ERCP техника. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија

5182 0

ERCP моментално игра една од водечките улоги во дијагнозата на болести на панкреасот. Во повеќето современи научни публикации и упатства, тој е наведен како „златен стандард“ за дијагностицирање на ЦП (види Сл. 2-9). ERCP ви овозможува да откриете: стеноза на MPD (со определување на локализација на опструкција), структурни промени во мали канали, интрадуктални калцификати и протеински приклучоци, патологија на заедничкиот жолчен канал (стриктури, холедохолитијаза, итн.). ERCP е еден од најважните истражувачки методи за диференцијална дијагноза на рак на панкреасот.

Ориз. 2-9. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија: а - јасно се визуелизира дефект на полнење во средната третина на заедничкиот жолчен канал, предизвикан од калкулус (холедохолитијаза); главниот панкреатичен канал не е контраст; б - во долната третина од заедничкиот жолчен канал - неколку дефекти на полнење со нејасни контури (калкули); главниот панкреатичен канал е контрастен, без патолошки промени

Карактеристични знаци на дискинезија: засилување на контрастот на интрахепатичните канали, отсуство на проширување на заедничкиот жолчен канал, евакуација на контрастното средство од интрахепатичните канали во рок од 10-35 минути, отсуство на слободен премин на контрастот во дуоденумот на почетокот. на студијата.

Панкреатограмите се оценуваат според природата на полнењето на панкреасните канали со контраст, се мерат должината и дијаметарот на GLP (дилатација, стеснување, опструкција од камен или тумор) и се одредува природата на површината на каналот ( мазни, нерамни, итн.). Дополнително, се оценува нејзината локација (поместување), структурата на панкреасот (хомогеност, присуство на цистични формации, структурата на дукталното „дрво“).

Кога се анализираат панкреатограмите, треба да се обрне внимание на возраста на пациентот, бидејќи дијаметарот на MPG значително се зголемува со возраста. Само 30% од постарите пациенти без патологија на панкреасот имаат „нормален“ дијаметар на МПД.
Во ЦП, се забележуваат нерамни контури на каналите, нивната извртливост; области на стеноза и дилатација (дуктус во облик на монистра), цистична експанзија на каналите (симптом на „синџир на езера“); ригидност на ѕидовите на каналите, присуство на камења во нив; проширување на страничните гранки, нивно скратување и паузи; забавување на ослободувањето на контрастот во дуоденумот. Слични промени се забележани во заедничкиот жолчен канал (види Сл. 2-10). ERCP овозможува да се добие чист сок од панкреасот и да се изврши ендоскопска биопсија на панкреасот.

Ориз. 2-10. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија кај хроничен панкреатит: а - главниот панкреатичен канал со непроменети контури без дилатација; локална дилатација на страничните гранки во пределот на главата на панкреасот (означени со стрелки на дијаграмот); б - знаци на умерен панкреатит; главниот панкреатичен канал е умерено проширен во речиси целата должина; дилатација на страничните канали; в - калцифицирачки хроничен панкреатит со развој на стеснување на терминалниот дел на заедничкиот жолчен канал и престенотична експанзија

При изведување на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP), не е исклучена можноста за развој на сериозни компликации поврзани со фактот дека контрастот се инјектира во MPG ретроградна и под притисок. Најчести компликации: ОП, холангитис, сепса, алергиски реакции на контрастно средство кое содржи јод, перфорација на дуоденумот и заедничкиот жолчен канал, крварење итн. Фреквенцијата на нивното појавување се движи од 0,8 до 36,0%, смртност - 0,15-1 , 0% од случаите.

Мора да се запомни дека во некои случаи, по ERCP, се наоѓаат лабораториски знаци на холестаза и цитолиза на хеспатоцитите. Затоа, за да се постигнат добри резултати, исклучително е важно да се исклучат од студијата пациенти со висок ризик од компликации и да се спроведе соодветна предоперативна подготовка на пациентот (со учество на тим од лекари составен од хирург, радиолог и ендоскоп). Ако за време на ERCP е забележана ацинаризација (контраст на мали лобарни канали), тогаш ризикот од развој на ОП по манипулација е особено висок (види Сл. 2-11).

Ориз. 2-11. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија.Сите одделенија на непроменетиот главен панкреатичен канал се визуелизирани. Стрелките укажуваат на ослободување на контраст во лобарните канали (ацинаризација)

Маев И.В., Кучерјави Ју.А.

Медицинската статистика покажува годишен пораст на пациенти со хроничен панкреатит. Основата на оваа болест е дегенеративно-воспалителен процес кој се јавува во ткивата на панкреасот. Главната причина за нејзиниот развој се смета за моторно нарушување - повреда на одливот на дигестивните ензими во дуоденумот (дуоденум).

Главната карактеристика на текот на хроничен панкреатит е комбинацијата на:

• со патологии на билијарниот тракт и тенкото црево;
• нарушување на метаболизмот на протеини, јаглени хидрати и вода-соли;
• влегување во циркулирачката крв на плазма декапептиди кои промовираат вазодилатација.

