Преглед на најдобрите модерни мускулни релаксанти: дејство, класификација и примена. Клиничка фармакологија на мускулни релаксанти Предавач, Катедра за анестезиологија и интензивна нега

На мускулни релаксантисе однесуваатлекови кои се дизајнирани да ги релаксираат мускулите. Нивната важна особина е способноста целосно да ја спречат рефлексната активност на мускулите. Досега, мускулните релаксанти се користеа исклучиво во анестезиологијата, бидејќи тие придонесуваа за отстранување на мускулниот тонус за време на операциите..

Мускулните релаксанти се поделени на деполаризирачки и недеполаризирачки (нивните разлики се доста сложени и бараат одредени знаења од областа на медицината). Според времето на дејство, мускулните релаксанти се поделени, соодветно, на супстанции со ултра кратко дејство (до 7 минути дејство), кратко дејство (не повеќе од 20 минути), средно дејство (40 минути) и, конечно, долго дејство (повеќе од 40 минути).

До деполаризирачки мускулни релаксантивклучуваат препарати од суксаметониум - слушан, дитилин, сукцинилхолин. Тие се мускулни релаксанти со ултракратко дејство и се разликуваат едни од други само по солта што е дел од составот.

До недеполаризирачки мускулни релаксантисо кратко дејство вклучуваат мивакуриум. Недеполаризирачки мускулни релаксанти со средно времетраење се атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Недеполаризирачки мускулни релаксанти со долго дејство се пипекурониум, панкурониум и тубокурарин.

Механизам на дејство на деполаризирачки мускулни релаксанти

Структурата на деполаризирачките мускулни релаксанти е слична на молекулата на ацетилхолин. При интеракција со H-холинергични рецептори, препаратите на суксаметониум предизвикуваат акционен потенцијал на мускулната клетка. Така, како ацетилхолинот, деполаризирачките мускулни релаксанти предизвикуваат деполаризација и стимулација на мускулните влакна. Сепак, ацетилхолинестеразата не делува на препаратите на суксаметониум, како резултат на што се зголемува нивната концентрација во синаптичката пукнатина. Ова доведува до продолжена деполаризација на крајната плоча и мускулна релаксација.

Уништувањето на деполаризирачките мускулни релаксанти се случува со плазма холинестераза.

Препарати од суксаметониум

Со воведувањето на препаратите на суксаметониум, во рок од 30-40 секунди се јавува целосна невромускулна блокада, што им овозможува да се користат за трахеална интубација. Времетраењето на невромускулниот блок е од 4 до 6 минути. Овој пат може да се зголеми со квантитативна или квалитативна инсуфициенција на плазматската холинестераза. Инциденцата на инсуфициенција е 1:3000.

Понекогаш деполаризирачките релаксанти може да предизвикаат втората фаза на блокот - недеполаризирачки блок. Тогаш дејството на препаратите на суксаметониум добива непредвидлив ефект и времетраење.

Несакани ефекти на препаратите на суксаметониум

При користење на препарати од суксаметониум, треба да се има предвид нивниот висок хистамински ефект.

Несакани ефекти на деполаризирачки мускулни релаксантина кардиоваскуларниот систем се изразува во нарушувања на ритамот, флуктуации на крвниот притисок и отчукувањата на срцето. Покрај тоа, препаратите на суксаметониум често предизвикуваат брадикардија.

Друг несакан ефект својствен за сите деполаризирачки мускулни релаксанти се фасцикулациите, чие присуство се користи за да се суди за почетокот на дејството на лекот. Ако појавата на фасцикулации е непожелна, тогаш пред воведувањето на суксаметониум треба да се изврши прекурареза. Ова е името на методот за воведување недеполаризирачки мускулен релаксант (на пример, 1 mg аркурон) 5 минути пред администрацијата на суксаметониум за да се спречат несаканите ефекти од вториот.

Ужасен несакан ефект при употреба на препарати на суксаметониум е хиперкалемија. Ако почетното ниво на калиум е нормално, тогаш овој несакан ефект нема клиничко значење. Во услови придружени со зголемување на нивото на калиум во крвта (изгореници, екстензивни повреди, миопатија, тетанус, акутна интестинална опструкција), употребата на деполаризирачки мускулни релаксанти може да биде опасна по живот.

Вообичаен несакан ефект на препаратите на суксаметониум е болка во мускулите во постоперативниот период.

Зголемувањето на притисокот во стомачната празнина предизвикано од мускулни релаксанти од групата на деполаризирачки лекови не го зголемува ризикот од гастричен рефлукс и пулмонална аспирација.

Сукцинилхолинот го зголемува интраокуларниот притисок, што може да ја ограничи неговата употреба во офталмолошки операции во отсуство на прекураризација.

Ултракратките мускулни релаксанти го зголемуваат церебралниот проток на крв и интракранијалниот притисок, што исто така може да се спречи со прекураризација.

Деполаризирачките мускулни релаксанти може да предизвикаат малигна хипертермија.

Воведувањето на суксаметониум во миотонија е опасно - ова може да предизвика генерализирани контракции (миоклонус).

Типичен претставник на мускулните релаксанти кои најчесто се користат во земјите на ЗНД е дитилин.

Дитилин е достапен во ампули од 2 ml како 2% раствор. Со интравенска администрација, ефектот се развива по 60 секунди и трае 5-10 минути, со интрамускулна инјекција, мускулната релаксација се развива по 2-4 минути и трае 5-10 минути.

Дитилин успешно се користи за трахеална интубација, за време на бронхо- и езофагоскопија, за краткорочни операции.

Механизмот на дејство на неполаризирачки мускулни релаксанти

Молекулите на недеполаризирачки мускулни релаксанти се натпреваруваат со молекулата на ацетилхолин за правото да се врзат за рецепторот. Кога мускулниот релаксант се врзува за рецепторот, вториот ја губи чувствителноста на ацетилхолин, постсинаптичката мембрана е во состојба на поларизација и не се јавува деполаризација. Така, не-деполаризирачките мускулни релаксанти во однос на холинските рецептори може да се наречат конкурентни антагонисти.

Недеполаризирачките мускулни релаксанти не се уништуваат ниту со ацетилхолинестераза ниту од холинестераза во крвта.

Мивакуриум- мускулен релаксант кој делува до 20 минути. Неговата употреба е ограничена поради релативно честиот несакан ефект од ослободувањето на хистамин. Дополнително, зависноста на неговиот метаболизам од псевдохолинестераза не дозволува целосна декураризација со антихолинестераза лекови.

Откако се појави на пазарот, мивакуриумот не ги оправда очекувањата на производителите, иако сè уште треба да се прибегне кон него под одредени услови.

Атракуриум (тракриум)- мускулен релаксант со средно времетраење на дејство. Достапно во ампули од 2,5 и 5 ml. Во 1 ml - 10 mg од активната супстанција.

Trakrium се користи како компонента на општа анестезија за трахеална интубација. Неговото дејство е особено корисно при хируршки интервенции и за олеснување на механичката вентилација.

Кај возрасните, тракриум се користи со стапка од 0,3-0,6 mg / kg. Доколку е неопходна дополнителна администрација на мускулен релаксант, дозата треба да се пресмета во износ од 0,1-0,2 mg / kg.

Деца на возраст од две години со атракуриум се препишуваат во исти дози како и возрасните. Кај деца под двегодишна возраст, мускулен релаксант се користи со стапка од 0,3-0,4 mg / kg против позадината на халотанската анестезија.

Враќањето на спроводливоста по невромускулната блокада предизвикана од атракуриум се јавува по околу 35 минути.

Несаканите ефекти од употребата на Trakrium може да бидат:

• минливо намалување на крвниот притисок;
• хиперемија на кожата;
• бронхоспазам;
• многу ретко - анафилактички реакции.

Верокурониум- недеполаризирачки мускулен релаксант со стероидна структура. Верокурониум има мало влијание врз ослободувањето на хистамин и е кардиостабилен.

Цисатракуриум (Нимбекс), кој е стереоизомер на атракуриумот, е три пати помоќен, иако времето на почетокот на ефектот и неговото времетраење се приближно исти како оние на атракуриумот.

Цисатракуриум е достапен во форма на ампули од 2,5 и 5 ml од 2 и 5 mg.

