Klasifikasi diatesis hemoragik. Diagnosis pembezaan diatesis hemoragik

SBEI HPE "Universiti Perubatan Negeri Bashkir"

Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia

SEJARAH PENYAKIT

Pesakit: M. C. Ya. (40 tahun)

Diagnosis utama: sinusitis maxillary cystic sebelah kanan

Kurator, pelajar E.K. Buvaeva

Fakulti Perubatan

Kumpulan 411B

I. Bahagian pasport:

Nama penuh: M.Ch.Ya.

Umur: 40 tahun.

Jantina perempuan

Tarikh terima: 02.09.2015

Tempat kerja, profesion: Dyurtyuli, Hospital Daerah Pusat. Ahli teknologi perubatan.

Tempat kediaman: Dyurtyuli

Diagnosis utama: sinusitis maxillary cystic sebelah kanan.

Penyakit bersamaan: Asma bronkial atopik, rinitis alergi, SVD.

Tiada komplikasi.

II. Aduan pesakit semasa dimasukkan ke institusi perubatan:

Pada masa kemasukan, sakit di bahagian kanan kepala (terutamanya di orbit), kesesakan, batuk, rasa sakit umum, kelemahan, berat apabila bercakap.

Aduan, pada masa kurasi:

Pesakit mengalami kesakitan sederhana di separuh kanan kepala, mencatatkan keanehan kesakitan di rantau parietal dan orbit. Hidung tersumbat, batuk kering, lemah, demam.

III. Anamnes morbi:

Pesakit telah mengalami kesakitan di bahagian kanan kepala selama setahun, terutamanya di kawasan orbit, mahkota, leher juga sakit dan tekanan darah meningkat. Kesakitan bermula pada November 2014. Pada bulan Disember, pesakit pergi ke pakar neurologi, dia didiagnosis dengan sindrom disfungsi autonomi, hipertensi intrakranial. Pada 26 Januari 2015, MRI telah dilakukan. Pada Jun 2015, pesakit mula mengalami hidung tersumbat, hidung berair, deria bau berkurangan, dan kesakitan yang sama. Pada penghujung Julai, menurut pesakit, dia diserang selsema, dia mengalami batuk, hidung berair, suhu 39C. Ahli terapi di hospital di tempat kediaman menetapkan terapi antibiotik. Dalam masa tiga bulan pesakit mengambil titisan vasoconstrictor di hidung. Pada 10 Ogos 2015, pesakit pergi ke hospital dan dijadualkan untuk pembedahan yang dirancang. 09/02/15 masuk Jabatan ENT RCH. G.G. Kuvatova.

IV. Anamnes vitae:

Dia dilahirkan pada 29/06/1975 di Republik Belarus. Dia membesar dan berkembang mengikut umurnya. Beliau mempunyai dua pendidikan: khas menengah dan lebih tinggi. Bekerja sejak umur 18 tahun. Keadaan sosial adalah baik.

Penyakit lepas: ARVI (sakit kira-kira 1 kali setahun), rubella, cacar air, gastritis. Kolesistektomi dilakukan. Sejarah turun temurun tidak terbeban.

V. Sejarah alahan: Rinitis alahan, pemekaan debunga dengan sindrom broncho-obstructive. Menurut pesakit, tiada reaksi alahan.

VI. Penyelidikan objektif:

Keadaan am adalah memuaskan

Kesedaran adalah jelas

Kedudukan aktif

Ekspresi muka tenang

Berjalan bebas

Postur lurus

Berorientasikan ruang dan masa dengan betul

Fizikal betul, perlembagaan normosthenik. Tinggi 165, berat 67 kg.

Kulit berwarna normal, tidak ada ruam patologi, tidak ada peluh yang berlebihan, tidak ada tumor yang kelihatan, tidak ada edema. Lapisan lemak subkutaneus berkembang secara sederhana.

Pertumbuhan rambut mengikut jenis wanita. Plat kuku adalah perkara biasa.

Sclera kekuningan.

Kelenjar tiroid tidak diperbesarkan.

Nodus limfa adalah submandibular yang boleh diraba.

Suhu badan 37.2 C. BP 110/70 mmHg, kadar denyutan jantung 79 denyutan seminit.

VII. Kajian sistem organ

)Sistem pernafasan:

Hidung lurus, bernafas melalui hidung sukar, ada pelepasan. Tiada pendarahan. Laring tidak cacat, tidak ada bengkak. Suara senyap.

Dada adalah normosthenik. Fossa supra- dan subclavian sederhana cekung, lebar ruang intercostal ialah 1.2 cm, arah rusuk adalah serong sederhana. Sudut epigastrik lurus, skapula dan klavikula menonjol secara sederhana. Dada adalah simetri. Pergerakan dada semasa bernafas adalah seragam, ruang intercostal tidak tenggelam atau menonjol. Bilangan pergerakan pernafasan ialah 21 seminit. Pernafasan dalam, berirama, tiada sesak nafas, tiada berdehit. Jenis pernafasan bercampur.

)Sistem kardiovaskular:

Di kawasan jantung, dada tidak cacat, denyutan tidak kelihatan. Tiada denyutan yang kelihatan, denyutan epigastrik.

Denyut puncak setempat diraba di ruang interkostal ke-5 1 cm secara medial dari garis tengah klavikula kiri, dengan luas 2 cm persegi, dengan kekuatan sederhana. bunyi jantung tersekat-sekat, iramanya betul. Kadar jantung 78 seminit. Tiada bunyi dikesan sama ada dalam posisi berdiri, duduk, atau baring di sebelah kiri.

