Kontraksi rahang bawah: sebab, gejala, diagnosis, rawatan. Kontraktur selepas suntikan rahang bawah (kajian klinikal eksperimen) Ibragimov Zakarya Ibragimovich Kontraksi otot-otot gejala sendi temporomandibular

Kontraktur TMJ - ini adalah sekatan pergerakan n / h atau pengurangan rahang untuk melengkapkan imobilitas. Penyakit ini boleh menjadi pelbagai etiologi.

Kontraktur keradangan (trismus) berlaku dengan kerengsaan langsung dan refleks radas yang berkaitan dengan pemuliharaan otot pengunyahan (kerengsaan sakit). Kontraktur selepas berjangkit disertai dengan kerosakan pada saraf atau otot. Ia berlaku apabila teknik menjalankan anestesia konduksi dilanggar selepas proses keradangan dalam tisu bersebelahan dengan n / h (abses, phlegmon, pericoronitis, dll.).

Terdapat tiga darjah kontraktur keradangan. Pada tahap pertama, pembukaan mulut sedikit terhad dan mungkin dalam 3-4 cm antara permukaan pemotongan gigi tengah atas dan bawah; di kedua - terdapat sekatan pembukaan mulut dalam 1 - 1.5 cm; pada yang ketiga - mulut terbuka kurang daripada 1 cm.

Rawatan contracture keradangan dikurangkan kepada penghapusan proses keradangan. Sekiranya mustahil untuk mengakses pembukaan fokus purulen dalam rongga mulut, adalah perlu untuk mengeluarkan kekejangan otot pengunyahan dengan menyekat cawangan motor cabang ketiga saraf trigeminal mengikut Bershe-Dubov. Dengan tempoh proses keradangan dengan pengurangan rahang selama lebih daripada 2 minggu, fisioterapi dan latihan terapeutik ditunjukkan.

Kontraktur parut berlaku disebabkan oleh perubahan cicatricial dalam tisu yang mengelilingi n / h. Ini berlaku dengan proses ulseratif-nekrotik dalam rongga mulut (noma, komplikasi selepas demam merah, kepialu, dekompensasi kardiovaskular), proses khusus kronik (sifilis, tuberkulosis, actinomycosis), luka bakar haba dan kimia, trauma (termasuk selepas pembedahan untuk membuang tumor benigna dan malignan). Kontraktur cicatricial berlaku pada pesakit selepas suntikan larutan yang merengsa yang salah dan bukannya anestetik (hidrogen peroksida, formalin, kalsium klorida, ammonia, dll.). Penyembuhan luka dengan niat sekunder membawa kepada pembentukan tisu parut, diwakili oleh serat kolagen, yang secara praktikal tidak meregangkan. Ini membawa kepada ubah bentuk tisu dan organ. Terdapat kontraktur dermatogenik, desmogenik (tisu penghubung), miogenik, mukosogenik dan tulang.

Klinik dicirikan oleh pengurangan rahang dari pelbagai peringkat. Parut dermatogenik dan mukosogenik, serta parut yang menggantikan kecacatan melalui, ditentukan secara visual, dalam - melalui palpasi. Pergerakan kepala artikular dipelihara (goyang kecil dan pergerakan sisi n/h).

Rawatan kontraktur cicatricial bergantung pada penyetempatan tisu yang cacat, tahap lesi, tempoh penyakit dan boleh menjadi konservatif dengan penggunaan parafin, pirogenal, lidase, repidase, hidrokortison, terapi vakum, ultrasound, laser helium-neon, dll. . Matlamat utama rawatan konservatif adalah untuk mencegah perkembangan hyalinosis gentian kolagen. Rawatan ini berkesan untuk parut segar dan "muda" yang berumur tidak melebihi 12 bulan. Dalam kes lain, rawatan pembedahan ditunjukkan. Intervensi pembedahan terdiri daripada membedah parut, mengeluarkan tisu parut dan menggantikannya dengan tisu lain.

Pelbagai kaedah plasti digunakan: kepak segi tiga kaunter, kepak bertangkai, cantuman tisu bebas (kulit, tisu subkutaneus, fascia, dll.), menggunakan tangkai Filatov, kepak menggunakan anastomosis mikrovaskular (dengan parut dalam).

Untuk mengelakkan berulangnya kontraksi cicatricial selepas campur tangan pembedahan, adalah perlu untuk menjalankan latihan terapeutik, termasuk mekanoterapi.

Ankylosis TMJ

Ankylosis - pengurangan rahang, dicirikan oleh had ketara atau ketiadaan pergerakan sepenuhnya dalam TMJ, dikaitkan dengan lekatan gentian atau tulang yang berterusan di dalam sendi dengan rongga glenoid tulang temporal, dan selalunya tisu di sekeliling artikulasi.

Penyakit ini berkembang terutamanya pada zaman kanak-kanak dan remaja. Ia boleh disebabkan oleh trauma, kecederaan trauma selepas bersalin, proses keradangan berhampiran proses condylar (otitis, mastoiditis, osteomielitis cawangan n / h).

Akibat proses patologi (arthritis, trauma), tisu lembut permukaan artikular artikulasi rosak, permukaan tulang rawan menjadi keruh. Meniskus berpecah kepada gentian. Kapsul sendi mengecut. Membran sinovial dilahirkan semula. Rawan secara beransur-ansur hilang. Kedua-dua permukaan artikular bertukar menjadi tisu penghubung parut padat (fibrous ankylosis), yang kemudiannya mengeras, i.e. ankylosis tulang berlaku.

Klinik. Ankylosis berserabut berkembang semasa tempoh pembentukan lengkap rangka muka. Dalam kes ini, tiada ubah bentuk h/j. Pada peringkat awal penyakit, pembukaan mulut adalah terhad. Amplitud pergerakan n / h dikurangkan secara beransur-ansur. Pada peringkat seterusnya, pergerakan ini hanya boleh dikekalkan dalam arah mendatar. Pada palpasi, kepala artikular lebih kurang mudah alih.

Ankylosis berserabut secara radiologi dicirikan oleh lebar tidak sekata ruang sendi, yang terakhir sukar untuk dikesan di tempat-tempat kerana pembentukan lekatan berserabut.

Ankylosis boleh menjadi satu sisi dan dua hala, serta lengkap atau separa. Dengan ankylosis tulang separa, sisa-sisa rawan artikular dan kawasan permukaan kepala artikular dipelihara, dengan ankylosis lengkap, imobilitas berkembang. Kecacatan bahagian bawah muka disebabkan oleh gabungan tulang intra-artikular dan selalunya gabungan proses kondilar bahagian bawah muka dengan gerbang zigomatik, mengisi ruang dari bahagian atas cawangan, takuk semilunar. , termasuk proses koronoid, menyebabkan kecacatan yang ketara. Keterukan kecacatan rahang bergantung pada masa berlakunya ankylosis. Dengan ankylosis unilateral, peralihan garis tengah muka ke arah bahagian yang terjejas diperhatikan, meratakan tisu di sepanjang badan n/h pada bahagian yang tidak rosak dan membonjol pada sisi lesi akibat pemendekan cawangan dan badan n/j ditentukan. Pada palpasi kepala artikular, pergerakan pada sendi terjejas tidak ditentukan, dan pada sendi sebelah bertentangan adalah terhad. Terdapat pelbagai kerosakan gigi, deposit gigi yang banyak dengan fenomena gingivitis; gigitan silang. Dengan ankylosis dua hala, penarikan balik bahagian submental bahagian bawah kepala secara mendadak dinyatakan disebabkan oleh pemendekan pangkal badan dan cawangannya di kedua-dua belah pihak. Bahagian hadapan tentera h, seolah-olah, tergantung di bahagian bawah. Gigitan rosak. Selalunya, gigi bawah anterior bersentuhan dengan rongga mulut. Dystopia mereka diperhatikan (susunan berbentuk kipas pada gigi hadapan). Premolar dan geraham dialihkan ke sisi lingual, akar lidah dialihkan ke belakang, pertuturan menjadi tidak jelas, terdapat pelanggaran irama dan kedalaman pernafasan, tidur disertai dengan dengkuran yang teruk. Makan pun susah. Sanitasi rongga mulut tidak dapat dilakukan.

Secara radiologi, dengan ankylosis tulang lengkap, pemendekan cawangan dan proses kondilar n / h dicatatkan, yang terakhir diperluas, dalam bentuk pertumbuhan tulang ia menyambung ke rongga artikular tulang temporal. Jurang sendi tidak ditentukan. Sudut rahang berubah bentuk, taji terbentuk di atasnya. Jika proses coronoid terlibat dalam proses tersebut, maka ia membentuk satu jisim tulang dengan proses artikular. Dengan ankylosis tulang yang tidak lengkap, jurang dengan bentuk kepala artikular yang terpelihara sebahagiannya dikesan pada tahap yang lebih besar atau lebih kecil pada sendi.

