Embryonale tumor van de dooierzak. Choriocarcinoom, foetaal carcinoom en andere testiculaire tumoren

Hoofdstuk 14

Kiemceltumoren ontwikkelen zich uit een populatie van pluripotente kiemcellen. De eerste kiemcellen zijn al bij een embryo van 4 weken oud in het endoderm van de dooierzak te vinden. Tijdens de embryonale ontwikkeling migreren de oorspronkelijke kiemcellen van het endoderm van de dooierzak naar de genitale richel in het retroperitoneum (Figuur 14-1). Hier ontwikkelen de geslachtsklieren zich vanuit de geslachtscellen, die vervolgens afdalen in het scrotum, de testikels vormend, of in het kleine bekken, waar de eierstokken worden gevormd. Als tijdens de periode van deze migratie om onbekende reden een schending van het normale migratieproces optreedt, kunnen de kiemcellen op elke plaats langs hun route blijven hangen, waar zich vervolgens een tumor kan vormen. Kiemcellen kunnen meestal worden gevonden in gebieden zoals het retroperitoneum, het mediastinum, de pijnappelklier (pijnappelklier) en de sacrococcygeale regio. Minder vaak blijven kiemcellen hangen in het gebied van de vagina, blaas, lever, nasopharynx.

Epidemiologie

Kiemceltumoren zijn een ongewoon type neoplastische laesie bij kinderen. Ze vormen 3-8% van alle kwaadaardige tumoren in de kindertijd en adolescentie. Omdat deze tumoren ook goedaardig kunnen zijn, is hun frequentie waarschijnlijk veel hoger. Deze tumoren komen twee tot drie keer vaker voor bij meisjes dan bij jongens. De sterfte onder meisjes is drie keer hoger dan onder jongens. Na 14 jaar wordt de mortaliteit bij mannen hoger, door een toename van de incidentie van testiculaire tumoren bij adolescente jongens.

Histogenese

Kwaadaardige kiemceltumoren worden heel vaak geassocieerd met verschillende genetische afwijkingen, zoals ataxie-telangiëctasie, het syndroom van Klinefelter, enz. Deze tumoren worden vaak gecombineerd met andere kwaadaardige tumoren, zoals neuroblastoom en hemoblastosen. Niet-ingedaalde testikels vormen een risico voor de ontwikkeling van testiculaire tumoren.

Patiënten met kiemceltumoren hebben meestal een normaal karyotype, maar vaak wordt een afbraak in chromosoom I gedetecteerd. Het genoom van de korte arm van het eerste chromosoom kan worden gedupliceerd of verloren gaan. Meerdere voorbeelden van kiemceltumoren zijn opgemerkt bij broers en zussen, tweelingen, moeders en dochters.

Differentiatie langs de embryonale lijn geeft de ontwikkeling van teratomen van verschillende mate van rijpheid. Maligne extra-embryonale differentiatie leidt tot de ontwikkeling van choriocarcinomen en dooierzaktumoren.

Vaak kunnen kiemceltumoren cellen van verschillende geslachten van kiemceldifferentiatie bevatten. Teratomen kunnen dus een populatie dooierzakcellen of trofoblasten hebben.

De frequentie van elk histologisch type tumor varieert met de leeftijd. Goedaardige of onvolgroeide teratomen komen vaker voor bij de geboorte, dooierzaktumoren tussen één en vijf jaar, dysgerminomen en kwaadaardige teratomen komen het meest voor in de adolescentie, en seminomen komen vaker voor na de leeftijd van 16 jaar.

Factoren die kwaadaardige veranderingen veroorzaken zijn onbekend. Chronische ziekten, langdurige medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap van de moeder kan in verband worden gebracht met een toename van de incidentie van kiemceltumoren bij kinderen.

Het morfologische beeld van kiemceltumoren is zeer divers. Germinomen bestaan uit groepen grote neoplastische cellen van hetzelfde type met een gezwollen kern en licht cytoplasma. Tumoren van de dooierzak hebben een zeer karakteristiek beeld: een mesh-stroma, vaak een lacy genoemd, waarin rozetten van cellen met a-fetoproteïne in het cytoplasma zijn gelokaliseerd. Trofoblastische tumoren produceren humaan choriongonadotrofine. Goedaardige, goed gedifferentieerde teratomen hebben vaak een cystische structuur en bevatten verschillende weefselcomponenten, zoals bot-, kraakbeen-, haar- en klierstructuren.

Het pathologische rapport voor kiemceltumoren moet het volgende bevatten:
-lokalisatie van de tumor (orgaanaffiliatie);
- histologische structuur;
- toestand van de tumorcapsule (de integriteit ervan);
-kenmerken van lymfatische en vasculaire invasie;
-verspreiding van de tumor naar omliggende weefsels;
-immunohistochemisch onderzoek voor AFP en HCG.

Er is een correlatie tussen de histologische structuur en de lokalisatie van de primaire tumor: tumoren van de dooierzak treffen vooral het sacrococcygeale gebied en de geslachtsklieren, en bij kinderen jonger dan twee jaar worden vaker tumoren van het stuitbeen en de testikels geregistreerd, terwijl in oudere kinderen (6-14 jaar oud) tumoren van de eierstokken en de pijnappelklier.

Choriocarcinomen zijn zeldzame maar uiterst kwaadaardige tumoren die het meest voorkomen in het mediastinum en de geslachtsklieren. Ze kunnen ook aangeboren zijn.

Voor dysgerminomen is de typische lokalisatie de pijnappelklier en de eierstokken. Dysgerminomen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 20% van alle ovariumtumoren bij meisjes en 60% van alle intracraniële kiemceltumoren.

Embryonaal carcinoom in zijn "pure vorm" is zeldzaam in de kindertijd, meestal wordt een combinatie van elementen van embryonale kanker met andere soorten kiemceltumoren, zoals teratoom en tumor van de dooierzak, geregistreerd.

Klinisch beeld

Het klinische beeld van kiemceltumoren is zeer divers en wordt in de eerste plaats bepaald door de lokalisatie van de laesie. De meest voorkomende locaties zijn de hersenen (15%), eierstokken (26%), stuitbeen (27%), testikels (18%). Veel minder vaak worden deze tumoren gediagnosticeerd in de retroperitoneale ruimte, mediastinum, vagina, blaas, maag, lever, nek (nasopharynx) (Tabel 14-1).

Testikel.
Primaire testiculaire tumoren zijn zeldzaam in de kindertijd. Meestal treden ze op vóór de leeftijd van twee jaar en 25% van hen wordt al bij de geboorte gediagnosticeerd. Volgens de histologische structuur zijn dit meestal goedaardige teratomen of tumoren van de dooierzak. De tweede piek in de diagnose van testiculaire tumoren is de puberteit, wanneer de frequentie van kwaadaardige teratomen toeneemt. Seminomen bij kinderen zijn uiterst zeldzaam. Pijnloze, snel toenemende zwelling van de testikels wordt meestal opgemerkt door de ouders van het kind. 10% van de testiculaire tumoren is geassocieerd met hydrocele en andere aangeboren afwijkingen, vooral van de urinewegen. Bij onderzoek wordt een dichte, knolachtige tumor gevonden, er zijn geen tekenen van ontsteking. Een verhoging van het niveau van alfa-fetoproteïne vóór de operatie bevestigt de diagnose van een tumor die elementen van de dooierzak bevat. Pijn in de lumbale regio kan symptomen zijn van gemetastaseerde laesies van de para-aortische lymfeklieren.

Eierstokken.
Eierstoktumoren presenteren zich vaak met buikpijn. Bij onderzoek kan men tumormassa's detecteren die zich in het kleine bekken bevinden, en vaak in de buikholte, een toename van het buikvolume als gevolg van ascites. Deze meisjes krijgen vaak koorts (Figuur 14-3).