Apabila memeriksa kapal, tidak ada denyutan yang kelihatan dan perubahan patologi. Tiada denyutan yang kelihatan pada arteri fossa jugular dan kawasan epigastrik. Nadi arteri adalah sama pada kedua-dua arteri radial, 78 seminit, berirama, pengisian dan ketegangan yang memuaskan. Tekanan arteri pada arteri brachial: 110/70 mm Hg. pada kedua belah tangan.

)Sistem penghadaman:

Selera makan disimpan. Pedih ulu hati, sendawa, loya, kembung perut - tiada. Kerusi itu biasa.

Lidah berwarna merah jambu terang, lembap, dilapisi dengan salutan putih, lapisan papillary diucapkan. Gigi: tiada perubahan karies ditemui, tiada gigi palsu. Gusi berwarna merah jambu, padat, tanpa tanda-tanda pendarahan.

Perut normal, tidak bengkak, tidak sakit.

Pundi hempedu telah dikeluarkan.

Usus, hati, pankreas - tanpa ciri.

)Organ kencing:

Sakit di kawasan lumbar tidak hadir, kencing tidak terganggu. Gejala Pasternatsky adalah negatif pada kedua-dua belah pihak. Buah pinggang tidak ditentukan oleh palpasi.

VIII. Pemeriksaan organ ENT.

1) Hidung dan sinus paranasal:Hidung dalam bentuk yang betul. Kulit hidung berwarna daging, kelembapan normal. Terdapat sedikit bengkak pada kulit di kawasan unjuran sinus maxillary kanan. Palpasi hidung adalah menyakitkan. Kesakitan dikesan pada palpasi kawasan sinus maxillary. Pernafasan sukar, lebih lemah di sebelah kanan. Deria bau berkurangan sedikit.

Rhinoscopy anterior: Ruang depan hidung adalah bebas, terdapat rambut pada kulit. Membran mukus turbinates di sebelah kanan adalah hiperemik, di sebelah kiri ia berwarna merah jambu pucat. Lumen saluran hidung tengah dan bawah di sebelah kanan dan kiri disempitkan, permukaan membran mukus pada conchas hidung ditutup dengan pelepasan mukus, dan pengumpulan pelepasan di bahagian bawah rongga hidung juga diperhatikan. Septum hidung berada di garis tengah, tidak mempunyai kelengkungan yang ketara.

Farinks:

Membran mukus rongga mulut adalah warna normal, tidak ada perubahan patologi. Gigi dibersihkan, lidah bersih dan lembap. Membran mukus oropharynx berwarna merah jambu, tanpa perubahan patologi.

Oropharynx:Membran mukus lelangit lembut, gerbang palatine berwarna merah jambu, lembap, bersih. Tonsil palatine tidak menonjol di luar gerbang, tidak ada lekatan dengan gerbang, lacunae tanpa perubahan patologi. Gerbang berwarna merah jambu, perubahan patologi tidak ditentukan.

Nasofaring (rhinoskopi posterior):Fornix dan choanae adalah percuma. Tiada larian nanah di sepanjang dinding posterior pharynx. Tonsil pharyngeal berwarna merah jambu, tidak membesar. Hujung belakang turbinat tidak diperbesarkan, membran mukus adalah hiperemik, edematous.

Laryngopharynx: Membran mukus laryngopharynx (valleculae, pyriform sinuses) licin, merah jambu. Tonsil lingual berwarna merah jambu pucat, saiz normal.

Larinks:

AD: Kulit auricle berwarna merah jambu pucat, kelegaan tidak berubah, tekanan pada tragus tidak menyakitkan. Semasa pemeriksaan luaran, kulit proses mastoid berwarna merah jambu pucat, tidak ada bengkak, palpasi tidak menyakitkan.

Pada otoskopi: meatus auditori luaran adalah normal, tiada penyusupan dinding diperhatikan, tiada pelepasan patologi. Terdapat sedikit pengumpulan sulfur. Membran timpani tidak berubah, kelabu. Unsur-unsur pengenalan berikut boleh dilihat pada permukaan membran timpani: pusar, kon cahaya, pemegang malleus, proses pendek maleus, lipatan anterior dan posterior. Perforasi dan parut tidak dijumpai.: Kulit auricle berwarna merah jambu pucat, kelegaan tidak berubah, tekanan pada tragus tidak menyakitkan. Semasa pemeriksaan luaran, kulit proses mastoid berwarna merah jambu pucat, tidak ada bengkak, palpasi tidak menyakitkan.

Pada otoskopi: meatus auditori luaran adalah normal, tiada penyusupan dinding diperhatikan, tiada pelepasan patologi. Terdapat sedikit pengumpulan sulfur. Membran timpani tidak berubah, kelabu. Unsur-unsur pengenalan berikut boleh dilihat pada permukaan membran timpani: pusar, kon cahaya, pemegang malleus, proses pendek maleus, lipatan anterior dan posterior. Tiada tebuk atau parut ditemui.

Pasport Mendengar.

ADPARAMETERSASAbs.bunyi telingaAbs.6 meter ucapan bisikan6 meter--ucapan sehari-hari--VKSVK45 s15 s45 s15 s45 sS 2048(udara) 45 s + Pengalaman Rinne + Pengalaman Federici + Pengalaman Weber + Pengalaman Gellet + Pengalaman Schwabach +

Pasport Vestibular.

Pening, muntah, kehilangan keseimbangan - secara berkala.

Nystagmus spontan - tidak.

Ujian jari adalah perkara biasa.

Ujian jari adalah perkara biasa.

Tiada pelanggaran penyelarasan dalam kedudukan Romberg.

Gaya berjalan lurus tidak berubah.

Gaya berjalan kaki tidak terganggu.

Dysdiadochokinesis tidak dikesan.

Ujian fistula (tidak dilakukan).