Rawatan harus bermula dengan langkah konservatif. Pada peringkat awal penyakit, kaedah fisioterapeutik (phonophoresis, ultrasound), ubat yang boleh diserap (larutan kalium iodida, lidase, hyaluronidase, hidrokortison, dll.) Harus digunakan. Kadang-kadang pesakit disuntik ke dalam sendi dengan 25 mg hidrokortison 2 kali seminggu, sejumlah 5 suntikan. Di bawah pengaruh hidrokortison, lekatan berserabut di dalam sendi larut (terutamanya yang muda).

Dengan kesan terapi yang tidak mencukupi, adalah mungkin untuk menjalankan pembukaan paksa mulut (redress) dalam kombinasi dengan kaedah rawatan dan mekanoterapi yang ditunjukkan.

Rawatan tulang dan bentuk ankylosis berserabut yang berterusan adalah pembedahan. Ia bertujuan untuk memulihkan fungsi mandibula dan menghapuskan kecacatan dengan mencipta sendi palsu, memulihkan saiz, bentuk anatomi rahang bawah dan gigitan. Tempat yang paling rasional untuk osteotomi adalah sempadan antara bahagian atas dan pertiga bahagian tengah cawangan n / h, i.e. di atas lubang rendah. Apabila melakukan hanya osteotomi linear, kambuh sering berlaku. Akibat daripada pembentukan tertunda plat tulang hujung pada permukaan osteotomi, percantuman permukaan ini berlaku.

Untuk mengelakkan gabungan serpihan tulang, interposisi dengan pelbagai tisu dan bahan digunakan, julat yang luas dicipta antara serpihan tulang oleh rangka mereka; gunakan kaedah mekanoterapi awal dan berkesan rahang, sebaik-baiknya dengan peranti khas. Kaedah ini digunakan sangat jarang, kerana penciptaan hanya sendi palsu tidak menghilangkan ubah bentuk rahang.

Penggunaan yang paling berkesan sebagai cantuman ialah tulang autologous (tulang rusuk, jambul iliac, dll.), tulang yang diformalkan, beku, terliofilisasi, (gamma) yang disinari. Walau bagaimanapun, penggunaan autograf dikaitkan dengan trauma tambahan, dan penggunaan cantuman alogenik memerlukan kehadiran makmal khas dan bank tisu. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, implan yang diperbuat daripada komposit karbon (buih sintetik karbon, bahan Ostek) dan logam yang tidak mempedulikan tisu badan (titanium, tantalum dan biomaterial lain) telah dibangunkan dan berjaya digunakan.

Sangat menjanjikan adalah penggunaan endoprostesis yang diperbuat daripada bahan biostabil (polymethylmethocrylate - PMMA), yang membolehkan pemilihan dan pembuatan implan secara individu.

Penyakit dan sindrom Sjögren

Penyakit dan sindrom Gougereau - Sjögren dicirikan oleh gabungan tanda-tanda kekurangan kelenjar rembesan luaran: lacrimal, air liur, peluh, sebum, dll.

Etiologi dan patogenesis penyakit dan sindrom kurang dikaji. Adalah dipercayai bahawa jangkitan, gangguan endokrin, disfungsi sistem saraf autonomi, dan status imun memainkan peranan dalam perkembangan proses. Sindrom harus dibezakan apabila disfungsi semua kelenjar rembesan luaran berlaku dalam lupus erythematosus sistemik, skleroderma sistemik, arthritis rheumatoid dan penyakit autoimun lain, dan penyakit Sjögren, di mana gambaran klinikal yang sama berkembang dengan latar belakang gangguan autoimun.

gambaran klinikal. Manifestasi patologi adalah pelbagai, yang ditentukan oleh gabungan perubahan s/f dengan kerosakan pada organ dan tisu lain (pencernaan, mata, kelenjar endokrin, sendi, tisu penghubung, dll.). Kepelbagaian ini juga bergantung pada peringkat proses (awal, dinyatakan secara klinikal, lewat) dan aktiviti kursus.

Pesakit mengadu mulut kering, keradangan berulang kelenjar parotid, kelemahan umum, keletihan. Kadang-kadang, kekeringan mata SO, fotofobia, perasaan pasir di mata diperhatikan terlebih dahulu, kemudian peningkatan dalam kelenjar parotid dan jarang - naik / h. Dalam kes ini, pesakit kadang-kadang mengatakan bahawa dia berdaftar dengan pakar reumatologi mengenai penyakit sendi, lupus erythematosus atau scleroderma.

Semasa pemeriksaan, kelenjar parotid semasa tempoh remisi sering membesar, padat, berubi, tidak menyakitkan. Kedua-dua kelenjar berpasangan biasanya terjejas. Kadang-kadang meningkat l / y. Bengkak kelenjar secara berkala berkurangan atau meningkat. Peningkatan dalam kelenjar parotid disertai dengan kemerosotan dalam kesejahteraan umum. Keterukan adalah teruk, dengan suhu badan yang tinggi, sakit teruk, pelepasan mukopurulen dari saluran. Perubahan dalam mukosa mulut adalah ciri-ciri xerostomia. Selepas keterukan berkurangan, yang sering berlaku di satu pihak, kelenjar tetap padat, bergelombang.

Dengan sialografi, rongga pelbagai saiz dengan kontur kabur ditentukan dalam kelenjar, imej parenkim tidak dikesan. Saluran kecil kelenjar adalah terputus-putus, tidak di mana-mana. Saluran parotid dan sub/h mempunyai kontur yang tidak rata. Ciri ciri ialah kekaburan kontur saluran, disebabkan oleh penembusan agen kontras ke dalam tisu interstisial.

Berdasarkan keputusan peperiksaan, dapat disimpulkan bahawa sialadenitis kronik dalam penyakit dan sindrom Sjogren sering berlaku sebagai parenkim.

Diagnostik. Kerosakan pada kelenjar air liur dalam penyakit dan sindrom Sjögren disahkan oleh data pemeriksaan pesakit (pengenalpastian tanda-tanda kerosakan mata, gangguan pencernaan, dll.).

Dalam sesetengah pesakit dengan sindrom "kering", fungsi peluh dan kelenjar sebum terganggu, kulit menjadi kering, mengelupas. Kadang-kadang hyposecretion kelenjar rahim dan faraj adalah mungkin, yang membawa kepada kekeringan CO, kolpitis. Semua pesakit menunjukkan peningkatan ESR, kadang-kadang leukositosis. Dalam kajian pecahan protein darah, hipergammaglobulinemia dikesan.

Sialadenitis kronik dalam penyakit dan sindrom Sjögren harus dibezakan daripada tumor, parenchymal kronik dan parotitis interstisial, dan sialodochitis kronik.

Rawatan penyakit dan sindrom perlu dijalankan di klinik reumatologi. Pakar reumatologi menetapkan terapi asas yang ditunjukkan untuk proses autoimun, bergantung kepada aktivitinya - ubat sitostatik, steroid dan anti-radang (prednisolone, plaquenil, brufen, sapicylates, metindol, dll.). Terapi pemulihan (multivitamin, retabolil, natrium nukleinat, dll.) ditunjukkan untuk semua pesakit.

Dalam rawatan parotitis kronik dan xerostomia dalam penyakit dan sindrom Sjögren, kesan tempatan pada s/f dan mukosa rongga mulut digunakan: dimexide, sekatan novocaine, kaedah fizikal, dsb.

Pencegahan dan prognosis. Langkah-langkah pencegahan termasuk kebersihan am dan peribadi. Pemerhatian dispensari dan pentadbiran berkala kompleks terapi ubat memastikan perjalanan proses yang menggalakkan, adalah mungkin untuk mencapai remisi jangka panjang penyakit, dan pesakit kekal sihat.

Di bawah kontraktur rahang, adalah kebiasaan untuk memahami pengurangan rahang yang berterusan atau separa, disebabkan oleh pertumbuhan cicatricial yang kuat yang terletak di kedua-dua tisu lembut kawasan perimaxillary dan di antara rahang bawah dan atas. Oleh itu, perjuangan menentang kontraktur harus terdiri terutamanya dalam pemusnahan parut ini.

Kontraktur yang timbul akibat pengurangan cicatricial rahang, kami takrifkan sebagai cicatricial. Dalam sesetengah kes, parut boleh bertukar menjadi lesi tulang. Kami menyifatkan pengurangan rahang yang berterusan sedemikian kepada kontraktur tulang. Kontraktur berterusan paling kerap berlaku selepas luka tembak, noma, tipus, stomatitis ulseratif dan proses keradangan lain, dengan bilangan kontraktur cicatricial yang jauh lebih besar, bilangan kontraktur tulang yang lebih kecil. Parut boleh menangkap kedua-dua membran mukus dengan lapisan submukosa, dan kulit dengan tisu subkutan.

Dengan kontraktur yang disebabkan oleh perubahan cicatricial dalam mukosa mulut dengan lapisan submukosa, selepas pengasingan parut, paling kerap terletak di dalam poket bukal dan lipatan peralihan, kecacatan yang begitu meluas kekal sehingga ia tidak boleh digantikan dengan menggerakkan tisu tempatan dan seseorang perlu mengambil jalan keluar. untuk cantuman kulit percuma.

Parut yang dipotong hendaklah sentiasa hilang, dan selalunya ia terbentang dari sudut mulut ke tepi hadapan cawangan menaik.