Dysgerminoom is de meest voorkomende kiemceltumor van de eierstokken, die voornamelijk in het tweede decennium van het leven wordt gediagnosticeerd en zelden bij jonge meisjes. De ziekte verspreidt zich snel naar de tweede eierstok en het buikvlies. Dooierzaktumoren komen ook vaker voor bij meisjes in de puberteit. Tumoren zijn meestal eenzijdig, groot van formaat, daarom komt ruptuur van het tumorkapsel vaak voor. Klinische manifestaties van kwaadaardige teratomen (teratocarcinomen, embryonale carcinomen) hebben meestal een niet-specifiek beeld met de aanwezigheid van tumormassa's in het kleine bekken, en menstruele onregelmatigheden kunnen worden waargenomen. Patiënten in de prepuberale periode kunnen een staat van pseudopuberteit (vroege puberteit) ontwikkelen. Goedaardige teratomen - meestal cystisch, kunnen op elke leeftijd worden gedetecteerd, geven vaak een kliniek van ovariële torsie, gevolgd door ruptuur van de cyste van de eierstokken en de ontwikkeling van diffuse granulomateuze peritonitis.

Vagina.
Dit zijn bijna altijd tumoren van de dooierzak, alle beschreven gevallen traden op voor de leeftijd van twee jaar. Deze tumoren presenteren zich meestal met vaginale bloedingen of spotting. De tumor is afkomstig van de laterale of achterste wanden van de vagina en ziet eruit als polypoïde massa's, vaak gesteeld.

Sacrococcygeale regio.
Dit is de derde meest voorkomende lokalisatie van kiemceltumoren. De frequentie van deze tumoren is 1:40.000 pasgeborenen. In 75% van de gevallen wordt de tumor vóór twee maanden gediagnosticeerd en bijna altijd is het een volwassen goedaardig teratoom. Klinisch worden bij dergelijke patiënten tumorformaties gedetecteerd in het perineum of de billen. Dit zijn meestal zeer grote tumoren (Fig. 14-4). In sommige gevallen hebben neoplasmata een intra-abdominale distributie en worden ze op oudere leeftijd gediagnosticeerd. In deze gevallen heeft het histologische beeld meestal een meer kwaadaardig karakter, vaak met elementen van een dooierzaktumor. Progressieve kwaadaardige tumoren van het sacrococcygeale gebied leiden vaak tot dysurische verschijnselen, er zijn problemen met de ontlasting en plassen, neurologische symptomen.

Mediastinum.
Kiemceltumoren van het mediastinum vertegenwoordigen in de meeste gevallen een tumor van grote omvang, maar het syndroom van compressie van de superieure vena cava komt zelden voor. Het histologische beeld van de tumor is overwegend van gemengde oorsprong en heeft een teratoïde component en tumorcellen die kenmerkend zijn voor een dooierzaktumor. Brein.
Germinogene hersentumoren zijn goed voor ongeveer 2-4% van de intracraniële neoplasmata. In 75% van de gevallen worden ze waargenomen bij jongens, met uitzondering van het gebied van het Turkse zadel, waar tumoren gunstig zijn gelokaliseerd bij meisjes. Germinomen vormen grote infiltrerende tumoren, die vaak de bron zijn van ventriculaire en subarachnoïdale cerebrospinale metastasen (zie het hoofdstuk "Tumoren van het CZS"). Diabetes insipidus kan voorafgaan aan andere symptomen van de tumor.

Diagnostiek

Het eerste onderzoek onthult de locatie van de primaire tumor, de omvang van het tumorproces en de aanwezigheid van metastasen op afstand.

Röntgenfoto van de borst is een verplichte onderzoeksmethode waarmee een diagnose kan worden gesteld in geval van primaire mediastinale laesie, en is ook geïndiceerd voor de detectie van gemetastaseerde longziekte, die veel voorkomt.

Momenteel is CT praktisch de leidende diagnostische methode geworden voor elke tumorlokalisatie. Kiemceltumoren zijn geen uitzondering. CT is uiterst nuttig bij de differentiële diagnose van mediastinale lymfomen. Dit is de meest gevoelige methode voor het opsporen van longmetastasen, vooral micrometastasen. CT is geïndiceerd wanneer ovariële laesies worden gedetecteerd. Wanneer de eierstokken betrokken zijn, toont CT duidelijk de laesie van de eierstok zelf aan en onthult ook de verspreiding van het proces naar de omliggende weefsels. Voor sacrococcygeale tumoren helpt CT bij het bepalen van de verspreiding van het proces naar de zachte weefsels van het kleine bekken, onthult schade aan botstructuren, hoewel het traditionele röntgenonderzoek van het heiligbeen en het stuitbeen ook erg nuttig en handiger is voor observatiebewaking . Röntgenonderzoek met het inbrengen van een contrastmiddel is heel vaak nodig om de positie van de blaas, urineleiders, rectum ten opzichte van de tumor te bepalen.

CT en MRI van de hersenen zijn nodig om een kiemceltumor van de pijnappelklier op te sporen.

Echografie is een zeer nuttige beeldvormingsmodaliteit voor een snelle en gemakkelijke diagnose van een primaire laesie en voor het monitoren van het effect van de behandeling. Echografie is een handiger methode, omdat CT vaak anesthesie vereist voor het onderzoek.
tumor markers.

Kiemceltumoren, vooral die van extra-embryonale oorsprong, produceren markers die kunnen worden gedetecteerd door radio-immunoassay en worden vaak gebruikt bij monitoring om de respons op de behandeling te beoordelen.

Tumoren met een trofoblastische component kunnen HCG produceren, neoplasmata met elementen van de dooierzak zijn derivaten van AFP. De grootste hoeveelheid AFP wordt gesynthetiseerd in de vroege foetale levensfase en het hoogste AFP-gehalte wordt bepaald na 12-14 weken van de foetale periode. De inhoud van AFP daalt bij de geboorte, maar de synthese ervan gaat door tijdens het eerste levensjaar en neemt geleidelijk af met 6-12 maanden. leven. De bloedspiegels van AFP en HCG moeten voorafgaand aan chirurgie en chemotherapie worden bepaald. Na behandeling (chirurgie en CT), in het geval van volledige verwijdering van de tumor of regressie van de tumor na chemotherapie, daalt hun niveau, en na 24-36 uur voor HCG en na 6-9 dagen voor AFP. Een onvoldoende snelle daling van indicatoren is een teken van de activiteit van het tumorproces of de ongevoeligheid van de tumor voor de therapie. Bepaling van glycoproteïnen in de cerebrospinale vloeistof kan nuttig zijn voor de diagnose van patiënten met een CZS-tumor.

enscenering.

Staging van kiemceltumoren levert aanzienlijke problemen op vanwege de grote verscheidenheid aan tumorlokalisaties. Momenteel is er geen classificatie in één stadium van kiemceltumoren.

Opgemerkt moet worden dat twee kenmerken van groot belang zijn voor intracraniële kiemceltumoren: de grootte van de primaire tumor en de betrokkenheid van centrale structuren. Voor alle andere lokalisaties is de belangrijkste prognostische factor het volume van de tumorlaesie. Dit kenmerk is de basis van de momenteel meest gebruikte faseclassificatie (Tabel 14-2).

Behandeling.

Operatieve behandelmethode.

Als een kiemceltumor wordt vermoed in de buikholte of in het kleine bekken, kan een operatie worden uitgevoerd om de tumor te verwijderen of (in het geval van een grote tumor) om morfologische bevestiging van de diagnose te verkrijgen. Chirurgisch ingrijpen wordt echter vaak toegepast bij urgente indicaties, bijvoorbeeld bij torsie van de cystestam of ruptuur van het tumorkapsel.

Als u een ovariumtumor vermoedt, moet u zich niet beperken tot de klassieke transversale gynaecologische incisie. Een mediane laparotomie wordt aanbevolen. Bij het openen van de buikholte worden de lymfeklieren van het kleine bekken en het retroperitoneale gebied onderzocht, het oppervlak van de lever, de subdiafragmatische ruimte, het grotere omentum en de maag onderzocht.

In aanwezigheid van ascites is een cytologisch onderzoek van ascitesvocht noodzakelijk. Bij afwezigheid van ascites moeten de buikholte en het bekkengebied worden gewassen en moet de resulterende spoeling worden onderworpen aan cytologisch onderzoek.