Најкарактеристичен знак за панкреатитис се смета за силна болка која се јавува како резултат на прелевање на Wirsung каналот со панкреасна секреција и вклучување во воспалителниот процес на нервните завршетоци кои се наоѓаат во вроденото ткиво. Еден од најсигурните методи за дијагностицирање на патолошка состојба која комбинира воспаление на панкреасот, дуоденумот и жолчното кесе е ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија.

Користејќи го овој метод, лекарите можат да направат компетентна дијагноза и да спроведат рационален курс на лекување и превентивни мерки што ќе му овозможат на пациентот да избегне хируршка интервенција. Во нашата статија сакаме да обезбедиме детални информации за принципот на дејствување и главните предности на ERCP, индикациите и главните контраиндикации за употреба на оваа дијагностичка техника, како и карактеристиките на подготовка за неа и можните компликации.

Суштината на ендоскопскиот преглед

За прв пат, методот на комбинирана употреба на оптичка и рендгенска опрема беше користен во 1968 година. Оттогаш, техниката на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија е значително подобрена и сега е широко користена за дијагноза и клиничка диференцијација на патолошките процеси кои се случуваат во дигестивниот тракт.

За да се изврши ERCP, ендоскопот се вметнува во дуоденумот и се прикачува на устата на папилата Vater (спојот на жолчката и панкреасните канали), потоа контрастно средство се внесува во работниот канал на уредот преку специјална сонда, пополнувајќи каналите и се земаат серија рендгенски снимки од областа што се проучува

За да се спроведе преглед на внатрешните органи, се користи ендоскоп со странично поставување на оптичка опрема. Канилата на сондата, која се вметнува низ инструменталниот канал за полнење на панкреасот и жолчните канали, е изработена од густа пластика и може да се ротира во различни насоки, што обезбедува целосно полнење на каналите на системите што се испитуваат со рендген контрастно средство. Спроведувањето на дијагностичката процедура се врши во стационарни услови.

Во кои случаи ERCP е индициран на пациентот, а во кои случаи е контраиндициран?

Овој метод на испитување се смета за инвазивен и се препишува на пациентот само во одредени случаи:

• Хронични заболувања на хепатопанкреатодуоденалниот систем.
• Откривање на МНР на зголемување на големината и хетерогеноста на структурата на панкреасот.
• Сомнение за присуство на камења во билијарниот и панкреасниот тракт.
• Опструктивна жолтица со нејасна етиологија.
• Сомнение за формирање на формација слична на тумор во жолчното кесе и неговите канали.
• Пациентот има жолчни или панкреасни фистули (фистули).
• Периодични егзацербации на хроничен холецисто-панкреатит.
• Сомнение за малигнен тумор на клетките на паренхимот на панкреасот.
• Потребата од извршување на терапевтски мерки: инсталирање на катетер за отстранување на вишокот количество на производот од активноста на хепатоцитите - жолчката, отстранување на камења од билијарниот тракт, стентирање на жолчните канали.

Спроведувањето на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија е контраиндицирано:

• со акутен панкреатит;
• акутен ангиохолитис (воспаление на билијарниот тракт како резултат на пенетрација на инфекција во нив од жолчното кесе, цревата, крвта и лимфните садови);
• бременост;
• акутен вирусен хепатитис;
• стенозирачки дуоденален папилитис (намалување на дијаметарот на главната дуоденална папила);
• стеноза на хранопроводникот или 12 дуоденален улкус;
• тешки патолошки процеси во кардиоваскуларниот систем и респираторните органи;
• инсулинска терапија;
• употреба на антитромботични лекови (супстанции кои спречуваат формирање на блокади во крвотокот);
• пациентот има алергиска реакција на радиопакната супстанција.

Во некои случаи, ендоскопскиот преглед е принуден да се откаже поради категоричното одбивање на пациентот да постави дијагноза.

Подготвителни активности

По назначувањето на прегледот, пациентот е хоспитализиран во болница, каде што спроведуваат општи клинички и биохемиски студии на урина и крв, флуорографија, електрокардиограм, ултразвучна сонографија на абдоминални органи, тест за толеранција на анестетици и контрастно средство. . Доколку е потребно, може да се направи магнетна резонанца.

Пациентот мора да го информира лекарот за можните алергиски реакции и за сите земени лекови. Во некои случаи, употребата на одредени лекови треба да се прекине или да се прилагоди нивната доза. Во пресрет на студијата, последниот оброк треба да биде најдоцна до 18.30 часот и да се состои од лесно сварлива храна. Пред спиење, треба да направите клизма за чистење и да земете седатив.

Неколку дена пред ERCP, пациентот може да земе благи седативи за да помогне да се смири нервниот систем и да се минимизира изразената анксиозност за време на дијагностичката процедура.

