Penjagaan kejururawatan untuk pesakit yang mengalami kecederaan otak traumatik. Pematuhan dengan arahan doktor yang merawat adalah salah satu tugas penjagaan kejururawatan.Algoritma penjagaan kejururawatan untuk gegaran otak.

Algoritma untuk menyediakan penjagaan kecemasan:

Menilai keadaan mangsa:

Jika dia sedar: atas arahan, pindahkan dia ke atas pengusung di belakangnya, letakkan bulatan kasa kapas atau bantal di bawah kepalanya (angkat kepalanya 10°) atau gunakan splint pengangkutan untuk kepalanya.

Jika tidak sedarkan diri: periksa patensi saluran pernafasan atas, dan jika perlu pulihkannya, letakkan dalam kedudukan sisi yang stabil.

Sapukan sejuk ke kepala anda.

Semasa pengangkutan, pantau keadaan pesakit (tekanan darah, nadi, kadar pernafasan) setiap 10 minit. Masuk ke jabatan neurosurgikal.

Semua pesakit dengan TBI, kecuali kecederaan tisu lembut, dimasukkan ke hospital di jabatan neurosurgikal, kerana mereka memerlukan rawatan khusus. Peranan besar diberikan kepada rawatan konservatif, di mana penjagaan kejururawatan adalah amat penting.

Jururawat menyediakan:

Pematuhan pesakit dengan rehat tidur yang ketat dari 10-14 hari hingga beberapa minggu, bulan (bergantung kepada keparahan kerosakan); pemanjangan tidur fisiologi, pentadbiran aminazine, diphenhydramine seperti yang ditetapkan oleh doktor.

Menjalankan terapi dehidrasi: pentadbiran larutan hipertonik (40% glukosa, 10% natrium klorida, 25% magnesium sulfat) dan diuretik (Lasex, Manitol) di bawah kawalan diuresis. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, hormon dan penyekat ganglion telah digunakan untuk terapi dehidrasi.

Menyediakan pesakit untuk tusukan lumbar: jururawat menjalankan perbualan individu untuk melegakan tekanan psiko-emosi; menyediakan medan pembedahan di kawasan lumbar; sehari sebelum dia memberikan enema pembersihan, dan sebelum tusukan mengingatkan pesakit tentang keperluan untuk mengosongkan pundi kencing untuk mengelakkan paresis sfinkter rektum dan pundi kencing. 10-15 minit sebelum prosedur, larutan efedrin 5% atau larutan kafein 20% diberikan untuk mencegah hipotensi.

Pencegahan jangkitan sekunder dalam kecederaan kepala terbuka: pentadbiran antibiotik, dan dalam kes patah tulang pangkal tengkorak, tambahan perubahan harian turunda dalam saluran pendengaran luaran atau saluran hidung anterior. Dilarang membilas rongga hidung dan telinga! Turundas diperkenalkan oleh tamponade ringan.

Rawatan simptomatik: pentadbiran analgesik untuk sakit kepala; amidopyrine dengan analgin pada suhu tinggi seperti yang ditetapkan oleh doktor.

Terapi infusi: pentadbiran intravena campuran litik gabungan, larutan natrium hidroksibutirat 20% untuk bentuk TBI yang teruk (kontusi otak).

Menjaga orang yang sakit tenat: menggunakan pek ais ke kepala pada hari-hari pertama; memberi makan pesakit (diet tanpa garam dengan sekatan cecair); prosedur kebersihan; penjagaan kateter (subclavian, urinary) dan trakeostomi; pencegahan radang paru-paru.

Pemantauan berterusan keadaan pesakit: pengukuran tekanan darah, nadi, kadar pernafasan, suhu badan, keseimbangan air.

Penjagaan kejururawatan untuk pesakit dengan TBI dalam tempoh selepas operasi.

Selepas kraniotomi, pengangkutan dari bilik operasi, pemindahan pesakit ke gurney, dan kemudian ke katil perlu dilakukan dengan berhati-hati. Seseorang harus menyokong kepala mereka dengan kedua-dua tangan.

Jururawat, atas cadangan doktor, memastikan kedudukan di atas katil, dengan mengambil kira lokasi operasi yang dilakukan. Sekiranya pesakit dibedah semasa duduk (fossa tengkorak posterior), maka kedudukan separuh duduk selama 4-6 jam, kemudian di sisinya, sedikit pusingkan pesakit ke perutnya. Selepas trephination peti besi tengkorak, kedudukan adalah di belakang atau di sebelah bertentangan dengan sisi operasi.

Jururawat sentiasa memantau bacaan monitor supaya tidak terlepas pernafasan dan serangan jantung. Memantau keadaan murid dan melaporkan perubahan kepada doktor. Selepas extubation, pesakit perlu diberi seteguk air untuk menentukan keupayaan untuk menelan. Dalam kes paresis unilateral saraf pharyngeal, minta pesakit untuk tersenyum atau membuka giginya untuk menentukan sisi lesi, dan periksa tindakan menelan dalam kedudukan di sisi yang sihat. Sehingga refleks menelan dipulihkan, diet seimbang diberikan melalui tiub nasogastrik. Jika refleks batuk terjejas, lakukan sanitasi pokok trakeobronkial dengan mematuhi peraturan asepsis (sanitasi berasingan dengan kateter pakai buang). Selepas trephination tengkorak, pembalut aseptik pelbagai lapisan digunakan, yang diamankan dengan pembalut pembalut - "topi". Jururawat sentiasa memantau pembalut, menghalangnya daripada basah, dan segera menyediakan pembalut instrumental untuk mencegah jangkitan sekunder. Ingat! Semasa berpakaian, seorang pembantu harus membetulkan kepala pesakit.

Jururawat mengawal kencing, membuang air besar, memastikan pencegahan gangguan trofik, radang paru-paru dan menjalankan prosedur kebersihan.

RANCANGAN PELAJARAN TEORI

Tarikh: mengikut kalendar dan rancangan tematik

Bilangan jam: 4

Subjek: VI/VII-3 KECEDERAAN OTAK KRANIO TERTUTUP. PATAH PERANGKAT DAN PANGKAL TENGKORAK

Jenis sesi latihan: pelajaran mempelajari bahan pendidikan baharu

Jenis sesi latihan: ceramah, perbualan, cerita

Matlamat latihan, pembangunan dan pendidikan:

Pembentukan: pengetahuan tentang sesuatu topik.

Soalan:

- Ciri-ciri anatomi dan fisiologi kepala.

TBI. Punca. Klasifikasi, gejala umum.

- TBI tertutup: gegaran, lebam, mampatan otak; klinik, prinsip diagnosis, penyediaan penjagaan primer di peringkat prahospital, prinsip rawatan, penjagaan. Organisasi proses kejururawatan.

- Lebam pada tisu lembut kepala. Patah dan terkehel rahang bawah. Patah tulang peti besi dan pangkal tengkorak. Punca, gambaran klinikal, prinsip diagnosis, penyediaan penjagaan primer di peringkat prahospital, prinsip rawatan, penjagaan. Organisasi proses kejururawatan.

Pembangunan: kesedaran, pemikiran, ingatan, pertuturan, emosi, kehendak, perhatian, kebolehan, kreativiti.

Asuhan: perasaan dan kualiti personaliti (miologi, emosi, estetik, buruh).

Hasil daripada penguasaan bahan pendidikan, pelajar harus: memperoleh pengetahuan teori tentang sesuatu topik.

Sokongan logistik untuk sesi latihan: pembentangan, jadual 118-123

Hubungan antara disiplin dan intradisiplin: anatomi, fisiologi, traumatologi, farmakologi.

Kemas kini konsep dan definisi berikut: Kecederaan otak trauma. Gegaran otak. Hematoma intrakranial. kraniotomi.

KEMAJUAN KELAS

1. Momen organisasi dan pendidikan: menyemak kehadiran untuk kelas, penampilan, peralatan perlindungan, pakaian, membiasakan diri dengan rancangan pengajaran - 5 minit .

2. Tinjauan pelajar - 10 minit .

3. Membiasakan diri dengan topik, soalan, menetapkan matlamat dan objektif pendidikan - 5 minit:

4. Penyampaian bahan baharu (perbualan) - 50 minit

5. Membetulkan bahan - 5 minit :

6. Refleksi - 10 minit.

7. Kerja rumah - 5 minit . Jumlah: 90 minit.

Kerja rumah: , ms 19-22; , ms 517-523; ,

kesusasteraan:

1. L.I. Kolb et al. Buku teks: "Pembedahan persendirian."

5. I.R. Gritsuk “Pembedahan”

2. L.I. Kolb et al. Buku teks: "Kejururawatan dalam pembedahan."

4. Bengkel: "Pembedahan dalam ujian dan tugasan"

6. Laman web: www.site

7. Laman web peribadi guru: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 KECEDERAAN OTAK KRANIO

CIRI-CIRI ANATOMI DAN FISIOLOGI STRUKTUR TENGKORAK

Ciri anatomi utama tengkorak adalah rongga tertutup dengan dinding tegar. Oleh kerana itu, tindak balas biasa terhadap kerosakan tisu lembut adalah bengkak, yang membawa kepada mampatan otak, yang memerlukan campur tangan pembedahan segera.

I. Tengkorak otak

1. Pangkalan Bahagian dalam tengkorak diwakili oleh 3 fossa tengkorak:

fossa tengkorak anterior

Fossa tengkorak tengah (bukaan berikut terbuka: saluran optik, fisur orbital inferior, foramina bulat, bujur dan spinous. Melalui bukaan ini rongga tengkorak berkomunikasi dengan persekitaran.)