IX. Diagnosis awal: Hemisinusitis maksila.

X. Kaedah penyelidikan makmal:

Analisis darah am:

PetunjukKeputusanNormLeukosit 5.24.0-9.0Eritrosit 3.853.9-5.0 Hemoglobin 121 g/l 110-160 g/l Platelet 220 150-400 Limfosit 29% 19-37% 4 Setrofil-negtrol% 4 Setrofil-Negsul% 4 Stab Monosit5% 3-11% ESR12 mm/jam Sehingga 15 mm/jam

Analisis air kencing am:

Warna - kuning jerami

telus

Graviti tentu 1018

Leukosit 1-0-2

B / x darah:

Jumlah protein - 82.6

Glukosa - 3.94

Urea - 5.2

Kolesterol - 4.2

Jumlah bilirubin - 13.2

Faktor reumatoid - neg.

C-reaktif. Protein - neg.

Coagulogram:

Fibrinogen - 2.8

Masa protrombin -13

Indeks thrombosed - 90

Pemeriksaan X-ray:

Pada radiograf dalam unjuran nasolabial, kegelapan sfera homogen sinus maxillary kanan ditentukan. Tiada perubahan patologi ditemui pada sinus maxillary kiri, frontal, sphenoid, serta dalam sel labirin etmoid.

Kesimpulan MRI: Gambar MR sista sinus maxillary kanan, hemisinusitis sebelah kiri. Hidrosefalus luaran kecil.

X. Diagnosis klinikal dan rasionalnya:

Penyakit utama:sinusitis maxillary cystic sebelah kanan

Penyakit bersamaan:Asma bronkial atopik, rinitis alergi, SVD.

Diagnosis dibuat atas dasar

Sejarah penyakit: aduan pesakit (pelepasan berlebihan kekal dari hidung yang bersifat mukus, kesesakan berterusan kedua-dua bahagian hidung, sakit di sebelah kanan kepala, soket mata, ubun-ubun kepala). Dari sejarah penyakit.

Data daripada kajian objektif: rhinoscopy anterior.

Data kajian tambahan: radiografi hidung dan sinus paranasal dalam unjuran nasolabial, data MRI.

XI. diagnosis pembezaan.

  1. Polip sinus maxillary. Polip biasanya mempunyai bentuk yang tidak teratur pada x-ray. Polip biasanya menembusi melalui Hiatus sinus maxillaris ke dalam rongga hidung (laluan hidung tengah). Apabila menusuk sinus maxillary dengan polip, darah biasanya diperoleh. Polip pada roentgenogram memberikan ciri peredupan berbentuk anggur.
  2. Sinusitis sebelah kanan. Dengan sinusitis, terdapat juga kesesakan hidung, penyinaran kesakitan, pelepasan purulen dari hidung. Pada radiograf, sinusitis divisualisasikan sebagai pemadaman dengan paras mendatar atas di bahagian pertiga bawah dan tengah.

XII. Rawatan:

)Pembedahan:

Operasi No. 847 dilakukan

Nama pesakit: Murtazina Ch.Ya.

Pakar Bedah: Yanborisov T.M.

Kakak operasi: Syunyukova A.

Operasi: sinusektomi maxillary endoskopik sebelah kanan

Tempoh: 40 min.

Kemajuan operasi:

Suntikan sol telah dibuat. Novocaini 2.0% - 5.0 ml lihat penambahan Sol. Adrenalini 0.1% pada "titik unjuran": tempat melekatnya turbinat tengah, hujung anterior turbinate tengah, septum hidung;

Dibuang proses uncinate, polip saluran hidung tengah, ruang sphenoethmoid. Di bawah kawalan endoskopi, kandungan patologi dari sinus maxillary kanan dikeluarkan dengan teliti menggunakan forceps Blaxley, sinus dibasuh. Fistula sinus frontal, sinus maxillary bebas disiasat. Tamponade dengan span homeostatik. Dia menjalani pembedahan dengan memuaskan. Bahan itu dihantar untuk hist. Belajar.

)Rawatan perubatan:

Rep.: Dr. Diazolini 0.1 N 10. S. 1 tablet 2 kali sehari ..: Sol. Naphthizini 0.1% 10 ml. S. Titis dalam hidung (3 titis 3 kali sehari dalam setiap laluan hidung).

Rp.: "Cefotaxim" 1.0.t.d.N. sepuluh

S. Larutkan kandungan vial dalam 5 ml garam, suntikan intramuskular 3 kali sehari.

Pelinciran mukosa hidung dengan larutan perak nitrat 10%.

Keadaan umum memuaskan, kesedaran jelas, kedudukan aktif. Pesakit mengadu sakit berhampiran orbit, di separuh kanan kepala, hidung tersumbat, batuk dan rasa tidak sihat umum. BP 110/70, suhu 37.2 C. Kadar pernafasan 21, kadar jantung 78.

Mukosa hidung di sebelah kanan hiperemik, di sebelah kiri berwarna merah jambu pucat, terdapat pelepasan. Larynx-vocal lipatan kelabu, tertutup simetri. Gerbang pharyngeal sedikit hiperemik.

Keadaan umum memuaskan, kesedaran jelas, kedudukan aktif. Aduan hidung berair, sakit kepala. BP 120/70, suhu 37.0 C. Kadar pernafasan 21, kadar jantung 80.

Mukosa hidung di sebelah kanan hiperemik, di sebelah kiri berwarna merah jambu pucat, terdapat pelepasan. Larynx-vocal lipatan kelabu, tertutup simetri. Zev - gerbang palatine sedikit hiperemik.

Keadaan umum memuaskan, kesedaran jelas, kedudukan aktif. Tiada aduan. BP 120/70, Suhu 36.8 C. Kadar pernafasan 18, kadar jantung 80.

