кај малите деца е честа болест.
При пишувањето на делото, користена е посебна литература, податоци од истражувањето, материјали од периодични списанија кои ги опишуваат најновите случувања во областа на истражувањето, откривањето и лекувањето на болеста.
Структурата на работата е одредена од поставените цели и задачи. Работата се состои од вовед, три поглавја со параграфи, заклучок, листа на референци, додаток.
Поглавје 1. Пневмонија како болест на респираторниот тракт
1.1. Класификација на болеста

За цитирање:пневмонија стекната во заедницата. Интервју со проф. Л.И. Дворецки // РМЈ. 2014. бр.25. S. 1816 година

Интервју со раководителот на Одделот за интерна медицина, SBEI HPE „Прв московски државен медицински универзитет именуван по И.М. Сеченов“, доктор на медицински науки, професор Л.И. Батлер

Пневмонијата, како сериозна, често фатална болест со векови, продолжува да биде сериозен клинички проблем, чии многу аспекти сè уште бараат внимателна анализа денес. Која е релевантноста на проблемот со пневмонијата во нашите денови?
- Инциденцата на пневмонија стекната од заедницата (ПЗП) кај нас достигнува 14-15%, а вкупниот број на заболени годишно надминува 1,5 милиони луѓе. Во Соединетите Американски Држави, секоја година се дијагностицираат повеќе од 5 милиони случаи на CAP, од кои на повеќе од 1,2 милиони луѓе им е потребна хоспитализација, а повеќе од 60.000 од нив умираат. Ако смртноста кај CAP кај млади и средовечни луѓе без истовремени заболувања не надминува 1-3%, тогаш кај пациенти над 60 години со сериозна истовремена патологија, како и во случаи на тешка болест, оваа бројка достигнува 15-30 %.

Дали постојат фактори на ризик за тешка пневмонија што треба да ги земат предвид практичарите, првенствено амбулантите?
- Ваквите фактори, кои, за жал, не секогаш ги земаат предвид лекарите, вклучуваат машки пол, присуство на сериозни истовремени заболувања, висока преваленца на пневмонична инфилтрација, според рендгенски преглед, тахикардија (> 125 / мин), хипотензија (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), некои лабораториски податоци.

Еден од важните аспекти на проблемот со пневмонијата е навремена и правилна дијагноза. Каква е моменталната состојба во однос на дијагнозата на пневмонија?
- Нивото на дијагноза на пневмонија, за жал, е ниско. Така, од 1,5 милиони случаи на пневмонија, болеста се дијагностицира кај помалку од 500 илјади, односно само кај 30% од пациентите.

Согласете се дека сегашната ситуација треба да се смета за јасно незадоволителна, ако не и само алармантна. На крајот на краиштата, сега е 21-от век, и ние би требало да продолжиме напред во подобрувањето на дијагнозата на таква болест како пневмонија. Која е причината за ваквата незадоволителна дијагноза?
- Заедно со субјективните фактори, кои до одреден степен ја одредуваат незадоволителната дијагноза на КАП, потребно е да се земат предвид и објективни причини. Поставувањето дијагноза на пневмонија е комплицирано од фактот дека не постои специфичен клинички знак или збир на такви знаци на кои може со сигурност да се потпрете за сомнителна пневмонија. Од друга страна, отсуството на каков било симптом меѓу неспецифичните симптоми, како и локални промени во белите дробови (потврдени со резултатите од клинички и/или радиолошки преглед), ја прават претпоставката за дијагноза на пневмонија неверојатна. При дијагностицирање на пневмонија, лекарот треба да се заснова на главните знаци, меѓу кои треба да се истакне следново:
1. Ненадеен почеток, фебрилна треска, зачудувачки треска, болки во градите се карактеристични за пневмококната етиологија на CAP (често е можно да се изолира Streptococcus pneumoniae од крвта), делумно за Legionella pneumophila, поретко за други патогени. Напротив, оваа слика на болеста е апсолутно атипична за инфекции со Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
2. „Класични“ знаци на пневмонија (акутен фебрилен почеток, болка во градите итн.) може да отсуствуваат, особено кај изнемоштени пациенти и постари/сенилни луѓе.
3. Приближно 25% од пациентите постари од 65 години со CAP немаат треска, а леукоцитозата е забележана само во половина од случаите. Во исто време, клиничките симптоми често може да бидат претставени со неспецифични манифестации (замор, слабост, гадење, анорексија, нарушена свест итн.).
4. Класичните објективни знаци на пневмонија се скратување (тапост) на ударниот тон на погодената област на белите дробови, локално аускултирано бронхијално дишење, фокус на звучни фини жлебови или крепитус, зголемена бронхофонија и треперење на гласот. Сепак, во значителен дел од пациентите, објективните знаци на пневмонија може да се разликуваат од типичните, а кај приближно 20% од пациентите тие може да бидат целосно отсутни.
5. Земајќи ја предвид значајната клиничка варијабилност на шемата на CAP и двосмисленоста на резултатите од физичкиот преглед, речиси секогаш е потребен рендгенски преглед за дијагноза на CAP, со што се потврдува присуството на фокални инфилтративни промени во белите дробови.

Која е дијагностичката вредност на методите за истражување на зрачење, вклучително и оние со висока резолуција, кај пациенти со CAP? Повторно можеме да поставиме банално, често поставувано прашање: дали дијагнозата на пневмонија е клиничка или радиолошка?
- Еден од дијагностичките критериуми за пневмонија е присуството на белодробна инфилтрација, која се открива со помош на методите на зрачна дијагностика, особено при рендгенски преглед на пациентот. Во меѓувреме, анализата на квалитетот на менаџирање на пациентите со CAP укажува на недоволна употреба на овој метод на истражување пред да се препише АБП. Според С.А. Рахина, рендгенски преглед на пациентот пред почетокот на терапијата е извршен само кај 20% од пациентите.
Рендген-негативна пневмонија, очигледно, постои, иако од гледна точка на современите пулмолошки концепти, дијагнозата на воспаление на ткивото на белите дробови без зрачење, првенствено рендген, не може да се смета за доволно потврдена и точна.

