Kunstmatige voeding van patiënten. De zieken voeden

Soms is normale voeding van de patiënt via de mond moeilijk of onmogelijk (sommige ziekten van de mondholte, slokdarm, maag, bewusteloosheid). Organiseer in dergelijke gevallen kunstmatige voeding.

Kunstmatige voeding kan worden uitgevoerd met behulp van een sonde die via de neus of mond in de maag wordt ingebracht, of via een gastrostomie. U kunt voedingsoplossingen invoeren met een klysma, maar ook parenteraal, waarbij het spijsverteringskanaal wordt omzeild (intraveneus infuus).

Sondevoeding

materiële ondersteuning : steriele dunne rubberen sonde met een diameter van 0,5-0,8 cm, vaseline of glycerine, Janet's trechter of spuit, vloeibaar voedsel (thee, fruitdrank, rauwe eieren, gasvrij mineraalwater, bouillon, room, enz.) in de hoeveelheid van 600-800ml.

Uitvoeringsvolgorde:

1. Behandel de sonde met vaseline (glycerine).

2. Steek de sonde door de onderste neusholte tot een diepte van 15-18 cm.

Rijst. 30. De ernstig zieken voeden.

3. Bepaal met de vinger van uw linkerhand de positie van de sonde in de nasopharynx en druk deze tegen de achterwand van de farynx zodat deze niet in de luchtpijp terechtkomt.

4. Kantel het hoofd van de patiënt iets naar voren en beweeg de sonde met uw rechterhand naar het middelste derde deel van de slokdarm. Als de lucht tijdens het uitademen niet uit de sonde komt en de stem van de patiënt behouden blijft, bevindt de sonde zich in de slokdarm.

5. Sluit het vrije uiteinde van de sonde aan op de trechter.

6. Giet het gekookte voedsel langzaam in de trechter.

7. Giet schoon water in de trechter (was de sonde) en verwijder de trechter.

8. Bevestig het buitenste uiteinde van de sonde op het hoofd van de patiënt zodat deze hem niet hindert (de sonde wordt niet verwijderd tijdens de gehele periode van kunstmatige voeding, ongeveer 2-3 weken).

De patiënt voeden door de chirurgische fistel(Afb. 31) .

Indicaties voor het opleggen van een maagfistel zijn obstructie van de slokdarm, pylorusstenose. Tegelijkertijd wordt voedsel 5-6 keer per dag in kleine porties (150-200 ml) in verwarmde vorm toegediend. Vervolgens wordt geleidelijk een enkele hoeveelheid voedsel verhoogd tot 250-500 ml, maar het aantal injecties wordt teruggebracht tot 3-4 keer. Door de trechter kunt u geplette voedselproducten inbrengen die zijn verdund met een vloeistof: fijngestampt vlees, vis, brood, crackers.

Rijst. 31. Een ernstig zieke voeden

Via de operatiefistel.

Soms kauwen patiënten voedsel, verdunnen het met vloeistof en gieten het zelf in de trechter. Er moet op worden gelet dat er grote hoeveelheden voedsel in de trechter komen, omdat er een spasme van de maagspieren kan optreden en voedsel door de fistel kan worden weggegooid.

Rectale kunstmatige voeding- de introductie van voedingsstoffen via het rectum om de behoefte van het lichaam aan vocht en zout aan te vullen. Het wordt gebruikt voor ernstige uitdroging, volledige obstructie van de slokdarm en na operaties aan de slokdarm en cardia van de maag. Bovendien verhogen voedingsklysma's de diurese en bevorderen ze de afgifte van gifstoffen uit het lichaam.

Implementatietactieken: een uur voor het voedingsklysma wordt een reinigend klysma geplaatst totdat de darmen volledig zijn geleegd. Omdat 5% glucose-oplossing en 0,85% natriumchloride-oplossing goed worden opgenomen in het rectum, worden ze voornamelijk gebruikt voor kunstmatige voeding. Kleine voedingsklysma's worden gemaakt van een rubberen peer in een hoeveelheid van 200 ml oplossing (37-38 ° C). Herhaal de procedure 3-4 keer per dag. Een grotere hoeveelheid vloeistof (tot 1 liter) wordt eenmaal druppelsgewijs toegediend. Frequent gebruik van voedingsklysma's wordt niet aanbevolen vanwege het gevaar van irritatie van de rectale sluitspier en het ontstaan ​​van anale fissuren. Om deze complicaties te voorkomen, is een grondige toiletgang van de anus noodzakelijk.

Met parenterale voeding voedingsoplossingen kunnen intraveneus worden toegediend. Voor dit doel worden eiwithydrolyseproducten (hydrolysine, aminopeptide, aminocrovine, polyamine, enz.), Vetemulsies (lipofundin), evenals 5-10% glucose-oplossing, isotone natriumchloride-oplossing en vitamines gebruikt. Vóór toediening moeten de volgende geneesmiddelen in een waterbad worden verwarmd tot een temperatuur van 37-38 ° C: hydrolysine, caseïnehydrolysaat, aminopeptide. Bij intraveneuze druppeltoediening van deze geneesmiddelen moet een bepaalde toedieningssnelheid in acht worden genomen: in de eerste 30 minuten wordt een oplossing geïnjecteerd met een snelheid van 10-20 druppels per minuut, vervolgens met een goede tolerantie voor de patiënt van het toegediende geneesmiddel , wordt de toedieningssnelheid verhoogd tot 30-40 druppels per minuut. Gemiddeld duurt de toediening van 500 ml van het medicijn ongeveer 3-4 uur. Met een snellere introductie van eiwitpreparaten kan de patiënt een gevoel van warmte, blozen in het gezicht, ademhalingsmoeilijkheden hebben.

Kunstmatige voeding wordt opgevat als de introductie van voedsel (voedingsstoffen) in het lichaam van de patiënt, dat wil zeggen via het maagdarmkanaal en parenteraal - het maagdarmkanaal omzeilend.

Patiënten die niet zelfstandig kunnen slikken of weigeren te eten, moeten via een maagsonde, met voedingsklysma's of parenteraal worden gevoed. Het is mogelijk om de belangrijkste indicaties voor kunstmatige voeding van patiënten te identificeren: uitgebreide traumatische verwondingen en zwelling van de tong, keelholte, strottenhoofd, slokdarm; onbewuste toestand; obstructie van het bovenste maagdarmkanaal (tumoren van de slokdarm, keelholte, enz.); weigering van voedsel bij psychische aandoeningen, de terminale fase van cachexie.