Hidung - mukosa merah jambu, terdapat pelepasan. Larynx-vocal lipatan kelabu, tertutup simetri. Zev - tiada perubahan.

XIV. Pencegahan:

Pencegahan akan menjadi tidak spesifik. Terapi imunostimulasi.

XV. Ramalan:

Untuk kehidupan - menguntungkan.

Baik untuk pemulihan.

Untuk aktiviti buruh - menguntungkan.

terapi diagnosis analisis sakit

Senarai sastera terpakai

1.http://lookmedbook.ru/

Ovchinnikov Yu. M., Lopatin A. S., Gamov V. P. Penyakit hidung, faring, laring dan telinga. (2008).

Otorhinolaryngology: buku teks Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A., 2011.

Stomatologi pembedahan: buku teks (Afanasiev V.V. dan lain-lain); di bawah jumlah ed. V. V. Afanasiev. - M. : GEOTAR-Media, 2010

Hantar kerja baik anda di pangkalan pengetahuan adalah mudah. Gunakan borang di bawah

Pelajar, pelajar siswazah, saintis muda yang menggunakan pangkalan pengetahuan dalam pengajian dan kerja mereka akan sangat berterima kasih kepada anda.

Dihoskan di http://www.allbest.ru/

PSU im. T.G. Shevchenko

Fakulti Perubatan

Jabatan "Pembedahan dengan kitaran onkologi"

kepala jabatan

Riwayat penyakit

Mula kurasi: 14/10/15.

Tamat kurasi: 17/10/15.

Tarikh penghantaran sejarah perubatan: 24.10.15.

1 Bahagian pasport

1. Nama keluarga, nama, patronimik:

2. Tahun lahir (umur):

3. Jantina: lelaki.

4. Tempat pengajian:

5. Tempat kediaman tetap:

7. Tarikh dan masa kemasukan ke hospital:

8. Diarahkan oleh: permulaan. sayang. sl.

9. Diagnosis institusi rujukan: Penyakit pernafasan akut.

10. Diagnosis klinikal: Sinusitis dua hala kronik di peringkat akut.

II. Aduan

Aduan semasa kurasi:

Untuk hidung tersumbat.

Kelemahan umum.

Peningkatan suhu badan (38 0 С)

Pelepasan mukopurulen yang banyak.

Sakit kepala di dahi, diperburuk dengan membongkok ke hadapan.

Kekurangan bau sepenuhnya (anosmia).

III. Sejarah penyakit sekarang

(Anamnesis morbi)

Menurut pesakit, penyakit itu bermula secara akut, pada 10/12/15. daripada peningkatan suhu badan kepada 39 0 C, disertai dengan kelemahan umum, kelesuan, sakit apabila ditekan di kawasan sinus di pipi. Hipotermia menyumbang kepada ini. Dia tidak mengambil rawatan bebas, dia beralih kepada ketua jabatan perubatan. perkhidmatan kepada ahli terapi. Dia dihantar ke hospital di jabatan ENT Universiti Negeri. RKB. untuk diagnosis dan rawatan yang sesuai.

IV. Cerita kehidupan(Anamnesis vitae)

Dilahirkan pada tahun 1996, tepat pada masanya. Dia disusui, tidak mengalami riket. Dari umur 7 tahun dia pergi ke sekolah, belajar dengan baik, tidak ketinggalan daripada rakan-rakannya dalam perkembangan fizikal dan mental. Keadaan tempat tinggal dan pemakanan semasa zaman kanak-kanak dan remaja adalah baik. Persekitaran keluarga baik.

Sejarah keluarga. Dia tinggal di Tiraspol di apartmen yang berasingan, keadaan hidup memuaskan, bajet keseluruhan memuaskan, keadaannya menggalakkan. Dia makan di rumah, makanannya memuaskan. Penggunaan alkohol, dadah dan merokok menafikan.

Penyakit yang lalu. Menurut pesakit, pada zaman kanak-kanak dia menghidap rubella, cacar air. HIV, hepatitis, tuberkulosis menafikan. Kehadiran operasi menafikan.

sejarah alahan. Reaksi alahan terhadap ubat, makanan, debunga tumbuhan, dsb. tidak dipecat.

Sejarah insurans.

V. Keadaan sekarang (Status praesen)

PEMERIKSAAN AM:

Keadaan umum: sederhana.

Kesedaran: jelas.

Jawatan: aktif.

Binaan: asthenik. Tinggi 190 cm, berat 70 kg.

Suhu badan: 38.5C

Kulit: merah jambu pucat; mengelupas, pigmentasi fokus, ruam, pendarahan, "urat labah-labah", angioma, parut, menggaru, ruam, gatal-gatal, tidak.

Membran mukus yang boleh dilihat: tiada perubahan, warna merah jambu pucat, kelembapan normal.

Rambut: jenis rambut sepadan dengan jantina.

Kuku: bentuk biasa - bujur, permukaan licin, telus. Tiada coretan, rapuh, kusam.

Tisu lemak subkutaneus berkembang secara sederhana.

Tiada edema.

Nodus limfa periferal (serviks, oksipital, submandibular, axillary) boleh dirasai, tidak diperbesarkan.

Sistem otot: tahap perkembangan otot adalah sederhana, tidak ada rasa sakit pada palpasi otot, kekuatan otot di tangan, paha, kaki bawah adalah sederhana.

Sistem tulang-artikular: tiada ubah bentuk dan kelengkungan tulang.

SISTEM PERNAFASAN.

Pemeriksaan

Hidung: bentuk hidung tidak berubah, bernafas melalui kita sukar. Pelepasan mukopurulen dari rongga hidung diperhatikan.

Laring: tiada ubah bentuk dan bengkak pada laring. Suaranya tenang dan jelas.

Thorax: bentuk dada adalah asthenik.