Клучните проблеми на антибиотската терапија (ABT) кај пациенти со CAP се изборот на оптималниот ABP, времето на препишување, следењето на ефикасноста и подносливоста, донесувањето одлука за промена на ABP и времетраењето на земање на ABP. С.А. Рачина, која го анализираше квалитетот на грижата за пациентите со CAP во различни региони на Русија, покажа дека при изборот на ABP, лекарите се водат според различни критериуми. Во исто време, пенетрацијата на АБП во ткивото на белите дробови и достапноста во орална форма и цената на лекот и многу повеќе. Дали постои некој општ, унифициран принцип за избор на АБП кај пациенти со КАП?
- При изборот на АБП кај оваа категорија пациенти, пред се треба да се фокусира на клиничката состојба, од една страна, и на фармаколошките својства на пропишаните АБП, од друга страна. Неопходно е да се знае дека АБТ кај пациент со CAP започнува (барем треба да започне) веднаш по клиничката и радиолошката дијагноза на болеста, во отсуство на податоци од бактериолошки преглед на спутум. Максимумот што може да се направи е бактериоскопија на примероци од спутум обоени со Грам. Затоа, зборуваме за приближна етиолошка дијагноза, односно за веројатноста за присуство на одреден патоген, во зависност од специфичната клиничка ситуација. Се покажа дека одреден патоген обично е „врзан“ за соодветната клиничка ситуација (возраст, природа на истовремена и позадинска патологија, епидемиолошка историја, ризик од отпорност на антибиотици итн.). Од друга страна, важно е лекарот да има сеопфатни информации за АБП што треба да се препише. Особено е важно да се биде во можност правилно да се интерпретираат овие информации во однос на одреден пациент со CAP.
До денес, постои можност за „антигенска“ брза дијагноза на пневмонија користејќи имунохроматографско определување во урината на растворливи антигени на Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila. Сепак, овој дијагностички пристап е оправдан, како по правило, кај тешка болест. Во пракса, антимикробната терапија за CAP во огромното мнозинство на случаи е емпириска. Иако се согласуваме дека дури и ригорозна анализа на клиничката слика на болеста тешко може со сигурност да ја одреди етиологијата на пневмонијата, треба да се потсети дека во 50-60% од случаите, предизвикувачкиот агенс на CAP е Streptococcus pneumoniae. Со други зборови, CAP е првенствено пневмококна инфекција на долниот респираторен тракт. И оттука очигледниот практичен заклучок - пропишаниот АБП мора да има прифатлива антипневмококна активност.

Дали е правилно да се зборува за „најефективниот“ или „идеалниот“ лек меѓу достапниот арсенал на антибактериски лекови за третман на CAP, земајќи ги предвид резултатите од клиничките испитувања спроведени до денес?
- Разбирлива е желбата на лекарите да имаат „идеален“ антибиотик за сите прилики, но практично тешко да се спроведе. Кај млад или средовечен пациент со CAP без коморбидитет, амоксицилинот е оптималниот антибиотик врз основа на претпоставената пневмококна етиологија на болеста. Кај пациенти од постари возрасни групи или со хронична опструктивна белодробна болест, амоксицилин/клавуланска киселина или парентерален цефалоспорин од трета генерација би биле оптималниот антибиотик, со оглед на веројатната улога во етиологијата на CAP, заедно со пневмокок, Haemophilus influenzae и други грам- негативни бактерии. Кај пациенти со фактори на ризик за инфекции предизвикани од патогени отпорни на антибиотици, коморбидитет и/или тешка CAP, оптималниот антибиотик ќе биде „респираторен“ флуорокинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.

Антибиотската чувствителност на клучните респираторни патогени не е од мала важност при изборот на почетен антимикробен агенс. До кој степен присуството на отпорност на антибиотици може да го поправи изборот на антибиотици?
- Постојат такви концепти како микробиолошка и клиничка отпорност на патогени на антибиотици. И тие не секогаш се совпаѓаат во однос на некои групи на антибиотици. Значи, со ниско ниво на отпорност на пневмокок на пеницилин, амоксицилин и цефалоспорините од третата генерација ја задржуваат клиничката ефикасност, сепак, во повисоки дози: амоксицилин 2-3 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден, цефотаксим 6 g / ден. Во исто време, микробиолошката отпорност на пневмококот на макролиди, цефалоспорини од втората генерација или флуорохинолони е придружена со неуспех на клиничкиот третман.

Кои се пристапите за избор на адекватен антибактериски лек за третман на пациенти со CAP? На што се базираат и како се имплементираат во клиничката пракса?
- За да се оптимизира изборот на ABP за третман на пациенти со CAP, треба да се разликуваат неколку групи на пациенти врз основа на тежината на болеста. Ова ја одредува прогнозата и одлучувањето за местото на лекување на пациентот (амбулантно или болничко), ни овозможува привремено да го претпоставиме најверојатниот патоген и, земајќи го предвид ова, да развиеме тактика на АБТ. Ако кај пациенти со лесна пневмонија нема разлики во ефикасноста на аминопеницилините, како и поединечни претставници на класата на макролиди или „респираторни“ флуорокинолони, кои може да се администрираат орално, а третманот може да се спроведе на амбулантска основа, тогаш хоспитализацијата е индицирана за потежок тек на болеста, а препорачливо е да се започне со терапија со парентерални антибиотици. По 2-4 дена од третманот, со нормализирање на телесната температура, намалување на интоксикација и други симптоми, се препорачува да се премине на орални антибиотици до завршување на целосниот тек на терапијата (степена терапија). На пациентите со тешка пневмонија им се препишуваат лекови кои се активни против „атипични“ микроорганизми, што ја подобрува прогнозата на болеста.
- Колку често пневмонијата се третира во чекор-терапија?
- Клиничката пракса укажува дека режимот на постапна терапија во третманот на хоспитализирани пациенти со CAP се користи ретко. Според С.А. Рахина, постепено терапија се спроведува не повеќе од 20% од случаите. Ова може да се објасни со недостатокот на свест и инертност на лекарите, како и со нивното основно убедување дека парентералните лекови се очигледно поефикасни од оралните. Ова не е секогаш и не секогаш така. Се разбира, кај пациент со повеќекратна инсуфициенција на органи, начинот на администрација на антибиотикот може да биде само парентерален. Сепак, кај клинички стабилен пациент без гастроинтестинална дисфункција, нема значителни разлики во фармакокинетиката на различните дозирани форми на антибиотици. Затоа, присуството на орална дозирна форма со добра биорасположивост во антибиотикот е доволна причина за префрлање на пациентот од парентерален на орален третман, што, згора на тоа, може да биде многу поевтино и поудобно за него. Многу парентерални антибиотици имаат орални дозирани форми со висока биорасположивост (повеќе од 90%): амоксицилин/клавуланска киселина, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин. Исто така, можно е да се спроведе постепена терапија во случај на парентерален антибиотик кој нема слична орална форма со висока биорасположивост. Во овој случај, се пропишува орален антибиотик со идентични микробиолошки карактеристики и оптимизирана фармакокинетика, на пример, интравенски цефуроксим - цефуроксим аксетил орално, ампицилин интравенски - амоксицилин орално.

