Wat zijn NSAID's. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor de behandeling van gewrichten: classificatie, lijst

Ontsteking is een van de pathologische processen die kenmerkend zijn voor tal van ziekten. Vanuit een algemeen biologisch oogpunt is dit een beschermende en adaptieve reactie, maar in de klinische praktijk wordt ontsteking altijd beschouwd als een pathologisch symptoomcomplex.

Ontstekingsremmende geneesmiddelen zijn een groep geneesmiddelen die worden gebruikt om ziekten te behandelen die zijn gebaseerd op het ontstekingsproces. Afhankelijk van de chemische structuur en kenmerken van het werkingsmechanisme, worden ontstekingsremmende geneesmiddelen onderverdeeld in de volgende groepen:

Steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - glucocorticoïden;

Basis, langzaam werkende ontstekingsremmende medicijnen.

In dit hoofdstuk wordt ook de klinische farmacologie van paracetamol besproken. Dit medicijn is niet geclassificeerd als een ontstekingsremmend medicijn, maar het heeft pijnstillende en koortswerende effecten.

25.1. NIET-STERODE ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

Volgens de chemische structuur zijn NSAID's derivaten van zwakke organische zuren. Deze geneesmiddelen hebben respectievelijk vergelijkbare farmacologische effecten.

De classificatie van moderne NSAID's volgens de chemische structuur wordt weergegeven in de tabel. 25-1.

De classificatie van NSAID's op basis van hun selectiviteit voor COX-isovormen, weergegeven in tabel 1, is echter van klinisch belang. 25-2.

De belangrijkste farmacologische effecten van NSAID's zijn onder meer:

Ontstekingsremmend effect;

Verdovend (pijnstillend) effect;

Antipyretisch (antipyretisch) effect.

Tabel 25-1. Classificatie van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen volgens chemische structuur

Tabel 25-2. Classificatie van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen op basis van selectiviteit voor cyclo-oxygenase-1 en cyclo-oxygenase-2

Een sleutelelement in het mechanisme van de farmacologische effecten van NSAID's is de remming van de prostaglandinesynthese als gevolg van de remming van het COX-enzym, het belangrijkste enzym in het metabolisme van arachidonzuur.

In 1971 ontdekte een groep onderzoekers uit het Verenigd Koninkrijk, onder leiding van J. Vane, het belangrijkste werkingsmechanisme van NSAID's in verband met de remming van COX, een sleutelenzym in het metabolisme van arachidonzuur, een voorloper van prostaglandinen. In hetzelfde jaar brachten ze ook een hypothese naar voren dat het de antiprostaglandine-activiteit van NSAID's is die ten grondslag ligt aan hun ontstekingsremmende, antipyretische en analgetische effecten. Tegelijkertijd werd het duidelijk dat, aangezien prostaglandinen een uiterst belangrijke rol spelen bij de fysiologische regulatie van het maagdarmkanaal en de niercirculatie, de ontwikkeling van de pathologie van deze organen een kenmerkende bijwerking is die optreedt tijdens de behandeling van NSAID's.

Begin jaren 90 verschenen nieuwe feiten die het mogelijk maakten om prostaglandines te beschouwen als centrale mediatoren van de belangrijkste processen die in het menselijk lichaam plaatsvinden: embryogenese, ovulatie en zwangerschap, botmetabolisme, groei en ontwikkeling van cellen van het zenuwstelsel, weefselherstel , nier- en gastro-intestinale functie, tonusbloedvaten en bloedstolling, immuunrespons en ontsteking, celapoptose, enz. Het bestaan ​​van twee isovormen van COX werd ontdekt: een structureel iso-enzym (COX-1), dat de productie van prostaglandinen reguleert die betrokken zijn bij de normale (fysiologische) functionele activiteit van cellen, en een induceerbaar iso-enzym (COX-2), waarvan de expressie wordt gereguleerd door immuunmediatoren (cytokinen) die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de immuunrespons en ontsteking.

Ten slotte werd in 1994 een hypothese geformuleerd volgens welke de ontstekingsremmende, analgetische en antipyretische effecten van NSAID's verband houden met hun vermogen om COX-2 te remmen, terwijl de meest voorkomende bijwerkingen (schade aan het maagdarmkanaal, nieren, gestoorde bloedplaatjesaggregatie) worden geassocieerd met onderdrukking van COX-1-activiteit.

Arachidonzuur, gevormd uit membraanfosfolipiden onder invloed van het enzym fosfolipase A 2, is enerzijds een bron van ontstekingsmediatoren (pro-inflammatoire prostaglandinen en leukotriënen), en anderzijds een aantal biologisch actieve stoffen die betrokken zijn in de fysiologische processen van het lichaam (prostacycline, tromboxaan A) worden daaruit gesynthetiseerd. 2, maagbeschermende en vaatverwijdende prostaglandinen, enz.). Het metabolisme van arachidonzuur wordt dus op twee manieren uitgevoerd (Fig. 25-1):

Cyclo-oxygenase-route, waardoor onder invloed van cyclo-oxygenase uit arachidonzuur prostaglandinen, waaronder prostacycline en tromboxaan A2, worden gevormd;

lipoxygenase-route, waardoor onder invloed van lipoxygenase uit arachidonzuur leukotriënen worden gevormd.

Prostaglandinen zijn de belangrijkste mediatoren van ontstekingen. Ze veroorzaken de volgende biologische effecten:

Nociceptoren gevoelig maken voor pijnmediatoren (histamine, bradykinine) en de pijndrempel verlagen;

Verhoog de gevoeligheid van de vaatwand voor andere ontstekingsmediatoren (histamine, serotonine), waardoor lokale vasodilatatie (roodheid), een toename van de vasculaire permeabiliteit (oedeem) wordt veroorzaakt;

Ze verhogen de gevoeligheid van de thermoregulatiecentra van de hypothalamus voor de werking van secundaire pyrogenen (IL-1, enz.) Die worden gevormd onder invloed van micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels, protozoa) en hun toxines.

Het algemeen aanvaarde concept van het mechanisme van de analgetische, antipyretische en anti-inflammatoire effecten van NSAID's is dus gebaseerd op de remming van de synthese van pro-inflammatoire prostaglandines door remming van cyclo-oxygenase.

Het bestaan ​​van ten minste twee cyclo-oxygenase-iso-enzymen, COX-1 en COX-2, is vastgesteld (Tabel 25-3). COX-1 is een isovorm van cyclo-oxygenase die onder normale omstandigheden tot expressie wordt gebracht en verantwoordelijk is voor de synthese van prostanoïden (prostaglandinen, prostacycline, tromboxaan A 2) die betrokken zijn bij de regulatie van de fysiologische functies van het lichaam (gastroprotectie, bloedplaatjesaggregatie, nierbloed stroom, baarmoedertonus, spermatogenese, enz.). COX-2 is een geïnduceerde isovorm van cyclo-oxygenase die betrokken is bij de synthese van pro-inflammatoire prostaglandines. Expressie van het COX-2-gen wordt gestimuleerd in migrerende en andere cellen door ontstekingsmediatoren - cytokinen. Pijnstillende, koortswerende en ontstekingsremmende effecten van NSAID's zijn te wijten aan COX-2-remming, terwijl bijwerkingen (ulcerogeniciteit, hemorragisch syndroom, bronchospasme, tocolytisch effect) te wijten zijn aan COX-1-remming.

Tabel 25-3. Vergelijkende kenmerken van cyclo-oxygenase-1 en cyclo-oxygenase-2 (volgens D. De Witt et al., 1993)

Er werd gevonden dat de driedimensionale structuren van COX-1 en COX-2 vergelijkbaar zijn, maar toch "kleine" verschillen opmerken (Tabel 25-3). COX-2 heeft dus "hydrofiele" en "hydrofobe" pockets (kanalen), in tegenstelling tot COX-1, dat alleen een "hydrofobe" pocket in zijn structuur heeft. Dit feit maakte het mogelijk een aantal geneesmiddelen te ontwikkelen die zeer selectief COX-2 remmen (zie Tabel 25-2). De moleculen van deze medicijnen hebben zo'n structuur

de tour dat hun hydrofiele deel ze binden aan de "hydrofiele" pocket, en het hydrofobe deel - aan de "hydrofobe" pocket van cyclo-oxygenase. Ze kunnen dus alleen binden aan COX-2, dat zowel een "hydrofiele" als een "hydrofobe" pocket heeft, terwijl de meeste andere NSAID's, die alleen interageren met een "hydrofobe" pocket, zowel aan COX-2 als aan COX binden. -1.

Het is bekend over het bestaan ​​van andere mechanismen van ontstekingsremmende werking van NSAID's:

Er is vastgesteld dat de anionische eigenschappen van NSAID's hen in staat stellen door te dringen in de dubbellaag van fosfolipidemembranen van immunocompetente cellen en direct de interactie van eiwitten te beïnvloeden, waardoor cellulaire activering in de vroege stadia van ontsteking wordt voorkomen;

NSAID's verhogen het niveau van intracellulair calcium in T-lymfocyten, wat de proliferatie en synthese van IL-2 verhoogt;

NSAID's onderbreken de activering van neutrofielen op het G-eiwitniveau. Volgens de ontstekingsremmende werking van NSAID's is het mogelijk om

in de volgende volgorde: indomethacine - flurbiprofen - diclofenac - piroxicam - ketoprofen - naproxen - fenylbutazon - ibuprofen - metamizol - acetylsalicylzuur.

Een groter pijnstillend dan ontstekingsremmend effect hebben NSAID's die, vanwege hun chemische structuur, neutraal zijn, minder accumuleren in ontstekingsweefsel, sneller de BBB binnendringen en COX in het centrale zenuwstelsel onderdrukken, en ook de thalamische centra aantasten van pijngevoeligheid. Gezien het centrale analgetische effect van NSAID's, kan men hun perifere werking geassocieerd met het anti-exudatieve effect, dat de accumulatie van pijnmediatoren en mechanische druk op pijnreceptoren in weefsels vermindert, niet uitsluiten.

Het antibloedplaatjeseffect van NSAID's is te wijten aan het blokkeren van de synthese van tromboxaan A2. Dus acetylsalicylzuur remt onomkeerbaar COX-1 in bloedplaatjes. Bij het nemen van een enkele dosis van het geneesmiddel wordt gedurende 48 uur of langer een klinisch significante afname van de bloedplaatjesaggregatie bij een patiënt waargenomen, wat de tijd van verwijdering uit het lichaam aanzienlijk overschrijdt. Herstel van het aggregatievermogen na onomkeerbare remming van COX-1 door acetylsalicylzuur treedt blijkbaar op als gevolg van het verschijnen van nieuwe populaties bloedplaatjes in de bloedbaan. De meeste NSAID's remmen COX-1 echter reversibel en daarom wordt, naarmate hun concentratie in het bloed afneemt, herstel van het aggregatievermogen van bloedplaatjes die in het vaatbed circuleren waargenomen.

NSAID's hebben een matig desensibiliserend effect in verband met de volgende mechanismen:

Remming van prostaglandinen in de focus van ontsteking en leukocyten, wat leidt tot een afname van monocytchemotaxis;

Afname van de vorming van hydroheptanotrieenzuur (vermindert de chemotaxis van T-lymfocyten, eosinofielen en polymorfonucleaire leukocyten in het brandpunt van ontsteking);

Remming van blasttransformatie (deling) van lymfocyten door blokkering van de vorming van prostaglandinen.

Het meest uitgesproken desensibiliserende effect van indomethacine, mefenaminezuur, diclofenac en acetylsalicylzuur.

Farmacokinetiek

Een gemeenschappelijke eigenschap van NSAID's is een vrij hoge absorptie en orale biologische beschikbaarheid (Tabel 25-4). Alleen acetylsalicylzuur en diclofenac hebben een biologische beschikbaarheid van 30-70%, ondanks de hoge mate van absorptie.

De eliminatiehalfwaardetijd van de meeste NSAID's is 2-4 uur, maar langdurig circulerende geneesmiddelen zoals fenylbutazon en piroxicam kunnen 1-2 keer per dag worden gegeven. Alle NSAID's, met uitzondering van acetylsalicylzuur, worden gekenmerkt door een hoge mate van binding aan plasma-eiwitten (90-99%), wat bij interactie met andere geneesmiddelen kan leiden tot een verandering in de concentratie van hun vrije fracties in het bloed plasma.

NSAID's worden in de regel in de lever gemetaboliseerd, hun metabolieten worden uitgescheiden door de nieren. Metabolische producten van NSAID's hebben meestal geen farmacologische activiteit.

De farmacokinetiek van NSAID's wordt beschreven als een tweekamermodel, waarbij een van de kamers weefsel en gewrichtsvloeistof is. Het therapeutische effect van geneesmiddelen bij gewrichtssyndromen hangt tot op zekere hoogte samen met de snelheid van accumulatie en de concentratie van NSAID's in de gewrichtsvloeistof, die geleidelijk toeneemt en veel langer aanhoudt dan in het bloed na stopzetting van het geneesmiddel. Er is echter geen directe correlatie tussen hun concentratie in het bloed en gewrichtsvloeistof.

Sommige NSAID's (indomethacine, ibuprofen, naproxen) worden onveranderd voor 10-20% uit het lichaam geëlimineerd en daarom kan de toestand van de uitscheidingsfunctie van de nieren hun concentratie en het uiteindelijke klinische effect aanzienlijk veranderen. De eliminatiesnelheid van NSAID's hangt af van de grootte van de toegediende dosis en de pH van de urine. Omdat veel van de geneesmiddelen in deze groep zwakke organische zuren zijn, worden ze sneller uitgescheiden in alkalische urine dan in zure urine.

Tabel 25-4. Farmacokinetiek van sommige niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

Gebruiksaanwijzingen

Als pathogenetische therapie worden NSAID's voorgeschreven voor ontstekingssyndroom (zachte weefsels, bewegingsapparaat, na operaties en verwondingen, reuma, niet-specifieke laesies van het myocardium, longen, parenchymale organen, primaire dysmenorroe, adnexitis, proctitis, enz.). NSAID's worden ook veel gebruikt bij de symptomatische behandeling van pijnsyndroom van verschillende oorsprong, evenals bij koortsachtige aandoeningen.

Een belangrijke beperking bij de keuze van NSAID's zijn complicaties van het maagdarmkanaal. In dit opzicht zijn alle bijwerkingen van NSAID's conventioneel onderverdeeld in verschillende hoofdcategorieën:

Symptomatisch (dyspepsie): misselijkheid, braken, diarree, constipatie, brandend maagzuur, pijn in de epigastrische regio;

NSAID-gastropathie: subepitheliale bloedingen, erosies en maagzweren (minder vaak - zweren in de twaalfvingerige darm), gedetecteerd tijdens endoscopisch onderzoek en gastro-intestinale bloedingen;

NSAID enteropathie.

Symptomatische bijwerkingen worden opgemerkt bij 30-40% van de patiënten, vaker bij langdurig gebruik van NSAID's. In 5-15% van de gevallen zijn bijwerkingen de reden voor stopzetting van de behandeling binnen de eerste 6 maanden. Ondertussen gaat dyspepsie, volgens endoscopisch onderzoek, niet gepaard met erosieve en ulceratieve veranderingen in het maagdarmslijmvlies. In gevallen van hun uiterlijk (zonder speciale klinische manifestaties), voornamelijk met een wijdverbreid erosief en ulceratief proces, neemt het risico op bloedingen toe.

Volgens een analyse door de FDA is NSAID-geassocieerd gastro-intestinaal letsel verantwoordelijk voor 100.000-200.000 ziekenhuisopnames en 10.000-20.000 sterfgevallen per jaar.

Het ontwikkelingsmechanisme van NSAID-gastropathie is gebaseerd op de remming van de activiteit van het COX-enzym, dat twee isomeren heeft - COX-1 en COX-2. Remming van COX-1-activiteit leidt tot een afname van de synthese van prostaglandinen in het maagslijmvlies. Het experiment toonde aan dat exogeen toegediende prostaglandines de weerstand van het slijmvlies verhogen tegen schadelijke stoffen als ethanol, galzuren, zuur- en zoutoplossingen, evenals NSAID's. Daarom is de functie van prostaglandinen in relatie tot het gastroduodenale slijmvlies beschermend, door te voorzien in:

Stimulatie van de afscheiding van beschermende bicarbonaten en slijm;

Versterking van de lokale doorbloeding van het slijmvlies;

Activering van celproliferatie in de processen van normale regeneratie.