Fossa kranial posterior (cerebellum, medulla oblongata)

Jika otak rosak akibat edema, medulla oblongata boleh terjepit ke dalam foramen magnum, yang boleh menyebabkan kematian, kerana semua pusat penting berada di medulla oblongata.

2. Rahang atas, tulang sphenoid, tulang depan, dan tulang etmoid mengandungi sinus udara dan dilapisi dengan membran mukus. Jika sinus udara rosak melalui lubang di pangkal tengkorak, jangkitan meninges dan bahan otak mungkin berlaku, diikuti dengan perkembangan meningitis atau abses otak.

3. Di dalam otak, dura mater membentuk sinus medula vena (sinus kavernosus dan sinus sagital adalah yang paling penting)

4. Kehadiran dalam otak meninges (dura, arachnoid, lembut, yang terlibat dalam metabolisme dan merupakan sebahagian daripada penghalang darah-otak) adalah perlindungan imunologi kompleks otak daripada bahan toksik, bakteria dan virus.

5. Kehadiran topi keledar aponeurotik pada tengkorak, yang membawa kepada kemungkinan luka kulit kepala.

6. Innervation yang kaya dan bekalan darah ke kepala membawa kepada percanggahan antara rupa luka dan keadaan pesakit.

7. Kehadiran otot muka membawa kepada luka ternganga di muka.

8. Kehadiran anastomosis pada katil vena muka dan otak boleh menyebabkan trombosis sinus serebrum dan kematian.

Pangkal tengkorak, pandangan dalaman:

1. fossa kranial anterior

23. Fossa kranial tengah

20. Fossa kranial posterior

18. Foramen magnum

11. Piramid tulang temporal

II. Tengkorak muka– bekas untuk deria: penglihatan, bau, bahagian awal sistem pencernaan dan pernafasan.

Berpendidikan tidak berpasangan tulang:

Rahang bawah

Vomer (bahagian tulang septum hidung)

Tulang hyoid

Berpasangan:

Rahang atas

Tulang palatine

Turbinat inferior

Tulang hidung

Tulang lacrimal

Tulang pipi

Ciri anatomi utama otak, menjejaskan kejadian, perjalanan dan hasil kecederaannya, sifat penjagaan perubatan, serta akibatnya, adalah bahawa otak terletak di tengkorak (tulang) yang tegar, yang tidak membenarkan isipadunya berubah semasa bengkak disebabkan oleh kecederaan.

PUNCA KECEDERAAN OTAK TRANO

Sebab-sebab ini adalah jelas. Ini adalah pukulan dengan objek tumpul berat ke otak (kebanyakannya) atau pada tengkorak muka (kurang kerap). Asal: kemalangan jalan raya, jatuh dari ketinggian ke permukaan keras, pencerobohan.
KLASIFIKASI

Mengikut keadaan kulit:

TBI tertutup

Buka TBI

Mengikut keadaan meninges:

Menembusi

Tidak menembusi

TBI tertutup – gegaran, lebam, mampatan. Ini adalah kerosakan pada kepala tanpa melanggar integriti kulit atau kerosakan pada tisu lembut kepala tanpa kerosakan pada aponeurosis.

Buka TBI – gegaran, lebam, mampatan, luka tisu lembut, patah peti besi tengkorak, patah pangkal tengkorak. Kerosakan pada tisu lembut kepala, aponeurosis, patah tulang pangkal tengkorak, disertai dengan kerosakan pada sinus udara.

Dengan TBI terbuka, terutamanya menembusi, terdapat keadaan untuk jangkitan otak dan membrannya.
Buka TBI:

1.tidak menembusi - tanpa kerosakan pada dura mater.

2. menembusi – dengan kerosakan pada dura mater.
Bentuk klinikal TBI:

1. Gegaran

2. Lebam otak

3. Mampatan otak
Klasifikasi mengikut keterukan TBI:

TBI ringan: gegaran otak, lebam ringan

TBI sederhana: lebam otak sederhana, mampatan otak kronik dan subakut

TBI yang teruk: lebam otak yang teruk, mampatan akut otak akibat hematoma intrakranial.

Pandangan umum pesakit dengan TBI

SIMPTOM KLINIKAL

goncang otak - kecederaan otak traumatik tanpa kerosakan anatomi yang jelas.

Merujuk kepada TBI ringan. Adalah dipercayai bahawa dengan gegaran otak tidak ada kerosakan pada struktur anatomi otak, tetapi hanya gangguan fungsi otak. Tetapi kita hanya bercakap tentang kerosakan anatomi. Terdapat kerosakan pada peringkat selular dan molekul. Ini bercakap tentang relativiti pembahagian sedemikian. Dikategorikan sebagai gejala serebrum umum, yang utama yang membolehkan kami membuat diagnosis ialah:
1. kehilangan kesedaran jangka pendek dari beberapa saat hingga 20 minit;
2. amnesia retrograde - kehilangan kesedaran akibat peristiwa sebelum saat kecederaan;
3. loya, muntah tunggal;
Di samping itu, sakit kepala, pening, tinnitus, mengantuk, sakit apabila menggerakkan bola mata, tindak balas autonomi termasuk berpeluh, dan nystagmus mungkin semasa peperiksaan.

Diagnostik:

1. Pemeriksaan klinikal + pemeriksaan oleh pakar oftalmologi (mata fundus) dan pakar neurologi (diagnostik neurologi topikal)

2. Kaedah peperiksaan tambahan:

X-ray tengkorak dalam 2 unjuran

Echoencephalography (untuk mengecualikan mampatan otak)

Rawatan:

Walaupun gegaran otak adalah TBI ringan, pesakit perlu dimasukkan ke hospital, kerana kadang-kadang mampatan otak berlaku di bawah samaran gegaran. Tingkah laku dan keadaan pesakit selanjutnya tidak dapat diramalkan. TBI ringan mungkin menjadi teruk dari semasa ke semasa. Rawatan dijalankan di jabatan neurosurgikal atau pembedahan tulen.

Destinasi:

Rehat katil yang ketat

Analgesik bukan narkotik secara intravena

Antihistamin

Terapi dehidrasi

vitamin B

Jika perlu, ubat penenang (sedatives)

kecederaan

Lebam otak ialah kecederaan traumatik pada bahan otak daripada kecil (pendarahan kecil, bengkak) kepada teruk (melepuh, tisu hancur) yang sudah disertai dengan perubahan anatomi dalam tisu otak. Oleh itu gejala neurologi fokus.

Terdapat 3 darjah keterukan:

- cahaya: kehilangan kesedaran sehingga 1 jam, gejala serebrum sederhana (amnesia, loya, muntah, sakit kepala, pening). Gejala fokus muncul: gangguan pergerakan, sensitiviti). Dicirikan oleh gangguan pertuturan dan penglihatan, paresis otot muka, lidah, nystagmus, anisocoria. Tekanan cecair serebrospinal meningkat.

- ijazah purata: kehilangan kesedaran sehingga beberapa jam, sakit kepala, muntah berulang, gangguan mental, bradikardia, peningkatan tekanan darah, suhu badan gred rendah, takipnea, gejala fokus - nystagmus, anisocoria, gangguan oculomotor, paresis anggota badan, gangguan sensitiviti, peningkatan serebrospinal tekanan bendalir. Lebam sederhana sering disertai dengan patah tulang pangkal dan peti besi tengkorak, serta pendarahan subarachnoid.

- tahap teruk: kehilangan kesedaran dari beberapa jam hingga beberapa minggu, gejala fokus dinyatakan (nystagmus, anisocoria, paresis, gangguan oculomotor), gejala batang otak dinyatakan - hipertermia, bola mata terapung, tonik nistagmus skala besar, gangguan irama pernafasan, bradikardia, peningkatan tekanan darah , tindak balas pupil terjejas kepada cahaya, ketiadaan atau penurunan refleks menelan. Tekanan cecair serebrospinal yang mengalir keluar dalam aliran meningkat dengan ketara (bukannya kekerapan 1 titis sesaat) semasa tusukan lumbar, keadaan umum adalah sangat teruk, sawan, kencing tidak sengaja, buang air besar tidak sengaja mungkin, dan kematian adalah mungkin.

Diagnostik:

1. Pemeriksaan klinikal

2. Kaedah diagnostik tambahan:

Tusukan lumbar

Echoencephalography

X-ray tengkorak dalam 3 unjuran (terutama apabila terdapat kecurigaan patah tulang pangkal tengkorak)

3. pemeriksaan oleh pakar oftalmologi (mata fundus), pakar neurologi (diagnostik neurologi topikal)

Rawatan:

Ijazah ringan (lihat rawatan gegaran otak) + ubat yang meningkatkan peredaran mikro dan peredaran otak (trental, caventon, aminophylline). Terapi dehidrasi (20% glukosa - 400 ml, magnesium sulfat 25% - 5 ml, insulin 24 unit - semuanya diberikan secara intravena).

Untuk lebam otak sederhana hingga teruk:

1. pentadbiran ubat-ubatan yang meningkatkan sifat rheologi darah (reopoliglucin, lonceng, asid askorbik, heparin).

2. ubat antihipoksik (natrium hidroksibutirat, seduxen)

3. antispasmodik (papaverine 2%, nosh-pa 2%)

4. ubat-ubatan yang meningkatkan peredaran otak (Caventon, Trental, aminophylline).