Колку е важно времето на започнување на антимикробната терапија по дијагностицирањето на CAP?
- За времето пред првата администрација на антибиотик на пациенти со КАП, тие почнаа да посветуваат посебно внимание релативно неодамна. Во 2 ретроспективни студии, беше можно да се покаже статистички значајно намалување на смртноста кај хоспитализираните пациенти со CAP со рано започнување на антимикробна терапија. Авторите на првата студија предложиле праг од 8 часа, но последователната анализа покажала дека помала смртност се забележува во праг време кој не надминува 4 часа.Важно е да се нагласи дека во споменатите студии, пациентите кои примале антибиотици во првата 2 часа по лекарски преглед клинички потешки од пациентите кои започнале со антимикробна терапија 2-4 часа по приемот во одделот за итни случаи во болницата. Во моментов, експертите, не сметајќи дека е можно да се одреди специфичен временски интервал од почетокот на прегледот на пациентот до воведувањето на првата доза на антибиотици, повикуваат на што поскоро започнување на третманот по утврдување на прелиминарна дијагноза на болеста.

Назначувањето на антибиотици, дури и во најраниот можен датум, се разбира, не ја исцрпува мисијата на надзорниот лекар и не ги решава конечно сите прашања. Како да се оцени ефектот на пропишаниот АБП? Кои се критериумите за изведба? Кои услови треба да се сметаат за критични за донесување одлука за недостаток на ефект и, следствено, за промена на BPA?
- Постои правило „трет ден“, според кое ефикасноста на антимикробната терапија треба да се процени 48-72 часа по нејзиното започнување. Ако пациентот имал нормализирање на телесната температура или не надминува 37,5 ° C, знаците на интоксикација се намалени, нема респираторна инсуфициенција или хемодинамски нарушувања, тогаш ефектот од третманот треба да се смета за позитивен и да се продолжи со антибиотикот. . Во отсуство на очекуваниот ефект, се препорачува да се додадат орални макролиди (по можност азитромицин или кларитромицин) на лекот од прва линија, на пример, амоксицилин или „заштитени“ аминопеницилини. Доколку таквата комбинација е неефикасна, треба да се користи алтернативна група на лекови - „респираторни“ флуорокинолони. Во случај на првично нерационално препишување на антибиотик, тие по правило повеќе не се свртуваат кон лекови од прва линија, туку се префрлаат на земање „респираторни“ флуорохинолони.

Подеднакво важно прашање во тактиката на ABT кај пациенти со CAP е времетраењето на третманот. Докторите често имаат страв дека болеста нема да се излечи. Дали е иста опасноста и од „подтретман“ и од „прекумерен третман“ на пациентот?
- Многу пациенти со CAP кои постигнале клинички ефект на позадината на АБТ се испраќаат во болница за да продолжат со лекувањето. Од гледна точка на лекарот, причините за тоа се субфебрилна температура, која опстојува, иако пулмоналната инфилтрација е намалена во волумен, според рендгенскиот преглед, зголемување на ESR. Во овој случај, или ABT се врши во истиот режим, или се назначува нов ABP.
Во повеќето случаи, антимикробната терапија кај пациенти со CAP продолжува 7-10 дена или повеќе. Компаративните студии за ефективноста на кратки и вообичаени (во времетраење) курсеви на антибиотици не открија значителни разлики и кај амбулантите и кај хоспитализираните пациенти доколку третманот е соодветен. Според современите концепти, антимикробната терапија за CAP може да се заврши ако пациентот прима третман најмалку 5 дена, неговата телесна температура е нормализирана во последните 48-72 часа и нема критериуми за клиничка нестабилност (тахипнеа, тахикардија, хипотензија итн.). Подолг третман е неопходен во случаи кога пропишаниот АБТ немал ефект врз изолираниот патоген или во развојот на компликации (формирање на апсцес, плеврален емпием). Постојаноста на индивидуалните клинички, лабораториски или радиолошки знаци на CAP не е апсолутна индикација за продолжување на антимикробната терапија или нејзина модификација.
Според некои извештаи, до 20% од пациентите со не-тешка CAP не реагираат правилно на тековниот третман. Ова е сериозна бројка, која ја одредува целесообразноста за потемелно и, можеби, почесто следење на зрачењето на белите дробови. Долготрајната резолуција на фокалните инфилтративни промени во белите дробови, откриени при радиолошки преглед, дури и во позадина на јасна регресија на клиничките симптоми на болеста, често служи како причина за продолжување или менување на АБТ.
Главниот критериум за ефективноста на ABT е регресија на клиничките манифестации на CAP, првенствено нормализација на телесната температура. Условите на радиографско закрепнување, како по правило, заостануваат зад условите за клиничко закрепнување. Овде, особено, соодветно е да се потсетиме дека комплетноста и времето на радиолошката резолуција на пневмонична инфилтрација, исто така, зависат од типот на предизвикувачкиот агенс на ЕП. Значи, ако со микоплазмална пневмонија или пневмококна пневмонија без бактериемија, термините за радиографско закрепнување во просек 2 недели. - 2 месеци и 1-3 месеци. соодветно, во случаи на болест предизвикана од грам-негативни ентеробактерии, овој временски интервал достигнува 3-5 месеци.