Erosieve en ulceratieve laesies van de maag worden zowel bij parenteraal gebruik van NSAID's als bij gebruik in zetpillen waargenomen. Dit bevestigt nogmaals de systemische remming van de prostaglandineproductie.

Een afname van de synthese van prostaglandinen, en bijgevolg van de beschermende reserves van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm, is dus de belangrijkste oorzaak van NSAID-gastropathie.

Een andere verklaring ligt in het feit dat al korte tijd na toediening van NSAID's een toename van de doorlaatbaarheid van het slijmvlies voor waterstof- en natriumionen wordt waargenomen. Er wordt gesuggereerd dat NSAID's (direct of via pro-inflammatoire cytokines) apoptose van epitheelcellen kunnen induceren. Het bewijs wordt geleverd door enterisch gecoate NSAID's, die veranderingen in het maagslijmvlies veel minder vaak en minder significant veroorzaken in de eerste weken van de behandeling. Bij langdurig gebruik is het echter nog steeds waarschijnlijk dat de resulterende systemische onderdrukking van de prostaglandinesynthese bijdraagt ​​aan het optreden van maagerosie en zweren.

Betekenis van infectie H. pylori als een risicofactor voor de ontwikkeling van erosieve en ulceratieve laesies van de maag en de twaalfvingerige darm in de meeste buitenlandse klinische onderzoeken is niet bevestigd. De aanwezigheid van deze infectie wordt voornamelijk geassocieerd met een significante toename van het aantal zweren in de twaalfvingerige darm en slechts een lichte toename van zweren gelokaliseerd in de maag.

Het frequent voorkomen van dergelijke erosieve en ulceratieve laesies hangt af van de aanwezigheid van de volgende risicofactoren [Nasonov E.L., 1999].

Absolute risicofactoren:

Leeftijd ouder dan 65;

Pathologie van het maagdarmkanaal in de geschiedenis (vooral maagzweren en maagbloeding);

Gelijktijdige ziekten (congestief hartfalen, arteriële hypertensie, nier- en leverinsufficiëntie);

Behandeling van bijkomende ziekten (inname van diuretica, ACE-remmers);

Gebruik van hoge doses NSAID's (relatief risico 2,5 bij mensen die lage doses gebruiken en 8,6 bij mensen die hoge doses NSAID's gebruiken; 2,8 bij behandeling met standaarddoses NSAID's en 8,0 bij behandeling met hoge doses geneesmiddelen);

Gelijktijdig gebruik van meerdere NSAID's (het risico verdubbelt);

Gecombineerd gebruik van NSAID's en glucocorticoïden (relatief risico 10,6 hoger dan bij gebruik van alleen NSAID's);

Gecombineerde inname van NSAID's en anticoagulantia;

Behandeling met NSAID's gedurende minder dan 3 maanden (relatief risico 7,2 voor degenen die minder dan 30 dagen werden behandeld en 3,9 voor degenen die langer dan 30 dagen werden behandeld; risico 8,0 voor behandeling van minder dan 1 maand, 3,3 voor behandeling van 1 tot 3 maanden en 1 ,9 - meer dan 3 maanden);

NSAID's gebruiken met een lange halfwaardetijd en niet-selectief voor COX-2.

Mogelijke risicofactoren:

De aanwezigheid van reumatoïde artritis;

Vrouw;

Roken;

Alcoholinname;

Infectie H. pylori(gegevens kloppen niet).

Zoals uit de bovenstaande gegevens blijkt, is de rol van NSAID's uiterst belangrijk. Een van de belangrijkste kenmerken van NSAID-gastropathie was de overheersende lokalisatie van erosieve en ulceratieve veranderingen (in het antrum van de maag) en de afwezigheid van subjectieve symptomen of matige symptomen.

Erosies van maag en twaalfvingerige darm die gepaard gaan met het gebruik van NSAID's vertonen vaak geen klinische symptomen, of patiënten hebben slechts milde, soms optredende pijn in de epigastrische regio en/of dyspeptische stoornissen, waar patiënten vaak geen belang aan hechten en daarom doen geen medische hulp zoeken. In sommige gevallen raken patiënten zo gewend aan hun milde buikpijn en ongemak dat wanneer ze naar de kliniek gaan over de onderliggende ziekte, ze dit niet eens melden aan de behandelend arts (de onderliggende ziekte maakt patiënten veel meer zorgen). Er is een mening dat NSAID's de intensiteit van de symptomen van gastro-intestinale laesies verminderen vanwege hun lokale en algemene analgetische effect.

Meestal zijn de eerste klinische symptomen van erosieve en ulceratieve laesies van de maag en de twaalfvingerige darm het optreden van zwakte, zweten, bleekheid van de huid, lichte bloedingen en vervolgens braken en melena. De resultaten van de meeste onderzoeken benadrukken dat het risico op NSAID-gastropathie maximaal is in de eerste maand van hun benoeming. Daarom moet elke arts, wanneer hij NSAID's gedurende lange tijd voorschrijft, de mogelijke risico's en voordelen van het voorschrijven ervan evalueren en speciale aandacht besteden aan risicofactoren voor NSAID-gastropathie.

Bij aanwezigheid van risicofactoren en de ontwikkeling van dyspeptische symptomen is een endoscopisch onderzoek aangewezen. Als tekenen van NSAID-gastropathie worden gedetecteerd, moet worden besloten of het mogelijk is om NSAID's te weigeren of een methode te kiezen om het maagdarmslijmvlies te beschermen. Annulering van geneesmiddelen, hoewel dit niet leidt tot genezing van NSAID-gastropathie, maar u in staat stelt bijwerkingen te stoppen, de effectiviteit van antiulcertherapie te vergroten en het risico op herhaling van het ulceratieve erosieve proces in het maagdarmkanaal te verminderen. Als het onmogelijk is om de behandeling te onderbreken, moet de gemiddelde dagelijkse dosis van het geneesmiddel zoveel mogelijk worden verlaagd en moet een beschermende therapie van het maagdarmslijmvlies worden uitgevoerd, wat helpt om de gastrotoxiciteit van NSAID's te verminderen.

Er zijn drie manieren om gastrotoxiciteit medisch te overwinnen: gastrocytoprotectors, geneesmiddelen die de synthese van zoutzuur in de maag blokkeren en antacida.

In het midden van de jaren 80 van de vorige eeuw werd misoprostol gesynthetiseerd - een synthetisch analoog van prostaglandine E, dat een specifieke antagonist is van de negatieve effecten van NSAID's op het slijmvlies.

Uitgevoerd in 1987-1988. gecontroleerde klinische onderzoeken hebben de hoge werkzaamheid van misoprostol aangetoond bij de behandeling van door NSAID's geïnduceerde gastropathie. De beroemde MUCOSA-studie (1993-1994), waaraan meer dan 8000 patiënten deelnamen, bevestigde dat misoprostol een effectief profylactisch middel is dat, bij langdurig gebruik van NSAID's, het risico op het ontwikkelen van ernstige gastroduodenale complicaties aanzienlijk vermindert. In de Verenigde Staten en Canada wordt misoprostol beschouwd als het eerstelijnsgeneesmiddel voor de behandeling en preventie van NSAID-geïnduceerde gastropathie. Op basis van misoprostol werden gecombineerde geneesmiddelen met NSAID's gemaakt, bijvoorbeeld artrotek * met 50 mg diclofenac-natrium en 200 μg misoprostol.

Helaas heeft misoprostol een aantal belangrijke nadelen, voornamelijk gerelateerd aan de systemische werking (leidt tot de ontwikkeling van dyspepsie en diarree), onhandige toedieningswijze en hoge kosten, die de distributie in ons land beperkten.

Een andere manier om het maagdarmslijmvlies te beschermen is omeprazol (20-40 mg/dag). De klassieke OMNIUM-studie (omeprazol versus misoprostol) toonde aan dat omeprazol over het algemeen even effectief was bij de behandeling en preventie van NSAID-geïnduceerde gastropathie als misoprostol gebruikt in de standaarddosering (800 mcg/dag voor vier behandelingsdoses en 400 mcg voor twee profylaxe) . Tegelijkertijd verlicht omeprazol de dyspeptische symptomen beter en veroorzaakt het veel minder vaak bijwerkingen.

In de afgelopen jaren zijn er echter aanwijzingen ontstaan ​​dat protonpompremmers bij NSAID-geïnduceerde gastropathie niet altijd het verwachte effect hebben. Hun therapeutische en profylactische werking kan grotendeels afhangen van verschillende endo- en exogene factoren, en vooral van de infectie van het slijmvlies. H. pylori. Bij een infectie met Helicobacter pylori zijn protonpompremmers veel effectiever. Dit wordt bevestigd door de studies van D. Graham et al. (2002), waaronder 537 patiënten met een voorgeschiedenis van endoscopisch gedetecteerde maagzweren en langdurig gebruik van NSAID's. Het inclusiecriterium was de afwezigheid H. pylori. De resultaten van het onderzoek toonden aan dat protonpompremmers (als profylactisch middel) significant minder effectief waren dan het maagbeschermende middel misoprostol.

Monotherapie met niet-resorbeerbare antacida (Maalox*) en sucralfaat (een geneesmiddel met filmvormende, anti-pepsis en cytoprotectieve eigenschappen), ondanks het gebruik voor de verlichting van symptomen van dyspepsie, is niet effectief bij zowel de behandeling als de preventie van NSAID gastropathie

[Nasonov E.L., 1999].

Volgens epidemiologische studies in de Verenigde Staten nemen ongeveer 12-20 miljoen mensen zowel NSAID's als antihypertensiva, en in het algemeen worden NSAID's voorgeschreven door meer dan een derde van de patiënten die lijden aan arteriële hypertensie.

Het is bekend dat prostaglandinen een belangrijke rol spelen bij de fysiologische regulatie van de vaattonus en de nierfunctie. Prostaglandinen, die het vasoconstrictieve en antinatriuretische effect van angiotensine II moduleren, interageren met de componenten van het RAAS, hebben vaatverwijdende activiteit met betrekking tot de bloedvaten van de nieren (PGE 2 en prostacycline) en hebben een direct natriuretisch effect (PGE 2).

Door de systemische en lokale (intrarenale) prostaglandinesynthese te remmen, kunnen NSAID's een verhoging van de bloeddruk veroorzaken, niet alleen bij patiënten met arteriële hypertensie, maar ook bij mensen met een normale bloeddruk. Er is vastgesteld dat bij patiënten die regelmatig NSAID's gebruiken, een verhoging van de bloeddruk met gemiddeld 5,0 mm Hg wordt waargenomen. Het risico op NSAID-geïnduceerde arteriële hypertensie is vooral hoog bij ouderen die langdurig NSAID's gebruiken, met bijkomende aandoeningen van het cardiovasculaire systeem.

Een kenmerkende eigenschap van NSAID's is de interactie met antihypertensiva. Er is vastgesteld dat NSAID's als indomethacine, pi-

roxicam en naproxen in middelmatige therapeutische doses en ibuprofen (in een hoge dosis) hebben het vermogen om de werkzaamheid van antihypertensiva te verminderen, waarvan de basis van de hypotensieve werking wordt gedomineerd door prostaglandine-afhankelijke mechanismen, namelijk bètablokkers (propranolol, atenolol ), diuretica (furosemide), prazosine, captopril .

In de afgelopen jaren heeft het standpunt dat NSAID's die selectiever zijn voor COX-2 dan COX-1, niet alleen het maagdarmkanaal in mindere mate beschadigen, maar ook minder nefrotoxische activiteit vertonen, enige bevestiging gekregen. Er is vastgesteld dat het COX-1 is dat tot expressie wordt gebracht in ateriolen, glomeruli van de nier en verzamelbuizen, en een belangrijke rol speelt bij de regulatie van perifere vaatweerstand, renale bloedstroom, glomerulaire filtratie, natriumuitscheiding, synthese van antidiuretica hormoon en renine. De analyse van de resultaten over het risico op het ontwikkelen van arteriële hypertensie tijdens behandeling met de meest voorkomende NSAID's in vergelijking met literatuurgegevens over de selectiviteit van geneesmiddelen voor COX-2/COX-1 toonde aan dat behandeling met geneesmiddelen die selectiever zijn voor COX-2 wordt geassocieerd met een lager risico op arteriële hypertensie in vergelijking met minder selectieve geneesmiddelen.

Volgens het cyclo-oxygenaseconcept is het het meest aangewezen om kortlevende, snelwerkende en snel uitgescheiden NSAID's voor te schrijven. Deze omvatten voornamelijk lornoxicam, ibuprofen, diclofenac, nimesulide.

Het antibloedplaatjeseffect van NSAID's draagt ​​ook bij aan het optreden van gastro-intestinale bloedingen, hoewel andere manifestaties van het hemorragische syndroom kunnen optreden bij het gebruik van deze geneesmiddelen.

Bronchospasme met het gebruik van NSAID's komt het vaakst voor bij patiënten met de zogenaamde aspirine-variant van bronchiale astma. Het mechanisme van dit effect is ook geassocieerd met de blokkade van NSAID COX-1 in de bronchiën. Tegelijkertijd is de belangrijkste route van het metabolisme van arachidonzuur lipoxygenase, waardoor de vorming van leukotriënen, die bronchospasmen veroorzaken, toeneemt.

Ondanks het feit dat het gebruik van selectieve COX-2-remmers veiliger is, zijn er al meldingen van bijwerkingen van deze geneesmiddelen: de ontwikkeling van acuut nierfalen, vertraagde genezing van maagzweren; omkeerbare onvruchtbaarheid.

Een gevaarlijke bijwerking van pyrazolonderivaten (metamizol, fenylbutazon) is hematotoxiciteit. De urgentie van dit probleem is te wijten aan het wijdverbreide gebruik van metamizol (analgin*) in Rusland. In meer dan 30 landen is het gebruik van metamizol aan strenge beperkingen onderworpen of

algemeen verboden. Deze beslissing is gebaseerd op de International Agranulocytosis Study (IAAAS), waaruit bleek dat metamizol het risico op agranulocytose 16 keer verhoogde. Agranulocytose is een prognostisch ongunstige bijwerking van therapie met pyrazolonderivaten, gekenmerkt door een hoge mortaliteit (30-40%) als gevolg van infectieuze complicaties geassocieerd met agranulocytose (sepsis, enz.).

We moeten ook een zeldzame, maar prognostisch ongunstige complicatie van acetylsalicylzuurtherapie noemen - het syndroom van Reye. Het syndroom van Reye is een acute ziekte die wordt gekenmerkt door ernstige encefalopathie in combinatie met vervetting van lever en nieren. De ontwikkeling van het syndroom van Reye gaat gepaard met het gebruik van acetylsalicylzuur, meestal na een virale infectie (griep, waterpokken, enz.). Meestal ontwikkelt het syndroom van Reye zich bij kinderen met een leeftijdspiek op 6 jaar. Bij het syndroom van Reye wordt een hoog sterftecijfer opgemerkt, dat kan oplopen tot 50%.

Verminderde nierfunctie is te wijten aan het remmende effect van NSAID's op de synthese van vaatverwijdende prostaglandines in de nieren, evenals een direct toxisch effect op nierweefsel. In sommige gevallen is er een immunoallergisch mechanisme van de nefrotoxische werking van NSAID's. Risicofactoren voor de ontwikkeling van niercomplicaties zijn hartfalen, arteriële hypertensie (vooral nefrogeen), chronisch nierfalen, overgewicht. In de eerste weken van het gebruik van NSAID's kan het verergeren door nierfalen geassocieerd met een vertraging van de glomerulaire filtratie. De mate van verminderde nierfunctie varieert van een lichte verhoging van het creatinine in het bloed tot anurie. Ook kan een aantal patiënten die fenylbutazon, metamizol, indomethacine, ibuprofen en naproxen krijgen interstitiële nefropathie met of zonder nefrotisch syndroom ontwikkelen. In tegenstelling tot functioneel nierfalen ontwikkelt zich een organische laesie bij langdurig gebruik van NSAID's (meer dan 3-6 maanden). Na stopzetting van de medicijnen nemen de pathologische symptomen af, de uitkomst van de complicatie is gunstig. Vocht- en natriumretentie wordt ook opgemerkt bij het gebruik van NSAID's (voornamelijk fenylbutazon, indomethacine, acetylsalicylzuur).