Als een ovariumtumor wordt gedetecteerd, moet de tumor worden onderworpen aan een dringend histologisch onderzoek, waarbij de eierstok pas wordt verwijderd na bevestiging van de kwaadaardige aard van de tumor. Deze praktijk vermijdt het verwijderen van onaangetaste organen. Als er sprake is van een massale tumorlaesie, moeten niet-radicale operaties worden vermeden. In dergelijke gevallen wordt een preoperatieve chemotherapiekuur aanbevolen, gevolgd door een "tweede blik" -operatie. Als de tumor in één eierstok is gelokaliseerd, kan verwijdering van één eierstok voldoende zijn. Als de tweede eierstok is aangetast, moet, indien mogelijk, een deel van de eierstok worden bewaard.

Aanbevelingen bij gebruik van de chirurgische methode voor ovariumlaesies:
1. Gebruik geen transversale gynaecologische incisie.
2. Mediane laparotomie.
3. Bij aanwezigheid van ascites is een cytologisch onderzoek verplicht.
4. Bij afwezigheid van ascites - spoel de buikholte en het bekkengebied; cytologisch onderzoek van waswater.
5. Onderzoek en eventueel biopsie:
- lymfeklieren van het kleine bekken en het retroperitoneale gebied;
- oppervlak van de lever, subphrenische ruimte, omentum groter, maag.

Sacrococcygeale teratomen, meestal gediagnosticeerd onmiddellijk na de geboorte van een kind, moeten onmiddellijk worden verwijderd om maligniteit van de tumor te voorkomen. De operatie moet de volledige verwijdering van het stuitbeen omvatten. Dit verkleint de kans op herhaling van de ziekte. Kwaadaardige sacrococcygeale tumoren moeten eerst worden behandeld met chemotherapie, gevolgd door een operatie om de resterende tumor te verwijderen.

Chirurgische ingreep met het oog op biopsie in geval van een lokale tumor in het mediastinum en persistentie van AFP is niet altijd gerechtvaardigd, omdat er risico's aan verbonden zijn. Daarom wordt aanbevolen om preoperatieve chemotherapie uit te voeren en, na het verkleinen van de tumor, operatieve verwijdering ervan.

Als de zaadbal is aangetast, zijn orchiectomie en hoge ligatie van de zaadstreng geïndiceerd. Retroperitoneale lymfadenectomie wordt alleen uitgevoerd op indicatie.

Bestralingstherapie

Medische therapie heeft een zeer beperkt nut bij de behandeling van kiemceltumoren. Het kan effectief zijn bij de behandeling van ovariumdysgerminomen.

Chemotherapie

De hoofdrol bij de behandeling van kiemceltumoren is weggelegd voor chemotherapie. Veel geneesmiddelen voor chemotherapie zijn effectief in deze pathologie. Lange tijd werd polychemotherapie met drie cytostatica veel gebruikt: vincristine, actinomycine "D" en cyclofosfamide. In de afgelopen jaren is echter de voorkeur gegeven aan andere geneesmiddelen, enerzijds nieuw en effectiever, anderzijds met het minste aantal langetermijneffecten en ten eerste het verminderen van het risico op sterilisatie . Platinapreparaten (met name carboplatine), vepezid en bleomycine worden momenteel het meest gebruikt voor kiemceltumoren.

Omdat het spectrum van kiemceltumoren zeer divers is, is het onmogelijk om één behandelschema aan te bieden. Elke lokalisatie en histologische variant van de tumor vereist zijn eigen benadering van behandeling en een redelijke combinatie van chirurgische, bestralings- en chemotherapiemethoden.

In het verleden behandeling van dooierzaktumoren wekte geen optimisme. Kurman en Norris rapporteerden geen langetermijnoverleving bij 17 stadium I-patiënten die aanvullende RT of een enkelvoudig alkylerend middel (dactinomycine of methotrexaat) kregen. In 1979 presenteerde Gallion een literatuuroverzicht, waaruit bleek dat slechts 27% van de 96 patiënten met stadium I-ziekte 2 jaar overleefde. De tumor is ongevoelig voor RT, hoewel er aan het begin van de implementatie een positieve dynamiek kan worden waargenomen. Chirurgische behandeling wordt als optimaal beschouwd, maar één operatie is niet effectief en leidt uiterst zelden tot genezing.

In het verleden zijn er optimistische geweest meldingen van langdurige remissies bij sommige patiënten die na een operatie meercomponentenchemotherapie (XT) kregen. In hun onderzoek gebruikte GOG VAC-chemotherapie (XT) om 24 patiënten met zuivere dooierzaktumoren te behandelen na totale resectie en 7 na gedeeltelijke resectie. Van het totale aantal patiënten (31), faalden er 15, waarvan 11 (46%) van de 24 gevallen met volledige resectie van de tumor.

15 patiënten met gemengde kiemcelneoplasmata die elementen van een dooierzaktumor bevatten, chemotherapie (XT) kregen volgens het VAC-schema, bij 8 (53%) was het niet effectief. Vervolgens voerden GOG-experts 6-9 cycli chemotherapie (XT) uit volgens het VAC-regime bij 48 patiënten met volledig gereseceerde stadium I-III dooierzaktumoren. Bij een mediane follow-up van 4 jaar hadden 35 (73%) patiënten geen ziekteverschijnselen. Onlangs werden 21 patiënten met vergelijkbare tumoren behandeld met bleomycine, etoposide en cisplatine (VER). De eerste 9 patiënten hadden geen tekenen van de ziekte.

De patiënten ontvingen 3 gangen VER-XT binnen 9 weken. Volgens Gershenson et al. vertoonden 18 (69%) van de 26 patiënten met duidelijke dooierzaktumoren na VAC-chemotherapie (XT) geen tekenen van ziekte. Gallion et al. rapporteerden 17 (68%) van de 25 patiënten met stadium I-ziekte die 2 jaar of langer na VAC-behandeling overleefden. Sessa et al. behandelde 13 patiënten met dooierzaktumoren, van wie er 12 een eenzijdige ovariëctomie ondergingen. Allen kregen chemotherapie (XT) volgens het VBP-regime en leefden 20 maanden. tot 6 jaar. Bij 3 patiënten werden recidieven gediagnosticeerd, waarvan de behandeling met succes werd afgerond.

Deze ervaring is belangrijk omdat: 9 patiënten waren IIb of hoger stadium van de ziekte. Chemotherapieregimes (XT) worden weergegeven in de onderstaande tabel.

Schwartz et al. in stadium I van de ziekte werd het VAC-regime gebruikt en in stadia II-IV had VBP de voorkeur. Van de 15 patiënten overleefden er 12 en vertoonden geen tekenen van ziekte. Volgens de auteurs is na normalisatie van de AFP-titer nog minstens één kuur chemotherapie (XT) nodig. Nu is deze voorziening de standaard geworden in veel kankercentra. Eén recidief werd met succes behandeld met het PEP-regime. In 2 gevallen van niet-succesvolle behandeling van VAC redde het VBP-regime ook niet het leven van patiënten. GOG-experts analyseerden de resultaten van het VBP-regime bij stadium III en IV ziekte en bij terugkerende kwaadaardige kiemceltumoren, in veel gevallen met een bekend en meetbaar tumorvolume na chirurgische behandeling. Voor dooierzaktumoren werd overleving op lange termijn waargenomen bij 16 (55%) van de 29 patiënten.

Schema VBP gaf een significant aantal aanhoudende complete responsen, zelfs bij patiënten na eerdere chemotherapie (XT). Dit schema veroorzaakt echter een groot aantal bijwerkingen. Hoewel second-look laparotomie in dit protocol was opgenomen, werd dit (om verschillende redenen) niet bij alle patiënten uitgevoerd. Smit et al. rapporteerde 3 gevallen van resistentie tegen methotrexaat, actinomycine D en cyclofosfamide (MAC), evenals tegen het VBP-regime; volledige responsen zijn gedocumenteerd bij patiënten die werden behandeld met regimes die etoposide en cisplatine bevatten. Alle patiënten hadden gedurende 4 jaar of langer geen tekenen van de ziekte. Volgens Williams was bij uitgezaaide kiemceltumoren, voornamelijk testiculaire, het BEP-regime effectiever met minder neuromusculaire toxiciteit dan VBP.

