Холангиографија. Перкутана трансхепатична холангиографија (PCCHG) Збирка тестови за хируршки болести за завршни прегледи на Стоматолошки факултет

И покрај појавата и развојот на неинвазивни методи за визуелизација на жолчните канали (МРИ), методот на директна пункција и контраст на билијарниот систем не ја изгуби својата важност.

Индикации

• Мало проширување на жолчните канали
• Сомнеж за бенигна дуктална стриктура
• Сомнеж за холедохолитијаза со технички невозможен ERCP
• Пред реконструктивна хирургија кај пациенти со претходно извршена билиодигестивна анастомоза

• исклучително тешка состојба на пациентот
• нетолеранција на контрастни агенси

Методот на перкутана трансхепатална холангиографија под водство на ултразвук беше развиен од јапонски автори кон крајот на 70-тите години и моментално е најчест.

PTCG управуван со ултразвук има непобитни предности, бидејќи на екранот се видливи интрахепатичните канали и врвот на иглата, што ја гарантира безбедноста и ефективноста на техниката.

За пункција, се избира најпроширениот дел од интрахепатичните жолчни канали лоцирани блиску до површината на кожата.
Со целосно проширување на билијарното стебло, пробивањето на левиот хепатален канал од точка во епигастричниот регион се смета за оптимално. Во овој случај, траекторијата на насоката на иглата е најкратка, ребрен лак не се меша со визуелизацијата на жолчните канали [Briskin B.S. et al., 1989]. PTCG се изведува со помош на секторска сонда со тенки игли со дијаметар од 23–20 g (0,6–0,9 mm), кои се изведуваат со пробивање на предниот абдоминален ѕид преку игла за водич со поголем дијаметар (сл. 2.6, A).

Пункцијата се изведува при задржување на здивот при издишување. Врвот на иглата се визуелизира во текот на целата манипулација. Ако, за време на пункција, врвот на иглата или сликата на каналот исчезнат од екранот или се поместат од линијата на водечкиот маркер, аголот на трансдуцерот мора внимателно да се прилагоди додека не се добие јасна слика. Секое отстапување на иглата од целта веднаш се зема предвид од страна на операторот и се менува правецот на иглата. Откако врвот на иглата ќе влезе во луменот на проширениот жолчен канал, се евакуира максималната можна количина на жолчка. Потоа во жолчните канали се вбризгува контрастно средство и се прави рендгенски преглед.

За перкутана трансхепатална холангиографија, најшироко се користат игли за еднократна употреба и повеќекратна употреба Chiba 23 - 21 G, долги 15 - 20 cm, произведени од MIT LLC.

Сл.1. Холангиографија под ултразвучно водство. А - со водичка игла, Б - без водичка игла.

Можни компликации

• крварење
• истекување на жолчката
• алергиски реакции

Перкутана холангиографија кај пациент со голема циста на заедничкиот жолчен канал.

Перкутана трансхепатална холангиографија е флуороскопско испитување на жолчните канали по директно инјектирање на контрастно средство кое содржи јод. Употребата на методот е најинформативна кај пациенти кои се жалат на постојана болка во епигастричниот регион по холецистектомија, како и кај тешка жолтица. Ако постои сомневање за опструктивна жолтица, обично се прави КТ или ултразвук, но употребата на перкутана трансхепатична холангиографија дава подетални информации за природата на опструкцијата. Сепак, треба да се има на ум дека оваа инвазивна интервенција е поврзана со зголемен ризик од компликации, особено крварење, септикемија, билијарен перитонитис, пенетрација на контрастно средство во абдоминалната празнина или под хепаталната капсула.

Цел

• Определете ја причината за болката во епигастричниот регион по холецистектомија.
• Диференцирајте ја опструктивната жолтица од другите форми на жолтица.
• Определете го нивото, сериозноста и причината за механичка опструкција на билијарниот тракт.