Што можете да кажете за пневмонии со задоцнет клинички одговор и продолжена резолуција на радиографски преглед кај имунокомпетентни пациенти?
- Во вакви ситуации лекарите често ги фаќа паника. Се повикуваат консултанти на помош, пред се фтизијатри, онколози, се препишуваат нови антибиотици итн.
Кај повеќето пациенти со CAP, до крајот на 3-5 дена од почетокот на ABT, температурата на телото се нормализира и другите манифестации на интоксикација се регресираат. Во истите случаи, кога, наспроти позадината на подобрување на состојбата до крајот на 4-та недела. од почетокот на болеста, не е можно да се постигне целосна радиолошка резолуција, треба да се зборува за нерешавачка / полека разрешувачка или долготрајна ЕП. Во таква ситуација, најпрво треба да се утврдат можните фактори на ризик за продолжен тек на CAP, кои вклучуваат напредна возраст, коморбидитет, тешка CAP, мултилобарна инфилтрација и секундарна бактериемија. Во присуство на горенаведените фактори на ризик за бавно решавање на EAP и истовремено клиничко подобрување, се препорачува по 4 недели. Спроведете рендген на граден кош. Доколку нема клиничко подобрување и/или пациентот нема фактори на ризик за бавно разрешување на ЕАП, тогаш во овие случаи е индицирана компјутерска томографија и фибероптичка бронхоскопија.

Во клиничката пракса, дијагностички и терапевтски грешки се неизбежни. Разговаравме за причините за одложена или погрешна дијагноза на пневмонија. Кои се најтипичните грешки во АБТ кај пациенти со КАП?
- Најчеста грешка треба да се смета за неусогласеност на почетниот антибиотик со прифатените клинички упатства. Ова може да се должи на недоволната запознаеност на лекарите со достапните клинички упатства или нивното непознавање, па дури и едноставно непознавање на нивното постоење. Друга грешка е недостатокот на навремена промена на БПА во случај на негова очигледна неефикасност. Мора да се справиме со такви ситуации кога АБТ продолжува 1 недела, и покрај отсуството на клинички ефект. Поретки се грешките во дозирањето на ABP, времетраењето на ABT. Доколку постои ризик од развој на пневмококи отпорни на антибиотици, пеницилините и цефалоспорините треба да се користат во зголемена доза (амоксицилин 2-3 g / ден, амоксицилин / клавуланска киселина 3-4 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден) и не треба да се препишуваат некои антибиотици (цефуроксим, макролиди). Дополнително, практикуваното препишување на антибиотици во суптерапевтски дози за пневмококи во CAP треба да се препознае како погрешно, на пример, азитромицин во дневна доза од 250 mg, кларитромицин во дневна доза од 500 mg, амоксицилин / клавуланска киселина во дозирна форма од 625 mg (и уште повеќе 375 mg). Во моментов, може да биде оправдано да се зголеми дозата на левофлоксацин до 750 mg.

Честопати сме сведоци на неразумна хоспитализација на пациенти со КАП, што според некои податоци се јавува во речиси половина од случаите на КАП. Се чини дека при донесување одлука за хоспитализација на пациент со КАП, повеќето лекари се водат од субјективни проценки, иако постојат специфични, пред се клинички, индикации во овој поглед.
- Главна индикација за хоспитализација е сериозноста на состојбата на пациентот, која може да биде предизвикана и од самото белодробно воспаление, што доведува до развој на респираторна инсуфициенција, и со декомпензација на коморбидитетот на пациентот (влошување на срцева слабост, бубрежна инсуфициенција, декомпензација дијабетес мелитус, зголемено когнитивно оштетување и голем број други знаци). При одлучувањето за хоспитализација, важно е да се процени состојбата на пациентот и да се утврдат индикациите за хоспитализација во одделението за интензивна нега. Постојат различни скали за проценка на сериозноста на пневмонијата. Најсоодветна за оваа намена е скалата CURB-65, која предвидува проценка на нивото на свест, фреквенцијата на дишење, систолниот крвен притисок, уреата во крвта и возраста на пациентот (65 или повеќе години). Беше прикажана висока корелација помеѓу оценките за сериозност на CAP на скалата CURB-65 и смртноста. Идеално, треба да се воведе стандардизиран пристап кон управувањето со пациент со CAP врз основа на резултатот CURB-65: резултат од 0-1 - пациентот може да се лекува на амбулантска основа, повисок - треба да биде хоспитализиран и во болница ако има резултат 0-2, пациентот е на терапевтски (пулмолошки) оддел, ако има 3 или повеќе поени - мора да се префрли на единицата за интензивна нега.

Постојат практични препораки за управување со пациенти со CAP. Колку е важно да се следат овие препораки и дали има докази за подобри резултати во такви случаи?
- Препораките ги утврдуваат принципите на преглед на пациентот и претставуваат унифициран пристап кон управувањето со оваа категорија пациенти. Се покажа дека следењето на одредени одредби од препораките ја намалува веројатноста за рана терапевтска неуспех (во првите 48-72 часа) за 35% и ризикот од смрт за 45%! Затоа, со цел да се подобри дијагнозата на CAP и третманот на оваа категорија на пациенти, лекарите може да се повикаат да ги следат клиничките препораки.