Williams rapporteerde ook over de GOG-studie van adjuvante postoperatieve (XT) BEP bij 93 patiënten met kwaadaardige kiemceltumoren van de eierstokken: 42 hadden onvolgroeide teratomen, 25 hadden dooierzaktumoren en 24 hadden gemengde kiemceltumoren. Op het moment van publicatie van het rapport waren 91 van de 93 patiënten ziektevrij na 3 kuren XT op het BEP-regime met een mediane follow-up van 39 maanden. Eén patiënt na 22 maanden na behandeling ontwikkelde zich acute myelomonocytische leukemie, de tweede na 69 maanden. gediagnosticeerd met lymfoom.

Dimopoulos rapporteerde soortgelijke bevindingen van de Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 patiënten met tumoren zonder dysgerminomen werden behandeld volgens het BEP- of VBP-schema. Met een gemiddelde follow-up van 39 maanden. bij 5 patiënten vorderde de ziekte en stierven zij, maar slechts 1 van hen kreeg VER.

In Japan Fujita observeerde 41 gevallen van zuivere en gemengde tumoren van de dooierzak gedurende een lange observatieperiode (1965-1992); 21 patiënten ondergingen een eenzijdige ovariëctomie. Meer radicale chirurgische ingrepen verhoogden de overleving niet. De overleving verschilde niet tussen VAC en VBP Alle patiënten met stadium 1 ziekte die na de operatie met VAC of PBV werden behandeld, overleefden zonder tekenen van terugval.

Definitie in serum AFP- een waardevol diagnostisch hulpmiddel voor dooierzaktumoren, het kan worden beschouwd als een ideale tumormarker. Met AFP kunt u de resultaten van de behandeling controleren, metastasen en recidieven detecteren. Zoals eerder opgemerkt, gebruiken veel onderzoekers AFP-waarden als criterium voor het bepalen van het aantal chemotherapie (XT) cycli dat nodig is voor een bepaalde patiënt. In veel gevallen waren slechts 3 of 4 cycli chemotherapie (XT) nodig om langdurige remissie te bereiken.

Na orgaansparende operaties en chemotherapie(XT) had een aanzienlijk aantal succesvolle zwangerschappen. Curtin rapporteerde echter 2 patiënten met normale AFP-niveaus maar een positieve tweede-look laparotomie, hoewel deze gevallen nu als uitzonderingen moeten worden beschouwd. Volgens publicaties kunnen recidieven in de retroperitoneale lymfeklieren ook optreden bij afwezigheid van intraperitoneale metastasen.

Kiemceltumoren zijn typische neoplasmata van de kindertijd. Hun bron is de primaire geslachtscel, d.w.z. deze tumoren zijn misvormingen van de primaire kiemcel. Tijdens de ontwikkeling van het embryo migreren kiemcellen naar de genitale kam en als dit proces wordt verstoord, kunnen kiemcellen in elk stadium van hun reis blijven hangen en is er in de toekomst kans op tumorvorming.

Tumoren van dit type vertegenwoordigen tot 7% van alle tumoren bij kinderen en adolescenten. 2-4% - bij kinderen jonger dan 15 jaar en ongeveer 14% bij adolescenten van 15 tot 19 jaar oud. De kans om ziek te worden bij adolescente jongens onder de 20 is iets hoger dan bij meisjes - 12 gevallen versus 11,1 per miljoen. Volgens sommige rapporten verhogen het pathologische verloop van zwangerschap en roken bij de moeder het risico op kiemceltumoren bij het kind.

Germinogene tumoren zijn onderverdeeld in gonadale, die zich binnen de gonaden ontwikkelen, en extragonadale. Er zijn twee pieken in de incidentie van kiemceltumoren: de eerste - tot 2 jaar van tumoren van het sacrococcygeale gebied (74% zijn meisjes) en de tweede - 8-12 jaar voor meisjes en 11-14 jaar voor jongens met laesies van de geslachtsklieren.

De meest voorkomende symptomen van de ziekte zijn een toename van de omvang van het aangetaste orgaan en pijn. Er kunnen klachten zijn van moeite met urineren, darmobstructie, het verschijnen van klinische tekenen van compressie van de mediastinale organen of beschadiging van het CZS.

De meest voorkomende lokalisaties van kiemceltumoren:

cross-coccygeale regio;
eierstok;
testikel;
epifyse;
retroperitoneale ruimte;
mediastinum.

Tumoren zijn zeer divers in hun morfologische structuur, klinisch beloop en prognose, ze kunnen zowel goedaardig als kwaadaardig zijn.

Morfologische classificatie van kiemceltumoren:

Dysgerminoom (seminoom);
Teratoom volwassen en onvolwassen;
Tumor van de dooierzak;
choriocarcinoom;
Embryonale kanker;
germinoom;
Gemengde kiemceltumor.

Diagnostiek

Als een kind symptomen ontwikkelt, raden we een uitgebreide diagnose aan bij het Oncology Research Institute. Afhankelijk van de indicaties kan de arts de volgende tests en onderzoeken voorschrijven:

laboratoriumtests: volledig bloedbeeld, algemeen urineonderzoek, biochemisch bloedonderzoek, AFP, coagulogram;
instrumentele studies: thoraxfoto, abdominale echografie, echografie van het aangedane gebied, CT van de borst en buik, MRI van het aangedane gebied, osteoscintigrafie, myeloscintigrafie;
invasieve onderzoeken: punctie, beenmergtrepanbiopsie, lumbaalpunctie (volgens indicaties); tumor biopsie.

Behandeling

Behandeling van kinderen met kiemceltumoren is het verwijderen van de tumor en het uitvoeren van chemotherapie. De volgorde van operatie en chemotherapie hangt af van de locatie van de tumor. In de regel dicteert de nederlaag van de geslachtsklieren de verwijdering van de tumor in de eerste fase met chemotherapie in de postoperatieve periode. Als een CT- of MRI-scan duidelijke infiltratie in het omringende weefsel of metastasen laat zien, is chemotherapie de eerste therapeutische stap.

De meeste extragonadale kiemceltumoren zijn van aanzienlijke omvang en het verwijderen ervan gaat gepaard met een verhoogd risico op het openen van het tumorkapsel. In deze gevallen krijgen patiënten chemotherapie om het risico op terugkeer van de tumor te verminderen. Bestralingstherapie wordt zelden gebruikt en heeft beperkte indicaties.

Idealiter zijn de doelen van de behandeling het bereiken van herstel en het behouden van de menstruele en reproductieve functie bij patiënten.

Voorspelling

De totale overleving voor kiemceltumoren is:

in stadium I 95%
in stadium II - 80%
in stadium III - 70%
bij IV - 55%.

De prognose voor patiënten met kiemceltumoren wordt beïnvloed door de histologische structuur, het niveau van tumormarkers en de prevalentie van het proces. Ongunstige factoren zijn late diagnose, grote tumorgrootte, tumorruptuur, chemoresistentie en terugval van de ziekte.

Sacrococcygeale regio - 42
Mediastinum - 7
Retroperitoneale ruimte - 4
Testikel - 9
Eierstok - 24
Pijnappelkliergebied - 6
Andere gebieden - 6

In dit artikel worden alleen extracraniële kiemceltumoren beschouwd.

Histogenese van kiemceltumoren

Kiemceltumoren ontwikkelen zich uit pluripotente kiemcellen. Ze vinden hun oorsprong in het endoderm van de dooierzak en migreren normaal van daaruit langs de dikke darm naar de urogenitale kam op de achterste buikwand, waar ze deel gaan uitmaken van de zich ontwikkelende geslachtsklieren. Afhankelijk van de stopplaats op de weg van migratie, kunnen embryonale kiemcellen aanleiding geven tot tumorgroei in een of ander gebied langs de middellijn van het lichaam. Daarom worden kiemceltumoren in verschillende delen van het lichaam gevonden, ze kunnen gonadale en extragonadale lokalisaties hebben.

Omdat in het proces van embryogenese de kiemcellen in het caudale deel van de urogenitale kam langer aanhouden dan in het hoofd, komen teratomen en teratoblastomen vaker voor in het bekkengebied, sacrococcygeale regio, retroperitoneale ruimte dan in het mediastinum, in de nek en het intracraniële gebied.