Hepatotoxische werking kan zich ontwikkelen volgens een immunoallergisch, toxisch of gemengd mechanisme. Immunoallergische hepatitis ontwikkelt zich meestal aan het begin van de NSAID-behandeling; er is geen verband tussen de dosis medicijnen en de ernst van klinische symptomen. Toxische hepatitis ontwikkelt zich tegen de achtergrond van langdurig gebruik van medicijnen en gaat in de regel gepaard met geelzucht. Meestal wordt leverbeschadiging geregistreerd bij het gebruik van diclofenac.

Laesies van de huid en slijmvliezen worden waargenomen in 12-15% van alle gevallen van complicaties bij het gebruik van NSAID's. Huidlaesies treden meestal op in de 1-3e week van gebruik en hebben vaak een goedaardig verloop, dat zich manifesteert door een jeukende uitslag (roodvonk of morbilliform), lichtgevoeligheid (de uitslag verschijnt alleen op open delen van het lichaam) of urticaria, die gewoonlijk ontwikkelt zich parallel met oedeem. Ernstigere huidcomplicaties zijn onder meer polymorf erytheem (kan zich ontwikkelen tijdens het gebruik van een NSAID) en pigmentair gefixeerd erytheem (specifiek voor pyrazolongeneesmiddelen). Het gebruik van enolinezuurderivaten (pyrazolonen, oxicams) kan gecompliceerd worden door toxicoderma, de ontwikkeling van pemphigus en de verergering van psoriasis. Ibuprofen wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van alopecia. Lokale huidcomplicaties kunnen optreden bij parenteraal of cutaan gebruik van NSAID's, ze manifesteren zich als hematomen, verhardingen of erytheem-achtige reacties.

Uiterst zelden ontwikkelen zich bij gebruik van NSAID's anafylactische shock en Quincke's oedeem (0,01-0,05% van alle complicaties). Een risicofactor voor de ontwikkeling van allergische complicaties is een atopische aanleg en een voorgeschiedenis van allergische reacties op geneesmiddelen van deze groep.

Schade aan de neurosensorische sfeer bij het gebruik van NSAID's wordt opgemerkt bij 1-6% en bij gebruik van indomethacine - tot 10% van de gevallen. Het manifesteert zich voornamelijk door duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid en slaapstoornissen. Indomethacine wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van retinopathie en keratopathie (afzetting van het geneesmiddel in het netvlies en het hoornvlies). Langdurig gebruik van ibuprofen kan leiden tot de ontwikkeling van optische neuritis.

Psychische stoornissen bij het gebruik van NSAID's kunnen zich manifesteren in de vorm van hallucinaties, verwardheid (meestal tijdens het gebruik van indomethacine, tot 1,5-4% van de gevallen, dit komt door de hoge mate van penetratie van het medicijn in het centrale zenuwstelsel). Misschien een voorbijgaande afname van de gehoorscherpte bij het gebruik van acetylsalicylzuur, indomethacine, ibuprofen en geneesmiddelen van de pyrazolongroep.

NSAID's zijn teratogeen. Het nemen van acetylsalicylzuur in het eerste trimester kan bijvoorbeeld leiden tot splitsing van het bovenste gehemelte bij de foetus (8-14 gevallen per 1000 waarnemingen). Het gebruik van NSAID's in de laatste weken van de zwangerschap draagt ​​bij tot de remming van de arbeidsactiviteit (tocolytisch effect), wat gepaard gaat met remming van de synthese van prostaglandine F 2a; het kan ook leiden tot voortijdige sluiting van de ductus arteriosus bij de foetus en de ontwikkeling van hyperplasie in de longvaten.

Contra-indicaties voor de benoeming van NSAID's - individuele intolerantie, maagzweer en twaalfvingerige darm in de acute fase; gastro-intestinale bloeding, leukopenie, ernstige nierbeschadiging, ik trimester van de zwangerschap, borstvoeding. Acetylsalicylzuur is gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 12 jaar.

In de afgelopen jaren is aangetoond dat langdurig gebruik van selectieve COX-2-remmers kan leiden tot een significante verhoging van het risico op cardiovasculaire complicaties, en met name chronisch hartfalen, myocardinfarct. Om deze reden is rofecoxib® wereldwijd uitgeschreven. En met betrekking tot andere selectieve COX-2-remmers is het idee ontstaan ​​dat deze medicijnen niet worden aanbevolen voor gebruik bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire complicaties.

Bij het uitvoeren van farmacotherapie van NSAID's moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van hun interactie met andere geneesmiddelen, vooral met indirecte anticoagulantia, diuretica, antihypertensiva en ontstekingsremmende geneesmiddelen van andere groepen. Er moet aan worden herinnerd dat NSAID's de effectiviteit van bijna alle antihypertensiva aanzienlijk kunnen verminderen. Bij patiënten met CHF kan het gebruik van NSAID's de frequentie van decompensatie verhogen vanwege de afvlakking van de positieve effecten van ACE-remmers en diuretica.

Tactieken bij het kiezen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

Het ontstekingsremmende effect van NSAID's moet binnen 1-2 weken worden geëvalueerd. Als de behandeling tot de verwachte resultaten heeft geleid, wordt deze voortgezet totdat de ontstekingsveranderingen volledig zijn verdwenen.

Volgens de huidige strategie van pijnbestrijding zijn er verschillende principes voor het voorschrijven van NSAID's.

Individueel: de dosis, toedieningsweg, doseringsvorm wordt individueel bepaald (vooral bij kinderen), rekening houdend met de intensiteit van de pijn en op basis van regelmatige controle.

"Ladder": stapsgewijze anesthesie in overeenstemming met uniforme diagnostische benaderingen.

Tijdigheid van toediening: het interval tussen injecties wordt bepaald door de ernst van de pijn en de farmacokinetische kenmerken van de werking van geneesmiddelen en de doseringsvorm ervan. Het is mogelijk om langwerkende medicijnen te gebruiken, die indien nodig kunnen worden aangevuld met snelwerkende medicijnen.

Geschiktheid van de wijze van toediening: de voorkeur wordt gegeven aan orale toediening (de meest eenvoudige, effectieve en minst pijnlijke).

Vaak voorkomende acute of chronische pijn is een reden voor langdurig gebruik van NSAID's. Dit vereist niet alleen een beoordeling van de effectiviteit, maar ook van de veiligheid.

Om de noodzakelijke NSAID te selecteren, moet rekening worden gehouden met de etiologie van de ziekte, de kenmerken van het werkingsmechanisme van het medicijn, in het bijzonder het vermogen om de pijnperceptiedrempel te verhogen en de geleiding, althans tijdelijk, te onderbreken een pijnimpuls ter hoogte van het ruggenmerg.

Bij het plannen van farmacotherapie moet met het volgende rekening worden gehouden.

Het ontstekingsremmende effect van NSAID's hangt rechtstreeks af van hun affiniteit voor COX, evenals van de zuurgraad van de oplossing van het geselecteerde medicijn, wat zorgt voor concentratie op het gebied van ontsteking. De analgetische en antipyretische werking ontwikkelt zich sneller, hoe neutraler de pH van de NSAID-oplossing. Dergelijke medicijnen dringen sneller het centrale zenuwstelsel binnen en remmen de centra van pijngevoeligheid en thermoregulatie.

Hoe korter de halfwaardetijd, hoe minder uitgesproken enterohepatische circulatie, hoe kleiner het risico op cumulatie en ongewenste interacties tussen geneesmiddelen en hoe veiliger NSAID's.

De gevoeligheid van patiënten voor NSAID's, zelfs in één groep, varieert sterk. Als ibuprofen bijvoorbeeld niet effectief is bij reumatoïde artritis, vermindert naproxen (ook een propionzuurderivaat) gewrichtspijn. Bij patiënten met een ontstekingssyndroom en gelijktijdige diabetes mellitus (waarbij glucocorticoïden gecontra-indiceerd zijn), is het gebruik van acetylsalicylzuur rationeel, waarvan de werking gepaard gaat met een licht hypoglycemisch effect dat gepaard gaat met een verhoogde glucoseopname door weefsels.

Pyrazolonderivaten, en in het bijzonder fenylbutazon, zijn bijzonder effectief bij spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew), reumatoïde artritis, erythema nodosum, enz.

Aangezien veel NSAID's, met een uitgesproken therapeutisch effect, een groot aantal bijwerkingen veroorzaken, moet bij hun keuze rekening worden gehouden met de ontwikkeling van de voorspelde bijwerking (Tabel 25-5).

De moeilijkheid om NSAID's te kiezen bij auto-immuunziekten is ook te wijten aan het feit dat ze een symptomatisch effect hebben en het beloop van reumatoïde artritis niet beïnvloeden en de ontwikkeling van gewrichtsmisvorming niet voorkomen.

Tabel 25-5. Relatief risico op complicaties van het maagdarmkanaal bij gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

Opmerking. Voor 1 werd het risico genomen op het ontwikkelen van complicaties van het maagdarmkanaal bij gebruik van placebo.

Voor een effectief analgetisch effect moeten NSAID's een hoge en stabiele biologische beschikbaarheid hebben, snel een maximale bloedconcentratie bereiken en een korte en stabiele halfwaardetijd hebben.

Schematisch kunnen NSAID's als volgt worden gerangschikt:

Aflopende ontstekingsremmende werking: indomethacine - diclofenac - piroxicam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolac - lornoxicam - acetylsalicylzuur;

In afnemende volgorde van analgetische activiteit: lornoxicam - ketorolac - diclofenac - indomethacine - ibuprofen - acetylsalicylzuur - ketoprofen;

Volgens het risico van cumulatie en ongewenste geneesmiddelinteracties: piroxicam - meloxicam - ketorolac - ibuprofen - diclofenac - lornoxicam.

Het antipyretische effect van NSAID's komt goed tot uiting in geneesmiddelen met zowel een hoge als een lage ontstekingsremmende werking. Hun keuze hangt af van individuele tolerantie, mogelijke interacties met de gebruikte geneesmiddelen en de voorspelde bijwerkingen.

Ondertussen is bij kinderen paracetamol (paracetamol *), dat geen NSAID is, het favoriete medicijn als antipyreticum. Ibuprofen kan worden gebruikt als tweedelijns antipyreticum bij intolerantie of ineffectiviteit van paracetamol. Acetylsalicylzuur en metamizol mogen niet worden voorgeschreven aan kinderen jonger dan 12 jaar vanwege het risico op het ontwikkelen van respectievelijk het syndroom van Reye en agranulocytose.

Bij patiënten met een hoog risico op bloeding of perforatie als gevolg van NSAID-geïnduceerde ulcera, dient gelijktijdige toediening van NSAID's en protonpompremmers of het synthetische prostaglandine-analoog misoprostal* te worden overwogen. Van histamine-H2-receptorantagonisten is aangetoond dat ze alleen zweren in de twaalfvingerige darm voorkomen en worden daarom niet aanbevolen voor profylactische doeleinden. Een alternatief voor deze benadering is de benoeming van selectieve remmers bij dergelijke patiënten.

Evaluatie van de effectiviteit van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

De criteria voor de werkzaamheid van NSAID's worden bepaald door de ziekte waarbij deze geneesmiddelen worden gebruikt.

Monitoring van de analgetische activiteit van NSAID's. Ondanks de objectiviteit van zijn bestaan, is pijn altijd subjectief. Daarom, als de patiënt die klachten heeft over pijn, geen enkele poging doet (expliciet of verborgen) om er vanaf te komen, is het de moeite waard om te twijfelen aan de aanwezigheid ervan. Integendeel, als de patiënt pijn heeft, toont hij dit altijd aan anderen, of aan zichzelf, of zoekt hij een dokter.

Er zijn verschillende manieren om de intensiteit van het pijnsyndroom en de effectiviteit van de therapie te beoordelen (tabel 25-6).

De meest gebruikelijke methoden zijn het gebruik van de Visueel Analoge Schaal en de Pijnbestrijdingsschaal.

Bij gebruik van de visueel analoge schaal markeert de patiënt het niveau van de ernst van het pijnsyndroom op een schaal van 100 millimeter, waarbij "0" - geen pijn, "100" - maximale pijn. Bij het bewaken van acute pijn wordt het pijnniveau bepaald vóór de toediening van het geneesmiddel en 20 minuten na de toediening. Bij het bewaken van chronische pijn wordt het tijdsinterval voor het bestuderen van de intensiteit van pijn individueel ingesteld (volgens bezoeken aan de arts is het mogelijk voor de patiënt om een ​​dagboek bij te houden).

Een pijnbestrijdingsschaal wordt gebruikt om de effectiviteit van pijnverlichting te beoordelen. 20 minuten na de toediening van het medicijn wordt de patiënt de vraag gesteld: "Is uw pijnintensiteit afgenomen na de toediening van het medicijn in vergelijking met de pijn vóór de toediening van het medicijn?". Mogelijke antwoorden worden in punten beoordeeld: 0 - de pijn is helemaal niet afgenomen, 1 - enigszins afgenomen, 2 - afgenomen, 3 - sterk afgenomen, 4 - volledig verdwenen. Het is ook belangrijk om het tijdstip van aanvang van een duidelijk analgetisch effect te evalueren.

Tabel 25-6. Methoden voor het beoordelen van de intensiteit van het pijnsyndroom

duur van ochtendstijfheid bepaald in uren vanaf het moment van ontwaken.

Gewrichtsindex- de totale ernst van pijn die optreedt als reactie op standaarddruk op het testgewricht in het gebied van de gewrichtsruimte. Pijn in moeilijk te palperen gewrichten wordt bepaald door het volume van actieve en passieve bewegingen (heup, wervelkolom) of compressie (voetgewrichten). Pijn wordt beoordeeld op een vierpuntensysteem:

0 - geen pijn;

1 - de patiënt spreekt van pijn op de plaats van druk;

2 - de patiënt praat over pijn en fronsen;

3 - de patiënt probeert de impact op het gewricht te stoppen. Gezamenlijke rekening bepaald door het aantal gewrichten waarin

pijn bij palpatie.

Functionele index LI bepaald met behulp van een vragenlijst, die bestaat uit 17 vragen die de mogelijkheid om te presteren uitleggen

een aantal elementaire huishoudelijke activiteiten waarbij verschillende groepen gewrichten betrokken zijn.

Om de effectiviteit van NSAID's te beoordelen, wordt ook de zwellingsindex gebruikt - de totale numerieke uitdrukking van zwelling, die visueel wordt beoordeeld volgens de volgende gradatie:

0 - afwezig;

1 - twijfelachtig of zwak uitgedrukt;

2 - expliciet;

3 - sterk.