Pernafasan: jenis pernafasan - dada. Otot aksesori tidak terlibat dalam pernafasan. Bilangan pergerakan pernafasan ialah 18 seminit. Pernafasan adalah berirama. Tidak kelihatan kesukaran bernafas.

Perkusi dada.

Perkusi perbandingan: bunyi pulmonari yang jelas di kawasan simetri.

Perkusi topografi.

Ketinggian bahagian atas paru-paru di hadapan ialah 5 cm di atas tepi klavikula.

Ketinggian bahagian atas paru-paru di belakang adalah 1 cm di atas proses spinosus vertebra serviks VII.

Lebar bidang Krinig: di sebelah kanan - 6 cm, di sebelah kiri - 7 cm.

Sempadan inferior paru-paru:

Garis topografi Paru-paru kanan Paru-paru kiri

Mobiliti aktif bahagian tepi bawah paru-paru (cm):

Topografi

L medioclavicularis

L axillaris media

Auskultasi paru-paru.

Auskultasi pada kawasan simetri paru-paru mengauskultasi pernafasan vesikular yang tidak berubah. Pernafasan bronkial terdengar pada permukaan sisi laring di hadapan, pada tahap vertebra serviks ke-7 di belakang, di kawasan pemegang sternum, di kawasan interscapular pada tahap 2-4 vertebra toraks. Tiada bunyi nafas tambahan, krepitasi, atau berdehit. Bronkofoni di kawasan simetri dada tidak berubah.

sistem peredaran darah

Aduan:

Pesakit tidak mempunyai aduan tentang kesakitan di kawasan jantung.

Tiada sesak nafas, tiada aduan tentang penampilan edema.

Pemeriksaan:

Pemeriksaan leher: urat jugular luar dan arteri karotid tanpa perubahan patologi yang kelihatan. Tiada pembengkakan urat leher atau peningkatan denyutan arteri karotid.

Pemeriksaan kawasan jantung: degupan puncak kelihatan di ruang interkostal ke-5 di sebelah kiri, 2 cm ke luar dari garis tengah klavikula. Impuls jantung, denyutan epigastrik tidak ditentukan secara visual.

Palpasi:

Pukulan puncak: teraba 2 cm ke luar dari garis tengah klavikular dalam ruang intercostal ke-5, agak diperkuat, menduduki kawasan falang 2 terminal jari tengah tangan kanan.

Impuls jantung: tidak ditentukan.

Denyut epigastrik: tiada.

Tiada kelembutan palpasi dan zon hiperesthesia di kawasan jantung.

Perkusi:

Diameter kekusaman relatif jantung ialah 17 cm. Lebar berkas vaskular ialah 6 cm. Konfigurasi jantung adalah normal.

Auskultasi Bunyi jantung adalah berirama, jelas, nyaring; nisbah ton tidak berubah. Tekanan darah 120/70 mm Hg. Seni.. Bilangan degupan jantung (HR) - 65 degupan / min.

SISTEM PENGHADAMAN

SALURAN GASTROUSUS

Aduan:

Sakit perut tiada.

Gejala dispeptik, termasuk kesukaran menelan, loya, muntah, sendawa, pedih ulu hati dan kembung perut tidak hadir.

Selera makan dipelihara, tidak ada keengganan terhadap makanan (lemak, daging, dll.).

Najis: biasanya 1 kali sehari, jumlahnya sederhana. Najis berhias, berwarna coklat, bau biasa. Tiada campuran darah dan lendir dalam najis.

Pendarahan: Tiada tanda-tanda pendarahan esofagus, gastrik, usus dan buasir (muntah darah, "ampas kopi", darah merah dalam najis, melena).

Pemeriksaan:

Rongga mulut: lidah merah jambu dengan sedikit warna sianotik, lembap, tanpa mendapan. Gigi palsu. Gusi, lelangit lembut dan keras berwarna normal, pendarahan dan ulser tiada.

Perut: bentuk normal, lapisan lemak subkutan berkembang secara sederhana, sekata. Perut adalah simetri, tidak ada bulges atau retractions. Perut terlibat dalam tindakan bernafas. Tiada peristalsis yang kelihatan pada usus. Tiada kolateral vena pada dinding abdomen anterior.

Perkusi:

Bunyi perkusi - timpani di seluruh permukaan perut. Tiada cecair bebas atau encysted dalam rongga perut.

Palpasi:

Anggaran cetek: dinding perut anterior tidak tegang, tidak menyakitkan di semua jabatan. Gejala Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, gejala phrenicus adalah negatif.

Tiada perbezaan otot rektus abdominis, tiada hernia umbilical, tiada hernia garis putih perut. Tiada pembentukan seperti tumor yang terletak di permukaan.

Palpasi gelongsor dalam kaedah mengikut V.P. Obraztsov dan N.D. Strazhesko: Kolon sigmoid diraba di kawasan iliac kiri dalam bentuk silinder elastik, dengan permukaan rata selebar 2 cm. Boleh digerakkan, tidak bergemuruh, tidak menyakitkan.

Sekum diraba di tempat biasa dalam bentuk silinder ketekalan elastik, dengan permukaan licin, lebar 2 cm, boleh digerakkan, tidak gemuruh, tidak menyakitkan.

Kolon melintang tidak dapat dirasai.

Kolon menaik tidak dapat dirasai.

Kolon menurun tidak dapat dirasai.

Perut: kelengkungan besar dengan ausculto-percussion dan dengan kaedah menentukan bunyi percikan - pada separuh jarak antara pusat dan proses xiphoid. Kelengkungan perut yang lebih besar dan kecil dan pilorus tidak dapat dirasai.