На денот на дијагнозата е забрането појадок и пиење вода! Половина час пред постапката, на пациентот му се дава премедикација - интрамускулна инјекција на средства кои ја намалуваат саливацијата, болката и контрактилноста на мускулите на гастроинтестиналниот тракт:

• Атропин;
• Метацин;
• Платифилин или Но-шпу;
• Промедол;
• Дифенхидрамин;
• Бензохексониум или Бускопан.

Редоследот на анкетата

За да се олесни воведувањето на ендоскопот, орофаринксот се третира со локални анестетици - Лидокаин или Дикаин. По појавата на чувство на вкочанетост, пациентот се легнува на грб, се вметнува писка во усната шуплина, се бара од пациентот да земе длабок здив и се вметнува ендоскопска сонда во хранопроводникот. Квалификуван специјалист го унапредува уредот до дуоденумот и внимателно ги испитува неговите мукозни мембрани.

Потоа ендоскопот се доведува до папилата на Ватер, се испитува неговата ампула и се врши процесот на канулација - воведување на контраст во системот на билијарниот и панкреасниот тракт преку посебен катетер. По полнењето на каналите со супстанција, се зема серија на рендгенски снимки. Ако се открие стеноза, камења или други патолошки процеси, пациентот се подложува на соодветни хируршки процедури:

• ендоскопската папилосфинктеротомија (EPST) е минимално инвазивна операција за елиминирање на патологијата на главната дуоденална папила;
• биопсија на променетите ткивни области.

По отстранувањето на ендоскопот, пациентот се транспортира до одделението. Времетраењето на дијагнозата е околу 1 час. Со дополнителни студии или медицински манипулации, постапката може да трае околу два часа - во овој случај, на пациентот повторно се воведуваат седативи и лекови против болки.

Дејства по дијагнозата

По постапката, пациентот треба да биде под надзор на медицинскиот персонал на гастроентеролошкиот оддел за да се исклучи појавата на можна компликација - внатрешно крварење или перфорација (преку нарушување на интегритетот на цревниот ѕид). Речиси кај 5% од пациентите, по ендоскопски преглед во ткивата на панкреасот, се развива воспалителен процес.

Овој феномен придонесува за:

• присуство на акутен панкреатит во историјата на пациентот;
• новите потешкотии со канулација на главната дуоденална папила;
• потребата за повторно воведување во каналите на рендгенската супстанција што ја сочинува.

По завршувањето на ERCP, дијагностичарот донесува заклучок - детално ги опишува сите идентификувани промени и извршените манипулации, конечните податоци се пренесуваат до специјалистот кој го упатил пациентот на преглед

Околу 1% од пациентите може да доживеат таква несакана последица од дијагностичката процедура како внатрешно крварење - најчесто тоа се појавува по хируршки процедури. Нарушувањата на коагулацијата на крвта и малата големина на устата на папилата Ватер предиспонираат за нејзина појава. Ако во рок од 3 дена по ERCP, пациентот почувствува абдоминална болка, кашлица, треска, гадење (до повраќање) - треба итно да повикате брза помош, овие манифестации се сметаат за клинички знаци на дијагностички компликации.

По некое време, по завршувањето на дијагностичката ендоскопија, пациентот може да почувствува болка во грлото, тежина и надуеност во абдоменот, кога ќе се отстрани формацијата слична на тумор, изметот може да има темна сенка. Овие симптоми не се сметаат за манифестации на компликации и по неколку дена поминуваат сами по себе. Непријатноста во гркланот може да се прекине со помош на пастили за болки во грлото.

Како заклучок на горенаведените информации, би сакал уште еднаш да нагласам дека добро спроведениот ендоскопски преглед на хепатопанкреатодуоденалниот систем не е медицинска манипулација која е опасна по животот на пациентот. Квалификуваните специјалисти тврдат дека појавата на можни непожелни последици од дијагностичката процедура може да се минимизира доколку пациентот несомнено ги следи сите препораки на лекарите.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија е комбинација од ендоскопија (за лоцирање и канулирање на ампулата на Ватеровата папила) и рендгенско испитување по инјектирање на контрастно средство во жолчните и панкреасните канали. Покрај снимањето на билијарниот тракт и панкреасот, ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) може да го прегледа горниот гастроинтестинален тракт и периампуларниот регион, како и да изврши биопсија или операција (на пример, сфинктеротомија, отстранување на жолчен камен или поставување стент во жолчниот канал).

Со цел успешно да се изврши ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија и да се добијат висококвалитетни радиографија, покрај ендоскопи и комплет катетри, потребна е телевизиска единица за рендген и радиопакни средства. Во повеќето случаи, ERCP се изведува со помош на ендоскопи со странична оптика. Кај пациенти кои биле подложени на ресекција на желудникот според методот Billroth-II, треба да се користат ендоскопи со крајна или закосена оптика за да се изврши ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија.

Барањата за опрема за рендген се доста високи. Треба да обезбеди визуелна контрола врз напредокот на студијата, добивање висококвалитетни холангиопанкреатограми во нејзините различни фази и дозволеното ниво на изложеност на пациентот за време на студијата. За ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија се користат различни растворливи во вода радиопакни препарати: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст итн.