Er zijn verschillende manieren om voedingsstoffen enteraal toe te dienen:

Aparte porties (fractionele)

Druppel, langzaam, voor een lange tijd;

Automatisch aanpassen van de opname van voedsel met behulp van een speciale dispenser.

Voor enterale voeding wordt vloeibaar voedsel (bouillon, fruitdrank, melkmengsel), mineraalwater gebruikt; homogeen dieetvoer in blik (vlees, groente) en mengsels die uitgebalanceerd zijn wat betreft het gehalte aan eiwitten, vetten, koolhydraten, minerale zouten en vitamines kunnen ook worden gebruikt. Gebruik de volgende voedingsmengsels voor enterale voeding.

Mengsels die bijdragen aan het vroegtijdig herstel in de dunne darm van de functie van het handhaven van de homeostase en het op peil houden van de water- en elektrolytenbalans van het lichaam: Glucosolan, Gastrolit, Regidron.

Elementaire, chemisch nauwkeurige voedingsmengsels - voor het voeden van patiënten met ernstige spijsverteringsstoornissen en duidelijke stofwisselingsstoornissen (lever- en nierfalen, diabetes mellitus, enz.): Vivonex, Travasorb, Hepatic Aid (met een hoog gehalte aan vertakte aminozuren - valyan, leucine , isoleucine), enz.

Half-elementen uitgebalanceerde voedingsmengsels (in de regel bevatten ze ook een complete set vitamines, macro- en micro-elementen) voor de voeding van patiënten met spijsverteringsstoornissen: Nutrilon Pepti, Reabilan, Pcptamen, enz.

Polymere, uitgebalanceerde voedingsmengsels (kunstmatig gemaakte voedingsmengsels die alle belangrijke voedingsstoffen in optimale verhoudingen bevatten): droge voedingsmengsels Ovolakt, Unipit, Nutrison, enz.; vloeibare, gebruiksklare voedingsmengsels (“Nutrison Standart”, “Nutrison Energy”, enz.).

Modulaire voedingsmengsels (concentraat van een of meer macro- of micro-elementen) worden gebruikt als aanvullende voedingsbron om de dagelijkse menselijke voeding te verrijken: "Protein EN-PIT", "Fortogen", "Diet-15", "AtlanTEN", "Peptamine" en anderen Er zijn modulaire mengsels van eiwitten, energie en vitamine-mineralen. Deze mengsels worden niet gebruikt als geïsoleerde enterale voeding van patiënten, omdat ze niet uitgebalanceerd zijn.

De keuze van mengsels voor adequate enterale voeding hangt af van de aard en ernst van het beloop van de ziekte, evenals van de mate van behoud van de functies van het maagdarmkanaal. Dus, met normale behoeften en het behoud van de functies van FA "G, worden standaard voedingsmengsels voorgeschreven, in kritieke toestand en immunodeficiëntie - voedingsmengsels met een hoog gehalte aan licht verteerbare eiwitten, verrijkt met micro-elementen, glutamine, arginine en omega-3 vetzuren, bij disfunctie van de nachten - voedingsmengsels met het gehalte aan biologisch zeer waardevolle eiwitten en aminozuren. Bij een niet-functionerende darm (darmobstructie, ernstige vormen van malabsorptie) krijgt de patiënt parenterale voeding te zien.

Wanneer u een patiënt door een sonde voert, kunt u voedsel (en medicijnen) in vloeibare en semi-vloeibare vorm invoeren. Vitaminen moeten aan voedsel worden toegevoegd. Room, eieren, bouillon, slijmerige groentesoep, gelei, thee, etc. worden meestal geïntroduceerd.

Voor het voeden heeft u nodig: 1) een steriele maagsonde met een diameter van 8-10 mm; 2) 200 ml trechter of Janet spuit; 3) vaseline of glycerine.

Voor het voeren worden de gereedschappen gekookt en afgekoeld in gekookt water en wordt het voedsel verwarmd.

Voor het inbrengen wordt het uiteinde van de maagsonde gesmeerd met glycerine. De sonde wordt door de neus ingebracht en beweegt deze langzaam langs de binnenwand, terwijl het hoofd van de patiënt wordt gekanteld. Wanneer 15-17 cm van de sonde in de nasopharynx gaat, wordt het hoofd van de patiënt iets naar voren gekanteld, de wijsvinger in de mond gestoken, het uiteinde van de sonde wordt gevoeld en lichtjes tegen de achterwand van de keelholte gedrukt , wordt met de andere hand verder gevorderd. Als de sonde het strottenhoofd binnengaat in plaats van de slokdarm, begint de patiënt scherp te hoesten. Als de patiënt bewusteloos is en niet kan worden geplant, wordt de sonde in rugligging ingebracht, indien mogelijk onder controle van een vinger in de mond. Na de introductie controleren ze of de sonde in de luchtpijp is gekomen, hiervoor wordt een watje naar de buitenrand van de sonde gebracht en wordt gekeken of deze zwaait bij het ademen. Indien nodig wordt de sonde verder naar voren geschoven - in de maag. Aan het uiteinde van de sonde is een trechter bevestigd, voedsel wordt er in kleine porties in gegoten. Na het voeren kan de sonde, indien nodig, worden bewaard tot de volgende kunstmatige voeding. Het buitenste uiteinde van de sonde is gevouwen en op het hoofd van de patiënt bevestigd, zodat het hem niet hindert.

Soms worden patiënten gevoed met behulp van infuusklysma's. Nutriëntenklysma's worden pas geplaatst na het vrijkomen van het rectum uit de inhoud. Oplossingen verwarmd tot 36-40 ° C worden meestal in het rectum geïnjecteerd voor een betere absorptie - 5% glucose-oplossing, 0,85% natriumchloride-oplossing. In de moderne geneeskunde wordt deze methode zelden gebruikt, omdat is bewezen dat vetten en aminozuren niet worden opgenomen in de dikke yushka. Niettemin wordt in sommige gevallen, bijvoorbeeld bij ernstige uitdroging door ontembaar braken, de techniek gebruikt. Druppelsgewijs toegediend in een tijd van 100-200 ml oplossing 2-3 keer per dag. Met een peerrubberen ballon kunnen kleine hoeveelheden vloeistof worden geïnjecteerd.