Обука

• На пациентот треба да му се објасни дека студијата овозможува флуороскопска проценка на состојбата на жолчните канали по директно вбризгување на контрастно средство во нив.
• Пациентот треба да се воздржи од јадење 8 часа пред студијата.
• На пациентот треба да му се објасни суштината на студијата и тој да биде информиран од кого и каде ќе се изврши.
• Пациентот е предупреден дека ќе му се даде лаксатив вечерта пред студијата, а клизма ќе биде дадена наутро пред студијата.
• На пациентот му се објаснува дека при прегледот ќе биде поставен на навалена рендген маса во лежечка положба, а потоа ќе се сврти на страна.
• Пациентот треба да се предупреди дека кога кожата ќе се анестезира на местото на пункција, ќе почувствува боцкање, а во моментот на пункција на капсулата на црниот дроб, брзо минлива болка.
• Треба да се предупреди и дека со воведувањето на контрастно средство ќе има чувство на притисок и тежина во епигастричниот регион, како и минливи болки во грбот од десната страна.
• Во рок од 6 часа по студијата, неопходно е да се набљудува одмор во кревет.
• Неопходно е да се осигура дека пациентот или неговите роднини дадат писмена согласност за студијата.
• Неопходно е да се открие дали пациентот е алергичен на јод, радиопакни агенси, производи со висока содржина на јод и локални анестетици. Исто така, треба да се предупреди за можноста од несакани реакции поврзани со воведувањето на контрастно средство, како што се гадење, повраќање, хиперсаливација, црвенило на лицето, уртикарија, потење, анафилакса (во ретки случаи). Со воведување на контрастно средство во билијарниот тракт, може да се појави тахикардија и треска.
• Пред да се спроведе студија, неопходно е да се одреди времето на крварење и згрутчување, времето на протромбин и нивото на тромбоцити. Доколку е потребно, пред студијата, ампицилин се администрира профилактички интравенски во доза од 1 g на секои 4-6 часа во тек на 24 часа.
• На анксиозните пациенти им се препишуваат седативи пред студијата.

Постапка и последователна нега

• По положување и фиксирање на пациентот на масата за рендген во лежечка положба, десниот горен квадрант на абдоменот се третира и изолира со стерилен лен, кожата, поткожното ткиво и капсулата на црниот дроб се инфилтрираат со локален анестетички раствор.
• На крајот на издишувањето, пациентот го задржува здивот, под флуороскопска контрола, иглата се вметнува во десеттиот меѓуребрен простор по десната средна клавикуларна линија.
• Иглата е напредната кон ксифоидниот процес и продира во паренхимот на црниот дроб. Потоа иглата внимателно се повлекува, вбризгувајќи контрастно средство за да се идентификува жолчниот канал. Кога иглата е во жолчниот канал, таа се фиксира и се инјектира преостанатото количество контрастно средство.
• На рендгенскиот екран се проценува степенот на полнење на жолчните канали, се сликаат во положбата на пациентот на грб и на страна, по што иглата се отстранува.
• Местото на пункција е покриено со стерилна завеса.
• Главните физиолошки показатели се одредуваат додека не се стабилизираат.
• За да се спречи крварење, на пациентот не му е дозволено да стои најмалку 6 часа, по можност да лежи на десната страна.
• Периодично проверувајте дали има крварење од каналот за пункција, како и оток и болка на местото на пункција. Треба да бидете сигурни дека нема симптоми на перитонитис (морници, треска до 38,8-39,4 ° C, абдоминална болка, осетливост на абдоминалниот ѕид, надуеност). Ако се појават овие симптоми, веднаш треба да го известите вашиот лекар.
• По студијата, пациентот може да се врати на својата вообичаена исхрана и исхрана.

Мерки на претпазливост

Перкутаната трансхепатална холангиографија е контраиндицирана кај холангитис, тежок асцит, рефрактерна коагулопатија, алергија на јод и бременост поради висок ризик од тератогеност.

Нормална слика

Нормално, жолчните канали не се проширени, со правилна форма, рамномерно исполнети со контрастно средство.