Индикации за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија:

1. Хронични заболувања на жолчните и панкреасните канали.
2. Сомнение за присуство на камења во каналите.
3. Хроничен панкреатит.
4. Опструктивна жолтица од непознато потекло.
5. Сомнение за тумор на панкреатодуоденалната зона.

Подготовка на пациенти за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија.

Еден ден претходно се препишуваат седативи. Наутро пациентот доаѓа на празен стомак. 30 минути пред студијата, се врши премедикација: интрамускулно 0,5-1 ml од 0,1% раствор на атропин сулфат, метацин или 0,2% раствор на платифилин, 1 ml од 2% раствор на промедол, 2-3 ml од 1. % раствор на дифенхидрамин. Како наркотичен аналгетик, употребата на лекови кои содржат морфин (морфин, омнопон), кои предизвикуваат спазам на сфинктерот на Оди, е неприфатлива. Клучот за успешна студија е добра релаксација на дуоденумот. Ако тоа не беше можно да се постигне и перисталтиката е зачувана, тогаш не треба да се започне со канулација на главната дуоденална папила (МДП). Во овој случај, потребно е дополнително да се воведат лекови кои ја потиснуваат моторната функција на цревата (бускопан, бензохексониум).

Техниката на изведување ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија ги вклучува следните чекори:

1. Ревизија на дуоденумот и главната дуоденална папила.
2. Канулација на главната дуоденална папила и пробно инјектирање на радиопакен препарат.
3. Контрастирање на еден или двата дуктални системи.
4. Радиографија.
5. Контрола врз евакуацијата на контрастното средство.
6. Преземање мерки за спречување на компликации.

При ендоскопско испитување на дуоденумот, папилата се наоѓа на внатрешниот ѕид на опаѓачкиот дел од цревата кога се гледа одозгора. Деталната ревизија на папилата е тешка со тешка перисталтика и стеснување на овој дел предизвикан од рак на главата на панкреасот, примарен дуоденален карцином, зголемен панкреас кај хроничен панкреатит. Од големо практично значење е откривањето на две папили на дуоденумот - големи и мали. Тие можат да се разликуваат според локализацијата, големината и природата на исцедокот. Големата папила се наоѓа подалечно, висината и дијаметарот на нејзината основа се движат од 5 до 10 mm, жолчката се излачува низ дупката на врвот. Малата папила се наоѓа приближно 2 cm поблиску и поблиску напред, нејзините димензии не надминуваат 5 mm, дупката не е контурирана и исцедокот не е видлив. Повремено, двете папили се наоѓаат рамо до рамо. Панкреатографијата во такви случаи е побезбедна и почесто успешна, бидејќи ако контрастирањето низ големата папила не успее, може да се изврши преку малата.

На почетокот на студијата, се врши ревизија на дуоденумот и главната дуоденална папила во положбата на пациентот на левата страна. Но, во оваа поза, папилата почесто се гледа во страничната проекција и не само канулацијата, туку и нејзиниот детален преглед е отежнат, особено кај пациенти кои биле оперирани на жолчните канали. Погодно за канулација и радиографија, предната положба на главната дуоденална папила често може да се добие само во положбата на пациентите на стомак. Во некои случаи (во присуство на дивертикулум, кај пациенти по хируршки интервенции на екстрахепаталните жолчни канали), отстранувањето на главната дуоденална папила во положба погодна за канулација е можно само во положбата на десната страна.

Канулација на главната дуоденална папила и тест администрација на контрастно средство . Успехот на канулација на ампулата на главната дуоденална папила и селективно зголемување на контрастот на соодветниот дуктален систем зависи од многу фактори: добра релаксација на дуоденумот, искуството на истражувачот, природата на морфолошките промени во папилата итн. Важен фактор е положбата на главната дуоденална папила. Канулацијата може да се изврши само ако се наоѓа во фронталната рамнина, а крајот на ендоскопот е доведен под папилата, така што се гледа од дното нагоре и отворот на ампулата е јасно видлив. Во оваа позиција, насоката на заедничкиот жолчен канал ќе биде од дното кон врвот под агол од 90 °, а панкреасот - од дното кон врвот и напред под агол од 45 °. Дејствата на истражувачот и ефективноста на селективната канулација се одредуваат според природата на фузијата на дукталните системи и длабочината на вметнување на канилата. Катетерот е претходно наполнет со контрастно средство за да се избегнат дијагностички грешки. Треба да се воведува полека, прецизно одредувајќи го отворот на ампулата според неговиот карактеристичен изглед и одливот на жолчката. Избрзаната канулација може да не успее поради повреда на папилата и спазам на нејзиниот сфинктер.