Auskultasi:

Peristalsis usus normal kedengaran. Tiada bunyi geseran peritoneum. Murmur vaskular dalam unjuran aorta perut, arteri buah pinggang tidak didengari.

HATI DAN PUNCING HEmpedu

Aduan:

Pesakit tidak mengadu sakit di hipokondrium yang betul, gangguan dyspeptik, loya, muntah, sendawa, pruritus, pewarnaan ikterik pada kulit dan membran mukus yang kelihatan.

Pemeriksaan:

Tiada tonjolan di hipokondrium kanan. Sekatan kawasan ini dalam nafas tidak hadir.

Perkusi: Sempadan hati menurut Kurlov

Tanda Ortner adalah negatif.

Palpasi: Pinggir bawah hati menonjol dari bawah gerbang kosta sebanyak 1 cm, tidak menyakitkan pada palpasi, konsistensi elastik dengan tepi bulat.

Saiz hati mengikut Kurlov:

Pundi hempedu tidak dapat dirasai. Tanda Kerr dan tanda phrenicus adalah negatif. Gejala Ortner, Vasilenko tidak dikesan.

Auskultasi:

Tiada bunyi geseran peritoneal di hipokondrium kanan.

LIMPAH

Aduan untuk kesakitan di hipokondrium kiri tidak hadir.

Pemeriksaan: Tiada penonjolan di kawasan hipokondrium kiri, tiada sekatan kawasan ini dalam pernafasan.

Perkusi: Saiz longitudinal limpa di sepanjang rusuk X - 7 cm, melintang - 5 cm.

Palpasi: Limpa tidak dapat dirasai.

Auskultasi: Tiada bunyi geseran peritoneum di kawasan hipokondrium kiri.

PANCREAS

Aduan sakit dan dispepsia, loya dan muntah, cirit-birit dan sembelit tidak hadir. Tiada rasa dahaga dan kekeringan di dalam mulut.

Palpasi: Pankreas tidak dapat dirasai.

Tiada kesakitan pada titik pankreas De-Jardin dan Mayo.

SISTEM KENCING

Aduan tidak ada kesakitan ikat pinggang di kawasan lumbar, di sepanjang ureter atau di bahagian bawah abdomen.

Kencing: jumlah air kencing sehari adalah kira-kira 1.5 liter. Tiada poliuria, oliguria, anuria atau ischuria.

Fenomena disurik tiada. Buang air kecil tidak sukar. Memotong, terbakar, sakit semasa buang air kecil, keinginan palsu untuk buang air kecil tidak hadir. Tiada pollakiuria atau kencing malam.

Gejala Pasternatsky adalah negatif.

V1 . status ENT

Hidung dan sinus paranasal.

Bentuk hidung luar adalah betul, tiada kecacatan tulang dan rawan dinding dikesan secara visual dan dengan palpasi. Palpasi dinding anterior sinus frontal di tapak keluar cawangan pertama dan kedua saraf trigeminal tidak menyakitkan.

Terdapat kesakitan sederhana di dinding anterior sinus maxillary.

Dengan rhinoskopi anterior, pintu masuk ke hidung adalah bebas, septum hidung tidak disesarkan, ia terletak di sepanjang garis tengah.Mukosa adalah hiperemik, edematous sederhana. Pernafasan sukar, terdapat pelepasan mukopurulen yang banyak.

Kaviti oral.

Mukosa mulut berwarna merah jambu, lembap, bersih. Lubang-lubang saluran perkumuhan kelenjar air liur jelas kelihatan. Gigi dibersihkan.

Lidah bersih, merah jambu, lembap, papila diekspresikan secara sederhana.

Oropharynx.

Gerbang palatine berkontur. lembap, bersih, merah jambu. Tonsil tidak membesar. Dinding belakang pharynx adalah lembap, merah jambu. Tisu limfoid tidak berubah. Refleks pharyngeal dipelihara.

Nasofarinks.

Bilik kebal nasofaring adalah percuma. Tonsil pharyngeal tidak berubah. Merah jambu mukus, lembap. Pembuka di garisan tengah. Choanas adalah percuma. Turbinat tidak mengalami hipertrofi. Mulut tiub pendengaran dibezakan dengan baik, bebas. Tonsil tiub dan rabung sisi tidak diperbesarkan.

hipofarinks.

Merah jambu mukus, lembap, bersih. Tonsil lingual tidak mengalami hipertrofi. Vallecules adalah percuma. Sinus piriform adalah percuma.

Epiglotis boleh digerakkan, laluan ke laring adalah bebas.

Nodus limfa serantau (submandibular, serviks dalam, prelaryngeal, pretracheal) tidak diperbesarkan. Larinks adalah dalam bentuk yang betul, bergerak pasif, merah jambu mukus, lembap dan bersih. Semasa laringoskopi, selaput lendir epiglotis, kawasan rawan aritenoid, ruang interarytenoid dan lipatan vestibular berwarna merah jambu, lembap dengan permukaan licin, lipatan vokal berwarna kelabu, tidak berubah, bergerak simetri semasa fonasi, ia ditutup sepenuhnya. .

Ruang subglotik adalah percuma.

Telinga kanan.

Telinga kiri.

Auricle adalah bentuk yang betul. Kontur proses mastoid tidak berubah. Palpasi auricle, proses mastoid dan tragus tidak menyakitkan. Salur pendengaran luaran adalah luas. Mengandungi jumlah sulfur yang sederhana. Tiada kandungan patologi. Membran timpani berwarna kelabu dengan warna mutiara. Proses pendek dan pemegang malleus, kon ringan, lipatan anterior dan posterior berkontur dengan baik.

Fungsi vestibular tidak terganggu.