Zwelling wordt beoordeeld voor de elleboog-, pols-, metacarpofalangeale, proximale interfalangeale gewrichten van de handen, knie- en enkelgewrichten. De omtrek van de proximale interfalangeale gewrichten wordt in totaal berekend voor de linker- en rechterhand. De druksterkte van de hand wordt beoordeeld met een speciaal apparaat of door in de met lucht gevulde tonometermanchet te knijpen tot een druk van 50 mm Hg. De patiënt houdt zijn hand vast voor drie compressies. Houd rekening met de gemiddelde waarde. Bij schade aan de gewrichten van de benen wordt een test gebruikt die de tijd evalueert die nodig is om een ​​deel van het pad af te leggen. Een functionele test die het bewegingsbereik in de gewrichten beoordeelt, wordt de Keitel-test genoemd.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFEEN*)

Werkingsmechanisme en belangrijkste farmacodynamische effecten

Het mechanisme van analgetische en antipyretische werking van paracetamol verschilt enigszins van het werkingsmechanisme van NSAID's. Er wordt aangenomen dat dit voornamelijk te wijten is aan het feit dat paracetamol de synthese van prostaglandinen remt door selectieve blokkade van COX-3 (COX-specifieke isovorm voor het centrale zenuwstelsel) in het centrale zenuwstelsel, namelijk direct in de hypothalamische centra van thermoregulatie en pijn. Bovendien blokkeert paracetamol de geleiding van "pijn" -impulsen in het centrale zenuwstelsel. Vanwege de afwezigheid van perifere werking veroorzaakt paracetamol praktisch geen bijwerkingen zoals zweren en erosies van het maagslijmvlies, antibloedplaatjeswerking, bronchospasme en tocolytische werking. Door de overwegend centrale werking heeft paracetamol geen ontstekingsremmende werking.

Farmacokinetiek

De absorptie van paracetamol is hoog: het bindt zich voor 15% aan plasma-eiwitten; 3% van het geneesmiddel wordt onveranderd door de nieren uitgescheiden

vorm wordt 80-90% geconjugeerd met glucuron- en zwavelzuur, wat resulteert in de vorming van geconjugeerde metabolieten, niet-toxisch en gemakkelijk uitgescheiden door de nieren. 10-17% van paracetamol wordt geoxideerd door CYP2E1 en CYP1A2 om N-acetylbenzoquinoneimine te vormen, dat op zijn beurt, door te combineren met glutathion, wordt omgezet in een inactieve verbinding die door de nieren wordt uitgescheiden. Therapeutisch effectieve concentratie van paracetamol in bloedplasma wordt bereikt wanneer het wordt toegediend in een dosis van 10-15 mg/kg. Minder dan 1% van het geneesmiddel gaat over in de moedermelk.

Paracetamol wordt gebruikt voor de symptomatische behandeling van pijnsyndroom (milde en matige ernst) van verschillende oorsprong en koortssyndroom, vaak gepaard gaande met "verkoudheid" en infectieziekten. Paracetamol is het favoriete medicijn voor pijnstillende en koortswerende therapie bij kinderen.

Voor volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar is een enkele dosis paracetamol 500 mg, de maximale enkele dosis is 1 g, de toedieningsfrequentie is 4 keer per dag. De maximale dagelijkse dosis is 4 g Bij patiënten met een verminderde lever- en nierfunctie moet het interval tussen het innemen van paracetamol worden verlengd. De maximale dagelijkse doses paracetamol bij kinderen worden weergegeven in de tabel. 25-7 (veelvoud van afspraak - 4 keer per dag).

Tabel 25-7. De maximale dagelijkse dosis paracetamol bij kinderen

Bijwerkingen en contra-indicaties voor de afspraak

Vanwege de aanwezigheid van centrale werking in paracetamol, is het praktisch verstoken van ongewenste geneesmiddelreacties zoals erosieve en ulceratieve laesies, hemorragisch syndroom, bronchospasme en tocolytische werking. Bij gebruik van paracetamol is de ontwikkeling van nefrotoxiciteit en hematotoxiciteit (agranulocytose) onwaarschijnlijk. Over het algemeen wordt paracetamol goed verdragen en wordt het momenteel beschouwd als een van de veiligste antipyretische analgetica.

De ernstigste bijwerking van paracetamol is hepatotoxiciteit. Het komt voor bij een overdosis van dit medicijn (meer dan 10 g per keer innemen). Het mechanisme van hepatotoxische werking van paracetamol is geassocieerd met de eigenaardigheden van het metabolisme. Bij

een verhoging van de dosis paracetamol verhoogt de hoeveelheid van de hepatotoxische metaboliet N-acetylbenzoquinoneimine, die door het resulterende tekort aan glutathion begint te combineren met de nucleofiele groepen van hepatocyteiwitten, wat leidt tot necrose van het leverweefsel (Tabel 25 -8).

Tabel 25-8. Symptomen van paracetamol-intoxicatie

De zoektocht naar het mechanisme van de hepatotoxische werking van paracetamol leidde tot de creatie en implementatie van een effectieve methode voor de behandeling van intoxicatie met dit medicijn - het gebruik van N-acetylcysteïne, dat de reserves van glutathion in de lever en in de eerste aanvult 10-12 uur heeft in de meeste gevallen een positief effect. Het risico op hepatotoxiciteit van paracetamol neemt toe bij chronisch alcoholmisbruik. Dit komt door twee mechanismen: aan de ene kant put ethanol de glutathionreserves in de lever uit en aan de andere kant veroorzaakt het de inductie van het cytochroom P-450 2E1 iso-enzym.

Contra-indicaties voor de benoeming van paracetamol - overgevoeligheid voor het geneesmiddel, leverfalen, tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase.

Interactie met andere medicijnen

Klinisch significante interacties van paracetamol met andere geneesmiddelen worden weergegeven in de bijlage.

25.3. BASIS, LANGZAAM WERKENDE, ONTSTEKINGSMIDDELEN

De groep van basische of "modificerende" ziekte omvat geneesmiddelen die heterogeen zijn in chemische structuur en werkingsmechanisme en die worden gebruikt voor langdurige therapie van reumatoïde artritis en andere ontstekingsziekten die verband houden met laesies.

bindweefsel eten. Conventioneel kunnen ze worden onderverdeeld in twee subgroepen.

Langzaam werkende geneesmiddelen met niet-specifieke immunomodulerende effecten:

Goudpreparaten (aurotioprol, myocrysine*, auranofin);

D-pericillamines (penicillamine);

Chinolinederivaten (chloroquine, hydroxychloroquine).

Immunotrope geneesmiddelen die indirect ontstekingsveranderingen in het bindweefsel stoppen:

Immunosuppressiva (cyclofosfamide, azathioprine, methotrexaat, cyclosporine);

Sulfamedicijnen (sulfasalazine, mesalazine). De algemene farmacologische effecten die deze geneesmiddelen gemeen hebben, zijn de volgende:

Het vermogen om de ontwikkeling van boterosie en vernietiging van kraakbeen van de gewrichten te remmen bij niet-specifieke ontstekingsreacties;

Overwegend indirect effect van de meeste geneesmiddelen op het lokale ontstekingsproces, gemedieerd door pathogenetische factoren van de immuunlink van ontsteking;

Langzaam begin van therapeutisch effect met een latente periode voor veel geneesmiddelen van ten minste 10-12 weken;

Handhaving van tekenen van verbetering (remissie) gedurende enkele maanden na ontwenning.

Werkingsmechanisme en belangrijkste farmacodynamische effecten

Goudpreparaten, die de fagocytische activiteit van monocyten verminderen, verstoren de opname van het antigeen en de afgifte van IL-1 daaruit, wat leidt tot remming van de proliferatie van T-lymfocyten, een afname van de activiteit van T-helpers, onderdrukking van de productie van immunoglobulinen door B-lymfocyten, waaronder reumafactor, en de vorming van immuuncomplexen.

D-penicillamine, dat een complexe verbinding vormt met koperionen, kan de activiteit van T-helpers onderdrukken, de productie van immunoglobulinen door B-lymfocyten stimuleren, waaronder reumafactor, en de vorming van immuuncomplexen verminderen. Het medicijn beïnvloedt de synthese en samenstelling van collageen, verhoogt het gehalte aan aldehydegroepen daarin die de C1-component van complement binden, voorkomt de betrokkenheid van het gehele complementsysteem bij het pathologische proces; verhoogt het gehalte van de in water oplosbare fractie en remt de synthese van fibrillair collageen dat rijk is aan hydroxyproline- en disulfidebindingen.

Het belangrijkste mechanisme van therapeutische werking van chinolinederivaten is een immunosuppressief effect dat gepaard gaat met een verstoord nucleïnezuurmetabolisme. Dit leidt tot celdood. Aangenomen wordt dat de medicijnen het proces van macrofaagsplitsing en de presentatie van auto-antigenen door CD+ T-lymfocyten verstoren.

Door de afgifte van IL-1 uit monocyten te remmen, beperken ze de afgifte van prostaglandinen E2 en collagenase uit synoviale cellen. Een afname van de afgifte van lymfokinen voorkomt het ontstaan ​​van een kloon van gesensibiliseerde cellen, activering van het complementsysteem en T-killers. Er wordt aangenomen dat chinolinepreparaten de cel- en subcellulaire membranen stabiliseren, de afgifte van lysosomale enzymen verminderen, waardoor ze de focus van weefselbeschadiging beperken. In therapeutische doses hebben ze klinisch significante ontstekingsremmende, immunomodulerende en antimicrobiële, lipidenverlagende en hypoglycemische effecten.

Geneesmiddelen van de tweede subgroep (cyclofosfamide, azathioprine en methotrexaat) verstoren de synthese van nucleïnezuren en eiwitten in alle weefsels, hun werking wordt opgemerkt in weefsels met snel delende cellen (in het immuunsysteem, kwaadaardige tumoren, hematopoëtisch weefsel, gastro-intestinale mucosa, geslachtsklieren ). Ze remmen de deling van T-lymfocyten, hun transformatie in helpers, suppressors en cytostatische cellen. Dit leidt tot een afname van de samenwerking van T- en B-lymfocyten, remming van de vorming van immunoglobulinen, reumafactor, cytotoxinen en immuuncomplexen. Cyclofosfamide en azathioprine zijn meer uitgesproken dan methotrexaat, remmen de transformatie van lymfocytenblasten, antilichaamsynthese, remming van vertraagde overgevoeligheid van de huid en een verlaging van het niveau van gamma- en immunoglobulinen. Methotrexaat in kleine doses heeft een actieve invloed op de indicatoren van humorale immuniteit, een aantal enzymen die een rol spelen bij de ontwikkeling van ontstekingen, waardoor de afgifte van IL-1 door mononucleaire cellen wordt onderdrukt. Opgemerkt moet worden dat het therapeutische effect van immunosuppressiva in de doses die worden gebruikt bij reumatoïde artritis en andere immuno-inflammatoire ziekten niet overeenkomt met de mate van immunosuppressie. Waarschijnlijk hangt dit af van het remmende effect op de cellulaire fase van het lokale ontstekingsproces, en het ontstekingsremmende effect zelf wordt ook toegeschreven aan cyclofosfamide.

In tegenstelling tot cytostatica is het immunosuppressieve effect van cyclosporine geassocieerd met selectieve en omkeerbare onderdrukking van de productie van IL-2 en T-celgroeifactor. Het medicijn remt de proliferatie en differentiatie van T-lymfocyten. De belangrijkste doelwitcellen voor cyclosporine zijn CD4+ T (helperlymfocyten). Door invloed op

laboratoriumgegevens ciclosporine is vergelijkbaar met andere basisgeneesmiddelen en is vooral effectief bij patiënten met huidanergie, lage verhouding van CD4-, CD8- en T-lymfocyten in perifeer bloed, met een toename van het gehalte aan NK-cellen (natural killers) en een afname in het aantal cellen dat IL-2-receptoren tot expressie brengt (Tabel 25-9).

Tabel 25-9. Meest waarschijnlijke doelwitten voor ontstekingsremmende medicijnen

Farmacokinetiek

Krizanol (een olieachtige suspensie van goudzout, bevat 33,6% metallisch goud) wordt intramusculair gebruikt, het medicijn wordt vrij langzaam uit de spieren opgenomen. De maximale plasmaconcentratie wordt gewoonlijk bereikt na 4 uur Na een enkele intramusculaire injectie van 50 mg (een in water oplosbaar preparaat dat 50% metallisch goud bevat) bereikt het niveau binnen 15-30 minuten een maximum (4,0-7,0 g / ml) tot 2 uur Goudpreparaten worden uitgescheiden in urine (70%) en feces (30%). T1/2 in plasma is 2 dagen en de halfwaardetijd is 7 dagen. Na een enkele toediening neemt het goudgehalte in het bloedserum gedurende de eerste 2 dagen snel af (tot 50%), blijft 7-10 dagen op hetzelfde niveau en neemt daarna geleidelijk af. Na herhaalde injecties (eenmaal per week) neemt het goudgehalte in het bloedplasma toe en bereikt het een evenwichtsconcentratie van 2,5-3,0 g/ml na 6-8 weken. Er is echter geen verband tussen de goudconcentratie in het plasma en zijn therapeutische en bijwerkingen, en toxisch effect correleert met een toename van de vrije fractie. De biologische beschikbaarheid van het orale preparaat van goud - auranofin (bevat 25% metallisch goud) is 25%. Met zijn dagelijkse

ontvangst (6 mg/dag), wordt de evenwichtsconcentratie na 3 maanden bereikt. Van de ingenomen dosis gaat 95% verloren in de feces en slechts 5% in de urine. In het bloedplasma binden goudzouten zich voor 90% aan eiwitten, zijn ongelijk verdeeld in het lichaam: ze accumuleren het meest actief in de nieren, bijnieren en het reticulo-endotheliale systeem. Bij patiënten met reumatoïde artritis worden de hoogste concentraties gevonden in het beenmerg (26%), lever (24%), huid (19%), botten (18%); in gewrichtsvloeistof is het niveau ongeveer 50% van het niveau in bloedplasma. In de gewrichten is goud voornamelijk gelokaliseerd in het synoviale membraan en vanwege een speciaal tropisme voor monocyten accumuleert het actiever in ontstekingsgebieden. Door de placenta dringt het in kleine hoeveelheden binnen.

D-penicillamine, ingenomen op een lege maag, wordt voor 40-60% uit het maagdarmkanaal geabsorbeerd. Voedingseiwitten dragen bij aan de transformatie ervan in sulfide, dat slecht wordt geabsorbeerd uit de darm, dus voedselinname vermindert de biologische beschikbaarheid van D-penicillamine aanzienlijk. De maximale plasmaconcentratie na een enkele dosis wordt bereikt na 4 uur.In het bloedplasma is het geneesmiddel sterk gebonden aan eiwitten, in de lever verandert het in twee inactieve, in water oplosbare metabolieten die door de nieren worden uitgescheiden (sulfide-penicillamine en cysteïne- penicillamine-disulfide). T 1/2 bij personen met normaal functionerende nieren is 2,1 uur, bij patiënten met reumatoïde artritis neemt deze gemiddeld 3,5 keer toe.

Chinolinegeneesmiddelen worden goed geabsorbeerd uit het spijsverteringskanaal. De maximale concentratie in het bloed wordt gemiddeld na 2 uur bereikt Bij een onveranderde dagelijkse dosis neemt hun niveau in het bloed geleidelijk toe, de tijd om een ​​evenwichtsconcentratie in het bloedplasma te bereiken varieert van 7-10 dagen tot 2-5 weken . Chloroquine in plasma is voor 55% gebonden aan albumine. Vanwege de associatie met nucleïnezuren is de concentratie ervan in weefsels veel hoger dan in bloedplasma. Het gehalte in de lever, nieren, longen, leukocyten is 400-700 keer hoger, in hersenweefsel 30 keer hoger dan in bloedplasma. Het grootste deel van het geneesmiddel wordt onveranderd in de urine uitgescheiden, een kleiner deel (ongeveer 1/3) wordt gebiotransformeerd in de lever. De halfwaardetijd van chloroquine varieert van 3,5 tot 12 dagen. Bij verzuring van urine neemt de uitscheidingssnelheid van chloroquine toe, bij alkalisatie neemt deze af. Na het stoppen van de inname verdwijnt chloroquine langzaam uit het lichaam en blijft het 1-2 maanden op de afzettingsplaatsen, na langdurig gebruik wordt het gehalte in de urine gedurende meerdere jaren gedetecteerd. Het medicijn passeert gemakkelijk de placenta, accumuleert intensief in het foetale retinale pigmentepitheel en bindt ook aan DNA, remt de eiwitsynthese in foetale weefsels.