5. perencat protease (kontrik)

6. ubat nootropik (nootropil, aminalon)

7. antibiotik untuk tujuan profilaksis (ceftriaxone, tienam)

8. campuran litik (diphenhydramine+pipalfen+aminazine)

9. terapi dehidrasi (40% glukosa 40-60 ml, 30% urea 100 ml, 20% manitol 30-40 ml, Lasix)

10. glikosida jantung (strophanthin dan corglycon tidak lebih daripada 1 ml pada 5% glukosa dengan asid askorbik dan insulin).

Patah pangkal tengkorak

Sekiranya ia hadir, lebam otak hampir selalu berlaku. Sekiranya garis patah melalui salah satu sinus udara, maka patah sedemikian dianggap terbuka.

Patah terbuka adalah yang paling berbahaya kerana jangkitan otak dan meninges melalui lubang di fossa tengkorak tengah adalah mungkin.

Klinik patah tengkorak asas (foto):

Kebocoran cecair serebrospinal bercampur dengan darah dari hidung atau saluran telinga (rhinorrhea - kebocoran cecair serebrospinal dari hidung, otorrhea - dari telinga).

Untuk menentukan liquorrhea, UJIAN DOUBLE SPOT dilakukan (di tengah serbet kain kasa terdapat bintik kuning cecair serebrospinal, dan di sepanjang pinggir serbet kain kasa terdapat rim coklat darah bocor).

Dengan patahnya piramid tulang temporal atau badan tulang, liquorrhea tersembunyi adalah mungkin: kemasukan cecair serebrospinal ke dalam nasofaring dan menelannya, gejala cermin mata (hematomas paraorbital), gejala Betla (pendarahan dalam kawasan mastoid) - berlaku dengan patah badan tulang utama atau piramid tulang temporal.

Gejala cermin mata dan gejala Bell tidak muncul serta-merta, tetapi selalunya 6-24 jam dari saat kecederaan.

Kerosakan pada saraf kranial - saraf pendengaran, muka dan glossopharyngeal paling kerap rosak.

Diagnosis patah asas tengkorak:

1. Pemeriksaan klinikal

2. Kaedah peperiksaan tambahan:

X-ray dalam 3 unjuran

Echoencephalography

imbasan CT

Pengimejan resonans magnetik nuklear (NMRI)

Rawatan bergantung kepada sama ada kecederaan itu ringan atau teruk.

Mampatan

Mampatan otak adalah kecederaan traumatik pada otak dengan perubahan anatomi kasar di dalamnya, digabungkan dengan mampatannya (hipertensi).
P sebab:

Patah tengkorak tertekan

Fokus penghancuran otak semasa memar otak dan, sebagai akibatnya, edema radang dalam fokus ini;
- hematoma intracerebral

Hidromas subdural (pengumpulan cecair serebrospinal di bawah dura mater)

Pneumoensefali

Tumor, abses otak.

Mampatan akut otak - tidak lebih daripada 24 jam berlalu dari saat kecederaan ke pemeriksaan.

Mampatan subakut - tidak lebih daripada 14 hari berlalu dari saat kecederaan kepada pemeriksaan.

Penyebab mampatan yang paling biasa ialahkecederaan kepala yang teruk dan hematoma intracerebral

Triad gejala Ciri-ciri hematoma intrakranial:

1. Kehadiran selang cahaya (selepas 1 kehilangan kesedaran, terdapat tempoh masa sebelum kehilangan kesedaran berulang dan tempoh ini boleh berlangsung dari beberapa jam hingga 14 hari, lebih kerap 2 hari.

2. Hemiparesis homolateral ialah pelebaran pupil pada sisi mampatan.

3. Hemiparesis kontralateral ialah paresis anggota badan pada sisi yang bertentangan dengan punca mampatan.

Gejala lain mampatan otak:

Pergolakan psikomotor

Muntah berulang

Nystagmus sapuan besar

Pergolakan psikomotor secara beransur-ansur digantikan oleh kelesuan, mengantuk, koma

Gangguan batang otak: bradikardia, hipertensi, sawan, gangguan irama pernafasan, kadangkala tekanan darah menurun.

Rawatan mampatan otak:

Lihat rawatan lebam otak yang teruk + kraniotomi pembedahan.

Ciri Ciri-ciri kursus klinikal kecederaan otak pada zaman kanak-kanak Tidak jarang tiada simptom neurologi yang ketara pada masa pemeriksaan, hanya beberapa jam selepas kecederaan otak ringan. Dalam manifestasi klinikal, kecederaan otak traumatik pada kanak-kanak mempunyai beberapa perbezaan yang ketara daripada orang dewasa. Mereka disebabkan, pertama sekali, oleh ciri-ciri anatomi dan fisiologi zaman kanak-kanak, seperti:

Ketidaksempurnaan proses pengerasan tengkorak,

Ketidakmatangan tisu otak

Labiliti sistem vaskular.

Semua fakta di atas mempengaruhi gambaran klinikal trauma pada kanak-kanak, yang ditunjukkan dalam perkara berikut:

Nilai relatif maklumat anamnesis,

Kehilangan kesedaran pada masa kecederaan sangat jarang berlaku pada kanak-kanak kecil, dan pada kanak-kanak yang lebih tua ia berlaku dalam 57% kes,

Ketidakjelasan dan oleh itu subjektiviti dalam tafsiran gambaran neurologi,

Kesan simptom neurologi,

Keutamaan simptom serebrum umum berbanding yang fokus,

Ketiadaan gejala meningeal pada kanak-kanak kecil dengan pendarahan subarachnoid,

Jarang relatif hematoma intrakranial,

Lebih kerap daripada pada orang dewasa terdapat edema serebrum,

Regresi gejala neurologi yang baik.

Atas cadangan M.M. Sumerkina, adalah dinasihatkan untuk membahagikan kanak-kanak kepada tiga kumpulan umur, di mana setiap satu gejala dan perjalanan kecederaan adalah lebih kurang sama. Yang pertama dari 0 hingga 3 tahun, yang kedua 4-6 tahun, yang ketiga termasuk kanak-kanak usia sekolah.

KAEDAH TINJAUAN

Kaedah klinikal kajian untuk TBI:

1. Sejarah perubatan (jika mangsa tidak sedarkan diri, maka sejarah perubatan dikumpulkan daripada pekerja perubatan, saksi mata, dan pegawai polis).

2. Penentuan keadaan fungsi penting (patensi saluran pernafasan atas, tahap kesedaran, keadaan sistem pernafasan, kulit, aktiviti kardiovaskular, suhu)

3. Pemeriksaan, palpasi (apabila memeriksa kepala, kami memberi perhatian kepada integriti kulit, kehadiran ubah bentuk, hematoma paraorbital di kawasan mastoid. Pada palpasi - kehadiran sakit tempatan, crepitus serpihan tulang, crepitus subkutaneus di kawasan itu kelopak mata atas dan dahi).

4. Penilaian status neurologi:

Penilaian kesedaran mengikut skala Glasgow, mengkaji fungsi 12 pasang saraf kranial.

Penentuan isipadu pergerakan aktif dan pasif pada anggota badan.

Penentuan kekuatan dan nada otot anggota badan.

Kehadiran nystagmus dan anisocoria.

5. Perundingan dengan pakar oftalmologi (mata fundus) dan pakar neurologi (diagnostik neurologi topikal)

Kaedah Tambahan penyelidikan:

X-ray tulang tengkorak dalam 2 unjuran, jika patah tulang pangkal tengkorak disyaki dalam 3 unjuran.

Lumbar (ketuk tulang belakang) dengan pemeriksaan makmal cecair serebrospinal

Echoencephalography - untuk menentukan ketiadaan atau kehadiran anjakan struktur garis tengah otak

Electroencephalography membantu menentukan tahap kecergasan otak.

Rheoencephalography - penentuan fungsi vaskular serebrum.

Imbasan CT otak - penentuan kecederaan remuk dan kehadiran hematoma.

NMRI - penyetempatan hematoma, abses, kecederaan remuk yang lebih tepat.

Menilai keadaan pesakit dengan TBI memerlukan pengetahuan tertentu konsep neurologi:

1. Amnesia – hilang ingatan.

Retrograde - kehilangan ingatan untuk peristiwa trauma sebelumnya.

Antegrade – kehilangan ingatan untuk kecederaan dan peristiwa yang mengikutinya.

2. Gejala serebrum am:

Hilang ingatan

Hilang kesedaran

Pening

Loya

muntah

Fotofobia

Sakit di kawasan bola mata

3. Gejala meningeal:

Kekakuan leher

Tanda Kernig- simptom yang merupakan salah satu tanda penting dan awal kerengsaan meninges semasa meningitis, pendarahan di bawah membran dan beberapa keadaan lain.Gejala ini diperiksa seperti berikut: kaki pesakit, berbaring telentang, dibengkokkan secara pasif pada sudut 90° pada sendi pinggul dan lutut (fasa pertama kajian), selepas itu pemeriksa cuba meluruskan kaki ini pada sendi lutut (fasa kedua). Sekiranya pesakit mempunyai sindrom meningeal, adalah mustahil untuk meluruskan kakinya pada sendi lutut kerana peningkatan refleks dalam nada otot fleksor kaki; dengan meningitis, gejala ini adalah sama positif pada kedua-dua belah pihak. Pada masa yang sama, perlu diingat bahawa jika pesakit mempunyai hemiparesis pada sisi paresis akibat perubahan dalam nada otot, tanda Kernig mungkin negatif.