V11. Diagnosis awal

Berdasarkan aduan pesakit (hidung tersumbat, kelemahan umum, pelepasan mukopurulen yang banyak, demam sehingga 38 0 C, sakit kepala di dahi, diperburuk dengan membongkok ke hadapan, kekurangan bau sepenuhnya), seseorang boleh membuat kesimpulan bahawa sinusitis dua hala akut.

V111 . Kaedah penyelidikan tambahan

X-ray sinus paranasal: gelap homogen sengit kedua-dua sinus maxillary berbanding dengan orbit.

Hiperemia rhinoskopi anterior dan edema membran mukus di kawasan turbinat inferior pada kedua-dua belah pihak, penyempitan lumen saluran hidung.

1 X. Diagnosis klinikal.

Sinusitis dua hala kronik di peringkat akut

berdasarkan:

- aduan(hidung tersumbat, kelemahan umum, pelepasan mukopurulen yang banyak, sakit kepala di dahi, diperburuk dengan membongkok ke hadapan, kekurangan bau yang lengkap).

-data sejarah(penyakit ini bermula dengan akut, disebabkan oleh hipotermia pada 10/12/15 dengan peningkatan suhu badan sehingga 39 0 C, disertai dengan kelemahan umum, kelesuan, sakit apabila menekan di kawasan sinus pada pipi).

-radiografisinus paranasal(kegelapan homogen sengit kedua-dua sinus maxillary berbanding dengan orbit).

- data penyelidikan makmal:

- data rhinoskopi anterior: hiperemia dan edema membran mukus di kawasan turbinat inferior pada kedua-dua belah pihak, penyempitan lumen saluran hidung.

XRawatan.

1) mod biasa -2

2) diet nombor 15

4) Rawatan simptomatik:

5) Rawatan pembedahan - tusukan resdung.

Petunjuk untuk tusukan: untuk tujuan diagnostik dan terapeutik. Persetujuan diterima. Tiada kontraindikasi. Bersedia untuk operasi.

Teknik. Tusukan dilakukan di bawah anestesia tempatan, yang mana penyelesaian lidocaine 10% digunakan. Pesakit duduk bertentangan dengan doktor di atas kerusi. Tusukan dilakukan dengan jarum khas (jarum Kulikovsky). Ia mempunyai selekoh di hujungnya, jadi ia boleh dibawa ke bawah turbinat inferior, dan melalui lumen lebarnya, konduktor boleh disalurkan ke sinus maxillary.

Tusukan sinus maxillary dilakukan di kawasan saluran hidung yang lebih rendah, yang mana kira-kira 2 cm surut dari hujung anterior concha hidung yang lebih rendah.Di sini tulang mempunyai ketebalan terkecil.

Agar jarum mengatasi dinding tulang, ia tidak dimasukkan secara langsung, tetapi dengan pergerakan putaran ringan. Arah jarum adalah ke arah sudut luar mata di sebelah tusukan.

Sensasi tenggelam menunjukkan bahawa jarum telah memasuki sinus maxillary. Apabila jarum telah memasuki sinus, anda boleh memasang picagari padanya dan tarik pada ombohnya. Kemasukan udara atau pelepasan patologi ke dalam picagari menunjukkan kemasukan jarum yang betul. Lavage sinus dijalankan, yang mana ia digunakan campuran dexamethasone dan dioxidine. Campuran dituangkan ke dalam sinus melalui picagari, dan dituangkan melalui anastomosis (lubang di mana sinus maxillary berkomunikasi dengan rongga hidung). Mencuci membantu mengeluarkan semua lelehan patologi yang terkumpul dalam sinus maxillary. Semasa mencuci sinus, kepala pesakit harus dicondongkan sedikit ke hadapan supaya kandungan sinus mengalir keluar melalui hidung dan bukan ke dalam nasofaring.

Rongga maksila tertusuk di sebelah kiri, VD/VS=9 cm 3. Pelepasan mukopurulen dalam cecair pencuci. Rongga maksila di sebelah kanan tercucuk, VD/VS=8cm 3 . Pelepasan mukopurulen dalam cecair pencuci.

Campuran dexamethasone dan dioxidine dimasukkan ke dalam rongga.Parit Teflon dipasang.

6) kesan fisioterapeutik (UHF, UVI)

diari

1 hari. 14/10/15.

Keadaan umum pesakit adalah sederhana. BP 120/80, Ps 70 denyutan/min, suhu badan 38 0 C, ada sakit kepala di dahi, bertambah teruk dengan membongkok ke hadapan, kesukaran bernafas hidung. Isipadu cecair yang diselitkan VD/VS 10cm 3 . Rembesan mukopurulen kelihatan dalam cecair pencuci. Najis dan diuresis adalah normal, tiada edema, tanda Pasternatsky adalah negatif. Perut lembut dan tidak menyakitkan. Jantung dan paru-paru tidak berubah.

Hari ke-2 15/10/15.

Keadaan umum pesakit adalah sederhana. BP 120/80, Ps 70 denyutan/min, suhu badan 38 0 C, ada sakit kepala di dahi, bertambah teruk dengan membongkok ke hadapan, kesukaran bernafas hidung. Isipadu cecair yang dituang VD/VS 12 cm. 3

Pelepasan mukopurulen kelihatan dalam cecair pencuci.

Najis dan diuresis adalah normal, tiada edema, gejala Pasternatsky adalah negatif. Perut lembut dan tidak menyakitkan. Jantung dan paru-paru tidak berubah.

Hari ke 3 17.10.15.

Keadaan pesakit bertambah baik, suhu badan 36.8 0 C, tekanan darah 120/80,

Ps 70 denyutan/min. Najis dan diuresis berada dalam julat normal, gejala Pasternatsky adalah negatif. Perut lembut dan tidak menyakitkan. Jantung dan paru-paru tidak berubah. Tiada edema. Isipadu cecair yang diselitkan VD/VS= 15 cm 3 . Pelepasan mukopurulen kelihatan dalam cecair pencuci.