Cyclofosfamide wordt goed opgenomen vanuit het maagdarmkanaal, de maximale concentratie in het bloed wordt bereikt na 1 uur, de verbinding met het eiwit is minimaal. Bij afwezigheid van een gestoorde lever- en nierfunctie wordt tot 88% van het geneesmiddel in het bloed en de lever gebiotransformeerd in actieve metabolieten, waarvan aldofosfamide de meest actieve is. Het kan zich ophopen in de nieren, lever, milt. Cyclofosfamide wordt in onveranderde vorm (20% van de toegediende dosis) en in de vorm van actieve en inactieve metabolieten met de urine uit het lichaam uitgescheiden. T 1/2 is 7 uur In geval van verminderde nierfunctie is een toename van alle, inclusief toxische, effecten mogelijk.

Azathioprine wordt goed geabsorbeerd uit het maagdarmkanaal en verandert in het lichaam (in het lymfoïde weefsel actiever dan in andere) in de actieve metaboliet 6-mercaptopurine, waarvan de T1/2 uit het bloed 90 minuten duurt. De snelle verdwijning van azathioprine uit bloedplasma is te wijten aan de actieve opname door weefsels en verdere biotransformatie. T 1/2 van azathioprine is 24 uur, het dringt niet door de BBB. Het wordt zowel onveranderd als als metabolieten uitgescheiden in de urine - S-gemethyleerde producten en 6-thiourinezuur, dat wordt gevormd onder invloed van xanthine-oxidase en de ontwikkeling van hyperurikemie en hyperuricurie veroorzaakt. Blokkade van xanthine-oxidase met allopurinol vertraagt ​​de omzetting van 6-mercaptopurine, vermindert de vorming van urinezuur en verhoogt de effectiviteit en toxiciteit van het geneesmiddel.

Methotrexaat wordt voor 25-100% geabsorbeerd uit het maagdarmkanaal (gemiddeld 60-70%); absorptie verandert niet met toenemende dosis. Methotrexaat wordt gedeeltelijk gemetaboliseerd door de darmflora, de biologische beschikbaarheid varieert sterk (28-94%). De maximale concentratie wordt bereikt na 2-4 uur Voedselinname verhoogt de absorptietijd met meer dan 30 minuten, zonder de absorptie en biologische beschikbaarheid te beïnvloeden. Methotrexaat bindt zich voor 50-90% aan plasma-eiwitten, dringt praktisch niet door in de BBB, de biotransformatie in de lever is 35% bij orale inname en niet hoger dan 6% bij intraveneuze toediening. Het medicijn wordt uitgescheiden door glomerulaire filtratie en tubulaire secretie, ongeveer 10% van het methotrexaat dat het lichaam is binnengekomen, wordt uitgescheiden in de gal. T1/2 is 2-6 uur, maar de polyglutaminemetabolieten worden intracellulair gedetecteerd gedurende ten minste 7 dagen na een enkele dosis, en 10% (bij normale nierfunctie) blijft in het lichaam achter, voornamelijk in de lever (meerdere maanden) en nieren (hoeveel weken).

In ciclosporine varieert de biologische beschikbaarheid sterk, vanwege de variabiliteit van de absorptie, tot 10-57%. Maxi-

een kleine concentratie in het bloed wordt bereikt na 2-4 uur.Meer dan 90% van het geneesmiddel wordt in verband gebracht met bloedeiwitten. Het is ongelijk verdeeld tussen individuele cellulaire elementen en plasma: in lymfocyten - 4-9%, in granulocyten - 5-12%, in erytrocyten - 41-58% en in plasma - 33-47%. Ongeveer 99% van ciclosporine wordt gebiotransformeerd in de lever. Het wordt uitgescheiden in de vorm van metabolieten, de belangrijkste eliminatieroute is het maagdarmkanaal, niet meer dan 6% wordt uitgescheiden in de urine en 0,1% is onveranderd. De halfwaardetijd is 10-27 (gemiddeld 19) uur De minimale concentratie cyclosporine in het bloed, waarbij een therapeutisch effect wordt waargenomen, is 100 ng / l, de optimale is 200 ng / l en de nefrotoxische concentratie is 250ng/l.

Indicaties voor gebruik en doseringsschema

Preparaten van deze groep worden gebruikt bij een aantal immunopathologische ontstekingsziekten. Ziekten en syndromen waarbij klinische verbetering kan worden bereikt met behulp van basisgeneesmiddelen worden weergegeven in de tabel. 25-13.

Doses van medicijnen en doseringsschema worden weergegeven in de tabel. 25-10 en 25-11.

Tabel 25-10. Doses van ontstekingsremmende basisgeneesmiddelen en hun doseringsschema

Het einde van de tafel. 25-10

Tabel 25-11. Kenmerken van geneesmiddelen die worden gebruikt voor immunosuppressieve therapie

*Alleen als intraveneuze shocktherapie.

Behandeling met goudpreparaten wordt chryso- of aurotherapie genoemd. De eerste tekenen van verbetering worden soms waargenomen na 3-4 maanden continue chrysotherapie. Krizanol wordt voorgeschreven, te beginnen met een of meer proefinjecties in kleine doses (0,5-1,0 ml van een 5% suspensie) met een interval van 7 dagen en daarna overgaan op een wekelijkse injectie van 2 ml van een 5% oplossing voor 7-8 dagen. maanden. Evalueer het resultaat van de behandeling meestal na 6 maanden vanaf het begin van het gebruik. De eerste tekenen van verbetering kunnen na 6-7 weken verschijnen, en soms pas na 3-4 maanden. Wanneer het effect en de goede tolerantie zijn bereikt, worden de intervallen verlengd tot 2 weken en na 3-4 maanden, met behoud van tekenen van remissie, tot 3 weken (onderhoudstherapie, uitgevoerd bijna levenslang). Wanneer de eerste tekenen van exacerbatie verschijnen, is het noodzakelijk om terug te keren naar frequentere injecties van het medicijn. Myocrysin* wordt op dezelfde manier gebruikt: proefdosis - 20 mg, therapeutische dosis - 50 mg. Als er binnen 4 maanden geen effect is, is het raadzaam om de dosis te verhogen tot 100 mg; als er de komende weken geen effect is, wordt myocrysin* geannuleerd. Auranofin wordt gedurende dezelfde tijdsduur gebruikt, namelijk 6 mg per dag, verdeeld over 2 doses. Sommige patiënten moeten de dosis verhogen tot 9 mg / dag (met ineffectiviteit gedurende 4 maanden), anderen - alleen bij een dosis van 3 mg / dag wordt de dosis beperkt door bijwerkingen. Volledige medische geschiedenis van medicijnallergie, huid- en nierziekte, compleet bloedbeeld, biochemisch profiel en urineonderzoek. bestudeerd vóór de start van chrysotherapie, vermindert het risico op bijwerkingen. In de toekomst is het elke 1-3 weken noodzakelijk om klinische bloedonderzoeken (met de bepaling van het aantal bloedplaatjes) en algemene urinetests te herhalen. Bij proteïnurie van meer dan 0,1 g / l worden goudpreparaten tijdelijk geannuleerd, hoewel een hoger niveau van proteïnurie soms verdwijnt zonder de therapie te stoppen.

D-penicillamine voor de behandeling van reumatoïde artritis wordt voorgeschreven in een aanvangsdosis van 300 mg/dag. Als er binnen 16 weken geen effect is, wordt de dosis maandelijks verhoogd met 150 mg/dag, tot 450-600 mg/dag. Het medicijn wordt 1 uur vóór of 2 uur na een maaltijd op een lege maag voorgeschreven en niet eerder dan 1 uur na het innemen van andere medicijnen. Een intermitterend schema (3 keer per week) is mogelijk, waardoor de frequentie van bijwerkingen kan worden verminderd terwijl de klinische werkzaamheid behouden blijft. Klinische en laboratoriumverbetering treedt op na 1,5-3 maanden, minder vaak bij eerdere therapieperioden, een duidelijk therapeutisch effect wordt gerealiseerd na 5-6 maanden en radiologische verbetering - niet eerder dan na 2 jaar. Als er binnen 4-5 maanden geen effect is, moet het medicijn worden stopgezet. Vaak wordt tijdens de behandeling een exacerbatie waargenomen, soms eindigend in spontane remissie, en in andere gevallen die een verhoging van de dosis of een overgang naar een dubbele dagelijkse dosis vereist. Bij het gebruik van D-penicillamine kan zich een "secundaire inefficiëntie" ontwikkelen: het klinische effect dat in het begin werd verkregen, wordt vervangen door een aanhoudende verergering van het reumatoïde proces, ondanks de voortdurende therapie. Tijdens het behandelingsproces is het, naast zorgvuldige klinische observatie, noodzakelijk om het perifere bloed (inclusief het aantal bloedplaatjes) gedurende de eerste 6 maanden elke 2 weken en vervolgens eenmaal per maand te onderzoeken. Levertesten worden eenmaal per 6 maanden uitgevoerd.

Het therapeutische effect van chinolinederivaten ontwikkelt zich langzaam: de eerste tekenen worden niet eerder dan 6-8 weken vanaf het begin van de therapie waargenomen (voor reuma eerder - na 10-30 dagen, en voor reumatoïde artritis, subacute en chronische lupus erythematosus - pas na 10-12 weken). Het maximale effect ontstaat soms pas na 6-10 maanden continue therapie. De gebruikelijke dagelijkse dosis is 250 mg (4 mg/kg) chloroquine en 400 mg (6,5 mg/kg) hydroxychloroquine. In geval van slechte tolerantie of wanneer het effect wordt bereikt, wordt de dosis met 2 keer verlaagd. De aanbevolen lage doses (niet meer dan 300 mg chloroquine en 500 mg hydroxychloroquine), die qua effectiviteit niet onderdoen voor hoge, laten ernstige complicaties toe. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om het hemogram opnieuw te onderzoeken, voordat de behandeling wordt gestart en vervolgens om de 3 maanden, oftalmologische controle moet worden uitgevoerd met een onderzoek van de fundus en gezichtsvelden, een grondige ondervraging van visuele stoornissen.

Cyclofosfamide wordt oraal toegediend na de maaltijd, in een dagelijkse dosis van 1-2 tot 2,5-3 mg / kg in 2 doses, en grote doses worden intraveneus toegediend als een bolus volgens een intermitterend schema - elk 5000-1000 mg / m2. Soms wordt de behandeling gestart met een halve dosis. Bij beide schema's mag het aantal leukocyten niet lager zijn dan 4000 per 1 mm2. Aan het begin van de behandeling moet een volledig bloedbeeld, de bepaling van bloedplaatjes en urinesediment worden uitgevoerd

elke 7-14 dagen, en wanneer het klinische effect is bereikt en de dosis is gestabiliseerd, elke 2-3 maanden. Behandeling met azathioprine begint met een dagelijkse proefdosis van 25-50 mg gedurende de eerste week, vervolgens elke 4-8 weken met 0,5 mg/kg te verhogen, leidend tot de optimale - 1-3 mg/kg in 2-3 doses . Het medicijn wordt oraal toegediend na de maaltijd. Het klinische effect ontwikkelt zich niet eerder dan 5-12 maanden na het begin van de therapie. Aan het begin van de behandeling wordt elke 2 weken laboratoriumcontrole (een klinische bloedtest met het aantal bloedplaatjes) uitgevoerd en wanneer de dosis gestabiliseerd is, eens in de 6-8 weken. Methotrexaat kan oraal, intramusculair en intraveneus worden gebruikt. Als basismiddel wordt het medicijn meestal gebruikt in een dosis van 7,5 mg / week; bij oraal gebruik wordt deze dosis na 12 uur in 3 doses verdeeld (om de tolerantie te verbeteren). De actie ontwikkelt zich zeer snel, het eerste effect verschijnt na 4-8 weken en het maximum - tegen de 6e maand. Bij afwezigheid van een klinisch effect na 4-8 weken, met een goede verdraagbaarheid van het geneesmiddel, wordt de dosis verhoogd met 2,5 mg / week, maar niet meer dan 25 mg (om de ontwikkeling van toxische reacties en verslechtering van de absorptie te voorkomen). In een onderhoudsdosering van 1/3 - 1/2 van de therapeutische dosis kan methotrexaat worden toegediend met chinolinederivaten en indomethacine. Parenteraal methotrexaat wordt toegediend met de ontwikkeling van toxische reacties vanuit het maagdarmkanaal of met inefficiëntie (onvoldoende dosis of lage absorptie vanuit het maagdarmkanaal). Oplossingen voor parenterale toediening worden vlak voor toediening bereid. Na de afschaffing van methotrexaat ontwikkelt zich in de regel een exacerbatie tussen de 3e en 4e week. Tijdens het behandelingsproces wordt de samenstelling van het perifere bloed elke 3-4 weken gecontroleerd en worden elke 6-8 weken levertesten uitgevoerd. De toegepaste doses cyclosporine variëren binnen een vrij breed bereik - van 1,5 tot 7,5 mg / kg / dag, maar het overschrijden van de waarde van 5,0 mg / kg / dag is onpraktisch, aangezien vanaf een niveau van 5,5 mg / kg / dag , neemt de frequentie van complicaties toe. Voordat de behandeling wordt gestart, wordt een gedetailleerd klinisch en laboratoriumonderzoek uitgevoerd (bepaling van het niveau van bilirubine en de activiteit van leverenzymen, de concentratie van kalium, magnesium, urinezuur in het bloedserum, lipidenprofiel, urineonderzoek). Tijdens de behandeling worden de bloeddruk en de serumcreatininespiegels gecontroleerd: als deze met 30% stijgt, wordt de dosis gedurende een maand verlaagd met 0,5-1,0 mg / kg / dag, met normalisatie van de creatininespiegels, wordt de behandeling voortgezet en als het afwezig, wordt gestopt.

Bijwerkingen en contra-indicaties voor de afspraak

Basismedicijnen hebben veel, waaronder ernstige, bijwerkingen. Bij het voorschrijven ervan is het noodzakelijk om de verwachte positieve veranderingen te vergelijken met mogelijke ongewenste.

mi reacties. De patiënt moet worden geïnformeerd over de klinische symptomen die aandacht behoeven en die aan de arts moeten worden gemeld.

Bijwerkingen en complicaties bij het voorschrijven van goudpreparaten worden opgemerkt bij 11-50% van de patiënten. De meest voorkomende zijn pruritus, dermatitis, urticaria (soms, in combinatie met stomatitis en conjunctivitis, moeten ze worden geannuleerd in combinatie met de benoeming van antihistaminica). Bij ernstige dermatitis en koorts worden unithiol* en glucocorticoïden aan de behandeling toegevoegd.

Proteïnurie wordt vaak waargenomen. Bij een eiwitverlies van meer dan 1 g / dag wordt het medicijn geannuleerd vanwege het risico op het ontwikkelen van nefrotisch syndroom, hematurie en nierfalen.

Hematologische complicaties zijn relatief zeldzaam, maar ze vereisen speciale waakzaamheid. Trombocytopenie vereist stopzetting van het geneesmiddel, behandeling met glucocorticoïden, chelerende verbindingen. Pancytopenie en aplastische anemie zijn mogelijk; de laatste kan ook dodelijk zijn (ontwenning van het medicijn is vereist).

Parenterale toediening van myocrysine wordt gecompliceerd door de ontwikkeling van een nitritoïde reactie (vasomotorische reactie met een daling van de bloeddruk) - de patiënt wordt aanbevolen om 0,5-1 uur na de injectie te gaan liggen.

Sommige bijwerkingen worden zelden waargenomen: enterocolitis met diarree, misselijkheid, koorts, braken, buikpijn na stopzetting van het medicijn (in dit geval worden glucocorticoïden voorgeschreven), cholestatische geelzucht, pancreatitis, polyneuropathie, encefalopathie, iritis (hoornvlieszweren), stomatitis , longinfiltratie ("gouden" licht). In dergelijke gevallen is het stopzetten van het medicijn voldoende om verlichting te bieden.

Mogelijke smaakverstoringen, misselijkheid, diarree, spierpijn, megiphonexie, eosinofilie, goudafzettingen in het hoornvlies en de lens. Deze manifestaties vereisen medisch toezicht.