Како и кај сите мускулни релаксанти, индикации за употреба на цисатракуриум се трахеална интубација, одржување на мускулна релаксација и механичка вентилација.

Нимбекс се користи за трахеална интубација во доза од 0,15 mg/kg, дозата на одржување е 0,1 mg/kg.

Рокурониум (есмерон)- недеполаризирачки мускулен релаксант со средно времетраење на дејство, чија позитивна карактеристика е брзината на почетокот на ефектот. Покрај тоа, минималното ослободување на хистамин и занемарливите кардиоваскуларни ефекти го направија рокурониумот многу популарен лек во анестезиологијата.

Есмерон е достапен во шишиња од 5 ml, 10 ml и 25 ml. 1 ml содржи 10 mg рокурониум бромид.

Дозата на рокурониум за трахеална интубација е 0,3-0,6 mg/kg, дозата на одржување е 0,15 mg/kg.

Пипекурониум (ардуан, аркурон)се однесува на недеполаризирачки мускулни релаксанти со долго дејство.

Arduan е достапен во ампули од 2 ml (1 ml содржи 4 mg пипекурониум бромид).

Кај возрасни, пипекурониум се користи со стапка од 0,07-0,08 mg / kg, кај деца - 0,08-0,09 mg / kg. Ефектот на лекот трае 50-70 минути.

Од несаканите ефекти на пипекурониум, треба да се забележат брадикардија, хипотензија и ретко анафилактички реакции.

Панкурина (павулон)- достапен во ампули за интравенска администрација од 2 ml (1 ml содржи 2 mg панкурониум бромид).

Кај возрасни и деца од четири недели возраст, панкурониум се користи во доза од 0,08-0,1 mg / kg. Лекот предизвикува добра мускулна релаксација за трахеална интубација за 90-120 секунди.

Несаканите ефекти од кардиоваскуларниот систем предизвикани од панкурониум се мало зголемување на отчукувањата на срцето и крвниот притисок.

тубокураринсе издава во форма на 1% раствор во ампули од 1,5 ml.

Во моментов, тубокураринот практично не се користи поради артериската хипотензија и тахикардија предизвикана од него, што е последица на зголеменото ослободување на хистамин.

Почетокот на дејството на тубокурарин по 60-90 секунди. За интубација се користи доза од 0,5-0,6 mg/kg.

Идеален мускулен релаксант

Ниту еден од моментално користените мускулни релаксанти не ги исполнува критериумите за идеален мускулен релаксант. Како што знаете, постојат три типа на релаксанти: оние со брз почеток и краткотрајно дејство; Лековите со средно дејство или долго дејство мора да бидат без несакани ефекти и мора да бидат недеполаризирачки.
Почетокот на мускулниот релаксант зависи од јачината и квалитетот на врските, т.е. ефектот на помалку моќните мускулни релаксанти доаѓа побрзо. Идентификувани се и други барања за идеален мускулен релаксант: антидеполаризирачки механизам на дејство, брз развој на ефектот, отсуство на кумулација, несакани ефекти од кардиоваскуларниот систем, ослободување на хистамин, брза и целосна реверзибилност на ефектот при употреба. антихолинестераза лекови, брза елиминација од телото, без оглед на состојбите на функцијата на бубрезите и/или црниот дроб или биотрансформација во неактивни метаболити. Се чини дека мускулните релаксанти се одговорни за 50% од сите несакани реакции за време на анестезијата. Најчести несакани ефекти се тахикардија, кардиоваскуларен колапс, уртикарија и бронхоспазам. Ваквите реакции најчесто се развиваат со употреба на сукцинилхолин (суксаметониум), поретко со употреба на бензилизокинолински мускулни релаксанти и многу ретко со употреба на стероидни мускулни релаксанти. Според резултатите од кожните тестови, употребата на стероидни мускулни релаксанти практично не е придружена со ослободување на хистамин. Најмалата фреквенција на несакани ефекти е забележана при употреба на пипекурониум и векурониум. Рокурониум може да предизвика болка на местото на инјектирање и благо зголемување на крвниот притисок и отчукувањата на срцето. Повеќе анафилактоидни реакции се пријавени со рокурониум отколку со други мускулни релаксанти во Франција, Норвешка и Нов Зеланд, но не и во други земји. Алергиските реакции се развиваат во присуство на супституирана амониумска група во мускулни релаксанти, која е одговорна за развој на алергиски реакции. Докажано е дека овој ефект се забележува со паралелна употреба на лекови кои содржат фолкодин. Истражувањата покажаа дека фолкодинот го сензибилизира имунолошкиот систем. Лекот е слободно достапен во многу земји, што може да ја објасни повисоката инциденца на анафилактоидни реакции на мускулни релаксанти, особено на рокурониум.

Коментари

Од деполаризирачките мускулни релаксанти кои денес се користат во клиничката пракса, се користи сукцинилхолин (суксаметониум хлорид, слушан).

Сукцинилхолин (SH)е кватернерно соединение на амониум, кое е две ACh молекули поврзани заедно. Два кватернарни амониумски радикали N + (CH 3) 3 се способни да се врзат за секоја од α-подединиците на постсинаптичкиот ACh рецептор, менувајќи ја неговата структурна структура и отворајќи го јонскиот канал подолг период отколку што е забележано кога се изложени на молекула на ACh . Така, администрацијата на CX првично резултира со деполаризација и мускулна контракција познати како фасцикулација. Но, бидејќи овој ефект трае подолго од вообичаеното, последователните акциски потенцијали не можат да поминат низ јонските канали и мускулите се релаксираат; реполаризацијаво овој случај се јавува спонтано поради блокадата на последователните акциони потенцијали.

Дозата на SC потребна за трахеална интубација кај возрасен е приближно 1,5-2,0 mg/kg. Оваа доза обезбедува брз почеток на дејство, како и развој на длабок блок во рок од 1 минута. Анестезиолозите во Европа и САД ја напуштија секојдневната употреба на CX
поради неговите несакани ефекти. Сепак, SC е лек на избор.
во случаи кога е неопходна брза трахеална интубација, на пример,
кај пациент со полн стомак или во акушерска пракса. Исто така е индициран во случаи на сомневање за тешка интубација (поради анатомски причини), бидејќи обезбедува оптимални услови за нејзино спроведување.

Лекот многу брзо се метаболизира со плазма холинестераза (псевдохолинестераза). Закрепнувањето по невромускулна блокада започнува за 3 минути и целосно завршува во рок од 12-15 минути. Употребата на антихолинестераза лекови за продолжување на невромускулниот блок е контраиндицирана кога се користи CX. Инхибиторите на холинестераза значително се продолжуваат I фаза на деполаризирачкиот блок. Ова се објаснува на следниов начин:

Прво, инхибицијата на ацетилхолинестеразата доведува до зголемување на концентрацијата на ACh во нервниот завршеток, што дополнително ја стимулира деполаризацијата;

Второ, антихолинестеразните лекови ја инхибираат активноста на псевдохолинестеразата, со што ја забавуваат хидролизата на CX. Некои антихолинестеразни соединенија, како органофосфатите, можат да го продолжат дејството на SC за 20-30 минути.

Објаснување:По првичното возбудување под влијание на CX, натриумовите канали се затвораат и не можат повторно да се отворат додека не дојде до реполаризација на крајната плоча. Сепак, реполаризацијата не е можна додека мускулниот релаксант е поврзан со холинергичните рецептори. Бидејќи натриумовите канали во синапсата остануваат затворени, акциониот потенцијал се исцрпува и мембраната на мускулните клетки се реполаризира, што доведува до мускулна релаксација. Оваа блокада на невромускулната спроводливост се нарекува I фаза деполаризирачки блок. Со претерано висока доза на деполаризирачки мускулен релаксант, невромускулниот блок почнува да личи на недеполаризирачки. Овој феномен е именуван II фаза на деполаризирачкиот блок.

Примарниот метаболит на CX (сукцинилмонохолин) има многу послаб невромускулен блок и многу бавно се расцепува до сукцинил киселина и холин. Околу 10% од CX се излачува во урината; неговиот метаболизам во црниот дроб е многу незначителен, но во плазмата, уништувањето на сукцинилхолин се јавува и под влијание на други ензими (неспецифични естерази). Треба да се напомене дека псевдохолинестеразата (PChE) има голема способност да хидролизира SC, и тоа со висока стапка; како резултат на тоа, само мал дел од почетната интравенска доза на SC го достигнува невромускулниот крај и има мускулен релаксантен ефект. Со структурно абнормална плазма холинестераза, која може да се должи на наследни фактори, или со намалување на нејзиното ниво во плазмата, времетраењето на дејството на CX може значително и непредвидливо да се зголеми.