Проблемот на дијагноза и третман на пневмонија е еден од најитните во современата терапевтска практика. Само во последните 5 години во Белорусија, зголемувањето на инциденцата изнесува 61%. Смртноста од пневмонија, според различни автори, се движи од 1 до 50%. Во нашата република, смртноста се зголеми за 52% во текот на 5 години. И покрај импресивниот успех на фармакотерапијата, развојот на новите генерации на антибактериски лекови, процентот на пневмонија во структурата на морбидитетот е доста голем. Така, во Русија секоја година повеќе од 1,5 милиони луѓе се набљудувани од лекарите за оваа болест, од кои 20% се хоспитализирани поради сериозноста на состојбата. Меѓу сите хоспитализирани пациенти со бронхопулмонално воспаление, не сметајќи го САРС, бројот на пациенти со пневмонија надминува 60%.

Во современи услови на „економскиот“ пристап за финансирање на здравството, приоритет е најсоодветното трошење на доделените буџетски средства, што предодредува развивање јасни критериуми и индикации за хоспитализација на пациентите со пневмонија, оптимизација на терапијата со цел да добиете добар краен резултат по пониска цена. Врз основа на принципите на медицината заснована на докази, ни се чини важно да разговараме за овој проблем во врска со итната потреба да се воведат јасни критериуми за хоспитализација на пациентите со пневмонија во секојдневната пракса, што би ја олеснило работата на окружниот лекар, заштедите буџетски средства и навремено предвидете ги можните исходи од болеста.

Смртноста од пневмонија денес е еден од главните показатели за активноста на медицинските установи. Од организаторите на здравствената заштита и лекарите се бара постојано да го намалуваат овој показател, за жал, без да ги земат предвид објективните фактори кои доведуваат до смрт кај различни категории пациенти. Секој случај на смрт од пневмонија се дискутира на клинички и анатомски конференции.

Во меѓувреме, светската статистика покажува зголемување на смртноста од пневмонија, и покрај напредокот во нејзината дијагноза и третман. Во САД, оваа патологија е на шестото место во структурата на смртноста и е најчеста причина за смрт од заразни болести. Годишно се евидентираат повеќе од 60.000 фатални исходи од пневмонија и нејзините компликации.

Треба да се претпостави дека во повеќето случаи пневмонијата е сериозна и сериозна болест. Под неговата маска често се кријат туберкулоза и рак на белите дробови. Студијата на обдукциските протоколи на оние кои починале од пневмонија во текот на 5 години во Москва и Санкт Петербург покажа дека точната дијагноза била поставена кај помалку од една третина од пациентите во текот на првиот ден по приемот во болница, а кај 40% за време на првата недела. На првиот ден од престојот во болница, 27% од пациентите починале. Случајноста на клиничките и патоанатомските дијагнози е забележана во 63% од случаите, при што недоволната дијагноза на пневмонија е 37%, а прекумерната дијагноза - 55% (!). Може да се претпостави дека стапката на откривање на пневмонија во Белорусија е споредлива со онаа во најголемите руски градови.

Можеби причината за ваквите депресивни бројки е промената во сегашната фаза на „златниот стандард“ за дијагностицирање на пневмонија, што вклучува акутен почеток на болеста со треска, кашлица со спутум, болка во градите, леукоцитоза, поретко леукопенија со неутрофилна поместување во крвта и радиографски забележлив инфилтрат во ткивото на белите дробови, кој претходно не беше дефиниран. Многу истражувачи го забележуваат и формалниот, површен став на лекарите кон прашањата за дијагноза и третман на таква „долго позната и добро проучена“ болест како пневмонија.

Ја читаш темата:

За проблемот на дијагноза и третман на пневмонија

Пневмонија стекната од заедницата кај деца: клинички, лабораториски и етиолошки карактеристики

Државна медицинска академија во Оренбург

Релевантност.Респираторните заболувања заземаат едно од водечките места во структурата на морбидитетот и морталитетот кај децата. Пневмонијата игра важна улога меѓу нив. Ова се должи и на високата инциденца на лезии на респираторниот тракт кај децата и на тешката прогноза на многу доцно дијагностицирани и нетретирани пневмонии. Во Руската Федерација, инциденцата на пневмонија кај децата е во опсег од 6,3-11,9%.Една од главните причини за зголемување на бројот на пневмонии е високото ниво на дијагностички грешки и доцната дијагноза. Значително се зголеми процентот на пневмонија, во која клиничката слика не се совпаѓа со податоците од рендген, го зголеми бројот на асимптоматски форми на болеста. Исто така, постојат потешкотии во етиолошката дијагноза на пневмонија, бидејќи со текот на времето списокот на патогени се проширува и менува. До релативно неодамна, пневмонијата стекната од заедницата беше главно поврзана со Streptococcus pneumoniae. Во моментов, етиологијата на болеста е значително проширена, а покрај бактериите, може да биде претставена и со атипични патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), габи и вируси (инфлуенца, параинфлуенца, метапневмовируси итн.), улогата од вториот е особено голем кај деца под 5 години 4. Сето тоа доведува до ненавремена корекција на третманот, влошување на состојбата на пациентот, назначување на дополнителни лекови, што на крајот влијае на прогнозата на болеста. Така, и покрај прилично деталното проучување на проблемот со детската пневмонија, постои потреба да се разјаснат современите клинички карактеристики на пневмонијата, да се проучи значењето на различни патогени, вклучително и пневмотропни вируси, кај оваа болест.