Bijwerkingen bij gebruik van D-penicillamine worden in 20-25% van de gevallen opgemerkt. Meestal zijn dit hematopoëtische aandoeningen, de ernstigste zijn leukopenie (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Zeldzame complicaties zijn onder meer fibroserende alveolitis, nierbeschadiging met proteïnurie van meer dan 2 g/dag en nefrotisch syndroom. Deze voorwaarden vereisen stopzetting van het medicijn.

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan complicaties zoals een afname van de smaakgevoeligheid, dermatitis, stomatitis, misselijkheid, verlies

trek. De frequentie en ernst van bijwerkingen van D-penicillamine zijn zowel afhankelijk van het geneesmiddel zelf als van de onderliggende ziekte.

Bij het voorschrijven van chinolinegeneesmiddelen ontwikkelen zich zelden bijwerkingen en vereisen ze praktisch niet de afschaffing van de laatste.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn geassocieerd met een afname van de maagsecretie (misselijkheid, verlies van eetlust, diarree, winderigheid), met de ontwikkeling van duizeligheid, slapeloosheid, hoofdpijn, vestibulopathie en gehoorverlies.

Zeer zelden ontwikkelt zich myopathie of cardiomyopathie (afname T, ST op het elektrocardiogram, geleidings- en ritmestoornissen), toxische psychose, convulsies. Deze bijwerkingen verdwijnen na ontwenning en/of symptomatische therapie.

Zeldzame complicaties zijn leukopenie, trombocytopenie, hemolytische anemie en huidlaesies in de vorm van urticaria, lichenoïde en maculopapulaire uitslag, en, uiterst zelden, het syndroom van Lyell. Meestal vereist dit stopzetting van het medicijn.

De gevaarlijkste complicatie is toxische retinopathie, die zich manifesteert door vernauwing van de perifere gezichtsvelden, centraal scotoom en later door visuele beperking. Annulering van het medicijn leidt in de regel tot hun regressie.

Zeldzame bijwerkingen zijn onder meer lichtgevoeligheid, pigmentatiestoornissen van de huid, het haar en infiltratie van het hoornvlies. Deze manifestaties zijn omkeerbaar en vereisen observatie.

Immunosuppressiva hebben vaak voorkomende bijwerkingen die kenmerkend zijn voor elk geneesmiddel in deze groep (zie tabellen 25-11), terwijl elk van hen zijn eigen kenmerken heeft.

De frequentie van bijwerkingen van cyclofosfamide hangt af van de duur van het gebruik en de individuele kenmerken van het organisme. De gevaarlijkste complicatie is hemorragische cystitis met als uitkomst fibrose en soms blaaskanker. Deze complicatie wordt waargenomen in 10% van de gevallen. Het vereist stopzetting van het medicijn, zelfs met symptomen van diarree. Alopecia, dystrofische veranderingen in haar en nagels (omkeerbaar) worden voornamelijk opgemerkt bij het gebruik van cyclofosfamide.

Alle geneesmiddelen kunnen trombocytopenie, leukopenie, pancytopenie ontwikkelen, die zich, met uitzondering van azathioprine, langzaam ontwikkelt en na stopzetting afneemt.

Mogelijke toxische complicaties in de vorm van interstitiële longfibrose als reactie op cyclofosfamide en methotrexaat. De laatste geeft zo'n zeldzame complicatie als cirrose van de lever. Ze zijn uiterst zeldzaam voor azathioprine en vereisen stopzetting en symptomatische therapie.

De meest voorkomende complicaties voor deze groep zijn gastro-intestinale stoornissen: misselijkheid, braken, anorexia, diarree en buikpijn. Zij zijn

hebben een dosisafhankelijk effect en treden meestal op bij azathioprine. Hiermee is hyperurikemie ook mogelijk, waarvoor dosisaanpassing en de benoeming van allopurinol nodig zijn.

Methotrexaat wordt beter verdragen dan andere basisgeneesmiddelen, hoewel de frequentie van bijwerkingen 50% bereikt. Naast de bovengenoemde bijwerkingen zijn geheugenverlies, stomatitis, dermatitis, malaise, vermoeidheid mogelijk, waarvoor dosisaanpassing of annulering vereist is.

Cyclosporine heeft minder directe en langdurige bijwerkingen in vergelijking met andere immunosuppressiva. Mogelijke ontwikkeling van arteriële hypertensie, voorbijgaande azotemie met een dosisafhankelijk effect; hypertrichose, paresthesie, tremor, matige hyperbilirubinemie en fermentemie. Ze verschijnen meestal aan het begin van de behandeling en verdwijnen vanzelf; alleen bij aanhoudende complicaties is stopzetting van het medicijn vereist.

In het algemeen kan het optreden van bijwerkingen het zich langzaam ontwikkelende therapeutische effect van immunosuppressiva aanzienlijk overtreffen. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het kiezen van een basismedicijn. Complicaties die ze gemeen hebben, worden weergegeven in de tabel. 25-12.

Tabel 25-12. Bijwerkingen van immunosuppressiva

"0" - niet beschreven, "+" - beschreven, "++" - relatief vaak beschreven, "?" - geen gegevens, "(+)" - klinische interpretatie is niet bekend.

Alle geneesmiddelen, behalve chinoline, zijn gecontra-indiceerd bij acute infectieziekten en worden ook niet voorgeschreven tijdens de zwangerschap (behalve sulfanilamide-geneesmiddelen). Preparaten van goud, D-penicillamine en cytostatica zijn gecontra-indiceerd bij verschillende aandoeningen van hematopoëse; levamisol - met een voorgeschiedenis van geneesmiddelagranulocytose en chinoline - met ernstige cytopenieën,

geen verband houden met de onderliggende ziekte die met deze geneesmiddelen wordt behandeld. Diffuse laesies van de nieren en chronisch nierfalen zijn een contra-indicatie voor de benoeming van geneesmiddelen van goud, chinoline, D-penicillamine, methotrexaat, cyclosporine; bij chronisch nierfalen wordt de dosis cyclofosfamide verlaagd. Bij laesies van het leverparenchym worden goudpreparaten, chinoline, cytostatica niet voorgeschreven, cyclosporine wordt met de nodige voorzichtigheid voorgeschreven. Bovendien zijn contra-indicaties voor het gebruik van goudpreparaten diabetes mellitus, gedecompenseerde hartafwijkingen, miliaire tuberculose, fibreuze holle processen in de longen, cachexie; relatieve contra-indicaties - ernstige allergische reacties in het verleden (het medicijn met de nodige voorzichtigheid voorschrijven), seronegativiteit voor reumafactor (in dit geval wordt het bijna altijd slecht verdragen). D-penicillamine is niet voorgeschreven voor bronchiale astma; voorzichtig gebruiken in geval van intolerantie voor penicilline, bij ouderen en seniele leeftijd. Contra-indicaties voor de benoeming van sulfamedicijnen - overgevoeligheid niet alleen voor sulfonamiden, maar ook voor salicylaten, en sulfonamiden en chinoline worden niet voorgeschreven voor porfyrie, tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase. Chinolinederivaten zijn gecontra-indiceerd bij ernstige laesies van de hartspier, vooral die in combinatie met geleidingsstoornissen, bij aandoeningen van het netvlies en bij psychose. Cyclofosfamide wordt niet voorgeschreven voor ernstige hartaandoeningen, in de terminale stadia van ziekten, met cachexie. Een relatieve contra-indicatie voor de benoeming van methotrexaat zijn gastroduodenale ulcera. Cyclosporine is gecontra-indiceerd bij ongecontroleerde arteriële hypertensie, kwaadaardige neoplasmata (voor psoriasis kan het worden gebruikt voor kwaadaardige huidziekten). Een voorgeschiedenis van toxisch-allergische reacties op sulfonamiden is een contra-indicatie voor de benoeming van sulfasalazine.

Keuze van medicijnen

In termen van therapeutische werkzaamheid nemen goudpreparaten en immunosuppressiva de eerste plaats in, maar de potentiële oncogeniteit en cytotoxiciteit van de laatstgenoemde zorgen ervoor dat ze in sommige gevallen worden behandeld als reservemiddelen; gevolgd door sulfonamiden en D-penicillamine, dat minder goed wordt verdragen. Basistherapie wordt beter verdragen door patiënten met reumafactor-seropositieve reumatoïde artritis.

Tabel 25-13. Indicaties voor gedifferentieerd voorschrijven van basis anti-inflammatoire geneesmiddelen

D-penicillamine is niet effectief bij de centrale vorm van spondylitis ankylopoetica en andere HLA-B27-negatieve spondyloarthropathieën.

De belangrijkste indicatie voor de benoeming van goudzouten is snel progressieve reumatoïde artritis met vroege ontwikkeling van boterosie,

de gewrichtsvorm van de ziekte met tekenen van actieve synovitis, evenals de gewrichts-viscerale vorm met reumatoïde knobbeltjes, Felty- en Sjögren-syndroom. De effectiviteit van goudzouten manifesteert zich door regressie van synovitis en viscerale manifestaties, waaronder reumatoïde knobbeltjes.

Er zijn aanwijzingen voor de werkzaamheid van goudzouten bij juveniele reumatoïde artritis, artritis psoriatica, afzonderlijke waarnemingen wijzen op werkzaamheid bij de schijfvormige vorm van lupus erythematosus (auranofin).

Bij patiënten die het goed verdragen, bereikt de snelheid van verbetering of remissie 70%.

D-penicillamine wordt voornamelijk gebruikt bij actieve reumatoïde artritis, ook bij patiënten die resistent zijn tegen behandeling met goudpreparaten; aanvullende indicaties zijn de aanwezigheid van een hoge titer van de reumafactor, reumatoïde knobbeltjes, het syndroom van Felty, reumatoïde longziekte. Afhankelijk van de frequentie van ontwikkeling van verbetering, de ernst en duur ervan, vooral remissie, is D-penicillamine inferieur aan goudpreparaten. Het medicijn is niet effectief bij 25-30% van de patiënten, in het bijzonder met een haplotype HLA-B27. D-penicillamine wordt beschouwd als de belangrijkste component in de complexe therapie van systemische sclerodermie; de ​​effectiviteit ervan bij de behandeling van biliaire cirrose, palindroomreuma en juveniele artritis is aangetoond.

Een indicatie voor de benoeming van chinolinegeneesmiddelen is de aanwezigheid van een chronisch immuunontstekingsproces bij een aantal reumatische aandoeningen, vooral tijdens remissie om terugval te voorkomen. Ze zijn effectief bij discoïde lupus erythematosus, eosinofiele fasciitis, juveniele dermatomycitis, palindroom reuma en sommige vormen van seronegatieve spondyloarthropathieën. Bij reumatoïde artritis wordt het als monotherapie gebruikt voor milde gevallen, evenals tijdens de bereikte remissieperiode. Chinolinepreparaten worden met succes gebruikt in complexe therapie met andere basispreparaten: cytostatica, goudpreparaten.

Immunosuppressiva (cyclofosfamide, azathioprine, methotrexaat) zijn geïndiceerd voor ernstige en snel progressieve vormen van reumatische aandoeningen met hoge activiteit, evenals voor onvoldoende effectiviteit van eerdere behandeling met steroïden: voor reumatoïde artritis, het syndroom van Felty en Still, systemische bindweefsellaesies (systemische lupus erythematodes, dermatopolymyositis, systemische sclerodermie, systemische vasculitis: granulomatose van Wegener, periarteritis nodosa, ziekte van Takayasu, syndroom van Cherd

zha-Strauss, de ziekte van Harton, hemorragische vasculitis met nierbeschadiging, de ziekte van Behcet, het syndroom van Goodpasture).

Immunosuppressiva hebben een steroïdsparend effect, waardoor de dosis glucocorticoïden en de ernst van hun bijwerkingen kunnen worden verlaagd.

Er zijn enkele kenmerken bij de benoeming van geneesmiddelen in deze groep: cyclofosfamide is het favoriete medicijn voor systemische vasculitis, reumatoïde vasculitis, lupuslaesies van het centrale zenuwstelsel en de nieren; methotrexaat - voor reumatoïde artritis, seronegatieve spondyloartritis, psoriatische artropathie, spondylitis ankylopoetica; Azathioprine is het meest effectief bij cutane manifestaties van systemische lupus erythematosus en lupus glomerulonefritis. Het is mogelijk om achtereenvolgens cytostatica voor te schrijven: cyclofosfamide met daaropvolgende overdracht naar azathioprine met een afname van de activiteit van het proces en om stabilisatie te bereiken, evenals om de ernst van bijwerkingen van cyclofosfamide te verminderen.

Veel pathologische veranderingen die in het lichaam optreden, gaan gepaard met het pijnsyndroom. Om dergelijke symptomen te bestrijden, zijn NSAID's of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen ontwikkeld.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zijn een groep geneesmiddelen die veel worden gebruikt in de klinische praktijk, waarvan er vele zonder recept verkrijgbaar zijn. Meer dan dertig miljoen mensen wereldwijd nemen dagelijks NSAID's, waarvan 40% ouder dan 60 jaar. Ongeveer 20% van de opgenomen patiënten krijgt NSAID's.

De grote "populariteit" van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen is te wijten aan het feit dat ze ontstekingsremmende, analgetische en antipyretische effecten hebben en verlichting brengen bij patiënten met de bijbehorende symptomen (ontsteking, pijn, koorts), die worden opgemerkt in veel ziekten.

In de afgelopen 30 jaar is het aantal NSAID's aanzienlijk toegenomen, en nu omvat deze groep een groot aantal geneesmiddelen die verschillen in de kenmerken van actie en toepassing.

Ongeveer 25 jaar geleden werden slechts 8 groepen NSAID's ontwikkeld. Tegenwoordig is dit aantal gestegen tot 15. Zelfs artsen kunnen het exacte aantal echter niet noemen. Nadat ze op de markt waren verschenen, werden NSAID's snel enorm populair. Geneesmiddelen hebben opioïde analgetica vervangen. Omdat ze, in tegenstelling tot de laatste, geen ademhalingsdepressie veroorzaakten.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn een uitgebreide en chemisch diverse groep geneesmiddelen. NSAID's van de oude en nieuwe generatie worden onderverdeeld in niet-zure derivaten en zuren.

Classificatie van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) naar activiteit en chemische structuur

NSAID's van de nieuwste generatie

Alle NSAID's zijn onderverdeeld in 2 grote groepen: remmers van cyclo-oxygenase type 1 en type 2, afgekort als COX-1 en COX-2.

COX-2-remmers: NSAID's van een nieuwe generatie

Deze groep NSAID's heeft een selectiever effect op het lichaam, waardoor er veel minder bijwerkingen zijn aan de kant van het maagdarmkanaal en de verdraagbaarheid van deze medicijnen toeneemt. Bovendien wordt algemeen aanvaard dat sommige COX-1-preparaten de conditie van kraakbeenweefsel nadelig kunnen beïnvloeden. Geneesmiddelen uit de COX-2-groep hebben deze functie niet en men gelooft dat ze goede medicijnen zijn voor artrose.

Niet alles is echter zo rooskleurig: veel van de fondsen in deze groep, zonder de maag te beïnvloeden, kunnen het cardiovasculaire systeem nadelig beïnvloeden.

De geneesmiddelen in deze groep omvatten geneesmiddelen zoals meloxicam, nimesulide, celecoxib, etoricoxib (Arcoxia) en andere.

In de afgelopen jaren zijn er nieuwe generatie medicijnen gemaakt en deze worden veel gebruikt in de geneeskunde. Deze groep van zogenaamde selectieve medicijnen NSAID's. Hun zeer belangrijke voordeel is dat ze een selectiever effect hebben op het lichaam, d.w.z. ze behandelen wat behandeld moet worden en veroorzaken tegelijkertijd minder schade aan gezonde organen. Dus bijwerkingen aan de kant van het maagdarmkanaal, bloedstollingsstoornissen worden veel minder waargenomen en de tolerantie van deze medicijnen neemt toe. Bovendien kunnen NSAID's van de nieuwe generatie actief worden gebruikt bij de behandeling van gewrichtsaandoeningen, met name artritis, omdat ze, in tegenstelling tot niet-selectieve NSAID's, geen negatief effect hebben op gewrichtskraakbeencellen en daarom chondroneutraal zijn.