Gejala Brudzinski- sekumpulan gejala yang timbul akibat kerengsaan meninges. Mereka adalah salah satu daripada gejala meningeal dan boleh berlaku dengan beberapa penyakit.

Serlahkan:

Atas Simptom Brudzinski ialah membengkokkan kaki secara tidak sengaja dan menariknya ke arah perut apabila cuba melenturkan kepala secara pasif. Pertama kali diterangkan pada tahun 1909.

Purata(kemaluan) Simptom Brudzinski - apabila tekanan dikenakan pada pubis, kaki bengkok pada sendi pinggul dan lutut. Diterangkan pada tahun 1916.

Lebih rendah Gejala Brudzinski - apabila memeriksa gejala Kernig pada satu sisi, kaki yang lain, membongkok pada sendi lutut dan pinggul, ditarik ke arah perut. Diterangkan pada tahun 1908.

Buccal Gejala Brudzinski - apabila menekan pipi di bawah gerbang zygomatic, bahu pesakit secara refleks naik dan lengan pesakit bengkok pada sendi siku.

Meningkatkan kepekaan terhadap rangsangan visual dan pendengaran.

SKALA GLASGOW

Jumlah mata:

15 - kesedaran yang jelas

13-14 - pingsan (terkejut)

9-12 – pingsan (kekeliruan)

Kurang daripada 9 - koma (kurang kesedaran)

Gejala batang:

Bola mata terapung, nistagmus pelbagai tonik, pernafasan terjejas, menelan, dan termoregulasi.

Gejala fokus:

Paresis, lumpuh, gangguan deria, kehilangan penglihatan, pendengaran, motor dan afasia deria.

Hematoma epidural adalah pengumpulan darah di antara tulang peti besi tengkorak dan dura mater.

Hematoma subdural adalah pengumpulan darah di bawah dura mater.

Hematoma subarachnoid adalah pengumpulan darah antara arachnoid dan pia mater otak, akibat kerosakan pada pia mater dan bahan otak.

DIAGNOSTIK BERBEZApelbagai jenis TBI adalah amat penting untuk menentukan masa rawatan pesakit dalam dan pesakit luar, masa hilang upaya, meramalkan hasil bagi setiap kecederaan tertentu, mencegah akibat lewat TBI dan mengenal pasti kumpulan pesakit yang memerlukan rawatan pembedahan.

Mengambil kira hakikat bahawa sebahagian besar hematoma traumatik terbentuk dengan latar belakang lebam otak, peraturan asas untuk diagnosis pembezaan pelbagai jenis TBI hendaklah seperti berikut: setiap kali mendiagnosis gegaran otak, perlu mengecualikan lebamnya, dan setiap kali mendiagnosis gegaran otak, perlu mengecualikan hematoma intrakranial.

Diagnosis lebam serebrum jika tiada simptom fokal kerosakan kortikal perlu dibuat apabila kehilangan kesedaran berpanjangan, gejala serebrum umum dinyatakan dengan ketara dan berpanjangan, terdapat muntah berulang, amnesia, gejala meningeal, patah peti besi tengkorak. boleh dilihat pada x-ray, dengan tusukan lumbar dalam darah cecair serebrospinal. Darah dalam cecair serebrospinal dan kehadiran patah tulang tengkorak adalah simptom lebam otak yang tidak diragui. Itulah sebabnya radiograf tengkorak dalam dua unjuran mesti diambil untuk setiap pesakit dan tusukan lumbar mesti dilakukan pada sedikit pun syak wasangka lebam otak.

Ia sangat penting dalam setiap kes lebam otak untuk mengecualikan kemungkinan mampatan otak oleh hematoma intrakranial. Hematoma dicirikan oleh "jurang terang" (kehilangan kesedaran dua peringkat), peningkatan bradikardia, murid melebar di sisi hematoma, peningkatan tekanan dan darah dalam cecair serebrospinal, kesesakan dalam fundus. Perlu diingatkan bahawa "jurang cahaya", memperlahankan nadi dan pelebaran murid di sebelah hematoma (triad klasik Cushing hematoma intrakranial) berlaku secara kolektif hanya dalam 15% pesakit dengan hematoma intrakranial. Oleh itu, walaupun terdapat sekurang-kurangnya satu daripada gejala ini, adalah perlu untuk memeriksa pesakit dengan berhati-hati, menggunakan kaedah khas untuk mengecualikan kemungkinan mampatan otak. Tetapi walaupun tidak ada satu pun daripada tiga gejala klasik hematoma ini, tiada simptom fokus kerosakan kortikal, tetapi terdapat bukti lebam otak, maka dalam setiap kes sedemikian seseorang masih harus menganggap kemungkinan hematoma intrakranial. Oleh itu, apabila dimasukkan ke hospital pesakit dengan lebam otak, selepas merumuskan diagnosis lebam, adalah perlu untuk menulis pada baris baru perkataan: "Pada masa ini tiada bukti untuk hematoma intrakranial." Dan anda pasti harus menulis dalam preskripsi: "Pengukuran denyutan setiap jam, pendaftaran kesedaran." Jururawat yang bertugas di jabatan di mana pesakit dimasukkan ke hospital harus tahu bahawa kemerosotan atau kehilangan kesedaran ("selang jelas") dan peningkatan bradikardia adalah gejala ciri mampatan otak oleh hematoma. Dia mesti menampal ke dalam sejarah perubatan lembaran berasingan untuk memantau nadi dan pemeliharaan kesedaran dan mencatat setiap jam atau setiap dua jam pada helaian ini pemeliharaan kesedaran dan kadar nadi. Jika kesedaran bertambah buruk dan nadi menjadi perlahan, dia harus menghubungi doktor yang bertugas untuk berjumpa pesakit tanpa menunggu pusingan pagi.

Dan sudah tentu, di hospital besar di mana terdapat tomografi yang dikira, setiap pesakit yang mengalami lebam otak mesti menjalani echolocation otak (kini terdapat echolocators di setiap hospital daerah) dan tomografi yang dikira.

Osteoplastic craniotomy (gambar luka pembedahan)

PRINSIP ASAS RAWATAN KECEDERAAN OTAK TERLUKA

Langkah pertama apabila memberikan pertolongan cemas kepada pesakit yang mengalami kecederaan otak traumatik di tempat kejadian harus ditujukan untuk menormalkan pernafasan dan mencegah aspirasi muntah dan darah, yang biasanya berlaku pada pesakit yang tidak sedarkan diri. Untuk melakukan ini, letakkan mangsa di sisi atau menghadap ke bawah.

Tugas perkhidmatan ambulans adalah untuk membersihkan saluran pernafasan daripada lendir, darah, muntah, melakukan intubasi jika perlu, dan menyediakan pengudaraan yang mencukupi jika pernafasan tidak mencukupi. Pada masa yang sama, langkah-langkah diambil untuk menghentikan pendarahan (jika ada) dan mengekalkan aktiviti kardiovaskular.

1. Kecederaan otak traumatik (TBI), definisi, klasifikasi.
2. Klinik TBI (TBI tertutup dan TBI terbuka)
3. Komplikasi dan akibat TBI.
4. Penjagaan kecemasan dan pengangkutan pesakit dengan TBI.
5. Kecederaan saraf tunjang (klinik, penjagaan kecemasan, pengangkutan pesakit).
6. Prinsip terapi anti-kejutan untuk TBI dan kecederaan saraf tunjang (SC).
7. Ciri-ciri penjagaan untuk pesakit yang mengalami kecederaan TBI dan SM.

TBI - jenis kecederaan yang paling biasa dan menyumbang kira-kira 40% daripada semua kecederaan.

Klasifikasi TBI

1. tertutup— CTBI ialah kecederaan di mana tiada kerosakan pada tisu lembut kepala, atau terdapat kerosakan pada aponeurosis, serta patah tulang peti besi tengkorak tanpa kerosakan pada tisu lembut bersebelahan.
2. Buka-TBI - termasuk kerosakan pada tisu lembut kepala dan aponeurosis, serta patah tulang pangkal tengkorak. A) Menembusi - dengan kerosakan pada dura mater. B) Tidak menembusi - tanpa sebarang kerosakan.

Klinik TBI membezakan: Gegaran, Lebam, Mampatan.

Gegaran otak - ini adalah TBI ringan, di mana tidak ada lesi yang teruk pada NS, tetapi terdapat gangguan refleks peredaran darah, liquorodynamics dan neurodynamics. Klinik memerhatikan: kehilangan kesedaran jangka pendek selama beberapa minit, kemudian sakit kepala yang meresap, muntah, gangguan ingatan dalam bentuk amnesia retrograde (untuk kejadian sebelum kecederaan), gangguan autonomi dalam bentuk: muka pucat, hiperhidrosis, takikardia . Pemeriksaan juga mendedahkan: nystagmus, sakit apabila menggerakkan bola mata.

Lebam otak - kecederaan yang lebih teruk. Lebam berlaku dengan kecederaan kepala dan trauma kepala dan mungkin disertai dengan pendarahan di otak atau subarachnoid. Sekiranya lebam pada saat hentaman, pangkal dan tiang lobus hadapan dan temporal paling kerap rosak. Bergantung pada keparahan, terdapat tiga darjah lebam otak.