Parenterale voeding (voeding) wordt uitgevoerd door intraveneuze druppelinjectie van medicijnen. De toedieningstechniek is vergelijkbaar met intraveneuze toediening van geneesmiddelen.

Belangrijkste indicaties:

Mechanische obstructie van de doorgang van voedsel in verschillende delen van het maagdarmkanaal: tumorvorming, verbranding of postoperatieve vernauwing van de slokdarm, in- of uitlaat van de maag.

Preoperatieve voorbereiding van patiënten met uitgebreide buikoperaties, ondervoede patiënten.

Postoperatieve behandeling van patiënten na operaties aan het maagdarmkanaal.

Brandwond, sepsis.

Groot bloedverlies.

Overtreding van de processen van spijsvertering en absorptie in het maagdarmkanaal (cholera, dysenterie, enterocolitis, ziekte van de geopereerde maag, enz.), Ontembaar braken.

Anorexia en voedselweigering.

Voor parenterale voeding worden de volgende soorten voedingsoplossingen gebruikt:

Eiwitten - eiwithydrolysaten, oplossingen van aminozuren: "Vamin", "Aminosol", polyamine, enz.

Vetten - vetemulsies (lipofundin).

Koolhydraten - 10% glucose-oplossing, meestal met toevoeging van sporenelementen en vitamines.

Bloedproducten, plasma, plasmavervangers.

Er zijn drie hoofdtypen parenterale voeding.

Compleet - alle voedingsstoffen worden in het vaatbed gebracht, de patiënt drinkt zelfs geen water.

Gedeeltelijk (onvolledig) - gebruik alleen de belangrijkste voedingsstoffen (bijvoorbeeld eiwitten, koolhydraten).

Hulpvoeding - voeding via de mond is niet voldoende en aanvullende toediening van een aantal voedingsstoffen is noodzakelijk.

Per dag wordt ongeveer 2 liter oplossingen toegediend.

Vóór toediening moeten de volgende geneesmiddelen in een waterbad worden verwarmd tot een temperatuur van 37-38 ° C: hydrolysine, caseïnehydrolysaat, aminopeptide. Bij intraveneuze druppeltoediening van de "named drugs" moet een bepaalde toedieningssnelheid in acht worden genomen: in de eerste 30 minuten worden oplossingen toegediend met een snelheid van 10-20 druppels per minuut, daarna, als de patiënt goed wordt verdragen door de toegediend geneesmiddel wordt de toedieningssnelheid verhoogd tot 30-40 druppels per minuut Gemiddeld duurt de toediening van 500 ml van het geneesmiddel ongeveer 3-4 uur Bij een snellere toediening van eiwitpreparaten kan de patiënt een gevoel krijgen hitte, blozen in het gezicht en ademhalingsmoeilijkheden.

Wanneer voedsel wordt geblokkeerd door de slokdarm, wordt de patiënt gevoed via een fistel (gastrostomie) die door een operatie is gemaakt. Via de fistel wordt een sonde in de maag ingebracht, waardoor voedsel in de maag wordt gegoten. Aan het vrije uiteinde van de ingebrachte sonde wordt een trechter bevestigd en 6 keer per dag wordt verwarmd voedsel in kleine porties (elk 50 ml) in de maag gebracht. Geleidelijk wordt het volume van de geïnjecteerde vloeistof verhoogd tot 250-500 ml en het aantal voedingen wordt verminderd! tot 4 keer. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de randen, gastrostomie niet besmet zijn met voedsel, waarvoor de ingebrachte sonde is versterkt met een plakkerige pleister, en na elke voeding wordt de huid rond de fistel naar het toilet gebracht, gesmeerd met 96% ethylalcohol en een steriel droog verband wordt aangebracht.

Om te voldoen aan het regime van therapeutische voeding in elke afdeling, zou controle moeten worden georganiseerd over de voedselproducten die door bezoekers worden meegebracht. Op elke afdeling van de afdelingen moeten koelkasten voor voedselopslag aanwezig zijn. De arts en het paramedisch personeel controleren systematisch de kwaliteit van de producten in koelkasten of nachtkastjes.

»» Nr. 3-4 "2000 »» Nieuwe medische encyclopedie

Concepten en mogelijkheden

Het probleem van kunstmatige voeding in gevallen waarin de patiënt niet kan, niet wil of mag eten, blijft nog steeds een van de prioriteiten in de huisgeneeskunde. De "banale" kwesties van het voeden van patiënten blijven aan de rand van de aandacht van veel beademingsapparaten, hoewel belangrijke monografieën over voeding- het is voldoende om de werken van A.L. Kostyuchenko, ED. Kostina en A.A. Kurygin of A. Vretlind en A.V. Sudzhyan. De overvloed aan oplossingen en mengsels op de markt, vanwege hun hoge kosten, heeft geen invloed op het dieet van de "insolvente", dat wil zeggen de meest massieve, huishoudelijke patiënt. Bekendheid met fysiologie verhindert niet soms het voorschrijven van anabole steroïden bij gebrek aan voedingsondersteuning, en media die bedoeld zijn voor plastische assimilatie moeten in de eerste paar dagen na grote operaties worden toegediend. Al deze tegenstrijdigheden maken een herinnering aan enkele van de principes en mogelijkheden van moderne kunstmatige voeding relevant. Net als natuurlijke, moet kunstmatige voeding verschillende problemen oplossen. belangrijk geconjugeerd taken:

• het handhaven van de water-ionenbalans van het lichaam, rekening houdend met het verlies van water en elektrolyten,
• energie- en plasticvoorziening in overeenstemming met het metabolisme dat kenmerkend is voor dit ontwikkelingsstadium.

Het is de voedingstoestand die grotendeels bepalend is voor het vermogen van de patiënt om ziekten en kritieke aandoeningen (als gevolg van trauma, infectie, chirurgie, enz.) te doorstaan ​​met minder functieverlies en meer volledige revalidatie.

De studies van binnen- en buitenlandse experts hebben het mogelijk gemaakt om drie Basisprincipes kunstmatige voeding.