Наследни фактори на дефицит на холинестераза.Точната структура на плазматската холинестераза сега е целосно утврдена. Познато е дека се одредува генетски (од автосомни гени). Идентификувани се голем број наследни аномалии во амино киселинската секвенца на холинестеразата. Овие аномалии се нарекуваат E u 1 . Најчестото отстапување е предизвикано од атипичниот ген E a 1, кој е присутен кај околу 4% од Европејците. Кај пациентот хетерозиготна за атипичен ген(E u 1 , E a 1), дејството на стандардна доза на SC може да трае 30 минути, а кај поединци хомозиготни за атипичниот ген(E a 1, E a 1), времетраењето на дејството на CX понекогаш надминува 2 часа. Кај пациенти со атипична холинестераза поради генетски абнормалности, постепеното клиренс на лекот од плазмата се врши со неспецифични естерази. Во такви случаи, беше предложено да се администрира свежо замрзната плазма како извор на холинестераза или да се користат антихолинестеразни лекови, како што е неостигмин, за да се врати невромускулниот блок, но супстанциите со антихолинестераза активност во овој случај доведуваат до развој на двоен блок. . За да излезете од оваа ситуација, треба:

Внимателно следете го невромускулниот пренос до целосно исчезнување на знаците на преостаната мускулна релаксација.

Продолжувањето на невромускулната блокада поради дефект на холинестераза не е заканувачка состојба, меѓутоа, ризикот пациентот да биде свесен за развојот на таква клиничка ситуација е доста голем, особено по завршувањето на операцијата, кога анестезиологот, кој сè уште нема никакви информации за продолжување на невромускулната блокада, се обидува да го разбуди пациентот. Затоа, повторно треба да се потсети дека анестезијата и механичката вентилација треба да продолжат до целосно обновување на невромускулната спроводливост.

Пациент кој има намалување на активноста на холинестераза или абнормална структура на овој ензим, е откриено дека е информиран за ова. Дополнително, потребно е да се направи соодветен запис во медицинската документација (медицинска историја, извадок од неа), како и да се известат најблиските на пациентот.

Во 1957 г Калоуи Генестпрво предложил метод за одредување на структурно абнормална холинестераза. Доколку плазмата на пациент со нормален генотип се стави во водена бања и во неа се додаде бензоилхолин, тогаш поради хемиска реакција со плазма холинестераза ќе се емитува светлина со одредена бранова должина. Ова зрачење може да се одреди со спектрофотометар. Ако во плазмата се додаде и дибукаин, тогаш реакцијата на бензоилхолин со холинестераза ќе биде инхибирана и нема да се набљудува зрачењето. Релативниот процент на инхибиција се нарекува број на дибукаин. Пациентите со нормална холинестераза имаат висок број на дибукаин (77 до 83). Кај пациенти хетерозиготни за атипичниот ген, оваа бројка е 45-68, додека кај хомозиготните пациенти е помала од 30.

Стекнати фактори на дефицит на холинестераза.Стекнатите фактори не го зголемуваат времетраењето на невромускулниот блок колку генетските абнормалности. Во овој случај, поверојатно е не за часови, туку за минути. Треба да се напомене дека во овие случаи, плазматската холинестераза, по правило, е структурно нормална, а само намалување на нејзината активност или концентрација се забележува под влијание на одредени причини. Тие вклучуваат:

· заболување на црниот дроб(синтезата на ензимот е намалена);

· онколошки заболувања со знаци на метастази, глад, изгореници(синтезата на ензимот е намалена);

· бременост:зголемување на волуменот на циркулирачката крв (ефект на разредување) и намалување на синтезата на ензимите;

· антихолинестеразни лекови(неостигмин, едрофониум, екотиопат);

· лекови кои се метаболизираат од плазматската холинестераза и со тоа ја намалуваат нејзината достапност(етомидат, локални аналгетици од естерската група, метотрексат, МАО инхибитори, β-блокатор со кратко дејство есмолол);

· други лекови(метоклопрамид, хексафлуорениум);

· хипотироидизам;

· кардиопулмонален бајпас, плазмафереза;

· бубрежна болест со манифестација на нивна дисфункција.

Постои мислење дека лековите кои влијаат на времетраењето на дејството на CX може да имаат сличен ефект врз недеполаризирачкиот мускулен релаксант. мивакурија, како и PCE што може да се хидролизира.

Несакани ефекти на SH.Иако CX е широко користен во болниците во Република Белорусија, тој има голем број на несакани ефекти кои ја ограничуваат неговата употреба. Најважни меѓу нив се:

1. Мускулна болка. Причината за нив, очигледно, се фасцикулации на почетокот на дејството на лекот. Најчесто болката е забележана кај млади пациенти со добра мускулна маса. Болката се јавува на такви необични места како што е меѓускапуларниот регион, дијафрагмата и слабо се елиминира со конвенционалните аналгетици. Може да се намали со мала доза на недеполаризирачки мускулен релаксант дадена пред CX ( прекураризација), на пример, 1-2 mg панкурониум или 2,5-5 mg атракуриум. Сепак, овој метод ја намалува моќноста на AC, што бара воведување поголема доза на лекот за да се добие истиот ефект (оваа теза е контроверзна и не е секогаш потврдена за време на следењето на невромускулната блокада).

2. Зголемен интраокуларен притисок. Се претпоставуваше дека зголемувањето на интраокуларниот притисок делумно се должи на контракцијата на надворешните очни мускули со воведувањето на SC (фасцикулации), но се покажа дека прекураризацијата не го спречува развојот на овој несакан ефект. Покрај тоа, таа опстојува низ целиот невромускулен блок. Исто така, постојат шпекулации дека CX исто така може да го зголеми интракранијалниот притисок.

3. Зголемен интрагастричен притисок. Со нормална функција на езофагеалниот сфинктер, зголемувањето на интрагастричниот притисок поради дејството на CX обично е недоволно за регургитација на гастричната содржина. Сепак, кај пациенти со инсуфициенција на овој сфинктер, на пример, со хернија на езофагеалното отворање на дијафрагмата, регургитација е сосема можна.

4. Хиперкалемија. Во 1959 година, Патон откри дека за време на анестезија со халотан, администрацијата на CX доведува до зголемување на серумскиот калиум за 0,5 mmol / l. Се верува дека овој ефект се должи на мускулната фасцикулација. Сличен пораст на нивото на калиум е забележан кај пациенти со бубрежна инсуфициенција, а првично високото ниво на калиум по администрацијата на SC поради дополнително зголемување на неговата концентрација може да доведе до сериозни нарушувања на срцевиот ритам и спроводливост, до срцев удар. Во некои патолошки состојби, придружени со отекување на мускулното ткиво или негово оштетување, ослободувањето на калиум може да биде уште позначајно. Ова е најзабележливо кај пациенти со изгореници, кога нивото на калиум во плазмата може да достигне 10 mmol/l и повисоко по администрацијата на SC. Прекураризацијата не е корисна кај овие пациенти и најдобро е да се избегне SC во овој случај.Хиперкалемија при употреба на CX може да се појави и кај болести на мускулните клетки или повреда на нивната инервација: мускулна дистрофија, миотонична дистрофија и параплегија. Опишани се случаи на смрт на такви пациенти поради хиперкалемија. Употребата на SC не е индицирана во сите случаи на невромускулни нарушувања.

5. Воведувањето на деполаризирачки релаксанти може да ја предизвика манифестацијата синдром на малигна хипертермија .

6. Кардиоваскуларни нарушувања. CX, како и ACh, има ефекти слични на мускарин и никотин. Директниот вагостимулирачки (како мускарин) ефект е придружен со синусна брадикардија, особено кај пациенти со висок вагален тон (деца и физички силни луѓе). Ова најчесто се забележува во ситуации кога премедикацијата се спроведува без атропин, како и по администрација на повторени дози на лекот. Најизразена манифестација на кардиоваскуларни нарушувања предизвикани од CX е нодална или вентрикуларна екстрасистола.