Со посебна локација на отворите на жолчните и дукталните системи на панкреасот на папилата, за да се направи контраст на првиот од нив, катетерот се вметнува во горниот агол на отворот како процеп, а за да се пополни вториот во долниот агол. , давајќи му на катетерот правецот наведен погоре. Во ампуларната варијанта на БДС, за да се дојде до отворот на жолчниот канал, потребно е да се вметне катетерот од дното нагоре со свиткување на дисталниот крај на ендоскопот и поместување на лифтот. Ќе се лизне по внатрешната површина на „покривот на главната дуоденална папила“ и малку ќе го подигне, што е јасно видливо, особено кога жолчниот канал и дуоденумот се спојуваат под акутен агол и има долг интрамурален дел од заедничката жолчка. канал. За да стигне до устата на панкреасниот канал, катетерот вметнат во отворот на ампулата се напредува напред, откако претходно е инјектирано средство за контраст. Користејќи ги овие техники, можно е селективно или истовремено да се направи контраст на жолчните и панкреасните канали.

Кај пациенти кои биле подложени на операција (особено, холедоходуоденостомија), често е неопходно селективно да се контрастираат каналите не само преку устата на главната дуоденална папила, туку и преку отворот на анастомозата. Само таква сложена студија ни овозможува да ја идентификуваме причината за болните состојби.

Контрола на рендгенската позиција на катетерот е можна веќе со воведување на 0,5-1 ml контрастно средство. Со недоволна длабочина на канулација (помалку од 5 mm) и мала (блиску до ампулата) блокада на дукталниот систем од камен или тумор, холангиографијата може да биде неуспешна. Кога канилата се наоѓа во ампулата на главната дуоденална папила, двата дуктални системи може да се контрастираат, а со длабок (10-20 mm) вовед, само еден.

Ако само панкреасниот канал е контраст, тогаш треба да се направи обид да се сликаат жолчните канали со инјектирање на контрастно средство кога ќе се отстрани катетерот и повторно канулирање (3-5 mm) на ампулата на главната дуоденална папила, водејќи го катетерот. горе и лево. Ако канилата е вметната 10-20 mm, а контрастниот медиум не е видлив во каналите, тогаш тоа значи дека се потпира на ѕидот на каналот.

Количеството на контрастно средство кое е потребно за да се изврши холангиографија варира и зависи од големината на жолчните канали, природата на патологијата, операциите итн. Обично, доволно е да се инјектираат 20-40 ml контрастно средство. Се прикажува бавно, а оваа околност ви овозможува да направите радиографија во најзгодните проекции што лекарот ги избира визуелно. Концентрацијата на првите делови од контрастното средство администрирано за време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија не треба да надминува 25-30%. Со тоа се избегнуваат грешките во дијагнозата на холедохолитијаза како резултат на „затнувањето“ на камењата со високо концентрирани контрастни средства.

Ендоскопска ретроградна холангиографија (ERCP) е рендгенско испитување на панкреасните канали и билијарниот тракт по инјектирање на контрастно средство преку брадавицата. Индикации за студијата се сомнителни или потврдени заболувања на панкреасот и опструктивна жолтица со нејасна етиологија. Компликациите вклучуваат холангитис и панкреатитис.

Цел

• Утврдете ја причината за опструктивна жолтица.
• Откријте рак на брадавицата Ватер, панкреасот или жолчните канали.
• Разјаснете ја локализацијата на жолчните камења и стенотичните области во панкреасните канали и жолчните канали.
• Идентификувајте ги руптурите на ѕидот на каналот предизвикани од траума или операција.

Обука

• На пациентот треба да му се објасни дека студијата овозможува радиографска проценка на состојбата на црниот дроб, жолчното кесе и панкреасот по воведувањето на контрастно средство.
• Пациентот треба да се воздржи од јадење по полноќ пред студијата.
• На пациентот треба да му се објасни суштината на студијата и тој да биде информиран од кого и каде ќе се изврши.
• Пациентот треба да се предупреди дека за да се потисне рефлексот за замолчување, оралната слузница ќе се наводнува со локален анестетички раствор, кој има непријатен вкус, предизвикува чувство на отекување на јазикот и гркланот и го отежнува голтањето.
• Пациентот треба да се предупреди да не го попречува слободниот проток на плунка од усната шуплина, за чија евакуација може да се користи вшмукување. Пациентот треба да се увери дека устата што се користи за заштита на забите и ендоскопот нема да го попречува дишењето.
• За да може пациентот да се опушти пред почетокот на студијата, му се даваат седативи, кои, сепак, не ја нарушуваат свеста.
• Пациентот е предупреден дека ќе се даде интравенски антихолинергичен лек или глукагон по вметнување на ендоскопот, што може да предизвика несакани ефекти (на пример, сува уста, жед, тахикардија, уринарна ретенција, заматен вид по администрација на антихолинергичен лек, гадење, повраќање, уртикарија , црвенило на лицето по администрација на глукагон).
• Пациентот е предупреден за можноста за минливо црвенило на лицето по воведувањето на контрастно средство, како и за болки во грлото во рок од 3-4 дена по студијата.
• Неопходно е да се осигура дека пациентот или неговите роднини дадат писмена согласност за студијата.
• Неопходно е да се открие дали пациентот има преосетливост на јод, морска храна, радиопакни супстанции. Доколку постои, треба да го известите вашиот лекар.
• Пред почетокот на студијата, се одредуваат првичните физиолошки параметри, од пациентот се бара да ги отстрани металните и другите радиопроѕирни предмети, како и облеката што содржи метални делови. Неопходно е пациентот да го испразни мочниот меур за да се спречи непријатност поврзана со можно задржување на урина при употреба на антихолинергични лекови.