Tugas utama yang paling sukar ialah penetapan cantuman kulit selepas pembedahan di rongga mulut. Kaedah sedia ada untuk ini diterangkan oleh kami dalam bahagian "Pemindahan Kulit". Sisi negatif cantuman kulit bebas untuk menggantikan mukosa mulut dengan parut dalam adalah kedutan yang kuat pada kepak dan kesukaran untuk memperbaikinya di dalam mulut. Di samping itu, flap tidak mempunyai lemak, yang sangat penting untuk pipi.

Hussenbauer (Hussenbauer) mula-mula mencadangkan pada tahun 1887 untuk mengukir kepak seperti reben pada pipi, dengan pangkal di hadapan telinga dan, selepas pemotongan parut, bungkus kepak (dengan kontraktur dua hala) di dalam mulut dan kelimkannya di sana. kepada mukosa.

Rotter memotong kepak melintang pada permukaan dalaman bahu dan membawanya dengan tangannya ke pipi, di mana dia membuat hirisan menegak melalui hirisan di hadapan otot pengunyahan, yang melaluinya dia menarik kepak dan menjahitnya ke tepi mukosa selepas membedah parut.

Operasi sedemikian juga termasuk kaedah yang dicadangkan pada tahun 1920 oleh N. V. Almazova. Kelebihan kaedah ini, yang telah kami terangkan dalam bahagian Pemulihan Pipi, adalah, jika perlu, mukosa dan kulit boleh dipulihkan dengan satu kepak. Walau bagaimanapun, perlu diambil kira bahawa selepas pengasingan parut luas membran mukus dan kulit yang menyebabkan kontraksi, sukar untuk menggantikan kecacatan yang terhasil dengan kaedah di atas kerana kekurangan bahan plastik. Di samping itu, dengan semua kaedah ini, parut tambahan muncul di muka.

Dalam kes ini, kaedah terbaik dan paling mudah dilakukan untuk menghapuskan kontraktur ialah operasi menggunakan batang Filatov. Operasi melalui lesi di kawasan bukal dengan bantuan batang dibahagikan kepada tiga peringkat:

1) pembentukan batang Filatov;
2) melalui pembedahan parut, pemotongan dan penutupan permukaan luka yang terhasil dengan tangkai;
3) pemulihan kedua-dua lapisan pipi dengan batang.

Operasi dijalankan seperti berikut. Batang Filatov disediakan pada perut dan dipindahkan ke tangan. Selepas 2-3 minggu, parut dibedah melalui hirisan dari sudut mulut ke cawangan menaik, yang memastikan pembukaan penuh mulut. Selepas pembedahan parut, permukaan luka terbentuk di sepanjang garis pembedahan dan kecacatan melalui pipi, yang dikesan apabila mulut dibuka. Permukaan terdedah pada tepi kecacatan ditutup dengan menjahit mukosa dengan kulit. Kemudian, batang batang dipisahkan dari perut dan hujung batang dipotong kepada dua bahagian sepanjang 3-4 cm. Bahagian hujung batang ini dijahit ke tepi kecacatan pipi di kawasan itu. sudut antara rahang (Rajah 370). Selepas engraftment, batang dipotong dengan tangan dan dipotong sepanjang keseluruhannya di sepanjang rusuk atas dan bawah. Kemudian, tepi kecacatan pipi berstrata dan batang dijahit sepanjang keseluruhan pipi untuk membentuk lapisan dalam dan luar pipi.

Dalam sesetengah kes, walaupun pembedahan lengkap parut pipi, mulut sama ada tidak terbuka sama sekali, atau terbuka sebahagiannya. Sebabnya ialah, sebagai tambahan kepada pipi, parut boleh merebak ke atas di sepanjang dahan rahang bawah dan berfungsi sebagai lekatan antara proses coronoid di satu sisi dan tulang zigomatik dan lengkungan di sebelah yang lain. Kadangkala perekatan cicatricial seperti itu bertukar menjadi tulang (Rajah 371). Dalam kes sedemikian, selepas pembedahan pipi melalui hirisan, adalah perlu untuk menembusi raspator di sepanjang tepi anterior cawangan sehingga ke pangkal proses koronoid, tanggalkan periosteum dan resectnya.

Jika kontraktur disebabkan oleh perubahan cicatricial pada semua lapisan pipi sahaja, yang tidak mencapai sudut antara rahang, penghapusannya sangat dipermudahkan.

Kaki batang dijahit ke dalam kulit yang sihat di pipi di belakang parut. Apabila batang berakar, ia dipotong dengan tangan, dipotong di sepanjang tepi atas dan bawah, semua tisu parut pipi dipotong, dan batang dijahit ke tepi kecacatan yang terbentuk, dan bahagian dalam dijahit. ke membran mukus, dan bahagian luar ke kulit (Rajah 372).

Perekatan tulang boleh terbentuk di antara proses alveolar rahang bawah dan atas. Dalam kes ini, lekatan selepas pembedahan tisu lembut di atasnya perlu dibedah dengan pahat, dan tepinya dibandingkan dengan pemotong wayar (Rajah 373, a, b) dan membran mukus dijahit di atasnya. Sekiranya lekatan tulang menyambungkan cawangan dengan tubercle rahang atas, maka untuk menghilangkannya, perlu untuk mereseksi tepi anterior cawangan rahang bawah.

Sangat jarang, terdapat kes apabila, walaupun selepas reseksi cawangan anterior cawangan, mulut tidak terbuka. Ini berlaku apabila cawangan sepanjang keseluruhan lebar dipateri ke rahang atas. Di bawah keadaan sedemikian, untuk membuka mulut, perlu membuat osteotomi cawangan segera di bawah tapak lekatan (lihat "Ankylosis rahang"). Selepas pembedahan untuk kontraktur rahang, perlu berhati-hati menjalankan latihan terapeutik aktif dan pasif selama 3-4 bulan, walaupun dengan pembukaan mulut yang baik, untuk mengelakkan kambuh. Pesakit harus membuka mulutnya sebanyak mungkin 3-4 kali sehari selama 10-15 minit. Pada masa yang sama, adalah perlu untuk membuka mulut kepada kegagalan dengan pengembang mulut, skru kayu atau palam, iaitu, memohon semua jenis mekanoterapi. Anda juga boleh menggunakan peranti khas, contohnya, radas Darcissac (Rajah 374), Weinstein, Akhmedov.

Berikut adalah gambar pesakit yang dibedah kerana kontraktur berterusan pada rahang bawah. Pada rajah. 375 menunjukkan seorang pesakit, dengan parut rata pada membran mukus dan kulit yang tidak berubah, parut itu dipotong dan digantikan dengan kepak kulit bebas.

Pada rajah. 376 menggambarkan pesakit yang mengalami gabungan tulang (lihat Rajah 371.6) proses koronoid dengan tulang zigomatik. Operasi dilakukan dari sisi rongga mulut dengan hirisan di sepanjang tepi anterior cawangan rahang bawah. Proses coronoid telah direseksi melalui hirisan ini.

Pesakit, yang parutnya terletak di bahagian anterior pipi di kawasan sudut mulut, telah dibedah dengan hasil yang baik menggunakan kepak berganda mengikut A. E. Rauer (Rajah 377).

Faktor utama yang membawa kepada berlakunya kontraktur mandibular ekstra-artikular adalah: rawatan awal luka yang tidak betul, penetapan intermaxillary yang berpanjangan pada serpihan rahang, dan penggunaan latihan fisioterapi yang lewat. Pada masa yang sama, parut muncul di antara serpihan tulang rahang dan tisu lembut, mengehadkan pergerakan rahang bawah. Bergantung pada tisu mana yang terjejas (kulit, mukosa mulut atau otot), kontraktur adalah dermatogenik, multigenik, atau bercampur.

Selain itu, contracture boleh disebabkan oleh kerosakan pada sendi (arthrogenic contracture), yang sukar dirawat secara konservatif dan membawa kepada ankylosis. Akhirnya, terdapat kontraktur neurogenik (dengan kerosakan pada batang saraf), psikogenik, radang, yang cepat hilang selepas penghapusan penyusupan radang. Kontraktur mungkin disebabkan oleh kehadiran badan asing di kawasan otot.

Kontraktur ekstra-artikular dikaitkan dengan perubahan cicatricial di kawasan kumpulan otot yang mengangkat rahang bawah dan tisu lembut rongga mulut. Mereka dibahagikan kepada temporo-koronari, zygomatic-koronari, zygomatic-rahang dan intermaxillary. Dua kumpulan pertama kontraktur cicatricial (temporo-coronal dan zygomatic-coronal) memerlukan campur tangan pembedahan. Tulang pipi dan kontraktur intermaxillary dihapuskan dengan kaedah rawatan berfungsi - latihan fisioterapi.