7. Значаен недостаток е присуството на високи ефект на ослободување на хистамин.

9. Одделни групи на мускулни релаксанти

11. Бензилизокинолински соединенија

12. Тубокурарин хлорид (кураре, д-тубокурарин).Овој мускулен релаксант е направен од кората на јужноамериканско растение. Хондродендрон томентозуми веќе го користеле Индијанците од Јужна Америка како отров за стрели. Тој е првиот мускулен релаксант кој се користи во клиничката пракса . Индициран е за долготрајни операции (3-4 часа), кога не се поставува прашањето за рана екстубација на пациентот, како и во случаи кога намалувањето на крвниот притисок е прифатливо или пожелно. Дозата за интубација е 0,5-0,6 mg/kg. Ова е лек со долг развој на ефект и долгорочно дејство.

13. Дозата на тубокурарин потребна за интубација е 0,5-0,6 mg/kg, се администрира бавно во тек на 3 минути. Интраоперативна релаксација се постигнува со оптоварувачка доза од 0,15 mg/kg, која се заменува со фракционална инјекција од 0,05 mg/kg. Тубокураринот има изразена способност ослободување на хистаминшто доведува до развој на хипотензија и можна појава на компензаторна тахикардија. Овие ефекти може да се засилат со употреба на големи дози на лекот, кога ќе почнат да се појавуваат неговите ганглиоблокувачки својства. Лекот се излачува непроменет во урината и делумно во жолчката. Присуството на бубрежна инсуфициенција го продолжува дејството на лекот.

14. Бронхоспазмот се должи на ослободување на хистамин. Тубокурарин не треба да се користи кај бронхијална астма.

15. Atracuria besilat (тракриум).Лекот е развиен на Универзитетот Стенлејк во Стратклајд во ОК и е воведен во клиничката пракса во 1981 година. Стенлејк открил дека соединенијата на кватернерниот амониум спонтано се распаѓаат на различни температури и различни pH вредности (овој феномен е познат повеќе од 100 години како Хофман деградација). Многу од овие соединенија имаат способност да предизвикаат невромускулна блокада. Во потрага по такви соединенија способни да се распаѓаат на телесна температура и pH, се синтетизираше атракуриум.
Кај здрави пациенти се забележува делумна екскреција на лекот преку бубрезите (10%), а со помош на Хофманова деградација се елиминира,
веројатно само околу 45% од лекот. За изнемоштени пациенти со влошување на екскреторната функција на црниот дроб и бубрезите, деградацијата на Хофман може да се смета како еден вид „безбедносен појас“, бидејќи дури и под овие услови лекот ќе се излачува од телото. Оваа реакција е чисто хемиски процес кој се забрзува со поместување на pH на алкалната страна и со зголемување на телесната температура. Всушност, pH има мало влијание врз брзината на елиминација на Хофман, но намалувањето на телесната температура на пациентот на 34 ºС значително ја забавува деградацијата на лекот и го продолжува невромускулниот блок. Атракуриумот не предизвикува толку брз почеток на невромускулна блокада како CX.

16. Доза во опсег од 0,3-0,6 mg/kg (во зависност од потребното времетраење на блокадата) обезбедува соодветна миоплегија за 15-35 минути. Трахеалната интубација може да се изврши 90 секунди по IV инјекција на Trakrium во доза од 0,5-0,6 mg/kg. Целиот блок може да се преврти
дополнителни инјекции на тракриум во дози од 0,1-0,2 mg / kg. Во исто време, воведувањето дополнителни дози не е придружено со феномени на кумулација на невромускулниот блок. Спонтаното обновување на невромускулната спроводливост се јавува за околу 25-35 минути и се одредува со обновување на тетаничната контракција до 95% од оригиналот. Ефектот на атракуриумот може брзо и сигурно да се прекине со администрација на антихолинестерази заедно со атропин.

17. Atracurium е способен да ослободува хистамин во големи количини, иако 3 пати помалку од CX. Ова е забележано во случаи кога дозата на атракуриум надминува 0,5 mg / kg или лекот се администрира премногу брзо. Со зголемување на нивото на хистамин во плазмата за повеќе од 1000 pg/ml, пациентот може да доживее црвенило на лицето и минливо намалување на крвниот притисок. Ослободувањето на хистамин може да се намали со бавна (над 30-60 секунди) администрација на атракуриум, или со намалување на дозата на лекот или со фракционална администрација на пресметаната доза. Превенција на кардиоваскуларни нарушувања поради ослободување на хистамин (но не и ослободување на хистамин) може да се постигне со помош на блокатори на рецепторот на хистамин H 1 и H 2, на пример, циметидин 4 mg / kg и дифенхидрамин 1 mg / kg, администрирани 30 минути пред воведувањето на атракуриум може да го спречи развојот на артериска хипотензија, и покрај 10-20 пати зголемување на нивото на хистамин во плазмата. Атракуриумот нема ваголитички ефект и не предизвикува блокада на автономните ганглии.

18. Цисатракуриум (Нимбекс).Овој невромускулен блокатор беше воведен во клиничката пракса во 1996 година. Тоа е R-cis-R´-cis изомер на атракуриум (еден од 10-те изомери на матичната соединение). Оваа структурна конформација доведува до зголемување на моќта на лекот и значително намалување на бројот на несакани ефекти поради намалување на ослободувањето на хистамин во споредба со атракуриум. Цисатракуриумот е 3-4 пати посилен од атракуриумот и има подолго времетраење на дејството.

19. Дозата за интубација е 0,1-0,15 mg/kg, се администрира за време на
2 минути, што предизвикува невромускулна блокада со просечно времетраење на дејството (25-40 минути). Инфузијата во доза од 1-2 μg/(kg×min) овозможува одржување интраоперативна мускулна релаксација. Така, цисатракуриумот е подеднакво ефикасен како и векурониумот.

20. Главната предност на оваа дрога е отсуството на ослободување на хистамин. Утврдено е дека дури и 8-кратниот ED 95 cisatracurium (вклучително и со брза интравенска администрација - во рок од 5 секунди) не предизвикува зголемување на содржината на хистамин во плазмата и промени во кардиоваскуларниот систем, затоа, лекот обезбедува кардиоваскуларна стабилност и може да се користи кај лица со оптоварена алергиска историја. Како атракуриум, тој се подложува на Хофман
деградација. Метаболит на цисатракуриум е лауданозин и монокватернарен алкохол. Како последица на оваа деградација што се јавува во плазмата и екстрацелуларната течност, обновувањето на невромускулната спроводливост не зависи од дозата и времетраењето на лекот. Цисатракуриумот не се хидролизира со неспецифични плазма естерази. Приближно 23% од лекот се елиминира на начин зависен од органи, а околу 16% од оваа количина се излачува преку бубрезите. Сепак, кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција, нема зголемување на времетраењето на дејството на цисатракуриум, бидејќи, генерално, клиренсот на лекот кај оваа категорија на пациенти малку се намалува (за 13%). При хепатална инсуфициенција, обемот на дистрибуција на лекот се зголемува, иако неговата фармакодинамика се менува минимално.

21. Мивакуриум хлорид. Се хидролизира со холинестераза во плазмата за 70-88% со иста брзина како и CX хидролизата. Овој метаболички пат обезбедува кратко времетраење на дејството на лекот. Времетраењето на релаксација е 1/2 - 1/3 од времетраењето на невромускулниот блок на недеполаризирачки мускулни релаксанти со средно дејство и е приближно 2-3 пати подолго од она на CX.

22. Дозата потребна за интубација е 0,15-0,2 mg/kg; трахеална интубација може да се врши по 2-2,5 минути. Со фракционална администрација, прво 0,15, а потоа уште 0,10 mg / kg, интубацијата е можна по 1,5 минути. Лекот се користи кај деца постари од 2 години во доза од 0,2 mg / kg. Поради можното значително ослободување на хистамин, лекот треба да се администрира бавно, во текот на 20-30 секунди.