Dit is in de eerste plaats tijdigheid van de start , waardoor de ontwikkeling van hardnekkige cachexie kan worden uitgesloten. Ten tweede, optimale timing van implementatie kunstmatige voeding, die idealiter zou moeten worden uitgevoerd totdat de trofische status volledig is gestabiliseerd. Ten slotte, ten derde, moet er geschiktheid kunstmatige voeding de toestand van de patiënt . De kwantiteit en kwaliteit van essentiële en niet-essentiële voedingsstoffen moeten niet alleen energie leveren, maar ook plastische processen (bevatten essentiële aminozuren, essentiële vetzuren, elektrolyten, sporenelementen en vitamines).

Aan deze klassieke bepalingen kan nog een, niet minder belangrijke regel worden toegevoegd: het beslissende criterium voor het beoordelen en corrigeren van kunstmatige voeding mag niet a priori zijn plan en berekening, hoe modern en perfect de onderliggende algoritmen ook zijn. Klinisch, meer precies - klinisch en fysiologisch resultaat , dagelijks gecontroleerd volgens duidelijk begrepen en ondubbelzinnig geïnterpreteerde indicatoren - dit is de enige legitieme basis om hierin beslissingen te nemen, zoals in feite op elk ander gebied van therapie.

Er zijn twee hoofdtypen of methoden van kunstmatige voeding: enteraal(sonde) en parenteraal(intraveneus).

parenterale voeding

De mogelijkheid van de parenterale methode en de technische basis ervan volgden volledig uit de ontwikkeling van infusietherapie in het algemeen.

Ondanks het feit dat afbeeldingen van intraveneuze infusies al op de pagina's van middeleeuwse boeken verschijnen, en in 1831 Thomas Latta voor het eerst intraveneuze infusies van zoutoplossingen aan cholerapatiënten uitvoerde, duurde het meer dan een decennium voordat infusietherapie veranderde van extremisme in een dagelijkse routine. De voortgang ervan werd voornamelijk bepaald door het niveau van begrip, niet alleen van de samenstelling van bloed en plasma, maar ook van hun fysisch-chemische eigenschappen en, belangrijker nog, het onmiddellijke metabolische lot van de stoffen die in de vaten werden gebracht. En hoewel in 1869 I.R. Tarkhanov in Rusland en R. Konheim in Duitsland hebben experimenteel aangetoond dat intraveneuze infusie van zoutoplossingen het leven van een bloedloos dier kan ondersteunen, het tijdperk van massale introductie kristalloïde plasmavervangers werd de Eerste Wereldoorlog.

Na de publicatie in 1915 van RT. Woodyatt, WD. Sansum en RM. Wilder begon met het wijdverbreide klinische gebruik van intraveneuze glucose oplossing - een van de belangrijkste voedingssubstraten. Tegelijkertijd werden ideeën ontwikkeld over de dynamiek van trofische homeostase onder omstandigheden van post-agressieve metabole stressreactie op schade van welke aard dan ook. De basis van moderne opvattingen over dit probleem werd gelegd door D.P. Guthbertson, ED. Moore en J.M. Kinney-studies van metabolisme na chirurgische agressie. Hoewel ze zich voornamelijk bezighielden met eiwitmetabolisme en stikstofverlies door het getraumatiseerde organisme, evenals de onvermijdelijke elektrolytenstoornissen, vormden hun resultaten de basis van agressie en speelde een beslissende rol in de ontwikkeling van parenterale kunstmatige voeding.

Voor stikstofhoudende parenterale voeding aanvankelijk gebruikt eiwithydrolysaten , dat bestond uit een mengsel van poly- en oligopeptiden met verschillende molecuulgewichten. Het onvermogen van onze proteolytische systemen, gelokaliseerd buiten het maagdarmkanaal, om dergelijke substraten te hydrolyseren, verminderde hun voedingswaarde aanzienlijk en leidde vaak tot het gebruik van hydrolysaten voor sondevoeding. Hoewel men tot voor kort nog kon horen over de "voeding" van patiënten met albumine-infusies, illustreert de feitelijke periode van volledige hydrolyse van dit eiwit buiten het maagdarmkanaal - 70 dagen - duidelijk de zinloosheid van dergelijke hoop.

In 1943-1944. aan het Karolinska Instituut in Stockholm, creëerde Arvid Wretlind gedialyseerd caseïnehydrolysaat- aminosol, die nog steeds als een van de beste onder de analogen wordt beschouwd en zelfs nog steeds wordt geproduceerd. In ons land werd de creatie van hoogwaardige eiwithydrolysaten als parenterale bronnen van aminestikstof in de jaren 60 mogelijk dankzij het werk van A.N. Filatov (LIPC) en N.F. Koshelev (VMedA).

De directe relatie tussen de mate van eiwithydrolyse en de mogelijkheden van assimilatie leidde tot de volgende logische stap - mengsels van vrije synthetische L-aminozuren . Het werd mogelijk om de klassieke aanbevelingen voor de verhouding van aminozuren die door W.C. Rose terug in 1934-1935. (Trouwens, in 1938 formuleerde hij de bepaling over essentiële aminozuren). Intraveneuze toediening van juist dergelijke medicijnen, mits er voldoende energieondersteuning is met koolhydraten en vetemulsies, zorgt echt voor een uiterst belangrijke synthese van het eigen eiwit. De verdere ontwikkeling ging dus al in de richting van het maken van aminozuurmengsels - zoals algemeen gebruik (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin enz.), en speciaal- bijvoorbeeld veilig tegen de achtergrond van hepatocellulaire ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) of nier ( Nephramin, Aminosteril-Nefro) insufficiëntie.

De combinatie van koolhydraat- en stikstofcomponenten, samen met de ontwikkeling van de techniek van katheterisatie van de hoofdaders, creëerde voor het eerst de mogelijkheid van totale parenterale kunstmatige voeding op de lange termijn. De prioriteit van deze aanpak, genaamd "Amerikaanse methode" , is eigendom van de Amerikaan Stanley Dudrick en zijn staf. Volgens deze groep (1966-1971), energiebehoefte kan worden gecoat met geconcentreerde glucose oplossingen, a plastic - met behulp van eiwithydrolysaten of andere aminozuurpreparaten met toevoeging van elektrolyten, vitamines en sporenelementen. Het bleek dat de volledige bevrediging van de primaire en onvoorwaardelijke behoeften van het lichaam - energie - met koolhydraten het mogelijk maakt om het aminozuur "overschot" te gebruiken voor plastic behoeften. Deze studies hebben voor het eerst op overtuigende wijze de mogelijkheid aangetoond van niet alleen adequate plastische ondersteuning voor patiënten in de post-agressieve periode of langdurige, maandenlange voeding van patiënten met ernstige insufficiëntie van de darmvertering, maar ook de normale ontwikkeling van het kind lichaam dat alleen parenterale voeding krijgt.