B. N. Bynin membahagikan kontraktur ekstra-artikular rahang kepada dua kumpulan utama - cicatricial dan refleks-otot. Yang pertama dikaitkan dengan parut tisu lembut, yang secara mekanikal menghalang pergerakan rahang bawah, dan oleh itu boleh dipanggil mekanikal. Yang terakhir timbul secara refleks disebabkan oleh kesan rangsangan pada radas reseptor, yang membawa kepada hipertensi otot. Pembahagian kontraktur ekstra-artikular yang berasal dari tembakan adalah kepentingan klinikal untuk tujuan diagnosis dan rawatan, kerana pencegahan dan rawatan kontraktur ini adalah berbeza. Mengikut tahap pembukaan mulut, kontraktur ekstra-artikular dibahagikan kepada teruk (membuka mulut sehingga 1 cm), sederhana (dengan 1-2 cm) dan ringan (sehingga 3 cm).

Dalam sesetengah kes, hipertensi otot berubah menjadi kontraktur yang berterusan dengan manifestasi patologi dalam otot dalam bentuk perubahan cicatricialnya. Proses ini dicirikan oleh ketegaran otot pengunyahan yang mengangkat rahang bawah. Dengan kontraktur otot yang berterusan, rawatan konservatif (mekano dan fisioterapi) atau pembedahan boleh digunakan. Yang terakhir disyorkan untuk perubahan patologi yang berterusan dalam otot temporal dan terdiri daripada reseksi proses coronoid atau memotong otot masseter dan pterygoid medial dari tempat melekatnya ke rahang bawah sekiranya berlaku perubahan cicatricial.

Mekanoterapi untuk kontraktur rahang

Cara paling mudah untuk membuka mulut mekanikal ialah gabus, baji kayu dan getah, kon dengan benang skru, yang dimasukkan di antara gigi untuk masa yang lebih lama (2-3 jam). Walau bagaimanapun, ubat-ubatan ini adalah kasar, bukan fisiologi dan selalunya mengakibatkan kerosakan periodontal pada gigi individu dan oklusi gigi. Hasil terbaik dicapai dengan peranti berdasarkan prinsip pergerakan aktif dan pasif rahang, disebabkan oleh daya tarikan elastik atau proses kenyal. Buat pertama kalinya alat sedemikian dicadangkan oleh Darcisac. Peranti ini digunakan untuk ankylosis sendi temporomandibular selepas operasi untuk mencipta sendi palsu. Tayangan untuk pembuatan radas diambil di atas meja operasi selepas osteotomi, apabila mulut pesakit terbuka luas. Kesulitan alat ini terletak pada fakta bahawa pembuatannya hanya mungkin dengan kesan rahang. Dengan pembukaan mulut yang terhad, penyingkiran kesan adalah amat sukar.

Baru-baru ini, beberapa peranti standard baru telah dicadangkan, berdasarkan penggunaan pergerakan aktif dan pasif rahang bawah (A. A. Limberg, I. M. Oksman) (Rajah 243). Kelebihan peranti ini ialah ia adalah standard (tidak perlu melakukan cast pada rahang) dan boleh digunakan dalam bentuk kontraktur rahang yang teruk. Mereka menghantar tekanan ke seluruh gigi dan, yang paling penting, membolehkan anda melakukan senaman aktif-pasif (membuka dan menutup rahang). Mekanoterapi perlu dijalankan selepas prosedur fisioterapeutik (sollux, penyinaran ultraviolet, mandi mulut terma, terapi parafin, elektroforesis, dll.). Keputusan yang baik diberikan dengan mandian elektrik di seluruh kawasan muka, diikuti dengan mekanoterapi. Mekanoterapi juga boleh digunakan untuk microstomy untuk meregangkan parut dan memulihkan mobiliti tisu lembut kawasan mulut, yang mana peranti khas dengan daya tarikan elastik digunakan. Kebanyakan kecacatan ini, bagaimanapun, memerlukan campur tangan pembedahan (penyingkiran parut dan pembedahan plastik tisu lembut) diikuti dengan penggunaan latihan fisioterapi.

Latihan terapi pertuturan untuk mengembangkan kontraktur rahang. Untuk pencegahan kontraktur, adalah berguna untuk menggabungkan gimnastik maksilofasial dengan latihan terapi pertuturan. Kaedah ini juga boleh digunakan untuk merawat kontraktur pada peringkat awal. Ia termasuk satu siri latihan untuk otot muka, dinding rongga mulut dan lidah, yang terlibat dalam pembentukan bunyi, tindakan mengunyah dan menelan.

nasi. 243. Radas untuk mekanoterapi dengan kontraktur rahang.

a - menurut Limberg; b - mengikut Daricsac; c - menurut Oksman; d - menurut Ezhkin; e — radas untuk mekanoterapi dengan sudut mulut.

Latihan dipilih supaya setiap latihan berikutnya termasuk yang sebelumnya dan menyatukannya. Latihan pertama - pembentukan bunyi "a" - terdiri daripada pembukaan mulut yang sangat perlahan dengan beban atau ketegangan yang meningkat secara konsisten sehingga mulut terbuka ke had dan rasa sakit dirasai. Ini diikuti dengan kenaikan perlahan rahang bawah dengan penurunan beransur-ansur dalam beban kehendak sehingga gigi ditutup. Pergerakan ini menggerakkan kumpulan otot mengunyah yang mengambil bahagian dalam pergerakan rahang bawah ke arah menegak semasa pembentukan bunyi "a" dan tindakan mengunyah. Selebihnya latihan terdiri daripada mengulang yang sebelumnya dan mereka bentuk bunyi lain - menggerakkan otot muka dan mengunyah untuk mereka bentuk bunyi "s", "y", "e". Pesakit secara konsisten melakukan setiap latihan ini 5-6 kali setiap sesi pada selang beberapa saat. Keadaan yang diperlukan - urutan penggunaan latihan dan membawanya kepada penampilan kesakitan. Kesakitan hilang selepas usaha dikeluarkan. Latihan dilakukan di hadapan cermin selepas ditunjukkan oleh ahli terapi pertuturan.

Kontraktur sendi temporomandibular adalah pengurangan rahang pelbagai etiologi, sehingga imobilitas lengkap rahang bawah.

Penguncupan keradangan (trismus) berlaku dengan kerengsaan langsung dan refleks radas yang berkaitan dengan pemuliharaan otot pengunyahan (kerengsaan sakit dari tumpuan keradangan).

Terdapat tiga darjah kontraktur keradangan. Pada tahap pertama, pembukaan mulut sedikit terhad dan mungkin dalam 3-4 cm antara permukaan pemotongan gigi tengah atas dan bawah; dalam kes kedua, terdapat sekatan pembukaan mulut dalam 1-1.5 cm; pada yang ketiga - mulut terbuka kurang daripada 1 cm.

Rawatan kontraktur keradangan dikurangkan kepada penghapusan proses keradangan. Sekiranya akses kepada pembukaan fokus purulen dalam rongga mulut adalah mustahil, adalah perlu untuk mengeluarkan kekejangan otot pengunyahan dengan menyekat cawangan motor cabang ketiga saraf trigeminal mengikut Bershe-Dubov. Dengan tempoh proses keradangan dengan pengurangan rahang selama lebih daripada 2 minggu, fisioterapi dan latihan terapeutik ditunjukkan.

Kontraktur cicatricial berlaku disebabkan oleh perubahan cicatricial dalam tisu yang mengelilingi rahang bawah. Ini berlaku apabila

proses ulseratif-nekrotik dalam rongga mulut (noma, komplikasi selepas demam merah, kepialu, dekompensasi kardiovaskular), proses khusus kronik (sifilis, tuberkulosis, actinomycosis), luka bakar haba dan kimia, trauma (termasuk selepas pembedahan untuk membuang jinak dan malignan tumor). Penyembuhan luka dengan niat sekunder membawa kepada pembentukan tisu parut, diwakili oleh serat kolagen, yang secara praktikal tidak meregangkan. Ini membawa kepada ubah bentuk tisu dan organ.

Terdapat kontraktur dermatogenik, desmogenik (tisu penghubung), miogenik, mukosogenik dan tulang.

Gambar klinikal dicirikan oleh pengurangan rahang I, II, III darjah. Parut dermatogenik dan mukosogenik, serta parut yang menggantikan kecacatan melalui, ditentukan secara visual, dalam - melalui palpasi. Pergerakan kepala artikular dipelihara (goyang kecil dan pergerakan sisi rahang bawah).

Rawatan kontraktur cicatricial boleh menjadi konservatif, menggunakan parafin, pyrogenal, terapi tisu mengikut V.P. Filatov, lidase, repidase, hidrokortison, terapi vakum, ultrasound, laser helium-neon, dll. Matlamat utama rawatan konservatif adalah untuk mencegah perkembangan hyalinosis gentian kolagen. Rawatan ini berkesan untuk parut segar dan "muda" yang berumur tidak melebihi 12 bulan. Dalam kes lain, rawatan pembedahan ditunjukkan. Intervensi pembedahan terdiri daripada membedah parut, mengeluarkan tisu parut dan menggantikannya dengan tisu lain.