23. Краткото времетраење на дејството на лекот овозможува одржување на релаксација со инфузија (особено при хируршки интервенции кои траат 30-60 минути или повеќе). Инфузијата во почетна доза од 4–10 μg/(kg×min) овозможува интраоперативна мускулна релаксација. Во исто време, долготрајните инфузии на мивакуриум даваат минимално продолжување на времето за обновување на невромускулната спроводливост. Времето на опоравување не зависи од дозирањето или времето на инфузија на лекот. Елиминацијата на резидуалниот блок се врши со назначување на антихолинестераза лекови или донатори на PchE (плазма, целосна крв).

24. Мивакуриумот може да предизвика ослободување на хистамин. Со неговото брзо воведување во доза од 0,2-0,25 mg / kg, може да се забележи минливо намалување на крвниот притисок и црвенило на лицето. За да се минимизира ослободувањето на хистамин, стапката на администрација на мускулен релаксант може да се забави до 30 секунди. Мивакуриумот не ги блокира автономните ганглии и нема ваголитички ефект.

25. Како што веќе беше споменато, мивакуриумот речиси целосно се хидролизира со PchE. Преку бубрезите, непроменет, само околу
5% од лекот. Метаболитите на мивакуриум - мивакуриум моноестер и амино алкохол, се елиминираат во урината и жолчката. Иако не постои директна зависност од стапката на елиминација на мивакуриумот од функцијата на бубрезите и црниот дроб, сепак, фармакодинамиката на лекот при хепатална или бубрежна инсуфициенција е значително нарушена, што може да доведе до продолжување на невромускулниот блок. На пример, кај бубрежна инсуфициенција, времетраењето на дејството на мивакуриумот се зголемува за околу 10-15 минути.

26. Во моментов мивакуриуме мускулест релаксант по избор за еднодневни болнички операции , во ендоскопска хирургија. Може да се препорача и за операции со непредвидливо времетраење. Сепак, оваа дрога не е регистрирана во Република Белорусија.

27. Аминостероидни соединенија

28. Панкурониум бромид (павулон).Овој мускулен релаксант со долго дејство беше првиот од стероидните соединенија што се користеа во клиниката. Тоа е бис-кватернарен амин. Синтетизиран во 1964 г Хјути Дивјаки веднаш се здоби со признание како многу моќен мускулен релаксант кој нема хипотензивен ефект. Панкурониум има умерено ваголитички ефект и затоа Може да предизвика тахикардија и висок крвен притисок. Идеален за долготрајна операција. Отсуството на ослободување на хистамин за време на неговата употреба овозможува употреба на лекот кај пациенти со отежната алергиска историја.

29. Умерениот ваголитички ефект на панкурониумот и неговата стимулација на симпатичкиот нервен систем обично предизвикуваат зголемување на отчукувањата на срцето, крвниот притисок и срцевиот минутен волумен. Механизмите што ги предизвикуваат овие манифестации се олеснување на ганглионскиот пренос со панкурониум, зголемување на ослободувањето на катехоламини и намалување на повторното преземање на катехоламините од пресинаптичката мембрана.

30. Времето од моментот на администрација на лекот до моментот на развој на максималниот ефект (времето на почетокот на дејството) варира во зависност од администрираната доза. Време на почеток на дејство во доза од 0,06 mg/kg
5 минути, а времетраењето на дејството од моментот на администрација до моментот на опоравување на 25% од мускулните контракции е приближно 35 минути, до моментот на опоравување на 90% од контракциите - 73 минути. Повисоките дози предизвикуваат намалување на времето на почетокот на дејството и го зголемуваат времетраењето.

31. Препорачани дози за интубација - 0,08–0,1 mg/kg. Добри услови за интубација се обезбедуваат во рок од 90-120 секунди по интравенска доза од 0,1 mg/kg и во рок од 120-150 секунди по администрацијата
0,08 mg/kg панкурониум.

33. Дози за одржување на интраоперативна мускулна релаксација - 0,01-0,02 mg / kg на секои 20-40 минути.

34. Панкурониумот полека се излачува преку бубрезите непроменет. 10-20% од лекот се деацетилира во црниот дроб. При тешки нарушувања на функцијата на бубрезите и црниот дроб, вкупниот клиренс на лекот се намалува и времетраењето на неговото дејство значително се зголемува. Метаболитот на панкурониум е двојно послаб од главното соединение во однос на моќта на невромускулниот блок, но е сличен на панкурониум во однос на времетраењето на дејството и кинетиката. При употреба на панкурониум, се забележува инхибиција на PchE во плазмата, што го продолжува времето на дејство на кој било лек што се подложува на хидролиза со негово учество.

35. Пипекурониум бромид (Ардуан).Тоа е аналог на панкурониум, чија молекула содржи две групи пиперазин. Синтетизиран во 1982 година во Унгарија. Приближно 20-30% помоќен од панкурониумот. Како и панкурониумот, има долгорочен ефект.

36. Времето до развој на максималниот ефект и времетраењето зависи од дозата. Мерено со стимулатор на периферни нерви, 95% блокада се постигнува за 2-3 минути по администрацијата на SC, додека без SC - за 4-5 минути. За 95% невромускулна блокада по примена на SC, доволно е да се инјектира 0,02 mg/kg од лекот, оваа доза обезбедува хируршка мускулна релаксација во просек од 20 минути. Блокада со сличен интензитет се јавува без сукцинилхолин со воведување на 0,03-0,04 mg / kg од лекот со просечно времетраење на ефектот од 25 минути. Времетраењето на ефектот од 0,05-0,06 mg / kg на лекот е во просек 50-60 минути со индивидуални флуктуации.

37. Пипекурониумот е малку помоќен од панкурониумот. Дозата за интубација е 0,04-0,08 mg / kg, оптималните услови за интубација се јавуваат по 2-3 минути. Доколку е неопходна повторна администрација, се препорачува употреба на 1/4 од почетната доза. Во оваа доза, кумулацијата не се јавува. Со воведување на повторени дози, 1/2 - 1/3 од почетната доза може да се смета како кумулативен ефект. Во случај на инсуфициенција на бубрежната функција, не се препорачува да се администрира лекот во доза поголема од 0,04 mg / kg.

38. Ваголитичката активност на лекот е околу 10 пати помала од онаа на панкурониумот. Покрај тоа, пипекурониумот нема ефект на ганглиоблокирање и не ослободува хистамин. Во овој поглед, практично нема ефект врз кардиоваскуларниот систем, обезбедувајќи јасна кардиоваскуларна стабилност во споредба со панкурониумот. Метаболичките трансформации на пипекурониум се многу незначителни. Само околу 5% од лекот се подложува на деацетилација во црниот дроб. Главниот пат на екскреција е преку бубрезите. При тешки нарушувања на црниот дроб и бубрезите, се забележува забавување на излачувањето на пипекурониум и зголемување на неговиот полуживот.

39. Рокурониум(регистриран во Република Белорусија во јуни 2008 година). Тоа е стероиден релаксант со средно дејство (30-45 мин) со почеток на невромускулна блокада порано од векурониум. Времетраењето на дејството на рокурониум е ограничено со апсорпција на лекот од црниот дроб и елиминација со жолчката, што се објаснува со неговата зголемена липофилност во споредба со векурониум.

40. Трахеална интубација е можна по 60-90 секунди кога се администрира во доза
0,5-0,6 mg/kg, што ни овозможува да го сметаме за алтернатива на CX доколку е потребна итна трахеална интубација.

41. Дозата на рокурониум за интубација е 0,45-0,6 mg/kg, интубацијата може да се изврши во рок од 1 минута. Времетраењето на невромускулниот блок во овој случај е 30 минути, со зголемување на дозата, времетраењето на блокот се зголемува на 50-70 минути. За да се одржи интраоперативна мускулна релаксација, лекот се администрира како болус во доза од 0,15 mg/kg. Дозата на инфузијата варира од 5 до 12 µg/(kg×min). Времетраење
рокурониум кај постари пациенти значително се зголемува.

42. Кога се администрира во доза до 1,2 mg/kg, рокурониумот има минимален ефект врз кардиоваскуларниот систем и кај здрави пациенти и кај пациенти со кардиоваскуларна патологија. Посочената доза не доведува до зголемување на нивото на хистамин во плазмата. Индикациите дека предизвикува зголемување на отчукувањата на срцето може да се должат или на болното инјектирање на рокурониум или на неговиот слаб ваголитички ефект. Генерално, рокурониумот практично нема негативен ефект врз кардиоваскуларниот систем во дози до 0,6 mg/kg, а при повисоки дози (0,9-1,2 mg/kg) доведува до зголемување на отчукувањата на срцето за 10-25% од основната линија поради неговите ваголитички својства.