De introductie van grote hoeveelheden hoog-osmolaire oplossingen zorgde echter voor onafhankelijke problemen - van osmodiurese tot flebitis, en de afwezigheid van een vetcomponent in het "Dadrik-schema" stond parenterale voeding niet toe volledig adequaat te zijn. Patiënten leden vaak aan specifieke dermatitis en andere complicaties veroorzaakt door een tekort aan essentiële vetzuren - linolzuur, linoleenzuur en andere.

Verdere ontwikkeling van parenterale voeding vereiste een vollediger en uitgebreider herstel van de trofische homeostase. zogenaamd "Europese methode" van totale parenterale voeding , in tegenstelling tot de Amerikaanse, suggereert: combinatie van monosacharideoplossingen en aminozuurmengsels met vetemulsies. Creatie in 1957 in het laboratorium van A. Wretlind op basis van sojaolie van een sterk gedispergeerde vetemulsie "Intralipide" en het uitvoeren van zijn uitgebreide klinische proeven vormde de eerste grote stap in deze richting. Zelfs eerder werd de cofactorrol van heparine bij de absorptie van vetemulsies, bestaande in de activering van lipoproteïnelipase, duidelijk (H. Endelberg, 1956). Aanvankelijk hielden de moeilijkheden bij het combineren van ongelijke ingrediënten in één programma verband met de noodzaak om de verhoudingen, het tempo en de volgorde van toediening van elk van hen nauwkeurig te handhaven, waarvoor verschillende nauwkeurig geregelde infuuspompen nodig waren. Moderne technologieën voor sterilisatie en pH-stabilisatie hebben het mogelijk gemaakt om gecombineerde media te produceren die zowel koolhydraten als aminozuren combineren zonder degradatie van de laatste in de Maillard-reactie. Dit leidde tot de creatie van medicijnen zoals: "Aminomvx 1" of "AKE 3000"(Fresenius), met aminozuren, monosachariden en polyolen in concentraties die zorgen voor een adequate voeding met een uitgebalanceerd volume aan vocht en elektrolyten. Deze benadering vereenvoudigt de methode van parenterale voeding, waardoor deze niet alleen in de kliniek, maar ook vele maanden thuis kan worden gebruikt. Deze richting heeft verdere ontwikkeling gevonden in het concept van complexe intraveneuze voeding. "alles in een" .

Het bestaat uit het combineren in één fles onmiddellijk voor het gebruik van alle ingrediënten van voeding (koolhydraten, vetten, aminozuren, elektrolyten, sporenelementen en vitamines), gevolgd door een 24-uurs infusie van het resulterende mengsel. De technologie werd in 1972 ontwikkeld en voor het eerst geïntroduceerd door S. Solasson en H. Joyeux in het Montpellier-ziekenhuis. Studies hebben de stabiliteit bewezen van verschillende voedingssubstraten gecombineerd in één container. Het optimale materiaal voor containers werd ook gevonden: het bleek alleen ethylvinylacetaatfilm te zijn, maar geen polyvinylchloride, waaruit de lipiden van het voedingsmengsel het giftige diethylftalaat extraheren. Om bacteriële en schimmelbesmetting uit te sluiten, moet het infusiepad een filter bevatten dat deeltjes groter dan 1,2 micron vasthoudt.

Met deze methode wordt het caloriegehalte van niet-eiwitnutrieites op 159,6 kcal per 1 g stikstof gebracht, wat dicht bij de optimale verhouding van 150/1 ligt. Het bleek dat vetemulsies beter worden verdragen en opgenomen bij het uitvoeren van dit specifieke schema. Schade aan de wanden van de aderen en het longparenchym door hoog-osmolaire oplossingen is uitgesloten, het risico op stofwisselingsstoornissen die kenmerkend zijn voor totale parenterale voeding wordt verminderd. Volgens M. Deitel (1987) zijn de belangrijkste voordelen van complexe parenterale voeding "alles in één":

• een minimum aan manipulaties met containers die voedingssubstraten bevatten, en bijgevolg een minimum aan infectierisico van infuusmedia en -systemen;
• tijdwinst van personeel, verbruiksgoederen en technische middelen (infuussystemen, infuuspompen);
• grotere bewegingsvrijheid van de patiënt bij voortgezette infusie;
• de mogelijkheid van parenterale voeding in een meer comfortabele thuisomgeving.

De massale introductie van parenterale voedingstechnologieën heeft het probleem echter op de agenda gezet complicaties- technisch, metabool, organopathologisch, septisch en organisatorisch of economisch.

Technische complicaties geassocieerd met vasculaire toegang, veneuze katheterisatie en katheterzorg. Onder hen, als potentieel dodelijk, zijn de gevaarlijkste hemo- en pneumothorax, schade aan de aderen met de ontwikkeling van bloedingen, perforatie van de hartkamers met pericardiale tamponade, ritmestoornissen en luchtembolie.

Metabole complicaties komen in de regel voor in verband met onvoldoende parenterale voeding en omvatten instabiliteit van de bloedglucosespiegels, stoornissen in het metabolisme van toegediende triglyceriden, zuur-base-evenwicht en elektrolytsamenstelling van de extracellulaire vloeistof.

Tot organopathologische complicaties omvatten bijvoorbeeld acute respiratoire insufficiëntie en verminderde leverfunctie.

Septische complicaties geassocieerd met infectie van de katheter, het infuuskanaal of de geïnjecteerde oplossingen zelf.

organisatorische problemen , die tegenwoordig vooral relevant zijn voor onze geneeskunde, komen voort uit de hoge kosten van aminozuuroplossingen en vetemulsies, en nog meer moderne systemen voor de geprogrammeerde toediening van dergelijke oplossingen en apparatuur die het mogelijk maken om de geschiktheid van kunstmatige voeding te beoordelen - bijvoorbeeld de zogenaamde gasmetabolografen.

Enterale kunstmatige voeding

Kunstmatige voeding via een sonde was het populairst in een tijd dat de mogelijkheden van parenterale voedingsondersteuning nog zeer beperkt waren. In de afgelopen 10-15 jaar zijn er in het buitenland protocollen, standaarden en schema's ontwikkeld die de oude, maar meer fysiologische methode doen herleven op basis van nieuwe principes en technologische mogelijkheden.