Untuk mengelakkan berulangnya kontraksi cicatricial selepas campur tangan pembedahan, adalah perlu untuk menjalankan latihan terapeutik, termasuk mekanoterapi.

pengenalan

Bab 1. Kajian literatur 8

1.1 Anestesia tempatan dalam pergigian 8

1.2. Komplikasi semasa bius tempatan 16

1.2.1. Beberapa aspek istilah 26

1.3. Peranan pembuktian topografi dan anatomi dalam anestesia dalam pergigian 30

bab 2 Bahan dan kaedah 37

2.1 Ciri-ciri bahan anatomi dan kaedah penyediaan makro berlapis 37

2.2 Bahan dan kaedah penyelidikan eksperimen 41

2.3 Pencirian bahan klinikal 42

2.3.1 Kaedah klinikal 43

2.3.2 Kaedah sinaran 45

2.3.3 Pengurusan pesakit 47

Bab 3 Hasil kajian sendiri 51

3.1 Anatomi topografi ruang pterygo-maxillary semasa anestesia cabang ketiga saraf trigeminal 51

3.2 Keputusan kajian rintis 69

3.3 Kaedah pengubahsuaian anestesia mandibula 88

Bab 4 Diagnosis dan rawatan pesakit dengan kontraktur selepas suntikan rahang bawah 89

Bab 5. Perbincangan hasil penyelidikan dan kesimpulan sendiri 107

Rujukan 124

Pengenalan kepada kerja

Perkaitan topik. Anestesia tempatan dalam pergigian kini boleh dianggap sebagai satu disiplin pergigian yang berasingan. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, anestesia telah dan kekal sebagai salah satu masalah yang paling penting, baik dalam pergigian am dan dalam bahagian peribadinya. Kembali pada tahun 1981, atas inisiatif Profesor V.F. Rudko di Kongres Doktor Pergigian All-Union menerima pakai program saintifik yang komprehensif "Pembangunan, penambahbaikan dan pelaksanaan dalam amalan kaedah untuk memerangi kesakitan dalam rawatan penyakit pergigian" .

Anestesia tempatan telah, sedang dan akan menjadi kaedah utama bius dalam amalan pergigian. Sudah berlalu apabila doktor pada temu janji pergigian tidak dapat menawarkan pesakit melegakan kesakitan yang mencukupi. Walau bagaimanapun, setelah menyelesaikan beberapa masalah, doktor gigi yang berlatih mendapat yang sama sekali berbeza. Pasaran bekalan yang besar dalam pasaran anestesiologi pergigian telah mewujudkan kesukaran tertentu dalam pelaksanaan pelepasan sakit yang mencukupi.

Tempat istimewa di antara mereka diduduki oleh komplikasi yang bersifat iatrogenik.
Menganalisis komplikasi, kita boleh menyimpulkan bahawa ia berdasarkan
latihan profesional yang tidak mencukupi, formal, kadangkala cuai
sikap terhadap pesakit. Skop yang luas dan kualiti penyampaian yang lebih baik
penjagaan pergigian, pembangunan dan pelaksanaan selanjutnya dalam amalan
pemulihan pesakit pergigian diletakkan sebelum

klinik pergigian menjalankan tugas baru untuk pemeriksaan mendalam menyeluruh terhadap tisu dan organ rongga mulut, kawasan maxillofacial dan keadaan umum badan. Setiap tahun, kaedah diagnostik dan rawatan baharu diperkenalkan ke dalam amalan pergigian. Dalam sains pergigian, hala tuju penting ialah mencari kaedah diagnosis dan rawatan baharu. Tetapi, walaupun terdapat peningkatan dalam diagnosis dan rawatan gigi, kesilapan masih dilakukan yang membawa kepada pelbagai komplikasi.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, anestesia tempatan dalam pergigian telah menjadi meluas. Dan dalam hal ini, bilangan pesakit dengan pelbagai komplikasi selepas anestesia tempatan telah meningkat secara mendadak. Penggunaan bius tempatan yang meluas semasa pelbagai prosedur pergigian telah menyebabkan peningkatan mendadak dalam bilangan pesakit yang mengalami kontraktur selepas suntikan pada rahang bawah.

Kontraktur selepas suntikan rahang bawah dicirikan oleh sekatan pembukaan mulut yang berterusan. Hari ini, masalah pelanggaran tajam pergerakan rahang bawah yang berlaku semasa anestesia konduksi rahang bawah tetap relevan. Biasanya komplikasi ini berlaku pada pesakit yang menjalani anestesia konduksi cawangan ketiga saraf trigeminal. Sebagai peraturan, hampir semua pesakit mempunyai sejarah melegakan kesakitan yang lemah dan percubaan berulang pada anestesia.

Soalan-soalan ini secara praktikal tidak didedahkan dalam kesusasteraan. Terdapat hipotesis yang berbeza dan hanya beberapa penulis yang menanganinya.

Kejahilan masalah ini dalam kesusasteraan, pendekatan yang berbeza untuk rawatan komplikasi yang muncul semasa anestesia tempatan, menekankan perkaitan kerja.

Tidak ada konsensus mengenai mekanisme berlakunya kontraktur selepas suntikan extra-artikular mandibula, yang juga menimbulkan kekeliruan ke dalam taktik rawatan pesakit tersebut.

Pengetahuan tentang mekanisme berlakunya kontraktur selepas suntikan rahang bawah akan membantu pencegahan tepat pada masanya dan rawatan komplikasi yang baru muncul.

TUJUAN KAJIAN: Meningkatkan keberkesanan anestesia tempatan pada pesakit pergigian melalui pencegahan dan rawatan komplikasi tempatan yang tepat pada masanya, berdasarkan pengenalan

mekanisme perkembangan mereka dengan bantuan kajian anatomi dan eksperimen.

Untuk mencapai matlamat ini, tugas-tugas berikut telah diselesaikan:

1. Tentukan hubungan antara jarum suntikan dan struktur ruang pterygo-maxillary semasa anestesia konduksi cabang ketiga saraf trigeminal dan, berdasarkan kajian topografi dan anatomi, kenal pasti struktur anatomi yang tertakluk kepada kecederaan.

2. Menjelaskan tindak balas tisu otot kepada pengenalan pelbagai
penyelesaian anestetik dalam eksperimen.

3. Tentukan mekanisme untuk perkembangan kontraktur selepas suntikan
rahang bawah selepas bius cabang ketiga saraf trigeminal pada
berdasarkan data yang diperoleh semasa anatomi dan eksperimen
penyelidikan.

4. Ubah suai teknik bius mandibula untuk
pencegahan kontraktur selepas suntikan rahang bawah.

5. Membangunkan algoritma untuk langkah diagnostik yang dijalankan
pesakit dengan kontraktur selepas suntikan rahang bawah pada peringkat
diagnosis.

6. Membangunkan kaedah untuk merawat pesakit selepas suntikan
kontraktur rahang bawah, berdasarkan mekanisme yang dikenal pasti
perkembangan komplikasi anestesia tempatan ini.

NOVELTI SAINTIFIK

Buat pertama kalinya, sifat trauma pada tisu ruang pterygo-maxillary dengan jarum semasa jenis pengaliran anestesia cabang ketiga saraf trigeminal telah dikaji, yang dinyatakan dalam kerosakan mekanikal mereka dengan pembentukan pendarahan, hematoma, atau pengenalan anestetik ke dalam ketebalan tisu otot. Ia telah ditetapkan bahawa pada

pengenalan anestetik ke dalam otot, nekrosis berlaku di kawasan pengenalannya, yang dikaitkan dengan kehadiran vasoconstrictor dalam komposisi ubat.

Buat pertama kalinya, mekanisme untuk pembangunan selepas suntikan
kontraktur rahang bawah disebabkan oleh mekanikal
kecederaan pada tisu ruang pterygo-maxillary

jarum suntikan, sekiranya berlaku pelanggaran teknik anestesia, dengan pembentukan pendarahan, hematoma dan / atau pengenalan anestetik dengan vasoconstrictor ke dalam otot, yang membawa kepada pembentukan proses pelekat dengan pembentukan seterusnya parut dalam tisu ruang pterygo-maxillary dan ditunjukkan oleh pelanggaran tajam julat gerakan rahang bawah.

Buat pertama kalinya, kaedah yang diubah suai untuk menjalankan

anestesia mandibular, yang memastikan pencegahan komplikasi yang mungkin, dan berdasarkan ciri-ciri struktur anatomi kawasan anestesia, yang meminimumkan trauma pada tisu ruang pterygo-maxillary.

Buat pertama kalinya, algoritma langkah diagnostik berdasarkan kaedah penyelidikan klinikal dan radiologi telah dibangunkan, yang menyediakan diagnosis kontraktur selepas suntikan rahang bawah.

Buat pertama kalinya, kaedah kompleks untuk rawatan pesakit dengan kontraktur selepas suntikan rahang bawah telah dibangunkan, bergantung pada tempoh mendapatkan bantuan perubatan dan keterukan perubahan dalam tisu ruang pterygo-maxillary.

KEPENTINGAN PRAKTIS Algoritma untuk mendiagnosis kontraktur selepas suntikan rahang bawah telah dibangunkan, yang membolehkan pengesanan tepat pada masanya komplikasi anestesia tempatan ini, berdasarkan data klinikal dan radiologi dan diagnosis pembezaan mandatori. Untuk aplikasi praktikal, kaedah telah dibangunkan untuk rawatan pesakit dengan

kontraktur selepas suntikan rahang bawah, bergantung pada tempoh mendapatkan bantuan perubatan dan keterukan perubahan dalam tisu ruang pterygo-rahang.