Постапка и последователна нега

• 150 ml од 0,9% раствор на натриум хлорид се инјектира интравенски, а потоа на мукозната мембрана на фаринксот се нанесува локален анестетички раствор, чиј ефект обично се јавува по 10 минути.
• Кога користите спреј, мора да побарате од пациентот да го задржи здивот во моментот на наводнување на мукозната мембрана.
• Пациентот се легнува на левата страна, се приближува садот за повраќање и се подготвува пешкир. Бидејќи, по локална анестезија, пациентот делумно ја губи способноста да голта плунка, што го зголемува ризикот од аспирација, од него се бара да не го попречува протокот на плунката од усната шуплина.
• Вметнете ја устата.
• Во положбата на пациентот на левата страна, диазепам или мидазолам се администрира интравенски во доза од 5-20 mg и, доколку е потребно, наркотички аналгетик.
• По појавата на поспаност или заматен говор, главата на пациентот е навалена напред и се бара да ја отвори устата.
• Лекарот го вметнува ендоскопот по показалецот до задниот фарингеален ѕид, а потоа со истиот прст го свиткува ендоскопот надолу и продолжува да го вметнува. Откако ендоскопот ќе помине долж задниот фарингеален ѕид покрај горниот езофагеален сфинктер, вратот на пациентот полека се исправа за да се олесни напредувањето на ендоскопот. Брадата на пациентот треба да биде во средната линија. По минување на горниот езофагеален сфинктер, дополнително унапредување на ендоскопот се врши под визуелна контрола. За време на напредувањето долж хранопроводникот, брадата се отклонува кон површината на масата за да се обезбеди слободен проток на плунка. Потоа, под визуелна контрола, ендоскопот се вметнува во стомакот.
• Кога ќе дојде до пилоричниот дел на желудникот, преку ендоскопот се вбризгува мала количина на воздух, а потоа се врти нагоре и поминува низ дуоденалната ампула.
• За да помине во опаѓачкиот дел на дуоденумот, ендоскопот се врти во насока на стрелките на часовникот, по што пациентот се става на стомак.
• За целосно релаксирање на ѕидот на дуоденумот и сфинктерот на ампулата, антихолинергичен лек или глукагон се администрира интравенски.
• Се внесува мала количина на воздух, а потоа ендоскопот се поставува на таков начин што оптичкиот дел е спроти брадавицата Ватер. Преку каналот за биопсија на ендоскопот, се внесува канила со контрастно средство и таа се пренесува преку брадавицата на Ватер во хепатално-панкреасната ампула.
• Под флуороскопска контрола, панкреасниот канал се визуелизира со помош на контрастно средство.
• Потоа канилата е ориентирана кон главата на пациентот и се инјектира контрастно средство; како резултат на тоа, билијарниот тракт се визуелизира.
• По секое инјектирање на контрастно средство, се прават слики.
• Од пациентот се бара да остане склон додека не се направат и прегледаат сите слики. Направете дополнителни слики доколку е потребно.
• По завршувањето на студијата, канилата се отстранува. Пред да се отстрани ендоскопот, може да се земат примероци од ткиво или течност за хистолошки или цитолошко испитување.
• Неопходно е внимателно да се следи пациентот во врска со можноста за развој на компликации - холангитис и панкреатитис. Првите знаци на холангитис се хипербилирубинемија, треска и треска, подоцна може да се развие артериска хипертензија на позадината на септикемија предизвикана од грам-негативна микрофлора. Панкреатитисот обично се манифестира со симптоми како што се абдоминална болка и болка во епигастричниот регион лево, зголемено ниво на серумска амилаза и минлива хипербилирубинемија. Доколку е потребно, утврдете ја активноста на амилазата и нивото на билирубин во крвниот серум, сепак, треба да се има на ум дека по ERCP, овие бројки обично се зголемуваат.
• Неопходно е да се уверите дека нема знаци на перфорација (абдоминална болка, треска) и крварење.
• Пациентот треба да се предупреди за можноста за чувство на тежина во абдоменот, спастична болка и надуеност во рок од неколку часа по студијата.
• Треба да бидете сигурни дека нема респираторна депресија, апнеја, артериска хипотензија, потење, брадикардија, ларингоспазам. Во текот на првиот час по студијата, главните физиолошки параметри треба да се снимаат на секои 15 минути, во текот на следните 2 часа - на секои 30 минути, потоа 4 часа - секој час, по што за 48 часа - на секои 4 часа.
• Пациентот не треба да јаде или пие додека не се врати рефлексот за замолчување. Откако ќе се врати чувствителноста на задниот фарингеален ѕид (проверете со шпатула), ограничувањата во исхраната се отстранети.
• Според индикациите, инфузионата терапија се продолжува или прекинува.
• Неопходно е да се исклучи уринарната ретенција, доколку пациентот не може сам да уринира во рок од 8 часа, треба да се информира лекарот.
• Доколку болките во грлото продолжат, препорачливо е да користите смирувачки пастили и да се препорача плакнење со топол изотоничен раствор на натриум хлорид.
• Ако за време на студијата била извршена биопсија или бил отстранет полип, тогаш при првото движење на дебелото црево во изметот може да има мала мешавина на крв. Во случај на тешко крварење, веднаш известете го докторот.
• При спроведување на студија на амбулантска основа, неопходно е да се обезбеди транспортност на пациентите. Во случај на употреба на анестетици или седативи, пациентот не треба да вози автомобил најмалку 12 часа.Алкохолот не треба да се консумира 24 часа по студијата.