Dergelijke moderne NSAID's zijn Nimesulide, Meloxicam, Movalis, Artrozan, Amelotex, Nise en anderen.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden veel gebruikt in de klinische praktijk. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor osteochondrose zijn zeer effectief bij het verlichten van pijn. Vaak worden ze gebruikt als koortswerend middel en om pijn na een operatie te verlichten.

Lijst van populaire en effectieve niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen:

Nimesulide (Nise, Nimesil)

Het is met groot succes gebruikt bij de behandeling van vertebrogene rugpijn, artritis, enz. Verwijdert ontstekingen, hyperemie, normaliseert de temperatuur. Het gebruik van nimesulide leidt snel tot pijnvermindering en verbeterde mobiliteit. Het wordt ook gebruikt als zalf voor toepassing op het probleemgebied. Als dit jeuk en roodheid veroorzaakt, is dit geen contra-indicatie om te gebruiken. Nimesulide is beter niet te gebruiken bij patiënten die borstvoeding geven, evenals in het laatste trimester van de zwangerschap.

celecoxib

Dit medicijn verlicht de toestand van de patiënt met osteochondrose, artrose en andere ziekten aanzienlijk, verlicht pijn goed en bestrijdt effectief ontstekingen. Bijwerkingen op het spijsverteringsstelsel van celecoxib zijn minimaal of helemaal niet aanwezig.

Meloxicam

Ook wel movalis genoemd. Het heeft een koortswerend, duidelijk analgetisch en ontstekingsremmend effect. Het belangrijkste voordeel van dit middel is dat het, met regelmatig medisch toezicht, voor een vrij lange periode kan worden ingenomen.

Meloxicam is verkrijgbaar als oplossing voor intramusculaire injectie, in tabletten, zetpillen en zalven. Meloxicam (Movalis)-tabletten zijn erg handig omdat ze langwerkend zijn en het is voldoende om één tablet overdag in te nemen.

Xefocam

Dit is een zeer sterk analgeticum - het is qua sterkte van het effect te vergelijken met morfine - het effect houdt ongeveer 12 uur aan. Tegelijkertijd was er geen afhankelijkheid van het centrale zenuwstelsel en verslaving aan het medicijn.

Artrose, reumatoïde artritis en andere aandoeningen van de gewrichten en de wervelkolom, die optreden met pijn en ontsteking.

Eigenaardigheden: alle geneesmiddelen in deze groep werken volgens een soortgelijk principe en veroorzaken drie hoofdeffecten: pijnstillend, ontstekingsremmend en koortswerend.

In verschillende geneesmiddelen komen deze effecten in verschillende mate tot uiting, dus sommige geneesmiddelen zijn beter geschikt voor de langdurige behandeling van gewrichtsaandoeningen, andere worden voornamelijk gebruikt als pijnstillers en koortswerende middelen.

De meest voorkomende bijwerkingen: allergische reacties, misselijkheid, buikpijn, erosie en zweren van het slijmvlies van het maagdarmkanaal.

Belangrijkste contra-indicaties: individueel intolerantie, verergering van maagzweer en twaalfvingerige darm.

Belangrijke informatie voor de patiënt:

Geneesmiddelen met een uitgesproken analgetisch effect en een aanzienlijk aantal bijwerkingen (diclofenac, ketorolac, nimesulide en andere) kunnen alleen worden gebruikt zoals voorgeschreven door een arts.

Onder niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen wordt een groep zogenaamde "selectieve" geneesmiddelen onderscheiden, die minder snel bijwerkingen van het maagdarmkanaal hebben.

Zelfs vrij verkrijgbare pijnstillers kunnen niet langdurig worden gebruikt. Als ze vaak nodig zijn, meerdere keren per week, is het noodzakelijk om door een arts te worden onderzocht en te worden behandeld volgens de aanbevelingen van een reumatoloog of neuroloog.

In sommige gevallen vereist langdurig gebruik van deze groep geneesmiddelen extra inname van protonpompremmers die de maag beschermen.

Onthoud dat zelfmedicatie levensbedreigend is, raadpleeg een arts voor advies over het gebruik van medicijnen.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn een grote groep farmacologische middelen die worden gekenmerkt door uitgesproken ontstekingsremmende, analgetische en antipyretische effecten.

Opmerking:niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden afgekort als NSAID's of NSAID's.

Belangrijk:zo'n veel voorkomende pijnstiller en hoe?Paracetamol , behoort niet tot de groep van NSAID's, omdat het het ontstekingsproces niet beïnvloedt en alleen wordt gebruikt om symptomen te verlichten.

Hoe werken niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen?

De werking van NSAID's is gericht op het remmen van de productie van het cyclo-oxygenase (COX) -enzym, dat op zijn beurt verantwoordelijk is voor de synthese van biologisch actieve stoffen - tromboxaan, prostaglandinen (PG) en prostacyclinen, die fungeren als ontstekingsmediatoren. Een afname van het niveau van PG-productie draagt ​​bij aan de vermindering of volledige verlichting van het ontstekingsproces.

Verschillende soorten cyclo-oxygenase zijn aanwezig in een verscheidenheid aan organen en weefsels. Het COX-1-enzym is in het bijzonder verantwoordelijk voor de normale bloedtoevoer naar het slijmvlies van de spijsverteringsorganen en voor het handhaven van een stabiele pH van de maag door de synthese van zoutzuur te verminderen.

COX-2 is normaal gesproken in kleine hoeveelheden aanwezig in weefsels, of wordt helemaal niet gedetecteerd. Een verhoging van het niveau is direct gerelateerd aan de ontwikkeling van ontstekingen. Geneesmiddelen die selectief de activiteit van dit enzym remmen, werken direct op de pathologische focus. Hierdoor is er geen indirect negatief effect op de organen van het spijsverteringskanaal.

Opmerking:COX-3 heeft geen invloed op de dynamiek van het ontstekingsproces, maar is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van pijn en koortsreacties als gevolg van hyperthermie (stijging van de algehele lichaamstemperatuur).

Classificatie van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor gewrichten

Volgens de selectiviteit van de impact zijn alle NSAID's onderverdeeld in:

1. Niet-selectief, remt alle soorten COX, maar vooral - COX-1.
2. Niet-selectief, beïnvloedt zowel COX-1 als COX-2.
3. Selectieve COX-2-remmers.

De eerste groep omvat:

• Acetylsalicylzuur;
• Piroxicam;
• indomethacine;
• naproxen;
• Diclofenac;
• ketoprofen.

De vertegenwoordiger van de tweede categorie is Lornoxicam.

De derde groep omvat:

• nimesulide;
• rofecoxib;
• Meloxicam;
• celecoxib;
• Etodolac.

Belangrijk:Acetylsalicylzuur en Ibuprofen verlagen voornamelijk de lichaamstemperatuur en Ketorolac (Ketorol) vermindert de intensiteit van pijn. Om ontsteking van de gewrichten te verminderen, zijn ze niet effectief en kunnen ze alleen worden gebruikt voor symptomatische therapie.

Farmacokinetiek

Systemische NSAID's worden, indien per os ingenomen, zeer snel geabsorbeerd. Ze worden gekenmerkt door een zeer hoge biologische beschikbaarheid (deze varieert van 70 tot 100%). Het absorptieproces vertraagt ​​enigszins met een verhoging van de pH van de maag. Het hoogste gehalte in het bloedserum wordt 1-2 uur na inname bereikt.

Als het medicijn intramusculair wordt toegediend, is het geconjugeerd (verbonden) met plasma-eiwitten (het niveau van binding is tot 99%). De resulterende actieve complexen dringen vrij door in de gewrichtsweefsels en gewrichtsvloeistof, voornamelijk in het brandpunt van ontsteking.

De werkzame stoffen van NSAID's en hun metabolieten worden uitgescheiden door de nieren.

Contra-indicaties

Het is voor vrouwen hoogst onwenselijk om systemische NSAID's (enterale of parenterale vormen) te gebruiken voor de behandeling van gewrichten tijdens de zwangerschap. Sommige geneesmiddelen in deze categorie kunnen door de behandelend arts worden voorgeschreven als het beoogde voordeel voor de moeder groter is dan het mogelijke risico voor de foetus.

Contra-indicaties omvatten ook:

• individuele overgevoeligheid voor het medicijn;
• en erosie van het spijsverteringskanaal;
• leukopenie;
• trombopenie;
• en/of leverfalen.

Bijwerkingen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

Geneesmiddelen die COX-1 remmen, kunnen de ontwikkeling of verergering van gastro-intestinale ziekten veroorzaken, waaronder hyperzuur en ulceratieve-erosieve laesies van de wanden van het spijsverteringskanaal.

Vaak opgemerkte bijwerkingen zijn dyspeptische stoornissen (, ernst "in de put van de maag").

Regelmatig gebruik van NSAID's of overschrijding van de aanbevolen doseringen veroorzaakt vaak een schending van de bloedstolling, wat zich uit in bloedingen. Bij langdurig gebruik is een afname van het aantal bloedcellen mogelijk, tot de ontwikkeling van een dergelijke ernstige ziekte als aplastische anemie.

Veel NSAID's hebben een nefrotoxisch effect, wat leidt tot een afname van de functionele activiteit van de nieren en provocerend. Bij langdurig gebruik dragen ze bij aan de ontwikkeling van nefropathie. Geneesmiddelen kunnen een negatief effect hebben op de leverfunctie.

Er is ook een mogelijkheid om bronchospasmen te ontwikkelen tijdens het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor de behandeling van gewrichten.

De bijzonderheden van ontstekingsremmende therapie

Alle middelen van deze groep mogen alleen worden gebruikt zoals voorgeschreven door een arts, gevolgd door controle van de dynamiek van het ontstekingsproces. De patiënt moet de behandelend arts onmiddellijk op de hoogte stellen van alle negatieve veranderingen in de aandoening. Therapie wordt uitgevoerd met de laagste effectieve doses voor de kortst mogelijke tijd!

Preparaten in de vorm van capsules of tabletten dienen bij voorkeur na de maaltijd met veel vloeistof (bij voorkeur zuiver water) te worden ingenomen. U kunt dus het schadelijke effect van medicijnen op het slijmvlies van het spijsverteringskanaal verminderen.

Met het lokale gebruik van ontstekingsremmende gels en zalven is de kans op bijwerkingen bijna nul, omdat de actieve ingrediënten bijna niet in de systemische circulatie komen.

Geselecteerde NSAID's voor de behandeling van gewrichtsontsteking

Bij het kiezen van een medicijn houdt de arts rekening met de aard van de ziekte, de ernst van het pathologische proces en de individuele kenmerken van het lichaam van de patiënt (inclusief de aanwezigheid van chronische ziekten en leeftijd).

Meest gebruikt:

Indomethacine

Dit geneesmiddel is verkrijgbaar in de vorm van capsules en tabletten. Standaard enkelvoudige doseringen zijn van 25 tot 50 mg en de frequentie van toediening is 2-3 keer per dag. Tegen de achtergrond van het gebruik van Indomethacine komen vooral de bijwerkingen die kenmerkend zijn voor NSAID's voor, dus andere, veiligere middelen krijgen steeds meer de voorkeur.

diclofenac

Analogons van dit medicijn zijn Voltaren, Naklofen en Diklak. Diclofenac wordt geproduceerd door farmacologische bedrijven in de vorm van tabletten en capsules, een injectie-oplossing, gels voor toepassing op het aangetaste gewrichtsgebied en in de vorm van zetpillen. Binnenin wordt het 2-3 maal daags in een dosis van 50-75 mg voorgeschreven en de dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 300 mg. De oplossing wordt intramusculair (in de bil) geïnjecteerd, elk 3 ml, met inachtneming van het tijdsinterval tussen ten minste 12 uur. Injecties worden uitgevoerd in kuren van niet meer dan 5-7 dagen. De gel moet 2-3 keer per dag in de projectie van het aangetaste gewricht worden aangebracht.

Etodolac

De analoog van het medicijn is Etol Fort. Etodolac is verkrijgbaar in capsules van 400 mg. Het is selectief en remt bij voorkeur de activiteit van COX-2. Het medicijn wordt voorgeschreven voor zowel spoedeisende hulp als cursustherapie, spondylitis ankylopoetica en artrose. Enkele dosis - 1 capsule (1-3 keer per dag na de maaltijd). Als er behoefte is aan een cursus, past de behandelend arts de dosering elke 2-3 weken aan na beoordeling van de dynamiek van het proces. Bijwerkingen zijn relatief zeldzaam.

Belangrijk:Etodolac kan de werkzaamheid van sommige bloeddrukmedicijnen verminderen.

Aceclofenac

Analogons van het medicijn - Zerodol, Diclotol en Aertal. Aceclofenac is qua effectiviteit een goed alternatief voor Diclofenac. Het wordt geproduceerd in tabletten van 100 mg en wordt zowel gebruikt voor dringende verlichting van symptomen als voor kuurbehandeling. Het is raadzaam om tabletten 1 st in te nemen. 2 keer per dag bij de maaltijd. Tegen de achtergrond van opname is ook pijn in de buikstreek mogelijk (symptomen worden waargenomen bij bijna 10% van de patiënten), dus het is raadzaam om de gewrichten te behandelen met minimaal effectieve doses en korte kuren.

Piroxicam

Het medicijn is verkrijgbaar in tabletten van 10 mg en in de vorm van een oplossing voor injectie; analoog van Piroxicam - Fedin-20. De werkzame stof dringt door in de gewrichtsvloeistof van de gewrichten en werkt direct in het brandpunt van ontsteking. Afhankelijk van de nosologische vorm en de activiteit van het proces (ernst van de symptomen), variëren de doseringen van 10 tot 40 mg per dag (gelijktijdig ingenomen of verdeeld over meerdere doses). Het pijnstillende effect treedt al 30 minuten na inname van de tabletten op en houdt gemiddeld een dag aan.

Tenoxicam

Tenoxicam (Texamen-L) wordt verkocht als poeder voor de bereiding van een injectieoplossing voor intramusculaire toediening. De standaarddosering is 2 ml, wat overeenkomt met 20 mg van de werkzame stof (één keer per dag toegediend). Wanneer tijdens de periode van exacerbatie een behandelingskuur van 5 dagen wordt aanbevolen (tot 40 mg wordt dagelijks aan de patiënt toegediend).

Lornoxicam

Het geneesmiddel is verkrijgbaar in tabletten (elk 4 en 8 mg), evenals in de vorm van een poeder (8 mg) voor verdunning. Analogen - Lorakam, Ksefokam en Larfiks. De gebruikelijke dosering van Lornoxicam is 2-3 maal daags 8 tot 16 mg voor de maaltijd. Tabletten moeten met een grote hoeveelheid vloeistof worden ingenomen. De oplossing is bedoeld voor intraveneuze of intramusculaire toediening van 8 mg 1-2 maal daags. De maximaal toegestane dagelijkse dosis voor de injectievorm is 16 mg.

Belangrijk:speciale zorg bij de behandeling van Loraxicam moet in acht worden genomen bij patiënten die lijden aan maagaandoeningen.

Nimesulide

De meest voorkomende analogen van dit medicijn zijn Nimesil, Remesulide en Nimegezik. Deze NSAID is verkrijgbaar in de vorm van korrels voor suspensie, 100 mg tabletten en gel voor uitwendig uitwendig gebruik. De aanbevolen dosering is 2 maal daags 100 mg na de maaltijd. De gel wordt aanbevolen om 2-4 keer per dag met lichte wrijvende bewegingen op de huid aan te brengen in de projectie van het aangetaste gewricht.

Belangrijk:patiënten met nier- of leverinsufficiëntie krijgen kleinere doses toegewezen. Het medicijn heeft een hepatotoxisch effect.