Berdasarkan penentuan mekanisme terjadinya kontraktur selepas suntikan rahang bawah semasa anestesia pengaliran cawangan ketiga saraf trigeminal, kaedah anestesia mandibular yang diubah suai telah dibangunkan, yang memastikan trauma minimum pada tisu pterygo- ruang rahang.

PERUNTUKAN UTAMA UNTUK PERTAHANAN

Kontraktur selepas suntikan rahang bawah adalah komplikasi anestesia tempatan yang berlaku apabila teknik untuk menjalankan jenis pengaliran anestesia cawangan ketiga saraf trigeminal dilanggar.

Kecederaan pada struktur ruang pterygo-maxillary dengan pembentukan pendarahan dan hematoma dan / atau pengenalan anestetik ke dalam ketebalan tisu otot mewujudkan keadaan untuk perkembangan proses pelekat dalam tisu kawasan ini, yang membawa kepada kepada pembentukan parut dan perkembangan kontraktur selepas suntikan tambahan artikular rahang bawah, yang ditunjukkan oleh pembukaan mulut had volum yang berterusan.

Kaedah rawatan untuk pesakit yang mengalami kontraktur selepas suntikan rahang bawah bergantung pada masa permulaan langkah terapeutik dan keterukan perubahan dalam tisu ruang pterygo-rahang.

Anestesia tempatan dalam pergigian

Masalah kesakitan dan perjuangan menentangnya semasa campur tangan perubatan adalah setua sejarah umat manusia. Untuk menghilangkan atau melegakan kesakitan yang berlaku semasa pelbagai manipulasi, doktor telah mencuba sejak zaman awal perubatan. Jadi, Hippocrates digunakan untuk tujuan ini mandrake (tumbuhan pantai Mediterranean), di India dan China purba, candu dan rami India digunakan. Dia menggunakan helah lain, selalunya agak cerdik. Jadi, beberapa doktor gigi mempunyai pembantu yang mencubit pesakit semasa cabut gigi. Satu jenis kesakitan ditindas, seolah-olah, kesakitan yang lain.

Kaedah kuno diketepikan, kita boleh mengatakan bahawa perjuangan menentang kesakitan telah dinobatkan dengan kejayaan sebenar selepas percubaan pertama menggunakan anestesia dengan nitrous oksida dan eter. M.A. Gubin et al. menulis: “Perkembangan pesat sains semula jadi telah menentukan penemuan dan penghasilan oksigen tulen dan nitrus oksida. Dalam keadilan, perlu diperhatikan bahawa eter pertama kali ditemui pada tahun 1200 oleh R. Momeus. Pada masa yang sama, V. Kordtsi mensintesis eter daripada alkohol dan asid sulfurik. Pada tahun 1680, E. Boyle sekali lagi "menemui" eter. Secara beransur-ansur, eter dan nitrus oksida mula diperkenalkan ke dalam amalan perubatan dalam satu bentuk atau yang lain. Tetapi lebih kerap eksperimen ini tidak disedari dan tidak mempunyai kesan yang signifikan terhadap perkembangan pembedahan dan perubatan secara umum. Adalah diketahui bahawa pengalaman pertama menggunakan anestesia eter adalah milik W. Crawford, yang pada Januari 1842 menggunakannya semasa operasi pengekstrakan gigi. Walau bagaimanapun, ini diumumkan hanya pada tahun 1849. Buat pertama kalinya, eter untuk bius semasa pengekstrakan gigi digunakan oleh doktor gigi Morton (1 Ogos dan 30 September 1846). Demonstrasi awam pertama anestesia eter juga diadakan oleh Morton pada 16 Oktober 1846. Operasi pengekstrakan gigi pertama di bawah bius eter telah dijalankan oleh I. Robertson dan F. Butt pada tahun 1846, dan kemudian jenis anestesia ini mula diperkenalkan secara tidak tertahankan di hampir semua klinik Eropah dalam apa jua kepentingan.

P.Yu. Stolyarenko menulis: "Permulaan era anestesia tempatan dikaitkan dengan pengeluaran kokain tulen (dari daun pokok renek Erythulon Coca) di makmal ahli kimia Vetre dan pelajarnya A. Nishanna. Tidak lama kemudian terdapat laporan mengenai kesan anestetik ubat ini pada membran mukus (Shtroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, dll.). Kemungkinan kajian menyeluruh mengenai tindakan fisiologi dan penggunaan klinikal kokain sebahagian besarnya didorong oleh ciptaan A. Wood dan G. Pravacele (1855) picagari dan F. Rind (1848) jarum berongga. Selanjutnya, penemuan kesan analgesik kokain oleh V.K. Anrep (1880) dan A. Kollyar (1884), serta penubuhan kemungkinan menyuntik dengan jarum berongga, yang sebelum ini dicadangkan oleh A. Wood (1853), disediakan syarat untuk anestesia tempatan dan serantau. W.Halstead (1884) menggunakan kokain untuk menyekat batang saraf semasa pengekstrakan gigi. Oberst (1888) meletakkan asas untuk anestesia tempatan konduktif (dipetik dalam Farr, 1923)".

Seperti yang anda ketahui, ubat-ubatan yang boleh menghilangkan sensitiviti reseptor dan menghalang pengaliran sementara melalui alat aferen saraf periferal di tapak penggunaannya, tanpa mematikan atau mengganggu kesedaran dan pemikiran, dipanggil anestetik tempatan, atau anestetik tempatan.

Kajian struktur kimia kokain menunjukkan bahawa ia adalah ester metilekgonin dan kumpulan benzena. Atas dasar ini, kira-kira 60 anestetik tempatan moden telah disintesis, termasuk novocaine, dicaine, sovkaine, lidocaine, dan kemudian trimecaine, pyromecaine, rihlocaine, marcaine, dll.

Pengalaman dekad pertama penggunaan anestesia tempatan adalah nilai yang luar biasa, meyakinkan pakar bedah yang mengamalkan bahawa adalah mungkin untuk melakukan operasi tanpa kesakitan. Kelemahan anestesia kokain yang didedahkan terus merangsang pencarian cara untuk mengoptimumkan kaedah anestesia tempatan. Sejak akhir abad ke-19, ubat anestetik tempatan baru telah diperkenalkan ke dalam amalan pergigian - ini adalah eikain, holocaine, aminin, orthofoin, anezol, stowain dan lain-lain.

Nama ahli kimia Alfred Eingorn (1856-1917) dikaitkan dengan era baru dalam anestesia tempatan. Pada tahun 1904 dia mensintesis anestetik asas baru siri eter - procaine, yang mula dihasilkan di bawah nama - novocaine. Merit utama pengenalan novocaine ke dalam amalan klinikal adalah milik pakar bedah Jerman terkenal Heinrich Braun. Didapati bahawa novocaine memberikan kesan anestetik tempatan sementara dan kurang toksik daripada kokain, tidak menyebabkan pergantungan dadah. Permulaan era novocaine bermula, menggantikan kokain daripada amalan perubatan. Teknik anestesia tempatan yang dibangunkan pada suku kedua abad ke-19 menggunakan kokain (intrapulpal, suntikan intraseptal, pelbagai jenis anestesia penyusupan) telah menemui aplikasi yang meluas apabila menggunakan novocaine.

Gubin et al.: "Dunia dan, sebahagian besarnya, pengalaman Eropah tentang anestesia tempatan dalam amalan pergigian terkumpul dalam karya saintis terkenal pada masa itu. Karya Guido Fischer mempunyai pengaruh yang sangat besar terhadap perkembangan dan mempopularkan kaedah anestesia tempatan dalam pergigian. Untuk tempoh dari 1912 hingga 1955. karya utamanya "Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde" telah dicetak semula tujuh kali dan mendapat pengiktirafan besar di banyak negara di dunia, termasuk Rusia.

Ia juga penting bahawa pada suku pertama abad ke-20, minat terhadap anestesia tempatan semakin meningkat dan tidak lagi terhad kepada analisis pengalaman menggunakannya dalam cabang perubatan pembedahan.

“Penyelidikan telah dijalankan dalam bidang fisiologi dan farmakologi kesakitan berkaitan dengan analgesia; tugas anestesia dipertikaikan; kepentingan diagnostik anestesia tempatan dinilai; analisis perbandingan kaedah anestesia telah dijalankan; mengkaji kesan anestesia novocaine pada darah periferi; bukti anatomi kaedah anestesia tempatan telah diberikan; mengkaji ciri-ciri penyembuhan luka selepas operasi di bawah anestesia tempatan; teknik anestesia tempatan yang lebih baik; komponen anestetik yang digunakan telah dinilai dan komplikasi dianalisis;”. .

Walaupun pencarian berterusan untuk kaedah dan cara melegakan kesakitan, anestesia tempatan menggunakan novocaine dalam pergigian pada suku kedua abad ke-20 secara beransur-ansur menjadi asas. Kerja-kerja kali ini terutamanya mencerminkan pengalaman terkumpul dalam anestesia cabang utama saraf trigeminal dalam pembedahan pergigian, dengan mengambil kira kajian topografi-anatomi dan eksperimen.