Мерки на претпазливост

• ERCP е контраиндициран за време на бременоста, бидејќи е поврзан со висок ризик од тератогени ефекти.
• Контраиндикации за студијата се заразни болести, псевдоциста на панкреасот, стриктура или опструкција на хранопроводникот или дуоденумот, како и акутен панкреатит, холангитис или болести на срцето и белите дробови.
• Пациентите кои примаат антикоагуланси имаат зголемен ризик од крварење.
• За време на студијата, неопходно е да се следат главните физиолошки индикатори. Лекарот треба да се погрижи да нема респираторна депресија, апнеја, артериска хипотензија, потење, брадикардија, ларингоспазам. Треба да се достапни комплет за реанимација и наркотични аналгетски антагонисти (на пр. налоксон).
• Со истовремена срцева болест, потребно е следење на ЕКГ. Кај пациенти со нарушена респираторна функција, пожелна е континуирана пулсна оксиметрија.

Нормална слика

Брадавицата на Ватер наликува на црвена (понекогаш бледо розова) ерозија која се испакнува во луменот на дуоденумот. Мукозната мембрана околу отворот на брадавицата е обично бела. Брадавицата се наоѓа во долниот дел од надолжниот набор, кој се протега по медијалниот ѕид на опаѓачкото црево нормално на длабоките набори. Обично панкреасниот канал и заедничкиот жолчен канал се поврзани во пределот на хепатопанкреатичната ампула и поврзани со дуоденумот преку брадавицата на Ватер, но понекогаш тие се отвораат во цревата преку посебни отвори. Контрастното средство рамномерно ги исполнува панкреасните канали, жолчните канали и жолчното кесе.

Отстапување од нормата

Различни промени во панкреасните канали или жолчните канали се придружени со развој на опструктивна жолтица. Испитувањето на билијарниот тракт може да открие камења, стриктури или прекумерна тортуозност што укажува на цироза, примарен склерозирачки холангитис или рак на жолчните канали. Испитувањето на панкреасниот канал, исто така, може да открие камења, стриктури и прекумерна извртливост предизвикана од цисти, псевдоцисти или тумори на панкреасот, хроничен панкреатитис, панкреасна фиброза, рак или стеноза на брадавицата на Ватер. Во зависност од добиените податоци, појаснувањето на дијагнозата може да бара дополнителни студии. Дополнително, понекогаш има потреба од интервенции како дренажа или папилотомија со дисекција на цикатриелни стриктури за непречен одлив на жолчката и испуштање на камења.

Фактори кои влијаат на резултатот од студијата

Остатоци од бариум по рендгенско контрастно испитување на гастроинтестиналниот тракт (лош квалитет на сликата).

Б.Х. Титова

„Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија“ и други

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија е модалитет на слика за дијагностицирање на болести на панкреасот, црниот дроб, жолчното кесе и жолчните канали. Ретроградната холангиопанкреатографија комбинира ендоскопија и рендгенско снимање.

Цел на ендоскопска холангиопанкреатографија

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија се користи во третман на болести кои влијаат на органите на гастроинтестиналниот тракт, особено на панкреасот, црниот дроб, жолчното кесе и жолчните канали. Панкреасот е орган кој лачи сок од панкреасот во горниот дел на цревата. Сокот од панкреасот се состои од специјализирани протеини кои помагаат во варењето на мастите, протеините и јаглехидратите. Жолчката е супстанца која помага во варењето на мастите; се произведува од црниот дроб, се лачи преку жолчните канали и се складира во жолчното кесе. Жолчката се излачува во тенкото црево после оброк кој содржи масти.