• Lebam ringan - gangguan kesedaran dalam bentuk stupor atau pingsan sehingga 2 jam. Sebagai tambahan kepada sindrom serebrum umum (sakit kepala, muntah) dan vegetatif, gejala fokus tidak teruk dikesan - paresis ringan, gangguan deria ringan. Gejala-gejala ini mundur selepas 2-3 minggu.
• Lebam sederhana - kesedaran terjejas sehingga 4-6 jam. Sindrom serebrum lebih ketara, fokus lebih teruk: hemiparesis, hemianesthesia, afasia, amblyopathy, hypoacusia. Keretakan bilik kebal kranial sering diperhatikan.
• lebam teruk - gangguan kesedaran dari beberapa jam hingga beberapa minggu. Kemungkinan pergolakan psikomotor. Pelanggaran irama pernafasan dan aktiviti jantung. Pergerakan terapung bola mata, penurunan reaksi murid terhadap cahaya, paresis teruk, dan kadangkala sawan. Lebam yang teruk biasanya disertai dengan patah pada peti besi dan pangkal tengkorak, dan pendarahan subarachnoid yang besar. Regresi simptom adalah perlahan; kesan sisa kasar adalah ciri - motor dan mental.

Mampatan otak - ia boleh disebabkan oleh hematoma (epidural, subdural, intracerebral), patah tulang tengkorak yang tertekan. Terdapat tempoh ciri cahaya (tempoh kesejahteraan khayalan) selepas kecederaan. Bergantung pada keparahan kecederaan, tempoh ini boleh lama, dipadamkan atau tidak hadir, secara purata adalah 12-36 jam. Selepas masa ini, sakit kepala dan muntah-muntah secara tiba-tiba meningkat, sindrom meningeal muncul, gangguan kesedaran, bradikardia, sawan, hemiparesis di bahagian yang bertentangan, anisocoria (pelebaran murid di sebelah hematoma) berkembang.

TBI. Termasuk patah tulang calvarium dan pangkal tengkorak. Apabila tengkorak patah, serpihan tulang merosakkan dura mater dan bahan otak.

Patah pangkal tengkorak - di klinik, gejala gegaran atau lebam, pendarahan dari hidung dan telinga, gejala "cermin mata" - akibat penembusan darah ke dalam tisu periorbital, liquorrhea - kebocoran cecair serebrospinal dari hidung dan telinga. Kerosakan pada saraf kranial adalah tipikal: visual, muka, vestibulocochlear dalam bentuk amblyopia, hypoacusis, asimetri muka. Keadaan pesakit adalah serius, komplikasi mungkin: meningitis, meningoencephalitis, abses otak.

Peperiksaan tambahan untuk TBI.

1. X-ray tengkorak
2. Pemeriksaan fundus
3. CT dan MRI
4. ECHO-EG

Komplikasi dan akibat TBI:

awal (sehingga 3 bulan) - meningitis, meningoencephalitis, abses otak, osteomielitis.

lewat. 1) Epilepsi selepas trauma— sifat serangan bergantung pada penyetempatan lesi, dan ia berdasarkan pembentukan parut tisu penghubung. 2) Sista selepas trauma- terbentuk di tempat pendarahan. Dimanifestasikan oleh sawan, gangguan mental yang progresif, paresis otot-otot anggota badan. 3) Sindrom hipertensi-hidrosefalik- terbentuk terhadap latar belakang proses pelekat dalam membran. Ia menampakkan diri sebagai sakit kepala yang membosankan, pecah, bertambah teruk dengan mencondongkan dan memusingkan kepala, loya dan muntah. 4) Sindrom serebrasthenik. Dimanifestasikan oleh keletihan, gangguan tidur, sakit kepala, dan gangguan autonomi.

Memberi bantuan kecemasan

1. Hubungi doktor, ambulans.
2. Keluarkan mangsa dengan berhati-hati.
3. Bebaskan diri anda daripada pakaian yang ketat.
4. Letakkan sesuatu yang lembut di bawah kepala anda. Sejuk di kepala.
5. Kawalan tekanan darah, nadi, pernafasan.
6. Apabila muntah, pusingkan kepala anda ke tepi.
7. Cegah penarikan lidah, bersihkan rongga mulut daripada air liur.
8. Untuk pendarahan dari hidung dan telinga - tandas hidung, telinga, tamponade dengan serbet steril.
9. Untuk luka terbuka, sapukan pembalut aseptik.
10. Sekiranya masalah pernafasan - pengudaraan mekanikal.

Pesakit diangkut di atas pengusung, meletakkan sesuatu yang lembut di bawah kepala mereka dan mengikatnya di sisi dengan guling.

Pesakit dimasukkan ke hospital di jabatan neurosurgikal, dan sekiranya TBI teruk, di unit rawatan rapi. Rawatan ubat termasuk agen dehidrasi (furasemide, mannitol), meningkatkan peredaran otak (Cavinton, Vinpocetine), nootropik (nootropil, piracetam), analgesik, normalisasi hemodinamik (polyglucin, reopolyglucin). Untuk TBI, antibiotik diberikan dari hari pertama. tidak lewat daripada 12 jam selepas kecederaan, serum antitetanus diberikan.

Kecederaan Saraf Tunjang.

Sebagai peraturan, mereka digabungkan dengan kecederaan tulang belakang. Saraf tunjang mengalami patah tulang belakang (mampatan, serpihan). Secara morfologi, ini menunjukkan dirinya sebagai pembengkakan akar, membran, bahan otak, fokus pendarahan dan nekrosis. Bentuk kecederaan pada SM adalah sama dengan GM: gegaran, lebam, mampatan. Hematomyelia - pendarahan ke dalam bahan SM. Hematocharis - pendarahan ke dalam membran tulang belakang.

Gegaran tulang belakang - bentuk ringan, ditunjukkan oleh parasthesias, hypesthesias, sedikit kelemahan pada kaki, gangguan pelvis (pengekalan kencing, sembelit), sakit di tempat kecederaan. Gangguan ini adalah jangka pendek, fungsi dipulihkan selepas 2-3 minggu.

Lebam saraf tunjang - biasanya digabungkan dengan patah lengkung vertebra dan anjakannya ke arah saluran tulang belakang. Secara klinikal, ini ditunjukkan oleh sakit radikular (menembak, jerking), gangguan deria pada tahap lesi, paresis lembik dan plegia, dan gangguan pelvis.

Jenis disfungsi kencing bergantung pada tahap kecederaan: Kecederaan pada kawasan lumbosacral memberikan inkontinensia kencing sebenar (pelepasannya setitik demi setitik), atau pembebasan palsu semasa sfinkter meregang. Kecederaan di atas paras lumbosakral menyebabkan pengekalan kencing, dan kemudian ia memberi laluan kepada inkontinens berkala.

Mampatan saraf tunjang - berlaku apabila badan vertebra disesarkan, dengan pembentukan hematoma. Gejala berikut diperhatikan di klinik: sakit, paresthesia, paresis otot lembik, trophisme terjejas, di bawah tahap kerosakan. Pada jam pertama selepas kecederaan, disebabkan oleh kejutan tulang belakang, sukar untuk menentukan keterukan kecederaan.

Kejutan tulang belakang- ini adalah perencatan aktiviti refleks SM, yang ditunjukkan oleh sindrom gangguan lengkapnya - ini adalah plegia, anestesia, gangguan pelvis dan trofik. Tahan sehingga 2-3 hari. Pesakit dengan kecederaan SM harus dimasukkan ke hospital dengan segera di unit pembedahan saraf atau rawatan rapi dengan mesin SP.

Penjagaan Segera

1. Hubungi doktor, SP.
2. Letakkan mangsa dengan berhati-hati di atas papan belakang, betulkan anggota badan. Kedudukannya hendaklah betul-betul mendatar.
3. Sekiranya berlaku kecederaan pada tulang belakang serviks, angkut di belakang; kencangkan leher dengan kolar kasa kapas Shants. Untuk mengelakkan luka baring, letakkan kusyen di bawah belakang kepala, tulang belikat, sakrum dan tumit.
4. Sekiranya berlaku kecederaan pada kawasan toraks - pada perut - pusingkan kepala ke sisi, betulkan anggota badan.
5. Ukur tekanan darah, nadi, kadar pernafasan.
6. Untuk luka terbuka, gunakan pembalut aseptik.

Prinsip terapi anti-kejutan untuk kecederaan TBI dan SM:

1. Ubat penahan sakit: Analgin 4 ml IV bersama-sama dengan Relanium 1-2 ml, dalam kes yang teruk - analgesik narkotik.
2. Prednisolone 60-90 ml.
3. 40% larutan glukosa 10-20 ml i.v.
4. Untuk menormalkan aktiviti jantung - strophanthin, korglykon.

Institusi perubatan menjalankan pemeriksaan: radiografi, CT, ECHO-EG, MRI, selepas itu isu keperluan untuk rawatan pembedahan diputuskan. Ubat berikut digunakan: antibiotik, vitamin B, nootropik, boostimulants, ubat antikolinesterase, terapi senaman, urut, fisioterapi.

Ciri-ciri penjagaan untuk pesakit yang mengalami kecederaan TBI dan SM:

1. Mengekalkan keadaan sanitasi dan kebersihan.
2. Lakukan semua langkah kebersihan semasa berbaring.
3. Pencegahan radang paru-paru kongestif: tukar kedudukan badan setiap 2-3 jam; urut getaran belakang, dada; melakukan senaman pernafasan; letakkan balang, cawan sawi (seperti yang ditetapkan oleh doktor).
4. Pencegahan kontraktur - kedudukan anggota yang lumpuh.
5. Kawalan ke atas fungsi organ pelvis. Yang paling berbahaya ialah pengekalan kencing dan najis.