Bersama S.N. Weisblat, pengarang banyak artikel jurnal mengenai anestesia tempatan dalam pergigian (lebih daripada 30 daripadanya) dan yang mempunyai pengalaman peribadi yang luas, pada 30-an dan 40-an abad ke-20, pengarang lain secara aktif mengembangkan isu-isu anestesia tempatan dalam pergigian.

Adalah diketahui bahawa anestetik tempatan - dikain (tetracaine), anestezin, novocaine (procaine), lidocaine (xycaine), trimeca-pyromecaine, marcaine (bupivacaine), mepivacaine (carbocaine), dan lain-lain boleh menyebabkan pelbagai kesan sampingan, sering dikaitkan dengan rendah tindakan terapeutik latitud, fenomena intoleransi; beberapa ubat dalam kumpulan ini (novocaine, lidocaine, trimecaine) tidak selalu menyebabkan kesan analgesik dengan kedalaman dan tempoh yang mencukupi.

Ciri-ciri bahan anatomi dan kaedah penyediaan makro berlapis

Peningkatan mendadak dalam bilangan pesakit dengan kontraktur selepas suntikan tambahan artikular rahang bawah dalam beberapa tahun kebelakangan ini, serta kekurangan konsensus dalam kesusasteraan mengenai mekanisme kejadian dan perkembangan komplikasi ini semasa anestesia, membuat kami berfikir. tentang pelaksanaan kajian anatomi dan eksperimen.

Kami menjalankan kajian anatomi untuk mengkaji trajektori jarum suntikan semasa anestesia cabang ketiga saraf trigeminal dengan analisis sifat kerosakan tisu, dan untuk mengkaji ciri-ciri anatomi topografi kawasan anestesia.

Kajian anatomi yang bertujuan untuk mengkaji kesan merosakkan pembentukan anatomi dengan jarum suntikan semasa anestesia cawangan ketiga saraf trigeminal belum dikenal pasti dalam kesusasteraan yang ada.

Di samping itu, dalam kajian ini, kami mengkaji ciri-ciri struktur topografi dan anatomi ruang pterygo-maxillary untuk kemungkinan pendedahan mekanisme untuk perkembangan kontraktur rahang bawah selepas anestesia pengaliran cawangan ketiga saraf trigeminal. .

Pengetahuan tentang mekanisme perkembangan kontraktur akan menyumbang kepada pencegahan tepat pada masanya dan rawatan yang betul terhadap komplikasi yang telah timbul.

Kajian topografi dan anatomi telah dijalankan di Jabatan Pembedahan Pembedahan dan Anatomi Topografi Akademi Perubatan Moscow. MEREKA. Sechenov (ketua jabatan prof. Nikolaev A.V.) dan di jabatan patoanatomi Institut Penyelidikan Perubatan Kecemasan yang dinamakan sempena. N.V. Sklifosovsky (ketua Prof. Titova G.P.).

Kerja itu diperkenalkan dalam dua arah: yang pertama - kajian anatomi kawasan dalam muka di kawasan anestesia; yang kedua ialah mengkaji trajektori jarum suntikan semasa pelbagai jenis anestesia cabang ketiga saraf trigeminal dengan kaedah intraoral dan sifat kerosakan pada tisu ruang pterygo-maxillary dalam kes ini. Untuk tujuan ini, suntikan dibuat mengikut jenis anestesia mandibular dan torusal dengan agen kontras. Larutan alkohol 1% hijau terang digunakan sebagai agen kontras.

Untuk menggambarkan tisu ruang pterygo-maxillary, separa koronari dengan hirisan anterior, berbentuk kolar dan intraoral digunakan.

Pada bahagian pertama kajian, kajian anatomi topografi dalam bidang anestesia telah dijalankan. Untuk ini, pendekatan separa koronari unilateral digunakan: hirisan dibuat pada kulit dan fascia temporal-parietal ke tahap fascia temporal di rantau temporal dan topi keledar aponeurotik dibedah dalam unjuran jahitan koronal. Fascia temporoparietal, serta serabut saraf dan saluran yang melaluinya, ditarik balik bersama dengan kepak kulit. Detasmen tumpul di kawasan ini dilakukan hingga ke satu titik kira-kira 2 cm di atas gerbang zigomatik, di mana garis lekatan dua helaian fascia temporal terletak. Tisu adipos temporal dangkal telah diasingkan, ketebalannya ditentukan, dan jaluran agen kontras dikesan. Selanjutnya, hirisan diteruskan melalui lembaran dalam fascia temporal, proses temporal gumpalan lemak bukal (benjolan Bish) ditemui, dan coretan agen kontras dikesan. Periosteum gerbang zigomatik telah dibedah dan dibawa ke hadapan sebagai satu kepak dengan kepingan cetek fascia temporal dalam, fascia temporo-parietal yang mengandungi radas neurovaskular dan kulit.

Seterusnya, lengkungan zigomatik telah direseksi untuk gambaran visual perjalanan otot temporal dan perlekatannya pada rahang bawah. Otot pengunyah dibedah dan diketepikan. Kemudian, osteotomi mandibula dilakukan di kawasan sudut dan badan mandibula dan dengan itu mendapat akses ke ruang pterygo-mandibular.

Pada bahagian kedua permulaan kajian kami, anestesia dilakukan mengikut jenis anestesia mandibular dan torusal, dengan agen kontras. Selanjutnya, dengan menggunakan akses intraoral, kami mengkaji sifat kerosakan tisu dalam varian yang berbeza dari sisipan jarum.

Dengan akses intraoral, membran mukus di kawasan suntikan dipotong berlapis-lapis, melalui lapisan nipis otot bukal dan tisu lemak. Kemudian, dengan cara yang tumpul, mereka pergi jauh ke dalam ruang pterygo-maxillary, ke dalam tisu lemaknya. Kesinambungan tisu adiposa dalam ruang pterygoid temporal telah diasingkan, dan ketebalannya ditentukan. Pembentukan anatomi dan tisu ruang pterygo-maxillary telah diasingkan dan dibedah, yang diwarnai dengan agen kontras. Kesukaran akses intraoral adalah mustahil untuk memberikan anestesia dan memerhatikan perjalanan jarum pada masa yang sama.

Untuk mengesan laluan jarum secara visual semasa satu atau lain jenis anestesia cawangan ketiga saraf trigeminal, akses seperti kolar digunakan. Akses ini disediakan oleh hirisan di sepanjang garis klavikel, secara subkutan mencapai tepi rahang bawah. Pada masa yang sama, otot-otot lantai bawah diafragma mulut, maxillary-hyoid dan geniohyoid, kemudian otot pterygoid medial dieksfoliasi dan dengan itu mencapai ruang pterygo-maxillary, di mana ia adalah mungkin untuk menggambarkan zon laluan jarum semasa anestesia.

Anatomi topografi ruang pterygo-maxillary semasa anestesia cawangan ketiga saraf trigeminal

Oleh itu, berdasarkan kajian kami, didapati bahawa apabila menjalankan jenis pengaliran anestesia saraf alveolar bawah, adalah mungkin untuk mencederakan pelbagai formasi anatomi: tendon otot temporal, otot pterygoid medial, ligamen sphenomandibular, berkas neurovaskular memasuki kanal rahang bawah, plexus vena pterygoid, arteri maxillary, dan lain-lain, yang boleh menyumbang kepada pembentukan hematoma dalam ruang pterygo-maxillary. Data-data ini boleh dianggap sebagai salah satu faktor mekanisme yang mungkin untuk perkembangan kontraktur selepas suntikan extra-artikular mandibula.

Ia juga boleh diandaikan bahawa satu lagi faktor yang mungkin dalam mekanisme perkembangan contracture mungkin akibat daripada pengenalan larutan anestetik ke dalam ketebalan otot pterygoid medial, terutamanya jika teknik anestesia dilanggar. Kami memerhatikan kes-kes penembusan jarum ke dalam ketebalan otot dalam kajian kami.

Seperti yang anda ketahui, anestetik moden yang digunakan dalam amalan pergigian mengandungi vasokonstriktor dalam kepekatan yang agak tinggi. Menurut kesusasteraan dan dalam kajian anatomi kami, kami telah menunjukkan bahawa otot pterygoid medial mempunyai bekalan darah yang banyak dan rangkaian anastomosis yang padat.

Dengan pengenalan anestetik dengan vasokonstriktor ke dalam ketebalan otot, kapal boleh kekejangan. menyebabkan tapak nekrosis di zon suntikan jenis "serangan jantung".

Apakah peranan anestetik yang disuntik ke dalam otot, bolehkah anestetik dengan vasokonstriktor menyebabkan nekrosis otot striated?

Ini adalah soalan yang kami tanyakan kepada diri sendiri semasa menjalankan kajian eksperimen terhadap tikus. Dalam kesusasteraan, terdapat laporan nekrosis kawasan otot pterygoid medial dengan suntikan anestetik secara tidak sengaja ke dalam otot.

Anestetik moden mengandungi vasoconstrictor (epinephrine, norepinephrine, dll. pada dos 1:100,000 dan 1:200,000), yang memanjangkan tindakan anestetik bersama-sama dengan pentadbiran. Kesan ini berlaku akibat kekejangan vaskular di kawasan pentadbiran ubat, yang seterusnya, boleh menyebabkan nekrosis di kawasan di mana larutan anestetik dimendapkan.