Цел на студијата:идентификација на современи клинички, лабораториски и етиолошки карактеристики на текот на пневмонијата кај децата. Материјали и методи. Беше спроведен сеопфатен преглед кај 166 деца со пневмонија стекната во заедницата на возраст од 1 до 15 години, кои беа третирани во пулмолошкиот оддел на детската болница на Детската градска клиничка болница, Оренбург. Меѓу испитаните деца имало 85 момчиња (51,2%) и 81 девојче (48,8%). Сите пациенти беа поделени во 2 групи според морфолошките форми на пневмонија (пациенти со фокална пневмонија и сегментална пневмонија) и во 4 групи по возраст - мали деца (1-2 години), деца од предучилишна возраст (3-6 години), помлади ученици (7-2 години).10 години и постари ученици (11-15 години). На сите пациенти е извршено следново испитување: клиничка крвна слика, општа анализа на урина, биохемиски тест на крвта со одредување на нивото на Ц-реактивен протеин (CRP), рентген на граден кош, микроскопско и бактериолошко испитување на спутум за флора и чувствителност на антибиотици. За откривање на респираторни вируси и S. pneumoniae, 40 пациенти биле подложени на студија на трахеобронхијални аспирати со полимеразна верижна реакција (PCR) во реално време со цел да се открие рибонуклеинска киселина (РНК) на респираторниот синцицијален вирус, риновирус, метапневмовирус, параинфлуенца вирус 1, , 3, 4 типови, аденовирус на деоксирибонуклеинска киселина (ДНК) и пневмокок. Податоците добиени во текот на студијата беа обработени со помош на софтверскиот производ STATISTICA 6.1. Во текот на анализата беше извршено пресметување на елементарната статистика, изградба и визуелна анализа на корелационите полиња на врската помеѓу анализираните параметри, споредбата на карактеристиките на фреквенцијата беше извршена со помош на непараметриски методи хи-квадрат, хи-квадрат со корекција на Јејтс, точен метод на Фишер. Споредбата на квантитативните показатели во испитуваните групи беше спроведена со користење на Студентскиот t-тест со нормална дистрибуција на примерокот и тестот Wilcoxon-Mann-Whitney U со ненормална дистрибуција. Врската помеѓу поединечните квантитативни особини беше одредена со методот на корелација на ранг Спирман. Разликите во средните вредности, коефициентите на корелација беа препознаени како статистички значајни на ниво на значајност од p 9 /l, сегментално - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Во групата на сегментални пневмонии, вредноста на ESR беше повисока отколку кај фокалните пневмонии - 19,11±17,36 mm/h наспроти 12,67±13,1 mm/h, соодветно (p 9 /l до 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Список на користени извори:

1. Пневмонија стекната од заедницата кај децата: преваленца, дијагноза, третман и превенција. - М.: Оригинален распоред, 2012. - 64 стр.

2. Синопалников А.И., Козлов Р.С. Инфекции на респираторниот тракт стекнати во заедницата. Водич за лекари - М .: Премиер МТ, Нашиот град, 2007. - 352 стр.

болничка пневмонија

Главни јазичиња

ВОВЕД

Пневмонијата во моментов е многу итен проблем, бидејќи и покрај постојано растечкиот број на нови антибактериски лекови, останува високата смртност од оваа болест. Во моментов, за практични цели, пневмонијата е поделена на стекната од заедницата и болничка. Во овие две големи групи, има и аспирација и атипични пневмонии (предизвикани од интрацелуларни агенси - микоплазма, кламидија, легионела), како и пневмонија кај пациенти со неутропенија и / или против позадината на различни имунодефициенција.

Меѓународната статистичка класификација на болести обезбедува дефиниција за пневмонија исклучиво на етиолошка основа. Повеќе од 90% од случаите на HP се од бактериско потекло. Вирусите, габите и протозоите се карактеризираат со минимален „придонес“ во етиологијата на болеста. Во текот на изминатите две децении, имаше значителни промени во епидемиологијата на ХП. Ова се карактеризира со зголемено етиолошко значење на патогени како микоплазма, легионела, кламидија, микобактерии, пневмоцисти и значително зголемување на отпорноста на стафилококи, пневмококи, стрептококи и Haemophilus influenzae на најшироко користените антибиотици. Стекнатата отпорност на микроорганизмите во голема мера се должи на способноста на бактериите да произведуваат бета-лактамази кои ја уништуваат структурата на бета-лактамските антибиотици. Нозокомијалните бактериски соеви обично се одликуваат со висока отпорност. Делумно, овие промени се должат на селективниот притисок врз микроорганизмите на сеприсутните нови антибиотици со широк спектар. Други фактори се растот на бројот на соеви отпорни на повеќе лекови и зголемувањето на бројот на инвазивни дијагностички и терапевтски манипулации во модерна болница. Во раната антибиотска ера, кога само пеницилинот беше достапен за лекарот, околу 65% од сите болнички инфекции, вклучително и ХП, беа резултат на стафилококи. Воведувањето на бета-лактами отпорни на пеницилиназа во клиничката пракса ја намали релевантноста на стафилококната нозокомијална инфекција, но во исто време се зголеми важноста на аеробните грам-негативни бактерии (60%), кои ги заменија грам-позитивните патогени (30%) и анаероби (3%). Оттогаш, мултирезистентни грам-негативни микроорганизми (цревни аероби и Pseudomonas aeruginosa) се ставени меѓу најрелевантните болнички патогени. Во моментов, постои обнова на грам-позитивни микроорганизми како локални болнички инфекции со зголемување на бројот на резистентни соеви на стафилококи и ентерококи.

Во просек, фреквенцијата на болничка пневмонија (ХП) е 5-10 случаи на 1000 хоспитализирани пациенти, но кај пациенти на механичка вентилација, оваа бројка се зголемува за 20 пати или повеќе. Смртноста кај општ лекар, и покрај објективните достигнувања во антимикробната хемотерапија, денес е 33-71%. Општо земено, болничката пневмонија (НП) сочинува околу 20% од сите болнички инфекции и се рангира на третото место по инфекциите на раните и инфекциите на уринарниот тракт. Фреквенцијата на НП се зголемува кај пациенти кои се во болница подолго време; при употреба на имуносупресивни лекови; кај лица кои страдаат од сериозни болести; кај постари пациенти.

ЕТИОЛОГИЈА И ПАТОГЕНЕЗА на болничката пневмонија

Болничка (нозокомијална, болничка) пневмонија (интерпретирана како појава по 48 часа или повеќе од моментот на хоспитализација на нов пулмонален инфилтрат во комбинација со клинички податоци што ја потврдуваат неговата заразна природа (нов бран на треска, гноен спутум, леукоцитоза итн. ) и со исклучување на инфекциите, кои биле во периодот на инкубација кога пациентот бил примен во болница) е втора најчеста и водечка причина за смрт во структурата на болничките инфекции.