Sondevoeding is nog steeds geïndiceerd wanneer orale voeding niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij maxillofaciale operaties, verwondingen van de slokdarm, verminderd bewustzijn, voedselweigering. Er zijn geen exacte geformaliseerde grenzen voor de overgang van parenterale naar enterale voeding; de beslissing valt steeds onder de bevoegdheid van de behandelend arts. Om eerder op enterale voeding over te schakelen, wordt gebruik gemaakt van verbeterde parenterale voeding, wat bijdraagt ​​aan het geleidelijke herstel van de functies van vertering en resorptie.

De basis voor de heropleving van enterale kunstmatige voeding was: uitgebalanceerde diëten- mengsels van voedingsstoffen die het mogelijk maken om kwalitatief en kwantitatief in de behoeften van het lichaam te voorzien en worden geproduceerd in een kant-en-klare vloeibare vorm of in de vorm van poeders verdund in water.

Evenwichtige diëten zijn onderverdeeld in laag en hoog moleculair gewicht. energiedragers diëten met een laag moleculair gewicht zijn voornamelijk koolhydraten, en in macromoleculaire natuurlijke eiwitten overheersen - vlees, zuivel, soja. Het gehalte aan vitamines, mineralen en sporenelementen wordt aangepast aan de klinische situatie en de hoeveelheid essentiële voedingsstoffen. Een belangrijk voordeel van uitgebalanceerde diëten is de mogelijkheid van industriële productie.

De meest populaire optie voor toegang tot het spijsverteringskanaal blijft het gebruik van nasogastrische en naso-enterische (nasoduodenale, nasojejunale) buiskatheters. Ze verschillen in lengte, vorm, fabricagemateriaal, ze kunnen enkelvoudig en dubbellumen zijn, met gaten van verschillende niveaus, waardoor naast de stroomvoorziening een aantal andere taken kan worden opgelost.

Het eenvoudigste sonderen van de maag door de neus of mond wordt nog vaak gebruikt; intestinale insertie van de sonde wordt vergemakkelijkt door verschillende olijven. Onlangs zijn, samen met draadachtige transnasale sondes voor langdurig gebruik gemaakt van siliconenrubber en polyurethaan, systemen voor percutane endoscopische gastrostomie en punctiekatheter-jejunostomie verschenen die cosmetische problemen oplossen. Een grote bijdrage aan de techniek van het plaatsen van sondes-katheters werd geleverd door de ontwikkeling van endoscopische technieken, die het mogelijk maken om deze manipulaties pijnloos en atraumatisch uit te voeren. Een belangrijke stap in de ontwikkeling van de technologie was de introductie van infuserpompen die zorgen voor een continue uniforme injectie van oplossingen. Ze zijn van twee soorten - gekoeld en klein van formaat, waarmee je het mengsel alleen in een bepaald tempo kunt invoeren. De toevoer van het mengsel kan de klok rond worden uitgevoerd, zonder de nachtrust te verstoren. In de meeste gevallen kunt u hiermee ook complicaties voorkomen in de vorm van een vol gevoel in de maag, misselijkheid, braken en diarree, die niet ongebruikelijk zijn bij geportioneerde toediening van uitgebalanceerde mengsels.

Tot voor kort was kunstmatige voeding het voorrecht van de kliniek; vandaag is het mogelijk geworden om het thuis voort te zetten. Een succesvolle implementatie van poliklinische kunstmatige voeding vereist voorlichting aan de patiënt en het verstrekken van gespecialiseerde geïllustreerde literatuur. Na een kort consult in de kliniek krijgt de patiënt een systeem voor kunstmatige voeding; constante begeleiding is hem verder gegarandeerd.

Wanneer enterale voeding niet mogelijk is, kan langdurige parenterale voeding ook thuis worden toegediend via een geïmplanteerde veneuze verblijfskatheter. Nachtelijke infusies maken de patiënt mobiel, waardoor hij overdag zijn gebruikelijke activiteiten kan doen. Terugkeren naar huis, naar familie en vrienden, waardoor de kwaliteit van leven aanzienlijk verbetert, heeft een gunstige invloed op de algemene toestand van de patiënt.

Het huidige niveau van wetenschappelijke concepten en kunstmatige voedingstechnologieën maakt het mogelijk klinische problemen op te lossen die 20-30 jaar geleden ontoegankelijk waren. Uitgebreide resecties van de darm, falen van spijsverteringsanastomosen, ernstige misvormingen van het maagdarmkanaal werden verenigbaar met het leven en zelfs met normale groei. Maar voordat de nieuwste prestaties op dit gebied een dagelijkse (en alomtegenwoordige!) realiteit worden in ons land, is er nog een lange weg te gaan, waarvan de belangrijkste voorwaarde een consistent, fundamenteel en objectief onderwijsprogramma is.

Postdoctorale student van de afdeling Anesthesiologie en Reanimatie
en spoedeisende kindergeneeskunde met het verloop van FPC en PP SPbGPMA
Vadim Yurievich Grishmanov;
kan. honing. Sciences, universitair hoofddocent van de afdeling Anesthesiologie -
reimmatologie en spoedeisende kindergeneeskunde met het verloop van FPC en
PP SPbGPMA Konstantin Mikhailovich Lebedinsky

kunstmatige voeding is vandaag een van de basisbehandelingen van patiënten in een ziekenhuis. Er is praktisch geen medisch gebied waarin het niet zou worden gebruikt. Het meest relevant is het gebruik van kunstmatige voeding (of kunstmatige voedingsondersteuning) voor chirurgische, gastro-enterologische, oncologische, nefrologische en geriatrische patiënten.

Voedingsondersteuning - een complex van therapeutische maatregelen gericht op het identificeren en corrigeren van schendingen van de voedingsstatus van het lichaam met behulp van voedingstherapiemethoden. Het is het proces waarbij het lichaam wordt voorzien van voedingsstoffen (nutriënten) via andere methoden dan de reguliere voedselinname.