Untuk tujuan ini, kami menjalankan eksperimen ke atas 24 tikus makmal putih. Anestetik disuntik ke dalam otot berjalur kaki kanan tikus. Anestesia datang dalam 3-4 minit, menampakkan dirinya dalam bentuk mematikan kaki dari tindakan berjalan. Dalam siri eksperimen pertama, apabila fakta kemungkinan kesan merosakkan anestetik dengan vasoconstrictor pada tisu otot ditentukan, kami memperoleh keputusan berikut.

3 jam selepas suntikan 0.9 ml lidocaine dengan adrenalin secara histologi mendedahkan tanda-tanda edema intermuskular dan intramuskular dengan penceraian dan pemecahan gentian otot. Pada masa yang sama, jaluran melintang gentian telah hilang, tetapi nukleus pyknotic kekal. Dengan pewarnaan bahagian MSB khas, tanda-tanda kerosakan pada gentian otot lebih jelas kelihatan daripada kontraksi kontraktur fokus kepada yang nekrobiotik dengan ketiadaan lengkap visualisasi jaluran melintang gentian dan nekrosis pembekuan gentian otot individu (Rajah 26 a, b). Di antara berkas gentian otot dalam lapisan tisu penghubung adalah arteri dan urat berdarah penuh, serta batang saraf. Pendarahan perivaskular fokus merebak antara gentian otot individu. Perimysium dan endomisium tidak terdapat dalam tisu penghubung edematous.

3 hari selepas suntikan lidocaine 0.9 ml dengan adrenalin, secara histologi dalam tisu otot, bidang besar nekrosis lengkap otot berjalur kelihatan dengan tanda-tanda keradangan penandaan dalam bentuk penghijrahan leukosit tersegmentasi ke dalam tisu nekrotik (Rajah 27 a). ). Bersama-sama dengan penghijrahan leukosit melalui ruang intermuskular, penembusan fibroblas dan monosit berlaku dengan pemisahan gentian otot menjadi serpihan dengan penggantian separa atau lengkap oleh tisu penghubung multiselular muda mereka. Dalam tisu penghubung subfascial terdapat limfoid meresap, penyusupan histiocytic. Vena dan saluran arteri kecil adalah sederhana pletorik dan dengan pendarahan perivaskular fokus. Di antara infiltrat radang padat perimysium, terdapat batang saraf yang kecil dan lebih besar dengan tanda-tanda edema intraneural (Rajah 75 b).

Secara histologi, 3 jam selepas suntikan intramuskular 0.9 ml Ultracaine Ds forte, tisu otot menunjukkan tanda-tanda edema, plethora vaskular dengan focal perivaskular dan pendarahan intramuskular. Gentian otot di seluruh dengan perubahan nekrobiotik meresap akibat pengecutan kontraktur sarkoplasma, pemadaman lengkap jalur melintang dan fuchsinophilia meresap sambil mengekalkan nukleus gentian otot. Perubahan ini mencirikan nekrosis yang tidak lengkap, apabila nukleus dipelihara, dan sitoplasma tertakluk kepada perubahan distrofik yang teruk, yang membawa bukan sahaja kepada pelanggaran fungsi kontraktil serat, tetapi juga kepada nekrosisnya.

Diagnosis dan rawatan pesakit dengan kontraktur selepas suntikan rahang bawah

Dalam tajuk topik penyelidikan disertasi, bulatan pesakit sudah ditakrifkan - pesakit dengan komplikasi selepas anestesia konduksi di rahang bawah. Sebagai sebahagian daripada kajian kami, pesakit yang mempunyai masalah dengan fungsi normal fungsi pengunyahan telah diperiksa selepas anestesia cabang ketiga saraf trigeminal. Malangnya, tiada kekurangan pesakit. Semua pesakit yang diperiksa disatukan oleh satu perkara: lawatan ke doktor gigi, anestesia yang tidak berjaya pada percubaan pertama, percubaan berulang, kadang-kadang berulang untuk bius, dan akibatnya, penampilan sekatan dalam membuka mulut selepas beberapa hari.

Pada masa yang sama, hampir semua pesakit menyatakan bahawa anestesia telah dijalankan dengan penyelesaian anestetik moden menggunakan teknologi carpool. Sekarang pada temujanji pergigian, bius besar-besaran dengan karpul dengan kandungan vasoconstrictor yang tinggi adalah perkara biasa. Kebanyakan pesakit, pada hari ke-2-3 dari penampilan sekatan pembukaan mulut, sebelum datang kepada kami, berulang kali beralih kepada pakar yang melakukan prosedur pergigian ke atas mereka dengan aduan sekatan pembukaan mulut. Walau bagaimanapun, hanya 5 pesakit telah ditetapkan langkah terapeutik atas sebab ini (Jadual 5).

Daripada 36 pesakit yang diperhatikan di TsNIIS, 31 tidak menerima sebarang cadangan daripada doktor yang merawat mengenai komplikasi yang telah timbul dan diberi jaminan bahawa ini adalah fenomena sementara yang akan berlalu dengan sendirinya, dalam masa beberapa hari. Prosedur fisioterapeutik telah ditetapkan kepada 5 pesakit oleh doktor yang hadir.

Pada pesakit dengan kontraktur selepas suntikan pada rahang bawah, gejala utama adalah pembukaan mulut yang terhad. Gejala ini juga boleh berlaku dalam penyakit lain dan juga menjadi yang utama, oleh itu, pada semua pesakit dengan aduan pembukaan mulut yang terhad, diagnosis pembezaan dijalankan dengan beberapa penyakit. Penyakit-penyakit ini termasuk: 1. proses keradangan dalam ruang selular kawasan maxillofacial (alur maksila-lingual, perifarinks, pterygo-maxillary, kawasan masseterial dan fossa infratemporal dan pterygopalatine); 2.penyakit onkologi; 3. patologi sendi temporomandibular (TMJ).

Diagnosis pembezaan adalah berdasarkan kaedah pemeriksaan klinikal. Apabila menjelaskan aduan dan anamnesis penyakit, ciri-ciri perjalanan penyakit, yang membawa kepada kemunculan sekatan dalam membuka mulut (peningkatan suhu badan, bengkak pada tisu lembut muka, sakit dan penyinarannya, dll.), telah dijelaskan secara terperinci. Untuk mengecualikan keradangan dalam ruang selular kawasan maxillofacial, mereka diperiksa dan dipalpasi. Semasa palpasi, perhatian khusus diberikan kepada pengenalpastian titik yang menyakitkan, kehadiran edema, penyusupan dan nodus limfa yang diperbesarkan dalam tisu maxillary. Ketiadaan tanda-tanda klinikal ciri proses keradangan memungkinkan untuk mengecualikan jenis patologi ini sebagai punca batasan pembukaan mulut yang sedia ada.

Disebabkan fakta bahawa dalam penyakit onkologi lantai mulut dan akar lidah, salah satu gejala adalah batasan pergerakan rahang bawah, adalah perlu untuk memeriksa tisu penyetempatan ini untuk mengesan kehadiran. ulser atau lesi mukosa.

Untuk mengecualikan patologi dari sisi TMJ, sebagai tambahan kepada kaedah penyelidikan klinikal, kaedah X-ray semestinya digunakan. Kaedah sinar-X membolehkan kami bukan sahaja menilai keadaan unsur-unsur tulang artikulasi dalam keadaan rehat dan dengan jumlah maksimum pembukaan mulut, tetapi juga untuk mengenal pasti kehadiran osifikasi dalam ruang pterygo-rahang atau lekatan tulang bahagian atas. dan rahang bawah, yang boleh berlaku dengan kontraktur ekstra artikular selepas suntikan pada rahang bawah. Sebagai tambahan kepada kaedah sinar-X semata-mata, kami juga menggunakan kaedah penyelidikan sinaran (MRI, ultrasound). Walau bagaimanapun, kami boleh menyatakan bahawa kaedah penyelidikan ini tidak dapat menambah maklumat yang diperoleh dengan kaedah X-ray, dan selepas beberapa kajian kami meninggalkannya.

Oleh itu, selepas pemeriksaan klinikal dan radiologi terperinci pesakit dan diagnosis pembezaan, diagnosis kontraktur extra-artikular selepas suntikan pada rahang bawah telah ditubuhkan.

Bergantung pada keparahan perubahan dalam ruang pterygo-maxillary, yang dikesan secara radiografi, dua varian perjalanan penyakit boleh dibezakan:

1. Kontraktur, di mana secara radiologi tiada kawasan osifikasi dalam ruang pterygo-maxillary di kawasan anestesia.

2. Kontraktur, di mana kawasan osifikasi jelas kelihatan di ruang pterygo-maxillary di kawasan anestesia.

Rawatan pesakit dengan kontraktur selepas suntikan tambahan artikular rahang bawah adalah berdasarkan pembahagian pesakit di atas kepada 2 kumpulan, bergantung kepada perubahan radiografi dalam tisu ruang pterygo-rahang.