Отстапување од нормата

Главната разлика помеѓу радиолошката слика кај механичката и другите видови жолтица е дијаметарот на жолчните канали. Со опструктивна жолтица тие се зголемуваат, за други видови жолтица карактеристичен е нивниот нормален дијаметар. Опструкцијата на жолчните канали може да се должи и на холелитијаза и на рак на билијарниот тракт, панкреасот или хепатопанкреатична ампула; во вториот случај, поради директното прицврстување на туморот на заедничкиот жолчен канал, се одредува неговото поместување или стриктура.

Со нормален дијаметар на жолчните канали и знаци на интрахепатична холестаза, неопходна е биопсија на црниот дроб, што овозможува да се направи разлика помеѓу хепатитис, цироза и грануломатоза на црниот дроб. Кај пациенти со механичка опструкција на жолчните канали, може да се постави дренажна цевка за перкутана дренажа на жолчката.

Фактори кои влијаат на резултатот од студијата

Тешка дебелина или гасови во абдоменот се преклопуваат со сликата на жолчните канали (лош квалитет на сликата).

Б.Х. Титова

„Перкутана трансхепатална холангиографија“ и други

Перкутаната трансхепатална холангиографија е антеградна контрастна студија на жолчните канали со перкутана слепа пункција на црниот дроб со цел да се потврди субхепаталната механичка генеза на пролонгирана интензивна жолтица.

Перкутаната трансхепатална холангиографија ви овозможува да го утврдите нивото и да ја предложите причината за нарушена проодност на хепаталниот или заедничкиот жолчен канал, ампулата на главната папила. Причината за оптурација може да биде камен, тумор, хелминтична инвазија; постои компресија на каналите кај рак на панкреасот, жолчното кесе, црниот дроб и дуоденумот, ретроперитонеален сарком. Повреда на протокот на жолчката е забележана со цисти на панкреас, капитатен псевдотуморен панкреатит, цикатрична стриктура на каналот и БСДК, јатрогено оштетување на хепаталниот или заедничкиот жолчен канал (вкрстување, лигатура) за време на холецистектомија и ресекција на желудникот поради продорна дуодода. . Познатите анамнестички, клинички и лабораториски диференцијални дијагностички знаци не се апсолутно сигурни. ви овозможува да откриете камења во жолчното кесе и во екстрахепатичните жолчни канали, проширување на каналите, зголемување на црниот дроб и главата на панкреасот, фокални и дифузни промени во овие фокуси. Слични дијагностички информации се добиваат од КТ на горниот дел на стомакот. За преглед за жолтица, можете да се јавите во Медицинскиот центар Химки.

Главниот метод за дијагностицирање на причината за субхепатална жолтица е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија. Ендоскопското испитување на дуоденумот овозможува да се идентификува камен задавено во папилата на папилата, полипи и рак на папилата, перипапиларни дивертикули и голем број други болести. ERCP не може да се изврши од повеќе причини: ако е невозможно да се помине дуоденоскоп во опаѓачкиот дел на дуоденумот поради цикатриелен и улцеративен деформитет на пилорусот и сијалицата, ако цревата е компресирана од нагло зголемен панкреас, ако невозможно е да се катетеризира ампулата на папилите поради папилитис, тешка стеноза на папилата, парапапиларен дивертикулитис. ERCP во некои случаи се комплицира со асцендентен гноен холангитис, панкреатитис, септикемија.

Пронајдокот на вработените на Универзитетот Хиба во Јапонија на специјална флексибилна игла, чија употреба значително го намали ризикот од крварење и истекување на жолчката во абдоминалната празнина при перкутана трансхепатална холангиографија. Иглата Hiba со мандрин има должина од 15-20 cm, дијаметар од 0,7 mm и агол на сечење од 30 °. Студијата може да се изведе и со помош на стилски катетер RIS, произведен во Шведска, кој е пирсинг стајлет долг 24,5 или 27 cm со вграден надворешен катетер со дијаметар од 1,6 mm.