Intervensi kejururawatan untuk pengekalan kencing: provokasi refleks, untuk mengelakkan urosepsis, catheterize pundi kencing 2 kali sehari, selepas penyingkiran ia dibasuh dengan larutan furatsilin. Dengan inkontinensia kencing, proses keradangan boleh berkembang, jadi pundi kencing juga dibasuh dengan memasang kateter kekal.

Perintah menulis karya yang unik

">Topik No. 10: Proses kejururawatan untuk kecederaan otak traumatik,

"> kecederaan pada tulang belakang dan saraf tunjang dalam situasi kecemasan.

">Soalan kajian">:

">4. Penjagaan perubatan untuk kecederaan saraf tunjang di kawasan bencana.

">1. Ciri-ciri umum kecederaan pada tengkorak dan otak.

"> Kecederaan otak traumatik boleh:">ditutup "> dan ">buka ">.

1. ">Ditutup ">kriterianya ialah pemeliharaan"> ">integriti "> aponeurosis ">kepala,

">seperti penghalang pelindung."> ">Dalam kes ini, melecet atau bahkan luka cetek kecil pada kulit mungkin berlaku. Antaranya ialah:

1. ">Gegar otak "> otak. Kecederaan yang agak ringan: sementara

">gangguan baru sambungan saraf dalam otak dan gangguan fungsinya. Pemusnahan bahan otak"> ">tidak. Ia hanya muncul">cerebral umum ">gejala:

1. ">hilang kesedaran dari beberapa saat (“percikan dari mata”) hingga beberapa minit;
2. ">merosot ingatan untuk keadaan kecederaan, dan kadangkala untuk tempoh sebelum itu">"retrograde"">amnesia;
3. ">loya, muntah, sakit kepala, pening, tinnitus;
4. ">kerengsaan terhadap cahaya terang, bunyi; sakit pada bola mata, nystagmus;
5. ">gangguan vegetatif pucat atau kemerahan muka, ketidakstabilan nadi dan tekanan darah, berpeluh, demam rendah atau rendah.

">Fokus "> tiada simptom yang menunjukkan kerosakan otak tempatan.

1. ">Lebam ">otak. Dicirikan oleh mekanikal">kemusnahan">jirim

">otak di kawasan tertentu dengan pelanggaran fungsi yang menjadi tanggungjawabnya. Juga diperhatikan">cerebral am "> simptom. Hilang kesedaran berlangsung lebih lama sehingga beberapa jam atau hari, muntah berulang. Suhu meningkat. Tanda-tanda kemusnahan bahagian otak tertentu adalah">focal ">gejala ">: ">

1. ">gangguan pergerakan dan sensitiviti di bahagian tertentu badan

"> asimetri refleks tendon, paresis (kekuatan otot berkurangan),

"> lumpuh, sawan tempatan, kawasan kehilangan sensitiviti;

1. ">gangguan pemuliharaan saraf kranial jelas atau tersembunyi

"> asimetri muka, gangguan ekspresi muka, ptosis (kelopak mata terkulai), strabismus;

1. ">gangguan pertuturan, pendengaran dan penglihatan;
2. ">prognostik tidak menguntungkan adalah "">batang" "> (“bulbar”)

">gejala yang menunjukkan lebam medulla oblongata (batang, "bulbus"):

1. ">pelanggaran irama dan kekerapan pernafasan jenis pernafasan patologi;
2. "> gangguan irama dan kekerapan aktiviti jantung bradyarrhythmia;
3. ">gangguan menelan.

">Lebam disertai dengan pendarahan subarachnoid dan">meningisme ">

">leher kaku, ketidakupayaan untuk membawa dagu ke dada.

1. ">Mampatan "> otak. Mungkin disebabkan oleh serpihan tulang atau

">pendarahan intrakranial. Dengan patah tulang tertekan, tanda-tanda mampatan

"> muncul serta-merta. Apabila dimampatkan">hematoma">ciri ">alur"> mengalirkan dua "gelombang" kemerosotan.">Pertama "> dikaitkan dengan manifestasi gegaran atau lebam. Kemudian orang yang cedera sedar dan berasa memuaskan untuk beberapa lama">"jurang cahaya"">: sehingga hematoma mencapai saiz kritikal dan menampakkan diri. Ia berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa hari lebih lama dengan pendarahan vena dan lebih pendek dengan pendarahan arteri. Bergantung pada lokasi hematoma. Setelah "ruang simpanan" habis, hematoma mula memberi tekanan pada kawasan bersebelahan otak, menyebabkan gangguan fungsi mereka. Keadaan ini menjadi semakin teruk">kedua ">gelombang: "> ">sakit kepala, mengantuk, dan kadangkala kerisauan meningkat, muncul dan berterusan">meningkat "> simptom fokus. Hilang kesedaran berlaku, gangguan pernafasan yang mengancam dan aktiviti jantung berkembang. Ciri-ciri adalah: kemerosotan progresif keadaan, kelesuan, peningkatan">bradikardia, "> ">anisocoria "> (pelebaran saiz murid yang berbeza pada bahagian yang terjejas, kekurangan tindak balas kepada cahaya).

1. ">Buka ">TBI yang disertai dengan pelanggaran integriti dipertimbangkan

">bukan sahaja kulit, tetapi pastinya">aponeurosis ">kepala. Terdapat:

">Tidak menembusi "> kecederaan pada tengkorak dura mater kekal utuh

"> hari dan boleh dipercayai melindungi otak.

">Menembus ">s "> ">pelanggaran integritinya. Terdapat bahaya penembusan

">jangkitan dalam otak dan kehilangan cecair serebrospinal. Kebocoran cecair serebrospinal dan detritus serebrum daripada luka adalah tanda yang boleh dipercayai untuk luka tembus. Dalam kes ini, bahan otak hampir selalu rosak kepada yang lebih besar atau lebih kecil. takat.

">Luka yang menembusi termasuk patah tulang">pangkal tengkorak"> rosak "> "> dura mater (di kawasan ini ia bersatu dengan tulang) dan otak melalui saluran pendengaran dan nasofaring menerima komunikasi dengan persekitaran luaran. Zon patah melibatkan orbit, etmoid, tulang oksipital, piramid tulang temporal. Kehadiran patah tulang pangkal tengkorak ditunjukkan">tanda">:

1. ">pendarahan bercampur dengan cecair serebrospinal dari hidung dan mulut, telinga;
2. ">hematoma di sekeliling kedua-dua mata dengan tonjolannya">"gejala cermin mata"">;
3. ">hematoma di belakang telinga di kawasan proses mastoid tulang oksipital;
4. ">asimetri kasar muka akibat kerosakan pada saraf muka yang melalui piramid tulang temporal, terletak di fossa kranial tengah.

">2. Penjagaan perubatan untuk kecederaan otak traumatik di kawasan bencana.

1. ">Jika terdapat pendarahan dari tisu lembut kepala, gunakan pembalut tekanan. Jika

">pendarahan yang banyak dengan pembalut tekanan mengikut Kaplan atau tourniquet mengikut Mikulicz. Lihat.">Manipu ">la ">tsiyu No. "> ">66 ">. Apabila scalping tisu kepala, flap yang koyak dibalut dengan tisu steril dan dihantar bersama yang cedera boleh dicantumkan.

1. ">Jika saluran pernafasan terhalang, bersihkan orofarinks,

">keluarkan dan betulkan lidah dengan pin, masukkan saluran udara, sapukan pemegang lidah, pusingkan kepala anda ke sisi. Jika pernafasan terhenti, lakukan pengudaraan mekanikal.

1. ">Hanya analgesik bukan narkotik boleh diterima; ubat adalah kontraindikasi:

">menekan pusat pernafasan, mengembangkan sinus otak dan meningkatkan pendarahan.

1. ">Jika terdapat pendarahan dari telinga atau hidung, gunakan pembalut. Dikhuatiri ini akan mengganggu

">Pengaliran keluar darah dan menyumbang kepada perkembangan hematoma intrakranial adalah tidak berasas.

1. ">Untuk mengelakkan muntah, ambil etaperazine, dimethcarb secara lisan; sekiranya sudah di-

">muntah dixafen intramuskular (tiub picagari dengan penutup biru).

1. ">Untuk pergolakan psikomotor dan sawan intramuskular phenazepam;
2. ">Sejuk pada kepala (cryopackages) kesan anti-edematous dan hemostatik.
3. ">Dalam suasana yang tercemar, letakkan topeng gas khas pada mangsa

">"topi keledar untuk mereka yang cedera di kepala.""> ">Lihat "> Manipulasi No. 5.

1. ">Penormalan dan penyelenggaraan fungsi penting pengenalan kardio-

">vaskular dan bantuan pernafasan, dalam kes keadaan terminal CPR.

1. ">Imobilisasi pengangkutan tempat kepala pada bulatan kapas-kasa,

">pusing ke satu sisi (di bahagian yang tidak rosak). Lihat">Manipulasi No. 60">.

">Bulatan dadakan boleh dibuat daripada gulungan pakaian, seikat jerami atau jerami. Dibetulkan"> "> penahan kepala ditunjukkan hanya dalam kes disyaki patah tulang pangkal tengkorak atau kecederaan bersamaan pada tulang belakang serviks.

1. ">Pemindahan pantas dan lembut jika boleh dengan helikopter, memintas perantaraan

">EME tepat. Dalam kes mampatan hanya pembedahan segera yang boleh menyelamatkan nyawa.

1. ">Tidak sedarkan diri lebih baik dihantar ke">stabil sisi">kedudukan ">.

">Lihat ">. Manipulasi No. 61."> Hapuskan pemindahan dari pengusung ke pengusung.