Er zijn verschillende manieren om kunstmatig te voeden : via een sonde die in de maag wordt ingebracht; met behulp van een gastrostomie of jejunostomie (operatieve opening in de maag en jejunum), evenals door de parenterale toediening van verschillende geneesmiddelen, waarbij het maagdarmkanaal wordt omzeild. Omdat bij het aanbrengen van een gastrostomie of jejunostomie voor kunstmatige voeding ook vaak een sonde wordt gebruikt, worden de eerste twee methoden vaak gecombineerd tot het concept sonde, oftewel enterale voeding.

Voor het eerst werden indicaties voor enterale voeding duidelijk geformuleerd door A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

Enterale voeding is geïndiceerd wanneer de patiënt geen voedsel kan eten (gebrek aan bewustzijn, slikstoornissen, enz.).

Enterale voeding is geïndiceerd wanneer de patiënt geen voedsel mag eten (acute pancreatitis, gastro-intestinale bloeding, enz.).

Enterale voeding is geïndiceerd wanneer de patiënt geen voedsel wil eten (anorexia nervosa, infecties, enz.).

Enterale voeding is geïndiceerd wanneer normale voeding niet voldoet aan de behoeften (blessures, brandwonden, katabolisme).

Voor kortdurende enterale voeding tot 3 weken worden meestal nasogastrische of nasojejunale routes gebruikt. Bij voedingsondersteuning van middellange duur (van 3 weken tot 1 jaar) of lange termijn (meer dan 1 jaar), is het gebruikelijk om percutane endoscopische gastro-, duodenostomie of chirurgische gastro- of jejunostomie te gebruiken.

Indicaties voor enterale voeding:

Het inbrengen van een sonde in de maag via de neus of via de mond voor kunstmatige voeding wordt meestal gebruikt na een verwonding aan de mondholte (bijvoorbeeld bij breuken van de kaken), bij slikstoornissen na ernstig traumatisch hersenletsel of cerebrovasculaire accidenten , met coma (langdurige bewusteloosheid), bij een psychische aandoening, vergezeld van weigering om te eten.

Het gebruik van kunstmatige voeding met behulp van een gastrostomie is noodzakelijk na verwondingen van het strottenhoofd, de keelholte en de slokdarm of ernstige brandwonden, na operaties aan de slokdarm, bij inoperabele (niet-verwijderbare) tumoren van de slokdarm en keelholte.

Contra-indicaties voor enterale voeding :

Absoluut:

intestinale ischemie.

Volledige darmobstructie (ileus).

Weigering van de patiënt of zijn voogd van het uitvoeren van enterale voeding.

Aanhoudende gastro-intestinale bloedingen.

familielid:

Gedeeltelijke darmobstructie, darmparese)

Ernstige oncontroleerbare diarree.

Externe enterische fistels.

Acute pancreatitis en pancreascyste.

Als sondes voor kunstmatige voeding zachte plastic, rubberen of siliconen buizen met een diameter van 3-5 mm worden gebruikt, evenals speciale sondes met olijven aan het uiteinde, die de latere controle van de positie van de sonde vergemakkelijken.

Voor enterale (buis)voeding kunnen verschillende mengsels worden gebruikt. met bouillon, melk, boter, rauwe eieren, sappen, gehomogeniseerd vlees en plantaardig ingeblikt voedsel, evenals zuigelingenvoeding. Bovendien worden momenteel speciale preparaten voor enterale voeding geproduceerd (eiwit, vet, haver, rijst en andere enpits), waarin eiwitten, vetten, koolhydraten, minerale zouten en vitamines in strikt gedefinieerde verhoudingen worden geselecteerd.

De introductie van voedingsstoffen via een sonde of gastrostomie kan fractioneel gebeuren, d.w.z. in aparte porties, bijvoorbeeld 5-6 keer per dag; druppel langzaam, voor een lange tijd, evenals met behulp van speciale dispensers die automatisch de stroom van voedselmengsels regelen.

Een van de manieren van kunstmatige enterale voeding is een voedingsklysma. , waarin met name de introductie van vleesbouillon, room en aminozuren werd aanbevolen, heeft nu zijn betekenis verloren. Het is vastgesteld dat er in de dikke darm geen voorwaarden zijn voor de vertering en opname van vetten en aminozuren. Wat betreft de introductie van water, zoutoplossing, enz. (een dergelijke behoefte kan bijvoorbeeld ontstaan ​​​​bij ontembaar braken en ernstige uitdroging van het lichaam), dan is het handiger om deze methode geen voedzame, maar een medicinale klysma te noemen.

Indicaties voor parenterale voeding

In gevallen waarin enterale voeding het lichaam niet van de benodigde hoeveelheid voedingsstoffen voorziet, wordt parenterale voeding gebruikt. De noodzaak voor het gebruik ervan ontstaat vaak bij patiënten met uitgebreide buikoperaties, zowel in het proces van preoperatieve voorbereiding als in de postoperatieve periode, evenals met sepsis, uitgebreide brandwonden en ernstig bloedverlies. Parenterale voeding is ook geïndiceerd voor patiënten met ernstige stoornissen van de spijsvertering en absorptie in het maagdarmkanaal (bijvoorbeeld met cholera, ernstige dysenterie, ernstige vormen van enteritis en enterocolitis, ziekten van de geopereerde maag, enz.), anorexia (volledig gebrek aan eetlust), ontembaar braken, weigering om te eten.

Contra-indicaties voor parenterale voeding :

Periode van shock, hypovolemie, elektrolytenstoornissen.

Mogelijkheid tot adequate enterale en orale voeding.

Allergische reacties op componenten van parenterale voeding.

Weigering van de patiënt (of zijn voogd).

Gevallen waarin PN de prognose van de ziekte niet verbetert.

Gebruikt als parenterale voeding gedoneerd bloed, eiwithydrolysaten, zoutoplossingen en glucoseoplossingen met sporenelementen en vitaminesupplementen. Uitgebalanceerde oplossingen van aminozuren (bijvoorbeeld vamin met 14 of 18 aminozuren, aminosol, aminosteril), evenals vetemulsies die triglyceriden van meervoudig onverzadigde vetzuren (intralipiden) bevatten, worden nu veel gebruikt in de klinische praktijk.

Preparaten voor parenterale voeding worden meestal intraveneus toegediend. Indien nodig veroorzaakt frequent en langdurig gebruik aderkatheterisatie.