Kiemceltumoren ontstaan uit een pluripotente kiemcel en kunnen daarom bestaan uit derivaten van alle drie de kiemlagen. Als gevolg hiervan kunnen ze weefsels bevatten die niet typisch zijn voor de anatomische zone waarin het neoplasma optreedt.

Het type ontwikkelde tumor hangt af van de migratieroute en de mate van rijpheid van de ectopische cellen.

histologische classificatie

Histologisch worden kiemceltumoren onderverdeeld in germinomen en niet-kiemceltumoren. De laatste omvatten teratomen, neoplasmata van de dooierzak, embryonale kanker, choriocarcinoom, gemengde kiemceltumoren.

Germinomen zijn kiemceltumoren die voorkomen in extragonadale gebieden (pijnappelklier, anterieure mediastinum, retroperitoneale ruimte). Een neoplasma, histologisch identiek aan een germinoom, maar zich ontwikkelend in de testis, wordt seminoom genoemd, in de eierstokken - dysgerminoom.

Germinogene tumoren worden onderverdeeld in uitscheidend (alfa-fetoproteïne, bèta-choriongonadotrofine) en niet-uitscheidend.

Teratomen zijn embryonale tumoren die weefsels van alle drie de kiemlagen bevatten: ectoderm, endoderm en mesoderm. Ze komen voor in het sacrococcygeale gebied, het mediastinum, de eierstokken en zijn onderverdeeld in rijpe teratomen (goedaardige variant), onrijpe teratomen (tussenliggende variant) en kwaadaardige tumoren - teratoblastomen. Volgens de structuur zijn teratomen verdeeld in cystisch en vast.
Neoplasmata van de dooierzak (endodermale sinus) - extragonadale kiemceltumoren die voorkomen bij jonge kinderen in het sacrococcygeale gebied, bij oudere kinderen - in de eierstokken. Voor lokalisatie in de testikels zijn twee leeftijdsgezichten kenmerkend - bij jongere kinderen en bij adolescenten. Er kunnen foci zijn van een dooierzaktumor in teratoblastomen. Dooierzaktumoren worden geclassificeerd als zeer kwaadaardig.
Embryonale kanker (embryonaal carcinoom) kan zowel in zijn pure vorm als als onderdeel van teratoblastoom worden gevonden. Gelokaliseerd in de testikels en eierstokken. Komt vaker voor in de adolescentie.

Hoe manifesteren kiemceltumoren zich?

Germinogene tumoren manifesteren zich op verschillende manieren. Hun symptomen zijn afhankelijk van de locatie van het neoplasma.

Sacro-lumbale regio - Vervorming en vergroting van deze regio als gevolg van neoplasma.
Mediastinum - Ademhalingsstoornissen wanneer de tumor een grote omvang bereikt.
Retroperitoneale ruimte - Symptomen die kenmerkend zijn voor deze lokalisatie.
Testikel - Uitbreiding van de zaadbal als gevolg van een dichte knolvorming.
Eierstok - Voelbare tumor van de buikholte en klein bekken, met torsie van de pedikel van de tumor - pijn in de buik.
Gebied van de pijnappelklier - Focale en cerebrale symptomen.

Sacrococcygeale teratomen worden meestal bij de geboorte ontdekt en zonder veel moeite gediagnosticeerd. De manifestatie van kiemceltumoren van de testikels heeft twee piekincidentie: tot 4 jaar (de meeste gevallen) en in de periode ouder dan 14-15 jaar. Tegelijkertijd is de biologie bij jongere kinderen en adolescenten anders: in de jongere leeftijdsgroep worden neoplasmata van de dooierzak en volwassen teratomen gevonden, terwijl bij adolescenten - teratoblastoom en seminomen. In tegenstelling tot de goed gevisualiseerde lokalisatie in de testis, verschijnen andere extracraniële kiemceltumoren (mediastinum, abdominaal, klein bekken) bij kinderen in de regel in stadium III-IV van het proces. De manifestatie van ovariumdysgerminoom vindt plaats in de prepuberale en puberale periode (8-12 jaar). Kiemceltumoren van het mediastinum worden gedetecteerd in de vroege kinderjaren en bij adolescenten. Tegelijkertijd worden ze op de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar vertegenwoordigd door teratoblastomen, tumoren van de dooierzak, embryonale kanker. In de adolescentie overheerst het germinoomtype onder kiemceltumoren van het mediastinum.

Symptomen van een gemetastaseerde laesie zijn afhankelijk van de locatie en mate van ontwikkeling van het metastatische proces en hebben geen specifieke tekenen in vergelijking met andere kwaadaardige neoplasmata. Een tumorsymptoomcomplex kan zich ontwikkelen met teratoblastoom in het geval van massale rottende neoplasmata.

Classificatie (klinische stadiëring)

De POG/CCSG-studiegroep gebruikt aparte postoperatieve stadiëringssystemen voor testiculaire, ovariële en extragonadale kiemcelneoplasmen.

I. Germinogene tumoren van de testis.

Stadium I - het neoplasma is beperkt tot de zaadbal, volledig verwijderd als gevolg van een hoge inguinale of transscrotale orchiofuniculectomie. Er zijn geen klinische, radiologische en histologische tekenen van de verspreiding van het neoplasma buiten het orgaan. Het gehalte aan bestudeerde tumormarkers rekening houdend met de halfwaardetijd (alfa-fetoproteïne - 5 dagen, beta-hCG - 16 uur) was niet verhoogd. Bij patiënten met normale of onbekende beginwaarden van tumormarkers worden de retroperitoneale lymfeklieren niet aangetast.
Stadium II - uitgevoerde transscrotale orchiectomie. Microscopisch wordt de aanwezigheid van een neoplasma in het scrotum of hoog in de zaadstreng (minder dan 5 cm van het proximale uiteinde) bepaald. De retroperitoneale lymfeklieren zijn aangetast door een tumor (minder dan 2 cm groot) en/of verhoogde niveaus van tumormarkers (rekening houdend met de halfwaardetijd).
Stadium III - neoplasma-laesies van retroperitoneale lymfeklieren (groter dan 2 cm), maar er is geen tumorbetrokkenheid van de buikorganen en tumorverspreiding buiten de buikholte.

II. Germinogene tumoren van de eierstokken.

Stadium I - de tumor is beperkt tot de eierstok (eierstokken), spoelwater uit het buikvlies bevat geen kwaadaardige cellen. Er zijn geen klinische, radiologische of histologische tekenen van de verspreiding van het neoplasma buiten de eierstokken (de aanwezigheid van peritoneale gliomatose wordt niet beschouwd als een basis voor het veranderen van stadium I naar een hoger stadium). Het gehalte aan tumormarkers is niet verhoogd, rekening houdend met hun halfwaardetijd.
Stadium II - een tumorlaesie van de lymfeklieren wordt microscopisch bepaald (afmetingen kleiner dan 2 cm), spoelwater uit het buikvlies bevat geen kwaadaardige cellen (de aanwezigheid van peritoneale gliomatose wordt niet beschouwd als een basis voor het veranderen van stadium II naar een hoger stadium ). Het gehalte aan neoplasmamarkers is niet verhoogd, rekening houdend met hun halfwaardetijd.
Stadium III - lymfeklieren worden aangetast door een tumor (groter dan 2 cm). Na de operatie bleef een massieve tumor over of werd alleen een biopsie uitgevoerd. Tumorlaesie van aangrenzende organen (bijvoorbeeld omentum, darmen, blaas), spoelwater uit het buikvlies bevat kwaadaardige cellen. Het gehalte aan neoplasmamarkers kan normaal of verhoogd zijn.
Stadium IV - metastasen op afstand, inclusief de lever.