Студиите спроведени во Москва покажаа дека најчестите (до 60%) бактериски патогени на пневмонијата стекната од заедницата се пневмококи, стрептококи и Haemophilus influenzae. Поретко - стафилокок ауреус, клебсиела, ентеробактерија, легионела. Кај младите, пневмонијата почесто е предизвикана од монокултура на патогенот (обично пневмокок), а кај постарите - од здружување на бактерии. Важно е да се напомене дека овие асоцијации се претставени со комбинација на грам-позитивни и грам-негативни микроорганизми. Фреквенцијата на микоплазма и кламидијална пневмонија варира во зависност од епидемиолошката ситуација. Поголема е веројатноста младите да бидат погодени од оваа инфекција.

Инфекциите на респираторниот тракт се јавуваат кога е присутна барем една од трите состојби: повреда на одбраната на телото, влегување на патогени микроорганизми во долниот респираторен тракт на пациентот во количина што ја надминува одбраната на телото, присуство на високо вирулентен микроорганизам.
Пенетрацијата на микроорганизмите во белите дробови може да се случи на различни начини, вклучително и преку микроаспирација на орофарингеални секрети колонизирани од патогени бактерии, аспирација на содржината на хранопроводникот/желудникот, вдишување на инфициран аеросол, пенетрација од далечно заразено место по хематоген пат, егзогена пенетрација од заразено место (на пример, плеврална празнина), директна инфекција на респираторниот тракт кај интубирани пациенти од персоналот на интензивна нега или, што останува сомнително, преку трансфер од гастроинтестиналниот тракт.
Не сите овие патишта се подеднакво опасни во однос на пенетрацијата на патогенот. Од можните патишта на пенетрација на патогени микроорганизми во долниот респираторен тракт, најчеста е микроаспирацијата на мали количини на орофарингеална секреција, претходно инфицирани со патогени бактерии. Бидејќи микроаспирацијата се јавува доста често (на пример, микроаспирацијата за време на спиењето се јавува кај најмалку 45% од здравите волонтери), токму присуството на патогени бактерии кои можат да ги надминат одбрамбените механизми во долниот респираторен тракт игра важна улога во развојот на пневмонија. Во една студија, контаминација на орофаринксот со ентерични грам-негативни бактерии (CGOB) беше забележана релативно ретко (

План за предавање

• Дефиниција, релевантност на пневмонија

• Патогенезата на пневмонија

• Класификација на пневмонија

• Критериуми за дијагностицирање на пневмонија

• Принципи на третман: организација на режимот, аеротерапија, антибиотска терапија, имунотерапија и физиотерапевтски методи на лекување, превенција

• Пневмонијата е неспецифично воспаление на ткивото на белите дробови, кое се заснова на инфективна токсикоза, респираторна инсуфициенција, вода-електролит и други метаболички нарушувања со патолошки промени во сите органи и системи на телото на детето.

Релевантност:

• Инциденцата на пневмонија се движи од 4 до 20 случаи на 1000 деца на возраст од 1 месец до 15 години.

• Во Украина има зголемување на застапеноста на пневмонија кај децата во последните три години (од 8,66 на 10,34).

• Смртноста од пневмонија кај децата од првата година од животот е од 1,5 до 6 случаи на 10.000 деца, што е 3-5% во вкупната структура на смртноста кај деца под 1 година.

• Секоја година околу 5 милиони деца умираат од пневмонија во светот.

Етиологија

• Интрахоспитална (нозокомијална)пневмонијата во повеќето случаи се предизвикани од Ps. aeruginosa, поретко - Cl. пневмонија, Св. aureus, Proteus spp. и други.Овие патогени се отпорни на антибиотици, што доведува до тежок тек на болеста и смртност.

• пневмонија стекната во заедницата(домашна, неболничка). Спектарот на патогени зависи од возраста на пациентите.

• новороденчиња: зависи од спектарот на урогенитални инфекции кај жените.

• Постнатална пневмонијапочесто предизвикани од стрептококи од групата Б, поретко од E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, Св. епидермалис.

• Антенатална- стрептококи од групите G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Деца од првата половина на годината: стафилококи, грам-негативна цревна флора, ретко - Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. трахоматис.

Од 6 месеци до 5 годинина прво место се ул. Pneumoniae (70-88% од сите пневмонии) и H. influenzae тип b (Hib инфекција) - до 10%. Кај овие деца, респираторниот синцицијален вирус, грип, параинфлуенца, носорог и аденовируси исто така често се изолирани, но повеќето автори ги сметаат за фактори кои придонесуваат за инфекција на долниот респираторен тракт со бактериска флора.

• Кај деца од 6-15 години:бактериските пневмонии сочинуваат 35-40% од сите пневмонии и се предизвикани од пневмококи Str. пиогени; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Пневмонија (15-30%). Улогата на Hib инфекцијата се намалува.

• Со инсуфициенција на хуморалната врска на имунитетот, се забележуваат пневмококни, стафилококни, цитомегаловирусни пневмонии.

• Со примарна клеточна имунодефициенција, со долготрајна терапија со глукокортикоиди - P. carinii, M. avium, габи од родот Candida, Aspergilus. Често вирусно-бактериски и бактериско-габични асоцијации (65-80%).

Патогенеза

• Во патогенезата на развојот на акутна пневмонија, V.G. Maidannik разликува шест фази.

• Првата е контаминација од микроорганизми и едематозно-воспалително уништување на горниот респираторен тракт, дисфункција на цилијарниот епител и ширење на патогенот долж трахеобронхијалното дрво.

• Втората е примарна промена на ткивото на белите дробови, активирање на процесите на LPO, развој на воспаление.

• Трето: оштетување од прооксиданти не само на структурите на патогенот, туку и на макроорганизмот (сурфактант) дестабилизација на клеточните мембрани → фаза на секундарна токсична автоагресија. Областа на оштетување на ткивото на белите дробови се зголемува.

• Четврто: повреда на ткивното дишење, централна регулација на дишењето, вентилација, размена на гасови и перфузија на белите дробови.