43. Главниот пат на елиминација на рокурониум се метаболичките трансформации во црниот дроб. Околу 10% од лекот се излачува преку бубрезите. Активно се зема од црниот дроб преку активен транспортен систем. Наводниот метаболит на рокурониум е 17-деацетилрокурониум. Кај пациенти со хепатална инсуфициенција (најчесто со цироза на црниот дроб), обемот на дистрибуција на рокурониум се зголемува и неговиот клиренс може да се намали. Времетраењето на дејството на рокурониум кај хепатална патологија е продолжено, затоа дозирањето на рокурониум кај такви пациенти треба да се врши внимателно, со внимателно следење на невромускулниот блок. При ренална инсуфициенција, плазма клиренсот на рокурониум е исто така намален, а обемот на дистрибуција се зголемува, но времетраењето на дејството на лекот со единечна или повторена администрација во овој случај не се менува значително. Кај постари пациенти, времетраењето на дејството на рокурониум е зголемено.

Мускулните релаксанти се користат во анестезијата за да го блокираат невромускулниот пренос и да обезбедат релаксација на скелетните мускули. Воведувањето на овие лекови му овозможува на анестезиологот да изврши трахеална интубација, ја олеснува вентилацијата и обезбедува оптимални услови за хируршка интервенција, како што е лапаротомија.

Главниот механизам на дејство на мускулните релаксанти е да се спречи интеракцијата на ацетилхолин со постсинаптички (никотински) рецептори на моторните неврони и мускулната мембрана.

Периферните мускулни релаксанти кои се користат во анестезиологијата се поделени на деполаризирачки и недеполаризирачки.

Деполаризирачки мускулни релаксанти

Суксаметониумот е единствениот претставник од групата на деполаризирачки МР што се користи во современата клиничка пракса.

Структурно, тоа е две молекули на ацетилхолин (ACh) поврзани заедно и делува како агонист на никотинските рецептори. Суксаметониумот се врзува за рецепторот, што го имитира ефектот на ACH и доведува до деполаризација на мембраната. Процесот на деполаризација е проследен со мускулна контракција, која брзо се развива и клинички се манифестира во форма на фасцикулации (мускулни грчеви).

По деполаризацијата на мембраната, за да се повтори, мора да дојде до ресетирање на мембранскиот потенцијал. До почетокот на следната деполаризација, скелетните мускули остануваат во состојба на флакцидна релаксација.

Кога се администрира интравенски во доза од 1,0-1,5 mg/kg, суксаметониумот предизвикува длабок невромускулен блок веќе по 60 секунди, што го надминува почетокот на ефектот на која било друга достапна МР. Типично, невромускулната блокада се решава спонтано за околу 10 минути.

Лекот се подложува на брза хидролиза со учество на псевдохолинестераза во плазмата со формирање на сукцинилмонохолин и холин. За да се спречи спонтана хидролиза, лекот треба да се чува на 4 °C.

Суксаметониумот може да се администрира интрамускулно во доза од 3-5 mg/kg, додека во споредба со интравенска администрација, неговиот ефект се развива многу подоцна. Интрамускулниот пат на администрација обично се користи само кај доенчиња кога венскиот пат не е достапен.

Меѓу сите мускулни релаксанти, суксаметониумот има најбрз почеток на ефектот и неговата најголема предвидливост. Покрај тоа, ефектот на лекот е многу краткотраен: закрепнувањето започнува приближно од 4-тата минута и завршува до 10-тата.

Овие карактеристики го прават суксаметониумот лек на избор кога е потребна брза трахеална интубација, како на пример во итни ситуации или каде што е потребна брза последователна индукција поради ризикот од аспирација. Лекот исто така ќе биде индициран доколку е потребно при брзото обновување на невромускулната функција.

Суксаметониум може да го има следново несакани ефекти:

• Брадикардија- се развива поради стимулација на мускаринските рецептори во синоатријалниот јазол на срцето. Брадикардијата е почеста кај децата и често се развива по повторна администрација на лекот или неговата употреба во високи дози.

• Зголемен интраокуларен притисок. Кога суксаметониум се користи кај пациенти со пенетрирачка повреда на окото, постои теоретски ризик од истекување на стаклестото тело.

• Мускулна болка- се доста чести, особено кај млади, физички развиени лица, со рано активирање по интервенцијата. Ниту еден од методите на превенција не ја спречува целосно болката во мускулите. Постојат различни техники насочени кон намалување на зачестеноста на оваа компликација, на пример, прекураризација. Прекураризацијата се состои од администрирање на мала доза на недеполаризирачки мускулен релаксант најмалку три минути пред администрацијата на суксаметониум.

• Хиперкалемија. Воведувањето на суксаметониум е придружено со зголемување на концентрацијата на калиум во плазмата за околу 0,5 mmol / l. Ако пациентот има почетна хиперкалемија, дополнителното зголемување на концентрацијата на калиум може да биде придружено со ризик од аритмија и застој на циркулацијата.

• Зголемен притисок во стомакот.Со воведувањето на суксаметониум, доаѓа до зголемување на притисокот во луменот на желудникот. Сепак, истовремено зголемување на тонот на долниот езофагеален сфинктер ќе се спротивстави на исфрлањето на гастричната содржина и регургитација.

• Анафилакса.Повеќе од 50% од случаите на анафилактички реакции поврзани со употреба на мускулни релаксанти произлегуваат од администрацијата на суксаметониум.

• Феномен од втора фаза блокможе да се развие поради воведувањето на суксаметониум во висока доза или како резултат на повторени инјекции на лекот, кога невромускулниот блок почнува да личи на недеполаризирачки. Се карактеризира со продолжена блокада.

• Продолжена блокада поради намалена активност на холинестеразата во плазмата.Продолжениот блок може да се должи на наследни или стекнати причини. Наследни причини за продолжена блокада како одговор на суксаметониум се поврзани со формирање на атипична плазма холинестераза.

Стекнати причини вклучуваат намалено производство на ензимот, што може да резултира од заболување на црниот дроб, карциноматоза, бременост, глад, срцева и бубрежна инсуфициенција и болести на изгореници. Употребата на голем број лекови, како што се етерични локални анестетици, метотрексат, ремифентанил и есмолол, доведува до намалување на активноста на холинестеразата во плазмата.

• Малигна хипертермија. Суксаметониумот е предизвикувач за оваа исклучително опасна состојба и затоа неговата употреба е апсолутно контраиндицирана кај пациенти во ризик.

Мускулни релаксанти кои не се деполаризираат

Недеполаризирачките мускулни релаксанти делуваат како конкурентни антагонисти на ACh на ниво на постсинаптички никотински рецептори. Тие се врзуваат за рецепторот и ја спречуваат деполаризацијата на мембраната како одговор на стимулацијата на ACH. Врзувањето на антагонистите и рецепторите е реверзибилно. Невромускулната блокада започнува да се развива кога 70-80% од рецепторите се блокирани, додека 90% од рецепторите мора да бидат окупирани за да се формира целосен блок.

Се верува дека не-деполаризирачките МР, исто така, ги инхибираат пресинаптичките рецептори на невромускулната врска, спречувајќи понатамошна мобилизација на ACh.

Недеполаризирачките МР не подлежат на метаболизам на ниво на невромускулната спојка, така што резолуцијата на блокот е поврзана со разредувачко намалување на нивната концентрација, т.е., измивање од рецепторите. Овие лекови се високо јонизирани и растворливи во вода, и затоа нивниот волумен на дистрибуција се приближува до волуменот на плазмата и екстрацелуларната течност.

Мускулните релаксанти со недеполаризирачко дејство се разликуваат едни од други во различното времетраење на невромускулниот блок, што им овозможува да се поделат во три групи:

• Мускулни релаксанти со долго дејство(тубокурарин, панкурониум, алкурониум). Заедничко за лековите од оваа група е релативно бавниот развој на максималниот невромускулен блок (од 3 до 6 минути) по воведувањето на мускулен релаксант во доза доволна за интубација. Враќањето на невромускулниот одговор до 25% од нормата со нивна употреба се забележува по 80-120 минути.