III. Extragonadale kiemceltumoren.

Stadium I - volledige verwijdering van het neoplasma in een van zijn lokalisaties, met lokalisatie in het sacrococcygeale gebied, het stuitbeen werd verwijderd, histologisch resectie in gezonde weefsels. Het gehalte aan tumormarkers is normaal of verhoogd (maar neemt af rekening houdend met hun halfwaardetijd). Regionale lymfeklieren worden niet aangetast.
Stadium II - microscopisch bepalen van kwaadaardige cellen langs de resectielijn, de lymfeklieren worden niet aangetast, het gehalte aan tumormarkers is normaal of verhoogd.
Stadium III - na de operatie bleef een massief neoplasma over of werd alleen een biopsie uitgevoerd. Retroperitoneale lymfeklieren kunnen al dan niet worden aangetast door de tumor. Het gehalte aan tumormarkers is normaal of verhoogd.
Stadium IV - metastasen op afstand, inclusief de lever.

Hoe worden kiemceltumoren herkend?

Diagnose van de primaire focus bij kiemceltumoren omvat echografie, radiografie. CT en/of MRI. ultrasone doppler-angioscanning. Diagnose van mogelijke metastasen omvat thoraxfoto. Echografie van de buikholte en regionale zones, myelogramonderzoek. De uitscheiding van catecholamines en hun metabolieten moet worden onderzocht om neoplasmata van neurogene aard bij de lokalisatie van neoplasmata in het mediastinum, de retroperitoneale ruimte, het presacrale gebied uit te sluiten.

Germinogene tumoren van het sacrococcygeale gebied vereisen de identificatie (indien aanwezig) van de presacrale component van het neoplasma. Dit vereist een rectaal onderzoek en een zorgvuldige beoordeling van echografie en CT- of MRI-gegevens.

Germinogene tumoren verschillen doordat het mogelijk is om, voordat een histologische conclusie wordt verkregen, de mate van maligniteit te beoordelen met behulp van de Abeleva-Tatarin-reactie - een onderzoek naar de concentratie van alfa-fetoproteïne-eiwit in het bloedserum. Dit eiwit wordt normaal gesproken gesynthetiseerd door de cellen van de dooierzak, de lever en (in een kleine hoeveelheid) het maagdarmkanaal van de foetus. De biologische rol van alfa-fetoproteïne is dat het, door de placenta binnen te dringen in het bloed van een zwangere vrouw, de immunologische reactie van afstoting van de foetus door het lichaam van de moeder remt. Eiwit alfa-fetoproteïne begint te worden gesynthetiseerd in de vroege stadia van intra-uteriene ontwikkeling. Het maximale gehalte wordt bereikt bij een zwangerschapsduur van 12-14 jaar en daalt tot het niveau van een volwassene op de leeftijd van 6-12 maanden postnataal leven. Kwaadaardige kiemceltumoren zijn in staat om α-fetoproteïne te synthetiseren, daarom maakt de studie van de Abelev-Tartarinov-reactie het mogelijk om de mate van maligniteit van het neoplasma te beoordelen. Bij een kind jonger dan 3 jaar, in een ernstige toestand die elke chirurgische ingreep onwenselijk maakt, zelfs in de hoeveelheid van een biopsie, kan een hoge titer van alfa-fetoproteïne dienen als basis voor het starten van een antitumorbehandeling zonder morfologische verificatie van de diagnose . Bij het bepalen van de dynamiek van het gehalte aan alfa-fetoproten in het bloedserum moet rekening worden gehouden met de halfwaardetijd van dit eiwit en de leeftijdsafhankelijkheid van deze indicator.

Andere oncomarkers, kanker embryonaal antigeen (CEA), spelen ook een belangrijke rol bij de diagnose van teratoblastoom en andere kiemceltumoren. Beta-humaan choriongonadotrofine (bèta-hCG) en placentaal alkalifosfaat. Een toename van de laatste indicator is geassocieerd met de aanwezigheid van neoplasmata van syncytiotrofoblasten in het weefsel. De halfwaardetijd van bèta-hCG is 16 uur (bij kinderen jonger dan één jaar - 24-36 uur).

In mindere gevallen kan teratoblastoom optreden zonder een verhoging van het gehalte aan alfa-fetoproteïne en andere tumormarkers. Anderzijds wijst een verhoging van het gehalte aan alfa-fetoproteïne niet noodzakelijkerwijs op de aanwezigheid van een kiemceltumor. Deze indicator neemt ook toe met kwaadaardige neoplasmata van de lever.

Verplichte en aanvullende onderzoeken bij patiënten met verdenking op kiemceltumoren

Verplichte diagnostische onderzoeken

Volledig lichamelijk onderzoek met beoordeling van de lokale status
Klinische bloedtest
Klinische analyse van urine
Biochemische bloedtest (elektrolyten, totaal eiwit, levertesten, creatinine, ureum, lactaatdehydrogenase, alkalische fosfatase, fosfor-calciummetabolisme)
Coagulogram
Echografie van het getroffen gebied
Echografie van de buikholte en retroperitoneale ruimte
CT (MRI) van het getroffen gebied
Röntgenfoto van de borstholte in vijf projecties (direct, twee lateraal, twee schuin)
Studie van tumormarkers
Uitscheidingsonderzoek van catecholamines
Beenmergpunctie vanaf twee punten
echocardiografie
audiogram
Bij kinderen ouder dan 3 jaar en met normale en twijfelachtige alfa-fetoproteïne- of bèta-hCG-waarden
De laatste fase is een biopsie van het neoplasma (of volledige verwijdering) om de cytologische diagnose te verifiëren. Het is raadzaam om afdrukken te maken van een biopsie voor cytologisch onderzoek

Aanvullende diagnostische onderzoeken

Als uitzaaiingen naar de longen worden vermoed - CT-scan van de borstholte
Bij vermoeden van uitzaaiingen in de hersenen - EchoEG en CT-scan van de hersenen
Ultrasone kleuren duplex angioscanning van het getroffen gebied

Hoe worden kiemceltumoren behandeld?

Behandeling van goedaardige kiemceltumoren - chirurgisch, kwaadaardig - gecombineerd en complex. Bestralingstherapie toepassen en chemotherapie geven met platinamedicijnen, ifosfamide, etoposide. Bij dysgerminomen wordt de benoeming van chemoradiatietherapie aanvankelijk uitgevoerd met niet-reseceerbare neoplasmata en na de operatie - met II-IV postoperatieve stadia. Voor andere histologische varianten van kwaadaardige kiemceltumoren (bijv. dooierzaktumor, choriocarcinoom, foetale kanker) bestaat de behandeling voor alle stadia uit chirurgie en postoperatieve chemotherapie.

Als een reseceerbaar neoplasma wordt gedetecteerd, is de eerste fase van de behandeling een radicale operatie. Als de primaire tumor inoperabel is, moet een biopsie worden beperkt. Radicale chirurgie wordt uitgevoerd na neoadjuvante chemotherapie en de tumor krijgt tekenen van resectabiliteit tegen zijn achtergrond. In gevallen van detectie van een neoplasma bij kinderen jonger dan 3 jaar en de onwenselijkheid van een operatie, zelfs in de hoeveelheid biopsie vanwege de ernst van de toestand van de patiënt, dient een hoge titer van alfa-fetoproteïne of V-hCG als basis voor het weigeren van een diagnostische operatie en het starten van chemotherapie zonder morfologische bevestiging van de diagnose.

Een aangeboren teratoïde tumor van het sacrococcygeale gebied moet zo vroeg mogelijk worden verwijderd. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat dit neoplasma twee componenten kan hebben: sacrococcygeaal, verwijderd van de perineale toegang, en presacrale, verwijderd van de laparotomietoegang. In dergelijke gevallen is dus een operatie vanuit een gecombineerde abdominoperineale benadering noodzakelijk. Een niet-gedetecteerde en niet-verwijderde presacrale component wordt een bron van terugkerende groei, terwijl in het geval van een aanvankelijk goedaardige variant van het neoplasma, de maligniteit ervan met de ontwikkeling van een kwaadaardig recidief mogelijk is. Voordat de operatie wordt gestart, wordt om letsel aan het rectum te voorkomen, er een buis in gestoken om de positie ervan te regelen. Het is noodzakelijk om het stuitbeen te verwijderen, en in het geval van wijdverbreide laesies, het heiligbeen. Tijdens de operatie moet rekening worden gehouden met de variant van de tumor (cystisch, solide). In het eerste geval moet het openen van cystische holtes worden vermeden.