Epikriz

Pesakit telah dimasukkan pada 10/13/15. pada 1440 dengan diagnosis sinusitis dua hala kronik di peringkat akut. Rawatan berikut telah ditetapkan dan dijalankan:

1) mod biasa -2

2) diet nombor 15

3) Rawatan etiotropik - antibiotik (cefazolin i.m.)

4) Rawatan simptomatik:

Analgesik bukan narkotik (analgin 2 ml i.m.)

Desensitizing (diphenhydramine intramuscularly, loratadine 1 tab. 3 kali sehari)

Mucolytics (Ambroxol 1 tab. 3 r\d)

Persediaan sulfanilamide (sulfadimezin 1t. 3 kali sehari)

Perengsa (sinupret 2 tablet / hari)

5) Rawatan pembedahan - tusukan resdung.

Keadaan umum pesakit bertambah baik. Suhu badan N. Integumen warna normal. Nodus limfa tidak dapat dirasai. Denyutan berirama 76/min, pengisian memuaskan. BP 120/80. Dalam paru-paru dan jantung tanpa ciri. Perut lembut dan tidak menyakitkan. Gejala Pasternatsky adalah negatif. Tiada edema. Najis dan diuresis adalah perkara biasa.

status ENT. Hidung luar bentuk normal. Membran mukus hidung adalah hiperemik, dalam saluran hidung pelepasan mukopurulen. Pernafasan hidung adalah sukar. Apabila menusuk dalam air basuhan VD/VS=8cm 3 keluaran mukopurulen kelihatan. Campuran AC (dioxidine + dexamethasone) telah diberikan.

Kaedah penyelidikan berikut telah dijalankan:

X-ray sinus paranasal: gelap homogen sengit kedua-dua sinus maxillary berbanding dengan orbit.

Rhinoscopy anterior: hiperemia dan edema membran mukus di kawasan turbinat inferior pada kedua-dua belah pihak, penyempitan lumen saluran hidung.

penyakit rawatan resdung kronik

Dilepaskan pada 19/10/15. dalam keadaan yang memuaskan, prognosis untuk kehidupan adalah baik.

Terapi vitamin (complivit 1 tab. 2 kali sehari, vitamin C 500 mg 2 kali sehari)

Pemulihan (echinasal 1 sudu besar 3-4 kali sehari).

Dihoskan di Allbest.ru

Dokumen Serupa

    Status ENT pesakit: hidung, orofarinks, nasofaring, laringofarinks, laring, telinga. Diagnosis klinikal "sinusitis purulen kiri sebelah kiri, peringkat pemburukan" berdasarkan aduan pesakit, sejarah penyakit, data rhinoskopi anterior, rawatannya.

    sejarah kes, ditambah 03/11/2009

    Pemeriksaan objektif pesakit dengan diagnosis awal "Gastritis kronik, peringkat keterukan. Kolesistitis kalkulus kronik, tanpa keterukan". Pelan tinjauan. Data daripada kajian makmal dan instrumental. Rawatan. Diari pemerhatian.

    sejarah kes, ditambah 03/12/2015

    Kursus gastroduodenitis kronik pada peringkat pemburukan. Diagnosis serentak pesakit - dyskinesia bilier. Sejarah perubatan, epidemiologi dan sejarah keluarga. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan. Tujuan rawatan.

    sejarah kes, ditambah 01/13/2011

    Sejarah perkembangan penyakit. Penilaian keputusan ujian, endoskopi, pemeriksaan sitologi dan endoskopik. Diagnosis akhir adalah gastroduodenitis eritematous kronik pada peringkat akut dan rasionalnya. Membina rejimen rawatan.

    sejarah perubatan, ditambah 04/10/2014

    Bronkitis kronik: etiologi, patogenesis, gambaran klinikal dan tanda-tanda penyakit. Kaedah diagnosis, rawatan dan prognosis bronkitis kronik. Bronkitis obstruktif kronik di peringkat akut: penerangan tentang sejarah perubatan pesakit.

    kertas penggal, ditambah 08/22/2012

    Pesakit mengadu sakit sakit yang berpanjangan, bertambah teruk apabila bergerak dari bilik sejuk ke bilik hangat dan memancar ke telinga. Ciri-ciri diagnosis pulpitis berserabut kronik di peringkat akut. Penyebab utama proses keradangan dalam pulpa.

    sejarah kes, ditambah 23/11/2013

    Mewujudkan diagnosis berdasarkan aduan pesakit, data anamnestic, keputusan makmal dan kajian instrumental, gambaran klinikal penyakit. Rancang untuk rawatan kolesistitis kronik dalam fasa akut dan prognosis penyakit bersamaan.

    sejarah kes, ditambah 29/12/2011

    Anamnesis penyakit dan kehidupan pesakit. Pemeriksaan organ ENT: hidung dan sinus paranasal, nasofaring, rongga mulut dan orofarinks, laringofarinks, laring. Pasport Mendengar. Kajian tentang radas vestibular. Diagnosis: menyimpang septum.

    sejarah kes, ditambah 27/02/2012

    Anamnesis kehidupan dan aduan pesakit semasa kemasukan. Penyelidikan dan analisis klinikal dan genealogi silsilah pesakit. Pengesahan diagnosis: gastritis hyperacid kronik bahagian pilorik jenis perut B, ulser duodenal pada peringkat akut.

    sejarah kes, ditambah 03/20/2012

    Aduan pesakit pada masa kemasukan ke rawatan pesakit dalam. Kajian organ dan sistem utama, data makmal. Diagnosis: gastritis erosif kronik, peringkat pemburukan. Kaedah langkah terapeutik.