Како по правило, не-деполаризирачките мускулни релаксанти од оваа група бараат последователна администрација на лекови кои го забрзуваат враќањето на невромускулниот блок. Сите лекови од оваа група се подложени на исклучително ниски метаболички трансформации или воопшто не се метаболизираат и се излачуваат главно преку бубрезите во непроменета форма.

• Мускулни релаксанти со средно дејство(векурониум, рокурониум, атракуриум, цисатракуриум). Почетокот на невромускулниот блок по воведувањето на лекови од оваа група во доза на интубација се јавува за 2-2,5 минути. Времетраењето на клиничкиот ефект е 30-60 минути, а 95% обновување на одговорот на стимулација се јавува по 45-90 минути.

Кај векурониум и рокурониум, просечното времетраење на дејството се должи на присуството на два алтернативни начини на елиминација од телото (црн дроб и бубрези); во атракуриум и цисатракуриум, оваа карактеристика се должи на фактот дека на температура од 37 °C се јавува спонтано уништување на молекулата на лекот со намалување на ефектот на релаксација.

• Мускулни релаксанти со кратко дејство(мивакуриум и рапакурониум). Ефектот по воведувањето на мивакуриумот се јавува по околу 2 минути, а почетокот на дејството на рапакурониум - по 1 минута. Времетраењето на клиничкото дејство на мивакуриумот е 12-20 минути, а 95% обновување на конвулзивниот одговор се забележува на 25-35 минути.

Рокурониумима најбрз почеток на ефект меѓу сите клинички достапни недеполаризирачки МР. Времетраењето на дејството на рокурониум е ограничено со апсорпција на лекот од црниот дроб и елиминација со жолчката.

Трахеалната интубација е можна по 60-90 секунди кога се администрира во доза од 0,5-0,6 mg/kg, што ни овозможува да ја сметаме за алтернатива на CX доколку е потребна итна трахеална интубација. Времетраењето на невромускулниот блок во овој случај е 30 минути, со зголемување на дозата, времетраењето на блокот се зголемува на 50-70 минути.

За да се одржи интраоперативна мускулна релаксација, лекот се администрира како болус во доза од 0,15 mg/kg. Дозата на инфузијата варира од 5 до 12 µg/(kg×min). Времетраењето на дејството на рокурониум кај постари пациенти е значително зголемено.

Кога се администрира во доза до 1,2 mg/kg, рокурониумот има минимален ефект врз кардиоваскуларниот систем и кај здрави пациенти и кај пациенти со кардиоваскуларна патологија. Посочената доза не доведува до зголемување на нивото на хистамин во плазмата. Индикациите дека предизвикува зголемување на отчукувањата на срцето може да се должат или на болното инјектирање на рокурониум или на неговиот слаб ваголитички ефект.

Генерално, рокурониумот практично нема негативен ефект врз кардиоваскуларниот систем во дози до 0,6 mg/kg, а при повисоки дози (0,9-1,2 mg/kg) доведува до зголемување на отчукувањата на срцето за 10-25% од основната линија поради неговите ваголитички својства.

Главниот пат на елиминација на рокурониум е метаболички трансформации во црниот дроб. Околу 10% од лекот се излачува преку бубрезите. Кај пациенти со хепатална инсуфициенција (најчесто со цироза на црниот дроб), обемот на дистрибуција на рокурониум се зголемува и неговиот клиренс може да се намали. Времетраењето на дејството на рокурониум кај хепатална патологија е продолжено, затоа дозирањето на рокурониум кај такви пациенти треба да се врши внимателно, со внимателно следење на невромускулниот блок.

При ренална инсуфициенција, плазма клиренсот на рокурониум е исто така намален, а обемот на дистрибуција се зголемува, но времетраењето на дејството на лекот со единечна или повторена администрација во овој случај не се менува значително. Кај постари пациенти, времетраењето на дејството на рокурониум е зголемено.

Лекот се користи за враќање на невромускулниот блок предизвикан од рокурониум. Сугамадекс(BRIDION), кој е специфичен хемиски антагонист на мускулни релаксанти со недеполаризирачки тип на дејство на аминостероидна структура (рокурониум, векурониум. Селективно се врзува за аминостероидните мускулни релаксанти, што доведува до обновување на невромускулниот пренос. До бензилизокинолин мускул релаксанти (атракуриум, цисатракуриум) и деполаризирачки мускулни релаксанти практично нема ефект.

Можноста за целосно враќање на блокот - дури и со длабока мускулна релаксација - во рок од 90 секунди, се забележува последователна можност за повторна интубација на душникот во рок од 60 секунди и отсуство на несакани реакции. Препорачаните дози за итна елиминација на блокадата се 16 mg/kg, за враќање на длабок невромускулен блок, 4 mg/kg и за плиток блок, 2 mg/kg.

Мускулни релаксанти - лекови кои се користат во анестезиологијата за опуштање на скелетните мускули со прекинување на преносот на возбудата од нервот на мускулот. Овој пренос се врши под влијание на ацетилхолин, кој се ослободува кога нервот е возбуден. Постојат сложени биоелектрични процеси, кои се нарекуваат поларизација, деполаризација, реполаризација. Бидејќи според механизмот на дејство, мускулните релаксанти влијаат на овие процеси, тие се условно поделени на не-деполаризирачки и деполаризирачки.

Недеполаризирачки (антидеполаризирачки) мускулни релаксанти - лекови кои го парализираат невромускулниот пренос, бидејќи ја намалуваат чувствителноста на холинергичните рецептори на ацетилхолин и спречуваат деполаризација на крајната плоча. Сите недеполаризирачки релаксанти треба да се даваат по трахеална интубација.и.

Тубокурарин хлорид (тубарин) - Квартерно соединение на амониум. Се користи интравенски, почетната доза е 0,3-0,5 mg / kg. Дејството се јавува за 3-5 минути без мускулна фибрилација. Релаксација на мускулите започнува со лицето - очите, очните капаци, џвакалните мускули, потоа фаринксот, гркланот, градите, стомакот и екстремитетите; дијафрагмата е последната што се исклучува. Закрепнувањето е во обратен редослед. Тубокураринот има ганглиоблокувачки и хистамински ефект, затоа, кога се користи, можно е намалување на крвниот притисок и алергиски реакции. Се излачува во урината и многу бавно се инактивира. Времетраењето на првата доза е 20-40 минути, втората доза (1/2 од оригиналната) дава подолг ефект.

Лекот се користи за време на одржување на анестезија, по трахеална интубација. Се користи со претпазливост кај постари лица, со оштетување на бубрезите, црниот дроб. Тубокурарин е контраиндициран кај мијастенија гравис.

Панкурониум бромид (павулон) - синтетички стероид мускулен релаксант, но хормонски неактивен. Предизвикува недеполаризирачки блок. Почетната доза е 0,08-0,09 mg / kg телесна тежина, времетраењето на дејството е 60-80 минути; повторена доза - 0,02-0,03 mg / kg. Лекот не предизвикува промени во хемодинамиката и ефектот на хистамин.

блиску до него ардуан (пипекуриум бромид) - стероид, синтетички мускулен релаксант без несакани ефекти врз хемодинамиката. Широко се користи и за време на операции и во постоперативен период со вештачка вентилација на белите дробови кај деца, возрасни и постари лица. Просечната доза е 0,07-0,08 mg / kg, времетраењето на дејството е 60-90 минути; повторената доза е 1/2-1/3 почетна.

Ардуан се користи за трахеална интубација во доза од 0,07 mg / kg, со контраиндикација за воведување на дитилин. Лекот е контраиндициран кај мијастенија гравис и рана бременост. Pavulon и arduan се индицирани кај пациенти со зголемен оперативен ризик.

Анатруксониј - антидеполаризирачки релаксант. Почетната доза - 0,07 mg / kg, предизвикува релаксација на стомачните мускули, дишењето се одржува, но станува несоодветно, што бара механичка вентилација. Во доза од 0,15-0,2 mg/kg тежина, се развива целосна мускулна релаксација за 60-120 минути. Обично повторените дози треба да се намалат за 3 пати. Лекот не најде широка примена поради продолженото дејство, тахикардија за време на операцијата и ефектот на ганглиоблокирање.