Ernstig ziek voedsel wordt in warme vorm op speciale verwarmde tafels naar de afdeling gebracht. Voor het eten moeten alle medische procedures worden voltooid. Sommige patiënten hoeven alleen maar geholpen te worden om te gaan zitten, hun borstkas te bedekken met een tafelzeil of schort, anderen moeten het nachtkastje verplaatsen en een halfzittende positie geven door de hoofdsteun omhoog te brengen en weer anderen moeten gevoed worden. Bij het voeden van een ernstig zieke patiënt, heft de verpleegster het hoofd van de patiënt iets op met haar linkerhand, en brengt hem met haar rechterhand een lepel of een speciale drinker met voedsel naar zijn mond. In het geval dat de patiënt zijn hoofd niet kan optillen zodat hij niet stikt, kunt u de volgende voedingsmethode gebruiken. Een transparante buis (8-10 mm in diameter en 25 cm lang) wordt op de neus van de drinker geplaatst, die in de mond wordt gestoken. Nadat de buis in de mond is gestoken, wordt deze met de vingers verwijderd, vervolgens lichtjes opgeheven en gekanteld, terwijl tegelijkertijd de vingers een paar seconden worden losgemaakt, zodat voedsel de mond van de patiënt binnenkomt in het volume van één slok (de transparantie van de buis maakt het mogelijk u om de hoeveelheid gemist voedsel te controleren).

kunstmatige voeding

Bij een aantal ziekten, wanneer het onmogelijk is om de patiënt via de mond te voeden, wordt kunstmatige voeding voorgeschreven. Kunstmatige voeding is de introductie van voedingsstoffen in het lichaam via een maagsonde, klysma of parenteraal (subcutaan, intraveneus). In al deze gevallen is normale voeding onmogelijk of onwenselijk, omdat. kan leiden tot infectie van wonden of opname van voedsel in de luchtwegen, resulterend in ontsteking of ettering in de longen.

Introductie van voedsel via een maagsonde

Met kunstmatige voeding via een maagsonde kunt u alle voedsel in vloeibare en halfvloeibare vorm invoeren, na het door een zeef te wrijven. Vitaminen moeten aan voedsel worden toegevoegd. Meestal worden melk, room, rauwe eieren, bouillon, slijmerige of gepureerde groentesoep, gelei, vruchtensappen, opgeloste boter en thee geïntroduceerd.

Kunstmatige voeding via een maagsonde wordt als volgt uitgevoerd:

• 1) een steriele dunne sonde wordt gesmeerd met vaseline en door de neusholte in de maag ingebracht, in de richting loodrecht op het oppervlak van het gezicht. Wanneer 15-17 cm van de sonde in de nasopharynx is verborgen, wordt het hoofd van de patiënt iets naar voren gekanteld, wordt de wijsvinger van de hand in de mond gestoken, wordt het uiteinde van de sonde gevoeld en lichtjes tegen de rug gedrukt wand van de keelholte, wordt met de andere hand verder naar voren geschoven. Als de toestand van de patiënt het toelaat en er zijn geen contra-indicaties, dan zit de patiënt tijdens het inbrengen van de sonde, als de patiënt bewusteloos is, wordt de sonde in rugligging ingebracht, indien mogelijk, onder controle van een vinger die in de mond. Na de introductie moet worden gecontroleerd of de sonde in de luchtpijp is gekomen: een stuk watten, een stuk tissuepapier moet naar het uiteinde van de sonde worden gebracht en kijken of ze zwaaien bij het ademen;
• 2) giet door een trechter (met een inhoud van 200 ml) aan het vrije uiteinde van de sonde, onder lichte druk, langzaam vloeibaar voedsel (3-4 kopjes) in kleine porties (niet meer dan een slok);
• 3) na het inbrengen van voedingsstoffen wordt schoon water gegoten om de sonde te spoelen. Als de sonde niet in de neusholtes kan worden ingebracht, wordt deze in de mond gestoken en goed op de huid van de wangen gefixeerd.

Introductie van voedsel met een klysma

Een ander type kunstmatige voeding is rectale voeding - de introductie van voedingsstoffen via het rectum. Met behulp van voedingsklysma's worden de verliezen van het lichaam aan vocht en zout hersteld.

Het gebruik van voedingsklysma's is zeer beperkt. in het onderste deel van de dikke darm worden alleen water, zoutoplossing, glucose-oplossing en alcohol geabsorbeerd. Eiwitten en aminozuren worden gedeeltelijk opgenomen.

Het volume van het voedingsklysma mag niet groter zijn dan 200 ml, de temperatuur van de geïnjecteerde stof moet 38-40 ° C zijn.

Voedingsklysma wordt 1 uur na reiniging en volledige lediging van de darm geplaatst. Voeg 5-10 druppels opiumtinctuur toe om de darmperistaltiek te onderdrukken.

Met behulp van een voedingsklysma worden fysiologische zoutoplossing (0,9% natriumchloride-oplossing), glucose-oplossing, vleesbouillon, melk en room toegediend. Het wordt aanbevolen om 1-2 keer per dag een voedingsklysma te plaatsen, anders kunt u irritatie van het rectum veroorzaken.

Subcutane en intraveneuze voeding

In gevallen waarin enterale voeding het lichaam van de patiënt niet van de benodigde hoeveelheid voedingsstoffen kan voorzien, wordt parenterale voeding gebruikt.

Vloeistof in een hoeveelheid van 2-4 liter per dag kan worden toegediend door infuus in de vorm van een 5% glucose-oplossing en natriumchloride-oplossing, complexe zoutoplossingen. Glucose kan ook intraveneus worden toegediend als een 40%-oplossing. De aminozuren die nodig zijn voor het lichaam kunnen worden geïntroduceerd in de vorm van eiwithydrolysers (aminopeptide, L-103 hydrolyse, aminobloed), plasma.

Preparaten voor parenterale voeding worden meestal intraveneus toegediend. Indien nodig veroorzaakt frequent en langdurig gebruik katheterisatie van de aderen. Minder vaak worden subcutane, intramusculaire, intra-arteriële toedieningswegen gebruikt.

Het juiste gebruik van parenterale geneesmiddelen, strikte overweging van indicaties en contra-indicaties, berekening van de vereiste dosis, naleving van de regels van asepsis en antiseptica kan de verschillende, waaronder zeer ernstige, stofwisselingsstoornissen van de patiënt effectief elimineren, de verschijnselen van intoxicatie van het lichaam elimineren , normaliseren de functies van de verschillende organen en systemen.

medische voeding zieke voeding