Метод на перкутана трансхепатална холангиографија

Пункцијата се изведува под локална инфилтрациона анестезија со користење на преден, латерален и екстраперитонеален пристап. Со преден пристап, пациентот лежи на грб. Пункцијата се изведува малку под десниот ребрен лак на растојание од 4-6 см од средната линија. Иглата е насочена од напред кон назад под агол од 45 °. Со страничен пристап во лежечка положба, пункцијата се изведува во 9-тиот меѓуребрен простор по десната средна аксиларна линија. Иглата е насочена строго нормално на сагитталната рамнина. Со заден пристап, пункцијата се изведува во положбата на пациентот на стомак долж долниот раб на XI десното ребро на растојание од 8 cm од спинозниот процес на Th11. Иглата е насочена малку нагоре. Иглата продира низ екстраперитонеалното поле на црниот дроб, како резултат на што се исклучени крварењето и истекувањето на жолчката во абдоминалната празнина.

Од кој било пристап, иглата се вметнува во црниот дроб до длабочина од 12 см.По отстранувањето на мандринот, создавајќи вакуум со шприц, иглата полека се поместува во спротивна насока. Појавата на жолчката во шприцот покажува дека иглата е во интрахепатичниот жолчен канал. Екстракцијата на иглата се прекинува, жолчката се аспирира (до 200 ml) со цел да се намали интрадукталната хипертензија. Откако ќе се уверите дека иглата е во правилна положба со пробно вбризгување на неколку ml контраст растворлив во вода, 30-40 ml контраст се инјектира под контрола на рендген. Пополнувањето на жолчните канали се фиксира на рентгенски снимки.

По завршувањето на рендгенскиот преглед се врши максимална аспирација на контрастниот раствор и жолчката, каналите се мијат со физиолошки раствор со хепарин и. Потребата за миење со антибиотски раствор се должи на холангитис, кој често ја комплицира опструкцијата на каналот. Во случај на тешка хипербилирубинемија, препорачливо е да се изврши надворешно отстранување на жолчката преку радиопакен катетер со дијаметар од 3 mm, вметнат во каналот со помош на проводник.

Заедно со позитивните прегледи на перкутаната трансхепатална холангиографија, постојат извештаи за значителен број неуспеси, чија причина е тешкотијата на слепа пункција на малку проширени жолчни канали. Нивото на опструкција на каналите влијае на информациската содржина на студијата. Со блокада во терминалниот дел на заедничкиот жолчен канал, студијата е поубедлива отколку со блок на канали во портите на црниот дроб. Селективната артериографија на црниот дроб помага да се разјасни причината за високата билијарна опструкција.

• Медицински третман

  Во услови на билијарна хипертензија кај холангитис, независната вредност на терапијата со лекови е релативно мала. Препорачливо е да се смета само како интензивна краткотрајна подготовка на пациентот за итна декомпресија на жолчните канали. Кога состојбата е загрозена, интензивната нега треба да се комбинира со итна декомпресија.

  • Терапија со болка.

    Скополамин IV или IM 20 mg 4 r / ден или метамизол натриум (Analgin, Baralgin M) 2,5 g 4 r / ден или пентазоцин IV или IM 30 mg 4 r / ден или петидин во / во - 25-150 mg / ден.

  • Антибактериска терапија.

    Вклучува назначување на цефалоспорини, како и уреидопеницилини, кои, доколку е потребно, се препишуваат со аминогликазиди.

    Цефотаксим (Claforan, Cefotaxime por.d / in.) IM 2 g 2p / ден или цефтриаксон (Rocefin , Ceftriaxone por.d / in.) IM 2 g 2r / ден + пиперацилин PO или IM 100-300 mg/kg/ден или азлоцилин по или IM 12-15 g/ден +/- тобрамицин IM 3-5 mg/kg/ден или метронидазол (400 ml/ден или Хемодез 200 ml/ден или 10-20 % раствор на албумин 100 ml/ден.

• Хируршки третмани

  Потребна е итна декомпресија на жолчните канали. Декомпресија се подразбира како хируршка интервенција насочена кон создавање услови за нормален одлив на жолчката со надворешна или внатрешна дренажа на жолчните канали. Хируршки третман се користи и за отстранување на камења во жолчката, како една од главните причини за холангитис.

  Методи за декомпресија на билијарниот тракт:

  • Ендоскопска папилосфинктеротомија.
  • Воведување на ендопротеза во заедничкиот жолчен канал.
  • Перкутана трансхепатална холангиотомија.