1. ">Sokongan perubatan di sepanjang laluan pemindahan, memantau pernafasan dan nadi.

">3. Ciri-ciri umum kecederaan pada tulang belakang dan saraf tunjang.

">Kecederaan pada tulang belakang dan saraf tunjang boleh:">ditutup "> dan ">buka ">.

1. ">Buka "> (luka). Antaranya ialah:

">Tidak menembusi "> tanpa melanggar integriti dura mater.

"> Menembusi "> disertai dengan kerosakannya.

1. ">Ditutup ">kerosakan:
2. ">terseliuh dan koyakan alat ligamen tulang belakang;
3. ">patah tulang belakang, terkehel dan patah-terhela.">

"> Patah "> tulang belakang dibahagikan kepada:

1. ">"tidak rumit" tanpa kerosakan pada saraf tunjang;
2. ">"rumit" dengan kerosakannya.

">Kecederaan ">saraf tunjang "> boleh dalam bentuk:

1. ">a) gegaran; b) lebam; c) mampatan; d) pecah.

">Penilaian terperinci kecederaan saraf tunjang tersedia hanya untuk pakar.

">Pekerja perubatan dikehendaki dapat mengesyaki kehadirannya dan mengambil langkah untuk mengelakkan komplikasi yang mungkin berlaku di tapak penerimaan

">kecederaan dan memastikan penghantaran yang betul dan lembut ke hospital.

1. ">Kerosakan ">serviks "> bahagian tulang belakang berlaku:
2. ">akibat memukul kepala anda di bahagian bawah semasa menyelam;
3. ">sekiranya berlaku perlanggaran langsung dengan kereta atau hentakan di bahagian belakangnya dengan tajam

"> hyperextension kepala membawa kepada">"sebat" "> patah-dislokasi;

1. "> apabila jatuh di perut anda dengan pukulan ke leher atau rahang bawah (contohnya, di tepi tab mandi), apabila jatuh ke belakang di belakang dengan pukulan tajam ke belakang kepala anda.
2. ">Tanda "> ">mereka ">:
3. ">sakit di leher, mengehadkan pergerakan;
4. ">ketegangan otot leher, kontur tidak sekata dan ubah bentuk tulang belakang;
5. ">kelengkungan leher, memaksa kedudukan kepala yang tidak wajar.
6. ">Kecederaan ">toraks "> dan ">lumbar "> bahagian tulang belakang berlaku:
7. ">jika anda jatuh dari ketinggian yang tinggi ke kaki atau punggung">"mampatan""> patah tulang belakang semasa pendaratan "keras" kapal terbang, pendaratan yang tidak berjaya pasukan payung terjun, atau lonjakan juruterbang;
8. ">jika anda menerima pukulan kuat ke belakang dengan objek berat atau jatuh dengan punggung di atas permukaan yang keras,

"> objek yang ditiup, semasa bangunan runtuh, kemalangan pengangkutan.

1. ">Tanda "> ">mereka:
2. ">lumbago pada masa kecederaan, memancar ke belakang, anggota bawah;
3. ">sakit di kawasan yang rosak, bertambah teruk oleh pergerakan dan beban paksi

"> pada tulang belakang (tekanan pada kepala, ikat pinggang bahu, ketukan pada tumit);

1. ">ketegangan otot belakang, kontur tidak rata dan ubah bentuk tulang belakang.
2. ">Kecederaan ">saraf tunjang ">. "> ">Semakin tinggi tahap mereka, semakin teruk akibatnya.
3. ">Tanda-tanda mereka:
4. ">serviks">dan ">toraks atas"> jabatan kebas dan kelemahan di bahagian atas, dan mungkin

">mungkin pada bahagian bawah; dalam kes yang teruk, lumpuh lengkap semua 4 anggota badan ("tetraplegia"), kehilangan sensasi di bawah tapak kecederaan, disfungsi">pernafasan "> otot, kencing dan buang air besar.

">Dalam beberapa kes, kematian berlaku di tempat kejadian; edema traumatik boleh merebak ke atas ke medulla oblongata.

1. "> toraks bawah "> dan "> lumbar "> paresthesia, "> ">hilang sensasi">, ">paresis

">atau lumpuh pada bahagian bawah kaki, disfungsi organ pelvis.">

">4. Penjagaan perubatan untuk kecederaan tulang belakang dalam situasi kecemasan.

1. ">Jika terdapat pendarahan luaran, sapukan pembalut tekanan pada luka.
2. ">Untuk pencegahan analgesik kejutan traumatik, termasuk narkotik

">kie; dengan kejutan melemahkan peredaran darah ubat kardiovaskular.

1. ">Cegah anjakan vertebra sekunder dan kerosakan saraf tunjang

">sedikit pun disyaki kecederaan saraf tunjang, baringkan mangsa dan tidak termasuk sebarang aktiviti fizikal. Apabila memilih kaedah imobilisasi, ambil kira lokasi kecederaan:

1. ">Serviks "> kasa kapas jabatan atau kadbod-kasa Kolar shants,

">dua serpihan Kramer mengikut Bashmakov. Kaedah terakhir juga digunakan untuk imobilisasi">toraks atas"> jabatan. Lihat ">Manipulasi No. 62.

1. ">Toraks bawah ">dan ">lumbar "> pada permukaan yang keras; dengan luka yang besar

">di kawasan tulang belakang pada perut. Permukaan tegar boleh dibuat menggunakan 3 splint Kramer mengikut Deryabin. Lihat.">No. Manipulasi "> ">63 ">. Sebagai pengecualian, jika tiada permukaan keras, pemindahan pada pengusung lembut pada perut dibenarkan. Sehingga baru-baru ini, tiada cara standard imobilisasi tulang belakang. Kini mereka telah muncul: untuk kolar vakum leher, kadbod kolar, bahan polimer; sebagai permukaan tegar "usung vakum", "tilam vakum "Kepompong", "usung berbilah lipat", "usung perisai". Untuk pemindahan lembut mangsa dari tanah ke alat pengangkutan">"baldi" "> (boleh tanggal) pengusung. Lihat">Manipulasi No. 8.

1. ">Untuk mengelakkan jangkitan luka, antibiotik diambil secara lisan.
2. ">Untuk pengekalan kencing, kateterisasi pundi kencing.
3. ">Dalam kes disfungsi otot pernafasan, ia mungkin perlu

">pengudaraan mekanikal jangka panjang menggunakan alat pernafasan manual.

">Kesimpulan:

">Kecederaan craniocerebral, kecederaan tulang belakang dan saraf tunjang adalah sangat relevan untuk perubatan bencana. Ia merangkumi 15 hingga 30% daripada semua kecederaan mekanikal, pada masa yang sama ia adalah salah satu punca kematian dan kecacatan yang paling biasa dalam bencana.

">Ia adalah perkara biasa semasa gempa bumi, ribut dan taufan, letupan dan bangunan runtuh, semasa pengangkutan jalan raya dan kemalangan penerbangan, dan kemalangan kereta api.

">Penjagaan perubatan di tempat kejadian untuk kategori mangsa ini sering memainkan peranan penting dalam menyelamatkan nyawa mereka, mencegah komplikasi berbahaya dan memastikan hasil yang menggalakkan.

">Adalah sangat penting bagi pekerja perubatan untuk mengetahui tanda-tanda kecederaan tersebut, prinsip dan kaedah menyediakan penjagaan perubatan untuk mereka, dan keperluan untuk pemindahan mereka.

"> Soalan dan tugasan ujian:

">1. Apakah kecederaan tengkorak yang dianggap menembusi? Namakan yang khusus

"> komplikasi.

">2. Senaraikan simptom kecederaan otak traumatik: a) serebral am; b) fokus.

"> Komen tentang maksudnya.

">3. Bagaimana "undulasi" menampakkan dirinya dalam perkembangan gambaran klinikal pemampatan

"> hematoma intrakranial otak?

">4. Namakan simptom "batang" (“bulbar”). Mengapakah ia dianggap prognostik?

"> statistik tidak menguntungkan?

">5. Mengapa patah tulang pangkal tengkorak berbahaya? Apakah tanda-tanda yang boleh mereka lakukan

"> nyata?

">6. Namakan kemungkinan punca halangan saluran pernafasan

"> untuk kecederaan otak traumatik. Terangkan cara untuk mencegahnya.

">7. Senaraikan ubat-ubatan yang digunakan untuk pertolongan cemas:

"> a) untuk melegakan pergolakan psikomotor dan sawan; b) untuk melegakan

"> keadaan kemurungan; c) sebagai antiemetik.

">8. Dalam keadaan apakah kecederaan tulang belakang berlaku: a) serviks

"> jabatan; b) toraks dan lumbar? Senaraikan tanda-tandanya.

">9. Namakan tanda-tanda kerosakan saraf tunjang: a) serviks dan toraks atas

"> jabatan; b) toraks bawah dan lumbar.

">10. Komen tentang kaedah imobilisasi tulang belakang bergantung kepada

"> penyetempatan: a) serviks; b) toraks dan lumbar. Namakan moden

"> cara pengangkutan imobilisasi tulang belakang

Kerosakan pada tulang tengkorak dan bahan otak berlaku akibat kecederaan pengangkutan dan industri, terjatuh, pukulan di kepala, dan luka tembakan. Klinik pelbagai. Kadang-kadang terdapat kursus ringan dengan kehilangan kesedaran jangka pendek dan sakit kepala selepas kecederaan. Mungkin tiada gejala kerosakan saraf kranial. Dalam kes yang teruk, terdapat keadaan tidak sedarkan diri yang berpanjangan.