Лекарот може да препорача ретроградна холангиопанкреатографија ако пациентот има абдоминална болка од непознато потекло, губење на тежината или жолтица. Ова може да бидат симптоми на заболување на жолчните канали. На пример, жолчните камења кои се формираат во жолчното кесе или жолчните канали може да се заглават таму, предизвикувајќи грчеви или досадна болка во горниот десен дел на стомакот, треска и/или жолтица.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија може да се користи за дијагностицирање на бројни заболувања на панкреасот, како што е панкреатитис предизвикан од хронична злоупотреба на алкохол, траума, опструкција на панкреасните канали (како што се камења во жолчката) или други фактори. Болеста може да биде акутна или хронична. Симптомите на панкреатитис вклучуваат абдоминална болка, губење на тежината, гадење и повраќање.

Ендоскопската холангиопанкреатографија може да се користи за дијагностицирање на рак на панкреасот; псевдоцисти на панкреасот; или стриктури на панкреасните канали. Некои вродени нарушувања може да се идентификуваат и со ретроградна холангиопанкреатографија, како што се наследни проблеми со панкреасот.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија: опис

Ендоскопската холангиопанкреатографија се изведува или под седација или под општа анестезија. Потоа лекарот нанесува локален анестетик на задниот дел од грлото на пациентот. Ендоскоп (тенка, шуплива цевка поврзана со екран за гледање) се вметнува во устата. Цевката поминува низ хранопроводникот и желудникот до дуоденумот (горниот дел на тенкото црево). Во овој момент, контрастно средство се инјектира преку друга мала цевка. Терминот „ретроградна“ во името на постапката се однесува на обратна насока на бојата.

Следно, се зема серија рендгенски снимки. Ако рендгенските снимки покажат дека постои проблем, холангиопанкреатографијата може да се користи како терапевтска алатка. Специјални инструменти може да се вметнат во ендоскопот за да се отстранат жолчните камења, да се земат примероци од ткиво за понатамошно испитување (на пример, ако постои сомневање за рак), или специјална цевка за стент може да се стави во каналот за да се намали опструкцијата.

Ретроградна холангиопанкреатографија: дијагноза и подготовка

Ендоскопската холангиопанкреатографија генерално не се изведува освен ако не се користат други помалку инвазивни дијагностички тестови за да се утврди причината за симптомите на пациентот. Таквите тестови вклучуваат: комплетна медицинска историја и физички преглед, тестови на крвта (некои болести може да се дијагностицираат со абнормални нивоа на крвни компоненти), ултразвук (процедура која користи високофреквентни звучни бранови за визуелизација на структурите во човечкото тело), ​​компјутерска томографија ( КТ) ) (уред за сликање што користи рендгенски зраци за да произведе дводимензионални делови на екранот).

Пред процедурата, на пациентот му се советува да се воздржи од јадење или пиење најмалку шест часа за да се осигура дека желудникот и горниот дел од цревата се празни. Лекарот, исто така, мора да добие комплетна листа на сите лекови што ги зема пациентот и алтернативни лекови или лекови. Пациентот исто така треба да го извести лекарот доколку е алергичен на јод.

Ендоскопска холангиопанкреатографија: нега на реконвалесцентот

По процедурата, пациентот останува во болница или амбулантска установа се додека се на сила седативите. Подолг престој може да биде оправдан ако пациентот доживува компликации или се направени други процедури.

Ризици од ретроградна холангиопанкреатографија

Компликациите што се пријавени од процедурата вклучуваат панкреатитис, холангитис (воспаление на жолчните канали), холециститис (воспаление на жолчното кесе), дуоденални повреди, болка, крварење, инфекција и згрутчување на крвта. Фактори кои го зголемуваат ризикот од компликации вклучуваат оштетување на црниот дроб, нарушувања на крварењето и некои други прашања.

Нормални резултати

По процедурата, панкреасот и жолчните канали на пациентот треба да бидат ослободени од камења и да не покажуваат стриктури, знаци на инфекција или воспаление.

Морбидитет и морталитет

Целокупната стапка на компликации поврзана со ретроградна холангиопанкреатографија е околу 11%. Панкреатитис може да се појави кај 7% од пациентите. Холангитис и холециститис се јавуваат кај помалку од 1% од пациентите. Инфекции, трауми и згрутчување на крвта се јавуваат кај помалку од 1% од пациентите. Стапката на смртност на холангиопанкреатографија е околу 0,1%.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија: алтернативи

Иако постојат помалку инвазивни методи (како што се компјутеризирана томографија и ултразвук) за дијагностицирање на гастроинтестинални нарушувања, овие тестови често не се доволно точни за да обезбедат дијагноза на одредени состојби. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија е алтернатива на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија, првата може да се препорача доколку не е достапна втора процедура.

Магнетната резонанца холангиопанкреатографија е исто така еден вид неинвазивно испитување на жолчните канали и панкреасните канали. Недостатокот на оваа процедура, сепак, е што за разлика од ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија, таа не може да се користи за терапевтски процедури, како и за снимање.

Негирање на одговорност:Информациите дадени во овој напис за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија се наменети само да го информираат читателот. Не може да биде замена за советот на здравствен работник.