• Петто: развој на ДН и нарушена нереспираторна функција на белите дробови (чистење, имунолошки, екскреторен, метаболички итн.).

• Шесто: метаболички и функционални нарушувања на другите органи и системи на телото. Најтешките метаболички нарушувања се забележани кај новороденчиња и мали деца.

• Постојат 4 начини на контаминација на белите дробови со патогена флора:

• аспирација на содржината на орофаринксот (микроаспирација при спиење) е главниот пат;

• воздушен;

• хематогено ширење на патогенот од екстрапулмоналниот фокус на инфекцијата;

• Ширење на инфекција од соседните ткива на соседните органи.

Класификација

• Пневмонија

• основно (некомплицирано)

• секундарно (комплицирано)

• Форми:

• фокусна

• сегментална

• крупен

• интерстицијален

Локализација

• еднострано

• билатерални

• сегмент на белите дробови

• белодробен лобус

• белите дробови

Проток

• акутна (до 6 недели)

• долготраен (од 6 недели до 6 месеци)

• повторливи

Респираторна инсуфициенција

• 0 ул.

• Јас ул.

• II чл.

• III чл.

Пневмонија комплицирана:

• Општи прекршувања

• токсично-септичка состојба

• инфективно-токсичен шок

• кардиоваскуларен синдром

• DVZ синдром

• промени во централниот нервен систем - невротоксикоза, хипоксична енцефалопатија

• Белодробно-гноен процес

• уништување

• апсцес

• плеврит

• пневмоторакс

• Воспаление на различни органи

• синузитис

• пиелонефритис

• менингитис

• остеомиелитис

Шифра на пневмонија според MKH-10:

• J11-J18 - пневмонија

• P23 - вродена пневмонија

Клинички критериуми за пневмонија кај новороденче

• отежната пред и интранатална историја;

• бледило, периорална и акроцијаноза;

• стенкање здив;

• напнатост и отекување на крилјата на носот; повлекување на свитливи места на градниот кош;

• респираторна аритмија;

• брзо зголемување на пулмонална срцева слабост и токсикоза;

• мускулна хипотензија, инхибиција на рефлексите на новороденчето;

• хепатолиенален синдром;

• губење на тежина;

• кашлање; помалку кашлица;

• зголемување на телесната температура; може да биде нормално кај незрели новороденчиња;

• радиографија: се инфилтрира ткиво на белите дробови, често на двете страни; зајакнување на пулмоналната шема во перифокалните области.

Клинички критериуми за дијагноза на пневмонија кај мали деца:

• влажна или непродуктивна кашлица;

• скратен здив, дишење со учество на помошни мускули;

• далечинско отежнато дишење кај бронхо-опструктивен синдром;

• општа слабост, одбивање да се јаде, одложено зголемување на телесната тежина;

• бледа кожа, периорална цијаноза, отежната со вежбање;

• повреда на терморегулација (хипер- или хипотермија, токсикоза);

• тешко бронхијално или ослабено дишење, влажни рали се приклучуваат по 3-5 дена;

• скратување на ударниот звук во проекцијата на инфилтратот;

• хемограм: неутрофилна леукоцитоза, поместување на формулата налево;

• радиографија: инфилтрати на ткивото на белите дробови, зголемена шема на белите дробови во перифокалните области.

Критериуми за степенот на ДН

Третман на пневмонија

• Децата со акутна пневмонија може да се лекуваат дома и во болница. Индикациите за хоспитализација се како што следува:

• 1) витални индикации - неопходна е интензивна терапија, мерки за реанимација;

• 2) намалување на реактивноста на телото на детето, закана од компликации;

• 3) неповолни услови за живеење на семејството, не постои можност да се организира „болница дома“.

• Во болница, детето треба да биде во посебна просторија (кутија) за да се спречи вкрстена инфекција. До 6 години мајката мора да биде со детето.

• Во одделението треба да се врши влажно чистење, кварцирање, проветрување (4-6 пати на ден).

• Главата на креветот треба да се подигне.

Храна

• Зависи од возраста на детето. Во сериозна состојба на пациент од 1-та година од животот, бројот на хранење може да се зголеми за 1-2, притоа исклучувајќи ја дополнителната храна неколку дена. Главната храна е мајчиното млеко или адаптираната млечна формула. Со потребната орална рехидратација, фракционо се пропишуваат рехидрон, гастролит, ОРС 200, билен чај.

Третман на респираторна инсуфициенција

• Обезбедете слободна проодност на дишните патишта.

• Микроклимата на одделението: доволно свеж влажен воздух, tº во одделението треба да биде 18-19ºС.

• Со респираторна инсуфициенција од II степен, се додава терапија со кислород: преку назална сонда - 20-30% од искористувањето на кислородот; преку маска - 20-50%, во инкубатор - 20-50%, во шатор за кислород - 30-70%.

• Со DN III степен - вештачка вентилација на белите дробови.

Антибактериска терапија

• Основни принципи на рационална антибиотска терапија кај деца.

• Почеток на третманот - по дијагнозата. Пожелно е да се вршат култури на флората со определување на чувствителност на антибиотици. Резултатите ќе бидат за 3-5 дена. Почетната терапија ја избираме емпириски, земајќи ја предвид возраста на пациентот, домашната или болничката пневмонија и регионалните карактеристики.

• Прв курс - препишуваат антибиотици со широк спектар (главно β-лактами).

• Главен курс – (замена на емпириски избран антибиотик) зависи од резултатот од културата или од клиничката слика.

• Избор на доза - зависи од тежината, возраста, телесната тежина.

• Избор на начин на администрација: во тешки случаи, главно се администрира парентерално.

• Избор на фреквенција на инјектирање: потребно е да се создаде постојана концентрација на антибиотикот во организмот.

• Избор на рационална комбинација: потребен е синергизам, само бактерицидно или само бактериостатски. Лековите не треба да го зајакнуваат токсичниот ефект еден на друг.

• Услови за прекин на третманот: не порано од 3 дена на нормална температура, општата состојба на детето.

• Точноста на емпириската терапија може да биде 80-90%.