Na ontvangst na verwijdering van de sacrococcygeale tumor, morfologische gegevens over de goedaardige aard van het proces, wordt de tumor beschouwd als een volwassen teratoom en is de behandeling voltooid. Het beeld van maligniteit in histologische preparaten wordt de basis voor de diagnose van teratoblastoom. waarvoor chemoradiotherapie nodig is. Bij onvolgroeide teratomen na de operatie worden patiënten onder observatie gelaten, chemotherapie wordt alleen uitgevoerd bij de diagnose van herhaling van het neoplasma.

Ovariële kiemceltumoren, net als andere neoplasmata van de retroperitoneale ruimte, worden verwijderd uit de laparotomietoegang. Een salpingo-ovariëctomie met een tumor wordt uitgevoerd. Met een eenzijdige ovariumlaesie, samen met de verwijdering ervan, moet een biopsie van de tegenovergestelde eierstok worden uitgevoerd. Ook is het bij het verwijderen van een ovariumtumor noodzakelijk om het grotere omentum te reseceren (de laatste, vanwege het mechanisme van contactmetastase, kan worden beïnvloed door metastasen) en een biopsie van de retroperitoneale lymfeklieren uit te voeren. De aanwezigheid van ascitesvocht is een indicatie voor cytologisch onderzoek. Bilaterale tumorlaesie is een indicatie voor verwijdering van beide eierstokken.

Een kenmerk van ovariumteratomen is de mogelijkheid om het peritoneum te zaaien met tumorcellen (de zogenaamde peritoneale gliomatose). Gliomatose van het buikvlies is mogelijk in de vorm van een microscopische of macroscopische laesie. In geval van detectie van peritoneale gliomatose, is het raadzaam om postoperatieve chemotherapie voor te schrijven.

Germinogene tumoren van het mediastinum

Als het neoplasma gelokaliseerd is in het mediastinum, wordt een thoracotomie uitgevoerd. In sommige gevallen, met varianten van lokalisatie, is een sternotomie mogelijk.

Testiculaire kiemceltumoren

Met een tumorlaesie van de zaadbal wordt een orchiofuniculectomie uitgevoerd vanaf de inguinale toegang met een hoge ligatie van de zaadstreng. Verwijdering of biopsie van de retroperitoneale lymfeklieren wordt uitgevoerd (vanaf laparotomische toegang) als een second-look-operatie na programmachemotherapie volgens indicaties.

Als de longmetastasen die voor aanvang van de behandeling aanwezig waren op röntgenfoto's en computertomogrammen aanhouden en als reseceerbaar worden herkend. ze moeten operatief worden verwijderd.

Wat is de prognose voor kiemceltumoren?

Kwaadaardige extracraniële kiemceltumoren vóór het gebruik van effectieve chemotherapie hadden een uiterst ongunstige prognose. Met chemotherapie is een 5-jaarsoverleving van 60-90% bereikt. De prognose hangt af van de histologische variant, leeftijd, lokalisatie en prevalentie van het neoplasma, evenals van het initiële niveau van tumormarkers. Met teratomen van het sacrococcygeale gebied is de prognose beter bij patiënten tot 2 maanden. Bij mediastinale teratomen is de prognose beter bij patiënten jonger dan 15 jaar. Gunstige histologische kiemceltumoren (terminomen, teratomen zonder tumorweefselfoci van ongunstige histologische varianten) in vergelijking met ongunstige (embryonaal carcinoom, dooierzaktumor, choriocarcinoom) hebben een betere prognose. De prognose is slechter met hogere niveaus van tumormarkers vóór de behandeling in vergelijking met patiënten met lagere niveaus.

Niet-germinogene tumoren van de geslachtsklieren

Niet-germinogene tumoren van de geslachtsklieren in de kindertijd zijn zeldzaam, maar worden bij kinderen gevonden. Bij dit type pathologie is differentiële diagnose met dergelijke neoplasmata zoals kiemceltumoren, evenals een passende behandeling noodzakelijk.

Sertolioom (sustenocytoom, androblastoom) is meestal goedaardig. Het komt op elke leeftijd voor, maar komt vaker voor bij zuigelingen. Klinisch wordt sertolioma gemanifesteerd door een tumorvorming van de zaadbal. Het neoplasma bestaat uit sustenocyten die buisvormige structuren vormen.

Leydigoma (interstitiële celtumor) is afkomstig van glandulocyten. meestal goedaardig. Het komt voor bij jongens van 4 tot 9 jaar. Als gevolg van hypersecretie van testosteron en enkele andere hormonen bij zieke jongens, begint voortijdige seksuele ontwikkeling. Histologisch is het neoplasma niet te onderscheiden van ectopisch weefsel van de bijnierschors. In beide gevallen wordt een inguinale orchiofuniculectomie uitgevoerd (als optie een orchiectomie vanaf de scrotumtoegang).

Goedaardige cysten in de eierstokken zijn goed voor 50% van alle ovariumtumoren. Cysten kunnen worden gedetecteerd door onbedoelde echografie. evenals laparotomie. uitgevoerd voor "acute buik" met torsie of torsie van de cyste. Dergelijke patiënten moeten voor en na de operatie tumormarkers bestuderen.

Andere ovariumtumoren zijn uiterst zeldzaam. Granulosaceltumoren (thecomen) zijn goedaardige neoplasmata van stromale oorsprong. De tumor manifesteert zich door voortijdige seksuele ontwikkeling. Cystadenocarcinoom is alleen histologisch te onderscheiden van andere tumoren. In geïsoleerde gevallen is de primaire manifestatie van maligne ovariumlymfoom van non-Hodgkin beschreven.

Gonadoblastomen worden gedetecteerd bij patiënten met gonadale dysgenese (echt hermafroditisme). 80% van de patiënten heeft een vrouwelijk fenotype met tekenen van virilisatie. De overige 25% van de patiënten heeft een mannelijk fenotype met tekenen van cryptorchisme, hypospadie en/of de aanwezigheid van interne vrouwelijke geslachtsorganen (baarmoeder, eileiders of hun overblijfselen). Histologisch onderzoek onthult een combinatie van kiemcellen en elementen van onrijpe granulosa-, Sertoli- of Leydig-cellen. Deze neoplasmata moeten samen met de geslachtsklieren van de beroerte operatief worden verwijderd vanwege het hoge risico op maligniteit van de laatste. Om het ware geslacht van de patiënt vast te stellen, wordt een cytogenetische studie van het karyotype uitgevoerd.

Het is belangrijk om te weten!

Kiemceltumoren ontstaan uit pluripotente kiemcellen. Overtreding van de differentiatie van deze cellen leidt tot het ontstaan van embryonaal carcinoom en teratoom (embryonale differentiatielijn) of choriocarcinoom en tumor van de dooierzak (extra-embryonale differentiatieroute).

Beschrijving:

Kiemceltumoren ontwikkelen zich uit een populatie van pluripotente kiemcellen. De eerste kiemcellen zijn al bij een embryo van 4 weken oud in het endoderm van de dooierzak te vinden. Tijdens de embryonale ontwikkeling migreren de oorspronkelijke kiemcellen van het endoderm van de dooierzak naar de genitale richel in het retroperitoneum. Hier ontwikkelen de geslachtsklieren zich vanuit de geslachtscellen, die vervolgens afdalen in het scrotum, de testikels vormend, of in het kleine bekken, waar de eierstokken worden gevormd. Als tijdens de periode van deze migratie om onbekende reden een schending van het normale migratieproces optreedt, kunnen de kiemcellen op elke plaats langs hun route blijven hangen, waar zich vervolgens een tumor kan vormen. Kiemcellen kunnen meestal worden gevonden in gebieden zoals het retroperitoneum, het mediastinum, de pijnappelklier (pijnappelklier) en de sacrococcygeale regio. Minder vaak blijven kiemcellen hangen in het gebied van de vagina, blaas, lever, nasopharynx.

Kiemceltumoren zijn een ongewoon type neoplastische laesie bij kinderen. Ze vormen 3-8% van alle kinderen en adolescenten. Omdat deze tumoren ook goedaardig kunnen zijn, is hun frequentie waarschijnlijk veel hoger. Deze tumoren komen twee tot drie keer vaker voor bij meisjes dan bij jongens. De sterfte onder meisjes is drie keer hoger dan onder jongens. Na 14 jaar wordt de mortaliteit bij mannen hoger, door een toename van de incidentie van testiculaire tumoren bij adolescente jongens.