Meloxicam

Andere handelsnamen voor Meloxicam zijn Melox, Recoxa, Movalis en Revmoxicam. Deze remedie voor de behandeling van ontsteking van de gewrichten wordt geproduceerd in de vorm van tabletten van 7,5 of 15 mg, evenals in de vorm van een oplossing in ampullen van 2 ml (overeenkomend met 15 mg van de werkzame stof) en zetpillen voor rectale toediening.

Het medicijn remt selectief COX-2; het heeft zelden een negatief effect op de maag en leidt niet tot nefropathie. Helemaal aan het begin van de behandelingskuur wordt Meloxicam voorgeschreven voor intramusculaire injectie (elk 1-2 ml), en naarmate de activiteit van het ontstekingsproces afneemt, krijgt de patiënt tabletten voorgeschreven. Een enkele dosering van deze NSAID is 7,5 mg en de frequentie van toediening is 1-2 keer per dag.

Rofecoxib

Rofecoxib (een andere handelsnaam is Denebol) wordt in apotheken verkocht als injectieoplossing (ampullen van 2 ml bevatten 25 mg van de werkzame stof) en in tabletten. De mate van negatieve invloed van deze NSAID op de nieren en het maagdarmkanaal van dit medicijn is extreem laag. De standaard therapeutische dosis is 12,5-25 mg. De frequentie van opname (of intramusculaire injectie) - 1 keer per dag. Bij intense gewrichtspijn aan het begin van de kuur krijgt de patiënt 50 mg Rofecoxib voorgeschreven.

celecoxib

Deze selectieve COX-2-remmer wordt geproduceerd in de vorm van capsules die 100 of 200 mg van de werkzame stof bevatten. Analogons van Celecoxib zijn Flogoxib, Revmoksib, Celebrex en Zycel. NSAID's veroorzaken zelden de ontwikkeling of verergering van gastro-intestinale pathologieën als het voorgeschreven behandelingsregime strikt wordt nageleefd. De aanbevolen dagelijkse dosis is 100-200 mg (tegelijkertijd of in 2 doses) en het maximum is 400 mg.

2383 0

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's, NSAID's) zijn een van de belangrijkste geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van inflammatoire gewrichtsaandoeningen.

Ze worden voorgeschreven door periodieke cursussen voor chronische processen, indien nodig - voor exacerbaties van ziekten en acute ontstekingsprocessen. NSAID's bestaan ​​in verschillende doseringsvormen - tabletten, zalven, injectieoplossingen. De keuze van de noodzakelijke remedie, dosering en frequentie van het gebruik ervan moet door de arts worden uitgevoerd.

NSAID's - wat is deze groep medicijnen?

De groep NSAID's is vrij uitgebreid en omvat geneesmiddelen met verschillende chemische structuren. De naam "niet-steroïde" toont hun verschil met een andere grote groep ontstekingsremmende geneesmiddelen - corticosteroïde hormonen.

De gemeenschappelijke eigenschappen van alle geneesmiddelen in deze groep zijn hun drie belangrijkste effecten: ontstekingsremmend, pijnstillend, koortswerend.

Dit is de reden voor een andere naam voor deze groep - niet-narcotische analgetica, evenals een enorme reikwijdte van hun toepassing. Deze drie effecten worden bij elk medicijn anders uitgedrukt, dus ze kunnen niet volledig uitwisselbaar zijn.

Helaas hebben alle medicijnen van de NSAID-groep vergelijkbare bijwerkingen. De meest bekende zijn de provocatie van maagzweren, levertoxiciteit en onderdrukking van hematopoëse. Om deze reden mag u de in de instructies aangegeven dosering niet overschrijden en deze medicijnen ook gebruiken als u deze ziekten vermoedt.

Het is onmogelijk om buikpijn met dergelijke medicijnen te behandelen - er is altijd een risico dat uw toestand verslechtert. Er zijn verschillende doseringsvormen van NSAID's uitgevonden om hun effectiviteit in elke specifieke situatie te verbeteren en mogelijke gezondheidsschade te verminderen.

Geschiedenis van ontdekking en vorming

Het gebruik van kruidengeneesmiddelen met ontstekingsremmende, koortswerende en pijnstillende effecten wordt beschreven in de geschriften van Hippocrates. Maar de eerste nauwkeurige beschrijving van het effect van NSAID's dateert uit de 18e eeuw.

In 1763 schreef de Engelse arts en priester Edward Stone in een brief aan de voorzitter van de Royal Society of London dat een infusie van wilgenbast die in Engeland groeit koortswerende eigenschappen heeft, beschreef het recept voor de bereiding en de wijze van toediening in koortsachtige omstandigheden.

Bijna een halve eeuw later, in Frankrijk, isoleerde I. Lear een stof uit wilgenbast die zijn geneeskrachtige eigenschappen bepaalde. naar analogie met de Latijnse naam voor wilg - salix, hij noemde deze stof salicine. Dit was het prototype van het moderne acetylsalicylzuur, waarvan werd geleerd dat het in 1839 chemisch kon worden verkregen.

De industriële productie van NSAID's werd gelanceerd in 1888, het eerste medicijn dat in de schappen van de apotheek verscheen was acetylsalicylzuur onder de handelsnaam Aspirine, geproduceerd door Bayer, Duitsland. Ze bezit nog steeds de rechten op het Aspirin-handelsmerk, dus andere fabrikanten produceren acetylsalicylzuur onder een internationale niet-eigendomsnaam of creëren hun eigen naam (bijvoorbeeld Upsarin).

Recentere ontwikkelingen hebben geleid tot de opkomst van een aantal nieuwe medicijnen. Onderzoek gaat door tot op de dag van vandaag, er worden steeds meer veilige en effectieve middelen gecreëerd. Vreemd genoeg, maar de eerste hypothese over het werkingsmechanisme van NSAID's werd pas in de jaren 20 van de twintigste eeuw geformuleerd. Daarvoor werden medicijnen empirisch gebruikt, hun doseringen werden bepaald door het welzijn van de patiënt en bijwerkingen werden niet goed bestudeerd.

Farmacologische eigenschappen en werkingsmechanisme

Het mechanisme van de ontwikkeling van een ontstekingsreactie in het lichaam is vrij complex en omvat een reeks chemische reacties die elkaar triggeren. Een van de groepen stoffen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van ontstekingen zijn prostaglandinen (ze werden voor het eerst geïsoleerd uit prostaatweefsel, vandaar de naam). Deze stoffen hebben een dubbele functie: ze zijn betrokken bij de vorming van beschermende factoren van het maagslijmvlies en bij het ontstekingsproces.

De synthese van prostaglandinen wordt uitgevoerd door twee typen van het cyclo-oxygenase-enzym. COX-1 synthetiseert "maag" prostaglandinen en COX-2 - "inflammatoir", en is normaal gesproken inactief. Het is in de activiteit van COX dat NSAID's interfereren. Hun belangrijkste effect - ontstekingsremmend - is te wijten aan de remming van COX-2 en de bijwerking - een schending van de beschermende barrière van de maag - remming van COX-1.

Bovendien interfereren NSAID's vrij sterk in het cellulaire metabolisme, wat de reden is voor hun pijnstillende effect - ze verstoren de geleiding van zenuwimpulsen. Dit is ook de oorzaak van lethargie, als bijwerking van het nemen van NSAID's. Er zijn aanwijzingen dat deze geneesmiddelen lysosoommembranen stabiliseren door de afgifte van lytische enzymen te vertragen.

Deze medicijnen komen het menselijk lichaam binnen en worden meestal in kleine hoeveelheden in de maag geabsorbeerd - vanuit de darmen.

De absorptie varieert, met nieuwe geneesmiddelen kan de biologische beschikbaarheid 96% bereiken. Enterisch gecoate geneesmiddelen (aspirine-cardio) worden veel slechter geabsorbeerd. De aanwezigheid van voedsel heeft geen invloed op de opname van medicijnen, maar omdat ze de zuurgraad verhogen, is het raadzaam om ze na de maaltijd in te nemen.

Het metabolisme van NSAID's vindt plaats in de lever, wat verband houdt met hun toxiciteit voor dit orgaan en het onvermogen om te gebruiken bij verschillende leverziekten. Een klein deel van de ontvangen dosis van het geneesmiddel wordt via de nieren uitgescheiden. De huidige ontwikkelingen op het gebied van NSAID's zijn gericht op het verminderen van hun effect op COX-1 en hepatotoxiciteit.

Indicaties voor gebruik - bereik

Ziekten en pathologische aandoeningen waarbij NSAID's worden voorgeschreven, zijn divers. Tabletten worden voorgeschreven als een koortswerend middel voor infectieuze en niet-infectieuze ziekten, evenals een remedie tegen hoofdpijn, tandpijn, gewrichtspijn, menstruatiepijn en andere soorten pijn (behalve buikpijn, als de oorzaak niet is opgehelderd). Bij kinderen worden NSAID-zetpillen gebruikt om koorts te verlichten.

Intramusculaire injecties van NSAID's worden voorgeschreven als een analgeticum en antipyreticum in een ernstige toestand van de patiënt. Ze maken noodzakelijkerwijs deel uit van het lytische mengsel - een combinatie van medicijnen waarmee je snel een gevaarlijke temperatuur kunt verlagen. Intra-articulaire injecties behandelen ernstige gewrichtsschade veroorzaakt door ontstekingsziekten.

Zalven worden gebruikt voor lokale effecten op ontstoken gewrichten, evenals voor aandoeningen van de wervelkolom, spierblessures om pijn, zwelling en ontsteking te verlichten. Zalven kunnen alleen op een gezonde huid worden aangebracht. Bij gewrichtsaandoeningen kunnen alle drie de doseringsvormen worden gecombineerd.

De meest bekende drugs van de groep

De allereerste NSAID die op de markt werd gebracht was acetylsalicylzuur onder de merknaam Aspirine. Deze naam is, ondanks dat hij commercieel is, sterk geassocieerd met het medicijn. Het wordt voorgeschreven om koorts te verminderen, hoofdpijn te verlichten, in kleine doses - om de reologische eigenschappen van bloed te verbeteren. Bij aandoeningen van de gewrichten wordt zelden gebruikt.

Metamizol (Analgin) - niet minder populair dan aspirine. Het wordt gebruikt om pijn van verschillende oorsprong te verlichten, waaronder gewrichtspijn. Verboden in veel Europese landen, omdat het een sterk remmend effect heeft op de hematopoëse.

- een van de meest populaire medicijnen voor de behandeling van gewrichten. Zit in veel zalven, verkrijgbaar in en. Het heeft een uitgesproken ontstekingsremmend en pijnstillend effect, met bijna geen systemisch effect.

Bijwerkingen

Zoals met elk medicijn, zijn er tal van bijwerkingen verbonden aan het gebruik van NSAID's. De meest bekende onder hen is ulcerogeen, d.w.z. het veroorzaken van een maagzweer. Het wordt veroorzaakt door remming van COX-1 en is bijna volledig afwezig in selectieve NSAID's.

Zuurderivaten hebben een extra ulcerogeen effect door een toename van de zuurgraad van maagsap. De meeste NSAID's zijn gecontra-indiceerd bij gastritis met hoge zuurgraad, maagzweer en twaalfvingerige darm, GERD.

Een ander veel voorkomend effect is hepatotoxiciteit. Het kan zich manifesteren door pijn en zwaarte in de buik, spijsverteringsstoornissen, soms - een kortdurend icterisch syndroom, jeukende huid en andere manifestaties van leverschade. Voor hepatitis, cirrose en leverfalen NSAID's zijn gecontra-indiceerd.

Remming van hematopoëse, die, wanneer de dosering constant wordt overschreden, leidt tot de ontwikkeling van bloedarmoede, in sommige gevallen - pancytopenie (gebrek aan alle bloedcellen), verminderde immuniteit, bloeding. NSAID's worden niet voorgeschreven voor ernstige beenmergaandoeningen en na transplantatie.

Effecten die verband houden met een verminderd welzijn - misselijkheid, zwakte, remming van reactie, verminderde aandacht, vermoeidheid, allergische reacties tot astma-aanvallen - treden individueel op.

Classificatie van NSAID's

Tot op heden zijn er veel medicijnen van de NSAID-groep en hun classificatie zou de arts moeten helpen bij het kiezen van het meest geschikte medicijn. In deze classificatie worden alleen internationale niet-merkgebonden namen vermeld.

Chemische structuur

Volgens de chemische structuur worden dergelijke niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen onderscheiden.

Zuren (opgenomen in de maag, verhogen de zuurgraad):

• salicylaten:
• pyrazolidinen:
• indolazijnzuurderivaten:
• derivaten van fenylazijnzuur:
• oxicams:
• propionzuurderivaten:

Niet-zure derivaten (beïnvloeden de zuurgraad van maagsap niet, worden opgenomen in de darmen):

• alkanonen:
• sulfonamidederivaten:

Volgens het effect op COX-1 en COX-2

Niet-selectief - remmen beide soorten enzymen, waaronder de meeste NSAID's.

Selectieve (coxibs) remmen COX-2, hebben geen invloed op COX-1:

• celecoxib;
• rofecoxib;
• Valdecoxib;
• Parecoxib;
• lumiracoxib;
• Etoricoxib.

Selectieve en niet-selectieve NSAID's

De meeste NSAID's zijn niet-selectief omdat ze beide typen COX remmen. Selectieve NSAID's zijn modernere geneesmiddelen die voornamelijk op COX-2 werken en COX-1 minimaal beïnvloeden. Dit vermindert het risico op bijwerkingen.

De volledige selectiviteit van de werking van geneesmiddelen is echter nog niet bereikt en het risico op bijwerkingen zal dat altijd zijn.

Nieuwe generatie medicijnen

De nieuwe generatie omvat niet alleen selectieve, maar ook enkele niet-selectieve NSAID's die een uitgesproken effectiviteit hebben, maar minder toxisch zijn voor de lever en het hematopoëtische systeem.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen van de nieuwe generatie:

• - heeft een langere looptijd;
• - heeft het sterkste pijnstillende effect;
• - verlengde werkingsduur en een uitgesproken analgetisch effect (vergelijkbaar met morfine);
• Rofecoxib- het meest selectieve medicijn, goedgekeurd voor patiënten met gastritis, maagzweer zonder exacerbatie.

Niet-steroïde ontstekingsremmende zalven

Het gebruik van NSAID-preparaten in de vorm voor plaatselijke toepassing (zalven en gels) heeft een aantal voordelen, in de eerste plaats de afwezigheid van een systemisch effect en een gericht effect op de focus van ontsteking. Bij gewrichtsaandoeningen worden ze bijna altijd voorgeschreven. De meest populaire zalven:

• indomethacine;

NSAID's in tabletten

De meest voorkomende doseringsvorm van NSAID's zijn tabletten. Het wordt gebruikt voor de behandeling van verschillende ziekten, waaronder articulaire.

Van de voordelen - ze kunnen worden voorgeschreven voor de behandeling van manifestaties van een systemisch proces dat verschillende gewrichten vastlegt. Van de tekortkomingen - uitgesproken bijwerkingen. De lijst met NSAID-medicijnen in tabletten is vrij lang, deze omvatten:

Algemene toepassingsfuncties

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor de behandeling van gewrichten worden voorgeschreven in kuren of indien nodig, afhankelijk van het verloop van de ziekte.

Het belangrijkste kenmerk van hun gebruik is dat het niet nodig is om meerdere geneesmiddelen van deze groep in dezelfde doseringsvorm tegelijkertijd in te nemen (vooral voor tabletten), omdat dit de bijwerkingen versterkt en het therapeutische effect hetzelfde blijft.

Het is toegestaan ​​om, indien nodig, verschillende doseringsvormen tegelijkertijd te gebruiken. Het is belangrijk om te onthouden dat contra-indicaties voor het gebruik van NSAID's gemeenschappelijk zijn voor de meeste geneesmiddelen in de groep.

NSAID's blijven de belangrijkste behandeling voor gewrichten. Ze zijn moeilijk en soms bijna onmogelijk om op een andere manier te vervangen. De moderne farmacologie ontwikkelt nieuwe geneesmiddelen uit deze groep om het gevaar van hun bijwerkingen te verminderen en de selectiviteit van de werking te vergroten.