Dengan hematoma subdural yang semakin meningkat, pesakit kehilangan kesedaran beberapa lama selepas kecederaan, iaitu, mampatan otak berkembang. Gejala fokus berkembang: paresis, lumpuh, gangguan pertuturan.

Pada pertolongan cemas pesakit diletakkan di atas pengusung dengan hujung kepala ditinggikan. Sekiranya terdapat luka, pembalut lembut dikenakan pada kepala.

Rawatan konservatif Keretakan linear dan retakan calvarium tertakluk kepada, jika tiada bukti hematoma intrakranial atau kerosakan otak. Keretakan sedemikian dipenuhi dengan tisu berserabut selepas beberapa minggu, dan kemudian dengan tisu tulang. Petunjuk untuk pembedahan untuk retak timbul apabila x-ray mendedahkan anjakan atau patah tulang tertekan dan kominutif. Dalam kes ini, kerosakan pada dura mater atau perkembangan epilepsi lewat boleh dijangkakan.

Patah pangkal tengkorak

Patah pangkal tengkorak mungkin di kawasan fossa kranial anterior, tengah atau posterior. penting klinikal simptomnya ialah pendarahan di kawasan orbit, dalam tisu retrobulbar, yang membawa kepada exophthalmos (mata membonjol) dan kemunculan gejala "kaca mata". Pendarahan dan kebocoran cecair serebrospinal dari hidung dan telinga juga diperhatikan. Paresis dan lumpuh saraf kranial adalah ciri. Mungkin terdapat simptom kerengsaan meningeal (kekakuan nuchal, tanda Kernig), bibir dan lidah kering, bibir merekah, nafas berbau, tanpa disengajakan. kencing, dsb.

Apabila memberikan pertolongan cemas adalah perlu letakkan mangsa di atas pengusung dengan hujung kepala yang ditinggikan, lakukan anestesia dengan memberikan 50% analgin secara intramuskular sehingga 5 ml, 2 ml cordiamine, 5% larutan efedrin 1 ml subkutaneus, intravena 40% larutan glukosa sehingga 40 ml. Pendarahan dan liquorrhea dari telinga dan hidung tidak boleh dihentikan! Jika terdapat luka, rawat dengan antiseptik dan sapukan pembalut aseptik. Gantungkan pek ais di atas kepala anda. Lindungi kepala anda dengan roller.

Pada rawatan Pesakit di hospital tertakluk kepada rehat katil yang ketat.

Kecederaan kepala tertutup

Gegaran otak dicirikan oleh gangguan otak berfungsi yang boleh diterbalikkan.

Secara klinikal Terdapat kehilangan kesedaran jangka pendek, amnesia retrograde (pesakit tidak mengingati peristiwa sebelum kecederaan dan semasa kecederaan), loya, muntah tunggal, sakit kepala, kelemahan, bradikardia (nadi jarang).

Selepas gegaran, sakit kepala, pening, tinnitus, kerengsaan, gangguan tidur, dan berpeluh berterusan untuk masa yang lama. Sekiranya tiada rawatan atau rawatan yang tidak mencukupi, akibat gegaran boleh nyata walaupun selepas beberapa dekad sebagai aterosklerosis saluran serebrum, hipertensi, dll.

Rajah 2.9. Pek ais untuk melegakan kesakitan dan menghentikan pendarahan akibat lebam pada tisu lembut kepala

Memberi pertolongan cemas adalah untuk menyediakan pesakit dengan ketenangan fizikal dan mental. Pengangkutan di atas pengusung dalam keadaan baring dengan kepala diangkat dan berpaling ke tepi. Sejuk digunakan pada kepala (Rajah 2.9).

Terapi ubat dijalankan. Semasa pengangkutan, pemantauan berterusan pesakit adalah perlu, kerana pesakit mungkin muntah, hilang kesedaran, atau berhenti bernafas, memerlukan langkah resusitasi. Pesakit dimasukkan ke hospital di bahagian pembedahan, traumatologi atau neurologi. X-ray tengkorak diperlukan.

Lebam otak dicirikan oleh kehadiran gangguan fokus akibat kerosakan pada bahan otak. Terdapat pecah, kecederaan remuk, dan hematoma, yang boleh terletak di dalam korteks dan di bahagian putih otak. Edema, pembengkakan otak, dan peningkatan tekanan tulang belakang berkembang. Gangguan fungsi adalah jelas dan stabil.

DALAM gambaran klinikal sebagai tambahan kepada gejala serebrum umum, gejala fokus ciri kerosakan pada kawasan hemisfera atau batang otak (pergerakan terjejas, sensitiviti, gejala meningeal, refleks patologi) dinyatakan dengan jelas.

Apabila memberikan pertolongan cemas adalah perlu untuk meletakkan mangsa di atas pengusung dengan hujung kepala yang ditinggikan. Suntikan intramuskular 50% analgin 2 ml, 1% diphenhydramine 1 ml, intravena 40% larutan glukosa

kambing 20 ml atau 25% larutan magnesium sulfat 10 ml secara intramuskular (jika tekanan darah rendah, magnesium sulfat tidak boleh diberikan). Gantungkan pek ais di atas kepala anda.

Sekiranya kehilangan kesedaran, elakkan penarikan lidah dan aspirasi muntah (palingkan kepala anda ke tepi, bersihkan rongga mulut dan, genggam lidah dengan serbet, tarik ke arah anda). Semasa dimasukkan ke hospital, pantau tekanan darah dan nadi.

Rawatan dijalankan di jabatan neurosurgikal atau unit rawatan rapi. Kapasiti kerja dipulihkan selepas 8-16 minggu.

Mampatan otak berlaku dengan kecederaan otak traumatik yang teruk jika ia disertai dengan pendarahan intrakranial atau edema serebrum. Gejala mampatan meningkat secara beransur-ansur dengan pendarahan intrakranial atau pembengkakan otak yang berterusan. Secara klinikal Ini ditunjukkan oleh peningkatan sakit kepala, kelemahan, muntah berulang, pergolakan jangka pendek, penyempitan murid, tindak balas mereka yang lemah terhadap cahaya, nadi yang jarang dan tegang, pernafasan yang cepat, dan kehadiran "jurang cahaya." Dalam kes sebegini Beberapa ketika selepas kecederaan, apabila keadaan pesakit bertambah baik, terdapat kecenderungan untuk gejala serebrum fokus dan kemudian meningkat. "Tempoh cahaya," apabila kesedaran pesakit dipelihara, boleh berumur pendek: dari beberapa jam hingga sehari. Apabila tekanan intrakranial meningkat, pergolakan motor, halusinasi, delirium, dan kemudian pingsan, pingsan dan koma berlaku. Terdapat risiko tinggi kematian otak akibat iskemia daripada mampatan.

pertolongan cemas sama seperti pertolongan cemas untuk kecederaan kepala terbuka dan tertutup. Pesakit mesti dibawa ke jabatan neurosurgikal secepat mungkin. Komplikasi mampatan dan lebam otak boleh termasuk paresis anggota badan, sawan epilepsi, gangguan penglihatan dan pertuturan.

Menjaga pesakit yang mengalami kecederaan otak traumatik

Apabila menjaga pesakit dengan kecederaan otak traumatik, adalah perlu untuk memantau pematuhan dengan rehat tidur, menjelaskan kepada pesakit dan saudara-mara akibat pelanggarannya. Berhati-hati memantau perubahan dalam keadaan pesakit dan segera melaporkannya kepada doktor. Adalah sangat penting untuk tidak terlepas peningkatan gejala mampatan otak, kemunculan sawan, masalah pernafasan, dan muntah. Semasa sawan, letakkan bantal di bawah kepala dan pastikan pesakit tidak menggigit lidahnya. Untuk melakukan ini, masukkan hujung tuala yang dilipat di antara gigi. Antikonvulsan diberikan seperti yang ditetapkan oleh doktor.

Katil pesakit yang tidak sedarkan diri harus mempunyai pagar atau jaring. Memandangkan pesakit sedemikian mungkin mempunyai kateter kekal, adalah perlu untuk menyiramnya secara berkala, memantau diuresis, jika najis dikekalkan, dan melakukan enema pembersihan.

Pesakit dalam keadaan serius tidak berdaya. Ia adalah perlu untuk membasuh mereka, menjaga rongga mulut, dan mencegah luka baring. Beri makan pesakit perlahan-lahan, mengingatkan mereka untuk mengunyah dan menelan makanan.

Anda perlu tahu bahawa pesakit yang mengalami kecederaan otak atau penyakit boleh menjadi cepat marah, mudah marah, berubah-ubah, dan kadangkala agresif. Ia adalah perlu untuk memastikan pematuhan dengan rejim terapeutik dan perlindungan: jangan hempas pintu, jangan bercakap dengan kuat, jangan biadap, jangan hidupkan radio atau TV dengan kuat, dsb. Pesakit sedemikian memerlukan sikap prihatin, sabar, mesra .

Sekiranya pesakit mengalami gangguan pergerakan (lumpuh, paresis) dan tidak boleh berbaring di atas katil sendiri, radang paru-paru kongestif dengan edema pulmonari dan kudis katil boleh berkembang. Adalah perlu untuk sering menghidupkan pesakit di atas katil, pastikan dia tidak berbaring telentang untuk masa yang lama, melakukan senaman pernafasan dengannya, memantau kawasan kulit yang terdedah, dan menukar seluar dalam dan linen katilnya dengan lebih kerap.