  По операцијата за хроничен холангитис, препорачливо е да се повторат курсевите на антибиотска терапија и да се спроведе тубаж со холеретска цел.

• Тактики на лекување

  Тактиката на управување со пациенти со холангитис претставува значителни тешкотии, кои се должат на присуството на гноен процес, опструктивна жолтица и акутен деструктивен холециститис. Секој од овие моменти бара рано решавање, меѓутоа, пациентите со опструктивна жолтица не толерираат долготрајни и трауматски хируршки интервенции.

  Затоа, пред сè, препорачливо е да се обезбеди соодветен одлив на жолчката, што во исто време ги намалува клиничките манифестации на холангитис, интоксикација.

  Втората фаза е радикална интервенција насочена кон елиминирање на причината за холангитис.

  Со цел да се декомпресира билијарниот тракт, по прелиминарна ретроградна холангиографија се врши ендоскопска папилосфинктеротомија. Со резидуални холедохални камења по папилосфинктеротомија, понекогаш се забележува испуштање на калкули од билијарниот тракт, феномените на холангитис престануваат и прашањето за потребата од втора операција исчезнува.

• Понатамошно управување со пациентите

  На сите пациенти со холангитис, вклучително и по операцијата, им се препорачува диетална терапија, која исклучува зачинета и масна храна, пушено месо, зачини. Храната треба да содржи многу витамини, растителни масти.

  Прикажан е третман на санаториум-одморалиште во санаториуми од гастроентеролошки профил.

Медицински истражувања: референтна книга Михаил Борисович Ингерлеиб

Перкутана трансхепатална холангиографија

Суштината на методот: перкутана трансхепатална холангиографија- инвазивниот радиопакен преглед на жолчните канали по нивното директно полнење со контрастно средство кое содржи јод, стана широко распространето по појавата на ултра тенки игли, кои обезбедуваат релативна безбедност на пункција на интрахепатичните канали, поради што вештачко контрастирање на жолчката канали се врши. Перкутаната трансхепатична холангиографија е индицирана за да се идентификуваат причините за болка по холецистектомија, за да се одреди нивото, сериозноста и природата на опструкцијата на билијарниот тракт при жолтица (калкулус, тумор, стриктура).

Индикации за истражување:

Внимание! Индикациите за перкутана трансхепатална холангиографија треба строго да се аргументираат, бидејќи ова е инвазивна процедура!

Секундарна билијарна цироза на црниот дроб;

Холелитијаза;

Калкулозен холециститис;

Примарна билијарна цироза на црниот дроб;

Постхолецистектомија синдром;

Рак на екстрахепатичниот билијарен тракт;

рак на жолчното кесе;

Стриктури на жолчните канали;

холангитис;

Хроничен холециститис.

Спроведување на истражување:перкутана пункција на абдоминалниот ѕид се изведува под локална анестезија и контрола на Х-зраци. Иглата за пункција е насочена кон портата на црниот дроб и се става во луменот на интрахепатичниот жолчен канал. По воведувањето на контраст, се прават радиографија.

Контраиндикации:

Гноен холангитис;

Хеморагична дијатеза;

Тешки нарушувања на системот за коагулација на крвта.

Подготовка за студијата:Вечерта пред студијата, треба да следите лесна диета. Во утринските часови, внесувањето на било каква храна е забрането, бидејќи постапката се одвива строго на празен стомак. Ден претходно се даваат лаксативи и се препишуваат клизма за чистење. Во врска со чувството на вознемиреност што се појавува пред студијата, на пациентот му се препишуваат седативи, апчиња за спиење, избирајќи ги поединечно дозите, времето и начините на нивната администрација. Пред и за време на студијата, во зависност од нејзиното времетраење и сериозност, се администрираат лекови кои ги релаксираат мазните мускули и смируваат.

Дешифрирање на резултатите од студијататреба да го спроведе квалификуван радиолог, конечниот заклучок врз основа на сите податоци за состојбата на пациентот го донесува клиничарот кој го испратил пациентот на преглед - гастроентеролог, хирург, онколог, хепатолог.