Диплацин - синтетички лек од домашно производство, администриран во доза од 3-4 mg/kg по трахеална интубација. Времетраењето на дејството е 30-40 минути, повторените дози се 1/2-1/4 од почетната и предизвикуваат продолжена апнеја, што значително ја ограничува неговата употреба.

Противотрови на сите недеполаризирачки релаксанти се прозерин, галантамин, кои се користат за декураризација.

Мускулните релаксанти се антиспазмодични лекови, чие дејство е наменето за ублажување на спазмите во мускулното ткиво и елиминирање на зголемениот мускулен тонус. Ова ги елиминира симптомите како што се болка и вкочанетост. Некои лекови имаат тенденција целосно да ја инхибираат мускулната активност.

Индикации и контраиндикации

Индикации за употреба на овие лекови се следните патологии придружени со спазам на мускулното ткиво:

• Остеохондроза.
• Остеоартритис.
• Лумбаго.
• Спондилоза.
• Невралгија.
• Радикулитис.
• Контрактура на зглобот.
• Вертебрална испакнување.
• Интервертебрални хернии.
• Спинална стеноза.
• Повреди на вратот, 'рбетот, екстремитетите.

Исто така, антиспазмодиците се користат за време на операции, масажа и некои процедури за инхибирање на спроводливоста. Многу често, таквите средства се користат во периодот на рехабилитација по хируршки интервенции и повреди.

Употребата на мускулни релаксанти е забранета во присуство на следните индикации:

• Бременост.
• период на лактација.
• Бубрежна, срцева, црнодробна инсуфициенција.
• Епилепсија.
• Пептичен улкус, гастритис.
• Сериозни патологии на гастроинтестиналниот тракт.
• Паркинсонова болест.
• Ментални нарушувања.
• Алкохолизам и зависност од дрога.
• Зголемен замор.
• Активности поврзани со зголемено внимание и концентрација.
• Детска возраст до 3 години.

Класификација

Антиспазмодиците се поделени на 4 типа, во зависност од времетраењето на релаксирачкиот ефект:

1. Ултракраток- релаксација се јавува не повеќе од 7 минути.
2. Кратко– ефектот на релаксација трае 20 минути.
3. Средно- спазмот се отстранува не повеќе од 40 минути.
4. Долго– мускулите се опуштаат повеќе од 40 минути.

Во зависност од тоа како мускулните релаксанти комуницираат со рецепторите, се разликуваат 2 типа на лекови:

• Деполаризирачки- предизвикуваат краткотрајни хаотични контракции на мускулните влакна, претворајќи се во релаксација. Ефектот на антиспазмодиците од овој тип е краткотраен, во хируршки интервенции се користат главно деполаризирачки лекови.
• Недеполаризирачки- не предизвикуваат деполаризација.

По природата на ефектот, мускулните релаксанти се:

1. централно влијание- активно влијае на централниот нервен систем, помага во ублажување на спазмите и опуштање на мускулите. Се користат за многу болести кои се карактеризираат со појава на грчеви, период на рехабилитација по повреди и операции.
2. Периферна изложеност- влијае на периферните делови на нервниот систем, брзо го блокира преносот на нервните импулси до мускулните ткива. Најчесто се користи за време на операции. Со дегенеративни - дистрофични заболувања, тие се речиси неактивни.

Преглед на средства

Најефективните мускулни релаксанти се лекови како што се:

• Баклофен- влијае на централниот нервен систем, помага во ублажување на грчеви, болки, елиминирање на конвулзии. Се користи за мозочни удари, мултиплекс склероза, трауматски повреди на мозокот, церебрална парализа.
• „Баклосан“- има антиспазмодично и аналгетско дејство, го намалува тонусот на скелетното мускулно ткиво, го инхибира преносот на импулсите до мускулите. Се користи за краниоцеребрални повреди, парализа, болести на 'рбетниот мозок.
• „Тизанидин“- ја содржи истоимената активна супстанција Тизанидин. Лекот со централно дејство, промовира релаксација и елиминација на грчеви на скелетните мускули. Индициран за употреба кај дегенеративни заболувања на 'рбетот, лезии на' рбетниот мозок и мозокот, невролошки заболувања, грчеви кои се јавуваат во постоперативниот период. Не влијае на доброволните движења.
• Сирдалуд- мускулен релаксант со централно дејство. Содржи активна состојка Тизанидин, која помага да се релаксираат скелетните мускули, да се елиминира зголемениот тон и конвулзиите. Се користи за лезии на 'рбетниот мозок, невролошки заболувања, акутни мускулни грчеви. Тоа е аналог на лекот "Тизанидин". Не влијае на доброволните движења.
• „Тезалуд“- аналог на "Sirdalud" и "Tizanidin", бидејќи ја содржи истата активна состојка Тизанидин. Се користи за тешки мускулни грчеви придружени со болка, невролошки патологии, цереброваскуларни несреќи, во постоперативниот период. Не влијае на доброволните движења.
• „Мајдокалм“- лек кој влијае на централниот нервен систем. Индикации за употреба се болести на централниот нервен систем, дегенеративни - дистрофични лезии на зглобовите, зголемен мускулен тонус, период на рехабилитација по хируршки интервенции, со нарушување на инервацијата на крвните садови. Може да се користи од деца од 1 година.
• „Толперил“- се користи за церебрална парализа, конвулзии како резултат на мозочен удар, зголемен мускулен тонус, болести на централниот нервен систем, дегенеративни лезии на 'рбетот и зглобовите.
• „Мепробамат“- антиконвулзивно, седативно, антиспазмодично. Ефикасно кај болести придружени со зголемен мускулен спазам, конвулзии, патологии на зглобовите, нарушувања на спиењето, ментални болести. Е средство за смирување.
• „Мепротан“- лекот има мускулен релаксантен ефект, го намалува мускулниот тонус, помага во ублажување на нервната напнатост, елиминирање на несоница, зголемена анксиозност и други симптоми на ментални нарушувања. Се користи и за конвулзии. Е средство за смирување.
• "Хлорзоксазон"- мускулен релаксант лек со централно дејство. Се користи за грчеви на скелетните мускули, помага да се елиминира хипертоничноста и конвулзиите. Има аналгетски ефект.
• „Панкурониум“е недеполаризирачки мускулен релаксант. Го блокира спроведувањето на електричните импулси од нервот до мускулот, поради што настанува мускулна релаксација. Тие се користат само за време на операции за продолжена мускулна релаксација.
• "Тубокурарин"- мускулен релаксант лек со периферни ефекти. Се користи во хируршки интервенции, како и во трауматологија за намалување на дислокациите.
• „Дитилин“- влијае на периферниот нервен систем, го блокира невромускулниот пренос. Дејството на лекот започнува, во просек, 50 секунди по интравенска администрација, ги ослабува сите скелетни мускули.
• „Карисопродол“- дејството на лекот се заснова на блокирање на преносот на нервните импулси од нервите до мускулите. Се користи за грчеви и болки во мускулното ткиво, како и за негово оштетување. Најчесто се користи во физиотерапија и за повреди.
• „Дантролен“- се користи за патологии на 'рбетниот мозок, повреди на' рбетот, невропатија, остеохондроза, мозочен удар, хипертоничност на мускулите. Дејството се заснова на блокирање на невромускулниот пренос.

Правила за апликација

За да може ефектот од употребата на антиспазмодици да биде максимален, тие мора да се користат во согласност со правилата:

1. Не пропишувајте третман самостојно, само специјалистот што присуствува треба да го препише, врз основа на видот на болеста и целта на назначувањето.
2. Користете лекови во согласност со пропишаната доза и бројот на употреби дневно.
3. Употребата на мускулни релаксанти треба да се одвива под надзор на лекар, бидејќи овие лекови имаат голем број на несакани ефекти.
4. Третманот започнува со мала доза, постепено зголемувајќи ја. Забрането е нагло прекинување на третманот, треба постепено да ја намалувате дозата.
5. За посилен ефект, третманот со антиспазмодици треба да се спроведува во комбинација со масажа, физиотерапија, терапија за вежбање.

Ако лековите се користат неправилно, може да се појават несакани ефекти како слабост, главоболки, гадење, намалено внимание, несоница, зголемена поспаност, раздразливост, зголемен пулс, проблеми со црниот дроб и желудникот.