Symptomen:

Testikel.
Primaire testiculaire tumoren zijn zeldzaam in de kindertijd. Meestal treden ze op vóór de leeftijd van twee jaar en 25% van hen wordt al bij de geboorte gediagnosticeerd. Volgens de histologische structuur zijn dit meestal goedaardige teratomen of tumoren van de dooierzak. De tweede piek in de diagnose van testiculaire tumoren is de puberteit, wanneer de frequentie van kwaadaardige teratomen toeneemt. Seminomen bij kinderen zijn uiterst zeldzaam. Pijnloze, snel toenemende zwelling van de testikels wordt meestal opgemerkt door de ouders van het kind. 10% van de testiculaire tumoren is geassocieerd met hydrocele en andere aangeboren afwijkingen, vooral van de urinewegen. Bij onderzoek wordt een dichte, knolachtige tumor gevonden, er zijn geen tekenen van ontsteking. Een verhoging van het niveau van alfa-fetoproteïne vóór de operatie bevestigt de diagnose van een tumor die elementen van de dooierzak bevat. Pijn in de lumbale regio kan symptomen zijn van gemetastaseerde laesies van de para-aortische lymfeklieren.

Eierstokken.
Eierstoktumoren presenteren zich vaak met buikpijn. Bij onderzoek kan men tumormassa's detecteren die zich in het kleine bekken bevinden, en vaak in de buikholte, als gevolg van een toename van het buikvolume. Deze meisjes hebben vaak koorts.

Dysgerminoom is de meest voorkomende kiemceltumor van de eierstokken, die voornamelijk in het tweede decennium van het leven wordt gediagnosticeerd en zelden bij jonge meisjes. De ziekte verspreidt zich snel naar de tweede eierstok en het buikvlies. Dooierzaktumoren komen ook vaker voor bij meisjes in de puberteit. Tumoren zijn meestal eenzijdig, groot van formaat, daarom komt ruptuur van het tumorkapsel vaak voor. Klinische manifestaties van kwaadaardige teratomen (teratocarcinomen, embryonale carcinomen) hebben meestal een niet-specifiek beeld met de aanwezigheid van tumormassa's in het kleine bekken, en menstruele onregelmatigheden kunnen worden waargenomen. Patiënten in de prepuberale periode kunnen een staat van pseudopuberteit (vroege puberteit) ontwikkelen. Goedaardige teratomen - meestal cystisch, kunnen op elke leeftijd worden gedetecteerd, geven vaak een kliniek van ovariële torsie, gevolgd door ruptuur van de ovariumcyste en de ontwikkeling van diffuse granulomateuze.

Vagina.
Dit zijn bijna altijd tumoren van de dooierzak, alle beschreven gevallen traden op voor de leeftijd van twee jaar. Deze tumoren presenteren zich meestal met vaginale bloedingen of spotting. De tumor is afkomstig van de laterale of achterste wanden van de vagina en ziet eruit als polypoïde massa's, vaak gesteeld.

Sacrococcygeale regio.
Dit is de derde meest voorkomende lokalisatie van kiemceltumoren. De frequentie van deze tumoren is 1:40.000 pasgeborenen. In 75% van de gevallen wordt de tumor vóór twee maanden gediagnosticeerd en bijna altijd is het een volwassen goedaardig teratoom. Klinisch worden bij dergelijke patiënten tumorformaties gedetecteerd in het perineum of de billen. Meestal zijn dit zeer grote tumoren. In sommige gevallen hebben neoplasmata een intra-abdominale distributie en worden ze op oudere leeftijd gediagnosticeerd. In deze gevallen heeft het histologische beeld meestal een meer kwaadaardig karakter, vaak met elementen van een dooierzaktumor. Progressieve kwaadaardige tumoren van het sacrococcygeale gebied leiden vaak tot dysurische verschijnselen, er zijn problemen met de ontlasting en plassen, neurologische symptomen.

Mediastinum.
Germinogeen vertegenwoordigen in de meeste gevallen een tumor van grote omvang, maar het syndroom van compressie van de superieure vena cava komt zelden voor. Het histologische beeld van de tumor is overwegend van gemengde oorsprong en heeft een teratoïde component en tumorcellen die kenmerkend zijn voor een dooierzaktumor. Brein.
Germinogene hersentumoren zijn goed voor ongeveer 2-4% van de intracraniële neoplasmata. In 75% van de gevallen worden ze waargenomen bij jongens, met uitzondering van het gebied van het Turkse zadel, waar tumoren gunstig zijn gelokaliseerd bij meisjes. Germinomen vormen grote infiltrerende tumoren, die vaak de bron zijn van ventriculaire en subarachnoïde cerebrospinale metastasen. kan voorafgaan aan andere symptomen van de tumor.

Oorzaken van optreden:

Kwaadaardige kiemceltumoren worden heel vaak geassocieerd met verschillende genetische afwijkingen, zoals -telangiëctasie, het syndroom van Klinefelter, enz. Deze tumoren worden vaak gecombineerd met andere kwaadaardige tumoren, zoals hemoblastosen. Niet-ingedaalde testikels vormen een risico voor de ontwikkeling van testiculaire tumoren.

Vaak kunnen kiemceltumoren cellen van verschillende geslachten van kiemceldifferentiatie bevatten. Teratomen kunnen dus een populatie dooierzakcellen of trofoblasten hebben.

Het morfologische beeld van kiemceltumoren is zeer divers. Germinomen bestaan uit groepen grote neoplastische cellen van hetzelfde type met een gezwollen kern en licht cytoplasma. Tumoren van de dooierzak hebben een zeer karakteristiek beeld: een mesh-stroma, vaak een lacy genoemd, waarin rozetten van cellen met a-fetoproteïne in het cytoplasma zijn gelokaliseerd. choriongonadotrofine produceren. Goedaardige, goed gedifferentieerde teratomen hebben vaak een cystische structuur en bevatten verschillende weefselcomponenten, zoals bot-, kraakbeen-, haar- en klierstructuren.

Choriocarcinomen zijn zeldzame maar uiterst kwaadaardige tumoren die het meest voorkomen in het mediastinum en de geslachtsklieren. Ze kunnen ook aangeboren zijn.

Embryonaal carcinoom in zijn "pure vorm" is zeldzaam in de kindertijd, meestal wordt een combinatie van embryonale elementen met andere soorten kiemceltumoren, zoals teratoom en tumor van de dooierzak, geregistreerd.

Behandeling:

Voor behandeling benoemen:

Als u een ovariumtumor vermoedt, moet u zich niet beperken tot de klassieke transversale gynaecologische incisie. Gemiddeld wordt aanbevolen. Bij het openen van de buikholte worden de lymfeklieren van het kleine bekken en het retroperitoneale gebied onderzocht, het oppervlak van de lever, de subdiafragmatische ruimte, het grotere omentum en de maag onderzocht.

Als de zaadbal is aangetast, zijn orchiectomie en hoge ligatie van de zaadstreng geïndiceerd. Retroperitoneale lymfadenectomie wordt alleen uitgevoerd op indicatie.
.
Medische therapie heeft een zeer beperkt nut bij de behandeling van kiemceltumoren. Het kan effectief zijn bij de behandeling van ovariumdysgerminomen.

Chemotherapie.
De hoofdrol bij de behandeling van kiemceltumoren is weggelegd voor chemotherapie. Veel geneesmiddelen voor chemotherapie zijn effectief in deze pathologie. Lange tijd werd het veel gebruikt door drie cytostatica: vincristine, actinomycine "D" en cyclofosfamide. In de afgelopen jaren is echter de voorkeur gegeven aan andere geneesmiddelen, enerzijds nieuw en effectiever, anderzijds met het minste aantal langetermijneffecten en ten eerste het verminderen van het risico op sterilisatie . Platinapreparaten (met name carboplatine), vepezid en bleomycine worden momenteel het meest gebruikt voor kiemceltumoren.